Löparskor rekommenderade efter fottyp relevant i skadeförebyggande syfte?

UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Vetenskapsmetodik IV Examensarbete 15 poäng, grundnivå Rättad och godkänd efter granskning Löparskor rekommenderade efter fottyp relevant i skadeförebyggande syfte? En litteraturöversikt Författare Rebecca Rehn & Josefin Utter Redovisad december 2017 Handledare Sören Spörndly-Nees Med dr Institutionen för neurovetenskap Uppsala Universitet

SAMMANFATTNING Bakgrund: Löpning kan medföra en skaderisk, och det finns ett flertal skor som har till uppgift att minska skador, de har ännu inte visats att löparrelaterade skador kan minskas med löparskor, denna litteraturöversikt har sammanställt evidensen för fyra olika löparskor, motion control, neutral, stabil och minimalistisk, som rekommenderas beroende på individens fottyp. Dyftet med denna litteraturöversikt var att undersöka huruvida det finns vetenskapligt belägg för att olika löparskor skulle kunna fungera skadeförebyggande för löpare med olika fottyper. Metod: En deskriptiv ansats valdes för litteraturöversikten. Sex artiklar från databaserna PubMed och PEDro som uppfyllde inklusionskriterierna inkluderades, och kvalitetgranskades enligt PEDro-skalan. Resultat: Vid användning av löparskon motion control-sko fick 17,6 % av deltagarna en fotskada oberoende av fottyp, vid användning av stabil sko fick 32,4% en skada och det var också oberoende av fottyp. Skadeincidensen vid neutral sko var 33.3% vid neutral fottyp och 25% vid pronation. Vid användning av minimalistisk sko sågs en ökad skaderisk med 20%. Konklusion: Denna litteraturöversikt kan inte bekräfta hypotesen om att löparskor utifrån fottyp kan minska skaderisken. Nyckelord: running, injuries, motion control, neutral, stability, minimalist 2

ABSTRACT Background: Running can lead to injuries, and there are several types of shoes that are designed to reduce them. Running shoes have not yet been proven to prevent running related injuries. This literature review has compiled the evidence of motion control, neutral, stability and minimalistic shoes that can be recommended depending on the individual's foot type for injury prevention. The aim of this review was to investigate whether there is evidence that support that different running shoes could prevent injuries to runners with different foot types. Methods: A descriptive design was chosen for this literature review. Six articles from the databases PubMed and PEDro that met the inclusion criteria were selected and examined according to the PEDro-scale. Results: When using the running shoe motion control, 17,6% of the participants got a foot injury regardless of the type of foot. When using stability shoes 32,4% was damages and that was also independent of the type of foot. The injury incidence with neutral shoes was 33,3% at neutral foot type and 25% at pronation. When using minimalistic shoes, an increased injury risk was seen by 20%. Conclusions: This literature review cannot confirm the hypothesis that running shoes based on foot type can reduce the injury risk. Keywords: running, injuries, motion control, neutral, stability, minimalist 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING 1 2. BAKGRUND 1 2.1. Anatomi 1 2.2. Rörelser 1 2.3. Pronation 2 2.4. Supination 2 2.5. Tester för att fastställa fottyp 2 2.6. Vanliga skador vid löpning 3 2.7. Olika typer av skor 3 2.8. Problemformulering 4 2.9. Syfte 5 2.9.1. Frågeställningar 5 3. METOD 5 3.1. Design 5 3.2. Urval 5 3.2.1. Inklusionskriterier 6 3.2.2. Exklusionskriterier 6 3.3. Datainsamlingsmetoder 6 3.4. Genomförande 6 3.5. Databearbetning 7 3.6. Etiska överväganden 8 4. RESULTAT 9 4.1. Motion control-sko i skadeförebyggande syfte 9 för olika fottyper vid löpning 4.2. Neutral sko i skadeförebyggande syfte 9 för olika fottyper vid löpning 4.3. Stabil sko i skadeförebyggande syfte 9 för olika fottyper vid löpning 4

4.4. Minimalistisk sko i skadeförebyggande syfte 9 för olika fottyper vid löpning 4.5. Kvalité på de inkluderade studierna enligt PEDro 10 5. DISKUSSION 13 5.1. Resultatsammanfattning 13 5.2. Resultatdiskussion 13 5.3. Tester för att fastställa fottyp 15 5.4. Metoddiskussion 16 5.5. Begränsningar i studien 16 5.6. Klinisk relevans 17 5.7. Konklusion 17 6. REFERENSER 18 7. BILAGA 1 21 5

1. INLEDNING Det krävs minst 20 minuters löpning tre dagar i veckan för att uppnå de svenska rekommendationerna för vuxna gällande fysisk aktivitet (1). Löpning är en billig träningsform, går att utföra när som helst på dygnet och det behövs inte någon omfattande förkunskap. Tyvärr är löpning en av de vanligaste aktiviteter där överbelastningsskador i nedre extremiteter uppstår. Studier har visat att mellan 27-70% av motions- och tävlingslöpare drabbas av en överbelastningsskada under en ettårsperiod (2,3). Det tillverkas nu avancerade skor som fokuserar på att minska skaderisken, vilket innebär att löparskor har blivit en stor industri. De fyra mest förekommande är motion control-sko, stabil sko, neutral sko och minimalistisk (4,5). Det är vanligt att en viss typ av löparsko rekommenderas till en viss typ av fot, till exempel en motion control-sko vid överpronation (5). Det råder dock delade meningar om effekten av olika skor (6,7). 2. BAKGRUND 2.1 Anatomi Fotleden är en tvåaxlad led, då rörelse sker i både sagital- och frontalplanet. Sagitalplanet delar kroppen i en höger- och vänsterhalva, medan frontalplanet delar kroppen i en fram- och baksida. Leden består av articularis (art.) talocruralis och art. subtalaris. Art. talocruralis är en gångjärnsled och bildas mellan tibia, fibula och talus. Art. subtalaris är en vridled som bildas mellan talus och calcaneus, två ben som utgör bakfoten. Mellanfoten består av de fem övriga tarsalbenen os cuboideum, os naviculare, os cuniforme mediale, intermedium samt laterale (8). Det finns tre valv i foten. Två längsgående valv, ett medialt och ett lateralt, som går på fotens plantarsida och sträcker sig från hälbenet till basen på metatarsalbenen. Det främre transversala fotvalvet bildas av metatarsalbenen genom deras ligamentfästen på falangerna och tarsalbenen (8). 2.2 Rörelser I art. talocruralis sker två rörelser. Dorsalflexion, vilket innebär att foten böjs uppåt mot underbenet, och den motsatta rörelsen plantarflexion, då foten böjs nedåt. I art. subtalaris sker rörelserna eversion och inversion. Vid eversion förs foten utåt och dorsalt, och vid inversion sker rörelsen inåt och plantart (9). Det som bidrar till dessa rörelser är bland annat rörelsen 1

mellan talus och os naviculare. I foten sker även adduktion och abduktion samt små rörelser mellan tarsalbenen i framfoten genom att de glider över varandra. Dessa glidrörelser i kombination med fotledsrörelserna ger pronation och supination (8). I den här uppsatsen har orden pronation och överpronation benämnts när fotens mediala sida sjunker ned, och supination och översupination när motsatt rörelse sker. Det samlingsord som använts i uppsatsen för fotställningarna pronation, överpronation, supination, översupination och neutral är fottyper. 2.3 Pronation Den kombinerade rörelsen som ger pronation är dorsalflexion, eversion och abduktion. Detta sker under första halvan av stödfasen vid löpsteget. En mild pronation är en viktig skyddsmekanism vid löpning, då det dämpar stötkraften vid nedtramp. När foten inte klarar av att bromsa den naturliga pronationsrörelsen sker överpronation (10). Då blir det en ökad inåtrotation av tibia och detta kan resultera i underben- och knäskador, på grund av det potentiella ökade vridmomentet (3,6). 2.4 Supination Motsatsen till pronation är supination och består av rörelserna plantarflexion, inversion samt adduktion. Det uppstår när belastningen hamnar på utsidan av foten och är en normal del av den senare fasen av gångcykeln, d.v.s. toe-off fasen (11). Översupination är inte lika vanligt som överpronation. En orsak till översupination kan vara högt längsgående fotvalv även då fötterna utsätts för onormal belastning. Det skapas då inte tillräcklig stötdämpning och det blir en ökad stress för hela foten och nedre extremiteten (11). 2.5 Tester för att fastställa fottyp I dagsläget finns inget fastställt gradantal huruvida en individ supinerar, översupinerar, pronerar, överpronerar eller har en neutral fottyp, men i studier används individuella kriterier gällande graden av pronation (3). Däremot kan Foot Posture Index (FPI) användas, en metod för att kvantifiera variationen av fotställningar. FPI består av sex stycken kriteriebaserade observationer av bak- och framfot i en avslappnad position i stående. Denna metod har visat sig ha god reliabilitet, samt god validitet mot ett elektromagnetiskt rörelsespårningssystem som visar fotens belastningsmönster i rörelse (12 14). 2

Man kan även klassa olika fotavtryck i högt, lågt eller normalt fotvalv. Denna klassificering används ibland istället för pronation och supination för att beskriva fotvalvets form (5). Ett tillvägagångssätt för att fastställa fotvalvets form är att individen får stå med jämn vikt på båda fötterna, på en akrylplattform med en spegel i botten som reflekterar undersidan av foten. Detta ger då en synlig bild av fotavtrycket (15). 2.6 Vanliga skador vid löpning Det finns en utbredd tro bland löpare och tränare om att individer som har en överdriven fotställning, antingen i pronation eller supination, har en högre risk att få och upprätthålla löpningsrelaterade skador. Den vertikala kraften vid löpstegets nedtramp kan bli tre till åtta gånger individens kroppsvikt, vilket gör att överbelastning är en av de vanligaste skadorna (3,6). Skador som förknippas med löpning kan vara benhinneinflammation, tibialis posterior syndrom, achilles bursit eller tendinit, patellofemoralt smärtsyndrom, iliotibialt friktionssyndrom och stressfrakturer i nedre extremiteten, dock går det inte att förutsäga vem som kommer att drabbas (6,16). Trots att löpning och dessa skador ofta förknippas med varandra, är det oklart till vilken grad fottypen påverkar utvecklingen av skada (6,7). I studier som undersöker skaderisken hos löpare har man funnit att den generella skaderisken kan öka hos individer med nedsatt aerob kapacitet, hög ålder, mindre muskulär uthållighet, högt eller lågt BMI, gamla skor samt rökning (17 19). 2.7 Olika typer av skor Genom tryck- och kinematiska analyser är effektiviteten av löparskor med stabiliserande egenskaper väl dokumenterade, främst av eversion av bakfoten och det mediala plantartrycket (20 24). Skor kan förändra mönstret vid löpning och det är känt att löparskor påverkar steghastighet, fotens lutning, den vertikala kraften samt den maximala kraften i patellofemorala leden hos friska löpare (25,26). Beroende på om det gäller pronation, supination eller neutral fotställning kan rekommendationen vid skoköp bli motion control, neutral respektive stabil sko (27). Ingen speciell fottyp är rekommenderad en minimalistisk sko då man vid användning av denna vill uppnå det neutrala rörelsemönstret (28). Motion control-sko hjälper till att kontrollera och minska pronationen som kan uppstå hos individer med lågt fotvalv (7,15). Den är förstärkt runt hälen och har dessutom en lateral del som är gjord av ett relativt mjukt och mer medgörligt material, än den mediala delen, för att 3

kunna minska hastigheten på pronationsrörelsen. Det mer fasta materialet på den mediala delen av skon ger extra stöd och bromsar på så sätt ytterligare pronation (7,29). Stötdämpningen som pronationen naturligt ger reduceras hos individer som översupinerar. Därför rekommenderas löpare med supination eller högt fotvalv en neutral sko, då den ska ge ytterligare stötdämpning (7,15,23). I litteraturen benämns ibland neutral sko som cushioned sko, i denna uppsats kommer författarna att likställa neutral och cushioned sko. Med en stabil sko vill man dra nytta av både den kontrollerande rörelsen vid motion controlskon samt stötdämpningen vid en neutral sko, och den lämpar sig för löpare med neutral fottyp eller fotvalv (15,23). Kraften som uppstår vid nedtrampet hos individer med denna fottyp tros vara mindre än de med pronation eller supination (15). Den fjärde skotypen är minimalistisk sko, som även kan kallas lättviktssko eller barfotasko (30). Egenskaperna hos en minimalistisk sko kan variera från partiell till fullt minimalistisk. Delar av en definition av minimalistisk sko som fastställts av 43 experter från elva länder är skor som ger minimal inverkan på fotens naturliga rörelse på grund av den höga flexibiliteten, liten höjdskillnad mellan häl och tå, minimal vikt och avsaknad av motion control- och stabilitetsmekanismer (19). Den senaste tiden har intresset för minimalistiska skor ökat, vilket grundar sig i hypotesen att löpning utan skor är associerat med en minskad risk för löparskador. Denna hypotes baseras på att det isättningsmönster som ofta förknippas med barfotalöpning tjänar till att dämpa graden av påverkan på det muskuloskeletala systemet, då man strävar mer efter en framfotalöpning (31). Att springa med en minimalistisk sko resulterar ofta i en ökad stegfrekvens, ökad plantarflexion vid nedtramp samt minskad knä- och höftflexion under midstance-fasen (32). Belastningen har visat sig reduceras vid användning en minimalistisk sko, vilket kan minska risken för knäskador som patellofemoralt smärtsyndrom (31). 2.8 Problemformulering Löpning kan medföra en skaderisk (6), och det finns ett flertal sorters skor som har till uppgift att minska dessa. Det har länge funnits stabiliserande egenskaper i löparskor trots att det inte finns klinisk evidens för det (15), och olika skotyper har ännu inte visats kunna förhindra löparrelaterade skador (27). I vissa studier visar resultaten att individer med olika fottyper får en positiv effekt vid användning av olika löparskor, medan andra studier visar motsatsen (6,7). 4

Författarna har inte kunnat identifiera någon översiktsartikel som undersökt denna kunskapslucka. Det fanns därför behov av att sammanställa aktuell forskning inom området, och bedöma graden av evidens för att använda specifika löparskor till olika fottyper. 2.9 Syfte Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka huruvida det finns vetenskapligt belägg för att olika löparskor skulle kunna fungera skadeförebyggande för löpare med olika fottyper. 2.9.1 Frågeställningar 1. Vad finns det för evidens för att en motion control-sko skulle fungera skadeförebyggande för olika fottyper vid löpning? 2. Vad finns det för evidens för att en neutral sko skulle fungera skadeförebyggande för olika fottyper vid löpning? 3. Vad finns det för evidens för att en stabil sko skulle fungera skadeförebyggande för olika fottyper vid löpning? 4. Vad finns det för evidens för att en minimalistisk sko skulle fungera skadeförebyggande för olika fottyper vid löpning? 5. Vilken kvalitet har de inkluderade studierna mätt enligt PEDro? 3. METOD 3.1 Design Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka huruvida det finns vetenskapligt belägg för att olika löparskor skulle kunna fungera skadeförebyggande för löpare med olika fottyper. Studien har en deskriptiv ansats, då syftet var att beskriva och sammanställa resultaten från redan publicerade studier. 3.2 Urval Litteratursökningen skedde i följande databaser (33): PEDro: Databas innehållandes referenser till randomiserande kontrollerande studier och systematiska litteraturöversikter inom fysioterapi. PubMed: Databas innehållandes referenser till artiklar inom medicin, biomedicin, omvårdnad, odontologi och sjukvård. 5

3.2.1 Inklusionskriterier Peer-reviewed artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter Randomiserade kontrollerade interventionsstudier Artiklar som jämförde minst två av skotyperna Artiklar som undersökte skadeincidensen Artiklar på svenska eller engelska 3.2.2 Exklusionskriterier Artiklar som kräver betalning för tillgång 3.3 Datainsamlingsmetoder Vid litteratursökningen användes följande sökord i fritext, i de valda databaserna: running, injuries, motion control, stability, neutral, minimalist, cushioned. En pilotsökning gjordes för att optimera sökkombinationerna. De valda kombinationerna, samt arbetsföljden och antal träffar vid sökningen visas i tabell 1. Författarna valde att endast inkludera randomiserade kontrollerade studier, då det är den mest tillförlitliga typen av experimentella studier (34,35). 3.4 Genomförande Litteratursökningen genomfördes under september och oktober 2017. Sökningen började brett med de valda sökorden där samtliga titlar lästes. Sökningen resulterade i sammanlagt 489 träffar. Efter att ha läst samtliga titlar valdes de som ansågs beröra ämnet ut för att sedan gå vidare till att läsa abstract, då återstod 38 artiklar. Efter att ha läst abstract återstod 21 artiklar som lästes i fulltext. Av dessa kunde sex stycken inkluderas i studien. Artiklarna som sorterades bort under processen uppfyllde inte kriterierna. Efter granskningen bedömdes en studie ha hög kvalité, och resterande fem studier ha medelgod kvalité enligt PEDro-skalan. Studierna fick lägre poäng då det ofta var svårigheter att uppnå full blindning i studier likt dessa eller med fysioterapeutiska interventioner (36). Författarna utförde steg för steg hela sökningen på varsitt håll, för att sedan jämföra de utvalda artiklarna och vid meningsskiljaktigheter diskuterades åsikterna för att komma fram till resultatet. Artiklarnas referenslistor granskades för att säkerställa att alla artiklar som berörde ämnet kommit med. 6

Tabell 1. Databassökning, sökord, antal träffar, antal lästa och antal inkluderade artiklar Databas Sökord Antal träffar (överlappningar) Antal lästa abstract Antal artiklar lästa i fulltext Inkluderade i studien PEDro Running AND injuries AND motion control 5 3 3 3 PubMed Running AND injuries AND neutral Running AND injuries AND stability Running AND injuries AND minimalist Running AND injuries AND motion control Running AND injuries AND neutral Running AND injuries AND stability Running AND injuries AND minimalist 2 1 1 1 4 (3) 0 0 0 1 (1) 0 0 0 241 (5) 15 9 2 57 (7) 2 0 0 131 (8) 2 1 0 48 (5) 11 7 0 3.5 Databearbetning De artiklar som uppnådde inklusionkriterierna granskades enligt The Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scale, se Bilaga 1. PEDro är en granskningsmall som främst används för randomiserade kontrollerande studier, och består av elva kriterier där varje kriterium kan ge ett poäng. De elva kriterier som PEDro berör är: att inklusionskriterierna är specificerade, randomisering, dold randomisering, jämställdhet av grupperna vid interventionens början, blindning av deltagare, blindning av terapeuter, blindning av bedömare, att data har samlats från minst 85% av respektive grupp, att minst ett huvudresultat kunde uppmätas från behandlingen och att det skedde vid samma tidpunkt, om resultaten jämfördes statistiskt mellan grupperna samt om variations- och centralmått redovisas. PEDro har god reliabilitet, och har visat sig vara valitt mot tre andra granskningsmallar. Dessa är Jadad scale, och Van Tulder scale från 1997 samt den uppdaterade versionen från 2003 (37,38). 7

Vid poängsammanställningen medräknades inte kriterium ett, och därför kan maximalt tio poäng erhållas. Följande nivåer användes vid kvalitetsbedömningen (39): Låg kvalité 0 3 poäng Medelgod kvalité 4 6 poäng Hög kvalité 7 poäng Artiklarna granskades av författarna på varsitt håll, som därefter tillsammans gick igenom kriterium för kriterium. En översikt av artiklarnas innehåll med bland annat syfte, resultat och kvalitetsbedömning enligt PEDro kan ses i tabell 2. 3.6 Etiska överväganden För att öka objektiviteten och minska risken för misstolkningar granskades studierna var och en för sig. Citering av studierna har skett sanningsenligt, detta för att minska risken för att vinkla resultatet åt något håll. 8

4. RESULTAT 4.1 Motion control-sko i skadeförebyggande syfte för olika fottyper vid löpning Resultatet i en studie visade att 17.6% av deltagarna som blindat blev tilldelade en motion control-sko fick en skada. Den generella skaderisken minskade vid användning av en motion control-sko, dock sågs den skyddande effekten av skon endast hos löpare med pronation (40). Resultatet i en annan studie gjord på kvinnor visade att av de med en neutral fottyp rapporterade 40% minst en missad träningsdag till följd av löparrelaterad smärta med en motion control-sko. Deltagarna med pronation rapporterade smärta med samtliga skor, men högst nivå sågs hos dem med en motion control-sko. Av dem rapporterade 44.4% minst en missad träningsdag till följd av smärta (41). (tabell 2) 4.2 Neutral sko i skadeförebyggande syfte för olika fottyper vid löpning En studie visade att med en neutral fottyp rapporterade 33.3% av deltagarna med en minst en missad träningsdag till följd av löparrelaterad smärta vid användning av en neutral sko. Hos deltagare med pronation var denna siffra 25% (41). I en annan studie där deltagare oavsett fottyp blev tilldelade antingen någon form av minimalistisk sko eller en neutral sko syntes minst skadefrekvens hos dem med en neutral sko, 13% (32). (tabell 2) 4.3 Stabil sko i skadeförebyggande syfte för olika fottyper vid löpning I tre studier där deltagarna blev tilldelade tre olika skotyper, och som jämfördes med kontrollgruppen som blev tilldelade en stabil sko oavsett fottyp, gav resultat inte någon signifikant skillnad på skaderisken hos varken män eller kvinnor (15,17,18). Resultatet i en studie visade att 32.4% av deltagarna som blindat blev tilldelade en stabil sko fick en skada. Vid användning av en stabil sko hade individer med en neutral fottyp lägre skaderisk jämfört med dem som hade pronation (40). I en annan studie rapporterade 11.8% av deltagarna med neutral fottyp och 23.1% med pronation minst en missad träningsdag till följd av löparrelaterad smärta med en stabil sko (41). (tabell 2) 4.4 Minimalistisk sko i skadeförebyggande syfte för olika fottyper vid löpning Resultatet av en studie visade att en partiell minimalistisk sko verkar kunna öka skadefrekvensen, då 38% av löparna rapporterade en skada. Av dem med en full minimalistisk sko rapporterade 20% en skada, och högre grad av smärta i smalben och vad (32). (tabell 2) 9

4.5 Kvalitet på de inkluderade studierna mätt enligt PEDro Endast en av de sex inkluderade studierna uppnådde hög kvalitet med 7 av 10 poäng efter kvalitetsgranskning enligt PEDro-skalan (40). Resterande fem studier bedömdes ha medelgod kvalitet med poäng mellan 4 och 6 (15,17,18,32,41), se tabell 3. En bidragande faktor till att kvaliteten inte nådde upp till hög var att de inte fick poäng på kriterier rörande blindning av deltagare, terapeuter samt medhjälpare. 10

Tabell 2. Uppställning av de valda artiklarnas innehåll och kvalitetsnivå. Författare År Titel Syfte Metod Resultat Poäng enligt PEDro-skalan Knapik JJ et al. 2010 (18) Injury Reduction Effectiveness of Assigning Running Shoes Based on Plantar Shape in Marine Corps Basic Training Det huvudsakliga syftet med studien var att fastställa om skaderisken kunde minskas i Marine Corps basic training genom att tilldela deltagarna löparskor baserat på fotavtryckets form. En randomiserad kontrollerande studie där man delade in deltagarna i en experimentell grupp (n= 722) som fick löparskor baserade på fottyp och en kontrollgrupp (n= 689) som fick stabil skor oavsett fottyp. Studien utfördes under 12 veckor. Att dela ut löparskor baserat på individens fottyp gav ingen signifikant skillnad på skaderisken, även efter att ha kontrollerat andra skaderisker. 5/10 Knapik JJ et al. 2010 (17) Effect on Injuries of Assigning Shoes Based on Foot Shape in Air Force Basic Training Det huvudsakliga syftet med studien var att fastställa om skaderisken kunde minskas i U.S Air Force basic military training (BMT) genom att tilldela deltagarna löparskor baserat på fotavtryckets form. Ett sekundärt syfte var att undersöka riskfaktorer för skador i BMT. En randomiserad kontrollerad studie där man delade in deltagarna i en experimentell grupp (n= 1417) som fick löparskor baserade på fottyp och en kontrollgrupp (n= 1259) som fick stabila skor oavsett fottyp. Studien utfördes under 6 veckor. Att dela ut löparskor baserat på individens fottyp gav ingen signifikant skillnad på skaderisken, även efter att ha kontrollerat andra skaderisker. 4/10 Knapik JJ et al. 2009 (15) Injury Reduction Effectiveness of Selecting Running Shoes Based on Plantar Shape Syftet med studien var att fastställa om skaderisken kunde minskas i United States Army Basic Combat Training genom att tilldela deltagarna löparskor baserat på fotavtryckets form. En randomiserad kontrollerad studie där man delade in deltagarna i en experimentell grupp (n= 1530) som fick löparskor baserade på fottyp och en kontrollgrupp (n= 1532) som fick stabila skor oavsett fottyp. Studien utfördes under 9 veckor. Att dela ut löparskor baserat på individens fottyp gav ingen signifikant skillnad på skaderisken. 4/10 Malisoux L et al. 2015 (40) Injury risk in runners using standard or motion control shoes: a randomised controlled trial with participant and assessor blinding Syftet var att undersöka om användningen av löparskor med motion control-funktioner påverkar skaderisken för motionärer jämfört med en stabil sko. En randomiserad kontrollerad studie där 372 deltagare blev blindat tilldelade en motion control-sko eller en stabil sko, och fick sedan springa i dessa i 6 månader. Den generella skaderisken var mindre hos deltagare med en motion control-sko. Vid sekundär analys såg man att individer som pronerar kan ha störst fördel av skon. 7/10 Ryan M et al. 2010 (41) The effect of three different levels of footwear stability on pain outcomes in women runners: a randomized control trial Syftet var att undersöka hur en neutral, stabil och motion control-sko kan påverka löparrelaterad smärta hos kvinnor som tränar inför ett långdistanslopp. En randomiserad kontrollerad studie där 81 kvinnliga löpare delades in i neutral fottyp, pronation och hög pronation, och blev därefter tilldelade neutral, stability eller motion control-sko randomiserat. De fick sedan träna under 13 veckor. Vid neutral fottyp gav neutral sko mer smärta än en stabil sko. Vid pronerade fötter gav en stabil sko mer smärta än neutral sko. Motion control-skon gav mer smärta vid både neutral och pronerad fottyp. 5/10 Ryan M et al. 2013 (32) Examining injury risk and pain perception in runners using minimalist footwear Syftet var att undersöka effekten av två olika sorter av minimalistiska skor och en neutral sko på skaderisk och smärta hos motionärer. En randomiserad kontrollerad studie där 103 deltagare med neutral eller mild pronation tilldelades randomiserat någon av skotyperna, och fick ett 12- veckors träningsprogram. Att springa med en minimalistisk sko verkar kunna öka risken att en skada uppstår. 6/10 11

Tabell 3. Uppfyllda kriterier hos de olika artiklarna enligt PEDro-skalan. Inklusionskriterier är specificerade Randomi sering Dold randomise ring Jämställdhet av grupperna vid interventionens början Blindning av deltagare Blindning av terapeuter Blindning av bedömare Data har samlats från minst 85% av respektive grupp Minst ett huvudresultat kunde uppmätas från behandlingen och att det skedde vid samma tidpunkt Resultaten jämfördes statistiskt mellan grupperna Variationsoch centralmått redovisas Injury Reduction Effectiveness of Assigning Running Shoes Based on Plantar Shape in Marine Corps Basic Training Knapik JJ et al. 2010 (18) Effect on Injuries of Assigning Shoes Based on Foot Shape in Air Force Basic Training Knapik JJ et al. 2010 (17) Injury Reduction Effectiveness of Selecting Running Shoes Based on Plantar Shape Knapik JJ et al. 2009 (15) Injury risk in runners using standard or motion control shoes: a randomised controlled trial with participant and assessor blinding Malisoux L et al. 2015 (40) The effect of three different levels of footwear stability on pain outcomes in women runners: a randomized control trial Ryan M et al. 2010 (41) Examining injury risk and pain perception in runners using minimalist footwear Ryan M et al. 2013 (32) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 12

5. DISKUSSION 5.1 Resultatsammanfattning I denna litteraturöversikt var syftet att undersöka huruvida det finns vetenskapligt belägg för att olika löparskor skulle kunna fungera skadeförebyggande för löpare med olika fottyper. Vid användning av löparskon motion control-sko fick 17,6 % av deltagarna en fotskada oberoende av fottyp Vid användning av stabil sko fick 32,4% en skada och det var också oberoende av fottyp. Skadeincidensen vid neutral sko var 33.3% vid neutral fottyp och 25% vid pronation. Vid användning av minimalistisk sko sågs en ökad skaderisk med 20%. Endast en av de sex inkluderade studierna hade hög kvalitet och resterande fem medelgod kvalitet. 5.2 Resultatdiskussion I de tre studier som utfördes inom den amerikanska militären av Knapik et al (15,17,18) där olika typer av skor undersöktes i skadeförebyggande syfte, visade resultatet att interventionerna inte gav någon signifikant skillnad. Studierna är genomförda på liknande sätt, då tanken var att de skulle komplettera varandra. Likheter som finns är tillvägagångssättet för att hitta deltagare, beräkning av skadefrekvensen, ett identiskt frågeformulär som berörde deltagarnas livsstil och fördelningen av skor till kontroll- och experimentell grupp. Men det finns samtidigt tydliga skillnader, så som märke och modell av sko, träningsmiljö, träningsprogram och antal veckor träningen utfördes. Om målet är att minska skaderisken är det enligt resultaten från dessa studier inte nödvändigt att fördela en löparsko anpassad efter fottypen inom USA:s stridsträning, marinkår samt luftvärn. Dock rekommenderar man fortfarande att militärer vid start ska bli tilldelade en ny sko, då tidigare studier har visat på att äldre skor ger ökad skaderisk (42). Motion control-sko kan minska den generella skaderisken hos löpare som pronerar, det visades i resultatet av studien gjord av Malisoux et al (40). Det finns en hel del styrkor, några av de viktigaste är att både deltagare och medhjälpare var blindade, att studien pågick under sex månader och att de två skomodeller som användes var mycket lika förutom motion controlfunktionen. Den största svagheten hos studien var att för få med översupination och överpronation deltog, och därför kunde inte dessa inkluderas i analysen. Det var även ett lågt deltagande inom gruppen med supinerad och neutral fottyp, vilket kan vara anledningen till avsaknaden av signifikant resultat. På grund av att endast två typer av skor användes i studien, finns en risk att deltagarna inte fick den sko de teoretiskt sett borde ha. Enbart en skomodell användes i studien, och därför kan man inte generalisera resultatet till andra modeller. 13

Syftet med studien av Ryan et al (41) var att observera löparrelaterade smärtmönster och skador bland deltagare som randomiserat fick en motion control, neutral eller stabil sko, oberoende av vilken fottyp de hade. Ryan et al beskriver att teoretiskt borde en viss skotyp rekommenderas till en viss fottyp, men de kan efter att ha utfört sin studie inte stödja teorin att de med överpronation borde använda en motion control-sko. Slutsatser som studieförfattarna drar är att om deltagare skulle använda skon som i teorin bör vara rätt för deras fottyp skulle det bli fler uteslutna träningsdagar till följd av smärta. Samt att det var relativt få missade träningsdagar till följd av smärta när löpare med överpronation använde en sko med minst stabiliserande funktioner, dvs en neutral. Dock rapporterade gruppen med pronation bättre löpupplevelse vid användande av en motion control-sko, detta tyder på att komforten är viktig. Trots att resultaten i denna studie liknar Knapik et al (15,17,18) resultat, finns det skillnader man bör beakta. I Knapik s studier är deltagarna militärer samt att skorna tilldelades utifrån fottyp, till skillnad från Ryan s studie där samtliga deltagare randomiserat tilldelades en sko. Svagheter i Ryan s studie var det relativt låga deltagandet, främst i gruppen med överpronation. Det var inte heller fullt homogena grupper, till exempel var gruppen med motion control-sko tyngre i relation till deras längd än de andra två grupperna, och dessa var också dem som i högst grad rapporterade missade träningsdagar. Man har sett att vikt och BMI kan ha inverkan på löparskador som plantarfasciit och tibial stressfraktur (43 45), och de icke homogena grupperna kan därför ha påverkat resultatet. Endast en studie (32) undersökte effekten av minimalistiska skor vid löpning. Resultatet visade i motsats till hypotesen att användandet av en minimalistisk sko verkar kunna öka risken för att en skada uppstår. Styrkor i studien enligt studieförfattarna var att de fick liknande träningsprogram, att det var litet bortfall samt att skorna slumpmässigt fördelades till deltagarna. Men det skulle även kunna ses som en nackdel då deltagarantalet var relativt lågt, vilket gör grupperna små. I studien diskuteras huruvida ett styrke- och konditionsprogram hade kunnat minska skaderisken vid användandet av en minimalistisk sko. Studien hade några svagheter, bland annat diagnostiserades inte de deltagare som rapporterade en skada. Övriga aktiviteter utöver löpningen som eventuellt utfördes under studiens gång registrerades ej, och därför vet man inte om de hade någon inverkan på resultatet. Studiens val av sko, den neutrala, som jämförs med de minimalistiska kan även ifrågasättas. Detta då det i teorin är fel sko till de som har neutral fottyp eller mild pronation, och bör därför öka skaderisken. Studien utfördes också under en relativt kort period, endast 12 veckor, och långsiktiga effekter är enligt studien 14

fortfarande okänt. Det föreslås att kliniker bör med försiktighet rekommendera löpare utan tidigare erfarenhet av minimalistiska skor att använda dessa. Skaderisken kan öka vid byte till minimalistisk sko då dem saknar stabilitetsmekanismer som de är vana vid (46). Det finns begränsat med, och motstridig, data på vad de biomekaniska effekterna är vid användning av en partiell minimalistisk sko. Tidigare har det å ena sidan visat sig att användning av en liknande skomodell som användes i denna studie, för aktiviteter som utförts kontinuerligt tre gånger i veckan modifierar den neuromotoriska aktiveringen och ökar tvärsnittsytan för de långa samt inre tåflexorerna. Användning av just denna skomodell kan ha resulterat i en ökning av flexorstyrkan i foten, sekundärt till den större flexibiliteten hos skons framfot. Å andra sidan visade en biomekanisk analys av samma skomodell som användes i den föreliggande studien inte någon väsentlig skillnad i biomekaniken hos den aktuella skomodellen jämfört med annars traditionell löparsko (47,48) 5.3 Tester för att fastställa fottyp I hälften av de inkluderade studierna har man använt metoden som innefattar en akrylplatta för att bedöma deltagarnas fottyper (15,17,18). I en annan studie har man använt en liknande metod där sex stycken bedömare individuellt fick fastställa individers fottyp på en femgradig skala från tydligt lågt fotvalv till tydligt högt fotvalv, utifrån fotografier tagna från fyra olika vinklar. Den visade att det var en stor variabilitet i bedömningen, även vid extrema fottyper, och att det finns ett behov av objektiva standarder och kvantitativa metoder för att bedöma fotmorfologi (49). Man kan diskutera huruvida även metoderna med en akrylplatta och FPI ger en tillförlitlig indelning av fotvalv och fottyp, och därmed en i teorin rätt rekommendation av löparsko. Istället har en studie undersökt skons komforts inverkan på löparrelaterade skador, där deltagarna har fått välja bland olika modeller. Det skiljer sig vilka egenskaper olika individer önskar hos en löparsko, till exempel vill vissa ha mer support medialt än andra. En hög komfort hos en löparsko har associerats med en lägre skadefrekvens. Studieförfattarna har föreslagit ett nytt paradigm, comfort filter paradigm, vid val av en löparsko bör individen välja utifrån sitt komfortfilter, då detta automatiskt reducerar skaderisken (50). Vid rekommendation av löparskor bör eventuellt också denna metod beaktas, och inte utgå endast från fottyp som fastställts med akrylplatta och FPI. 15

5.4 Metoddiskussion Författarna valde att endast inkludera randomiserade kontrollerade studier i denna litteraturöversikt, då det är den mest tillförlitliga typen av experimentella studier. Detta har begränsat urvalet av artiklar. Litteratursökningen gjordes i databaserna PubMed och PEDro. PubMed valdes då den fångar upp ett stort antal artiklar, samt att författarna via Uppsala Universitet har tillgång till ytterligare innehåll. För att få ett fysioterapeutiskt perspektiv på sökningen användes PEDro. Det är en databas som endast inkluderar randomiserade kontrollerade studier och systematiska litteraturöversikter. Som en del av pilotsökningen inkluderades databaserna Cochrane library och AMED, men då det inte gav några ytterligare resultat inkluderades inte dessa i den slutgiltiga sökningen. Fyra artiklar med tänkbart relevant innehåll efter att ha läst abstract fanns inte tillgängliga i fulltext, detta kan ses som en begränsning i litteratursökningen. Vid kvalitetsbedömningen av artiklarna enligt PEDro-skalan granskades de utvalda artiklarna först på varsitt håll av författarna, och därefter diskuterades eventuella meningsskiljaktigheter och åsikter för att komma fram till ett gemensamt resultat. För att ge så rättvist resultat som möjligt och minska risken för missförstånd gjordes en gemensam tolkning av de olika kriterierna. PEDro användes då det är en mall gjord för randomiserade kontrollerade studier, samt att en av författarna använt den vid tidigare granskning av artiklar. Detta var en litteraturöversikt och inte en systematisk litteraturstudie, då det skulle kräva att artiklarnas PEDro-poäng konverterades till evidensgradering enligt Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBUs) modell GRADE (51). 5.5 Begränsningar i studien En begränsning i resultatet var att tre av artiklarna var skrivna av samma författare, och utförda inom den amerikanska militären. Detta gjorde att bredden av deltagarna blev mindre än önskad. Av resterande artiklar var två gjorda av samma författare. En annan begränsning var att en artikel uppnådde hög kvalitet enligt PEDro-skalan. Då resterande fem artiklar uppnådde medelgod kvalité kan det försvåra att dra slutsatser av resultatet. Studierna var gjorda under en relativt kort tidsperiod, den längsta pågick under sex månader, och med varierande träningsmängd, från att följa ett stegrande träningsprogram, till att kravet endast var ett löppass i veckan. Författarna ifrågasätter huruvida det är möjligt att utefter dessa förutsättningar utvärdera löparrelaterade skador som är icke-akuta. 16

5.6 Klinisk relevans Detta är relevant för yrkesprofessionen då det kan vara första instansen för patienter med löparrelaterade skador. Som verksamma fysioterapeuter finns det idag inte tillräcklig evidens för att rekommendera individer att använda en särskild typ av sko anpassad efter fottyp i skadeförebyggande syfte då publicerade studier visar på motsatta resultat. 5.7 Konklusion Det finns i dagsläget få studier gjorda inom detta område. Både artiklarna som inkluderats i denna studie, och övrig litteratur inom området som kunnat identifierats visar på spridda och motsatta resultat. Denna litteraturöversikt kan därför inte bekräfta hypotesen om att löparskor utifrån fottyp kan minska skaderisken. Författarna anser att fler studier behöver göras under en längre tidsperiod, samt inriktade på motionärer, då det ofta är dessa individer som blir rekommenderade de olika skorna baserade på sin fottyp. 17

6. REFERENSER 1. Rekommendationer, aktivitetsnivå och attityder Folkhälsomyndigheten [Internet]. [citerad 17 mars 2017]. Tillgänglig vid: http://www.folkhalsomyndigheten.se/far/rekommendationer/ 2. Kluitenberg B, Middelkoop M van, Diercks R, Worp H van der. What are the Differences in Injury Proportions Between Different Populations of Runners? A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med Auckl Nz. 2015;45(8):1143. 3. Ferber R, Hreljac A, Kendall KD. Suspected Mechanisms in the Cause of Overuse Running Injuries. Sports Health. maj 2009;1(3):242 6. 4. Cochrum RG, Connors RT, Coons JM, Fuller DK, Morgan DW, Caputo JL. Comparison of Running Economy Values While Wearing No Shoes, Minimal Shoes, and Normal Running Shoes: J Strength Cond Res. mars 2017;31(3):595 601. 5. Knapik J. Injury-Reduction Effectiveness of Prescribing Running Shoes on the Basis of Foot Arch Height: Summary of Military Investigations. J Orthop Sports Phys Ther. 25 augusti 2014;44(10):805 12. 6. Hintermann B, Nigg BM. Pronation in Runners. Sports Med. 01 september 1998;26(3):169 76. 7. Rose A, Birch I, Kuisma R. Effect of motion control running shoes compared with neutral shoes on tibial rotation during running. Physiotherapy. september 2011;97(3):250 5. 8. Behnke RS. Anatomi för idrotten: fakta om rörelseapparaten. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2015. 259-261, 266-267 s. 9. Bojsen-Møller F, Dyhre-Poulsen P. Rörelseapparatens anatomi. Stockholm: Liber; 2000. 296-300 s. 10. Horwood AM, Chockalingam N. Defining excessive, over, or hyper-pronation: A quandary. The Foot. juni 2017;31:49 55. 11. Cote KP, Brunet ME, Gansneder BM, Shultz SJ. Effects of Pronated and Supinated Foot Postures on Static and Dynamic Postural Stability. J Athl Train. 2005;40(1):41 6. 12. Redmond AC, Crosbie J, Ouvrier RA. Development and validation of a novel rating system for scoring standing foot posture: The Foot Posture Index. Clin Biomech. 01 januari 2006;21(1):89 98. 13. Redmond AC, Crane YZ, Menz HB. Normative values for the Foot Posture Index. J Foot Ankle Res. 31 juli 2008;1:6. 14. Keenan A-M, Redmond AC, Horton M, Conaghan PG, Tennant A. The Foot Posture Index: Rasch Analysis of a Novel, Foot-Specific Outcome Measure. Arch Phys Med Rehabil. 01 januari 2007;88(1):88 93. 15. Knapik JJ, Swedler DI, Grier TL, Hauret KG, Bullock SH, Williams KW, m.fl. Injury Reduction Effectiveness of Selecting Running Shoes Based on Plantar Shape. J Strength Cond Res. 01 maj 2009;23(3):685 97. 16. Lopes AD, Hespanhol LC, Jr, Yeung SS, Costa LOP. What are the Main Running-Related Musculoskeletal Injuries?: A Systematic Review. Sports Med Auckl Nz. 2012;42(10):891. 17. Knapik JJ, Brosch LC, Venuto M, Swedler DI, Bullock SH, Gaines LS, m.fl. Effect on Injuries of Assigning Shoes Based on Foot Shape in Air Force Basic Training. Am J Prev Med. 01 januari 2010;38(1, Supplement):S197 211. 18. Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, Villasenor A, Bullock SH, Schmied E, m.fl. Injury Reduction Effectiveness of Assigning Running Shoes Based on Plantar Shape in Marine Corps Basic Training. Am J Sports Med. 01 september 2010;38(9):1759 67. 18

19. Grier T, Canham-Chervak M, Bushman T, Anderson M, North W, Jones BH. Minimalist Running Shoes and Injury Risk Among United States Army Soldiers. Am J Sports Med. 01 juni 2016;44(6):1439 46. 20. Stacoff A, KÄlin X, StÜssi E. The effects of shoes on the torsion and rearfoot motion in running. Med Sci Sports Exerc. 01 april 1991;23(4):482 90. 21. Clarke TE, Frederick EC, Hamill CL. The effects of shoe design parameters on rearfoot control in running. Med Sci Sports Exerc. 01 januari 1983;15(5):376 81. 22. Cheung RT, Ng GY. Influence of Different Footwear on Force of Landing During Running. Phys Ther. 01 maj 2008;88(5):620 8. 23. Butler RJ, Hamill J, Davis I. Effect of footwear on high and low arched runners mechanics during a prolonged run. Gait Posture. 01 juli 2007;26(2):219 25. 24. Butler RJ, Davis IS, Hamill J. Interaction of arch type and footwear on running mechanics. Am J Sports Med. december 2006;34(12):1998 2005. 25. Esculier J-F, Dubois B, Bouyer LJ, McFadyen BJ, Roy J-S. Footwear characteristics are related to running mechanics in runners with patellofemoral pain. Gait Posture. maj 2017;54:144 7. 26. Lilley K, Stiles V, Dixon S. The influence of motion control shoes on the running gait of mature and young females. Gait Posture. mars 2013;37(3):331 5. 27. Richards CE, Magin PJ, Callister R. Is your prescription of distance running shoes evidence-based? Br J Sports Med. 01 mars 2009;43(3):159 62. 28. Knapik JJ, Orr R, Pope R, Grier T. Injuries And Footwear (Part 2): Minimalist Running Shoes. J Spec Oper Med Peer Rev J SOF Med Prof. 2016;16(1):89 96. 29. Cheung RTH, Ng GYF. Motion Control Shoe Delays Fatigue of Shank Muscles in Runners With Overpronating Feet. Am J Sports Med. 01 mars 2010;38(3):486 91. 30. Zech A, Argubi-Wollesen A, Rahlf A-L. Minimalist, standard and no footwear on static and dynamic postural stability following jump landing. Eur J Sport Sci. 19 maj 2015;15(4):279 85. 31. Sinclair J. Effects of barefoot and barefoot inspired footwear on knee and ankle loading during running. Clin Biomech. april 2014;29(4):395 9. 32. Ryan M, Elashi M, Newsham-West R, Taunton J. Examining injury risk and pain perception in runners using minimalist footwear. Br J Sports Med. 01 augusti 2014;48(16):1257 62. 33. Databaser A-Ö - Uppsala universitetsbibliotek - Uppsala universitet [Internet]. [citerad 17 oktober 2017]. Tillgänglig vid: http://www.ub.uu.se/soktips-ochsokteknik/databaser-a-o/ 34. Ordlista till metodguiden för socialt arbete [Internet]. Socialstyrelsen. [citerad 16 oktober 2017]. Tillgänglig vid: http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/metodguide/ordlista 35. Barton S. Which clinical studies provide the best evidence? BMJ. 29 juli 2000;321(7256):255 6. 36. Norrlin S, Bartonek Å, Löfgren B, Bergström B-M, Hallberg M, Jacobs P, m.fl. Kliniska riktlinjer för sjukgymnastinsatser för barn och ungdomar med ryggmärgsbråck. Fysioterapi. 2011(2):36 46. 37. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials. Phys Ther. 01 augusti 2003;83(8):713 21. 38. Macedo LG, Elkins MR, Maher CG, Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C. There was evidence of convergent and construct validity of Physiotherapy Evidence Database quality scale for physiotherapy trials. J Clin Epidemiol. augusti 2010;63(8):920 5. 19

39. Antonsson M, Fagevik M, Johansson H, Sandström L, Urell C, Westerdahl E, m.fl. Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi [Internet]. 2009 [citerad 17 oktober 2017]. Tillgänglig vid: http://www.akademiska.se/global/neuro/sjukgymnastik/dokument/behandlingsriktlinjer/na tionella%20riktlinjer/nationella%20riktlinjer%20resp%20vid%20kir%20slutversion.pdf 40. Malisoux L, Chambon N, Delattre N, Gueguen N, Urhausen A, Theisen D. Injury risk in runners using standard or motion control shoes: a randomised controlled trial with participant and assessor blinding. Br J Sports Med. april 2016;50(8):481. 41. Ryan MB, Valiant GA, McDonald K, Taunton JE. The effect of three different levels of footwear stability on pain outcomes in women runners: a randomised control trial. Br J Sports Med. 01 juli 2011;45(9):715 21. 42. L I Gardner J. Prevention of lower extremity stress fractures: a controlled trial of a shock absorbent insole. Am J Public Health. december 1988;78(12):1563. 43. Taunton J, Ryan M, Clement D, McKenzie D, Lloyd-Smith D, Zumbo B. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med. april 2002;36(2):95 101. 44. Heir T, Eide G. Age, body composition, aerobic fitness and health condition as risk factors for musculoskeletal injuries in conscripts. Scand J Med Sci Sports. 01 augusti 1996;6(4):222 7. 45. Messier SP, Legault C, Schoenlank CR, Newman JJ, Martin DF, Devita P. Risk Factors and Mechanisms of Knee Injury in Runners. Med Sci Sports Exerc. 01 november 2008;40(11):1873 9. 46. Warne JP, Gruber AH. Transitioning to Minimal Footwear: a Systematic Review of Methods and Future Clinical Recommendations. Sports Med - Open [Internet]. 15 september 2017 [citerad 06 december 2017];3. Tillgänglig vid: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc5602809/ 47. Brüggemann G-P, Potthast W, Braunstein B, Niehoff A. Effect of increased mechanical stimuli on foot muscles functional capacity. Proc ISB XXth Congr - ASB 29th Annu Meet 31 July - 5 August 2005 Clevel. 01 augusti 2005; 48. Nike Free Running Study. Proceedings of the 7th conference of the international sport engineering association. 2008 [citerad 28 november 2017]; Tillgänglig vid: Biarritz, France 49. Cowan DN, Robinson JR, Jones BH, Polly DW, Berrey BH. Consistency of Visual Assessments of Arch Height among Clinicians. Foot Ankle Int. april 1994;15(4):213 7. 50. Nigg BM, Baltich J, Hoerzer S, Enders H. Running shoes and running injuries: mythbusting and a proposal for two new paradigms: preferred movement path and comfort filter. Br J Sports Med. 01 oktober 2015;49(20):1290 4. 51. SBU:s metod [Internet]. [citerad 18 december 2017]. Tillgänglig vid: http://www.sbu.se/sv/var-metod/ 20

7. BILAGA 1 21