Handlingsprogram vid misstänkta fall av barn som far illa

Handlingsprogram vid misstänkta fall av barn som far illa 1

Barnmisshandel är när en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov. (ur SOU 2001:72) 2

Med barn avses enligt i FN:s barnkonvention artikel 1 varje människa under 18 år, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller barnet. I Sverige är man barn till dess att man fyllt 18 år. 3

Förord I juni 2004 beslöt regionfullmäktige att ta fram ett gemensamt vårdprogram för Region Skåne avseende barnmisshandel. Detta handlingsprogram har hämtat inspiration från det arbete som gjorts vid Karolinska Universitetssjukhuset (MIO-gruppens program), Akademiska sjukhuset i Uppsala samt skriften Tecken på barnmisshandel och försummelse En bok till skolsköterskor, BVC-personal m.fl. 1 För att genomföra Handlingsprogram vid misstänkta fall av barn som far illa: är det angeläget att det vid varje klinik/vårdcentral/ tandvårdsmottagning och övriga enheter som möter barn och deras familjer utarbetas interna rutiner utifrån riktlinjerna i handlingsprogrammet, exempelvis vad gäller rutiner för anmälan och, stöd till den som anmäler. ska det finnas en lokal handlingsplan upprättad tillsammans med berörda specialister. Vid varje klinik/vårdcentral/tandvårdsmottagning och övriga enheter som möter barn och deras familjer ska det utses en namngiven kontaktperson vars uppgift är att hålla sig informerad inom området och delta i utbildningar samt att initiera fortbildning inom den egna enheten. Handlingsprogrammet ska spridas såväl till barnavårdscentralerna och barnklinikerna som till övriga verksamheter. Karin Christensson hälso- och sjukvårdsdirektör 1 Claes Sundelin, barnhälsovårdsöverläkare och professor vid Uppsala Universitet 4

Inledning 6 Barnmisshandel 6 Anmälan om barnmisshandel 7 Anmälningsskyldighet och uppgiftsskyldighet 7 Innebörd av anmälan 7 Anmälan 8 Underrätta föräldrarna 8 Stöd till anmälaren 8 Polisanmälan 8 Rättsmedicin 8 Fysisk misshandel 9 Tecken och varningssignaler 9 Vid tandvård 10 Undersökning och utredning 10 Omsorgssvikt 11 Tecken och varningssignaler 11 Kännetecken och barns reaktioner 12 Ungdomar 12 Döda barn 13 Sexuella övergrepp 13 Tecken och varningssignaler 13 Riskfaktorer för barn att bli utsatta 13 Bedömning av misstankar om sexuella övergrepp 14 Undersökning och utredning 14 Differentialdiagnos vid barnmisshandel 15 5

Inledning Detta handlingsprogram riktar sig till alla anställda inom hälso- och sjukvården inklusive barn- och ungdomshabiliteringen och tandvården i Region Skåne som direkt eller indirekt möter barn och deras familjer och där det kan finnas misstanke om misshandel eller omsorgssvikt. Handlingsprogrammet ska ge större kunskaper inom området. Det syftar också till att förbättra upptäckandefrekvensen av barn som misshandlas eller barn i fara och till att underlätta handläggningen av dessa fall. Handlingsprogrammet har tagits fram av följande arbetsgrupp av: Kerstin Ask, kurator, barnkliniken, Universitetssjukhuset i Lund Elisabeth Cederwall, barnhälsovårdsöverläkare, Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt Susanne Ellfors-Zetterlund, barnhälsovårdsöverläkare, Nordöstra Skånes och Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt Marie Köhler, barnhälsovårdsöverläkare, Sydvästra Skånes sjukvårdsdistrikt Malou Schönström, Hälso- och sjukvårdsledningen Beata Skanse, barnläkare, Centralsjukhuset Kristianstad Kristina Thorngren-Jerneck, barnhälsovårdsöverläkare, Mellersta Skånes sjukvårdsdistrikt Barnmisshandel I FN: s barnkonvention 2 artikel 19 sägs att konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, innefattande sexuella övergrepp, medan barnet är i föräldrarnas eller den ena förälderns, vårdnadshavares eller annan persons vård. Regeringen tillsatte i december 1998 en parlamentarisk kommitté för att utreda frågan om barnmisshandel och därmed sammanhängande frågor. I slutbetänkandet Barnmisshandel Att förebygga och åtgärda (SOU 2001:72) definieras barnmisshandel. Barnmisshandel är när en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov. Med barn avses enligt i FN:s barnkonvention artikel 1 varje människa under 18 år, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller barnet. Dessutom har Kristina Palm, pedodontist vid Folktandvården, varit behjälplig med synpunkter utifrån tandvårdsperspektivet. 2 http://www.bo.se/adfinity.aspx?pageid=44 6

Anmälan om barnmisshandel Anmälningsskyldighet och uppgiftsskyldighet Alla som är anställda inom hälso- och sjukvården, barn- och ungdomshabiliteringen och tandvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sitt arbete får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden i respektive kommun kan behöva ingripa till ett barns skydd. Anmälningsskyldigheten gäller alla anställda, oberoende av yrkestillhörighet och arbetsuppgifter, och denna skyldighet kan inte delegeras eller remitteras bort. Anställda inom hälso- och sjukvården, barn- och ungdomshabiliteringen och tandvården har också uppgiftsskyldighet, d.v.s. skyldighet att till socialnämnden lämna ut uppgifter, som kan vara av betydelse för en pågående utredning. Uppgiftsskyldigheten gäller även om någon annan gjort anmälan eller socialnämnden inlett utredning på eget initiativ. Anmälnings- och uppgiftsskyldigheten bryter sekretessen mellan myndigheter enligt Sekretesslagen 14 kap, 1, andra meningen (SFS 1980:100). Bestämmelser om anmälningsskyldighet och uppgiftsskyldighet för personal inom hälso- och sjukvård, barnhabiliteringen och tandvård finns i Socialtjänstlagen 14 kap, 1, (SFS 2001:453): Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden. Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter. Sådan anmälningsskyldighet gäller också dem som är verksamma inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som berör barn och unga eller annan yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården eller på socialtjänstens område. För familjerådgivning gäller i stället vad som sägs i tredje stycket. De som är verksamma inom familjerådgivning är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om att ett barn utnyttjas sexuellt eller utsätts för fysisk eller psykisk misshandel i hemmet. Myndigheter, befattningshavare och yrkesverksamma som anges i andra stycket är skyldiga att lämna socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredning av ett barns behov av skydd. Vad avser sekretess sägs i Sekretesslagen 14 kap., 1, andra meningen (SFS 1980:100): Sekretess hindrar inte heller att uppgift lämnas till annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. Observera att personal inom hälso- och sjukvård inte kan göra en anonym anmälan. Innebörd av anmälan Skyldigheten att genast anmäla betyder att man måste göra detta så snart misstanke finns om att barn far illa och inte får dröja med att underrätta socialtjänsten i barnets hemkommun. Anmälningsskyldigheten får således inte bli föremål för överväganden av de anmälningsskyldiga. Även uppgifter som är svårbedömda eller obestyrkta ska anmälas om de tyder på att ett barn kan behöva stöd eller hjälp från socialnämndens sida. Att ett barn eller en ungdom är intagen på sjukhus och inte utsatt för någon omedelbar fara utgör inte skäl för att låta bli att anmäla. 3 Arbetsledningen måste förvissa sig om att all personal känner till hur en anmälan ska göras. Ibland finns det tydliga tecken på att barn kan ha blivit utsatta för fysisk misshandel, men det kommer alltid att finnas en gråzon när det föreligger misstanke om van- 3 Information om anmälningsskyldigheten finns i skriften Anmälningsskyldighet om miss-förhållanden som rör barn utgiven av Socialstyrelsen i februari 2004. http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2004/5133/2004-101-1.htm 7

vård eller försummelse som förutom psykiska följdverkningar också kan resultera i fysiska sådana. Det är alltid barnets behov som är utgångspunkten för om anmälan ska göras eller inte och inte hänsynen till föräldrarna eller den egna tveksamheten. Innan en anmälan görs kan denna föregås av ett samråd med socialtjänsten utan att barnet eller föräldrarnas namn nämns. Det kan också vara värdefullt att konsultera en kurator inom hälsooch sjukvården för en diskussion. Dock får inte ett samråd ersätta en anmälan om det finns skäl att göra en sådan. Anmälan En anmälan till socialnämnden bör vara skriftlig. 4 Om det är brådskande kan anmälan göras muntligt och sedan kompletteras skriftligt. Det är socialnämndens ansvar att ta ställning till vad anmälan ska leda till. Anmälaren har ingen utredningsskyldighet utan detta är socialnämndens uppgift. Hälso- och sjukvårdens uppgift är att göra en medicinsk bedömning/utredning. Det är viktigt att noga dokumentera såväl de förhållanden som föranleder anmälan som de åtgärder som vidtas med anledning av denna. Underrätta föräldrarna När en anmälan görs ska föräldrarna underrättas om detta. Det är viktigt att ett sådant samtal utgår från barnet och dess behov och med barnets bästa för ögonen. Situationen kan vara mycket känslig och skyddsaspekten för barnet måste alltid beaktas. En utgångspunkt ska vara att försöka få föräldrarna att förstå att det finns en oro för barnet och att avsikten är att hjälpa och stödja hela familjen. Föräldrarna ska informeras om de observationer och bedömningar som gjorts och att hälso- och sjukvården har en skyldighet att underrätta socialtjänsten om sådana iakttagelser där det finns misstanke om att ett barn far illa. I de fall det rör sig om misstanke om sexuella övergrepp bör man rådgöra med socialtjänsten om lämpligt agerande. Stöd till anmälaren Många upplever att det är svårt att göra en anmälan till socialtjänsten och därför krävs stöd till den personal som beslutar sig för att göra en anmälan. Denna person befinner sig i en svår situation och kanske tvivlar på att beslutet att anmäla är det bästa för barnet och känner oro för hur föräldrarna ska reagera. Det är därför viktigt att den som gjort en anmälan snarast erbjuds stödsamtal och kontakt med någon som kan ge stöd och handledning. Arbetsledningen ska därför utarbeta rutiner för det stöd anmälaren behöver, och även rutiner för hur en anmälan ska göras. 5 Ett annat viktigt stöd för anmälaren är att få återkoppling från socialtjänsten. Socialtjänsten har möjlighet enligt sekretesslagen att lämna allmänna uppgifter som inte är till men för klienten/patienten, t.ex. att informera om att en utredning pågår, att barnet inte längre bor hemma o.s.v. Polisanmälan Sjukvårdspersonal har i allmänhet inte någon skyldighet att göra polisanmälan vid misstanke om brott utan sjukvårdspersonal har endast anmälningsskyldighet till socialtjänsten när man misstänker missförhållanden. Vid misstanke om brott har däremot socialtjänsten skyldighet att göra polisanmälan och kan endast underlåta att göra detta genom särskilt beslut i socialnämnden. Rättsmedicin För att utreda brott, t.ex. barnmisshandel, sexuella övergrepp kan polis, åklagare och domstol begära rättsintygsundersökning och beställer då sådant via Rättsmedicinalverket. Enligt Lag om rättsintyg i anledning av brott, (SFS 2005:225) är det endast Rättsmedicinalverket och dess läkare som har rätt att skriva rättsintyg med mycket få undantag. I Region Skåne är det läkare från Rättsmedicinska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund som utför en sådan undersökning och utfärdar rättsintyget. 4 Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn, Socialstyrelsen, avsnitt 8 samt SOSFS 2003:16 5 SOSFS 2003:16 8

Fysisk misshandel Tecken och varningssignaler Skador som förorsakats barn genom yttre våld kan variera mycket beroende på våldets art. Det kan handla om allt från hudrodnader och smärre blåmärken till stora inre skador, frakturer (brott på skelettet), större hjärnskador, kvävning och slutligen död. Tandvårdspersonalens roll vid misstanke om att barn misshandlats är hittills knappt uppmärksammad. Tandvårdspersonalens yrkesroll ger dem goda möjligheter att bidra till att upptäcka exempelvis bristande omsorg. Detta gäller i första hand tandstatus som kan påverkas av både vanvård och övergrepp. Dessutom kan barns förhållande till sin egen mun, och till tandvårdssituationen antyda något om deras erfarenheter. Det finns inga enkla och entydiga regler för hur man avgör om ett skadat barn blivit misshandlat eller ej. Barnmisshandel förekommer i alla samhällsskikt, men forskningen visar på att vissa barn utgör särskilda riskgrupper 6 : då det förekommer kvinnomisshandel eller allvarliga relationsproblem i familjen vid psykisk sjukdom eller missbruk hos föräldern/ föräldrarna barn med funktionshinder/kroniskt sjuka barn utsatta familjer som lever under stress och har dålig ekonomi Det finns vissa viktiga varningssignaler, som kan vara tecken på barnmisshandel: Söker sent Medicinsk hjälp söks sent då skadan är allvarlig eller omfattande. De allra flesta föräldrar är mycket måna om sina barns hälsa och vänder sig snabbt till hälsooch sjukvården för att få råd och behandling vid alla allvarligare skador och symtom. Utgångspunkten bör därför vara att föräldrar under normala omständigheter omedelbart vänder sig till hälso- och sjukvården med större brännskador, mjukdelsskador och frakturer. Söker primärt för annat Om besöket i första hand gäller för annat än skadan, till exempel för obetydliga eller obefintliga infektionssymtom och när den hjälpsökande vårdnadshavaren (eller annan vuxen som följer med barnet) tar upp allvarlig problematik först mot slutet av konsultationen. Vet ej hur skadan uppkommit Skildringen av hur skadan gått till är oklar, detaljer saknas och uppgifterna varierar mellan de hjälpsökande vuxna, och barnet kanske ger en tredje och ännu vagare version om vad som har hänt. Uppgivet trauma stämmer inte överens med skada Berättelsen om hur skadan har gått till stämmer inte överens med hur allvarlig skadan är. Som exempel kan nämnas att brott av lårbenet kräver kraftigt våld även hos små barn. En tvååring som snubblar på en tröskel och faller får normalt sett inte en lårbensfraktur om inte benet redan är skadat. Nya versioner Föräldrarna reagerar känslomässigt motstridigt och förklaring till hur olycksfallet gått till ändrar sig över tiden. Föräldrar som själva misshandlat kan exempelvis signalera att de i första hand vill ha undersökning och behandling överstökade så snabbt som möjligt eller intar alltifrån försvarsinställning till öppen fientlighet. Avvikande förälder/barn-samspel Förälderns attityd mot och samspelet med barnet och vårdpersonalen är avvikande eller barnet har ett avvikande sätt att vara och samspela med föräldrarna genom att till exempel verka deprimerat och frånvarande eller visa tecken på extrem uppmärksamhet eller rädsla för alla former av fysisk kontakt med sina vårdnadshavare. Shaken baby syndrom Om spädbarn kommer in med kramper eller oklar medvetslöshet kan barnet ha blivit utsatt för skakningar. Spädbarn och små barn som skakas förmår 6 Barbro Hindberg, När omsorgen sviktar, Om barns utsatthet och samhällets ansvar, Rädda barnen. 9

inte kompensera skakningarna med halsmuskulaturen utan det relativt tunga huvudet slänger hit och dit. De häftiga skakningarna kan orsaka svullnader och blödningar i hjärnvävnaden och i många fall av shaken baby syndrom finns blödningar i ögonens näthinnor. En speciell typ av barnmisshandel är: Münchausens Syndrom By Proxy (BFS Barnmisshandel genom förfalskning av symtom) Begreppet myntades under slutet av sjuttiotalet som en beteckning på en form av barnmisshandel där en vårdnadshavare, vanligen modern, har förvrängd verklighetsuppfattning om sjukdomar och symtom hos barnet. Det är väldokumenterat att det finns barn som tillfogats mer eller mindre allvarliga skador för att framkalla eller simulera sjukdomssymtom. I grava fall kan vårdnadshavaren själv skapa symtom hos barnet för att övertyga omgivningen om att barnet är sjukt. Föräldern eftersträvar för egen del uppmärksamhet och söker bekräftelse på att vara en god mor och söker känslomässig näring genom kontakter med engagerad vårdpersonal. En stor andel beskrivs ha en omfattande egen konsumtion av vård, vanligen för symtom som aldrig kan bekräftas. Om misstankar föreligger bör man i första hand kontrollera barnets sjukhistoria i alla detaljer (eftersök samtliga journaler) och kontrollera vad andra vårdgivare vidtagit för utredningar och åtgärder. Vid tandvård En del barn och ungdomar som tidigare utsatts för övergrepp kan uppfatta tandvård som starkt obehagligt. Att ligga/sitta stilla i en tandläkarstol, genomgå undersökning och behandling kan hos det barn som utsatts för misshandel/sexuellt övergrepp förknippas med den hjälplöshet de upplevt i övergreppssituationen. Så kan t.ex. orala sexuella övergrepp utgöra en orsak till mer eller mindre uttalad tandvårdsrädsla. Undersökning och utredning Checklista o När inträffade skadan? Datum och tid o Var inträffade skadan? o Hur? Vad hände? Vad förorsakade skadan? o Vilken skada har barnet? o Finns det något vittne? Vem? o Har barnet råkat ut för skador tidigare? När, var och hur? o Hur rörligt är barnet? Stilla, kryper, sitter, vänder sig självt, går, klättrar, springer? o Hade barnet adekvat tillsyn vid skadans uppkomst? o Slutsats: uppenbart olycksfall, otillräcklig tillsyn, skadan tillfogad av annan, oklar Anamnes En noggrann anamnes ska göras som grundas på ett eller flera samtal. Ofta kan det vara lämpligt att samtala med föräldrarna var för sig och med barnet ensamt. Det är viktigt att dokumentera barnets spontana berättelse om vad som hänt och särskilt fråga efter skadans uppkomstsätt, tidigare olycksfall eller olycksbenägenhet. Utgångspunkten ska vara att ett barn som berättar att det har utsatts för någon form av sexuellt övergrepp eller misshandel talar sanning. Vid samtal med föräldrarna har kurator en viktig roll för familjeanamnes och information, bemötande och samordning med socialtjänstens insatser. Status En fullständig somatisk undersökning ska utföras med barnet avklätt och eventuella skador ska noggrant och detaljerat beskrivas med angivande av exakt lokalisation, storleksangivelse i millimeter. Undersökningen ska omfatta inspektion av hudkostymen inklusive hårbotten, huden bakom öronen, handflator, fotsulor och munhålan. Tumregler finns för att särskilja misshandelsrelaterade skador från skador beroende på genuina olyckor. (Se Differentialdiagnos vid barnmisshandel, s 15.) 10

Omsorgssvikt Färgfoto Skadorna bör så snart som möjligt dokumenteras med digitalt färgfoto. Det är bra att ha med en måttremsa för att kunna bedöma skadans storlek. Laboratorieundersökningar Vid hematom eller andra blödningar ska blödningsstatus tas. Röntgenundersökningar Vid misstanke om fysisk misshandel föreligger indikation för röntgenundersökning eller scintigrafi av skelettet. Vid frakturer ska barnortoped/ortoped konsulteras. Vid frakturer med oklar uppkomstmekanism är misshandel ett viktigt differentialdiagnostiskt alternativ som måste utredas. Ögonundersökning Ögonbottenundersökning ska genomföras vid skallskador och neurologiska symtom. Barn under tre år som kan ha misshandlats ska alltid ögonbottenundersökas med tanke på shaken baby syndrome. Psykisk status Bedömning av barnets psykiska status bör vid behov göras av barnpsykiatrisk specialist. Tecken och varningssignaler Med omsorgssvikt avses när vårdnadshavaren skadar eller äventyrar ett barns fysiska eller psykiska hälsa genom att underlåta att tillgodose barnets grundläggande behov. Omsorgsförmågan måste således bedömas utifrån barnets behov och dessa förändras i takt med att barnet växer och utvecklas. Omsorgssvikten kan gälla både fysisk och psykisk omsorg. Brister i den fysiska omsorgen kan avse: hygien kost omvårdnad årstidsanpassade kläder möjlighet till vila och sömn skydd och husrum tillsyn förebyggande hälsovård medicinsk vård tandvård skydd mot olycksrisker och skadlig exposition Brister i den psykiska omsorgen kan avse: kärlek respekt uppmärksamhet tillhörighet fostran etik, moral, gränssättning vägledning stimulans undervisning Risk för omsorgssvikt kan, precis som fysisk och psykisk misshandel och övergrepp, förekomma i alla samhällsgrupper. Till särskilt utsatta riskgrupper räknas: Barn till missbrukare Man räknar med att c:a 10 % av alla barn växer upp i familjer där någon form av missbruk förekommer. Dessa barns liv är präglade av hög stressnivå och stor otrygghet och inte sällan får barnet vara förälder till 11

sin mamma eller pappa. Familjelivet präglas ofta av hemligheten och barnet lär sig att inte känna efter hur det mår och inte heller lita på någon annan. De barn som växer upp i en sådan miljö hamnar inte sällan själv i vuxen ålder i utslagning och missbruk. Barn till psykiskt sjuka föräldrar Det finns inga uppgifter om hur många barn som lever med psykiskt sjuka föräldrar. Dessa barn löper en ökad risk att bli utsatta för omsorgssvikt och vid svår psykisk sjukdom är de många gånger också utsatta för fara. Barn till utvecklingsstörda föräldrar Det är ofta svårt att beskriva utvecklingsstörda föräldrars förmåga att fostra sina barn. Förmågan är naturligtvis beroende av graden av utvecklingsstörning. Många föräldrar kan lära sig enkla praktiska föräldrafunktioner, men beroende på sitt handikapp saknar de ofta förmågan att förstå barnets skiftande och ibland varierande behov och kan därför inte anpassa sin omsorg i förhållande till barnets utveckling. Det mest utmärkande är således otillräckligheten när det gäller att stimulera barnet och dess kognitiva utveckling. Barn som bevittnat misshandel Kvinnomisshandeln sker till största delen i hemmet av någon som kvinnan har en nära relation till. Barnen känner ofta att det är deras fel att våldet finns och att det trappas upp och att det är deras ansvar att stoppa våldet. Ofta far pojkar mer illa än flickor då de förutom att känna ansvar att stoppa våldet, ofta också identifierar sig med fadern. Barn till asylsökande familjer eller flyktingbarn Barn till asylsökande familjer eller flyktingbarn lever ofta i en utsatt situation. Det är vanligt att föräldrarna mår dåligt och kan ha svårt att ta hand om sina barn. Både barn och vuxna kan också ha upplevelser av krig, förtryck och tortyr bakom sig och lever inte sällan under hot och oro för framtiden. Kännetecken och barns reaktioner Små barn som utsätts för omsorgssvikt kan reagera med tillväxthämning, kontaktstörning, distanslöshet och passivitet. Barns reaktioner på olika typer av omsorgssvikt är i övrigt ofta ganska likartade. Nedstämdhet/depression, hög ångestnivå, sömnsvårigheter, psykosomatiska symtom, beteendeproblem, aggressivitet, hyperaktivitet, ängslan, inlärningssvårigheter, relationsproblem och icke adekvat ansvarstagande är vanliga reaktioner. Dessa tillstånd kan dock även ha andra orsaker. Undersökningar har visat att försummelse/omsorgssvikt och psykisk misshandel ger lika svåra följdbiverkningar som fysisk misshandel. Det är därför viktigt att förstå att det hos barn finns en stor lojalitet gentemot föräldrarna, vilket gör att de behåller hemligheten för sig själv. Tystnaden kan emellertid också bero på att barnet inte förstår att det som skett är onormalt och oacceptabelt. Ungdomar Barn och ungdomar som är påverkade av droger och kräver vård kommer vanligtvis in akut till de barn- och ungdomsmedicinska klinikerna för tillnyktring. Alla barn- och ungdomsmedicinska kliniker, BUP och andra klinker/vårdcentraler ska anmäla till socialförvaltningen och underrätta föräldrarna till de ungdomar under 18 år som tas in p.g.a. förgiftning av olika substanser. Ungdomar som är påverkade av droger och som visar psykiatriska tillstånd eller reaktioner ska ha möjlighet att få behandling på BUP för de psykiatriska problemen. 12

Döda barn Alla barn som dör utanför sjukhuset ska transporteras till akutmottagning, i första hand akutmottagningen för barn, allt enligt instruktioner för ambulanspersonalen. På akutmottagningen är en omedelbar medicinsk bedömning viktig. Samtidigt måste familjen få adekvat och korrekt medicinsk information och psykologiskt stöd. Åtgärder när dödsfallet är konstaterat och döden är oväntad: Föräldrarna ska inte lämnas ensamma och en erfaren undersköterska eller sjuksköterska bör avdelas att ta hand om dessa. Föräldrarna ska också informeras så fort som möjligt om den aktuella situationen. Ansvarig läkare ska, i de fall förhållandena är sådana vid dödsfallet att det finns skäl för en rättsmedicinsk undersökning, göra en anmälan till polismyndigheten enligt lagen om obduktion (1995:832). Föräldrarna informeras om varför polisen kontaktas. (Enligt lagen ska oväntade dödsfall utredas rättsmedicinskt för eventuell bedömning av barnmisshandel 7 ). Det är polisen som avgör om rättmedicinsk obduktion ska utföras. Läkaren ska se till att relevanta kliniska data överlämnas till Rättsmedicinska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund. Om dödsorsaken är okänd och barnmisshandel inte kan uteslutas bör DT hjärna och skelettöversikt övervägas. Det är viktigt att handläggningen görs skyndsamt. Oavsett misstanke om barnmisshandel eller ej ska föräldrarna ges möjlighet att se sitt barn en sista gång före transport av det döda barnet till rättsmedicin. Sexuella övergrepp Tecken och varningssignaler Alla former av sexuella handlingar som påtvingas ett barn av en annan person är ett sexuellt övergrepp. Övergrepp innebär att en person utnyttjar barnets beroendeställning och att handlingen utgår från personens behov och kränker barnets integritet. Med sexuella övergrepp avses: övergrepp utan fysisk kontakt, t.ex. verbala sexuella anspelningar, att någon blottar sig eller tittar på porr tillsammans med barnet övergrepp med fysisk kontakt, t.ex. sexuell beröring, onani eller vaginala, anala eller orala samlag sexuell exploatering av barn och unga att engagera barn och unga i aktiviteter med avsikt att framställa barnpornografi eller utöva barnprostitution. Riskfaktorer för barn att bli utsatta Det vanligaste är att förövaren är känd av barnet och finns i barnets närmiljö. Flickor löper större risk än pojkar att bli utsatta för sexuella övergrepp aktuella studier visar att det är mellan två och fem gånger fler flickor än pojkar som blir utsatta 8. De barn som löper större risk än andra att bli utsatta är enligt undersökningar: barn som inte tror eller vet att det är tillåtet att säga nej till vuxna eller barn som är rädda för att bli straffade och barn som söker ömhet för att de inte får det av vuxna i sin närhet. barn med funktionshinder löper en större risk för att bli utsatta för sexuella övergrepp, t.ex. för att de har svårare att värja sig, bli förstådda eller, när det gäller barn med utvecklingsstörning, förstå innebörden i vad de blir utsatta för samt för att de är mer beroende av många vårdgivare. 7 Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall, SOSFS 1996:29, kapitel 5. 8 Svedin, Carl-Göran. Sexuella övergrepp mot barn. Orsaker och risker. Socialstyrelsen, art nr 2000-36-006. 13

en del barn med neuropsykiatriska funktionshinder kan löpa en ökad risk att bli utsatta för sexuella övergrepp. 9 missbruk och misshandel i familjen eller omsorgssvikt hos föräldrarna ökar också risken för utsatthet för sexuella övergrepp. tidigare övergreppserfarenheter hos någon i familjen har visat sig ha betydelse för risken att bli utsatt. Bedömning av misstankar om sexuella övergrepp Barn har mycket svårt att berätta om sexuella övergrepp, såväl när de pågår som senare. Att avslöja ett övergrepp är en process som ibland kan ta lång tid och det är inte ovanligt att barnet tar tillbaka sin berättelse. Det finns inga psykiska symtom som entydigt kan tolkas som tecken på att ett barn har varit utsatt för sexuella övergrepp. Exempel på symtom, reaktioner eller beteende som barnet kan uppvisa är: nedstämdhet sömnbesvär och mardrömmar oro och ängslan värk och muskelspänningar självmordstankar dålig självbild minnesstörningar ätstörningar sexuellt utagerande beteende och graviditet i unga år fysiska symtom som återkommande urinvägsinfektioner, flytningar, skador på de yttre könsorganen med rodnader, svullnader och blödningar eller skador på inre delar, skador i analområdet som rodnad, sprickor, svårigheter att hålla urin eller avföring samt blåmärken på insidan av låren. Tandvårdspersonal behöver ha i åtanke att barns och ungas svårigheter att samverka till tandvård likaväl som upprepade uteblivanden från behandling, kan ha sexuella övergrepp som orsak. Utagerande beteende i tandläkarstolen liksom apatiskt beteende kan vara ett beteende att uppmärksamma. Undersökning och utredning Vid misstanke om att barnet kan vara utsatt för misshandel eller sexuella övergrepp är det i det primära omhändertagandet viktigt att skilja på dels undersökning, bedömning och åtgärd av medicinska skäl, dels undersökning och dokumentation av rättsliga skäl. Ställ inte ingående frågor till barnet utan överlåt detta till socialtjänst och polis. Vid misstanke om sexuellt övergrepp bör den primära undersökningen och bedömningen ske i samråd med bakjour. I detta ingår bedömning av om barnet behöver omedelbar barnpsykiatrisk kontakt. Den akuta undersökningen syftar till att bedöma om någon akut åtgärd eller behandling, t.ex. suturering av en sårskada behöver göras. Kroppsundersökningen ska omfatta hela kroppen inklusive inspektion av underlivet och anamnes kring skadan/symtomet och anledning till varför man söker just nu. Akut ska enbart eventuell skada åtgärdas. Vid primärundersökning mindre än ett dygn efter misstänkt sexuellt övergrepp kan det vara lämpligt/ nödvändigt att säkra spår såsom sperma eller liknande. Detta görs efter kontakt med rättsläkare. Anmälan ska ske omedelbart till socialtjänsten, som i sin tur har ansvar för polisanmälan. Enligt Lag om rättsintyg i anledning av brott (SFS 2005:225) är det endast Rättsmedicinalverket och dess läkare som har rätt att skriva rättsintyg med mycket få undantag. Rättsintygsundersökning kan bara ske på begäran av polis eller åklagare. Polisen fattar beslut och beställer undersökningen via Rättsmedicinska kliniken. Läkare från Rättsmedicinska kliniken utför denna undersökning, beträffande sexuella övergrepp alltid tillsammans med barnkirurg i Lund och för flickor i puberteten tillsammans med gynekolog. Rättsintyget utfärdas därefter av rättsläkare. 9 Gillberg, Christopher. Sexuella övergrepp mot barn. Neuropsykiatriska aspekter. Socialstyrelsen, art nr 2000-36-008. 14

Differentialdiagnos vid barnmisshandel 10 Blåmärkens lokalisering Olycksfall Misshandel Huvudet, ytteröron Under hakan, pannan Armarna Underarmarna Överarmarna Bålen Benen Blåmärkens fördelning i relation till ålder Småskador i alla lokaliteter Huvud hals Underben Ländrygg Höftbenskammarna, över taggutskotten i medellinjen Skenben Ovanliga utom åldern 9 mån 3 år Ovanliga utom åldern 9 mån 3 år Ovanliga före 9 mån. Vanligen på framsidan av skenben 18 mån 3 år Ovanliga före 3 år. Vanliga i förskoleåldern Ansiktets mjuka delar, läppar, runt ögonen Övre delen av ryggen, på bröstkorgen, lumbal-regionen eller i flankerna Sätesregionen, genitalia, lårens framsidor Vanliga i alla åldrar Mycket vanligt förekommande i alla åldrar Förekommer i alla åldrar Vanliga framför allt i förskoleåldern, 9 mån 3 år Bröstkorg, genitalia Ovanliga i alla åldrar Förekommer i alla åldrar Brännskador, omständigheter och utseende Anamnes Lokalisering på kroppen Utseende Skadan stämmer med uppgiven skademekanism Vanligen framsidan av kroppen Ett enda skadetillfälle Asymmetrisk Oregelbundna skvättmärken i samband med skållning Oförenlig med uppgiven skademekanism Sätet, perineum, genitalia, handflator, fotsulor, handled, fotled Flera olika skador med varierande ålder Symmetrisk utbredning. Stor yta med jämn grad av skada (påtvingad direktkontakt med hett föremål) Handsk- eller strumputbredning av skållningsskada. Brännmärken efter cigaretter OBS! Om spädbarn kommer in med kramper eller oklar medvetslöshet kan barnet ha blivit utsatt för skakningar. Vid frakturer med oklar uppkomstmekanism är misshandel ett viktigt differentialdiagnostiskt alternativ som måste utredas. 10 Tecken på barnmisshandel och försummelse En bok till skolsköterskor, BVC-personal m.fl., Claes Sundelin, barnhälsovårdsöverläkare och professor vid Uppsala Universitet 15

Hälso- och sjukvårdsledningen sept 2006, Form och produktion: Grafolin, Prepress & tryck: Prinfo/Team Offset, Art nr 18381 Region Skåne J A Hedlunds väg 291 89 Kristianstad www.skane.se 16