Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team 157 Beta Avd 67 NÄL, Trollhättan Syfte med deltagandet i Genombrott Teammedlemmar Förbättra den psykiatriska Överläkare Cecilia Mircica. cecilia.mircica@vgregion.se heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Psyk.ssk Rizagul Sirat. rizeh.sirat@vgregion.se Psyk.ssk Lotta Hedenskog. lotta.hedenskog@vgregion.se Ssk Annika Fredriksson. annika.fredriksson@vgregion.se Ssk Kristina Thylander. kristina.thylander@vgregion.se Skötare Haris Tojaga. haris.tojaga@vgregion.se Projektets övergripande mål Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Under sju månader har team 157 och personal på avdelning 67, NÄL, genomfört 23 PDSAcyklar. Avdelningen har ytterst få LPT- patienter och heller inte så mycket tvångsåtgärder. Störst fokus har därför legat på målområdena trygghet och delaktighet för patienterna samt deras närstående. Vi har också testat och genomfört förändringar för att öka kunskapen hos personalen avseende tvångsåtgärder. Resultaten av våra mätningar visade att över 80 % av patienterna upplevde trygghet på avdelningen. 62 % upplevde att deras närstående varit delaktiga i deras vård och behandling. Däremot framkom att personalen behöver mer utbildning avseende rutiner runt LPT vård.
Bakgrund NU- sjukvården ingår i Västra Götalandsregionen som består av 1.5 miljoner invånare. Förkortningen NU står för NÄL och Uddevalla sjukhus och upptagningsområdet består av 14 kommuner med ca 320 000 invånare. På avdelning 67 arbetar 23 personer med olika professioner så som specialistsjuksköterskor inom psykiatri, allmänsjuksköterskor samt skötare med inriktning psykiatri. Avdelningen är låst med anledning av att vi vårdar patienter både enligt HSL och LPT. Patienterna har också olika grader av beviljad utevistelse och tillsyn. Vi har 14 ordinarie vårdplatser och 3 överbeläggningsplatser. Vi arbetar i två vårdlag utifrån kontaktmannaskap. Det innebär att en sjuksköterska o en skötare är kontaktpersoner för 2 3 patienter. Dessa planerar i samråd med patient och psykiatriker vilken vård och behandling som patienten är i behov av och som kan tillgodoses av slutenvården. Avdelningens inriktning är personlighetsrelaterad problematik, affektiva syndrom, krisreaktioner m m. Ofta förekommer samsjuklighet. Vi samarbetar med psykiatriska öppenvårdsmottagningar vilka är tänkta vara basen för patientens vård. De planerar långsiktigt i samråd med patienten. Slutenvården skall vara en tillfällig, akut vårdinsats och erbjuda stöd i att få struktur på dygnet, medicinjustering samt samordna olika vårdkontakter vid behov. Flertalet av våra patienter vårdas enligt HSL. Vi har endast ett snitt på ca 1 2 patienter som vårdas enl LPT per månad. Vi ville med vår medverkan i projektet utvärdera och öka personalens kunskaper avseende tvångsåtgärder samt minska stressen vid hotfulla situationer som kan leda till tvångsåtgärder. Vi ville också utveckla patientfokus med ökad delaktighet och trygghet samt göra närstående mer delaktiga. MÅL 1. Öka patientens delaktighet i sin vård. Minst 75 % av patienterna ska uppleva att de är delaktiga. Mäts med enkäter och VAS- skala där patient skulle skatta minst 7 2. Öka patienternas trygghet på avdelningen. Minst 80 % av patienterna ska uppleva trygghet. Mäts med enkäter och VAS- skala där patient skulle skatta minst 7 3. Ökad kunskap vid tvångsåtgärder samt mindre stress hos personalen vid hotfulla situationer. 100 % av personalen ska ha fått ökade kunskaper om tvångsåtgärder och minskad stress vid hotfulla situationer. Mätas genom enkäter och VAS- skala 4. Öka anhörigas delaktighet i sin närståendes vård och behandling Minst 70 % av patienterna ska uppleva att deras närstående hade fått vara delaktiga. Mäts genom enkäter och VAS-skala där patient skall skatta minst 7.
Förändringar som testats Vi har sammanlagt genomfört 23 PDSA- cyklar. Eftersom det var första gången vår avdelning arbetat utifrån denna process hade vi inga utgångsvärden att jämföra med. Då genombrottsprojektet heter Bättre vård-mindre tvång och vi inte har så mycket tvångsåtgärder valde vi att utforma en enkät med 3 frågeställningar gällande sannolikheten att ökad trygghet, delaktighet och information leder till mindre tvångsåtgärder. Den var en övergripande PDSA-cykel och täckte in målområdena trygghet och delaktighet. Målområde 1 Delaktighet Här har vi testat 7 förändringar genom 10 PDSA- cyklar. Förändringarna har handlat om: -Räkna antalet omvårdnadsplaner. -Vårdlagsträffar för att öka möjligheten att tillsammans skriva omvårdnadsplaner -Information till patienterna om dagliga promenader, psykiatriskolan m m -Kommer patienterna upp i tid till frukost. Att komma upp i tid till frukost är en del i att få struktur på dagen och vara delaktig i sin vård och behandling -KB-papper = Kognitiva beteende- papper utformade av Öl C. Mircica. De är utformade utifrån att patienten skall få en förståelse för sin psykiska ohälsa, kunna prioritera sina problem samt få en överblick över sitt sociala nätverk. -Öppen tvättstuga. Patienterna uppmanas ha på sig sina egna kläder och ta ansvar för att sköta sin egen tvätt. -Patient skall i samband med inläggning få information om sin utevistelse. Målområde 2 Trygghet Här har vi testat 5 förändringar. Förändringarna har handlat om: -Tavla i korridor där det står vem som arbetar och vilka uppgifter de har. -Information om kontaktmän -Eftermiddagspersonalen går runt och hälsar -Införande av korridortjänst. Innebär att en personal alltid finns tillgänglig i korridoren -Införande av informationsmöte 2 ggr/ vecka avseende avdelningens rutiner De fyra första förändringarna gav positivt gensvar hos patienterna gällande deras upplevelse av trygghet. Dock framkom det att information om vilka arbetsuppgifter personalen hade var
lite oklar då 4 patienter av 15 svarade att de inte visste vilka arbetsuppgifter personalen hade. Införandet av informationsmöten har inte utfallit väl då endast 7 patienter svarat på den enkäten och av dem hade bara två varit med på ett informationsmöte. Målområde 3. Ökad kunskap om tvångsåtgärder och minskad stress i hotfulla situationer hos personalen Utifrån resultatet från enkäten Avdelningens självskattning avseende rutiner för tvångsåtgärder togs klinikens PM fram avseende rutiner vid tvångsåtgärder och personal ombads läsa detta och markera på lista att de gjort det. För att minska stress hos personalen provade vi spegling för dagpersonalen i slutet av dagen. Det innebar att vårdlagsansvarig sjuksköterska samlade dagpersonalen till spegling i fikarummet efter att rapport till kvällspersonalen är klar. Efter att vi testat detta i 10 veckor delades enkät ut. 19 personer svarade på enkäten, samtliga dagpersonal. Målområde 4. Ökad delaktighet för närstående när patient tillåter detta Här har vi testat 3 förändringar. Mätning gjordes genom att efterfråga patienternas upplevelse av om närstående varit delaktiga. En av förändringarna innebar att personal skulle kontakta närstående inom 24 timmar efter inläggning, om patient samtyckte. Den andra förändringen innebar införande av telefontid för anhöriga mellan 14 17 då vi på förmiddagarna har rondgenomgång och har mer info att lämna efter lunch. Det framkom att personal flera gånger hade informerat närstående om inläggning, samt hade informerat anhöriga om telefontid men inte dokumenterat det. Utifrån detta resultat infördes en särskild kolumn i den checklista som används vid ankomstsamtal där vi frågar om vi får kontakta närstående samt skriver in deras aktuella telefonnummer. Vi skrev också till telefontid för anhöriga mellan 14 17 på vår välkomstbroschyr som lämnas till patient och närstående vid inläggning. Ytterligare en förändring som testats är att vi erbjuder närstående samtal med vår läkare, om patient tillåter detta. När det inte erbjöds berodde det på en kort inläggning på ett två dygn. Resultat Den övergripande PDSA cykeln som gjordes avseende sannolikheten att ökad trygghet, delaktighet och information leder till mindre tvångsåtgärder visade att 71.5 % av de tillfrågade patienterna skattade 7 eller mer att upplevelsen av trygghet och delaktighet var viktigast. Målområde 1 Delaktighet. 75 % av patienterna skulle skatta 7 eller högre på VAS- skala 0-10. Syftet var att patienterna skulle uppleva delaktighet för att minska risken för tvångsåtgärder. Utifrån de tio
förändringar som vi testat visar det sig att målet inte är uppnått då det sammanlagda resultatet av våra mätningar visat att endast 58 % av patienterna upplevde delaktighet. Delaktighet Sammanställning Totala svar på alla enkäter VAS- skala < 7 VAS- skala > 7 57 24 33 57 57 57 100% 42% 58% Målområde 2 Trygghet. 80 % av patienterna skulle skatta 7 eller högre på VAS- skala 0 10. Syftet var att patienterna skulle uppleva trygghet för att minska risken för tvångsåtgärder. Utifrån de fem förändringar som vi testat visar det sig att målet är uppnått då det sammanlagda resultatet visat att 86 % av patienterna upplevde trygghet. Trygghet Sammanställning Totala svar på VAS- skala alla enkäter < 7 VAS- skala > 7 62 8 50 58 58 58 94% 14% 86% Målområde 3 Personal Det övergripande målet att 100 % av personalen skulle ha fått ökade kunskaper om tvångsåtgärder nådde vi inte upp till. Vid projektets start fyllde 22 personal i en självskattningsskala avseende rutiner för tvångsåtgärder. De skulle svara på olika påstående och skatta från 1= inte stämde eller 5 = stämde helt. Det visade sig att av 22 personal skattade endast 24 % 4 eller 5. De övriga 76 % visade på skiftande uppfattningar. Personal 26% 74% < 4 > 4
Vi gick då vidare med att ta fram klinikens PM avseende tvångsåtgärder och uppmanade personalen att läsa dessa och sedan markera på lista att de gjort det. Endast 50 % läste dessa PM varpå vi uppmanade personalen att komma med förslag på åtgärder. Förslagen innebar att vi skulle ha utbildning på APT och utbildningsdagar. Gällande stressen hos personalen har den minskat genom införandet av spegling efter arbetsdagens slut. Vi kommer arbeta vidare med detta utifrån hypotesen att hotfulla situationer kan hanteras och minskas genom spegling. Målområde 4 Närstående Här nådde vi nästan målet då 62 % av patienterna skattde7 eller högre avseende positiv upplevelse av att närstående varit delaktig i deras vård och behandling. Syftet med detta har varit att göra närstående mer delaktiga då de ofta har en mer nyanserad bild av patienten och kan bidra med viktig information. Antal 7 6 5 4 3 2 1 0 C2 fråga 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Antal Av 14 patienter svarade 10 att de upplevt att deras närstående erbjudits information om deras vård och behandling men av dessa 10 svarade 2 att de inte ville att närstående skulle få information. Av de 8 som godkände information till närstående skattade 7 av dem 7 eller högre på att det upplevdes positivt.
Sammanställning målområden 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% svar < 7 > 7 Mål Personal 100% 14% 83% 100% Delaktighet 100% 42% 58% 75% Närstående 100% 38% 62% 70% Trygghet 94% 14% 86% 80% Personal Delaktighet Närstående Trygghet Resultat från våra 4 målområden Redovisning av tvångsåtgärder Tvångsinjektioner Avskiljning Fastspänning Totalt april 1 0 3 4 maj 0 0 0 0 juni 0 0 0 0 juli 0 0 0 0 augusti 1 0 0 1 september 0 0 1 1 Oktober 2 0 3 5 Mätningarna av tvångsåtgärder är gjorda på uppdrag från socialstyrelsen och har därefter rapporterats. Mätningarna har pågått 130401-131031. Det har inte förekommit mycket tvångsåtgärder under dessa månader. Dock ökade det i april och oktober och detta berodde på en patient som varit mycket utåtagerande. Denne patient var inlagd i april och sedan återinlagd i oktober. Diskussion Målområde 1 Delaktighet Vårt mål gällande patientens delaktighet i sin vård uppnåddes inte. De PDSA cykler som gjordes där involverade oss personal likväl som patienter, att vi personal informerade och kommunicerade med patienterna. Exempel där vår kommunikation har brustit är att informera om våra dagliga promenader. En personal har på vardagarna som arbetsuppgift att fråga alla patienterna om de vill gå med på en promenad. Här kan vi inte bara säga att det beror på vikarier då det även är ordinarie personal som också har denna uppgift.
Vi vet att promenader är bra för vårt mående, så det är viktigt att vi faktiskt blir bättre på att uppmuntra patienterna att vara med på denna aktivitet. En annan orsak till det negativa resultatet kan vara att fler av förändringarna gällande delaktighet testades i början av projektet. Då hade vi ännu inte fått rutin och struktur på att informera och involvera all personal. En annan viktig del under detta målområde att arbeta vidare med är upprättande av omvårdnadsplaner i samråd med och utifrån patientens upplevda problem och behov. Målområde 2 Trygghet Under detta område nådde vi målet med att öka tryggheten för patienterna under deras vistelse på avdelningen. Så här i efterhand har vi i teamet resonerat utifrån resultatet och kommit fram till att det är viktigt att känna sig trygg om man skall kunna vara delaktig i sin vård. Teamet har under arbetats gång resonerat mycket om vad som är trygghet och vad som är delaktighet i vården. Vi tror att om patienterna känner trygghet under vårdtiden är det lättare att göra dem delaktiga i sin vård. Då vi uppnådde vårt mål under trygghet känner vi att detta är en bra grund att stå på i det fortsatta arbetet med att uppnå målet att öka patienternas delaktighet. Målområde 3 Personal Vår avdelning har ytterst få LPT patienter och tester visade att kunskapen hos personalen varierade. Personalen uppgav att en orsak till detta är att det är svårt att få tid för den enskilde medarbetaren att hålla kunskaperna kring tvångsvård uppdaterade. Diskussion fördes på APT och med vår chef om vi kunde planera ett par längre utbildningstillfällen under höst och vinter. Dock har det tyvärr av ekonomiska skäl inte gått att genomföra som planerat utan ett långsiktigt arbete pågår med planering av utbildning, både teoretisk och praktisk, under vintern 2013 och våren 2014. Däremot har vår överläkare haft ett par teoretiska genomgångar om LPT med personal i samband med APT. Vid projektets start fick medarbetarna fylla i en enkät där det visade att personalen upplevde stor stress. En anledning till detta tror vi är att det varit omorganisation inom område vuxenpsykiatri, och även att det under sommaren 2013 infördes tre semesterperioder. Omorganisationen innebar att vi fick börja ta hand om patienter med andra behov än vi vara vana vid och rustade för. Detta gjorde att flera hotfulla situationer uppstod/kunde uppstå vilket vi inte hade rutiner för att hantera på ett bra sätt och ledde till att personalen upplevde ökad stress. Vi provade då att införa spegling varje vardag på eftermiddagen för all dagpersonal, och även helgdagar då det finns behov av det räcker att en personal anser att det finns så ska det göras. Resultatet visade på övervägande positiva svar och är numera en daglig rutin på avdelningen. Planering finns för att göra ytterligare mätning avseende om personalen upplever att stress vid hotfulla situationer minskat. Det är också viktigt att fortsätta utveckla speglingen från ett patientperspektiv utifrån vilken nytta patienterna kan ha av detta. Fler enkäter kommer att lämnas ut med fokus på patientperspektivet.
Målområde 4 Närstående Gällande vår första planering att skicka ut enkäter för att se om närstående kände sig mer delaktiga har det inte blivit gjort. Anledningen till detta är att vi ganska snart insåg att det krävdes mer tid och noggrannare planering för detta. Det är ett långsiktigt arbete som fortgår utifrån att vi planerar utforma en liten folder att lämna till anhöriga och patient i samband med utskrivning med telefonnummer till aktuella vårdgivare inom kommun och landsting. Att få närstående mer delaktiga har inte varit helt enkelt utifrån att flertalet av våra patienter vårdas enligt HSL, har personlighetsrelaterad problematik, agerar i affekt och ofta har pågående konflikter med sina närstående. Mycket av arbetet med att öka närståendes delaktighet tror vi handlar om att motivera och uppmana patienten till att bjuda in/godkänna närståendes delaktighet. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi har under projekttiden haft en anslagstavla uppsatt i korridoren där patienterna kunnat läsa lite övergripande om projektet. Vi har också fortlöpande satt upp information om vilka pågående förändringar som testas och resultaten från genomförda förändringar. Under en av förändringarna vi genomfört har vi infört en stående punkt kallad genombrottsprojektet där vi informerat om vad som skett, resultat från genomförda mätningar och planering av kommande mätningar. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Vårt syfte med att delta i projektet var framför allt att öka patienternas delaktighet i sin vård och behandling samt att de skall känna sig trygga under sin vistelse på avdelningen. Efter första LS1 insåg vi också vikten av att göra närstående mer delaktiga. Det var också vid detta tillfälle som vi utformade våra mål. Tre av dessa mål har vi inte nått upp till ännu så fortsatt arbete kommer ske gällande att förbättra patientens och närståendes delaktighet och öka personalens kunskaper avseende tvångsvård. Utöver detta upplever vi att förändringsarbete är en ständigt pågående process och vi vill arbeta mer fokuserat på att involvera patienter och närstående i det fortsatta utvecklingsarbetet. Vi har under projektets gång haft relativt få tvångsåtgärder och utifrån detta skulle det också vara intressant att utforska hur det ser ut angående det informella tvånget. Teamet upplever att det under hösten blivit lättare att göra PDSA- cyklar, utforma enkäter och informera om dem till patienterna Det känns också som om hela personalgruppen tar större del i detta arbete och även kommer med förslag till ändringar. Vi kommer behöva fortsätta arbeta med att all personal tänker i termer av PDSA när de vill genomföra en förändring så att det blir en naturlig del i framtida förändringsarbete. Vidare kommer vi fortsätta arbeta med att involvera närstående mer samt utarbeta rutiner för ett smidigare sätt att samarbeta med den psykiatriska öppenvården och kommunen och då främst utifrån ett patientperspektiv.
Övriga kommentarer Under processens gång har vi lärt oss att det är viktigt att göra all personal delaktig i denna typ av processer för att kunna genomföra förändringar. Det står också klart för oss att förändring tar tid och måste få göra det. Så här i efterhand har vi resonerat att det hade varit bra om vi gjort fler mätningar innan vi genomförde förändringar. Då hade vi haft något att jämföra med och på så vis fått ett tydligare resultat på om våra förändringar verkligen inneburit en förbättring. Det hade också underlättat för oss när vi satte våra mål.