Multi7 Sammanhållen vård och omsorg för äldre Ett samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting.
Bättre liv för sjuka äldre Kan vi höja kvaliteten i vård och omsorg och samtidigt göra den mer kostnadseffektiv? Kan vi nyttja våra gemensamma resurser inom landsting och kommun på ett bättre sätt?
Förbättringsområden Sjuka äldre i primärvård 4 Anpassad hemtjänst Förebyggande hembesök Gemensam uppföljning 5 6 7 Primärvård Hemtjänst Särskilt boende Ordinärt boende Korttidsvistelse 3 Säker läkemedelshantering Sjukhus 1 Anpassade vårdprocesser 2 Informationsöverföring
Målsättning Äldre och dess närstående ska känna sig trygga med den vård och omsorg som ges. Vården och omsorgen ska kännetecknas av: Välinformerade brukare/patienter och närstående God kvalitet på hälso- och sjukvårdinsatser samt omsorgsinsatser Välfungerande samordning mellan vårdgivare
Analys Grundproblem Förbättringsområden Fokus på akuta insatser - Planering för individen proaktivt arbete Systemfel: vi arbetar i stuprör och ser människan i delar och diagnoser - Ett system med helhetssyn och sammanhållen vårdkedja som bygger på samarbete Undervärdering av den äldres förmåga att delta i sin planering - Ökat inflytande för den äldre Bristande uppföljning - Kontinuerlig uppföljning på individ-, population- och systemnivå
Vård och omsorgskonsumtion (invånare över 65 år i Umeå kommun) Antal individer inom respektive grupp av vård- och omsorgsbehov, 2010: Slutenvård genom landstinget Insatser genom kommunen 4 007 individer (24%) 1 675 individer (10% ) 3 692 individer (22%) Hemsjukvård* för patienter över 65 år 974 individer (6%) Fakta Umeå kommun 2010: 115 473 invånare 16 593 är över 65 år (14%) Individer med hemsjukvård definieras som att de har haft hembesök från Hälsocentral i ordinärt boende minst 1 gång i månaden under minst 3 månader Källa: Vårdproduktionsdata VLL (SLV, ÖVR); Databaserna V&O samt LSS; SCB; HN analys 6
Målgrupp Personer över 65 år med behov av vård och omsorg i olika omfattning Mest sjuka äldre Mer omfattande Kroniskt sjuka Mer eller mindre omfattande Personer med risk Mindre omfattande Alla äldre
Om man gör som man alltid har gjort, kommer man alltid att få det resultat man alltid har fått Källa SKL, fotograf Thomas Henrikson
Standardiserad process för sammanhållen vård och omsorg Identifiering Bedömning Planering Insats/åtgärd Uppföljning Tidig identifiering Bedömning i hemmet Skapa relation Riskbedömning Senior alert/phase20 Samordnad individuell plan (SIP) Fast vårdkontakt Individens behov och önskemål Individ Grupp System Process Uppföljning Bedömning Åtgärd Planering
Kortfilm om Multi7
Resultat 100 % har Fast vårdkontakt 100 % har fått riskbedömning Senior alert inkl åtgärd och uppföljning 72 % risk för fall 44 % risk för undernäring 9 % risk för trycksår 100 % av de som har många och/eller olämpliga läkemedel har fått en läkemedelsgenomgång (2,53 åtgärder/individ) 100 % har en samordnad individuell plan, SIP (kommunal hemtjänst) 68 % kvinnor Medelålder 84 år
Djupintervjuer av 6 äldre Bättre samarbete mellan hemtjänst och distriktssköterska Fått information hur förebygga fall och förebygga undernäring Har kontaktuppgifter på ansvariga nedskrivet hemma Känner sig trygga!
Framgångsfaktorer Den äldres fokus utifrån behov och önskemål Ett standardiserat arbetssätt - möjlighet till en jämlik vård! God kunskap om gruppen äldre inom området Ett roligt och givande arbetssätt!
Tack för att ni lyssnade! Petra Henriksson projektledare Umeå kommun petra.henriksson@umea.se 070-638 86 92 Sarah Lundberg projektledare Västerbottens läns landsting sara.lundberg@vll.se 072-729 11 18 umea.se/multi7 twitter@multi7projektet facebook@multi7projektet
Multi7 - Påverkansdiagram Vad? - Primär påverkan Identifiera personer med särskilda behov Multi7 bättre liv för sjuka äldre Hur? - Sekundär påverkan Nya brukare (omvårdnadsinsats eller matleverans) Systemsökning (3 besök på AM eller inläggning/åi <3 0 dagar) Hemsjukvård Via vård- och omsorgsgivare (standardkriterier) Utförs i hemmet tillsammans HT + HC Målområde Multi7 (Säkerställa en ordnad process i primärvård/ hemsjukvård/ omsorg) Samordnad bedömning (Vid samtycke) Samordnad individuell plan (SIP) Individanpassade åtgärder/insatser Kontinuerlig individuell uppföljning Samordnad ledning på verksamhetsnivå Riskbedömning (strukturerade verktyg Senior Alert, Phase20) Vidare bedömning vid behov (rehab, kognitiv, et c) Upprättas gemensamt med person och båda huvudmän (Fast vårdkontakt i PV med samordningsansvar) (Namngivna övriga vård- och omsorgsgivare) Insatser utifrån bedömt behov och önskemål Teamarbete Uppföljning via telefon eller hembesök eller mott besök (Regelbundna avstämningar i teamet) Skriftlig (överenskommelse) på lokal nivå Gemensam (uppföljning) process, grupp, system, befolkning Gemensamma (avstämningsmöten) för ledare på lokal nivå