EXAMENSARBETE. En jämförande studie mellan perkutan transluminal angioplastik och Silverhawk. Ann-Sofie Johansson Fredrik Öman

Transkript

1 EXAMENSARBETE 2010:003 HV En jämförande studie mellan perkutan transluminal angioplastik och Silverhawk Ann-Sofie Johansson Fredrik Öman Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Röntgensjuksköterska Institutionen för Tillämpad fysik, maskin- och materialteknik Avdelningen för Fysik 2010:003 HV - ISSN: ISRN: LTU-HV-EX--10/003--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för Tillämpad fysik, maskin och materialteknik Avdelningen för fysik EXAMENSARBETE En jämförande studie mellan perkutan transluminal angioplastik och Silverhawk Ann-Sofie Johansson Fredrik Öman Kurs: Radiologi och teknik C, Examensarbete 10 p Röntgensjuksköterskeprogrammet 180 hp Höstterminen 2009 Handledare: Johan Kruse Examinator: Nicklas Lehto

3 Förord Vi vill tacka all berörd personal vid LTU för all hjälp som vi har fått under arbetet med denna uppsats. Vi vill även tacka Mickael Färelid på företaget Ev3 för all information och för visat intresse. Även Monika Nordström Jakobsson som har dedicera sin tid till att stötta och kommit med synpunkter på vårt arbete. Även nära och kära som har hjälp oss på vägen. Luleå januari Ann-Sofie Johansson Fredrik Öman I

4 Sammanfattning Syftet med den här studien var att jämföra PTA och Silverhawk vid åtgärder av förträngningar i benens artärer. Undersöka vilken metod som gav minst komplikationer och vilken metod som åstadkom bäst blodflöde i benen efter en tids uppföljning hos patienterna genom att kolla på ABI värdet. Vid en angiografisk undersökning av artärerna kan röntgenläkaren använda sig av två olika behandlings åtgärder för att ta bort förträngningar som orsakar nedsatt blodcirkulation och syrebrist i benen. En av metoderna som har använts länge är ballong vidgning av kärlet, perkutan transluminal angioplastik. En ny metod som har kommit ut på marknaden är Silverhawk. PTA och Silverhawk är två olika metoder men som är tänkt att åstadkomma samma resultat, ett bättre blodflöde i artärerna. För att komma fram till ett resultat har vi använt oss av litteratur och artiklar. Vi har även skickat ut ett frågeformulär till olika sjukhus i Sverige för att få en bild över hur personal upplever användningen av PTA och Silverhawk. Slutsatsen av studien ur komplikations synpunkt är lika och att man inte behöver överväga den andra åtgärden över den andra då det kommer till patientens säkerhet. Värdet på blodflödet efter PTA och Silverhawk efter en uppföljning på mindre än sex månaders ligger på samma nivå och de två behandlings åtgärderna har inga tydliga skillnader mellan varandra. Man kan använda båda och åstadkomma lika bra resultat. För att värdera resultaten vid långtidsuppföljning av de olika behandlingsmetoderna krävs ytterligare studier. Nyckelord: perkutan transluminal angioplastik, Silverhawk, Endovaskulär, Angiografi, Ankelbrakialindex, Arteriell sjukdom, Förträngning, Stenos. II

5 Abstract The purpose of this study was to compare the PTA and the Silverhawk on measures of stenosis located in the leg arteries. Which method with least complications and which method that achieved best blood flow in the legs after a period of follow-ups of patients by checking the ABI value. In an angiographic study of the arteries the radiologist can use two different treatment steps to remove the lesion that causes impaired blood circulation and oxygen shortage in the legs. One of the methods that have been used for a long time is balloon dilatation of the vessel, Percutaneous Transluminal angioplasty. A new method that has come onto the market is Silverhawk. PTA and Silverhawk are two different methods but are meant to achieve the same results, better blood flow in the arteries. In order to get the result we have used literature and articles. We also sent a questionnaire to various hospitals in Sweden to get an idea of how other experience the PTA and the Silverhawk. The conclusion of this study is that in the complication point of view, it is marginal and that you don t need not consider the second measure over the other when it comes to patient safety. The value of the blood flow after PTA and Silverhawk after a follow-up period in less than six months is at the same level, the two treatment measures have no marked differences from each other when it comes to the treatment of blood flow in the legs. Longer follow-ups after treatment require more research. Search words: Percutaneous Transluminal angioplasty, Silverhawk, endovascular, angiography, anklebrachialindex, artery disease, lesion, stenos. III

6 Innehållsförteckning 1 Inledning Syfte Metod Bakgrund Historia Fluoroscopi Röntgenrör Elektronoptisk bildförstärkare Digital subtraktion angiografi Strålning Bromsstrålning Karakteristisk strålning Cirkulationskretsloppet Blodtryck Åderförkalkning Förloppet Ischemi Angiografi Kontrastmedel Toxitet Påverkan av njurfunktionen Ankelbrakialindex (ABI) Resultat PTA Användnings område Komplikationer Silverhawk Silverhawk s uppbyggnad och funktion Komplikationer Analys och diskussion Slutsats Referenslista Bilaga... 1 IV

7 V

8 1 Inledning Åderförkalkning är en av våra största folksjukdomar och risken att drabbas ökar med ökad ålder. Enligt en undersökning av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) som utfördes 2007 förekommer åderförkalkning hos uppskattningsvis 10 % av personer mellan år. Angiografi är en röntgenundersökning av kroppens blodkärl och perkutan transluminal angioplastik (PTA), även känt som ballong sprängning, har används länge för att ta bort stenoser som i sin tur orsakar reducerat blodflöde och stopp i blodkärl. Redan 1964 utfördes den första framgångsrika ballongvidgningen av Dotter och Judkins (Bakal et al, 1990). Vid en ballongdilatation använder man sig av en ballong för att trycka undan förträngningar i kärlet. Sedan 2003 har Silverhawk utvecklas och är en ny strategi som har börjat användas för att ta bort stenoser. Med Silverhawk skär man bort förträngningen med en speciellt formad kniv och tar sedan ut stenosen från blodbanan. Den här studien handlar om en jämförelse mellan PTA och Silverhawk, där vi analyserar studier som beskriver metodernas effekter på patienten. Hälso- och sjukvården kan nu ställas inför valet av två behandlingsmetoder. Vad finns det för fördelar och nackdelar med respektive metod? När är vilken metod bäst att använda och ger bäst återställande av blodflödet? Vilken metod visar sig vara bäst i längden och hindraråterkommande av patologi? För att komma fram till resultatet i den här studien har vi hämtat in kunskap från litteratur, vetenskapliga artiklar och från tillverkarna av Silverhawk. Artiklarna som vi använde hittade vi genom att göra en systematisk litteratursökning, då vi använde oss av specialiserade sökord inom området. Vi är medvetna om att företaget som skapade Silverhawk inte kan ange fördelar och nackdelar med den nya metoden, utan informationen från företaget kan endast användas för att redogöra för den teoretiska funktionen av produkten. Vi har även använt oss av muntliga källor i form av läkare. Vi har skickat ut frågeställningar till läkare på stora sjukhus runt om i landet och vi hoppas på att kunna erbjuda lite praktisk kunskap i uppsatsen. Frågeställningsbilagan finns i slutet av arbetet. 1.2 Syfte Syftet med den här studien är att kontrollera vilken av åtgärderna PTA och Silverhawk som bör användas i första hand. Vi vill undersöka vilken metod som ger minst komplikationer och vilken metod som åstadkommer bäst blodflöde i benen efter olika lång tids uppföljning av patienterna. Vi har begränsat oss till de nedre extremiteterna då det är där man oftast drabbas av åderförkalkning. Blodflödet mäts i ankelbrakialindex, ABI som förklaras innan analysen av artiklarna sker. Målet med den här studien är även att få en fördjupad kunskap om åtgärdsmetoder inom angiografi. Efter arbetet så har läsaren större förståelse för angiografi och vilken apparatur som används i samband med olika benhandlingar av patienter. Innan vi börjar beskriva Silverhawk kommer några grundläggande kapitel om strålning, angiografisk utrustning och anatomi som gör det lättare att förstå behandlingsproceduren. 1

9 1.3 Metod Litteratur Vi valde att göra en litteratur studie på Luleå tekniska universitets bibliotek. Databaser som användes var Lucia bibliotekskatalog, Lucias artikelsök, Academic search, Pubmed och Cinahl (Ebsco). Sökord som har förekommit är varför sig, gemensamt eller i kombination med varandra, angioplasty, follow up, atherectomy, Silverhawk, Percutaneous transluminal angioplasty, vessel disease. Var och en av sökorden har använts på engelska eller dess svenska översättning. Insamling Vi har använt oss av en systematisk litteratursökning där vi har valt ut ett antal relevanta artiklar som vi bedömer efter metod och upplägg. Många av artiklarna hittade vi via andra artiklar. Vi inriktade oss på de studier, där en undersökning har gjorts på patienter som har fått sitt ABI-värde undersökt. När vi hittat artiklar om båda åtgärderna sammanställer vi deras resultat och slutsats. Vi tar sedan fram och visar vad artiklarna har för gemensamt slutsats på ABI värdet. Genom att jämföra något som är signifikt med individen kan vi se förbättringen hos patienten före och efter behandlingen. De artiklar som vi hittade bestod till största dels av cohorent-artiklar som till skillnad från RCT-studier som inte inriktar sig på en jämförelse. Cohorent-artiklar håller sig endast till en behandlingsmetod. Detta kan påverka denna studies resultat, eftersom olika förträngningar har olika svårighetsgrader och kan i sin tur inverka på slutresultatet. Vi har valt att specialisera oss på en specifik position i kroppen (a.femoralis till a.poplitea) och inrikta oss på jämförelsen mellan ABI-värdet som många studier använder sig av. 2

10 3

11 2 Bakgrund 2.1 Historia I början av 1964 utförde Dotter och Judkins den första vidgningen av stenos i ett av benens kärl av. De använde sig av flera olika katetrar med varierande storlek för att vidga stenosen åt sidorna. Det var inte förrän i mitten av 1970-talet då Andreas Gruentzig utvecklade en ballongkateter som Dotter och Judkins arbete blev känt för om värden. Andreas Gruentzig utvecklade en ballongkateter som genom tryck pressade undan förträngningen. Han utformade en ballong som var mer kompatibel och kunde blåsas upp till en maximal diameter under ett visst tryck (Matsumoto et al. 2007). Det gjorde att man kunde använda mindre katetrar och gå in i större kärl utförde Gruentzig den första ballongsprängningen på ett av hjärtats kärl i Zurich (Brunner & Caralis, 2005,s 257). Sedan dess, ökade användningen av ballongkatetrar snabbt och det har sedan skett några förändringar i katetern och ballongen för att förbättra prestationsförmågan. Det har även tillkommit andra anordningar för behandlingar i blodkärl. Silverhawk som tar ut förträngningen. Stentning som fungerar som en intern byggställning för kärl väggen och trombolys behandling. Vid trombolys behandling tillför man ett trombolytiskt läkemedel för att lösa upp proppen (Nyman, 2008, s ) 3 Fluoroscopi Vid flera typer av olycksfall och sjukdomstillstånd är en röntgenundersökning en bra diagnostisk metod. En röntgenbild kan beskrivas som en skuggbild av människokroppen. Skuggorna uppstår på grund av vävnaders olika densitet samt dess absorberingsförmåga av strålningen. Skapandet av den radiografiska röntgenbilden benämns radiografi (Jacobsons, 2006 s 287). Fluoroskopi är en typ av diagnostisk metod inom röntgen där röntgenläkaren (radiologen) kan bedöma patienten i realtid. Under en fluoroskopi, mer känt som genomlysning, betraktas skuggbilden direkt med hjälp av en förstärkningsskärm som är kopplad till en tv-apparat. Detta är en undersökning som ger mycket information då radiologen har möjlighet att välja optimala inställningar för den aktuella undersökningen. Genomlysning kan ge en snabb överblick och kan resultera i en omedelbar diagnos då man via genomlysning kan se organrörelser, pulsrörelser, andningsrörelser, förskjutningar och främmande kroppar. Detta kan jämföras med vanlig konventionell röntgen som är en stillbild. Ytterligare en fördel med genomlysning är att främmande kroppar kan tas bort och frakturer kan återställas (reponeras) på plats. Genomlysningsapparaten består av en strålningskälla och en mottagare. Skillnaden mellan ett röntgenrör på en konventionell röntgenapparat och en genomlysningsapparat är väldigt liten. Genomlysningsapparaturens röntgenrör är skapat för att kunna belysa under en längre tid och har ett lägre ma-omfång på 0,5-5 (Adler & Carlton, 2006 s 568). 3.1 Röntgenrör Strålningskällan i en traditionell röntgenapparat är ett röntgenrör som består av en anod och en katod. Strålningen produceras genom en hög spänning mellan katoden och anoden som syns i figur 1. I röntgenröret avges efter upphettning elektroner från den negativa katoden till den positiva anodplattan. Trots att man säger att strömningsriktningen går från plus till minus, går elektronflödet från minus till plus (Adler & Carlton, 2006 s 46). När katoden upphettas med glödström avger den 4

12 elektroner som är negativt laddade. De negativa elektronerna dras mot den positiva anoden och bromsas antingen upp eller stoppas helt i anodämnet. Anoden är uppbyggd av ämnet heter tungsten. Tungsten är ett material som används i röntgenröret på grund av sin höga smältpunkt som ligger på 3, 370 C. När elektronerna bromsas eller stoppas minskar deras energi och den förlorade energin avges i form av energipaket vid namn fotoner. Fotonerna transporterar energin och fotonerna bildar tillsammans röntgenstrålningen. Mängden röntgenfotoner som man får ut ur röntgenröret är proportionell med produkten av strömmen I (ampere) och tiden t (sekunder). Röntgenutbytet kan alltså påverkas av mängden ström per sekund som benämns mas-tal (Jacobsons, 2006 s 301). Figur 1. Röntgenröret består av en anodplatta och en katod. Ett hölje omringar både anod och katod för att uppehålla vakuumtillståndet. Vakuum gör att elektronerna som går från katoden till anoden inte krockar med luftpartiklar (Källa: Adler & Charlton, 2006 s 120). Katoden är skapad av en smal tungstenstråd, som är formad liknande en spole. Runt tråden sitter en kåpa som är gjord av nickel och har som uppgift att driva elektronerna mot anoden i ett begränsat fokus som kallas brännfläck. Fokuseringskåpan som omger tråden är negativt laddad och centrerar därför strålen mot anoden, som syns i figur 2 (Adler & Carlton, 2006 s ). Figur 2. Katoden har som uppgift att sända elektroner till anoden. Eftersom ett negativt hölje omringar katoden skickas elektronerna i en centrerad stråle till anoden, där strålningsproduktionen sker (Källa: Adler & Charlton, 2006 s 109). 5

13 Anoden är den positiva sidan av röntgenröret och har tre stycken huvuduppgifter: den fungerar som en mottagare för elektroner som källa för fotonerna och anger också slutligen strålningsriktningen. Uppbyggnaden av anoden kan ske på två sätt som benämns stationär anod eller roterande anodplatta. Stationär anod används numera bara vid undersökningar med låg styrka på grund av lätt slitage på anodplattan. Nästan all röntgenapparatur är idag designade som en roterande anod, på grund av dess effektivitet och hållbarhet. Den roterande anoden använder ett större område där brännfläcken uppstår och klara därför av värmen och slitaget bättre. Ju snabbare anoden roterar, desto bättre värmetålighet har anodmaterialet. Anoden är gjord av wolfram av tre anledningar, den har högt atomnummer, hög smältpunkt och fungerar bra som effektiv värmeledare (Adler & Carlton, 2006 s ). Både anoden och katoden är omgivna av ett metall hölje. Innanför höljet skapas ett vakuumtillstånd, ett tillstånd där det inte finns syre eller andra partiklar närvarande. Förflyttandet av luftpartiklar ger ett bättre elektronflöde från katod till anod och utan krockar med andra atomer i luften. Vakuumtillståndet förbättrar och ökar effektiviteten hos röntgenröret när det gäller att producera fotoner/strålning (Adler & Carlton, 2006 s 118). 3.2 Elektronoptisk bildförstärkare Strålningen passerar igenom patienten och tas emot av en elektronoptisk bildförstärkare som syns i figur 3. Bildförstärkaren är uppbyggd av fluorescensskärmar, elektrostatiska linser, anod och en katod. Fotonen träffar först en fluorescensskärm, som är sammankopplad med en fotokatod. Fluorescensskärmen är uppbyggd av flera fosforbelagda Cesium jodider (CsI). De fosforbelagda Cesium jodiderna är sammantryckta och absorberar omkring 66 procent av den inkommande strålningen. Fluorescensskärmen som absorberar strålningen från patienten omvandlar fotonerna till ljusfotoner. En foton med energin på 50 kev producerar ungefär 2, 000 ljusfotoner (Adler & Carlton, 2006 s ). Figur 3. När fotonen med en energi 50 kev kommer in i bildförstärkaren, omvandlas fotonen av fourensskärmen till 2,000 stycken ljusfotoner. Ljusfotonerna omvandlas till elektroner som accelereras av elektrostatiska linser. Elektronerna omvandlas till ännu fler ljusfotoner och bildar en signal som via ett videosystem ger en bild (Källa: Adler & Charlton, 2006 s 569). 6

14 Fotokatoden absorberar sedan ljuset (ljusfotonerna) och omvandlar dessa till elektroner. Elektronerna som frigörs är proportionella med belysningsintensiteten eller antalet ljusfotoner. Eftersom anoden är positiv attraherar den elektronerna som dras mot anoden, vilket befinner sig på andra sidan förstärkaren. Ett elektronoptiskt system används sedan för att accelerera och fokusera elektronerna mot anoden. Systemet består av elektrostatiska linser på sidorna av bildförstärkaren, som har till uppgift att accelera de laddade elektroner mot fluoresensskärmen vid utgången. De elektrostatiska linserna accelererar och fokuserar elektronflödet genom sin egen negativa laddning. Ju större spänningsstyrka på de elektrostatiska linserna, desto större ökning av accelerationen och fokuseringen. En ökad acceleration bidrar till ökad energi och ger mer ljus till fluorescensskärmen, från 2,000 ljusfotoner till 200,000 ljusfotoner i utgången av bildförstärkaren, (Adler & Carton, 2006 s ). Ljuset som kommer till fluorescensskärmen får ytterligare ökad stryka av ett videosystem som är kopplat till en tv-skärm. Videosysystemet på bildförstärkaren möjliggör en bearbetning av bilden innan den kommer till tv-skärmen för diagnostisering (Jacobsons, 2006 s 309). En stor del av informationen går till spillo när radiologen observerar bildskärmen i realtid via tv-fluoroskopi, eftersom undersökaren bara kan inspektera en viss del av bilden åt gången. Nackdelen med denna metod är också att det kan vara svårt se skillnader i bilderna, exempelvis hur kontrast passerar i blodkärl. Därför används digital fluoroskopi som kan ta bilder över kontrastfyllda kärl. Rent tekniskt är det skillnad på den digitala flouroskopin i jämförelse med standardapparaturen. När signalen kommer från utgången av bildförstärkaren på digital flouroskopi omvandlas signalen av en analog digital-omvandlare och lagras sedan i ett digitalt minne (Jacobsons, 2006 s 309). 3.3 Digital subtraktion angiografi I den digitala flouroskopi kan man göra subtraktioner mellan bilder för att få fram en tydligare anatomi. Digital subtraktions angiografi (DSA) involverar borttagningen av ben och mjukvävnad från bilden. Det gör man för att framställa kontrastfyllda kärl som då inte störs av ben eller mjukvävnader. För att skapa en DSA-bild måste man först ta en scoutbild. Scoutbilden innehåller all anatomi före administrationen av kontrastmedel. När scoutbilden är tagen måste patienten ligga stilla och en ny bild tas i samma läge, men denna gång med kontrastfyllda kärl. De två bilderna läggs på varandra och allt som fanns på den första bilden tas bort från den andra bilden, vilket resulterar i enbart kontrast fyllda kärl (Adler & Carlton, 2006 s 32). Denna teknik används väldigt frekvent inom angiografiska undersökningar. Vissa utrustningar tillåter bordet eller röntgenröret att röra på sig under utförandet av undersökningen. Rörelserna används för att följa med flödet av kontrasten då den passerar genom blodkärlen. Denna procedur kallas för Boluschase och DSA-stepping. Denna teknik ger mest effekt och nytta vid undersökning av de undre extremiteterna (Burke, Joyce & Kaderlik, 2007 s 29). Bolus metoden kräver bara en injektion av kontrastmedel i benens blodkärl. I enstaka fall, vid användning av denna metod måste man ibland repetera injektionen då kontrasten passerar fortare i ett av benen. All utrustning har inte dessa funktioner och då är ofrivilliga rörelser ett problem. Detta problem kallas missregistrering och kan lätt uppstå vid bildtagning av en DSA-bild. Problemet uppstår när scoutbilden och den kontrastfyllda bilden inte är synkroniserande, då de inte sammanfaller exakt. Denna missregistrering är ibland orsakad av automatiska rörelser som patientens andning och hjärtslag. Det kan också vara rörelser som råkar utföras på grund av smärta, obehag eller andra orsaker. Genom att förbereda patienten på vad som komma skall kan man minska rörelserna, undersökningstiden samt strålningens dos (Burke, Joyce & Kaderlik, 2007 s 28-29). 7

15 4 Strålning Strålning eller fotoner produceras när elektroner från katoden träffar anoden med hög hastighet. Elektronerna som träffar anoden konverterar sin rörelseenergi till fotoner tack vare anodmaterialet. Växelverkan som uppstår i anoden producerar fotoner eller med andra ord röntgenstrålning. De växelverkningar som producerar fotonerna består av mindre än en procent av den totala rörelseenergin hos elektronerna som träffar anoden. De övriga 99 procenten av rörelse energin övergår till värme (Adler & Carlton, 2006 s 127). När elektronerna kommer in i anodmaterialet kan fotonerna uppkomma på två olika sätt, bromsstrålning och karaktäriskstrålning. Det är elektronens energi som bestämmer vilken typ av strålning som bildas (Jacobsons, 2006 s 303). 4.1 Bromsstrålning Bromsstrålning uppstår när den inkommande elektronen växelverkar med atomens kraftfält i anoden. De inkommande elektronerna måste ha tillräckligt med energi för att kunna passera igenom atomens olika skal som är fyllda av elektroner. Eftersom kärnan hos atomen är positiv kommer den att attrahera den inkommande elektronen och orsakar därför en inbromsning och riktningsförändring som syns i figur 4. Den inkommande elektronen dras mot kärnan och hastigheten minskar samt dess energi. Energin, som inte kan förgöras, sänds då ut i form av en foton som med andra fotoner utgör strålningen. Utstrålningen består alltså av bromsstrålningsfotoner och deras energi är exakta skillnaden mellan den inkommande och utgående elektronen. En elektron kan orsaka flera olika växelverkningar och inbromsningar i en mängd olika atomer innan den tappar nog med energi för att ingå i strömflödet (Adler & Carlton, 2006 s 127). Figur 4. Bromsstrålningen uppstår när en inkommande elektron har nog med energi att penetrera atomens skal. Elektronerna passerar den attraherande kärnan och bromsas in samt ändrar riktning. Energiförlusten sänds i väg i form av en foton som ingår i röntgenstrålningen (Källa: Adler & Charlton, 2006 s 128). 8

16 4.2 Karakteristisk strålning Karakteristiskstrålning uppstår när en inkommande elektron växelverkar med en annan elektron som finns i anodmaterialets atomer. Den inkommande elektronen måste ha tillräckligt stor energi för att kunna slå bort den innerliggande elektronen från sitt skal i atomen. När elektronen knuffas bort från ett av de inre skalen, bildas ett hål i atomens skal. Eftersom de elektroner som befinner sig i de yttre skalen har mer energi flyttar de sig närmare den positiva kärnan, vilket resulterar i ett lägre energitillstånd. Elektronen som lämnade sin position för att fylla upp hålet skapar i sin tur ett hål, som tas upp av en elektron i ett ytterligare yttre skal. En kedjereaktion startar och stannar när hålet har hamnat i det yttre skalet på atomen. För varje förflyttning till ett lägre energitillstånd bildas en foton som syns i figur 5. Fotonerna som sänds iväg kallas karakteristiskstrålning och deras energi är den exakta skillnaden mellan bindningsenergin hos den inre och ytterliggande elektronen i atomen (Adler & Carlton, 2006 s ). Figur 5. När elektronen har nog energi att knuffa bort en elektron i anodmaterialets atomer, bildas en kedjereaktion. Elektronerna i det yttre skalet med högre energi flyttar ner och fyller upp det tomma hålet. Eftersom elektronerna i de yttre skalen har mer energi så skickas den överflödiga energin iväg som fotoner (karakteristiskstrålning) (Källa: Adler & Charlton, 2006 s 129). 5 Cirkulationskretsloppet Människans blodkretslopp består av hjärtat som är kopplat till ett slutet rörsystem. Hjärtat fungerar som den cirkulatoriska pumpen, som ser till att blodet pumpas runt och vidare ut till alla vävnader och organ. I en vuxen människa cirkulerar det ca fem liter blod i systemet. Artärerna är blodkärlen som för blodet från hjärtat ut i kroppen och venerna har samma uppgift men leder blodet från 9

17 kroppens vävnader och organ tillbaka till hjärtat. Cirkulationen av blod som åker till och från kroppens vävnader och organ kallas för det stora kretsloppet (Burke, Joyce & Kaderlik, 2007 s 21). Det stora kretsloppet startar i vänster kammare och avslutas i höger förmak. Det lilla kretsloppet startar från hjärtats högra kammare varifrån syrefattigt blod pumpas till lungorna via lungartärerna. Lungartärerna transporterar syrefattigt blod vidare till en finare förgrening som omsluter alveolerna. Alveolerna är luftblåsor i lungan som fylls med syre vid inandning. Mellan kapillärerna (yttersta förgreningen) och alveolerna sker utbytet av koldioxid och syre. Koldioxiden i blodet byts ut mot syre och det syrerika blodet förs via lung venerna vidare till vänster förmak. Från vänster förmak går blodet till vänster kammare som ansluter sig i det stora kretsloppet (Sonesson & Sonesson, 2006 s 251). Som figur 6 visar, så är hjärtat det centrala organet som ser till att alla andra organ försörjs med blod. Hjärtats muskelvägg kallas för myokardium och är oftast större på vänster sida (kammare). Detta fenomen uppkommer eftersom den vänstra kammaren har en längre väg att pumpa blodet och det krävs därför en större kraft från den vänstra kammaren än från den högra. Figur 6. Bilden ovan visar en tydlig bild på det stora kretsloppet som sträcker sig från hjärtats vänstra kammare via organ och vävnad till hjärtats högra förmak. I stora blodkretsloppet sker utbytet av syre till koldioxid. I lilla kretsloppet som sträcker sig från höger kammare via lungorna till vänster förmak. Där sker utbytet av koldioxid till syre (källa: Den högra kammaren behöver bara pumpa blodet till lungorna som befinner sig ganska nära hjärtat. Vänster sida brukar vara ca tre gånger så tjock som den högra (Burke, Joyce & Kaderlik, 2007 s 21-22). Venerna och artärerna följer oftast samma vägar och benämns oftast efter intilliggande organ och position. När blodet kommer tillbaka från organ och vävnad till hjärtat är blodet syrefattigt. Det är kapillärerna som befinner sig längst ute i vävnaden eller organet som ordnar syreutbytet. Kapillärerna är förgreningen mellan organ/vävnad och blodkärl. Kapillärerna är de minsta artärerna och är de enda blodkärlen som sköter utbyte av ämnen och de är endast några tusendelsmillimeter i diameter. Deras uppgift är att utbyta näringsämnen och nedbrytningsprodukter mellan kroppens celler. Människans blodkärlssystem fyller en stor funktion då den försörjer alla kroppens organ med syre, transporterar hormoner, transporterar avfall och reglerar ph värdet (Nath, 2009, s, 651). Även vita blodkroppar kan lämna blodsbanan som har en stor betydelse i kroppens försvar mot bland 10

18 annat bakterier. Blodet som nu är syrefattigt förs från organ och vävnad till venerna. Venerna transporterar tillbaka blodet till hjärtat för att åter bli syrerikt. Venerna i armar och ben är klafförsedda, vilket gör att blodet hindras att åka tillbaka ner i foten eller handen. Artärerna är inte klafförsedda men har ett tryck tack vare hjärtats pumpningsförmåga som gör att blodet flyter rätt väg (Sonesson & Sonesson, 2006 s ). 5.1 Blodtryck När hjärtat pumpar ut blodet i kroppen via den stora kroppspulsådern aortan bildas en kraft och anspänning i blodkärlen. Blodtrycket är störst närmast hjärtat samt i början av aortan och minskar sedan efter hur perifert man kommer i kroppen. Under hjärtats sammandragningar ligger blodtrycket normalt på ca 120 mm Hg. Detta är det systoliska trycket och benämns av lekmannen som människans övertryck. Under avslappningsfasen, diastole, sjunker blodtrycket till 80 mm Hg och benämns som undertrycket. Blodtrycket bestäms rent fysiologiskt av hjärtats minutvolym, det perifera motståndet och av blodvolymen. Högt blodtryck så kallad hypertoni sägs föreligga när det systoliska trycket är 140 mm Hg eller mer och det diastoliska trycket är 90 mm Hg eller mer. Faktorer som agerar blodtryck höjande är exempelvis stress, stor alkoholkonsumtion, rökning, kostförändring, övervikt, diabetes och stort salt intag (Sonesson & Sonesson, 2007 s 255). Anledningen till högt blodtryck är att artärerna drar ihop sig och minskar hjärtas effekt att pumpa blodet framåt. Därför krävs det ett högre tryck för att få fram den mängd som hjärtat vill och denna faktor är som tidigare nämnt det perifera motståndet. Många av tidigare nämnda orsaker har en effekt på blodkärlen och därmed blodtrycket (Lemne & Lorenz, 1995 s 12-13). 5.2 Åderförkalkning Lika väl som det kan ske sjukliga förändringar i andra delar av kroppen, kan det även ske förändringar i blodkärlen och artärerna. Kärlsjukdomar i ben förekommer mestadels hos äldre människor och förloppet kan börja tidigt och kan fortgå flera år utan några som helst visade symtom (SBU, 2007, s ). Enligt SBU (2007) är åderförkalkning en av våra största folksjukdomar. Den påverkar inte enbart benen utan sjukliga förändringar brukar även hittas i andra delar av hjärt- och kärlsystemet. Det är en sjukdom som sprider sig snabbt och står för den dominerade dödsorsaken i världen. Hittar man förkalkningar i benen är det en stor chans att det hittas på flera ställen i kroppen Förloppet Kärlväggen består av tre olika skikt. Yttre skiktet tunica externa består av bindväv, mellan skiktet är glatt muskulatur och kallas tunica media och det inre skiktet intima består av platta endotelceller som tillsammans bildar en glatt yta så att blodet rinner bra (Sonesson & Sonesson, 2006, s 246). I Lind (2005) har studier visat att endotelfunktionen försämras med stigande ålder och att det går snabbare för män än för kvinnor. Kvinnans hormoner har visat sig skydda endotelcellerna men då kvinnan kommer i klimakteriet är risken densamma som för män. Det är även bevisat att rökning, högt blodtryck och diabetes alla ger nedsatta endotelfunktioner. Dessa riskfaktorer påverkar och påskyndar sjukdomsförloppet. Enligt Nilsson (2009) bildas förändringar ofta i de stora och medelstora artärerna som aortan, coronar kärlen och femoralis artärerna där blodflödet blir långsammare och förändringar har en tendens att sätta sig vid delningar och kärlavgångar. Det finns flera faktorer som påverkar förändringar i artärer men en av de större faktorerna är kolesterolet i 11

19 blodet, fetthalterna i blodet. Dessa fetter kan fastna på blodkärlets vägg och byggs på under flera år. Åderförkalkning även kallat arterioskleros startar med en mjuk inlagring av blodets fetter och blir hårdare och hårdare ju längre tiden går, se figur 7. Så småningom bildas det plack i blodkärlet. Det växer och det kan under tiden bildas en sårighet på plackens topp som kan göra att tromboser, blodproppar som följer med blodströmmen och kan fastna i mindre artärer i andra delar av kroppen. Arterioskleros skapar förträngningar i artärerna och ger minskat blodflöde, stenos eller ett totalt stopp ocklusion. Figur 7. En artär som genom fettlagringar på kärlets vägg ger sämre blodflöde och ger större risk för att mindre blodproppar ska lossna och färdas till lungorna och hjärtat Ischemi Dålig och otillräcklig blodcirkulation till benen orsakar ischemi. Ischemi uppstår när blodflödet till en kroppsdel är ned satt så att en funktionsbegränsning uppkommer. Det syresatta blodet har det svårare att ta sig ner till benen för att syresätta musklerna och huden vilket kan vara väldigt smärtsamt och kan ge en begränsad livssituation (SBU, 2007, s 26). Nedsatt blodcirkulation kan vara kronisk eller akut. Symtomen för ischemi är smärta och kramp i muskler vid promenader eller vid kritisk ischemi: vilovärk, sår och vävnadsdöd. Livsstilen är en stor avgörande faktor till förändringar i blodkärlen varför att ändra livsstilen också tillhör en del av behandlingen. Enligt Garcia & Lyden (2009) så har tidigare åtgärder med medicin och träningsprogram varit väldigt effektivt till många patienter, med mild till tydlig förträngning. 6 Angiografi Angiografi är en interventionell radiologisk undersökning av kroppens blodkärl. Man använder sig av konstrastmedel som man fyller kärlen med och kan sålunda genom undersökningen kartlägga blodkärlens anatomi och se förekomsten av stenoser och ocklusioner (Järhult, 2002, s 529). Kontrastmedel kan injiceras i artärer, arteriografi, eller i vener flebografi eller i lymfkärlen, lymfografi. En behandling av förändringar i benens artärer är en steril undersökning och patienten måste innan undersökningen läggas in på sjukhuset och bli medicinerad och måste även efter undersökningen ligga kvar under observation. Patienten blir tvättad i ljumskarna och lokalanestesi ges. Sedan går man in med en punktionsnål i en av ljumskarnas pulsåder, a. femoralis communis. Den teknik man använder för att komma in i kärlen kallas Seldinger teknik och uppfanns 1953 av svensken Sven Ivar Seldinger och blev ett stort genombrott (Murphy, 2005, s 21). Det beskrivs vidare i figur 8. 12

20 Figur 8. Seldingertekniken som används vid en angiografisk åtgärd för att komma in i kärlen. Man kombinerar nål, ledare och kateter för att med perkutan teknik nå artärsystemet utan att kirurgiskt frilägga femoralartären (Källa: Murphy, 2005, s 699). Seldinger tekniken går till så att efter att man är inne med en punktionsnål i a. femoralis communis går man in med en ledare. Ledarna är tunna röntgentäta trådar med vilket man lätt kan leta och styra sig fram i kärlet. Man tar sedan bort punktionsnålen medan ledaren sitter kvar. På ledaren trär man därefter på en kateter. En kateter är i form av en plasttub gjord av nylon, teflon och polyetylen som är blandat med ett röntgentät material. När katetern är på rätt plats tar man ut ledaren. Katetern är nu i förbindelse med blodbanan och man kan föra in andra ledare genom katetern som tar en till det aktuella området. Sedan styr radiologen katetern efter ledaren och placerar vid önskad position. Ledaren tas ut och kontrastmedlet kan administreras i katetern. Administrering och kontrasteffekter beskrivs mer i kapitel 7. Genom att använda fluoroskopi ser radiologen i realtid vad han gör och kan planera lämpliga åtgärder (Murphy, 2001, s 679). Beroende på förändringen gör man en PTA, en ballongdilatation där man med ballongkatetrar gör en utvidgning av kärlförträngningen eller behöver man sätter man in en stent som fungerar som byggställning för kärlväggen. Komplikationer är inte vanliga vid angiografi men kan uppkomma. En kateterspets kan perforera en av kärlväggarna vilket kan ge upphov till ett aneurysm, hematom vid punktionsstället eller kontrast komplikationer i form av intolerans reaktioner (Cederblom, 1985, s 150). 7 Kontrastmedel För att någon vävnad eller något organ ska kunna visas på en röntgenbild måste det vara skillnader i absorberingsförmågan av röntgenstrålar hos de aktuella vävnaderna. Med enkla ord kan man beskriva röntgenbilden som en skuggbild där ämne som blockerar strålningen ger en hög kontrast i bilden och syns därför väldigt tydligt. Ben som är gjort av ett ämne med högt atomnummer och atommassa syns tydligt på röntgenbilden när den är omgiven av den låg attenuerande mjukvävnaden. Blodkärl som nästan har lika stor absorbering av röntgenstrålar som mjukvävnad syns 13

21 otydligt eller inte alls på röntgenbilden. För att kunna visualisera blodkärl på röntgenbilden används en kateter som förs in via ljumskens blodkärl arteria femoralis communis och administrerar ett kontrastmedel i blodkärlet (Murphy, 2001 s 679). Kontrastmedlet innehåller ungefär lika många atomer per volym som mjukvävnad men atomerna i kontrastmedlet har högre atommassa och därmed är kontrastmedlet ett väldigt röntgentät ämne. Inom angiografi, urografi och datotomografi används kontrastförstärkning. Valet av kontrastmedel till angiografisk undersökning är oftast en substans som har en låg osmolalitetratio och den ger minskad risk för en allergisk reaktion (Murphy, 2001 s 680). En slags värmekänsla uppkommer hos en av tio patienter. Många patienter anser att värmekänslan är obehaglig och information är otroligt viktigt innan injektionen sker (Burke, Joyce & Kaderlik, 2007 s 26). Förutom värmekänsla kan patienten få en allergisk reaktion som oftast är mild då patienten endast blir rödblommig. Allvarliga reaktioner på kontrastmedlet är väldigt ovanliga men förekommer ibland. De allvarliga reaktionerna är igenkännbara då luftvägarna sväller, pulsen ökar och patienten kan förlora medvetandet. Risken för en allergisk reaktion är en på patienter. Administrationen av kontrastmedlet är ett av de kritiska momenten och vårdpersonalen måste vara redo samt observera patienten under hela injektionen (Burke, Joyce & Kaderlik, 2007 s 26). Patienter som är utsatt för en hög risk av allergiska reaktioner kan bli förbehandlade med antihistamin och steroider för att förhindra reaktioner (Aspelin, 2008, s 142). 7.1 Toxitet Osmotoxicitet uppstår vid flera tillfällen vid användning av joniska kontrastmedel. Osmolalitet är ett mått på hur mycket vatten en partikel hos kontrastmedlet binder till sig. När ett hög osmotoxiskt kontrastmedel binder sig till vatten, dras vattnet från blodets kroppar, endotelceller och andra strukturer i blodet. Denna effekt ger upphov till arteriografisk smärta och utvidgning av blodkärl som i sin resulterar i blodtrycksfall samt nedsatt transporteringsförmåga hos blodet. Osmolaliteten är beroende av antalet partiklar i en lösning. Kontrastmedlets hematologiska effekter uppstår när de injiceras i blodsbanan. Nu mer används bara kontrastmedel med låg osmolalitet som ger mindre smärta, värmekänsla och kärlutvidgning (Aspelin, 2008 s 136). 7.2 Påverkan av njurfunktionen Kontrastmedel påverkar njurfunktionen och kan orsaka njursvikt. Njursviktsrisken ökar ju lägre glomerulusinfiltration (GFR) patienten har. Glomerulusinfiltration är ett mått på njurfunktionen och anger millimeter/minut urin som passerar i njurens filtreringssystem (Aspelin, 2008 s 140). Patienter med diabetes bör beaktas vid kontrastmedelsadministrationen eftersom njurarnas funktion påverkas av kontrastmedlet. Njurarna kommer då inte kunna utsöndra Metformin som är en vanlig medicin hos diabetespatienter. Utsöndringen blir inte lika effektiv som tidigare och om inte Metformin utsöndras kan det leda till laktacidos. Laktacidos är ett tillstånd med ökat surhetsgraden i kroppen (lågt PH). Vid akut laktacidos är symtom bilden oftast väldigt kritisk och kan omfatta allmänpåverkan, chock, buksmärtor och koma (Wibell, 2005 s 169). Patienter som har en historisk bakgrund för allergi mot kontrastmedel eller med nedsatt njurfunktion kan undersökas med kontrastmedlet koldioxid. Eftersom koldioxid har en lägre attenuerings egenskap än blodkärl, fungerar koldioxiden som en negativ kontrast. Kontrastmedel är bara möjligtvid en digital subtraktions angiografi, eftersom det kräver ett smalt fönster och möjlighet att kombinera flera 14

22 bilder för att skapa en enda bild, som är fri från bubblor eller blodkärlsfragment (Burke, Joyce & Kaderlik, 2007 s 27). 8 Ankelbrakialindex (ABI) Ankelbrakialindex är en pålitlig metod för att undersöka ischemi i nedre delen av benen och benämns som kvoten av ankeltrycket och trycket i armen. Med andra ord så kan man förklara ABI-värdet som ett mått på blodflödet i kärlen. Enligt Kornø & et al (2009) så har flera populationsstudier visat att ett värde under 0.9 är relaterad till ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar. En undersökning av ABI-värdet kan göras med Doppler teknik (ultraljud) och av en oscillometic apparat. Dopplertekniken är den vanligaste formen för att undersöka ABI och kallas för guldstandard metoden. Proceduren startar med att patienten ligger på rygg och efter tio minuters vila så fäster man fast två cuffar runt armarna och vristerna. De övre cuffarna placeras på a.brachialis och de nedre placeras på a.dorsalis pedis samt a. tibialis posterior. Det högsta värdet av vänster och höger sida används vid beräkningen av PBEN ABI. Beräkningen av ABI, där P BEN är det systoliska blodtrycket i både a.dorsalis pedis och P ARM a.posterior tibialis. P ARM är det högsta systoliska trycket i från vänstra eller högra a.brachialis. ABIvärdet har demonstrerats att vara högt känsligt och är en väldigt populär minimalt invasiv metod att använda vid undersökning av perifera arteriella sjukdomar. Ju lägre värdet är på ABI, desto större är dödligheten för hjärt- och kärlsjukdomar. Värdet på ABI kan enligt Stein & et al (2006) beräknas som normal i intervallet , då de hade lägst dödlighetsrisk. Ett värde under 0.8 beskrevs som början av en arteriell sjukdom och när värdet var under 0.5 så var sjukdomstillståndet mycket kritiskt 15

23 9 Resultat 9.1 PTA PTA, perkutan transluminal angioplastik används inom angiografin för att trycka undan det som orsakar stopp i blodkärlet via en ballongdilatation eller om det visar sig att kärlväggen är svag och sviktar tillbaka sätter man in en stent som ska fungera som en kärlprotes för kärlet. Ballongdilatation och stentning är en säker och framgångsrik behandling för patienter med kärlsjukdomar. Endast stenoser och ocklusioner som är möjliga att passera med en ledare är aktuella för behandling, annars gäller öppen kirurgi i form av bypassoperation (Fagrell & Östergren, 2005, s 180). Man går in via ljumskens pulsåder och tar sig vidare till den aktuella förträngningen och passerar den med en ledare. Sedan för man ballongkatetern över en ledare som går till förträngningen. Ballongens position syns vid genomlysning och placeras vid det aktuella området. Radiologen gör sedan en ballongvidgning genom att fylla en ballongkateter med kontrastmedel och som vidgas ytterligare med hjälp av ett övertryck i ungefär en minut. Trycket som man fyller ballongen med motsvarar ungefär sex atmosfärtryck men varierar beroende på patologin. Detta repeteras två till tre gånger. En atmosfärs tryck är en enhet som motsvarar det normala trycket vid havets yta, det motsvarar 100 kilo pascal I figur 9 finns det olika exempel på hur ballonger kan se ut. Figur 9. Olika storlekar och längd på ballongkatetrar (källa: Burke, Joyce & Kaderlik, 2007, s 71). Tiden som ballongen är uppblåst och storleken på ballongen varierar beroende på storleken av stenosen och vilket kärl det är som behandlas. Ballongkatetrarnas egenskaper beskrivs efter ballongdiameter och längden i millimeter. De finns i storlekarna med diameter på två till tretton millimeter med en längd upp till sex centimeter. Kraften som bildas mot kärlets vägg kallas dialation kraft. Dialations kraften beror på flera faktorer: ballongens diameter, ballong tryck, längd och graden av stenosen(burke, Joyce & Kaderlik, 2007, s 72). Matsumoto (1993) visar ett sammanhang som kallas Laplaces lag. Han visar att spänningen (T) som genereras på ballongens yta är proportionell till trycket (P) i ballongen och radien (R) av ballongen: T= P x R En ballong med dubbel radie kommer att producera en dubbel så stor ytspänning vid ett vist lufttryck. Ballongerna delas även in i eftergivliga och ickeeftergivliga ballonger. De ballonger som används vid PTA är icke eftergivliga. En icke eftergivlig ballong blåsas upp till en förutbestämd diameter och kommer därför att generera en större kraft på förträngningen. Ballongerna är gjorda av olika sorters plast polymer. Ballongen är fäst till en kateter med ett skaft. Skaftet används av radiologen för att kommunicera med ballongen och använder den till att blåsa upp och tömma ballongen. 16

24 9.2 Användnings område PTA anses vara ett av de första valen man ska använda sig av vid patienter som lider av kärlsjukdomar. Angiografi med PTA behandling ger en kort sjukhusvistelse, kort rehabiliteringstid och liten smärta för patienten (Dearing et. al, 2008). Behandlingen är någorlunda smärtfri och det som kan kännas är då man blåser upp ballongen vilket kan ge en tillfällig ischemi. Bäst resultat vid behandling med PTA erhålls vid stenoser och ocklusioner som är cirka två centimeter långa och belägna i benen. Förträngningar som är större än fyra till femton centimeter kan behandlas men ger inte lika bra resultat. I en studie av Campell som kom 1986 kan man behandla större stenoser och förträngningar med PTA som ligger mer distalt men det ger en mindre chans att kärlet stannar öppet en längre tid. 9.3 Komplikationer Liknande alla andra åtgärder för återskapandet av ett normalt blodflöde finns det vissa risker och komplikationer med utförandet. Komplikationerna och risker med PTA är sällsynta men inträffar. De vanligaste är hematom vid instickningsstället, ruptur, emboli, perforation, dissektion av kärlet och kontrastreaktioner (Murphy, 2005, s 701). Enligt en studie av Matsi (1995) uppkommer komplikationer oftare när det handlar om behandling av ocklusioner än stenoser. De främsta orsakerna till att behandlingen misslyckas är att förträngningar sviktar tillbaka och att reststenos uppkommer igen vid det aktuella området som behandlandes. Enligt Aspelin (2008, s 698) så ökar risken att det sker en rest stenosering med minskad diameter på kärlet. Komplikationer vid PTA är sällsynta och behandling kan utföras utan några speciella kontraindikationer hos patienter med kärlsjukdomar (Faglia et.al, 2002). 10 Silverhawk Atherectomy är en term som beskriver borttagningen av plack eller återskapningen av lumen i blodkärlet. Ett annat ord för atherectomy kan vara återkanalisering. Tidigare har bypass-operation varit en traditionell åtgärd vid stenoser och förträngningar. Bypass som är en operation medför ofta risker som extremitetsödem, sårkomplikationer, infektioner och lymfkomplikationer (Mureebe & Mc Kinsley, 2006). Mureebe & Mc Kinsley (2006) anser även att halva populationen av studerade patienter, som genomgått en kirurgisk bypass-operation, fick återvända till sjukhuset inom sex månader. USA har en befolkning på cirka 307 miljoner människor och 20 % av befolkningen över 75 år har en signifikant arteriell arterioskleros. Kirurgisk bypass-operation har varit huvudbehandlingen för symtomatiska perifera arteriella sjukdomar (Shafique et al, 2007). En bypass-operation kan behöva lång tid för rehabilitering och vara orsaken till en rad komplikationer. Tack vare svåra komplikationer och lång rehabilitering så har endovaskulära åtgärder mer och mer tagit över behandlingen av vaskulära sjukdomar som arterioskleros. Fördelarna med endovaskulära åtgärder är att det oftast blir en hastig återgång till normala aktiviteter, minimal dödlighet, kortare sjukhus vistelse, minskad sjukhuskostnad, färre sår och allmänt lägre risk för 17

25 komplikationer (Mc Kinsley et al, 2008). Endovaskulär teknik har ökat hastigt och blivit förstahands valet för att åtgärda kärlförträningar och sjukdomar. Enligt Mureebe & Mc Kinsley (2006) är PTA den vanligast endovaskulära behandlingen och har blivit traditionell vid återkanalisering av patienter med kritisk ben ischemi. Förutom den vanliga ballongvidgningen har andra endovaskulära åtgärder tillkommit. En av de relativt nya teknikerna inom angiografiskbehandling är Silverhawk Silverhawk s uppbyggnad och funktion Silverhawk skapades 2003 av företaget The US Food and Drug administration. Silverhawk är en produkt som arbetar genom att hyvla bort plack (stenos) från artärerna och ökar därmed blodkärlets diameter samt blodflödet till extremiteterna. Silverhawk som är formad som en kateter som kan föras över en ledare och följa denna ledare till förträngningen. Figur 10. Ledaren som radiologen har fört igenom förträningen fungerar som vägvisare åt Silverhawk som följer ledaren till det aktuella området. Silverhawk katetern avanceras igenom förträngningen efter att den tunna kniven aktiveras av radiologen. Kniven hyvlar bort delar av stenosen och blodflödet förbättras. (Källa: Silverhawk systemet består av en kateter med ett fast monterat knivblad och ett uppsamlingsområde som ligger i kateterns yttre spets. Silverhawk är uppbyggd av ett 135 cm långt skaft som är ihopkopplad med en batterikälla som syns i figur 10. Batterikällan är handdriven och gör det möjligt att kontrollera apparaten och bestämma när man vill att kniven ska komma ut ur katetern. Kniven kan alltså aktiveras av en kontroll på batterikällan och radiologen har möjlighet att se om den är aktiverad genom att genomlysa patienten (Mureebe & Mc Kinsey, 2006). När kniven är aktiverad kan katetern försiktigt föras framåt och hyvla av en bit av stenosen. Stenosen åker automatisk in i behållaren i kateterns spets och stannar där tills den töms. När radiologen aktiverar Silverhawk böjs katetern, som syns i figur 11, vilket resulterar i två funktioner. Den första funktionen innebär att knivbladet projiceras och den andra är att knivbladet trycks mot kärlväggen. Kniven roterar 8,000 varv/minut under aktivering (Shafique et al, 2007). När stenosen automatisk åker in i uppsamlaren så kan stenosen packas ihop under radiologens kontroll från batterikällan. När radiologen packar ihop vävnad i kateter ser han/hon samtidigt hur full uppsamlaren är och när den behöver tömmas. I likhet med PTA åtgärderna genomförs hela proceduren under genomlysning. Silverhawk katetern finns i flera olika storlekar som väljs efter blodkärlets storlek i diameter. Uppsamlingens del kan tömmas 18