Egentligen ville utredaren Gerhard

Transkript

1 Missbruksutredningen Ansvaret för all behandling tas över av landstingen. Det är Missbruksutredningens mest genomgripande förslag till förändring. Målet är att lösa samordningsproblemen och göra missbruksvården bättre och mer jämlik. Men alla jublar inte. Text Karin Tideström Egentligen ville utredaren Gerhard Larsson se landstingen som ensam huvudman för både vård- och stödinsatser vid missbruk och beroende. Då skulle han också ha följt mönstret i de flesta andra EU-länder, liksom i USA, Kanada och Australien. Sverige och Finland är i dag de enda två länderna i västvärlden som fortfarande har ett delat huvudmannaskap, Gerhard Larsson föreslår tydligare ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting i Missbruksutredningens slutbetänkande. Sven Liljesson/Drugnews Problemen med dagens organisation är många, vilket också framgår i utredningen. Långa väntetider, tidsmässiga glapp mellan olika insatser och rena moment 22-situationer där patienterna faller mellan stolarna är alltför vanliga i många delar av landet. Extra utsatt är den grupp som be- 4 Alkohol & Narkotika Nr 3/2011

2 Tema Missbruksutredningen får både ris och ros höver både psykiatriska insatser och behandling för missbruk och beroende. Och den gruppen är stor. Enligt utredningen har omkring hälften av alla patienter som söker vård för missbruk och beroende också en annan psykiatrisk diagnos. Det finns få andra områden där man så tydligt har behov av samordnade och samtidiga insatser, säger Trots detta valde Gerhard Larsson i slutändan att behålla det delade huvudmannaskapet mellan kommuner och landsting. För att komma till rätta med samordningsproblemen föreslår han i stället en ny lag som tydligt reglerar ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Landstingen får ansvaret för all vård och behandling, medan kommunerna fortsätter att ha hand om socialt stöd, som boende och sysselsättning. Förändringen finansieras genom en skatteväxling. Under utredningsarbetet kom det fram att många ändå ville ha kvar ett delat ansvar, men med ett förtydligande av vem som ska göra vad. Jag har utgått från den svenska traditionen, men tagit intryck av andra länder. Det ska vara väldigt tydligt vilka basinsatserna är, hur ansvarsfördelningen ser ut och hur samverkan ska ske när det behövs, säger Gerhard Larsson. I praktiken innebär förslaget att betalningsansvaret för dagens behandlingshem flyttas över till landstingen. Alla behandlingshem ska dessutom auktoriseras, för att säkerställa att de behandlingar som ges är evidensbaserade och att personalen har rätt kompetens. Sammantaget bådar detta för en bättre och mer jämlik vård, enligt I dag kan insatserna som en person med missbruk får se väldigt olika ut beroende på var i landet han eller hon bor och hur den kommunens resurser ser ut. Vi har 290 kommuner och 21 landsting i Sverige. I och med att landstingen, som har ett betydligt större befolkningsunderlag, tar över behandlingsansvaret blir förutsättningarna mer jämlika, För de allra flesta vårdsökande kommer någon samverkan med kommunerna dock aldrig att bli aktuell, poängterar Av de personer som i dag uppskattas ha ett alkoholberoende bedöms exempelvis bara ha en betydande social problematik. De flesta är socialt väletablerade personer och behöver inga insatser från socialtjänsten. Med dagens system missas ofta denna grupp, säger En viktig del i förslaget är därför en ökad satsning på tidig upptäckt och tidig intervention, inte minst inom primärvården. Då behövs mer utbildning och bättre kunskaper, bland annat hos allmänläkare. Landstingen kommer också att behöva rekrytera en ny sorts kompetens, eftersom de nu även ska ansvara för psykosocial behandling. Allt detta är inräknat i utredningens finansierings plan, enligt Det kommer att behövas en rejäl upprustning även av den psykosociala kompetensen. Det har aldrig varit fråga om att välja mellan läkemedel eller psykosociala insatser, båda behövs, Ω Förslaget i korthet Utredningen föreslår en ny lag, lagen om missbruks- och beroendevård, LMB, som ska fungera som ett komplement till socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Lagen definierar ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården och ställer krav på samverkan. Den innehåller också regler som stärker individens ställning, bland annat en förstärkt vårdgaranti och rätt till ett personligt ombud. Landstingen ska ansvara för all medicinsk och psykosocial behandling, liksom för tillnyktring och abstinensvård. Kommunerna fortsätter att ha hand om stöd, boende, sysselsättning och försörjning. Lokala överenskommelser kan dock göras där kommuner och landsting kan överlåta uppgifter sinsemellan. Den förstärkta vårdgarantin innebär att landstingen är skyldiga att inleda behandling inom 30 dagar från första kontakten. I annat fall kan patienten vända sig till en annan vårdgivare. Om en person behöver både behandling och socialt stöd är kommunen ansvarig för att inom 30 dagar upprätta en individuell plan där socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser samordnas. Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, upphör och inlemmas i lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Alkohol & Narkotika Nr 3/2011 5

3 Förslaget får både ris och ros. Jörgen Engel, professor och läkare vid beroendekliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset och ordförande i Svensk förening för beroendemedicin, tycker att det en mycket bra lösning som borgar för bättre och mer adekvata behandlingsinsatser. Till exempel visar utredningen att läkemedelsbehandling i dag är en under - utnyttjad behandlingsform i Sverige. Bara av alkoholmissbrukare får till exempel antabus, trots att preparatet är bevisat effektivt. Som läkare och farmakolog tycker jag det är skandalöst att de läkemedel som finns inte används. Jag tror det beror på att patienterna kommer till fel ställe. Många som sysslar med behandling av beroendesjuka i dag saknar relevanta kunskaper. Det kan också finnas ideologiska skäl, vissa av dagens behandlingshem accepterar inte läkemedelsbehandling, Jörgen Engel, Sahlgrenska sjukhuset. Lars Håkan Nilsson, Kriminalvården. Camilla Sköld, Sveriges Kommuner och Landsting. Enligt Lars Håkan Nilsson, medicinsk rådgivare på Kriminalvården, skulle förslaget betyda stora förbättringar även för Kriminalvården. I dag har de ofta stora problem med att till exempel få ADHD-utredningar gjorda. De har också svårt att få landstingen att fortsätta de behandlingar som påbörjats inom Kriminalvården när en person friges, till exempel läkemedelsassisterade underhållbehandlingar av opiatberoende. Med det här förslaget kan landstingen inte längre säga att våra patienter med ADHD inte tillhör psykiatrins kärngrupp, eller att de inte tar emot personer från Kriminalvården. Utredaren lägger också till en vårdgaranti så att patienterna kan vända sig till en annan vårdgivare om landstingen inte fixar sin del och skicka räkningen till hemlandstinget. Som jag ser det enda sättet att få landstingen att ta sitt ansvar för vår grupp, För Kriminalvårdens del har det också stor betydelse att landstingen nu får ett tydligt ansvar för tillnyktring. I och med det blir landstingen skyldiga att tillhandahålla medicinsk personal i arrester och häkten. Om förslaget genomförs kommer det att bli ett jättelyft för Kriminalvården och för svensk beroendevård i stort. Det var länge sedan man gjorde en så ordentlig genomlysning av missbruks- och beroendefrågan. Vill man göra något är detta ett lysande tillfälle. Men min farhåga är att man lyckas skjuta hela utredningen i sank för att behålla gamla revir, säger Lars Håkan Nilsson. Förslaget får dock inte bara beröm. Camilla Sköld, handläggare på Sveriges Kommuner och Landsting SKL:s avdelning för vård och omsorg, tror inte att man löser problemen i missbruks- och beroendevården genom att flytta verksamhet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Då riskerar man bara nya gränsdragningsproblem, säger hon. Hon är också orolig för att socialtjänsten kommer att tappa kraft och att det då är den mest utsatta gruppen som kommer att bli lidande. Vårt samhälle vilar på att socialtjänsten har det yttersta ansvaret för de invånare som vistas i kommunen. I förslaget avlövar man socialtjänsten både på kompetens och verktyg. Har man inte tillgång till verktyg som motiverande samtal och möjligheten att i undantagsfall ta till tvång blir det svårt att ha det yttersta ansvaret i skyddsnätet, säger hon. Ulf Malmström, samordnare av missbruksfrågor på Socialstyrelsen, har liknande invändningar. Även han är kritisk till att förslaget för över hela behandlingsansvaret till landstingen. Utredaren har en för hög tilltro till landstingens förmåga och vilja att driva den typen av verksamhet, tycker han. Jag tror inte hälso- och sjukvården är särskilt benägna att prioritera de grupper som är typiska målgrupper för socialtjänsten, 6 Alkohol & Narkotika Nr 3/2011

4 Tema Missbruksutredningen Han påpekar också att förslaget bottnar i en syn på missbruk och beroende som han själv och många med honom inte delar. Man skriver visserligen att missbruk är ett psyko-bio-socialt problem, men utredningen är ändå väldigt färgad av ett medicinskt synsätt. Jag tror inte att alla missbrukare känner igen sig i beskrivningen att de har psykiatriska problem, Ulf Malmström ser även en risk för en kompetensflykt från socialtjänsten om behandlingsansvaret flyttas, eftersom man då lyfter ut de delar som många anställda inom socialtjänsten upplever som de mest meningsfulla. Många har gått dyra utbildningar och specialiserat sig på långsiktig behandling. Jag tror att få av dem kommer att vilja stanna kvar och arbeta enbart med boendestöd och försörjning, Per Sternbeck, förbundssekreterare i RFHL, är även han kritisk till förslaget av ungefär samma anledningar. Det är inte så enkelt att göra uppdelningen mellan behandling och stöd, poängterar han. Kommunerna kommer ju att vara fortsatt ansvariga för återfalls - prevention och motivation, som också är viktiga delar i behandlingen skulle jag vilja säga. Men det är lättare att visa evidens för läkemedelsbehandling och KBT, eftersom den typen av insatser är lättare att studera, RFHL, liksom även SKL, har också uttryckt en oro för att patienternas rättsäkerhet kan försvagas med förslaget, eftersom man som patient inte kan överpröva en läkares beslut. Socialtjänstlagen, som är en rättighetslag, kan däremot överklagas i domstol. Vi har sett flera exempel på patienter som skrivits ut från behandlingar på väldigt lösa grunder. Vår bild Ulf Malmström, Socialstyrelsen. Per Sternbeck, RFHL. är att man i de fallen är i det närmaste rättslös gentemot sjukvården, säger Per Sternbeck. RFHL:s förslag till lösning var i stället att socialtjänsten skulle ha huvudansvaret för gruppen som behöver socialt stöd, medan landstingen skulle ansvara för alla andra. Om man är en välfungerande person utan sociala problem men med beroendeproblematik, då är sjukvården helt rätt instans. Men finns det social problematik med är det mer osäkert, säger Per Sternbeck. Per Sternbeck ställer sig också frågande till om psykiatrin verkligen är lämpad att ta över den socialt mest utsatta gruppen. Man måste väl ändå säga att psykiatrin i dag inte fungerar särskilt bra. Den är underdimensionerad och när man väl kommer in handlar det i princip bara om läkemedel terapi och behandlingsinnehåll saknas. Vi ser också att det finns en stor okunskap om beroende inom psykiatrin och att man ofta alltför lättvindigt skriver ut vissa preparat, Marita Sivén, ordförande för Svenska Narkomanvårdsförbundet och chef för en kommunal öppenvårdsenhet för vuxna med alkoholoch narkotikaberoende, har också invändningar mot delar av utredningen. Men det är inte svart eller vitt. För ett och ett halvt år sedan argumenterade jag för att vi borde ha en ensam huvudman och att det skulle vara bra om landstingen tog över. Men då tycker jag att man borde flytta över allt, inte bara vården och behandlingen. Med det här förslaget är jag rädd att de psykosociala delarna får stryka på foten, säger hon. Liksom flera av de andra är hon rädd att missbruksvården ska medikaliseras med förslaget. Missbruk är ett komplext problem som kräver samsyn och insatser på flera plan. Väldigt få narkomaner blir hjälpta av enbart medicinering. Underhållsbehandling med metadon och Subutex är jättebra för heroinberoende, men de flesta har ett blandmissbruk och för många droger finns ingen fungerande läkemedelsbehandling, säger hon. Enligt Marita Sivén har det på senare år skett stora förbättringar av samordningen mellan kommuner och landsting, inom ramen för SKL:s utvecklingsprojekt Kunskap till praktik. Det händer saker hela tiden och vi är på rätt väg. Jag hade gärna sett att man byggde vidare på det arbetet i stället för att föreslå en organisationsförändring som kommer att kräva både tid och kraft, säger hon. Tommy Strandberg, chef för Beroendecentrum i Örebro, som är en integrerad verksamhet för patienter Ω Alkohol & Narkotika Nr 3/2011 7

5 med psykiatriska problem och beroende, är positiv till mycket i utredningen. Men även han hade föredragit ett bibehållande av dagens huvudmannaskapsgränser. Ur vårt perspektiv i Örebro län hade jag hellre sett att vi hade fått bygga ut de samverkansformer vi redan har, eftersom de fungerar bra. Men genom att det står inskrivet i förslaget att man kan göra lokala överenskommelser ges ändå vissa förutsättningar att fortsätta det koncept vi har i dag, Tommy Strandberg tror inte heller att förändringen kommer att påverka rättsäkerheten för patienterna negativt, tvärtom. Hela andemeningen i utredningen är att bredda tillgängligheten och inflytandet ur ett brukarperspektiv. Det är alldeles klart och mycket bra tycker jag, Utredaren Gerhard Larsson menar att det är just individens ställning och rättigheter han har velat stärka i förslaget. I nuvarande lagstiftning finns inte alls angivet vilken typ av insatser en person med missbruk och beroende ska få. Därför kan man inte heller kräva sin rätt i domstol, poängterar han. I den nya lagen framgår där - emot tydligt vad som ska erbjudas. I det avseendet blir det mycket bättre. Vi stärker också gruppen med tung social problematik, som kan behöva insatser från båda huvudmännen, i och med att kommunerna inom 30 dagar ska upprätta en individuell plan där de båda huvudmännens insatser ska tamjas ihop, Han är inte heller rädd att socialtjänstens kompetens ska gå förlorad. Många behandlingshem drivs redan i dag i privat regi, poängterar han. Personalen i de kommunala behand lings - hemmen kommer att byta arbetsgivare, inte försvinna. Det kommer snarare att behövas mer personal i framtiden eftersom det i dag bara är en av fem personer med missbruk och beroende som får behandling och stöd. Så det kommer att bli en upprustning, inte en nedrustning, Annons Vart är beroende- och missbrukar vården på väg? Du som vill vara med och påverka missbrukar- och beroendevårdens framtida färdriktning - anmäl dig till Quo Vadis konferens Vart är beroendeoch missbrukarvården på väg! När: torsdag den 25 och fredag den 26 augusti 2011 Var: ABF - huset, Sveavägen 41, Stockholm Under tre år har regeringens Missbruksutredning utrett frågor som rör den framtida svenska missbrukar- och beroendevårdens innehåll och organisation, SOU 2011:35. Med konferensen Quo Vadis Vart är beroende- och missbrukarvården på väg? inbjuder Rainbow Sweden till diskussion om framtidens missbrukarvård i Stockholm. Medverkar gör bland andra: Tom Alandh (SVT), Cipriana de Arteaga (Dianova) Annika Bäckman (Rainbow) Alec Carlberg (Prima Gruppen), Björn Fries (Karlskrona socialnämnd), Gilberto Gerra (UNODC), Björn Johnson (Malmö Högskola), Maria Larsson (Socialdepartementet), Torbjörn Tännsjö, (Stockholms universitet) Annika Östberg (Basta) samt ytterligare ett tjugotal föreläsare och seminarieinledare. Konferensprogram och praktisk information om anmälan och deltagande finns på quovadis Informationen kommer kontinuerligt att uppdateras. Arrangörer: Rainbow klientrörelsens paraplyorganisation, Föreningen Bruksvärde, Situation Stockholm. I samarbete med: Centralförbundet för Socialt Arbete, CSA, Lunds Universitet, Socialhögskolan, Malmö Högskola, Fakulteten för hälsa och samhälle, Stockholms Universitet, Sorad 8 Alkohol & Narkotika Nr 3/2011