Svenska Barncancerregistret, NKR14-184

Transkript

1 Svenska Barncancerregistret, NKR Svenska Barncancerregistret Sammanfattning Beskriv kortfattat punkterna nedan Förklaringarna till rubrikerna återfinns under respektive huvudrubrik senare i ansökan. Skriv så att den lätt kan förstås också av en icke medicinskt skolad person. - Bakgrund en kort beskrivning av problemområdet och dess relevans - Registrets syfte - Viktigaste process- och resultatmåtten - Täckningsgrad - både av behandlande enheter och behandlade patienter - Analys/återkoppling - Exempel på förbättringar som registret har bidragit med eller som ett nytt register kan förväntas bidra med Bakgrund: Barnonkologisk medicinsk behandling förekom sparsamt före 1970-talet i Sverige. Många patienter fick ingen behandling alls. När behandling började ges p g a uppmuntrande resultat internationellt bildades snart vårdplaneringsgrupper och registrering i kvalitetsregisterlika register inleddes. Dessa register har varit en essentiell del av utvecklingsarbetet inom barnonkologin sedan dess och i hög grad bidragit till såväl klinisk utveckling, som till behandlingsinriktad och translationell forskning. Registrets syfte : Registrering och uppföljning av barnonkologiska patienter i syfte att främja utvecklingen av barnonkologisk behandling och kvalitetssäkring av handläggning inom såväl vårdprogram, som kliniska studier och samarbeten med biologiska forskare. Viktigaste process - och resultatmått: Resultatmåtten är remissionsfrekvens, event-free survival, disease-free survival, överlevnad (overall survival), samt behandlingsorsakad mortalitet och sekundär cancer. Radtox-registret och seneffektregistret mäter allvarlig permanent toxicitet. Processmått har hittills varit underutvecklade. Anslutning till vårdprogram/behandlingsprotokoll och kontroll av korrekt stratifiering av patienter har utgjort processmått hittills. Det planeras mätning av andel patienter som har tillgång till kliniska studier, vårdprogram och hur många som bidrar till den samlade kunskapen genom kvalitetsregistrering utanför Svenska Barncancerregistret. Dessa mått gäller fr a de patienter som inte ingår i stora behandlingsstudier, då t e x de flesta leukemipatienter har tillgång till sådana studier redan idag. Även mätning av ledtider innan specialistomhändertagande på barnonkologiskt centrum planeras. Täckningsgrad: både av behandlande kliniker och behandlade patienter Täckningsgraden har i princip varit 100-procentig då den mätts. Organiserad mätning genom samkörning med Regionala cancercentra (RCC) har påbörjats och skall implementeras årsvis. Hela landet deltar utan undantag. Analys/återkoppling: Resultaten har hittills sammanställts på nordisk nivå, då de största behandlingsstudierna har varit nordiska protokoll i Nordisk förening för Pediatrisk Hematologi och Onkologis (NOPHO) regi (NOPHO-rapporten). Andra sammanställningar har gjorts inför arbetsgruppsmöten, på svensk, nordisk nivå och på internationell nivå (I-BFM-rapporten). Sammanfattande rapport över incidens och behandlingsresultat vid all barncancer i Sverige har publicerats ( våren Exempel på förbättringar: Förbättrade behandlingsresultat av de flesta barnonkologiska diagnoser sedan 1980-talet genom utveckling av vårdprogram med registrerade data som bas. De viktigaste resultaten är vårdprogram/kliniska studier för akut

2 lymfatisk leukemi (ALL) och akut myeloisk leukemi (AML). Övervakning av utfall i pågående studier har lett till amendments p g a toxicitet. Kvalitetsövervakning av ovanliga tumörgrupper har lett till ändrade rutiner Motivera om registret anser sig ligga på annan certifieringsnivå än för registret tilldelad Registrets sammanfattande bedömning är att vi f n nått nivå 3. Flera kriterier för nivå 2 uppfyllda, men några återstår/planeras. Se nedan för måluppfyllelse kriterier. Kriterier kandidat: samtliga uppfyllda Kriterier nivå3: färdig möjlighet för registrering/datainsamling - uppfyllt möjlighet till att ta ut statistik centralt - uppfyllt godkänd analys och återkoppling av registerdata (nya: plan för) - uppfyllt påbörjat arbetet med funktioner för utdata till deltagande enheter - utdata till enheter redan i drift utformat registret enligt nationella standarder - Kommentar: Oklart vad som egentligen skall vara uppfyllt och hur detta skall verifieras. Det är också oklart hur viktigt detta kriterium är i den samlade bedömningen. Uppfylls detta av samtliga kategori 2 och kategori 1 register? Kriterier nivå2: Hög täckningsgrad utifrån aktuell patientgrupp - uppfyllt Online återkoppling till verksamheter som stödjer förbättringsarbete - utdatamodul på väg att tas i drift. Godkännande av styrgrupp krävs för detaljer. Delvis uppfyllt. Öppen redovisning av data, med identifierbara enheter, i årsrapporter och annan rapportering - strategi framtagen, redovisning av bearbetade data för ALL kommer att redovisas öppet. Övriga tumördiagnoser har så få fall per center att jämförelser utan hänsyn till risk-faktorer inte ter sig meningsfulla. Pågående diskussion om hur data skulle kunna redovisas i aggregerad form. Generellt bedömas skapa goda förutsättningar för verksamheternas systematiska förbättringsarbete och uppvisa exempel på att registret används aktivt för förbättringsarbete - uppfyllt på nationell nivå, lokal nivå pågår pilotprojekt för att förbättra nutritionsvård och antiemetisk terapi. Återkoppling av processmått kan ha någon effekt och planeras. identifierat vilka mått som är särskilt viktiga för att indikera god kvalitet inom området - uppfyllt Patientrapporterade mått - under utveckling, planeras för ALL-patienter, AML-patienter, palliativa patienter. Har identifierat förbättringsområden och/eller målnivåer utifrån bearbetade data - uppfyllt Använts aktivt för forskning - uppfyllt Ange viktigaste aktiviteterna/ förändringarna i registret från föregående år Ange i punktform de viktigaste aktiviteterna/förändringarna i registret sedan den förra ansökningsomgången. Ex. om registret har webbaserats, förbättringsprojekt initierats, styrgrupp breddats etc. Syftet med denna fråga är primärt att på ett enkelt sätt följa upp det som hänt sedan den förra ansökningsomgången. Inkludera de åtgärder som initierats till följd av förra årets utlåtande. (max 4000 tecken, inkl. blanksteg) Omorganisation av registreringen för AML, anpassning till nya kliniska studien NOPHO DBH-AML-2012 Driftssättning av SALUB: Registrering av sammanfattning av barncancerbehandling "survivorship passport" samt seneffektregistrering. Utveckling av modell för legal samexistens mellan kvalitetsregister och klinisk studie Påbörjande av täckningskontroll mot Cancerregistret via RCC (regionala cancerregister) - delvis slutförd, men ännu inte färdiganalyserad. Påbörjad utveckling av registrering av transfusionskrävande anemier Påbörjad utveckling av PROM Effektiv koppling till folkbokföring för att verifiera och följa sen mortalitet på patienter, som inte längre följs upp av barnonkologin Effektiv koppling till dödsorsaksregistret för att följa patienter som avlidit efter avslutad barnonkologuppföljning (distinktion mellan sena återfall/behandlingsorsakade dödsfall och annan mortalitet) Utveckling av modul för återföring av registerdata till lokala användare i enkla rapportfunktioner Sammanfattning av barnonkologisk vård i Sverige i rapporten: Childhood Cancer Incidence and Survival in Sweden

3 Ange de viktigaste planerade aktiviteterna/ förändringarna i registret för det kommande året Ange i punktform de viktigaste planerade aktiviteterna/förändringarna i registret. Ex. om registret ska webbaseras, förbättringsprojekt initieras, styrgrupp breddas etc. (max 4000 tecken, inkl. blanksteg) Migrering av ALL, RADTOX, KML och VCTB databaserna till gemensam IT-plattform med övriga delregister Efter migrering implementera uppdelning av registreringen i forsknings- och kvalitetsregistrering databasmässigt. Slutförande och driftssättning av applikation för registrering för transfusionskrävande anemier och påbörjad utveckling av kopplat beslutsstöd för cheleringsbehandling Slutförande och driftssättning av verktyg för PROM-registrering för ALL, AML och palliativ vård. Slutförande och driftssättning av utdatamodul för att visa upp registerdata för lokala användare och till vissa delar allmänheten. Utveckling av registrering av kvalitetsparametrar som indikerar ledtider vid barncancerdiagnostik. Prospektiv registrering av nya patienter och projektvis registrering retrospektivt av ledtidsparametrar. Utveckling av registrering av kvalitetsparametrar som indikerar tillgång till randomiserade eller observationsstudier vid barncancer. Prospektiv registrering av nya patienter och projektvis registrering retrospektivt. Har registret fått extra anslag föregående år för särskilda satsningar? Nej Beskriv aktiviteterna samt resultat Steg 1 - Kontaktuppgifter Uppgifter om sökande register Informationen om registret har ändrats Registrets namn Svenska Barncancerregistret Registrets kortnamn SBCR Nummer 184 Startår 1982 Webbadress till registrets webbplats Information riktad till patienter/allmänhet finns på webbplatsen Nej Epost till registret support-cceg@kbh.ki.se Registerhuvudman/centralt personuppgiftsansvarig myndighet Karolinska Universitetssjukhuset Namn på personuppgiftsombud som registret är anmält till Daniel Håkansson Certifieringsnivå 3 Kategori Tumörsjukdomar Kontaktperson Anders Larsson Telefon till extra kontaktperson Epost till extra kontaktperson Anders.Larsson@ki.se Kontaktuppgifter Förnamn Mats Efternamn Heyman Telefonnummer (inklusive riktnummer) E-post mats.heyman@ki.se Sjukhus/Vårdcentral Karolinska Universitetssjukhuset

4 Arbetsplats Sekt för Barnonkologi /Koagulation, Barncancerforskningsenheten Q6:05 Adress Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Postnummer Stad Stockholm Steg 3 - Relevans Volym i Sverige Ange totalt antal berörda patienter/brukare/individer per år i Sverige (ange källhänvisning). Sker förändringar i volymen? Solida tumörer (inklusive lymfom): 100/år(1) -110/år (4) CNS-tumörer: 65/år(2)-72/år(4) Akut lymfatisk leukemi:60-80 st/år (3) Akut myeloisk leukemi:10-15 st/år (3) 1. Ljungman et al. Swedish Childhood Solid Tumour Working Group (VSTB). Incidence and survival analyses in children with solid tumours diagnosed in Sweden between 1983 and Acta Paediatr.100, , Lannering et al. Swedish Childhood CNS Tumor Working Group (VCTB).Classification, incidence and survival analyses of children w ith CNS tumours diagnosed in Sweden Acta Paediatr. 98, , Hjalgrim LL, et al. Age - and sex-specific incidence of childhood leukemia by immunophenotype in the Nordic countries. J Natl Cancer Inst 95, , Childhood Cancer Incidence and Survival in Sweden Ovanstående referenser har undersökt tidstrender och ingen påtaglig förändring i incidens har påvisats i Sverige. Med ökande barnkullar ökar dock absoluttalen och är nu >300 fall/år Kostnad Beskriv om möjligt, kända kostnader för vården av patientgruppen, ex läkemedel, behandlingar och vårddagar, samt samhällskostnader (ange källhänvisning). Vården av dessa patienter är mycket komplex. Vid förfrågan uppger berörda verksamhetsansvariga barnonkologer (pers komm Stefan Söderhäll Stockholm, Gustaf Ljungman Uppsala) att kostnaden per patient uppgår till ca 1 Mkr i genomsnitt totalt och omfattar diagnostik, behandling och uppföljning. Exempel: Stockholmsregionen har ca 80 nya patienter/år och sektionen för barnonkologi har direkta och indirekta kostnader budgeterat för ca 80 Mkr/år. I Stockholm sköts så gott som all vård inom ramen för det regionala centret. Detta är inte fallet i hela landet, men regions- och länsvård fördelar väsentligen bara totalkostnaden på flera vårdgivare och detta torde påverka totalkostnaden relativt marginellt. Möjligen kan man tänka sig att regioner med mycket flytt av patienter mellan region och länsenheter därutöver har en del extra kostnader för resor och även för överföring av patienterna, såväl i extra vårdtid som för mer komplicerade transporter. Beskriv patientens hela vårdkedja och totala vårdbehov samt registrets del i uppföljningen av vården inom denna vårdkedja Patienter med barncancerdiagnoser kommer generellt sett relativt snabbt till barnonkologiskt centrum och primärvårdens och primär barnsjukvårds roll är ofta begränsad till att väcka misstanken och stabilisera patienten för transport alternativt att remittera för planerat nybesök. Hur långa de verkliga ledtiderna är hittills endast undersökt i mindre studier och kvalitetsregistret har hittills också saknat dessa data, men ledtider ingår nu som en del av planerna för utökade processmått. Pilotprojekt har startat för att mäta ledtider hos patienter med CNS-tumörer och struktur för registrering för övriga solida tumörer och leukemier är under utveckling. Den initiala utredningen ger data, som är av stort intresse att registrera (kliniska och laboratoriemässiga karaktäristika, inklusive spridning). Dessa karaktäristika utgör grunden för identifiering av sjukdomsspecifika

5 riskfaktorer. Behandlingen i alla dess detaljer är även den är av vikt att registrera, eftersom den utgör e n viktig riskfaktor för de flesta diagnoser och grunden för risken för behandlingsrelaterade senkomplikationer. Uppföljning avseende cancerdiagnosen och komplikationer sker dels vid barnonkologiskt centrum, vid länssjukhus och inom vuxenvården och primärvård. Samtliga aspekter kräver i princip livsvarig uppföljning, utvärdering och registrering. Ge argument för behovet av ett kvalitetsregister för att säkra och utveckla verksamheten inom det område registret avser Beskriv problemets allvarlighetsgrad, kunskapsläge vad gäller behandlingsmöjligheter och deras effekter på överlevnad och hälsorelaterad livskvalitet. Finns det evidensbaserade metoder? Finns nationella riktlinjer? Hur är utvecklingen; är nya metoder på väg in? Inom barnonkologin har kvalitetsregistrering varit en integrerad del av vården från början. Dedikerade enheter exklusivt för barnonkologi, har bara existerat sedan början av 1980-talet. De dåliga behandlingsresultaten för många patientgrupper var drivande för försöken att pröva nya be handlingsstrategier och dessa behandlingsförsök började registreras så fort vårdplaneringsgrupperna för barnonkologiska diagnoser bildades. Initialt fanns problem med att alla inte följde de vårdprogram som överenskommits, men kvalitetsregistreringen kunde snart visa att de protokollbehandlade patienterna hade bättre prognos och på så sätt övertygades successivt alla kliniker att delta i samarbetet. Detta samarbete har efterhand kommit att omfatta hela Norden för stora diagnosgrupper av fr a akuta leukemier (ALL och AML). I ljuset av ovanstående utveckling är det för barnonkologiska kliniker otänkbart att återgå till ett arbetssätt utan kvalitetsregistrering av barnonkologiska patienter. För många patientgrupper är befolkningsunderlaget i Sverige inte tillräckligt för egna behandlingsstudier. I dessa fall rekommenderar vårdplaneringsgrupperna i de flesta fall deltagande i internationella studier. Patienterna registreras i dessa fall ofta parallellt i det Svenska Barncancerregistret, men separat registrering sker också till aktuellt studiecenter. I en del fall använder man det internationellt erkända protokollet som "best available treatment" (vårdprogram) i Sverige, men deltar inte formellt i det internationella samarbetet. Detta har delvis med det stora merarbete ett formellt deltagande innebär med ansökningar till Etikpövningsnämnd (EPN) och läkemedelsverk (LMV). För ALL och AML finns nationella/nordiska protokoll/behandlingsstudier utarbetade efter noggrann omvärldsanalys och med egna erfarenheter (tidigare protokoll) som grund. Inom dessa studier fungerar kvalitetsregistreringen som övervakningsinstrument. För övriga diagnoser gäller samma sak, men på mer övergripande nivå. Syfte Ange syftet med det nationella registret och hur registerdata kan bidra till verksamhetsutveckling inom området. Som ovan nämnts har kvalitetsregistrering redan bidragit till påtagligt förbättrade behandlingsresultat för barncancerpatienter. Mest påtagligt är detta för leukemipatienter, där man knappast hade några överlevande patienter på 60-talet och man genom successivt intensifierad och differentierad behandling nu har överlevnad i närheten av 90% av patienterna vid ALL och 70% av patienterna vid AML. Denna utveckling hade aldrig varit möjlig utan kontinuerlig utvärdering av behandlingsresultaten och förnyad anpassning i nästa behandlingsprotokoll. För solida tumörer och CNS-tumörer har utvecklingen varit parallell, men för de flesta diagnoser med mindre dramatisk förbättring. Dock har t e x förbättringarna i behandlingsresultat för neuroblastompatienter, med påtagligt förbättrad behandlingsstratifiering och intensifierad behandling för vissa patienter och mildare eller ingen behandling för andra inte heller varit möjlig utan kontinuerlig registrering av kliniska karaktäristika, behandling och utfall och därutöver samarbete med translationella forskare, som identifierat de genetiska riskfaktorer, som numera styr behandlingen i stor utsträckning. Registerdata används i nuläget dagligen för utvärdering av behandlingen. Rent konkret har detta inneburit förändringar av behandlingsrutiner för såväl ALL- som AML-patienter det senaste åren. I dessa fall har registerdata varit underlaget för ändringar i pågående kliniska behandlingsprotokoll, som också registrerats som ändringar (amendments) i motsvarande behandlingsstudie.

6 Överlevare efter barncancerbehandling utgör en växande grupp vuxna. Eftersom uppföljningen är relativt begränsad för de patientgrupper som botats från sin cancer i barndomen med högintensiv cytostatikabehandling, ibland med tillägg av strålbehandling, är det väsentligen okänt hur dessa gruppers hälsotillstånd kommer att utvecklas på sikt. Utvärdering av dessa gruppers uppföljning är alltså av yttersta vikt för att identifiera seneffekter och permanenta biverkningar av behandlingen på de överlevande. Data från fr a USA baserat på själv-rapporterad hälsa i enkätform påvisar kontinuerligt nya problemområden. Dessa framtida problem behöver en mer objektiv bas för att utvärderas prospektivt och såväl behandlingsrelaterade data, som senuppföljningsdata behöver registreras för en sådan utvärdering. P g a registrets relativt breda ansats med fokus på överlevnad och cancerspecifika mål har registret inte hittills utnyttjats för lokal verksamhetsutveckling, eftersom utvärdering för dessa end-points oftast kräver större statistiskt underlag. På senare tid har man dock identifierat möjligheterna också för lokal verksamhetsutveckling av generella aspekter av barnonkologiskt vård, t ex vårdrelaterade infektioner, nutrition och antiemetisk behandling och ett pilotprojekt har inletts i Stockholm för att utröna möjligheterna till lokal verksamhetsstyrning med hjälp av kvalitetsregisterdata. Detta kan bidra till nya processmått, men också vissa resultat, som kan påverka de övergripande resultaten. Det mer lokalt förankrade samarbette kommer också att innebära behov av interaktion med elektronisk journal, vilket på sikt är gynnsamt för registrets utveckling generellt. Beskriv avgränsning till närliggande register Gruppen barnonkologiska sjukdomar är delvis begränsad av ålder. Detta gäller fr a cancersjukdomar, som inte är exklusiva för barn (t e x akuta leukemier, hjärntumörer mm). För de flesta av dessa diagnoser sker såväl diagnostik, som behandling på barnonkologiska centra och registrering till Svenska Barncancerregistret av patienter från födelsen upp till <18 års ålder. Ett visst samarbete utan klar gränsdragning sker när det gäller vuxna patienter med ALL, som behandlas enligt protokoll utarbetat av NOPHO för barn och unga vuxna (18-45 år). Dessa patienter registreras både i blodcancerregistret för vuxna och i Svenska Barncancerregistret. Den senare registreringen sker eftersom speciell anpassning till behandlingsprotokollet finns här. I viss mån sker också avgränsningen per diagnos, eftersom en del barnonkologiska diagnoser praktiskt taget inte finns inom vuxenonkologin/vuxenhematologin eller någon annan närliggande specialitet. Detta gäller väsentligen också avgränsningen mot andra barnmedicinska sub-specialiteter. För fr a seneffektregistreringen kommer det att finnas stora samordningsvinster i samarbeten med andra kvalitetsregister, fr a från vuxenvärlden (cardiovaskulära sjukdomar, njursjukdomar, diabetes, etc). Detta kommer dock i första hand att vara aktuellt för kvalitetssäkring/identifiering av patienter och kommer inte i någon nämnvärd utsträckning att inne bära dubbelregistrering av samma data. Steg 4 - Samverkan Hur sker samverkan med närliggande register? Barncancervården har begränsade vårdkedjor och vi har inte lyckats identifiera andra register som skulle vara relevanta för tiden innan registrering i Svenska Barncancerregistret. Vi har inlett dialog med övriga kvalitetsregister inom barnområdet angående möjligheten av ett samarbete om vissa barnspecifika registreringsverktyg, t e x tillväxtkurva. Vi har också haft diskussioner med övriga barnregister angående PROM-registrering, men inget konkret samarbete föreligger i nuläget. När det gäller samarbete med närliggande cancerregister inom vuxenvärlden kommer den sannolikt att ske lättare då vi närmat oss kvalitetsregistreringsplattformen INCA, som används inom onkologins kvalitetsregister. I nuläget sker i praktiken viss dubbelregistrering, fr a gällande ALL, som registreras både i Svenska Barncancerregistret och i Blodcancerregistret om patienten är över 18 år gammal vid diagnos. I framtiden kan man sannolikt också tänka sig samarbete med cancerrelaterade kvalitetsregister angående sekundär cancer (andra cancerdiagnos), vilket plockas upp genom senuppföljning eller samkörning via cancerregistret.

7 Beskriv även annan relevant samverkan Viktig samverkan med RCC och cancerregistret för täckningsanalys. En första fullständig analys pågår, men har tagit rel lång tid p g a sen dataleverans från RCC. Viktig samverkan med skattemyndigheten (NAVET) och Socialstyrelsen (dödsorsaksregistret) avseende sen mortalitet och dess orsaker. Denna samverkan har nyligen inletts och kan alltså inte uppvisa några resultat än, men kommer att förbättra kvaliteten i registret avsevärt. I övrigt forskningsmässig samverkan mellan hälsodataregister (MFR, patientregistret mm) genomfört i vissa fall och planeras i flera andra. Denna samverkan leder, liksom andra genomgångar av registret oftast indirekt till kvalitetsförbättringar också i registreringen. Förståelsen av de samband som framkommer kan också komma att ändra registrets fokus i framtiden. Generellt är dock denna potential sannolikt suboptimalt utnyttjad. Detsamma gäller koppling till andra kvalitetsregister, där fr a seneffektregistreringen kan förbättras genom identifiering av patienter med permanent toxicitet och där också dessa register sannolikt kan dra nytta av behandlingsdata från Svenska Barncancerregistret (se ovan). Har registret haft kontakt med ett Registercentrum eller Regionalt Cancercentrum? Benämning RC VGR- Registercentrum i Västra Götaland RC-Syd- Registercentrum Syd (tidigare NKO) eller EyeNet UCR, Uppsala Clinical Research Center QRC Stockholm RC Norr RC Sydost Regionalt cancer centrum Värde Nej Nej Nej Planerad anslutning/samverkan Nej Nej Planerad anslutning/samverkan Kommentar angående kontakt med Registercentrum eller RCC Kontakt har etablerats med RCC-organisationen och dess organisation för kvalitetsregister (INCA). Detta samarbete har försenats avsevärt av RCC/INCA-organisationens omstrukturering. Ett första projekt har påbörjats med samkörning mellan Svenska Barncancerregistret och RCC:s regionala cancerregister, för kontroll av täckningsgrad och fullständighet. Denna kontroll kommer att vara reciprok, eftersom tidigare kontroller även har identifierat patienter, som saknats i den obligatoriska cancerregistreringen. Samverkan har inletts med QRC Stockholm angående juridiska frågor. Registret deltar också i QRC Stockholms projekt för lokal verksamhetsutveckling genom samarbete med kvalitetsregister och kommer inom kort att vara anslutet till QRC Stockholm. Samverkan med näringslivet Registret har samverkan med näringslivet Svar: Ja Beskriv pågående och planerade aktiviteter (ex rapportering av biverkningsdata till läkemedelsföretag, produktuppföljning, innovation och produktutveckling) F n ej, det planerade registret för transfusionskrävande anemier kommer att samarbeta med läkemedelsbolag för rapportering av allvarliga biverkningar.

8 Steg 5 - Kompetens och förankring inom vård och omsorg Styrgrupp Ange medlemmarnas namn, arbetsplats, ort och yrke samt eventuell akademisk titel, även medverkande företrädare för patienter/brukare eller närstående Förnamn Efternamn Akademisk titel Arbetsplats Yrke Britt-Marie Frost Med Dr, SBLG-ordf Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala Sektionschef, överläkare Ljungman Gustaf Docent, VSTB-ordf Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala Överläkare Holm Stefan Överläkare, VCTB-ordf Karolinska Universitetsjukhuset Överläkare Nilsson Kristina Med Dr, SVBRTG-ordf Akademiska Sjukhuset, Uppsala Överläkare Jarfelt Marianne Med Dr, Salub-ordf Drottning Silvias a Barnsjukhus, ÖstrSjukhuset, Göteborg Överläkare Tedgård Ulf Docent, VPH-ordf Skånes Universitetssjukhus, Malmö Överläkare Hur är gruppens kompetens att driva ett kvalitetsregister? Tydliggör specifikt styrgruppens, och eventuella andra centrala gruppers, kompetens och erfarenhet gällande: Att driva ett Nationella Kvalitetsregister CCEG har sedan 80-talet rutiner för drift av kvalitetsregister övergick verksamheten i web-baserad inmatning i SQL-databas och en egen välfungerande IT-plattform finns. CCEG:s cheg (MH) ingår i styrgrupperna. Ingående kliniker har sedan länge strukturer på plats för rapportering. Styrgruppen är uppdelad efter kompetensområde för de ingående delregistren, vilket säkerställer högsta kompetensnivå, samt att relevanta kliniska synpunkter beaktas såväl vid registrering som analys. Förbättringsmetodik Ett omfattande utvecklingsarbete har skett sedan starten av det web-baserde registret 2003 och antalet delregister som lagts över i MySQL-databasen har ökat och uppgår f n till 8 st (+ flera stödapplikationer). Ytterligare två register planeras samt stödapplikationer för PROM. Interna kvalitetskontroller samt funktionalitet för att underlätta analys byggs alltmer in i såväl de existerande, som de nya databaserna. En helt ny utdatamodul med rapportfunktioner håller på att utvecklas. Biostatisk och epidemiologi Styrgrupperna består väsentligen av disputerade forskare, många på docent och professorsnivå med betydande erfarenhet av biostatistik och epidemiologi. MH är docent inom ämnesområdet barncancerepidemiologi. Genom närmandet till Regionala cancercentra, kommer biostatistiska kompetensen att öka och statistiska funktioner kan byggas in i t ex rapportfunktionalitet, men vi har även skrivit ett samarbetsavtal med "core facility for tilbiostatistics" för kontinuerlig tillgång till statistisk hjälp. Relevanta kliniska ämnen Styrgruppen består till stor del av erfarna kliniker inom barncancer. Registerdata ingår som en integrerad del i motsvarande arbetsgruppers möten där analyserade data diskuteras. Ett flertal av medlemmarna är också experter inom biomedicinska områden ex genetisk och flödescytometrisk diagnostik, tumörbiologi. Denna expertis utnyttjas också i kvalitetsregistreringen för "central review " av t ex diagnostiska data. Sjuksköterskor ingår i flera av grupperna och bidrar med omvårdnadsexpertis. Hur kompenserar man för den kompetens man inte har? Specifik epidemiologisk kunskap av vikt för vissa frågeställningar tillgodoses vid behov genom organiserat samarbete med Professor Scott Montgomerys grupp vid klinisk epidemiologiska enheten, Karolinska Universitetssjukhuset/Örebro universitetssjukhus.

9 Ett flertal forskare med mer experimentell inriktning anknyter till registret för translationella studier, som initialt oftast drivs som forskningsprojekt, men som vid utvärdering vid flera tillfällen också resulterat i implementering av analyser för t ex riskgruppsstratifiering. Förankring Beskriv registrets professionella och geografiska förankring, exempelvis via specialistföreningar och nationella nätverk. Finns planer på förändringar under kommande år? Styrgrupperna är rikstäckande och representerar alla barnonkologiska centra (samtliga universitetscentra utom Örebro) och även motsvarande sub-specialitet på länsnivå. Registreringen utgår och initieras från barnonkologiska centra, men även länscentra är involverade och oftast anslutna till on-line registreringen, vilket är viktigt då dessa ofta sköter uppföljning av patienter vars behandling avslutats. Ordförandena i vårdplaneringsgrupperna sitter i styrelsen för sektionen för pediatrisk hematologi och onkologi (PHO) inom barnläkarföreningen (BLF), som har ett övergripande ansvar för registreringsverksamheten och tar övergripande policybeslut, t rörande informerat samtycke. Registrets nordiska delar har motsvarande styrgruppar i NOPHO, där det förutom svenska representanter ingår deltagare från övriga nordiska länder. Sverige är, som största NOPHO-land också väl representerat i NOPHO-grupperna. För detaljer i styrgruppsstrukturen, se bifogat dokument. Ordföranden listade ovan. Finns patient/ brukarrepresentant eller motsvarande med i registrets styrgrupp? Nej Finns annan samverkan med patient/brukare Ja Beskrivning kommentar till ovanstående frågor Den relevanta patient/brukarföreningen för barncancer är Barncancerfonden (BCF). Svenska Barncancerregistret har ett mycket nära samarbete med BCF, som genom omfattande eknonomiskt stöd gjort utvecklingen av registret möjlig från 1980-talet och framåt. CCEG:s verksamhet finansieras till största delen av strukturella anslag från BCF. Barnonkologins experter på seneffekter har stötts i sitt arbete genom att BCF:s medlemmar har efterfrågat såväl "survivorship passport", som mer data angående seneffekter och vårdbehov för patienter som genomgått behandling. Genom denna utveckling har registrets fokus påverkats och utökats från ren registrering av överlevnad till livskvalitet, permanenta biverkningar och handikapp, vilket är av stor betydelse för överlevare efter barncancerbehandling. Utvecklingen av PROM-verktyg inom registret har delvis skett med s k "face validation" där patienter/familjer intervjuats om de formuleringar som skall återspegla det man önskar mäta. Steg 6 - Volym och täckningsgrad i registret

10 Ange antal registreringar per kalenderår Vilka är inklusionskriterierna för registret? Barn (ålder 0-17,99 år) med malign tumörsjukdom, som diagnosticeras och följs eller behandlas på barnonkologiskt centrum. Eftersom all diagnostik är centraliserad innefattas alla barn med tumörsjukdom. Tillkommer i framtiden barn med sjukdomar som behandlas med allogen stamcellstransplantation (SCT). Detta kommer att även innefatta barn med kronisk anemi och vissa ämnesomsättningssjukdomar. Definiera täckningsgraden för registret - hur mäter ni; vad ingår i täljare respektive nämnare? Täljare: Registrerade barn i Svenska Barncancerregistret. Nämnare: Registrerade barn i Cancerregistret med malign tumörsjukdom där behandling/uppföljning på barnonkologiskt centrum är indicerad. Vilken är den aktuella täckningsgraden enligt denna definition? 100% Hur många enheter i landet genomför aktuell behandling? 6 st Hur många enheter deltar i registret? 6 st Ange täckningsgraden vid uppföljningstillfällen, om sådana finns, exempelvis sexmånaders- eller ettårsuppföljning? 100% Deltagande enheter Om registret har låg täckningsgrad ange vilka enheter som deltar, om registret har hög täckningsgrad ange vilka som inte deltar. Siffran "100" i angiven procent täckning är en uppskattning, som grundar sig på att alla barnonkologiska centra (regionscentra) deltar i registreringen. Därutöver deltar, delegerat från regioncentra, ett antal länscentra. Inga centra undlåter medvetet att registrera eller följa upp patienterna, men endast samkörning mot cancerregistret kan verifiera den kompletta täckningsgraden. Sådana samkörningar har utförts historiskt, men inte nyligen och påvisade då mycket hög täckningsgrad, där den volontära registreringen i vissa fall var mer komplett än cancerregistret. Båda register skulle alltså kunna dra nytta av samkörning, som också påbörjats, men p g a förseningar i RCC-organisationen inte slutförts. Samkörningen sker dels via samarbete med regionala cancer centra (RCC), dels via Socialstyrelsens registerservice. Socialstyrelsens registerservice uppskattning var ett ca 30%-igt bortfall i Svenska Barncancerregistret. Dock hade den samkörningen inte identisk målgrupp. Benigna tumörsjukdomar är inte målgrupp i Svenska Barncancerregistret. Det gäller sannolikt också enklare kirurgisk handläggning av vissa hudtumörer inom primärvård, som aldrig diagnosticeras/följs på barnonkologiskt centrum. Normal "avgång" ur registrens primära del genom att patienter släpps från barnonkologisk uppföljning då patienten

11 blivit överårig eller flyttar utomlands räknas inte som nedsatt teckning, eftersom även dessa händelser registreras. När åldersbetingad "avgång" sker varierar något över landet beroende på om det finns organiserade "seneffektmottagningar" eller inte. Det planerade seneffektregistret kommer att behöva organiseras med betydligt fler inrapporterare (från vuxenkliniker) och får rimligtvis initialt åtminstone betydligt lägre täckningsgrad. Täckningsgraden i RADTOX är också lägre och mer svårmätt. RADTOX syftar till att registrera detaljerade stråldata på alla barn som strålbehandlas i Sverige, samt att specifikt registrera deras seneffekter av strålning i relation till den stråldos som kritiska organ exponerats för. Här är svårigheten att ingen samlad information angående antalet strålbehandlade barn är lätt tillgänglig. Vid låg täckningsgrad, ange plan för ökad täckningsgrad Inte relevant. Utbildningsaktivieteter och återkoppling till registrerande centra angående fr a uppföljning sker regelbundet och fr a i samband med rapportskrivning och vid kvalitetsgenomgångar. När täckningsgraden, noggrannt mätt och genomgånget efter samkörning med RCC, är utförd, kommer denna att publiceras i sin helhet och per centrum. Hur har registerdatas validitet och reliabilitet undersökts och vad blev resultatet? Med valida data avser vi hur väl måtten beskriver det som avses att mätas. Med reliabla data avser vi hur reproducerbara och pålitliga data är. Hur har exempelvis registret hanterat problem med bortfall och felregistreringar. Hur har täckningsgraden undersökts? Mått avseende överlevnad och "events" som hänför sig till sjukdomen (återfall, andra malignitet, död av komplikation) följs kontinuerligt och rapporteras, såväl i årsrapport som i vetenskapliga uppsatser. Någon formell verifiering av samtliga events finns inte, men möjlighet till kontroll av vitalstatus finns genom koppling till skattemyndigheten (NAVET). Denna kontroll har precis kommit igång och de första analyserna pågår. Samkörning med cancerregistret kommer att addera verifiering av återfall och andra malignitet som events. Samkörning med dödsorsaksregistret har också nyligen inletts och kommer att skilja mellan sena återfall samt sekundär cancerutveckling och dödsfall av andra orsaker (varav en del ändå kan vara behandlingsorsakade), hos patienter som avlidit efter avslutad uppföljning. Ingångsdata har kvalitetskontroll, dels av rimlighet när registreringarna gås igenom för kvalitetskontroll, dels i form av "central review" av ingående parametrar, t ex genetiska förändringar i maligna celler och immunfenotyp för leukemier och patologi för CNS-tumörer vid separata nationella samlingar av genetiker och patologer. Dessa genomgångar leder också till en kontroll av bortfall, då enstaka icke-registrerade patienter upptäcks genom nationella genomgångar av ingångsdata i diagnostiska nätverk oberoende av registerdata. De erhållna och kontinuerligt uppföljda resultatmåtten överlevnad och event-free survival är i hög grad jämförbara med publicerade resultat från andra utvecklade länder. Detta medför dels en rimlighetskontroll avseende dessa måtts reliabilitet, men också att behandlingsresultaten faktiskt motsvarar vad man kan förvänta sig. Samtliga registreringar avseende leukemier gås igenom flera gånger årligen avseende motsägelsefull eller inkomplett registrering och bearbetas vid dessa tillfällen för rapportskrivning. Upptäckta motsägelser, oklar registrering eller uppenbara fel leder till omedelbar återkoppling till berört centrum för korrektion. "Central review" enligt ovan leder till samma typ av korrektion. De solida tumörerna har varit föremål för lägre grad av övervakning och har till största delen gåtts igenom i samband med projekt av olika slag. Detta är ett förbättringsområde och ökad aktivitet inom VSTB och VCTB har uppmuntrats på olika sätt det senaste åren. Central review av CNS-tumörers patologi har tillkommit och flera kvalitetssäkringsprojekt för specifika delar av registret är planerade/påbörjade: På grund av suspekt vikande prognos för rhabdomyosarkom har ett projekt för analys av riskfaktorer och administrerad behandling påbörjats. En liknande genomgång för patienter med Mb Hodgkin har nyligen genomförts. Register i andra länder Registret används i andra länder / planer finns på användning i andra länder

12 Svar: Ja Beskriv kortfattat dess omfattning och på vilket sätt. Leukemiregistren (ALL och AML) samt NHL-registret har f n hela Norden som rekryteringsbas genom den nordiska föreningen för pediatrisk hematologi och onkologi (NOPHO) och används därför, såväl för kvalitetssäkringsändamål, som för kliniska studier av hela Norden. En del av registrets centrala kvalitetssäkrare finns i andra nordiska länder. För vissa delar av registret deltar även de Baltiska staterna (ALL, AML), Nederländerna (AML), Belgien (AML) och Honk Kong (AML) i registreringen. NOPHO:s solida tumörregister är f n beläget i Oslo. En flytt till CCEG:s plattform är påbörjad, men inte slutförd. Detta adderar solida tumörer och CNS-tumörer från resten av Norden till databasen. När den nordiska databasen har inkorporerats kommer batch-uppdatering av de norska och danska patienterna att ske från respektive kvalitetsregister årligen. Det är f n under utredning hur finska och isländska patienter skall kunna inkorporeras på samma sätt. Kommentar till ovanstående frågor Svenska registreringar (barn): Totalt: 10346, under 2012: 357 under 2013: 215 Nordiska (ej SE) registreringar (barn): Totalt: 4957, 2012: 136, 2013:145 Utomnordiska registreringar: Totalt: 312, 2012: 77, 2013: 42 Vuxenregistreringar: Totalt: 238, 2012: 53, 2013: 25 MRD-registret innehåller patienter från andra register och delar delvis data med dessa och räknas därför inte som separata registreringar. Antal för orientering: Totalt: 2294, 2012: 257, 2013: 217 RADTOX-registret innehåller patienter från andra register, men delar i liten utsträckning data. Registreringen är mycket omfattande och räknas därför som separata registreringar. Betydande retrospektiv registrering varför diagnosår är mindre relevant. Kumulativa data anges: 448 Salub-registret innehåller patienter från andra register, men har omfattande registrering och räknas separat. Diagnosår har lång latens varför kumulativt antal anges: 344 Steg 7 - Mått Bakgrundsdata Ange de viktigaste demografiska data som samlas i registret för att karaktärisera deltagande individer. Vilka data samlas i registret för att karaktärisera deltagande enheter? Demografiska data som insamlas: Namn, födelsedatum, personnummer, diagnosdatum, genetisk bakgrund. Genetisk bakgrund är i grunden en biologisk variabel, som registreras p g a rapporterad ökad risk för behandlingsmisslyckande vid vissa diagnoser. Deltagande enheter: Regioncenter eller uppföljningscenter (i huvudsak länssjukhus). Processmått på kvalitet

13 Ange de viktigaste processmåtten (max 10) och ge argument för val av just dessa. Har förändringar/utveckling skett av mått? 1. Fullständighet i registrering av kliniska parametrar (leukemipatienter) Denna registrering är nödvändig för korrekt stratifiering av patienterna till risk-grupper, vilket är grunden för riskbaserad behandling och kontrolleras kontinuerligt vid sammanställningar flera gånger årligen. 2. "Central review " av immunfenotypning (leukemipatienter) Ett nordiskt nätverk av laboratorier, har utvecklat metoder för immunfenotypning vid diagnos och uppföljning för detektion av minimal residual disease (MRD), vilket är en av de viktigaste stratifierande risk-faktorerna vid leukemibehandling. Man granskar systematiskt varandras bedömningar och har också utbyte av rådata och vid behov dubbelkörning av patientprover. 3. "Central review" av genetiska förändringar (leukemipatienter) Ett liknade nätverk av nordiska genetiska laboratorier granskar alla ingångsvärden för leukemipatienter och drar slutsatser om leukemispecifika genetiska aberrationer. Vissa av dessa (stratifierande) aberrationer ändrar behandlingen helt eller avgör om patienten kan ingå i aktuell studie eller inte. 4. "Central review" av morfologiska diagnoser av CNS-tumörer. CNS-tumörpreparat gås igenom gemensamt av neuropatologer i diagnosticerande regioncentra. Gemensam bedömning är av yttersta vikt för gruppering av patienter och revideringskonferensen utgör ett viktigt fortbildnings- och kvalitetssäkringsverktyg. 5. Planeras: Tillgänglighet och följsamhet med deltagande i a) klinisk prövning b) vårdprogram för omhändertagande (protokoll) c) registrering specifik för vårdprogrammet - (övriga patienter, samt leukemipatienter utanför egna kliniska prövningar). Barnonkologpatienter representerar sällsynta sjukdomar, för vilka det är angeläget att alla patienter bidrar med kunskap, helst inom ramen för kliniska prövningar. De flesta sjukdomar har behandling i internationella multi-centerstudier, organiserat som studiegrupper med vårdprogram (protokoll) med egen stratifiering och behandling samt registrering. De flesta av dessa studier kan p g a bristande underlag inte be gränsas till Sverige eller ens Norden. Ett rimligt processmått är således andelen patienter/center eller /land som har tillgång till klinisk prövning, eller som registreras av studie grupp efter behandling enligt protokoll. Gäller inte huvuddelen av leukemipatienter, som har tillgång till nordiska kliniska prövningar, utan i första hand andra tumörgrupper eller enstaka "outliers" bland leukemipatienterna. 5. Planeras: Mätning av tid från första vårdkontakt till diagnos och inledd behandling (alla patienter) Ledtiden är för barnonkologiska diagnoser vanligtvis relativt kort, men är dåligt undersökt. Ett förslag är att första vårdkontakt dokumenteras med datum, samt antal vårdgivare innan remiss till barnonkologiskt center. Denna mätning skulle kunna vara underlag för be dömning om vårdkvalitet över landet ("doctor's delay") och även en kandidat för öppna jämförelser. Uppgift om tidpunkt för patientens första uppgivna symtom skulle addera uppgift om "patient's delay". 6. Planeras: För seneffektregistreringen - tillgänglighet till seneffektmottagning för överlevare av barncancer, andel patienter som erhållit "survivorship passport". En snabbt ökande kohort av överlevande patienter efter barncancerbehandling har passerat eller är på väg att passera ut i vuxenlivet. Denna kohort har ökat vårdbehov p g a sjukdom och behandling under barndomen och många studie r påvisar behov av speciell uppföljning, men också att ouppfyllda vårdbehov finns. Seneffektmottagningar finns på några, men inte alla, barnonkologiska centra och antal patienter med tillgång till sådan uppföljning är ett rimligt processmått. Alla patienter skall vid remittering till vuxenvård eller avslutad kontakt förses med en sammanfattning av cancersjukdomen och dess behandling ("survivorship passport"). Andel patienter som får sådant är ett andra relevant processmått för denna patientkategori. Resultatmått Ange de viktigaste resultatmåtten (max 10) och ge argument för val av just dessa. Har förändringar/utveckling skett av mått? De viktigaste resultatmåtten för onkologi är uppenbarligen total överlevnad (overall survival, OS) och event-free survival (EFS), disease -free survival (DFS) och remissionsfrekvens samt behandlingsorsakad mortalitet och sekundär cancerutveckling. Sequelae och långvarig toxicitet utgör viktiga resultatmått efter genomgången sjukdom och behandling. OS har endast död som end-point. EFS har den händelse som kommer först av: - induktionsdöd, - resistent sjukdom (protokollenlig behandling leder inte till remission, protokollet överges för annan

14 behandling), - återfall i sjukdom efter uppnådd första kompletta remission, - död i första kompletta remission och - andra maligna diagnos - second malignant neoplasm (SMN), - sista tidpunkten för uppföljning i första remission som end-point. DFS inkluderar endast patienter som uppnått första kompletta remission men har i övrigt samma end-points som EFS. Remissionsfrekvens är ett mått på induktionsbehandlingens effektivitet och toxicitet (andelen patienter som levande uppnår komplett remission). Måttet kompletterar DFS som överlevnadsmått vid sjukdomar som har stor risk för tidig mortalitet eller resistent sjukdom. Det är även i viss mån ett mått på kvalitet i initialt omhändertagande av svårt sjuka patienter, som kan avlida i komplikationer innan behandling hinner sättas in eller i anslutning till oskickligt administrerad initial behandling. På senare år, då antalet återfall och död av sjukdom minskat har fokus ökat på tidig och sen behandlingsrelaterad mortalitet (TRM - induktionsdöd och död i första kompletta remission) och andra malignitet (SMN). Behandlingsstudierna har separat övervakning av behandlingsorsakad död. Biverkningar har varit sporadiskt och icke systematiskt registrerat historiskt sett, men har reformerats i ett delregister, NOPHO ALL-08. I detta nya behandlingsprotokoll för ALL har vi registrerat frekvensen av 20 definierade förväntade allvarliga biverkningar (SAE). Dessa rapporteras var 3:e månad för att utröna frekvensen i totalmaterialet och i subgrupper. Då tillräckligt antal SAE inom en viss kategori ansamlats kan e n fokusgrupp analysera möjliga orsaker till att dessa patienter drabbades, för att se om slutsatser kan dras inför framtida behandling. Systemet utgör grunden för övervakningsstystemet för protokollet avseende oacceptabel toxicitet och möjligen också för möjlig framtida selektion av patienter, som skall undantas från viss be handling p g a hög förväntad biverkningsrisk. RADTOX- och Seneffektregistret har allvarlig toxicitet som resultatmått. Bådaregistren mäter i någon mån såväl akut som kronisk toxicitet, men båda fokuserar på permanenta eller mycket långvariga följder av sjukdom och behandling. Innehåller registret professionsbedömda mått på patientens funktionsförmåga? Nej RADTOX-registret och seneffektregistret (Salub) har fokus på såväl komplikationer, som funktionsnedsättning. I seneffektregistret registreras t ex nedsatt hörsel, hjärtfunktion, njurfunktion och även vilken rekommendation för uppföljning som gäller för patienten efter barnonkologisk vård. Mycket allvarlig toxicitet och sequelae finns registrerad också idag i alla diagnosregister, men sporadiskt och i fri text. Innehåller registret patientrapporterade mått inom något av följande områden? EQ-5D Nej SF36/RAND 36 Planeras SF36 kommer att användas för mätning av livskvalitet hos föräldrar i mätningen efter behandling av ALL (se nedan). Annat generiskt instrument för hälsorelaterad livskvalitet Planeras PedsQL. Planeras mätning av livskvalitet för barn under behandling för AML och efter behandling för barn med ALL samt i studieform för barn under palliativ vård. Sjukdomsspecifikt instrument för hälsorelaterad livskvalitet Nej Andra patientrapporterade utfall, exempelvis function, symptom Ja idag Seneffektregistreringen fokuserar på nedsatt funktion på alla relevanta organsystem. Patienttillfredsställelse (nöjdhet med vården eller vårdens resultat) Planeras

15 Vissa behandlingsspecifika frågor som kommer att inkluderas i ovanstående mätningar mäter också patienttillfredsställelse. Patientupplevelser, patienterfarenheter( frågor om vad som hänt under vårdtiden, t ex om information har givits, om väntetider, om möjligheten för patienten att vara delaktig) Nej Vissa behandlingsspecifika frågor som kommer att inkluderas i ovanstående mätningar mäter också upplevelse av information, fr a i samband med deltagande i randomiserad studie. Annat patientrapporterat mått Planeras Vissa behandlingsspecifika frågor kommer att inkluderas i ovanstående mätningar. Dessa frågor kommer inte att vara instrumentbundna. Beskriv hur det mäts och i vilken utsträckning (inkl datainsamlingsmetod och svarsfrekvens)? Se ovan (och nedan). Det planerade instrumentet för mätning av hälsorelaterad livskvalitet är PedsQL för patienter och SF36 för föräldrar. Steg 8 - Datafångst Beskriv rutiner/flöden för datafångst och registrering till registret Beskriv gärna om användaren får stöd med förifyllnad av uppgifter, från registret och/eller från journalen. Beskriv gärna om uppgifterna först registreras i registret och därefter i journalen och om det finns uppgifter i registret som vanligtvis inte finns i journal. Allmänt: Användaren får i allmänhet inget stöd för inrapportering från journalen överförda uppgifter el dyl. Uppgifterna är väsentligen ett kondensat av viktiga journaluppgifter, men innehåller mer explicita uppgifter om val av behandlingsprotokoll och t ex avvikelser från vårdprogram, som inte säkert ingår i journalföring. All inrapportering sker via säker internet-koppling. Alla användare loggar in på systemet med personligt certifikat, som laddas ner till den aktuella web-läsaren och säkerställer att det är en auktoriserad användare som kontaktar CCEG. Varje användare har därutöver användarnamn och lösenord, som är kopplad till den profil man har i systemet, t ex lokal inrapporterare från Uppsala, Umeå etc. Lokala användare har bara tillgång till sina egna patienter. "Superanvändare" är dels administratörer i systemet, men också de, som av styrgrupperna tilldelats speciella uppgifter, t ex övervakning av kvalitet i inrapportering av diagnostik såsom genetiska förändringar i leukemiska celler. Dessas profiler är anpassade, så att de har tillgång till patienter från flera centra, men ibland med begränsningar i antalet variabler som visas upp, beroende på behovet. Väl inarbetade rutiner finns på alla barnonkologiska centra för att registrera nyinsjuknade patienter. För leukemipatienter under behandling sker rapporteringen vanligen inom en vecka, med komplettering av ingångsdata under första månaden. Detta behövs för att patientens stratifiering skall bli korrekt och för att veta om patienten skall inkluderas i den aktuella kliniska prövningen, eller endast registreras för kvalitetsuppföljning. För solida tumörpatienter sker patientregistreringen antingen kontinuerligt under året, eller enligt de "gamla" riktlinjerna för pappersregistrering, vid årets slut eller strax efter årsskiftet. Uppföljning av patienterna sker också rutinmässigt: För ALL-08 patienter rapporteras status avseende sjukdom tillsammans med allvarlig toxicitet var 3:e månad. Därutöver rapporteras events (återfall, dödsfall etc) omedelbart. Krav finns på rapportering inom 48 timmar av dödsfall utom förväntade dödsfall av sjukdom. Uppdatering av AML-patienter sker ett par gånger om året inför rapportskrivning och för solida tumörpatienter och gamla ALL-patienter med utsatt behandling en gång/år. Speciella verktyg finns för snabb uppdatering av patienter, som inte haft någon förändring av status under året. Kontrollfunktionärerna i systemet, superanvändare som kontrollerar korrekthet och konsistens i registrerade data,

16 samt de som granskar diagnostik har möjlighet att korrigera uppenbart felaktiga data och att vid behov efterfråga korrigeringar eller kompletteringar från rapporterande center. Alla ändringar, inklusive initial registrering loggas till tid och person (s k audit trail). Uppskatta fördelning hur rapportering sker (i procent) Benämning Värde Webb 100% Filöverföring 0% Papper 0% Annat 0% Kommentar: Filöverföring kommer att öka med samkörning med Cancerregistret, Dödsorsaksregistret, automatisk konotroll mot NAVET och filöverföring från Norge, samt batchuppdatering från Danmark. Hur stor del (procent) av patienterna registreras Under vårdtillfället : 25% Inom en vecka : 30% Inom en månad : 50% I samband med vilken/vilka patientkontakter registreras data? Vid upprepade registreringar om samma individ; ange antal tillfällen och tidsintervall. Patienten registreras alltid vid insjuknande tillfället, eller med den initiala utredningen som underlag. Behandlingen registreras antingen protokollsvis (angivande av vilket protokoll som använts och start- och slutdatum för behandlingsprotokollet), eller kontinuerligt med detaljer i behandlingen. Uppföljningen sker antingen kontinuerligt, i 3-månadersintervaller eller årsvis, beroende på register avseende sjukdomsspecifik uppföljning (fortsatt remission, återfall, andra malignitet och död). Senuppföljning av toxicitet sker i förekommande fall (alla enheter har inte seneffektmottagning) med intervall som föreskrivs av seneffektgruppen (Salub). Kommentar till ovanstående frågor Högst krav på registrering har f n AML, som genom sin nyligen startade kliniska prövning kräver registrering inom 5 dagar från inledd behandling p g a up-front randomisering. ALL-08 kräver registrering inom en vecka, men ingen formell kontroll föreligger för något av diagnoserna. För de övriga fall kvalitetsdata också används i kliniska prövningar gäller tidskonstanter specificerade i prövningen. Siffran angående andel av patienter som registreras inom måltiden är en uppskattning. De olika registren har olika krav på snabbhet i registreringen och övervakas därefter. Den viktigaste aspekten av snabb registrering är att registreringen inte glöms bort helt. Pågår arbete med att anpassa registrets variabler till nationella standarder? Exempelvis ensning av termer register emellan och/eller enligt Nationellt fackspråk. De viktigaste termerna ansluter sig till internationella standarder, t ex WHO-klassifikationen (version 2005) av tumörsjukdomar anpassad för barncancer (International Classification of Childhood Cancer-3). För övriga variabler är ett arbetet påbörjat med likriktning av termer i de ingående delregistren, men kommer att bli än mer aktivt genom närmandet till INCA-plattformen, där begrepp och termer kommer att behöva likriktas mot andra kvalitetsregister inom cancerområdet. Ett problem är att Nationellt Fackspråk för vård och omsorg i huvudsak är anpassad för sjukvårdens termer, medan många termer som är nödvändiga för kvalitetsregistrering i stor utsträckning saknas.

17 Steg 9 - Analys av registerdata Statistisk bearbetning och analys Beskriv hur registerdata analyseras på olika nivåer (aggregerat resp. lokalt, ålders- och könsspecifika data och tidsserier) och ange de viktigaste deskriptiva/analytiska utfallen. Ange exempel på utfall som är anmärkningsvärt positiva eller negativa. Förklara hur analysen utformas för att stödja lärande och förbättring i berörda verksamheter. Nya register: endast analysplan. Initial bearbetning av data innebär kontroller av fullständighet, detektion av motsägelser, felsökning avseende feldatering, orimliga värden etc med listning, korstabulering och selektion av patienter med olika selektionskriterier. Ingångsdata analyseras avseende kliniska karaktäristika med deskriptiva metoder, där jämförelser med historiska kontroller med icke-parametriska metoder (chi2/fisher) i allmänhet utgör basen för bedömning av patientkohortens risk-profil. Primära effektmått (t ex remissionsfrekvens, OS, EFS, DFS och prelaps) analyseras i allmänhet med överlevnadsanalys, där Kaplan-Meier utgör basen. Jämförelser mellan sub-grupper utförs med log-rank test och risk-faktorer identifieras och testas mot varandra med hjälp av Cox-regression. Viktiga jämförelser är historiska kontroller, eftersom patientmaterialen i allmänhet är små. Könsjämförelser görs rutinmässigt, men tillför i allmänhet lite till analysen, då välkända men relativt svaga samband framkommer genomgående där flickor i allmänhet har en något bättre sjukdomsspecifik överlevnad, men en högre toxicitet än pojkar. Riskgruppering och stratifierade behandlingsdata ger i allmänhet betydligt starkare samband. En allmän förbättring har inträffat i överlevnad sett över längre tid. För leukemier har överlevnaden ökat från under 10% till 70-90% på ca 40 år. En parallell utveckling har skett med övriga diagnoser, men mindre uttalat. Det finns en avstannande trend i förbättringen. Genom förbättrad överlevnad har behandlingsrelaterade negativa utfall (behandlingsrelaterad död och sekundär cancerutveckling) fått ökad betydelse. Behandlingsrelaterad död övervakas t ex noggrannt i det nya ALL/AML protokollen p g a hög toxicitet och hög risk för behandlingsorsakad mortalitet. Analys av allvarliga biverkningar och permanent toxicitet/seneffekter sker nu kontinuerligt i seneffektregistret, men har ännu för få observationer för ingående analyser. Ange hur varierande sjukdomsgrad, case-mix, confounders etc. hanteras Analyserna omfattar så gott som aldrig små geografiska områden eller enskilda centra. Alla analyser har riskstratifierade utgångsvärden och oftast risk-anpassad behandling som grund. När så är möjligt utvidgas materialet till nordisk eller utomnordisk nivå, för att erhålla säkrare statistiskt underlag. Det omfattande samarbetet inom barnonkologin och den så gott som konforma behandlingen över hela landet avseende även sällsynta sjukdomar är den viktigaste strategin för att trots allt kunna utvärdera behandlingen. Barnonkologin har även en tradition av mycket protokollkonform behandling. En viktig faktor är också den förbättrade diagnostiken avseende genetiska markörer och minimal kvarvarande sjukdom (minimal residual disease - MRD), som skett de senaste åren fr a inom leukemiområdet. Otillräcklig diagnostik avseende genetik och okänsliga metoder för detektion av kvarvarande sjukdom har utgjort mycket viktiga confounders för analys av behandlingsdata för barncancerpatienter. Även om dessa inte är eliminerade helt, så har effekten minskat betydligt. Detta innebär å andra sidan att behandlingen anpassats så dramatiskt att många andra faktorer minskat i betydelse, vilket utgör grund för ständig uppföljning och re-analys av gamla faktorers betydelse. Stor variation i case-mix och riskgruppering i redan små patientpopulationer utgör det största hindret för adekvata jämförelser mellan enskilda vårdenheter, t ex i öppna jämförelser. Steg 10 - Återföring och spridning av analysresultat Webbmodul för utdata Webbmodul för utdata som individuella kliniker kan använda för att se sina egna resultat när som helst finns Svar: Nej Kan en enhet / klinik jämföra sina egna resultat i webbmodulen

18 Med riksgenomsnittet Svar: Nej Med andra jämförbara enheter Svar: Nej Mellan landsting och region Svar: Nej Med bästa enheter Svar: Nej Kommentarer till ovanstående fråga Webmodul för rapportering av utdata är under utveckling. Valet av vilka mått som skall ingå i modulen kompliceras av de problem med små patientpopulationer och case-mix som redovisats ovan. Övergripande processmått såsom täckningsgrad, ledtider, tillgång till randomiserad/observationsstudie, uppföljningsparametrar etc skall implementeras, men saknar f n prospektiva data. Överlevnadsdata är i detta sammanhang mer problematiska, då patientmaterialets storlek för de flesta diagnoser inte medger risk-stratifierad redovisning per enhet. Relevanta mått på detta är under diskussion i styrgrupperna och kommer att implementeras enligt nedan. Resultatrapporter till deltagande kliniker Resultatrapporter till deltagande kliniker skickas frekvent, dvs minst kvartalsvis Svar: Nej Könsuppdelad visning av data Data redovisas könsuppdelat i årsrapport eller motsvarande Svar: Nej Om inte, när införs könsuppdelad redovisning? Vissa välkända epidemiologiska skillnader finns mellan pojkar och flickor avseende insjuknande i vissa barnonkologiska diagnoser. Det finns också välkända skillnader i behandlingsutfall. Flickor har generellt bättre sjukdomsspecifik överlevnad, men högre toxicitet. Dessa skillnader uppfattas som biologiska variabler av mycket begränsat prognostiskt värde, då andra faktorer spelar betydligt större roll. Det har aldrig funnits misstanke om att skillnaderna skulle vara resultatet av ojämlik vård. Interimanalys av resultatmått uppdelat på kön ter sig är i vissa fall motiverad, men givet könsfaktorns begränsade betydelse är redovisning av effekten av denna oftast inte relevant. Redovisning av resultatdata för identifierbara enheter/kliniker Resultatdata redovisas för identifierbara enheter/kliniker öppet - även för allmänheten - i årsrapporteringen Svar: Nej Om inte, när planeras öppen redovisning på enhets-/kliniknivå? Barncancersjukdomarna är sällsynta entiteter, ofta med stor spridning inom en liten patientgrupp avseende riskfaktorer och prognos. Detta innebär att patientunderlaget för valida statistiska jämförelser blir bristfälligt för alla enskilda centras jämförelse med andra centra eller riksgenomsnittet, eftersom relevanta resultat kräver riskstratifiering i subgrupper, varvid patientunderlaget undergrävs ytterligare. Jämförelser på landsnivå ingår i NOPHO-rapporten med mer jämförbara patientpopulationer och har hittills inte visat några signifikanta skillnader. De övergripande resultaten ligger väl i linje med övriga utvecklade länders studiegrupper, vilket bl a samarbetet inom t ex I-BFM-SG syftar till att säkerställa.

19 På grund av det stora intresset för regionala jämförelser och öppna jämförelser inom sjukvården har, trots dessa uppenbara invändningar, en diskussion inom styrgrupperna inletts om web-baserad öppen redovisning av relevanta resultatmått uppdelat på diagnosticerande regionalt centrum. Alla inser nyttan av diskussionen rörande öppna jämförelser och dess betydelse för att identifiera problemområden inom handläggningen. Eftersom likartad eller helt identisk protokollbaserad behandling oftast administreras över hela landet förväntas inga stora skillnader då större patientmaterial jämförs. Det finns förstås också ett intresse att visa likvärdiga resultat när så är fallet. P g a ovanstående uppenbara problem med case-mix och confounders kommer analyser med diskrepanta utfall att närmare utvärderas av styrgruppen innan publicering och kommentarer om den fördjupade analysen kommer att åtfölja sådan publicering. Det kommer att vara upp till respektive styrgrupp för delregistren att välja resultatmått att redovisa. Föreslagna mått: 1. Täckningsgrad - jämförelse med obligatorisk cancerregistrering per center 2. Tillgång till (samt om patienten verkligen inkluderats i) - randomiserad behandlingsstudie (klinisk prövning) - icke randomiserat behandlingsprotokoll med registrering - behandlingsprotokoll utan registrering - inget protokoll, behandling utan vårdprogram 3. Ledtider - tid mellan: - Datum för symtomdebut - Datum för första konsultation - Datum för remiss till barnonkologcentrum - Datum för diagnos (redan med i registreringen) - Datum för start av behandling (redan med i registreringen) - Datum för första registrering (registreras automatiskt) 4. Uppföljningskvalitet - Andel patienter (som är <18 år) med uppföljningsdatum >1.12 året innan mätt 31.3 året efter - Andel patienter (som är <18 år) lost to follow-up. 5. Överlevnad Mått på sannolikhet för överlevnad (overall survival). Diagnoser/grupper av diagnoser väljs av respektive styrgrupp. Processen med utarbetande av mått och implementering i det web-baserade systemet kommer att ta minst ett år i anspråk. Finns resultat riktat till patienter tillgängligt på webben? Resultat från registret finns tillgängligt för, och anpassat till, patienter (och närstående) på registrets webbplats Svar: Nej Finns registerdata presenterat/sammanställt som stöd i dialogen med patienten? Registerdata finns presenterat/sammanställt på ett sätt som gör att det kan användas som stöd i dialogen med patienten vid vårdmötet Svar: Nej Data till öppna jämförelser i hälso- och sjukvården Registret har det senaste året bidragit med data till öppna jämförelser i hälso- och sjukvården Svar: Nej Var och när sker de professionella diskussionerna kring resultaten? Styrgrupperna är också vårdplaneringsgrupper för de aktuella tumörgrupperna. Dessa träffas minst 2-4 ggr/år. Aktivast när det gäller diskussion av resultat från registreringen är leukemigrupperna, där det vid varje möte

20 diskuteras de aktuella sjukdomsrelaterade resultaten i relation till toxicitet, planering, kostnader och aktuella studier. Detta sker även för de solida tumörerna, men mer övergripande, eller för partikulära delar av registret, som varit föremål för genomgång i projektform. Mycket omfattande diskussioner sker inom NOPHO:s arbetsgrupper, som arbetar med de kliniska studier som NOPHO driver för ALL och AML. Dessa diskussioner har så gott som alltid registerdata som grund och registerdata bearbetas kontinuerligt som förberedelser för dessa möten. Resultat från registren presenteras även ofta på vetenskapliga möten, bl a på NOPHO:s årsmöte, men ofta även vid andra vetenskapliga möte n, t e x Societé International de Oncologie Pediatrique (SIOP) och American Societey of Hematology (ASH) och i andra sammanhang. Beskriv eventuell övrig rapportering / återföring och analysresultat til registrerade enheter Registeransvarig (MH) sitter med i vårdplaneringsgrupperna som registerrepresentant och rapporterar åtminstone årligen om registerresultaten till de svenska arbetsgrupperna. Motsvarande återrapportering sker även vid nordiska arbetsgruppmöten, som utgör styrgrupper för registrets nordiska delar. En viktig kanal för återföring av data till hela Norden är NOPHO-rapporten, där behandlingsresultat från NOPHOprotokollen för ALL och AML avrapporteras till medlemmarna. Dessa resultat presente ras också internt för en internationell publik genom NOPHO:s medlemsskap i internationella BFM-gruppen för barnleukemiforskning (I-BFM-SG). Samtliga deltagande enheter har genom uppbyggnaden av rapporteringssystemets databas möjlighet att extrahera sina egna data för egen kvalitetskontroll och analys i statistikprogram. Steg 11 - Verksamhetsutveckling/Förbättringsresultat På vilket sätt har och kan registerdata användas för verksamhetsutveckling och lokalt förbättringsarbete? Ge en beskrivning, med konkreta exempel, över hur registerdata kan och har använts för kliniskt förbättringsarbete, lärande och verksamhetsutveckling. Flera exempel finns, de flesta på nationell och nordisk nivå, fler exempel kan finnas på lokal återkoppling som lett till förändringar, eftersom alla centra har tillgång till egna data. 1. Det nystartade behandlingsprotokollet för AML har, efter utvärdering av föregående protokolls resultat där överlevnad men inte EFS förbättrats jämfört med historiska kontroller, inkluderat ny induktionsbehandling och två randomiseringar efter ingående omvärldsanalys. Man implementerar också mätning av minimal kvarvarande sjukdom (MRD) i risk-stratifieringen. 2. Genomgång av patienter med hyperleukocytos vid diagnos av ALL har genomgåtts i projektform. Detta har lettt till identifiering av försent insatt behandling som en riskfaktor, som överskuggar den välkända risken för s k tumörlys-syndrom. Detta har lett till nya riktlinjer för handläggning av patienter med hyperleukocytos vid diagnos. 3. Behandlingsresultaten är generellt förbättrade för patienter med T-cell ALL i det nuvarande protokollet, men patienter med dålig respons på inledande behandling och hög tumörbörda vid insjuknandet är fortfarande ett problemområde med cumulativ relapsfrekvens på ca 35%. Ett förslag föreligger om att låta dessa patienter ingå i en ny studie där man lägger till Nelarabin till den existerande behandlingen. P g a bristande power kan detta inte göras randomiserat, utan får ske med jämförelse med historiska kontroller. 4. Det har startat ett pilotprojekt i Stockholm för koppling av kvalitetsregistrets registrering till lokalt förbättringsarbete, delvis på omvårdnadsnivå. Man har valt ut nutritionsstatus och antiemetisk behandling som problemområden där man vill driva förbättringsarbete och där registrering av utfall i registret och återrapportering från registret utgör verktyg. En viktig fråga är om registret kan kommunicera med det elektroniska journalsystemet angående nyckelparametrar. Ett parallellt projekt försöker implementera direktimport från journalsystemet av de parametrar som det kliniska förbättringsteamet identifierar. 5. Genomgång av behandlingsresultaten för solida tumörer har identifierat rhabdomyosarkom som ett potentiellt problemområde, då behandlingsresultaten i Sverige uppfattas som suspekt vikande i överlevnad de senaste 5 åren. Av detta skäl har ett projekt satts igång med detaljgenomgång av samtliga rhabdomyosarkomfall under de senaste åren med jämförelse med deras historiska kontroller. Målet med genomgången är dels att utröna om ändrad diagnostik eller riskgruppsindelning kan förklara förändringen, dels identifiera regionala skillnader i diganostik eller