Hälso- och sjukvårdsstyrelsen utser Johan Edstav (MP) att jämte ordföranden Anna-Karin Klomp (KD) justera dagens protokoll.

Transkript

1 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Val av justerare Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen utser Johan Edstav (MP) att jämte ordföranden Anna-Karin Klomp (KD) justera dagens protokoll. Tid för justering: 5 Fastställelse av föredragningslista Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastställer förslag till föredragningslista. Ärendet Föredragningslista över de ärenden som avses bli behandlade vid sammanträdet har utsänts till ledamöter och ersättare. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

2 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Landstingsdirektörens rapport december 2012 Förslag till beslut Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger rapporten till handlingarna. Ärendet Landstingsdirektören lämnar en skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Bilaga 6 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

3 Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport december 2012 Landstingsgemensam strategi för att begränsa beroendet av bemanningsföretag Landstingsdirektörsföreningen vid Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har beslutat att landstingen gemensamt ska verka för att begränsa beroende av bemanningsföretag. Strategi har antagits och med denna strategi som grund värnar således landstingen gemensamt om hög patientsäkerhet, god arbetsmiljö samt ett kvalitetssäkrat utbildningsuppdrag. Målet är att minimera nyttjandet av bemanningsföretag. Målsättningen är att avveckla beroendet och enbart nyttja bemanningsföretag som tillfälliga lösningar. För att klara en minskning av nyttjandet av bemanningsföretag krävs både långsiktiga och kortsiktiga åtgärder. De långsiktiga åtgärderna syftar till att säkerställa kompetensförsörjningen över tiden, medan de kortsiktiga måste till för att bryta den utvecklingstrend som varit de senaste åren. Handlingsplan för arbetet är antagen och innehåller följande punkter; allmän restriktivitet, förbättrad planering och nyttjande av kompetens, kvalitetsförbättring av bedömningar om bisysslor, gemensamma rutiner vid upphandling, ansvar för helheten samt uppföljning. Riktlinjer för rätt till heltid för deltidsanställd medarbetare Landstingsstyrelsen beslutade vid sitt sammanträde , 165 (dnr CK ) att uppdra till landstingsdirektören att utreda förutsättningarna för att erbjuda heltid till samtliga deltidsanställda medarbetare som önskar heltidsanställning från och med den 1 januari Landstingsdirektören har beslutat att förvaltningarna i landstinget i Uppsala län från och med den 1 januari 2013, med beaktande av vissa tydliggjorda förutsättningar, ska erbjuda heltidsanställning till de deltidsanställda medarbetare som anmäler detta önskemål. Arbets och beslutsprocess inför införande av incitament/regler för resultathantering Landstingsstyrelsen har fattat beslut om att införa resultatdelningssystem i ett första steg från med budgetåret 2012 inom folktandvården samt inom vårdcentralsuppdraget i landstingets primärvård i egen regi (landstingsstyrelsen , 117, Införande av incitament/system för resultathantering, dnr CK ). I beslutet framgår att förvaltningschef beslutar om incitament/resultatdelning när samtliga villkor för resultatdelning är uppfyllda. Behov finns att utarbeta kompletterande regler för bedömning av när samtliga villkor för resultatdelning ska anses uppfyllda och utdelning av incitament därmed kan ske enligt förvaltningschefs beslut.

4 2 Landstingsdirektör har beslutat att uppdra åt produktionsdirektören vid landstingets ledningskontor att i samverkan med HR-direktören och ekonomidirektören utarbeta en arbets- och beslutsprocess som ska användas för att årligen avgöra om en förvaltnings samtliga villkor för resultatdelning är uppfyllda. Läkemedelsenheten och nätverket äldre och läkemedel vann Guldpillret 2012 Guldpillret utdelas årligen av Läkemedelsskadeförsäkringen och tidningarna Dagens Medicin och Dagens Apotek. Vinnarna får bland annat ett utbildningsstipendium på kronor. Årets Guldpiller gick detta år till nätverket Äldre och läkemedel i Landstinget i Uppsala län för arbetet med Phase-20, ett instrument för att upptäcka risk hos äldre för interaktioner och biverkningar av läkemedel. Nätverket Äldre och läkemedel drivs sedan flera år tillbaka av läkemedelsenheten och har fokus på frågor om äldre och läkemedel. Lägesrapport HPV-vaccination flickor födda Landstingen ansvarar för vaccination av flickor födda mot HPV-virus. Målgruppen har via brev erbjudits kostnadsfri HPV-vaccination vid valfri vårdcentral eller husläkarmottagning i länet. I Uppsala län startade vaccinationerna den 10 april Täckningsgraden i Uppsala län, liksom i flertalet andra län, har hittills varit låg. Landstingets styrgrupp för HPV-vaccinationen distribuerade i slutet av november månad ett informationsblad till högstadie- och gymnasieskolor, ungdomsmottagningar och vårdcentraler i länet för spridning vidare till målgruppen. Övriga insatser som planeras framöver är annonser enligt Må Bra-konceptet samt att uppmärksamma media på frågan. Nytt tandvårdsstöd Den 1 januari 2013 införs ett nytt tandvårdsstöd för personer med vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar. Stödet ska uppmuntra till förebyggande behandlingar och ge möjlighet för personer att få tandvård till en rimlig kostnad. Stödet består av två delar. Landstinget är huvudman för den ena delen som riktar sig till personer med tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Dessa personer kan få tandvård till samma avgift som i den öppna hälso- och sjukvården. Försäkringskassan är huvudman för den andra delen som består av ett särskilt tandvårdsbidrag som ska användas till förebyggande tandvård till personer som på grund av sin sjukdom eller funktionsnedsättning riskerar att få en försämrad tandhälsa. Tillfällig stängning av Uppsala närakut och ortopedakut vid Samariterhemmet Landstingets avtal med Aleris AB angående Uppsala närakut och ortopedakut löper ut En ny upphandling har genomförts och CityAkuten AB tar över driften från och med Med anledning av att den tidigare vårdgivaren behöver avsluta sin verksamhet och den nya vårdgivaren behöver starta sin verksamhet kommer närakuten och ortopedakuten att vara tillfälligt stängd under 10 dagar ( ). Klockan den 11 januari 2013 kommer verksamheten åter att bedrivas som tidigare i samma lokaler av CityAkuten AB.

5 3 Under den tillfälliga stängningen kommer de patienter som i normalfallet skulle ha sökt sig till närakuten eller ortopedakuten att hänvisas till vårdcentralerna och I samband med den tillfälliga stängningen kommer också ett antal vårdcentraler erbjuda förlängda öppettider både vardagar och helger. Olika aktörer som kan komma att uppleva ett högre patienttryck under den tillfälliga stängningen har informerats och arbetet med att kommunicera budskapet till befolkningen kommer att ske löpande i olika former. Information om var patienterna kan vända sig kommer att finnas i anslutning till Närakutens lokaler vid Samariterhemmet samt via 1177, både via webben och vid telefonrådgivning. Annonsering kommer också att ske via annonser i dagspress med spridning i länet samt på landstingets externa webbplats och på intranätet. Öppna jämförelser Öppna jämförelser visar att landstinget håller en hög standard när det gäller medicinska resultat såsom stroke-, hjärt- och cancersjukvård. Landstinget i Uppsala län har den högsta överlevnaden i Sverige för män som har drabbats av hjärtinfarkt respektive förstagångsstroke. Inom ett par områden placerar sig dock Uppsala län sämre än riksgenomsnittet. Det gäller bland annat läkemedelsförbrukningen hos äldre. Landstinget i Uppsala län har liksom förra året den högsta andelen personer över 80 år som har tio eller fler läkemedel per dag. Att det används många läkemedel hänger delvis ihop med att landstinget följer de nationella rekommendationerna för vårdprogrammen. Det behöver inte heller vara skadligt med många läkemedel. Det viktiga är att läkemedelsanvändningen inte är till skada för patienten. Landstingets satsning på läkemedelsgenomgångar för äldre har medfört att användningen av läkemedel som är olämpliga för äldre har minskat och andelen äldre med riskfyllda läkemedelskombinationer i landstinget är nu betydligt lägre än riksgenomsnittet. Landstinget sticker också ut när det gäller andelen kvinnor i åldrarna år som har genomgått gynekologisk cellprovskontroll, 64,8 procent jämfört med riksgenomsnittet 79,4 procent. Kontrollen är viktigt för att förebygga livmoderhalscancer och det är bekymmersamt att så många kvinnor avstår från att göra kontrollen. Det är inte klarlagt varför kvinnorna avstår. Här behövs förmodligen informationsinsatser och kanske också andra former för provtagning. En studie har nyligen inletts där kvinnor i landstinget erbjuds att göra testet hemma i stället för hos barnmorska. Denna form av provtagning kan kanske vara en framkomlig väg för att få fler kvinnor att genomföra kontrollen. Landstinget i Uppsala län ligger rätt väl till i jämförelse med de övriga landstingen beträffande kostnaderna för vården. Strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnader per invånare för länet uppgår till kronor mot kronor för riket. 1 Kostnaden per vårdkontakt i primärvården är nästan 3 procent lägre i Uppsala län (1 298 kronor) än för riket i genomsnitt (1 335 kronor).

6 4 Trafiken November månad har varit en normal månad för busstrafiken och Upptåget utan större störningar eller andra trafikproblem. En händelse som fick stor uppmärksamhet i media var när fyra barn och en 18-årig syster till barnen tvingades lämna Upptåget i Tierp för att de saknade giltiga biljetter. Barnens mamma missade tåget i Upplands Väsby när hon skulle köpa biljetter till sig själv och barnen. Den 18-åriga dottern hade telefonkontakt med mamman. Pappan, som väntade i Gävle på familjen, hade kontakt med UL:s kundtjänst. Mamman kom till Tierp 30 minuter efter att barnen kommit dit. UL ordnade så att mamman och barnen fick taxi från Skutskär dit de rest med UL-buss. Barnens pappa polisanmälde tågvärden och i slutet av november meddelade polisen att de lagt ner ärendet. Stadsbusslinje 7 som vid ett flertal tillfällen drabbats av stenkastning i Gottsunda har varit inställd efter kl hela månaden på sträckan mellan Gottsunda centrum och sluthållplatsen vid simhallen. Flera aktiviteter har startats och mycket talar för att busslinjen kan återgå till ordinarie körväg från och med den 9 december. Verksamheten Kommunsamråden har fortsatt och förvaltningen har besökt Håbo, Heby och Knivsta kommun. Den 4 december genomförs det sista samrådet för den här omgången när förvaltningen besöker Enköpings kommun. Vid sammanträdet med kollektivtrafiknämnden 22 november fastställdes budget för 2013 och en biljettprishöjning beslutades. Höjningen som blir 3-7 procent genomförs den 1 mars och omfattar de flesta biljettyper utom periodkort för stadsbussarna i Uppsala och enkelbiljetter för all UL-trafik. Ekonomi Helårsprognosen för 2012, som bygger på resultatet för oktober månad, visar på ett underskott på 4,4 miljoner kronor, vilket är lägre än tidigare prognoser. Förbättring har skett både när det gäller intäkter och trafikkostnader. Prognosen förutsätter en justering av priset med Gamla Uppsala Buss AB. Mediebilden av landstinget 1-30 november 2012 Större nyheter Till största delen präglades medierapporteringen under november månad av genomförandet av kostnadsanpassningar på Akademiska sjukhuset. Bland annat varnade medarbetare för de negativa konsekvenserna av att en akutvårdsavdelning föreslås läggas ner. Efter en incident där ett nyfödd ramlat ur sängen vid BB lade Akademiska sjukhuset om rutinerna medan fallet utreddes. Det hela fick stor uppmärksamhet, både lokalt och på riksplanet. Nyheten om att Akademiska ska starta ett nytt centrum för patienter med typ 1-diabetes fick ett positivt mediegenomslag. I SKL:s rapport Öppna jämförelser låg Uppsala län i topp när det gäller överlevnad efter hjärtinfarkt, vilket gav landstinget positivt medieutrymme. Landstinget fick också

7 5 positiv medieuppmärksamhet när nya miljönyckeltal presenterades, som gav landstinget en framskjuten placering när det gäller andelen ekologisk mat. Andra exempel på mediehändelser Positivt Färgglada mössor till sjuka barn Klart med nätjournaler i Uppsala Utemiljön på Akademiska ska få ett ansiktslyft Vårdbolaget Medpro försatt i konkurs landstinget kan få tillbaka pengar Operationsköer ska kortas Trycksårsronder införs på Akademiska Minskade vårdköer i Uppsala län Akutvården för äldre ska bli bättre Landstinget i topp med ekologisk mat Akuten förbereder för högtryck inför snöovädret Negativt Syskon tvingades stiga av Upptåget Enköpings lasarett kritiseras efter dödsfall Chefsjurist kritiseras för Facebookinlägg Arbetsmiljön på ortopedmottagningarna är under all kritik Vården kan bli sämre när cancerutbildning i Uppsala läggs ner Barnintensiven i Uppsala anmäls efter dödsfall För långa köer ingen kömiljard Avled efter miss vid operation Akutvårdsavdelning kan läggas ner Allt fler vårdplatser försvinner på Akademiska sjukhuset Patientsäkerheten kan hotas när Akademiska sparar Oro för längre akutkö Reaktioner på läkarstress Oro för konsekvenser av neddragningar i vården av äldre Neutralt Folktandvårdsklinik krymper Miljoner till konferens i världsklass UL byter biljettsystem i mobilen Varmvattenbassängen kvar i Östhammar Det blir troligen inte billigare p-piller Ägarbyte för vårdcentraler redan innan de sålts Hovrätten prövar skadeståndskrav mot UL Landstinget öppnar för samarbete med UCC Klart att Carema köper vårdcentraler Kräver utredning av väntan på ambulans Samordnat högkostnadsskydd dröjer Miljöpartier föreslår reserabatt för grupper Akademiska sjukhuset har återigen börjat ta vatten från Uppsalaåsen Landstinget säger nja till Ärna Nytt rekordår för TBE Föreslår nattis på Akademiska

8

9

10

11

12

13

14 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport Förslag till beslut Dnr Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger den muntliga rapporten till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar en muntlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

15 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr HSS Information Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna. Ärendet Vid styrelsens sammanträde lämnas information om preliminärt bokslut Bilaga 8 Bilagan skickas som komplettering den 6 februari Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

16 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Tord Jansson HSS Information om uppföljning av köer Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen informeras om uppföljning av kösituationen i landstinget i Uppsala län. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

17 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Sven-Arne Åsman Dnr HSS Internkontrollplan 2013 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar fastställa internkontrollplan för 2013, enligt förelagt förslag. Ärendet I enlighet med landstingets regler för intern kontroll ska en plan för den interna kontrollen upprättas och vid hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde i december fastställde styrelsen en preliminär internkontrollplan för år Styrelsen beslutade också att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att göra en översyn av planen för eventuell revidering med återrapportering till hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde i mars Revideringen av interkontrollplanen är nu genomförd och slutligt förslag föreligger. Bilagor 10 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

18 Internkontrollplan för hälso- och sjukvårdsstyrelsen Inledning I enlighet med landstingets regler för internkontroll har en plan för den interna kontrollen för hälso- och sjukvårdsstyrelsen upprättats. Genom en risk- och väsentlighetsanalys har områden valts ut för granskning. Analysen omfattar samtliga områden som varit föremål för risk- och väsentlighetsanalys. I det fall området fått en risk och väsentlighet med nivå 4 eller mer framgår även vilken typ av kontrollmetod som används. Med risk avses sannolikheten att ett fel eller avvikelse uppstår och är indelade i tre risknivåer: 1) Sannolikheten är liten för att fel/avvikelse skall uppstå 2) Det är sannolikt att fel/avvikelse uppstår 3) Det är mycket sannolikt att avvikelse uppstår Med väsentlighet avses konsekvenserna som uppstår vid avvikelse eller fel och är indelade i tre nivåer: 1) Konsekvenserna av ett fel eller avvikelse är små 2) Konsekvenserna av ett fel eller avvikelse är av den arten att det uppfattas som besvärande. 3) Konsekvenserna av ett fel eller avvikelse är så stor att det inte får inträffa. 2 Kontrollområden Förvaltning Offentlighetsprincipen Kontrollmål: Tillse att alla beslut diarieförs och lämnas ut vid anmodan. Risk 1 Sannolikheten är liten då alla beslut som tas i hälso- och sjukvårdsstyrelsen diarieförs tillsammans med relevanta dokument, i direkt anslutning till styrelsemöten. Väsentlighet 3 Konsekvensen bedöms som hög då landstinget, i det fall det sker, bryter mot lagen. Kontrollmetod Regelbundna stickprov Beslutsefterlevnad Kontrollmål: Kontrollera att hälso- och sjukvårdsstyrelsens beslut verkställs. Risk 1 Risken för att beslut inte verkställs är liten då balanslista upprättas och följs upp regelbundet. Väsentlighet 3 Konsekvensen av att beslut inte verkställs innebär att politiska beslut inte genomförs. 1

19 Kontrollmetod Regelbunden genomgång av balanslistor. Vårdavtal Vårdavtal egna vårdgivare Kontrollmål: Kontrollera måluppfyllelse i den målrelaterade ersättningen. Risk 1 Risk i felaktigheter i den målrelaterade ersättningen Väsentlighet 2 Konsekvenserna skulle innebära att någon förvaltning får för lite eller för mycket ersättning. Vårdavtal privata vårdgivare Kontrollmål: Kontrollera måluppfyllelse i den målrelaterade ersättningen Risk 1 Liten risk i felaktigheter i den målrelaterade ersättningen. Väsentlighet 2 Konsekvenserna skulle innebära att någon vårdgivare får för lite eller för mycket ersättning. Medicinsk revision Kontrollmål: Att vårdgivaren vidtar relevanta medicinska åtgärder och att dessa registreras korrekt i journaler samt att rätt ersättning utgår. Risk 2 Det finns en risk för att relevanta medicinska åtgärder inte vidtas och att regler tolkas på olika sätt. Väsentlighet 3 Konsekvenserna är allvarliga om felaktigheter skulle förekomma. Kontrollmetod Medicinsk revision av utvalda områden eller vid indikationer om att avvikelser förekommer. Beställarproduktivitet Kontrollmål: Tillse att länets invånare får optimal vård i form av vårdtillfällen och besök. Risk 1 Om inte den samlade beställarproduktiviteten följs upp kan det leda till icke optimal allokering av resurser. Väsentlighet 3 Konsekvenserna är allvarliga om inte hälso- och sjukvårdens beställning följs upp på sådant sätt att optimal produktion i form av vårdtillfällen och besök för den egna befolkningen erhålles. 2

20 Kontrollmetod Statistik över produktion i form av vårdtillfällen hämtas ifrån relevanta vårdadministrativa system och dessa ställs sedan i relation till landstingets finansiering av vård för den egan befolkningen. Ekonomi Budgetuppföljning Kontrollmål: Att hälso- och sjukvårdsstyrelsen får information om budget och resultatutveckling. Risk 1 Risken är liten att information om budget och resultatutveckling inte erhålls. Väsentlighet 3 Information om budget och resultatutveckling är en mycket viktig del av de beslutsunderlag som hälso- och sjukvårdsstyrelsen förfogar över. Kontrollmetod Månadsvis, skriftlig rapportering av resultat och prognos till hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Uppföljning av avtal Kontrollmål: Att utbetalningarna av ersättningarna till vårdgivarna sker enligt avtalen. Risk 2 Då avtalen är många och olika utformade så finns en inneboende risk för felaktigheter. Väsentlighet 3 Konsekvenserna är allvarliga om felaktigheter skulle förekomma. Kontrollmetod Kontinuerlig kontroll som säkerställer att ersättningarna är korrekta. Beredningsprocessen Beredningsprocessen Kontrollmål: Tillse att beredningsprocessen fungerar så att styrelsen får beslutsunderlag med hög kvalitet. Risk 2 Det är sannolikt att beredningsprocessen har brister. Väsentlighet 3 Konsekvensen av att beslutsunderlag inte finns blir att nödvändiga beslut inte kan tas. Kontrollmetod Utvärdering av projektet Bättre flyt samt enkätuppföljning till styrelsen. 3

21 3 Internkontrollplan för hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2013 Område Kontrollmål Ansvarig Utföres av Metod/frekvens Rapportering till Förvaltning Offentlighetsprincipen Tillse att alla beslut diarieförs oc Hälso- och sjukvård Registrator Regelbundna stickpro Hälso- och lämnas ut vid anmodan. direktören sjukvårdsdsstyrelsen Beslutsefterlevnad Kontrollera att hälso- och sjukvårdsstyrelsens beslut verkställs. Hälso- & sjukvårdsdirektören HSS sekretera Regelbunden genomgång av balanslistor Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Vårdavtal Medicinsk revision Att vårdgivaren vidtar relevanta medicinska åtgärder och att dessa registreras korrekt i journaler samt att rätt ersättning utgår. Hälso- och sjukvårdsdirektören Medicinsk rådgivare Vid behov och enligt plan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Beställarproduktivitet Tillse att länets invånare får optimal vård i form av vårdtillfällen och besök. Hälso- och sjukvårdsdirektören Chefscontrolle Löpande uppföljning Hälso- och statistik och nyckelta sjukvårdsstyrelsen Ekonomi Budgetuppföljning Att hälso- och sjukvårdsstyrelsen får information om budget och resultatutveckling. Hälso- och sjukvårdsdirektören Ekonomichef HSS Månadsvis uppföljnin Hälso- och delårsrapport och sjukvårdsstyrelsen årsredovisning Uppföljning av avtal Att utbetalningarna av ersättningarna till vårdgivarna sker enligt avtalen. Ansvarig avtalshandläggare Resurscentrum Löpande Hälso- och sjukvårdsdirektören Beredningsprocess Beredningsprocess Tillse att beredningsprocessen fungerar så att styrelsen får beslutsunderlag med hög kvalitet. Samtliga chefer HSAHandläggare Utvärdering och enkätuppföljning Hälso- och sjukvårdsdirektören 4

22 (1) Sven-Arne Åsman Hälso- och sjukvårdsavdelningen Landstingets ledningskontor Revideringar i interkontrollplanen HSS 2013 (Jmf 2012) 1. Formen - nu ett sammanhållet dokument utan bilagor ger bättre överskådlighet. 2. Vissa omformuleringar har gjorts för att öka tydligheten. 3. Kontrollområde Vårdavtal privata vårdgivare är ej längre ett granskningsområde på grund av lägre skattning av risk och väsentlighet. 4. Kontrollområde Anslag borttaget på grund av att utbetalning av anslag görs av ekonomiavdelningen (ej HSS) 5. Kontrollområde Fakturering borttaget på grund av att kontrollområdet saknar relevans för HSS det är produktionsstyrelsens ansvarsområde. 6. Beställarproduktivitet - nytt granskningsområde 7. Kontrollområde Rutindokumentation har tagits bort. 8. Beredningsprocessen - nytt granskningsområde

23 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Niklas Rommel Dnr HSS Utredning om mellanvårdsplatser Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att ställa sig bakom utredningens förslag om att en mellanvårdsavdelning i Uppsala med cirka 30 platser bör inrättas under Hälso- och sjukvårdsstyrelsen uppdrar till hälso- och sjukvårdsdirektören att senast i maj 2013 återkomma till styrelsen med ett detaljerat förslag om en ny mellanvårdsavdelning utifrån utredningens förslag om fortsatt utredningsarbete. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i augusti 2012 att låta utreda möjligheterna att inrätta så kallade mellanvårdsplatser i samverkan med Uppsala kommun. Utifrån projektdirektiv från styrgruppen Närvårdsamverkan i Uppsala (NSU) har ett projekt genomförts med företrädare för landstinget och kommunen, med närvårdskoordinatorn Stina Seger som projektledare. Arbetet har nu avslutats och redovisas i bifogad Slutrapport Mellanvård. I rapporten framgår att det finns sex olika målgrupper som kan var lämpliga att vårda inom mellanvården. Det är dels personer som är i olika faser av utskrivningsplanering och som vårdas på Akademiska sjukhuset, dels personer som skrivs in på Akademiska sjukhuset utan att ha behov av slutenvårdens specialistresurser. Utifrån en analys av uppskattat behov av platser för dessa målgrupper bedöms att det initialt bör finnas underlag för att inrätta en mellanvårdsavdelning med cirka 30 vårdplatser. Av rapporten framkommer också att kostnader för en mellanvårdsplats beräknas uppgå till cirka kr per dygn, vilket ger en årskostnad på cirka 24 miljoner kronor. Ansvaret för de aktuella målgrupperna åvilar i huvudsak landstinget även om det skulle kunna bedrivas vård som kommunen främst ansvarar för på en mellanvårdsavdelning. Från Uppsala kommuns sida har redovisats ett intresse av att fortsätta medverka i arbetet med att utveckla mellanvård, även om kommunen i dagsläget inte vill vara med och finansiera en mellanvårdsadelning. Det kan också noteras att cirka 13,0 miljoner kronor finns avsatt för mellanvård i hälso- och sjukvårdsstyrelsens budget för Vad gäller driftsform kan mellanvårdsavdelningen antingen drivas av någon av landstingets förvaltningar eller i privat regi efter upphandling. I rapporten redovisas föroch nackdelar med respektive alternativ. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

24 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Innan slutligt beslut kan tas om att inrätta en mellanvårdsavdelning bör enligt utredningen ytterligare studier göras och driftsstarten bedöms kunna ske tidigast i början av Frågor som behöver utredas ytterligare är bl a specificerade intagningskriterier, personalbemanning, jourorganisation, lokalalternativ, kostnader, driftsform och om verksamheten ska upphandlas. Det fortsatta arbetet bör ske i nära samarbete både med Uppsala kommun och andra berörda kommuner. Bilaga 11 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

25 LANDSTINGET MELLANVÅRD LANDSTING MELLANVÅRD KOMMUN EFTER UTSKRIVNING 1 Primärvården via ordinärt boende (med eller utan kommunala insatser) eller särskilt boende Behov av medicinsk behandling/insats under en begränsad tid. Vid behov sker vårdplanering enligt överenskomna riktlinjer. Återgår till ordinärt boende utan kommunala insatser 2 Akutmottagningen Väntar på att återgå till hemmet eller kommunal plats för korttidsvård Återgår till ordinärt boende utan eller med kommunala insatser (hemtjänst eller korttidsvård) 3 6 Slutenvården, vårdavdelning på AS 5 Slutenvården, vårdavdelning på AS Tidig utskrivningsplanering, utbildning av personal för avancerad hälso- och sjukvård Väntar på att återgå till hemmet eller kommunal plats för korttidsvård 4 4A Utskrivningsklara Väntar på vårdplaneringmöte (inom 5 vardagar) Väntar på vårdplaneringmöte (efter 5 vardagar) 4B Vårdplanering genomförd, väntar på plats för kommunal korttidsvård (inom 5 vardagar) Vårdplanering genomförd, väntar på kommunal plats för korttidsvård (efter 5 vardagar) Går till kommunal plats för korttidsvård

26 SLUTRAPPORT Mellanvård Projektnamn Mellanvård Fastställt av Närvårdssamverkan Uppsala Dokumentansvarig Stina Seger Dokumentidentitet Version Datum Status Fastställd

27 Slutrapport Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING INLEDNING MÅLGRUPP FÖR RAPPORTEN DOKUMENT BESKRIVNING AV PROJEKTET BAKGRUND PROJEKTETS MÅLSÄTTNING PROJEKTORGANISATION TIDSPLAN PROJEKTETS GENOMFÖRANDE RESULTAT FÖRDJUPAD DEFINITION AV BEGREPPET MELLANVÅRD OCH GRÄNSDRAGNING SLUTENVÅRD OCH KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UPPSKATTAT BEHOV AV ANTAL PLATSER BEMANNING, PERSONAL OCH KOMPETENS ÖVRIGA KOSTNADER OCH HYRESKOSTNADER LOKALER, UTRUSTNING OCH JOURNALSYSTEM FINANSERING ALTERNATIVA DRIFTSFORMER TIDSPLAN SLUTSATSER Sidan 2 av 14

28 Slutrapport 1 Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fattade i augusti 2012 beslut om att utreda möjligheterna för att inrätta mellanvårdsplatser i samverkan med Uppsala kommun. Projektdirektiv gavs av Närvårdssamverkan i Uppsala (NSU), tjänstemän i Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län. Stina Seger (närvårdskoordinator) tillsattses som projektledare. Projektet omfattar att besvara ett antal frågeställningar: Fördjupad definition av begreppet mellanvård och gränsdragning slutenvård och kommunal hälso- och sjukvård Behov av antal platser, uppdrag och kostnader Bemanning, personal och kompetens Lokaler, utrustning och journalsystem Finansiering (Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun) Alternativa driftsformer Tidsplan Styrgrupp för projektet har varit NSU. En arbetsgrupp tillsattes med representanter från Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun. Resultatet av projektet innefattar en beskrivning av vilka målgrupper som kan vårdas inom mellanvård samt om de är landstingets eller kommunens ansvar. Övriga frågeställningar redovisas på en övergripande nivå och samtliga frågeställningar kräver en mer omfattande utredning inför beslut om att inrätta eventuella mellanvårdsplatser. 2. Inledning 2.1 Målgrupp för rapporten Målgruppen för slutrapporten är projektets styrgrupp, NSU, hälso- och sjukvårdsstyrelsen och produktionsstyrelsen, Landstinget i Uppsala län samt äldrenämnden och nämnden för hälsa och omsorg i Uppsala kommun. Slutrapporten är en del i det beslutsunderlag som berörda nämnder ska ta ställning till under februari/mars Dokument Dokument relaterade till projektet är: Uppdrag för projektet Ansvar kommun och landsting för målgrupperna Sidan 3 av 14

29 Slutrapport 3. Beskrivning av projektet 3.1 Bakgrund De mest sjuka äldre är en av de största sjukvårdskonsumenterna inom såväl slutenvård som primärvård. Den kommunala äldreomsorgen har ansvar för gruppen äldre på särskilda boenden och för personer med hemsjukvård i ordinärt boende. Enligt överenskommelser mellan Landstinget i Uppsala län och länets kommuner ansvarar kommunerna för insatser upp till och med sjuksköterskenivå, det vill säga allmän vård. Den demografiska utvecklingen visar att gruppen äldre kommer att öka under de närmaste 20 åren. Inom Uppsala kommun finns Hemvårdsenheten som bedriver läkarvård i hemmet till de mest sjuka äldre som har omfattande behov och svårigheter att ta sig till vårdcentraler. En undersökning som utfördes 2011 på ett antal patienter på hemvårdsenheten visade att deras besök på akutmottagningen minskade med 50 procent och att inläggningar minskade med 30 procent. Hösten 2011 startade projektet mobilt hembesöksteam i samverkan mellan Uppsala läns landsting och Uppsala kommun med beviljade medel från Sveriges kommuner och landsting (SKL). Teamet som gör akuta hembesök till äldre personer har också visat att det finns möjligheter att minska besöken på akutmottagningen. Båda dessa verksamheter har påtalat behov av att äldre personer ibland kan behöva en kortare vårdvistelse för avgränsade sjukvårdsinsatser. Akademiska sjukhuset har också påtalat behov av att snabbare kunna skriva ut patienter när de är anmälda utskrivningsklara. Det omfattar i de fall där landstinget fortfarande har ett kostnadsansvar och i de fall där kommunens betalningsansvar inträtt. Uppsala kommun har idag cirka 240 korttidsplatser med olika inriktningar. En del platser finns i form av särskilt inrättade enheter för korttidsvård, enstaka platser finns också i befintliga vård- och omsorgsboenden. Platserna har olika inriktningar bland annat för återhämtning, rehabilitering, avancerad medicinsk vård och palliativ vård. Ingången till korttidsvård sker idag i huvudsak på två sätt, dels direkt från ordinärt boende, dels efter utskrivning från sjukhuset. Platserna beviljas antingen utifrån socialtjänstlagen (SoL) eller bedöms enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I nuläget bedömer Uppsala kommun att det inte finns något ökat behov av korttidsplatser eller liknande platser. Äldrenämnden och nämnden för hälsa och omsorg har som en målbild att inrätta fyra olika centra med inriktning för rehabilitering, korttidsvård, demens och palliativ vård. Uppsala kommun avser att samarbeta i denna planering tillsammans med landstinget. 3.2 Projektets målsättning Målsättningen för projektet har varit att utreda förutsättningar för att i samarbete med Uppsala kommun inrätta mellanvårdsplatser. De frågeställningar som ska besvaras har varit följande: Fördjupad definition av begreppet mellanvård och gränsdragning slutenvård och kommunal hälso- och sjukvård Behov av antal platser, uppdrag och kostnader Sidan 4 av 14

30 Slutrapport Bemanning, personal och kompetens Lokaler, utrustning och journalsystem Finansiering (Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun) Alternativa driftsformer Tidsplan 3.3 Projektorganisation Styrgrupp för projektet har varit Närvårdssamverkan Uppsala och till projektledare utsågs närvårdskoordinator för somatik. En arbetsgrupp utsågs med representanter från Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun. Arbetsgruppens medlemmar: Organisation Enhet Namn Landstinget i Uppsala län Landstingets ledningskontor Landstingsdirektörens stab Niklas Rommel Landstingets ledningskontor Hälso- och sjukvårdsavdelningen Birgitta Mogård Akademiska sjukhuset Sjukhusadministrationen Kristina Holmberg Akademiska sjukhuset Sjukhusadministrationen Anders Johansson Primärvården Primärvården Per Elovsson Uppsala kommun Kontoret för hälsa, vård och omsorg Kontoret för hälsa, vård och omsorg Kontoret för hälsa, vård och omsorg Avdelningen för avtal och uppföljning Avdelningen för avtal och uppföljning Avdelningen för individuellt stöd Tomas Odin Gunvor Nordström Liiv Carina Kumlin 3.4 Tidsplan Projektet startade 26 oktober 2012 och avslutas i och med att slutrapport godkänns av styrgruppen. 4. Projektets genomförande Till projektledare utsågs Stina Seger, Närvårdskoordinator somatik. Uppdrag för projektet upprättades som styrgruppen fastställde med betoning, att det var de två första frågeställningarna som skulle besvaras och därefter gavs fortsatta direktiv, att övriga frågeställningarna skulle inom ramen för detta projekt utredas övergripande. Uppdraget presenterades under hösten för presidiemöte vuxna (nämnden för hälsa och omsorg, äldrenämnden och länsdelsberedninen Landstinget i Uppsala län). Den Sidan 5 av 14

31 Slutrapport gemensamma fackliga referensgruppen som finns för närvårdssamverkan informerades inledningsvis om föreslagna målgrupper för mellanvård och gavs möjligheter att lämna synpunkter. Beslut togs på äldrenämnden december 2012 om att Uppsala kommun fortsätter, att i samverkan med Landstinget i Uppsala län, arbeta för utveckling av mellanvård samt ställer sig bakom förslaget till målgrupper. Äldrenämnden beslutade också om att under 2013 inte medfinansiera mellanvård för den i rapporten definierade målgruppen då målgruppen primärt tillhör landstingets ansvar. Ett likalydande beslut togs i nämnden för hälsa och omsorg i januari Arbetsgruppen har träffats fyra gånger och startade med att definiera de målgrupper som skulle kunna vårdas inom mellanvård. En mindre arbetsgrupp skapades för att gå igenom resterande frågeställningar, dessa presenterades för hela arbetsgruppen i januari Uppgifter har inhämtats från Akademiska sjukhuset, Närvårdsavdelningen på Lasarettet i Enköping och Närvårdsenheten i Östhammars kommun. 5. Resultat Resultatet presenteras utifrån de frågeställningar som har ingått i uppdraget och utgår från beslut i Hälso- och sjukvårdsstyrelens den 24 augusti Fördjupad definition av begreppet mellanvård och gränsdragning slutenvård och kommunal hälso- och sjukvård Arbetsgruppen har definierat målgrupper som kan vara lämpliga att vårda inom mellanvård. Sammanfattningsvis är det sex olika målgrupper som kan delas in två grupper. Det är dels personer som är i olika faser av utskrivningsplanering och som vårdas på Akademiska sjukhuset, dels personer som skrivs in på Akademiska sjukhuset utan att ha behov av slutenvårdens specialistresurser. Mellanvårdsplats riktar sig främst till äldre personer över 65 år, inom framför allt grupp fem och sex finns dock yngre personer. Barn under 18 år ska vara undantagna för mellanvård liksom personer med komplexa psykiatriska diagnoser. Tydliga kriterier ska finnas för när en person kan skrivas in på mellanvård. Grunden är att det inte ska finnas behov av slutenvårdens specialistresurser, att en läkarbedömning alltid ska föregå remitteringen och att inläggning sker efter överenskommelse med ansvarig läkare eller annan utsedd hälso- och sjukvårdspersonal för mellanvården. Personer som har behov av medicinsk behandling/insats under en begränsad tid och som inte den kommunala hemsjukvården och primärvården har ansvar för 1. Dessa personer har inte behov av specialistvårdens resurser för övrigt. Se under sista punkten för exempel med infusionsbehandling etc. Remittent: Husläkare som träffar patient på mottagning Hemvårdsenhetens läkare 1 Medicinska arbetsuppgifter i hemsjukvård bas och avancerad nivå Sidan 6 av 14

32 Slutrapport Mobila hembesöksteamets läkare Målgrupp: Personer i ordinärt boende med eller utan insatser från kommunal hälso- och sjukvård Personer på särskilda boenden Personer som på egen hand söker akutmottagningen, som efter en bedömning av läkare inte bedöms ha behov av slutenvårdens specialistresurser men där det inte heller bedöms möjligt att återgå till hemmet av medicinska skäl. Remittent: Läkare på akutmottagningen Personer som är färdigbehandlade inom ett verksamhetsområde på Akademiska sjukhuset men inte är utskrivningsklara enligt överenskomna riktlinjer mellan landstinget och kommunerna 2. Remittent: Slutenvårdsläkare Patienter som av slutenvårdens läkare anmälts utskrivningsklara och väntar på utskrivningsplanering, (mötet) och där det inte kan utföras enligt riktlinjerna (inom 1-2 dagar efter att en kallelse är sänd) eller där utskrivningsplanering har genomförts och patienten har beviljats plats på någon av kommunens korttidsenheter men där det inte finns plats. Remittent: Slutenvårdsläkare Samråd kan ske med ansvarig hälso- och sjukvårdskoordinator i kommunen som har kännedom om när förväntad utskrivning till korttidsplats kan ske. För slutenvården kan det vara viktigt att få frigöra plats även om utskrivning till en korttidsplats förväntas bli inom ett par dagar. Patienter som ska skrivas hem med avancerade medicinska insatser till exempel trakeostomi, hemventilator och peritonealdialys. I dessa fall ska det medicinska ansvaret delas med specialistvårdens läkare inom aktuellt verksamhetsområde 3. Efter utskrivning från mellanvård så har primärvården ett delat medicinskt ansvar med specialistvården. Utskrivningsplaneringen för dessa patienter ska starta innan patienten är utskrivningsklar 4. I dessa fall finns behov av utbildning till kommunens personal och i vissa fall ska assistenter rekryteras och utbildas, vilket gör att vårdperioden inom slutenvården kan bli längre än vad som är nödvändigt. Remittent: Slutenvårdsläkare 2 In- och utskrivning av patienter i somatisk slutenvård, riktlinje om samverkan 3 Delat medicinskt ansvar mellan slutenvården och primärvården 4 Utskrivningsplanering innan patienten är utskrivningsklar Sidan 7 av 14

33 Slutrapport Personer som vårdas inom slutenvården och som har behov av behandling/insats som inte övertas av kommunens hälso- och sjukvård enligt överenskommelse om hälso- och sjukvårdsansvar på basal och avancerad nivå 5. Det kan till exempel vara personer som har behov av långtidsbehandling av antibiotika intravenöst, blodtransfusion och personer som har infusionsbehandling som behöver tillsyn för en säker administrering, infusionsbehandling pågår utöver kontorstid. Dessa personer kan bli kvar inom slutenvården onödigt länge och har inte behov av slutenvårdens specialistresurser. Remittent: Slutenvårdsläkare 5.2 Uppskattat behov av antal platser En del av den identifierade målgruppen består av utskrivningsklara personer. För att uppskatta antalet personer i denna grupp har uppgifter om antalet personer som anmälts utskrivningsklara på Akademiska sjukhuset inhämtats 6. I diagrammet nedan visas antalet utskrivningsklara patienter under perioden 19 oktober till 8 januari Uppgifterna om antalet utskrivningsklara personer inbegriper personer folkbokförda i länets samtliga kommuner oavsett ålder. Diagram 1: Antal utskrivningsklara vid Akademiska sjukhuset under perioden Medicinska arbetsuppgifter i hemsjukvård bas och avancerad nivå 6 Psykiatridivisionens utskrivningsklara patienter är exkluderade då de patienterna inte ingår i de definierade målgrupperna. Vidare ingår inte heller personer som anmälts utskrivningsklara och vårdats vid Geriatrikavdelning 2 i Tierp. Sidan 8 av 14

34 Slutrapport Antalet personer som är anmälda som utskrivningsklara har under perioden varierat mellan 25 och 58 personer. I medeltal har antalet utskrivningsklara personer varit cirka 37 stycken. Efter att kallelse skickats till en samordnad utskrivningsplanering inträder kommunens betalningsansvar efter fem vardagar. 7 Under perioden januari till och med december 2012 hade Uppsala kommun sammanlagt haft betalningsansvar för ca vårddygn på Akademiska sjukhuset. I diagrammet nedan kan ses att huvuddelen av de vårddygn som Uppsala kommun betalat för under 2012 inträffade under perioden januari till och med juli. Under denna period avvecklade Uppsala kommun en enhet för korttidsvård med 15 platser vilket resulterade i en ökning av antalet utskrivningsklara personer som blev kvar på Akademiska sjukhuset. Diagram 2: Antal dygn där Uppsala kommuns betalningsansvar inträtt, år Antal dygn Januari 2011 Februar 2011 Mars 2011 April 2012 Maj 2011 Juni 2011 Juli 2011 Augusti 2011 September 2011 Oktober 2011 November 2011 December 2011 Januari 2012 Februari 2012 Mars 2012 April 2012 Maj 2012 Juni 2012 Juli 2012 Augusti 2012 September 2012 Oktober 2012 November 2012 December 2012 Under perioden augusti till december 2012 har Uppsala kommun sammanlagt betalat för ca 230 vårddygn vilket motsvarar att Uppsala kommun betalt för 1-2 utskrivningsklara personer/dygn. Kostnaden för en utskrivningsklar patient och där kommunens betalningsansvar inträtt är för närvarande 4274 kr per dygn inom den somatiska vården och 3084 kronor inom geriatrisk vård. I kontakter med akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset har det framkommit att det är mellan två och sex äldre patienter per dygn som söker akutmottagningen och som inte har behov av slutenvårdens specialistresurser. Antal personer som söker primärvårdens mottagningar och där det kan finnas behov av medicinska insatser enligt beskrivning av målgruppen har inte varit möjligt att få fram. 7 Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Sidan 9 av 14

35 Slutrapport Utifrån ovanstående uppskattningar bedöms att en mellanvårdsavdelning med cirka 30 platser initialt skulle kunna vara lämpligt. 5.3 Bemanning, personal och kompetens På en mellanvårdsavdelning ska vårdnivån vara lägre än den inom den specialiserade slutenvården men högre än den vårdnivå som kommunen har ansvar för. Bemanningen av undersköterskor och sjuksköterskor bör därför inte vara lika hög som inom den specialiserade slutenvården. Bemanningen på en eventuell mellanvårdsavdelning styrs dock av vilka patientgrupper som kommer ifråga för att placeras på en mellanvårdsavdelning. Utifrån den definierade målgruppen finns det behov av att bemanna en mellanvårdsavdelning med läkare, sjuksköterska, undersköterska, paramedicinare, avdelningschef och medicinsk sekreterare. Bedömningen är att det behövs sjuksköterske- och undersköterskekompetens dygnet runt alla dagar under året och tillgång till läkare dagligen. Jourläkare är också ett krav för att upprätthålla patientsäkerheten. I nedanstående uppskattning av personalkostnaden ingår inte kostnader för obersättning, utbildning, vikarier, semestervikarier och andra personalomkostnader. Lönekostnaden är beräknad utifrån medelmånadslönen i november 2012 för yrkeskategorierna vid Akademiska sjukhuset. För att bedriva verksamhet på en avdelning med 30 vårdplatser är bedömningen att det behövs bemanning dygnet runt av två sjuksköterskor. Behovet av undersköterskor har bedömts till fyra stycken under dagtid, tre stycken under kvällstid och en under nattetid. Baserat på ovanstående antagande skulle grundbemanningen av sjuksköterskor och undersköterskor på avdelningen uppgå till 20,3 årsarbetstider till en kostnad av cirka tkr. I tabellen nedan ses antalet årsarbetstider och lönekostnaden för grundbemanning fördelad på yrkeskategorierna sjuksköterskor och undersköterskor. SSK dag SSK natt USK dag USK natt Totalt Årsarbetstid 5,12 3,76 9,54 1,88 20,3 Kostnad för grundbemanning (tkr) Sidan 10 av 14

36 Slutrapport Behovet av läkare bedöms till en årsarbetare. Utifrån den beskrivna målgruppen kan en geriatrikläkare utgöra basen för läkarbemanning på mellanvårdsavdelningen. Till avdelningen måste det även kopplas en läkarjour. Om en eventuell avdelning placeras inom Akademiska sjukhuset torde det, om det finns kapacitet, finnas möjlighet att utnyttja befintliga läkarjourlinjer. Att bemanna avdelningen med en specialistläkare i geriatrik beräknas kosta ca tkr. Behovet av medicinsk sekreterare har uppskattats till en årsarbetstid till en kostnad av cirka 400 tkr. Utifrån målgruppen kan det finnas ett visst behov av paramedicinsk kompetens. Bedömningen är att det sammantaget behövs en paramedicinsk resurs fördelad på sjukgymnast och arbetsterapeut. Kostnaden för den paramedicinska resursen beräknas till cirka 500 tkr. Ledningen för avdelningen beräknas bestå av en avdelningschef, till en kostnad av cirka 900 tkr. Övriga yrkesgrupper som skulle kunna behövas på en mellanvårdsavdelning är dietist, kurator och köks- och måltidsarbetare. Någon uppskattning av årsarbetstid och lönekostnad för dessa yrkeskategorier har inte gjorts. Dessutom tillkommer kostnader för ekonomi och HR-resurser. För det fall som mellanvårdsenheten bedrivs med landstinget som huvudman och i offentlig regi borde befintliga ekonomi och HRresurser inom landstinget kunna användas. Baserat på ovanstående skulle kostnaden för personal på avdelningen uppgå till ca tkr. Kostnaden per dygn och vårdplats skulle, baserat på antagandet om att ingen neddragning av vårdplatser sker under exempelvis sommar och storhelger samt att avdelningen är öppen dygnet runt och året om, uppgå till drygt 1000 kronor per dygn och vårdplats. 5.4 Övriga kostnader och hyreskostnader Kostnader som tillkommer, men som är svåra att uppskatta, är exempelvis kostnader för lokal (hyra och underhåll), måltider, läkemedel och medicinskt material, övrigt förbrukningsmaterial, telefon, transporter och diverse andra tjänster. I Östhammar där mellanvårdsform funnits sedan 2011 budgeterade man år 2012 för att övriga kostnader exkl. lokalkostnader och kostnader för måltider skulle uppgå till ca 355 kr per plats och dygn. I budgeten för 2011 för Mellanvårdsenheten i Östhammar uppskattades kostnaden för måltider till 114 kr per dygn. Baserat på dessa uppgifter skulle övriga kostnader på en eventuell mellanvårdsenhet uppgå till ca 470 kr per plats och dygn. Det är svårt att närmare uppskatta vad kostnaden för lokalhyror och fastighetsservice för en tänkt mellanvårdsenhet skulle bli då kostnaden beror på vilka lokaler som finns tillgängliga och vilken utrustningsnivå som måste finnas i lokalerna. I Östhammar budgeterades kostnaden för lokalhyror och fastighetsservice för år 2012 till 403 kr per plats och dygn. Om man utgår från den beräknade kostnaden för personal samt vad som budgeterades för Närvårdsenheten i Östhammar för år 2012 skulle kostnaden bli ca 2000 kronor per Sidan 11 av 14

37 Slutrapport plats och dygn. Denna kostnad inbegriper dock inte kostnader för ob-ersättning, utbildning, vikarier, semestervikarier och kostnader för eventuella övriga personalkategorier som kan behövas på en mellanvårdsavdelning. Kostnaden för läkarjourlinje ingår inte heller. Totalt beräknas en mellanvårdsplats kosta cirka 2200 kronor per dygn vilket ger en årskostnad på cirka 24 miljoner. I Sveriges Kommuner och Landstings redovisning för år 2010 var kostnaden per patient och per vårddag på Akademiska sjukhuset inom internmedicin cirka kr och en vårddag inom geriatrik cirka kr. 5.5 Lokaler, utrustning och journalsystem Oavsett var mellanvård lokaliseras så måste lokalerna vara rustade för att vårda personer som har behov av olika medicinska insatser. Vad avser journalsystem måste detta vara samma system som används inom landstinget idag, Cosmic. Det finns också andra behov av IT-system för att bedriva vården, till exempel Prator, system för beställning av läkemedel och andra förbrukningsmaterial. Det är en fördel om de IT-system som används på avdelningen är samma som används idag. Det finns fördelar med att placera mellanvårdsenheten inom Akademiska sjukhuset, men det kan vara svårt att finna lämpliga lokaler inom sjukhusets kärnområde. Mellanvård kommer främst att vara avsett för äldre personer som är sköra och kan vid behov behöva tillgång till slutenvårdens specialistresurser. Transporter ska också vägas in, både kostnader och att det är krävande för äldre sjuka personer med förflyttningar. Det borde också vara möjligt att utnyttja befintliga jourlinjer som finns vid Akademiska sjukhuset, vilket gagnar både patientsäkerheten och minskar kostnaderna. Vidare borde man vid en placering inom Akademiska sjukhuset kunna nyttja befintliga administrativa stödfunktioner som HR och ekonomi. Nackdel med att placera en mellanvårdsavdelning på Akademiska sjukhuset kan vara att det är svårt att hitta lämpliga lokaler. En placering på sjukhuset kan också leda till att en sådan avdelning betraktas som en avdelning med slutenvårdens specialistresurser där gränser suddas ut för vilka målgrupper som kan vårdas. Intentionerna för en mellanvårdsform uppnås då inte. 5.6 Finansering Definition av målgrupper som kan vara lämpliga för mellanvård visar att ansvaret till största del är landstingets. Landstinget i Uppsala län och länets kommuner har i Ädelöverenskommelsen 8 reglerat ansvaret mellan dessa båda parter. Utifrån denna överenskommelse finns det en riktlinje som beskriver ansvaret för vilka medicinska arbetsuppgifter kommunernas hälso- och sjukvård har ansvar för. 9 8 Avtal/överenskommelse, Ädelöverenskommelse, ansvarsfördelning mellan kommunal hälso- och sjukvård och primärvården. 9 Medicinska arbetsuppgifter i hemsjukvård bas och avancerad nivå Sidan 12 av 14

38 Slutrapport Äldrenämnden och nämnden för hälsa och omsorg i Uppsala kommun har i december 2012 respektive januari 2013 beslutat att inte vara finansiärer under 2013, däremot finns det intresse att fortsätta samverka i frågor som rör mellanvård. Även om Uppsala kommun inte finansierar mellanvård har kommunen likväl betalningsansvar för de personer som är anmälda utskrivningsklara och som inte skrivs ut innan kommunens betalningsansvar inträder. Detta är ingen skillnad mot det som idag sker gentemot Akademiska sjukhuset. Med beaktande av att Uppsala kommun inte finansierar en eventuell mellanvårdsform under 2013, skulle det vid ett införande av mellanvårdsplatser bli landstinget som får finansiera verksamheten. 5.7 Alternativa driftsformer Mellanvård kan bedrivas av landstinget i offentlig eller privat regi. Det finns fördelar med att vårdformen i alla fall initialt drivs i offentlig regi. Bland annat kan det vara svårt för huvudmannen att skriva ett korrekt förfrågningsunderlag för en ny verksamhet som ska starta då det inte finns någon erfarenhet av vad som ska efterfrågas och att det då är svårt veta vilka krav man ska ställa på bemanningsgraden. Ytterligare fördelar med att driva verksamheten i offentlig regi är att det möjliggör lokalisering av verksamheten på Akademiska sjukhuset och man skulle om det finns kapacitet kunna utnyttja befintliga läkarjourlinjer och administrativa stödfunktioner som HR och ekonomi. Dessutom kan en offentlig driftsform jämfört med privat drift öka möjligheterna till flexibilitet vad gäller inläggning på avdelningen under dygnets alla timmar och att målgrupperna kan förändras snabbare om behov uppstår. En lokalisering på sjukhuset leder troligtvis även till lägre kostnader för patienttransporter. Fördelen med att driva verksamheten i privat regi är att verksamheten kan bedrivas mer kostnadseffektivt och det finns en möjlighet att en extern aktör kan utveckla vårdformen och komma med nya idéer. Det kan också vid en upphandling vara möjligt för landstinget att anvisa lokaler till exempel på Kronparksgården eller andra tillgängliga lokaler som landstinget äger. 5.8 Tidsplan Resultatet som presenteras i föreliggande slutrapport utgör enbart övergripande beskrivningar, därför behövs en mer detaljerad utredning utifrån vilket beslut som fattas av hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Uppdraget innebar att utreda förutsättningar för att i samverkan med Uppsala kommun inrätta mellanvårdsplatser. Detta är i alla fall inte aktuellt under 2013 då Uppsala kommun då inte avser att vara medfinansiärer. Därmed är det nu landstinget ansvar att vidare utreda hur mellanvård ska bedrivas inom landstinget i ett eventuellt framtida samarbete med Uppsala kommun. Det är svårt att närmare uppskatta när en mellanvårdsavdelning kan starta. Flera faktorer påverkar detta, bland annat måste det utredas hur mellanvård ska bedrivas med landstinget som huvudman. Vid en eventuell upphandling av verksamheten är det svårt att uppskatta tiden det tar att ta fram ett korrekt förfrågningsunderlag och besluta om eventuell utförare. Risken för överklaganden bör även vägas in. Sidan 13 av 14

39 Slutrapport Bedömningen är att mellanvårdsplatser skulle kunna starta tidigast under Slutsatser Utifrån de resultat som arbetsgruppen har kommit fram till och som presenteras behöver en mer omfattande utredning göras inför eventuell start av mellanvårdsplatser. Nedan redovisas vad som behöver utredas mera. - Specificerade intagningskriterier för målgrupperna. - Personalbemanning är avhängigt av vilka personer som mellanvård är avsedd för. - Läkarbemanning vardagar daglig rond måste kunna genomföras för att upprätthålla trygg och säker vård samt för att planering ut från mellanvården ska ske kontinuerligt för att undvika att personer blir kvar längre än vad som är medicinskt nödvändigt. - Tillgång till jourläkare måste säkras innan en uppstart av mellanvård. - Väl utarbetade rutiner för kontakt mellan läkare på mellanvård och specialistläkare på Akademiska sjukhuset. - Lokaler var och vilka lokaler som kan vara aktuella, oavsett var så behöver de vara rustade för att bedriva hälso- och sjukvård, nivån är högre än kommunen särskilda boenden. - Kostnader och finansiering - Driftsform landstinget som huvudman, i privat eller offentlig regi. - Eventuell upphandling - För att kunna erbjuda en samhållen vård för de mest sjuka äldre är det viktigt att fortsätta dialogen med både Uppsala kommun och andra kommuner i länet inför fortsatta utredningar. Sidan 14 av 14

40 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Anders Edström Dnr HSS HSS 12 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens svar på revisionens rapport Granskning av sjukreseverksamheten i Landstinget i Uppsala län Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen avlämnar svar på revisionens rapport Granskning av sjukreseverksamheten i Landstinget i Uppsala län enligt nedan. Ärendet På uppdrag av revisionen har Ernst & Young AB genomfört en granskning av ändamålsenligheten i landstingets sjukreseverksamhet med avseende på patientens behov av närhet och kvalitet, vårdens krav på koordinering och landstingets krav på effektivitet. Granskningen visar att kostnaderna för sjukresor har ökat i Landstinget i Uppsala län i likhet med flera andra landsting. Varje år genomförs i Landstinget i Uppsala län över sjukresor till en kostnad av ca 70 mkr. Revisionen konstaterar att även om kostnadsnivån och ökningstakten i antalet resor (ca 2-3% per år från 2009) inte skiljer sig från den allmänna trenden i riket, så är bedömningen att det finns ett antal brister i styrningen av sjukreseverksamheten. De mest väsentliga bristerna i styrningen som granskningen visar är: - Den övergripande styrningen och den organisatoriska tydligheten är mycket svag vilket är olyckligt med hänsyn till att det är många olika aktörer som är involverade i processen. - Ekonomistyrningen är bristfällig eftersom det inte finns ekonomiskt incitament för vårdenheterna att reducera kostnaderna på grund av att budgeten för sjukresor finns hos Akademiska sjukhuset. Detta innebär att kostnaderna för sjukresor inte belastar det enskilda verksamhetsområdet. Däremot finns det en tydlig ekonomisk styrning i det bokningssystem som används av beställningscentralen för att optimera reseplaneringen vad gäller kostnader och kvalitet. - Landstinget och sjukreseenheten har ett tämligen bristfälligt underlag för att kunna bedöma vilken patientupplevd kvalitet sjukresorna håller. Personalen vid sjukreseenheten har en uppfattning om kvaliteten på sjukresorna men det finns inga kvalitetssäkrade data att tillgå. Revisionen konstaterar att en stor andel av de över sjukresor som ersätts varje år med all sannolikhet fungerar bra. Bedömningen är också att landstinget inom ramen Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

41 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen för de organisatoriska förutsättningar som råder i tillräcklig omfattning styr resandet utifrån ett hållbarhetsperspektiv. Underlag för den bedömningen är att kollektiva färdmedel prioriteras, krav på samåkning och färdplanering vid taxiresor samt tydliga miljökrav på taxibolagens fordonspark. Revisionen konstaterar också att kostnaderna per invånare för sjukresor i Uppsala län ligger i stort sett på motsvarande nivå som andra jämförbara landsting, något lägre än genomsnittet i riket. Enligt revisionens bedömning är det dock uppenbart att det finns förbättringsområden avseende organisatorisk och ekonomisk styrning samt kvalitativ uppföljning. Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen rekommenderar revisionen följande: - Förbättra den organisatoriska styrningen dels vad gäller bevakning och uppföljning av sjukresekostnadernas utveckling dels vad gäller regelverkets förmåga att styra mot effektivitet. Det bör finnas en tydlig avnämare vid hälso- och sjukvårdsavdelningen. - Överväg placeringen av medlen för sjukresekostnaderna. I övervägandet bör frågan om incitamentstrukturen tas med. Om landstinget avser att med ekonomiska incitament styra vårdenheterna mot kostnadseffektiva lösningar så bör det fungera ända ut till verksamhetsområdet. - Överväg fördelarna och värdet av ett system för att följa upp kvalitetsaspekter i sjukresorna. Mot bakgrund av lämnad revisionsrapport föreslår hälso- och sjukvårdsstyrelsen nedanstående åtgärder i syfte att förbättra och utveckla styrning och uppföljning av sjukreseverksamheten. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen anser att det under 2013 bör genomföras en översyn av den organisatoriska styrningen av sjukreseområdet samt med förslag till reviderat sjukresereglemente i syfte att optimera kvalitet och kostnadseffektivitet. I översynen bör även ingå att utreda och tydliggöra ledningskontorets roll inom sjukreseområdet. I vårdavtalet mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset för framgår att beställaren under 2013 ska genomföra en översyn av kostnadsansvaret för sjukresor. Det kan också noteras att Samverkansnämnden under 2013 avser att genomföra en utredning avseende sjukresor som syftar till att utveckla samverkan inom sjukvårdsregionen och därigenom öka såväl kostnadseffektivitet som kvalitet. Den utvecklade samverkan inom sjukreseområdet inom sjukvårdregionen är även värdefull som erfarenhetsutbyte och benchmarking dvs lära av andra i syfte att förbättra den egna verksamheten. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen anser också att det är viktigt att resenärernas synpunkter tas till vara på ett mer strukturerat sätt än idag i det fortsatta arbetet med att utveckla sjukreseverksamheten. Styrelsen anser att det ligger inom sjukreseenhetens ansvars- Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

42 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen område att införa ett system för kvalitativ verksamhetsuppföljning inom sjukreseområdet. Bilaga 12 Kopia till: Landstingets revisorer Produktionsstyrelsen LRC sjukreseenheten Akademiska sjukhuset Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

43

44 Revisionsrapport 2012 Genomförd på uppdrag av revisorerna Granskning av sjukreseverksamheten i Landstinget i Uppsala län

45 Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte Metod Organisering och styrning av landstingets sjukreseverksamhet Styrande lagar och intern styrning Information till patienter och personal samt uppföljning Kommentar Kostnadseffektivitet och hållbarhet Kommentar Kvalitetssäkring och utveckling av sjukreseverksamheten Kommentar Slutsatser och rekommendationer...16 Bilaga 1: Intervjuade funktioner

46 Sammanfattning Ernst & Young har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget i Uppsala län granskat sjukreseverksamheten. Granskningen har genomförts via intervjuer och dokumentstudier. Varje år genomförs över sjukresor där patienternas behov av komfort och punktlighet ska balanseras mot landstingets behov av kostnadseffektivitet. Kostnaderna för sjukresor har ökat i Uppsala läns landsting i likhet med flera andra landsting. Även om kostnadsnivån och ökningstakten inte skiljer sig mycket från rikets allmänna trend är bedömningen i föreliggande granskning att det finns ett antal brister i styrningen av sjukreseverksamheten. Verksamheten är en lagstadgad verksamhet där viss frihet råder för det enskilda landstinget att utforma sin verksamhet och kostnaderna, ca 70 mkr per år, gör att styrningen och landstingets ambitioner härvidlag kan anses vara en väsentlig styrningsfråga. Sjukresorna är dessutom en viktig del av kvaliteten för många patienter, speciellt för de kroniskt sjuka. De mest väsentliga bristerna i styrningen som har framkommit i granskningen är: Den övergripande styrningen och den organisatoriska tydligheten är mycket svag vilket är olyckligt med tanke på att det är ganska många aktörer som verkar i processen. Det är otydligt för Sjukreseenhetens chef var denne ska föra dialog kring sjukreseenhetens uppdrag. Uppdraget definieras visserligen av regelverket för sjukresor med det är otydligt hur denna fråga bevakas av tjänstemannaledningen vid landstingets kansli. Sjukresorna kan inte förväntas inta en framträdande plats på landstingsledningens agenda men det bör finnas en tydlig struktur för att hantera strategiska frågor om de skulle uppstå. Ekonomistyrning saknas i flera avseenden. Det finns inget ekonomiskt incitament för vårdenheterna att hålla kostnaderna nere eftersom budgeten för sjukresorna är lagda på ett konto vid Akademiska sjukhuset. Ingen av de intervjuade känner till hur detta konto sköts och hur det bevakas. Om det har funnits en tanke med att medlen för sjukresorna ska ligga där de flesta besluten tas om sjukresor så fungerar inte det eftersom vårdenheterna ens känner till det förhållandet. Det vet endast att kostnaderna inte belastar det enskilda verksamhetsområdet. Däremot finns det en tydlig ekonomisk styrning i det bokningssystem som Beställningscentralen använder för att optimera reseplaneringen vad gäller kostnader och kvalitet. Landstinget och sjukreseenheten har ett tämligen dåligt underlag för att kunna bedöma vilken patientupplevd kvalitet sjukresorna håller. Klart är att det finns kritik från både resenärer och vårdgivare men det är mycket svårt att bestämma omfattningen av dessa problem. Personalen vid sjukreseenheten har en uppfattning om problemens omfattning men det finns ingen data som kan presenteras för en utomstående intressent. En stor del av de dryga sjukresor som ersätts varje år fungerar med all sannolikhet bra. Bedömningen är också att landstinget inom ramen för de organisatoriska förutsättningar som råder i tillräcklig utsträckning styr resandet utifrån ett hållbarhetsperspektiv. Prioritering av kollektiva färdmedel, krav på samåkning och slingplanering för taxiresor samt tydliga miljökrav på taxibolagens fordonspark är underlag för den bedömningen. 3

47 Men det är uppenbart att det finns utvecklingsmöjligheter, både resenärer och vårdenheter redogör för problem med transporternas tillförlitlighet och komfort. Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ger vi följande rekommendationer: Förbättra den organisatoriska styrningen dels vad gäller bevakning och uppföljning av sjukresekostnadernas utveckling dels vad gäller återkoppling av regelverkets förmåga att styra mot effektivitet. Det bör finnas en tydlig avnämare vid hälso- och sjukvårdsavdelningen. Överväg placeringen av medlen för sjukresekostnaderna. I det övervägandet bör frågan om incitamentsstrukturen tas med. Om landstinget avser att med ekonomiska incitament styra vårdenheterna mot kostnadseffektiva lösningar så bör det fungera ända ut till verksamhetsområdet. Överväg fördelarna och värdet av ett system för att följa upp kvalitetsaspekter i sjukresorna. 4

48 1. Inledning 1.1. Bakgrund De grundläggande bestämmelserna för sjukreseverksamheten finns i lagen om ersättning för resekostnader vid sjukresor. Landstingsfullmäktige har också antagit ett reglemente för sjukresor som reviderades år I reglementet framgår närmare vilka typer av resor som ingår och vilken ersättning som utgår. Sjukresor görs idag med egen bil, kollektivtrafik, sjukresebuss eller sjukresetaxi. När det gäller sjukresebuss och sjukresetaxi sker beställning via beställningscentralen. År 2011 gjordes ca sjukresor i länet till en kostnad av ca 70 mkr. Både antal resor och kostnaden har ökat under en följd av år. Detta är i sig inte förvånande genom att antal invånare ökar och viss centralisering har också skett av vården i länet. Sjukreseverksamheten är komplex på det sätt att den innehåller olika målkonflikter. De personer som har behov av sjukresa ska erhålla en resa som svarar mot deras behov samtidigt som det är viktigt att en samordning sker gentemot vårdens planeringstider och att resorna utförs på ett kostnadseffektivt sätt där även miljöaspekter innefattas Syfte Syftet med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma ändamålsenligheten i landstingets sjukreseverksamhet med avseende på patientens behov av närhet och kvalitet, vårdens krav på koordinering och landstingets krav på effektivitet. Revisionsfrågor formulerade av uppdragsgivaren: Vilka styrdokument finns för verksamheten förutom reglementet? Hur sker information om regelverk och rutiner till såväl personal som patienter? På vilket sätt sker uppföljning av både utnyttjande, kostnader, patientnöjdhet samt verksamhetens uppfattning och hur återförs detta in i planeringen? Hur upplever personalen i vården att verksamheten fungerar? Hur upplever personalen på sjukresenheten att verksamheten fungerar? Finns en strategi för att balansera patientens resbehov med kostnadseffektivitet och miljöaspekter? Värderas kostnadseffektivitet i styrningen, exempelvis via jämförelser med andra landsting? Vilka incitament finns till kostnadseffektivitet? Hur uppfattar patientföreningar att sjukreseverksamheten fungerar? Samordnas sjukresorna på ett effektivt sätt? Säkerställs en enhetlig tillämpning av reglerna för sjukresor? Med revisionskriterier avses bedömningsgrunder som används i granskningen för analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna kan hämtas ifrån lagar och förarbeten eller interna regelverk, policies och fullmäktigebeslut. Kriterier kan också ha sin grund i jämförbar praxis eller erkänd teoribildning. I denna granskning utgörs de huvudsakliga revisionskriterierna av: Lag (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Landstinget i Uppsala läns regler för sjukresor (sjukresereglemente). Nedanstående utgångspunkter. 5

49 1.3. Metod Granskningen grundas på intervjuer med ansvariga tjänstemän, representanter för kärnverksamheten samt representanter för två patientorganisationer. Dessutom har relevanta styrdokument och rapporter granskats. Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att faktagranska rapporten. Intervjuade funktioner framgår av bilaga Organisering och styrning av landstingets sjukreseverksamhet Patienter i Uppsala län kan företa sjukresor på fyra olika sätt. Egen bil Patienten kan använda sin egen bil för resor till och från vårdgivaren om det inte finns något annat rimligt alternativ. Sjukreseenheten avgör om det föreligger ett behov av egen bil. Resenären ersätts då intyg från vårdgivaren föreligger. Egenavgift 100 kr Allmän kollektivtrafik Patienten reser med kollektivtrafik och får ersättning mot uppvisandet av vårdkvitto och biljett/busskort. Sjukreselinje Sjukresetaxi Tåg eller flyg Patienten reser med någon av de fyra linjer som trafikeras av landstingets sjukresefordon. Resan beställs via Beställningscentralen och patienten visar vid resan upp kallelse eller vårdgivarintyg som färdhandling. Då behov föreligger kan patienten färdas med taxi eller annat specialfordon och beställs via Beställningscentralen. Egenavgift 100 kr Tåg- eller flygresor utom länet ersätts vid vårdgaranti, specialistvårdsremiss av medicinska skäl samt vid second opinion. Egenavgift 100 kr vid flyg. Ingen egenavgift vid tågresa. I första hand ska patienten resa med kollektivtrafik eller sjukreselinje och allmänt gäller att ersättning lämnas för billigaste färdsätt med hänsyn till det medicinska behovet. När det medicinska behovet kräver annat färdsätt avgör Beställningscentralen val av färdmedel vid resa till vården och vårdgivaren avgör valet av färdsätt vid resa från vården. Enligt intervjuerna fingerar det dock så i praktiken att resenären väljer färdsätt vid resa till vårdgivaren genom att hävda att annat färdsätt behövs. Om inte resenären kan uppvisa intyg från vårdgvaren i efterhand kan denne bli återbetalningsskyldig. 6

50 De inblandade aktörerna kring sjukresorna beskrivs i nedanstående bild. Landstingets sjukreseenhet Vårdgivare Patienten Beställningscentralen (Umeå taxi) Transportföretag Aktör Landstingets sjukreseenhet Ansvar och uppdrag Fyra handläggare administrerar sjukreseverksamheten inom avdelningen patientadministration som i sin tur är organiserad inom förvaltningen Resurscentrum. Närmaste chef för sjukreseverksamheten är avdelningschefen för patientadministration. Sjukreseenheten och Resurscentrum styrs ytterst av Produktionsstyrelsen. Sjukreseenheten hanterar all betalning och ersättningar till patienterna administrerar koordineringen med transportföretagen ansvarar för information till patienter ansvarar för information och utbildning till personal inom vården avseende regelverket för sjukresor ansvarar för kostnadsmässig- och kvalitetsmässig uppföljning av sjukreseverksamheten Beställningscentralen Vårdgivaren Transportföretag Beställningsfunktionen är upphandlad och drivs för närvarande av Taxi Umeå. BC tar emot beställningar från resenärer och vårdgivare. BC har ett uppdrag att så långt det är möjligt samordna taxiresorna med andra resenärer så långt det är möjligt. Den vårdgivare dit patienten har ett planerat besök eller en kallelse avgör vilken typ av resebehov patienten har då denne lämnar vårdgivaren. Oftast är det en ansvarig sjuksköterska som för dialog med patienten angående resebehovet och motiven för detta beslut. Utöver de av landstinget drivna fyra busslinjer är det privata upphandlade transportörer som utför resorna. BC ska endast beställa resor av upphandlade taxibolag. På politisk nivå styrs sjukresverksamheten av det reglemente som Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar om. 7

51 Omfattningen och kostnaderna för sjukresorna har ökat de tre senaste åren. Diagrammen nedan beskriver ökningen. Ökning 7 % Ökning 16 % 8

52 Ökning 10 % Några djupgående analyser av vad som i detalj förklarar denna ökning har inte gjorts men tjänstemännen vid sjukreseenheten nämner tre hypoteser. Singelresor för dialyspatienter. För cirka ett år sedan fattades ett beslut om att alla dialyspatienter skulle erbjudas enskilda resor både vid dit och hemresa. Skälet till detta vara att taxibolagen trots upprepade uppmaningar från landstinget inte klarade av att transportera patienterna vid rätt tid. Dialysverksamheten är starkt beroende av att patienterna kommer i tid för att optimera kapacitetsutnyttjandet. Tomma dialystider är dyra. För att förenkla beslutades även att patienten vid hemresan skulle erbjudas enskild resa eftersom dialysen ofta medför trötthet efter behandlingen. Vid Akademiska sjukhuset får cirka100 patienter dialys 2-3 gånger i veckan vilket gör att denna förändring får ganska stor betydelse för både antal resor och kostnader. Antalet taxiresor med bårtransport har ökat markant efter beslutet att minska antalet lätta ambulanstransporter. Tidigare anlitades ambulanser då bår krävdes för transporten vilket var en dyr lösning. Efter intervju med patienten beställer ambulansen vid bedömt behov istället en taxi med bår. Kostnaderna för landstinget totalt har därmed minskat men en sjukresekostnaderna har ökat eftersom ambulanstransporterna inte belastade sjukresebudgeten. Effekten av denna successiva förändring bedömer sjukreseenheten främst påverka resandet under Den ökade belastningen på sjukvårdspersonalen har ökat med bland annat skarpa tillgänglighetskrav. Detta gör enligt intervjuerna att sjukvårdspersonalen ofta väljer att beställa hemresa med taxi istället för att lägga ner tid på att föra diskussion med patienten för att utröna om denne är kapabel att ta sig hem för egen maskin med allmänna färdmedel. Antalet singelresor har ökat med cirka % per år med det kan finnas många olika förklaringar till detta. Sannolikt är den första av ovanstående faktorer en viktig förklaring men kan inte förklara hela ökningen. Den statistik som finns tillgänglig ger inga möjligheter att hitta mer detaljerade förklaringar. 3. Styrande lagar och intern styrning På nationell nivå styrs landstingens sjukreseverksamhet genom lag 1991:419 om resekostnadsersättning vid sjukresor. Denna lag styr främst vilka personer som har rätt till sjukreseersättning samt vilka resor som landstinget är skyldiga att lämna ersättning för. Landstingen 9

53 lämnas således utrymme att själva bestämma över själva utformningen av sjukreseverksamheten, med avseende på exempelvis färdmedel, samt angående nivåer på ersättning. Därav skiljer sig ersättningsnivåerna åt vid en jämförelse mellan olika landsting men vid en jämförelse med fem andra landsting som vi gjort inom ramen för granskning har Uppsala läns landsting inte någon märkbart generösare nivå för patientens egenavgift. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Landstinget i Uppsala län har antagit ett eget reglemente för sjukresor som tillsammans med lag 1991:419 styr sjukreseverksamheten. I reglementet tas upp vilka personer som har rätt till ersättning, vilka resor som kvalificerar för ersättning samt vilka regler för ersättning som gäller. Som bilaga återfinns bland annat nuvarande nivå på egenavgifter samt vilka resersättningsregler som gäller vid vård i annat landsting. Landstingets reglemente för sjukresor reviderades senast i juni 2009 och behöver uppdateras då första punkten angående vilka personer som har rätt till ersättning hänvisar till Lagen om Allmän Försäkring som upphävdes 2011 och ersattes med Socialförsäkringsbalken kap 4 och 5. Likaså behöver den version av lag 1991:419 som ligger som bilaga 1 uppdateras, då det finns en senare version av denna lag som trädde i kraft 1 januari Det av landstinget framtagna regelverket, vilket är baserat på Lag (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor, utgör det centrala styrdokumentet för hela sjukreseverksamheten. Dessutom utgör de avtal som finns för den upphandlade beställningscentralen (Taxi Umeå) samt avtal för upphandlade taxibolag en styrning. Sjukreseenheten, som administrerar en stor del av verksamheten har utöver budgeterade medel och regelverket inget annat formulerat uppdrag för hur verksamheten ska skötas eller vilka mål som ska uppnås vad gäller kostnadseffektivitet eller kundnöjdhet. Landstingets budget för sjukresor bygger på historiska data och budgeten är placerad under Akademiska sjukhuset. Det har i gransknigen inte framkommit något motiv för att medel för sjukreseersättningarna är placerade vid Akademiska sjukhuset. Avtal med taxileverantörer är slutet nyligen efter genomförd upphandling. Avtalets prismodell har inte ändrats i grunden sedan det förra avtalet från Modellen bygger endast på tid som ersättningsfaktor till taxibolagen. Rent optimeringsmässigt skulle en blandmodell där tid och sträcka kombinerades vara en ersättningsmodell som bäst skulle beskriva resursåtgången vid transporter men landstinget har enligt intervjuerna funnit att en sådan blandad modell blir alltför komplex. Eftersom ersättningsmodellen byggs in i det IT-stöd som Beställningscentralen använder vad bokningarna skulle en blandad modell enligt intervjuerna göra det mycket mer komplicerat att söka det bästa resealternativet då Beställningscentralen bokar resan. Därför har en enklare modell valts för att förenkla planeringen och sökningen för den enskilda resan. 4. Information till patienter och personal samt uppföljning Kärnverksamheten som beslutar om resa från vårdgivaren utgår från regelverket som finns på landstingets intranät. Sjukreseenheten genomför kortare utbildningsmoment för personal vid olika forum, exempelvis arbetsplatsträffar, för att ge personalen stöd i tolkningen av regelverket. Vid utbildningen beskrivs hur systemet fungerar och vilka prioriteringar vad gäller olika resformer som ska göras enligt existerande regelverk. Dessa utbildningar för verksam- 10

54 heterna genomförs på initiativ av verksamheterna eller då sjukreseenheten ser volymökningar eller avvikelser vid vissa verksamheter. Patienter informeras genom landstingets hemsida om möjligheterna till sjukreseersättning samt i väntrummen vid de olika verksamheterna. Dessutom finns det ett telefonnummer till sjukreseenheten dit allmänheten kan ringa för att få information om villkoren för sjukreseersättning. Enligt chefen för sjukreseenheten är tillgängligheten till telefonkontakt relativt god. Då telefontillgängligheten analyserades för cirka ett halvår sedan var det sällan mer än två personer i den telefonkö som den inringande kommer till. Den intervjuade personen vid Habiliteringen menar att det föreligger ett behov av att förbättra informationen kring vad som gäller för sjukresor eftersom många brukare även åker färdtjänst. Hörcentralen efterlyser också bättre information till hörselskadade. Det finns ingen regelbunden uppföljning av patienternas uppfattning kring sjukresorna. Däremot tas synpunkter emot då sjukreseenheten tar emot telefonsamtal där även klagomål framförs. De synpunkter som där kommer fram behandlas vid sjukreseenhetens möten för att fånga upp förbättringsförslag. Vissa klagomål framförs av patienterna direkt till Patientnämnden. Ärenden hos Patientnämnden som berör sjukresor är inte så många per år. År Antal ärenden (t.o.m. juni) Några av dessa ärenden avser allvarligare incidenter där patienter skadats i samband med transporten. I övrigt rör dessa ärenden dåligt bemötande från chaufförerna och från personal som tar emot beställningarna. När Patientnämnden får ett ärende som rör sjukresor kontaktas sjukreseenheten per telefon och i vissa fall begärs ett skriftligt yttrande över händelsen. Antingen svarar sjukreseenheten direkt till patienten alternativt till Patientnämnden. Syftet är att återkoppla synpunkter och klagomål till verksamheten för att bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet. De olika patientorganisationerna har inte någon systematiskt återkommande dialog med sjukresenheten utan det sker vid behov. I granskningen har vi varit kontakt med två patientföreningar, Synskadades Riksförbund samt Reumatikerförbundet. I intervjuerna med de två personer som representerade dessa två föreningar framkom vissa generella synpunkter kring sjukresorna. Båda personerna är själva beroende av sjukresor så deras synpunkter bygger dels på egna upplevelser dels på information de fått genom patientföreningens forum. Det är vanligt att chaufförerna har svårt att hitta till rätt adress både vid hämtning och vid lämning vid hemresan. Detta gör det extra besvärligt för synskadade som har svårt att vara till hjälp för att lotsa bilen till rätt adress. Det händer även att chaufförer har svårt att hantera GPS för att hitta bästa resvägen till målet. Den allra flesta chaufförer bemöter resenärerna på ett bra och trevligt sätt. Själva beställningen, d.v.s. via telefon till Beställningscentralen fungerar i allmänhet bra. Bilarna packas ofta ganska fulla vilket innebär att det blir ganska långa resor. Det är inte ovanligt att fyra personer bokas till en vanlig personbilstaxi. Då färdtjänst anlitas 11

55 är det vanligare med singelresor och tillgång till framsäten. Flera resenärer väljer bland annat därför att ordna transporten på egen hand. Hemresan från sjukhuset får inte förbokas vilket gör att hela resan drar ut på tiden. Administrationen kring ersättningarna fungerar med några undantag bra. Äldre människor har svårt att klara kraven på kvittohanteringen ibland då kvitto både på resa och läkarvårdskvitto ska uppvisas. Vissa resenärer får möjlighet att boka framsätet men ofta är framsätet dubbelbokat vilket orsakar småkonflikter i bilen. Enligt representanten från reumatikerförbundet händer det att Taxibolagen går in och ändrar i beställningarna när det råder brist på fordon, trots att de inte får lov att göra det. Därför stämmer inte alltid taxibolagets tider överrens med de tider som bokats in via Beställningscentralen. Det finns ett informationsproblem som uppstått sedan det blev förbjudet att använda färdtjänst till sjukvårdsbesök. Många resenärer är oklara på vad som gäller för de olika restyperna. Många patienter är rädda att inte komma i tid då de upplever att taxiresorna planeras med för små marginaler. Detta gäller inte resorna till Akademiska sjukhuset Kommentar Intervjuerna pekar tydligt på att det finns kritik mot hur sjukresorna fungerar. Det som är svårt är att göra en bedömning av hur stort problemet är. Då sjukresorna är över per år är det viktigt att veta vilka problem som är frekventa och som beror på systematiska eller organisatoriska brister. Den information som sjukreseenheten idag har tillgång till är mycket otillförlitlig vad gäller frekvens och omfattning av synpunkter från resenärer och verksamhet. I flera andra landsting används synpunktshanteringssystem av olika slag för att få en tillförlitlig statistik som underlag för att prioritera utvecklingsinsatser. Landstinget i Uppsala län saknar sådana system för sjukreseverksamheten. 5. Kostnadseffektivitet och hållbarhet Enligt regelverket ska sjukresorna arrangeras till största nytta för resenären och med hänsyn till kostnadseffektivitet. Enligt regelverket ska kostnadseffektivitet nås genom att: kollektivtrafik används i största möjliga utsträckning landstingets sjukreselinjer används på ett optimalt sätt taxiresor planeras med samåkning så långt som möjligt o dels genom samåkning o dels genom att resorna läggs upp i slingor vilket innebär att flera resor planeras i samma moment med hämtning och lämning i en följd. Då blir det bara en framkörning. I praktiken blir det en kombination av samåkning och slingor. Kostnaderna för sjukresor har ökat i flera landsting vilket är fallet även i Landstinget i Uppsala län. I den statistik som finns i KOLADA framgår att kostnaderna per invånare korrelerar starkt med länets geografiska förhållanden. Ju längre avstånd desto högre kostnader. Kostnaderna för sjukresor i Uppsala län ligger i stort sett på samma nivå som andra jämförbara landsting, något lägre än rikets genomsnitt. 12

56 Det totala antalet resor ökat med 2 3 % varje år i Uppsala län från 2009 och framåt. Enligt Sjukreseenhetens statistik har antalet singelresor samtidigt ökat med 5 10 % per år de senaste tre åren. Det innebär att landstinget som helhet har blivit mer benäget att godkänna singelresor. Som beskrevs i avsnitt två har beslut fattats om att alla dialyspatienter ska få resa singelresor både till och från dialysen. Detta ökar kostnaderna för sjukresor men ökar kapacitetsutnyttjandet av dialysutrustningen. Huruvida beslutet innebär en total kostnadseffektivisering eller ej är oklart. I intervjuer vid Njurmedicinska kliniken framkommer att samåkning ofta planeras i alla fall, trots beslutet, vilket medför att patienter kommer för sent till dialysen. Vid en analys av befintlig statistik är det tre faktorer som framträder som förklaringsgrunder till de ökade kostnaderna. De två viktigaste faktorerna är antalet sjukresor och andelen singelresor. Även antalet uteblivna resenärer har ökat men påverkar kostnaderna endast marginellt. Antalet resor med rullstol, medhjälpare och resor med bärhjälp har inte ökat (d.v.s. har minskat som andel) och antalet slingor har ökat vilket gör att dessa faktorer inte förklarar kostnadsökningen. Inte heller antalet resor med landstingets sjukresebussar förklarar kostnadsökningen. Dessa resor ökade med 21 % mellan och med 3 % mellan vilket i sin tur innebär att den relativa andelen bussresor har ökat. Av de drygt resor 2011 (drygt 25 % av antalet) som skedde med sjukresebussarna skedde cirka 1000 resor som singelresor d.v.s. det fanns bara en passagerare i bussen. En av sjukreselinjerna, mellan Bålsta/Knivsta och Akademiska sjukhuset, har haft låg beläggning vilket resulterat i att buss ersatts med taxibussar enligt tidtabell. Intervjupersonen vid Beställningscentralen uppger att de får intrycket av att taxiresor beställs av verksamheterna trots att det finns sjukresebussar. Antingen beror detta på att sjukvårdspersonalen inte har tid att argumentera för att sjukresebussen är det alternativ som står till buds eller också kan det bero på att sjukvårdspersonalen inte känner till att linjen finns. När det gäller de administrativa kostnaderna finns det enligt chefen för Sjukreseenheten möjlighet att på sikt effektivisera styrningen och beställningen av sjukresor genom att koppla 13

57 samman beställning och uppföljning för sjukresor och Uppsala buss genom att samordna detta under kollektivtrafiknämnden och förvaltningen. Dels skulle samordningsvinster kunna utnyttjas dels skulle uppföljningen förändras och därmed möjligheterna att optimera organiseringen. Enligt landstingets regelverk ska sjukreseverksamheten även arrangeras så att bästa möjliga miljöeffekter uppnås. De ovan nämnda faktorerna som preciserats för att skapa kostnadseffektivitet gynnar även miljöaspekten. Ju mer kollektivtrafik som används, ju bättre resorna planeras och ju mer samåkning och slingor tillämpas desto större positiva miljöeffekter uppnås. I den senaste upphandlingen av taxitransportörer ställdes kravet att samtliga fordon (för max 4 personer utöver förarplatsen) skall uppfylla definitionen för miljöbil enligt förordningen (2009:1) om myndigheters inköp och leasing av miljöbilar. Som tidigare nämnts sker styrningen av sjukreseverksamheten främst genom regelverket. Utöver följsamhet till regelverket finns inga ekonomiska incitament att hålla nere kostnaderna. Taxi Umeå (Beställningscentralen) ersätts med en fast ersättning per månad i kombination med en rörlig ersättning på ett visst belopp per förmedlad resa. Taxibolagen ersätts för utförd restid. De sjukresor som verksamheterna genererar då de ansvarar för sjukresor från vårdgivaren till hemmet belastar inte deras egen budget utan det centrala kontot som är placerat inom förvaltningen Akademiska sjukhuset Kommentar Uppsala läns landsting ersätter sjukresor i en ökande omfattning vad gäller kostnader och omfattning. Ökningen är större än vad som kan förväntas utifrån befolkningsökningen. Den viktigaste förklaringsgrunden till kostnadsökningen är sannolikt den ökande andelen singelresor. Klart är att en del av ökningen beror på beslutet att låta alla dialyspatienter åka ensam i taxin. I övrigt kan det finnas flera orsaker till kostnadsökningen. Vi bedömer att landstinget har ganska höga ambitioner med att stimulera till samåkning m.m. via regelverket, det beställningssystem som används och dess design. Verksamheterna är viktiga aktörer för att åstadkomma kostnadseffektivitet men de har uppenbarligen svårt att prioritera detta arbete i en vardag som präglas av många andra resursmässiga prioriteringar. Sjukreseenheten har en överblick över vilka enheter som avviker när det gäller sjukresekostnader och vidtar åtgärder för att försöka påverka dessa. Sjukreseenhetens överblick är dock manuell vilket innebär att det är via beställningar, samtal och ibland manuella mätningar som kunskap om enheternas agerande och resenärernas upplevelse erhålls. Uppenbart är också att det organisatoriskt inte finns någon tydlig aktör som efterfrågar kostnadseffektivitet. Resurscentrum och den aktuella Sjukreseenheten arbetar lite i ett vakuum när det gäller sjukresekostnaderna. Det finns ingen tydlig uppdragsgivare och intresset och kontrollen från landstingsledningen är ringa. Sjukresekostnaderna faller mellan stolarna. Därmed inte sagt att landstinget har oskäligt höga kostnader för sjukresor men styrningen hänger organisatoriskt i luften. 14

58 6. Kvalitetssäkring och utveckling av sjukreseverksamheten Sjukreseenheten deltar i den samverkan som sker mellan de sju landstingen i sjukvårdsregionen i syfte att inhämta idéer till utveckling och att göra jämförelser mellan landstingen. Möten i detta nätverk sker en gång om året. I övrigt har det i granskningen inte framkommit att några systematiska jämförelser med andra landsting förekommer. Internt i landstinget har Sjukreseenheten möjlighet att följa upp sjukresorna via den resestatistik som genereras av det administrativa systemet. I denna statistik kan volymerna i de olika resetyperna följas. Kvalitetssäkring av verksamheten sker i huvudsak genom regelverket samt genom avtalen med taxibolagen och med Beställningscentralen. Den utvecklingsverksamhet som sker består av Sjukreseenhetens arbete med att informera verksamheterna om hur regelverket ska tolkas. I granskningen har intervjuer gjorts med representanter från verksamheterna. I intervjuer vid Njurmedicinska kliniken framkommer att det är vanligt med för sena ankomster till dialysen, med otrevliga chaufförer som kör för fort och har svårt att hitta till rätt adress. Det förekommer även att beställningar har kommit bort och att kliniken har försökt att ta på sig ett samordningsansvar men att det inte har gått. Representanten från Njurmedicinska kliniken hävdar att många problem beror på att det är många aktörer som är inblandade och att Sjukreseenheten gör så gott de kan i denna komplexa verksamhet. Fastän det tidigare nämnda beslutet att alla dialyspatienter ska åka singelresa händer det regelbundet att samåkning ändå planeras med fördröjning som konsekvens. Vid habiliteringen anges även där ett antal återkommande problemområden. Många resenärer använder sig av färdtjänsten istället för sjukresor eftersom de upplever att det är väldigt krångligt med samordningen av sjukresorna. Då restiden drar ut på tiden blir det en stor störning för dessa patienter eftersom de ofta besöker sjukvården. Ibland är bilarna för små vilket gör det extra krångligt för rörelsehindrade personer. Båda verksamheter anger att taxibilar ofta inte hittar till rätt adress. Det förekommer också att s.k. bomkörningar, d.v.s. då resenären uteblir, kan förekomma flera veckor i sträck för en och samma resenär som åker regelbundet till exempelvis dialysen. Signalen att resenären inte finns på plats når inte fram till Beställningscentralen utan ny resa beställs som också går tom o.s.v Kommentar Sjukreseenheten har begränsade resurser för att bedriva ett mer intensivt utvecklingsarbete när det gäller administrativ effektivitet och leveranssäkerhet för transporterna. Sjukreseenheten använder sig i första hand av de synpunkter som kommer in från resenärerna då de ringer till den patientadministrativa enheten samt synpunkter från de olika verksamheterna. Granskningen visar att det finns ett stort utvecklingsbehov. Både synpunkter från patientföreningar och från Njurmedicinska kliniken vid Akademiska sjukhuset visar att gapet mellan resenärers förväntningar och praktiken är stort. Den tidigare nämnda organiseringen och styrningen av verksamheten är svag och förlitar sig helt på att regelverket ska vara tillräckligt för att styra sjukresorna så att kvalitet och kostnadseffektivitet säkerställs. Dessutom saknas ett system för att inhämta synpunkter och klagomål från resenärer. 15

59 7. Slutsatser och rekommendationer Kostnaderna för sjukresor har ökat i Uppsala läns landsting i likhet med flera andra landsting. Även om kostnadsnivån och ökningstakten inte skiljer sig mycket från rikets allmänna trend är bedömningen i föreliggande granskning att det finns ett antal brister i styrningen av sjukreseverksamheten. Verksamheten är en lagstadgad verksamhet där viss frihet råder för det enskilda landstinget att utforma sin verksamhet och kostnaderna, ca 70 mkr per år, gör att styrningen och landstingets ambitioner härvidlag kan anses vara väsentligt. Sjukresorna är dessutom en viktig del av kvaliteten för många patienter, speciellt de kroniskt sjuka. De mest väsentliga bristerna i styrningen som har framkommit i granskningen är: Den övergripande styrningen och den organisatoriska tydligheten är mycket svag vilket är olyckligt med tanke på att det är ganska många aktörer som verkar i processen. Det är otydligt för Sjukreseenhetens chef var denne ska föra dialog kring sjukreseenhetens uppdrag. Uppdraget definieras visserligen av regelverket för sjukresor med det är otydligt hur denna fråga bevakas av tjänstemannaledningen vid landstingets kansli. Denna fråga kan naturligtvis inte förväntas inta en framträdande plats på landstingsledningens agenda men det bör finnas en tydlig struktur för att hantera strategiska frågor om de skulle uppstå. Ekonomistyrning saknas i flera avseenden. Det finns inget ekonomiskt incitament för vårdenheterna att hålla kostnaderna nere eftersom budgeten för sjukresorna är lagda på ett konto vid Akademiska sjukhuset. Ingen av de intervjuade känner till hur detta konto sköts och hur det bevakas. Om det har funnits en tanke med att medlen för sjukresorna ska ligga där de flesta besluten tas om sjukresor så fungerar inte det eftersom vårdenheterna ens känner till det förhållandet. Det vet endast att kostnaderna inte belastar det enskilda verksamhetsområdet. Däremot finns det en tydlig ekonomisk styrning i det bokningssystem som Beställningscentralen använder för att optimera reseplaneringen vad gäller kostnader och kvalitet. Landstinget och sjukreseenheten har ett tämligen dåligt underlag för att kunna bedöma vilken patientupplevd kvalitet sjukresorna håller. Klart är att det finns kritik från både resenärer och vårdgivare men det är mycket svårt att bestämma omfattningen av dessa problem. Personalen vid sjukreseenheten har en uppfattning om problemens omfattning men det finns ingen data som kan presenteras för en utomstående intressent. En stor del av de dryga sjukresor som ersätts varje år fungerar med all sannolikhet bra. Bedömningen är också att landstinget inom ramen för de organisatoriska förutsättningar som råder i tillräcklig utsträckning styr resandet utifrån ett hållbarhetsperspektiv. Prioritering av kollektiva färdmedel, krav på samåkning och slingplanering för taxiresor samt tydliga miljökrav på taxibolagens fordonspark är underlag för den bedömningen. Men det är uppenbart att det finns utvecklingsmöjligheter, både resenärer och vårdenheter redogör för problem med transporternas tillförlitlighet och komfort. Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ger vi följande rekommendationer: Förbättra den organisatoriska styrningen dels vad gäller bevakning och uppföljning av sjukresekostnadernas utveckling dels vad gäller återkoppling av regelverkets förmåga att styra mot effektivitet. Det bör finnas en tydlig avnämare vid hälso- och sjukvårdsavdelningen. Överväg placeringen av medlen för sjukresekostnaderna. I det övervägandet bör frågan om incitamentsstrukturen tas med. Om landstinget avser att med ekonomiska in- 16

60 citament styra vårdenheterna mot kostnadseffektiva lösningar så bör det fungera ända ut till verksamhetsområdet. Överväg fördelarna och värdet av ett system för att följa upp kvalitetsaspekter i sjukresorna. Bilaga 1: Intervjuade funktioner Chefen för sjukresenheten Två tjänstemän vid sjukreseenheten Chefen för Patientnämnden Hälso- och sjukvårdsdirektören Landstingsjurist Utvecklingschef landstingsdirektörens stab Verksamhetschef Njurmedicinska kliniken Akademiska sjukhuset Avdelningschef Njurmedicinska sjukhuset Verksamhetschef Habiliteringen Sjukhuschef Enköpings lasarett Ansvarig vid Umeå Taxi Representant för Njurmedicinska patientföreningen i Uppland Representant för Reumatikerförbundet Uppland 17

61 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Carina Bäckström Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsstyrelsens svar på revisionens rapport Granskning av förutsättningarna för medborgarna att göra aktiva val inom vårdvalet Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen avlämnar svar på revisionens rapport Granskning av förutsättningarna för medborgarna att göra aktiva val inom vårdvalet till landstingets revisorer enligt bilaga. Ärendet På uppdrag av landstingets revisorer har Ernst & Young genomfört en granskning av om det finns reella möjligheter för medborgarna att kunna göra val av vårdgivare utifrån såväl omfattningen av utförare som tillgång till information om närhet, service och kvalitet om utförarna. Landstingets revisorer har sänt över granskningsrapporten och sin skrivelse till hälsooch sjukvårdsstyrelsen med begäran om svar från styrelsen om vilka åtgärder styrelsen avser att vidta utifrån vad som framkommit i granskningen, se bilaga 1 skrivelse och rapport. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen avlämnar svar enligt bilaga 1. Bilaga 13 Kopia till: Landstingets revisorer Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

62 Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Carina Bäckström Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Bilaga 1 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens svar över revisionens rapport Granskning av förutsättningarna för medborgarna att göra aktiva val inom vårdvalet På uppdrag av landstingets revisorer har Ernst & Young genomfört en granskning av om det finns reella möjligheter för medborgarna att kunna göra val av vårdgivare utifrån såväl omfattningen av utförare som tillgång till information om närhet, service och kvalitet om utförarna. Av rapporten framgår att de flesta medborgarna har flera vårdcentraler och husläkare att välja ibland. När det gäller information som underlag för att kunna välja är bedömningen däremot att den är allt för bristfällig. Informationen är inte överskådlig och i mycket begränsad utsträckning jämförbar och samtidigt otillräcklig vad gäller redovisning av kvalitetsindikatorer. I granskningsrapporten framförs olika förslag till förbättringar av förutsättningarna för medborgarna att göra aktiva val inom vårdvalen. Nedan följer hälso- och sjukvårdsstyrelsens svar på de förslag och rekommendationer som framförs i granskningen. Undersök medborgarnas önskemål om information för att kunna göra väl grundade vårdval. Undersökningen bör även omfatta önskemål om hur informationen bör utformas och om den behöver anpassas särskilt för olika målgrupper. Informationen som är viktig för att göra väl underbyggda vårdval bör finnas samlad på ett och samma ställe och tillåta jämförelser. Landstingets hemsida för vårdval bör utformas så att informationen är enhetligt och kan anpassas efter olika intressenters behov och önskemål. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen anser också att det är viktigt att informationen är anpassad efter olika målgruppers önskemål. Styrelsen har därför beslutat att använda en del av det statligt tilldelade stimulansbidraget för utveckling av vårdvalssystemet till att förbättra och utveckla landstingets kommunikationskanaler inom vårdvalssystemet. Landstingets primära kanal för information och kommunikation med medborgare och vårdgivare är idag webb. Ett arbete pågår med att förbättra både och extra- Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

63 2 (3) nätet. Innehållet ska kompletteras och utvecklas. Informationen ska struktureras på ett sådant sätt att den blir enkel att hitta, tillgänglig och begriplig för både medborgare och vårdgivare, såväl för de som idag har vårdavtal med landstinget, som för dem som är intresserade av och vill ansöka om ett avtal. I arbetet ingår att undersöka vad både medborgare och vårdgivare har för önskemål och behov av information och därefter anpassa utifrån detta underlag. Det har gjorts flera informationskampanjer riktade till medborgarna, bland annat en listningskampanj och en vårdvalskampanj inom vårdvalet i primärvården. Vid införandet av vårdval inom primär hörselrehabilitering så gjordes många informationsinsatser och en särskild vårdvalstelefon inrättades dit medborgarna kunde höra av sig. Landstinget arbetar också med återkommande så kallade Må bra kampanjer i dagspressen där vårdvalsinformation återkommer regelbundet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen bör ta ett samlat ansvar för informationshanteringen vid vårdval. En strategi bör tas fram och fastställas tillsammans med riktlinjer för information och informationsgivning. Ett tydligt ansvar måste finnas för att samla in, sammanställa och presentera informationen. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen instämmer i behovet av en strategi och ett samlat ansvar för informationshanteringen vid vårdval. Hälso- och sjukvårdsavdelningen har i uppdrag att vara informationsägare i kontakter med både medborgare och vårdgivaren. Hälso- och sjukvårdsavdelningen arbetar tillsammans med kommunikationsavdelningen med att bygga upp en struktur och plattform för att få en strategi och ett samlat ansvar för informationshanteringen. Därefter kommer riktlinjer att utarbetas i syfte att skapa bättre förutsättningar för ett effektivt kommunikationsarbete i förhållande till olika målgrupper på lång sikt. Målsättningen är att göra det enklare för de olika målgupperna att hitta den information som de behöver via landstingets webbplatser, dels att skapa bra förutsättningar för att löpande kunna arbeta med kommunikationen mot målgrupperna på ett effektivt sätt. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen anser att det finns ett tydligt uppdrag och ansvar till Hälso- och sjukvårdsavdelningen att ansvara för att följa upp och presentera resultat mm. Identifiera kvalitetsindikatorer som bör tillföras för att stödja välinformerade val. Det är viktigt att lägga till både process- och resultatindikatorer. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fokuserar på att nyttja de nationella system och e-tjänster som finns via 1177.se, hitta och jämför vård, vantetider.se och mina vårdkontakter som verktyg för att stödja medborgarna i sina val. Styrelsen anser att det är viktigt att landstinget blir ännu bättre på att beskriva hur medborgarna ska göra för att använda de tjänster som finns för att jämföra vård och se till att underlätta sökandet av information genom att bättre samla den och/eller länka till den.

64 3 (3) Att identifiera kvalitetsindikatorer är ett generellt problem i hela landet. Det är svårt för ett enskilt landsting att på egen hand utveckla jämförbara kvalitetsindikatorer. Det pågår ett nationellt arbete med att utveckla kvalitetsregister och särskilt kvalitetsregister inom primärvården. Allmänt så kan konstateras att flera vårdval har pågått under en relativt kort tid och det är först efter minst ett år som landstinget följer upp resultat av kvaliteten. Därefter kan vissa kvalitetsmått publiceras och användas för jämförelser. Det pågår ett erfarenhetsutbyte med andra landsting kring att utveckla kvalitetsindikatorer som har hög validitet och reliabilitet, det vill säga att de mått som används för att jämför vårdgivare är tillförlitliga för medborgarna. Vårdpersonal som i sitt arbete har till uppgift att informera om vårdval och valbara alternativ måste ha tillgång till nödvändig information och en tydlig rutin för hur de ska agera i dessa situationer. Landstinget har utvecklat tryckt information i form av en katalog Telefonnummer till vården som skickas till alla hushåll och även sprids till vårdpersonal. I den finns information om alla vårdgivare och även information om hur medborgarna väljer vårdgivare. Landstinget har också arbetat fram olika typer av väntrumsinformation om utbud och val av vårdgivare som vårdpersonalen kan använda. När webbsidorna har utvecklats enligt det som har beskrivits ovan så kommer det också att underlätta för vårdpersonalen att informera om vårdval. Sammanfattningsvis så har hälso- och sjukvårdsstyrelsen vidtagit en rad åtgärder för att förbättra förutsättningarna för medborgarna att göra aktiva val inom vårdvalet. Hälsooch sjukvårdsstyrelsen bedömer att det för närvarande inte behöver vidtas några ytterligare åtgärder. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Anna-Karin Klomp Ordförande

65

66 Granskning av förutsättningarna för medborgaren att göra aktiva val inom vårdvalet Rapport På uppdrag av revisorerna i Landstinget i Uppsala län Gunnar Uhlin

67 Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING INLEDNING BAKGRUND SYFTE AVGRÄNSNING REVISIONSKRITERIER METOD UTGÅNGSPUNKTER BAKGRUND SJUKVÅRDSHUVUDMÄNNENS ANSVAR FÖR INFORMATION KUNSKAP OM INFORMATIONSBEHOVET VID VAL AV VÅRDGIVARE BEDÖMNING VÅRDVALSSYSTEM, LANDSTINGET I UPPSALA LÄN OMRÅDEN FÖR VÅRDVAL ANSVARET FÖR INFORMATION ENLIGT REGELBÖCKERNA BEDÖMNING UTBUD AV VÅRDGIVARE BEDÖMNING FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR VAL AV VÅRDGIVARE BEDÖMNING HUR INFORMERAS MEDBORGARNA OM VALMÖJLIGHETER? BEDÖMNING KVALITETSINFORMATION ÖVERSKÅDLIG, JÄMFÖRBAR INFORMATION OCH TILLGÄNGLIG INFORMATION ÖVRIGT SAMMANSTÄLLNING AV INTERVJUER MED VÅRDGIVARE BILAGA 1 - METOD FÖR GRANSKNINGEN... 1 ANALYSMODELL

68 1 Sammanfattning Ernst & Young har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört en granskning av om det finns reella möjligheter för medborgaren att kunna göra val av vårdgivare utifrån såväl tillgång till utförare som tillgång till information och informationens innehåll om närhet, service och kvalitet hos utförarna. Kännetecknade för Landstinget i Uppsala län är att primärvården har delats upp i flera vårdval samt att vårdval har införts inom den specialiserade vården. Det enskilt mest omfattande vårdvalet, i form av antalet berörda invånare och med avseende kostnader, utgörs av vårdcentraler/husläkare. Enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) har sjukvårdshuvudmannen ansvar för att lämna information till enskilda om samtliga leverantörer. Informationen ska vara saklig, relevant, jämförbar, lättförstålig och lättillgänglig. En genomgång av ett antal rapporter som berör vårdvalsinformation har gjorts i denna granskning. Genomgången visar att kunskapen är begränsad om Svenska medborgares och patienters behov och önskemål om information för att kunna göra välgrundade val inom ramen för vårdvalssystem. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (HSS) har inte på eget initiativ genomfört en kartläggning i form av, t ex enkätundersökning och/eller fokusgrupper, för att inhämta kunskap om invånarnas önskemål om information. För att stödja invånarnas möjlighet till välgrundade val och för att säkerställa en ändamålsenlig skötsel av de vårdvalssystem som har införts har inte HSS tagit ställning till en strategi och fastställt rutiner för informationshantering. De regelböcker som gäller för vårdvalen ger inte en tydlig bild av sjukvårdshuvudmannens ansvar för och ambitionsnivå när det gäller information till invånare och patienter. Regelböckerna ger i huvudsak vårdgivaren ansvar för information till invånare utan att närmare definiera vad som menas. Inga krav riktas på innehåll och struktur i informationsgivningen. Utbudet av valbara alternativ inom den del av vårdvalet som omfattar primärvården gör att det för merparten av invånarna finns möjlighet att välja mellan minst två alternativa vårdgivare. Enligt Konkurrensverkets analys har 85 procent av befolkningen den näst närmaste vårdcentralen inom 10 minuters bilresa. I åtta landsting är det en högre andel invånare som har den näst närmaste vårdcentralen inom 10 minuter. Bedömningen är att det för vårdvalen i primärvården är möjligt att göra val med utgångspunkt från att det finns alternativ att välja mellan. För övriga vårdval finns inte motsvarande förutsättningar för en stor del av befolkningen. Sannolikt har dock inte närhet samma vikt när det gäller specialiserad vård och behovet av att besöka mottagningen samtidigt inte är frekvent. Information ges och finns tillgänglig om valmöjligheten och om hur den kan användas. Dels ges information när vårdval införs dels finns den tillgänglig bl.a. på landstinget hemsida och i katalogen Telefonnummer till vården. När det gäller information om olika vårdgivaralternativ är bedömningen att det finns brister. En slutsats är att den information som finns utöver kontaktuppgifter, öppettider och geografisk tillgänglighet inte är tillräcklig och överskådlig. Informationen på landstingets hemsida om strukturella variabler lyser i stor utsträckning med sin frånvaro och är på 1177 relativt begränsad och svår att överblicka. Övrig strukturell information måste hämtas på mottagningarnas hemsidor och där 3

69 finns i huvudsak ingen enhetlighet i vad som presenteras och hur det presenteras. En slutsats är att det f.n. är förhållandevis krävande att informera sig om olika alternativ och framförallt att försöka göra jämförelser. Personer som inte har datorer eller är förtrogna med att använda dator har överhuvudtaget svårt att inhämta information som stöd till medvetna val. De processindikatorer som redovisas för olika vårdval är att de uteslutande beskriver till tillgänglighet och att de i huvudsak avser vårdcentraler, psykoterapeuter och tandreglering. Att inte andra processmått finns med och att de inte gäller vårdvalen i sin helhet utgör en påfallande brist. Resultatindikatorer finns endast avseende patientnöjdhet i förhållande till vårdcentraler samtidigt som informationen långtifrån finns för samtliga valbara alternativ. Indikatorer som speglar resultatet av hälso- och sjukvårduppdraget saknas helt. Sammantaget är bedömningen att den information som ges inte är överskådlig och i mycket begränsad utsträckning jämförbar och samtidigt otillräcklig vad gäller kvalitetsindikatorer. Det saknas ett helhetsgrepp på hur informationen ska hanteras för att på ett så effektivt sätt som möjligt stödja invånarnas vårdval. För att det över huvudtaget ska bli möjligt att tala om kvalitetskonkurrens måste medborgarna känna till att de kan välja och hur, att de har möjlighet att välja mellan minst två alternativ inom ett rimligt avstånd samt att de har tillgång till tillräcklig information om de olika alternativen. För vårdvalen som finns i den specialiserade vården hänvisas i huvudsak invånarna till respektive vårdgivares hemsidor och utbud av information i övrigt. De vårdval som kräver remiss förutsätter att remittenten kan bistå patienten med oberoende information som underlag för vårdvalet. Remittenterna har dock inte tillgång till någon annan information än den som i övrigt finns att tillgå. Baserat på vad som har framkommit i granskningen finns det anledning att förbättra förutsättningarna för medborgarna att göra aktiva val inom vårdvalen. Följande rekommendationer ges därför: Undersök medborgarnas önskemål om information för att kunna göra väl grundade vårdval. Undersökningen bör även omfatta önskemål om hur informationen bör utformas och om den behöver anpassas särskilt för olika målgrupper. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen bör ta ett samlat ansvar för informationshanteringen vid vårdval. En strategi bör tas fram och fastställas tillsammans med riktlinjer för information och informationsgivning. Identifiera kvalitetsindikatorer som bör tillföras för att stödja välinformerade val. Det är viktigt att lägga till både process- och resultatindikatorer. Ett tydligt ansvar måste finnas för att samla in, sammanställa och presentera informationen. Informationen som är viktig för att göra väl underbyggda vårdval bör finnas samlad på ett och samma ställe och tillåta jämförelser. Landstingets hemsida för vårdval bör utformas så att informationen är enhetligt och kan anpassas efter olika intressenters behov och önskemål. 4

70 Vårdpersonal som i sitt arbete har till uppgift att informera om vårdval och valbara alternativ måste ha tillgång till nödvändig information och en tydlig rutin för hur de ska agera i dessa situationer. 5

71 2 Inledning 2.1 Bakgrund Landstinget i Uppsala län hade under första halvåret 2012, enligt LOV, etablerade vårdval inom 10 områden: vårdcentraler och husläkare audionommottagningar barnavårdscentraler barnmorskemottagningar fotterapeuter (för patienter med diabetes, remiss krävs) psykoterapeuter (remiss krävs) tandreglering för barn och unga (remiss krävs) ljusbehandling för patienter med psoriasis (remiss krävs) ögonbottenfotografering för diabetiker (remiss krävs) operation av grå starr (kataraktoperationer) (remiss krävs). För dessa områden har landstinget beslutat om så kallade regelböcker. I landstingsplanen sägs att vårdvalet ger fler vårdgivare och en ökad valfrihet. Av planen framgår också att det är angeläget att patienterna får tillräcklig kunskap om vårdens innehåll och kvalitet för att kunna göra medvetna val. 2.2 Syfte Den övergripande revisionsfrågan som granskningen har haft att besvara är om det finns reella möjligheter för medborgarna att kunna göra val av vårdgivare utifrån såväl tillgång till utförare som tillgång till information och informationens innehåll om närhet, service och kvalitet hos utförarna. Utifrån den övergripande frågeställningen har följande områden eller frågor berörts i granskningen: Hur ser utbudet av vårdgivare inom vårdvalet ut och var finns de etablerade? Hur informeras medborgarna om att det finns valmöjligheter? Hur kan medborgarna jämföra service och kvalitet mellan olika vårdgivare? Vilket ansvar tar landstinget för att en information om både utbud, service och kvalitet finns tillgänglig, hålls aktuell och utvecklas? Har landstinget fastställt en strategi för att stödja patientens möjlighet att göra välinformerade val? Finns riktlinjer för vilken information som ska ges medborgarna och hur den ska göras tillänglig? Kvalitetssäkras den information som ges till medborgarna? 6

72 Har ansvariga i landstinget en tillräcklig kunskap om vilket informationsbehov medborgarna har i vårdvalssituationer? 2.3 Avgränsning De vårdval inom ramen för lag om valfrihetssystem (LOV) som omfattats 1 av granskningen utgörs av de som hade införts t.o.m. maj Revisionskriterier Med revisionskriterier avses bedömningsgrunder som används i förstudien för analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna kan hämtas ifrån lagar och förarbeten eller interna regelverk, policies och fullmäktigebeslut. Kriterier kan också ha sin grund i jämförbar praxis eller erkänd teoribildning. I denna granskning utgörs de huvudsakliga revisionskriterierna av: Lag (2008:962) om valfrihetssystem. Regelbok för respektive vårdvalssystem. Beslut av landstingsfullmäktige och av landstingsstyrelsen som har relevans för det område som granskas? 2.5 Metod Granskningen har genomförts i form av faktainsamling med stöd av intervjuer och skriftliga dokument Intervjuer Intervjuerna har genomförts med: Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ordförande. Ansvariga för landstingets vårdvalssystem. Representanter för verksamheter som är verksamma inom vårdvalssystemen. Sammanlagt har sex intervjuer genomförts Dokument Följande dokument har granskats: Regelböcker. Information på landstingets hemsida och länkade sidor. Skriftlig information om respektive vårdvalssystem. Konkurrensverkets rapporter. 1 Vårdvalen för särskilt läkarutlåtande och teambaserade medicinska utredningar har inte omfattats av granskningen. 7

73 3 Utgångspunkter 3.1 Bakgrund Landstinget i Uppsala län (LUL) har förhållandevis många områden som omfattas av vårdval. LUL har valt att ha separata vårdval inom primärvården och dessutom gått vidare med att införa vårdvalssystem inom specialiserad vård. Ytterligare vårdvalssystem kommer att införas inom den specialiserade vården. För att kunna uppnå de syften och mål som har formulerats för införandet av olika vårdvalssystem ställs stora krav på landstinget att skapa förutsättningar för medborgarna att kunna göra aktiva och väl övervägda val. Bl.a. krävs att det finns valbara alternativ, information om valmöjligheterna och hur det går till att välja. Dessutom behövs information om de olika vårdgivarna så att medborgarna kan få en uppfattning om vilka tjänster som erbjuds och vilka skillnader och likheter som finns beträffande vårdgivarnas kvalitet. Ett generellt konstaterande är att inriktningen mot att stärka patientens ställning i vård med bl.a. fokus på ökad valfrihet förstärker behovet av tillgång till information. Viktiga kännetecken på denna information är att den ska vara saklig, lättförstålig och relevant. Saknas tillgång till ändamålsenlig information ökar risken att medborgare inte kommer att använda möjligheten att välja i önskvärd utsträckning. Brist på information kan också bidra till att motverka kvalitetsutvecklingen i vården om inte kvalitet kommer att vara styrande för medborgarnas val av vårdgivare. Framförallt ökar risken för att resurssvaga grupper inte kommer att kunna använda sig av valmöjligheterna på samma sätt som mer resursstarka grupper. 3.2 Sjukvårdshuvudmännens ansvar för information Av 9 kap. 1 Lagen om valfrihetssystem (LOV) framgår bl.a. att sjukvårdshuvudmännen ska lämna information till enskilda om samtliga leverantörer som myndigheten tecknat kontrakt med inom ramen för valfrihetssystemet. Informationen ska enligt LOV vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig. Även i hälso- och sjukvårdslagen framgår att patienten ska erbjudas information om sina möjligheter att välja vårdgivare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. 3.3 Kunskap om informationsbehovet vid val av vårdgivare Konkurrensverket - Förutsättningar för kvalitetshöjande konkurrens Konkurrensverket presenterade en rapport 2012 Kvalitetshöjande konkurrens i valfrihetssystem vad krävs?. I rapporten redovisas en modell för att analysera förutsättningar för en kvalitetshöjande konkurrens i valfrihetssystem. Modellen delar in analysen i en efterfråge- och utbudssida. Brukarens val av utförare är beroende av medvetenhet om valmöjligheten, om tillgången och förståelsen av information, samt av förmågan att aktivt välja utförare. För att utbudssidan ska fungera krävs en mångfald av olika alternativ. Därutöver krävs en flexibilitet i form av att framgångsrika företag har en tillåtelse att växa och stagnerande företag att lämna marknaden. Slutligen måste konkurrensneutralitet råda mellan egenregin 8

74 och alternativa utförare. Det som är väsentligt att konstatera i detta sammanhang är att modellen betonar att förutom kunskapen om valmöjlighet är det väsentligt att brukaren har tillgång till hur valet går till i praktiken och att det finns tydlig och relevant information som är lätt tillgänglig. Om det finns mellanhänder, t.ex. en remittent som ger någon form av vägledning i valsituationen, är det viktigt med opartiskhet och att kunna ge ändamålsenlig information. Slutligen måste också brukaren vara motiverad att välja, vilket bl.a. förutsätter en upplevelse att valet har en reell betydelse Vårdanalys - Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvården Vårdanalys gav under våren 2012 ut en rapport Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvården som bl.a. berörde frågan om patienters val av vårdgivare. I rapporten konstateras att det finns få studier som har undersökt hur viktigt det är för svenska patienter att välja vårdgivare. De studier som finns visar på att en majoritet av svenska patienter vill ha möjlighet att välja primärvårdsutförare. Samtidigt indikerar de undersökningar som gjorts att en ganska liten andel av patienter och medborgare gör aktiva val. När det gäller specialistvårdutförare kan de studier som finns inte redovisa ett lika högt stöd för möjligheten att välja. Ett problem i sammanhanget är dock att det finns begränsad kunskap om vilken information som medborgare efterfrågar som stöd för att kunna välja. Det finns få svenska publicerade studier inriktade på vilken information som patienter efterfrågar inför valet av vårdgivare. I Vårdanalys rapport framgår att den litteraturgenomgång som har gjorts visar att patienter och medborgare i hög grad baserar sina val av vårdgivare på närhet. En annan viktig faktor är vårdgivarens rykte som förmedlas via släkt och vänner eller på tidigare erfarenhet. Kontinuitet förefaller i vissa fall vara viktigare än att väntetiden är kort. I rapporten hänvisas till en studie som Konkurrensverket har gjort i form av en brukarundersökning baserad på invånarpaneler. Enligt studien framkom att de som gjort val inom primärvård lägger störst vikt vid möjligheten till kontinuitet (avseende läkarbesök) och tillgänglighet i valet av vårdgivare. Med tillänglighet menades dels att snabbt få en tid, dels det geografiska avståndet till vårdgivaren. Yngre deltagare i studien ansåg det som viktigast att snabbt kunna få en tid. För ålderspensionärer var det geografiska avståndet till vårdcentralen den viktigaste aspekten av tillgänglighet. Från litteraturgenomgångar avseende utländska studier har framkommit att patienter och medborgare efterfrågar en mängd olika uppgifter om vårdgivarnas kvalitet. Det tycks dock inte finnas någon riktig samstämmighet mellan resultaten i de olika studierna. Ett generellt konstaterande är att val av vårdgivare är en komplex aktivitet där en mängd viktiga faktorer ställs mot varandra. Sammanställningen av forskningen kring grunderna för patienternas val av vårdgivare visar att kvalitetsinformation används i låg utsträckning. Förklaringen behöver inte vara att patienter anser att vårdgivarnas kvalitet inte är relevant. Det kan kanske förklaras av att sådan information inte finns tillgänglig eller om den finns kan upplevas som svår att sätta sig in i Uppsala universitet - Vilken information behöver patienter och medborgare för att välja vårdgivare och behandling? Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet har under 2011 publicerat en rapport med titeln Vilken information behöver patienter och medborgare för att välja vårdgivare och behandling. 9

75 Resultaten av de internationella studier som granskats visar på att patienters och medborgares önskemål om informationen i hög grad avser uppgifter om läkarnas kompetens, bemötande och geografiska tillgänglighet. Även information om kontinuitet avseende läkare lyfts fram som en viktig faktor. Andra viktiga önskemål från patienters och medborgares sida är att informationen ska innehålla uppgifter om hur andra patienter upplever vårdgivarnas kvalitet. Ett annat resultat som framkom var att samtidigt som patienter och medborgare efterfrågar en relativt stor mängd information om vårdgivares kvalitet för att kunna välja visar litteraturen, att användningen av densamma i praktiken är mycket begränsad. Samtidigt finns det stöd för att informationsanvändningen kan öka om informationen tydligt beskriver vad olika kvalitetsindikatorer säger om vårdens kvalitet. I rapporten redovisas ett förslag på en analysmodell som kan användas för att bedöma i vilken mån det finns tillgänglig vårdvalsinformation som kan stödja patienter och medborgare att göra välinformerade val av vårdgivare. Tillämpliga delar av den modellen har använts i denna granskning. En beskrivning av modellen framgår i bilaga Bedömning Ett konstaterande som kan göras är att kunskapen om den information som patienter och medborgare behöver för att kunna göra välgrundade val inom ramen för vårdvalsystem är begränsad. En förklaring till detta är att det finns relativt få undersökningar gjorda i Sverige för att ta reda på hur det förhåller sig. Självklara utgångspunkter är givetvis att medborgarna känner till att det finns en valfrihet och hur de ska agera för att kunna välja. Vidare förutsätter valfriheten att det finns en mångfald av alternativ och tillgång till för individen relevant och förståelig information om alternativen. Konkurrensverkets undersökning indikerar att tillgänglighet och kontinuitet är väsentliga faktorer som grund för val av vårdgivare. Vilken aspekt av tillgänglighet som har störst betydelse verkar skilja sig åt mellan äldre och yngre deltagare i studien. När det gäller information om verksamhetens kvalitet finns det osäkerhet kring om och vilken information som i så fall efterfrågas. I nuläget förefaller det som att kvalitetsinformation i liten utsträckning används som underlag i valsituationen. En sannolikt förklaring till detta kan vara utbudet på information om kvaliteten på vården är relativt begränsad. LOV är tydlig i det avseende att sjukvårdshuvudmannen är skyldig att lämna information om befintliga leverantörer och att den information som ges ska vara ändamålsenlig. 4 Vårdvalssystem, Landstinget i Uppsala län 4.1 Områden för vårdval Under första halvåret 2012 fanns det i Landstinget i Uppsala län ett flertal områden som är föremål för vårdval enligt LOV. Nedan redovisas en sammanställning av vårdval som förekom under första halvåret I sammanställningen framgår vilka vårdval som medborgarna kan välja direkt och vilka som kräver remiss innan val kan göras. 10

76 Figur 1 - Omfattning på vårdval inom LOV Remisskrav Väljs direkt Utöver ovanstående förekommer valfrihet vid särskilt läkarutlåtande och vid teambaserade mediciniska utredningar. Vid halvårsskiftet infördes en vårdvalsmodell för vaccinatörer. 4.2 Ansvaret för information enligt regelböckerna Nedan görs en redovisning av vad som framgår av regelböckerna beträffande informationen till patienter och medborgare. Samtliga regelböcker innehåller ett avsnitt om information och marknadsföring som i huvudsak är utformat på ett likartat sätt Information och marknadsföring Av regelböckerna framgår att inom ramen för respektive vårdval är det vårdgivaren som ansvarar för information till invånare, patienter, samverkanspartners och intressenter om sin verksamhet. Landstinget ansvarar för övergripande information om vårdutbud och de regler som styr hälso- och sjukvården. Vid större förändringar i verksamheten svarar beställaren för informationsinsatserna. Landstinget är då avsändare för information till befolkningen. Arbetet sker i nära samarbete med vårdgivaren. All extern marknadsföring och information som vårdgivaren lämnar avseende verksamheten skall följa landstingets gällande marknadsföringsetiska regler för hälso- och sjukvården. Vårdgivaren äger ej rätt att utan landstingets skriftliga medgivande använda sig av landstinget i eventuell annan marknadsföring. Vårdgivaren skall följa riktlinjer för landstingets offentliga rum (Ld beslut 44/07). Vårdgivaren skall svara för att det finns lättillgänglig och lättförståelig information om öppettider och tidsbeställning. Det är vårdgivarens ansvar att de egna uppgifterna i hälso- och sjukvårdens adressregister är korrekta och aktuella under hela avtalsperioden. Informationen uppdateras enligt anvisningar från landstinget. Anvisningarna reglerar också annan information om vårdgivaren som presenteras i landstingsägda informationskanaler. Det skall vara möjligt för beställaren, andra vårdgivare och samarbetspartners att kommunicera med vårdgivaren via telefon, brev, telefax och e-post. I syfte att verksamheten ska vara tillgänglig för till exempel personer med funktionsnedsättningar, kognitiva svårigheter eller bristande kunskaper i svenska språket ska vårdgivaren sträva efter att göra informationen lättförståelig. 11

77 4.2.2 Uppföljning Av regelböckerna framgår att vårdgivarna ska lämna produktionsstatistik och en årlig verksamhetsberättelse. För verksamhetsberättelserna har det i vissa av regelböckerna specificerats fem delar som ska ingå i redovisningen; kvalitetssystem, patientsäkerhet, personal, samverkan och miljö. För vårdcentralerna är kraven på rapportering i verksamhetsberättelsen utökad med delarna; hälsoinriktat arbete, forskning och utveckling och redovisning av kvalitetsmått för bedömning av målrelaterad ersättning. Enligt regelboken för psykoterapi ska den årliga uppföljningen i årsredovisningen ske i enlighet med kriterierna för god vård. När det gäller medicinsk fotvård ställs inget krav på en specifik verksamhetsberättelse utan snare ett generellt krav på att de uppgifter som inte kan inhämtas via befintliga system åligger det vårdgivaren att inrapportera via årsredovisningen. Generellt gäller att vårdgivarna ansvarar för kvalitetssäkring av samtliga inrapporterade uppgifter. 4.3 Bedömning Landstinget i Uppsala län har valt ett relativt smalt vårdvalsuppdrag för vårdcentraler/husläkarmottagningar och infört separata vårdval för barnhälsovård, mödrahälsovård och fotvård för diabetiker. De flesta landsting har valt att göra vårdvalsuppdraget för vårdcentraler/husläkarmottagningar bredare. För vårdvalen inom primärvården och audionommottagning gäller att medborgarna väljer vårdgivare direkt. För övriga vårdval krävs remiss. Volymmässigt utgör vårdcentraler/husläkarmottagningar det mest omfattande vårdvalet. Enligt vad som framgår av regelböckerna är det vårdgivarna som ansvarar för att informera om verksamheten till invånare, patienter och övriga intressenter. Landstinget svarar för den övergripande informationen om utbudet. Det kan konstateras att hälso- och sjukvårdsstyrelsen har valt att i regelböckerna inte definiera något krav på hur informationen ska ges och beträffande informationens struktur och innehåll. Vad som menas med att landstinget ansvarar för den övergripande informationen om vårdbudet definieras inte heller. Sammantaget är bedömningen att regelböckerna inte hantera frågan om information till invånare och patienter på ett ändamålsenligt sätt. En annan iakttagelse är att HSS inte på ett enhetligt sätt definierat den återredovisning som vårdgivarna ska göra i form av årsredovisningar. Det gäller både vilken återredovisning som ska göras och hur den ska presenteras. En konsekvens av det är att det knappast är möjligt att använda relevanta delar av lämnade uppgifter för att ge information till medborgarna i samband med vårdval. HSS har inte i regelböckerna förbehålligt sig rätten att redovisa information om vad som har framkommit i samband med styrelsens uppföljning och vid medicinska revisioner. 4.4 Utbud av vårdgivare Nedan redovisas antalet vårdgivare inom de vårdval enligt LOV som hade införts fram t.o.m. maj

78 Tabell 1 - Områden för vårdval och fördelning av vårdgivare per kommun Områden för vårdval Enköping Heby Håbo Vårdcentraler & Husläkare Barnavårdscentraler Barnmorskemottagningar Audionommottagning Fotterapeuter Psykoterapeuter Tandreglering Ljusbehandling Ögonbottenfotografering Operation av grå starr 2 2 Summa Det kan konstateras att för de vårdval som kan sägas ingå inom ramen för primärvården så finns det mottagningar representerade i respektive kommun, d.v.s. det gäller för följande vårdval: Vårdcentraler/husläkarmottagningar. Barnavårdscentraler. Barnmorskemottagningar. Fotterapeuter. För att det ska finnas mångfald och valfrihet inom primärvården måste det finnas reella valmöjligheter. En bedömning som konkurrensverket har gjort är att det bör finnas minst två valbara vårdmottagningar inom ett rimligt avstånd. Konkurrensverket har låtit genomföra analyser av invånarnas möjlighet att välja annan vårdmottagning än den närmste. Den senaste avser 2011 och avser tid för bilresa mellan den närmaste vårdcentralen och den näst närmaste. I Uppsala län har 74 procent av befolkningen mindre än fem minuter längre till den näst närmaste vårdcentralen jämfört med den närmaste. I sju landsting är det mer än 80 procent mindre än 5 minuter till näst närmaste vårdcentral. 11 procent av befolkningen i Uppsala län har 5 10 minuter och ytterligare 14 procent minuter till näst närmaste vårdcentral. Tillgänglighet i form av avstånd till näst närmaste BVC förefaller, utan att motsvarande analys finns gjord som för vårdcentralerna, ligga på ungefär samma nivå. Barnmorskemottagningar och fotterapeuter finns representerade i samtliga kommuner men inte i samma omfattning som vårdcentraler och barnavårdscentraler. Enligt Konkurrensverkets sammanställning har två vårdcentraler tillkommit i Uppsala län jämfört med situationen innan vårdval infördes. Relativt sett är det få vårdcentraler som har tillkommit i Uppsala län, d.v.s. vårdvalet i sig inom primärvården har ännu inte påtaglig grad bidragit till en ökad mångfald och geografisk tillgänglighet. En kommentar till utbudet av vårdgivare är att det finns ett relativt stort antal psykoterapeuter och att de huvudsakligen är koncentrerade till Uppsala kommun. Samtidigt är verk- 13 Knivsta Tierp Uppsala Älvkarleby Östhammar Utanför länet Totalt

79 samheten relativt begränsad vad gäller landstingets ersättning 2 till psykoterapeuter inom vårdvalet. När det gäller övriga vårdval så är antalet utbudspunkter starkt begränsat och därmed, vilket också inskränker graden av valfrihet. 4.5 Bedömning Införandet av vårdval inom primärvården har inte inneburit ett påtagligt ökat utbud av alternativ. Antalet vårdcentraler har ökat marginellt. Sammantaget har 85 procent av befolkningen mindre än 10 minuters bilresa till näst närmaste vårdcentral. Relativt finns vissa skillnader i antalet vårdcentraler i kommunen i förhållande till befolkningsunderlaget. Östhammar har relativt sett flest vårdcentraler och Tierp och Älvkarleby minst. Totalt sett inom samtliga vårdval så finns flest vårdgivare inom Uppsala kommun. När det gäller Psykoterapeuter, ljusbehandling, ögonbottenfotografering, operation av grå starr och tandreglering är utbudet av vårdgivare i huvudsak koncentrerat till Uppsala och Enköpingskommuner. Sannolikt finns det en korrelation mellan hur viktig den avståndsmässiga tillgängligheten är och hur frekvent behovet av kontakt med vården. Uppbenbart är dock att mångfalden av alternativ för dessa vårdvalsområden är starkt begränsad. 4.6 Förutsättningar för val av vårdgivare Kunskap om informationsbehov Hälso- och sjukvårdsstyrelsen eller inom landstinget i övrigt har det inte gjorts någon kartläggning för att få kunskap om medborgares och patienters behov eller önskemål om information för att underlätta välgrundade val av vårdgivare. Den kunskap och kännedom som finns är baserad på vad som redovisats i olika rapporter vilka har publicerats inom ämnet Strategi och riktlinjer I formell mening har ingen särskild strategi utformats och beslutats som beskriver hur landstinget, när olika vårdval införs, ska gå till väga för att underlätta medborgares och patienters val av vårdgivare. Det har inte heller tagits fram riktlinjer för hur information ska ges till enskilda för att sjukvårdshuvudmannen ska leva upp till de krav på information som framgår av LOV. I samband med att vårdval infördes inom primärvården fr.o.m genomfördes den stora listningskampanjen. I kampanjen ingick bl.a. annonsering i lokalpress och riktade insatser till de som inte tidigare hade listat sig. Dessa fick bl.a. en katalog och valblankett hemskickade. 2 Budget ,5 mnkr. Prognos per september ,1 mnkr. 14

80 En särskild informationssatsning gjordes i samband med att vårdval infördes för audionommottagningar. Ett tillämpat tillvägagångssätt eller strategi för information då nya vårdval införs skulle kunna beskrivas på följande sätt: Annonsering i lokalpress t.ex. inom ramen för Må bra konceptet. En banner (en s.k. webbannons eller annonsruta) på landstingets hemsida. Uppgifter om vårdvalet och aktuella vårdgivare läggs in under på landstingets hemsida. Informationen läggs in i katalogen Telefonnummer till vården 2012 som årligen distribueras till samtliga hushåll i länet. I konkurrensverkets rapport Val av vårdcentral, Rapport 2012:2 angav 88 procent i Uppsala län att de kände till att de kan välja vårdcentral. I tolv landsting/regioner visste minst 95 procent av invånarna att de kan välja vårdcentral. 4.7 Bedömning Det är en generell brist att det till stora delar saknas tillräcklig kunskap om vad svenska medborgare och patienter efterfrågar för information vid val av vårdgivare. På samma sätt är det en brist att HSS i huvudsak saknar motsvarande kunskap vad gäller medborgare och patienter i Uppsala län. Även om det kan förefalla som en i första hand nationell angelägenhet att utveckla en sådan kunskap fråntar det inte det enskilda landstingets ansvar, när de erbjuder medborgare att göra vårdval, att också säkerställa att det finns tillgång till en ändamålsenlig information. Det är sannolikt också en viktig förutsättning för att syftet med införandet av olika vårdval ska kunna uppnås. Kunskap om medborgares önskemål om information bör kunna fångas med stöd av enkätundersökningar och olika fokusgrupper. Kunskapsbehovet gäller både vilken information som efterfrågas och hur den ska göras tillänglig samt presenteras. Vilken information som efterfrågas men också hur den presenteras skiljer sig sannolikt åt mellan olika målgrupper. Den bedömning som görs i granskningen är att HSS inte har en tillräcklig kunskap om medborgarnas och patienternas behov av information vid vårdval. Även om det inte finns en formell strategi och fastställda riktlinjer för hur information om befintliga vårdval och nya vårdval ska hanteras finns ett tillämpat tillvägagångssätt för att informera om vårdval och införande av nya vårdval. Sannolikt leder detta till att informationen om möjligheten att välja når ut till medborgare och patienter. Störst är sannolikheten för de vårdval som ingår i primärvården att kunskapen om möjligheten att välja finns och hur det går till. LUL placerade sig dock relativt lågt i jämförelse med andra landsting i konkurrensverkets undersökning av invånarnas kännedom om möjligheten att välja vårdcentral. Även om det inte finns någon undersökning finns det en risk att de vårdval som förekommer inom den specialiserade vården inte har fått motsvarande genomslag. Bedömningen är att informationen skulle kunna utformas på ett mer ändamålsenligt sätt och därmed också skulle kunna uppnå en högre verkningsgrad om den genomfördes på grundval av en väl grundad strategi. Det förutsätter i sin tur en kunskap om hur medborga- 15

81 re och patienter bäst tar till sig denna typ av information. Det saknas i dag ett helhetsgrepp på informationshanteringen vid införandet och förvaltning av vårdval. 4.8 Hur informeras medborgarna om valmöjligheter? Vårdval i primärvården När de gäller de vårdval som förekommer inom primärvården, d.v.s. husläkare, BVC och barnmorskemottagningar så baseras iakttagelserna på: Landstingets hemsida ( Telefonnummer till vården Landstingens och regionernas gemensamma webbplats för råd om vård, Under tjänsten "Hitta och jämför" finns kontaktuppgifter, öppettider, länk till egen webbplats, kartvisning och övrig information om vårdmottagningar bl.a. vårdcentraler, BVC och barnmorskemottagningar. Respektive landsting har sin egen ingång med lokalt utformad information. Utöver ovanstående finns exempel på tryckt information som på olika sätt tillgängliggörs för invånare. Det finns dessutom ytterligare webbplatser som redovisar information, t.ex. OmVård och Doktorsguiden. När det gäller information om valmöjligheter så framgår enligt nedanstående tabell att den informationen till medborgarna tillhandahålls. Områden för vårdval Tabell 2 - Valmöjligheten Information om valmöjlighet Information om hur val görs Information om valbara vårdgivare Vårdcentraler & Husläkare Ja Ja Ja Barnavårdscentraler Ja Ja Ja Barnmorskemottagningar Ja Ja Ja Information om valmöjligheten och hur det går till att välja framgår av landstingets hemsida och av telefonnummer till vården och på På hemsidan listar landstinget samtliga valbara vårdgivare inom respektive vårdval. De framgår också i den tryckta katalogen. Förändringar av utbudet under året fångas dock inte upp i katalogen. Även 1177 innehåller samtliga valbara vårdgivare. Ett problem med 1177 är att det kan förekomma att en och samma vårdgivare redovisas dubbelt. Ett annat problem som har framkommit är att den länkning av så väljer du vårdgivare till LUL:s hemsida inte alltid fungerar, d.v.s. man får besked om att den länkade sidan är borttagen. LUL har också infört e-tjänsten Mina vårdkontakter. Med hjälp av den kan invånarna bl.a. beställa tid, av- och omboka tid och förnya recept. Det är också möjligt att välja vårdcentral eller husläkare och att kommunicera med vården på ett säkert sätt. Tjänsten är under införande och successivt ansluts fler enheter. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har under hös- 16

82 ten beslutat om att göra det möjligt för privata vårdgivare att erbjuda samma e- hälsotjänster som erbjuds av landstingets verksamheter Tabell 3 - Övriga vårdval Valmöjligheten Områden för vårdval Information om valmöjlighet Information om hur val görs Information om valbara vårdgivare Audionommottagning Ja Ja Ja Fotterapeuter Ja Ja Ja Psykoterapeuter Ja Ja Ja Tandreglering Ja Ja Ja Ljusbehandling Ja Ja Ja Ögonbottenfotografering Ja Ja Ja Operation av grå starr Ja Ja Ja För samtliga vårdval så framgår att det finns valmöjligheter, vilka valbara enheter som ingår och hur det går till. Informationen om hur vårdval går till för de områden som omfattas av remiss är mycket kortfattad. Den som skriver remiss ger information om alternativen och hur valet går till. 4.9 Bedömning Ett konstaterande är att den grundläggande informationen finns beträffande vilka områden som omfattas av vårdval, hur det går till att välja och vilka valbara vårdgivare som finns. De vårdval som omfattas av remiss har en ytterst sparsmakad information om att den som skriver remiss ger svarar för informationen. Enligt vad som har framkommit i granskningen har de inte tillgång till annan än den externa information som tillhandahålls av LUL. Sannolikt har det en stor betydelse hur remittenten informerar och vilken information som ges. En osäkerhet som det finns anledning att känna handlar om i vilken utsträckning målgrupperna för de vårdvalen som förutsätter remiss faktiskt känner till valmöjligheten Kvalitetsinformation Syftet med kvalitetsinformation är att stödja invånare och patienter att göra välgrundade val. Kvalitetsinformationen bör omfatta vårdgivarnas förutsättningar för att bedriva vård (strukturindikatorer), indikatorer som beskriver hur vården bedrivs (processindikatorer) samt indikatorer som ger en bild av vilka resultat som uppnås (resultatindikatorer). En iakttagelse är att merparten av den information som erbjuds utgörs av uppgifter som vårdgivaren lämnar. Den information som finns på 1177 som avser uppgifter från nationella patientenkäten och tillgänglighetsdata ansvarar 1177 för. Tillgänglighetsdata granskas av nationella redaktörer/faktagranskare på Sveriges Kommuner och Landsting. LUL driver inte någon egen process för att kvalitetssäkra den information som tillhandahålls för invånare och patienter. 17

83 Strukturindikatorer Exempel på strukturindikatorer som kan vara av intresse utgörs i första hand av; driftform, antal anställda, personalens kompetens, vårdutbud, antal listade, språkkompetens öppettider, adressuppgifter, kontaktuppgifter, tillgänglighet (fysisk) Vårdval inom primärvården När det gäller de vårdval som finns inom primärvården kan det konstateras att LUL på hemsidan i huvudsak redovisar information om vilka valbara vårdgivare som finns när det gäller vårdcentraler, BVC och barnmorskemottagningar. För vårdcentraler som drivs i landstingets regi finns en länk som går till en presentationssida per vårdcentral med en kort allmän presentation med enhetens kontaktuppgifter och öppettider, verksamhet/utbud och personal fördelat efter personalkategorier. I ett nästa steg är det sedan möjligt att komma till enhetens sida på 1177 via en länk som är kopplad till vårdcentralens namn. För de privata vårdgivarna dirigeras man direkt till respektive vårdgivares hemsida. På 1177 beskrivs varje mottagning med kontaktuppgifter, allmän presentation, och driftform. För barnavårdscentraler och barnmorskemottagningar gäller det omvända för enheter i egen regi, d.v.s. först görs en länkning till 1177 och därifrån till enhetens presentationssida på landstingets hemsida. Ofta är det då vårdcentralens hemsida som enheten är en del av. Sammantaget kan konstateras när det gäller strukturindikatorer: Driftformen framgår i de flesta fall. Öppettider, kontaktuppgifter geografisk tillgänglighet finns presenterade dels på 1177, dels på vårdgivarnas hemsidor. Antalet anställda och kompetens framgår via antingen egen regis webbsida per mottagning eller via privata vårdgivares hemsidor. Informationen är inte enhetligt presenterad. När det gäller antalet anställda framgår det genom att antalet personer per yrkeskategori redovisas per enhet. Vårdutbudet redovisas översiktligt oftast på 1177 och sedan på respektive mottagnings hemsida. Det saknas uppgifter om antalet listade, fysisk tillgänglighet och i stort sett uppgifter om språkkompetens. När det gäller språkkompetens så kan det framgå av privata mottagningars hemsidor Övriga vårdval För övriga vårdval redovisas på landstingets hemsida vilka valbara enheter som finns. I övrigt framgår: För vårdval hörsel framgår kontaktuppgifter och länkar till respektive enhets hemsida. För egen regi framgår också telefontider och jourtider. 18

84 Fotterapeuter med kontaktuppgifter. För några av mottagningarna finns länkar till enhetens hemsida. Inom vårdval psykoterapeuter finns dessa listade med kontaktuppgifter, i förekommande fall med länkar till respektive terapeuts hemsida. Psykoterapeuterna finns också på 1177 med en kortfattad presentation och kontaktuppgifter. När det gäller vårdvalen avseende ljusbehandling, ögonbottenfotografering och operation av grå starr framgår kontaktuppgifter. För ljusbehandling finns enbart länkar till hemsida. För tandreglering framgår oftast länk till mottagningens hemsida som kontaktuppgift. Dessutom redovisas uppgift om tillgänglighet Bedömning Vårdval i primärvården En slutsats är att LUL i ytterst begränsad utsträckning ger information på den egna webbplatsen om strukturindikatorer. För vårdvalen i primärvården finns uppgifterna dels på 1177, dels på mottagningarnas hemsidor. Det är endast för vårdcentralerna som det är möjligt att göra jämförelser av strukturvariabler och begränsat till öppettider och telefontider. Antalet anställda finns inte uttryckt i klartext. Uppgifter om anställda saknas i princip på landstingets hemsida för vårdval och på På mottagningarnas hemsidor redovisas normalt yrkeskategori och personer. Inga uppgifter finns om antalet listade. Någon samlad systematisk jämförbar information om kompetens och utbud finns inte att tillgå. Detsamma gäller fysisk tillgänglighet och språkkompetens. En något speciell iakttagelse gäller hur länkningen från landstingets hemsida är strukturerad. För vårdcentraler i egen regi hänvisas till enhetens hemsida och sedan till För BVC och barnmorskemottagningar är hänvisningen omvänd både för privata enheter och enheter i egen regi. För privata vårdcentraler går länken direkt till deras hemsida. En samlad bedömning är att den information som finns utöver kontaktuppgifter, öppettider och geografisk tillgänglighet har brister. Informationen på landstingets hemsida när det gäller strukturella variabler är i det närmaste obefintlig och på 1177 relativt begränsad. Övrig information inom detta område måste hämtas på mottagningarnas hemsidor och där finns i huvudsak ingen enhetlighet i vad som presenteras och hur det presenteras. Ett undantag är den presentation som vårdcentralerna i egen regi gör av vilka som arbetar på mottagningen. Det handlar dock endast om en liten delmängd av den information som är önskvärd. En slutsats är att det f.n. är förhållandevis krävande att informera sig om olika alternativ och framförallt att försöka göra jämförelser. Personer som inte har datorer eller är förtrogna med att använda dator har överhuvudtaget svårt att inhämta information som stöd till medvetna val Övriga vårdval Beträffande övriga vårdval och de som kräver remiss finns ytterst lite information utöver själva utbudet och kontaktuppgifter. Ett undantag gäller psykoterapeuter där det finns kontaktuppgifter och grundläggande information om mottagningen på 1177 samt uppgifter om tillgängligheten i form av om nya patienter tas emot eller inte. För tandreglering finns upp- 19

85 gifter om tillgängligheten på landstingets hemsida. Inom vårdval hörsel finns en hänvisning där information kan ges via telefon. I övrigt är det upp till medborgarna att söka information i den mån vårdgivarna har hemsidor eller att förlita sig på att remittenten har en allsidig och opartisk information om alternativen Process- och resultatindikatorer Processindikatorer bör beskriva själva innehållet i de vård- och behandlingsprocesser som utförs. De kan också avse tillgänglighet och följsamhet till nationella riktlinjer m.m. Resultatindikatorer ger information om det medicinska utfallet, d.v.s. effekterna av vården och behandlingen. Till resultatmått hör även nöjdheten med vården eller behandlingen. Den huvudsakliga processindikator som finns redovisad gäller tillgängligheten. Tillgängligheten redovisas för följande vårdval: Vårdcentraler/husläkare Via länk till 1177 som redovisar telefontillgänglighet och läkartillgänglighet. På landstingets hemsida där husläkarkansliet publicerar per vårdcentral vilka läkare som har lediga platser. Psykoterapeuter På 1177 framgår för respektive psykoterapeut om nya patienter tas emot eller inte. Tandreglering På landstingets hemsida redovisas väntetiden tillsammans med uppgift över valbara enheter. Den enda resultatindikator som finns publicerad är patientnöjdhet avseende vårdcentraler. Uppgiften finns på 1177 och är baserad på den årliga nationella patientenkäten. Vid en genomgång av mottagningarna som finns på 1177 så visade sig att uppgifter om patientnöjdhet saknades för flera mottagningar (för 7 av 18) Bedömning Slutsatsen är att redovisning av processindikatorer uteslutande är koncentrerad till tillgänglighet och att den i huvudsak avser vårdcentraler. Att inte andra processmått finns med och att uppgifterna avser uteslutande vårdcentraler, psykoterapeuter och tandreglering får anses som en påfallande brist. När det gäller resultatmått finns endast patientnöjdhet avseende vårdcentraler samtidigt som informationen långt ifrån finns för samtliga valbara alternativ. Indikatorer som speglar resultatet av hälso- och sjukvårduppdraget saknas helt. För att det över huvudtaget ska bli möjligt att tala om kvalitetskonkurrens måste medborgarna känna till att de kan välja och hur, att de har möjlighet att välja mellan minst två alternativ inom ett rimligt avstånd samt att de har tillgång till tillräcklig information om de olika alternativen. 20

86 4.11 Överskådlig, jämförbar information och tillgänglig information För att den vårdvalsinformation som finns ska komma till användning bör den sammantaget inte vara för omfattande. Den bör också vara utformad på ett sådant sätt att det är möjligt att göra jämförelser av kvalitet. Den information som presenteras om vårdval är inte enhetligt och systematiskt utformad samtidigt som det inte på landstingets hemsida finns någon jämförelsetjänst. Den jämförelsetjänst som finns tillhandahålls via 1177 och avser uteslutande vårdcentraler. De jämförelser som kan göras är avgränsat till patientnöjdhet som dock inte omfattar alla vårdcentraler. Den som söker information är hänvisad till att informera sig om hur det går till att välja på landstingets hemsida, inhämta information på 1177 och på vårdgivarnas hemsidor. Huvuddelen av denna information är inte presenterad på ett enhetligt och jämförbart sätt samtidigt som viktiga kvalitetsindikatorer saknas helt. För vårdvalen som finns i den specialiserade vården hänvisas i huvudsak invånarna till respektive vårdgivares hemsidor och utbud av information i övrigt. De vårdval som kräver remiss förutsätter att remittenten kan bistå patienten med information som underlag för vårdvalet. Remittenterna har dock inte tillgång till någon annan information än den som i övrigt finns att tillgå. I en rapport från konkurrensverket 3 påpekas också att det är angeläget att det finns tillgång till information för att en kvalitetskonkurrens ska uppkomma. I rapporten från konkurrensverket redovisas också en enkät huruvida invånarna anser sig ha underlag för att göra aktiva val av vårdcentral. Mindre än hälften (48 procent) av invånarna i Uppsala län som hade tillfrågats ansåg att de hade haft en tillräcklig information för att kunna göra ett aktivt val. Utfallet var det näst sämsta bland landsting och regioner. Informationens tillgänglighet avser möjligheten att aktivt kunna ta del av vårdvalsinformationen. Viss vårdvalsinformation på LUL:s hemsida finns tillgänglig på andra språk (engelska och finska) och i form av talsyntes och teckenspråk. Den information som då finns är inte fullständig utan handlar om information om själva vårdvalet. När det gäller vårdval inom primärvård finns en telefontjänst i form av att invånaren kan vända sig till husläkarkansliet för att få information och för att välja och lista sig. En telefontjänst finns även inom vårdval Hörsel Bedömning En generell slutsats i denna granskning är att det inte finns tillräckligt med kvalitetsinformation som presenteras på ett överskådligt och jämförbart sätt. Bristen när det gäller information vid val av specialistvård är särskilt påfallande. Konkurrensverkets undersökning ger också en bild av att en stor del av invånarna i Uppsala län inte anser att de har tillräcklig information för att kunna göra aktiva val. 3 Val av vårdcentral, Rapport 2012:2, Konkurrensverket. 21

87 Även om det finns tillgång till viss vårdvalsinformation på andra språk är bedömningen att det är ett utvecklingsområde. Det kan då handla om att ge den på fler språk och inte bara grundläggande information Övrigt Landstinget i Uppsala län har från regeringen fått sammanlagt 4,6 mnkr för utveckling av vårdvalssystem. Utav dessa medel har HSS beslutat att använda 300 tkr för kommunikationsinsatser i form av utveckling av hemsidor och intranät samt för informationsinsatser för att underlätta patienternas val. Under 2012 har en undersökning av personalens kunskap om vårdgaranti och valfrihet i vården genomförts. Undersökningen gjordes som en webbenkät riktad till ett urval av landstingets läkare. En slutsats av undersökningen var att läkarna överlag anser att de inte har tillräckliga kunskaper om vårdgaranti, valfrihet och valfrihetsremisser. 30 procent av de som svarat informerar inte patienterna om valfrihet. Det efterfrågades bl.a. mer information till patienter och personal. HSS beslutade bl.a. om att förtydliga vilka informationsrutiner och regler som gäller på enheterna, utbildningsinsatser och att uppdatera informationsmaterial till patienter Bedömning Den gjorda undersökningen bland personalen av kunskapen om bl.a. valfrihet i vården visar tydligt på att remittenterna har behov av bättre information om alternativen och en rutin för hur de ska agera för att tillhandahålla en oberoende information. Den satsning på kommunikationsinsatser som ingår som en del i utvecklingen av vårdvalssystem är angelägen Sammanställning av intervjuer med vårdgivare Det framkom bl.a. i intervjuerna att det fanns synpunkter på att den information som finns på bör göras än mer tydlig, kvalitetssäkrad och lättorienterad. En uppfattning som redovisas är att det inte finns några styrande krav från landstinget gällande information som vårdgivarna ska tillhandahålla invånare och patienter. Ett intryck från intervjuerna är att de som remitterar är medvetna om att de ska tillhandahålla oberoende information till patienterna. Det finns samtidigt en uppfattning om att remittenten i praktiken påverkar genom att rekommendera en vårdgivare. De vårdgivare som tar emot remisser från remittenter upplever i mångt och mycket att patienter blivit rekommenderade att vända sig till deras mottagning. En uppfattning som kommer fram när det gäller vårdval inom primärvården är att patienterna väljer den vårdgivare som ligger närmast. En utökad kvalitetsinformation skulle kunna leda till andra val. Ett antal intervjuade personer uppger att objektiva kvalitetsparametrar med information om kvalité och jämförelser mellan olika vårdgivare kan öka möjligheterna för vårdtagarna att genomföra mer välgrundade val. De flesta vårdtagare uppfattas som medvetna om vårdvalet och dess funktion, men de saknar information kring vilka rät- 22

88 tigheter de har inom ramen för vårdvalet och vad valfriheten innebär i praktiken. Det framkom även synpunkter på att äldre personer kan missgynnas av att önskvärd information som stöd för att göra välgrundade vårdval är svår att identifiera och hantera samt att den ibland saknas. De flesta vårdtagare uppdaterar och kvalitetssäkrar regelbundet den information som rör den egna verksamheten. Sammantaget beskriver samtliga intervjuade vårdgivare vårdvalet som något positivt. Den utveckling som skett har skapat bättre förutsättningar för hälso- och sjukvården inom landstinget. En särskild synpunkt som kom fram i intervjuerna var att ett gemensamt system för klagomål/synpunkter saknas på en övergripande nivå. Det är inte ovanligt att patienter vänder sig till vårdgivarna rörande klagomål som borde riktas till landstinget. Det finns inte något systematiskt tillvägagångssätt och det framgår inte tydligt nog hur klagomålen ska hanteras Bedömning Det resultat som framkom i intervjuerna ger stöd åt slutsatsen att HSS inte har tydliggjort krav på vilken information som vårdgivarna ska tillhandhålla inom vårdvalen samt att det inte i dag finns tillräckliga förutsättningar för invånarna att med relevanta kvalitetsindikatorer göra jämförelser som stöd för vårdval. En annan slutsats är att informationen vid val som förutsätter remiss är ett kritiskt område där det finns indikationer om det inte finns tillfredsställande förutsättningar för invånarna att göra övervägda val. 23

89 Bilaga 1 - Metod för granskningen Analysmodell Denna granskning har haft fyra huvudsakliga perspektiv som ska belysas och bedömas när det gäller medborgarnas möjligheter att göra reella val inom LUL:s olika vårdvalssystem. 1. Tillgången till utförare i form av utbud av vårdgivare och i förhållande till geografiskt avstånd. 2. Tillgång till information. 3. Informationens innehåll främst med avseende på närhet, service och kvalitet. 4. Landstingets ansvar för att tillhandahålla och utveckla ändamålsenlig och aktuell information. Tillgång till utförare De olika områdena som omfattas av vårdval har inventerats och beskrivits med avseende på antalet vårdgivare och var de finns lokaliserade. Tillgång till information och informationens innehåll För att i denna granskning få stöd till att göra en bedömning av tillgången till information och informationens innehåll har använts en analysmodell som utvecklats av institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet. Modellen har publicerats i rapporten Vilken information behöver patienter och medborgare för att välja vårdgivare och behandling. Modellen beskrivs i nedanstående tabell. Kategori Information om valmöjligheter Information om hur valmöjligheter används Information om olika vårdgivaralternativ Tillgänglig information Överskådlig information Tillförlitlig information Tabell 4 - Analysmodell för att bedöma tillgänglig information Exempel på indikatorer För att det ska vara möjligt att använda sig av valfriheten måste det finnas information om vilka alternativ som finns inom respektive vårdvalssystem och vad valfriheten omfattar. Information om hur medborgare/patienter ska gå till väga för att använda sig av valmöjligheterna. Hur går det till praktiskt att göra val och omval. Information om driftform, antal anställda, vårdutbud, öppettider, adressuppgifter, språkkompetens, tillgänglighet, patientnöjdhet, medicinskt utfall, m.m. Information på andra språk, lättläst svenska, talsyntes, telefontjänst Information om möjligheter att välja ut och jämföra olika vårdgivare. Enhetliga rubriker, kvalitetsindikatorer för samtliga vårdgivare, enhetlig utformning (layout) Information som är uppdaterad och kvalitetssäkrad. 1

90 En genomgång har gjorts med stöd av analysmodellen av de olika vårdvalssystem som förekommer inom LUL. Landstingets ansvar för att tillhandahålla information En kartläggning har gjorts för att identifiera hur ansvaret för att information ges till medborgarna om respektive vårdvalssystem. En viktig utgångspunkt har i detta perspektiv varit om det i landstinget finns en gemensam strategi och riktlinjer kring hur informationen ska ges för att stödja möjligheten att välja och göra välgrundade val. Ytterligare ett område som är väsentligt inom ovanstående perspektiv är frågan om vilken kunskap som landstinget har beträffande medborgarnas behov av information i vårdvalssituationen och i vilken grad den kunskapen är tillräcklig. 2

91 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Peter Jansson Dnr HSS Upphandling av kiropraktorer Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ger hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att genomföra upphandling av kiropraktorer enligt lagen om offentlig upphandling (LOU). Avtal ska tecknas för två år med möjlighet att förlänga avtalen med ytterligare två år. Kostnaderna ska belasta ansvar , Kiropraktorer. Ärendet Landstinget i Uppsala län har idag avtal med sex stycken kiropraktorer i länet. Hälsooch sjukvårdsstyrelsen beslutade den 23 april 2012 att förlänga avtalen med 12 månader till den 31 december Landstinget kan därefter inte förlänga avtalen ytterligare. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade samtidigt att uppdra åt hälso- och sjukvårdsdirektören att utreda förutsättningarna för att införa vårdval och återkomma med en rapport under våren Upphandlingen av naprapater under år 2012 föregicks av en utredning gällande förutsättningarna att införa vårdval inom naprapati. Utfallet av denna pekade på risken att vårdvalet skulle bli alltför kostnadsdrivande. Vid en genomlysning av marknadsförutsättningarna gällande kiropraktorer konstateras att samma problematik föreligger även här. Enligt Kiropraktiska föreningen, som organiserar legitimerade kiropraktorer, så finns det 20 stycken legitimerade kiropraktorer i Uppsala län och 150 stycken legitimerade kiropraktorer i Stockholms län. Det totala antalet legitimerade kiropraktorer i respektive län är antagligen fler, då alla inte är medlemmar i kiropraktiska föreningen, samt att det finns ett antal kiropraktorer med utländsk utbildning som inte är med i föreningen. Vidare kan konstateras att under verksamhetsåret 2012 hade de upphandlade kiropraktorerna sammanlagt tillgång till cirka subventionerade besök. Statistik för 2012 visar att landstinget subventionerade cirka besök. Totalt hade alltså kiropraktorerna möjlighet att ta emot ytterligare cirka patienter som skulle kunna ha fått subventionerad behandling. I ett vårdvalssystem med fri etablering på ett område som i dagsläget till stor del finansieras privat kommer sannolikt antalet behandlingar att öka starkt om det inte finns styrmedel som kontrollerar utvecklingen. Sådana styrmedel kan vara behovsbedömning, tydliga regler för vilka patienter som ska ha tillgång till behandling eller Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

92 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ersättningssystem som har en spärr i systemet. Bedömningen är att det finns svårigheter att skapa dessa regleringar inom kiropraktikområdet och därför riskerar ett valfrihetssystem bli alltför kostnadsdrivande utifrån hur marknadsförutsättningarna ser ut. Förslaget är därför att upphandla naprapater enligt LOU i stället för enligt LOV när avtalen upphör. Kopia till: Upphandlingsenheten Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

93 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Bodil Aksén Dnr CK Dnr HSS Yttrande över motion Ta sjukdomen KOL på allvar Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lämnar yttrande till landstingsstyrelsen enligt bilaga. Ärendet Stefan Andersson (S), Solveig Kalliomäki (S) och Kjell Andersson (S) har inkommit med en motion till landstingsfullmäktige om Ta sjukdomen KOL på allvar. I motionen föreslås följande: - Att spirometriundersökningar blir ett inslag i de målrelaterade ersättningarna för primärvården - Att regelboken för vårdcentraler innehåller krav på astma/kol-sjuksköterskor och dietister - Att det förebyggande arbetet mot rökning, framför allt vad det gäller barn och ungdomar måste intensifieras Socialstyrelsens nationella riktlinjer är under revidering, vilket innebär en omfattande omarbetning av 2004 års nationella riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). De reviderade riktlinjerna kommer att vara ett stöd för landstinget inför beslut om hur resurserna ska fördelas inom vården av astma och KOL samt krav på vårdgivare inom detta område. En preliminär reviderad version av de nya nationella riktlinjer för vård av astma och KOL beräknas vara klar till sommaren Hälso- och sjukvårdsstyrelsen anser att det är viktigt att de nya riktlinjerna för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) beaktas innan alltför omfattande förändringar beslutas inom detta område. Bilagor 15 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

94 Dnr HSS Dnr CK Bodil Aksén Yttrande över motion Ta sjukdomen KOL på allvar Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lämnar yttrande enligt bilaga till landstingsstyrelsen. Ärendebeskrivning Stefan Andersson (S), Solveig Kalliomäki (S) och Kjell Andersson (S) har inkommit med en motion till landstingsfullmäktige om Ta sjukdomen KOL på allvar. I motionen föreslås följande: - Att spirometriundersökningar blir ett inslag i de målrelaterade ersättningarna för primärvården - Att regelboken för vårdcentraler innehåller krav på astma/kol-sjuksköterskor och dietister - Att det förebyggande arbetet mot rökning, framför allt vad det gäller barn och ungdomar måste intensifieras Enligt Socialstyrelsen nationella riktlinjerna för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är spirometri en viktig del av tidig diagnostik och behandlingsuppföljning av både KOL- och astmapatienter. Enligt riktlinjerna ska patienter över 40 år som röker eller har rökt i många år kunna efterfråga spirometri på vårdcentral, även om de inte har några symptom av KOL. Idag finns spirometriutrustning på landstingets vårdcentraler och ska användas enligt gällande riktlinjer. Till 2014 kommer en fördjupad översyn göras av regelböcker och ersättningar för vårdcentralerna. I det arbetet kommer det att övervägas om en eventuell särskild ersättning bör läggas på spirometriundersökningar, till exempel att alla över 40 år som röker eller rökt länge bör erbjudas spirometri, även om det inte är i detta ärende de besöker vårdcentralen. I regelboken för vårdcentral finns krav på dietist, däremot inte krav på att ha en särskild astma/kol-sjuksköterska. Sjuksköterskans mottagning i primärvården är ett komplement och inte en ersättning för allmänläkarens mottagning av patienter med astma och KOL. Varje läkare har det medicinska ansvaret för sina patienter, vilket bland annat innefattar att fastställa diagnos, Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

95 tolka undersökningsresultat, ordinera lämplig behandling och ansvara för fortsatta läkarkontakter. En astma/kol-mottagning är ett av flera arbetssätt för att behandla dessa patienter och en flexibilitet i vilken metod vårdcentralen väljer är bakgrunden till att det idag inte ställs krav på en särskild astma/kol-sjuksköterska. Många av landstingets vårdcentraler har dock valt att ha en sådan mottagning, vilket ses som positivt. Det förebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården mot sjukdomar relaterade till rökning sker genom att vårdcentralerna deltar i arbetet med att införa Socialstyrelsens riktlinjer vad gäller riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor, tobaksbruk och otillräcklig fysisk aktivitet. I regelboken för vårdcentraler har för år 2013 ställts upp särskilda krav kopplade till riktlinjerna och där en målrelaterade ersättning ska stimulera följsamheten till kraven. För barn och ungdomar är den viktigaste primärpreventiva åtgärden att förhindra en rökdebut. På Hälsoäventyret bedrivs två program och ett projekt med inriktning mot tobak. Det ena programmet, Typ tobak liksom, syftar till att ge elever i årskurs 6 kunskap om tobak och tobakens skadeverkningar på kropp och miljö. I Typ tobak liksom...del 2 är fokus på information om vattenpipans skadeverkning på hälsan. Projektet Tobaksfri Duo är en evidensbaserad, framgångsrik metod som innebär ett ställningstagande mot tobak under hela högstadietiden. Underlag för det förebyggande arbetet mot rökning sker bland annat genom befolkningsenkäten Hälsa på lika villkor. Denna enkät skickas ut till ett slumpmässigt urval av länets medborgare 16 år och äldre. Under våren genomförs också ungdomsenkäten Liv och hälsa ung som besvaras av länets elever i årskurs 7, 9, och årskurs 2 i gymnasiet. Enkätsvaren kommer att ge aktuell statistik och trender som sedan kan ligga till grund för ytterligare insatser framöver. Socialstyrelsens nationella riktlinjer är under revidering, vilket innebär en omfattande omarbetning av 2004 års nationella riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). De reviderade riktlinjerna kommer att vara ett stöd för landstinget inför beslut om hur resurserna ska fördelas inom vården av astma och KOL samt krav på vårdgivare inom detta område. En preliminär reviderad version av de nya nationella riktlinjer för vård av astma och KOL beräknas vara klar till sommaren Hälso- och sjukvårdsstyrelsen anser att det är viktigt att de nya riktlinjerna för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) beaktas innan alltför omfattande förändringar beslutas inom detta område. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Anna-Karin Klomp Ordförande

96

97

98 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Åsa Dahlén Dnr HSS Handlingsplan för förbättrad bröstcancerprocess Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ger Akademiska sjukhuset i uppdrag att organisera sin verksamhet kring bröstpatienter i enlighet med framtagna förslag i slutrapport om bröstcancerprocessen. Från och med 1 september 2013 ska patienter med behov av fördjupad utredning kunna söka direkt till bröst-/koordinatorsjuksköterskor på Akademiska sjukhuset. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ger Akademiska sjukhuset i uppdrag att tillse att telefontillgängligheten till bröst-/koordinatorssjuksköterskorna är god och anpassas till målgruppens behov. Både mottagningsbesök och telefonkontakter ersätts enligt den beslutade ersättningsmodellen Akademiska sjukhusets beställning 2013 justeras med 600 sjuksköterskebesök. Budget för ansvar 24310, vårdcentralsuppdraget, minskar med vårdcentralernas ersättning för dessa besök och ansvar 24500, rörlig ersättning Akademiska sjukhuset, justeras för ökade utbetalningar till Akademiska sjukhuset. Effekterna av den förändrade bröstcancerprocessen i form av förbättrade ledtider ska följas upp och återrapporteras på hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde i maj Resultaten ligger till grund för ställningstagande om verksamhetens framtida fortsättning och finansiering i samband med vårdavtal inför Ärendet Slutrapporten för bröstcancerprocessen innefattar ett antal förslag för förbättringar i bröstcancerprocessen som leder till minskat lidande för patienterna samt ett mer effektivt arbetssätt med kortare väntetider. För patienten innebär förslagna förändringar en bättre tillgänglighet med hög kvalitet och patientsäkerhet och större möjligheter till delaktighet i utvecklingen av vården. Förslaget innebär att processen remiss till behandling förväntas ta veckor jämfört med nuvarande 16 veckor. Den största förändringen består i att för patienter med behov av fördjupad undersökning ta bort steget via primärvård och låta patienten söka direkt via bröst- /koordinatorsjuksköterskor på Akademiska sjukhuset. Sjuksköterskorna föreslås ha roterande schema för att kunna ta emot kvinnor per telefon, beställa mammografi och Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

99 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ordna med uppföljning. Sjuksköterskorna ska även fånga upp kvinnor som genomgått screening med fynd som föranleder vidare utredning eller operation samt ha stödjande samtal och operationsplanering. Därutöver förbättras en del administrativa uppgifter och vissa arbetsuppgifter förs över till annan yrkeskategori. Andra förbättringsförslag är förändrad operationsteknik, förbättrad information och ökad delaktighet för medlemmar från bröstcancerföreningen. För närvarande är detaljer avseende placering av sjuksköterskorna oklara men enligt förslaget ska sjuksköterskorna vara på Unilabs samt kirurg/onkologmottagning. Bröstsjuksköterskornas telefontid begränsas av de roterande arbetsuppgifterna och tillgängligheten kommer vara under vardagar och kontorstid. För Akademiska sjukhuset innebär den föreslagna bröstcancerprocessen ett utökat uppdrag med cirka 2000 sjuksköterskebesök per år med en bedömd kostnad för personal och lokaler på cirka kronor per år, anskaffningsmaterial om cirka kronor samt kostnader för medicinsk service. Primärvårdens kostnader för medicinsk service, klinisk mammografi, kommer vid ett förändrat arbetssätt belasta Akademiska sjukhuset. Under 2012 uppgick den totala kostnaden för medicinsk service, klinisk mammografi för primärvården på kronor. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslås uppdra åt Akademiska sjukhuset att organisera sin verksamhet kring bröstpatienter i enlighet med framtagna förslag i slutrapport om bröstcancerprocessen. Från och med 1 september 2013 ska patienter med behov av fördjupad utredning kunna söka direkt till bröst-/koordinatorsjuksköterskor på Akademiska sjukhuset. Akademiska sjukhusets beställning 2013 föreslås justeras med 600 sjuksköterskebesök. Ersättning för uppdraget föreslås ske i enlighet med Akademiska sjukhusets ersättningsmodell Specifika projektmedel för besök och telefonkontakter hos bröstsjuksköterskor innebär i annat fall dubbla kostnader för hälso- och sjukvårdstyrelsen. Ersättningsmodellen för Akademiska sjukhuset innebär att patientkontakter ersätts via DRG-system eller prislista. Ersättningsmodellen ska täcka samtliga kostnader inklusive medicinsk service och lokalkostnader för sjukhuset. Effekterna av den förändrade bröstcancerprocessen i form av förbättrade ledtider föreslås följas upp och återrapporteras på hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde i maj Resultaten ligger till grund för ställningstagande om verksamhetens framtida fortsättning och finansiering i samband med vårdavtal Bilagor 16 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

100 Förslag i korthet och kalkyl Genom att ta bort steget via primärvård, kan patienten söka direkt via bröst/koordinatorsjuksköterskor, lokaliserade i angränsande lokal till mammografiavdelningen, vilket kortar ledtiden. Patienten kan dessutom kontakta dessa sjuksköterskor i väntan på provsvar, vilket torde minska oro hos patienten. Samtidigt förbättras en del administrativa uppgifter i processen, samt en del arbetsuppgifter förs över till annan yrkeskategori, vilket frigör tid till att korta ledtiderna i andra delar av processen. Utrednings/Processteamet finner att för Akademiska sjukhuset innebär den föreslagna bröstcancerprocessen ett utökat uppdrag som idag saknar finansiering. För att kunna starta bröstcancerprocessen i enlighet med slutrapportens förslag innebär det en tillkommande kostnad på: kr/år plus initialt anskaffningsmaterial ca kronor. 2,0 heltidsjuksköterskor ca 1miljon kr/år. Processägare (läkare) ca kr/år Lokalhyra ca kr/år Kontorsutrustning ca kr. Medel motsvarande kostnaderna för mammografi i primärvården förs över till Akademiska sjukhuset. (Fakturor från Avesina/Unilabs till primärvården 2011, uppgick till över 4 miljoner kronor.) Enligt förslag i slutrapporten kan resurser i primärvården motsvarande ca 2000 besök frigöras. Kostnadsreduktionspotentialen i detta har dock inte bedömts. Förslag om Processägare: Utse Fredrik Wärnberg Överläkare och bröstansvarig kirurg, 20 % med uppdrag på 2 år Övrigt om processen: De två nyanställda sjuksköterskorna skulle kunna delas mellan onkologi och kirurgi, och inneha en cirkulationstjänst (mellan kirurgmottagningen, onkologmottagningen och bröstmottagningen vid mammografi-avdelningen) med de övriga bröstsjuksköterskorna. En ny tanke är också att använda ETT telefonnummer in till bröstcentrum som hänvisar patienten till rätt mottagning, mammografi, onkologi, kirurgi mfl. Överenskommelse bör också slutas med primärvården om vem som gör vad, så att endast de patienter som uppfyller kriterierna för fördjupad undersökning kommer hamna på bröstcentrum. Dvs de ca 2000 patienterna som idag går via husläkaren för mammografier. Övriga, som ex ytliga hudförändringar, kan slussas tillbaka till PV.

101 Handlingsplan Rekrytering av 2 sjuksköterskor Hyra lokal invid mammografiavdelningen ca 70 kvm Information till primärvård mfl Utarbeta kriterier och rutiner för bröstsjuksköterskor (ny arbetsuppgift) Göra en överenskommelse med PV om vem som gör vad Röntgenremiss, förändras för bättre uppföljning och rutiner tas fram för att kontrollpatienter ska kunna överföras till screeningprogrammet Förbättra dokumentationen vid bröstronden Uppdatera bröstboken så att datum kan fyllas i för att följa upp processen Rutin för att följa upp processen utifrån datum i bröstboken- ev pekskärm där patienterna själva kan mata in sina uppgifter Följa avvikelser vid bröstronden Skriva rutiner för transport av radioaktiv isotop Utbildning i handhavande av ovanstående Utöka operationskapaciteten Ökat samarbete mellan operationkoordinatorerna Statistik på utnyttjande av operationsutrymme, Hälsodeklaration standardisera, samma under hela flödet (kirurgi,onkologi,plastikkirurgi) Överföra en del återbesök på onkologmottagningen till sjuksköterskorrutiner och regelverk Undersöka möjligheten till parkeringsmöjligheter vid kvinnokliniken Lägga till information ang. taxi för patienter som måste transporteras från mammografin till operation Bjuda in bröstcancerföreningen till processteamsmöte Ordna ETT telefonnummer (Framtida behov av: Rekrytering av patolog/cytolog 0,5 (1,0)?) Vem Klart

102 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) Bröstcancerprocessen

103 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) Projektnamn: Bröstcancerprocessen Projektägare: Björn Ragnarsson Checklista inför beslut, BP5 JA NEJ Alla ärenden och projekthandlingar är omhändertagna och diarieförda Projektets akt är avslutad Alla erfarenheter och observationer dokumenterade och avrapporterade Projektbiblioteket är uppdaterat med relevanta dokument Avvikelser från planerade mål är dokumenterade Effektmålen är dokumenterade i nyttokalkylen Ansvarig för uppföljningen av nyttoeffekterna är utsedd Nyttouppföljningsmetod är dokumenterad i överenskommelsen för realisering av nytta. Ekonomisystemet är uppdaterat och projektet formellt avslutat Kryssa i rutan för vilket alternativ som gäller: JA NEJ Kommentar: Beslut att godkänna Slutrapport och avsluta projektet, BP5 Beslut att inte avsluta projektet, BP5 Beslut att bordlägga beslutet Datum och underskrift projektägare Namnförtydligande

104 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1.1. Syfte och avgränsning Bakgrund Projektnytta Organisationsplan Historik Processer och metoder PROJEKTRESULTAT JÄMFÖRT MED PROJEKTMÅL Målen Utfall resultatmål Förslag i korthet och kalkyl Mätpunkter för måluppfyllelse och jämförelser med andra landsting Förslag i helhet Framtidsvision Utfall tidplan Utfall kostnader, inklusive resurser ÖVERLÄMNING/LEVERANS AV PROJEKTET ERFARENHETER OCH OBSERVATIONER REFERENSER BILAGOR... 20

105 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 1 Grundläggande information 1.1. Syfte och avgränsning att genom en kartläggning av flödet möjliggöra förbättringar i processen som leder till minskat lidande för patienterna samt ett mer effektivt arbetssätt. Flödet kartläggs från remiss till mammografin till och med behandlingsstart av strålning och/eller cellgifter Bakgrund Den första tiden efter att en misstanke om cancer har uppstått (antingen via screening mammografi eller om kvinnan själv känt en knöl) tills kvinnan fått en klar diagnos upplevs av många som mycket påfrestande. Tidsaspekten är en del av oron men också frågor som vart man kan vända sig med sina egna frågor och oro spelar in. Patientens väg bland olika verksamheter inom vården under behandlingen av en bröstcancer innehåller flera moment där väntan på besked eller väntan på att behandling skall startas. En diagnos- och behandlingskedja med flera inblandande aktörer ställer stora krav på väl fungerande processer som tillgodoser både patientens och verksamhetens behov. Antalet nyupptäckta bröstcancerfall 2011 i Uppsala, uppgick till 256 och enligt statistiska beräkningar förväntas antalet bröstcancerfall öka med 1-1,5% per år Projektnytta Kartläggning av processen ger möjlighet till standardiserade och jämna flöden. Engagerade medarbetare som genom tydlig planering och uppföljning kan styra processen till ännu bättre resultat. För patienten innebär detta en bättre tillgänglighet med hög kvalitet och patientsäkerhet och större möjligheter till delaktighet i utvecklingen av den framtid vården.

106 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 1.4. Organisationsplan Redogör för hur organisationsplanen för projektet har sett ut. Projektägare Björn Ragnarsson Styrgrupp Sjukhusledningen Projektkontor Susanne Ek Mottagare/kund Sjukhusledning och HSS Projektledare Carina Lundin Arbetsgrupp/processteam Karina Thilén SSK Onkologi, Lena Asp SSK Kirurgi Processteamsmedlem Fredrik Wärnberg ÖL Kirurgi Processteamsmedlem Henrik Lindman ÖL Onkologi Processteamsmedlem Nelly Penagos Falk ÖL Patologi Processteamsmedlem Annika Johansson ÖL Mammografi Unilabs Processteamsmedlem Birgitta Lundkvist Driftschef Unilabs Processteamsmedlem Anne Gunnarassson Sjukgymnast Processteamsmedlem Jenny Hagström Lymfterapeut Processteamsmedlem Eva Peters Kurator Processteamsmedlem Mariannae Lindé Operations koordinator Plastikkir Processteamsmedlem Anna-Greta Jansson SSK Gynoperation Processteamsmedlem Adjungerad Eva-Lena Sjöö Chefsläkare Primärvård 1.5. Historik Bröstcancerprocessen är väl strukturerad sedan tidigare, med nära samarbete över verksamhetsgränserna. Multidisciplinära ronder utförs varje vecka samt att vid två halvdagar per år träffas ABC-gruppen, Akademiska sjukhusets bröstcancergrupp, för att delge varandra nyheter och diskutera vården av dessa patienter. Vid dessa tillfällen bjuds även bröstcancerföreningen in.

107 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) Enligt de nationella Socialstyrelsens öppna jämförelser 2011 ligger Uppsala mycket bra till. 89 % av bröstcancerpatienterna har en relativ 5-årsöverlevnad. Ledtiderna från nybesöket på kirurgmottagningen till operation var näst bäst i Sverige med en median på 13 dagar (riket 21 dagar), samt tid mellan operation till meddelande av vävnadsprov (PAD) var 20 dagar (riket 22 dagar) (bilaga 6.1 ). Men enligt kartläggningen i detta projekt finns det långa ledtider fram för allt i början av processen, med cirka 5-7 veckor från besök hos husläkare till diagnos. Att beakta i flödet är det avtal som landstinget i Uppsala län har med Unilabs som utför mammografiundersökningarna. Avtalet säger att väntetiden för klinisk mammografi skall ej överstiga en månad i oprioriterade fall, från det att remissen anlänt. Unilabs har internt arbetat hårt med att korta sina väntetider och under senare delen av 2011 hade man kommit ikapp och håller idag detta mål. (se Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer, revisionsrapport, Landstinget i Uppsala län, KPMG december 2011) Vid kartläggningen av denna process har det framkommit önskemål om att korta ledtiderna till diagnos, vilket inberäknar utredningen på Unilabs. Strävan är att förkorta väntetiderna ytterligare genom ett förändrat arbetssätt i hela vårdkedjan. Verksamhetschef Karin Leifland Unilabs mammografi, i Sverige, är positiv till de utmanande målen och betonar också det fantastiska arbete personalen redan utfört. Projektgruppen vill därför se att Unilabs är med och bidrar till förbättringen utan att man för den skull förändrar avtalet och kravet för måluppfyllelse Processer och metoder Workshops /projektupplägg (bilaga 6.2) Nulägesanalys (bilaga 6.3 ) Processkartläggning. (bilaga 6.4 ) Värdeflödesanalys (bilaga 6.5 ) Spagettidiagram. (bilaga 6.6 ) Identifiering av förbättringsområden. (bilaga 6.7) Patientenkät(bilaga 6.9 ) Design av nytt flöde. Arbetsgruppsmöten, för diskussion och insamling av data Journalstudier Studiebesök Telefonintervjuer/omvärldsspaning Litteraturstudier Besök på bröstcancerföreningen

108 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 2. Projektresultat jämfört med projektmål 2.1. Målen att korta väntetiden från knöl i bröstet till diagnos att korta tiden från diagnos till första behandlingstillfället efter operation att öka patientnöjdheten effektivt utnyttjande av våra resurser 2.2. Utfall resultatmål Förslaget innebär att processen totalt förväntas bli 5-6 veckor kortare än idag. väntetiden från knöl i bröstet till diagnos kortas från 5-7 veckor till 3 veckor väntetiden från diagnos till första behandlingstillfället efter operation kortas från 9 veckor till 7-8 veckor (värdeskapande tid 4-6 veckor) ökad patientnöjdhet förväntas med kortare väntetider, bättre information och ökad delaktighet effektivt utnyttjande av våra resurser uppnås genom att minska och/eller förenkla administrativa åtgärder, samt att kompetens utnyttjas på ett bättre

109 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 2.3. Förslag i korthet och kalkyl Genom att ta bort steget via primärvård, kan patienten söka direkt via bröst/koordinatorsjuksköterskor, lokaliserade i angränsande lokal till mammografiavdelningen, vilket kortar ledtiden. Patienten kan dessutom kontakta dessa sjuksköterskor i väntan på provsvar, vilket torde minska oro hos patienten. Samtidigt förbättras en del administrativa uppgifter i processen, samt en del arbetsuppgifter förs över till annan yrkeskategori, vilket frigör tid till att korta ledtiderna i andra delar av processen. Utrednings/Processteamet finner att för Akademiska sjukhuset innebär den föreslagna bröstcancerprocessen ett utökat uppdrag som idag saknar finansiering. För att kunna starta bröstcancerprocessen i enlighet med slutrapportens förslag innebär det en tillkommande kostnad på: kr/år plus initialt anskaffningsmaterial ca kronor. 2,0 heltidsjuksköterskor ca 1miljon kr/år. Processägare (läkare) ca kr/år Lokalhyra ca kr/år Kontorsutrustning ca kr. Medel motsvarande kostnaderna för mammografi i primärvården förs över till Akademiska sjukhuset. (Fakturor från Avesina/Unilabs till primärvården 2011, uppgick till över 4 miljoner kronor.) Enligt förslag i slutrapporten kan resurser i primärvården motsvarande ca 2000 besök frigöras. Kostnadsreduktionspotentialen i detta har dock inte bedömts. Förslag om Processägare: Utse Fredrik Wärnberg Överläkare och bröstansvarig kirurg, 20 % med uppdrag på 2 år Övrigt om processen: De två nyanställda sjuksköterskorna skulle kunna delas mellan onkologi och kirurgi, och inneha en cirkulationstjänst (mellan kirurgmottagningen, onkologmottagningen och bröstmottagningen vid mammografi-avdelningen) med de övriga bröstsjuksköterskorna. En ny tanke är också att använda ETT telefonnummer in till bröstcentrum som hänvisar patienten till rätt mottagning, mammografi, onkologi, kirurgi mfl. Överenskommelse bör också slutas med primärvården om vem som gör vad, så att endast de patienter som uppfyller kriterierna för fördjupad undersökning kommer hamna på bröstcentrum. Dvs de ca 2000 patienterna som idag går via husläkaren för mammografier. Övriga, som ex ytliga hudförändringar, kan slussas tillbaka till PV.

110 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 2.4. Mätpunkter för måluppfyllelse och jämförelser med andra landsting Mätpunkter för måluppfyllelse*: 1. remiss till diagnos (remiss- och nybesöksdatum till kirurg) 2. diagnos till operation (operationsdatum) 3. operation till PAD-svar (återbesöksdatum till kirurg) 4. från PAD till start av strålbehandling/cellgiftsbehandling(cellgiftsstart- /strålningsstartsdatum) Ansvarig för att följa upp och rapportera resultatet är processägaren. Mätpunkter för uppföljning av internt förbättringsarbete: remiss till mammografi (datum för mammografiundersökning) mammografiundersökning till nybesök kirurgi (nybesöksdatum kirurgi) nybesök kirurgi till operation (operationsdatum) operation till återbesök kirurgi (återbesöksdatum till kirurg) återbesök kirurgi till nybesök onkologi ( nybesöksdatum onkologi) nybesök onkologi till start av strålbehandling/cellgiftsbehandling(cellgiftsstart- /strålningsstartsdatum)

111 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) Capio St.Görans sjukhus, Västerås sjukhus och Helsingborgs lasarett har alla arbetat aktivt för att förbättra sina processer. Enligt uppgift är det ingen av dem som idag når målen. Ovanstående tabell visar deras mål samt målen som idag finns i de regionala och nationella vårdprogrammen. Dessa mål ska jämföras med förslag till nytt flöde Förslag i helhet Möjlighet att söka direkt med egenremiss via bröst/koordinatorsjuksköterska (organisatoriskt tillhörande kirurgmottagningen) 1. Ringer direkt till bröst/koordinatorsjuksköterska lokaliserad i närliggande lokal till mammografiavdelningen. 2. Bröstsjuksköterskan skriver efter vissa kriterier en röntgenremiss till mammografi, med svar till ansvarig/namngiven kirurgläkare. 3. Patienten får i telefon tiden för undersökningen, så snart som möjligt dock inom 2 veckor. 4. Om man redan vid undersökningstillfället ser att det verkar vara misstänkt cancer, får patienten innan hemgång träffa bröstsjuksköterskan för information och få en tid till kirurgläkaren i veckan efter bröstronden. Om man redan vid undersökningstillfället ser att det inte är något misstänkt får patienten reda på det av mammografiläkaren direkt. Åtgärden leder till kortare ledtid då steget via husläkare/annan läkare inte är nödvändigt. Minskad oro för patienterna genom bättre information och möjlighet till kontakt i väntan på undersökning och provsvar. Eftersom man styr remisserna via dessa sjuksköterskor kan man standardisera innehållet via kriterierna samt att alla remisser kommer elektroniskt, vilket underlättar hanteringen på mammografiavdelningen. Det spar också tid för personalen på

112 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) mammografi avdelningen som slipper kalla dessa patienter via brev Sammanlagd tidsvinst ca 5h/v. Kirurgmottagningen slipper också att kalla via brev, vilket spar ca 2h/v. Tidsvinst för primärvården som får färre besök och mindre administrativt arbete, med remiss och brevsvar till patienten. Tidsvinst även för kirurgläkare som skulle få enstaka eller inga remisser från primärvården att bedöma och skriva svar på. ca 1h/v Bättre administrativa rutiner 1. Strukturera och standardisera dokumentationen vid bröstronden. Möjligen en gemensam vårdplan i Cosmic så att alla ser varandras anteckningar. (Gäller AS) 2. Remiss för övertagande från kirurgi till onkologi tas bort. Redan idag bokas patienten till ett nybesök till onkologmottagningen, patienten får tiden till det besöket redan vid återbesöket på kirurgmottagningen. Åtgärden leder till tidsvinst för: 1. läkare, behöver inte skriva/diktera remiss eller journalanteckning efter bröstronden. Kirurgläkare sparar ca 1 h/v. 2. onkologläkare som inte behöver bedöma och svara på remissen ca 1h/v Samordnad hälsodeklaration Idag fyller patienten i olika formulär, beroende på verksamhet. Åtgärden skulle leda till tidsvinst för personal, samt att patienten slipper fylla i olika dokument om samma sak. Injicera den radioaktiva isotopen på operationsavdelningen Istället för att patienterna på operationsdagens morgon måste passera den Nukleärmedicinska avdelningen, skulle injektionen ske av kirurgläkaren på operationsavdelningen. Åtgärden skulle underlätta för patienten som slipper transportera sig över sjukhusområdet., samt minska den stress och orosmoment som detta innebär. Öka antalet operationer per vecka då väntetiden överstiger 2 veckor Eftersom bröstcancerfallen inte kommer jämnt fördelande över året, uppstår ibland längre väntetider än 2 veckor. Genom ett ökat samarbete mellan operationskoordinatorerna (bröstkirurgi och gynekologi)skulle utnyttjandet av operationsutrymmet bli mer flexibelt. Bröstkirurgen delar med sig operationsutrymme då väntetiden är kortare än 2 veckor mot att få öka antalet operationer då väntetiden är längre än 2 veckor. Samtidigt vore det

113 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) önskvärt att se över flödet på bröstkirurgens operationssal och undersöka om det med förbättringsarbeten går att utöka antalet operationer utan att behöva anställa fler. Åtgärden skulle garantera att väntetiden skulle bli max 2 veckor till operation *Verksamhetschef för VO gynekologi anser att sedan bröstkirurgin överfördes till deras operationsavdelning har deras väntelista för benign kirurgi ökat avsevärt. Han beräknar att det kommer att kosta upp emot 2 miljoner i köpt vård det här året pga alla inställda benigna operationer som nu skickas på vårdgaranti till andra landsting. Han vill diskutera ekonomin kring detta innan man kan göra någon utökning för bröstkirurgin. Förändrad operationsteknik Genom förändrad operationsteknik, som innebär bla att den första lymfkörteln inte kommer att skickas för analys till patologen, skulle medföra kortare operationstid. Förändringen förväntas träda i kraft under år 2013 Åtgärden skulle leda till att fler patienter kan hinna opereras på samma dag- kortare väntetid, samt avlastar avdelningen för klinisk patologi och cytologi Uppföljning av ledtider genom att ta hjälp av patienterna Det finns svårigheter att få ut statistik för ledtider ur våra system, men genom att ta hjälp av patienterna skulle vi kunna följa upp och utvärdera processen. Den nyligen införda informationbroschyren, Bröstboken, som delas ut vid första besöket på kirurgmottagningen, kompletteras med datum för de olika besöken och när patienten kommer till onkologmottagningen för sitt nybesök, så får vården ta del av datumen och antecknar dem för uppföljning av processen. Möjligen skulle patienten med hjälp av en pekskärm själv kunna mata in uppgifterna. Åtgärden leder till en bättre uppföljning av ledtider som underlag för ständiga förbättringar samt gör patienten mer delaktig. Förbättra informationen vid nybesöket på kirurgmottagningen angående rätt till taxi, samt utreda möjligheten till parkeringsplats vid kvinnokliniken. För de patienter som har små tumörer som inte kan kännas vid palpation, utförs på operationsdagen morgon en indikering. Det görs med en tunn metalltråd som sticks in i bröstvävnaden för att markera vart tumören är belägen. Själva indikeringen görs på mammografiavdelningen på Samariterhemmets sjukhus och patienten ska sedan ta sig till operationsavdelningen på Akademiska sjukhuset. En del patienter upplever detta som obehagligt och det skapar också en stress att hinna ta sig mellan de olika avdelningarna. Patienten behöver få information om att de har rätt till en resa i vården (taxi) mellan

114 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) mammografiavdelningen och operationsavdelningen, där också anhörig kan åka med. (kostnadsfritt för patienten). Men i de flesta fall finns anhöriga som själv kan/vill köra patienten men saknar sedan parkering för bilen på sjukhusområdet. Allt detta skapar onödig stress för patient och anhörig. Åtgärden leder till en minskad stress och oro för patient och anhörig Låta medlemmar från bröstcancerföreningen vara med i processteamet för årlig genomgång av processen Redan idag finns inbjudan till bröstcancerföreningen vid olika möten som verksamheterna anordnar. Till skillnad från de mötena skulle detta vara en möjlighet att kunna påverka och diskutera olika förbättringsåtgärder utifrån patientens och vårdens behov. Åtgärden skulle leda till ökad delaktig för patienten. Överföra en del återbesök på onkologmottagningen till sjuksköterskor Genom selektering av patienterna skulle vissa tremånaders återbesök ske via telefon och/eller besök till sjuksköterska. Åtgärden skulle frigöra läkartid och därmed leda till kortare väntetid till läkare för nybesök Utreda möjligheten att överföra kontrollmammografierna till screening programmet men med 1 årsintervall Idag skickas ca 100 röntgenremisser varje månad, till mammografiavdelningen för kontroll efter genomgången bröstcancerbehandling. Alla patienter ( utom de som opererat bort hela bröstet) följs upp på detta sätt i 10 år. Enlig ansvarig onkologläkare och det regionala cancercentret RCC, Uppsala -Örebro, skulle den vanliga bildtagningen vid screening räcka som kontroll. Åtgärden skulle leda till tidsvinst för onkologläkare ca 1-2h/v, sjuksköterska 2h/v. Tidsvinst även för sjuksköterskorna på mammografiavdelningen som slipper boka och kalla patienterna. Möjligen skulle det även kunna frigöras tider på mammografiavdelningen för de kliniska mammografierna, vilket leder till kortare väntetid till dem som söker för knöl i bröstet alternativt återkallas efter screening. Rekrytering av Biomedicinsk analytiker, BMA (beviljat) Under en längre tid har patologen haft underbemanningssituation på laboratoriet utöver detta är flera av patologen BMA yngre kvinnor med barn som leder till frekventa ledigheter pga sjuka barn. Detta har lett till upprepade flödestörningar på laboratoriet. Under våren

115 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 2012 beviljades rekryteringen av 2 nya BMA tjänster som är på gång. Förhoppningsvis kommer detta att minska flödesstörningarna på laboratoriet. Det borde dock påpekas att inlärningsperioden för en histopatologi BMA är uppemot 1 år. Åtgärden skulle leda till snabbare svarstider, kortare ledtid för patienten, minskad övertid för personalen. Kommentarer från bröstcancerföreningen I dialogmöte med den arbetsgrupp som bildats på bröstcancerföreningen kunde de hålla med om att processen inte får gå alldeles för fort, men att det också är viktigt att beskedet efter mammografin inte drar ut på tiden. Ingen mår bra av att vänta på svaret. De stödjer också idén med att söka direkt till koordinatorsjuksköterskor dit man även kan vända sig under tiden man väntar på svar. Förslaget i ett flöde Knöl i bröstet Process ca veckor 1. Ringer direkt till bröstsjuksköterska lokaliseras i närliggande lokal till mammografiavdelningen. 2. Bröstsjuksköterskan skriver efter vissa kriterier en röntgenremiss till mammografi, med svar till ansvarig/namngiven kirurgläkare. 3. Patienten får i telefon tiden för undersökningen, inom 2 veckor. 4. Mammografi, ultraljud och ev finnålspunktion utförs. Cellprovet skickas till klinisk patologi för granskning. 5. Om man redan vid undersökningstillfället ser att det verkar vara misstänkt cancer, får patienten innan hemgång träffa bröstsjuksköterskan för information och en tid till kirurgläkaren i veckan efter bröstronden. Om man redan vid undersökningstillfället ser att det inte är något misstänkt får patienten reda på det av mammografiläkaren direkt. 6. Patienten tas upp på bröstronden(pre-och postop 1 ggr/v) veckan efter mammografi och finnålspunktionen. 7. Om negativt skrivs ett friskbrev - standardiserat, av kirurgläkaren samt bröstsjuksköterskan ringer och avbokar besökstiden och meddelar svaret. 8. Om kompletterande prov eller nytt prov måste utföras skriver kirurgläkaren en ny remiss till mammografin. När remissen anländer till mammografiavdelningen skickas en tid till patienten. (inom 1-2 v, sedan ny bröstrond veckan därpå) 9. Om misstanke eller positivt cellprov, meddelas detta till patienten på nybesöket till kirurgläkaren.

116 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 10. Nybesök hos kirurgläkare med mer information från bröstsjuksköterska, tid till operation 2-3veckor efter besöket och får även tid för återbesöket ytterligare 3 veckor efter operation. 11. Operationsdagen, de som har en icke palpabel tumör, får göra ett besök på mammografiavdelningen för att göra en indikering - med en tunn metalltråd. 12. För att märka ut den första lymfkörteln med en isotop kommer detta läkemedel att kunna injiceras på operationsavdelningen. 13. Återbesök bröstsjuksköterska kirurgmottagningen. Sårkontroll och information ang, PAD-svar. Tid till onkologiskt nybesök ges till veckan därpå. 14. Nybesök onkologmott, och visning av ODA och/eller strålavdelning. 15. Tider för inläggning av venös infart/röntgen ges. Tider för start av behandling ges. Nuläget: Förslag:

117 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 2.6. Framtidsvision Alla i processteamet har varit eniga till att inte införa en One stop clinic, dvs patienten gör sina undersökningar, provtagning och får besked samma dag. Som det ser ut idag får de patienter som kommer till mammografiavdelningen besked av mammografiläkaren direkt om det inte finns något misstänkt på de bilder som tas. Om man tar prover från den misstänkta tumören eller om mammografi läkaren tycker att det ser misstänkt ut, sätts patienten upp för bröstrond. Teamet anser att det är ett mycket stort värde att patientens samlade bild diskuteras på den multidisciplinära ronden. Det gör att när patienten kommer på besöket till kirurgen finns det ett väl underbyggt besked att ge, med en behandlingsplan, patienten får tid till operation och återbesök redan vid det första besöket. Man uppmanas också att ta med sig en anhörig. I det förslag som nu ligger för beslut finns det en möjlighet för oroliga patienter att i väntan på besked få kontakt med en sjuksköterska som kan informera och lugna patienten. Tiden från remiss till att patienten får sin diagnos har med detta förslag förkortats med 2-4 veckor. Den tiden skulle kunna kortas ytterligare men det kräver att verksamheterna lokaliseras i närheten av varandra. Idag ser gruppen inga möjligheter till att all verksamhet kan samlokaliseras. Det finns inga lokaler på sjukhuset för Mammografiavdelningen (både screening och kliniska mammografier), det finns heller ingen vinst om inte hela kirurgverksamheten kan flytta till lokaler vid mammografin, och bristen på cytologläkare gör att flödet för andra patientgrupper kan försämras om en cytolog försvinner från avdelningen för klinisk patologi och cytologi. Däremot finns en framtidsvision Framtidsvision När man planerar för framtida byggnationer är det av stor vikt att fundera över vilka verksamheter ska ligga fysiskt nära varandra för samordningsvinster. Processteamet ställer sig positiva till att i framtiden, inrymma följande verksamheter i angränsande lokaler: mammografiavdelning patologen** bröstkirurgmottagning dagkirurgisk operationsavdelning (där all bröstkirurgi kan genomföras även plastikoperationer***) onkologi med mottagning onkologisk dagvårdsavdelning strålbehandlingsavdelning Åtgärden skulle leda till nya arbetssätt som ger korta ledtider med bibehållen hög kvalitet. Patienten slipper dessutom förflytta sig över stora geografiska områden.

118 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) Rekrytering av patolog/cytolog och erbjuda heltidsanställning** ( 50%) Man har utfört en utredning av patologin i Sverige och enligt denna utredning måste utbildning av patologer ombesörjas snarast. Ifall vi inte gör det blir situationen ännu värre på 5 års sikt. För närvarande finns en heltids överläkare, och en yngre specialistläkare under inlärning. Hennes arbetsinsatt vad gäller bröstpatologin är 40%. Om en av dessa personer är sjuk eller är på semester så påverkas hela flödet. Avdelningen har en tjänst som är dedikerad för cytopatolog. Denna tjänst sköts för närvarande av en konsult som arbetar bara 2 dagar i veckan. Under dessa två dagar hinner denna person endast ta hand om en liten del av cytologiska prover. Därav finns det i princip ett löneutrymme för 50% av cytopatolog. Ifall avdelningen skulle få ett extra bidrag på 50% kan man överväga att söka efter en heltidsanställd cytopatolog som kan hjälpa till med cytodiagnostiken. Bristen på patologer gör dock det mycket svårt att rekrytera fullärda cytopatologer och därav kanske man borde överväga att anställa en yngre kollega, en specialist för utbildning inom detta område. Den formella delen av denna utbildning skulle ta ca 2 år och självständighet inom diagnostiken kan nås på ca 5 år. Åtgärden skulle leda till snabbare svarstider, kortare ledtid för patienten, mindre sårbart. Möjliggör en framtida organisation. Ökat samarbete med den plastikkirurgiska verksamheten*** Patienter som genomgått en bröstcancer operation kan ibland behöva utföra en sk reduktionsplastik (förminskande) pga av asymmetri mellan det opererade och det friska bröstet. Detta brukar vanligen ske vid ett senare tillfälle. Förslaget är att kunna utföra denna operation i samband med bröstcanceroperationen. Åtgärden skulle leda till minskat lidande för patienten, stora administrativa vinster ex behövs ingen remiss, ingen väntelista, ingen kallelse mm,

119 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 2.7. Utfall tidplan Det var tänkt att slutrapporten skulle ha varit klar den 7 maj, Men sluttiden förlängdes bla för att processteamet skulle hinna med ett studiebesök till annat sjukhus. Vilket kunde vara en viktig pusselbit i designen av nytt flöde. Ny sluttid 4 juni Utfall kostnader, inklusive resurser Resurser: Arbetsgruppsmöten har planerat 28h utfall 20hx 2 personer (exkl. projektledare) Processteamsmöten planerat 10,5h utfall 14hx 12 personer (exkl. projektledare) Studiebesök ej planerat från början, utfall 8hx 5 personer (exkl. projektledare) Projektledare 20% planerat 3,5 månad utfall 4 månader (ordinarie anställning) Budget: Budget för kaffe till möten, 2000:-.utfall 2500:- Resa till och från Stockholm ej planerat - utfall 1475:- 3. Överlämning/leverans av projektet Vid beslut om godkännande av förslaget föreslås att processägaren ser till att rekrytering påbörjas samt tillgång till lokal vid mammografienheten säkras. Eftersom det kommer att ta en tid innan flödet styrs om till bröst/koordinatorsjuksköterskorna, kan processägaren tillsammans med en av de nyrekryterade sjuksköterskorna börja arbeta med den medföljande handlingsplanen (bilaga 6.7) All kartläggning och statistik finns som bilagor till slutrapporten. 4. Erfarenheter och observationer Vårdprocesser och projekt. Innan man startar ett projekt/processarbete bör det finnas en utsedd processägare. Fördelarna är att denna person kan vara med och bilda processteamet samt vara mer aktiv i att ta fram mål, mått och driva processarbetet framåt, och lättare kunna ta över när processen ska implementeras. Det kanske ska vara ett ansökningsförfarande då man eftersöker en person till processägarrollen men även ansökan om att delta i processteamtet. Processägaren och projektledare skulle då kunna välja lämpliga personer till teamarbetet. Önskvärt att ha en projektadministratör med som kan vara behjälplig med skrivarbete och praktiskt arbete som lokalbokningar och kaffebeställningar mm Tveksam till om själva projektverktyget ProjektIL är det bästa verktyget för denna typ av projekt/process. Låst av rubriker som inte stämmer överens med det som ska rapporteras.

120 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 5. Referenser Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet - Jämförelser mellan landsting 2011, Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen, ISBN: Vårdprogram för cancer mammae. Reviderat Giltig t o m , 14:e upplagan, Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro, Nationella riktlinjer 2012 (vårdprogram) Uppdaterad 11 feb 2012, Svenska bröstcancergruppen Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer, revisionsrapport, Landstinget i Uppsala län, KPMG december 2011 Tid eller pengar, LHC-rapport nr , Leading health care, Niklas Källberg, Helena Bengtsson, Jon Rognes. Carina Sandström, Avdelningschef Bröstmottagningen Helsingborgs lasarett Susanne Granat, Förbättringsledare, Landstinget i Västmanland Cecilia Törnblom, Processamordnare, Capio St.Görans sjukhus, Stockholm

121 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 6. Bilagor 6.1. Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011

122 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 6.2. Workshops och projektupplägg 6.3. Nulägesanalys Primärvård/remittenter Under 2011 skrevs 3815 remisser antingen för kontroll efter genomgången behandling eller för nyupptäckt knöl i bröstet. Antalet remisser för knöl i bröstet var ca 2080* Alla som upptäckt en knöl i bröstet måste idag kontakta en läkare för att få remiss. Ett besök hos husläkare bokas som 30 minuters besök, en remiss skrivs till mammografi och ibland skrivs också en del remisser till kirurgmottagningen för utredning och ställningstagande till åtgärd. Svaret från mammografiundersökningen måste också bevakas och besvaras som brev till patienten. *Svårigheter att i systemen särskilja remissorsak, siffran är beräknad utifrån vilken som är remittent. Mammografiavdelningen, Unilabs När det gäller den kliniska mammografin så används det begreppet för patienter som kommer på remiss. Men den kliniska verksamheten i daglig praktisk mening omfattar även uppföljning av screeningverksamheten. Selekterade kvinnor från screeningen som skall utredas vidare. Avdelningen utför bildtagning, ultraljud, provtagning( finnålspunktioner, corbiopsier och stereotaktiska biopsier). Verksamheten på mammografienheten är idag en integrerad verksamhet med screening, utredning och remisspatienter. Det gäller både lokaler, utrustning och personal. Den utrustning som finns på enheten idag är fem röntgenapparater, ett stereotaktiskt bord/utrustning, två ultraljudsapparater och tre granskningsstationer. Det finns även en station i Göteborg för distansgranskning. Utrustningen på avdelningen används både till remisspatienter, preparatröntgen och till hälsokontroller. Det gäller även personalen som cirkulerar mellan olika undersökningslab och arbetsuppgifter under dagen.

123 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) Idag finns det alltså två sätt att komma till klinisk mammografiundersökning. Den ena är att via: hälsokontrollen/screeningen sk selektering remiss från läkare Mammografiavdelningen utförde screeningundersökningar 2010, av dessa återkallades, selekterades 1877 patienter till klinisk mammografiundersökning. Dessutom tog de emot 3815 (2011) remisser antingen för kontroll efter genomgången behandling eller för nyupptäckt knöl i bröstet. Antalet remisser för knöl i bröstet var ca 2080* Mammografiavdelningens läkare gör finnålspunktionerna och ibland även grovnålsbiopsier direkt vid undersökningstillfället. Dessa skickas med budbil till avdelningen för Klinisk patologi och cytologi. *Svårigheter att i systemen särskilja remissorsak, siffran är beräknad utifrån vilken som är remittent. På operationsdagen: För de patienter som har små tumörer som inte kan kännas vid palpation, utförs på operationsdagen morgon en indikering. Det görs med en tunn metalltråd som sticks in i bröstvävnaden för att markera vart tumören är belägen. Under själva operationen transporteras sedan den bortopererade bröstvävnaden från Akademiska sjukhuset, med budbil till mammografiavdelningen för preparatröntgen, för att kontrollera att all tumörvävnad tagits bort. Nukleärmedicinska avdelningen Efter att patienten varit på mammografiavdelningen för indikering kommer de till nukleärmedicinska avdelningen för att få en radioaktiv isotop insprutad i det bröst som ska opereras. Detta görs för att man under operation ska hitta den första lymfkörteln, sentinal node. Den första lymfkörteln opereras bort under operation och skickas med transport till avdelningen för Klinisk patologi och cytologi för analys. Avdelningen för klinisk patologi och cytologi,, under VO Akademiska laboratoriet Under 2011 skickade mammografiavdelningen 1005 cytologi prover och 242 grovnålsbiopsier för diagnostik. Cytologiskt prov är celler som tas ut med en punktionsnål och strykes färskt på glas. Grovnål är en vävnadsbit som är ca 2 mm i diameter och ca 10 mm lång och tas med ett speciellt instrument. Provet placeras i ett fixativ för att vävnaden förvaras väl. Cytologi proverna färgas och provet skyddas med ett täckglas innan det lämnas till patologen för analys. Proven inkommer under dagen från mammografin och prepareras under eftermiddagen och lämnas över till patologen för att bli undersökta under följande arbetsdag (dag 2). Ifall ett snabbsvar önskas kan analysen utföras samma dag.

124 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) Vävnadsprover från grovnålsbiopsin som placerats i fixativ, där fixeringstiden skall vara minst 12 timmar (övernatten), paraffinibäddas samt snittas i bästa fall nästa dag (dag 2) och färgas under tredje arbetsdagen (dag 3). Analysen sker därmed i bästa fall dag 3 eller 4. Specialanalyser som kräver immunohistokemi (bröstpanel HER2) utförs 2 ggr/vecka och molekulärbiologisk analys utförs 2 gång per månad. Cytologsvarstid i dagar 2011 totalt antal Antal Antalet prover >10 Dagar Grovnålsbiopsi Svarstider i dagar 2011 totalt antal 242 Antal Antal prover >10

125 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) Bröstrond pre - och postoperativt En gång i veckan arrangeras multidisciplinära ronder där den vårdande läkargruppen bestående av radiologer, kirurger, patologer (helst med cytolog kompetens) och onkologer planerar handläggningen av en patient. Här deltar även bröstsjuksköterskor från kirurg- och onkologmottagningen. Man diskuterar fallen både preoperativt (cytologi och grovvnålssvar) samt postoperativt (bröstresektat svar). Totalt handläggs vid varje möte upp till 45 fall. Under detta möte diskuteras i princip alla fall och man tittar på både röntgen bilder och cytologiska och histologiska snitt och man kan utifrån den samlade bilden bestämma vilken typ av åtgärd som ska utföras. Alla nydiagnostiserade tumörfall bekräftas. Kirurgmottagningen/bröstsektionen Under 2011 utfördes 622 nybesök till läkare. Det finns en ansvarig kirurg för bröstsektionen och 2 bröstsjuksköterskor. Bröstsektionen hör till bröst -och endokrinologiska sektionen under VO Kirurgi. De flesta nybesök utförs av den ansvarige läkaren, men vissa utförs även av endokrinkirurger som även utför bröstkirurgi. Vid varje besök finns en bröstsjuksköterska med. Hon tar hand om patienten efter läkarbesöket och ger mer information och överlämnar tid för operation och tid till återbesöket. Läkarbesök kirurgmottagningen Nybesök Återbesök jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11

126 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) Operation Förra året 2011, opererades ca 400 patienter. Operationerna utfördes huvudsakligen på gynekologiska operationsavdelningen VO Gynekologi. Åttio procent av operationerna görs som dagkirurgi medan resterande 20 % får ett vårddygn på kirurgens vårdavdelning. Operationerna utförs på en operationssal, tre dagar per vecka, tisdagar, onsdagar och torsdagar. Idag kan nio operationer per vecka utföras, vilket skulle motsvara behovet, dvs ca 8 patienter per vecka (400/52 v) men eftersom vissa dagar går bort pga helgdagar, sjukdom, semestrar eller annat medför det att väntetiderna blir längre än förväntat. Samtidigt kommer inte bröstcancerpatienterna i ett jämt flöde under året, dvs det finns en variation i ankomstmönstret, vilket också gör att för vissa patienter blir väntetiden kort och för vissa blir den oacceptabelt lång väntetid. Idag lånas operationsutrymme av den endokrinologkirurgiska verksamheten på centraloperation, som då får stryka sin benigna kirurgi. Vävnadsprov, bröst och lymfkörtlar skickat till avdelningen för klinisk patologi-och cytologi för analys, PAD. Avdelningen för klinisk patologi-och cytologi Efter att kirurgerna har resecerat bröstet skickas preparatet färskt till avdelningen för klinisk patologi och cytologi. Inom laboratoriet görs en del arbetet manuellt (utskärning, snittning, inbäddning) och det som kan automatiseras har under de senaste 10 åren automatiserats som parafinicering, rutin färgning, IHC färgning, täckning av glas, märkning av glas och klossar. Flera av dessa processer tar flera timmar (ex parafinicering över natten) Utöver detta tar fixering flera dygn då vävnaden består primärt av fett. Övrigt arbete är i princip handarbete som tex bäddning och snittning där speciellt det sistnämna kräver en långvarig erfarenhet. Sammanfattningsvis tar handläggningen av ett bröst ca 7 till 9 arbetsdagar. Svarstid PAD 2011 totalt OBS Summan fördelad mellan dag 8 och Antal PAD Dagar

127 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) Kirurgmottagningen Bröstsjuksköterskorna har egen mottagningen och utförde 2011, 271 återbesök. De kontrollerar såret och ger information om den fortsatta vården, samt meddelar PADsvaret, vävnadsanalys från avdelningen för Klinisk patologi- och cytologi. Patienterna får en nybesökstid till onkologläkaren för fortsatt vård. Vid oklara diagnoser eller om man på bröstronden misstänker att man inte fått bort hela tumören och måste omopereras, bokas istället patienten till ansvarig läkare. 2011, 388 återbesök. Onkologmottagningen 2011 utfördes 256 nybesök till läkare. Cirka 50% av patienter får strålbehandling och 40% får cellgifter, resterande kan få hormonbehandling eller ingen behandling alls. Bröstsjuksköterskan som finns med under besöket, tar efter läkarbesöket med patienten och visar beroende på behandlingsalternativ, den onkologiska dagvårdsavdelningen ODA och/eller även strålbehandlingsavdelningen. Hon informerar om inläggningen av infart för cellgifter och behovet av röntgen innan start av behandlingen. Röntgen och/eller inläggning av infart finns redan inbokade och tiderna meddelas till patienten. Onkologmottagningen Antal Nybesök Återbesök 50 0 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11

128 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 6.4. Processkartläggning 6.5.Värdeflödesanalys

129 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 6.6. Spagettidiagram

130 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 6.7. Identifierad Förbättringar/problemområden 8 februari Under första workshopen framkom följande förbättringar. Processteamet har sedan valt att arbeta med en del av dessa, plus andra förbättringar som kommit fram under arbetets gång: Husläkare Osäkerhet kring vem som ansvarar för information till patienten Onödigt steg att gå via PV- söka direkt till bröstmott/mammografi? Mammografi Rtg-systemet Läkarbemanning Svarstider patologi Bättre skrivna remisser Patologi Färre glas med högre kvalitet: När en mer ovan punktör skickar preparaten kan det komma upp till 12 glas till motsats från en van punktör som skickas 5-6 glas. Patologen ser igenom alla glasen och självfallet tar det längre tid med flera glas. Bemanning: Det finns mycket få utbildade personer och alla nationens sjukhus tävlar om dem. Speciellt cytologikompetens är mycket ovanlig i dagens läge. Utöver att det finns få patologer och cytologer finns det även få BMA Kir Svarstider patologi Information mammografi om fortsatt behandling - standardiseras? Öka operationer från 3 till 4/dag? Plastikkir på bröstrond- ökat samarbete ( minska antalet plastikop längre fram i vårdkedjan?) Onk Svarstider patologi Önskar starta beh inom 4 v till cyto och 6 v till strålning Vill korta tiden från återbesök kir till nybesök onk Införa bröstboken Behövs remiss till mammografin? Inskannade glas till bröstronden- minskat tidsåtgång? Bättre rutiner vid årskontroller mammografi- frigör resurser

131 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) Klin genetik Önskar bättre remissrutiner fr onk Önskar säkra ett blodprov för ev framtida utredningar Multidisciplinära ronder Nukleärmed Pat försenade från mammografin- kontakt önskas Svårt att hinna för patienten mellan mammografin och nukleärmed- taxi? Kan pat komma dagen före istället pat ibland stressade? PETCT?

132 Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum Version 1.5 Dnr AS (31) 6.8. Handlingsplan Rekrytering av 2 sjuksköterskor Hyra lokal invid mammografiavdelningen ca 70 kvm Information till primärvård mfl Utarbeta kriterier och rutiner för bröstsjuksköterskor (ny arbetsuppgift) Röntgenremiss, förändras för bättre uppföljning och rutiner tas fram för att kontrollpatienter ska kunna överföras till screeningprogrammet Förbättra dokumentationen vid bröstronden Uppdatera bröstboken så att datum kan fyllas i för att följa upp processen Rutin för att följa upp processen utifrån datum i bröstboken- ev pekskärm där patienterna själva kan mata in sina uppgifter Följa avvikelser vid bröstronden Skriva rutiner för transport av radioaktiv isotop Utbildning i handhavande av ovanstående Utöka operationskapaciteten Ökat samarbete mellan operationkoordinatorerna Statistik på utnyttjande av operationsutrymme, Hälsodeklaration standardisera, samma under hela flödet (kirurgi,onkologi,plastikkirurgi) Överföra en del återbesök på onkologmottagningen till sjuksköterskorrutiner och regelverk Undersöka möjligheten till parkeringsmöjligheter vid kvinnokliniken Lägga till information ang. taxi för patienter som måste transporteras från mammografin till operation Bjuda in bröstcancerföreningen till processteamsmöte Framtida behov av: Rekrytering av patolog/cytolog 0,5 (1,0)? Vem Klart

133 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Åsa Dahlén Dnr HSS Rättelse i ärendet avseende avtalsoption ortopedi 2013 Aleris AB Elisabethsjukhuset Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att den maximala ersättningen för ortopedi 2013, optionen inkluderat är kr. Kostnaden ska belasta ansvar 24470, Elisabethsjukhuset. Ärendet I tidigare beslut avseende avtalsoption för Aleris AB Elisabethsjukhuset 2013 framkom i ärendetexten en felaktig summa avseende den maximala ersättningen för ortopedi 2013, optionen inkluderat. Den maximala ersättningen för ortopedi 2013, optionen inkluderat är kronor. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

134 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Åsa Dahlén Dnr HSS Sjukhusens deltagande inom vårdval gynekologi Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping ska delta i vårdval gynekologi från och med januari Överföring av ekonomiska medel 2014 ska ske från berörda verksamheter inom Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping till hälso- och sjukvårdsstyrelsen. De delar av vårdvalsuppdraget som utförs av icke-gynekologiska-mottagningar inom sjukhusen ska ersättas enligt vårdvalets principer. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har beslutat att införa vårdval för gynekologisk öppenvård från och med april Under våren 2012 infördes vårdval inom specialistvården i Landstinget i Uppsala län för ljusterapi, ögonbottenfotografering och kataraktoperationer. Dessa vårdval avser klart avgränsade behandlingar där patienten ofta har en remiss. I dessa vårdval ingår landstingets egna sjukhus. Gynekologisk öppenvård skiljer sig från pågående vårdvalsområden. Öppenvård inom ett helt specialitetsområde är svårt att avgränsa gentemot andra verksamheter. Exempelvis kan vissa gynekologiska DRG förekomma på andra mottagningar än gynekologiska mottagningar. Samtidigt kan andra icke-gynekologiska DRG förekomma på gynekologiska mottagningar. Vårdval gynekologisk öppenvård innebär därmed att delar av vårdvalsuppdraget kommer utföras av icke-gynekologiska-mottagningar inom sjukhusen. Ersättning för dessa åtgärder sker enligt vårdvalets principer. Då vårdavtal 2013 för Akademiska sjukhuset och Lasarettet är undertecknade föreslås hälso- och sjukvårdsstyrelsen besluta att Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping deltar i vårdval gynekologi senast från och med januari Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

135 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Tinna Cars Björling Dnr HSS Policy och handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att föreslå landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige att anta Policy för att förverkliga barnets rättigheter och Handlingsplan Ärendet Landstinget i Uppsala län antog år 2000 en policy för barnkonventionen. Några aktiviteter för förverkligande genomfördes under de första åren, men har därefter avtagit. Policyn utvärderades internt på landstingets kansli under 2005 och landstingets politiska revisorer uppdrog åt PriceWaterhouseCoopers att granska arbetet under Revisorernas synpunkter har beaktats i handlingsplanen för Arbetet med en ny policy och handlingsplan påbörjades av nätverket Kompetenscentrum för hälsofrämjande insatser för barn och unga. Dessa dokument är skrivna i enlighet med aktuella nationella och internationella strategier, vilka inarbetats som mål, aktiviteter, genomförande, uppföljning och ansvar. Landstingets revisorer granskade 2010 tillämpningen av policyn och påpekade behov av att synliggöra barnkonventionen i planering, beslut och uppföljning för att säkerställa att konventionen förverkligas i landstingets verksamheter. Revisorernas synpunkter har beaktats i handlingsplanen. Förslag till policy och handlingsplan har sänts på remiss till samtliga styrelser och förvaltningar i landstinget samt till externa vårdgivare och relevanta frivilliga organisationer. Av de remissyttranden som inkommit framgår att samtliga ställer sig bakom den föreslagna policyn och planen. På några punkter önskar man emellertid förtydliganden, exempelvis tydligare mål och stramare riktlinjer i barnkonsekvensanalysen. I samband med att ny länsbarnombudsman (LänsBO Martin Price) tillträdde sin tjänst gavs möjlighet att ytterligare granska och förankra det framtagna förslaget av policy och handlingsplan. LänsBO har haft kontakt med flera sakkunniga personer inom området, bland annat på Sveriges Kommuner och Landsting. Länets kommuner har också fått möjlighet att ge sina synpunkter på förslaget. De justeringar som har gjorts efter genomförd remisshantering internt i landstinget har gjort dokumentet mera strukturerat och användbart. Ingenting har ändrats när det gäller sakinnehållet. Landstingets styrgrupp för LänsBO, utsedd av hälso- och sjukvårdsstyrelsen, har kontinuerligt följt processen och står bakom det nu presenterade slutgiltiga förslaget. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

136 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Ärendet har tagits upp för beslut i produktionsstyrelsen och kollektivtrafiknämnden i november Bilagor 19 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

137 Dnr HSS Hälso -och sjukvårdsstaben Tinna Cars-Björling Tfn E-post Policy och handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar föreslå landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige att anta Policy för att förverkliga barnets rättigheter och Handlingsplan Ärende Landstinget i Uppsala län antog år 2000 en policy för barnkonventionen. Några aktiviteter för förverkligande genomfördes under de första åren, men har därefter avtagit. Policyn utvärderades internt på landstingets kansli under 2005 och landstingets politiska revisorer uppdrog åt PriceWaterhouseCoopers att granska arbetet under Revisorernas synpunkter har beaktats i handlingsplanen för Arbetet med en ny policy och handlingsplan påbörjades av nätverket Kompetenscentrum för hälsofrämjande insatser för barn och unga. Dessa dokument är skrivna i enlighet med aktuella nationella och internationella strategier, vilka inarbetats som mål, aktiviteter, genomförande, uppföljning och ansvar. Landstingets revisorer granskade 2010 tillämpningen av policyn och påpekade behov av att synliggöra barnkonventionen i planering, beslut och uppföljning för att säkerställa att konventionen förverkligas i landstingets verksamheter. Revisorernas synpunkter har beaktats i handlingsplanen. Förslag till policy och handlingsplan har sänts på remiss till samtliga styrelser och förvaltningar i landstinget samt till externa vårdgivare och relevanta frivilliga organisationer. Av de remissyttranden som inkommit framgår att samtliga ställer sig bakom den föreslagna policyn och planen. På några punkter önskar man emellertid förtydliganden, exempelvis tydligare mål och stramare riktlinjer i barnkonsekvensanalysen. I samband med att ny länsbarnombudsman (LänsBO Martin Price) tillträdde sin tjänst gavs möjlighet att ytterligare granska och förankra det framtagna förslaget av policy och handlingsplan. LänsBO har haft kontakt med flera sakkunniga personer inom området, bland annat på Sveriges Kommuner och Landsting. Länets kommuner har också fått möjlighet att ge sina synpunkter på förslaget. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

138 2 (2) De justeringar som har gjorts efter genomförd remisshantering internt i landstinget har gjort dokumentet mera strukturerat och användbart. Ingenting har ändrats när det gäller sakinnehållet. Landstingets styrgrupp för LänsBO, utsedd av hälso- och sjukvårdsstyrelsen, har kontinuerligt följt processen och står bakom det nu presenterade slutgiltiga förslaget. Ärendet har tagits upp för beslut i Produktionsstyrelsen och kollektivtrafiknämnden i november Bilagor Policy för att förverkliga barnets rättigheter och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter.

139 19 december 2012 Policy för att förverkliga barnets rättigheter & Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter

140 Policy för att förverkliga barnets rättigheter Målet för den svenska barnrättspolitiken är att barn och unga ska respekteras och få möjlighet till utveckling och trygghet, delaktighet och inflytande. Det överensstämmer med grundprinciperna i FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen), som innebär att barnet sätts i fokus vid beslut och åtgärder och att dessa prövas utifrån ett barnrättsperspektiv. 1 Bakgrund Landstinget i Uppsala län antog år 2000 en policy för barnkonventionen. Några aktiviteter för förverkligande genomfördes under de första åren, men har därefter avtagit. Policyn utvärderades i landstingsdirektörens kansli under 2005 och landstingets politiska revisorer uppdrog åt PriceWaterhouseCoopers att granska arbetet under Revisorernas synpunkter har beaktats i handlingsplanen för Arbetet med en ny policy och handlingsplan påbörjades av nätverket Kompetenscentrum för hälsofrämjande insatser för barn och unga 3. Dessa dokument är skrivna i enlighet med aktuella nationella och internationella strategier, vilka inarbetats som mål, aktiviteter, genomförande, uppföljning och ansvar. Landstingets revisorer granskade 2010 tillämpningen av policyn (som antogs år 2000) och påpekade behov av att synliggöra barnkonventionen i planering, beslut och uppföljning för att säkerställa att konventionen förverkligas i landstingets verksamheter. Revisorernas synpunkter har beaktats i handlingsplanen. FN-kommitténs fyra huvudprinciper FN:s kommitté för barnets rättigheter har sammanfattat konventionens fyra huvudprinciper, vilka också är grunden i landstingets policy: Alla barn har samma rättigheter och värde (artikel 2) 1 Barnrättsperspektiv innebär att ta hänsyn till och säkerställa de mänskliga rättigheter som barn har i åtgärder eller vid beslut som rör barn. Ett annat viktigt begrepp är barnperspektivet som innebär att vuxna, så långt som möjligt, sätter sig in i barnets situation för att bättre kunna ta tillvara barnets intresse och verka för barnets bästa. Obs inte att förväxla med barnets perspektiv. 2 Granskning av barnkonventionen. Landstinget i Uppsala län. PriceWaterhouseCoopers Nätverket bestod av verksamhetsansvariga inom landstinget. Följande verksamheter var representerade: Primärvården, UAS, Barnhälsovården, BUP, Lasarettet i Enköping, Folktandvården, Habilitering och hjälpmedel, Kultur i Länet samt ledningskontoret. Policy och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. 2

141 Barnets bästa ska beaktas vid alla beslut som rör barn (artikel 3) Barnets rätt till liv, överlevnad och utveckling (artikel 6) Barnets rätt att säga sin mening och få den respekterad (artikel 12) Rättigheterna i konventionen gäller alla barn och ungdomar upp till 18 års ålder. Det yttersta ansvaret ligger på regering och riksdag men för att efterleva konventionen i praktiken måste landstingen och kommunerna ta en aktiv roll i förverkligandet. 4 Barnkonventionen och regeringens strategi Barnkonventionen antogs av generalförsamlingen den 20 november Sverige ratificerade konventionen i juni Sverige har i och med detta förbundit sig att respektera principerna och vidta alla lämpliga åtgärder för att genomföra konventionen. 5 Den 1 december 2010 godkände riksdagen förslaget Strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige (prop. 2009/2010:232). Strategin vänder sig till riksdag, regering, statliga myndigheter, landsting och kommuner. Den innebär i korthet att kunskap och medvetenhet om barnkonventionen ska öka och att ett barnperspektiv ska byggas in i allt beslutsfattande. För att stärka barnets rättigheter ska följande principer gälla: All lagstiftning som rör barn ska utformas i överensstämmelse med barnkonventionen. Barnets fysiska och psykiska integritet ska respekteras i alla sammanhang. Barn ska ges förutsättningar att uttrycka sina åsikter i frågor som rör dem. Barn ska få kunskap om sina rättigheter och vad de innebär i praktiken. Föräldrar ska få kunskap om barnets rättigheter och erbjudas stöd i sitt föräldraskap. Beslutsfattare och relevanta yrkesgrupper ska ha kunskap om barnets rättigheter och omsätta denna kunskap i berörda verksamheter. Aktörer inom olika verksamheter som rör barn ska stärka barnets rättigheter genom samverkan. Aktuell kunskap om barns levnadsvillkor ska ligga till grund för beslut och prioriteringar som rör barn. 4 Utöver barnkonventionen finns också EUs stadga om de gemensamma rättigheterna och övrig svensk lagstiftning Särskilt artikel 24 i EU stadgan (2007) handlar om barnets rättigheter. Den har uttalad koppling till barnkonventionen. 5 Den gäller inte som lag, men Sverige är folkrättsligt bundna av den. Frågan om barnkonventionen som lag ska utredas med början Policy och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. 3

142 Beslut och åtgärder som rör barn ska följas upp och utvärderas utifrån ett barnrättsperspektiv. Med avsikt att stödja det fortsatta arbetet med strategin har regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) ingått en överenskommelse om att stärka barnets rättigheter i verksamheter i kommuner och landsting. SKL har för detta arbete tagit fram en handlingsplan som innehåller ett antal generella insatser och fyra fördjupningsområden. Genomförandet av SKL:s handlingsplan pågår till och med november Landstingets åtagande Landstinget i Uppsala län ska aktivt arbeta för att uppfylla de rättigheter som stadgas i konventionen. Det betyder att alla barn i länet ska ha samma tillgång till sina rättigheter, ska behandlas med respekt och att de ska skyddas mot alla former av diskriminering. Vid alla åtgärder som rör barn ska det enskilda barnets bästa komma i främsta rummet. Barnets situation, behov, rättigheter och intresse ska beaktas och väga tungt i alla beslut som fattas. Barnets bästa ska prövas och redovisas i beslutsprocesserna. Barnet ska tillförsäkras rätt till bästa möjliga hälsa och rätt till sjukvård och habilitering. Inom alla beslutsnivåer och ansvarsområden ska barnet tillförsäkras ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Barnet ska också ha rätt att framföra sina åsikter i alla beslut som rör det och åsikterna ska respekteras. Giltighet Landstingets Policy för att förverkliga barnets rättigheter är ett styrande dokument och ska användas i all landstingsfinansierad verksamhet. Den ska således synliggöras i planering, styrning, uppföljning och i den löpande verksamheten. Den gäller tills vidare. 6 Läs mer på Policy och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. 4

143 Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter Landstingets handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter bygger på policyn. Utifrån den har landstinget valt att lyfta fram några områden som är särskilt angelägna att arbeta med under kommande femårsperiod. De avser att säkerställa att barnkonventionens principer och artiklar finns i alla styrdokument och beslutsprocesser, att relevant och tillräcklig kunskap om barnkonventionen finns i verksamheten, att systematiska arbetssätt för genomförandet utvecklas och att barn och ungdomar får möjlighet till delaktighet. Mål och aktiviteter 1. Barnkonventionens intentioner synliggörs I alla styrdokument och nya beslut ska ett barnrättsperspektiv vara synliggjort. Det innebär att barnets rättigheter sätts i fokus och att ett barnperspektiv integreras i all verksamhet. Barnperspektiv definieras i policyn, men betyder i korthet att vuxna måste klara av att både skydda och lyssna på och lära av barnet. Ibland behövs det samtidigt. Mål: Barnkonventionens intentioner ska finnas i alla styrande dokument. Aktivitet: Att göra en samlad översyn av alla gällande styrande dokument. Klart De som fattar beslut som berör barn ska i hög grad uppleva att de vid behov får stöd och tid för att kunna synliggöra barnrättsperspektivet. Klart Utbildning av förtroendevalda och anställda Kunskap om barnkonventionen och förståelse av dess principer är avgörande för beslut i enlighet med artikel 3 i barnkonventionen. Rutiner behöver upprättas för hur befintliga och kommande förtroendevalda och berörda anställda ska få denna kunskap och förståelse. Utöver dessa målgrupper ställer barnkonventionen i artikel 42 krav på att allmänheten informeras. Mål: Under handlingsplanens giltighetstid ska alla förtroendevalda och berörda anställda ha fått kunskap om barnkonventionen och förstå hur den kan omsättas i deras verksamheter. Aktivitet: En samlad utbildningsplan för barnets rättigheter i landstinget tas fram under Policy och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. 5

144 Barnkonventionens principer och artiklar inkluderas i den allmänna utbildningen av förtroendevalda från och med hösten Chefer i alla verksamheter kan utse barnrättspiloter (tidigare barnambassadörer). De får tid och mandat att bevaka, synliggöra och vara stöd i barnrättsfrågor, till exempel påminna om barnkonsekvensanalyser. Piloterna ska grundutbildas för sin funktion och underhålla kunskaperna regelbundet. 3. Kunskap om barns och ungas hälsa och levnadsvillkor För att kunna vidta lämpliga åtgärder och göra prioriteringar som rör barn (artikel 3), är det nödvändigt att beslutsfattare och tjänstemän har god kunskap om barns levnadsvillkor på lokal, regional och nationell nivå. Uppgifter om barns levnadsvillkor från nationella, regionala och lokala databaser ska kontinuerligt sammanställas, analyseras, göras tillgängliga och tas tillvara. Mål: Kunskap om flickors och pojkars hälsa och levnadsvillkor ska ligga till grund för beslut och prioriteringar som rör barn och unga. Aktivitet: Statistik från länets kommuner och landstinget ska samordnas och utvecklas så att den blir till ett lättillgängligt verktyg. 4. Barnkonsekvensanalyser Vid beslut om barn där flera alternativ finns ska det göras en förhandsprövning. Den visar om det kan förväntas negativa konsekvenser för berörda barn. I så fall görs en barnkonsekvensanalys. Den ska tydligt redovisa vilka konsekvenserna är och om de är nödvändiga, samt hur de kan kompenseras med andra åtgärder. Kraven i barnkonventionen är tydliga på detta prövande arbetssätt, bland annat i artikel 3 och ifråga om prioriteringar i artikel 4. Det är den enskilda verksamhetens uppgift att avgöra vilka insatser och beslut som ska prövas. Det gäller på alla beslutsnivåer inom landstinget. Generellt ska gälla att politiken ska efterfråga barnkonsekvensanalyser när så kan behövas. Anställda på alla nivåer bör dock själva föreslå eller genomföra barnkonsekvensanalyser om det är motiverat. Mål: Vid alla åtgärder som rör barn (0-18 år) ska det enskilda barnets bästa komma i främsta rummet. Aktivitet: Förtroendevalda ska få utbildning i vad som krävs inför ett beslut avseende barnkonsekvensanalyser. Klart våren Policy och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. 6

145 Ledande anställda i landstinget ska prioritera denna uppgift i alla beslut och beslutsunderlag. Uppföljning görs under hösten Beslutsfattare på alla nivåer ska ha kunskap om barnkonventionen och hur en barnkonsekvensanalys kan genomföras. Klart Föräldrars kunskaper och föräldrastöd Alla föräldrar, vårdnadshavare, annan vuxen som barnet stadigvarande bor med och övriga nära anhöriga behöver och ska få kunskaper om barnets rättigheter (artikel 42). All verksamhet i landstinget ska bidra till ökad kunskap hos den vuxna som barnet är beroende av. Alla verksamheter ska också själva ta initiativ till samverkan med andra myndigheter eller med civila samhället, när det är lämpligt. Mål: Föräldrar ska få kunskap om barnets rättigheter och erbjudas relevant och samordnat stöd i sitt föräldraskap. Aktivitet: Landstinget ska säkerställa att alla verksamheter som möter föräldrar informerar om barnets rättigheter. Klart våren Samverkan i stöd till föräldraskapet ska beskrivas och vara känd för all berörd personal. Klart våren Barns och ungas kunskaper Sverige har genom barnkonventionen åtagit sig att göra barnkonventionen känd bland alla. 7 Landstinget ska utveckla formerna för råd, stöd och information i frågor om hälsa, tandvård, sjukvård, habilitering och kultur. Svensk lag 8 förtydligar dessa rättigheter för barn till vårdnadshavare eller anhörig som har en psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning, har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel eller oväntat avlider. Mål: Barn och unga ska få kunskap om sina rättigheter och vad de innebär i praktiken. 7 Observera att artikel 42 anger både barn och vuxna som målgrupp. Barnrättskommitténs allmänna kommentar nummer 1 från 2001 utvecklar även skyldigheten för samhället att ge barn en bra kunskap om mänskliga rättigheter 8 Hälso och sjukvårdslagen 1982:763 och Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 kap.5 Policy och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. 7

146 Aktivitet: Att i informationsmaterial och på hemsidor uppmärksamma barnets behov och rättigheter. Barnet kan vara både patient och anhörig. Klart Landstinget ska säkerställa att vårdavdelningar för vuxna har fungerande rutiner för information och delaktighet för anhöriga under 18 år. Klart hösten Utveckla former för barns och ungas delaktighet Ett av barnkonventionens viktigaste budskap är att lyssna till barnet och respektera dess åsikter. 9 Landstinget möter barn på många nivåer och ska beskriva och utveckla de goda exempel som finns. Detta omfattar barnets alla åsikter, oavsett hur och på vilket språk de framförs. Förtroendevalda och ledning ska också utveckla sina former för dialog med unga länsinvånare och brukare. Mål: Barn och unga ska ges rätt att uttrycka sina åsikter i frågor som rör dem och deras åsikter ska respekteras. Aktivitet: Landstinget ska inventera, beskriva och utveckla goda former för dialog på alla nivåer med barnet som brukare och anhörig. Klart våren Uppdraget till barnrättspiloter kan utökas till att också omfatta stöd till den egna verksamhetens arbete med god delaktighet. 8. Samverkan kring barnkonventionen Kommuner och landsting har ansvar för de flesta verksamheter som rör barns och ungas levnadsvillkor och hälsa. Skyldigheten att samverka (artikel 6) och att till socialtjänsten anmäla missförhållanden är lagstadgad. En fungerande samverkan mellan verksamheter som rör barn och unga landstinget, kommunerna, frivilligorganisationer och andra har stor betydelse för att stärka barns och ungas rättigheter. Mål: Landstinget ska ha väl utvecklad samverkan med länets kommuner gällande verksamheter som rör barns och ungas levnadsvillkor och hälsa. Aktivitet: Landstinget ska i samverkan med kommunernas skola och socialtjänst öka insatserna för att främja barns och ungas psykiska hälsa samt förebygga och behandla barns psykiska ohälsa. 9 Artikel 12 är en av konventionens fyra principer. Policy och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. 8

147 Personal i landstinget ska anmäla till socialtjänsten när oro finns för att ett barn far illa, eller riskerar att fara illa. Ett särskilt handlingsprogram behövs för att öka andelen anställda som är kunniga och trygga i förfarandet. Klart våren Kulturell delaktighet Det är av största vikt att alla barn och unga, oavsett ålder, kön, språk, religion, funktionsnedsättning, etniskt eller socialt ursprung ges samma möjlighet till kulturell delaktighet (artikel 31). Med kulturell delaktighet avses både tillgång till ett kvalitativt kulturutbud och möjlighet att själv vara skapande. Landstingets kulturförvaltning, Kultur i länet, ska i samverkan med länets kommuner utveckla barns och ungas kulturella delaktighet både i skolan och på fritiden. Mål: Ökad kulturell delaktighet för barn och unga. Aktivitet: Kultur i länet beskriver under 2013 i en handlingsplan vilket utbud som ska få ökad tillgänglighet och vilka målgrupper som berörs. Under 2015 genomförs utvärdering av handlingsplanen. Genomförande och ansvar Varje medarbetare har ansvar för barnrättsarbetet på sin arbetsplats. Chefer och andra personer i beslutsfattande position har ett särskilt ansvar för att driva barnrättsfrågorna och upprätta egna fördjupade mål och handlingsplaner utifrån detta dokument. Länsbarnombudsmannens roll och uppgifter Länsbarnombudsmannen ska vara ett starkt stöd i genomförandet av policy och handlingsplan för att stärka barns och ungas rättigheter i Uppsala län. Länsbarnombudsmannen ska, i enlighet med både barnkonventionen och landstingets policy och handlingsplan, verka för barns och ungas bästa i Uppsala län. Uppdraget är att sprida kunskap om barnkonventionen, policyn och handlingsplanen i landstingsfinansierade och kommunala verksamheter, att sprida kunskap om metoder och arbetssätt för att integrera barnperspektivet samt att ge praktisk handledning, råd och stöd i arbetet med att implementera metoder och arbetssätt. Att utveckla samverkan i frågor som rör förverkligandet av barnets rättigheter dels inom och mellan landstingsfinansierade verksamheter, dels mellan landstinget, kommunerna och andra aktörer regionalt och nationellt, kommer att vara en viktig uppgift för denna funktion. Länsbarnombudsmannens roll och uppgifter regleras i särskilt avtal mellan landstinget och länsbarnombudsmannens arbetsgivare. Policy och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. 9

148 Uppföljning och utvärdering Avgörande för barnrättsarbetets resultat är att handlingsplanen följs upp kontinuerligt. Handlingsplanen ska beaktas i landstingsplan, budget, regelböcker och vårdavtal. Landstingsdirektören ansvarar för att policy och handlingsplan revideras. Därefter antas den reviderade policyn och planen i lanstingsstyrelsen och landstingsfullmäktige. Vid planperiodens slut ska en utvärdering av handlingsplanen göras. Resultatet ska återföras till landstingsstyrelsen. Referenser FN:s konvention för barnets rättigheter. Landstingets revisorers granskning av barnkonventionens tillämpning (Dnr LS ). Strategi för att stärka barnets rättigheter (prop. 2009/10:232). Handlingsplan för att stärka implementeringen av FN:s konvention om barnets rättigheter i kommuner, landsting och regioner (Sveriges kommuner och landsting 2011). Länkar Landstinget i Uppsala län Länsbarnombudsmannen i Uppsala län Myndigheten Barnombudsmannen Policy och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. 10

149 Bilaga 1. Tabell: mål och aktiviteter MÅL 1. Barnkonventionens intentioner ska finnas i alla styrande dokument. 2. Under handlingsplanens giltighetstid ska alla förtroendevalda och berörda anställda ha kunskap om barnkonventionen och förstå hur den kan omsättas i deras verksamheter. 3. Kunskap om flickors och pojkars hälsa och levnadsvillkor ska ligga till grund för beslut och prioriteringar som rör barn och unga. 4. Vid alla åtgärder som rör barn (0-18 år) ska det enskilda barnets bästa komma i främsta rummet. AKTIVITET Att göra en samlad översyn av alla gällande styrande dokument. Klart De som fattar beslut som berör barn ska i hög grad uppleva att de vid behov får stöd och tid för att kunna synliggöra barnrättsperspektivet. Klart En samlad utbildningsplan för barnets rättigheter i landstinget tas fram under Barnkonventionens principer och artiklar inkluderas i den allmänna utbildningen av förtroendevalda från och med hösten Chefer i alla verksamheter kan utse barnrättspiloter (tidigare barnambassadörer). De får tid och mandat att bevaka, synliggöra och vara stöd i barnrättsfrågor till exempel påminna om barnkonsekvensanalyser. Piloterna ska grundutbildas för sin funktion och underhålla kunskaperna regelbundet. Statistik från länets kommuner och landstinget ska samordnas och utvecklas så att den blir till ett lättillgängligt verktyg. Förtroendevalda ska få utbildning i vad som krävs inför ett beslut avseende barnkonsekvensanalyser. Klart våren Ledande anställda i landstinget ska prioritera denna uppgift i alla beslut och beslutsunderlag. Uppföljning görs under hösten Beslutsfattare på alla nivåer ska ha kunskap om barnkonventionen och hur en barnkonsekvensanalys kan genomföras. Klart Föräldrar ska få kunskap om barnets rättigheter och erbjudas relevant och samordnat stöd i sitt föräldraskap. 6. Barn och unga ska få kunskap om sina rättigheter och vad de innebär i praktiken. 7. Barn och unga ska ges rätt att uttrycka sina åsikter i frågor som rör dem och deras åsikter ska respekteras. 8. Landstinget och länets kommuner ska ha väl utvecklad samverkan mellan verksamheter som rör barns och ungas levnadsvillkor och hälsa. 9. Ökad kulturell delaktighet för barn och unga. Landstinget ska säkerställa att alla verksamheter som möter föräldrar informerar om barnets rättigheter. Klart våren Samverkan i stöd till föräldraskapet ska beskrivas och vara känd för all berörd personal. Klart våren Att i informationsmaterial och på hemsidor uppmärksamma barnets behov och rättigheter. Barnet kan vara både patient och anhörig. Klart Landstinget ska säkerställa att vårdavdelningar för vuxna har fungerande rutiner för information och delaktighet för anhöriga under 18 år. Klart hösten Landstinget ska inventera, beskriva och utveckla goda former för dialog på alla nivåer med barnet som brukare och anhörig. Klart våren Uppdraget till barnrättspiloter kan utökas till att också omfatta stöd till den egna verksamhetens arbete med god delaktighet. Landstinget ska i samverkan med kommunernas skola och socialtjänst öka insatserna för att främja barns och ungas psykiska hälsa samt förebygga och behandla barns psykiska ohälsa. Personal i landstinget ska anmäla till socialtjänsten när oro finns för att ett barn far illa, eller riskerar att fara illa. Ett särskilt handlingsprogram behövs för att öka andelen anställda som är kunniga och trygga i förfarandet. Klart våren Kultur i länet beskriver under 2013 i en handlingsplan vilket utbud som ska få ökad tillgänglighet och vilka målgrupper som berörs. Under 2015 genomförs utvärdering av handlingsplanen. Policy och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. 11

150 Policy och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. 12

151 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Karin Lindblom Dnr HSS Granskning av hälso- och sjukvårdsstyrelsen för perioden januari augusti 2012 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar meddela landstingets revisorer att styrelsen tagit del av rapporten Granskning av hälso- och sjukvårdsstyrelsen för perioden januariaugusti 2012 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har, i enlighet med revisorernas förslag, fattat beslut om internkontrollplan för år 2012 och år 2013 på styrelsesammanträdet i december Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att från och med räkenskapsåret 2013 se över rutinen för återbetalning av målrelaterad ersättning från Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett. Syftet är att resultatet i allt väsentligt ska kunna hanteras i bokslutet för det räkenskapsår under vilket den målrelaterade ersättningen har betalats ut till förvaltningarna. Ärendet Landstingsstyrelsen har till hälso- och sjukvårdsstyrelsen överlämnat en granskningsrapport Granskning av hälso- och sjukvårdsstyrelsen för perioden januariaugusti 2012 Utifrån gjord granskning har revisorerna noterat: - Det finns inget som tyder på att verksamheten inte skulle bedrivas ändamålsenligt och på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt. Måluppfyllelsen bedöms som god. - Delårsrapportens utformning överensstämmer med anvisningarna Revisorerna förslag på åtgärder för att ytterligare förbättra den interna styrningen: - Att det snarast fattas beslut i hälso- och sjukvårdsstyrelsen om en internkontrollplan för år 2012 respektive år 2013 samt att avrapportering gentemot planen för 2012 sker i årsredovisningen. En uppföljning av iakttagelserna i delårsgranskningen kommer att ske i samband med årsredovisningen. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

152 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Att rutinen för återbetalning av målrelaterad ersättning från Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett ses över så att resultatet i allt väsentligt kan beaktas i bokslutet för det räkenskapsår under vilket den målrelaterade ersättningen har betalats ut till förvaltningarna. Ovanstående har beaktats i förslag till beslut. Bilaga 20 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

153

154 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Anders Dolk Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsstyrelsens svar på revisionens rapport Granskning av vården för patienter med höftledsfraktur Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att avge svar till revisorerna enligt bilaga och att resultatet av de uppgjorda handlingsplanerna redovisas vid hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde i oktober Ärendet Landstingets revisorer har genom BDO AB genomfört en granskning av vården för patienter med höftfrakturer i Landstinget i Uppsala län. Genomgång och analys av revisionens synpunkter har utförts av verksamhetsföreträdare vid Akademiska sjukhuset och sammanfattas i bilaga. Bilaga 21 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

155 Dnr HSS Anders Dolk Tfn E-post Landstingets revisorer Revisionssvar avseende Granskning av vården för patienter med höftfrakturer Hälso- och sjukvårdsstyrelsen överlämnar följande svar till landstingets revisorer. Vårdkedjan för patienter med höftfraktur som vårdas på Akademiska sjukhuset har granskats. Inalles 51 patientjournaler granskades och dessutom genomfördes intervjuer av befattningshavare med olika ansvarsområden i hela vårdprocessen för patienter med höftfraktur. Detta innefattande handläggningen från diagnos och behandlingsbeslut på akutmottagningen fram till beslut om rehabiliteringsvård efter att patienterna slutvårdats på ortopedisk avdelning. Revisionen fann brister inom huvudsakligen 4 områden: 1. lång väntan innan beslutad operation genomfördes 2. avsaknad av viktiga delar i patientdokumentationen, särskilt avseende läkemedelsordinationer 3. bristande användning av rutiner för överföring av information till kommunerna 4. avsaknad av systematik avseende återrapportering av resultat från befintliga kvalitetsregister Genomgång och analys av revisionens synpunkter har utförts av verksamhetschefen för ortopediska kliniken på Akademiska sjukhuset samt av sektionschef med ansvar för operationsflödet vid samma klinik. Sammanfattande bedömning: Vad avser punkt 1-3 instämmer ortopediska kliniken i kritiken och har upprättat handlingsplaner för att korrigera flera av de brister som identifieras. Bl.a. har det s.k. Höftspåret initierats med avsikt att specifikt identifiera orsaker till lång väntetid till operation. Viss förbättring har uppnåtts men arbetet fortsätter med intention att nå rikssnittet på cirka 23 timmar. Verksamheten instämmer ej i bedömning gällande punkt 4, man redovisar tydliga planer för regelbunden återrapportering av resultat från register till verksamheten. Chefläkarens synpunkt är att ortogeriatriska avdelningen tillfört ett kvalitetstillskott i vården av patienter med höftfraktur i akt och mening att underlätta och förbättra rehabiliteringen efter operation. Förslag till beslut: Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

156 2 (2) Resultatet av de uppgjorda handlingsplanerna redovisas vid hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde i oktober Anders Dolk Chefläkare Landstinget i Uppsala Län För Landstinget i Uppsala län Namn Ordföranden Namn Direktören

157

158 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB

159 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB SAMMANFATTNING Landstinget i Uppsala län har uppmärksammat vissa frågor runt vårdprocessen vid höftfraktur. Varje år drabbas många personer av denna frakturtyp, särskilt i högre åldrar. Enligt nationella siffror disponeras cirka 25 procent av vårdplatserna vid ortopedavdelningarna av denna patientgrupp. I Öppna jämförelser för år 2011 (avser resultat från år 2010) redovisas att väntetiderna för operation, efter att patienten kommit in till sjukhuset, är bland de högsta i landet vid Akademiska sjukhuset i Uppsala (UAS). Den övergripande frågan har under uppdragets gång varit huruvida Landstinget i Uppsala län bedriver ett ändamålsenligt omhändertagande av patienter med höftfrakturer. Ett led i granskningen har varit att genomföra intervjuer med närmast ansvariga och representanter inom olika delar i denna vårdkedja, för att klargöra vilken problembild de uppfattar och vilka förbättringsåtgärder som planeras. De intervjuade representerade prehospital vård, akutmottagning, operation och vårdavdelning, rehabilitering, primärvård samt kommunala vårdhem. På revisionsfrågorna har både direkta som indirekta svar erhållits. De intervjuade har även besvarat andra frågor som har synliggjort bl.a. det förebyggande arbetet av fall, trycksår och nutrition. Det har redovisats styrkor och svagheter inom vården och hur dessa direkt och indirekt berör patienter med höftfraktur. För att söka svar på ställda revisionsfrågor och belysa olika delar inom vårdkedjan för patienter med höftfraktur, har även ett flertal dokument studerats. Dokumentstudierna och intervjuerna kompletterades med en granskning av 51 journaler på UAS. SLUTSATSER Det har utvecklats en vårdkedja kallad Höftspår inom UAS. Detta arbete har tydliggjort vilket ansvar olika delar av organisationen ska ha samt har till flera delar inneburit en rationalisering. I granskningen framkommer att det fortsatt finns delar i Höftspår som kan förbättras ytterligare. Exempel på detta är väntetid på akuten men framför allt den genomsnittliga väntetiden innan patient med höftfraktur blir föremål för operation. I granskningen har iakttagelser gjorts att det saknas ofta väsentliga delar i dokumentation kring patienternas läkemedelsanvändning vid inskrivning, mobilisering, rehabiliteringsplaner samt om att patienten erhåller en läkemedelsberättelse vid utskrivning. Detta är viktiga delar som kan påverka patientsäkerheten. Olika IT-system inom kommun respektive landsting, t.ex. Cosmic inom landstinget och Sibel på vårdhem, medför kommunikationsproblem och merarbete för att överbrygga problemet. Prator är ett ITbaserat kommunikationsverktyg som kan överbrygga vissa delar av kommunikationsproblemen mellan Cosmic och Sibel men det förutsätter dels att inloggning av patienten sker från landstingets sida, dels att rutinen finns att alltid logga in patient även i Prator. Både inloggning och rutin brister från landstingets sida, viket försvårar effektiv hantering av patientinformation. Systemet för avvikelsehantering har brister. Läkargruppen som tjänstgör på olika kliniker har svårigheter att göra en avvikelserapportering om den inträffar utanför huvudarbetsplatsen beroende på organisatoriska gränser i rapporteringssystemet. Detta är en brist som påverkar motiveringen att rapportera avvikelser. Ortopedkliniken har rapporterat resultat till Nysam i flera år och till Rikshöft sedan Av vad som framkommer från intervjuerna saknas det systematik i återkoppling av resultat från dessa kvalitetsregister till berörda personalgrupper. Det innebär att den möjlighet som står till buds att ta vara på erfa- 2 (32)

160 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB renheter och jämförelser som dessa register erbjuder som grund för ett systematiskt förbättringsarbete inte till fullo kommer kliniken och patienterna till fördel. För att ytterligare förstärka grunderna i ett systematiskt och långsiktigt förbättringsarbete är mångas erfarenhet att jämförelser med andra sjukhus utgör en viktig del i kunskapsutbyte och lärande. REKOMMENDATIONER Bedömningen utifrån vad som framkommer i granskningen och med utgångspunkt i det material vi tagit del av är att arbeta vidare med planering för att prioritera patienter med höftfraktur. Patientgruppen är ofta multisjuk med en förhållandevis stor risk att drabbas av komplikationer som ökar vid förlängd väntan på operation. Det framstår som att flera ortopedläkare är engagerade i att förbättra vården för denna patientgrupp och med lämpligt stöd av klinikledningen bör detta arbete kunna fortskrida på olika sätt. Det är angeläget att det sker en fortlöpande dialog mellan olika inblandade kliniker som ska fördela operationsresurser på planerad respektive jourtid för att förbättra olika delar i tillgängligheten av operationsresurser. Med utgångspunkt i vad som redovisats i denna rapport rekommenderar vi därför att ansvariga för hälso- och sjukvården i landstinget att: Utvärdera projekt Höftspår speciellt med inriktning på den tid det tar från att patienten kommer till sjukhus till dess operation sker eftersom denna väntetid fortsatt bedöms vara lång. Läkemedelsberättelser saknas. Det bör därför införas rutiner på UAS, så att läkarna kompletterar informationen i epikrisen avseende ändrad medicinering under vårdtid, samt angivande av biverkningar och ordinationer efter utskrivning. Återkoppla resultat från olika kvalitetsregister till berörda yrkesgrupper som grund för lärande och förbättringsarbete. Rutiner bör framtas kring när och hur återkoppling av dessa resultat bör ske. Genomföra uppföljning och utvärdering av Höftspåret med samtliga berörda delar i organisationen på UAS samt prehospitalt och i efterförlopp till sjukhusvistelsen. Detta skulle kunna bana väg för ytterligare förbättrings- och effektivitetsarbetet för patienter med höftfraktur. I analogi med den vård som patienter får på den nybildade Ortogeriatriska avdelningen även tillse att patienter på övriga avdelningar erhåller likvärdigvård. Förbättring av dokumentationen i Prator och journal avseende mobilisering, läkemedelsanvändning och vid utskrivning läkemedelsberättelse samt plan för rehabilitering. För att underlätta i den fortsatta uppföljningen av rehabilitering bör det framgå från UAS mer utförligt hur, när och till vilken grad en patient har mobiliserats postoperativt samt rekommendationer för fortsatt rehabiliteringsarbete. Fortsätta utbyta och lära av erfarenheter med andra vårdgivare som lyckats väl med att rationalisera vårdprocessen för patienter med höftfraktur. Västerviks sjukhus är ett av flera goda exempel som med tydligt patientfokus har förändrat vårdflödet med bestående goda effekter. Förkorta väntetid för medicinskt färdigbehandlade patienter till kommunala vårdformer. Det ligger i kommunernas eget intresse att förbättra sina möjligheter att ta emot dessa patienter på ett tidigare stadium utav både ekonomiska och för patienten rehabiliteringsmässiga skäl. På detta sätt kan det även minska risken för sekundära följdtillstånd med förlängd och kostsam vård som följd. Innehållsförteckning 3 (32)

161 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB UPPDRAGET BAKGRUND SYFTE REVISIONSFRÅGOR PROJEKTORGANISATION METOD OCH UNDERLAG FÖR REVISIONEN GRANSKNINGSMETODIK DOKUMENTSTUDIER OCH INTERVJUER URVALSFÖRFARANDET INFÖR JOURNALGRANSKNINGEN REVISIONSKRITERIER UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN REDOVISNING AV IAKTTAGELSER IAKTTAGELSER FRÅN UPPSALA AKADEMISKA SJUKHUS (UAS) Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter Riktlinjer internt och externt Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår Rapportering till kvalitetsregister Återrapportering av data från register Systematiskt förbättringsarbete Förebyggande arbete Övrigt Kommentarer IAKTTAGELSER FRÅN PRIMÄRVÅRDEN Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter Riktlinjer internt och externt Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår Rapportering till kvalitetsregister Återrapportering av data från register Systematiskt förbättringsarbete Förebyggande arbete Övrigt Kommentarer IAKTTAGELSER FRÅN KOMMUNAL VERKSAMHET Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter Rehabiliteringsarbete Riktlinjer internt och externt Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår Rapportering till kvalitetsregister Återrapportering av data från register Systematiskt förbättringsarbete Förebyggande arbete Övrigt Kommentarer IAKTTAGELSER VID JOURNALGRANSKNINGEN Kommentarer IAKTTAGELSER VID REDOVISNING AV RESULTAT IAKTTAGELSER FRÅN ARBETET MED HÖFTFRAKTURER VID VÄSTERVIKS SJUKHUS SLUTSATSER OCH UNDERLAG FÖR REKOMMENDATIONER SLUTSATSER REKOMMENDATIONER (32)

162 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB UPPDRAGET 1.1 Bakgrund Landstinget i Uppsala län har uppmärksammat vissa frågor runt vårdprocessen vid höftfraktur. Varje år drabbas många personer av denna frakturtyp, särskilt i högre åldrar. Genom det ökade antalet äldre stiger också antalet höftfrakturer i befolkningen. Höftfrakturer utgör också den grupp av kirurgiska sjukdomar som konsumerar mest vård genom hela vårdkedjan. Enligt nationella siffror disponeras cirka 25 procent av vårdplatserna vid ortopedavdelningarna av denna patientgrupp. I Öppna jämförelser för år 2011 (avser resultat från år 2010) redovisas att väntetiderna för operation, efter att patienten kommit in till sjukhuset, är bland de högsta i landet vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. I Öppna jämförelser redovisas också hur stor andel som är tillbaka i ursprungligt boende efter fyra månader. Denna siffra är en resultatindikator som speglar samtliga delar av behandlingskedjan från det akuta omhändertagandet till den slutliga rehabiliteringen. Även här redovisar Landstinget i Uppsala län lägre andel än genomsnittet. 1.2 Syfte Syftet är att belysa i vilken utsträckning landstinget bedriver ett ändamålsenligt omhändertagande av patienter med höftfraktur. Med detta som bakgrund kan riktas insatser med lämpliga förbättringsåtgärder. En viktig del är att tydliggöra i vilken omfattning det bedrivs förebyggande insatser. Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS) är det enda sjukhuset i landstinget som ansvarar för omhändertagandet av patienter med höftfraktur. 1.3 Revisionsfrågor Den övergripande revisionsfrågan utifrån ovanstående bakgrundsbeskrivning är: Bedriver landstinget ett ändamålsenligt omhändertagande av patienter med höftfrakturer? Inom ramen för granskningens övergripande syfte bör denna omfatta följande moment samt lämna svar på bl.a. följande frågeställningar: Arbetar landstinget i enlighet med de nationella riktlinjer som finns? Finns länsövergripande vårdprogram för denna patientgrupp? Sker systematisk registrering och uppföljning i kvalitetsregister? På vilket sätt vidtas åtgärder utifrån resultaten i kvalitetsregister? I vilken utsträckning bidrar/medverkar landstinget till förebyggande insatser? 1.4 Projektorganisation BDO Consulting Group ABs projektorganisation har bestått av Bo Anderson som uppdragsansvarig, Dag Ström, Uppdragsledare, Senior konsult och MD, Johan Alkstedt, Specialistläkare inom ortopedisk kirurgi samt verksamhetschef, Bo Lindblom Senior konsult och MD samt Mai-Mai Björklund, Senior konsult. 5 (32)

163 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB METOD OCH UNDERLAG FÖR REVISIONEN 2.1 Granskningsmetodik BDO arbetar med en strukturerad process men strävar samtidigt efter att upprätthålla flexibilitet i genomförandet. Enligt vår erfarenhet leder ett dynamiskt synsätt i kombination med ett stabilt ramverk till bättre resultat. För uppdraget har BDO tillämpat god revisionssed och SKYREV:s rekommendationer och vägledningar för kommunala yrkesrevisorer. 2.2 Dokumentstudier och intervjuer För att söka svar på ställda revisionsfrågor och belysa olika delar i vårdkedjan för patienter med höftfraktur, har ett flertal dokument studerats. Två områden av speciellt intresse utgör väntetid till operation samt andel av patienterna med återgång till tidigare boende efter fyra månader. Följande dokument utgör en del av det material som ligger till underlag för granskningen: Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur, Vårdprogram för höftfraktur som används i Uppsala och andra landsting/regioner. Gällande rutiner för operation av patienter med höftfraktur vid Akademiska sjukhuset. Rikshöft Nationellt kvalitetsregister för höftfraktur. Årsrapport 2009, 2010 och NYSAM Nyckeltal Punktprevalensmätning av trycksår, SKL, våren Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, Socialstyrelsen/Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) 2009, 2010 resp Landstingets/sjukhusets egen statistik beträffande vård vid höftfraktur med särskilt fokus på väntetid till operation och återgång till tidigare boende. Re-Aktion! Kunskapsunderlag för att identifiera personer med risk för fall och fallskador. Svensk sjuksköterskeförenings kampanj för att göra vården säkrare. Uppdaterad september SKL:s åtgärdspaket som bland annat innefattar Vårdrelaterade urinvägsinfektioner, Postoperativa sårinfektioner, Läkemedelsfel i vårdens övergångar, Läkemedelsrelaterade problem, Falloch fallskador, Trycksår samt Undernäring. Reviderade En utvärdering av två vårdhundsprojekt i äldreomsorgen i Uppsala kommun från Höftspår - en kvalitetshöjning för höftfrakturpatienten. Susanna Ingendoh Husevik, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet. Vt Folkhälsoarbetet i Uppsala län. Revisionsrapport oktober/november För att belysa olika perspektiv i vårdkedjan för patienter med höftfraktur genomfördes intervjuer med ett flertal representanter för olika delar i vårdkedjan. Dessa omfattade prehospital vård, akutmottagning, operation och vårdavdelning, rehabilitering, primärvård samt kommunala vårdhem. 2.3 Urvalsförfarandet inför journalgranskningen 51 patientjournaler granskades på UAS. Urvalskriteriet på de patienter som ingick i journalgranskningen var: 25 patienter (ålder +65) som inkom till ortopedikliniken med höftledsfraktur. De valdes ut konsekutivt med start den 7 november 2011 samt 26 patienter (ålder +65) som inkom till ortopedikliniken med höftledsfraktur. De valdes ut konsekutivt med start den 6 februari De specifika tillämpningarna och anpassningar som gjorts redovisas i detalj i bilaga 1. 6 (32)

164 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB REVISIONSKRITERIER Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisorernas analyser, slutsatser och bedömningar. För uppdraget specifika revisionskriterier hämtas från: Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag, Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Insatser för att främja mer jämlik hälso- och sjukvård. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting, juni Min guide till säker vård. Socialstyrelsen, juli Nationella indikatorer för God vård (Socialstyrelsen, november 2009). Patientsäkerhetslagen (2010:659). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Socialstyrelsens föreskrifter om journalhantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14). Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1). Socialstyrelsens föreskrift om Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. (SOSFS 2007:19). Vårdskador inom somatisk slutenvård (Socialstyrelsen, juni 2008). Interna styrdokument PM och interna riktlinjer för patienter med höftfraktur. 4 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN Patienter med höftfraktur utgör den grupp av alla typer av kirurgiska sjukdomar som konsumerar mest vård genom hela vårdkedjan. Risken att vid 50 års ålder få en höftfraktur under resterande livstid är 23 procent för kvinnor och 11 procent för män. Patienter som drabbas idag har en medelålder på 83 år och har ofta andra sjukdomar i tillägg. Könsfördelningen för patienterna är 70 procent kvinnor och 30 procent män. Vårdkedjan kräver stora resurser för såväl sjukvård som kommunal omsorg. Var fjärde säng på Sveriges ortopedkliniker är ständigt belagd av en patient med höftfraktur. Kostnaderna i Sverige beräknas uppgå till 2,3 miljarder kronor årligen. 7 (32)

165 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Diagram 1. Visar antal höftfrakturer under år 2011 per 1000 invånare. Källa Nysam Under 1990-talet har det skett en ökning av antalet höftfrakturer. En vanlig orsak till detta är manifest osteoporos. Årligen drabbas omkring patienter av höftfraktur i Sverige. I cirka 7 procent av dessa fall drabbas patienter som redan finns inskrivna inom vården. År 2011 opererades 466 höftfrakturpatienter vid Akademiska sjukhuset. Medelvårdtiden i Sverige har successivt sjunkit från att år 1951 har varit 139 dagar till 32 dagar år Idag är medelvårdtiden för höftfraktur mellan 9-10 dagar. Diagram 2. Medelvårdtider - Öppna jämförelser. Resultat avser år Källa Patientregistret, Socialstyrelsen. En svårighet att mäta och jämföra vårdtid, är att olika sjukhus och landsting har olika former för var och hur patienterna vårdas i vårdkedjan. Detta kan medföra att registrering och redovisning av vårdtid inte är helt jämförbar mellan olika sjukhus. I Rikshöft, som är det nationella kvalitetsregistret för patienter med höftfraktur, följs patienterna fram till fyra månader efter operation. Ur ett medicinskt perspektiv finns Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur från En viktig del i att följa resultat och ge rekommendationer för fortsatta riktlinjer utgör det 8 (32)

166 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB arbete som Rikshöft genomför. I de rapporter som kommer ut årligen återfinns rekommendationer som baseras på de resultat som fortlöpande samlas in samt annan relevant forskning. Ur detta perspektiv är det av största vikt att de inrapporterande ortopediska enheterna har en kontinuerlig och systematisk återrapportering av dessa resultat för att på så vis kunna styra mot best practice och utmönstra mindre kvalitativa och effektiva metoder. Diagram 3. Medelväntetid för höftfrakturer räknat från ankomst till akutmottagning till operation. Källa: Nysam I det lokala arbetet inom Landstinget i Uppsala län har det bedrivits ett förbättringsprojekt kallat Höftspår som trädde i kraft december Som en följd av detta har det skapats lokala rutiner för en lång rad olika delar i vårdkedjan för patienter med höftfraktur. I detta arbete har alla berörda enheter skapat rutiner för att arbeta flödesorienterat och där kommunikation med andra vårdenheter ingår, snarare än att man enbart ser till vilka delar av vården som isolerat sker inom det egna ansvarsområdet. Detta har sin grund i att rationalisera flödet och reducera ledtiderna. Det har i studier 1 visats att en förlängd väntan på operation medför ökad risk för såväl morbiditet och mortalitet. En av de risker som är påtaglig för denna patientgrupp är just risken att drabbas av tryckskada/trycksår. I de regelbundet återkommande punktprevalensmätningarna av förekomsten av tryckskada/trycksår som SKL ansvarar för, visar att just riskpatienter av olika slag inom sjukhusens samtliga verksamheter drabbas i alltför stor omfattning av detta. Patienter med höftfraktur utgör en av dessa riskgrupper. 1 Early Operation on Patients with a Hip Fracture Improved the Ability to Return to Independent Living. A Prospective Study of 850 Patients. AmerN. Al-Ani, MD. 9 (32)

167 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Diagram 4. Andel riskpatienter med tryckskada/trycksår. Punktprevalensmätning, Vt Källa: SKL Att under vårdtiden drabbas av en vårdrelaterad infektion (VRI) utgör en annan risk för patienter. Förlängd vårdtid, långvarig användning av kateter-a-demeur (KAD), bristande följsamhet hos vårdpersonal till basala hygienrutiner och klädregler är alla faktorer som medför ökad risk för patienter att drabbas av en VRI. Det genomförs två årliga punktprevalensmätningar av VRI som rapporteras in till SKL, där resultaten sammanställs och jämförs med andra sjukhus och landstings resultat. Diagram 5. Förekomst av vårdrelaterade infektioner redovisade på landstingnivå. Punktprevalensmätning Vt Källa: SKL. Under vårvintern 2012 har det inom den ortopediska kliniken bildats en Ortogeriatrisk vårdavdelning med 23 vårdplatser, varav sex platser för handkirurgi. Här arbetar förutom en ortoped även en specialist inom allmän internmedicin samt en apotekare utöver övrig personalen. Detta medför att multisjuka 10 (32)

168 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB patienter får ett förbättrat omhändertagande ur ett helhetsperspektiv. Speciellt gäller detta exempelvis läkemedelsbehandling och vätskebalans, vilket medför att risken för patienter att drabbas av påverkan av njurfunktionen har kraftigt reducerats. Denna nybildade avdelning vårdar flera patientgrupper utöver patienter med höftfraktur, vilket medför att det fortfarande vårdas patienter med höftfraktur på den vanliga ortopedavdelningen. Efter vårdtiden på sjukhuset går patienterna vidare till vårdhem i kommunal regi eller åter till eget boende. Information mellan slutenvård och kommunal vård samt primärvård kan ske via Prator som är ett IT-stöd för att överföra lämpliga delar mellan de olika organisatoriska delarna i vårdkedjan. Den andel av patienterna som återgår till sitt ursprungliga boende 4 månader efter operation för höftfraktur, varierar mellan de olika landstingen i Sverige, som rapporterat år 2010till Rikshöft. Andelen uppgår till mellan procent med ett medelvärde på 79 procent. I Uppsala utgör andelen 72 procent för år Resultat för senare tid har inte redovisats. Diagram 6. Andel patienter som är åter till ursprungligt boende 4 månader efter operation för höftfraktur år Källa: Rikshöft Nationella höftfrakturregistret. Det förekommer flera olika delar i det förebyggande hälsoarbetet inom landsting och kommun som direkt eller indirekt kan anses minska risken för befolkningen att falla och drabbas av höftfraktur. Dessa olika delar beskrivs under respektive område senare i rapporten. 11 (32)

169 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB REDOVISNING AV IAKTTAGELSER Ett led i granskningen har varit att genomföra intervjuer med närmast ansvariga i olika delar av vårdkedjan för patienter med höftfraktur, för att klargöra vilken problembild de uppfattar och vilka förbättringsåtgärder som planeras. 5.1 Iakttagelser från Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS) Verksamhetscheferna inom ortopedi, ambulanssjukvård, akutsjukvård, trauma och rehabiliteringsmedicin har intervjuats. Dessutom har medicinskt ledningsansvariga läkare (MLA) och andra ansvariga för vårdprocessen, intervjuats samt en ambulansöverläkare Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter Under 2010 initierades ett arbete med höftfrakturprocessen. I detta deltog samtliga berörda kliniker som ortopedkliniken, ambulansverksamheten, akutmottagning, röntgenkliniken, narkos och operationsavdelning. Detta arbete har resulterat i ett speciellt Höftspår. De patienter som kommer in via Höftspår märks med ett gult armband. Tanken är patienten ska erhålla smärtlindring med nervblockad redan vid ankomst till akuten, samt snabbt förberedas för att gå vidare till avdelning/röntgen. Det nålsöga som finns är för patienten att komma till operation. Det är stor konkurrens om det operationsutrymme som finns tillgängligt. Därför händer det att andra patienter prioriteras före patient med höftfraktur, vilket leder till förlängd väntan på operation. Prioriteringen av operationsutrymme sker i första hand på operationsavdelning. Att satsa på tidig operation inom timmar kräver en stor flexibilitet för de som planerar operation än om man väntar något dygn. Det ska givetvis även beaktas att det tillgängliga operationsutrymmet prioriteras mellan flera olika patientgrupper som alla är i akut behov av kirurgiska ingrepp. För att tydliggöra olika insatser i vårdkedjan, har det arbetats fram ett stort antal PM där det framgår vad olika avdelningar och yrkesgrupper ska göra. Det nålsöga som anges vara huvudsaklig orsak till lång väntetid till operation är just svårigheten för patienter att komma till operation. I uppföljning från ortopedkliniken vid UAS framkommer att antalet medicinskt färdigbehandlade patienter i väntan på utskrivning till kommunala vårdformer förefaller ha ökat markant vid jämförelse mellan år 2011 och I ekonomiska termer är utfallet för januari-juli 2012 lika stort som för hela år Detta speglar samtliga patientgrupper och således inte enbart patienter med höftfraktur. Denna väntan innebär ännu ett nålsöga för patienten, där mobilisering och rehabiliteringsarbetet riskerar att fördröjas. Detta kan i sin tur medföra försämrade förutsättningar för postoperativ återhämtning för patienten. Risken för sekundära följtillstånd så som trycksår, vårdrelaterade infektioner, proppar och lunginflammation är dessutom större. I tillägg påverkas sannolikt även patientens egen upplevda livskvalitet Riktlinjer internt och externt Inom ortopeden finns det PM med interna riktlinjer, men det saknas riktlinjer som är mer övergripande och gränsöverstigande. Vad gäller mobiliseringen, så ska den i praktiken ske dygnet efter operation, helst direkt efter operation. Det har under intervjuerna framkommit att det inom UAS saknas tydliga incitament att skynda på mobiliseringen. I praktiken är det dagen efter som en patient ska ställa sig upp. Även kateter ska rutinmässigt utvärderas att tas bort dagen efter operation. 12 (32)

170 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Smärtlindring sker enligt rutiner vid alla ambulanstransporter. Vid ankomst till akutmottagningen flyttas patienten över på en särskild madrass, för att senare läggas i en säng vid flytt till vårdavdelningen Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår UAS deltar i de olika åtgärdsprogram som SKL har inom ramen för den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. Dessa inriktar sig bl.a. på att förebygga undernutrition, fall, tryckskador och trycksår. Andra viktiga områden är att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar samt att förebygga vårdrelaterade infektioner. Erfarenheterna är entydiga på att detta medför också minskad risk för fall och tryckskador. Riskbedömning av patienter med höftfraktur, ska enligt uppgift ske direkt på akutmottagningen då patienten anländer. Det finns ett PM som anger att patient ska erhålla smärtlindring i form av en nervblockad redan på akuten. Någon statistik på i vilken omfattning detta sker har inte redovisats men vid intervjuerna framkommer att man tror att de flesta patienterna erhåller detta. På Ortogeriatriska- och handkirurgiska avdelningen, arbetar det en läkare, specialist inom allmänmedicin och internmedicin, sedan 1 mars Tack vare detta erhåller patienter ofta en grundlig genomgång av såväl sina läkemedel som risk för vätskebrist. Detta har enligt intervjuer redan medfört att man tycker sig se mindre problem med att patienter drabbas av njurpåverkan. Utöver denna läkarresurs finns också en ortopedläkare schemalagd på avdelningen. En utmaning är att omvårdnadspersonal ofta har en mycket kort professionell egen erfarenhet och en stor andel av sjuksköterskorna är nyexaminerade under det senaste året. För fem år sedan skrev och forskade en sjuksköterska inom UAS på temat omvårdnad av höftpatienter. Inom UAS finns det en professor som forskar om trycksår Rapportering till kvalitetsregister Rapportering sker till Rikshöft med resultat från och med år En läkare samt en sjuksköterska som arbetar 25 procent är ansvariga för inrapportering av data. Sekreterarstöd finns även att tillgå i detta arbete. Sedan många år rapporterar kliniken nyckeltal till Nysam som är en samverkan kring nyckeltal mellan flera landsting i Sverige. Höftprotesoperationer registreras i ett annat register. Dessutom sker inrapportering till Senior alert, vilket omfattar fall, trycksår samt nutrition. UAS deltar i de nationellt förekommande mätningarna av förekomsten av trycksår, vårdrelaterade infektioner samt basala hygienrutiner och klädregler. Det har genomförts lokal registrering av data för patienter med höftfraktur. Denna registrering har skett under perioden november 2011 till mars Redovisning av resultat sker senare i rapporten. Det finns inget specifikt kvalitetsregister för ambulansverksamheten. Däremot kan ansvarig med hjälp av ambulansens journalsystem få ut journaler och utvärdera hela kedjan genom olika sökord (exempelvis höft, hjärta m.m.) i motsats till Cosmic som i nuläget inte förmår att leverera utdata. 13 (32)

171 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Återrapportering av data från register Enligt intervjuer framkommer att data från Riskhöft inte har återrapporterats eftersom det är så nyligen UAS har startat med rapporteringen. När det gäller övriga kvalitetsregister framkommer delade meningar om i vilken mån man uppfattar att resultat återkopplas till läkarkollegiet. I flera fall kan läkarna inte dra sig till minnes att resultat redovisats, medan andra tycker sig ha uppfattat att data från register diskuteras på läkarmöten, t.ex. infektioner Systematiskt förbättringsarbete Det finns framför allt två arbeten inom Ortopedkliniken som man kommer att fokusera på: 1. Tillsammans med MAS på Ortogeriatriska avdelningen fastställa rutiner efter att avdelningen varit i funktion i 6 månader. Man kommer sträva efter att fastställa rutiner enligt best case. 2. Tillsammans med den geriatriska verksamheten starta ett projekt som handlar om att geriatriken ska ta över patienter ett dygn postoperativt. Detta medför att geriatriken behöver förkorta sina egna vårdtider för att bereda plats. Medelvårdtiden är cirka tre veckor på ortopedpatienter. På geriatriken finns redan andra patientgrupper som: o Strokerehabilitering o Ortopedrehabilitering o Medicinrehabilitering vårdas redan nu inom medicinkliniken. Inom operationsavdelningen bedrevs ett förbättringsarbete under våren 2012 som kallades Bättre flyt på operation. Under hösten 2012 finns ett motsvarande arbete inom akutmottagningen som kallas Akut förbättring Förebyggande arbete Enligt av vad som framkommer vid intervjuer ligger man i Uppsala väl till med att utreda och behandla osteoporos. Det är en enkel undersökning med förskrivna remisser och det har tidigare funnits en rutin att inom vården erbjuda dessa patienter en bentäthetsmätning. Detta görs inte längre. Det diskuteras för närvarande frågor om vilken del av organisationen som ska ha ansvar för dessa utredningar och behandlingar. Inom ambulanssjukvården försöker man kartlägga var fallen sker genom statistik på hämtningsadresser. Iakttagelser görs även i hemmen, t.ex. om fall inträffat p.g.a. mattkant. Det görs dock inte systematiskt vilket försvårar uppföljning av dessa iakttagelser Övrigt På UAS finns ingen rutinmässig planerad uppföljning av patienter med höftfraktur utöver den enkät som patienter får besvara efter 4 månader. Detta stämmer väl överens med hur vårdhemmen samt vad granskande läkare såg i samband med journalgranskningen. Enligt uppgift vid intervjuer går man alltid igenom patienternas läkemedelslista i samband med vårdtillfället. Detta sker mer grundligt då patienten vårdas på den nybildade ortogeriatriska vårdavdelningen än vad som är fallet på den vanliga ortopedavdelningen. 14 (32)

172 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Avvikelserapportering sker på förekommen anledning i MedControl inom UAS, med undantag från ambulansverksamheten som rapporterar i Synergi. I motsats till MedControl kan man inom Synergi även utföra riskanalyser samt uppföljning (audits). I höst ska alla patientgrupper intervjuas med enkät 2 om hur man upplever omhändertagandet under ambulansvården Kommentarer Intrycket efter intervjun med företrädare för ambulansverksamheten är att det är en väl fungerande verksamhet med god struktur. Personalen har god kompetens i ambulanserna och vanligen begränsade körtider tack vare geografiska förutsättningar. Medicinskt ansvarig läkare har varit med i utformningen av hela vårdkedjan för patienter med höftfraktur. Några regelbundna möten för uppföljning av vårdkedjan har man däremot inte och man känner inte till några resultat till följd av att man infört Höftspår. Tid från ankomst till akutmottagning till operation framstår vara det nålsöga som fortfarande är den huvudsakliga anledningen till att väntetiden för patienter med höftfraktur är förhållandevis lång. I och med den nya Ortogeriatriska- och handkirurgavdelningen, där det finns en apotekare samt en läkare med specialistkompetens inom invärtesmedicin och allmänmedicin, har det skett en stor kvalitetshöjning. En stor del av vårdproblemen hos aktuell patientgrupp, är av geriatrisk/invärtesmedicinsk karaktär t.ex. multifarmaci, vätskebalans och nutrition. En brist på kliniken är att inte alla patienter med höftfraktur får samma vård p.g.a. att platserna inte räcker till och att denna princip för hur vården utformas inte i samma omfattning gäller övriga ortopedavdelningar. Ortopedkliniken har varit med i Nysam och rapporterat resultat sedan flera år, men har först sedan år 2010 börjat rapportera till Rikshöft. Det framkommer att det inte finns någon regelbunden redovisning av resultat och erfarenheter från dessa register till olika personalgrupper. 5.2 Iakttagelser från primärvården För att bilda sig en uppfattning i vilka avseenden som primärvården berörs av patienter som drabbats av höftfrakturer, har ett urval av verksamhetschefer och allmänläkare på olika vårdcentraler intervjuats. Vissa av dessa läkare har även haft ett ansvar på vårdhem inom kommunen. Frågeställningarna har även inriktats på i vilken omfattning det bedrivs förebyggande arbete inom primärvården för att patienter ska slippa drabbas av, i detta fall, höftfraktur Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter Patienter som drabbas av höftfraktur kommer vanligen direkt in till sjukhusets akutmottagning. Därför blir primärvården endast inkopplade i de akuta fall då man har ett ansvar på något vårdhem och en patient har fallit och där det föreligger misstanke på frakturskada. I dessa fall kan då allmänläkaren skriva en remiss som skickas elektroniskt in till sjukhusets akutmottagning. Patienten transporteras därefter i vanlig ordning in med hjälp av ambulans. Det finns inom primärvården inget specifikt arbete för patienter med höftfraktur. Däremot har allmänläkarna s.k. husläkardagar två dagar per termin där man går igenom olika diagnosområden. 2 Patientnöjdhet. 15 (32)

173 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Riktlinjer internt och externt Sjukgymnasten och sjuksköterskan som nämns ovan, har varit delaktig i ett arbete med att ta fram ett processtänk där man ser till hela flödet. Detta arbete har utgått från UAS och även omfattat det prehospitala omhändertagandet samt vården som inträder efter avslutad sjukhusvistelse med fortsatt rehabilitering i olika boendeformer. Det allmänna intrycket är att riktlinjer för patienter med höftfraktur inte är väl kända inom primärvården av förklarliga skäl som redovisats ovan Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår Det sker ingen särskild riskbedömning för höftfrakturpatienter inom primärvården av vad som framkommer vid intervjuerna. De kommunala vårdhemmen och hemtjänsten arbetar med olika riskbedömningar för patienter som kan drabbas av fall med frakturer som följd. Läkare med ansvar för patienter på de olika vårdhemmen, kan delta i riskbedömning av boendemiljön, av patienter på ronderna samt på initiativ av personal på vårdhemmen. Riskbedömningen kring fall görs även då det är aktuellt med en ändring av enskilda patienters läkemedelbehandling. Arbetet kring nutrition betraktas ingå i primärvårdens ansvar. Frågan lyfts på förekommen anledning där man identifierar att en patient utgör risk att drabbas av undernäring. I dessa fall kopplas en dietist in för att hjälpa till med kostråd. Om benskörhet föreligger genomförs en bentäthetsmätning. Det fallförebyggande arbetet beaktas vid enskilda patienters besök på vårdcentralen. Speciellt då det hos äldre och multisjuka patienter utvärderas om justering av läkemedel, är det av speciellt intresse att bedöma risker för blodtryckssänkning och yrsel och därmed ökad risk för fall. Läkemedel som används i smärtlindrande syfte är speciellt viktiga att utvärdera, då risken för att drabbas av yrsel och sänkt uppmärksamhetsförmåga är större med fallrisk som följd. Trycksår kan vara aktuella vid vissa tillfällen men enligt uppgift har de då oftast uppkommit i samband med vård på sjukhus, vårdhem eller hos patient som är svårt sjuk med nedsatt rörlighet och som bor i eget boende Rapportering till kvalitetsregister Allmänläkare rapporterar inte in uppgifter till kvalitetsregister som berörs i denna granskning av höftfrakturer. Det inkluderar även Senior alert som inriktar sig på vårdprevention med faktorer som fall och fallrisk, trycksår samt nutrition. Detta arbete genomförs av sjuksköterskorna på de kommunala vårdhemmen Återrapportering av data från register Det finns ett avvikelsesystem, kallat MedControl. I detta rapporteras olika typer av avvikelser. Vid allvarliga fall eller där det föreligger risk för patient att drabbas av vårdskada finns rutiner för att dessa ska anmälas enligt Lex Maria. Det framkommer att återrapportering inte är vanligt förekommande av samlade data från denna typ av rapportering. Det sker däremot regelbundna uppföljningar på arbets- 16 (32)

174 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB platsträffar och planeringsdagar med avstämningar av flödet på Kaizen-ärenden och redovisade resultat Systematiskt förbättringsarbete Inom alla särskilda boendeformer genomförs en läkemedelsgenomgång inom ramen för äldresatsningen. Apotekare har tillsammans med läkare gått igenom enskilda patienters läkemedel som grund för att kunna bedöma om lämpliga justeringar ska göras. Detta gäller alla boenden oavsett om de drivs i privat eller offentlig regi inom Uppsala län Förebyggande arbete Läkare inom primärvården som är ansvariga för vårdhemmen samarbetar med sjuksköterskorna på vårdhemmen kring frågor om fall och fallrisk samt nutrition. Vanligen är det sjuksköterskorna som tar upp en frågeställning som diskuteras med läkaren vid rond eller på förekommen anledning. Sjuksköterskorna är de som rapporterar in i kvalitetsregistret Senior alert. I arbetet ingår att bl.a. förebygga överbehandling med många läkemedel. Vidare pågår arbete med att förebygga diabetes och undernutrition samt att se över enskilda patienters behov av larm. Detta ingår som en del i det generella arbetet med äldre multisjuka patienter och utifrån en ansats att ha ett geriatriskt helhetsperspektiv. Det kan även ske en genomgång av hemmiljön, vilket inte genomförs systematiskt. Det finns vårdprogram för benskörhet inom landstinget. Det är inte föremål för en generell screening utan om misstanke på benskörhet föreligger genomförs en bentäthetsmätning. Det framkommer vid intervjuerna att det föreligger oklarheter kring vem som ska ha kostnadsansvar för att behandla benskörhet med läkemedel. Denna behandling är kostsam och därför framstår det som att man insätter behandling där tydlig indikation föreligger, men inte där det är i förebyggande syfte. Man försöker följa landstingets lista för rekommenderade läkemedel. Landstinget i Uppsala län ligger bland de landsting som enligt uppgift sätter in mest profylax inom osteoporos i Sverige. Enligt en av läkarna finns det av ekonomiska skäl en diskussion om var gränsen går mellan primärvård och sluten vård när det gäller att förskriva dessa läkemedel. Till följd av detta så fungerar i nuläget inte programmet för osteoporosprofylax optimalt. Alla patienter som besöker en vårdcentral, erhåller ett frågeformulär där rökning tas upp. Om patienten röker tas denna fråga upp vid läkarbesöket och patienten erbjuds rökavvänjning. Rökning är väl känt att öka risken för benskörhet och på detta vis arbetar man förebyggande Övrigt Postoperativ uppföljning är sällan aktuellt inom primärvården, då kommunernas verksamhet tar över ansvaret för rehabilitering av patienter som drabbats av höftfraktur. Patienter som är boende i kommunens olika boendeformer och hemsjukvården sköts av kommunens personal. Ansvarig läkare kommer från primärvården och utför regelbundet ronder på berörda vårdhem. Vad gäller läkemedelslista/läkemedelsgenomgång, så finns det uppsatta mål att följa. Det ska enligt styrkort inom primärvården, genomföras en årlig läkemedelsgenomgång hos patienter som är äldre än 17 (32)

175 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB år. Detta ska läkaren registrera så att resultatet kan följas upp. Ibland kan apotekare göra denna genomgång via ett uppföljningssystem som kallas Pascal och som omfattar både sluten och öppen vård. Läkemedelsgenomgångar på vårdhem sker alltid i samband med inskrivning av en patient och sker en gång per år i samband med förnyelse av läkemedel. Strukturerad genomgång görs av sjuksköterskan. Utöver dessa tidpunkter görs den vid behov. Läkaren går igenom enskilda patienters smärtstillande läkemedel efter att de har opererats. Det finns ett instrument som heter PHASE-20 3, där sjuksköterskan intervjuar patient eller vårdpersonal om bl.a. glömska, yrsel, illamående, och oro och som kan ha betydelse och ligga till grund för läkemedelsbehandling. När det gäller avvikelsehantering så skrivs en avvikelse då det i förhållande till UAS uppstått problem med kommunikationen mellan primärvård och sjukhuset. I förhållande till kommunen är det svårare eftersom det föreligger olika IT-system. Då får avvikelsen skickas på traditionellt vis via vanlig postgång. Något som försvårar kommunikationen och arbetet mellan primärvården och kommunen är att parterna har olika journalsystem: Sibel respektive Cosmic. Läkaren som genomför en rond, för sina journalanteckningar i Cosmic, vilket vårdhemmet sedan inte har någon tillgång till. Ett annat problem som lyfts fram, är att det inte finns någon möjlighet för vårdpersonal att följa upp provsvar utan måste kontakta allmänläkaren för att erhålla dessa. Det finns ett system som kallas Prator i vilket viss information snabbt och effektivt kan förmedlas mellan primärvård, slutenvård och kommunala boenden. Det framkommer synpunkter på att detta fungerar tillfredställande och har betydelse för informationsöverföringen mellan olika vårdaktörer som har ett gemensamt ansvar för en enskild patient. Det är utvalda delar av information som kan förmedlas och utgörs inte av en fullständig journal. Till följd av olika huvudmannagränser mellan kommuner och landsting, får enligt lagstiftningen inte patientinformation överföras fritt. Detta kan i vissa fall utgöra en risk för patientsäkerheten och står i motsats till lagstiftningen avseende att uppfylla den personliga integriteten Kommentarer Det är inom primärvården olika i vilken omfattning läkare kommer i kontakt med patienter som drabbats av höftfrakturer och som bor i särskilda boenden eller i hemmet. I de fall då allmänläkare har ansvar för kommunalt särskild boende så sker det däremot. Kommunikationsproblem med informationsöverföringen mellan kommun och landsting är något som nämns i ett flertal intervjuer. Det framförs att om inte information kring en patient kan samordnas och att överföringen säkerställs, så kan detta utgöra en patientsäkerhetsrisk. Det bedrivs förebyggande arbete inom primärvården av olika slag. Dessa inriktar sig i första hand mot faktorer som i sin tur kan leda till att patienter inte drabbas sekundärt av trauma med höftfraktur som följd. Dessa förebyggande åtgärder innefattar bl.a. rökavvänjning, nutritionsbehandling, läkemedelsgenomgångar, benskörhetsbehandling på förekommen anledning. Något specifikt förebyggande program som inriktar sig på höftfrakturer har inte redovisats vid intervjuerna inom primärvården. 3 PHASE-20 är en symtomskattningsskala som används för att på ett systematiskt sätt identifiera symtom som kan vara relaterade till äldres läkemedelsbehandling. 18 (32)

176 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Iakttagelser från kommunal verksamhet Verksamhetschef, sjukgymnast och sjuksköterska på olika vårdhem samt MAS (medicinskt ansvarig sköterska) för äldreboenden har intervjuats Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter Då patient/boende skadar sig får sjukgymnasten på vårdhemmet, om denne finns på plats, hjälpa till och bedöma om det blivit någon höftfraktur eller inte, utifrån t.ex. smärta vid rörelse. Vid osäkerhet skickas alltid patienten till UAS. Det är sjuksköterskan som tar kontakt med de anhöriga, antingen så att de kan följa med från vårdhemmet eller möta upp vid akuten. Om patienten inte är tillräckligt pigg för att själv åka ambulans in till UAS, så är vårdpersonalen medföljande till akuten via ambulans. Patienten ska på UAS bli inskriven i ett ärendehanteringssystem som heter Prator. Det är ett IT-stöd som möjliggör för kommun och landsting att kunna kommunicera med varandra. Där kan bl.a. inskrivningsorsak utläsas. När patienten väl är inskriven i Prator kan exempelvis sjukgymnast, sjuksköterska eller arbetsterapeut från vårdhemmet skriva in mer information om patienten. Detta underlättar även för vårdhemmet senare vid utskrivning. I Prator kan det då framgå om patienten har fått rullstol eller andra hjälpmedel på UAS och därmed behöver inte arbetsterapeuten beställa ytterligare en. Tyvärr fungerar inte alltid inskrivningen i Prator vid UAS. Det förutsätter att UAS startar inskrivningen så att vårdhemmet kan följa upp och lägga in kompletterande information om patienten. Uppfattningen är att inställningen från UAS sida är att information ofta inte behövs och med påföljd att rapporten därifrån kan vara knapphändig. På UAS tycks det förutsättas att vårdhemmen har tillräcklig information om vad som behövs, vilket inte alls är fallet. Patienten kan då få gå flera dagar i onödan utan hjälpmedel som egentligen kunde ha beställts direkt, om all information funnits med från sjukgymnasten eller arbetsterapeuten på UAS. Detta orsakar mycket onödigt extraarbete och kan leda till försenad mobilisering m.m. Vad beträffar utskrivningar från UAS, så framkommer det en uppfattning bland de intervjuade att det förefaller vara stor belastning på UAS under fredag eftermiddagar vilket leder till många utskrivningar då Rehabiliteringsarbete Rutinen är att sjukgymnasten på vårdhemmet påbörjar rehabilitering omedelbart efter patientens återkomst från operation, oavsett vad eller om man fått information om mobilisering via epikrisen. Smärta, stelhet och lunginflammation m.m. kan motverkas om patienten får röra på sig så fort och så mycket som möjligt vid återvändandet till vårdhemmet. Man tar framför allt hänsyn till patientens smärta. Målet är alltid att få patienten att komma upp och stå, för att sen successivt ta steg och öka gångsträckan. Sjukgymnasten använder främst gåbord för att få patienten att stå och sen kunna återgå till rullator eller till full gångfrihet beroende på vad det var patienten hade eller gjorde innan höftoperationen. Om sjukgymnasten inte finns på plats kan arbetsterapeuten ta över rehabiliteringen tillfälligt och en träningslista finns upprättad så att även övrig vårdpersonal kan genomföra den vardagliga rehabiliteringen. 19 (32)

177 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Riktlinjer internt och externt Som sjukgymnast arbetar man utifrån sjukgymnastgruppens riktlinjer samt de som utgivits från Socialstyrelsen. Dessa riktlinjer handlar om belastning och att mobilisera så mycket och så snart som möjligt för att undvika postoperativa komplikationer. I övrigt nämns också Senior alert samt att det görs en riskbedömning. Det finns lokala riktlinjer som kallas För den som faller ofta samt hur man ska göra med avvikelsehanteringen i samband med fall. Rehabilitering av höftfrakturpatienter står högt på prioritetslistan. När det kommer till externa riktlinjer rekommenderar MAS desamma som UAS. Det finns länkar till dessa vårdriktlinjer. Övriga riktlinjer som följs är vårdhandboken 4. Utöver dessa finns enskilda interna rehabiliteringsplaner på de olika vårdhemmen Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår Arbetet sker i enlighet med Senior alert. Alla sjuksköterskor på vårdhemmen ska rapportera in i Senior alert. Under intervjuerna framkommer vikten av teamarbete. Fortfarande är det sjuksköterskorna som har ansvaret för att skriva in i Senior alert. Däremot är målsättningen att vårdpersonalen ska bli mer delaktiga och få lämna information som sjuksköterskan sedan infogar i Senior alert. Det är ett övergripande och bra arbete inom samtliga områden inom samma vårdhem, enligt intervjuade företrädare. Lokalerna har stora utrymmen, är utan trösklar och har god belysning. Det finns armstöd vid toalettstolarna och höj- och sänkbara handfat. Det finns goda resurser för hjälpmedel. Avseende arbetet med nutrition, så har man sett över hela måltidssituationen på ett av vårdhemmen. Personalen äter numera alltid ihop med patienterna 5. Alla patienter har börjat äta bättre sen dess och personalen kan se förändring av matintag direkt. Patienterna vägs en gång i månaden samt oftare om risk bedöms föreligga. Även verksamhetschefen är involverad i måltidssituationen och samarbetar med Socialstyrelsen 6 kring detta. MAS bekräftar att cheferna ute på vårdhemmen har arbetat aktivt med att förbättra matsituationen. På ett av vårdhemmen tar sjuksköterskan tillsammans med övrig vårdpersonalen fram ett kostintyg. Detta sker i samband med patientens inflyttning på vårdhemmet. Här vägs patienterna varannan månad som utgångspunkt och utöver det vid behov. Det är sjuksköterskan som har ansvar då patienterna upplever smärta. Däremot arbetar man inte efter något speciellt smärt -program. Vad gäller fallrisker, så utbildas personalen i fallprevention. På ett av vårdhemmen leds denna utbildning av sjukgymnast och arbetsterapeut samt att möten hålls för all personal en gång per månad. Under detta möte genomgås högriskpatienterna rörande bl.a. hjälpmedel, medicinering, kosthållning och skor. Det sker även genomgång av möblering inne på patientens rum, om patienten har vätskedrivande läkemedel som leder till många toalettbesök och därmed ökad risk för fall. Dialog förs med de anhöriga om en patient faller mycket och de informeras om vad man på vårdhemmet gjort för att undvika fall. Anhöriga erbjuds att köpa höftskyddsbyxor till patienten, vilka kan beställas av vårdhemmet. 4 Vårdhandboken, Inera AB. Se 5 Demensboendena startade januari 2011 och omvårdnadsboendena efter sommaren Verksamhetschefen tillsammans med en kollega från ett annat vårdboende har blivit utsedda att delta i en referensgrupp som handlar om måltider och äldre, med deltagare från hela landet. 20 (32)

178 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Mattor rekommenderas inte i patienternas rum men det kan förekomma i gemensamma dagrum. Nytt för år 2012 är att fallrapporterna samt avvikelser ska inrapporteras i Sibel. I arbetet med att förebygga trycksår, sker samarbete i team inom vårdpersonalen; sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska som ser över bl.a. kost. Vårdpersonal måste ge signaler om rodnader uppstår hos patienten. Det finns rörliga sängar där man kan sänka fotändan på sängen och luftmadrasser som är trycksårförebyggande, samt kilkuddar om det behövs. Personal byter ofta viloställning på patienterna. På ett annat vårdhem finns specifika vändscheman för de patienter som inte kan vända sig själva. Vid rodnad på patient avlastas tryck och sjuksköterskan kontaktas för vidare åtgärd. Uppfattningen är att de flesta sår uppstår på UAS och att det är något som patienten har med sig tillbaka till vårdhemmet. Detta har dock inte kunnat verifieras m.h.a. någon statistik, utan baseras på att sittdynor i rullstol måste bytas ut mot en med bättre tryckavlastande egenskaper samt att en tryckavlastande (antidecubitus) madrass läggs i sängen. Alternativt uppstår sår på sommaren då det är fler vikarier på vårdhemmet samt att det samtidigt är varmare klimat. Det generella arbetet med att förebygga trycksår har omfattat föreläsningar, vårdprogram från UAS och utbildning från sårcentrum, vilket för tillfället har uppehåll Rapportering till kvalitetsregister Rapportering sker till Senior alert sedan cirka ett år tillbaka. Det är sjuksköterskorna på vårdhemmen som har fått utbildning i detta och som ansvarar för att rapportera. Det rapporteras även till Svenska palliativregistret. Det innebär att när en patient avlidit så rapporteras bl.a. uppföljningen av smärtlindring, trycksårsinformation och annan relevant information som ingår i detta kvalitetsregister. Det finns även ett register inom kommunen, kallat Fallrapport, som personalen fyller i så snart en patient fallit. I fallrapporten framgår om var och när patienten föll samt orsak; balanssvårighet, läkemedel, oro, trötthet o.s.v. Sjuksköterskan blir sedan ansvarig att skriva in detta i Senior alert. Om en patient faller så bedömer sjukgymnasten om det är ett engångstillfälle eller om patienten fallit ofta. Dessa observationer skriver sjukgymnasten in i fallrapporten och lämnar den vidare till närmaste chef, som i detta fall är verksamhetschefen. Eventuella åtgärder för att förebygga flera fall, diskuteras alltid i team. Fallrapporten lämnas vidare till MAS om kontakt med läkare och/ eller UAS har tagits. MAS registrerar rapporten och lämnar sedan tillbaka rapporten till verksamhetschefen och läkaren som går ronder på vårdhemmet Återrapportering av data från register Återrapportering sker av fallprevention, åtgärdsplan och genomgång en gång i månaden under personalmöte där man går igenom varje patient som är mest akut eller som har fallit mest. Detta arbete ingår i UVB:s 7 äldreomsorg. 7 Uppsala produktion vård och bildning. 21 (32)

179 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Sjukgymnasten sammanställer statistisk varje kvartal som fördelas på kön, tidpunkt på dygn då fallet inträffat, eventuella skador och åtgärd samt förebyggande insatser som gjorts. Denna statistik lämnas vidare till verksamhetschefen som i sin tur lämnar statistiken till uppdragskontoret, till MAS samt till affärsområdeschefen för Äldreboende. MAS jämför fall mellan tertial och enheter, därefter får verksamhetscheferna se över boendemiljö, förebyggande arbete m.m. Vid avvikelser åtgärdar man dessa. Arbetet sker på ett övergripande plan samt på enskild enhet Systematiskt förbättringsarbete Sjukgymnasten på ett av vårdhemmen försöker fånga upp de som behöver balans- och styrketräning som sekundärt leder till minskad fallrisk. Man har ett vardagsnära rehabiliteringssätt, viket innebär att patienten får göra det de klarar av i vardagen, vilket bidrar till bättre balans, kondition, koordination och styrka. Detta sker kontinuerligt i det vardagliga arbetet, så att patienterna inte blir passiva: Ett exempel är att de boende får försöka gå upp själva på morgonen, klä på sig och gå på toaletten. Det ökar även livskvaliteten för de boende då de känner att de klarar av mycket själva. På ett av vårdhemmen har man en Arbetsplatsträff var fjärde vecka på varje avdelning där fallpreventionsfrågor ingår. Arbetsplatsträffen är ett personalmöte där alla är samlade och under första timmen går sjukgymnasten och arbetsterapeuten igenom fallprevention. På mötet deltar även verksamhetschefen, sjuksköterskan och omvårdnadspersonal från varje avdelning och där hela teamet diskuterar vad som kan förbättras. Varje individs behov identifieras och vid inflyttning går man igenom läkemedel, bostadsförhållanden och patientens fotbeklädnad. På detta sätt kan förutsättningarna göras bättre för patienten. Uppfattningen är att det systematiska förbättringsarbetet sker regelbundet, men samtidigt att det kan bli bättre. Ovan redovisade exempel utgör närmast förbättringar i det vardagliga arbetet, men det redovisas inte i egentlig mening några konkreta exempel på systematiskt förbättringsarbete Förebyggande arbete Det förebyggande arbete sker fortlöpande på ett av vårdhemmen inom samtliga områden för nutrition, smärta, fall och trycksår Övrigt Inga av de intervjuade inom kommunen hade varit med om att patienter kallas till postoperativ uppföljning till UAS. På ett av vårdhemmen finns läkemedelslistan både inlåst och tillgänglig ute på medicinvagnarna. Då patienterna hämtas med ambulans kan personalen ta kopia av läkemedelslistan som finns tillgänglig och lämna över till ambulanspersonalen, såvida inte en sjuksköterska finns på plats. Läkemedelslistan brukar inte innehålla några förändringar efter höftoperation annat än med tillägg av smärtstillande medicin. Sjuksköterskan på ett av vårdhemmen gör alltid i ordning en läkemedelslista i samband med inskrivning av en patient. Denna får läkaren kontrollera så att vårdpersonalen sedan kan få en signeringslista. I samband med inskrivning på vårdhemmen sker även en genomgång av patientens läkemedelslista. 22 (32)

180 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Det är fastställt att denna genomgång ska ske en gång per år ihop med läkare och i bästa fall även med en apotekare. Utöver dessa fasta tillfällen sker övriga genomgångar vid behov. Enligt överenskommelse ska det även finnas en läkemedelslista ute på vårdhemmen. Ett problem som kan uppstå då patient skrivs ut från UAS är i de fall läkare skickar med några dagars extra läkemedel med patienten i ApoDos 8. Om information saknas i ApoDos, vilket förekommer, så kan det hända att patienten i flera dagar går utan uppdaterad läkemedelslista eftersom sjuksköterskan på vårdhemmet inte kan få tillgång till information om de nyinsatta läkemedlen. Hanteringen av avvikelsehantering går till så att vårdpersonal skriver om vad som har hänt, lämnar detta i en rapport till sin chef som i sin tur bestämmer vem som ska bli ansvarig för rapporten. Det kan vara arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska. Verksamhetschefen skriver en rapport, registrerar denna och skickar den till MAS, som sedan får avgöra om det är en allvarlig avvikelse eller om det är tillräckligt att bara registrera den. Därefter skickas rapporten tillbaka till verksamhetschefen. Rapporten finns än så länge bara i pappersform men den ska börja läggas in i digital form i Sibel. Vårdhemmet arbetar med att delta i mätningarna av förekomst av trycksår inom vårdhem Kommentarer Genom en satsning på teamarbete, kontinuerlig uppföljning och förebyggande arbete har vårdhemmen goda förutsättningar att minska problem med nutrition, fall och trycksår, vilka annars leder till risker för patienterna. Enligt de intervjuade inom kommunen brister informationen kring patientens mobilisering på UAS och i epikrisen, där det oftast bara framgår att patienten har mobiliserats men inte när, hur eller hur mycket. Detta kunde bekräftas vid journalgranskningen, där det i patienternas journaler vanligen saknades information kring mobiliseringen. Sibel är IT-/journalsystemet som används inom vårdhemmen, medan det är Cosmic som används inom landstinget. Detta är två system som inte kommunicerar med varandra. Lösningen blir att utskrifter skickas med patient då denne återvänder till vårdhemmet efter en operation på UAS. Saknas denna utskrift måste personal på vårdhemmet efterlysa dessa journalhandlingar, vilket är både ineffektivt och tidsfördröjande. Prator är ett IT-baserat kommunikationsverktyg som används i gränssnittet mellan kommun och landsting. För att kommunen/vårdhemmen ska kunna ta del av informationen i Prator förutsätter det att landstinget/uas loggar in höftpatienten vid inskrivningen. Sker inte denna inloggning kan inte heller kommunen/vårdhemmen varken lägga in tilläggsinformation om aktuell patient, eller ta del av någon information alls förrän en utskrift erhålls postoperativt vid utskrivning av patient. Någon postoperativa uppföljning genomförs inte rutinmässigt på UAS för patienter med höftfraktur. Allmänläkaren tar över det medicinska ansvaret och går ronder på vårdhemmen. Avseende Senior alert framkommer synpunkter på att det inte fungerar tillfredsställande och det finns utrymme för förbättring. Det är stort fokus kring sjuksköterskan och hennes ansvar. Målet är att få det till att bli hela vårdpersonalens ansvar. Genom Senior alert kan personalen själv gå in och söka på kommunens resultat och den egna verksamheten och jämföra. Detta sökarbete måste de själva göra 8 ApoDos: Patientens läkemedel förpackas och levereras i påsar som innehåller de läkemedel som personen ska ta vid ett och samma tillfälle. Påsarna är märkta med namn, födelsedata, innehåll, datum och klockslag när den aktuella dosen ska tas. 23 (32)

181 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB och på eget initiativ därför sker det alltför sällan. I patientsäkerhetsberättelser ska allt redovisas, inte bara i statistik, utan även förbättringsarbeten som har genomförts. 5.4 Iakttagelser vid journalgranskningen Vid bedömning av journaluppgifter har i första hand läkaranteckningar bedömts. Det har skrivits väldigt få daganteckningar som berört den ortopediska vården. Om de funnits beror det på att någon komplikation inträffat och då ofta av invärtesmedicinsk karaktär. I epikrisen som är den handling som följer patient vid utskrivning, har det varit bristfällig eller avsaknad av beskrivning av mobilisering i så gott som samtliga fall. Detsamma gäller kommentar kring smärta och andra postoperativa besvär. Angiven smärtskattning har vi inte funnit i någon läkaranteckning. Diagnosen osteoporos fanns i några fall, oftast redan vid inskrivningen. Ställningstaganden till och planering av osteoporosutredningar fanns inte dokumenterade. Inte heller nutritionsbedömningar. Att patient var tobaksrökare var angivet i några enstaka fall, men inte om rökavvänjning hade rekommenderats och arrangerats. Samtliga granskade journaler saknade dokumentation om rehabiliteringsplan i epikrisen. Vid inskrivning fanns oftast, men inte alltid, aktuella läkemedel angivna. Läkemedelsberättelser saknades i samtliga epikriser, vilket ska utgöra en beskrivning av ändringar av medicinering under vårdtiden, angivande av eventuella biverkningar samt ordinationer efter utskrivning. I många fall var det redogjort för ordinationer efter utskrivning i listform. Vid angivande av KVÅ-kod avvek en patient där man valt att operera med ocementerad halvprotes NFB09, vilket är en metod som inte rekommenderas i Rikshöft p.g.a. av sämre resultat. I övrigt var det rekommenderade implantat som användes vilket även var väldokumenterat. Vid diagnoser vid utskrivning anges de diagnoser som fanns vid inskrivning och om något relevant tillkommit som påverkat vårdförloppet och rehabiliteringsprognos. Det noteras vid journalgranskningen att två patienter drabbats av tryckskada/trycksår i samband med vårdtiden samt att två patienter drabbats av postoperativa infektioner. I journalgranskningen noterades tid från ankomst till sjukhus till den tidpunkt då patienten opererades. Detta utfall redovisas i nedanstående tabell. Den måste med hänsyn till det starkt begränsade antalet ingående patienter tolkas med stor försiktighet och kan ej per automatik generaliseras för hela patientgruppen. Tabell 2. Tid i timmar från ankomst till sjukhus till operation. Källa: Journalgranskning av 51 journaler i Cosmic vid UAS från nov-dec 2011 & feb-mar (32)

182 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Kommentarer I majoriteten av fallen har vården varit medicinskt adekvat. I de flesta journaler har det funnits brister i dokumentationen framför allt gällande medicinering, mobilisering, rehabilitering och smärta. Dokumentation kring läkemedel framstår som bristfällig och måste anses kunna utgöra en patientsäkerhetsrisk. Vårt intryck från journalgenomgången var att väntetiderna till operation var kortare våren 2012 än hösten Antingen är detta ett uttryck för att arbetet med att prioritera denna patientgrupp varit framgångsrikt eller så spelar det starkt begränsade urvalet i journalgranskningen och slumpen in. 5.5 Iakttagelser vid redovisning av resultat Det har genomförts lokala mätningar av hur lång tid det tar för patienter med höftfraktur som kommer till akutmottagningen vid UAS tills de opereras. Mätningarna har genomförts från november 2011 till mars Det antal patienter som ingår är 147 med en könsfördelning på 31 procent män och 69 procent kvinnor och med en genomsnittsålder på 81 år. Olika ledtiderna redovisas i nedanstående diagram. Diagram 7. Den tid som patienter med höftfraktur vistas på akutmottagningen. Källa: Egen mätning inom UAS. En vanligt förekommande uppfattning vid intervjuerna var att patienterna vistas kort tid på akutmottagningen. Ofta anges en uppskattad tid på cirka 30 minuter, medan mätningen tyder på att det är mer vanligt förekommande att denna tid uppgår till en eller flera timmars vistelsetid på akutmottagningen. 25 (32)

183 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Den totala väntetid det tar för en patient med höftfraktur att bli opererad efter att ha kommit till akutmottaningen visas i samma mätning i nedanstående diagram. Diagram 8. Tid till operation från ankomst till akutmottagning mätt i timmar. Källa: Egen mätning inom UAS. Studie 9 visar på att förlängd väntan på operation ökar förekomsten av bland annat trycksår, medför förlängd vårdtid samt reducerad förmåga att återvända till eget boende. Den mätning som genomfördes redovisade även vilken veckodag som patienterna kom till sjukhusets akutmottagning. Det visar sig att väntetiden för operation skiljer sig markant beroende på vilken veckodag patienten kommer. Diagram 9. Visar på skillnad i tid till operation beroende på vilken veckodag patienten ankommer till sjukhuset. Källa: Egen mätning inom UAS. 9 Early Operation on Patients with a Hip Fracture Improved the Ability to Return to Independent Living A Prospective Study of 850 Patients. AmerN. Al-Ani, MD. 26 (32)

184 Revision Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Vid intervjuer framkommer det att det är vanligt förekommande att patienter som drabbas av cervikala höftfrakturer opereras direkt med protes. I nedanstående tabell redovisas hur vanligt detta är vid UAS i förhållande till andra sjukhus i Sverige. Diagram 10. Andel vid frakturtillfället protesersatta cervikala höftfrakturer. Källa: Nysam Iakttagelser från arbetet med höftfrakturer vid Västerviks sjukhus I granskningen har utvalts ett sjukhus vid vilket ett framgångsrikt arbete genomförs för patienter med höftfraktur. Detta arbete har även vidmakthållits över tid. Vid ortopedkliniken på Västerviks sjukhus behandlas årligen cirka 200 patienter med höftfraktur. Medelväntetiden från ankomst till sjukhuset och till operation har under flera år legat på cirka 24 timmar i riket. På Västerviks sjukhus har denna tid halverats. Genom ett kliniköverskridande och tvärprofessionellt teamarbete har man mer än halverat väntetiden till operation av höftfrakturer. Stora vinster har gjorts genom ett LEAN koncept som har tydligt patientfokus och inte ett primärt resursfokus. I utvecklingsarbetet bildades en arbetsgrupp med representanter från ambulans, röntgen, ortopeden, akuten och operation där man tittade på allt från ett effektivt omhändertagande till att göra rätt saker direkt samt identifiera och slopa för patienten icke värdeskapande delar i processen. Detta höftteam arbetar aktivt med att optimera omhändertagandet från det att ambulansen hämtar upp patienten tills patienten är rehabiliterad och tillbaka till sitt ursprungliga boende. När ambulansen meddelar akuten att man kommer in med en misstänkt höftfraktur, ringer akuten till vårdavdelningen och rekvirerar en avdelningssäng 10 som patienten läggs i direkt, dels för att undvika onödiga flyttmoment som är smärtsamma för patienten, dels för att öka effektiviteten. Man tar prover samtidigt som EKG och förbereder för operation och sedan skickas patienten omgående till röntgen. Detta medför stor skillnad mot tidigare arbetssätt då patienten kunde hamna på en brits i väntan på en läkare, vilket kunde ta flera timmar. Arbetssättet i teamet är dynamiskt och från och med år 2012 ingår även representanter från kommunerna i teamet. Visionen är att Västerviks sjukhus ska erbjuda Sveriges bästa höftfrakturvård före, under och efter operation. I Öppna jämförelser med resultat från Madrasstypen kallas Optimal 5 zon och det är en speciell trycksårsförebyggande madrass. Denna madrass används till sjukhusets samtliga patienter. 27 (32)