KVALITETSREGISTER, VP OCH SVF HUVUD-HALSCANCER. Viveca Henriksson Rahm

Transkript

1 KVALITETSREGISTER, VP OCH SVF HUVUD-HALSCANCER Viveca Henriksson Rahm

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kvalitetsregistret HH-cancer Nationellt vårdprogram i huvud-halsonkologi Pakkeforlöb = Standardiserade vårdförlopp = SVF Tekniska rekommendationer: DT / MR Jämförelse CT contra MR Huvud-halsprotokoll PET-CT

3 Kvalitetsregister HH-cancer Sedan 2008 så finns Svenskt kvalitetsregister för huvud-halscancer = SweHNCR. Sköts i samarbete mellan öronläkare och onkologer och stöds av SKL. Omfattar canceranmälan, samt anmälan av ledtider, behandlingsbeslut, behandling och uppföljning. Snart patienter. Registret omfattar all s.k. HH-cancer. Således ingår cancer i nasofarynx, orofarynx, hypofarynx, larynx, munhåla, sinonasal cancer, spottkörtelcancer och metastas på halsen från okänd primärtumör. (Ej sarcom, lymfom, MM eller olfactoriusneuroblastom). Ej heller thyroideacancer eller primära hudmaligniteter. Arbetet med registret och registerdata har lett till att det blivit möjligt att ta fram ett nationellt vårdprogram på uppdrag av RCC i samverkan. En onkolog och en ÖNH-kirurg från varje region utsågs att delta i arbetet, vilket startade 2013 och avslutades sept Till arbetet var kopplat en radiologgrupp med en representant från varje region.

4 HH-cancer År 2010 rapporterades 1270 nya fall till SweHCNR. Samma år uppgick den totala cancerincidensen i vårt land till rapporterade falll och andelen nya HH-cancerfall utgjorde 2,3%. I Sverige liksom i övriga Norden är HH-cancer en relativt ovanlig cancerform, som ligger strax under listan på de 10 vanligaste cancerformerna. Globalt sett är den dock en betydande sjukdomsgrupp och utgör den 4-5:e vanligaste cancerdiagnosen. Oral cancer är näst vanligaste cancerform hos indiska män. Det totala cancerincidensen ökar i Sverige, detta gäller även HH cancer som ökade med 11%

5 HH-cancer Oropharynxcancer har ökat kraftigt de senaste decennierna. Ökningen kan förklaras av en kraftig ökning av cancer i tonsill och tungbas relaterad till HPV (Humant Pappilomvirus, ff a typ 16 och 18), samtidigt som tumörer som inte är relaterade till HPV minskar. Den epidemiologiska ökningen av HPV-relaterade tumörer ses i hela västvärlden och förefaller kopplad till den del av oropharynx som bär lymfatisk vävnad. Antalet nyinsjuknade pat med HPVrelaterad oropharyxncancer väntas dubbleras vart 14:e år i Sverige. Nasopharynxcancer är en annan tumörform som kan kopplas till virus (Epstein-Barr-virus = EBV)

6 HH-cancer Antal fall i Sverige , per lokalisation och kön (SweHNCR)

7 HH-cancer I Sverige domineras insjuknade i HH-cancer av män, i förhållandet 2:1 till kvinnor. Denna kvot varierar dock kraftigt mellan olika tumörlokalisationer: för larynxcancer är den 4:1, för oropharynxcancer 3:1 och oral cancer 1:1 Medianåldern för diagnos för män är 65 år och för kvinnor 68 år, men även detta varierar mellan lokalisationerna. Tumörformer som oftare drabbar yngre personer: Spottkörtelcancer Oropharynxcancer (HPV-relaterad) Tungcancer Nasopharynxcancer.

8 HH-cancer Skivepitelcancer utgör % av all HH-cancer i Sverige (SweHNCR: 84,5 %, ) och är en livsstilscancer som ofta är kopplad till tobak och alkohol. De globala skillnaderna i cancerförekomst mellan olika områden, incidensskillnader mellan könen, tumörernas lokalisation, typ etc. kan till stor del förklaras av skillnader i användande av olika droger och intag av olika födoämnen, miljöpåverkan inklusive yrkesmässig påverkan, UV-ljus samt virus (HPV, EBV). I många fall finns ingen känd etiologisk faktor men inverkan av miljö- och livsstilsfaktorer är stor och det finns stora möjligheter till prevention. Vid HH-cancer finns ett flertal kända riskfaktorer: tobak alkohol alkohol och rökning i kombination dålig munhälsa HPV andra riskfaktorer (damm från ädelträ, joniserande strålning) premaligna förändringar

9 HH-cancer Majoriteten (cirka 60 %) av alla nya fall av HH-cancer diagnostiseras med avancerad tumörsjukdom, d.v.s. i stadium III eller IV. En av förklaringarna är att sjukdomen initialt ofta ger vaga och banala symtom som till viss del kan likna infektioner som halsont eller förkylning med bihålebesvär. En annan förklaring är att sjukdomen i sig är relativt ovanlig och att dessa patienter är svåra att undersöka adekvat på en vårdcentral. Efterhand som tumören växer kan den påverka vitala funktioner och ge svårigheter att svälja, andas och tala. Viktnedgång och malnutrition hos dessa patienter är inte ovanligt.

10 HH-cancer Symptom som skall föranleda misstanke om HH-cancer: Nytillkommen förstorad lymfkörtel eller knöl på halsen utan infektion eller annan förklaring. Ensidig nästäppa utan förklaring. Blodig sekretion från näsan utan infektion eller annan förklaring. Synlig eller palpabel tumör i näsa, munhåla, svalg eller spottkörtel. Heshet i mer än 3 veckor utan förklaring eller förbättring. Sväljbesvär eller klumpkänsla med smärta upp mot öronen. Sår i munhåla, på tunga eller läppar som inte läker. Ensidiga obehag eller smärtor i halsen utan infektion eller annan förklaring. Serös mediaotit (otosalpingit) hos vuxen utan infektion eller annan förklaring. Resistens i öronspottkörtel, med eller utan facialispares

11 SYMPTOM, OLIKA LOKALER Läppcancer Sår på det läppröda som inte läker som förväntat Munhålecancer Sår i munslemhinnan som inte läker som förväntat Synlig eller palpabel tumör i munhåla eller svalg Ensidiga obehag eller smärtor Orofaryngeal cancer Synlig eller palpabel tumör i svalget Ensidiga obehag eller smärtor Nasofarynxcancer Serös mediaotit (otosalpingit) utan infektiös förklaring hos vuxen Ensidig nästäppa utan förklaring Blodig sekretion från näsan

12 SYMPTOM, OLIKA LOKALER Larynx- och hypofarynxcancer Heshet i mer än 3 veckor utan förklaring eller förbättring Sväljbesvär eller klumpkänsla med smärta upp mot öronen Stämbandspares utan annan förklaring Näs- och bihålecancer Blodig sekretion från näsan Synlig tumör i näsan Ensidig nästäppa utan förklaring Spottkörtelcancer Tumör i spottkörtel Tillväxt av känd spottkörteltumör Tumör i spottkörtel med facialispares Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör Förstorad lymfkörtel eller resistens på halsen utan infektion eller annan förklaring Lateral halscysta hos vuxen

13 HH-cancer Diagnostik: Klinisk diagnostik: vaken resp sövd patient. Cytologisk (FNAC / UL-FNAC) och histologisk (Px) diagnostik Lymfkörteldiagnostik Cell-och molekyläranalyser HPV-diagnostik Radiologisk diagnostik DT MR PET-CT UL

14 BEHANDLING Kirurgi Onkologisk behandling o Strålbehandling (extern, brachy, proton) o Cytostatika o Immunoterapi Ofta kombinationer av ovanstående

15 HH-cancer Den relativa överlevnaden var 67 % för all huvud- och halscancer i Sverige under perioden Prognosen påverkas av tidig upptäckt (läppcancer), lokalisation, samsjuklighet (hypofarynxcancer), observationstid och olika tumörbiologi (spottkörtelcancer där t.ex. adenoid cystisk cancer ger sena fjärrmetastaser). Ca 30% av pat får lokala/regionala recidiv, de flesta recidiven uppträder inom 3 år. I Sverige uppvisar oropharyngeal cancer en förbättrad prognos, möjligen genom kopplingen till ökningen av HPV-inducerad cancer.

16 NATIONELLT VÅRDPROGRAM Syfte att sprida kunskap om HH-cancer i Sverige, bidra till bättre och mer enhetlig vård samt ge underlag för politiker och andra beslutsfattare i planerings-och utvecklingsarbete. Vårdprogrammet syftar till att ge riktlinjer för Utredning Behandling Uppföljning Rehabilitering Andra mål: Ge patienter och anhöriga möjlighet till ökad information Öka samarbetet mellan olika discipliner som deltar i utredning, behandling och rehabilitering Ge stöd åt de personalkategorier som kommer i kontakt med dessa patienter Öka kunskapen och intresset för HH-cancer samt stimulera forskning Ge underlag för förbättring av det preventiva arbetet Öppet hållet, olika förutsättningar och olika traditioner regionalt.

17 NATIONELLT VÅRDPROGRAM

18 REGIONSSPECIALITET Karolinska/Solna Linköping Malmö/Lund Göteborg Örebro Uppsala Umeå Stora lokala variationer i upplägg av utredning, behandling och uppföljning, bl a beroende av skilda geografiska förhållanden.

19 RADIOLOGISK UTREDNING Detektera primärtumören, kartlägga dess läge, utbredning och engagemang av intilliggande strukturer. Ff a detektera förändringar inom halsens djupa spatier och förändringar belägna under intakt slemhinna, dvs områden som är svåråtkomliga för klinisk us. Påvisa metastasering till regionala halslymfkörtlar och till thorax. Påvisa fjärrmetastaser och synkrona tumörer. Påvisa annan samsjuklighet av betydelse. Underlag för val av behandling: kirurgi o/e onkologisk beh. Underlag för planering av behandling: kirurgisk planering, navigation, 3D-modell, tumörinritning /IMRT), mm. Obs! Inte ovanligt med ytterligare primärtumör i huvud-halsområdet. Ökad risk för samtidig cancer i lunga och oesophagus.

20 Nationellt vårdprogram Stor samsyn kring radiologisk utredning. Övergripande riktlinjer för radiologisk utredning: DT skallbas-hals-thorax på samtliga pat, som utgångsläge TNM. Kompletterande MR vid all cancer i nasofarynx, sinonasal cancer och spottkörtelcancer. Kompletterande MR vid cancer i munhåla och orofarynx, vid skymmande metallartefakter på DT, eller om tumören är bristfälligt demarkerad mot omgivande vävnad på DT. Vid CUP (=Cancer Unknown Primary): PET-CT (enl särskilt protokoll) och MR huvud-hals.

21 HUVUD-HALSRADIOLOGI Radiologisk HH-diagnostik befinner sig i en expansiv fas sedan flera år, sannolikt pga förbättrad teknik inom bl a DT och MR. Vi ser inga tecken till avmattning av denna utveckling, snarare tvärt om. Denna bedömning delas av HH-radiologer på andra universitetssjukhus i Sverige. Riktlinjer i det nationella vårdprogrammet för HH-cancer bäddar för ökad användning av bilddiagnostik, bl a MR och PET-CT. Ökat behov av radiologs hjälp i samband med tumörinritning inför strålbehandling, pga modern presicionsstrålbehandling (IMRT).

22 PAKKEFORLOB = Standardiserat Vårdförlopp = SVF Regeringen aviserade i vårpropositionen för 2014 att den avser att satsa 500mkr om året i fyra år för att förkorta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna inom cancervården. Satsningen ska pågå mellan och bygger på att man med ekonomiska incitament ska uppmuntra och stärka tillgänglighetsarbetet i landstingen. Ett standardiserat vårdförlopp börjar med misstanke om sjukdom och följs sedan av utredning, behandling och uppföljning. Förebilden till satsningen kommer från Danmark där man arbetat med standardiserade vårdförlopp (på danska pakkeforløb) sedan Regeringen har givit Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ekonomiska medel för att arbeta fram minst 4 pilotunderlag inom cancerområdet under hösten RCC i samverkan har som styrgrupp uppdragit till de nationella vårdprogramgrupperna att utarbeta underlagen. Pilotprojekt: Huvud-halscancer, prostatcancer, urinvägscancer, cancer i oesophagusventrikel samt akut leukemi. Fler kommer.

23 Standardiserat vårdförlopp = SVF Syftet med processamordning är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och undvika onödig väntetid. Hur processamordning genomförs beslutas och utvecklas lokalt och anpassas till lokala förhållanden. Det föreligger inte någon konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Det standardiserade vårdförloppet bygger på: Förbestämda mätpunkter Förbokade tider för utredning, parallellkopplade processer istället för seriekopplade. Kontaktperson / kontaktsjuksköterska Information och medbestämmande Multidisciplinär konferens.

24 Standardiserat Vårdförlopp = SVF

25 SVF HH Alla röntgenus skall kunna erbjudas inom 6 kalenderdagar från VM. Tiden till röntgensvar är ej preciserad. Radiolog deltar i MDK. Alla pat gör DT alt PET-CT Många gör dessutom MR Det skall vara två dygn mellan två us med i.v. kontrastmedel, för att minska belastningen på njurarna. Kan bli svårt att göra alla us inom 6 kalenderdagar om inte alla remsisserna skrivs vid tillfället för VM.

26 MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS Följande personalkategorier ska medverka vid MDK: ÖNH-specialist med tumörkirurgisk inriktning Onkolog med huvud- och halsinriktning Radiolog Patolog Sjukhustandläkare Kontaktsjuksköterska. Vid behov även: Andra inbjudna specialister (t.ex. käkkirurg, plastikkirurg, neurokirurg, käkprotetiker, logoped, dietist) MDK ska diskutera patienten vid följande tillfällen: inför behandlingsbeslut vid återfall.

27 MÅL SVF Från Till Kalenderdagar Remissankomst Behandlingsstart, kirurgi 35 Remissankomst Behandlingsstart, onkologi 43 Remissbeslut vid misstanke Remissankomst 0 Remissankomst Första besök (filterfunktion) 5 Remissankomst MDK 23 MDK Behandlingsstart, kirurgi 12 MDK Behandlingsstart, onkologi 20 MDK Beslut om ingen behandling Ej relevant att mäta

28 START SVF-HH

29 VP-HH och SVF-HH finns som pdfdokument på hemsidan för RCC i samverkan, ny hemsida sedan : App om cancervård, på samma hemsida, för I-phone, I-pad och Android.

30 TEKNISKA REKOMMENDATIONER HUVUD-HALS

31 DT Fördelar: Finns på alla sjukhus. Oftast snabbt tillgänglig Billig Huvud-hals-thorax kan avbildas vid samma us Bildtagningen går snabbt jmf med MR, vilket är en fördel för att undvika rörelseoskärpa. Pacemaker etc är ej kontraindikation som vid MR. Primärtumören syns ofta. Bra avbildning av lymfkörtlar Bästa metod för att avbilda patologiska lungförändringar. Destruktioner i ben och förkalkade larynxbrosk syns väl.

32 DT Nackdelar: Joniserande strålning Intravenöst kontrastmedel. Utbredda metallartefakter från tandfyllningar etc. Vävnadskontrasten är ofta något sämre än på MR. Perineural eller intrakraniell tumörväxt visualiseras dåligt.

33 PRINCIPER CT SKALLBAS-HALS: Ta ut löständer, obturator etc. Inkludera skallbas-bihålor, näsa, haka och alla lgllstationer till carina alt aortabågen. Armarna ner på halsserien (upp när man kör thorax). Litet FOV (20-30 cm) Andas lugnt, inte svälja eller hålla andan. Us med i.v. kontrastmedel i parenchymfas. Vinkla in bakom metallartefakter från tandlagningsmaterial, om möjligt. Ev ovinklad us för användning i navigationssystem. Standard + bone, med reformationer i tre plan Spara de tunna snitten för ev ytterligare reformationer. Ref parallellt med disken C2/C3 över stämbandsplanet. Ej lågdos!

34 SKALLBAS-HALS VINKLAD Vinkling ovan och under metallartefakter, överlappande Litet FOV (20 cm) Tät spiral Hela ansiktet med: näsa/haka S-Krea? Ivk (70 ml Optiray 350 mg J/ml, 2,5 ml/s). Parenchymfas (delay s) Skallbas/sinus-carina Ax 2-3 mm snitt standard Standard + bone Reformationer: 1-2/1 mm, cor + sag, standard + bone, över hela volymen, cor vinkelrätt mot gomplattan resp halsen EG. SKALLBAS-ANSIKTE-HALS!!!

35 VINKLAT GANTRY MED SINGELSNITT, EJ SPIRAL Ger hack på reformationer

36 CT M OVINLKAD SPIRAL O VINKLAD TILLÄGGSSERIE: T ex lab 14 på KS

37 SKALLBAS-HALS OVINKLAD

38 SKALLBAS-HALS OVINKLAD Övre o nedre del reformateras var för sig

39 Onkologpat, förutom primär i ÖNH-omr Lgll-stationer! Skallbas-näsa-haka måste ej vara med. 2 cm ovan yhg-carina Ovinklat trots metall FOV 20 cm / variabelt Med ivk, 60 s delay 5 mm snitt, soft 50/350 Ref 3 mm soft cor + sag HALS

40 BILDOPTIMERING Snittjocklek 2,5 mm FOV 230 mm Snittjocklek 5 mm FOV 500 mm

41 REFORMATIONER FÖR ATT SKAPA SYMMETRI

42 REFORMATIONER KAN SKAPA SYMMETRI

43 AVLÄGSNA LÖSTÄNDER

44 TEKNISKA REKOMMENDATIONER HUVUD-HALS

45 MRT Fördelar: MR ger mycket bra detaljupplösning av mjukdelarna, vilket är en fördel i huvud- och halsområdet där anatomin är komplicerad. Tandlagningar ger mindre artefakter än på DT. Igen joniserande strålning. Bästa metoden för att avbilda perineural tumörväxt och tumörrelation till skallbas och dura. Diffusionsviktad MR används alltmer, bl.a. för att identifiera kvarvarande tumörer och tumöråterfall i postterapeutiska förändringar. En sådan undersökning kan vara konklusiv tidigare än PET-CT eftersom den inte störs av inflammation i den behandlade vävnaden.

46 MR Nackdelar: Mer tidskrävande än datortomografi; större risk för rörelseartefakter från andning och pulsationer. Svårare bedömning av lymfkörtlar jmf med DT eller ultraljud. Ej lämplig metod för att detektera lungmetastaser. MR-tunneln är lång och trång; patienten kan få klaustrofobi. Kontraindikation vid pacemaker, cochleaimplantat, medicinpumpar mm.

47 MR, TEKNISKA REKOMMENDATIONER Undersökningen görs i ryggläge med vanlig andning. Patienten ska informeras om när bildtagningen sker så han/hon kan undvika att svälja och röra på sig. Kombinerad huvud-hals spole rekommenderas. Om sådan inte finns kan huvudspolen täcka övre halsen och körtlarna kan avbildas med halsspolen. Snitten ska vara parallella med hårda gommen respektive C2-3 disken på suprahyoidala (övre) respektive infrahyoidala (nedre) halsen. I ett standardprotokoll bör ingå T2 -serier utan och med fettstauration och T1- serier utan och med Gd i axiell och coronal plan. Fettundertryck efter Gd kan underlätta att skilja mellan kontrastladdning och fett. Snittjockleken bör vara 3-4 mm. Hög matris rekommenderas. Diffusionsviktad MR kan vara behjälpligt för detektion av tumören, och av residualtumör efter behandling.

48 MR, protokoll 3T TSE: STIR, T2, T1, T1Gd, T1GdFS Ändra en parameter i taget Inte bara ha Gd med FS 3 mm tjocka snitt

49 MR sekvenser ÖNH-protokollet, TSE AxT2 AxT1 Vätskeviktad Fettviktad AxT1Gd AXT1GdFS Fettviktad med ivk Fettviktad med ivk och fettsläckning

50 MR sekvenser ÖNH-protokollet, TSE Cor STIR CorT1 CorT1Gd Vätskekänslig med fettsläckning Fettviktad Fettviktad med ivk

51 MR sekvenser, TSE Sagitella serier, bra för t ex epipharynx, tungbas, bihålor och perineural tumörspridning. T2 T1Gd

52 Guidesekvens ax T1Gd, t ex BRAVO MR sekvenser

53 CT MR God tillgänglighet Stort område, TNM Snabb us, mindre risk för rörelseartefakter Differentierar mjukdelar sämre Bra på skelett Bra på lgll Mediastinum o lungor Låg tillgänglighet Begränsat område Tidskrävande, stor risk för rörelseartefakter Differentierar mjukdelar bra Ej skelett, men visar benmärg Sämre på lgll Ej lungor

54 DT OCH MR ÄR KOMPLEMENTÄRA US MR ANVÄNDS OFTA SOM TILLÄGG TILL DT FÖR KARTLÄGGNING AV: Nasofarynxcancer: Skallbasengagemang? Muskelengagemang? Retrofar lgll? Spottkörteltumörer: Identifiera tumören. Perineural tumörspridning? Sinonasal cancer: Differentiera mellan inflammatoriska förändringar och annan patologi i bihålor. Orbitaengagemang? Skallbasengagemang? Perineural tumörspridning Munhåla och oropharynx vid metallartefakter från tandmaterial på DT.

55 CT / MR KOMPLEMENTÄRA CA VÄ EPIPHARYNX CT VISAR DESTRUKTIONER I SKALLBASEN MR DIFFERENTIERAR MJUKDELAR BÄTTRE MR VISAR BENMÄRGSENGAGEMANG I CLIVUS

56 CT / MR KOMPLEMENTÄRA, TUMÖR I BIHÅLOR

57 DT/MR KOMPLEMENTÄRA ORBITAENGAGEMANG

58 Spottkörteltumör

59 PERINEURAL TUMÖRSPRIDNING MR

60 METALLARTEFAKTER DT/MR SKYMMANDE METALLARTEFAKTER CA VÄ TONSILL-TUNGBAS SES

61 TEKNISKA REKOMMENDATIONER HUVUD-HALS PET-CT FDG-PET-CT FDG: 18-F-fluor-deoxyglucose

62 PET-CT Fördelar: PET-CT kombinerar anatomisk och funktionell information och kan därför hjälpa till att identifiera tumörer, metastaser och kvarvarande eller recidiverande tumörer även efter omfattande huvud- och halskirurgi. PET-CT är en helkroppsundersökning och därför användbar för att detektera synkrona tumörer och fjärrmetastaser. DT hjälper till att skilja mellan fysiologiskt och patologiskt FDGupptag på halsen.

63 PET-CT Nackdelar: Extra hög dos joniserande strålning pga både röntgenstrålning och positronstrålande isotop. Oftast tillförsel av intravenöst kontrastmedel. Tidskrävande att såväl utföra som tolka undersökningen. Användningen kräver mycket logistik och tekniken är därför inte tillgänglig överallt. PET-CT är inte användbart för att bedöma perineural tumörväxt, tumörinvasion av dura (hjärnhinna), skallbas eller brosk. Förändringar mindre än 10 mm eller nekrotiska tumörer/metastaser är svårvärderade och kan leda till ett falskt negativt fynd. Adenoidcystisk cancer och vissa sköldkörteltumörer tar inte upp FDG.

64 PET-CT, INDIKATIONER HUVUD-HALS: Hitta primärtumör vid met från okänd primär (= CUP = Cancer Unknown Primary) Vid T3/T4 tumör, före avancerad kirurgi, för att utesluta kontraindikationer mot kirurgin Efter behandling, för att skilja mellan recidiv och postterapeutiska förändringar Utreda prick i lungan. Dosplanering

65 PET-CT Us helkropp Pat med primär sjd i huvud-halsområdet: CT-delen huvud-hals anpassad samt högre upplösning på PETdelen över halsen. Thorax-buk som vanligt. Kritisk volym för detektion av ökat upptag av FDG: ca 1 cm. Us utföres tidigast 3 mån efter avslutad behandling, för att undvika falskt pos fynd i inflammerad vävnad. Vissa tumörtyper är FDG-negativa, av biologiska orsaker: Adenoid cystisk cancer Vissa tumörer i gl thyroidea

66 PET-CT-PROTOKOLL HUVUD-HALS Litet FOV över huvud-hals (30 cm). Armarna ner. Dubbel samplingstid huvud-hals, 6 min istället för 3 min Standard: ax 2 mm snitt, cor 1 mm och sag 1 mm snitt Bone: ax 0,6 mm, cor 1 mm och sag 1 mm snitt Halsen körs ovinklad, och halsens övre resp nedre del reformateras var för sig. Thorax-buk som vanligt Ev dubbel dos isotop och us 1h resp 3h efter isotop.

67 FLÖDE PET-CT HH: 1. DT hals-thorax-buk lågdos utan ivk, för attenueringskorrektion. 2. PET-registrering hals, 6 min/20 cm, 1 h efter isotop. 3. DT hals med ivk, normaldos, armarna ner. 4. DT thorax-buk med ivk, normaldos, armarna ner. 5. PET-registrering thorax-buk, 3 min/20 cm.

68 PET-CT bilder FDG-PET CT FDG-PET-CT CT-delen bär 90 % av informationen.

69 CUP, vä tonsill, HH-protokoll

70 PET-CT HH-protokoll, tunna snitten

71 PET-CT helkropp, ej HH-protokoll

72 SLUT TACK