Information om insemination

Transkript

1 Information om insemination Vester Voldgade 106, København Tlf.:

2 Side 1 af 16 Välkommen till Vitanova och tack för att du vänder dig till oss Du har nu tagit det första steget till att bli mamma med hjälp av insemination. Med det här materialet hoppas vi kunna ge dig svar på några av de frågor och tankar du säkert har just nu. Vi vill gärna ge varje kvinna o par den mest optimala behandling och omsorg i processen. Du eller ni kan därför lugnt ringa eller maila till oss, när behov av att få svar på frågor och funderingar finnes. Var uppmärksam på, att lagstiftningen säger, att vi inte kan hjälpa kvinnor som har fyllt 46 år. Innan du kan bli inseminerad skall du komma till ett samtal med en av barnmorskorna på Vitanova. Innan samtalet, ber vi dig om att fylla i frågeformuläret som medföljer sist i denna information. Formuläret skall du ta med när du kommer till samtalet. Om du bor långt borta, kan vi ta samtalet över telefon. I detta fall ber vi dig faxa eller maila formuläret, så att vi har det i god tid innan samtalet. Barnmorskan behöver ha möjlighet att orientera sig i dina upplysningar innan vi pratar igenom behandlingen. Oberoende om du kommer att ha samtalet per telefon eller om du kommer till kliniken, är det en bra idé att ta en kopia av formuläret till dig själv. Det går bra att ha samtalet även om du ännu inte har gjort de olika undersökningarna som står i formuläret. Samtalet vad är det vi vill? Samtalet utgår ifrån dig och dina önskemål om att bli mamma. Vårt mål med samtalet är att ge dig några goda råd, som kan öka dina chanser att få din önskan om graviditet att uppfyllas. I detta sammanhang är det viktigt att prata om livsstil. Några punkter vi kommer in på är: motions- och kostvanor rökning och alkohol ärftliga sjukdomar i familjen ägglossning och cykler Vissa kvinnor är helt klara med tankeprocessen att bli mamma till ett donatorbarn; andra är inte lika säkra. Därför vill vi också komma in på de etiska aspekterna kring inseminationen, donatorn och barnet. Du är hjärtligt välkommen att ta med en god väninna eller vän till samtalet. Det är även en bra idé att skriva ner frågor och tankar innan du kommer till samtalet. På så sätt kan du bättre se till att du får alla dina frågor besvarade. En del kvinnor går ensamma med beslutet om att försöka med insemination och vi vet att det kan vara svårt, därför är du alltid välkommen att kontakta oss. Menstruationscykeln Cykel betyder cirkel, och hänvisar till kvinnans mönster i könshormonernas aktivitet. Cirkeln börjar den dagen då menstruationen startar, också kallad dag 1 i cykeln. Efter denna sker en ändring i hormonerna som delvis medför att äggets mogningsprocess börjar, delvis att livmoderslemhinnan sväller upp och gör sig klar för att ta emot det befruktade ägget. Om ägget inte befruktas, stöts slemhinnan ut. Utstötningen medför en blödning det vi kallar menstruation. En cykel startar således på den första blödningsdagen. Sista dagen i cykeln är dagen före nästa blödnings start. Ca. 14 dagar innan cykeln börjar alltså den dagen blödningen startar sker ägglossningen. Ägglossningstest En del kvinnor kan märka när de har ägglossning. Antingen för att de blir uppsvällda o spända i underlivet eller märker en svag smärta i den sidan ägglossningen sker. Andra kvinnor kan se på sitt vaginalsekret att det ändrar sig i dagarna före ägglossningen, men det är tyvärr inte entydigt och det är långt ifrån alla kvinnor som vet när de har ägglossning. Därför förlitar vi oss på kemiska ägglossningstest.

3 Side 2 af 16 Ägglossningstest reagerar endast på ägglossningshormonet LH, som enbart är aktivt under de få dagarna kvinnans ägglossning är på väg. Hormonet utskiljs i kvinnans urin och det utnyttjas i testerna. Tillvägagångssättet är helt enkelt så, att kvinnan kissar på en plastpinne. Den innehåller ett filter som är mättat med kemiska ämnen som enbart reagerar om det finns LH i urinen. LH-hormonet bildar en kraftigt stigande kurva som också avtar snabbt. Hos några kvinnor kan kurvans topp komma inom loppet av ett dygn, för andra över 5-6 dagar. Testet kan vara missvisande om du fortsätter att mäta efter att du har haft det första positiva testet. Därför är det viktigt att du börjar med att mäta innan det kommer LH i din urin, alltså att du har ett par test som är helt negativa, samt att du slutar testa när du fått ett klart positivt test. Det första positiva testet informerar oss om att, inom de närmaste timmarna sker ägglossningen, dvs. du skall insemineras inom detta tidsintervall. Vi rekommenderar att du testar morgon och kväll på en koncentrerad urin, så att resultatet blir entydigt. Sperman du blir inseminerad med är aktiv i 24 timmar från det den läggs upp i din livmoderhals. Med denna vetskap kan vi säga, att om du har ett negativ test på morgonen och ett positiv test samma kväll, skall du insemineras nästa dag. Om du har ett negativ test på kvällen och ett positiv test nästa morgon, skall du antingen insemineras samma dag testen är positiv eller följande dag. Så snart testen är positiv, ringer du till Vitanova, så hjälper vi dig med att hitta den optimala tidpunkten för din insemination. Telefontiden på morgonen är från kl för kvinnor med ägglossning. Vid samtalet kommer barnmorskan instruera dig om hur du uppnår det bästa resultatet med ägglossningstesterna, samt hur du beräknar din cykel. Hormoner Kvinnor, som har en helt regelbunden menstruationscykel har normalt ingen nytta av att bli hormonstimulerade. Däremot kan kvinnor som är normalt menstruerande genom hormonstimulering få flera ägg att mogna. I några fall mognar så många ägg, att kvinnan riskerar att bli gravid med fler än 2-3 foster. Graviditet med flera foster medför alltid en risk för mor och barn under graviditeten och förlossningen. Det finns dock enstaka tillfällen, när hormonstimulering inte kan undvikas t ex. vid PCO eller andra hormonella obalanser. Om du av en eller annan orsak skall hormonstimuleras, skall du avtala med den läkaren som ordinerar hormonbehandlingen, att du skall skannas(ultraljud) innan inseminationen. Om du har fler än tre ägg som har mognat, kan du inte bli inseminerad. Du måste då vänta till nästa cykel eftersom vi anser att det innebär en för stor risk både för dig och fostren. Vi önskar vanligtvis skanningen på dagen i cykeln. När du har blivit skannad ber vi dig vänligen ringa till oss, så att vi tillsammans kan planera när inseminationen skall ske. Du kan också bli ultraljudsskannad hos Vitanova och få uppföljning av vår läkare, men om du kan göra skanningen hos din egna läkare, blir det oftast billigare för dig. Undersökningar innan inseminationsprocessen Innan du börjar med själva inseminationsprocessen, finns det ett par prov vi vill att du tar. Det rör sig om klamydia, gonorré, röda hund HIV och Hepatit. Det finns också ett par undersökningar till som kan bli aktuella att ta senare. Ring till oss om du är tveksam kring detta, eller prata med barnmorskan om det när du kommer till det första samtalet. Undersökningar för könssjukdomar Innan du börjar på själva inseminationsprocessen, ska du ha tagit prov för HIV, Hepatit och Syfilis. Om du är under 26 år, ska du också ha tagit ett prov för klamydia. Kvinnor över 26 år har som regel inte klamydia, då ytcellerna i slidan och livmoderhalsen ändrar sig med åldern och inte utgör någon grund för sjukdomar. Du ska under hela förloppet vara mycket försiktig med din sexuella aktivitet i förhållande till smittrisken. Vid osäker sex också med partner du har tilltro till finns alltid en risk för att bakterier eller virus överförs. Om du i inseminationsförloppet blir osäker på om du kan ha blivit smittad med könssjukdomar eller hepatit, är det mycket viktigt att du tar nya prov, innan du fortsätter med att bli inseminerad. Vi litar på att du tar hand om dig själv och att du tar ansvar för att vara smittfri under inseminationsförloppet.

4 Side 3 af 16 Undersökningar för fosterskadliga infektioner Dessa undersökningar är inte nödvändiga att få gjorda i förhållande till inseminationsprocessen, men viktiga som upplysning. Röda hund Röda hund eller Rubella är en mycket farlig infektion att få om man är gravid. Den kan ge allvarliga fosterskador i den första tredjedelen av graviditeten. Efter att man införde MFR-vaccinationsprogrammet är röda hund nästan helt försvunnet. Statens Seruminstitut upplyser att man enbart har fått anmält 2 tillfällen hos gravida efter 1996 och inget tillfälle av medfödda skador efter Rubella. Om du är osäker på om du har haft sjukdomen eller är vaccinerad kan du rådfråga din läkare. Parvovirus (örfilssjuka) De flesta har haft denna sjukdom som barn. Sjukdomen huserar vanligtvis hos barn innan 12-års ålder. Om du jobbar med barn, eller har barn på dagis, är det en utmärkt idé att prata med din läkare om det är nödvändigt att bli undersökt för immunitet mot sjukdomen. Är du inte immun, skall du under din graviditet vara försiktig så att du inte kommer i tät kontakt med barn, som har sjukdomen. Toxoplasmos På vår mormors tid varnade man gravida kvinnor för att röra vid rått harkött, som man trodde kunde medföra fosterskador. Felaktigt trodde man att beröring med rått harkött gav harskår, alltså läpp- och gomspaltning hos barnet. I dag vet vi att toxoplasmos är en liten snyltare som har katten som huvudvärd, och som via kattens exkrementer kan överföras till människan. Vi ser inte många fall idag men vi avråder ändå gravida från att städa kattens kisslåda för att man vet att sjukdomen kan överföras till fostret den vägen. Det betyder inte att du behöver skiljas från katten, du bör dock tänka lite mer på din kontakt med katten. Ett blodprov kan visa om du är immun mot toxoplasmos. Immuniteten betyder också att du inte kan överföra sjukdomen till ditt foster. Hormonprov Om du är över 40 år eller har symptom på tidig övergångsålder (oregelbunden cykel, utebliven ägglossning etc.), rekommenderar vi att du tar blodprov, som visar din hormonella status. Vi rekommenderar: FSH, LH, Östradiol och AMH (Anti Müllerian Hormone) som kort sagt visar, hur många folliklar det finns kvar i äggstockarna. Blodproverna ska tas på olika dager i din cykel. Ultraljudskanning Det är inte nödvändigt att göra en ultraljudskanning under inseminationsprocessen. Om du blir inseminerad 3-4 gånger utan positivt resultat, råder vi dig att genomgå en ultraljudsskanning. Ultraljudsskanningen kan visa om det är normala förhållanden i din livmoder, dina äggledare och äggstockar. Om skanningen visar att det finns polyper (utväxter) eller muskelknutar eller annat, som kan förhindra graviditet, kan gynekologen ge dig råd om vad som kan göras för att optimera dina chanser för graviditet. Du kan bli ultraljudsskannad hos Vitanova. Vattenskanning, HSU Om du tidigare har lidit av underlivssjukdomar, t.ex. klamydia, rekommenderar vi dig att du gör en HSU innan du startar din insemination. Det är dessvärre så, att de flesta infektioner medför ärrbildning eller sammanklistring av äggledarna, som hindrar att det befruktningsdugliga ägget kan passera och mötas med sädescellen. Ibland kan ett operativt ingrepp behövas för att förbättra passagen. Vid HSU sprutas vatten upp genom livmoderkanalen och fördelar sig ut i äggledarna. På skanningsbilden ses om du har passage genom äggledarna. Vi vill förbereda dig på att hos några kvinnor kan undersökningen vara smärtfull, och det kan vara en god idé att ta en Panodil innan undersökningen. Smärtorna förorsakas av att det bildas ett tryck i livmodern och äggledarna, för att få vätskan till att fördela sig ordentligt. Du kan få gjort en vattenskanning hos Vitanova.

5 Side 4 af 16 Insemination Barnmorskorna hos Vitanova är specialutbildade till att inseminera. Inseminationen sker på det sätt att barnmorskan lägger sperman upp igenom din livmoderhals med en steril kateter. Sädescellerna hittar själv vägen upp till ägget härifrån. Inseminationen sker i ett lugnt tempo och i samarbete med dig. Vid det första samtalet du har med barnmorskan, frågar hon dig om du har önskemål kring donatorn. Detta noteras på det formulär du ser i slutet av detta informationsmaterial. Inseminationen kan ske med sperma från din man eller med sperma från en donator. Anonym eller öppen donator Under det första samtalet med dig tar vi även upp dina önskemål kring donatorn. Här får du möjlighet att berätta om dina funderingar så att barnmorskan kan ge dig råd och hjälpa dig med det val du har övervägt att göra. Om du senare under förloppet ändrar dig kring valet av donator så kan vi hjälpa dig med detta, bara du säger till i god tid innan din insemination. Det är inte ovanligt att man kan ändra mening efter man har tänkt efter mer eller för att man har talat med andra som är i liknande situation. Generellt om donatorer Vi köper sperma från danska spermabanker det betyder att donatorerna är danska. Ca 90 % av dem är univerisitetsstuderande. Alla donatorer går igenom omfattande fysiska och psykiska undersökningar innan de blir godkända. En viktig punkt de tittar på är, ärftliga sjukdomar i familjen. En man med anlag för ärftliga sjukdomar kan inte bli donator. Statistiskt sett blir bara 1 av 10 män godkända. Det gäller samma regler för anonyma som öppna donatorer. Du kan läsa kriterierna för donatorerna på danska -Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 753 af 03/07/2006 om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler). För både anonym och öppen donator kan man välja ögonfärg, hårfärg och längd. Om du kommer att insemineras mer än en gång, kan vi välja att byta mellan donatorer som uppfyller dina önskemål. Vi har erfarenhet att det är bäst att byta mellan dem så att man finner den donatorn som harmonierar bäst med kvinnan. Om du önskar sperma från annan etnisk bakgrund så är det möjligt. Det förutsätter att spermabanken har en donator med just den bakgrunden du önskar. Öppen donator Enbart 15 % av donatorerna väljer att vara öppna. Det kräver mycket övervägande från mannens sida att ta beslut att vara en öppen donator. När han är ung känns det kanske lätt, men han ska tänka 18 år framåt och på att barnet kanske kommer uppsöka honom en dag. Då har han säkert en egen familj. Av denna anledning är det ganska få män som väljer att vara öppna donatorer. Det är inte heller bara ett barn som han är donator för. I Danmark får varje donator vara upphov till 25 barn. Detta avgörs utifrån varje enskilt lands invånarantal. En öppen donator blir aldrig en del av barnets liv. Vi kan ändå förstå de kvinnor som väljer detta för sina barn. Undersökningar från bla. Holland, visar att de flesta barn inte är så intresserade av att möta sina donatorer. Undersökningar visar också att om man är öppen för hur barnet har blivit till, så blir behovet mindre att uppsöka sin donator. Det viktigaste för en mamma som väljer att få barn med en donator, är att vara ärlig mot barnet om hur det har kommit till världen. Barn intresserar sig tidigt för vem som är deras pappa och här blir det viktigt att berätta sanningen. De flesta barn kan förstå att de är ett önskebarn och att mamma fick hjälp till att få sin högsta önskan uppfylld. När du blir gravid När du har blivit gravid, kan du få de upplysningar som vi har om donatorn: ögonfärg, längd, hårfärg, blodgrupp, utbildning eller arbete (alla donatorer upplyser inte om detta), vikt och ålder. Detta är allt vi vet om honom.

6 Side 5 af 16 Kontakt mellan barn og donator De donatorer som vi använder oss av på Vitanova, har ingått ett avtal med spermabanken, om att de tidigast kommer att möta barnet när det är 18 år. Därför är det till spermabanken som barnet skall vända sig till när det önskar kontakt med donatorn. Det är bara spermabanken som har donatorns identitet. Om spermabanken eller Vitanova av någon anledning upphör så är uppgifterna säkrade enligt lagen. Alla spermabanker och fertilitetskliniker är enligt lag juridiskt förpliktigade att vidarebefordra upplysningarna till samarbetspartnerna. Om donatorn avlider innan barnet fyller 18 år har spermabanken ingen plikt att skapa kontakt mellan donatorns familj och barnet. Juridiskt sett är avtalet bara mellan donator och spermabank och gäller inte för donatorns familj. När ditt barn blir fött får du ett dokument från oss. Där står det var barnet kan vända sig när det önskar upplysningar om donatorn. Tidigast när barnet fyller 18 år kan det vända sig till spermabanken och få ett personnummer utlämnat. Det får också en beskrivning av donatorns hälsa samt familjära status. Utöver detta kan barnet också få en mera personlig beskrivning av donatorn. Känd donator Har du redan en man som vill vara donator till ditt barn, så kan detta genomföras. Detta kräver dock planläggning och att ni i god tid har bestämt er för, att detta är den riktiga lösningen för er. Enligt dansk lag nr. 273 av 01/04/2006, kan man bara donera om man använder sig av danska Läkemedelsstyrelsens godkända spermabanker. Din donator ska genomgå samma tester som anonyma donatorer. Det finns spermabanker i Århus, Odense och i Köpenhamn där ni kan lämna sperman och få den nerfrusen enligt avtal. När sperman kan friges hjälper vi er med att få den transporterad till Vitanova. När vi har mottagit sperman, förvarar vi den i våra stationära frystankar, och sperman är därefter klar att användas för er insemination. Partnerns sperma En insemination kan hjälpa par att bli gravida med mannens sperma där kvaliteten på hans sperma är nedsatt. Rensningsproceduren som sperman genomgår före inseminationen kan medföra att kvaliteten blir av en sådan grad att den kan befrukta ägget. Inseminationsproceduren är densamma som om sperman är från en donator. Om det skulle visa sig att din mans spermakvalitet i alla fall inte är tillräckligt bra, kan vi hjälpa er med sperma från en donator. Om detta är problemet, kommer vi tillsammans med er hitta en donator, som liknar mannen så mycket som möjligt. Insemination i hemmet Om du vill försöka att inseminera själv hemma, kan du också boka ett samtal hos barnmorskan, som råder dig om när den bästa tidpunkten för insemination är, och hur du rent praktiskt skall göra det. Själva inseminationen När du kommer till kliniken för att insemineras så berättar ansvarig barnmorskan för dig hur det kommer att gå till. Det finns god tid till att prata med dig om, vad som kommer att hända och du har naturligtvis själv möjlighet att ställa alla dina frågor kring detta. Sperman, som vi köper av spermabanken, är en så kallad råsäd, som skall rensas före den kan användas till insemination. Råsäden innehåller en rad ämnen, som vid ett normalt samlag skall klara att överleva resan från slidan och upp i livmodern. De ämnen, som råsäden normalt innehåller, skall inte med upp i livmodern och därför rengör vi sperman innan du skall insemineras på det sättet, att det enbart är sädescellerna och lite näringsvätska som kommer upp i livmodern. Rensningsprocessen börjar vi med ca. en timme innan du skall insemineras.

7 Side 6 af 16 Efter att du har pratat med barnmorskan och är klar att bli inseminerad, läggs sperman upp genom din livmoderhals med en tunn steril kateter. Själva inseminationen tar inte mer än 5-10 minuter, och gör normalt inte ont. Du kan nu ligga och vila dig ca 30 minuter efter inseminationen. Det är inte så viktigt rent fysiskt, men psykiskt är det viktigt alltså detta att också få med sig själen! Vilotiden kan du använda som du har lust till. Du kan ta med musik du tycker om, eller kanske en bra bok. Vår inseminationsbänk är speciellt designad med tanke på att man skall kunna vara två som ligger nära ihop, om det är det du/ni har behov av. Insemination två gånger i samma cykel Vid några tillfällen kan det vara lämpligt att insemineras två dagar efter varandra i samma cykel. Det beror helt på, när du har positiv ägglossningstest och var du befinner dig i din cykel. Om testen är positiv tidigare i din cykel än väntat, kan vi förlänga den perioden, med att det finns levande sädesceller i din livmoder i 24 timmar genom att inseminera igen dagen efter. Ibland kan man själv ha en känsla av att det är riktigt att få två inseminationer i samma cykel. Vid sådana tillfällen är vi mycket öppna för detta. När du ringer och beställer tid till insemination kan vi tillsammans diskutera frågan om det är en god idé med insemination två gånger efter varandra. Akupunktur Du kan välja att få akupunktur i samband med din insemination. Det har fokuserats mycket på akupunkturens inverkan i samband med barnlöshet. Det har offentliggjorts nyare tyska, danska och svenska undersökningar som visar att akupunkturbehandling kan höja chanserna till graviditet. Akupunktörerna på Vitanova har stor erfarenhet med fertilitetsbehandlingar och försöker att ge en så individuell behandling som möjligt. Akupunktur är inte en ensidig behandling som används lika på alla kvinnor. Behandlingen tar utgångspunkt i kvinnans situation i nuet och kan därför skifta från gång till gång. Akupunktörerna ger dig också goda råd omkring kost samt att det är viktigt att hålla sig varm. Akupunkturen i sig är stimulerande men det är viktigt att man själv håller sig i god form så att kombinationen blir den bästa. Akupunkturens verkan Om du väljer att få akupunktur i samband med din insemination, skall du ligga ner med nålar i ca. 25 minuter innan och 25 minuter efter, med nya nålar. Akupunkturen gör dig avslappnad samt att den ökar blodcirkulationen i livmodern. Detta styrker slemhinnan så att det befruktade ägget lättare kan sätta sig fast. Med nålarna försöker också akupunktören att stärka ditt immunförsvar så att risken för eventuellt missfall minskas. Efter inseminationen Lev som vanligt När sperman är upplagd i din livmoderhals, vandrar sädescellerna själva snabbt den sista biten genom livmodern och äggledaren till ägget. När inseminationen väl är gjord och ägget förhoppningsvis har blivit befruktat, kan du röra dig och motionera som du brukar. Graviditetstest Du kan göra ett graviditetstest, om du inte har fått din menstruation 16 dagar efter inseminationen. Lycka till! Oberoende av resultatet vill vi mycket gärna veta det. Vi ber dig vänligen ringa eller maila till oss, när du vet om du är gravid eller ej. Det är vår plikt att underrätta spermabanken och Sundhedsstyrelsen om graviditeter från de enskilda donatorerna, så det kan undvikas att för många blir gravida med samma donator. Rådgivning under graviditet och efter förlossningen När du har blivit gravid, har du möjlighet att få graviditetssamtal hos en av klinikens barnmorskor. Även här lägger vi vikt vid att det finns gott om tid så att allas behov kan bli tillgodosedda. Du kan använda våra samtal samtidigt som du har dina vanliga samtal hos barnmorskan på mödravårdcentralen. Efter förlossningen, kan du få hjälp med att få en bra start på amning samt kostvägledning för dig och ditt barn. Det är viktigt för oss, att du vet, att du alltid kan kontakta oss, oavsett vilka frågor eller vilken rådgivning du har behov av. Vi vill gärna hjälpa dig.

8 Side 7 af 16 Nätverk eller mammagrupp Både för dig och ditt blivande barn kan det vara en fördel att ha kontakt med andra i samma situation. Det är naturligtvis först och främst ditt val. Vitanova ger inte ut adresser, men det finns många möjligheter för en kontakt med andra. Om du önskar att starta en mamma-grupp eller en annan grupp innan eller efter att du har blivit gravid, kan vi hjälpa dig med det. Du behöver endast skriva en inbjudan, där du beskriver vad gruppen skall användas till, och vem du önskar att bilda grupp tillsammans med (kvinnor som lever ensamma, lesbiska, föräldrar till donatorbarn eller andra). Skicka mail eller brev till Vitanova, så kopierar vi det och skickar sedan ut det till någon, som matchar ditt önskemål. Scandinavian Seed Siblings Scandinavian Seed Siblings ( förmedlar kontakt mellan barn till samma donator eller deras föräldrar. Här kan du registrera donatorns nummer och sedan hoppas att en annan person registrerar sig med samma nummer. Vi vänder oss till barn som blivit till med hjälp av säd från en dansk spermabank. Enligt forskningen söker man sig till denna typ av register främst p.g.a. nyfikenhet - och kontakten mellan halvsyskon är positiv för alla parter. Även du som är donator kan registrera dig här så att de barn som känner behov av det kan söka upp dig. Kontakta oss på adressen info@seedsibling.org Priser och betalning Du kan finde opdateret prisliste på vores hjemmeside. Vi tar emot betalning kontant eller med kort. Vid insemination betalas denna i anslutning till behandlingen. Vid IVF skall betalning ha inkommit innan behandlingsstart. Bankuppgifter: Kontonummer i Arbejdernes Landsbank : IBAN/BIC: DK SWIFT : ALBADKKK

9 Side 8 af 16 Journalschema till kvinnan Det här är vårt interna arbetsdokument och de behandlas som sekretessmaterial. Vi har fullständig tystnadsplikt när det gäller den information som vi får här. Vi ber dig fylla i schemat innan du kommer till det första samtalet med oss. Schemat ska, tillsammans med övriga dokument och provsvar, skickas via post eller fax ( ) eller e-post (info@vitanova.dk) till oss, så att vi har det i god tid före samtalet. Kontakta oss gärna om du har frågor, antingen via e-post eller via telefon, Med din underskrift bekräftar du att du har fått information om fertilitetsbehandling samt att du är införstådd med behandlingen. Sätt kryss för önskad behandling Insemination IVF Om du redan har en tid bokad hos oss, ber vi dig skrivaq tid och datum här. Datum och tidspunkt Personuppgifter Namn Födelsedatum Personnr: Passnr: Adress Land Telefon Mobil E-post Yrke Privat Arbete Make/makas eller sambos namn, födelsesdatum och år Ev. barns namn och födelseår, egna eller make/makas eller sambos Graviditeter och förlossningar Graviditeter Antal Årtal Förlossningar Antal Årtal Spontan abort År Graviditetsvecka Framkallad abort År Graviditetsvecka Har du haft graviditet utanför livmodern? Har du varit gravid med tvillingar?

10 Side 9 af 16 Har du varit gravid med din make/sambo? Har du genomgått fertilitetsbehandling tidigare? Har du stimulerats med hormoner tidigare? Hur många år har du och din nuvarande partner försökt få barn? Om ja, var? När? Om ja, var? Allmänt om din hälsa Har du haft några allvarliga sjukdomar? Vilka? Har du någon kronisk sjukdom (tex diabetes Vilka? eller ämnesomsättnings rubbning)? Finns det sjukdom i familj/släkten, fysiska Vilka? eller psykiska? Har du haft underlivsinfektioner? Vilka? Har du någon form av allergi? Gäller även medicin. Âr du i någon form av medicinsk behandling inkl. psykofarmaka? Har du Har du tidigare varit i någon medicinsk behandling, ink psykofarmaka? Använder du smärtstillande medicin, gäller även receptfria? Mot vad? Vilka preparat? Vilka preparat? Vilka preparat? Undersökningar du ska ha genomgått innan behandlingen kan starta HIV 1 og HIV 2 Genomförd datum: Kopia av provsvar Hepatitis B: HBsAg (Hepatitis Genomförd datum: Kopia av provsvar B-antigen) Hepatitis B: anti-hbc Genomförd datum: Kopia av provsvar (hepatitis B core-antistof total) Hepatitis C virus: anti-hcv Genomförd datum: Kopia av provsvar (antistof screening) Chlamydia (om du är under 26 år) Genomförd datum: Kopia av provsvar Kompletterande undersökningar du kan välja få gjord Hormonstatus; over 40 år: Gjord den FSH, LH, Østradiol Kopia av provsvar AMH; anti-müllerian-hormon Gjord den Kopia av provsvar HSU; vattenskanning Gjord den Resultat SMEAR; celleskrab fra Gjord den Resultat livmoderhalsen Rubella Gjord den Resultat

11 Side 10 af 16 Menstruation Hur gammal var du när din menstruation startade? Är din menstruation regelbunden? Hur många dagar varar blödningen? Menstruationscykel gärna för de senaste sex månaderna. Cykeln är ofta 28 dagar. Du räknar på följande sätt: Dag 1 är den dag då blödningen startar. Den sista dagen är dagen före nästa blödnings start. Du ska endast ange hur många dagar cykeln omfattar inte datumen för start och slut. Om du inte har data för alla sex månaderna kan du skriva så många som möjligt. För 6 månader sedan: (skriv antal dagar här) Räkna från första dagen med blödning till sista dagen innan ny blödning startar För 5 månader sedan: (skriv antal dagar här) För 4 månader sedan: (skriv antal dagar här) För 3 månader sedan: (skriv antal dagar här För 2 månader sedan: (skriv antal dagar här) För 1 månad sedan: (skriv antal dagar här) Datum för sista menstruationens första dag Livsstil Röker du (gäller även hasch) eller snusar du? Alkoholförbrukning per vecka (omräknat i antal starköl) Koffein (kaffe, svart te, kakao, Coca Cola) Ung. hur många frukter äter du per dag? Ung. hur många gram grönsaker äter du per dag? Hur ofta äter du fisk? Har slutat under det senaste året?: Datum Om : Vad och hur mycket per dag? Mer än 10 Inget Om, skriv antal koppar/glas per dag Färre än stycken om Fler än 6 stycken om dagen dagen Mindre än 500 gram 500 gram Mer än 500 gram Vilka vitamintillskott tar du? Längd Vikt Donator Vi väljer donator efter de önskemål du/ni skriver i dessa rubriker. För vissa är alla tre parametrarna lika viktiga och då skall det markeras i rubriken: viktigt. För vissa är inte alla tre lika viktiga o då kan detta markeras i ena eller andra rubriken. Önskar du/ni: (sätt kryss) Ôppen donator Anonym donator Ögonfärg: Inte så viktigt Viktigt

12 Side 11 af 16 Hårfärg: Inte så viktigt Viktigt Längd: Inte så viktigt Viktigt Önskar du/ni en donator med annan etnisk bakgrund än nordisk? Vilken: g köper själv spermier i (Sätt kryss) European Spermbank Cryos International Vill du ha akupunktur vid behandlingen? Var har du hört om Vitanova? Sätt kryss Internet Från släkt och vänner Annonser/artiklar

13 Side 12 af 16 Journalschema till mannen vid partnerdonation, skickas till Vitanova Det här är våra interna arbetsdokument, och de behandlas som sekretessmaterial. Vi har fullständig tystnadsplikt när det gäller den information som vi får här. Vi ber dig fylla i schemat innan du kommer till det första samtalet med oss. Schemat ska, tillsammans med övriga dokument och provsvar, skickas via post eller fax ( ) eller e-post till oss, så att vi har det i god tid före samtalet. Kontakta oss gärna om du har frågor, antingen via e-post eller via telefon, Med din underskrift bekräftar du att du har fått information om fertilitetsbehandling samt att du är införstådd med behandlingen. Personuppgifter Namn Födelsedatum Personnr: Passnr: Adress Land Telefon Mobil E-post Yrke Makas eller sambos namn Privat Arbete Ev. barns namn och födelseår, egna eller makas/sambos Graviditeter och förlossningar Graviditeter med annan än nuvarande partner Spontana aborter med annan än nuvarande partner Antal Antal Årtal Årtal Allmänt om din hälsa Har du opererats? (Sätt kryss) Diagnos Har du haft allvarliga sjukdomar? Vilka Har du någon kronisk sjukdom (t.ex. Vilka diabetes, ämnesomsättningssjukdom)? Finns det någon ärftlig sjukdom i familjen, Vilka inkl. psykisk sjukdom? Får du medicinsk behandling, inkl. Vilken (preparat) psykofarmaka? Har du tidigare fått medicinsk behandling, Vilken (preparat) inkl. psykofarmaka? Har du haft testikelinflammation?

14 Side 13 af 16 Har du haft problem med att en eller båda testiklarna inte vandrat ned? Har du genomgått operation i penis eller testiklar? Har du någon allergi, inkl. gentemot läkemedel? Orsak Vilken Undersökningar du ska ha genomgått innan behandlingen kan starta HIV 1 og HIV 2 Genomfört datum Kopia av provsvar Hepatitis B: HBsAg (Hepatitis Genomfört datum Kopia av provsvar B-antigen) Hepatitis B: anti-hbc Genomfört datum Kopia av provsvar (hepatitis B core-antistof total) Hepatitis C virus: anti-hcv Genomfört datum Kopia av provsvar (antistof screening) Chlamydia (hvis din partner er under 26 år) Genomfört datum Kopia av provsvar Spermaanalys Genomfört datum Kopia av provsvar Livsstil Röker du (gäller även hasch) eller snusar du? Alkoholförbrukning, glas per vecka (omräknat i antal starköl) Koffein (kaffe, svart te, kakao, Coca Cola) Ung. hur många frukter äter du per dag? Ung. hur många gram grönsaker äter du per dag? Hur ofta äter du fisk? Vilka vitamintillskott tar du? Längd Har slutat under det senaste året?: Datum Om : Vad och hur mycket per dag? Mer än 10 Inget Om, skriv antal koppar/glas per dag Färre än stycken om dagen Fler än 6 stycken om dagen Mindre än 500 gram 500 gram Mer än 500 gram Vikt

15 Side 14 af 16 Samtykkeerklæring ved fertilitetsbehandling med donorsæd Kvinden: Med min underskrift giver jeg samtykke til fertilitetsbehandling (insemination eller IVF) med donorsæd. Evt. ægtefælle / partner: Med min underskrift giver jeg samtykke til fertilitetsbehandling (insemination eller IVF) af min ægtefælle / partner, som er meddunderskriver på dette dokument. Jeg erklærer samtidig, at føder min ægtefælle / partner et barn / børn som resultat af denne behandling, vil jeg i enhver henseende altid betragte barnet / børnene som min / mine lovmæssige arvinger, samt påtage mig forsørgerpligten. Med min / vores underskrift: Med min / vores underskrifter bekræfter jeg / vi, at jeg / vi er informeret om alle detaljer ved behandlingen, herunder også etiske aspekter, samt de risici og bivirkninger, der kan være forbundet med behandlingen og at jeg / vi accepterer disse. Hvis jeg / vi har valgt behandling med donorsæd fra anonym donor, herunder også donor, som har erklæret at han er villig til at oplyse sin identitet til dit / jeres barn / børn efter de er fyldt 18 år, er jeg / vi indforstået med, at donors anonymitet bevares og at valget af donor overlades til Vitanova, med mindre andet er aftalt. Jeg / vi er ligeledes indforstået med, at det ikke er muligt, at teste sæddonorer for alle genetiske sygdomme og at det er min / vores pligt, at jeg / vi kontakter Vitanova, hvis barnet bliver født med, eller senere får en sygdom, der kan relateres til donor. Jeg / vi er indforstået med, at Vitanova ikke kan gøres ansvarlig for resultatet eller følger af behandlingen udover, hvad der måtte følge af dansk rets almindelige regler om lægers ansvar for fejl og forsømmelser. Navn: Cpr: Dato og underskrift Navn: Cpr: Dato og underskrift

16 Side 15 af 16 Samtykkeerklæring ved fertilitetsbehandling med ægtefællens / partnerens sæd Kvinden: Med min underskrift giver jeg samtykke til fertilitetsbehandling (insemination eller IVF) med ægtefællens / partneres sæd. Min ægtefælle / partner er medunderskriver på dette dokument. Manden: Med min underskrift giver jeg samtykke fertilitetsbehandling (insemination eller IVF) af min ægtefælle / partner, som er medunderskriver på dette dokument. Jeg erklærer samtidig, at føder min ægtefælle / partner et barn / børn som resultat af denne behandling, vil jeg i enhver henseende altid betragte barnet / børnene som min / mine lovmæssige arvinger, samt påtage mig forsørgerpligten. Begge: Med vores underskrifter bekræfter vi, at vi er informeret om alle detaljer ved behandlingen, herunder også etiske aspekter, samt de risici og bivirkninger, der kan være forbundet med behandlingen og at vi accepterer disse. Navn: Cpr: Dato og underskrift Navn: Cpr: Dato og underskrift