ÄLDRE BILFÖRARE, DERAS BILFÖRSÄKRINGSSKADOR OCH TRAFIKOLYCKOR

Transkript

1 RAPPORT NR. 7 FRÅN TRAFIKMEDICINSKT CENTRUM KAROLINSKA INSTITUTET, STOCKHOLM ÄLDRE BILFÖRARE, DERAS BILFÖRSÄKRINGSSKADOR OCH TRAFIKOLYCKOR Catarina Lundberg, leg. psykolog, med.dr. Kurt Johansson, överläkare, med.dr. ISSN Universitetsservice AB, Stockholm, Sweden;

2 Förord Ett stort tack för all hjälp med studien vill vi rikta till framför allt Karin Grimborg och Matts Wallin men även alla andra på Länsförsäkringar som har hjälpt oss med att få tillgång till de data vi behövde. Vidare riktas ett varmt tack till trafikinspektör Lennart Åkerblom för hjälp med fordonsuppgifter och Bo Grönqvist för hjälp med körkortsuppgifter. Ett stort tack riktas även till alla försäkringstagarna, som ställt upp och bidragit med sig själva och enkätsvar. Sist ett tack till Gunilla Nordenram (Od. dr.) och Lars Englund (Med. dr) för manuskriptläsning och synpunkter. Utöver författarna har följande personer arbetat med studien: Läkarsekr. Monica Erlandsson Läkarsekr. Maria Velenik / Bjerregaard Leg. sjuksköterska Terttu Nyberg Leg. sjuksköterska Eva Skoglund Leg. sjuksköterska Birgitta Strandberg Usk Frida Lomenius Dr. Anna-Karin Liedström Dr. Margaret Maytan Dr. Katarina Perlhagen Dr. Maria Pihlsgård Dr. Katrin Svensson (Roos) Psykologer: Martin Eklöf Niklas Eriksson Christina Hjertsjö Thomas Karlsson Agneta Kvilhaug Karolina Larsson Gunilla Rindström(?) Studien är sponsrad av Länsförsäkringsbolagens forskningsfond och har genomgått prövning av etiska kommittén Dnr xx/95 samt för uppföljningen 66/02. 2

3 Innehållsförteckning: Förord... 2 Innehållsförteckning... 3 Ordförklaringar och förkortningar... 6 Summary in English... 7 Sammanfattning på svenska Inledning Bakgrund och litteraturgenomgång Riskfaktorer för olycksinblandning Prediktiva faktorer för körförmåga Syftet med studien Sammanfattning Material och metod Population Förväntat skadeutfall Rekrytering av deltagare Undersökningsprocedur Möjlighet till obduktion Förnyad undersökning efter 5 år Skador, observationstid och körvanor Omklassificering av förare Skaderegistrering Utfallsvariabler Återkoppling av resultat till den undersökte Sammanfattande intryck av den första undersökningen Vårt intryck Försäkringstagarens intryck Bakgrundsdata Utbildning, skolgång Körkortsstatus Bilparken Hälsotillståndet bland de undersökta Egna uppgifter om hälsotillståndet Senaste läkarbesök Regelbundna läkarkontroller Förekomst av specifika sjukdomar Gångförmåga Kliniska undersökningsresultat Hörsel Syn Synskärpa Syntest med Snellen s E

4 Hjärta-kärl Blodtryck Stroke Rörlighet i nacke Blodprover Interventioner Kognitiva funktioner Psykiska sjukdomar, demens etc Läkemedel Hälsovariabler Bilkörning och körvanor Körvanor och körvaneförändringar Körsträckor Vem kör bilen? Förändring av årlig körsträcka Orsaker till förändrad körsträcka Förändring av körvanor Orsaker till förändrade körvanor Trafikerfarenheter Egen och andras hastigheter Besvärliga trafiksituationer Förmågan att klara olika inslag i vardagslivet Hur ofta ägnas tid åt olika sysselsättningar Kontrollgrupp och representativitet Urvalet av kontrollgrupp Jämförelser av skadeutfall mellan områden Jämförelser av skadefrekvenser Ålderseffekter Könsskillnader Resultat Skadeutfallet Skadetyper Personskador Skadeinblandning per individ Avstånd mellan bostad-skadeplats Kvinnor, män och skadeutfall Ålder och skadeutfall Utbildningsnivå och skadeutfall Körkortsbehörighet och skadeutfall Årlig körsträcka och skadeutfall Enkätsvar i relation till olycksförekomst Besvärliga trafiksituationer Förmåga att klara olika aktiviteter i vardagslivet i relation till olyckor Aktivitetsutövande i relation till olycksförekomst Resultat från läkarundersökningen och skadeutfall Minnestest Figurkopiering Sjukdom Högt blodtryck Läkemedel Synfunktioner

5 Hörsel Nedsatt nackrörlighet Blodprover och olyckor Sjukdom och funktionsnedsättning sammantaget Högriskgruppens karaktäristika Läkarundersökningsresultat och något allvarligare olyckor Neuropsykologiska testresultat och skadeutfall Skadeinblandning och mått på allmänt kognitivt status Skadeinblandning och resultat på neuropsykologiska test Selektiv/fokuserad uppmärksamhet Delad uppmärksamhet Psykomotorisk snabbhet och mental flexibilitet/omställningsförmåga Impulskontroll Övrigt Att beräkna risken för framtida olycka Uppföljning Uppföljning med enkäter Under uppföljningen tillkommande sjukdomar Uppföljning med 5-års-undersökning Hälsovariabler Retrospektiv undersökning av skadeutfallet Diskussion Jämförelse med resultat från en svensk undersökning om äldre bilförare med körkortsåterkallelse Jämförelse med andra prospektiva studier om prediktorer för olycksinblandning Andra riskfaktorer Kända riskfaktorer som inte visat sig i studien Läkemedel Ålder Sjukdom Studiens begränsningar Trafiksäkerhetshöjande effekter Slutsatser Fortsatt forskning Tack Referenser Bilageförteckning Bilagor Förteckning av tidigare rapporter från TrMC

6 Förkortningar: anpassn. anpassning CDR-skala Clinical Dementia Rating scale (Bilaga 18) Fig. figur FT försäkringstagare LKF-kod Läns-Kommun-Församlingskod enligt officiella beteckningarna MCI Mild Cognitive Impairment (lindrig kognitiv svikt) MMT Minimentaltest NPV Negative predicted value OR Odds ratio PPV Positive predicted value Q Kvot(en) RR Relativ risk SD Standarddeviation, standardavvikelse TrMC Trafikmedicinskt Centrum UFOV Useful field of view (användbart synfält) VägV Vägverket Ordförklaringar och definitioner: Kognition Kollision Multiolycka Trafikolycka Parkeringsskada -olycka Parkeringsrelaterad skada/olycka Singelolycka Signifikant skillnad Skada Till de kognitiva eller högre mentala funktionerna räknas bl a uppmärksamhet, minne, språk, varseblivning, behandling av synintryck, beslutsfattande och problemlösning. Fordon har stött samman med annat fordon, person eller föremål. Kollision, där minst två fordon i rörelse varit inblandade Kollision mellan ett fordon och annat fordon eller trafikant/ föremål där minst ett fordon varit i rörelse. Skada som uppstått när fordonet varit lämnat på parkeringsplats eller motsvarande. Trafikolycka som inträffat när FT håller på att parkera eller köra ifrån platsen för parkering. Endast ett fordon i rörelse har varit inblandat. Statistiskt säkerställd skillnad Resultatet av en påverkan på fordon, person eller omgivning och som föranlett ersättningsanspråk 6 Statistiska metoder: 2 Chi2 MW Mann-Whitney Wil Wilcoxon t Student s t-test ANOVA Friedman s non parametric analysis of variance Spearman korrelation (Rs) Faktoranalys, varimax-roterad Fi Fisher exact ccc

7 English summary Introduction As the proportion of older drivers increases, the number of road crashes in which they are involved is also expected to increase. Research has shown that older driver crashes often occur in situations which place heavy demands on the driver s ability to observe and identify hazards and then to rapidly process information and take appropriate action. Therefore, visual and cerebral functioning is essential to driver safety. Disease is a common cause of visual deterioration as well as of diminished cerebral capacity, and certain medical conditions are more likely to appear in late adulthood. They are relevant to road safety / crash risk, and may explain some of the increased crash risk of older drivers. Attempts to find predictive factors of road crashes have met with varying results. Many studies have found such factors, others have not. Numerous predictive factors have been presented, but only a few of them occur with any frequency. Among these are results on tests of rapid visual perception and visual processing and some memory tests. In addition, psychomotor speed, combined with executive ability, often appears, as well as other types of impaired functions in crash-involved groups. A relationship between different medical conditions and crash occurrence has also been established. There are also studies that attempt, with various methodologies, to identify drivers with an elevated crash risk by assessing driving ability, measured by an on-road driving test or in a simulator. The implication is that impaired driving is equivalent to an elevated crash risk. A common feature of existing studies is, by using different types of tests, to try to quantify reductions of cerebral or sensory functioning that are believed, usually with good reason, to be associated with an increased crash risk. A review of the literature in this area shows varying results. In one study, a certain test may be associated with an elevated crash risk or with poor driving skills, but not in another study. A meta-analysis has determined that many of the various included tests can, in fact, predict impaired driving to a greater or lesser extent and are useful, but rarely alone, and usually in combinations. Contrast sensitivity and dynamic visual acuity are visual functions that have proved useful in some studies. In the case of various neuropsychological tests, the choice of a specific test often does not appear to be critical, but rather that different cognitive domains should be covered. Aim of the investigation To prospectively follow a population of older drivers, who had undergone a medical examination and neuropsychological testing, to determine whether the results of the examination can predict which drivers will become involved in crashes during an observation period of 5 years. Materials and methods Participants were recruited among persons over 65 years of age, residing in the Southern part of the Stockholm region, having car insurances at Länsförsäkringar insurance company. Of 1010 potential participants approached by the insurance company, 499 participated in the study (49.4 %). The in-person examination period started on October 24, 1996, and ended on November 22, Six of the participants were excluded from the data analyses, as they were non-drivers. The in-person examination required about 2.5 hours and took place at Huddinge Hospital. It included measurement of the participants blood pressure, 1) The word crash is used for all types of collisions. 7

8 English summary - cont. blood tests, and a simple screening test of general cognitive status, performed by a certified nurse or nursing assistant. The participants also underwent a general medical/physical examination, including vision tests, and a neuropsychological examination, including tests of reaction and motor speed, attention, visuospatial ability, and memory. The insurance company extracted the crash data recorded for the entire county of Stockholm, divided into parishes, from 1 January 1996 to 30 July 2004 (for a few crashes, the files could not be retrieved). The material also included crashes of the study participants. The research staff (physician/engineer and psychologist) reviewed the files and recorded the date, time and place of each incident, the type of crash or incident, whether there was a police report, the occurrence of physical injuries and the degree of culpability of the study participant. Crashes or incidents involving other drivers than the study participants, as well as events that were not traffic-related (e.g. thefts), were removed from the database. After these removals, 157 insurance claims remained, among which 122 had occurred after the in-person examination and 7 more within a period of 90 days before the examination. Twenty-eight parking damages were excluded from the calculations. The crashes were classified into five categories: Parking-related crashes, collisions with vehicles driving in the same or opposite direction, collisions at intersections or when turning, running off the road and other incidents. The participants mean age was 72.5 years and 43% were between 70 and 74 years. There were 383 men (78%) and 110 women (22%). People over 80 years of age were underrepresented and accounted for only 5.4%, as compared to 21% of insurance holders in Stockholm County. People between 70 and 74 years were overrepresented and accounted for almost twice the expected proportion. Background Data Forty percent of the participants reported having regular medical checkups (usually annually or every other year). Among the self-reported medical conditions, cardiac disease of some type was the most frequent (210 participants). The majority of respondents (90%) reported being able to walk 1 km without pain or discomfort, and only four were found to be in a poor general condition at the medical examination. Thirty individuals had a visual acuity below the legal limit for holding a group I driving license (motorcycle and car). During the computerized test of static and dynamic visual acuity (which is considered to involve a greater number of cerebral areas than the standard letter chart) more than 60 participants showed a reduced capacity. An elevated blood pressure was detected in 294 participants. Residual symptoms after stroke were observed in 35 persons, of whom two showed signs of visual field defects. All participants had the ability to shoulder check and to check the blind spot. Findings of blood tests were mostly within normal limits. Fifty-four subjects had levels of Gamma-glutamyl transferase (GGT or gamma GT ) over the reference value, which is a sign of liver damage - oftenly alcohol related. At the Mini- Mental State Examination (MMSE), used to assess the participants general cognitive status, 70 persons had scores suggesting the presence of mild cognitive impairment and in some cases a more pronounced impairment. About 80% reported consuming little or no alcohol and about 88% were non-smokers. Among the men, 59.1% used some kind of medication, while the corresponding proportion among women was 78.5%: a significant difference. Very few subjects (N = 7) used medications with a traffic warning; five of them were active drivers. 8

9 English summary - cont. Driving habits It proved impossible to obtain reliable information on annual mileage. More than 70% of the participants indicated that they were the principal driver of the household car (90 % or more). Seventy percent (71%) had not changed their total mileage in the past two years; 24% drove less, primarily due to changing needs. A modification of driving habits with the effect of reducing risk (e.g. driving more in summer than in winter and more in the daytime than in the dark) was reported by 123 participants, while 85 participants reported changes of driving habits that increase risk. The majority stated that they drove at the same speed as earlier. Sixteen percent considered that other cars usually have a tendency to appear from nowhere. Perceived difficulties in traffic had to do with a) reaction time, driving at intersections and in the rush hour and to overtake trucks, b) to merge onto the motorway, to judge distance and to overtake cars; c) local orientation and finding one s way when the road is new or rebuilt. Activities of Daily living The overwhelming majority of participants had no difficulty with activities of daily living such as transportation/travel, cooking and cleaning, everyday chores and leisure activities. Most were also active: for example, 382 people had done everything that needed to be done in the household (both light and heavy chores) during the last six months and 420 had made purchases at least once a week over the last three months. Insurance claims and comparison with a) the control group (Northern part) and b) not investigated parishes in the Southern part of Stockholm County. The number of claims per 100 insured individuals and year did not differ between the county s Northern and Southern parts. Nor was there any difference in the number of claims between the investigated parishes and the ones that were not included in the Southern part of the county. The claims rate in terms of the number of incidents per 100 license holders per year showed small differences between the areas. A slightly higher proportion of injury-free policyholders over a 5-year period was seen in the county s Northern part. A comparison between those who agreed to participate and those who declined showed that the former were significantly less crash-involved than the latter. This was due to a probably due to a skewed age distribution. People over the age of 80 years, who have an increased risk of crashes, did not participate in the study, whereas there was an over-representation of the age group years, for which the crash risk is low. Overall, in terms of relevant insurance claims, the geographical area where the study participants lived was representative of the county as a whole and the group studied was less crash-prone than the group that declined. Results The total number of crashes/incidents was 157. They had occurred within the observation period or within 90 days prior to the in-person examination. Twenty-eight parking damages were excluded, leaving 129 crashes/incidents of interest. At-fault crashes accounted for 65% of the latter. The most common type of crash was occurred in connection with parking (51%), especially when reversing. Next came the head-on, side- or rear-end collisions, collisions at intersections or when turning, running off the road, or collisions with wild animals. Only a few personal injuries were recorded. During the observation period (plus 90 days before the in-person examination) 23 individuals were involved in two or more crashes. 9

10 English summary - cont. The mean observation time was 6.6 years; per individual and year the average number of crashes was.04; at-fault crashes was.026. The majority of the crashes occurred in the participants neighborhoods. Compared with those who did not experience any difficulty at all in traffic situations, those who experienced some degree of difficulty (whether large or small) when merging onto a highway had significantly fewer at-fault crashes. The opposite was seen for those reporting having difficulties with parallel parking difficulties. They had more at-fault crashes. A common trend was that people having difficulties in different traffic situations also had a higher crash involvement. In addition, people who had difficulty managing various activities of everyday life, or who had a lower level of activity, were also more crash-involved. Results from the medical examination in relation to crash involvement Participants who performed less well on a simple memory test caused almost twice as many crashes per year than those who performed better. In the group with a neurological disorder of any kind the number of at-fault crashes / year was 0.050, as compared to / year for those without. Participants with a visual acuity under the limit for license holding (0.5) had twice as many at-fault crashes per year and those with a visual acuity of 0.5 or lower had a significantly higher total number of crashes (1.7) and at-fault crashes (1.9). Participants with poorer dynamic visual acuity caused crashes 1.7 times more frequently and had 1.5 times more crashes in general (both at-fault and no fault). A dynamic visual acuity under 0.5 was related to significantly more at-fault crashes. The group with poor contrast vision had almost twice as many at-fault crashes. Significantly more collisions per year were seen in those who had difficulties turning their heads to the right or to the left, and impaired head turning to the right was related to both the number of at-fault crashes/year and the total number crashes/year. Neuropsychological test results and crash involvement Functioning in the areas of attention, mental control and mind flexibility, psychomotor speed, impulse control, visuospatialt memory, complex reaction time and verbal memory was related to the different outcome variables. The relationships that were seen were usually (but not invariably) as expected, i.e. that poor performance was associated with a higher number of crashes. Similarly, the group differences that emerged were most often as expected, i.e. that people with some type of crash involvement generally performed less well than those without crashes. 5-year follow-up and retrospective accident involvement All participants were sent annual follow-up questionnaires, four in total. However, the answers do not appear to be reliably in all cases. In addition, part of the original group (N=179) was followed up by a new in-person examination. Over time, responses to the questionnaires indicated that an increasing proportion of the participants had visual impairment, but the group who came in for an in-person examination had a better visual acuity than at the baseline measurement. At follow-up, there was a small improvement of general cognitive ability (MMT), compared to the baseline measurement, but some signs of memory impairment. Retrospectively, it could not be established that a lower dynamic visual acuity was a risk factor for crashes. Regarding results of blood tests, there was some deterioration of blood count, erythrocyte sedimentation rate, and GT. The group 10

11 English summary - cont. who underwent a new in-person examination reported less smoking and alcohol drinking than previously. The new in-person examination included the use of a driving simulator. No differences could be seen between different outcome groups (at-fault crashes/vs. no fault crashes; crash involvement vs. no crash) regarding reaction times, stopping distances and reaction distances. The overall results of the Useful Field of View test (UFOV) did not discriminate between crash-involved participants and others. Discussion The study is based on the voluntary participation of car insurance holders, in which only half of the eligible subjects chose to participate. Although we detected approximately the expected proportion of people with stroke and cardiovascular disease, we were not able to identify any participants with serious medical conditions or disabilities that would make their fitness to drive questionable, the exception being a certain number of people with low visual acuity. Crash rates of the study group and other insurance holders did not differ and the study group thus appears to be representative. The suspicion remains, however, that people with worse health did not participate, which may result in an underestimation of the risk figures. In most cases, we found risk figures that are similar to those presented in other studies, but, when attempting to calculate the ability of different tests to predict future accident involvement, this ability was lower than 50 %, which means that they are clinically useless. Tests that in earlier studies have been shown to be predictive for specific disease groups are not predictive in a general older population, such as the one examined in the present study. Tests of complex cognitive functions have some potential to predict crashes, whereas tests of more basic cognitive functions do not. Conclusions Despite an extensive investigation and test battery, a large sample and a long observation period, we were unable to predict future crash involvement with any degree of certainty among insurance holders who were participating voluntarily. These results therefore do not support general screening of older drivers. We did find that insurance holders with certain medical conditions and disabilities had a significantly higher involvement in crashes in general or in at-fault crashes, at most a twofold risk increase. It should be noted that the crashes were mostly minor and hardly constituted reasons to question the fitness to hold a license of the involved persons. These crashes, consisting of parking-related collisions, were rarely reported to the police, and this also implies that they were not serious. Future studies should focus on specific disease groups and be prospective. 11

12 Svensk sammanfattning. Introduktion I takt med en ökande andel äldre bilförare är det också att förvänta ett ökat antal trafikolyckor där äldre är inblandade. Forskningen har visat att äldres trafikolyckor ofta sker i situationer som ställer stora krav på förarens förmåga att se och upptäcka faror och sedan snabbt kunna bearbeta informationen och vidta adekvata åtgärder. Synförmåga tillsammans med hjärnans kapacitet är således väsentliga faktorer för att en förare skall vara trafiksäker. Sjukdom är en vanlig orsak till att såväl synförmåga som hjärnans kapacitet minskar och dessa sjukdomar uppträder ofta först i senare delar av vuxenåldern. De är av betydelse för trafiksäkerheten/olycksrisken och kan förklara en del av äldres ökade trafikolycksrisk. Resultatet av försök att finna predicerande faktorer för trafikolyckor är varierande, flera studier hittar sådana faktorer, andra inte. Det finns många predicerande faktorer men det är endast några få som återkommer relativt ofta. Dessa faktorer är resultat vid test av förmåga till snabb synuppfattning och visuell bearbetning samt vissa minnestest. Psykomorisk snabbhet i kombination med exekutiv förmåga återkommer också (liksom andra försämrade förmågor/tillstånd i kollisionsgrupperna). Man finner också att vissa sjukdomar är relaterade till olycksförekomst. Det finns även studier som på olika sätt försöker identifiera förare med ökad risk för trafikolycka genom att bedöma körförmåga, mätt i form av körtest på väg alternativt i simulator. Underförstått är, att nedsatt körförmåga är likvärdig med ökad olycksrisk. Gemensamt för de redovisade studierna är att man försöker med olika former av tester påvisa nedsättning i olika funktioner i hjärnan eller sinnesorgan som man, oftast av goda skäl, anser vara förknippade med ökad olycksrisk. Vid genomgång av litteraturen på området kan man se skiftande resultat, där ett test i en studie är relaterat till ökad olycksrisk eller dålig körförmåga, men i en annan studie inte är det. I en meta-analys kan man se att många av de olika testerna som använts faktiskt i större eller mindre grad kan predicera nedsatt körförmåga och är användbara, men sällan ensamma utan oftast i kombinationer. Kontrastseende och dynamisk synskärpa är synfunktioner som i några studier visat sig användbara. När det gäller olika neuropsykologiska test verkar valet av specifikt test ofta inte vara avgörande utan snarare att man med de olika testen täcker in olika kognitiva områden. Syfte Att efter en hälsoundersökning, inkluderande läkarundersökning och neuropsykologisk testning, prospektivt följa en population äldre bilförare för att se om man med ledning av undersökningsresultaten kan förutsäga vilka som under 5 års observationstid kommer att drabbas av trafikolyckor. Material och metod Deltagarna rekryterades bland personer över 65 år, bosatta i den södra Stockholmsregionen och med bilförsäkring hos Länsförsäkringar. Av 1010 tänkbara deltagare som tillfrågats av försäkringsbolaget deltog slutligen 499 i undersökningen (49,4%) som genomfördes under perioden Av dessa exkluderades senare sex som varande icke bilförare från dataanalyserna. I undersökningen, som tog ca 2,5 timmar och ägde rum på Huddinge sjukhus, ingick bl. a. blodtrycksmätning och blodprov och enkelt screeningtest av allmänt kognitivt status, utfört av sjuk-/undersköterska, allmän läkarundersökning inklusive syntest, samt 12

13 Svensk sammanfattning. - forts. neuropsykologisk undersökning med test av bl a reaktionssnabbhet och tempo, uppmärksamhet, behandling av rumslig information med synen samt minne. Försäkringsbolaget tog fram skadedata som registrerats för hela Stockholms län uppdelat på församlingar under perioden 1 januari 1996 t o m 30 juli 2004 (ett fåtal skador kunde inte återfinnas). I materialet ingick även de i studien undersökta deltagarnas skador. Projektets medarbetare (läkare/ingenjör och psykolog) granskade tillsammans underlaget och registrerade datum, tid och plats för skadehändelsen, typ av skada eller incident, ev polisrapport och personskada samt vållandegrad. Ur materialet rensades skador/händelser ut där annan än deltagaren varit förare samt händelser som inte var trafikrelaterade. Efter rensning återstod 157 skador, varav 122 hade inträffat efter undersökningen och ytterligare 7 inom en period av 90 dagar före personernas undersökningsdatum. Tjugosex parkeringsskador exkluderades från beräkningarna. Skadorna klassificerades i fem kategorier: parkeringsrelaterad skada, kollision med fordon som kör i samma eller motsatt riktning, kollision i korsning eller vid sväng, avkörning samt varia. Deltagarnas medelålder var 72,5 år och 43 % var mellan 70 och 74 år. Könsfördelning: 383 män (78 %) och 110 kvinnor (22 %). Gruppen äldre äldre, dvs 80+ var underrepresenterad och utgjorde endast 5,4% jämfört med 21% av FT i hela länet medan gruppen år var överrepresenterade - nästan dubbelt mot förväntat. Bakgrundsdata Fyrtio procent uppgav att de gick på regelbundna läkarkontroller (vanligtvis årligen eller vartannat år). Av egenrapporterade sjukdomsgrupper var någon form av hjärta-kärlsjukdom den mest frekventa (210 deltagare). Majoriteten av deltagarna (90 %) uppgav att de kunde gå 1 km utan smärta eller annat obehag och endast 4 uppvisade ett nedsatt allmäntillstånd vid läkarundersökningen. Trettio personer hade en synskärpa som låg under gränsen för körkortsinnehav i grupp I (MC och personbil). Vid datoriserat test av statisk och dynamisk synskärpa, som anses engagera fler områden i hjärnan än avläsning av konventionell bokstavstavla, uppvisade mer än 60 deltagare en nedsatt kapacitet. För 294 deltagare uppmättes ett förhöjt blodtryck vid undersökningen. Restsymptom efter stroke observerades hos 35 personer och av dessa hade två tecken på synfältspåverkan. Alla hade förmåga att se bakåt över axeln och förbi döda vinkeln. Blodproverna låg mestadels inom normalvärdesgränserna. Femtiofyra personer hade värden på GT-blodprov (indikator på leverskada - inte sällan alkoholrelaterat) över referensvärdet. Vid screening av allmänt kognitivt status med Mini-Mental Test hade totalt 70 personer värden som tyder på mild kognitiv störning och i vissa fall mera uttalad nedsättning. Hälsotillstånd och läkemedelsanvändning Ca 80 % angav ingen eller sparsam alkoholkonsumtion och ca 88 % var icke-rökare. Av männen använde 59,1 % någon form av läkemedel, medan motsvarande andel bland kvinnorna var 78,5 %, en signifikant skillnad. Ytterst få personer (N = 7) använde läkemedel med trafikvarning och av dessa körde 5 bil. Körvanor Det visade sig inte vara möjligt att få tillförlitlig information om årlig körsträcka, Mer än 70 % av deltagarna angav att de själva svarade för 90 % eller mer av bilens körsträcka. Sjuttioen procent (71 %) hade inte förändrat sin körsträcka, jämfört med två år tidigare och 13

14 Svensk sammanfattning - forts. 24 % körde mindre, vilket främst berodde på förändrat behov. Ändrade körvanor på ett sätt som minskar trafiksäkerhetsrisken rapporterades av 123 deltagare, medan 85 deltagare rapporterade körvaneförändringar som tvärtom ökar risken. Majoriteten uppgav att de i hastighetshänseende kör likadant som tidigare. Sexton procent ansåg att andra bilar brukar ha en förmåga att dyka upp från ingenstans. Upplevda svårigheter i trafiken hade att göra med a) reaktionsförmågan, att köra i korsningar och i rusningstrafik samt att köra om lastbilar; b) att köra in på motorväg, att bedöma avstånd samt att köra om personbilar; c) att hitta i närområdet och när vägen är ny- eller ombyggd. Aktiviteter i dagliga livet Den överväldigande majoriteten av deltagarna klarade olika inslag i vardagslivet som förflyttningar/resor, köksarbete, vardagssysslor och fritidsaktiviteter utan svårighet. Merparten var också aktiva: exempelvis hade 382 personer gjort allt som behövde göras i hushållet (såväl lätta som tyngre sysslor) under det sista halvåret och 420 hade under de senaste tre månaderna gjort inköp minst en gång i veckan. Skadeutfall och jämförelse med kontrollgrupp Antalet skador per 100 försäkringstagare och år skiljer sig inte åt mellan länets norra och södra del. Inte heller skiljer sig skadeutfallet mellan de undersökta församlingarna och de som inte undersöktes i länets södra del. Inte heller skadefrekvens i termer av antal skador per 100 försäkringstagare och år visar någon större skillnad mellan områdena. En något större andel skadefria försäkringstagare under en 5-årsperiod ses i länets norra del. Vid jämförelse mellan de som kom till undersökning och de som tackade nej sågs att gruppen som tackade ja var signifikant mindre skadebenägen än de som inte ville delta. Detta berodde troligen på sned åldersfördelning där personer 80+ som har en ökad olycksrisk inte kom till undersökningen i kombination med överrepresentation av åldersgruppen år med låg olycksrisk. Sammantaget är vårt undersökta område beträffande skadeutfall representativt för länet som helhet och den undersökta gruppen var mindre skadebenägen än gruppen som tackade nej. Resultat Det totala antalet registrerade skador var 157 och som inträffade inom observationsperioden plus 90 dagar före undersökningstillfället. Därifrån avräknas 28 parkeringsskador och det återstår 129 skador. Vållandeskador svarade för 65 % av de 129. Den vanligaste typen av skador var sådana som inträffade i samband med parkering (51 %), speciellt vid backning. Därnäst kom front- sido- eller upphinnandekollisioner, kollision i korsning eller vid sväng, avkörning och viltolyckor. Ett fåtal personskador var registrerade. Under observationstiden (plus 90 dagar före undersökningen) var 23 individer inblandade i två olyckor eller flera. Den genomsnittliga observationstiden uppgick till 6,6 år och antalet skador per års exponering och individ var i medeltal 0,04 samt vållandeskador 0,026. Majoriteten av skadehändelserna skedde i deltagarnas närområde. Jämfört med dem som inte upplevde någon svårighet alls i trafiksituationer hade de som upplevde någon grad av svårighet (såväl liten som stor) vid anslutning till motorväg signifikant färre vållandeolyckor. Motsatsen sågs vid fickparkeringssvårigheter där man såg större antal vållandeolyckor i gruppen med svårigheter. En gemensam trend var att personer med svårigheter i olika trafiksituationer också hade en större olycksinblandning. 14

15 Svensk sammanfattning. - forts. Då det gäller förmågan att klara olika aktiviteter i vardagen framkom däremot att gruppen med svårigheter oftast hade flera olyckor, liksom de med lägre grad av aktiviteter, speciellt hushållsaktiviteter. Resultat från läkarundersökningen och olyckor De som presterade sämre vid ett enkelt minnesprov orsakade nästan dubbelt så många olyckor per år som de som hade ett bättre resultat. I gruppen med neurologisk sjukdom var antalet vållandeolyckor/år 0,050, att jämföra med 0,026/år för personer utan allvarlig sjukdom. De personer som hade en synskärpa lägre än kravet för bilkörning (0,5) hade 2,0 gånger fler vållandeolyckor/år och de med synskärpa 0,5 eller sämre hade signifikant fler olyckor av bägge slagen, vållandeolyckor 1,9 gånger och totalt 1,7 gånger. Deltagare med sämre dynamisk synskärpa hade 1,7 gånger flera vållandeolyckor och 1,5 gånger flera skador totalt. Även en dynamisk synskärpa mindre än 0,5 var gav signifikant fler vållandeolyckor. Gruppen med sämre kontrastseende hade en nästan dubbelt så hög frekvens av vållandeolyckor. Signifikant flera kollisioner per år sågs hos dem med sämre nackrörlighet åt höger och vänster och svårigheter att vrida huvudet åt höger var relaterat till såväl vållandeolyckor/år som totalantalet skador/år. Resultat från neuropsykologisk testning och olyckor Olika typer av uppmärksamhet, mental kontroll och tankeflexibilitet, psykomotorisk snabbhet, impulskontroll, visuospatialt minne, komplex reaktionssnabbhet och verbalt minne var relaterad till olika skadevariabler. De samband som sågs var oftast (men inte alltid) av förväntat slag, d v s att svaga resultat hade ett samband med ett högre antal olyckor. På samma sätt var de gruppskillnader som framkom oftast de förväntade, d v s att personer med någon form av skadeinblandning i regel presterade sämre än personer utan skadeinblandning. 5-årsuppföljningen och retrospektiv olycksinblandning Uppföljning av deltagarna har skett med fyra enkäter och en ny undersökning av en del (N = 179) av den ursprungliga gruppen har gjorts. Enkätsvaren är troligen inte alltid tillförlitliga, med tiden rapporterar (i enkäterna) en ökande andel av deltagarna förekomst av synnedsättning, men gruppen som genomgår en förnyad undersökning uppvisar en bättre synskärpa än vid den första undersökningen. Vid uppföljningen noterades en liten förbättring av allmän kognitiv förmåga (MMT), jämfört med den första undersökningen, men vissa tecken på försämrat minne. Riskfaktorn dynamisk synskärpa gick inte att verifiera i den retrospektiva undersökningen. Beträffande blodprov ses en viss försämring för blodvärde, sänka och GT. Gruppen som genomgick uppföljning rapporterade en minskning av såväl rökning som alkoholanvändning. Vid uppföljningen användes en bilsimulator och resultaten visade ingen skillnad i reaktionstider, stoppsträckor eller reaktionssträckor för olika olycksparametrar (vållande - totalskador). Det sammantagna utfallet av test av användbart synfält (UFOV) kunde inte särskilja mellan personer med respektive utan olycksinblandning. 15

16 Svensk sammanfattning. - forts. Diskussion Studien bygger på frivilligt rekryterade försäkringstagare där endast hälften av de tillfrågade kom till undersökning. Visserligen fann vi ungefär förväntade antal personer med stroke och hjärta-kärl-sjukdom, men vi kunde inte finna några med allvarligare medicinska tillstånd och funktionsnedsättningar där körkorts-behörigheten kunde ifrågasättas, förutom ett antal personer med för dålig syn. Ser man till skadestatistiken för den undersökta gruppen och övriga försäkringstagare skiljer sig inte grupperna åt och skademässigt (antal) verkar den undersökta gruppen vara representativ. Misstanken kvarstår dock att de sjukaste inte kom till undersökning, vilket kan ha lett till underskattning av risksiffrorna. Oftast fann vi att risksiffrorna ligger i paritet med andra studiers siffror, men när beräkning av testets förmåga att predicera framtida olycksinblandning gjordes var förmågan väldigt låg och < 50 %, vilket är oanvändbart för kliniskt bruk. Test som i specifika sjukdomsgrupper visat sig prediktiva är inte prediktiva i en allmän population som den nu undersökta. Test av komplexa funktioner har viss förmåga att predicera vållandeskador medan test av enkla funktioner inte har denna förmåga. Slutsatser Trots ett omfattande undersöknings- och testbatteri som använts i en stor population och med lång observationstid, går det inte att i en grupp frivilligt rekryterade försäkringstagare förutsäga en framtida olycksinblandning med någon form av säkerhet. Detta resultat talar emot införandet av generell screening av äldre bilförare. Vi fann att försäkringstagare med vissa former av sjukdom och funktionsnedsättningar hade signifikant högre förekomst av olyckor i allmänhet eller vållandeolyckor med risksiffror upp till som max drygt 2. Det är att märka, att olyckorna var lindriga och knappast skäl till att ifrågasätta körkortsinnehavet. Olyckorna, som mestadels bestod av kollisioner i samband med parkering, kom sällan till polisens kännedom vilket också talar för låg allvarlighetsgrad. Framtida forskning bör vara inriktad mot specifika sjukdomsgrupper och vara prospektiva. 16

17 INLEDNING Bakgrund och litteraturgenomgång Flera studier har visat, att när man tar hänsyn till exponering i form av årlig körsträcka så har äldre förare en ökad risk att omkomma i trafikolyckor och detta har tagits till intäkt för att ökande ålder medför en ökad olycksrisk. Olika hypoteser har diskuterats som förklaring på denna riskökning och tidigare har man menat att åldrandet i sig utgör det väsentliga inslaget i riskökningen. Under senare år har denna inställning ändrats inom forskarvärlden, medan den tyvärr fortfarande förefaller vara den allmänt spridda åsikten i befolkningen. Det är inte heller ovanligt att personer har kunskaper som det vänstra diagrammet visar (figur 1a) och med rätta ifrågasätter om det skulle finnas någon riskökning för äldre över huvud taget. I det högra diagrammet har man använt samma grunddata som för det vänstra, men man har med hjälp av medelkörsträckor för de olika ålderskategorierna beräknat antalet olyckor med personskador per körd distans ( km). Det senare är ett rimligt sätt att presentera data när det gäller olycksrisker, medan det första sättet är mera korrekt när man exempelvis arbetar med dimensionering av en akutmottagning för trafikskadade. De två diagrammen är tagna ur en svensk utredning (SOU 1991:39) och baseras på olycksdata från , men äger sin allmänna giltighet även i dag. Antal per körkortshavare Ålder Antal per km Ålder Figur 1a, b. Till vänster ses antalet trafikolyckor med personskador under uppdelat på åldersgrupper och per körkortshavare. Figuren till höger bygger på samma olyckor, men beräknat per körda kilometer i de olika åldersgrupperna. (Källa: SOU 1991:39) Numera har man åtminstone två förklaringar till den högra kurvans utseende där kanske den viktigaste förklaringen är den äldre personens ökade skörhet. Detta innebär att t.ex. ett trauma, som för en 30-åring är betydelselöst och kanske ger lite blåmärken, för den äldre personen kan vara dödande genom multipla revbensfrakturer och därmed sammanhängande andnings-insufficiens eller avslitning av en förkalkad skör kroppspulsåder (aorta). Den andra förklaringen ges i begreppet low milage bias (se Hakamies-Blomqvist, Raitanen, & O Neill, 2002), dvs. den äldre populationen har en kortare årlig körsträcka än flertalet yngre och de senare har ofta en stor del av sina längre körsträckor på exempelvis motorvägar där olycksrisken är mycket lägre än på de typer av vägar som äldre kör på. Hanson & Hildebrand (2011) kom å andra sidan fram till att detta inte gäller för äldre bosatta på landet. För dessa minskar körning i urban miljö med åldern, men trots detta sker deras olyckor just i urban miljö. Dessa två förklaringar är dock inte hela bilden av äldreolyckorna, utan en viss 17

18 ökning av olycksrisk med ålder ses också. Troligtvis kan även funktionsnedsättningar på grund av sjukdomar associerade till åldrandet också ha en negativ effekt på trafiksäkerheten. Med allt bättre bilar och vägar, anses den mänskliga faktorn i dag vara den viktigaste förklaringen till trafikolyckor och det ligger därför nära till hands att undersöka hur olika mänskliga faktorer påverkar förmågan att köra på ett trafiksäkert sätt. Fysiska funktionshinder, vare sig de är medfödda eller förvärvade genom olycka eller sjukdom, förefaller inte innebära någon ökad olycksrisk. Dessa fysiska funktionsnedsättningar kan praktiskt taget alltid kompenseras för genom olika tekniska arrangemang i bilen så att även personer med förlamning i både armar och ben kan köra bil. Det är till och med så, att förare med restriktioner på körkortet förefaller vara mindre drabbade av trafikolyckor än andra (Alvarez & Fierro, 2008). Nedsättning i förmågan att korrekt ta in information från trafiksituationen, processa informationen och göra en bedömning som ibland snabbt skall omsättas i ett trafiksäkert handlande framstår därmed som den viktigaste faktorn. Synförmåga är därmed basal, för utan tillräcklig syn kan man inte ta in relevant information i trafikmiljön. Sedan måste man korrekt kunna tolka synintrycken och förstå det man ser. Här kommer även minnesfunktionerna in, exempelvis att känna igen ett vägmärke och förstå innebörden av det. Trafiksituationen är inte statisk, utan den förändrar sig hela tiden. Arbetsminnet håller reda på hur trafiksituationen var nyss och när en förändring skett. Föraren måste då beräkna vad som kan komma att hända och eventuellt planera och snabbt genomföra åtgärder för att förhindra trafikolycka. Övergripande funktioner som omdöme och insikt om sina egna begränsningar påverkar processkedjan. Exempel på olika mentala faktorer av betydelse för trafiksäkerheten är förmågan att uppfatta rumsliga företeelser (visuospatiala funktioner), minne (långtids-, korttids-, och arbetsminne), uppmärksamhet (delad, bibehållen och selektiv), psykomotoriskt tempo (reaktionsförmåga av olika slag där hjärnans processhastighet är central), exekutiva funktioner (exempelvis förmåga att byta tankespår mental flexibilitet; att kunna inhibera en automatisk reaktion; uppdatera information i arbetsminnet; dvs. en mera övergripande kontrollfunktion). Sjukdom, alkohol, läkemedel och droger kan alla på ett skadligt sätt påverka de mentala faktorerna med konsekvenser för förmågan att köra bil trafiksäkert. Vissa sjukdomar som påverkar ögat reducerar möjligheten att ta in information från omgivningen. Hit hör bl.a. grå starr (katarakt) och grön starr (glaukom) liksom sjukdomar i gula fläcken. Dessa tre sjukdomar är klart åldersrelaterade och kan på sikt leda till blindhet. Riskfaktorer för olycksinblandning Det finns ett flertal studier som har försökt identifiera riskfaktorer/prediktiva faktorer för (äldres) olycksinblandning (speciellt olika sjukdomar och kognitiva funktionsnedsättningar). Identifieringen av riskfaktorer kan göras på två olika sätt, dels genom att undersöka ett historiskt material (retrospektivt) för att utröna om det exempelvis finns olika medicinska faktorer förknippade med olycksinblandning i jämförelse med en frisk kontrollgrupp och dels genom att undersöka och följa en grupp personer framöver (prospektivt) och se om olika faktorer som registrerats vid undersökningens början förekommer oftare hos de som drabbats av olyckor. Vanligtvis gör man så, att i en retrospektiv undersökning fastställs vilka faktorer som är förknippade med trafikolyckor och i en ny grupp individer mäts dessa faktorer och efter en viss tid undersöker man om dessa faktorer även i det nya materialet är förknippade med olycksförekomst. Med statistiska metoder kan man sedan beräkna den relativa risken för en person med viss funktionsnedsättning 18

19 att drabbas av olycka i relation till de som inte har denna funktionsnedsättning. Man kan även beräkna hur bra testet är på att predicera utfallet i olyckor (PPV = positive predictive value, respektive NPV = negative predictive value). Båda dessa värden skall vara så nära 100 % som möjligt men viktigast är att testet inte dömer ut någon felaktigt, dvs. NPV skall vara så nära 100 som möjligt så att de som underkäns i test verkligen är de som drabbas av olyckor. Eftersom olycksdata ofta finns i något statligt register eller försäkringsbolagsregister är det relativt snabbt gjort att testa en grupp bilförare och från registret (eller i enkätform) ta fram olycksdata och försöka se samband retrospektivt. Att med enkäter fråga om tidigare olycksinblandning är inte alltid så lätt eftersom man tenderar att glömma och framför allt ha svårare att tidsbestämma hur länge sedan det var som olyckan inträffade. En annan allvarlig synpunkt är, att man kan inte vara säker på att den riskfaktor man fått fram verkligen förelåg hos individen för kanske 5 år sedan och då bidrog till olyckan. Retrospektiva undersökningar har med andra ord påtagliga svagheter men å andra sidan kan de gå fort att göra och resultaten kan snabbt publiceras. I vetenskapliga studier om olycksinblandning och riskfaktorer är därför retrospektiva studier vanligt. Exempel på en retrospektiv studie kan vara följande: På en läkarmottagning för personer med demenssjukdom undrar man om demenssjukdomen är en riskfaktor för trafikolycka. Vid läkarundersökning har man gjort olika tester, ofta med psykologens hjälp. Man har då ett antal faktorer man vill undersöka om de är relaterade till olycksförekomst. Som kontrollgrupp rektyreras anhöriga eller genom annonsering andra frivilliga. Därefter skaffar man sig uppgift om hur många trafikolyckor som de olika personerna varit inblandade i och helst sådana där personerna varit skyldig part. Sedan återstår statistiska beräkningar som skall göras och studien är klar. Den prospektiva studien är däremot mera komplicerad att göra men vetenskapligt mera värdefull. Ofta behöver man en bra idé om vilka faktorer man skall undersöka och här kan man få god hjälp från tidigare genomförda retrospektiva studier. Man rekryterar en representativ grupp förare som testas avseende de förmodade riskfaktorerna varefter dessa personer följs under lång tid. När det gäller trafikolyckor behövs oftast en ganska lång observationstid eftersom olyckor inte är speciellt vanliga (för att man skall få något att kunna räkna på ). Man skall även ha en tillförlitlig kunskapskälla om vilka olyckor individerna varit inblandade i. Vid observationsperiodens slut (oftast flera års tid) kan man göra sina beräkningar av riskfaktorer och publicera resultaten. Förhoppningsvis har ingen annan har gjort en liknande studie och hunnit före med publiceringen. De riskfaktorer man får fram i den prospektiva studien är således betydligt säkrare än de som fås fram med retrospektiva studier. Exempel på en prospektiv studie kan vara följande: I samband med att körkortet förnyas testar man med en viss utrustning en stor grupp personer och mäter till exempel uppmärksamhetsförmåga. Efter några år går man igenom det statliga trafikolycksfallsregistret och analyserar olycksförekomsten tillsammans med resultatet i uppmärksamhetstestet och kan på så sätt beräkna om personer med viss nedsättning i uppmärksamhet har en ökad olycksrisk. 19

20 20 I genomgången av den vetenskapliga litteraturen finner man av skäl som redovisats ovan relativt många retrospektiva studier och färre prospektiva. Bland de som var tidigast ute var en svensk, Lars Ysander, (Ysander, 1966) som retrospektivt inte kunde påvisa någon förhöjd olycksrisk för förare med kroniska sjukdomar. Nästan lika nedslående (eller glädjande, beroende hur man ser på problemet) var resultatet i studien av Gresset & Meyer, 1994), även om de lyckades identifiera hjärtarytmi som signifikant höjde olycksrisken. Waller (1967) kunde dock identifiera 3 gånger ökad olycksrisk för äldre (60+) med hjärt-kärl-sjukdom tillsammans med senilitet (senilitet = demens med dagens språkbruk) och 1,6 gånger för endast senilitet. Alvarez och medarbetare (Alvarez & Fierro, 2008) kunde, som tidigare nämnts i en spansk studie 2008, inte påvisa något samband mellan olycksrisk och medicinska faktorer i termer av restriktioner på körkortet på grund av sjukdomsrelaterade funktionsnedsättningar. Men å andra sidan, är ju detta endast ett bevis för att restriktionerna kanske haft avsedd effekt. McCloskey och medarbetare (McCloskey, Koepsell, Wolf, & Buchner, 1994) undersökte om det fanns ett samband mellan nedsatt synförmåga, eller andra sjukdomar och trafikolyckor där skadade äldre förare (65+) behövde sjukvård. De skadade förarna matchades mot friska kontroller. Slutsatsen var att en liten nedsättning i synskärpa inte var korrelerad till olycksinblandning. Däremot påvisades att förare som hade hörapparat hade en fördubblad olycksrisk. Författarna drog också slutsatsen att vanlig synprövning, som sker vid förnyelse av körkortet i USA, inte är rätt sorts test för att reducera olyckor i äldregruppen. Grå starr är en vanlig ögonsjukdom hos äldre och Owsley (Owsley, Stalvey, Wells, & Sloane, 1999) fann i sin retrospektiva studie av äldre (55+) en 2,5 gångers ökning i olycksförekomst de senaste 5 åren med för de med grå starr jämfört med de utan. Hon fann senare (Owsley, et al., 2002) att efter starroperation sjönk olycksrisken till hälften av risken för dem som inte opererats. Haymes (Haymes, Leblanc, Nicolela, Chiasson, & Chauhan, 2007) har studerat kollisionsrisken för glaukompatienter (grön starr) och friska kontroller. Patienterna hade varit inblandade i trafikolyckor 6,6 gånger oftare än kontrollerna under de föregående fem åren och de var 12 gånger oftare skyldig part i olyckan. Ett nedsatt resultat vid prov av snabb synuppfattning var den största riskfaktorn hos patienterna. Szlyk (Szlyk, Taglia, Paliga, Edward, & Wilensky, 2002) undersökte glaukompatienter och friska kontroller, dels i simulator och dels retrospektivt avseende olycksinblandning, men såg inga skillnader mellan grupperna. Körförmågan i simulator korrelerade däremot till kontrastseende. I en senare studie (Szlyk, Mahler, Seiple, Edward, & Wilensky, 2005) med körsimulator och självrapporterad olycksinblandning senaste 5 åren fann författarna inga skillnader i simulatorresultat mellan patienter och friska kontroller för olika synfunktioner. Glaukomgruppen hade dock signifikant fler olyckor i verklig trafik än kontrollgruppen. McGwinn (McGwin, et al., 2005) konstaterade i sin studie av 55+ glaukompatienter med respektive utan olycksinblandning, att de med stora synfältsdefekter hade ca 3 gånger ökad olycksrisk (ej signifikant). Individer med måttligt respektive kraftigt bortfall i sämsta ögat hade 3,6 respektive 4,4 gånger ökad olycksinblandning jämfört med de utan olyckor. I en tidigare studie (McGwin, et al., 2004) konstaterade han att patienter med glaukom har en