Sjusköterskans attityder och betydelsefulla faktorer i mötet med patienter med självskadebeteende

Transkript

1 AKADEMIN FÖR HÄLSA OCH ARBETSLIV Avdelningen för hälso- och vårdvetenskap Sjusköterskans attityder och betydelsefulla faktorer i mötet med patienter med självskadebeteende En litteraturstudie Therese Andersson & Isabelle Linder 2015 Examensarbete, Grundnivå (yrkesexamen), 15 hp Omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete inom omvårdnadsvetenskap Handledare: Ann-Sofie Forslund Examinator: Kerstin Hedborg

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Självskadebeteende har funnits i decennier med många olika termer och definitioner. Självdestruktiva känslor kan grundas av olika övergrepp och kränkningar. Självskadebeteendet kan användas för att återfå kontroll samt som självbestraffning. I dagens samhälle finns större fokus på fenomenet än tidigare och ny forskning leder till nya insikter. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors attityder och faktorer som har betydelse i mötet med patienter som lider av självskadebeteende samt beskriva urvalsmetod i artiklarna. Metod: Detta är en deskriptiv litteraturstudie med artiklar från i PubMed och PsycINFO. Resultatet baseras på 14 vetenskapliga artiklar med kvalitativ och/eller kvantitativ ansats. Resultat: Sjuksköterskors attityder är övervägande positiva till patienter med självskadebeteende. Trots detta uttrycker de även negativa attityder som antipati, frustration, maktlöshet och oro i mötet med självskadande patienter. Sjuksköterskorna upplever att de saknar kunskaper och resurser till att ge en god omvårdnad. Slutsats: För att sjuksköterskor ska känna sig självsäkra i sitt arbete och ge patienter med självskadebeteende en god omvårdnad så behöver de utbildning om självskador samt mer tid och stöd av ledning och kollegor. Klinisk betydelse: Förhoppningen är att denna studie ska ge insikt och förståelse för självskadebeteende hos vårdgivare och vårdchefer. Nyckelord: sjuksköterska, självskadebeteende, möte, attityd.

3 ABSTRACT Background: People who self-harm is nothing new, this behavior has a lot of different terms and definitions. Self-destructive feelings can be rooted in assaults and violations. A self-harming behavior is sometimes used to regain control or to be used as selfpunishment. Today there is a greater attention towards research in the subject of selfharm which brings new knowledge. Aim: The aim is to illuminate nurses attitudes an factors that is important in the encounter of patients who suffers from self-injurious behavior and to exanimate the samples selection in the articles of this study. Method: A descriptive literature study was conducted and fifteen articles from PsycINFO and PubMed between years The chosen articles have qualitative and/or quantitative approach. Results: Nurses attitudes towards people who self-harm are predominantly positive. Negative attitudes are also presented in the encounter in form of antipathy, frustration, powerlessness and anxiety. Nurses are experiencing a lack of knowledge and resources. Conclusion: For nurses to feel confident in their work and give the best possible care to people who self-harm there is a need of education and organizational improvements such as more time and support from colleagues. Clinical significance: Our expectation with this study is to bring attention and understanding in the subject of self-harm. Keywords: nurse, self-injurious behavior, self-harm, encounter, attitudes.

4 . Innehåll 1 INTRODUKTION Historia och bakgrund Prevalens Definitioner av begrepp Självskadebeteende Attityd Stigmatisering Teoretisk referensram Sjuksköterskans profession PROBLEMFORMULERING SYFTE & FRÅGESTÄLLNINGAR METOD Design Databaser Sökord, urval och sökstrategier Dataanalys Forskningsetiska överväganden RESULTAT Positiva attityder hos sjuksköterskor Negativa attityder hos sjuksköterskorna Faktorer som kan påverka mötet Utbildning Tid Stöd och riktlinjer Urvalsmetod Bekvämlighetsurval Konsekutivt urval Ändamålsenligt urval/tvärsnittsurval DISKUSSION Huvudresultat Resultatdiskussion Metoddiskussion Kliniska implikationer för omvårdnad Förslag till fortsatt forskning Slutsats REFERENSER...20 Bilaga 1

5 1 INTRODUKTION 1.1 Historia och bakgrund Personer som skadar sin egen kropp är inget nytt påfund utan har beskrivits i litteraturen sedan decennier tillbaka där exempelvis helgon svultit och pinat sin kropp. Självskador har fram till modern tid klassats som misslyckade självmordsförsök (Lindgren 2011). Psykiatern Karl Menninger var den förste att beskriva självskadebeteenden som ett eget fenomen, separerat från självmordshandlingar (Rissanen et al. 2008). I dagens västerländska samhälle är problematiken mellan kropp och själ mer i fokus än tidigare, särskilt hos unga kvinnor (Lindgren 2011). Innan 2000-talet fanns det inte mycket empirisk forskning gjord inom området, men de senaste 15 åren har forskningen ökat markant. Självdestruktiva känslor kan grundas i konflikter med närstående, drogmissbruk, att personen blivit utsatt för kränkningar, sexuella övergrepp, misshandel m.m. Karakteristiska egenskaper hos personer med självskadebeteende kan delas in i två grupper: en grupp drivs av höga ambitioner medan den andra gruppen lider av depression/ångest och sociala svårigheter (Socialstyrelsen 2004a). Svårigheter att verbalt uttrycka känslor finns ofta hos dessa personer och därmed blir den fysiska smärtan ett sätt att uttrycka den psykiska smärtan (Lindgren 2011). Anledningar till beteendet kan vara affektiv reglering, återfå lugn och kontroll samt att straffa sig själv (Sandy 2013). Kunskaper om förekomster och orsaker till olika former av självskadebeteenden har förbättrats (Klonsksky et al. 2014). 1.2 Prevalens Prevalensen av självskadebeteende i världens befolkning är svårtolkad då olika begrepp används för samma beteende samt att det inte görs skillnad mellan självskadebeteende och suicidala personer. En specifik definition av begreppet är avgörande för att få en mer rättvis bild av prevalensen (Matson & Turygin 2008). Trots svårigheter har man kommit fram till att 2-6% av en normalpopulation lider av självskadebeteende (Lindgren 2011). Självskadebeteende förekommer främst bland unga flickor (Socialstyrelsen 2004a, Barrocas et al. 2012). Vårdgivare i Sverige upplever att självskadebeteendet bland tonårsflickor ökar (Lindgren 2011). Slutenvård på grund av självskadebeteende har ökat under 2000-talet i Sverige med högst antal 2008 för att sedan sjunka något i antal (Socialstyrelsen 2012). Det är svårt att föra en tillförlitlig statistik då man vet att inte alla personer med självskadebeteende söker vård (Fortune et al. 2008, Lindgren 2011) 1

6 1.3 Definitioner av begrepp Centrala begrepp som används i litteraturstudien definieras nedanför Självskadebeteende Begreppen för självskadebeteende inom forskning och litteratur är många vilket försvårar en tydlig bild av vad ett självskadebeteende innebär. Självskadebeteende har ingen egen diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5). Ett förslag att non-suicidal self-injury skulle föras in som diagnos gjordes, detta avslogs dock då forskarna ansåg att det är ett tillstånd som kräver mer forskning för att föras in som officiell diagnos (Lund 2014). Självskadebeteende och suicidalitet förknippas ofta med varandra då självskadebeteende är en predisponabel faktor för att utveckla tankar om suicid (Lindgren 2011). Författarna har valt termen "Självskadebeteende" och definierar detta som ett beteende där individen skadar sig själv utan suicidtankar. Termen finns i National Library of Medicine och definieras som en upprepad, självtillfogad kroppsskada. Självskadehandlingar som är vanliga är att skära, rispa och bränna i huden (Socialstyrelsen 2004b) Attityd Begreppet attityd används idag inom psykologin, socialpsykologin samt sociologin, vanligen för att mäta en varaktig inställning byggd på erfarenheter och uttrycks genom att man ter sig positiv eller negativ mot något. Inom sociologin används attityd begreppet ofta för att förklara hur människor agerar, tänker och orienterar sig i sin tillvaro (Nationalencyklopedin 2015). 1.4 Stigmatisering I samhället finns en negativ föreställning kring individer med självskadebeteende. Det pratas om ett uppmärksamhetssökande beteende ur ett nedlåtande perspektiv (Long et al. 2013, Sandy 2013). I verkligheten självskadar många i hemlighet och undviker att be om hjälp vilket motsäger denna teori (Socialstyrelsen 2004a). Personer med självskadebeteende undviker att söka hjälp på grund av risken att bli stämplade som uppmärksamhetssökande (Fortune et al. 2008). Förutfattade meningar, myter och brist på förståelse gör att det blir svårare att identifiera omfattningen av detta problem eftersom skammen och skulden bland personer med självskadebeteende förstärks och därmed även hemlighetsmakeriet och beroendet av sitt självskadebeteende (Long et al. 2013). 2

7 When you re in that state of mind, you don t really know who to turn to, because you don t want to be judged by people, and I think young people don t go because they feel judged. (Kim) (McAndrew & Warne 2014, s.573). 1.5 Teoretisk referensram Joyce Travelbee menade att sjuksköterskans mål är att se och hjälpa patienten att förebygga och klara av sin sjukdom eller sitt lidande samt att hitta en mening med sina erfarenheter. Att finna mening kan leda till hopp som är avgörande för tron på att bli bättre. Sjuksköterskan behöver, enligt Travelbee, skapa en mellanmänsklig relation som byggs på att det skapas nya identiteter i mötet (Pokorny 2006). Tid och personligt engagemang är två viktiga komponenter som behövs för att bygga upp ett förtroende. Sympati och empati ansåg Travelbee som viktiga egenskaper hos sjuksköterskan för att skapa en god mellanmänsklig relation. Hon tog avstånd från generaliseringar utan betonade istället vikten av att se patienten som en unik individ. Sjuksköterskans uppgift är att se människan i patienten utan förutfattade meningar som påverkar sjuksköterskans attityd. Misslyckas sjuksköterskan med detta blir omsorgen ytlig, opersonlig, och mekanisk (Kristoffersen 2002). 1.6 Sjuksköterskans profession International council of nurses [ICN] etisk kod för sjuksköterskor framhäver att sjuksköterskan ska uppvisa professionella värden såsom respekt, lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och integritet. Enligt socialstyrelsens kompetensbeskrivning som fastställdes 2005 ska sjuksköterskan ha förmågan att tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga. Sjuksköterskan ska visa omsorg och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet. Sjuksköterskan ska kommunicera med patienter, närstående, personal och andra på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt (Socialstyrelsen 2005). En god relation mellan sjuksköterskan och patienten är en viktig faktor för att kunna ge ett professionellt stöd. Medmänsklighet och empati är viktiga komponenter för att bygga samförstånd. Genom upplevelsen av att man delar tankar och upplevelser skapas en känsla av ömsesidighet och bekräftelse som inger hopp och stärker en människans tro på sig själv (Skärsäter 2009). 3

8 2 PROBLEMFORMULERING Förekomsten av självskadebeteende har ökat i samhället men det är långt ifrån alla som söker vård. Stigmatisering av patienter med självskadebeteende leder till en fortsatt skam och fortsatt undvikande till att söka vård för just detta problem. För att hitta förståelse till denna patientgrupps motvilja till att söka hjälp är det intressant att få insikt i sjuksköterskors attityder i mötet till dessa patienter. Mötet mellan patient och sjuksköterska är viktigt för att bygga upp en mellanmänsklig relation och tillit till varandra för att på bästa tänkbara sätt möjliggöra god omvårdnad. Patienter med självskadebeteende påträffas överallt i vården därför är det av stor vikt att sjuksköterskan tar del av ny forskning och får ökade kunskaper i ämnet. Tidigare forskning styrker vikten av ökad kunskap om denna patientgrupp för att få en förståelse och möta patienten på ett förtroendeingivande sätt. 3 SYFTE & FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors attityder och faktorer som har betydelse i mötet med patienter som lider av självskadebeteende samt beskriva urvalsmetod i valda artiklar. Vilka attityder beskriver sjuksköterskor att de har i mötet med patienter som lider av självskadebeteende? Vad beskriver sjuksköterskor vara betydelsefulla faktorer i mötet med patienter med självskadebeteende? Vilken urvalsmetod har använts i artiklarna? 4 METOD 4.1 Design Litteraturstudiens design är deskriptiv. En deskriptiv design används i studier där det redan finns en viss kunskap om ämnet som ska undersökas (Polit & Beck 2012). 4.2 Databaser I föreliggande litteraturstudie har två databaser används, PubMed och PsycINFO. PubMed är en databas med artiklar inom medicin och omvårdnad och PsycINFO är inriktad mot psykiatri (Polit & Beck 2012). Dessa databaser användes då de ansågs lämpliga för sökningar av artiklar till föreliggande litteraturstudie. 4

9 4.3 Sökord, urval och sökstrategier Sökorden valdes utifrån syfte och frågeställningar för att kunna göra relevanta sökningar i valda databaser (Polit & Beck 2012). I databasen PubMed användes Medical Subject Headings [MeSH] för att säkerställa att samma term används för ett visst begrepp, i databasen PsycINFO användes Thesaurus i samma syfte. Tillsammans med MeSH/Thesaurus användes fritext. Sökningarna begränsades med den booleska sökoperatören AND i båda databaserna (Polit & Beck 2012) [Se Tabell 1 nedan]. Inklusionskriterier i studien var artiklar med kvalitativ och/eller kvantitativ ansats i vilka sjuksköterskor behandlade patienter med självskadebeteende. Artiklarna skulle vara publicerade mellan år , skrivna på svenska eller engelska samt vara tillgängliga i full text från Högskolan i Gävle. I PsycINFO utökades inklusionskriterierna med att artiklarna skulle vara peer-reviewed, detta kriterium var ej valbart i PubMed. Exklusionskriterier var artiklar som inte belyste sjuksköterskors möte med patienter som lider av självskadebeteende. Studien har exkluderat systematiska litteraturstudier. Polit och Beck (2012) skriver om ett systematiskt arbetssätt: att samla, granska och sammanfatta befintlig kunskap inom ett specifikt område, i detta fall för att svara på författarnas syfte och frågeställningar. Tänkbara vetenskapliga artiklar har samlats för att sedan granskats och identifiera relevanta artiklar som skulle svara på studiens syfte. Artiklarnas rubriker och abstrakt läses för sig och de som inte svarar på författarnas syfte exkluderas [Se tabell 1]. 5

10 Tabell 1, Artikelsökningar i PubMed & PsycINFO Databas Söktermer Antal Antal lästa Antal lästa i Valda träffar abstrakt full text artiklar (exkl. (exkl. (exkl. dubbletter) dubbletter) dubbletter) PubMed Self-Injurious Behavior*[NoExp] AND Attitude of Health Personnel* [Majr] PubMed Self-Injurious Behavior* [Majr:NoExp] AND Nurse-Patient Relations PsycINFO Self Injurious Behavior** AND Nurse PsycINFO Self Destructive Behavior AND Health Personnel Attitudes AND Nurses** TOTAL: *MeSH **Thesaurus NoExp innebär att eventuella undergrupper i MeSH/ Thesaurus utesluts ur sökningen. Majr innebär att föreliggande ord är nyckelord i artikeln. 4.4 Dataanalys Artiklar numrerades 1-14 för att få en överblick. Sedan delades artiklarna upp mellan författarna och en översiktstabell gjordes över artiklarnas: titel, författare, år, syfte, design, urvalsmetod, undersökningsgrupp, datainsamlingsmetod, dataanalys, huvudresultat [Se bilaga 1, tabell 2a-d]. Ur tabellen utlästes urvalsmetodiken vilket sedan presenteras i resultatet. Författarna läste individuellt alla artiklarna flera gånger för att få en förståelse för vad artiklarna handlade om. Artiklarna diskuterades av författarna för att säkerställa att de uppfattats på samma sätt. Författarna markerade därefter var för sig återkommande ord som relaterade till syftet med hjälp av färgkoder. De återkommande orden sammanställdes genom att författarna tillsammans skrev upp dem i en översiktstabell där de bildade grupper av ord med liknade innebörd [Se bilaga 1, tabell 3]. Tabellen granskades ytterligare av författarna gemensamt och innehållet sammanställdes återigen för att tillslut vara indelat i tre tydliga kategorier; Positiva attityder hos sjuksköterskan, Negativa attityder hos sjuksköterskan, Faktorer som kan påverka mötet [Se bilaga 1, tabell 4]. Författarna kunde urskilja tre olika faktorer som 6

11 kunde påverka mötet och dessa delades in i undergrupperna Utbildning, Tid samt Stöd och riktlinjer. Efter detta läste författarna artiklarna igen och hämtade fakta för att få så mycket information som möjligt ur texten för att göra en sammanställning av dessa olika huvudkategorier och undergrupper. 4.5 Forskningsetiska överväganden Studien är byggd på tidigare publicerade vetenskapliga artiklar där etiska överväganden redan är gjorda, därför anser författarna till denna litteraturstudie att tillstånd hos den etiska kommittén inte behövs. Författarna till denna litteraturgenomgång kommer inte ha någon kontakt med deltagarna i originalstudierna och etiska ställningstaganden för interaktion mellan författarna och deltagarna är därför inte aktuella. Författarna kommer att sträva efter ett objektivt förhållningssätt och minimal tolkning. Författarna har undvikit medveten plagiering. 5 RESULTAT Resultaten i studien redovisas under följande huvudkategorier i löpande text; Positiva attityder hos sjuksköterskan, Negativa attityder hos sjuksköterskan, Faktorer som kan påverka mötet. Resultatdelen avslutas med en granskning av urvalsmetoden i samtliga medhavda artiklar samt i tabellform i slutet av arbetet [Se bilaga 1, tabell 2a-d] Positiva attityder hos sjuksköterskan Övervägande antal sjuksköterskor har en positiv attityd mot patienter med självskadebeteende och uttrycker att de vill hjälpa dessa med deras tillfrisknande (Gibb et al. 2010). Det stämmer överens med McCann et al. (2007), Conlon och O Tuathail (2012), Martin och Chapman (2013) samt Perboell et al. (2014) artiklar där sjuksköterskors attityder är övervägande positiva och sjuksköterskor har en empatisk och sympatisk inställning till patienterna. Sjuksköterskor uttryckte att det är viktigt att ha förståelse för patienten för att känna empati (Thompson et al. 2008). I en studie av McCann et al. (2007) framkom det att övervägande deltagande sjuksköterskor på en akutvårdsmottagning visar sympati och empati för patienter med självskadebeteende och gör en lika noggrann bedömning på dessa patienter som på de patienter som kommer in med andra fysiska skador. there is always a reason why this (DSH) is happening and it s generally due to some horrific story. and often I think you can, even with the most difficult person with personality disorder who s, you know(sic), evokes a lot of anger in yourself, 7

12 just to remember that try and find som kind of bond, some reason to engage (Thompson et al. 2008, s.156). Med DSH menas Delibirate Self-harm (Thompson et al. 2008). Sjuksköterskor uttryckte att det är tillfredställande att arbeta med patienter med självskadebeteende (Thompson et al. 2008). Sjuksköterskor kände en känsla av hopp när de träffar på patienter med självskadebeteende då de vet att det finns hjälp att få för patienterna då självskadebeteende är behandlingsbart. Carers should provide empathy and the highest standards of care should be given at all times (Dickinson et al s.949). Sjuksköterskor fick påståendet a self-harming client deserves the highest standards of care on every occasion (Conlon & O Tuathail 2012, s.7), majoriteten av tillfrågade sjuksköterskor instämde. 5.2 Negativa attityder hos sjuksköterskan Det förekom studier där övervägande antal sjuksköterskor har negativa attityder mot patienter med självskadebeteenden och fann dem svåra att arbeta med jämfört med andra patientgrupper (Thompson et al. 2008). Många sjuksköterskor utryckte att de känner frustration i arbetet med patienter med självskadebeteende. Recidiv och återupprepande självskador är den främsta orsaken till känslan av frustration och maktlöshet hos sjuksköterskor (O `Donovan & Gijbels 2006, Patterson et al. 2007, Thompson et al. 2008, Gibb et al. 2010, Conlon & O Tuathail 2012). When you think you have got to them and they come to you and they have cut their arms or legs (O Donovan & Gijbels 2006, s.190). Sjuksköterskor med < 10års erfarenhet av att arbeta med patienter med självskadebeteende hade en mer positiv attityd än de som arbetat längre än 10 år. Sjuksköterskor som vårdat patienter med självskadebeteende i mer än 15år visade en mer negativ attityd än de sjuksköterskor som jobbat kortare än 15år (Conlon & O Tuathail 2012). En studie av Patterson et al. (2007) där man tittat på attityder hos sjuksköterskor som arbetade på slutna anstalter i Storbritannien visar att utbildning, när de deltagande sjuksköterskorna registrerat sig som sjuksköterskor samt deras erfarenhet av att jobba med patienter med självskadebeteende har betydelse för sjuksköterskors känsla av antipati gentemot självskadepatienter. Resultatet visade att ju längre sjuksköterskor arbetat med patienter med självskadebeteende desto högre antipati visar 8

13 de (Patterson et al. 2007), särskilt de sjuksköterskor som registrerat sig före 1976 (Dickinson et al. 2011). Sjuksköterskor uttryckte att desto längre erfarenhet de erhåller i arbetet med patienter med självskadebeteende desto mer förutsägbart känns arbetet och därmed uppstår en större emotionell distansering. En känsla av utbrändhet och därmed en känslomässig distansering till patienterna infann sig hos sjuksköterskorna. At one time it was upsetting. Now I fell almost sterile to it. Which I shouldn t be I suppose, it should still be having an effect, but it s like (sic) oh another selfharm, another cut, and you shouldn t be thinking like that (Thompson et al. 2008, s.158). Resultaten visade mixade svar när det gäller skillnader mellan attityder hos manliga och kvinnliga sjuksköterskor. Manliga sjuksköterskor hyste högre antipati än kvinnliga (Dickenson et al. 2009, Dickinson et al. 2011), vilket också stöds i en studie gjord 2013 i Belgien där man undersökte om kön påverkade sjukvårdspersonalens attityder och säkerhet i omvårdnaden mot patienter med självskadebeteende (Muehlenkamp et al. 2013). I tre utav artiklarna kunde man inte utläsa någon signifikant skillnad mellan kvinnor och mäns attityder gentemot patienter med självskadebeteende (Patterson et al. 2007, Wheatley & Austin-Payne, 2009 Kool et al. 2014). I en av artiklarna visade resultatet att kvinnor hyser mer empati än män (Perboell et al. 2014). Förutfattade meningar är något som förekom hos en del sjuksköterskor (Dickenson et al. 2009). Studier visade att uppfattningen om orsaken bakom självskadebeteende kan påverka en sjuksköterskas attityd mot patienten. Om en sjuksköterska fann patientens beteende äkta och inte uppmärksamhetssökande så finner de större förståelse och sjuksköterskan lägger ner mer tid till omvårdnaden av denna patient. Patienter med beteende som uppfattas som uppmärksamhetssökande blev ofta ignorerade och marginaliserade då dessa anses som tids- och resurskrävande (Conlon & O Tuathail 2012). I have more tolerance for genuine people with genuine reasons och if a patient is genuinely depressed I have sympathy for them (Conlon & O Tuathail 2012 s.10). 9

14 5.3 Faktorer som kan påverka mötet Sjuksköterskor upplevde att de behöver mer resurser för att känna sig säkra på att ge patienter med självskadebeteende den hjälp de behöver (O Donovan & Gijbels 2006, McCann et al. 2007, Thompson et al. 2008, Dickenson et al. 2009, Gibb et al. 2010, Martin & Chapman 2013) Utbildning Sjuksköterskor med utbildning inom området psykiatri eller specifik utbildning om självskadebeteende visade en större självsäkerhet till sin förmåga att arbeta med patienter med självskadebeteende (McAllister et al. 2008, Wheatley & Austin-Payne 2009, Gibb et al. 2010, Muehlenkamp et al. 2013, Kool et al 2014). Mer kunskap om självskador fick sjuksköterskor att känna mindre oro och är mindre negativitet än de sjuksköterskor som saknar specialinriktad utbildning (Wheatley & Austin-Payne 2009, Conlon & O'Tuathail 2012, Muehlenkamp et al. 2013, Kool et al. 2014). Sjuksköterskor med utbildning inriktat på självskador känner mindre antipati än de som inte genomgått någon utbildning kring detta (Pattersson et al. 2006, Pattersson et al. 2007, Dickenson et al. 2009). Goda kunskaper om självskador hos sjuksköterskor visade på större förståelse och lägre antipati gentemot självskadepatienter (Patterson et al. 2006, McAllister et al. 2008, Perboell et al. 2014). Psykiatrisjuksköterskor beskrev att för patienterna är självskadebeteende som a way of coping och as a release of tension (Thompson et al s.156). I ett flertal studier där sjuksköterskor genomgått utbildning om självskador och där man sedan jämfört resultaten av deras upplevelse före och efter utbildningen kunde man se att deras attityder gentemot patienter med självskadebeteenden är mer positiva (Patterson et al. 2007, Muehlenkamp et al. 2013, Kool et al. 2014). Genom utbildning kan uppfattningen om självskadebeteende förändras till att se beteende som en coping mekanism (McAllister et al. 2008). I en studie av Kool et al. (2014) fick vårdpersonal genomgå en/ett utbildning/träningsprogram som syftade till att personalen bättre skulle kunna kommunicera med patienter med självskadebeteende genom att få ökade kunskaper om patientens känslor och bakomliggande problemen som kan finnas kring ett självskadebeteende. Det var också viktigt att sjuksköterskor förstod sina egna känslor och tankar kring personer med självskadebeteende. Efter genomgången utbildning 10

15 rapporterade några sjuksköterskor att de känner sig mindre maktlösa eftersom de har en större förståelse för både patientens och deras eget beteende kring självskador. De kände också större empati och känner att de kan hjälpa patienterna på ett bättre sätt än innan utbildningen. I can t say that I don t withdraw from those people a little bit, I do, but I find it much easier to deal with [self-harming clients]. I am more tolerant now and if I feel frustrated, I step back away from it and leave it to the [mental health] professionals but without producing a negative effect by putting attitude into it you know, do no harm. (Kelly) (McAllister et al. 2009, s 2843). I övervägande antal artiklar utryckte sjuksköterskor att de saknar nödvändiga kunskaper för att klara av att vårda patienter med självskadebeteende och önskar mer utbildning och träning för att känna att de klarar av utmaningarna som dessa patienter medför (McCann et al. 2007, Patterson et al. 2007, Thompson et al. 2008, Dickenson et al. 2009, Kool et al. 2014). En brittisk studie visade att 75 % av deltagarna inte känner sig tillräckligt utbildade för att handskas med självskadebeteende, dessutom uppgav 25 % av deltagarna att de var omedvetna om de risker som självskadebeteende medförde (Dickinson et al. 2009) Tid Sjuksköterskor uttryckte att de behöver mer tid i mötet för att kunna vårda patienter med självskadebeteende på ett bra sätt (O Donovan & Gijbels 2006, McAllister et al. 2008, Conlon & O'Tuathail 2012). When you ve got lots of other people on your caseload the people that aren t getting the attention and start upping the ante, it s, you just feel torn (Thompson et al s.157) Stöd och riktlinjer I flertal studier visades behovet av en tydligare struktur och riktlinjer anpassade för patienter med självskadebeteende. I en studien gjord av McAllister et al. (2008) visade att sjuksköterskor känner sig hjälpt i sitt arbete av riktlinjer för hur de ska vårda patienter med självskadebeteende. I studien av Gibb et al. (2010) efterlyste s rskilt psykiatrisjuksköterskorna en ty lig ehan lingsplan o h uttala e riktlinjer ör enna patientgrupp. Sjuksköterskor e tersökte mer stö lan sina kollegor M Cann et al. 2 7 Thompson et al. 2 8 Conlon & O Tuathail 2012). Även känslan av stö r n le ningen sakna es i hanteringen me enna patientgrupp Conlon & O Tuathail 2012). 11

16 Sjuksköterskor beskrev sin arbetssituation som stressig med brist på struktur, otydliga riktlinjer och onödiga rutiner som gör att vården för patienter med självskadebeteende blir negativt påverkad (O Donovan & Gijbels 2006). 5.4 Urvalsmetod I de 14 vetenskapliga artiklar som ingår i föreliggande litteraturstudie används fyra olika urvalsmetoder som presenteras nedan Bekvämlighetsurval Bekvämlighetsurvalet påträffas i två av artiklarna (McCann et al. 2005, O Donovan & Gijbels 2006). De har valt ett urval där alla som uppfyller studiens kriterier får delta. I en kvalitativ ansats, som O Donovan och Gijbels (2006) använder, är bekvämlighetsurval ofta ett första urval då man vill ha en grupp potentiella deltagare och sedan välja ut de mest lämpliga. Fokus ligger inte på en representativ siffra utan på en mångsidig grupp (Polit & Beck 2012). McCann et al. (2005) har valt att vända sig till en akutvårdsavdelning i en storstad i Australien och alla legitimerade sjuksköterskor som kunde tänka sig att delta i en utbildning om självskadebeteende var kvalificerade att delta i studien Konsekutivt urval Ett 24 timmars konsekutivt urval har gjorts i en artikel av Gibb et al. (2010). Författarna identifierade sjukhus där personal i stor sannolikhet någon gång haft kontakt med patienter med självskadebeteende. De olika sjukhusens personal tillfrågades under 24 timmar vid rapporteringstillfället om de gav samtycke att delta i studien. Conlon & O Tuathail (2014) valde 4 akutvårdsavdelningar där 168 sjuksköterskor gav samtycke att delta, därefter begränsades gruppen till 100 deltagare som fick svara på formuläret Ändamålsenligt urval/tvärsnittsurval Ändamålsenligt urval har tillämpats i två artiklar (McAllister et al. 2008, Thompson et al. 2008) och nio artiklar har tillämpat ett kvantitativt tvärsnittsurval (Patterson et al. 2006, Patterson et al. 2007, Dickinson et. al 2009, Wheatley & Austin-Payne 2009, Dickinson & Hurley 2011, Kool et al. 2013, Martin & Chapman 2013, Muehlenkamp et al. 2013, Perboell et al. 2014). Samtyckesmetoden i flertal av artiklarna är att författarna delat ut en enkät till potentiella deltagare och i samband med retur av 12

17 enkäten lämnas samtycke till att delta (Wheatley & Austin-Payne 2009, Kool et al. 2013, Martin & Chapman 2013, Muehlenkamp et al. 2013). 6 DISKUSSION 6.1 Huvudresultat Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors attityder och faktorer som har betydelse i mötet med patienter som lider av självskadebeteende samt beskriva urvalsmetod i valda artiklar. Resultatet visar att övervägande attityder hos sjuksköterskor är positiva. De känner empati, sympati, förståelse och hopp när de möter patienter med självskadebeteende. Sjuksköterskorna uttrycker även antipati, negativa känslor och begränsningar i omvårdnaden av patienter med självskadebeteende. Faktorer som kan påverka mötet mellan en sjuksköterska och patienter är utbildning, tid, stöd från kollegor och ledning, struktur och tydliga riktlinjer. Urvalsmetoderna var väl anpassade efter studiernas syfte. Merparten av artiklarna bistod med tillräcklig urvalsinformation. 6.2 Resultatdiskussion Enligt Travelbee's omvårdnadsteori krävs insikt i de olika attityder och faktorer som påverkar mötet mellan sjuksköterska och patient (Kristoffersen 2002). Sjuksköterskor i litteraturstudiens resultat del upplever sin attityd som övervägande positiv (McCann et al. 2007, Gibb et al. 2010, Conlon & O Tuathail 2012, Martin & Chapman 2013, Perboell et al. 2014). Sjuksköterskor uttrycker att känner hopp i mötet eftersom självskadebeteende är behandlingsbart (McCann et al. 2007). Att vårda patienter med självskadebeteende är en stor utmaning för en sjuksköterska (Lundh 2014). Travelbee menar att det är omöjligt för en sjuksköterska att känna empati för alla patienter då empati bygger på likheter i sjuksköterskan och patientens bakgrund. Däremot kan man känna sympati som mer är ett uttryck av engagemang och en vilja att hjälpa någon (Kristoffersen 2002). Trots att fem utav artiklarna i resultatet visar att sjuksköterskorna har övervägande positiv attityd i mötet så behandlar texten i respektive artikel detta mycket kort. Författarna tänker att det kan bero på att man väljer att djupare behandla resultat som behöver förbättras för att ha större möjlighet att utveckla dessa brister i vården. 13

18 Sjuksköterskor uttrycker att de behöver mer tid för att ge god omvårdnad till patienter med självskadebeteende (O Donovan & Gijbels 2006, McAllister et al. 2008, Conlon & O'Tuathail 2012). För att bygga en mellanmänsklig relation behövs tid (Kristoffersen 2002). Tiden som sjuksköterskan har med sin patient har stor betydelse för hur patienten upplever kvaliteten på deras relation. Sjuksköterskor bör ha tid till att engagera sig tillräckligt i patienten för att få denne att känna sig viktig, känna tillit och att de får den hjälp de behöver när de behöver den. Detta behov är utmärkande för patienter med självskadebeteende. För att patienten ska få en känsla av att de är speciellt uppmärksammade så hjälper det om personalen kringgår de regler och normer som normalt styr verksamheten (Denhov 2007). Sjuksköterskor uttrycker däremot att de är stressade och har behov av tydligare riktlinjer för behandlingen av patienter med självskadebeteende (O Donovan & Gijbels 2006). Författarna tänker att det kan finnas ett samband mellan att sjuksköterskorna känner oro att känner att de inte har tillräckliga kunskaper inom ämnet (Wheatley & Austin-Payne 2009, Conlon & O'Tuathail 2012, Muehlenkamp et al. 2013, Kool et al. 2014). Kunskapsbristen kan, enligt författarna, bero på att självskadebeteende inte är en egen diagnos i DSM-5. Det kan leda till att patienter med självskadebeteende diagnostiseras med borderline personlighetsstörning eftersom det är den enda diagnosen där självskadebeteende är ett av kriterierna, trots att patienterna inte uppfyller resterande kriterier. Behandlingen riskeras därefter att bli psykiskt och medicinskt felaktig då den utgår från en felaktig diagnos (Eriksson & Åkerman 2012). Författarna tycker det är märkligt att självskadebeteende inte har någon egen diagnos trots att beteendet har förekommit under en så lång tid tillbaka. Enligt Travelbee's omvårdnadsteori så har dock inte diagnosen någon större betydelse eftersom sjuksköterskan ska se patienten som en unik individ och inte stämplas under en diagnos (Kristoffersen 2002). Återkommande rapporteringar om brister i omvårdnaden kring patienter med självskadebeteende finns registrerade. Otillräcklig kunskap, dålig kommunikation, dålig kontinuitet, bristande förståelse och kränkande behandling är kritik som framförts om vården (Gumpert & Ljötson 2014). Sjuksköterskor uttrycker en svårighet att arbeta med denna patientgrupp. I arbetet med dessa patienter kan sjuksköterskan drabbas av starka känslor som kan vara svåra att hantera, som hopplöshet, fasa, skuld, raseri, svek och sorg och detta riskerar att gå ut över patienten. Det är därför mycket viktigt att sjuksköterskan får hjälp med att behålla sitt professionella och empatiska 14

19 förhållningssätt genom exempelvis extra utbildning (Lundh 2014). I Sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen 2005) utrycks vikten av respekt och empati, vilket författarna anser bör upprätthållas. Eftersom dessa patienter är emotionellt sårbara och har vana av att inte bli tagna på allvar av omgivningen så riskerar de att skadas ytterligare om de även inom vården möts av okunskap och träffar på vårdpersonal som inte visar professionalitet och empati i mötet (Lundh 2014). År 2011 bestämde Sveriges regering tillsammans med kommuner och landsting att en satsning skulle göras inom området genom att öka kunskapen kring självskadebeteende. Satsningen kallas det Nationella självskadeprojektet. Alla Sveriges landsting har valmöjligheten att ansluta sig till projektet (Nationella Självskadeprojektet 2011). I detta projekt finns rekommendationer utformade för ett gott bemötande vid behandling av patienter med självskadebeteende. Rekommendationerna ska hjälpa till att skapa en god och jämlik vård i landet. Författarna tycker att dessa rekommendationer är viktiga eftersom det fram kom i resultatet att sjuksköterskor i stor utsträckning upplevde att se saknade tillräckliga kunskaper för att behandla denna patientgrupp (McCann et al. 2007, Patterson et al. 2007, Thompson et al. 2008, Dickenson et al. 2009, Kool et al. 2014). Travelbee's teori lägger stor vikt vid den mellanmänskliga relationen (Kristoffersen 2002). I en studie av Eriksson och Åkerman (2012) där de belyser de patienter med självskadebeteendes upplevelser av vården, betonar patienterna vikten av att bli sedd som en människa och inte stämplas för sina självskador. Enligt Denhov (2007) finns det ett uttalat behov av att bli lyssnad till och bli tagen på allvar. För en god relation mellan patient och sjuksköterska krävs det att de står på samma plan det vill säga att personalen blottar sig och visar personen bakom rollen som sjuksköterska. Då uppstår en jämlik relation mellan patient och sjuksköterska. Muehlenkamp et al. (2013) bekräftar att sjuksköterskor som genomgått utbildning om självkännedom och orsaker till självskadebeteende fick en större förståelse att se patienten som en unik individ och inte stämpla dem som offer för sitt beteende. Författarna ser en koppling mellan förståelse och utbildning och tror att mer utbildning om självskadebeteende behövs för att bryta den stigmatisering som förekommer i samhället. Kunskapsutveckling om problemets omfattning och allvarlighetsgrad är en viktig del av avstigmatiseringen (Matson & Turygin 2008). 15

20 Sjuksköterskor som arbetat längre än 15 år visar en högre antipati än de som jobbat kortare tid (Conlon & O Tuathail 2012). Författarna tänker att sambandet mellan detta beror på emotionell distansering. Att vara konstant känslomässigt involverad i alla patienter måste vara utmattande. I en litteraturstudie av Zeqiri (2005) framkommer att sjuksköterskor riskerar att bli utbrända på grund av den närhet som krävs i kontakten med patienten. Enligt Eriksson och Åkerman (2012) visar sig utbrändhet först som emotionell utmattning - det innebär att man inte längre uttrycker positiva känslor, empati eller respekt för patienten. Från patientens synvinkel kan detta uppfattas som att sjuksköterskan är trött på sitt arbete och egentligen inte vill arbeta med självskadebeteenden. Författarna kan förstå att det i vissa fall krävs en distansering till patienten för att orka med sitt yrkesval. Om detta inträffar finns ett behov av stöd och vägledning från ledningen för att hjälpa sjuksköterskan att hantera sin utmattning vilket beskrivs av Conlon o h O Tuathail (2012). Konsekvensen får dock inte bli att patienten blir lidande och känner sig förbisedd på grund av detta. Urvalsmetoderna i de artiklar som presenterats i föreliggande resultat har varit fyra olika: icke-slumpmässigt tvärsnittsurval, ändamålsenligt urval, konsekutivt urval och bekvämlighetsurval. Författarna anser att ändamålsenligt urval, tvärsnittsurvals och konsekutivt urval är bäst lämpade då det enligt Polit och Beck (2012) innebär minst risk att medföra vinklingar. Övervägande artiklar i denna studie har använt sig av ändamålsenligt urval (McAllister et al. 2008, Thompson et al. 2008) eller tvärsnittsurval (Patterson et al. 2006, Patterson et al. 2007, Dickinson et. al 2009, Wheatley & Austin-Payne 2009, Dickinson et al. 2011, Kool et al. 2013, Martin & Chapman 2013, Muehlenkamp et al. 2013, Perboell et al. 2014). Förklaringen till detta anser författarna vara att det är ett urval som ger värdefull information med liten risk för vinklingar. Urvalet är fördelaktigt i studier då forskarna vill ha deltagare som är experter inom det valda området för att ge relevant information (Polit & Beck 2012). Ett konsekutivt urval valdes i Conlon & O Tuathail (2014) studie. De valde 4 akutvårdsavdelningar där 168 sjuksköterskor gav samtycke att delta, där efter begränsades gruppen till 100 deltagare som fick svara på formuläret. Att begränsa gruppen med en siffra är vanligt i konsekutiva urval (Polit & Beck 2012) författarna ser 16

21 dock en risk med att utesluta frivilliga, detta kan leda till att åsikter som inte anses lämpliga för studien medvetet utesluts. Gibb et al. (2010) valde att göra ett 24 timmars konsekutivt urval vilket författarna ser fler fördelar med. De konsekutiva urvalen är ett lämpligt urval inom sjukvården då det enligt Polit och Beck (2012) är ett fördelaktigt urval vid rullan e verksamheter. Sjukvården är något som pågår dygnet runt och författarna har själv upplevt att de olika skiften ofta har olika jargonger mellan sjuksköterskorna därför är det en stor fördel att alla olika skiftlag får komma till tals. Bekvämlighetsurval ses överlag som en svag urvalsmetod som sänker kvalitén på arbetet på grund av risken för vinklingar då urvalsgruppen kan vara atypisk gentemot resterande population(polit & Beck 2012). Det frekventa användandet av bekvämlighetsurvalet tror författarna kan bero på dess enkelhet och effektivitet vilket även Polit och Beck(2012) bekräftar. Bekvämlighetsurval med kvalitativ ansats har använts av O Donovan och Gijbels (2006). När bekvämlighetsurval används med kvalitativ ansats sker urvalet oftast i två steg; först bekvämlighetsurval och sedan ett mer selektivt urval (Polit & Beck 2012). O Donovan och Gijbels (2006) presenterar sitt urval som en väl vald mångsidigt lämplig grupp. Enligt författarna finns det en stor risk för vinkling då författarna har fått in ett flertal frivilliga deltagare och sedan valt utifrån lämplighet. Detta strategiska urval riskerar att vara ett medvetet urval för att få fram åsikter som är fördelaktiga för studien och representerar O Donovan's och Gijbels (2006) åsikter istället för den typiska sjuksköterskans. Även MaCann et al. (2005) har använt sig av bekvämlighetsurval med vissa inklusionskriterier som måste uppfyllas för att kunna delta. Kriterierna medför en specificerad grupp som är intressant för att svara på syftet i deras studie. 6.3 Metoddiskussion Litteraturstudie är en adekvat metod för att få en översikt om den senaste forskningen (Polit & Beck 2012). Författarna har inkluderat kvalitativ och kvantitativ forskningsansats då de olika ansatserna kunde tänkas bidra med olika aspekter och därmed ge bredd till studien. Sökningen inkluderade sjuksköterskors möte med självskadande patienter i det akuta skedet såväl som i den långvariga behandlingen. Sjuksköterskornas utbildning varierar i längd och innehåll för att se eventuella skillnader i attityder och bemötande. Alla länder, kön, och åldrar har inkluderats för att skapa eventuell mångfald i attityder och utvecklingsmöjligheter. 17

22 Författarna har endast använt två sökmotorer vilket kan leda till att allt relevant material inte behandlats. Sökningarna begränsades till tio år för att ta del av den senaste forskningen, vilket ökar studiens aktualitet. I databaserna har författarna använts sig av MeSH och Thesaurus för att på ett optimalt sätt hitta artiklar som använder olika termer för samma begrepp (Polit & Beck 2012). Författarna upplever en svaghet i forskningssyfte då forskare använder olika uttryck för självskadebeteende i sina artiklar och det kan resultera i att relevanta artiklar riskerar att förbises. Frågeställningarna innehåller både upplevelser och faktorer därför ansåg författarna att båda ansatserna var fördelaktiga för resultatet. Vårt resultat kan inte säga något om det finns skillnader hos sjuksköterskans attityder mot yngre eller äldre patienter med självskadebeteende. Då författarna valt att göra en litteraturstudie blir källorna sekundära vilket ökar risken för vinklingar. Alla utvalda artiklar är skrivna på engelska. Eftersom författarnas modersmål är svenska finns det en risk för feltolkning av språket vilket kan påverka resultatet. Författarna har lagt ner mycket tid på dataanalys genom att göra flera olika översiktstabeller för att säkerställa att resultatet blir tillförlitligt. Sjuksköterskor med specialistutbildningar har inkluderats i syfte att bringa kunskap och enkla verktyg till allmänsjuksköterskor samt undersöka eventuella skillnader i attityder, andra yrkeskategorier har uteslutits för att främja syftet. I sju av artiklarna inkluderades andra yrkeskategorier än sjuksköterskor som också arbetade med patienter med självskadebeteende. Författarna är medvetna om detta och har endast använt information som berör sjuksköterskan. Det kan påverka resultatet då författarna har varit tvungna att exkludera mycket material. Högt bortfall i studier minskar resultatets kvalitet då risken för vinklingar ökar (Polit & Beck 2012). I flertal av artiklarna var det över 50 % bortfall. I artikeln av Wheatley och Austin-Payne (2009) var bortfallet så högt som 88 % vilket gör den mindre tillförlitlig. 6.4 Kliniska implikationer för omvårdnad Sjuksköterskor anser sig ha en positiv attityd gentemot patienter med självskadebeteende samtidigt som de uttrycker att de saknar tillräckliga kunskaper om självskadebeteende för att ge patienter med självskadebeteende en god omvårdnad. De uttrycker negativa attityder som frustration som kan påverka patientens möjlighet till tillfrisknande. Studien visar på att genom en ökad utbildning om omständigheterna kring självskador kan sjuksköterskan få en större förståelse för patienten och har därmed 18

23 en större möjlighet att anpassa sitt bemötande. Sjuksköterskans ökade självinsikt och kunskap om hur sjuksköterskans attityd påverkar patienten kan leda till ett mer mellanmänskligt möte som i sin tur kan leda till att allt fler patienter med självskadebeteende söker vård. En större förståelse för patientgruppen skulle motverka stigmatisering i samhället. Patienter med självskadebeteende påträffas överallt inom vården och därför borde det ingå mer utbildning inom psykisk ohälsa i sjuksköterskors grundutbildning. Sjuksköterskor bör få tillräckliga verktyg i form av utbildning, tid, resurser, stöd, av ledningen för att möjliggöra bästa omsorg för denna patientgrupp. 6.5 Förslag till fortsatt forskning Det behövs mer forskning om sjuksköterskans bemötande av patienter med självskadebeteende utifrån samma begreppsterm för att all forskning inom området lättare ska hittas så att sjuksköterskor och annan vårdpersonal ska få en större förståelse för patientgruppen och mer kunskaper om hur de kan skapa mellanmänskliga relationer med denna patientgrupp utifrån de faktorer som framkommer i forskningsresultaten. 6.6 Slutsats Patienter med självskadebeteende är en patientgrupp som kräver ett stort emotionellt engagemang och förståelse från sjuksköterskan. Ur en sjuksköterskas perspektiv innebär detta en positiv attityd samt att det behövs goda kunskaper och tillräckligt med tid och resurser för att ge professionell god omvårdnad. För att utveckla kunskap krävs en reliabel forskning och att faktorerna som minskar kvalitén utesluts. Ett reliabelt resultat kräver att forskarna använder sig av tillförlitliga urvalsmetoder och åsidosätter deras egna värderingar vilket kan vara svårt i ett laddat ämne som detta. För en samstämmig forskning krävs också en diagnos som ringar in patienternas fysiska och psykiska symtom av självskadebeteendet. För att en god omvårdnad ska kunna ges behövs mer utbildning, stöd från kollegor och chefer samt en korrekt diagnos. 19

24 7 REFERENSER Barrocas A.L., Hankin B.L., Young J.F. & Abela J.R. (2012) Rates of nonsuicidal self- injury in youth: age, sex, and behavioral methods in a community sample. Pediatrics. 130(1): *Conlon M. & O Tuathail C. (2012) Measuring emergency department nurses attitudes towards deliberate self-harm using the Self-Harm Antipathy Scale. International Emergency Nursing. 20:3-13. Denhov A. (2007) Hjälpande relationer i psykriatriskvård en litteraturöversikt. Psykiatrins södra, Stockholms läns Sjukvårdsområde. *Dickenson T. & Hurley M. (2011) Exploring the antipathy of nursing staff who work within secure healthcare facilities across the United Kingdom to young people who self- harm. Journal of Advanced Nursing. 68(1): *Dickenson T., Wright K. M. & Harrison J. (2009) The attitudes of nursing staff in secure environments to young people who self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 16: Eriksson T. & Åkerman S. (2012) Patienters upplevelser av vården för självskadebeetende. Hämtad den 5 oktober 2015 från /3++Eriksson+och+Åkerman+Patienters+upplevelser.pdf Fortune S., Sinclair J., Hawton K. (2008) Help-seeking before and after episodes of self-harm: a descriptive study in school pupils in England. BioMed Central Public Health (8):369 doi: / *Gibb S.J., Beautrais A.L. & Surgenor L.J. (2010) Health-care staff attitudes towards self-harm patients. The Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 44: Gumpert C.H. & Ljótsson B. (2014) Självskadebeteende är vanligt och stigmatiseringen. Läkartidningen. 6(111):

25 International Council Of Nurses. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 5 oktober 2015 från sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas.etiska.kod_2014.pdf *Kool N., Meijel B., Koekkoek B., Bijl J. & Kerkhof A. (2014) Improving communications an d practical skills in working with inpatients who self-harm: a pretest/post-test study of the effects of a training programme. BioMed Central Psychiatry. 14:64 Klonsksky E.D., Victor S.E. & Saffer B.Y. (2014) Nonsuididal Self-Injury: What we know, and what we need to know. Canadian Jornal of Psychiatry. 59(11): Kristoffersen N. J (red.) (2002) Allmän omvårdnad 1. Teoretiska modeller i omvårdnad. Liber AB, Stockholm. Lindgren B-M. (2011) Självskadebeteende. I: Skärsäter I, redaktör. Omvårdnad vid psykisk ohälsa: på grundläggande nivå. Studentlitteratur AB, Lund. Long M., Manktelow R. & Tracey A. (2013) We are all in this together: working towards a holistic understanding of self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 20(2): Lundh L.G. (2014) Behandling vid icke-suicidalt självskade-beteende kräver tydlig struktur. Hämtad: 29 september 2015 från *Martin C. & Chapman R. (2013) A mixed method study to determine the attitude of Australian emergency health professionals towards patients who present with deliberate self-poisoning. International Emergency nursing. 22: Matson J.L. & Turygin N.C. (2012) How do researchers define self-injurious behavior? Research in Developing Disabilities. 33(4):