Fosterbarns Hälsa. - det medicinska omhändertagandet av samhällsvårdade barns hälsa i Malmö. Stefan Kling skolläkare, projektledare, Malmö stad

Transkript

1 Fosterbarns Hälsa - det medicinska omhändertagandet av samhällsvårdade barns hälsa i Malmö Stefan Kling skolläkare, projektledare, Malmö stad Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap Malmö

2 Förord När ett barn omhändertas tar också samhället över föräldrarnas ansvar för barnet. Forskning visar att samhället ofta misslyckas med den uppgiften (Socialstyrelsen, 2010). Många av de placerade barnen får inte det stöd de har rätt till. Skrämmande många av barnen får efter en komplicerad uppväxt stora problem som unga vuxna. Barnombudsmannen och Statistiska Centralbyrån (SCB) presenterade nyligen 2010 års upplaga av rapporten Upp till 18 fakta om barn och ungdom. Omkring barn och unga omhändertas och placeras varje år i Sverige. Trots det saknas i hög utsträckning utvärderingar av vården av de mest utsatta barnen i samhället. Projektmedarbetarna har var och en för sig genom fleråriga erfarenheter som läkare, psykolog, socionom och tandläkare i sjukvården, skol- och elevhälsan, barnhälsovården och tandvården mött många av dessa barn i våra yrken, ofta tillsammans med en familjehemsförälder som inte har haft tillgång till viktiga medicinska bakgrundsdata omkring barnet. På initiativ från våra handledare och med stöd av Socialstyrelsen, Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa (UPP) och f.d. Institutet för metoder i socialt arbete (IMS) samt Malmö stad har projektgruppen för studien Fosterbarns Hälsa fått möjlighet att utvärdera, granska och samverka omkring det medicinska omhändertagandet i Malmö stad för de placerade barnen. Ett stort tack till Stiftelsen Allmänna Barnhuset som generöst ställde sina resurser till förfogande under några seminariedagar i inledningen av projektet. Hela projektgruppen omkring Fosterbarns Hälsa fick då möjlighet att planera för genomförandet av arbetet. Det är flera medarbetare i Malmö som därefter har bidragit med värdefulla kunskaper i diskussioner och på projektmöten. Genom praktiskt stöd till projektgruppen och med stort engagemang för barnen har de också på olika sätt underlättat genomförandet av projektet. Vi vill speciellt tacka - sektionschef Ulrica Bengtsdotter, familjevårdssekreterare Ewa Perlman, socionom Stina Johansson, psykolog Jonas Andersson, psykolog Björn Kronvall, administrativ sekreterare Maria Romberg, assistent Kevin Ispiroglu, statistiker Mathias Grahn och docent och barnläkare Tomas Sveger. Stefan Kling, skolläkare, projektledare Hans Bäckström, socionom Marie Köhler, barnhälsovårdsöverläkare Margareta Borgström, barnövertandläkare Ingemar Nilsson, psykolog Bo Vinnerljung, professor, vetenskaplig handledare Anders Hjern, professor, vetenskaplig handledare Henry Ascher, docent, vetenskaplig handledare 2

3 Innehåll Förord 2 Sammanfattning 4 Inledning 6 Syfte 7 Förankringsprocess 7 Samtycken 7 Material och metod 8 Resultat 9 Bakgrundsdata 9 Socialtjänst 9 Barnhälsovård 11 Skolhälsovård 12 Tandhälsovård 14 Diskussion 15 Implikationer 18 Behov av fortsatta utvecklingsinsatser 18 Referenser 20 Appendix 21 3

4 Sammanfattning Hälsovård och omhändertagande av hälsoproblem hos barn i fosterhem sker i Sverige inom ramen för den allmänna hälso- och sjukvården. Ansvaret delas därmed mellan socialtjänsten, hälsovården och fosterföräldrarna. Med syfte att undersöka om denna ordning på ett tillfredsställande sätt tillgodoser fosterbarnens behov av hälso- och sjukvård och för att skapa ett underlag för prioriteringar av fortsatta utvecklingsinsatser kring fosterbarns hälsa, genomfördes detta projekt, i samarbete mellan Malmö stad, Region Skåne och Socialstyrelsen. Den 15 september 2008 fanns det 223 barn i åldern 0-16 år som var placerade i familjehem sedan minst 3 månader tillbaka via socialtjänsten i Malmö stad, där vårdnaden inte flyttats över till fosterföräldrarna. Detta projekt baseras på journalhandlingar från socialtjänsten och barn-, skol- och tandhälsovården för dessa barn. Genomläsning av socialakter och hälsovårdsjournaler i barn-, skol-, och tandhälsovården förutsätter godkännande från vårdnadshavarna. Att få kontakt med barnens vårdnadshavare för att inhämta detta samtycke var i många fall mycket tidsödande, eller i vissa fall till och med omöjligt, då aktuell kontaktinformation i en del fall saknades hos socialtjänsten. Detta torde ha betydande konsekvenser för socialtjänstens möjligheter att inhämta vårdnadshavares godkännande i frågor som rör dessa barn. Även inhämtandet av journalhandlingar var mycket komplicerat och tidsödande, vilket i sig pekar på ett betydande problem när det gäller samhällsvårdade barns möjligheter att få sina behov av hälsovård tillgodosedda inom den allmänna barn- och skolhälsovården. Vi fick till slut samtycke att läsa 54 % av journalerna, dvs 121 barn, vars journaler utgör datamaterialet i denna studie. Bortfallet i studien ligger på samma nivå som tidigare svenska studier av barn i fosterhem. Efter analys av bortfallet har vi inte skäl att tro att de problem vi ser i den studerade gruppen är mindre än i bortfallsgruppen. Barnhälsovårdens förebyggande arbete når 99 % av alla folkbokförda barn i Sverige. Omkring 15 % av fosterbarnen i denna studie saknade en eller flera vaccinationer i basprogrammet när de uppnått skolålder. Detta innebär en klart lägre vaccinationstäckning än genomsnittet för svenska barn. Vart femte barn i fosterbarnsgruppen hade inte fått någon fyraårskontroll och synundersökningen hade bara genomförts hos hälften av barnen vid 4 års ålder. Vart tionde fosterbarn hade inte gjort hörsel- eller synkontroll de första skolåren. Andelen barn som inte har genomfört ordinarie hälsobesök i skolhälsovården var klart högre för de samhällsvårdade barnen jämfört med lokala kontroller. Brister fanns även i uppföljningen av barnens tandhälsa. I datamaterialet fanns klara indikationer på en hög nivå av psykisk ohälsa hos fosterbarnen. Vart femte fosterbarn uppgavs ha koncentrationssvårigheter vid hälsobesök i förskoleklassen/klass1. Hos nästan 40 % av barnen fanns uppgifter i skolan att barnet hade eller hade haft kontakt med barnpsykiatrisk klinik (BUP). Tandvårdsrädsla och andra tandbehandlingsproblem visade sig vara betydligt vanligare hos fosterbarnen jämfört med en kontrollgrupp. Barnens skolresultat var som regel inte tillgängliga, varken för socialtjänsten eller för hälsovården. 4

5 I rapporten redovisas sammanfattningsvis påtagliga brister i den basala hälsovården och omhändertagandet av hälsoproblem hos placerade barn i fosterhem. Vi konstaterar betydande brister i socialtjänstens dokumentation av fosterbarnens hälsa och behov av hälso- och sjukvård, liksom i kommunikationen mellan olika aktörer inom hälsovården. Fortsatta utvecklingsinsatser är angelägna när det gäller, informationsöverföring, inom och mellan olika vårdgivare, hur hälsoinformation samlas in, dokumenteras och används. På grund av den bristfälliga dokumentationen i journalhandlingarna kunde inte någon heltäckande bild av fosterbarnens hälsa genereras i projektet, men klara indikationer gavs om en hög nivå av psykisk ohälsa. Fördjupade analyser av fosterbarns hälsa, och då inte minst den psykiska hälsan, behövs därför som underlag för den fortsatta utvecklingen av hälsovården för barn i fosterhem. 5

6 Inledning Samhället har ett särskilt ansvar för de barn som socialtjänsten placerar utanför det egna hemmet. Ansvaret innebär att se till att barnen ges goda uppväxtvillkor, samma möjligheter till vård och likvärdiga förutsättningar att utvecklas som alla andra barn. Våra kunskaper i Sverige är fortfarande bristfälliga om de familjehemsplacerade barnens hälsa/ohälsa, hälsoutveckling och det medicinska omhändertagandet under vårdtiden. En lång rad nordamerikanska studier har funnit höga förekomster av somatiska hälsoproblem hos barn som placeras i familjehemsvård och hos barn som befinner sig i vård (t ex Jaudes et al, 2004). I Europa saknas i stort liknande undersökningar (Hjern & Vinnerljung, 2002). Betydligt mer är känt om psykisk ohälsa bland familjehemsplacerade barn. En svensk nationell registerstudie fann slående höga risker för suicidförsök och allvarlig psykiatrisk problematik bland unga som varit i vård under uppväxten (Vinnerljung et al, 2006). År 2000 publicerades resultaten från det svenska Dartingtonprojektet (Socialstyrelsen, 2000). Projektet uppkallades efter den engelska forskningsinstitution som tagit fram Looking After Children System (LACS) ett planerings- och uppföljningssystem för barn i samhällsvård. Inom ramen för projektet intervjuades 108 barn, de flesta tonåringar. Två tredjedelar rapporterade att de hade någon form av kroniska somatiska hälsoproblem. Resultaten pekade också på att många av hälsoproblemen tidigare var okända för socialtjänsten och att flera barn och ungdomar hade skolproblem. I drygt hälften av intervjuerna identifierades samtidiga problem inom flera områden, t.ex. hälsa, utbildning, identitetsutveckling och familjerelationer. Barn-, skol- och tandhälsovård erbjuds kostnadsfritt till alla barn i Sverige genom generella, nationella hälsoövervakningsprogram. Hälsovården är uppbyggd efter riktlinjer om återkommande hälsobesök/kontroller i nyckelåldrar. Insatserna är huvudsakligen förebyggande och innefattar även familjestöd och hälsoinformation, enskilt och till grupper av barn och familjer. De metoder som används - med målsättning att förebygga kroppslig och psykisk ohälsa - når praktiskt taget alla barnfamiljer. De flesta barn i familjehem har haft sina tidiga uppväxtår i familjer där vardagen har präglats av familjevåld, föräldrars missbruk och psykisk ohälsa varför behovet av kontinuitet i kontakten med en väl fungerande hälsovård torde vara extra stort. 6

7 Syfte Syftet med denna studie är att genom journalstudier och studier av socialakter undersöka vilken hälsovård de familjehemsvårdade barnen i Malmö erhåller i relation till den vård som ges till alla andra barn i Malmö stad och Region Skåne. En annan central fråga gäller huruvida socialtjänsten systematiskt dokumenterar de placerade barnens hälsa och hälsovård samt i vilken utsträckning barnens egen uppfattning om sin hälsa beaktats i samband med utredning och uppföljning inom socialtjänsten. Genom samarbete mellan barn-, skol- och tandhälsovården beskrivs fosterbarnens hälsa och hälsovård i projektet utifrån tre olika medicinska discipliner samt från socialtjänstens perspektiv. Kunskaperna från studien avser att ge underlag för skapandet av en modell som ska möjliggöra ett systematiskt medicinskt omhändertagande av familjehems- och institutionsplacerade barn. Förankringsprocess Projektet har finansierats i tre lika delar av Socialstyrelsen, Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa (UPP) och f.d. Institutet för metoder i socialt arbete (IMS) samt Malmö stad. Projektet Fosterbarns Hälsa har anknytning till två pågående doktorandarbeten vid Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap (NHV) i Göteborg. Den regionala etiska nämnden i Göteborg har godkänt arbetet. Under hösten 2008 hölls ett flertal informationsmöten i Malmö stad med deltagare från den politiska ledningen, socialchefer (Individ- och familjeomsorgen, IoF), barnoch ungdomschefer, enhetschefer och familjehemsvårdare. Projektets syfte och innehåll diskuterades. Personal inom skolhälsovården och personal inom barn- och tandhälsovården i Region Skåne informerades var för sig. Samtycken Malmö stads IoF-chefer samt de medicinskt ledningsansvariga inom hälsovården beslutade om godkännande att utlämna uppgifter för forskningsändamål. Skriftligt samtycke att läsa journaler och akter för enskilda barn har inhämtats från vårdnadshavare. En av Malmö stad särskilt utsedd socialsekreterare, knuten till projektet, har skött förfrågningar om samtycke (först brev, sedan telefon eller besök). Denna socialsekreterare har inte haft någon formell relation till barnet eller föräldrarna (t ex som handläggare eller behandlare). Att få kontakt med barnens vårdnadshavare var i många fall mycket tidsödande, eller i vissa fall till och med omöjligt, då aktuell kontaktinformation i en del fall saknades hos socialtjänsten. Detta torde ha betydande konsekvenser för socialtjänstens möjligheter att inhämta vårdnadshavares godkännande som rör dessa barn. Separata 7

8 informations- och samtyckesblanketter utformades för vårdnadshavare och för barn i olika åldrar och godkändes av etikprövningsnämnden. Många föräldrar har exempelvis saknat fast adress eller varit omöjliga att nå per telefon. I andra fall har inte barnen samtyckt själva till att lämna sitt skriftliga godkännande. Fosterbarnen har på grund av flyttningar mellan olika vårdmiljöer bytt tandvårdskontakt, barnavårdscentral (BVC) och skola ett stort antal gånger. Detta har lett till mycket stora problem med att återfinna de journaler från tandvården, barnhälsovården och skolhälsovården som utgör empiriskt underlag för projektet. Material och metod Studien baseras på samtliga 223 barn, 0-16 år, som den 15 september 2008 hade varit placerade i familjehem genom socialtjänsten i Malmö stad under minst 3 månader. Vårdnaden skulle ej vara överflyttad. Samtycke krävdes från båda vårdnadshavarna samt från barnet självt från 14 års ålder. Av dessa 223 har vi fått in nödvändiga samtycken från 121 (54 %). Möjligheterna att ytterligare öka andelen samtycken, utifrån de riktlinjer som angavs i beslut från regional etisk nämnd, är uttömda. Projektet har förutsatt praktiskt samarbete mellan socialtjänst, barn- och skolhälsovård samt Folktandvården. Insamling av data från socialtjänstens akter har utförts av en projektmedarbetare (socionom) med lång erfarenhet av arbete med familjehemsplaceringar. För insamling av data från barn- och skolhälsovård har skolläkare och barnläkare gemensamt ansvarat, för att säkerställa enhetliga medicinska tolkningar. Data om tandhälsa har samlats in av en övertandläkare inom Folktandvården i Region Skåne. Samtliga data har inför bearbetning tolkats av projektledaren och datainsamlarna tillsammans. Hälsodata och personuppgifter har inmatats från datafångstblanketter för bearbetning i statistikprogram. I statistikprogrammet har namn ersatts av ett kontrollnummer (anonymisering). Endast projektledaren har tillgång till en lista där namn och kontrollnummer är matchade. Datafångstblanketterna förvaras i enlighet med de regler som gäller för känsliga personuppgifter inom kommunala myndigheter. Samtyckesblanketter har bifogats barnens originaljournaler i samband med att journalkopior rekvirerats. Studien omfattar genomgång av samtliga i projektet ingående barns socialakter. Alla kända skolor, barnavårdscentraler och tandvårdsinrättningar där eleverna har varit inskrivna har kontaktats per brev, telefonsamtal eller via personligt besök för att kopiera eller att söka efter journaler. Om journaler ändå inte har återfunnits har stadsarkivet i Malmö samt regionarkivet i Lund kontaktats (BVC-journaler skall enligt lokala rutiner återsändas till regionarkivet från skolorna). Av de barn som börjat skolan (105 av 121) har projektet inhämtat kopior av skolhälsovårdsjournaler (SHV-journaler) från samtliga 105/105 (100%) barn. 8

9 Antalet barn som borde ha en barnhälsovårdsjournal (BHV-journal) är 113/121. Åtta barn har kommit till Sverige efter ålder för skolstart. Andelen återfunna BHVjournaler är 100/113 (88 %). Enligt tandhälsovårdens basprogram erbjuds besök hos tandläkare från tre års ålder. I studien ingår de 114/121 barn som vid datainsamlingen var över tre år gamla. Andelen återfunna tandhälsovårdsjournaler (THV-journaler) är 79/114 (69 %). För varje barn i tandhälsovårdsstudien har data insamlats från en kontroll. Kontrollerna utgörs av nästa barn i journalsystemet, i pesonnummerordning (samma kön och ålder) från respektive Folktandvårdsklinik som är belägen i den stadsdel som studiebarnet kom ifrån. Resultat Bakgrundsdata Studiepopulationen jämfördes med bortfallet, dvs de barn som uppfyllde kriterierna för att ingå i studien men där nödvändigt samtycke inte kunde erhållas, och analyserades utifrån kön (tabell 1, Appendix, sida 21), ålder (tabell 2, Appendix, sida 21) och den stadsdel i vilken föräldrarna var mantalsskrivna (tabell 3, Appendix, sida 22). I den grupp av barn vars journaler och socialakter vi fick möjlighet att läsa fann vi en något högre andel pojkar men i övrigt var de båda gruppernas bakgrundsdata jämförbara. Skillnaden i samtyckesfrekvens mellan de olika stadsdelarna var slående men kan inte förklaras av socioekonomiska, etniska eller demografiska olikheter. Projektgruppens tolkning är därför att skillnaderna mellan stadsdelarna inte kan förklaras av egenskaper hos de barn som placerats av socialtjänsten eller deras föräldrar utan avspeglar andra förhållanden. I de stadsdelar som hade en hög andel samtycken visade socialtjänsten ett påtagligt stort intresse och engagemang att genomföra studien. Socialtjänst Flertalet barn hade placerats första gången före skolstart, 64 %, och placeringarna var i allmänhet frivilliga enligt SoL, 71 %. Främmande familjehem dominerade, 69 %. Resterande 31 % av barnen var placerade hos släktingar eller i nära familjenätverk. I 46 % av fallen var båda föräldrarna födda i Sverige. Orsakerna till placeringarna var missbruk hos förälder (32 %), omsorgssvikt (30%) och psykisk sjukdom hos förälder (12 %). Endast 2 % av barnen hade placerats på grund av eget beteende. En stor majoritet av barnen hade kontakt med sin biologiska familj efter placeringen och nästan fyra av fem barn träffade, eller hade telefonkontakt med sin mor, minst en gång per månad. 9

10 Någon uppgift om barnens hälsa finns i nästan alla socialakter men bara hos 10 %, även om barnet varit långtidsplacerat, finns uppgifter från barnet självt - barnets egna ord om sin hälsa. Läkarintyg finns i de flesta fall när barnet placerats enligt LVU. Läkarintygen är generellt korta och innehåller mycket lite information om barnets hälsotillstånd, både fysiskt och psykiskt. Kortfattade beskrivningar av allmäntillstånd, hjärt- och lungundersökning och resultat baserade på en snabb okulär besiktning är mera regel än undantag. I några socialakter finns omfattande medicinsk information genom journalkopior från neonatalvård, barnsjukhus och primärvård men det medicinska innehållet är inte sammanfattat. Hos de barn som har uppenbara funktionshinder eller behov av särskilt stöd saknas genomgående analyser av vad hälsotillståndet innebär, vilka konsekvenser det har för barnet självt, hemmet eller skolan eller om barnets behov är tillgodosedda. Uppgifter om barnet har någon ärftlighet för sjukdom, kronisk sjukdom (såsom astma eller allergi) eller medicinering förekommer sällan i socialakterna. Tandhälsa berörs endast undantagsvis och notering om tandläkarbesök har gjorts finns i 27% av socialakterna. Uppgift om vilken tandvård barnet har fått saknas därmed i nästan tre av fyra fall hos socialtjänsten. Beskrivningar av beteendeproblem och av olika händelser förknippade med barnets beteende, oro hos barnet och uppgift om psykiska symtom är vanligt förekommande. Minst en kommentar om psykisk hälsa finns i två tredjedelar av socialtjänstens akter. Följande tre tabeller beskriver socialtjänstens dokumentation av hälsokontroller och åtgärder, utförda enligt hälsovårdens basprogram: Notering om hörseln Antal Andel (%) Ja 26 21,5 Nej 95 78,5 Totalt Antal Andel Notering om synen (%) Ja 39 32,2 Nej 82 67,8 Totalt Vaccinationer noterade i akten? Antal Andel (%) Ja 21 17,4 Nej ,6 Totalt

11 Barnens socialakter blir efter det att barnet placerats snabbt tjocka och svåra att hitta i. Där finns i allmänhet omfattande beskrivningar av föräldrarnas levnadsförhållanden, exempelvis omkring missbruk, psykisk sjukdom och bostadssituation. För den enskilde socialsekreteraren som kanske kommer in i ett pågående ärende är det mycket svårt att få fram viktiga hälsodata omkring barnet då dessa, om de över huvud taget finns, inte är översiktligt sammanställda utan är utspridda i socialakten på många olika ställen. Uppgift om skolresultat/omdöme/betyg saknas i socialakterna hos nästan 40 % av barnen. Barnhälsovård Barnhälsovårdens basprogram för hälsobesök där bland annat screeningundersökningar och vaccinationer utgör hörnstenar, erbjuds alla barn. Av de totalt ingående 121 barnen i studien hade åtta anlänt till Sverige från utlandet efter skolstart och därför aldrig gått på BVC. Datainsamlingen omfattar 100 av 113 möjliga BVC-journaler. Fjorton av de 100 journalerna är inkompletta men kan användas för bedömning av vaccinationsstatus. Språkbedömning utförs då barn är två år och sex månader till tre år gamla. Tre av barnen är inte aktuella då de var för unga vid analysen och några hade ännu inte flyttat till Sverige i den aktuella åldern. Ej genomförda undersökningar gällde 18/87 (21 %). Av dessa har tio barn uteblivit, trots upprepade kallelser. Språkbedömning har genomförts på 69/87 barn, 79 %. Av dessa har 17/69 (25 %) en notering om tal- eller språkavvikelse eller andra svårigheter att genomföra testet. Antalet barn som vid studiens start uppnått fyra års ålder och därmed haft möjlighet att göra fyraårsbesök på BVC är 82. Av dessa har 64 /82 (78 %) genomfört ett komplett hälsobesök enligt barnhälsovårdens manual. Synundersökning är utförd vid fyra års ålder på 42/82 barn, 51 %. Nio barn kunde inte medverka vid synprövningen och ytterligare nio hade redan ett känt synproblem och var patienter på ögonmottagning. Hörselscreening vid fyra års ålder utförs inte längre vid barnavårdscentralerna i den sydvästra delen av Skåne genom ett lokalt sjukvårdsbeslut på 1990-talet. Endast 17 barn hade genomfört ett hörseltest vid fyraårsbesöket. Samtliga dessa barn var placerade i andra kommuner. Tre barn kunde inte göra hörseltestet på grund av bristande medverkan. Två barn hade gjort hörselundersökning på hörselvårdsavdelning. 11

12 Vaccinationstäckningen befanns vara betydligt lägre i gruppen familjehemsvårdade barn jämfört med lokala kontroller. Elva procent av barnen hade inte erhållit vaccinationer enligt nationellt program inkl. MPR- vaccination, (vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund), jämfört med 5 % i ett kontrollmaterial från lokalt sammanställd statistik. Skolhälsovård Av det totala antalet skolbarn (105) är 57 % pojkar och 43 % flickor. Alla skolbarn ska erbjudas hälsobesök, ett i varje stadium, i skolhälsovården enligt Skollagen (1985:1000). Mer än vart tionde barn i studien har inte gjort något ordinarie hälsobesök i de lägre skolåldrarna. I klass 4 var andelen barn som inte hade gjort hälsobesök 13%, respektive 17 % i klass 7-8. Andelen barn som i genomsnitt inte deltar i planerade hälsobesök är i ett kontrollmaterial från Malmö 3-5 %. Syn och hörselkontroll erbjuds i Malmö alla barn under skolår F/klass 1. Det är mycket ovanligt, färre än ett barn per klass i lokalt kontrollmaterial, att detta inte blir utfört hos de barn som har en regelbunden skolgång. Hos cirka 10 % av de fosterbarnen saknades uppgift om att syn- och hörselundersökning blivit utförd i F- klass/klass 1. Även vaccinationstäckningen i skolan var betydligt lägre i fosterbarnsgruppen, 85 %, jämfört med lokala kontroller i Malmö där 95 % av barnen vaccinerats enligt gällande basprogram. Ungefär 15 % av barnen i projektet hade därmed inte vaccinerats enligt de nationella rekommendationerna i skolhälsovården. Individuella vaccinationsprogram hade ordinerats för ett tjugotal barn på grund av tidigare icke utförda vaccinationer eller då eleven flyttat till Sverige från utlandet under skoltiden. Vid genomgång av journaler för hälsobesöken i förskoleklass (F-klass)/klass 1 noterades vidare att motorikbedömning inte var utförd hos drygt en tredjedel av barnen. Normal motorikundersökning konstaterades för 53 %. Fler än vart tionde barn (11 %) bedömdes ha motoriska svårigheter av betydelse i skolan vid ett standardiserat test. Vart femte barn uppgavs ha koncentrationssvårigheter enligt hälsodeklarationerna i F- klass/klass 1 men uppgift om koncentrationsförmågan var normal eller inte saknades i hälften av de övriga journalerna. Kontakt med BUP-klinik, någon gång under skoltiden, fanns noterad i 40 av de 105 journalerna (38 %). Uppgift om resultatet av utredningen, vilken behandling barnet fått eller om kontakten var pågående eller avslutad fanns dock sällan dokumenterad. 12

13 Vid journalgenomgångarna konstaterades att innehållet i hälsobesöken varierade kraftigt, beroende på olika lokala rutiner, mellan de olika skolor från vilka journalerna hade hämtats. Ett hälsobesök kunde på en skola bestå av hälsodeklaration/enkät med en rad olika specificerade frågor om barnets hälsa samt en hälsoundersökning hos skolsköterska och skolläkare. På andra skolor hade hälsobesöket sammanfattats i en mycket summarisk anteckning mår bra - allt väl - rygg u.a.. Skolläkarbesök är genomförda rutinmässigt på några skolor medan fosterbarnen på cirka hälften av skolorna aldrig hade träffat skolläkaren. Även innehållet i skolläkarbesöken varierade kraftigt, alltifrån noggrann genomgång och bedömning av barnens hälsotillstånd, ärftlighet, tidigare och aktuell sjukdom, bedömning av fysisk och psykisk utveckling till korta bedömningar, oftast inriktade på ett aktuellt hälsoproblem som knäsmärta, trång förhud, sängvätning eller dylikt. I några fall hade ett kort skolläkarbesök helt enkelt ersatt det hälsobesök som skolsköterskan erbjudit övriga elever. Antal besök i skolhälsovården hos skolsköterska beräknades per skolår och var för pojkarna i medeltal 2,4 besök/läsår (min 0,5 - max 9,5). Flickorna gjorde i medeltal 2,1 besök per läsår (min 0 - max 7). I Malmö stads välfärdsredovisning av BMI för elever i klass 4 (vid 10 års ålder) anges för läsåret 2008/2009 totalt andelen flickor med fetma till 7 % (övervikt 19%). För pojkarna är motsvarande siffror 7 % fetma (övervikt 17%). Tillväxtdata inkl. BMI för de barn som ingår i projektet måste på gruppnivå tolkas med försiktighet på grund av att få barn har undersökts. Endast 26 flickor och 30 pojkars längd och vikt var kontrollerade vid en jämförbar tidpunkt som mätningarna i välfärdsredovisningen. BMI analys visade att andelen flickor med fetma var 8 % (övervikt 8 %). För pojkarna var motsvarande siffror 3 % för fetma (övervikt 7 %). Vid efterforskning av barnens journaler hämtades uppgifter om barnens skolgång och därmed tänkbara kontakter med skolhälsovården från socialtjänsten. Vid snabba ingripanden från socialtjänsten och vid placering i jourhem, på skoldaghem eller vid skolbyten mellan friskolor och kommunala skolor kunde vi i några fall konstatera att viktig hälsoinformation stannat på vägen i hälsosystemet. I andra fall har de hälsoundersökningar som skolhälsovården normalt erbjuder, aldrig blivit utförda. Flera fall av behandlingskrävande kroppsliga problem som skolhälsovården vanligen upptäcker har konstaterats hos några av barnen i samband med projektet. Dessa barn har nu fått kontakt med sjukvården för behandling (ortoped, ögonläkare, barnläkare och barngastroenterolog). Kompletterande vaccinationsordinationer har utförts via projektet i några fall till elever som inte tidigare har kunnat delta vid ordinarie vaccinationstillfällen inom skolhälsovården. Med något enstaka undantag finns inte någon uppgift alls om barnens skolresultat/omdöme/betyg journalförda. Samverkan med övrig personal i elevhälsoteamen är inte systematiskt dokumenterad. Det finns stor skillnad i arbetssätt 13

14 mellan de olika skolorna. I en stor andel av journalerna finns ingen samverkan med övriga skolan omkring eleven beskriven överhuvudtaget. Dokumenterade rutiner för samverkan med socialtjänsten omkring de placerade barnen saknas också nästan helt i hälsojournalerna. I många fall blir första signalen på att ett placerat barn har lämnat den aktuella skolan en förfrågan om journalrekvisition, efter flera månader. Barnet kan då redan vara på väg att även bryta upp från den nya skolan. Hälsojournalerna riskerar därför att bli fragmenterade, följer inte automatiskt eleven och innehåller i många fall mycket lite eller ingen information alls. Vi har i flera fall konstaterat att skolhälsovårdsjournaler ligger kvar i journalarkiv på en skola som eleven för längesedan har passerat. Tandhälsovård Tandhälsovård erbjuds både i offentlig och privat regi. Uppgift om vilken eventuell privat vårdgivare som är aktuell för respektive barn har varit svårt att få fram. Detta förklarar sannolikt en del av bortfallet. Uppgift om hos vilken offentlig vårdgivare barnet är aktuellt har hämtats från Folktandvården i Skånes gemensamma datajournalregister. De flesta journaler som studerats fanns hos offentliga vårdgivare och några hittades hos privattandläkare. Det finns en tydlig skillnad mellan fosterbarnen och kontrollerna när det gäller om man har gjort regelbundna besök hos tandläkare eller ej. Kontrollbarnen har i nio fall av tio återkommit på de av tandläkaren erbjudna kontrollerna medan endast cirka 60% av fosterbarnen har kunnat följas upp enligt planering. Behandlingssvårigheter, dental behaviour management problems (DBMP), är betydligt vanligare (cirka 30%) hos studiebarnen jämfört med kontrollerna (drygt 10 %). Med DBMP avses svårigheter att vid upprepade tillfällen, medverka vid tandbehandling (t ex klarar inte att sitta stilla, öppnar inte munnen, går ej att röntga, sprutfobi). Behovet av remiss till specialisttandläkare i barn- och ungdomstandvård var mer än fördubblat i gruppen av fosterbarn. För flera av barnen krävdes narkos för att tandbehandlingen skulle vara möjlig att genomföra. Uppväxt i mindre gynnade socioekonomiska miljöer var överrepresenterad hos såväl gruppen av fosterbarn som deras kontroller. Förekomsten av karies var förväntat hög både i det primära och permanenta bettet, utan någon signifikant skillnad mellan de båda grupperna. 14

15 Diskussion Den förhöjda risken för ohälsa hos samhällsvårdade barn ställer ökade krav på både socialtjänsten och hälsovården att följa upp och utvärdera hur vården fungerar och att barnen själva får komma till tals. När föräldrarna inte räcker till och inte förmår att ta ansvar för sitt barn måste samhället gripa in och säkerställa att barnet får den trygghet och omsorg som varje barn behöver och har rätt till. Rätten till hälsa är en av de grundläggande mänskliga rättigheterna och finns formulerat i en rad dokument som Sverige ratificerat och därmed är bundet att följa. I General Comment 14 till Konventionen för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter preciseras och konkretiseras detta. Mänskliga rättigheter är särskilt ägnade för att skydda utsatta och sårbara grupper liksom grupper med särskilda behov. Det innebär bland annat att sådana grupper kan behöva extra resurser och insatser för att säkerställa deras lika rätt. Forskningsprojektet Fosterbarns Hälsa anknyter till Socialstyrelsens arbete med frågor som rör placerade barn. Det empiriska underlaget till fosterbarnsstudien i Malmö baseras i sin helhet på retrospektiva studier av journaler och hälsovårdsakter. Projektet har genomförts först efter en mycket tids- och resurskrävande samtyckesprocess med målsättning att uppnå ett så högt deltagande att slutsatser kan dras på gruppnivå från de data som insamlats. De etiska krav som ställdes på studien; skriftligt informerat samtycke från två vårdnadshavare och barnen själva (om 14 år eller äldre), har begränsat samtyckesfrekvensen till strax under 55 %, vilket vi ändå bedömer är tillräckligt för att ge en slutrapport. Barnhälsovårdens (BHV) förebyggande arbete når över 99 % av alla folkbokförda barn i Sverige (Wallby & Hjern, 2010, manuskript). Vart femte barn i fosterbarnsgruppen har dock inte fått någon fyraårskontroll och synundersökning genomfördes bara hos hälften av barnen vid fyra års ålder. Språktest på BVC är en viktig tidig indikator på eventuella generella utvecklingsproblem. Av de undersökta barnen befanns 25 % ha en misstänkt eller konstaterad tal- eller språkavvikelse. Vaccinationstäckning enligt nationella program är klart lägre än genomsnittet för de fosterbarnen. Omkring 15 % av dessa barn saknade vaccinationer i skolåldern. Vart tionde fosterbarn har inte gjort hörsel- eller synkontroll de första skolåren. Skolhälsovårdens basprogram innehåller bland annat ett allmänt hälsobesök i förskoleklass/klass 1, klass 4 och klass 7-8. Andelen fosterbarn som inte har genomfört detta besök är klart högre än genomsnittet för Malmö stad. Hos nästan 40 % av barnen finns uppgifter i skolan att barnet har eller har haft kontakt med barnpsykiatrisk klinik (BUP) men detta har i allmänhet inte lett till något systematiskt samarbete, varken med BUP eller inom skolan. Vart femte barn bedömdes ha koncentrationssvårigheter vid hälsobesök i F-klass/klass 1. 15

16 Det finns stora brister i kontinuitet inom tandhälsovården vilket visade sig i projektet i form av bristande uppföljning av tandhälsan. Tandvårdsrädsla och andra tandbehandlingsproblem visade sig vara betydligt vanligare hos fosterbarnen jämfört med en kontrollgrupp. Rutiner behöver utvecklas för att, speciellt när barnen byter vårdgivare, skola, skolform eller kommun se till att viktig hälsoinformation följer med barnet så att den blir tillgänglig både för barnen själva och för fosterföräldrarna. Vår ursprungliga plan var att genom rekvisition av den aktuella skolhälsovårdsjournalen få tillgång även till elevens tidigare hälsodata. Detta visade sig som regel inte vara möjligt. I några fall hade skolhälsovårdsjournalen ännu inte upprättats på den skola där barnen nu går och i en del fall saknade skolsköterskan till och med kännedom om att eleven fanns på skolan efter skolbyten. Rutinerna för när en skolsköterska får information om att nya elever tillkommer i en skolklass har stora lokala variationer. De administrativa rutinerna omkring journalhantering fungerar bättre för de elever som på vanligt sätt går i samma klass under ett helt läsår och slutar vid sommarlovet, för att sedan börja ett nytt stadium eller på en annan skola efter sommarlovet. Elever som byter skola under terminen, vilket ofta är fallet när barnen placeras i jourhem eller familjehem, hamnar lätt utanför de vanliga rutinerna. När projektet rekvirerade journalkopior fick vi inte sällan inkompletta journaler. Efter uppgifter från socialtjänsten kunde barnens väg genom skolsystemet följas och samtliga skolor där barnet varit aktuellt kontaktades. I de fall där det inte gick att nå skolsköterskan, blev nästa steg en kontakt med rektor. Om inte heller det fungerade vände vi oss till verksamhetschefen (olika organisationer i olika kommuner). En projektmedarbetare fick anställas för att kunna slutföra journalstudien, med uppgift att åka runt till de olika skolorna för att hämta en stor mängd journalkopior som av olika skäl inte hade kunnat skickas. Det omfattande arbete som krävdes för att ta del av samtliga skolhälsovårdsjournaler ligger långt utöver det som den ordinarie skolhälsovården har möjlighet att göra. Projektet har därmed sammanlagt fått tillgång till betydligt mer hälsoinformation än vad som är fallet på var och en skola för sig. Detta innebär att väsentlig hälsoinformation i några fall har tappats bort eller riskerar att tappas bort. Oklarheter beträffande vem som ansvar för skolhälsovårdens medicinska ledning, otydlighet omkring skolhälsovårdens uppdrag och insatser för barn och ungdomar med psykisk ohälsa samt resurs- och kompetensbrist kan vara bidragande faktorer till att det saknas långsiktig hälsoplanering för dessa elever. Astma, allergier och födoämnesintoleranser är exempel på kroniska sjukdomar som lätt förbises under perioder med subjektiv besvärsfrihet men som kan ge allvarliga symtom senare. Tillväxtavvikelser riskerar att förbises. Syn- och hörselnedsättningar som inte är uppenbara samt avvikelser i ryggstatus (scolios) kräver i allmänhet undersökning för att upptäckas tidigt. I några fall har projektet uppmärksammat barn där man tidigare funnit lätta avvikelser som efter uppföljning har remitterats till sjukvården. 16

17 Det är inte ovanligt att man förutsätter att vaccinationer, hälsobesök, vikt- och längdkontroller m.m. har skötts enligt nationella program på föregående skolor när en ny elev tillkommer i en klass och det är svårt att hitta journaler från tidigare skolor. I några fall har därmed inte barnen fått de vaccinationer som andra barn får i skolan. Ovanstående brister i journalhanteringen är, enligt vår bedömning, en viktig bidragande orsak till att de fosterhemsplacerade barnen på område efter område har ett lägre deltagande i det generella hälsoprogrammet och en klart lägre vaccinationstäckning jämfört med genomsnittet. Antalet dokumenterade vårdkontakter med skolhälsovården varierade kraftigt. Vissa elever gjorde bara besök i samband med ordinarie hälsobesök i skolhälsovården medan en mindre grupp av barn hade dokumenterade besök vardera hos skolsköterskan under skoltiden för olika kroppsliga och psykiska besvär. I journalerna saknas genomgående dokumentation omkring individuell hälsoplanering. Även i den grupp av barn som hade flest kontakter med skolhälsovården via spontanbesök saknades i regel bakgrundsinformation om eventuella funktionshinder eller kroniska sjukdomar som kan påverka skolgång eller kräver anpassning av skolsituationen. Skolhälsovården hade dock kännedom om att barnen hade utsatts för så stora psykosociala missförhållanden att socialtjänsten beslutat att ta över vården i nästan samtliga fall. Genomgången av socialakterna indikerar också att socialtjänsten har saknat rutiner för att systematiskt inhämta information omkring vilka besök som är gjorda i barn-, skoloch tandhälsovården och resultaten av dessa besök. Oklarheter beträffande vem som ansvar för skolhälsovårdens medicinska ledning, och oklarheter omkring skolhälsovårdens uppdrag och roll för barn och ungdomar med psykisk ohälsa samt brist på resurser och kompetensutveckling andra bidragande faktorer till att det saknas långsiktig hälsoplanering för dessa elever. 17

18 Implikationer Resultaten från våra analyser av socialtjänstens akter och hälsovårdens journaler visar brister i både övervakning och dokumentation av fosterbarnens hälsosituation. Studien pekar också på att kommunikationen mellan socialtjänsten och hälsovården har stora svagheter. Kraftfulla åtgärder krävs för att ge denna grupp av barn med extremt stora behov samma rätt till hälsa och utveckling som andra barn i enlighet med Sveriges mänskliga rättighetsförpliktelser. Behov av fortsatta utvecklingsinsatser I rapporten redovisas påtagliga brister i det medicinska omhändertagandet av de placerade barnen. I Sverige, liksom i de andra nordiska länderna, är kunskapen på området mycket tunn och fragmenterad. Därför vill vi avslutningsvis kortfattat lämna förslag på studier och utvecklingsprojekt med hög konkretiseringsgrad som dels kan fylla i några centrala kunskapsluckor och dels bidra till att lägga grunden för en bättre hälsovård och ett bättre medicinskt omhändertagande för placerade barn. Samverkan mellan socialtjänst och hälsovård omkring prevention Fördjupad analys av socialtjänstens arbete med hälsofrågor i redan befintligt material: a. Barn med dokumenterade brister i basal hälsovård hur har socialtjänsten uppmärksammat och åtgärdat detta? b. Barn med kroniska sjukdomar/betydande barnpsykiatrisk problematik enligt hälsovårdsjournaler - hur har socialtjänsten uppmärksammat och åtgärdat detta? c. Utvecklande av metoder med förslag till ett systematiskt praktiskt samarbete mellan skola - hälsovård inkl. barntandvård och socialtjänst Medicinsk kompetens i socialvården Pilotprojekt inom socialtjänsten med sjuksköterskekompetens för att bidra med medicinskt perspektiv inom socialtjänstens öppenvård, familjehemsvård och institutionsvård. Metodutvecklingsarbete BBIC läkarundersökningar inför placering bedömning av fysisk och psykisk hälsa I anvisningarna till primär- och uppföljande läkarundersökning enligt BBIC finns riktlinjer och checklista för vad som bör ingå i undersökningen. Anvisningarna kräver metodutveckling för att bli praktiskt tillämpbara på primärvårdsnivå. Kliniska erfarenheter från ett större antal läkarundersökningar bör sammanställas, följas upp och kvalitetssäkras. Arbetet bör ha målsättning att leda 18

19 fram till ett kompetensutvecklingsprogram fortbildning till primärvårdsläkare som i de flesta kommuner blir ansvariga för läkarundersökningen. Programmet bör omfatta modifierade rutiner och praktiska råd till läkare. Hälsobokslut BHV-SHV-THV Socialtjänstens akter föreslås innehålla ett hälsokort med relevant medicinsk information om barnet inkl. uppgifter om i vilka åldrar de olika hälsobesöken i barn-, skol- och tandhälsovården genomförs och vad de innebär. Hälsokortet utformas i samarbete mellan socialtjänsten och hälsovården och utprovas i en mindre och en större kommun. Kartläggning av psykisk hälsa/beteendeproblematik a. Två-stegstudie med screening med standardiserade instrument (av lärare/förskollärare för yngre barn kombinerat med självskattning för äldre barn) och därefter barnpsykiatrisk bedömning i utvalda fall. b. Pilotstudie under

20 Referenser Socialstyrelsen (2010). Social rapport Stockholm: Socialstyrelsen Jaudes PK, Bilaver L, Goerge R & Catania C (2004). Improving access to health care for foster children: the Illinois Model. Child Welfare, 83, Hjern A & Vinnerljung B (2002). Health care for children in foster and residential care. Acta Paediatrica, 91, Vinnerljung B, Hjern A & Lindblad F (2006). Suicide attempts and severe psychiatric morbidity among former child welfare clients a national cohort study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, Socialstyrelsen (2000). Dartingtonprojektet. Stockholm: Socialstyrelsen Wallby T & Hjern A (2010). Child health care uptake among immigrant families in a Swedish county, Manuscript 20

21 Appendix Samtycke givits? Antal Andel (%) Ja Pojke Flicka Total Nej Pojke 46 45,1 Flicka 56 54,9 Total tabell 1 Samtycke givits? Antal Andel (%) Ja 0-3 år 7 5,8 4-7 år 19 15, år 36 29,8 13+ år 59 48,8 Total Nej 0-3 år 3 2,9 4-7 år 20 19, år 31 30,4 13+ år 48 47,1 Total tabell 2 21

22 Samtycke givits? Stadsdel Antal Andel (%) Södra Ja 22 73,3 Innerstaden Nej 8 26,7 Total Fosie Ja 35 50,7 Nej 34 49,3 Total Oxie Ja 6 66,7 Nej 3 33,3 Total Husie Ja Nej 0 0 Total Limhamn- Bunkeflo Ja 7 58,3 Nej 5 41,7 Total Hyllie Ja Nej Total Centrum Ja Nej 3 20 Total Kirseberg Ja 4 19 Nej Total Västra Innerstaden Ja 4 66,7 Nej 2 33,3 Total Rosengård Ja 11 42,3 Nej 15 57,7 Total tabell 3 22

23 23