Några metoder för lärande från insats

Transkript

1 Några metoder för lärande från insats

2 Olycksundersökning STEP AcciMap SAR Systemiskt möte AAR

3 Olycksundersökning Utredning av enskilda händelser: Textbeskrivningar, foton, grafiska analyser Olycksorsaker, olycksförlopp, räddningsinsatsen Ofta särskilt utbildade olycksutredare Lagstyrd verksamhet Lokala kriterier finns ibland för OU dock slumpmässig urval i praktiken

4 Exempel på innehåll i olycksundersökningar - räddningsinsats Olycksförloppet Larmhantering/utlarmning Framkörning/resursuppbyggnad Räddningsledning och samverkan Samband Taktik och metod Teknik/utrustning Fordonsplacering Uthållighet/resursförsörjning Systemledning/kvarvarande beredskap Utbildning/övning Riktlinjer/styrdokument

5 STEP (Sequentially Timed Events Plotting) Aktör Aktör STEP Händelse 2 Händelse 3 Händelse Plottning av händelser i tidskedjor Aktör Händelse 1 Logiska kopplingar mellan olika händelser Ej strikt kausalitet IKON Grafisk trädmetod

6 STEP - erfarenheter Fördelar Hanterar många aktörer Strukturerar händelseförloppet tidslinje Bra för räddningsinsats Visar på säkerhetsproblem Nackdelar Kan bli stort format Kan bli rörigt Tar tid vid omfattande händelse Rittekniskt svår Onödigt vid få aktörer

7 AcciMap SYSTEMNIVÅ Lagstiftande nivå Förutsättning som ej utreds vidare AcciMap Föreskrivande nivå Beslut 3 Föreskrift Socioteknisk modell Visar samband ej strikt kausalitet Analys av bakomliggande orsaker Grafisk metod SYSTEMNIVÅ Regering, riksdag, EU (Lagstiftande nivå) Myndigheter (Föreskrivande nivå) Förutsättning som ej utreds vidare Beslut 3 Strategisk nivå Taktisk nivå Operativ nivå Fysisk nivå Beslut Strat. plan Takt. plan Aktivitet Order Aktivitet 7 Aktivitet Förutsättning som ej utreds vidare Kritisk händelse IKON Föreskrift Organisationer (Strategisk nivå) Beslut Strat. plan Referens till noteringar Enheter (Taktisk nivå) Takt. plan Order 7 Samband / Påverkan Individer, grupper (Operativ nivå) Aktivitet Aktivitet Kritisk händelse 11 Aktivitet Aktivitet Miljö och utrustning (Fysisk nivå) (Figur: Inge Svedung, Karlstads universitet/nco, 2007) Förutsättning som ej utreds vidare

8 AcciMap - erfarenheter Kräver mycket kunskap om systemet Mer fokus på systemet (regler, beslut, information, aktiviteter, resultat) än händelseförloppet Visar systembrister Visar samverkan mellan aktörer Relativt tidskrävande metod

9

10 Metod under utveckling: Snabbanalys av räddningsinsats (SAR) - arbetsnamn 1a 1b Räddningsstyrkan samtalar om insatsen direkt vid hemkomst 1. Hitta/beskriva erfarenheter (framgång/motgång) 2. Värdera erfarenheterna 3. Utveckla/formulera enkla åtgärdsförslag 4. Ange vilka som bör få del av erfarenheterna 5. Eventuella kommentarer

11 Snabbanalys av räddningsinsats (SAR) Skalsteg Innebörd +2 Betydelsefullt framsteg +1 Tänkvärt framsteg 0 Normal företeelse / mindre viktigt 1 Önskvärd förbättring 2 Prioriterad förbättring Delges: A = lokalt (stationen/skiftlaget), B = egen organisation/räddningstjänst, C = nationellt (andra räddningstjänster/msb), D = annan organisation (t.ex. SOS Alarm) (Utvecklingsversion B)

12 SAR - erfarenheter (tester på en deltidskår) Lätt att få styrkan att prata - intresserade Kommer upp saker som inte var kända för alla Positiv stämning Käpphästar kan återkomma viss irritation mellan hel- och deltid (bra om heltidsbefäl är med) Tar ca min Risk att man fastnar i diskussion kring en fråga Underlag för genomgångar för befäl och övrig personal på stationen

13 Systemiskt möte Strukturerat samtal utifrån EN persons perspektiv Tre aktörsgrupper: Berättare Systemaktörer (verkar i systemet) Systemsättarna (sätter ramarna/skapar förutsättningar i systemet) Syfte: Gemensam bild Se mönster Förståelse Alternativa handlingar

14 Systemiskt möte - erfarenheter Fördelar/positivt/ framgång Strukturerat samtal, givna ramar Berättaren får utan störning berätta sin historia Systemsättarna tvingas lyssna länge Man kan komma ganska långt på ganska kort tid Nackdelar/negativt/ lärdomar Deltagare kan känna sig besvikna för att de inte får berätta sin version av ex insatsen Kräver utbildade handledare Ingen personal som är i jour kan delta

15 Lite reflektioner kring metoder för lärande Reflekterande/lärande samtal inom gruppen (räddningsstyrkan) Allmänt samtal Strukturerat samtal (frågor, metod, etc) Egna känslor, eget lärande svårt att sprida Olycksutredning Lite utifrånperspektiv, objektivt betraktande Enklare format för erfarenhetsspridning Blandmetoder: gruppen särskild utredare Vad gör vi med erfarenheterna? Blir det varaktiga förbättringar?