Olycksundersökning och insatsutvärdering. Räddningstjänsten Västra Blekinge

Transkript

1 Olycksundersökning och insatsutvärdering

2 Operativ bemanning Totalt 32 man i beredskap

3 Hur jobbar vi med olycksundersökning? Olycksutredning Olycksutredning 3 nivåer 5 kriterier Metod vanligen händelseutredning, ibland även STEP och avvikelseutredning Sedan 2004 har 150 olycksutredningar genomförts. Insatsutvärdering För närvarande 2 nivåer, kommer att bli 3 efter årsskiftet 9 kriterier Metod Intervjuer med räddningstjänstpersonal och ibland även med externa Sedan 2004 har ca 50 fördjupade insatsutvärderingar genomförts.

4 Erfarenhetsåterföring Internt Mejl till samtliga befäl i kommunalförbundet Varje befäl ansvarar för att gå igenom det viktigaste med respektive grupp Intranät Befälsträffar och julavslutningar Externt Berörda delges rapporten (företag, fastighetsägare, förvaltningar) Vissa rapporter läggs ut på hemsidan MSB. I vissa fall andra statliga myndigheter som Elsäkerhetsverket, Polismyndigheten och Länsstyrelsen

5 Brand i flerbostadshus 6 våningar Fakta om branden Startobjekt: Olja i en kastrull på spisen i en lägenhet på våning 3 Branden begränsades till köket Brandgaser spreds till köken i lägenheterna ovanför på våning 4 och våning 5 inom 15 min. Brandskador förekom förutom i köket, även i badrummet på våning 4

6 Varför så snabb brandgasspridning? Direkt orsak till brandgasspridning: Schakt för vattenledningar otätt. Indirekt orsak till brandgasspridning: Byggfusk

7 Varför brandskador i badrummet Mellan badrummet och köket går imkanalerna. Imkanalen som tjänar lägenheten på våning 3 var blockerad strax ovanför våning 5. Brandgaserna stoppades upp och ansamlades det blev oerhört varmt på väggen i badrummet. våningen ovanför?

8 Vad hände sedan? Fastighetsägaren bjöds in till ett möte där Räddningstjänsten informerade om problemet. Inventering av schakten i flerbostadshusen i området. Åtgärdsplan ska presenteras av fastighetsägaren innan årets slut. Räddningstjänstpersonal har informerats om orsaken till den snabba brandgasspridningen samt om åtgärderna som vidtas av fastighetsägaren.

9 Brand i villa Fakta om branden Två timmar efter att familjen lämnat huset ser en förbipasserande att det strömmar ut brandgaser från alla möjliga ventilationsöppningar i den äldre delen av byggnaden. Man ska även ha hört en kraftig smäll. När Räddningstjänsten kommer till platsen beslutas att målet med insatsen är att begränsa branden till den äldre delen. Hela den äldre delen av byggnaden totalskadades i branden. Den nya delen fick kraftiga rök och sotskador. En yttervägg i den nya delen deformerades och buktade ut ca 15 cm från bjälklaget mellan plan 1 och 2. Byggnaden är två 1,5 planshus som har byggts ihop genom en lågdel. Det vänstra 1,5 planshuset är det ursprungliga huset.

10 Brandorsak Brandplatsundersökning Primärbrandplatsen kunde bestämmas till innerväggen mellan kontoret och allrummet i den äldre byggnaden. I primärbrandområdet (spetsen av Brand V:et) hittades rester av en eldosa. Primärbrandplats

11 Analys av brandförlopp Skada på vägg. Troligen orsakad av flödet av brandgaser uppåt i byggnaden. Skorstenseffekten bidrog till att branden snabbt fick fäste på ovanvåningen i den gamla delen. Oförbrända brandgaser flödade in i den nya delen och orsakade troligen en brandgasexplosion.

12 Metod för insatsutvärdering? Intervjuer med insatspersonal Utvärderingen leds av person som inte varit med (i normalfallet) Genomgång i stort Taktiskt genomförande Rollfördelning Intern samverkan Extern samverkan Underhåll Tekniskt genomförande Säkerhet och tillbud Räddningstjänstens avslutande Sammanfattning och förslag till åtgärder

13 Hur gick insatsen? Teknik med begränsning Problem att läsa byggnaden Övertrycksventilering Håltagning Säkerhet efter brandgasexplositionen

14 Hur gick insatsen? Framgångsfaktorer Målet med insatsen uttalades och höll fullt ut. Befälen samlades och gick igenom läget vid ett par tillfällen vilket ökade informationsspridningen inom organisationen. Förbättringspotential Övningsprogrammet bör kompletteras med att diskutera vad begreppen begränsning och fördröjning innebär så att grundläggande förhållningssätt blir tydliga för alla i styrkorna. Tydligare styrning vid en insats bör eftersträvas. Rutiner för hantering av depån bör upprättas eller ses över. Tydligare fokus bör läggas på riskbedömningen både vid övningar och vid insatser. I det här fallet vidtogs inga åtgärder efter informationen om explosionen och det synliga intrycket om att ytterväggen hade flyttats. Tydligare fokus bör läggas på förmågan att läsa byggnaden och branden både vid övningar och vid insatser.

15 Har vi blivit bättre? Har vi förbättrat skyddet mot olyckor? Framgångsfaktorer Trendpilen börjar sakta peka uppåt vad gäller insatserna. Flera utvecklingsområden har identifierats. Utredningsverksamheten ger effekt Elelement Torktumlare Brand i flerbostadshus Samverkan med polisen Förbättringspotential Samverkan med polisen Sekretess Överdriven analys

16 Livet är fullt av svåra val!