Ambulanssjuksköterskors upplevelser av att omhänderta barn med akut hindrad luftväg

Transkript

1 Ambulanssjuksköterskors upplevelser av att omhänderta barn med akut hindrad luftväg En kvalitativ intervjustudie Ambulance nurses experiences of caring for children with an obstructed airway A qualitative interview study Björn Lindgren Fredrik Perätalo Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Specialistutbildning inom ambulanssjukvård 15 HP Ingrid From Jan Nilsson

2 SAMMANFATTNING Titel: English title: Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Examinator: Ambulanssjuksköterskors upplevelser av att omhänderta barn med akut hindrad luftväg en kvalitativ intervjustudie Ambulance nurses experiences of caring for children with an obstructed airway a qualitative interview study Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap, Karlstads universitet Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, magisternivå Björn Lindgren och Fredrik Perätalo Ingrid From Jan Nilsson Marie-Louise Hall Lord Sidor: 24 sidor exkl. bilagor 1-4 Datum för examination: Nyckelord: ambulanssjuksköterska, upplevelser, barn, luftväg, prehospitalt Introduktion: Ambulanssjukvården ställer höga krav på ambulanssjuksköterskans kunskap att möta olika patienter i olika tillstånd. Ett barn med akut hindrad luftväg är en patient som är sällsynt prehospitalt, vilket många ambulanssjuksköterskor anser är det mest utmanande de kan träffa på i arbetet. En av de viktigaste kompetenserna ambulanssjuksköterskan skall ha är att kunna upprätthålla en fri luftväg, vilket leder till en stor utmaning hos ambulanssjuksköterskan om det gäller barn med akut hindrad luftväg. Det är ringa utforskat i ämnet, både i Sverige och i världen, hur upplevelserna är kring den situationen. Syftet: Att belysa ambulanssjuksköterskans upplevelser av att omhänderta barn med akut hindrad luftväg. Metod: En kvalitativ intervjustudie genomfördes med tio ambulanssjuksköterskor där insamlad data analyserades enligt Graneheim och Lundmans kvalitativa innehållsanalys. Resultatet: Sju kategorier framkom, där den mentala förberedelsen beror på kvaliteten och kvantiteten av information, omhändertagandet upplevs som enkelt, problematiskt och kreativt utmanande. Känslorna har stor spännvidd, där erfarenhet och utbildning ökar tryggheten samtidigt som ambulanssjuksköterskan känner av ett resursbehov när hen stöter på barn med akut hindrad luftväg. Konklusion: Barn med akut hindrade luftvägar utmanar ambulanssjuksköterskan maximalt kunskapsmässigt och känslomässigt, samt att ambulanssjuksköterskan önskar att få mer fortbildning inom området.

3 ABSTRACT Title: Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examiner: Examiner: Ambulance nurses experiences of caring for children with an obstructed airway a qualitative interview study The Faculty for Health, Science and Technology, Karlstad university Degree project nursing, 15 ECTS Björn Lindgren and Fredrik Perätalo Ingrid From Jan Nilsson Marie-Louise Hall Lord Pages: 24 pages excluding appendices 1-4 Date for examination: Key words: ambulance nurse, experiences, children, airway, prehospital Introduction: The prehospital care in Sweden has high demands on the ambulance nurses qualifications to meet patients in different ages and conditions. A child with an obstructed airway is a rare type of patient in the prehospital environment, a patient which many ambulance nurses thinks is the most challenging they could care for. One of the essential qualifications an ambulance nurse should have is airway management, which leads to a big challenge for the ambulance nurse when it comes to children with an obstructed airway. There have been rather few studies regarding the experiences concerning these types of situations. Purpose: The purpose of the study was to enlighten how ambulance nurses experiences of caring for children with an obstructed airway. Method: A qualitative interview study was made with ten ambulance nurses, and the data was analyzed using Graneheim and Lundmans content analysis method. Results: The result led to seven categories. The mental preparation depends on the quality and quantity of received information. Airway management is perceived as simple, problematic and a creative challenge. The span of emotions are huge, where years of experience and education leads to feeling secure, and the ambulance nurse feel the need of human resources when working with a child with an obstructed airway. Conclusion: The conclusion is that a child with an obstructed airway challenges the ambulance nurse knowledge and emotionally to the fullest extent and there is a need for more education concerning airway management.

4 Innehåll INTRODUKTION... 5 Kompetens inom ambulanssjukvård... 5 Vårdprocessen i ett prehospital perspektiv... 6 Luftvägar och övre luftvägshinder... 6 Basal och avancerad luftvägshantering... 7 Barn i ambulanssjukvården... 7 Problemformulering... 8 Syfte... 8 METOD... 9 Design... 9 Urval och undersökningsgrupp... 9 Tillvägagångssätt... 9 Dataanalys... 9 Forskningsetiska överväganden RESULTAT Mental förberedelse beror på informationstillgången Bedömningen av luftvägen både enkel och problematisk Ett mångfacetterat omhändertagande Stor känslomässig spännvidd Erfarenhet ger ökad trygghet Känner ett prehospitalt resursbehov Utbildning leder till ökad trygghet RESULTATDISKUSSION METODDISKUSSION Förslag till fortsatt forskning och arbetets betydelse för omvårdnaden Konklusion REFERENSFÖRTECKNING... 22

5 INTRODUKTION Ambulanssjukvård är ett område som ställer höga krav på personalens kunskap och kunnande, och där de kan tänkas möta en stor variation av patientkategorier (Suserud & Svensson 2009). En av de mest känslomässigt laddade patientkategorier är barn (Nordén et al. 2014). Ambulanssjukvården har de senaste årtiondena genomgått stora förändringar. Ambulanssjukvård har bedrivits i många år, där kompetenskraven på personalen var låga till att börja med, men har i och med flera utbildningsreformer höjts. Det var först på 1980-talet som krav ställdes på att ambulanspersonalen lägst skulle ha undersköterskekompetens. Det verkliga paradigmskiftet ägde rum i mitten av 2000-talet då Socialstyrelsen bestämde att endast legitimerad sjukvårdspersonal fick handha läkemedel. Med ökad kompetens har ambulanssjukvården gått från transportorganisation till en vårdinsats som kan utföra avancerade medicinska behandlingar och åtgärder (Suserud & Svensson 2009). Kompetens inom ambulanssjukvård Idag har varje ambulans minst en i personalen som har lägst sjuksköterskekompetens. En ökande andel av personalen är specialistutbildade sjuksköterskor. En del har, som Wireklint Sundström (2005) rapporterat om, specialistsjuksköterskeutbildningar inom anestesi- eller intensivsjukvård, medan andra har en specialistsjuksköterskeutbildning inom ambulanssjukvård. En 60 högskolepoäng lång specialistsjuksköterskeutbildning inom ambulanssjukvård finns sedan 1997 i Sverige. Den syftar bland annat till att ge sjuksköterskan högre kompetens att utifrån ambulanssjukvårdens förutsättningar göra bedömningar av vanligt förekommande sjukdomsfall och skador (Suserud & Svensson 2009). Enligt högskoleförordningen ska en specialistutbildad ambulanssjuksköterska på egen hand kunna bedöma och åtgärda kroppsliga samt psykiska behov under varierande förhållanden (SFS 1993:100). I Socialstyrelsens författning 4 kap. 12 och 6 kap. 4 (SOSFS 2009:10) finns det specificerat vilken utrustning och kompetens som ska finnas. I en ambulans ska det bland annat finnas utrustning för att kunna skapa och upprätthålla fria luftvägar samt ge assisterad andning (SOSFS 2009:10). Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor (RAS) har sedan sitt bildande 2009 verkat för att upprätta en beskrivning över de kompetenser de anser att en specialistutbildad ambulanssjuksköterska ska ha. Det utmynnade i Kompetensbeskrivningen för specialistutbildad ambulanssjuksköterska (Kompetensbeskrivningen). Dess syfte är bland annat att: "Bidra till att ge patienter och närstående en god och säker ambulanssjukvård och Tydliggöra professionen och yrkesutövningen för blivande samt yrkesverksamma specialistutbildade ambulanssjuksköterskor (RAS 2012, sid 3). I kompetensbeskrivningen identifierades det tre kompetensområden med vardera en eller flera kompetenser under sig. Under kompetensområdet Omvårdnadens teori och praktik fanns bland annat kompetensen Medicinsk vetenskap som bland annat menar att ambulanssjuksköterskan ska: Bedöma patientens tillstånd enligt ABCDE, samt utföra undersökningar. Ta beslut om, utföra och utvärdera åtgärder (RAS 2012, sid 7). 5

6 Vidare beskrev kompetensbeskrivningen att ambulanssjuksköterskan ska vara beredd på att möta det oväntade, vårda patienter med akuta livshotande tillstånd och att kompetensen ska gälla sjuka eller skadade i alla åldrar (RAS 2012). Flera landsting har som krav att ambulanspersonalen ska ha genomgått en eller flera av vanligen förekommande konceptutbildningar. De vanligaste är Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) och Advanced Medical Life Support (AMLS). PHTLS fokuserar på prehospitalt omhändertagande av traumapatienter, medan AMLS fokuserar på akutmedicinska tillstånd och teamarbetet kring dessa. Det finns också två förekommande konceptutbildningar rörande barn, Emergency Nursing Pediatric Course (ENPC) och Pediatric Education for Prehospital Professionals (PEPP), men de har inte allmän spridning (Suserud & Svensson 2009). Vårdprocessen i ett prehospital perspektiv Det centrala i den prehospitala vårdprocessen är bedömningen. Processen kan delas upp i tre faser: förberedelsefas, prehospitalt vårdmöte och vård under transport. Den första fasen inleds när SOS besvarat ett samtal från en vårdsökande och operatören gjort en prioritering av ärendet utifrån den vårdsökandes symtom. Ärendet tilldelas då en ambulans och personalen får då en bland annat en beskrivning av händelsen. Med detta kan personalen påbörja sin förberedelse utifrån given information, genom att exempelvis läsa behandlingsanvisningar och fördela roller, samt transportera sig till platsen där patienten befinner sig. Andra fasen, det prehospitala vårdmötet, tar vid när mötet med patienten sker. I denna fasen görs en primär och sekundär bedömning syftande till att upptäcka livshotande symtom och behandla dessa. Sista fasen, vård under transport, innefattar vård under transport till sjukhusinrättningen samt överlämnandet till personalen på denna samt dokumentering av vårdmötet (Suserud & Svensson 2009). Luftvägar och övre luftvägshinder Luftvägarna består av övre och nedre luftvägar. Till övre luftvägar hör näs- och munhåla, samt svalg och struphuvud. De nedre luftvägarna består i luftstrupen samt bronkträdet (Faller et al. 2004). Barn skiljer sig från vuxna i flera avseenden. Barn luftvägar är generellt trängre och därför mer känsliga för främmande kroppar, sekretioner, inflammationer och infektioner. Luftstrupen hos ett spädbarn är bara en femtedel i diameter jämfört med en vuxen person (Suserud & Svensson; Sanders 2012). Barn har en förhållandevis stor tunga jämfört med dess underkäke samt har en högt placerat struphuvud. Därför är de extra känsliga för att få luftvägen blockerad av tungan i en medvetandesänkt situation (Sanders 2012). Området kring krikoidbrosket är den trängsta delen i de övre luftvägarna hos barn. Detta område är mest känsligt för främmande föremål då det inte har möjlighet att expandera. Barns luftvägar är också rikligt fyllda med slemproducerade körtlar som kan påverka luftvägsdiametern i händelse av inflammation eller ödem (Hammer 2004). Övre luftvägshinder är ett allvarligt problem som hos barn på grund av deras ringa respiratoriska reservkapacitet snabbt kan leda till syrebrist och hjärtstillestånd. Övre luftvägshinder är ovanligt hos nyfödda, men mer vanligt hos spädbarn och småbarn 6

7 (Pfleger & Eber 2013; Hammer 2004). Akuta övre luftvägshinder kan vara orsakat av flera saker, och en grov indelning kan göras av dessa på följande vis. Hos medvetandesänkta kan tungan falla bakåt, vid olika typer av infektioner i halsregionen kan också luftvägen bli påverkad, slemhinnan i luftvägarna kan svullna på grund av stark hetta eller vid anafylaktiska reaktioner, och slutligen kan luftvägen bli hindrad av främmande föremål eller av trauma (Lennqvist 2007; Abrahamson et al. 2012; Suserud & Svensson 2009; Pfleger & Eber 2013). Basal och avancerad luftvägshantering Basal luftvägshantering består i att först och främst se till att luftvägarna inte obstrueras av blod, kräkningar eller andra sekretioner. Detta kan avhjälpas med rensugning. Nästa steg är haklyft eller käkvinkellyft. Till basal luftvägshantering hör även användning av svalgtub och näskantarell. Både näskantarell och svalgtub syftar till att flytta bort tungan från struphuvudet (Suserud & Svensson 2009; Bailey 2015). Skillnaden mellan dessa två är att svalgtuben kräver en mer medvetandesänkt patient (Suserud & Svensson 2009). Det finns flera avancerade verktyg för att skapa fri luftväg. Endotrakealtub och larynxmask är två av dem. Endotrakeal intubation innebär att det förs ner en slang i luftröret och det är den säkraste formen av luftväg då den ger skydd mot aspiration (Suserud & Svensson 2009). Dock har det visat sig att prehospital intubation kan försena avfärd till sjukhus och öka mortaliteten (Cudnik 2009). En orsak till det kan vara att intubation är sällsynt. I studien av Deakin et al. (2009) framkom det att uppåt 48 % av ambulanspersonalen inte gjort någon intubation senaste året. Vidare har det visats att intubation av barn oftare misslyckas. I studien av Boswell et al. (1995) erfors det att 34 % av prehospitalt intuberade barn misslyckades jämfört med cirka tio procent hos vuxna. Larynxmask är form av avancerad luftvägshantering som är enklare att handha. Larynxmasken kan liknas ett mellanting mellan en endotrakealtub och andningsmask. Den placeras precis ovanför larynxingången och finns som både kuffad och okuffad variant. Den skyddar inte mot aspiration (Suserud & Svensson 2011). Studier har visat att det går fortare att etablera en fri luftväg med larynxmask jämfört med endotrakeal intubering (Nakstad & Sandberg 2011; Rieter et al. 2012). Barn i ambulanssjukvården Barn är ovanliga i ambulanssjukvården, vilket belystes i studien av Jewkes (2001) vilken beskrev att endast tio procent av ambulansuppdragen gällde barn och av dessa var endast fem procent kritiskt sjuka eller skadade barn. Barn är sällsynta inom ambulanssjukvården vilket gör dem till en stor utmaning eftersom ambulanspersonalen aldrig blir rutinerade i omhändertagandet av dem (Suserud & Svensson 2009). I en studie gällande prehospital personal i USA, menade de att de kände sig bekväma i de flesta situationer, dock inte i situationer gällande barn eller förlossningar (Dawson et al. 2003). I en studie av Nordén et al. (2014) skildrade informanterna, tillika ambulanspersonalen, att uppdrag gällande sjuka barn gav adrenalinpåslag, särskilt när det gällde bland annat luftvägshinder. Vård av sjuka barn kunde också ge känslor av otillräcklighet och vissa beskrev det som det svåraste som de kunde möta. Möten med svårt sjuka barn kan påverka vårdandet, vilket Gunnarsson och Warren-Stomberg (2009) rapporterade om när de undersökte beslutsfattandet bland prehospital personal. Ambulanspersonalen menade i studien att omhändertagandet av svårt sjuka barn var det 7

8 värsta som de kunde uppleva och det var uttalat när personalen hade barn i samma ålder som det sjuka barnet. Jonsson och Segestens (2003) studie visade att händelser med barn inblandade var de som var mest traumatiska för personalen och en delorsak till det kunde vara svårigheten att hålla den känslomässiga distansen. Problemformulering Ambulanssjukvården har under åren förbättrats kompetensmässigt och ambulanssjuksköterskan skall ha kompetens att möta patienter under varierande förhållanden och i alla åldrar. En av de viktigaste kompetenserna är den rörande upprätthållandet av fri luftväg. Svårt sjuka barn inom ambulanssjukvården är ovanliga och blir bland annat av den anledningen det svåraste ambulanspersonalen kan möta och just de med luftvägsproblem anser de vara svårast att ställas inför. Området, ambulanssjuksköterskans upplevelser av omhändertagandet av barn med akut hindrad luftväg, är ringa utforskat inom Sverige samt utomlands och författarna vill med detta belysa området. Syfte Syftet var att belysa ambulanssjuksköterskans 1 upplevelser av att omhänderta ett barn med en akut hindrad luftväg. 1 Definitionen av ambulanssjuksköterska i denna studie inkluderar vidareutbildade sjuksköterskor samt grundutbildade sjuksköterskor som är verksamma i prehospital vård. Hädanefter används refereras det till yrkestiteln ambulanssjuksköterska i studien. 8

9 METOD Design Studien genomfördes som en kvalitativ empirisk intervjustudie för att kunna samla in sjuksköterskornas upplevelser. En kvalitativ innehållsanalys baseras på information genom berättelser eller observationer (Lincoln & Guba 1985), som har gått från att ha setts som objektiv och systematisk till att även kallas för tolkande (Graneheim & Lundman 2003). Metoden har använts sedan 1950-talet i omvårdnadsforskningen, men främst då kvantitativt och metoden har genomgått mångfald hos forskare, som har tolkat metoden olika utifrån synsätt (Graneheim & Lundman 2003). Urval och undersökningsgrupp Två urvalsmetoder användes, där det ena var ändamålsenligt urval (purposive sampling), som går ut på att hitta deltagare som har kunskapen kring studiens syfte, vilket är en vanlig urvalsmetod för kvalitativ forskning (Polit & Beck 2008). Den andra urvalsmetoden var bekvämlighetsurval, där tidigare sjuksköterskekollegor till författarna tillfrågades att delta. Inklusionskriterierna var att informanten skulle vara sjuksköterska eller ambulanssjuksköterska, ha arbetat minst ett år inom ambulanssjukvård samt ha erfarenhet av att omhänderta barn med en akut hindrad luftväg. Ett bortfall av sjuksköterskor skedde i ett av de tillfrågade ambulansdistrikten. Målet var att ha 50 % grundutbildade sjuksköterskor och 50 % ambulanssjuksköterskor i studien. Tillvägagångssätt Verksamhetschefer för tre ambulansdistrikt, samt en stationschef för en privat ambulansstation i Mellansverige tillfrågades via informationsbrev (bilaga 1) för att få kontakt med informanter, som i sin tur godkände tillstånd för studien (bilaga 2). Författarna kontaktade sedan stationschefer för att få ut informationsbrev (bilaga 3) till de tilltänkta informanterna med kontaktuppgifter till författarna om de ville delta i studien. Intervjuerna bestod av semi-strukturerade frågor (bilaga 4), influerade av Nordén et al. (2014) där författarna kunde använda sig av stödfrågor. Intervjuerna skedde på platser utifrån överenskommelse mellan författarna och informanterna sett till geografiskt läge. Intervjuerna spelades in digitalt och transkriberades ordagrant. Intervjuerna varade mellan 9-21 minuter, med en mediantid på 15:04 minuter. Dataanalys En kvalitativ innehållsanalys, enligt Graneheim och Lundmans (2003) metod, genomfördes på det transkriberade datainnehållet. Denna analys innefattar flertalet steg, där meningsbärande enheter plockas fram genom att författarna läser det transkriberade datamaterialet flera gånger. Enheterna innehåller meningar som identifieras med syftet. Dessa meningsbärande enheter kondenseras, för att minska mängden text, utan att förlora innebörden av enheten. Det leder i sin tur fram till koder (tabell 1), där subkategorier och kategorier kan skapas. Koderna klipptes ut och jämfördes för att hitta skillnader och likheter i upplevelserna, samt gallrat bort de som inte svarade på syftet och till slut kategoriserades dem. De olika meningsbärande enheterna och koderna skall sedan passa under en egen kategori. Utifrån tidigare steg genomfördes en modifierad innehållsanalys med fokus på den manifesta delen. 9

10 Forskningsetiska överväganden Studien godkändes av verksamhetschefer för två ambulansdistrikt i Mellansverige innan den påbörjades. Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) behövdes ingen prövning i ett etiskt råd, då studien genomfördes inom ramen för högskoleutbildning på avancerad nivå. Författarna har utgått ifrån de grundläggande etiska principerna för mänskliga rättigheter (Northern Nurses Federation 2003), Vetenskapsrådets etiska forskningsriktlinjer (Vetenskapsrådet 2003) och SFS 2003:460, som innefattar informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. De grundläggande etiska principerna inom omvårdnadsforskningen (Northern Nurses Federation 2003) är principerna om autonomi, att göra gott, att inte skada och om rättvisa. Autonomiprincipen handlar om att människans värdighet, integritet och sårbarhet. Rätten till självbestämmande som informanten har är inget författarna får kränka, genom att till exempel tvinga informanten att ställa upp i studien. Denna princip säkerställs genom att författarna respekterar frivillighet, att skydda informantens privatliv, informera om samtycke att informanten har rätten att dra sig ur studien utan att behöva ange skäl. Principen om att göra gott innefattar det att forskningen ska bidra med ny kunskap för att främja hälsa och återställa hälsa, lindra lidande och förebygga sjukdom. Principen om att inte skada innebär att studien inte får orsaka skada hos informanten. Principen om rättvisa innebär att alla informanter skall behandlas lika. Informationskravet hänvisar till att informanten skall få så grundläggande information som möjligt, som innefattar forskningens plan, forskningens syfte, metodval, följder och risker som studien kan medföra, vem som är forskningshuvudman och informantens rätt att avbryta studien när som helst utan motivering. Informationsbrev kommer att delas ut till informanter i samband med att de tillfrågas om deltagande i studien (bilaga 2). Samtyckeskravet hänvisar till informantens frivillighet att ställa upp i studien. För att samtyckte skall gälla, så skall informanten ha fått information om studien och att ett skriftligt godkännande (bilaga 2) finns från informanten (SFS 2003:460). Konfidentialitetskravet hänvisar till att avidentifiera datamaterialet, för att hålla informanten anonym till allmänheten. Författarna kommer att vara de enda som vet vem informanten är. Efter att studien är avklarad, destrueras all insamlat datamaterial. Då den insamlade datan kan anses vara känslig för informanten, kommer den endast bevaras hos författarna i form av elektroniskt källformat, så att ingen obehörig får tillgång till datamaterialet under fem års tid (Vetenskapsrådet 2003). Nyttjandekravet hänvisar till att datainsamlingen som ska ske endast användas till studiens syfte och inte kommer användas i något annat syfte och/eller studie (Vetenskapsrådet 2003). 10

11 Tabell 1. Exempel på kondensering och kodning. Meningsbärande enhet Kondensering Kod Ja, det är ju som att tiden Sjuksköterskan upplever att Evighetskänsla står still då det tar lång tid att transport transportera in till sjukhus Jag kände mig väldigt Sjuksköterskan upplever en Känsla av ensamhet ensam innan även om jag känsla av ensamhet hade kollegan där fram...på det svåraste, då ska man ha de bästa hjälpmedlen för det Sjuksköterskan upplever att vid de svåraste situationerna skall de bästa luftvägshjälpmedlen finnas Saknad av utrustning vid RESULTAT I resultatet framkom sju kategorier: Mental förberedelse beror på informationstillgången, Bedömningen av luftvägen både enkel och problematisk, Ett mångfacetterat omhändertagande, Stor känslomässig spännvidd, Erfarenhet ger ökad trygghet, Känner ett prehospitalt resursbehov och Utbildning leder till ökad trygghet. Undersökningsgruppen bestod av tio sjuksköterskor, varav sex män och fyra kvinnor. Den prehospitala medelerfarenheten låg på 9,85 år hos informanterna, där spridningen låg mellan 3,5 17 års prehospital erfarenhet. Två av informanterna var grundutbildade sjuksköterskor, sju av informanterna var ambulanssjuksköterskor varav en även var barnsjuksköterska och en informant var anestesisjuksköterska. Mental förberedelse beror på informationstillgången Ambulanssjuksköterskor beskrev att när de tilldelades ett uppdrag gällande barn med akut hindrad luftväg igångsattes en mental förberedelseprocess. Det kunde vara att de tänkte igenom olika differentialdiagnoser, barns normalvärden för vitalparametrar eller att de tänkte igenom vilken utrustning de hade för att åtgärda luftvägsproblem hos barn. De tänkte också igenom tillvägagångssättet när det gäller hantering av olika tillstånd. "Jag förbereder mig mentalt och med kollegan vad kan man göra, vad kan det vara man pratar lite kanske..så man har koll på sina saker, vad finns det i andningsväskan, trach, då har han säkert ventilator, kanske normalstatus, vad brukar han ha, han kanske bara har 92 % i saturation? Informant #7 "Ja, ehm, man tänker ju igenom lite hur man ska göra i olika scenarion." Informant #5 Många gånger beskrev ambulanssjuksköterskorna upplevelser av att information om händelser rörande barn var bristfällig. Den information de fick i samband med uppdraget var alldeles för kort eller innehållsfattig för att kunna göra en adekvat förberedelse på vad ambulanssjuksköterskan kunde möta när denne kom fram och hur de då skulle agera. De spekulerade kring att orsaken till detta kunde ha varit stress hos 11

12 föräldrarna som ledde till att de inte kunde förmedla tillräckligt med information. Ambulanssjuksköterskor berättade hur de har varit oförberedda på att barnen varit såpass dåliga som de varit. De upplevde det som om de inte har varit mentalt förberedda på detta. De beskrev också det som om de hade haft sänkt handlingsberedskap utifrån att de exempelvis tidigare träffat på barn med samma medicinska tillstånd och de har då varit av ringa allvarlighetsgrad vilket då fått dem att sänka handlingsberedskapen vid nästkommande fall. "Så att vi trodde ju nog inte att det var så här eller såpass allvarligt ändå " Informant #3 Vidare berättade ambulanssjuksköterskorna att de hade sänkt sin handlingsberedskap utifrån den information som getts i utlarmningar. Det menas att det inte lät så allvarligt i utlarmningen. "Då taggade vi ner då det inte lät så farligt..." Informant #1 Ambulanssjuksköterskor beskrev att de hade en slags handlingsberedskap vid terapisvikt, och med det avsågs att de redan innan tänkt ut alternativa åtgärder utifall att påbörjad eller planerad behandling inte fick avsedd effekt. Det kunde då röra sig om exempelvis andra läkemedel som kunde ges istället. " och jag har ju tänkte för mig själv, både innan och efter att... hur gör man om det här inte fungerar, säg att om jag inhalera adrenalin och inte får någon effekt och jag ger intramuskulärt adrenalin antagligen istället, och ser om jag får någon effekt, får jag inte det vad gör vi då?" Informant #6 Bedömningen av luftvägen både enkel och problematisk Ambulanssjuksköterskorna redogjorde för olika sätt hur de bedömt om luftvägen var fri eller inte fri. Gemensamt var att bedömningen gick fort, de hade exempelvis hört hur barnet skrek och kunde då fort och enkelt kunna dra slutsatser om luftvägen och barnets tillstånd. "Och då hörde vi ju en med jättebra lungor. Skrek så det ekade mellan husen men riktigt förbannat, eller men..ledset. Det är ju bra tycker vi. Då har man ju ändå en fri luftväg när man skriker." Informant #3 "Det som slår mig direkt är den här vad ska man säga, lite klassiska, att barnet hänger som en trasa i händerna på henne och huvudet guppar upp och ned och tänker direkt att nu, shit, nu är det på allvar, den här är dålig liksom " Informant #6 Ambulanssjuksköterskorna menade att de ibland kunde uppleva svårigheter i att bedöma om luftvägen var fri eller inte. Informanterna i denna studie pekade på svårigheter såsom att barnet inte kunde berätta för dem hur de mådde och vad de kände, att barnet hade låg ålder eller att ambulanssjuksköterskan var osäker på förekomst av främmande föremål i luftvägen. Denna svårighet att göra bedömningen av luftvägen menade de kunde ge upphov till obehagliga känslor hos ambulanssjuksköterskan. "Kände också en ovisshet. Ligger brödbiten kvar där i luftstrupen och kommer det sätta sig helt tätt eller hur kommer det att gå?" Informant #1 12

13 Ett mångfacetterat omhändertagande Ambulanssjuksköterskorna rapporterade att upplevelsen av omhändertagandet av barn med akut hindrad luftväg var ett hantverk med skiftande inslag. Till att börja med upplevdes omhändertagandet som svårt trots adekvat utbildning och erfarenhet, vissa menade till och med att det rätta i vissa situationer var att inte göra någonting och att vara mycket försiktigt i sitt agerande. "Egentligen göra rätt här var att göra ingenting. Nej, man ska nog inte göra för mycket med barn i dem lägena." Informant #5 Ambulanssjuksköterskorna menade att det ibland inte alltid var lätt att ge barnet behandling. Då kunde exempelvis det nästan vara till fördel om barnet var så pass påverkat att det inte kunde motsätta sig behandling. I andra fall fick föräldrarna ta stor plats i behandlingen genom att kanske få barnet att acceptera inhalationer. En annan faktor som ambulanssjuksköterskan tryckte på var vikten av att skapa lugn och ro för både föräldrar och barn. Det var ju nästan en fördel att han var lite medvetslös så att han inte kunde hålla emot så att säga eller någonting sånt där... det var ju väldigt lätt att få på inhalationer. Informant #6 Stor känslomässig spännvidd Med denna kategori menas att ambulanssjuksköterskan beskrev stor variation av känslor vid omhändertagande av barn med akut hindrad luftväg. Ambulanssjuksköterskor berättade att de minst av allt ville omhänderta barn med akut hindrad luftväg, och de flesta fick ett adrenalinpåslag vid uppdrag rörande dessa händelser. Ett sätt att hantera känslor vid dessa händelser, var som det skildras av en ambulanssjuksköterska, var att denne blockerade sina känslor tills efter händelsen, och menade att de blev som bäst när det var som värst, medan andra förnam obehagskänslor i magen i möten med barn med akut hindrad luftväg. Jag tror att jag blir mest fokuserad, eller som bäst när det är som värst Informant #7 Ambulanssjuksköterskorna rapporterade också upplevelser av att känslorna var starkare om de kunde relatera till barnet och föräldrarna, exempelvis om de var föräldrar själva eller hade barn nära sig. Föräldrarnas stress och oro kunde överföras till ambulanssjuksköterskorna, menade dem, vilket påverkade omhändertagandet. Ambulanssjuksköterskorna beskrev också att de kunde känna sig både ensamma i vårdutrymmet och rädda för att barnet skulle bli sämre, och upplevde att transporten in till sjukhus tog en evighet. I stressen över barnets tillstånd kunde negativa känslor, mot en förälder vilken ansetts haft del i barnets belägenhet, uppstå. Ambulanssjuksköterskorna rapporterade också att det fanns positiva känslor förknippade till denna typ av uppdrag. Känslan av lättnad när behandlingen som administrerats hade haft effekt eller den positiva känslan över att de fått lämna över barnet till akutmottagningens personal. Överlämnandet till akutmottagningen kunde också ge en känsla av att inte vara klar med patienten, en känsla av att vilja fortsätta behandlingen även inne på sjukhuset kunde uppstå. Efter uppdraget kunde ambulanssjuksköterskan känna sig helt slut, både fysiskt och psykiskt, men ibland kunde de ha ett kvarvarande adrenalinpåslag. 13

14 Men efteråt sen, så var det ju en sån där känsla som man har kört in i en poliskontroll och när man åker därifrån är man lite darrig fast man är helt laglig, så är det en slags känsla av ooooh (avslappningsljud), som man har efteråt Informant #4 Erfarenhet ger ökad trygghet Ambulanssjuksköterskorna beskrev att de upplevde att de med ökad erfarenhet ökat sin trygghet i mötet och omhändertagandet av barn med akut hindrad luftväg. Erfarenheten, menade ambulanssjuksköterskan, att den tog ett par år att bygga upp, och ledde till ett lägre stresspåslag och i sin tur en säkrare vård för patienten. Ambulanssjuksköterskan menade att barn med akut hindrad luftväg är något som de sällan träffade på vilket minskade den upplevda tryggheten i dessa möten. Vidare var intubering av barn också sällsynt. Vissa hade förvärvat erfarenheten genom att de själv var förälder till barn som haft akut hindrad luftväg och därmed blivit trygg i det. (Omhändertagandet av barnet med akut hindrad luftväg kändes) Helt lugnt och sansat. Jag tror att man om man varit på många kruppbarn och i sin egna erfarenhet med egna barn med krupp och upplevt då de blivit riktigt dåliga och det så känner man en trygghet. Informant #2 Känner ett prehospitalt resursbehov Det berättas av ambulanssjuksköterskan att denne kände ett resursbehov i sitt prehospitala kontext, med det menades att hen tog hjälp och stöd i olika former. En viktig form av resurs var den utrustning som det förfogades över. Det framkom att flera saknade larynxmask till barn, och de motiverade det bland annat med att den är enklare att handha än endotrakeal intubering. Ambulanssjuksköterskorna refererade till en annan typ av resurs, och det var det att de fått hjälp av andra personer, poliser eller bystanders i sitt omhändertagande av barnet med akut hindrad luftväg vilket gjorde att de kunnat fokusera mer på luftvägen. När exempelvis en badvakt hjälpte ambulanssjuksköterskan genom att denne utförde kompressionerna i avancerad hjärtoch lungräddning kunde de fokusera mer på att se till att luftvägen blev fri. " och han gjorde riktigt bra HLR den badvakten faktiskt och då kunde vi koncentrera oss, då tänkte vi att nu har vi bra kompressioner, men barn får inte hjärtstopp, dem får ofri luftväg säger man, det är oftast hypoxi som är anledningen till hjärtstoppet " Informant #4 När ambulanssjuksköterskan fick resursförstärkning i form av en andra ambulans eller exempelvis en anestesisjuksköterska från sjukhuset sågs det som positivt i dubbel bemärkelse, dels kunde arbetsbördan i form av åtgärder delas på, och dels kunde bedömningen av barnets luftväg delas på. En annan form av resursförstärkning var den när ambulanssjuksköterskan vid behov kunde ta kontakt med högre kompetensen för råd i olika medicinska hänseenden. Det kunde exempelvis gälla råd om fortsatt terapi när den tänkta behandlingen inte gett önskad effekt i barnets luftvägar. "... man har ju alltid möjlighet att kontakta läkare, läkarstöd på (sjukhuset) för att kanske få råd, om fortsatt behandling om man gjort det man kunnat..." Informant #9 14

15 Behovet av resursförstärkning i form av att få hjälp av högre medicinsk kompetens var ibland stort, och när detta ibland nekades kunde det ge upphov till frustration och förvåning hos ambulanssjuksköterskan. Utbildning leder till ökad trygghet Ambulanssjuksköterskor betonade vikten av utbildning. Utbildning ansåg de som ett medel för att uppnå trygghet i de situationer som de kunde ställas inför när barn får akut hindrad luftväg. Det framkom att det på sina håll saknades intubationsdelegering för prehospital personal och på andra håll saknades intuberingsutbildning av barn. Dock betonades det att utbildning var en sak, men verkligheten var en annan då det var annorlunda att åtgärda den akut hindrade luftvägen hos barn i verkligheten än i ett utbildningssammanhang. Vidare betonade ambulanssjuksköterskor vikten av att träna på situationerna regelbundet för att uppnå trygghet. "Det viktigaste är ändå att man kör, övar, så får man det i händerna, så man liksom får ut det. Det ser fint ut att ha ett diplom på väggen, men det gäller ändå att kunna det när det sitter där och man sitter i situation." Informant #10 RESULTATDISKUSSION I resultatet framkom sju kategorier. De var: Mental förberedelse beror på informationstillgången, Bedömningen av luftvägen både enkel och problematisk, Ett mångfacetterat omhändertagande, Stor känslomässig spännvidd, Erfarenhet ger ökad trygghet, Känner ett prehospitalt resursbehov och Utbildning leder till ökad trygghet. Det beskrevs av ambulanssjuksköterskor i studien att de vid tilldelat uppdrag till barn med akut hindrad luftväg började tänka igenom vad de skulle kunna tänkas möta och hur de då skulle hantera detta. I en studie av Jonsson och Segesten (2003) beskrevs det hur ambulanssjuksköterskor i ett försök att hantera stressfyllda uppdrag försökte skapa en mental bild över hur det skulle komma att se ut när de anlände till patienten. Denna mentala bild skapades genom att de hade en inre dialog med sig själv och denna dialog byggde på tidigare erfarenheter och kunskaper. Ambulanssjuksköterskor med större erfarenhet i Jonsson och Segestens (2003) studie menade att det var kontraproduktivt att måla upp en för detaljerad mentalbild inom sig då de av erfarenhet lärt sig att det sällan stämde med verkligheten. Skapandet av mentala bilder över hur det kunde se ut framme hos patienten var också något som framkom i studien av Holmberg och Fagerberg (2010). I deras studie framkom även att ambulanssjuksköterskan förberedde sig genom att bland annat läsa igenom aktuella behandlingsriktlinjer, något som även framkom i föreliggande studie. I resultatet framkom att informationen i utlarmningen ibland var bristfällig och därmed försvårade den mentala förberedelsen. I kontrast till det menade ambulanssjuksköterskor i Holmberg och Fagerbergs (2010) studie att de ibland vid lägre prioriterade uppdrag ville undvika att dra några felaktiga slutsatser och därför inte sökte ytterligare information om tillståndet innan de kommit fram till patienten. Upplevelsen att informationen som ges i utlarmningen kunde påverka den mentala förberedelsen negativt framkom även i denna studie, där ambulanssjuksköterskor utifrån denna information, vilket de tolkat som att barnets tillstånd inte tett sig så allvarligt, sänkt sin 15

16 handlingsberedskap, med andra ord taggat ned. Det framkom att informationen som getts i samband med utlarmningen är nödvändig för att ambulanssjuksköterskor ska göra en adekvat mental och medicinsk förberedelse, men för mycket information, eller felaktigt information, kan får ambulanssjuksköterskor att felaktigt sänka sin handlingsberedskap. I resultatet framkom att ambulanssjuksköterskor ibland hade svårigheter att bedömning av barnet och dess luftväg då de menade att barnet hade svårigheter att förmedla hur det mådde. Det rapporterades att känslor av ovisshet kunde uppstå i situationer då barnet inte kunde förmedla sitt tillstånd till ambulanssjuksköterskorna. Andra känslor som kunde uppstå i liknande situationer, var känslor av hjälplöshet, vilket Svensson och Fridlund (2008) rapporterade om. Då svårigheter att bedöma barnets tillstånd grundas i dess bristande kommunikationsförmåga kan det behövas att bedömningen baseras på andra faktorer såsom vitalparametrar och barnets uppträdande. I resultatet rapporterades det att ambulanssjuksköterskor ibland menade att det rätta i vissa situationer var att inte göra någonting. Det kan relateras till att det i studien av Nordén et al. (2014) berättade att de flesta informanterna prioriterade att först och främst komma snabbt in för hjälp på sjukhus. En annan aspekt av tankesättet att inte göra någonting, är den som också Nordén et al. (2014) berättar om, att när det handlar om barn, får inget gå fel och frustration kunde uppstå när barnet gavs fel behandling. En slutsats som kan dras ifrån detta är att ambulanssjuksköterskor ibland prioriterar snabb avtransport och därmed gör så lite som möjligt på plats för att inte fördröja denna samtidigt som de hyser en viss försiktighet att behandla utifall behandlingen blir fel. En annan faktor i omhändertagandet, vilket det rapportades om i resultatet var den om föräldrarnas roll i behandlingen av barnets tillstånd där de fick barnet att acceptera inhalationer. När föräldrarna görs delaktiga i omhändertagandet får det dem att känna sig betydelsefulla och får dem att fokusera på det dem gör för stunden och därmed tar det fokus från föräldrarnas känslor vilket Power och Franck (2008) kom fram till i sin studie. Enligt studien av Nordén et al. (2014) finns det andra sätt som föräldrarna kan göras delaktiga i omhändertagandet av barnet. Föräldrarna är de som har kunskap om barnets mående och kan förmedla detta till ambulanspersonalen vilka får nödvändig information om barnets tillstånd och görs på det sättet delaktiga i omhändertagandet. När det gäller just anhörigas delaktighet i vården av barnet visade det sig att deras delaktighet var till gagn för både barnet, genom att det accepterade inhalationen eller att nödvändig information framkom till ambulanspersonalen, och föräldrarna vilkas illabefinnande då minskade genom att de kunde fokusera på något. Just omhändertagandet av föräldrarna är något som kanske ibland glöms bort när fokusen primärt ligger på barnet vars luftväg är hindrad. Omhändertagandet av barn med akut hindrad luftväg kunde ge upphov till känslor av stor vidd. Det beskrev om adrenalinpåslag och obehagskänslor i magen när uppdrag gällande barn med akut hindrad luftväg larmades ut. Detta framkommer även i Nordén et al. (2014) studie där ambulanssjuksköterskorna uppgav att uppdrag rörande barn alltid gav stress. I samma anda rapporterar Alexander och Klein (2001) som i sin studie rapporterar att det som ger upphov till mest stress och oro är barn, och då främst de som är svårt sjuka eller skadade. De negativa känslorna var också starkare uppger våra informanter om de kunde relatera till barnet och föräldrarna. Det framkommer också i studien av Jonsson och Segesten (2003) där copingmekanismen att distansera sig från känslorna kunde fallera om ambulanssjuksköterskan kunde identifiera sig med 16

17 patienten. I resultatet framkom ett annat sätt att hantera känslorna, och det var att de blockerade sina känslor för stunden och istället fokuserade helt på patienten. Det samma framkom i studien av Svensson och Fridlunds (2007) studie, där det beskrevs att oro ignorerades för att inte känslorna skulle påverka arbetet. Känslorna rörande barn med akut hindrad luftväg rapporterades inte entydigt negativa utan det fanns också positiva sidor. De kunde känna positiva känslor när de lämnade över barnet på akutmottagningen, något som även beskrevs i studien av Nordén et al. (2014). Vidare beskrivs det i studien av Svensson och Fridlund (2007) att ambulanssjuksköterskor menar att en viss dos stress kan ses som hälsosam då det kan hjälpa till med att få dem fokuserade. Det har framkommit att uppdrag rörande barn med akut hindrad luftväg väckte många negativa känslor, men även att vissa hanterat dessa genom att de skärmade av dessa känslor och istället fokuserade helt på barnet. Det vore intressant att se vad som skiljer sig mellan ambulanssjuksköterskor som lyckas skärma av känslor och de som inte klarar av det. Desto mer ambulanssjuksköterskan träffar på barn med akut hindrad luftväg, desto tryggare kommer omhändertagandet att kännas. Oro och stress orsakat av brist på erfarenhet av att omhänderta akut sjuka barn kan leda till misstag av ambulanspersonal (Cushman et al. 2010). I Svensson och Fridlunds studie (2008) bekräftas våra resultat av att sjuksköterskor prehospitalt känner en osäkerhet när det kommer till barn när de är orutinerade, men att ju längre de arbetar inom verksamheten och stöter på liknande utmaningar ökar tryggheten hos sjuksköterskan. Detta stöds även av Suserud och Haljamäes studie (1997). Som denna studie har varit inne på, är inte en akut hindrad luftväg ett frekvent fenomen inom den prehospitala verksamheten. Det är väldigt få som har stött på barn med akut hindrad luftväg. Frågan är hur ofta en sjuksköterska behöver ställas inför problemet innan hen blir trygg med sitt omhändertagande? Vart går den gränsen för att kunna skatta sig själv som erfaren inom ett område? Affärsmannen William S. Knudsen sa en gång i tiden att erfarenhet är att veta en massa saker man inte bör göra (Allen 2010), men det citatet förhindrar inte att erfarenhet kan skapas enbart genom positiva erfarenheter. Det framkom att ambulanssjuksköterskan upplever ett behov av att ytterligare resurser till sitt förfogande när det handlar om luftvägen hos ett barn eller att personen kan koncentrera sig extra mycket på barnet när en får assistans av en annan person, som i ett fall en badvakt som gjorde HLR. Det underlättar för sjuksköterskan att kunna fokusera på omhändertagandet och åtgärderna. Faktumet att resursförstärkning av annan eller högre medicinsk kompetens upplevs positivt genom att stress eller oro minskar har framkommit även i andra studier, där exempelvis en barnmorska kallats ut till plats för att assistera en ambulans (Svensson & Fridlund 2008). Ambulanssjuksköterskan kan uppleva sig trygga om de har en kollega de kan lita på (Svensson & Fridlund 2008). Detta är individbundet, då det tar tid att bygga upp en relation. På en större ambulansstation kan personer ofta hamna ihop med kollegor, som de inte arbetar med så ofta, vilket i sig kan vara stressande då de inte riktigt är samspelta och vet hur de agerar i olika situationer. När det kommer till akut sjuka barn, beskriver Nordén et al. (2014) i sin studie att ambulanssjuksköterskan önskar att ha en bättre kontakt med sin kollega eller ett läkarstöd under omhändertagandet, vilket skulle leda till trygghet. Kollegan är däremot lite indisponibel under själva transporten om den kör, vilket kan föranleda att den som hamnar i vårdarrollen önskar att ha en närmare kontakt eller ytterligare händer 17

18 i vårdutrymmet. Distansen till sjukhus spelar troligtvis in i det här också, där längre avstånd till sjukhus ökar behovet av att ha resursstöd. Det saknas utbildning inom verksamheterna enligt denna studie och orsakerna till det kan vi alltid spekulera i, som t.ex. att det kan vara en kostnadsfråga för landstingen/företagen. Omhändertagande av luftvägar på barn inkluderas i barn-a- HLR-kursen (HLR-rådet 2015), som ambulanspersonal skall gå minst en gång per år. Inom vissa län bedriver man Pediatric Education for Prehospital Professionals (PEPP), där fokus ligger på omhändertagande av akut sjuka barn (PEPP 2013). I denna tvådagarskurs ingår luftvägshantering till ca % av kursen. Som informanterna beskriver i denna studie, är det nödvändigt att få träna på att hålla fria luftvägar eller att träna på att manipulera luftvägarna hos ett barn. Utbildning minskar oron inför omhändertagandet, om det så är teoretiskt eller praktisk utbildning, det beskrivs annars vara frustrerande att inte få den utbildning som personalen vill ha (Nordén et al. 2014; Svensson & Fridlund 2008). Vad kan hända om ambulanspersonal inte får fortbildning inom området med akut hindrad luftväg hos barn? I en studie i USA ansåg ambulanspersonal att brist på utbildning att vara en faktor för att orsaka barn ytterligare skador eller förvärra deras tillstånd (Cushman et al. 2010). En annan studie från USA (Raynovich et al. 2013) studerade hur omhändertagande av ambulanspersonalen såg ut under akuta transporter av barn, där de kom fram till att ambulanspersonal tog beslut och administrerade läkemedel som överskred deras nuvarande utbildningsnivå. 18

19 METODDISKUSSION Utifrån en intervjuguide med semi-strukturerade frågor, inspirerade av studien skriven av Nordén et al. (2014) belystes sjuksköterskans upplevelser av att omhänderta ett barn med akut hindrad luftväg. Informanterna kunde oftast redogöra för det sakliga i deras omhändertagande, vilket kunde leda till att det ställdes följdfrågor för att nå fram till syftet eller till att leda om informanten från själva åtgärderna till upplevelserna. Intervjuerna spelades in digitalt och transkriberades så fort som möjligt efter intervjun. I efterhand kan eventuellt fler upplevelser ha fångats upp med de informanter som intervjuades först med följdfrågor som användes hos informanter som intervjuades senare i studien, efter att intervjutekniken förfinades ju längre studien pågick. En testintervju genomfördes med en sjuksköterska, där intervjufrågorna modulerades. Testpersonen motsvarade inklusionskriterierna, vilket medförde att intervjun inkluderades i studien. Intervjuerna hölls på platser i samråd med informanten, så att denne skulle känna sig bekväm. Danielson (2012) menar på att samma lokal för intervjuer kan underlätta för att t.ex. minska eventuella störningsmoment, men i denna studie var det geografiskt omöjligt att få till. Informanten kan ha känt sig exponerad och granskad under intervjun när det kommer till ämnet, som anses vara ett känslomässigt svårt ämne att prata om, men om det förhindrade informanten från att berätta allt om sina upplevelser är svårt att veta. Det har utgåtts ifrån att informanterna har delgett så mycket de kan och kommer ihåg om sina upplevelser. Totalt tillfrågades tre verksamhetschefer och en stationschef för genomförandetillstånd. Tre av cheferna kontaktades via e-post där de ombads att lämna ett skriftligt tillstånd och även ett svar via returnerande e-post om godkännande. Ingen av dessa lämnade svar via e-post, det dröjde över en vecka att få svar via brev om godkännande från en verksamhetschef medan en annan verksamhetschef tog tre veckor på sig att svara. Vid godkännande kontaktades i sin tur stationschefer för att vidarebefordra informationen om studien. Detta förhindrade författarna att nå ut till eventuella informanter i rimlig tid för studieplanen. I ett ambulansdistrikt, med långa avstånd till sjukhus, var det ingen informant som accepterade på att delta i studien. Det var lättare för den ena författaren att få tag i informanter, då denne var verksam i ett ambulansdistrikt, vilket ledde till att det var enklare att muntligen informera möjliga informanter om studien och deltagande. Den andre författaren arbetade inte under studien regelbundet i ett ambulansdistrikt, vilket kan ha föranlett svårigheter till att få med möjliga informanter från det distriktet. Spekulativa orsaker till varför möjliga informanter inte accepterade till att vara med i studien kan ha berott på tidsbrist eller att erfarenhet av att omhänderta barn med en akut hindrad luftväg inte fanns. Bortfallet från det ambulansdistriktet som har långa avstånd till sjukhus kan ha gjort att författarna missade ambulanssjuksköterskor med upplevelser av långa vårdförlopp eller information om vad långt bort specialiserad vård och resurser finns att tillgå. Det ändamålsenliga urvalet ledde fram till åtta informanter, vilket föranledde till ett bekvämlighetsurval, där den ena författaren kontaktade före detta kollegor som hade varit med om akut hindrad luftväg hos barn för att nå upp i minimumantalet till studien. Bekvämlighetsurvalet hade ingen negativ effekt för själva resultatet, då informanterna gav minst lika mycket transkriberad data och meningsbärande enheter som övriga informanter. Informanternas spridda prehospitala erfarenhet (3,5-17 år), ganska jämna könsfördelning och utbildningsskillnader anses vara en styrka i studien, som kan ses 19