PERSONCENTRERAD OMVÅRDNAD OCH PATIENTENS SJÄLVBESTÄMMANDE

Transkript

1 PERSONCENTRERAD OMVÅRDNAD OCH PATIENTENS SJÄLVBESTÄMMANDE - EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV RUTINERS PÅVERKAN SOFIA JOHANSSON EVELIN LINDBLAD Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2014

2 PERSONCENTRERAD OMVÅRDNAD OCH PATIENTENS SJÄLVBESTÄMMANDE - EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV RUTINERS PÅVERKAN SOFIA JOHANSSON EVELIN LINDBLAD Johansson S & Lindblad E. Personcentrerad omvårdnad och patientens självbestämmande. En kvalitativ intervjustudie om sjuksköterskans upplevelse av rutiners påverkan. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Den lokala rutinkulturen i vården bidrar till den professionella vårdarens maktposition gentemot patienten. Det innebär att patientens egna tolkningar, upplevelser och känslor förminskas. Tidigare forskning beskriver bristen på personcentrerad omvårdnad och respekt för patientens självbestämmande. Syfte: Syftet med denna studie är att beskriva och tydliggöra sjuksköterskors upplevelser av hur rutiner påverkar den personcentrerade omvårdnaden samt respekten för patientens självbestämmande. Metod: Kvalitativa semistrukturerade intervjuer med sju sjuksköterskor. Dataanalysmetoden av det insamlade materialet inspirerades av Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Resultat: Rutiner finns till för att underlätta och effektivisera omvårdnadsarbetet. I tidspressade situationer upplever sjuksköterskor trygghet och får struktur i sitt arbete tack vare rutiner. Det behövs nya rutiner och mallar med fokus på personcentrerad omvårdnad för att i tidspressade situationer kunna tillgodose patientens individuella behov och önskemål. Sjuksköterskor kan med sitt förhållningssätt och i sin ledande roll påverka andra yrkesgrupper att arbeta mer personcentrerat. Även anhöriga är en viktig faktor till att arbeta personcentrerat och utifrån patientens självbestämmande. Slutsatser: Personcentrad omvårdnad uppnås lättare genom mer tid samt rutiner som har fokus på personcentrerad omvårdnad. Självbestämmandet möjliggörs genom att sjuksköterskan verkar som spindeln i nätet av olika yrkeskategorier för att forma arbetet enligt patientens önskan. Sjuksköterskan bör ha ett humanistiskt förhållningssätt samt ta hjälp av anhöriga för att kunna utföra individanpassad omvårdad. Nyckelord: Omvårdnad, personcentrerad omvårdnad, rutiner, sjuksköterskors upplevelser, självbestämmande. 2

3 PERSONCENTERED CARE AND THE PATIENT S SELF- DETERMINATION - A QUALITATIVE INTERVIEW STUDY ON NURSES EXPERIENCES OF THE IMPACT OF ROUTINES SOFIA JOHANSSON EVELIN LINDBLAD Johansson S & Lindblad E. Personcentered care and the patient s selfdetermination. A qualitative interview study on nurses experiences of the impact of routines. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, Background: The local routine culture of care contributes to the professional caregiver's position of power in relation to the patient. This means that the patient s interpretations, experiences and feelings gets diminished. Previous research describes the lack of personcentered care and respect for the patient s autonomy. Aim: The aim with this study is to describe and clarify nurses' experiences of how routines affect personcentered care and the respect for the patient s selfdetermination. Methods: Qualitative semi-structured interviews with seven nurses. Dataanalysis of the collected material was inspired by Graneheim and Lundmans (2004) qualitative content analysis. Results: Routines exist to facilitate and streamline the nursing work. In timepressured situations nurses experienced sense of security and structure in their work thanks to routines. New routines and patterns with a focus on personcentered care is needed in time-pressured situations to meet the patient's individual needs and requests. The nurse can with her approach and in her leadership-role influence other professionals to work more personcentered. Relatives are also an important factor to working personcentered and based on the patient self-determination. Conclusion: Personcentered care will be easier served by more time and routines that focus on personcentered care. Self-determination is possible if the nurse acts as the spider in the network of various professionals to shape the work according to the patient's wish. The nurse should have a humanistic approach and take help from familymembers to perform individualized cared Keywords: Nursing, nurses' experiences, personcentered care, routines, selfdetermination. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Personcentrerad omvårdnad 4 Självbestämmande 5 Självbestämmandeprincipen 5 Lagar och förordningar 5 Nya lagen 6 Omvårdnadsteori 6 Rutiner inom vård och omsorg Problemformulering 7 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 7 Frågeställningar 7 METOD 7 Urval 7 Datainsamling 8 Dataanalys 10 Etiska överväganden 9 RESULTAT 11 Personcentrerad omvårdnad 10 Rutiner 10 Tidsaspekt 12 Möjliggöra självbestämmandet 12 Sjuksköterskans roll 13 Förhållningssätt 13 Anhöriga 14 METODDISKUSSION 14 Urval 14 Datainsamling 15 Dataanalys 16 RESULTATDISKUSSION 16 Personcentrerad omvårdnad 16 Rutiner 16 Tidsaspekt 17 Möjliggöra självbestämmandet 17 Sjuksköterskans roll 18 Förhållningssätt 18 Anhöriga 19 SLUTSATSER 19 Personcentrerad omvårdnad påverkas: 19 Självbestämmandet möjliggörs genom: 19 FRAMTIDA VÄRDE 20 REFERENSER 21 BILAGOR 23 BILAGA 1- Intervjuguide 24 4

5 INLEDNING Det är viktigt med självbestämmande och personcentrerad omvårdnad för att främja patientens integritet, välmående och förmåga till egenvård. Sjuksköterskan har möjlighet att leda och utforma rutiner som främjar patientens självbestämmande och fokuserar på den personcentrerade omvårdnaden. Genom tidigare arbetslivserfarenheter och verksamhetsförlagd utbildning har författarna uppmärksammat att arbetet inom vården ofta styrs av rutiner och invanda beteende hos personalen istället för att se patienten som en enskild individ. BAKGRUND Det finns sex kärnkompetenser en sjuksköterska ska inneha (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). De sex kärnkompetenserna innefattar personcentrerad omvårdnad, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård samt informatik (a a). Den kärnkompetens som belyses i den här studien är personcentrerad omvårdnad. Personcentrerad omvårdnad Definitionen av personcentrerad omvårdnad är Att utgå från patienten som individ och vara källan till trygghet, samt planera och utföra samordnad omvårdnad baserad på respekt för patientens behov, förväntningar, uppfattningar och värderingar (Cronenwett et al, 2007 s. 123, egen översättning). Omvårdnad bygger på relationen mellan vårdtagare och vårdare (Edvardsson, 2010). Personcentrerad omvårdnad innebär att se patienten som vårdas som en enskild individ samt bekräfta deras upplevelser och känslor av sin sjukdom. Det är viktigt att alltid utgå från individens perspektiv och se till att patienten inkluderas i alla aspekter av vården. Personcentrerad omvårdnad bygger på att fokus läggs på individens personlighet och att patienten uppmuntras till delaktighet av olika beslut rörande den egna hälsan (a a). Kristensson Ekwall (2010) beskriver att på grund av den tidspress som bland annat förekommer inom akutsjukvården uppstår ett komplicerat samspel mellan person, miljö och sjukdom och det kan i sin tur ge upphov till skada och ohälsa hos patienten. Personal som arbetar med en mer personcentrerad inställning blir medvetna om riskerna och minskar då skada orsakad av vården till exempel felmedicinering eller otillräcklig anamnes (a a). I en studie gjord av Steenbergen (2013) framkommer det att tid och erfarenhet är två viktiga delar när det kommer till att utföra personcentrerad omvårdnad. Studien utfördes på två olika universitet och syftet var att jämföra studenters och lärares perspektiv på personcentrerad omvårdnad. I resultatet framkom att information om personcentrerad omvårdnad bör finnas med i sjuksköterskeprogrammets kursplan (a a). GPCC (2013) är Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet. Det är ett forskningscentrum där över hundra forskare arbetar tvärvetenskapligt med syftet att stödja och genomföra personcentrerad hälso- och vårdforskning. 5

6 På GPCC (2013) arbetar forskarna utifrån att personcentrerad omvårdnad innebär att patientens upplevelser sätts i fokus och omvårdnaden utgår från patientens egna resurser. I en studie utförd på GPCC (Ekman et al, 2011) där 125 patienter följdes konstaterades att med hjälp av personcentrerad omvårdnad förkortades vårdtiden med 30%. Ytterligare effekter av personcentrerad omvårdnad beskrivs i en studie utförd på 112 patienter som var äldre än 65 år och befann sig på sjukhus på grund av akuta höftfrakturer (Olsson et al, 2006). Det som iakttogs i studien var förbättrad smärtlindring, minskning av trycksår och kortare vårdtider (a a). Självbestämmande Självbestämmande innebär rätten att bestämma över sig själv (Svenska akademien, 2009). Enligt svensk sjuksköterskeförening (2010) hamnar patienten i en beroendeställning till den professionella vårdaren. Då blir det betydelsefullt att värna om och arbeta för patientens självbestämmande och integritet. Syftet med att ha respekt för patientens självbestämmande är att trygga patientens personliga frihet i de val som rör den egna personen. I respekt för patientens självbestämmande ingår också att se till att patienten får tillräcklig information att grunda sina val på (a a). Enligt Fischer (2010) är samtal mellan patient och sjuksköterska ett viktigt element i vården. Patienten vill gärna utveckla sina svar på en fråga, men det finns sällan utrymme för det. Att lyssna på patientens livsberättelse innebär ett möte mellan två personer där den ena är uppriktigt intresserad av att få lära känna den andra (a a). Patientens egna tolkningar, upplevelser och strategier kan förminskas i mötet med den professionella vården (Edvardsson 2010). Att bli sjuk, hamna på sjukhus och bli patient innebär ofta att bli objektifierad. Uttryck som gallan i säng tre, appen vid fönstret, vandraren på avdelningen 2 är inte ovanliga. Sådant sätt att uttrycka sig och se på patienten bidrar till att denne ses som en sjukdom eller ett beteende (Edvardsson, 2010). I en studie av Dilworth et al (2012) beskriver patienter i stor utsträckning att de inte blir lyssnade till, icke respekterade samt att de upplever känsla av maktlöshet i möte med vården. Studien hade som syfte att undersöka äldre människors erfarenhet av återbesök på sjukhus. Patienterna kände en frustration över att inte få information om olika ändringar i sin egen behandling och att inte få svar på sina frågor. Genom att inte visa förståelse för patientens värderingar, orosmoment och rädslor hade sjuksköterskan en respektlöshet inför patientens integritet (a a). Självbestämmandeprincipen Individen bör få bestämma över sitt eget liv och sina egna handlingar under förutsättning att det inte kränker andras rätt till självbestämmande. I rätten att själv bestämma över sitt eget liv eller att handla enligt en plan som själv valts ingår rimligtvis också rätten att överlåta beslutet på en god vän, nära anhörig eller den behandlande läkaren (Statens medicinsk-etiska råd, 2008). Lagar och förordningar Enligt Hälso-och sjukvårdslagen, 1982:763(HSL) ska vården bedrivas så att den uppfyller kraven på en optimal vård. Vården ska byggas på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården ska även upprätthålla goda kontakter mellan hälso-och sjukvårdspersonal och patienten samt tillgodose behovet av 6

7 säkerhet och kontinuitet i vården. Det framgår av 2 HSL att information till patienten bör ske individuellt när det gäller deras hälsotillstånd, undersökningar och behandlingar. Information om möjligheten att välja vårdgivare inom den offentligt finansierad hälso-och sjukvården ska ges (a a). Enligt Socialstyrelsen (2005) ska sjuksköterskor ha en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt. Detta innebär att värdegrunden ska vila på en humanistisk människosyn. Sjuksköterskan ska visa respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet. Visa en öppenhet för olika värderingar och tillvarata patientens och/eller närståendes erfarenheter och kunskaper. Socialstyrelsen (2005) menar att omvårdnadsarbetet ska grunda sig på patientens behov och utifrån det, prioritera, fördela och samordna arbetet utifrån medarbetarnas kompetens. Omvårdnadsarbetet ska bedrivas patientfokuserat på ett kvalitativ-och kostnadsmedvetet sätt (a a). Nya lagen Regeringen föreslår en ny lag, patientlagen (Regeringskansliet, 2014). Syftet är att tydliggöra och stärka patientens ställning samt främja självbestämmande, integritet och delaktighet. Informationsplikten gentemot patienten utvidgas. Hälso-och sjukvård får inte ges utan samtycke från patienten förutom i akuta och livshotande situationer. Lagen gör att patienten själv kan välja utförare inom primärvård och öppen specialistvård i hela landet. Lagförslaget förväntas träda i kraft den 1 januari 2015 (a a). Omvårdnadsteori Den omvårdnadsteori som belyses i den här studien är Myra Estrine Levines bevarandemodell (1967). Denna omvårdnadsteori valdes grund av att den fokuserar på patientens integritet och sjuksköterskans roll i att bevara denna och det stämmer väl överens med det område som den här studien berör. Levines (1967) bevarandemodell innehåller fyra principer där den första är energiprincipen. Sjuksköterskans mål är att bevara patientens energi och bedöma vårdinsatserna fortlöpande under vårdtiden för att patienten ska kunna bli mindre beroende av vårdaren igen. Den andra principen behandlar bevarandet av patientens strukturella integritet. Detta innebär att bevara patientens kroppsliga funktion. Sjukdom innebär hot mot kroppens strukturer och integritet. Det är viktigt att som sjuksköterska arbeta för att bevara patientens kroppsliga funktion för att patienten ska kunna läka. Sjuksköterskan ska se patienten som en egen person och tillgodose de individuella behov patienten har. Den tredje principen innebär att sjuksköterskan ska försöka bevara patientens personliga integritet och kunna se att kropp och själ hör ihop. Att anta rollen som patient innebär ett hot mot den personliga integriteten. Den fjärde principen berör den sociala integriteten. Människan är en individ som får mening när den får vara del av ett socialt sammanhang och utvecklas i kontakt med andra människor. I syfte att ha en läkande effekt bör sjuksköterskan stödja patienten att vara en del i ett socialt sammanhang under vårdtiden (a a). Rutiner inom vård och omsorg Ordet rutin kan beskrivas som ett sätt att utföra en arbetsuppgift vanemässigt genom övning och praktiskt beprövad färdighet (Svenska akademien, 2009). 7

8 Sjuksköterskan kan luta sig på rutiner för att öka patientsäkerheten, för att vården ska ge gott resultat samt för att minska lidandet hos patienten i så stor utsträckning som möjligt (Pipe, 2007). Genom att arbeta utifrån rutiner minskades känslor av stress och frustration hos sjuksköterskor (Sredl, 2008). Harnett (2010) som har skrivit en doktorsavhandling som handlar om makt i äldreomsorgens vardag menar att den lokala rutinkulturen inom vården visar på en maktposition för vårdaren gentemot patienten. Det framgår också att vårdarens sätt att tala och agera är en metod för att skapa betydande hinder för den enskilde patientens inflytande över sin egen situation (a a). Problemformulering I bakgrunden beskrivs bristen på personcentrerad omvårdnad och respekt för patientens självbestämmande. Personcentrerad omvårdnad är ett område i Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) som inte är uppfyllt på ett tillfredställande sätt. Genom denna studie vill författarna få en klarare bild av hur rutiner påverkar möjligheten till att utföra personcentrerad omvårdnad. Det finns hopp om att studien kan ge inspiration till sjuksköterskor hur de kan planera sitt arbete med respekt för patientens självbestämmande och personcentrerad omvårdnad som mål. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med denna studie är att beskriva och tydliggöra sjuksköterskors upplevelser av hur rutiner påverkar den personcentrerade omvårdnaden samt respekten för patientens självbestämmande. Frågeställningar Vad kan sjuksköterskor göra för att möjliggöra patientens självbestämmande? På vilket sätt anser sjuksköterskor att rutiner påverkar den personcentrerade omvårdnaden? Vad kan sjuksköterskor göra för att främja den personcentrerade omvårdnaden? METOD För att förstå människors sätt att resonera eller reagera lämpar sig en kvalitativ studie (Trost, 2005). Frågeställningarna i den aktuella studien anses på bästa sätt besvaras med en kvalitativ metod. För att bjuda in informanterna att mer fritt berätta om sina upplevelser valdes semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod. Urval Informanter från hemsjukvård samt sjukhus söktes för deltagande i studien. Inklusionskriterier: Legitimerade sjuksköterskor. 8

9 För att få kontakt med sjuksköterskor som var villiga att delta i studien skickades information om studiens syfte till en gatekeeper som fanns tillgänglig på Malmö högskola. Genom denna urvalsmetod hittades en sjuksköterska. Denna sjuksköterska förmedlade kontakt till en av sina kollegor och det resulterade i ytterligare en informant. När en informant hjälper till att rekrytera flera potentiella informanter kallas det för snöbollsurval (Polit & Beck, 2006). Då dessa informanter inte var tillräckliga att basera en studie på valde författarna att själva kontakta flertalet enhetschefer på mindre närliggande sjukhus. Författarna kontaktade även ett korttidsboende i Malmö kommun. Efter mail- och telefonkontakt erhölls inget besked på vilja att medverka i studien. Resterande informanter rekryterades genom att författarna kontaktade forna arbetskollegor och frågade om de kunde hjälpa till att rekrytera sjuksköterskor som var villiga att delta i studien. De forna arbetskollegorna hjälpte till att kontakta potentiella informanter, det resulterade i tre informanter. En av de informanterna kontaktade och informerade ytterligare två informanter. Även dessa två gav samtycke till att delta i studien. Sammanlagt rekryterades sju informanter. Alla sjuksköterskor som deltog i studien fick innan intervjutillfället mail med skriftlig information om författarna, studien och syftet. Totalt genomfördes sju intervjuer. Fyra av informanterna arbetade på sjukhus. Tre informanter arbetade i kommunen, varav två arbetade på äldreboende och en arbetade inom hemsjukvården. Fem kvinnor och två män intervjuades där den yngsta var 26 år och den äldsta 65 år, medelålder 51 år. Informanterna har varit yrkesverksamma sjuksköterskor mellan fem och 33 år, medelvärde 17 år. Två sjuksköterskor har erfarenhet från akutvårdsavdelning. En sjuksköterska har erfarenhet från arbete på medicinsk vårdavdelning och hjärtintensivavdelning. Fyra sjuksköterskor har erfarenhet av att ha arbetat flera år både på vårdavdelningar på sjukhus, inom hemsjukvården samt äldreboende. Datainsamling Då frågeställningarna är öppna och baserade på olika teman används semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod (Polit & Beck, 2006). Handledaren rådfrågades gällande intervjuguiden (Bilaga 1) och korrigeringar gjordes. Pilotintervju genomfördes och transkriberades för att kontrollera frågornas relevans för studiens syfte och för att uppskatta tiden för intervjun. Pilotintervjun ingick inte i resultatet. Författarna ansåg att frågorna svarade på syftet. Samtliga intervjuer gjordes på informanternas fritid och hölls antingen i hemmet eller i bokat personal-, anhörig- eller dagrum på informanternas arbetsplats. I början av varje enskild intervju ställdes frågor om ålder, kön och arbetslivserfarenhet. Vidare innehöll intervjun fyra öppna frågor där informanten ombads berätta om sina upplevelser om självbestämmande, rutiner och personcentrerad omvårdnad. Informanten ombads även att berätta om specifika händelser samt hur sjuksköterskor bör arbeta för att främja den personcentrerade omvårdnaden. Till varje fråga gavs spontana följdfrågor (se bilaga 1). Den ena författaren höll i de förbestämda frågorna och den andra satt som observatör samt ställde följdfrågor. Intervjuerna tog mellan 12 och 20 minuter med en medeltid på 18 minuter. Intervjuerna spelades in, delades upp mellan författarna och transkriberades i anslutningen till intervjun (Polit & Beck, 2006). 9

10 Dataanalys Författarna har valt innehållsanalys som dataanalysmetod då det är en analysmetod som går att använda på all sorts text (Polit & Beck, 2006). Innehållsanalysen som användes i studien är inspirerad av Graneheim & Lundman (2004) latenta innehållsanalys eftersom att materialet har tolkats för att kunna bilda teman och sub-teman. Intervjuerna transkriberades och skrevs ut. Båda författarna läste igenom alla intervjuer flertalet gånger. Läsning och markering av relevanta meningsbärande enheter skedde individuellt. Därefter diskuterades och jämfördes de utvalda meningsbärande enheterna med studiens syfte. De meningsbärande enheterna som svarade på syftet kondenserades och kodades. En deduktiv analys användes delvis då studiens syfte formade hur de olika sub-teman och teman fastslogs (Graneheim & Lundman, 2004), se tabell 1. Tabell 1. Exempel på meningsbärande enheter, kondenserade meningsbärande enheter, koder, sub-teman och teman. Meningsbärande enhet Att utgå från patienten som individ, inte det här med att generalisera. Att man ska behandla alla lika, för visst alla är ju så olika helt enkelt (informant 7) Ibland vissa dagar när vi verkligen har mycket att göra måste vi luta oss mer på rutiner (informant 2) Kondenserad meningsbärande enhet Att utgå från patienten som individ för att alla är olika. När vi har mycket att göra så lutar vi oss mer på rutiner. Kod Sub-tema Tema Patienten som individ Förlitar sig på rutiner Förhållningssätt Tidsaspekt Möjliggöra självbestämmandet Personcentrerad omvårdnad Etiska överväganden En etikprövning skickades in och godkändes under ett etikseminarium vid Fakulteten Hälsa och Samhälle, Malmö Högskola. Ansökan ansågs inte innehålla etiskt känsligt material då de som var aktuella att intervjua för studien var sjuksköterskor. Intervjufrågorna ansågs inte innehålla stötande eller etiskt känsliga frågor. Informanterna informerades både skriftligt och muntligt om studien och vid varje intervjutillfälle signerades samtyckesblankett av deltagaren. Informanten informerades noggrant om att han/hon kunde välja att avbryta sin medverkan när som helst och utan angiven anledning. Allt material har förvarats inlåst samt behandlats konfidentiellt. Samtligt material och samtliga informanter är avidentifierade. Författarna hade ingen relation till informanterna. De informanter som kontaktades genom forna arbetskollegor har författarna aldrig arbetat med. Alla deltagande sjuksköterskor kommer att bli tilldelade en kopia av det färdiga arbetet. 10

11 RESULTAT Innehållsanalysen mynnade ut i två teman som i sin tur mynnade ut i två respektive tre sub-teman. Personcentrerad omvårdnad och Möjliggöra självbestämmandet identifierades som teman, se tabell 2. Resultatet presenteras med citat för att tydliggöra informanternas upplevelser. Tabell 2. Resultatet av analysen i teman och sub-teman Tema Sub-tema Personcentrerad omvårdnad Rutiner Tidsaspekt Sjuksköterskans roll Möjliggöra självbestämmandet Förhållningssätt Anhöriga Personcentrerad omvårdnad Rutiner finns till för att underlätta och effektivisera omvårdnaden. I tidspressade och akuta situationer blir rutiner extra viktiga. Alla informanter berättade att det ständigt formas nya rutiner för att uppnå personcentrerad omvårdnad och i syfte att främja patientens självbestämmande. Sub-teman rutiner och tidsaspekt svarar på hur dess faktorer påverkar den personcentrerade omvårdnaden. Rutiner Rutiner kan främja patientens självbestämmande om patienten får bli delaktig i sin egen vård. En informant tycker att goda rutiner handlar om att visa respekt för patienten genom att ge god information, be om tillstånd inför olika moment samt knacka på dörren innan du går in. Det berättades om vikten av att ha avsatt tid vid varje arbetspass början till att läsa på om det som dokumenterats om varje patient som sjuksköterskan var omvårdnadsansvarig för. Den rutinen ansågs främja självbestämmandet och den personcentrerade omvårdnaden i hög grad då det snabbt gick att skapa sig en bild av patienten och vad patienten har upplevt den senaste tiden. Genom att använda sig av kontaktpersoner till varje vårdtagare tas det större hänsyn till patientens intressen och självbestämmandet stärks. Kontaktpersoner kan även bidra till ett fint samspel med anhöriga och skapar kontinuitet i omvårdnaden. En informant berättade att det är vanligt med kontaktpersoner inom hemsjukvården samt på äldreboende och ansåg att kontaktpersoner kan vara ett bra verktyg för att öka den personcentreade omvårdnaden även inom vården på sjukhus. Att främja en patients självbestämmande handlar mycket om att vara lyhörd för patientens önskemål och ta till de rutiner och omvårdnadsåtgärder som är viktiga för att tillgodose patientens behov. En informant berättar att de har lagt om morgonrutinerna genom att avsätta mer tid och mer personal till patienter som kräver mer omvårdnad. Dessa patienter får då ofta hjälp senare på morgonen eller på förmiddagen för att det inte är lika stor arbetsbelastning den tiden på dygnet. Detta uppskattades av patienterna för att de tydligt känner av att undersköterskorna och sjuksköterskorna är mer lugna och tar sig mer tid. Vi har testat här att ibland låta patienten äta frukost i sängen och ta dem allt eftersom och så hjälper vi dem som klarar sig lite bättre på morgonen. De här som behöver mer hjälp, och vi vet att det kommer ta 11

12 tid, tar vi upp efter vi har rondat... Patienten uppskattar det, att okej nu kommer du lite senare men då är man lugn och inte ihjälstressad. (Informant 1) En informant tycker att det finns en del undersköterskor och sjuksköterskor som håller väldigt hårt på rutiner och därför ibland är otrevliga mot patienten. De är så inriktade på att upprätthålla rutiner att de glömmer bort vad patienten vill och behöver här och nu. Flera informanter menar att det endast handlar om småsaker när det blir så men att det är viktigt att arbeta med det. Eftersom att det som anses vara småsaker av personal inom vården kan vara mycket betydelsefulla för patienten. Alla är olika, även personalen där vissa håller väldigt hårt på rutiner och där de ibland ger patienterna snäsiga svar. Där patienterna kan känna varför behöver man svara på det viset för att jag ville vänta en stund eller för att jag ville gå på toaletten. Det är ju inte småsaker för patienten. (Informant 2) En informant beskriver att rutinen vid rond är något som kan inkräkta på patientens integritet. På ronden till exempel på sjukhus, sitter och pratar med någon patient och bredvid ligger någon annan, det är respektlöst. (Informant 4) Flera av informanterna vittnar om att patienter som befinner sig i livets slutskede kan genom goda rutiner och utifrån patientens behov, få en fridfull död omgiven av nära och kära. Det framkommer av de informanterna att egen tillfredställelse uppnås när det genom goda rutiner går att ta hänsyn till patientens självbestämmande. Man har gett bra mediciner och anhöriga har varit på plats och man har haft samtal med dem och man har gjort precis som patienten vill och patienten får somna in lugnt och fridfullt. Då känns det ju bra. Alla är nöjda då och det blir värdigt. (Informant 6) Samma informant berättar om en händelse där en patient som inte ville leva mer och inte ville ha fortsatt behandling ändå behandlades enligt rutiner och hans liv gick att rädda. I den specifika händelsen arbetades det enligt rådande rutiner och hänsyn togs inte till patientens självbestämmande. Informanten berättar om den upplevelsen: En patient som hade begärt att han inte ville leva mer men så blev han jättedålig så gjorde det här med rutinerna så vi gick in och jaa gjorde så att han överlevde. Vi gjorde ju inte som han hade sagt. Rutinerna tog över där på ett sätt. (Informant 6) Tidsaspekt Upplevd tidsbrist i vården bidrog till att det blir mer fokus på att förlita sig på rutiner. Alla informanter är överens om att vid tidsbrist arbetas det mer enligt rutiner och att det påverkar patienten. I akuta situationer blir rutiner viktigt att förlita sig på för att ge de bästa förutsättningarna till att rädda liv. Rutinerna bidrar till att en tydlig struktur följs och alla vet vad som ska göras. Flera av 12

13 informanterna upplever att tydliga rutinerna bidrar till att de känner sig mer trygga i akuta och stressfulla situationer. En informant tyckte att det skulle utformas mallar som är anpassade till att hänsyn togs till patientens personliga behov. Dessa mallar skulle användas i akuta situationer för att i så stor utsträckning som möjligt utesluta att missa något som var viktigt för patienten. Med hjälp av en sådan mall skulle det trots tidsbrist gå att arbeta personcentrerat. Har man färdiga mallar, att man har det strategiskt så tror jag att det blir svårare att missa saker som patienten har behov av och att man på så sätt lättare kan fokusera på att patienten har de här behoven, vad behöver jag göra nu som sjuksköterska, vilka behöver jag kontakta för att det ska bli bra. (Informant 3) När det finns gott om tid får patienten större möjlighet att bestämma över sin egen vård. Självbestämmandet står då mer i fokus och rutiner blir inte lika viktiga att upprätthålla. Det finns mer tid till att samtala och försöka kartlägga om vad som är viktigt för patienten. Mer tid till patienten bidrar till att omvårdnadsarbetet blir upplagt på det sätt som patienten önskar istället för att det vid tidsbrist arbetas enligt det rutinmässigt mest effektiva sättet att utföra omvårdnadsarbetet. En informant berättar att när det finns mer tid eller när det är färre patienter per undersköterska och sjuksköterska finns det möjlighet till att göra det lilla extra som är viktigt för patienten. De flesta informanter ansåg att en stram tidsram är en bidragande faktor till mindre fokus på personcentrerad omvårdnad. Vid tidsbrist blir det stort fokus på att allt arbete kring patienten ska vara effektivt. När det blir för inriktat på att arbetet ska vara effektivt ökar risken att förbise patientens individuella behov. här är det väldigt mycket som ska göras så snabbt som möjligt för patienten ska så snabbt som möjligt kunna komma hem. Det blir ju att patienten glöms bort lite trots att vi jobbar med patienten hela tiden. (Informant 1) Möjliggöra självbestämmandet I huvudtemat Möjliggöra självbestämmandet identifierade informanterna hur viktig sjuksköterskans roll är i omvårdnadsarbetet. Det synsätt och förhållningssätt som det arbetas utifrån påverkar den personcentrerade omvårdnaden samt samarbetet med och information från anhöriga. Svaret på hur självbestämmandet möjliggörs presenteras i sub-teman Sjuksköterskans roll, Förhållningssätt och Anhöriga. Sjuksköterskans roll Samtliga informanter talade om hur viktig sjuksköterskans arbete är i den personcentrerade omvårdnaden. Sjuksköterskan är en arbetsledare som kan påverka andra yrkeskategorier. När det behövs är sjuksköterskan spindeln i nätet för att få samtlig vård att bli så individanpassad som möjligt. Där kan man säga att jag påverkade alla och försökte komma på en lösning på hur vi skulle hjälpa denna man det blev bra till sist och vi hittade lösningar. Lite olika, alla bidrog och nu sover patienten på nätterna vilket gör att han orkar mer på dagen och när man går förbi 13

14 honom sitter han med ett leende på läpparna och jag menar det är ju värt allt. (Information 7) Det beskrevs av flera informanter att sjuksköterskan i sin arbetsledande roll har makt att påverka hur undersköterskor arbetar. En informant beskrev att det finns vissa som hakar upp sig på att arbeta för mycket enligt rutiner och tar sig då inte tid till att lyssna på hur patienten vill ha det. I de situationerna går det att gå in i sin roll som arbetsledare och försöka bidra till en mer personcentrerad omvårdnad. Det går att göra dels genom att föregå med gott exempel och om inte det hjälper försöka att påverka genom att föra samtal och förklara vikten av att arbeta personcentrerat. En informant beskriver det som att sjuksköterskan är patientens advokat som samlar all information och hjälper till att vägleda patienten i kontakt med läkare..det har jag alltid sagt och jag hävdar fortfarande att sjuksköterskan är ju patientens advokat och det är vi som framför, vi lyssnar på patienten, vi lyssnar mellan raderna och vi hämtar in information om vad patienten behöver hjälp med och då kan man vidarebefordra patientens önskemål på så sätt. (Informant 3) Det är viktigt att ta reda så mycket information om patienten som möjligt och uppmärksamma patientens önskemål för att kunna arbeta så personcentrerat och individanpassat som möjligt. En informant tycker att varje sjuksköterska på en sjukhusavdelning bör arbeta patientnära exempelvis på morgonen tillsammans med en undersköterska. Under denna tid ska sjuksköterskan fråga, iaktta och lyssna på patienten för att skapa sig en uppfattning om vad som är viktigt för just den här patienten. Förhållningssätt Samtliga informanter hade liknande förklaringar på vad ordet självbestämmande betydde utifrån patientens perspektiv. De tyckte att det var ett stort ord och en informant beskrev det som möjligheten att styra och påverka sin egen vård (Informant 1). Flera av informanterna tyckte att det var sjuksköterskan och undersköterskans personliga inställning till patientens självbestämmande som styrde hur vården utfördes. Två informanter tyckte att vissa sjuksköterskor och undersköterskor håller fast för hårt vid rutiner och inte ser vad patienten vill och behöver här och nu. En annan informant tyckte att många kom till arbetet av fel anledning. Många som arbetar kommer dit för sin egen skull när de egentligen skulle behöva inse att de borde arbeta utifrån patientens perspektiv. Ingen av informanterna trodde att det berodde på erfarenhet inom vårdyrket utan om vilken personlig inställning som finns. Grundinställningen är ju det viktiga. Det är tyvärr där det brister för vissa personer (Informant 7) Anhöriga För att kunna utföra personcentrerad och individanpassad omvårdnad anser många av informanterna att de har stor hjälp av anhöriga. En av informanterna beskrev att med små medel kan patientens känsla av individualism stärkas. Att be anhöriga 14

15 ta med patientens eget schampo, egen duschcrème och egen deodorant upplevde denna informant göra stor skillnad. I de fall som patienten inte kunde förmedla sig själv berättade samtliga informanter att de inhämtade mycket information från anhöriga om hur patienten ville ha det. Om anhöriga inte fanns tillgängliga försökte informanterna att göra det de trodde var bäst för patienten men en informant tyckte att det var svårt att avgöra om hänsyn togs till självbestämmandet i de situationerna. Men vet man inte gör man det man tror är bäst och det som är ordinerat. Det är svårt att avgöra om det är med någon sorts självbestämmande i de situationerna eller inte. (Informant 2) En annan informant vittnar om att anhöriga inte alltid tar hänsyn till patientens självbestämmande och att då får sjuksköterskan verkligen gå in och försvara patienten. taskiga beslut där anhöriga vägrat sina anförvanter att komma hem, där man till och med har sålt huset utan att vårdtagaren har fått information, så det är ju rätt grava grejer. Och det har jag varit med om ganska ofta att man bara traskar rakt över deras självbestämmande. (Informant 5) Samma informant menade att enklare frågor som om patienten vill duscha eller äta inte behöver tas upp med anhöriga. När det är fråga om liv är det viktigt att ha samtal med anhöriga för att alla kring patienten ska vara införstådda med att patientens önskemål är styrande för omvårdnaden. Anhöriga kan vara till stor hjälp för att ta reda på vad som är viktigt för patienten. METODDISKUSSION Valet att göra en kvalitativ studie grundades på att studiens syfte bäst besvaras genom intervjuer. Författarna ansåg att intervjuer skulle vara den bästa metoden för att belysa upplevelser och erfarenheter från sjuksköterskor. Kvalitativa intervjuer användes då studiens syfte är att ta reda på olika sätt att reagera och resonera (Trost, 2005). I metoddiskussionen diskuteras urval, datainsamling och dataanalys. Urval Författarna har haft som mål att hitta informanter från olika verksamheter inom slutenvården och hemsjukvården. Detta med inspiration från Graneheim & Lundman (2004) som anser att ett varierat urval ger variation till studien och resultatet blir mer trovärdigt på grund av att syftet besvaras genom olika perspektiv och upplevelser. Via en gatekeeper hittades en informant som ville delta i studien. Informanten som valdes ut med hjälp av gatekeepern vidarebefordrade information om studien till sin kollega. Detta urval kallas snöbollsurval vilket innebär att en tillgänglig person vidarebefordrar information om studien till en annan och på så sätt fick författarna ytterligare en informant (Polit & Beck, 2006). På grund av att de tillfrågade mindre närliggande sjukhusen inte responderade på information och förfrågan att delta användes återigen snöbollsurval för att få tag på fler informanter (Polit & Beck, 2006). Genom forna arbetskollegor nåddes fler informanter och sammanlagt deltog sju informanter i 15

16 studien med stor variation av erfarenhet. Att värva informanter genom snöbollsurval kan ha minskat variationen i urvalet då befintliga informanter kan ha värvat potentiella informanter som är likasinnade med de själva (Polit & Beck, 2006). Trots det anses det slutgiltiga urvalet innehålla en stor spridning gällande erfarenhet och verksamma år inom yrket. Informanterna hade en varierande ålder från 26 år till 62 år vilket resulterar i blandade livserfarenheter och anses därför vara en styrka enligt författarna. Urvalet resulterade i att två män och fem kvinnor deltog. Studiens författare anser att det är en styrka att både män och kvinnor deltog i studien. Datainsamling Semistrukturerade intervjuer användes som datainsamlingsmetod. Enligt Polit & Beck (2006) är det en bra metod för insamling då det är lättare att få förståelse för informanternas upplevelser samtidigt som det minskar risken för missförstånd. Intervjumetodiken är också en fördel i det anseendet att observationer kan göras under intervjun som sedan underlättar och ger mervärde till analysarbetet (Polit & Beck, 2006). Observationerna har resulterat i att det har varit lättare att analysera och tolka det transkriberade materialet. Svårigheten med att utforma intervjuguiden var att ha så öppna frågor som möjligt för att inte ställa ledande frågor samtidigt som det var viktigt att utforma frågor så att informantens svar gick att härleda till syftet. Med hjälp av handledaren utformades den slutgiltiga intervjuguiden (Bilaga 1). Pilotintervjun som genomfördes visade att frågorna var relevanta och inte ledande. Intervjuguiden gjorde det lätt att hålla intervjun inom ramarna samt kontrollera att syftet blev besvarat. En styrka under datainsamlingen var att den ena författaren höll i huvudfrågorna och den andra författaren i följdfrågorna. Genom att tydligt ha uppdelade arbetsuppgifter kunde var och en av författarna koncentrera sig på att lyssna och se till så att syftet och frågeställningarna blev besvarade. Alla informanter genomförde intervjuerna på sin fritid där de själva fick bestämma tid och plats för intervjun. Det är viktigt att informanten känner sig trygg i den miljö där intervjun sker (Trost, 2005). Om författarnas nervositet inför de första intervjuerna har påverkat informanterna kan det i sin tur ha påverkat studien negativt. Informanternas och författarnas förkunskaper och förförståelse inom ämnet rutiner och personcentrerad omvårdnad kan ha gjort att författarna blir för inriktade på sina egna tankar om ämnet. Funderingar kring att försöka påverka resultaten i så liten utsträckning som möjligt skedde innan datainsamlingen och författarna var överens om att försöka göra intervjuerna med så öppet sinne som möjligt. Objektivitet anses ha uppnåtts under datainsamlingen. Dataanalys Innehållsanalys valdes som analysmetod då det lämpar sig för studenter med begränsad erfarenhet av forskning (Graneheim & Lundman, 2004). Intervjuerna delades upp mellan författarna och transkriberades på varsitt håll. Sedan lästes alla intervjuer av båda författarna flera gånger för att kunna jämföra om samma fynd hittats. Relevant resultat markerades av författarna var för sig, det jämfördes och sedan valdes meningsbärande enheter ut tillsammans. En styrka för dataanalysarbetet anses vara författarnas gemensamma inställning till att diskutera materialet nogsamt. Det för att få fram det resultat som var relevant för studien 16

17 samt svarade på studiens syfte. Den deduktiva analysen har resulterat i att tolkningarna är formade efter syftet och har därmed avgränsat de meningsbärande enheternas betydelse. Ibland tog författarna längre pauser från arbetet med innehållsanalysen dels för att det fanns tid till det och dels för att mycket av innehållsanalysen sker när författarna har distans till materialet och är mer avslappnade (Trost, 2005). RESULTATDISKUSSION Resultatdiskussion presenteras under samma rubriker som resultatet för att tydligt knyta an till resultatet och skapa en helhet. Personcentrerad omvårdnad Samtliga informanter ansåg att genom att utarbeta nya rutiner i syfte att främja personcentrerad omvårdnad och respekten för patientens självbestämmande kan sjuksköterskors kompetens säkerställas samtidigt som kvalitén i vården förbättras. Informanterna beskrev att nya rutiner för att uppnå personcentrerad omvårdnad har utformats men fler behövs. Patientsäkerheten ökas och patientens lidande minskas av evidensmässigt utarbetade rutiner (Pipe, 2007). Utvecklandet av nya rutiner med fokus på personcentrerad omvårdnad samt för att främja patientens självbestämmande kommer förhoppningsvis att förbättras med hjälp av den nya patientlagen (Regeringskansliet, 2014). Rutiner Strävan till en personcentrerad omvårdnad var något som alla informanter hade fokus på i sitt arbete. Det är viktigt att vara lyhörd för patientens önskemål och göra dem delaktiga i sin egen vård vilket ligger som grund i sjuksköterskans sex kärnkompetenser (Cronenwett et al, 2007). En av kärnkompetenserna är att arbeta personcentrerat samt ge en informativ vård till patienten. Samtliga informanter ansåg att respekten för patientens behov och önskemål var en förutsättning för att skapa goda rutiner för patienten. Goda rutiner ansågs vara enkla saker som att knacka på dörren eller att be om lov inför olika moment. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010) hamnar patienten i beroendeställning till den professionella vårdaren. Harnett (2010) menar att vårdarens sätt att tala och agera skapar hinder för patientens eget inflytande över sin egen vård. Informanternas åsikter och det Harnett (2010) kommer fram till i sin avhandling är i enlighet med vad Levines bevarandemodell beskrev redan Enligt Levines (1967) tredje princip i bevarandemodellen innebar rollen som patient ett hot mot den personliga integriteten och att den personliga integriteten kunde bevaras genom att sjuksköterskan kunde se att patientens kropp och själ hörde ihop. Enligt en informant i studien var det av stor betydelse att vårdpersonal värnade om patientens självbestämmande och integritet genom att till exempel knacka på dörren och be om lov. Att upprätthålla goda rutiner skulle kunna vara ett sätt att bibehålla patientens integritet och självbestämmande trots rollen som patient. Genom att värna om patientens integritet kan den kroppsliga funktionen bevaras och patienten kan läka (Levine, 1967) Vårdpersonal förlitar sig ibland för strikt på rutiner på grund av att rutinerna ger mer struktur i deras arbete. Detta resulterar i att patientens önskemål bortses. En annan informant beskriver en situation då en patient inte ville bli återupplivad. 17

18 Dessa önskemål bortsågs då patienten hamnade i en livshotande situation och det hade inte tagits något beslut om återupplivning. Tryggheten till att förlita sig på rutiner blev styrande i valet av behandling. I den nya patientlagen (Regeringskansliet, 2014) förtydligas att fokus ska ligga på att främja patientens delaktighet men när det kommer till livshotande situationer kan vård ges utan samtycke från patienten. Informanterna vittnar om att de inte kände sig tillfredsställda när vård gavs mot patientens vilja. Pipe (2007) menar att sjuksköterskan ska luta sig på rutiner för att öka patientsäkerhet och för att vården ska ge så gott resultat som möjligt. Informanterna beskrev att rutiner inte alltid tillgodoser patientens önskemål och detta blir mer komplext när patienten inte önskar fortsatt vård. Detta ämne bör behandlas i kommande studier. Tidsaspekt Enligt flera informanter skapade den upplevda tidsbristen osäkerhet och för att skapa trygghet så förlitade de sig på rutiner. Främst i tidspressade situationer var tryggheten i utformade rutiner den enda valda strategin för att få struktur i deras arbete. De tydliga rutinerna vid tidspressade situationer gav informanterna en känsla av kontroll. Kristensson Ekwall (2010) beskriver i sin studie att tidspress inom sjukvården orsakar ett komplicerat samspel mellan vårdpersonal och patient. Informanterna tyckte att lösningen på det skulle vara att utforma rutiner för tidspressade situationer som gjorde det möjligt att lättare kunna fokusera på patientens behov och önskemål. Personal som arbetar med fokus på personcentrerad omvårdnad blir mer medvetna om möjliga risker och kan då minska risk för skada (Kristensson Ekwall, 2010). Informanterna var överens om att patienten får större möjlighet att vara delaktig i sin egen vård när det finns mer tid. Mer tid bidrar också till att vårdpersonalen hinner med att samtala med patienten och på så sätt samla in information om patientens behov och önskemål. Samtal med patienten är ett viktigt element i omvårdnaden men det finns sällan tid till att lyssna på patientens livsberättelse (Santamäki Fischer, 2010). Att patientens integritet stärks genom samtal bekräftas av omvårdnadsteoretikern Myra Estrine Levines bevarandemodell (1967). Den fjärde principen i bevarandemodellen handlar om att en människa känner mening när denne får vara en del i ett socialt sammanhang, vilket ger en läkande effekt. Sjuksköterskans roll är att stödja patienten och se till att denne känner sig som en del i ett socialt sammanhang. Det sociala sammanhanget stärker patientens integritet men informanterna beskriver att samtal används för att kartlägga vad som är viktigt för patienten. Samtal användes i syfte att arbeta personcentrerat men det framkom inte i studien att samtal användes för att sätta patienten i ett socialt sammanhang. Förklaringen på det kanske är att det anses vara en naturlig del i omvårdnaden att interagera patienterna i ett socialt sammanhang. Enligt samtliga informanter blir det mer fokus på patienten när det finns mer tid till förfogande. Mer tid ger sjuksköterskor chansen att ägna sig mer åt patienterna och kan därmed arbeta mer personcentrerat. Personcentrerad omvårdnad minskar i sin tur patientens lidande och förkortar dessutom vårdtiderna (Ekman et al, 2011). Möjliggöra självbestämmandet Samtliga informanters syn på självbestämmande stämde väl överens med Svenska akademins ordbok (2010) definition, att självbestämmande innebär rätten att bestämma över sig själv. Trots att informanterna tyckte att ordet självbestämmande var ett stort och vitt begrepp var de överens om vad det innebar. I studien framkom det liknande upplevelser om hur sjuksköterskan bör 18

19 arbeta för att möjliggöra självbestämmandet. Informanternas upplevelser gällande möjliggörande av självbestämmandet jämförs med det som presenterats i bakgrunden under följande underrubriker: Sjuksköterskans roll, Förhållningssätt och Anhöriga. Sjuksköterskans roll Samtliga informanter var övertygade om att sjuksköterskan hade en viktig funktion att fylla när det handlade om att möjliggöra patientens självbestämmande. Detta resultat stärks av Levine (1967) som beskriver hur viktig sjuksköterskans roll är i arbetet för att bevara patientens integritet och Levine beskriver vilka gynnsamma effekter det har såsom bevarandet av patientens kroppsliga funktioner samtidigt som det har en läkande effekt. Informanterna menade att sjuksköterskan även har en viktig roll när det kom till att påverka andra yrkeskategorier. Det stämmer väl överens med vad som beskrivs i Kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen, 2005). Genom informanterna framkom det att sjuksköterskan genom att arbetsleda och utforma rutiner kan visa de andra yrkeskategorierna vad som är viktigt att ha fokus på i omvårdnadsarbetet. De flesta informanterna tyckte att sjuksköterskan bör använda sin arbetsledande roll, som beskrivs i kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen, 2005) till att föregå med gott exempel och samtala med undersköterskorna för att förklara vikten av att arbeta personcentrerat. Sjuksköterskor bör också ha tid till att förkovra sig i ny forskning då det i aktuell forskning har visats att personcentrerat arbete minskar lidandet för patienten samt förkortar vårdtiderna (Ekman et al, 2011). Om sjuksköterskor hade haft mer kunskap om dessa effekter hade det varit lättare för dem att argumentera för ett större fokus på personcentrerad omvårdnad och vikten av patientens självbestämmande. Enligt Hälso-och sjukvårdslagen, 1982:763(HSL) ska vården byggas på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Flera av informanterna beskrev vikten av att sjuksköterskorna är delaktiga i det patientnära omvårdnadsarbetet för att samla in information om patienten och för att kunna agera som patientens advokat. Detta resultat förstärks av Santamäki Fischer (2010) som beskriver vikten av samtal mellan sjuksköterska och patient. Patientnära arbete poängteras också av Levine (1967) då sjuksköterskan fortlöpande kan bedöma vårdinsatserna för att patienten gradvis ska nå ett oberoende och på så sätt kan patientens integritet bevaras. Förhållningssätt Levine (1967) beskriver att sjuksköterskan ska se patienten som en egen person och i den här studien framkom det av informanterna att det till stor del var sjuksköterskors och undersköterskors personliga inställning som var avgörande huruvida de arbetade för att främja patientens självbestämmande och arbeta personcentrerat. Således menade informanterna att det inte handlade om erfarenhet. Detta står i kontrast till vad Steenbergen (2013) tror som beskriver att tid och erfarenhet är viktiga delar när det kommer till att utföra personcentrerad omvårdnad. Enligt Socialstyrelsen (2005) ska sjuksköterskor arbeta med en humanistisk människosyn och visa respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet. Enligt informanterna finns det brister i den humanistiska människosynen hos vissa sjuksköterskor och undersköterskor. Det är lätt att patienten objektifieras i mötet med vården (Edvardsson, 2010). Det är därför viktigt att sjuksköterskor arbetar 19