Föräldrars upplevelser av att vårda sitt nyfödda barn med kängurumetoden

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet, 120 p Omvårdnad, p Examensarbete C-nivå, 10 p Vårterminen 2007 Föräldrars upplevelser av att vårda sitt nyfödda barn med kängurumetoden Parents experiences of caring for their infants with kangaroo care Författare: Hanna Holmström & Helena Liwenborg

2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet, 120 p Omvårdnad, p Examensarbete C-nivå, 10 p Vårterminen 2007 Föräldrars upplevelser av att vårda sitt nyfödda barn med kängurumetoden Sammanfattning Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa föräldrars behov och upplevelser i samband med att de vårdade sitt nyfödda barn med kängurumetoden, samt sjukvårdspersonalens betydelse vid implementering av metoden. I bakgrundsdelen beskrevs vilken inverkan metoden hade på barnet, bland annat att det verkade lugnande, stabiliserade vitala parametrar och hjälpte till vid temperaturreglering. Materialet är i huvudsak inhämtat genom granskning av omvårdnads-vetenskapliga artiklar som stämde överense med studiens syfte. Det centrala i studien har varit föräldrars användning av kängurumetoden ur deras perspektiv. I resultatet framkom att föräldrarna kände stort behov av delaktig personal som var positivt inställda till metoden samt att miljön på avdelningen främjade känguruvård. Samtliga föräldrar i de analyserade studierna poängterade behovet av konkret och lättförståelig information samt handfast hjälp under vårdandet. Föräldrarna kände att de gjorde nytta för sitt barn samtidigt som de lärde känna och knöt an till varandra. Hos det fåtalet föräldrar som valde att inte använda kängurumetoden var orsaken ofta att de kände en rädsla över att skada sitt barn. Annan återkommande orsak var att sjukhusmiljön ansågs alltför stressig och opersonlig. I resultatdiskussionen belystes föräldrars behov av stöd och information samt personalens delaktighet. Diskussionen fördes med stöd av Wright, Watson och Bells (1996/2002) teori om närståendeperspektiv samt hur föräldrarna kan bli delaktiga i vården. Nyckelord: Kängurumetoden, Föräldrar, Information, Stöd, Behov, Upplevelser, Omvårdnad 1

3 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet, 120 p Omvårdnad, p Examensarbete C-nivå, 10 p Vårterminen 2007 Parents experiences of caring for their infants with kangaroo care Abstract The aim of this literature review was to illuminate parents needs and experiences when using kangaroo care for their infants, as well as the significance of the health care personnel when implementing the method. In the background it was described which effects the method had on the infant, for example it was calming, and it stabilized vital parameters and helped the infant regulate temperature. The material was mainly acquired from nursing research articles whose result comport with the aim of this study. The central theme in this study has been parents use of kangaroo care from their perspective. The findings showed that the parents felt the needs of participating staff that had a positive attitude towards the method, and also that the environment facilitated kangaroo care. All the parents in the analyzed studies stressed the need of information that was concrete and easy to grasp, as well as assistance during the tending of their infant. The parents felt that they were doing something important for their child at the same time as they were bonding to each other. The few parents that chose not to use kangaroo care often had a fear of hurting their infant. Another recurred cause not to use the method was that the parents felt the hospital environment to uncomfortable to exert kangaroo care in. In the discussion of the results the parents needs of support, information and the participation of personnel was illuminated. The discsussion was conducted with the support of Wright, Watson and Bells (1996/2002) theory on perspectives of kindreds and how parents can become participants in the nursing of their infant. Keywords: Kangaroo care, Parents, Information, Support, Need, Experience, Nursing

4 Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Kängurumetoden... 1 Känguruvård av för tidigt födda barn... 2 Effekter av kängurumetoden... 2 Föräldrarnas användning av kängurumetoden... 3 Teoretisk anknytning... 3 Problemformulering... 5 Syfte... 5 Material och metod... 5 Datainsamling... 5 Dataanalys... 6 Etiska aspekter... 6 Resultat... 7 Introduktion av metoden... 7 Föräldrarnas behov av delaktig personal... 7 Föräldrarnas upplevelser och erfarenheter... 8 Föräldrarnas upplevelser av hinder för kängurumetoden...10 Diskussion Metoddiskussion...10 Resultatdiskussion...11 Personalens förhållningssätt för att skapa delaktiga föräldrar...11 Betydelsen av att urskilja problem...12 Betydelsen av att undanröja hinder...12 Slutsats Referenslista Bilaga 1: Matris...17 Bilaga 2: Tabell: Artikelkodning...22

5 Inledning Vi har valt att fördjupa oss kring omvårdnadsmetoden känguruvård, då vi tycker att det verkar vara en omvårdnadsmetod som med enkla hjälpmedel vårdar barnet samtidigt som den stärker kontakten mellan föräldern och barnet. Känguruvård grundar sig på något som är bland det mest naturliga för alla levande individer, att vara nära. Metoden innebär att en vuxen person, oftast modern, håller det nyfödda barnet hud mot hud mot sin överkropp i så kallad känguruställning. Detta innebär att barnet är placerat på mage i en upprätt position mellan förälderns bröst och med ena örat mot förälderns hjärta. Barnet är endast iklätt en blöja och en tunn mössa, och för att ej avleda värme så ligger barnet antingen innanför förälderns kläder eller är täckt av en filt (Dodd, 2005). Vi är nyfikna på hur kängurumetoden används, vilka för- respektive nackdelar den har samt hur föräldrarna uppfattar och barnen reagerar på den. Vår förhoppning med detta arbete är att få en fördjupad förståelse och insikt i denna omvårdnadsmetod, som vi tror är användbar på många områden inom barnsjukvården. Bakgrund Kängurumetoden Dagens känguruvård föddes på 1970-talet och har sitt ursprung från Bogota i Colombia. Det rådde då brist på personal och kuvöser vilket gjorde att neonatalavdelningen tvingades komma på en annan metod för att barnen skulle hålla jämn temperatur. Lösningen blev att föräldrarna fick agera som kuvöser. Denna nödlösning visade sig fungera väl och kängurumetoden var född (Dodd, 2005; Feldman, 2004). Kängurumetoden kan ingå som en del i NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program), vilket är en interventionsmodell med syfte att stimulera för tidigt födda barn. Skillnaden mellan kängurumetoden och NIDCAP är fokuseringen på olika komponenter i vårdandet. NIDCAP fokuserar på att kartlägga barnets beteende för att kunna ge individuellt utformad vård med de stimuli som just det barnet klarar av att hantera. Kängurumetodens syfte är mer inriktat på kontakten mellan föräldrar och barn samt på stöd till amning. Kängurumetoden används dock oftast helt fristående (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering, 2006). För alla barn som föds, oavsett födelsevecka, ger kängurumetoden ofta positiva effekter. En av de huvudsakliga komponenterna i känguruvård är att barnet under sin första levnadsmånad vistas så mycket som möjligt hud mot hud med sina föräldrar. Om barnet är för tidigt fött bör det vårdas hud mot hud minst till motsvarande graviditetsvecka 41. Allra bäst effekt gav känguruvård när den inleddes direkt efter förlossning. Att barnet behövde assisterad andning med hjälp av exempelvis syrgas eller CPAP, sondmatades eller hade kanyler och dropp var inget hinder för användande av kängurumetoden (Dodd, 2005; Doyle, 1997; Feldman, 2004). Indikationer för att använda känguruvård som omvårdnadsmetod kunde vara när tillräcklig standardutrustning för neonatalvård inte fanns att tillgå (t.ex. kuvöser), för att öka kvaliteten på mor-barn-interaktionen och för att främja lyckad och fri amning. En ytterligare indikation kunde vara när all neonatalvård var given och barnet klarade sig utan specialvård (Charpak, Ruiz- Peláez, Figueroa de C & Charpak, 2001). Känguruvården klassificerades ofta i fyra faser som byggde på hur fort efter förlossningen metoden startades. Den första fasen var mycket tidigt barnet lades hud mot hud så fort det kommit till världen, direkt inne på förlossningsrummet. Sedan följde tidigt inom minuter efter förlossningen, så snart som möjligt efter att man sett att barnets vitala parametrar var stabila, medel inom sju dagar postnatalt, efter att tidig och akut intensivvård givits. Till sist följde sent någon gång efter dag sju postnatalt, då mer omfattande intensivvård krävts till en början (Dodd, 2005). 1

6 Känguruvård av för tidigt födda barn Redan under graviditeten byggde föräldrarna upp förväntningar på hur livet efter förlossningen skulle komma att se ut. Dessa förväntningar slogs ofta i spillror när de fick ett för tidigt fött barn (barn fött innan 37:e graviditetsveckan), och blev ofta mycket stressande för föräldrarna. I de fall då föräldrarna blev separerade från sitt barn direkt efter förlossningen upplevdes detta ofta traumatiskt. De fick ej chansen att hålla sitt barn, och detta har i flera fall visat sig försvåra och förlänga skapandet av en god relation till varandra. Detta problem har uppstått mer sällan i de fall där separation undveks (Anderson et al., 2003). Tidig separation från föräldrarna har visat sig kunna orsaka svårigheter med social samvaro, stresshantering, koncentration och inlärning senare i livet (Feldman, 2004). Då barnet föds är det viktigt att det håller en stabil kroppstemperatur, vilket det fullburna barnet själv kan reglera i motsats till det för tidigt födda. Låg kroppstemperatur var ett stort problem hos dessa barn och en vanlig orsak till plötslig död. Temperaturavvikelser var viktiga tecken på sjukdom. Det har visat sig att moderns omvårdnad under den första kritiska perioden hade en avgörande effekt för barnets överlevnad. Genom att använda sig av kängurumetoden så hölls dennes kroppstemperatur stabilare än i kuvös. Under de perioder då barnet låg hud mot hud med föräldern, noterades högre temperatur både perifert och invärtes, jämfört med kuvösvård (Fransson, Karlsson & Nilsson, 2005). Det har dock i en annan studie visat sig att barnets invärtes kroppstemperatur var den samma i kuvös som vid känguruvård, endast skillnad i den perifera temperaturen kunde ses (Ludington-Hoe, Nguyen, Swinth & Satyshur, 2000). Effekter av kängurumetoden Då barn fått ligga hud mot hud hos en av sina föräldrar har tydliga skillnader noterats både beteendemässigt och fysiskt. De blev lugnare och mindre skrikiga, andades mer regelbundet, syresatte sig bättre samt hade inte lika stora variationer i hjärtfrekvensen som traditionellt vårdade barn (Dodd, 2005). För att känguruvården skulle ge god effekt förutsatte detta att den vårdande föräldern var lugn och avslappnad (Gray, Watt & Blass, 2000; Lai et al., 2006). Att vårda sitt barn med kängurumetoden har visat sig öka frisättningen av hormonet oxytocin hos modern. Oxytocinet fungerade som ett lugn-och-ro-hormon samt ökade produktionen av bröstmjölk. Detta kan vara en av förklaringarna till att kängurumetoden hade en lugnande inverkan även på mödrarna (Feldman, Eidelman, Sirota & Weller, 2002). I en studie där musik spelades samtidigt som känguruvård utfördes, visade det sig att musiken hade en lugnande effekt på föräldern och därmed även på barnet. Detta var ett mycket bra sätt att lugna oroliga pappor som vårdade sitt barn med kängurumetoden, då dessa inte har någon fysiologisk hormonell hjälp att komma till ro (Lai et al., 2006). Tidig introduktion av kängurumetoden resulterade ofta i lyckad och tillräcklig amning, färre antal infektioner samt att familjen ofta kunde gå hem tidigare än icke känguruvårdade barn från eftervårdsavdelningen (Charpak et al., 2001; Doyle, 1997; Feldman, 2004). Andelen fall av plötslig spädbarnsdöd har visat sig vara lägre i grupper av barn som vårdats med kängurumetoden, jämfört med traditionellt vårdade barn. Detta kunde förklaras med att föräldern hela tiden kände barnets hjärtljud och andningsrörelser och snabbt kunde reagera om något avvikande inträffade. Kängurumetoden har också visat sig bidra till att för tidigt födda barn har haft en snabbare viktuppgång, vilket kunde förklaras med att barnet haft fri tillgång till mammans bröst. Förutom ovannämnda positiva effekter som denna metod gav, har studier även visat att känguruvård var ett ekonomiskt lönsamt alternativ till dagens tekniskt inriktade spädbarnsvård (Charpak et al., 2001; Doyle, 1997). 2

7 Användande av kängurumetoden inför hälstick på barn har visat sig ha god analgetisk effekt. Barnets hjärtaktivitet och andningsfrekvens ökade endast marginellt, dessutom grät och grimaserade barnet betydligt mindre. Ett antal av barnen sov igenom hela proceduren. Det visade sig att den viktigaste aspekten för att förmedla god analgetisk effekt till barnet var att den som höll barnet var lugn och avslappnad. I de fall där föräldern spände sig märktes knappt effekt av att kängurumetoden använts (Gray et al., 2000; Ludington-Hoe, Hosseini & Torowicz, 2005). Det visade sig att närhet med en trygg person, amning och att känna doften av sin förälder motverkade nociceptivt smärtstimuli och verkade lugnande på barnen. Detta beroende på att var och en av dessa smärtstimulinedsättande metoder använde olika neuron och transmittorsubstanser för att reducera smärta och spara på barnets energireserver (Gray et al., 2000). Av betydelse i dessa studier har varit att barnet vistats minst 15 minuter hud mot hud innan sticket, för att metoden skulle ha god analgetisk effekt (Gray et al., 2000; Ludington-Hoe et al., 2005). Föräldrarnas användning av kängurumetoden Föräldrar som blivit instruerade i kängurumetoden direkt efter förlossningen hade sitt barn i famnen dubbelt så mycket som övriga föräldrar. Det som oftast avbröt hud mot hud kontakten mellan föräldrar och barn var omgivande störningar, till exempel att anhöriga kom på besök till BB. En annan vanlig orsak till att hud mot hud kontakten avbröts var att föräldrarna ville se sitt barns ansikte och ögon, vilket kan vara svårare vid känguruvård. Att se sitt barns ansikte var ett värdefullt sätt för föräldern att göra sig bekant med sitt nyfödda barn (Anderson et al., 2003). Föräldrarna såg ofta vårdpersonalen som experter på hur för tidigt födda barn skulle vårdas. Därför var det viktigt att vårdpersonalen var kunniga inom sitt område och hade en vilja att lära ut. Men att implementera kängurumetoden kan vara svårt i vår kultur, beroende både på vad föräldrarna är villiga att göra samt på personalens förmåga att ge det stöd som krävs. Att använda sig av kängurumetoden är ett sätt att humanisera den annars mycket tekniska neonatalvården (Anderson et al., 2003; Charpak et al., 2001; Ludington-Hoe et al., 2005). Teoretisk anknytning Den teoretiska anknytningen i denna litteraturöversikt utgår från Wright, Watson och Bells (1996/2002) teori om närståendeperspektiv och hur föräldrarna görs delaktiga i vården. För att kunna integrera familjen i vårdandet krävs det att sjukvårdspersonalen lägger grunden för detta och skapar de förutsättningar familjen behöver. Alla människor har olika föreställningar som styr deras handlande och tankegångar. Med föreställningar menar man ofta individens sanning om en subjektiv verklighet som påverkar dennes psykiska funktionsförmåga. Sjukvårdspersonal har till uppgift att skapa sammanhang för familjen som kan underlätta en förändring av deras föreställningar kring den drabbade familjemedlemmen. Genom att en relation skapas mellan sjukvårdspersonal och familjen, ges personalen möjlighet att bekräfta och berömma vilket stärker familjens kompetens och föreställningar om sig själva. Första mötet mellan personal och familj är en viktig process då det är där som grunden för relationen skapas. Man ska som personal vid detta möte skapa en struktur för det kommande samarbetet då en fast struktur ofta minskar rädslan för det okända. Då grunden i relationen är lagd finns möjligheten att utforska och klargöra vilka problem familjen anser sig ha. Genom att tillsammans med personalen våga definiera problemet tas även ett stort steg mot problemets lösning. Problemet kan ofta vara en rädsla att försämra tillståndet hos den drabbade familjemedlemmen. Om eventuella hinder för deltagande i vården inte framkommer är de omöjliga att lösa och förändringen av föreställningarna kan inte ske. Dessa hinder bör personalen försöka lösa, men kräver ofta ett stort kunnande och tålamod. Wright, Watson och Bell delar in ovanstående förutsättningar för 3

8 föräldradelaktighet i de tre begreppen Personalens förhållningssätt, Urskiljande av problem samt Undanröjande av hinder (Wright, Watson & Bell, 1996/2002). Att ha ett närståendeperspektiv innebär att se situationen utifrån de berördas synvinkel, vilka i denna studie är föräldrarna till det nyfödda barnet. Att vara förälder tillika närstående till ett barn medför att ha en viktig roll vid sjukdom och behandling samt en eventuell påverkan på barnets hälsa och välbefinnande i både positiv och negativ riktning. Att ha ett närståendeperspektiv vid vård av spädbarn kan därför vara till stor hjälp då förälderns välbefinnande är av vikt för barnets välmående (Wright et al., 1996/2002). Begreppet närstående definieras av varje enskild individ och innebörden i ordet kan variera stort mellan olika personer. Generellt kan man säga att familj och närstående definieras som en grupp människor som binds samman av starka emotionella band. Dessa känner samhörighet och är ömsesidigt engagerade i varandras liv samt har en långvarig relation. Det är inte nödvändigtvis blodsband som avgör medlemskap i en familj, utan en familj består av dem som säger sig tillhöra den (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2001/2002; Wright et al., 1996/2002). Olika familjer har varierande behov av omvårdnad beroende på situation, sjukvårdsbehov samt vilken fas i livet de befinner sig. Det är viktigt att sjukvårdspersonal skapar sig en uppfattning om familjens påfrestningar, både nuvarande och sådana som eventuellt kan finnas med sedan tidigare. Detta för att kunna anpassa nivån av stöd utifrån de närståendes behov. Alla familjer har egna resurser så som självtillit, kunskaper, färdigheter, samhörighet, flexibilitet och kommunikationsförmåga i olika grad. Dessa används för att hantera och uthärda situationen. Sjukvårdspersonal behöver ofta hjälpa familjen genom att påminna om dessa inre resurser som de besitter. Familjen behöver i många fall hjälp att hitta en balans mellan den dagliga livsföringen (det som sker runt omkring oavsett om de har en vårdbehövande närstående eller ej) och den nya livssituationen som nu uppstått i och med den nye medlemmens vårdbehov. Att familjen anpassar sig efter den uppstådda situationen är resultatet av familjens copingprocess, den ofta omedvetna anpassningsprocess familjemedlemmarna genomgår för att skapa sig personliga förutsättningar för att bemästra situationen (Wright et al., 1996/2002). Att vara närstående i en vårdsituation är ofta en krävande uppgift. Det är viktigt att tillåta sig att ta paus från situationen och tillbringa tid med sig själv eller andra i en frisk miljö. Med frisk miljö menas en plats utanför sjukhusområdet (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2001/2002). Att sjukvårdspersonal fortlöpande ger närstående korrekt och anpassad information om barnets tillstånd, prognos och behandling är viktigt. Det gäller också att personalen har rutiner och riktlinjer för den information som ges. All personal ska framföra likvärdig information och inte ge information som strider mot det som föregående personal sagt. Att lära ut betyder inte nödvändigtvis att den närstående lärt sig något. Men de har delgivits informationen och kan lättare deltaga i omvårdnaden, om än fortfarande i behov av personalens stöd och hjälp (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2001/2002; Wright et al., 1996/2002). Att få en nyfödd som kräver mycket vård kullslår ofta föräldrarnas förväntningar och förhoppningar. Istället för ett friskt och fullgånget barn har de fått ett barn som kräver tid och kraft utöver det normala. Föräldrarna upplever ofta besvikelse, förtvivlan och en känsla av hjälplöshet. Därför är det viktigt att även ha föräldrarna i fokus vid vård av barn. Om föräldrar utesluts från omvårdnaden av sitt barn, trots att de vill och kan deltaga, kan detta upplevas mycket påfrestande. Att inbjuda föräldern till omvårdnaden av sitt barn gör denne delaktig och till en naturlig samarbetspartner för sjukvården (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2001/2002). 4

9 I denna litteraturöversikt om känguruvård som belyses ur de närståendes perspektiv används den teoretiska anknytningen som stöd för att resonera kring det framkomna resultatet i resultatdiskussionen. Ur Wright, Watson och Bells (1996/2002) teori kring Familjefokuserad omvårdnad har delen som belyser hur närstående (i denna studie föräldrarna) involveras i vårdandet valts. Resultatdiskussionen har strukturerats utifrån deras tre begrepp Personalens förhållningssätt, Urskiljande av problem samt Undanröjande av hinder, vilka enligt Wright, Watson och Bell (1996/2002) är de som fokuserar på att involvera anhöriga i vårdandet. Hänsyn har även tagits till närståendeperspektivet i resultatredovisningen då materialet helt fokuserat på föräldrarnas situation. Problemformulering Studier visar att kängurumetoden har positiva effekter för både förälder och barn. I Sverige tycks det dock vara sparsamt dokumenterat kring användandet av metoden, vilket kan bero på att den i stor omfattning ses som en naturlig del av interaktionen mellan förälder och barn och inte som en konkret omvårdnadsmetod. Det är därför av intresse att ta reda på vilka behov och upplevelser föräldrar i andra länder rapporterade att det hade då de vårdade sitt nyfödda barn med kängurumetoden. Detta för att förtydliga metodens effekter och belysa dess vikt inom barnsjukvården. I denna litteraturöversikt fokuseras på föräldern som närstående vid användande av kängurumetoden. Syfte Syftet med denna litteraturöversikt är att belysa föräldrars behov och upplevelser i samband med vårdande av sitt nyfödda barn med kängurumetoden, samt sjukvårdspersonalens betydelse vid implementering av metoden. Material och metod Denna studie är utförd som en litteraturöversikt vilket innebär att författarna har samlat information för att skapa sig en överblick inom ett ämnesområde. Litteraturöversikten har genomförts i ett antal steg där författarna började med att söka och välja vetenskapliga artiklar vars resultat överensstämde med studiens syfte (Backman, 1998). Datainsamling De sökord som användes i litteraturöversikten valdes då de fokuserade på studiens syfte samt stämde överens med den valda teoretiska anknytningen. Sökorden hämtades utifrån MeSHtermer samt svensk-engelska lexikon. Sökorden kombinerades och sökningar gjordes i databaserna PubMed och Cinahl, vilka är två breda databaser som innehåller omvårdnadsvetenskaplig forskning samt är lättnavigerade. De begränsningar som använts var att artiklarna inte fick vara äldre än 10 år för att utesluta förlegad fakta kring problemområdet och istället få fram den senaste forskningen (Forsberg & Wengström, 2003). En ytterligare begränsning var att barnen i de studier som valdes skulle vara födda efter graviditetsvecka 32 (detta beroende på att i denna litteraturöversikt har fokus önskats hålla kring förhållandevis friska barn). Sökorden resulterade i ett stort antal träffar, dock sållades flertalet artiklar bort då abstract lästs eftersom dessa visade sig inte fokusera på denna studies syfte. De artiklar som valdes var publicerade på engelska samt fanns tillgängliga i elektronisk form. Vid artikelurvalet lästes titel och abstract, därefter bestämde författarna gemensamt om artikeln var relevant för litteraturöversikten. Då studierna lästes i sin helhet kontrollerades även att dessa var 5

10 vetenskapligt utformade utifrån Backmans (1998) modell som beskriver vilka komponenter som ska ingå för att artikeln ska betraktas som en vetenskaplig publikation. Totalt lästes 13 stycken artiklar i sin helhet varav 3 stycken valdes bort på grund av att de inte uppfattades väsentliga för litteraturöversikten, då dessa ej överensstämde med studiens syfte. Tabellen nedan redovisar de 10 stycken artiklar som slutligen valdes till resultatredovisningen. Tabell: Datainsamling Databas Sökord Antal träffar PubMed 1. Kangaroo care, Information, Nursing 5 st 1 st 2. Kangaroo care, Support 91 st 3 st 3. Kangaroo care, Parents, Education 15 st 2 st 4. Kangaroo care, Parents, Support, Need 3 st 1 st Cinahl 1. Kangaroo care, Support 25 st 1 st 2. Kangaroo care, Parents 14 st 1 st 3. Kangaroo care, Experience 32 st 1 st Antal valda Dataanalys De valda artiklarna lästes och granskades av författarna samt sammanställdes i matrisform (se Bilaga 1). Författarna läste artiklarna på åtskilda håll. Återkommande ord och meningar som överensstämde med syftet markerades med överstrykningspenna. Vid sammanställning av det markerade materialet visade det sig att i princip samma meningar och stycken hade uppmärksammats, vilket tydde på hög överensstämmelse. Tillsammans bearbetades det insamlade materialet och de meningar som belyste liknande information sorterades samman genom färgkodning, det vill säga det material som överensstämde med varandra markerades med samma färg. Utifrån denna färgkodning fick författarna en bättre överblick av materialet och kunde sammanfoga detta till koder. Med koder menar författarna, vilket styrkes av Forsberg & Wengström (2003), att nyckelord och begrepp sammanställs till enheter som berör gemensamma nämnare. Koder som belyste liknande områden sammanfogades därefter och skapade fyra olika kodgrupper. Innehållet i koderna granskades och den underliggande meningen i dessa gav upphov till ett antal kategorier som var av vikt för att svara på denna studies syfte. Från varje kategorigrupp skapades ett tema vilket resultatet presenterades utifrån (se Bilaga 2). Dessa teman utgör även rubrikerna i studiens resultatdel. Eftersom litteraturöversikten innehåller både kvalitativa och kvantitativa artiklar samt artiklar som har båda ansatserna har hänsyn tagits till detta vid analysen. Från fakta framkommen ur kvantitativa studier har mer generella slutsatser kunnats dra då dessa haft stort deltagarantal och ofta innehållit data insamlad under en längre period. De kvalitativa artiklarna kompletterade de kvantitativa och gav djup till deras resultat (Polit, Beck & Hungler, 2001). Sorteringen av materialet utgick från litteraturöversiktens syfte. Vidare har resonemang förts utifrån den teoretiska anknytningen i resultatdiskussionen. Etiska aspekter Vid analys av de artiklar som resultatet baseras på görs etiska överväganden som innefattar att välja artiklar som granskats av etiska kommittéer samt att presentera resultat från samtliga artiklar, inte bara det resultat som stämmer överens med författarnas egna åsikter (Forsberg & Wengström, 2003). Av de artiklar som resultatet är baserat på i denna litteraturöversikt är nio stycken granskade och godkända av etiska kommittéer. Den tionde artikeln, vilken är skriven av Nirmala, Rekha och Washington (2006), är expertgranskad och noggranna etiska överväganden har gjorts men är ej granskad av en etisk kommitté. 6

11 Resultat Introduktion av metoden Då kängurumetoden skulle introduceras till föräldrarna och deras nyfödda barn var det viktigt att den som lärde ut gjorde det på ett lugnt och säkert sätt. För mycket ansvar bör inte läggas på föräldrarna för tidigt. En för snabb introduktion riskerade att göra föräldrarna rädda och osäkra. En introduktion som däremot var tydlig och som gav föräldrarna tid att vänja sig visade sig väcka intresset för och öka användandet av metoden (DiMenna, 2006). Många föräldrar upplevde att de fått olika information från olika personer. Detta gjorde att de kände sig förvirrade och hade svårt att förstå hur metoden skulle användas på rätt sätt. Resultatet av detta blev att de flesta föräldrarna slutligen gjorde som det kändes bäst för dem själva och som de trodde var bäst för barnet (Neu, 2004). Ett exempel på detta var att föräldrar hade en tendens att klä på barnet mer kläder än rekommenderat under användandet av metoden, av rädsla för att barnet skulle bli nerkylt (Quasem, Sloan, Chowdhury, Ahmed, Winikoff & Chowdhury, 2003). Då kängurumetoden introducerades behövde föräldrarna begriplig och tydlig information som anpassades individuellt till varje familj. På de avdelningar som erbjöd kängurumetoden fanns ofta lokalt framtagna råd som riktade sig till den som skulle introducera och introduceras i metoden. Detta finns beskrivet i en studie av DiMenna (2006), där författaren själv upprättat praktiska riktlinjer för känguruvård. Exempel på råd som författaren föreslog var att föräldern som ska hålla sitt barn hud mot hud behövde en skjorta som öppnades framtill, en skön fåtölj eller en säng att sitta i, kuddar att stabilisera och palla upp sig och barnet med, varma filtar, handspegel så att de kunde se barnets ansikte, ett glas vatten samt en signalknapp inom räckhåll om något skulle inträffa (DiMenna, 2006). Föräldrarna behövde även bli informerade om hur de skulle hålla barnet samt hur länge barnet kunde ligga i känguruställning. Information bör även ges kring det för tidigt födda barnets normala reaktioner på stimuli, röster och ljud-ljus förändringar med mera (Chia, Sellick & Gan, 2006). Det har bland föräldrar visat sig uppskattat att bli påmind om att kissa, äta och röra på sig precis innan de satte sig med sitt barn då de sedan troligen blev stillasittande en längre tid i de fall där barnen var uppkopplade till monitorer och förälderns rörelseförmåga därmed blev begränsad (DiMenna, 2006). Föräldrarnas behov av delaktig personal Personalens inställning till kängurumetoden spelade stor roll för hur trygga föräldrarna kände sig med metoden. Det har visat sig att på de avdelningar där personalen var positiva till känguruvård hade föräldrarna generellt bättre erfarenheter av metoden (Chia et al., 2006). De rapporterade att stödet från avdelningspersonalen var oerhört viktigt i deras beslut att utföra känguruvård kontinuerligt. Det blev lättare att fatta beslutet att vårda sitt nyfödda barn med kängurumetoden samt underlättade under själva vårdperioderna då personalen var välvilligt inställda till och engagerade i metoden (Neu, 1999). Personalen hade en viktig stödjande roll för föräldrarna, därför var det också viktigt att skapa en bra kontakt dem emellan. Detta var oerhört betydelsefullt då föräldrarna och personalen i många fall skulle komma att jobba ihop mycket under vårdtiden. Personalen uppmuntrade föräldrarna att röra vid barnet, hålla i barnet samt till slut även våga deltaga i omvårdnaden av barnet, vilket också var något som föräldrarna ville och hade ett behov av (Chia et al., 2006; Roller, 2005). Föräldrarna behövde stöd från vårdpersonalen för att övervinna sin ängslan över att ta i sitt barn och känna sig bekväm med användandet av kängurumetoden. Den typ av stöd från personalen som framkom som det viktigaste var information om det nyfödda barnet och vad som var extra speciellt då det var för tidigt fött, samt information om själva metoden. Att informera om de fysiska effekterna hos både barnet och förälder ansågs också viktigt, samt information om att bakslag kan komma och att det då ofta blir nödvändigt att flytta barnet från känguruställningen 7

12 till en plats där sjukvård lättare kan ges (Chia et al., 2006). Många föräldrar rapporterade att de blivit informerade om fördelarna för barnet men inte om fördelarna för dem själva. Föräldrarna upplevde dock att kängurumetoden medförde positiva effekter även för dem (Neu, 2004). Föräldrar blev nästan alltid stressade då deras barn påverkades negativt av något. Exempel på det var att för tidigt födda barn ofta uppvisade negativa reaktioner på ljud- och ljusförändringar vilket inte bara påverkade barnet utan även föräldern. Detta understryker än mer vikten av stöd och lättförståelig information från personalen (Johnson, 2007). Att använda kängurumetoden kunde ofta vara personalkrävande, särskilt till en början då föräldrarna var osäkra på metoden. Detta gjorde att det under vissa arbetspass inte fanns möjlighet att introducera föräldrapar i kängurumetoden just på grund av personalbrist. Därmed fick ovana föräldrar använda kängurumetoden när personaltätheten tillät och inte när det passade föräldrarna och barnet (Chia et al., 2006; Franck, Bernal & Gale, 2002). Personal behövde alltid hjälpa till med förflyttningen av barnet mellan sängen och föräldern så länge det hade andningshjälp. I övrigt varierade hur mycket hjälp föräldrarna behövde beroende på hur länge de hade utövat kängurumetoden samt hur säkra de själva kände sig på metoden (Johnson, 2007; Neu, 2004). Föräldrarnas upplevelser och erfarenheter Vid användande av kängurumetoden knyter ofta föräldern och barnet an till varandra snabbare än vid traditionell spädbarnsvård. Att knyta an till varandra och att en speciell kontakt uppstår mellan föräldern och barnet kallas för bonding-effekten. Föräldrarna som använde kängurumetoden upplevde ett ömsesidigt, intensivt kontaktsökande mellan sig och barnet, föräldrarna kände äntligen att de gjorde nytta för sitt barn och insåg vikten av deras närvaro för barnets välbefinnande (Chia et al., 2006; DiMenna, 2006; Franck et al., 2002; Neu, 1999; Roller, 2005). Föräldrar som vårdade sitt barn med kängurumetoden stimulerade sitt barn fysiskt, kognitivt och emotionellt under perioderna av känguruvård mer än vad föräldrar som vårdade sitt barn traditionellt gjorde. Detta var den största orsaken till att bonding-effekten uppstod snabbare vid känguruvård (Tessier, Cristo, Velez, Girón, Ruiz-Paláez, Charpak & Charpak, 1998). Till exempel så upplevde många omföderskor att de snabbare fick en nära relation till det barn som de nu vårdat med kängurumetoden i jämförelse med tidigare barn som de vårdat traditionellt (Neu, 2004; Nirmala, Rekha & Washington, 2006). Kängurumetoden gjorde att föräldrarna lärde känna sitt barn och de såg att de gjorde nytta genom att barnets vitala parametrar hölls stabilare och på bättre nivå då de vistades hud mot hud i jämförelse med i kuvös. Att känna barnets hjärtslag och andningsrörelser skapade en känsla av emotionellt lugn hos föräldrarna. De kände sig avslappnade, tillfreds och nöjda, all den ängslan de till en början känt upplevde de försvann fort tack vare att de kunde vara delaktiga i vården av sitt barn (Neu, 2004; Nirmala et al., 2006; Roller, 2005). Föräldrarna rapporterade att de kände sig starka och självständiga då de klarade av att vårda sitt barn med kängurumetoden, deras självförtroende som förälder stärktes och de beskrev stunderna då de vårdade sitt nyfödda barn som de mest underbara upplevelser de varit med om (Chia et al., 2006; DiMenna, 2006; Franck et al., 2002; Neu, 1999). I studien av Neu (1999) där barnen var i behov av assisterad andning förekom det att föräldrar somnade med sitt barn i kängurupositionen. Föräldrarna kände dock sitt barn så väl att de omedvetet fortsatte att stryka dem över kroppen för att hålla barnet lugnt och stimulera andningen. Förutom bonding-effekten upplevde även föräldrarna att de höll barnet hud mot hud för att hålla uppe barnets kroppstemperatur, förebygga sjukdomar, skapa förutsättningar för snabb viktökning samt tidigt upptäcka eventuella problem som barnet kunde ha (Quasem et al., 2003). 8

13 De flesta som vårdat sitt barn med kängurumetoden beskrev den som en varm, positiv, behaglig och lugnade metod för både vårdaren och barnet. Föräldrar upplevde barnen som mer lättröstade då de hade hud mot hud-kontakt med varandra, i jämförelse med då de gick runt med barnet utanpå kläderna eller då barnet fick tröstnapp (Roller, 2005). Kvinnor som använde kängurumetoden ammade i högre utsträckning än kvinnor vars barn vårdades på traditionellt sätt. Dessa kvinnor ansåg ofta att kängurumetoden och amningen var självklara komponenter till varandra och kände ett lugn över att barnet hade kontinuerlig tillgång till bröstet (Neu, 2004; Nirmala et al., 2006). Att vara förälder till ett nyfött barn och vårda denne med kängurumetoden kändes ofta till en början osäkert då de inte visste hur situationen skulle utveckla sig. Att få en inblick i hur förloppet vanligtvis ter sig lugnade ofta föräldrarna. Hade föräldrarna blivit informerade om att och när bakslag vanligen uppstod var det lättare att förbereda sig på dem och dessa slog inte lika hårt då de kom. Vid eventuella bakslag upptäckte föräldrar att deras närvaro blev ännu viktigare för barnet, då deras varma kropp verkligen behövdes i vårdandet (Roller, 2005). Det har visat sig att föräldrar i många fall kände en oro över att hålla sitt barn, av rädsla för att skada barnet genom att till exempel dra ut slangar eller nålar, att barnet skulle bli sjukt utanför kuvösen eller att barnets vitala parametrar skulle bli instabila. Information samt en försäkran från personalen om att barnet övervakades med hjälp av monitorer verkade ofta lugnande på föräldern (Chia et al., 2006; Franck et al., 2002; Neu, 1999; Neu, 2004). För att minimera risken för utdragning av nålar och slangar var det viktigt att man var minst två som hjälptes åt vid överflyttningen till förälderns bröst, samt att slangarna tejpades fast då barnet var på plats (Chia et al., 2006; DiMenna, 2006; Franck et al., 2002; Johnson, 2007; Neu, 2004). Omgivningen spelade stor roll för om föräldrarna kände sig bekväma med kängurumetoden eller inte. Då de kände sig säkrare på metoden önskade de gärna få sitta något avskilt på en lugnare plats där de kunde vara lite mer för sig själva. Att vistas på en plats som var tystare, lugnare och med mindre spring underlättade för föräldrarna och barnet att slappna av och känna att de var en familj. På vissa avdelningar planerades perioder med känguruvård in i det dagliga schemat så att det inte skulle krocka med till exempel ronder och andra undersökningar (Chia et al., 2006; Franck et al., 2002; Neu, 2004). Att sova med sitt barn i kängurupositionen har visat sig kunna vara uppskattat, men medförde ibland svårigheter för föräldrarna. Vanligt förekommande var att den vårdande föräldern fick ont i nacke och rygg samt sov mycket dåligt på grund av den upprätta ställningen de var tvungna att ha. Vissa var även oroliga över att av misstag lägga sig på barnet då de ändrade ställning. Den mest lyckade metoden för att sova gott med sitt barn i känguruposition var att palla upp ryggen med kuddar till en ungefär 45 vinkel, ha kuddar på sidan om sig och palla upp barnets huvud med en liten kudde under hakan. Detta ingav ofta en känsla av säkerhet och risken att barnet skulle ramla ur förälderns famn var minimal (Quasem et al., 2003). Föräldrar som vårdat sitt barn med kängurumetoden på sjukhus upplevde sig ofta pigga och starka vid hemgång. Detta i motsats till vad en del föräldrar vars barn vårdats med traditionell neonatalvård rapporterade (Neu, 2004). Några av mödrarna som använde kängurumetoden upplevde sig dock isolerade mot slutet av vårdtiden. De upplevde att det då förväntades att de skulle klara allt själv och fick endast hjälp med det rent medicinska. De upplevde att de behövt mer stöd, ända in i det sista, än vad de fått. Majoriteten av kvinnorna var dock nöjda med personalens hjälp och stöttning genom vårdtiden. Alla poängterade vikten av konkret och lättförståelig information, handfast hjälp och stöd under hela vårdtiden för att klara av att vårda sitt nyfödda barn med kängurumetoden (Tessier et al., 1998). 9

14 Föräldrarnas upplevelser av hinder för kängurumetoden Det fanns ett antal anledningar till att föräldrar valde att inte använda kängurumetoden på sjukhus. En av dessa var att sjukhusmiljö upplevdes för sjuk, stressig, steril och opersonlig. Rädslan att handskas med sitt barn då denne hade nålar, slangar och monitorer kopplade till sig var ofta mycket stor hos dessa föräldrar och något de ansåg sig inte kunna övervinna. De ansåg att metoden var något man utförde med sitt friska barn i lugn och trygg miljö. Många av föräldrarna som valt bort kängurumetoden på grund av sjukhusmiljön prövade att använda metoden då de kommit hem (Neu, 1999; Neu, 2004). En annan anledning var att föräldrarna tyckte sig fått alldeles för lite stöd från personalen då de höll sitt nyfödda barn traditionellt och vågade då inte ens tänka tanken på att försöka hålla hud mot hud med så lite stöd. Många av dessa föräldrar upplevde att personalen inte hann hjälpa dem då de verkade för upptagna med de andra familjerna (Neu, 2004). Ett naturligt avslut på känguruvården var att barnet blev för stort och visade tecken på rastlöshet. De signalerade ofta detta genom gnällande och samtidiga försök att putta sig ifrån bröstet (Quasem et al., 2003). Diskussion Metoddiskussion Under insamlingen av material till denna litteraturöversikt uppstod ett antal dilemman som försvårade arbetet. Det upptäcktes tidigt under artikelsökandet att det fanns många artiklar som behandlade kängurumetodens effekter på barn, men att det däremot var sparsamt forskat kring föräldrarnas perspektiv på metoden. Dessutom hittades mycket material som fokuserade på vårdpersonalen samt på hur metoden skulle implementeras på avdelningar. Misstanke om att fel sökord användes uppstod, men då dessa utökades och utvecklades så bidrog detta ändå inte till fler artiklar fokuserade på föräldrar som önskat. I träfflistan (på sidan 6) ses att sökorden resulterade i många träffar, men många av dessa var samma artiklar. Ett flertal av de artiklar som hittades, vars titel och abstract stämde mycket väl in på denna studies syfte, upptäcktes vara skrivna på portugisiska. En av begränsningarna vid artikelsökandet var att dessa skulle vara skrivna på svenska eller engelska. Detta angavs dock ej under databasernas Limits för att få en uppfattning om vad som fanns tillgängligt. Under arbetets gång upptäcktes att två av de artiklar som tidigare använts i litteraturöversiktens bakgrund passade bättre till studiens resultatdel. Detta gjorde att dessa två fick lyftas ut från bakgrunden samt att två nyfunna artiklar fick vävas in i deras ställe. Vid sortering och kategorisering av materialet upptäcktes att många studier kom fram till liknande resultat. Detta gav en stor tilltro till det sammanställda materialet, och resultatet anses högst trovärdigt. Den teoretiska anknytningen valdes därför att den stödjer litteraturöversiktens syfte och ansågs användbar för att resonera kring denna studies resultat i resultatdiskussionen. Då denna litteraturöversikt fokuserar på föräldrar passar en teori som behandlar närståendeperspektivet och hur föräldrar görs delaktiga i vården, vilket Wright, Watson och Bells (1996/2002) teori gör. Att diskutera studiens framkomna huvudresultat utifrån de tre begreppen (Personalens förhållningssätt, Urskiljande av problem och Undanröjande av hinder) från teorin har givit en ytterligare dimension till resultatet och har känts som ett självklart val. 10

15 Resultatdiskussion Personalens förhållningssätt för att skapa delaktiga föräldrar I och med att kängurumetoden innebär att vårda ett nyfött, ofta för tidigt fött, barn faller det sig naturligt att allt slutligen mynnar ut i föräldrarnas behov av stöd. Detta ses tydligt i resultatet ovan, och en komponent som har visat sig vara av stor betydelse för att detta ska kunna uppfyllas är personalens delaktighet och initiativförmåga. Något som hindrade många föräldrar att till en början våga använda sig av kängurumetoden var en rädsla över att skada sitt barn eller försämra dess tillstånd. Chia et al. (2006) beskriver att personalens försäkran om att de hela tiden fanns runt omkring och övervakade barnet gjorde att föräldrarna inte behövde oroa sig utan kunde lägga all sin energi på att vårda. Detta gjorde att de övervann en stor del av sin rädsla, de vågade tack vare personalens stöd hålla sitt barn och fick en positiv upplevelse av metoden. För att detta ska vara möjligt är det viktigt att all personal har kunskap kring metoden och hur de ska avgöra om barnet är redo för denna typ av vård. Studien av Johnson (2007) visade att behovet av adekvat personalutbildning var stort samt att samstämmighet i personalgruppen kring metoden var av vikt för ett bra resultat för alla parter. Det visade sig finnas en tydlig skillnad mellan erfaren respektive nyanställd personal vad gällde bedömning av när barnet var tillräckligt stabil för känguruvård. Erfaren personal ansåg ofta barnet redo tidigare än vad många av de nyanställda gjorde. På de avdelningar där personalen var eniga om metodens fördelar kämpade såväl läkare som övrig personal för att främja kängurumetoden. Målet med en väl implementerad metod var att all personal skulle jobba för att barnet låg hud mot hud så ofta som möjligt. De hade samma policy och de skulle inte spela någon roll vilken personal som ansvarade för familjen, resultatet skulle ändå bli detsamma (Franck et al., 2002; Johnson, 2007). Sjukvårdspersonal har en skyldighet att göra allt de kan för att uppmuntra och stödja föräldraroch barninteraktionen. Personal bör hela tiden tänka på detta i sitt arbete och försöka finna stunderna då det är möjligt att lägga barnet hud mot hud, om än bara för en kort stund. Även korta känguruvårdstillfällen gör nytta för både föräldern och barnet (Chia et al., 2006; Roller, 2005). Som vårdpersonal är det av vikt att understryka fördelarna med metoden och nyttan av att frekvent hålla barnet hud mot hud. Att samtidigt framhålla de resurser föräldrarna besitter och att dessa spelar en avgörande roll för behandlingen av barnet gör ofta att föräldrarna känner sig behövda och delaktiga (Wright et al., 1996/2002). Det var ofta först då föräldern fått hålla i sitt barn och fått känna en varm, gnyende individ mot sin kropp som de började identifiera sig som förälder. Innan dess hade de ofta svårt att förstå och våga tro att det var deras barn som låg där med alla slangar och monitorer kopplade till sig. Men många föräldrar beskrev att så fort de hållit i barnet blev det på riktigt. Det var därmed viktigt att all personal på avdelningen var medvetna om kängurumetodens betydelse för både föräldrar och barn och kom ihåg att introducera metoden så fort barnet var tillräckligt stabil för den (Roller, 2005). En bra struktur på avdelningen minskar ofta den osäkerhet och rädsla som många föräldrar kan känna inför att vårda sitt barn med kängurumetoden. Det är otroligt viktigt att såväl följa avdelningens riktlinjer som att individualisera den information och undervisning som ges till föräldrarna. Alla individer har olika sätt att ta till sig information och som undervisande personal är det viktigt att vara lyhörd för detta (Wright et al., 1996/2002). Som tidigare belysts såg ofta föräldrarna personalen som experter på området. Det var därför viktigt att föräldrarna gavs tid och utrymme att ta till sig den information som givits (Charpak et al., 2001). Ges föräldrarna detta så ges de samtidigt en stabil grund att utgå ifrån och de har möjligheten att utveckla och anpassa metoden efter sina egna behov (Wright et al., 1996/2002). För att ges möjlighet att få anpassa metoden till sin egen, krävs tillfällen att få öva och lära känna metoden under personalens tillsyn. Det är därmed, som resultatet visat, till en början personalkrävande att införa kängurumetoden. Det har visat sig att introduktion och användande av metoden bland ovana 11

16 föräldrar hänger samman med personaltätheten. Ju mindre personal, desto färre möjligheter gavs för dessa föräldrar att utöva känguruvård med sitt nyfödda barn (Franck et al., 2002). Detta har orsakat att familjer har hindrats från att använda kängurumetoden trots att det haft viljan att göra det. Utifrån denna studies resultat kan hypotesen dras att upprättning av introduktionsscheman i metoden för föräldrarna, förlagda till tider då personaltätheten är hög, kan lösa detta problem. Då ges möjligheten till alla föräldrar att lära sig metoden samtidigt som de har stöd från närvarande personal. Till en början behöver personal vara närvarande under hela känguruvårdstillfället, men ju längre tid föräldrarna har använt metoden desto säkrare blir de och därmed kan de i princip sköta vårdandet själva. Enligt Neu (1999) behövde dock alltid personal hjälpa till vid överflyttning av barnet mellan sängen och föräldern då barnet var i behov av assisterad andning. Då både förälder och barn är redo att använda kängurumetoden självständigt är det viktigt att personalen ändå är närvarande genom att framhålla och förstärka familjens egna resurser. Att som förälder själv ta över vårdandet kan ofta kännas som en stor utmaning och framkalla starka känslor, vilket ställer ytterligare krav på personalen att bekräfta och backa upp familjen. Personalens beröm bidrar ofta till ökat självförtroende som förälder (Wright et al., 1996/2002). Betydelsen av att urskilja problem Som tidigare nämnts ökades frisättningen av oxytocin då mödrar använde kängurumetoden. Frisättning av detta hormon gav en lugnande effekt på modern samt bidrog till en ökad produktion av bröstmjölk. I och med detta så ammade ofta dessa kvinnor i större utsträckning än de vars barn vårdades traditionellt (Feldman et al., 2002). Vid användandet av kängurumetoden var det därför viktigt att modern blev instruerad och informerad om rätt amningsteknik. Då barnet hade kontinuerligt tillgång till bröstet var det vanligt att barnet tog tag i bröstet då de kände behov av att suga och inte alltid för att denne var hungrig. Det var därför vanligt att de barn vars mödrar inte blivit instruerade i rätt amningsteknik sög sår på moderns bröst. Genom att modern tidigt instruerades undveks denna problematik då hon själv kunde uppmärksamma felaktig sugteknik hos sitt barn (Nirmala et al., 2006). Modern blir på detta sätt själv delaktig i identifiering och lösning av problemet. Att urskilja problemet och reflektera kring dess betydelse och lösning är en förutsättning för att kunna förändra situationen och gå vidare i vårdarbetet. Urskiljande av eventuella problem är inte bara viktigt i ovan nämnda situation, utan är av vikt under barnets hela vårdtid. Detta behöver ofta personalen hjälpa föräldrarna med, då den pressade situationen det innebär att ha ett vårdkrävande barn gör att det kan vara svårt att urskilja problemets kärna. Personal och föräldrar behöver ofta tillsammans finna en precisering av problemet så att de tillsammans förstår problemets vidd och hur de gemensamt ska hantera detta (Wright et al., 1996/2002). Betydelsen av att undanröja hinder Om föräldern upplever hinder för användande av kängurumetoden blir det omöjligt att utvecklas till en självständig vårdare för sitt barn. De hinder för metoden som uppmärksammats under arbetets gång har främst varit rädsla att skada barnet eller försämra dess tillstånd, sjukhusmiljöns negativa påverkan samt, som tidigare nämnts, brist på stöd från personalen. Ett sätt att på ett tidigt stadium undanröja eventuella hinder som noterats hos föräldrarna är att uppmärksamma dessa på situationer liknande deras egen där utgången varit positiv (Wright et al., 1996/2002). Detta kan till exempel göras genom att personal berättar om situationen, men den mest effektiva metoden har visat sig vara reflektionsgrupper där föräldrar träffas och kan dela med sig av sina upplevelser och erfarenheter (Neu, 1999). Dessa grupper är ofta mycket uppskattade och kan vara till stor hjälp för föräldrarna. Där kan föräldrarna ta upp rädslor som de inte tidigare nämnt, med personer som kan förstå dem till fullo då dessa befinner sig i en liknande situation. Många föräldrar har upplevt känslor av ensamhet då de vårdat sitt barn, reflektionsgrupperna har då 12