Uppföljning av Uppsala Örebro sjukvårdsregionens handlingsplaner för införande av standardiserade vårdförlopp i cancervården.

Transkript

1 Uppföljning av Uppsala Örebro sjukvårdsregionens handlingsplaner för införande av standardiserade vårdförlopp i cancervården November 2016

2 Sammanställning av SVF - rapporter för Uppsala Örebro sjukvårdsregion Nuläge för de fem första SVF- förloppen Samtliga sju landsting fortsätter förbättringsarbetet av de fem första förloppen, införda undre Alla förloppen fungerar enligt plan i samtliga landsting/regioner. Förutom förloppet för AML har inget landsting/region nått de stipulerade ledtiderna mellan välgrundad misstanke och start av behandling som anges i de fem SVF:n. För att nå det målet krävs mer tid för fortsatt förbättrings/utvecklingsarbete. Införandet av 2016 års 13 SVF Samtliga landsting har organisation på plats för alla 13 nya SVF. Kravet från överenskommelsen om att ett SVF anses infört först när en patient gått in i förloppet enligt välgrundad misstanke och hunnit avslutas, är inte helt uppfyllt i alla förlopp. Västmanland och Gävleborg har vardera en diagnos med låg incidens, primär levercancer respektive cancer i gallblåsa och gallgång, där man den 31 oktober ännu inte haft någon patient som gått igenom hela förloppet och avslutats enligt SVF. Incidensen i landstingen är låg över tid och därför menar man att tiden mellan införandet och rapport kan vara en av orsakerna till att ingen patient passerat ett helt förlopp ännu. Koordinatorer och obokade tider Det är glädjande att se att alla sju landsting har löst frågor som koordinatorer, obokade tider/sett till att tider finns t.ex. för utredning på röntgen och till mottagningar. Lösningarna varierar något mellan landsting/regioner men patientströmmarna flyter på och oavsett vilket system landstingen valt så ser vi att det numera finns tider på för de röntgenundersökningar som krävs inom förloppen. Kodning och överflyttning mellan landsting Det samtliga landsting lyfter som en svårighet är kodningen, dels rent tekniska svårigheter att få rätt koder på plats, dels manuell hantering är några av de problemområden som samtliga landsting brottas med i daglig verksamhet. Man menar att det tar mycket tid i anspråk för kodningsansvariga. I samarbete med RCC har en nationell rutin tagits fram för överflyttning av patienter mellan landsting, bilaga 4. Samtliga landsting använder denna. Den har tagit bort osäkerheten kring hur dessa patienter ska handläggas och tydliggjort vem som har ansvar för vad. Patientdelaktighet Alla sju landsting/regioner har haft patientmedverkan i utvecklingen av SVF. I flera av landstingen saknas lokala patientföreningar vilket har medfört att man haft direktkontakt med kliniker som har erbjudit patienter att medverka i arbetet. Det medför att det är individer som kommit olika långt i sin behandling och det kan också vara så att man är eller blir väldigt sjuk under processen. Men det har ändå med något undantag funnits med patientrepresentation i samtliga SVF. Primärvården och informationsspridning I de landsting där man redan från början involverat primärvården med hjälp av särskild utsedd PVrepresentant eller haft en projektledare som jobbat direkt mot PV har man nått ut med informationen med gott resultat. Hyrläkare är en vanlig lösning på underbemanningen i primärvården i flera av våra landsting, liksom en hög andel privata vårdgivare. Det innebär att

3 informations och kommunikationsarbete kommer att behöva bedrivas fortlöpande och att det är en utmaning med tanke på hur många som behöver informeras med tanke på att primärvården mer sällan var och en träffar en patient som ska in i ett SVF. I de landsting där man satsat resurser på att bygga en infrastruktur för informationsspridning och inhämtning via intranätlösningar ser vi också att man lyckats bra med att få ut informationen. Inte bara till primärvården utan till alla involverade medarbetare. Värmland har genom att nyttja sin interna webb skapat en mycket god infrastruktur för SVF arbetet. En ingång för allt som har med SVF att göra skapar struktur och tydlighet för alla involverade verksamheter och medarbetare. Erfarenheter Generellt finns det viss kritik till hastigheten på införandet. Många påpekar också att SVF-arbetet lyft många förbättringsområden som varit kända sedan lång tid, där satsningen nu drivit fram lösningar på problemen. Ett landsting lyfter också att rehabiliteringsfrågan i cancervården har kommit upp på agendan mycket tydligare än tidigare. Det blir tydligt att det har hänt en del främst i vården men också administrativt. SVF pekar på behovet av bättre strukturer och arbetssätt mellan olika specialområden som exempelvis radiologi och patologi. SVF har drivit fram nya arbetssätt som obokade tider på röntgen och kortare svarstider på PAD, vilket visar att det går att förändra invanda strukturer. PREM enkäten Alla sju landsting/regioner har skickat ut enkäter till patienter i de fem första förloppen. Man har också skapat strukturer för att informera patienterna om enkäten. Samtliga sju anger att det är för tidigt att dra några slutsatser från de resultat man erhållit. Svarsfrekvensen är relativt sett låg, runt 50% i sjukvårdsregionen, det finns ingen tydlig bortfallsanalys och de rapporter som företaget ICQuality levererat har skapat osäkerhet eftersom det inte varit helt tydligt vad som ingått i de olika dimensionerna och. Det går framförallt inte att redovisa resultaten på sjukhus eller kliniknivå ännu. Sex av landstingen har redan under hösten förberett för utskick av enkäter till årets SVF. Antal patienter som gått igenom SVF Befolkningsunderlaget i Uppsala Örebro sjukvårdsregion uppgick 2015 till knappt 2,1 miljoner innevånare. Uppsala län är störst med drygt invånare medan övriga sex län i regionen varierar mellan till invånare. Som tidigare nämnts är incidensen för några av cancerdiagnoserna låg vilket gör att man i två av landstingen/regionerna i ett par av de SVF som startat i början av sommaren har patienter som gått in i SVF pga. välgrundad misstanke men ännu inte hunnit avslutas. Det troliga är att dessa diagnoser innan årets slut kommer att ha en eller flera individer som passerat förloppen. Tittar man på resultatet på sjukvårdsregional nivå har det i samtliga SVF ändå funnits ett flertal patienter som gått igenom förloppen, se tabell nedan.

4 Antal patienter som genomgått ett SVF i Uppsala Örebro regionen Standardiserat vårdförlopp Kvinnor Män AML Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna Huvud- och halscancer Matstrups- och magsäckscancer Prostatacancer Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer Bröstcancer Cancer i bukspottkörteln och periampullärt Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång 8 13 Cancer utan känd primärtumör, CUP Lungcancer Maligna lymfom Malignt melanom Myelom Primär levercancer Primära maligna hjärntumörer Tjock- och ändtarms cancer Äggstockscancer 63 Totalt

5 RCC kommentarer Generellt har landstingen/regionerna under året visat på ett mycket väl fungerande arbetssätt för införandet av SVF. De regionala möten som RCC lett och genomfört där erfarenhetsutbyte och lärande kunnat ske, har varit uppskattade och välbesökta. Det har också gett möjligheter för RCC att på plats gå igenom och tydliggöra hur handlingsplaner och uppföljande rapporter ska hanteras. Vi har också haft Marie Norlén på besök vid ett par tillfällen vilket också varit av värde för både RCC och de lokala projektledarna. Invändningarna mot hastigheten i införande motsägs till en del av vad som faktisk sker ute i verksamheterna. Det i sig talar för att den höga införandetakten är nödvändig för att åstadkomma förändringar av det här slaget på relativt kort tid. Projektets andra år har visat på att man i de flesta landsting/regioner nu har en etablerad struktur för införandet där det finns en organisation som fungerar väl. Fortfarande finns det områden som är svårare än andra att lösa, exempelvis kommunikationsarbetet, kodning och inrapportering. Projektet är inte bara ett kommunikationsprojekt, men för att få ett genomslag på alla nivåer i organisationen är det nödvändigt att arbeta strukturerat med detta. Sjukvårdsregionen har en primärvård som i hög grad präglas av både många inhyrda primärvårdsläkare och i vissa landsting/regioner en hög andel privata utförare. Det gör att informationsinsatserna måste riktas till personalkategorier som står för kontinuitet för att kunskapen om SVF ska stanna i verksamheten Kommunikationsarbetet måste vara kontinuerligt över ganska lång tid framåt, till dess att SVF är ett etablerat arbetssätt både i primärvård, dagvård/mottagningar och slutenvård. En reflexion är att de landsting/regioner som satsat mycket på en bra infrastruktur för det kommunikativa arbetet har nått ut till framför allt primärvården på ett bättre sätt. De patientadministrativa systemen kräver olika mycket handpåläggning i sjukvårdsregionens sju landsting/regioner för att klara kraven när det gäller kodning och inrapportering. Önskvärt vore att varje landsting/region ser att de resurser som krävs för att utveckla detta är en investering som kan ge en bättre infrastruktur för framtida förlopp. Den nationella rutinen för överflyttning av patienter mellan landsting/regioner bifogas i ett exemplar i dokumentet. Uppsala Birgitta Clarin Pia Jestin Regionala samordnare för SVF

6 Central förvaltning Hälso- och sjukvårdsenheten Utvecklingsavdelningen Bitte Kans Projektledare SVF Redovisning av införandet av standardiserade vårdförlopp i cancervården 2016 Redovisningarna ska vara Socialdepartementet tillhanda senast den 1 november 2016

7 Kortare väntetider i cancervården Dnr SKL 15/06016 Redovisning sker i enlighet med överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om kortare väntetider i cancervården En mall för landstingens handlingsplaner för införandet av 2016 års standardiserade vårdförlopp (SVF) har tidigare tagits fram av RCC i enlighet med överenskommelsen. Målet med regeringens cancersatsning och överenskommelsen med SKL är att förbättra tillgängligheten inom cancervården genom att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna. På så sätt skapas en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet. Den viktigaste åtgärden för att åstadkomma detta är att fortsatt införa ett gemensamt nationellt system med standardiserade vårdförlopp (SVF). Enligt överenskommelsen får de landsting som senast den 1 november 2016 lämnar in en redovisning enligt denna mall, med beskrivning av hur de arbetat enligt inlämnad handlingsplan under 2016, ta del av återstående stimulansmedel 203 mkr. Av redovisningen ska det framgå att de 13 nya SVF har införts senast den 1 november Ett SVF räknas som infört när en patient med välgrundad misstanke har genomgått utredning enligt SVF och startat behandling eller avslutats på annat sätt. Vidare ska det framgå av redovisningen hur landstingen arbetat med SVF som går över landstingsgränser. Det ska också framgå i redovisningen hur landstingen har arbetat med framtagen nationell PREM-enkät. Respektive regionalt cancercentrum (RCC) samordnar arbetet med redovisningarna vilka ska lämnas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 1 november

8 1. Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp 1.1 Nuläge För närvarande har 18 SVF fastställts och fem av dessa infördes Beskriv nuläget för de fem SVF som landstinget implementerade under 2015 och beskriv också om utredningsgången fungerar som planerat? Cancer i urinblåsa och övre urinvägar samt prostatacancer: Det nya arbetssättet enligt SVF fungerar bra på urologkliniken. SVF patienterna prioriteras och personalen har som mål att hålla de stipulerade ledtiderna. Det har förbokade tider för SVF patienter på mottagningen och utredningarna sker i enlighet med SVF. Koordinatorerna, som i det här fallet är undersköterskor rapporterar att administrationen omkring SVF patienterna tar mycket tid i anspråk av den redan pressade arbetssituationen. Främst genom den nya arbetsrutinen att ringa in patienter till mottagningen och till röntgenundersökningar. Detta är ett måste för att ledtiderna ska hållas. Det är fortfarande en del problem med kodningen i form av att läkarna inte konsekvent dikterar att det är en SVF patient vilket försvårar för sekreterarna som sätter koderna i journalen. Läkarna kommer nu att informeras specifikt på sina läkarmöten om vikten att uppmärksamma även i journalen att det är en SVF patient. Kliniken har en kvalitetssäkrare som kontrollerar alla data innan den skickas in till SKL. Vi har idag två kontaktsjuksköterskor som arbetar med prostatacancer och cancer i urinblåsa och urinvägar i Landstinget Dalarna. En arbetar på urologmottagningen på Mora lasarett och den andra på urologmottagningen i Falun. Då all utredning idag sker i Falun leder detta till en ökad belastning på deras urologimottagning. Belastningen ökar även för kontaktsjuksköterskan i Falun. Detta har gjort det svårt för henne att vara med vid alla diagnosbesked. Kirurgkliniken har nu anställt ytterligare sjuksköterskor som kommer att arbeta på urologmottagningen och på så sätt frigörs mer tid för kontaktsjuksköterskan att koncentrera sig på sitt kontaktsjuksköterskeuppdrag. Landstinget Dalarna har idag en brist på urologer och det är därför en stor utmaning att prioritera patienterna och hålla ledtiderna. Huvud- och halscancer SVF-vårdförloppet fungerar väl och följer SVF beskrivningen. Arbetsgruppen anser att kliniken nu har en mer sammanhållen utredning efter införandet av SVF. Kliniken har arbetat mycket med att kontinuerligt informera sin personal och det har resulterat i att alla numera arbetar lika. Kliniken rapporterar att det görs fler cancerutredningar efter införandet av SVF. De benigna operationerna får stå tillbaka för de delar i SVF utredningen som görs i narkos. Det är ändå en prioritering som är rätt och upplevs inte som ett problem. AML Då kliniken redan innan införandet av SVF hade ett väl fungerande vårdförlopp har det varit okomplicerat att implementera SVF. De har väl fungerande SVF rutiner. 3

9 Matstrupe- och magsäckscancer SVF matstrupe- och magsäckscancer utreds vid två sjukhus. SVF-vårdförloppet fungerar bra på bägge klinikerna. Samarbetet med medicinkliniken som utför gastroskopierna fungerar bra och de finns även representerade i arbetsgrupperna. Klinikerna eftersträvar att hålla ledtiderna. De flesta patienter med matstrupe- och magsäckscancer flyttas över till Uppsala för start av behandling. Det förklarar varför vi har så få inrapporterade patienter till SKL i detta SVF. Har det förändrade arbetssättet för dessa stabiliserats? Om inte, vilka utmaningar kvarstår? Arbetssättet har stabiliserats på alla inblandade specialistvårdskliniker. För de fem första pilot SVF har arbetssättet stabiliserats även i primärvården. En utmaning som till en del kvarstår är att nå patienten för att delge tider för mottagningsbesök samt röntgenundersökningar. Patienterna ser dolt nummer på sin nummerpresentatör då vi ringer och de väljer att avstå från att svara trots att de blivit informerade om att vi ringer från dolt nummer. Projektledaren går ut med påminnelser till primärvården om vikten av att meddela patienterna att specialistvården ringer från dolt nummer. Det är en utmaning att kontakta asylsökande via telefon för att delge dem tider till läkarmottagningen samt till röntgenundersökningar då vi inte har ett gemensamt språk. Problemet har klinikerna löst genom att istället skicka brev. Detta riskerar dock att patienten får en längre ledtid. Bild- och funktionsmedicin har en stor utmaning i att beräkna antalet avsatta SVF röntgentider utifrån behovet då detta skiftar stort över tid. De arbetar mycket med att fylla obokade SVF tider med kort varsel. Det är viktigt att resurserna på Bild- och funktionsmedicin utnyttjas maximalt då behovet av undersökningar är stort. Bild- och funktionsmedicin har ännu en del problem med felaktigt SVF-märkta remisser. Arbetsbelastningen för personalen som arbetar med tidbokningen har ökat kraftigt pga. av detta. Förhoppningen är att med ökad och upprepad information ut till remittenterna komma tillrätta med de felaktiga remisserna. Problemet med det skiftande behovet av SVF-tider är svårt att hitta någon direkt lösning på. De 13 nya SVF diagnoserna har varit i gång under så kort tid att det kan vara svårt att säkert beräkna behovet. Hur har landstinget arbetat med resultatet utifrån de nationella mätpunkterna för de SVF som infördes 2015? Landstinget redovisar resultaten utifrån de nationella mätpunkterna för alla införda SVF på Cancerrådets möten. Landstinget arbetar nu med att ta fram ytterligare rapporter där alla ledtider angivna. Dessa rapporter har alla tillgång till via den interna hemsidan. Rapporterna uppdateras dagligen. 2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under Införande Har landstinget infört samtliga 13 SVF? a) När började landstinget inkludera patienter i vårdförloppen? 4

10 Landstinget Dalarna började inkludera patienter till SVF lungcancer, bröstcancer samt tjock- och ändtarmscancer den 1 maj. Ytterligare 9 SVF började inkludera patienter den 1 juni. SVF allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer startade inkluderingen av patienter den 1september. b) När infördes koordinatorfunktionen för respektive vårdförlopp? Alla vårdförlopp utom Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer hade enligt handlingsplanen utsedda koordinatorer den 1 maj. I augusti hade även koordinator till detta vårdförlopp utsetts. c) När infördes obokade tider för respektive SVF? Alla berörda mottagningar i specialistvården hade i god tid planerat och förberett sig på att ta emot SVF patienter. De hade på så sätt möjlighet att hålla obokade tider från startdatum. d) Har införandet följt handlingsplanen eller har det skett justeringar? I så fall varför och på vilket sätt? Landstinget har enligt handlingsplanen nu implementerat alla 13 diagnoser. SVF allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer startade den 1 september. Dröjsmålet för starten av detta SVF orsakades av oklarheter angående vilken klinik som skulle bära ansvaret för utredningarna. 2.2 Stöd till utvecklingsarbete Hur har landstinget gett stöd till verksamheternas utvecklingsarbete med a) införandet av välgrundad misstanke i primärvården? Projektledaren har varit ute och informerat direkt till de vårdcentraler som önskat information på plats. Projektledaren har deltagit på utbildningsdagar för distriktsläkare, distriktsjuksköterskor samt sekreterare och undersköterskor. Det har varit separata dagar för läkare och distriktsjuksköterskor. Undersköterskorna och sekreterarna hade gemensamma dagar. Detta gav goda förutsättningar för att rikta informationen till varje profession samt ge dem möjlighet att få svar på sina specifika frågor. För att underlätta för primärvården vilka diagnoser som är aktuella för SVF har en enklare lathund skapats där det bl. a framgår vad de specifikt bör tänka på i de olika SVF. Lathunden har delgivits alla 1:a linjens chefer att sprida vidare till sina medarbetare. Då vissa av landstingets vårdcentraler helt bemannas av stafettläkare ligger ett stort ansvar på den övriga personalen. Sekreterare, sjuksköterskor och undersköterskor är observanta på att de specifika SVF-remisserna används för de patienter som uppfyller kriterierna att utredas enligt SVF. Det har därför varit extra värdefullt att informera sekreterarna och undersköterskorna på deras utbildningsdagar. De har även uppmanats att kontakta projektledaren vid eventuella frågor eller problem. Landstinget har samlat all information om SVF på en intern hemsida. Personalen i primärvården kan på så sätt lätt hitta beskrivningarna till de olika vårdförloppen samt 5

11 kontaktuppgifter till de olika koordinatorerna i specialistvården. Remittentrutiner och lathundar ligger även ute på hemsidan. I journalsystemet finns även en snabblänk till hemsidan. Det innebär att personalen inte behöver gå ur journalen för att komma till hemsidan. b) införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården? Landstinget har arbetat enligt tidigare införande av pilotdiagnoserna. Klinikerna har bildat SVF-arbetsgrupper där all yrkeskategorier representerats. Det har varit en styrka att läkare, sjuksköterskor och sekreterare/administratörer deltagit gemensamt i planeringen. Då SVF berör alla yrkeskategorier har rutiner enligt SVF gemensamt arbetas fram. Alla arbetsgrupper har haft Bild- och funktionsmedicin med vid minst ett av sina möten för att gemensamt komma fram till de röntgenundersökningar som ska vara aktuella för varje specifika SVF. Bild- och funktionsmedicin har sedan organiserat sin verksamhet för att möta upp kraven i SVF. Projektledaren har varit sammankallande och funnits med vid alla möten. Projektledaren har vidarebefordrat information från RCC samt spridit dokument och erfarenheter mellan de olika arbetsgrupperna. Projektledaren har bjudit in aktuella aktörer dels från journalutvecklare samt rapportskapare. För att säkerställa validerad data till SKL varje månad har klinikerna utsedda kvalitetssäkrare. Dessa har till uppgift att kontrollera all data som ligger i rapporterna som ska skickas till SKL. De jämför sina egna data med data i rapporterna och på så sätt kan landstinget korrigera eventuella fel innan rapporten skickas in till SKL. Kvalitetssäkrarna och övrig personal som kodar träffas regelbundet tillsammans med projektledaren och rapportansvarig för att diskutera eventuella problem eller dela med sig av goda exempel. c) införande av koordinatorfunktion? Klinikerna har utifrån arbetsbeskrivningen själva tagit beslut om vem som ska inneha koordinatorfunktionen. Många kliniker hade erfarenhet av tidigare införda pilotdiagnoser. Det har inte varit något problem att utse koordinatorer. d) införande av obokade tider? Klinikerna har inte haft några problem med att skapa obokade tider. De har prioriterat SVF patienter enligt ledtiderna. 2.3 Utmaningar Beskriv utmaningarna med införandet av årets SVF: a) Hur har landstinget omhändertagit de utmaningar som beskrevs i handlingsplanen? Den stora utmaningen har varit att möjliggöra inkludering av patienter i alla 13 nya SVF redan till sommaren Landstinget har följt de planerade åtgärderna som beskrevs i handlingsplanen. Startat arbetsgrupper med processledare, koordinator, sekreterare och övrig personal som kliniken önskade ingå i arbetet. Klinikerna valde att arbeta gemensamt med de SVF diagnoser som relaterade till varandra och som 6

12 handlades av samma personal. Detta har sparat mötestider. Bild- och funktionsmedicin har tidigt deltagit i arbetsgrupperna för att hinna organisera och skapa egna förutsättning för att prioritera SVF patienter och klara ledtiderna. Kontinuerliga möten med Vårdinformationssystemet (VIS) som skapar konsultationsremisserna i journalen samt BussinesInteligence Landstinget Dalarna (BILD) som skapar rapporterna har gett bra förutsättningar för att starta de nya SVF till sommaren. Det har också varit en fördel att många av de nya SVF som skulle implementeras redan hade arbetat med SVF och hade fungerande rutiner på klinikerna. Många inblandade i de nya SVF hade erfarenhet av arbetet med de tidigare införda diagnoserna. Många arbetsgrupper hade sedan tidigare bra SVF rutindokument som kunde kopieras och bara ändras utifrån den aktuella diagnosen. Att sprida information ut i primärvården har varit en utmaning. Projektledaren har informerat ut till primärvården på olika nivåer. Ny aktuell information till primärvården går idag direkt till deras 1:a linjes chefer. Ny information läggs kontinuerligt ut på den interna hemsidan. Skapandet av konsultationsremisser för de nya SVF har fungerat bra. Remissen finns lättillgänglig i journalsystemet och utgår från de ordinarie konsultationsremisserna men med specifikt tvingande fält för SVF kriterier. Remisserna är namngivna med Allvarlig misstanke om cancer för att särskilja dessa från det övriga remisserna in till specialistvården. b) Har det uppstått oförutsedda utmaningar? Om ja, vilka? Hur har landstinget löst detta? Landstinget har inte noterat några direkta oförutsedda utmaningar. Landstinget har tagit mycket lärdom av pilotdiagnosernas införande. Landstinget har fortfarande en del problem med rapporterna som ska skickas in till SKL. Systemet misslyckas i vissa fall med att fånga upp alla patienter till inrapporteringen trots att kodningen gjorts korrekt i journalen. Landstinget har löst detta genom att då det uppmärksammats gjort en extra inrapportering till SKL. Inrapporteringen sker automatiskt. Arbete fortgår med att korrigera och säkerställa att alla patienter som avslutat ett SVF rapporteras in korrekt. c) Hur har landstinget arbetat med att följa och åtgärda eventuella s.k. undanträngningseffekter? Klinikerna har generellt noterat att benigna sjukdomsfall har fått längre väntetider. På urologmottagningen har det sett att de uppföljande cancerkontrollerna inte kan komma inom den rekommenderade tiden. T ex blåscancer som bör kontrolleras med 3 månaders intervaller får idag längre tid mellan kontrollerna. Landstinget har idag brist på urologer vilket skapar problem i form av för få läkartider till mottagningen. SVF patienterna prioriteras idag i första hand. Övriga tider prioriteras utifrån patientens medicinska behov. Landstinget löser den akuta frågan med urologbristen idag genom inhyrda läkare. Det är svårt att redan nu så kort tid efter införandet se några absoluta undanträngningseffekter. Kirurgkliniken har under sommaren noterat onormalt många fall av ändtarmscancer. Det har lett till att den benigna kirurgin fått stå tillbaka för den maligna kirurgin. De nyupptäckta cancerfallen kan vara patienter som tidigare funnits ute i primärvården men nu kommit in snabbare till specialistvården. Kliniken kan dock inte dras några absoluta slutsatser av den höjda cancerincidensen idag. 7

13 Personalen på lungkliniken har noterat att läkarna lägger in extratider för SVF patienter på mottagningen om det de förbokade tiderna inte räcker till. Detta har lett till att kontaktsjuksköterskorna inte alltid hinner vara med vid nybesöken då de har annat inplanerat. Landstinget kan idag inte ge en klar bild av undanträngningseffekter efter införandet av de 13 nya diagnoserna då implementeringen skett under våren och försommaren. Själva inkluderingen av patienter har skett under sommaren som är en tid då många avdelningar samt mottagningar drar ner på sina aktiviteter för att klara av semesterledigheterna Antal avslutade patienter Hur många patienter har genomgått och avslutat (påbörjat behandling eller avslutat av annan anledning) SVF fram till och med senast den 31 oktober 2016? Ange redovisningsdatum här. Redovisa antal uppdelat på kön. Patienter anses ha genomgått och avslutat ett SVF när de är registrerade för både välgrundad misstanke och avslut av SVF. Totalt antal patienter som är avslutade och registrerade i olika SVF i Landstinget Dalarna för ht-15 till 27/ Kolumnerna med antal patienter överförda till annat landsting visar de patienter som är överflyttade inom ett SVF till annat landsting för start av behandling. Dessa patienter ska de mottagande landsting ha rapporterat in till SKL och ingår därför inte i landstinget Dalarnas rapporterade siffror. Använd gärna tabellen Standardiserat vårdförlopp Män Män överflyttade till annat landsting Kvinnor Kvinnor överflyttade till annat landsting AML Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna Huvud- och halscancer Matstrups- och magsäckscancer Prostatacancer Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer 1 2 Bröstcancer Cancer i bukspottkörteln och periampullärt Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång 3 3 8

14 Cancer utan känd primärtumör, CUP 5 8 Lungcancer Maligna lymfom Malignt melanom Myelom 5 5 Primär levercancer Primära maligna hjärntumörer Tjock- och ändtarms cancer Äggstockscancer Överföring av information Hur har landstinget löst frågor gällande överföring av information/data när flera landsting har ansvar för olika delar i ett enskilt SVF? Vid starten av de nya SVF diagnoserna blev det en del misstag i form av att klinikerna inte rutinmässigt angav på remissen till mottagande landsting att patienter ingick i SVF och därmed inte heller startdatum. Efter uppföljande möten med arbetsgrupperna efter semestrarna strävar klinikerna idag efter att arbeta utifrån RCC rutindokument för överföring av information/data till annat landsting. Landstinget arbetar nu aktivt med att skapa en säker rutin utifrån rutindokumentet. För att skapa förutsättning för aktiva överlämningar samlar projektledaren in kontaktuppgifter till koordinatorerna i de landsting som övertar våra patienter samt lämnar landstingets aktuella kontaktuppgifter till dem. Vilka rutiner finns? Bifoga gärna rutiner/regelverk som implementerats. Bifogar Rutin för rapportering av patient i standardiserade vårdförlopp (SVF) mellan landsting/region Vilka ytterligare åtgärder kommer att vidtas för att informationsöverföringen ska förbättras under 2017? Koordinatorerna har uppmanats att höra av sig till projektledaren om det inte fungerar med den aktiva överlämningen till mottagande landsting. I de fall det inte fungerar tar projektledaren kontakt med projektledaren för aktuellt landsting och de kan gemensamt komma fram till en lösning. Detsamma gäller i de fall det mottagande landstinget upplever att de inte får uppgifter enligt rutindokumentet. De kan då höra av sig direkt till aktuell koordinator i vårt landsting alternativt gå via deras projektledare som får återkoppla till vår projektledare. 9

15 3. Information och förankring 3.1 Patienter Hur har landstinget involverat patientföreträdare i arbetet med SVF under året? Dalarnas län har få lokala patientföreningar så för att lösa patientrepresentationen i arbetet bad projektledaren därför klinikerna att själva tillfråga och erbjuda patienter att delta i arbetet. Det var framgångsrikt och patientmedverkan har unnat genomförs vid arbetet med implementeringen. Patienterna som deltagit i arbetet har varit i olika skeden av sin sjukdom. Några hade en spridd cancersjukdom och andra var färdigbehandlade. Ingen hade pågående adjuvant behandling. Landstinget har haft Proliv (den lokala prostatacancerföreningen) samt den lokala bröstcancerföreningen med i arbetet. En enskild patient kan känna sig utsatt i en stor professionell arbetsgrupp och därför lades stor vikt vid att de skulle känna sig välkomna och hörda. Gruppen bjöd in dem i diskussionen och de fick ge sin syn på SVF samt även berätta om sin egen upplevelse av sin cancerutredning. Vad de saknat och vad de upplevt positivt. Det framkom att tydliga kontaktvägar in till vården upplevdes mycket viktigt för att skapa en trygghet. De patienter som hade haft en kontaktsjuksköterska redan vid utredningen påtalade detta som betydelsefullt. Att få en tid för nästa besök direkt i handen uttryckte många patienter vara viktigt. För de patienter som fortsatte sin behandling i annat landsting upplevdes det extra svårt att vänta på en tid för behandling. De kände sig osäkra på vilken vårdinstans som bar det medicinska ansvaret i väntan på kontakten från det mottagande sjukhuset. Landstinget har eftersträvat att få en bild av varje patientrepresentants upplevelse av sin utredning. Vad som varit bra samt vad de saknat. Vad landstinget kan ta lärdom av och utveckla. 3.2 Privata vårdgivare Hur har landstinget involverat representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med SVF under året? De privata aktörer som involveras i SVF finns främst i primärvården. Då de har samma journalsystem som landstinget har detta underlättat bl.a. vad gäller konsultationsremisser. Den fortlöpande aktuella informationen som skickas från projektledaren till primärvården går även till dem. Projektledaren har besökt de privata vårdcentralerna som önskat information på plats. De privata vårdcentralerna har även tillgång till Landstingets Intranät. 3.3 Primärvård Hur har landstinget säkerställt att primärvårdens medarbetare har kännedom om SVF? Genom att informera på primärvårdens utbildningsdagar. Fortlöpande aktuell information skickas direkt till första linjens chefer så att de kan sprida den vidare till sina medarbetare. Projektledaren åker ut till de vårdcentraler som önskar information på plats. Projektledaren har inför den här rapporten mailat ut till alla vårdcentraler och bett dem lämna information om vad som varit bra samt vad de önskar förbättra med SVF. I de svar projektledaren fått har alla varit övervägande positiva och anser att arbetssättet i stort 10

16 förankrats. De har noterat att patienterna får en tid till specialistvården snabbare än innan SVF implementeringen. En vårdcentral uppgav att SVF kräver mer tid och administration av läkarna men skriver samtidigt att det troligtvis är en fråga om rutin och att det på sikt kanske går lättare och snabbare. De vårdcentraler som har många stafettläkare har uttryckt svårighet att nå ut med information till stafettläkarna om vilka diagnoser som är aktuella för SVF. Läkarna är där en kort tid och har i regel fulla mottagningar. De har mycket de ska introduceras i. Här vilar ett stort ansvar på övrig personal att informera läkarna om att använda rätt remisser till SVF patienterna. Genom att informera på distriktsjuksköterskornas samt undersköterskorna och sekreterarnas utbildningsdagar har det underlättat för dem att ta detta ansvar. Aktuell information mailas alltid direkt ut till första linjens chefer för att på så sätt nå ut till personalen på vårdcentralen utan fördröjning. Kontaktinformation till alla koordinatorer och kontaktsjuksköterskor finns lättillgänglig på intranätet. Personalen kan även komma till den aktuella sidan direkt från journalen. De behöver alltså inte gå ur journalen för att nå t.ex. de förkortade versionerna av SVF för primärvården. Personalen har alltid möjlighet att ta direkt kontakt med projektledaren vid frågor eller om de önskar få mer information på plats. 4. Arbete med PREM-enkäten För att ta del av stimulansmedlen ska den nationella PREM-enkät som har tagits fram av SKL och RCC och följer strukturen för nationell patientenkät (NPE), användas under Kravet gäller för de fem SVF som har implementerats under 2015 men önskvärt är att även de patienter som ingår i de SVF som införs under 2016 utvärderas med enkäten. Resultaten ska kunna användas såväl nationellt som regionalt och för respektive landsting. 4.1 Utskick av PREM-enkät Hur har landstinget arbetat inför utskick av PREM-enkäten för de fem första vårdförloppen? Arbetsgrupperna på klinikerna har utarbetat en rutin för att informera patienterna om att de kommer att få en PREEM enkät ca 6 8 veckor efter avslutat SVF. De informerar patienten om innehållet samt varför de önskar att patienterna fyller i enkäten. Att det är patientens möjlighet att påverka vården genom att ge sin syn på upplevelsen av utredningen. Den 1 mars startade utskicken av PREM-enkäten till pilotdiagnoserna. Har landstinget startat utskick av PREM enkäten även till patienter ingående i 2016 års SVF? I så fall vilka? Den 1 oktober 2016 startade utskicken av PREM-enkäten till de 13 nya SVF. 4.2 Användning av resultat Hur har/kommer resultaten från PREM-enkäten att användas? Då det idag bara är totalt 118 patienter som besvarat PREM-enkäten av 217 utskickade kan vi ännu inte dra någon direkt slutsats eller starta något arbete utifrån de nu inkomna svaren. 11

17 Projektledaren har visat resultaten för arbetsgrupperna i syfte att ge en inblick i hur de sammanställda resultaten kommer att se ut. Det är viktigt att klinikerna som arbetar med SVF får ta del av resultaten. Det ger en direkt återkoppling till deras arbete med patienten. Vid eventuella förbättringsarbeten utifrån resultaten får de även en snar respons på om arbetet gett önskat resultat. Cancerrådet kommer att få resultaten av PREM-enkäten redovisade vid sina möten. De har redan nu tagit del av de första resultaten. Ser landstinget redan nu om utveckling av enkäten behövs för att ge ytterligare vägledning till landstingets förbättringsarbete för patienternas upplevelse av SVF? Då det är så få patienter som erhållit och som svarat på enkäten kan landstinget i nuläget inte dra några slutsatser. 5. Erfarenheter av 2016 års arbete Har landstingets erfarenheter av implementeringen 2016 lett till förändringar i upplägget inför arbetet 2017? Om ja, på vilket sätt? Landstinget Dalarna kommer att använda samma upplägg vid implementeringen av de nya vårdförloppen som vid de tidigare implementerade vårdförloppen. De nya vårdförloppen berör till större del de kliniker som nu har en fungerande rutin i arbetet med SVF patienter. Det kommer därför att underlätta implementeringen av de nya SVF. 6. Ekonomi Ge en översiktlig bild av hur årets medel samt föregående års eventuellt överförda medel har använts. Vad kommer årets återstående medel att användas till och hur mycket av årets medel kommer att föras över från år 2016 till 2017? Hur stimulansmedlen har använts kommer inte att påverka utbetalning av medel men informationen är av värde inför diskussion av en ny överenskommelse för 2017 mellan regeringen och SKL. Stimulansmedlen har använts för att stimulera inköp av diagnostisk utrustning till kirurg, medicin och lungkliniken. Landstinget kommer även att använda en del av årets stimulansmedel till kostnader för rekrytering av ytterligare personal som krävs för att stötta verksamheterna i inledningsskedet då det har varit en stor ökad arbetsbelastning för befintlig personal. Medlen har även använts till kostnader för projektledare och IT-kostnader. 7. Inför överenskommelse 2017 Delge oss gärna synpunkter och erfarenheter som kan vara viktiga att ta med inför arbetet med 2017-års överenskommelse mellan regeringen och SKL. Det har varit en utmaning att samtidigt som uppföljning och justering av 2015 års SVF pågått genomföra start av 16 nya SVF senast 1 juni. Detta för att säkerställa att landstinget avslutat patienter i alla SVF till den 1 november. 12

18 Det är inte optimalt att införa nya rutiner inför sommaren då klinikerna står inför andra utmaningar. Det är svårt att hålla igång ett projekt under sommarmånaderna då många viktiga personer i projektet har semester. Det har därför varit mycket viktigt att genomföra uppföljande möten mellan projektledare, klinikerna och primärvården samt alla andra aktörer direkt efter semestern. Då många SVF berör samma kliniker innebär det att många deltagare ingår i flera arbetsgrupper samtidigt. Det blir många mötestimmar då vi både följer upp de redan införda SVF samt planerar för införandet av de nya förloppen. Detta gäller främst kontaktsjuksköterskor, koordinatorer samt sekreterare. Deras arbetssituation är idag väldigt pressad men då alla har arbetet för införande av de nya SVF i början av sommaren har de prioriterat alla SVF-möten. Då införandet av 2016 års SVF skulle ske redan till våren var tiden för möten begränsad och det blev många möten under en kort tid. Det hade varit önskvärt att se hela 2016 som ett arbetsår för införandet av de nya diagnoserna. På så sätt hade personalen inte varit nödgade att avsätta så många mötestimmar under första kvartalet. De har varit en utmaning för dem att inte ställa in mottagningar till förmån för arbetet med SVF då det ytterst drabbar patienterna. Bitte Kans Projektledare SVF Landstinget Dalarna Tel Bitte.kans@ltdalarna.se 13

19 REGION GÄVLEBORG REDOVISNING AV INFÖRANDET AV STANDARDISERADE VÅRDFÖRLOPP I CANCERVÅRD 2016 för arbetet med standardiserade vårdförlopp enligt överenskommelsen mellan regeringen och SKL om kortare väntetider i cancervården 2

20 3(11) 1. Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp 1.1 Nuläge Sedan handlingsplanen upprättades har riktad informationssatsning till primärvården genomförts och pågår kontinuerligt. Mottagandet av utvecklingsarbetet har varit blandat. Från klar tydlig struktur till frustration att inte kunna leva upp till det som förväntas utifrån kända brister. Utveckling och uppdatering av Region Gävleborgs hemsida pågår så att all information avseende SVF samlas på en plats, och är lättillgänglig för alla berörda parter offentliga och privata vårdgivare samt invånare. Standardiserat vårdförlopp huvud och hals löper på som planerat. Utredningsgången fungerar som planerat. Det finns fortfarande förbättringsmöjligheter i informationsöverföringen till och från MDK fram till start av behandling. Där avvikelser skett beror det framförallt på bristande följsamhet av beskrivna och fastslagna rutiner och riktlinjer. Fortfarande krävs förbättringar vad gäller överrapportering från kontaktsjuksköterska UAS till våra kontaktsjuksköterskor efter MDK. Det har påtalats till berörda parter inom vårdförloppet och varit uppe för diskussion på kontaktsjukskötersketräff i oktober inom sjukvårdsregionen och kommer följasupp vid nästa träff. Överrapportering läkare emellan på ÖNH förefaller fungera bra. Standardiserat vårdförlopp urinblåsa och urinvägar fortskrider enligt införd process sedan den 1 januari 2015 med e-remiss till röntgen och pappersremiss till koordinator. Fortfarande har röntgen vetskap och information om patienten tidigare än koordinatorn på grund av ledtiden för pappersremissen att nå fram. Om koordinatorn inte har kontaktat röntgen för att planera in patienten, tar röntgen kontakt med koordinatorn tredje kalenderdagen efter mottagen remiss. Onkologen förbereder direkt efter den lokala MDK innan remissen kommit om det till exempel kan vara aktuellt med cytostatikabehandling före operation. Standardiserat vårdförlopp AML fortskrider enligt införda och satta nationella rutiner och riktlinjer. Standardiserat vårdförlopp matstrupe och magsäck fortskrider enligt införda och satta nationella rutiner och riktlinjer. För att öka tillgängligheten sker en utbyggnad inom skopienheten. För standardiserat vårdförlopp prostata finns fortfarande brist på kompetens i form av urologer, samt pågående implementeringsarbete i regional nivåstrukturering inom RCC Uppsala Örebro i samarbete med Dalarna. En handlingsplan för att hantera situationen håller på att fastslås och arbete pågår med förbättringar utifrån satta mål. Utöver arbetet med nivåstruktureringen finns en plan för ytterligare insatser under en period för att höja processhastigheten och minska väntetiden till ett första besök i specialistvården. Den förändrade Utskriftsdatum:

21 Upprättare/Kontaktperson: Per Fessé tel: E-post: Dokumentnamn: Redovisning SVF 2016 Datum.: (11) utredningsgång som är föreslagen inom vårdprogrammet för prostatacancer befarar öka väntetider till första besök hos urolog, men riskerar också att förlänga utredningstiden inom urologin på grund av en tilltagande resursbrist (i första hand brist på urologisk mottagningskapacitet och patologiundersökning). Omnämnt projekt på patologin avseende prostatabiopsier har startat. Arbete pågår inom patologin för att förbättra/utveckla svarstider mot satta nationella mål inom respektive vårdförlopp. Nationella mätpunkters arbete har fortsatt att kvalitetssäkra in- och utdata. Utifrån det har projektgruppens ansvariga för ledtider varit ute och stöttat och utbildat i registrering av kodverket. Processägare och processledare kan nu följa ledtidsdata ned på individnivå inom respektive vårdförlopp. Under det sista kvartalet kommer en automatiserad månadsrapport att förfinas utifrån respektive vårdförlopp och processägare. Ledtidsdata har gett en förfinad bild av kända hinder. 2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under Införande Region Gävleborg har infört samtliga 13 standardiserade vårdförlopp. a) Inkluderings - Vårdförlopp start 28 mars Myelom och äggstockscancer 1 maj Lungcancer och bröstcancer 13 juni Hudmelanom 17 juni Primär levercancer, cancer i gallblåsan och perihilär gallgång, cancer i bukspottkörteln och periampullärt och tjock- och ändtarmscancer 15 augusti Hjärntumörer 1 september Lymfom, allvarliga ospecifika symtom och okänd primärtumör b) En koordinatorfunktion infördes i samband med att respektive vårdförlopp startade och började inkludera patienter, se datum i tabell ovan. Region Gävleborg har även sedan 2015 inrättat en koordinatorsfunktion på röntgen för koordinering av undersökningar enligt satta tider i respektive vårdförlopp. c) Region Gävleborg arbetar med aktiv produktionsplanering för att minimera luft /avbokningar och undanträngningar av patienter i produktionen och på så sätt maximalt nyttja den kapacitet som finns. Tidbokning inom respektive vårdförlopp koordineras utifrån satta ledtider för att öka flexibilitet och säkra att besök och undersökningar sker i rätt tid, som etablerats i samband med respektive driftsättning. I de Utskriftsdatum:

22 Upprättare/Kontaktperson: Per Fessé tel: E-post: Dokumentnamn: Redovisning SVF 2016 Datum.: (11) vårdförlopp inte detta uppnås arbetar Region Gävleborg med åtgärder för att nå dessa. d) I arbetet med införandet har vi inte hittat patientrepresentanter som kunnat delta aktivt i alla förlopp, till exempel för levercancer. Inkludering av patienter i förloppet för lymfom hade planerades att ske i etapp 1, men korrigerades att starta tillsammans med allvarliga ospecifika symptom och okänd primärtumör utifrån arbetsgrupp och strukturella möjligheter i organisationen för ingången av start av vårdförloppet. 2.2 Stöd till utvecklingsarbete Utvecklingsarbetet har drivits av en etablerad projektgrupp med delprojektledare sedan Denna drivs av den lokala cancersamordnaren. Två från projektgruppen, var av en delprojektledare, har involverat de resurser/möjligheter som finns för arbetet och skapat en arbetsgrupp från berörd verksamhet för respektive vårdförlopp. Dessa två har drivit och koordinerat arbetet i respektive processgrupp. Projektgruppen har avsatt fredagar till att arbeta med standardiserade vårdförlopp och möten inom respektive processgrupp har i huvudsak skett under denna dag. Införandet för respektive vårdförlopp har följt framtagen modell för implementering. Berörda verksamheter har informerats om införandedatum och information om respektive vårdförlopp senast en månad i förväg. a) Informations- och utbildningsinsatser har genomförts riktade mot primärvården: dialogmöten, nyhetsbrev, arbetsplatsträffar och platsbesök samt lättillgänglig information och stöd via en gemensam webbplats för samtliga vårdförlopp. Återkoppling av följsamheten och kvaliteten av ifylld vårdförloppsremiss och välgrundade misstankekriterier har skett, och där har vi fångat upp avvikelser av följsamhet från primärvården. En primärvårdsrepresentant har funnits med i arbetsgruppen för införandet av respektive vårdförlopp och har haft i uppdrag att bland annat återkoppla som stöd och hjälp för verksamheten inom primärvården. Primärvården har haft möjlighet att synliggöra sin funktion i ingången till standardiserade vårdförlopp och i begreppen cancer - misstanke respektive välgrundad misstanke samt hanteringen av beslut om välgrundad misstanke i primärvården till mottagen remiss inom specialiserad vård. b) Informations- och utbildningsinsatser har genomförts riktade mot specialistvården via nyhetsbrev, arbetsplatsträffar och platsbesök samt lättillgänglig information och stöd via en gemensam webbplats för samtliga vårdförlopp. Riktad projektgrupp för standardiserade vårdförlopp och arbetsgrupp för respektive vårdförlopp fanns som stöd och hjälp för verksamheten inom specialiserad vård, samt till ägare för respektive vårdförlopp och ansvariga i införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården. Uppföljning av kvaliteten på ifylld vårdförloppsremiss inom specialiserad vård och välgrundad misstankekriterier gjordes för att fånga upp avvikelser och möjligheter att följa upp med riktade insatser. Utskriftsdatum:

23 Upprättare/Kontaktperson: Per Fessé tel: E-post: Dokumentnamn: Redovisning SVF 2016 Datum.: (11) c) I projektarbetet ingick att ta fram en koordinatorsfunktion innan respektive vårdförlopp skulle sättas i drift, det vill säga att ha funktionen på plats från införandets första dag. Funktionen är tydligt definierad gällande ansvar och skyldighet. d) I projektarbetet ingick att ta fram tidbokning med aktiv produktionsplanering för att nyttja kapaciteten inom respektive vårdförlopp för att minimera luft /avbokningar och undanträngningar av patienter i produktionen. Dessa koordineras utifrån satta ledtider och sker före driftsättning av respektive vårdförlopp med stöd och hjälp av projektgrupp och arbetsgrupp. 2.3 Utmaningar Utmaningar utifrån förväntade resultat av införandet av standardiserade vårdförlopp: a) Region Gävleborg har arbetat aktivt med planerade åtgärder för omnämnda utmaningar i handlingsplanen. Tid och möjlighet för verksamheterna att driva utveckling och förbättring i förhållande till förväntad måluppfyllelse enligt överenskommelsen har dock pressat genomförandet och organisationen. Bestående kända kompetensbrister i tillgång på olika professioner har begränsat tillgången till organisationen utan att påverka produktionen. Detta har inneburit att uppsatta aktiviteter och mål i framtagen implementeringsmodell för ett helt vårdförlopp behövts minimeras för att lyckas med att starta upp standardiserade vårdförlopp i etapp 2 och 3. Det har fått som konsekvens en förlängd och utökad kvalitetssäkrandeuppföljning av respektive vårdförlopp samt att arbete/utmaningar med aktiviteter och mål kvarstår för processägare och processteam att fullfölja under hösten 2016 och b) Drivande personresurs i projektgruppen minskade drastiskt på grund av sjukdom. Det medförde ökad arbetsbörda på kvarstående projektgruppsmedlemmar. Visst extra stöd tillkom för punktinsattser. c) Undanträngningseffekten ingår som en uppföljningsparameter i respektive vårdförlopp. Berörd enhet och processägare har i uppgift att fånga upp denna risk. En del av att minimera denna effekt är aktiv produktionsplanering och koordinering Antal avslutade patienter För primär levercancer har incidensen i Region Gävleborg totalt under 2013 varit 25 patienter och patienter. Under 2016 från januari till maj nydiagnostiserades 29 patienter med primär levercancerar i Region Gävleborg. Utifrån denna statistik minskar sannolikheten i antalet patienter som kan komma bli aktuell för start och fullfölja ett komplett vårdförlopp för primär levercancer efter inkluderingsstarten den 13 juni I dagsläget har Region Gävleborg ingen patient som fullföljt ett standardiserat vårdförlopp för primär levercancer med avslut eller start av behandling sedan inkluderingsdatumet. Det finns dock Utskriftsdatum:

24 Upprättare/Kontaktperson: Per Fessé tel: E-post: Dokumentnamn: Redovisning SVF 2016 Datum.: (11) två patienter som startat standardiserat vårdförlopp vid primär levercancer och genomfört MDK. En konsekvens av att de patienter från Gävleborg som startar sin behandling i ett annat landsting/region kvarstår svårigheter att redovisa dessa. Standardiserat vårdförlopp Kvinnor Män AML 0 4 Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna Huvud- och halscancer Matstrups- och magsäckscancer Prostatacancer Allvarliga ospecifika symptom som kan bero på cancer 1 1 Bröstcancer Cancer i bukspottkörteln och periampullärt 1 4 Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång 0 2 Cancer utan känd primärtumör, CUP 3 0 Lungcancer Maligna lymfom 2 1 Malignt melanom Myelom 2 5 Primär levercancer 0 0 Primära maligna hjärntumörer 2 1 Tjock- och ändtarms cancer Äggstockscancer 19 - Totalt Utskriftsdatum:

25 Upprättare/Kontaktperson: Per Fessé tel: E-post: Dokumentnamn: Redovisning SVF 2016 Datum.: (11) 2.5 Överföring av information Behandlande landsting/region ansvarar för att uppladdning sker varje månad från det patientadministrativa systemet till SKL:s nationella databas. Aktiv dialog har skett vid gemensamma träffar för projektansvariga inom Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro för att förbättra följsamheten till att nödvändig information/data når berörd enhet inom ett annat landsting/region. I detta arbete har en nationell rutin tagits fram, se bifogad rutin. Under 2017 kommer fortsatta åtgärder inom respektive vårdförlopp att arbeta med att förbättra informationsöverföringen. Respektive berörd enhet ska ha korrekt kontaktinformation och kommunikationsväg, och fortsätter arbeta med att stärka upp följsamheten av informationsinnehållet i överföringen till annat landsting/region både som remittent och mottagare. Ett exempel är att standardisera remissinnehållet för respektive förlopp (på gång inom standardiserat vårdförlopp hjärna). 3. Information och förankring 3.1 Patienter Patientrepresentanter har deltagit i arbetsgrupperna för respektive SVF tillsammans med professionen där det funnits tillgång. Patientrepresentanterna har ingått aktivt i de olika arbetsgrupperna och arbetsgruppsmötena planerades för att möjliggöra detta. I de fall där ingen aktiv patientförening fanns som kan representera i ett vårdförlopp söktes representantskap bland befintliga patienter för aktuell tumörgrupp. 3.2 Privata vårdgivare I berörda verksamheter inom primärvård och specialiserad vård ingår de privata vårdgivarna i respektive vårdförloppsarbetsgrupp på samma villkor som offentligt driven verksamhet. Ingen åtskillnad mellan privat eller offentlig vård har med andra ord gjorts. 3.3 Primärvård Primärvårdrepresentanter ingår i arbetsgrupperna för respektive vårdförlopp. I alla nyhetsbrev inom primärvården under 2016 finns en statusrapport med det pågående arbetet med standardiserade vårdförlopp. I dialogmöten inom primärvården har projektansvarig deltagit och informerat om arbetet. Projektgruppen har tät dialog med chefläkargruppen för primärvården, och har varit ute på hälsocentralerna för att informera om standardiserade vårdförlopp. 4. Arbete med PREM-enkäten Region Gävleborg använder den nationella PREM-enkät som Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro och Sveriges kommuner och landsting har tagit fram. Det är en enkät för att mäta patienternas upplevelser av cancervården. Vi Utskriftsdatum:

26 Upprättare/Kontaktperson: Per Fessé tel: E-post: Dokumentnamn: Redovisning SVF 2016 Datum.: (11) följer även strukturen för nationell patientenkät (NPE). I detta har vi implementerat för de fem SVF som infördes under 2015 samt under hösten för de patienter som inkluderas i de SVF som införts för Utskick av PREM-enkät Vi har använt befintlig struktur och kontaktperson för nationell patientenkät för Region Gävleborg i införandet och distributionen av PREM-enkäten. Region Gävleborg har automatiserat uttagen av besöksfiler och följer den struktur och de rutiner som finns för nationell patientenkät nationellt när det gäller uppladdning och redovisning av resultat. PREM-enkäten har skickats kontinuerligt varje månad från och med mars månads patienter för de vårdförlopp som infördes På informationsskärmar som finns på hälsocentralerna och i entréer finns generell information om PREM. Information har även gått ut via primärvårdensnyhetsbrev och på dialogmöten. Information till specialistvården behöver förbättras. Region Gävleborg har anslutit samtliga vårdförlopp för De patienter som har avslutat eller startat en behandling kommer med i urvalet för PREMenkäten från och med september månad. 4.2 Användning av resultat I oktober har 172 PREM-enkäter skickats ut till patienter i Gävleborg. 101 svar har inkommit, vilket ger en svarsfrekvens på 58,7 procent totalt sett. I riket är motsvarande svarsfrekvens 51,7 procent. 37 svar i Gävleborg gäller vårdförlopp prostata, 1 matstrupe, 15 huvud/hals och 47 urinblåsa. Glädjande är en hög andel positiva svar på flera frågor angående bemötandet och när det gäller att personalen förklarade resultaten på ett sätt som patienterna förstod. Resultaten för Gävleborg liksom för riket visar dock att lägst värden finns i dimensionen med emotionellt stöd. Det handlar om det känslomässiga stödet från personalen men även att man inte blivit uppmanad att ta med närstående/familj när beskedet kom eller erbjudanden om stöd och möjlighet att ställa frågor för familj/närstående. Jämförelsen med riket visar vidare att Gävleborg har sämre värden när det gäller tillgänglighet och när det gäller delaktighet och involvering. Detta behöver analyseras vidare och när fler resultat finns ökar möjligheten att bryta ner resultaten på fler vårdförlopp, vilket kommer att vara värdefullt i sammanhanget. Utifrån dessa resultat som kommit in är datamängden för liten för att kunna dra konkreta slutsatser, men bidrar till och kompletterar den befintliga strukturen av kontinuerlig uppföljning av införda vårdförlopp till berörd processägare och processledare som även återkopplar till processteamen för framtagande av förbättrings-/utvecklingsåtgärder. Resultaten används och kommer att användas i det löpande arbetet med standardiserade vårdförlopp. Det kommer även att följas Utskriftsdatum:

27 Upprättare/Kontaktperson: Per Fessé tel: E-post: Dokumentnamn: Redovisning SVF 2016 Datum.: (11) upp och återkopplas till cancerrådet. Fritextkommentarerna som kommit in är värdefulla för det pågående och kommande arbetet med standardiserade vårdförlopp. I detta innefattas även att kommunicera och utvärdera resultatet i samarbetet med patientrepresentanter som ska vara delaktiga i den kontinuerliga uppföljningen av PREM-resultaten och i framtagandet av förbättrings- /utvecklingsåtgärder. Patientföreningarna ska även kunna kommunicera ut detta till sina medlemmar lokalt och nationellt. Vi planerar att presentera en översikt av resultaten på Region Gävleborgs hemsida samt länka till den nationella presentationen. I detta skede kan det vara lite tidigt att svara på om enkäten behöver utvecklas vidare. En enkät kommer aldrig att ge hela bilden men tillför med en viktig dimension i arbetet med att sammanställa kunskap och förbättra vårdförloppen. 5. Erfarenheter av 2016 års arbete Vår erfarenhet är att ha en tydlig och definierad struktur för processutveckling underlättar genomförandet av förändringar. Nu finns det definierat hur Region Gävleborg ska arbeta med processutveckling. Utifrån den beslutade processmodellen kommer implementeringsmodellen för standardiserade vårdförlopp att uppdateras. Det kommer bland annat att påverka de arbetsgrupper som sätts ihop för vårdförloppen. Nu är det tydligare att de ska vara de processteam som sedan ska fortsätta att vara delaktiga i driften. Våra erfarenheter angående kommunikationen om standardiserade vårdförlopp visar på att vi har organisatoriska brister och behöver förbättras internt framförallt inom den specialiserade vården. Det är en utmaning att säkerställa och öka följsamheten inom primärvården. Det innebär fortsatt arbete med riktade insatser mot de delar av primärvården som har bristande följsamhet. En annan konsekvens/erfarenhet av registrering av åtgärdskoder för att kunna följa ledtider har ökat den administrativa bördan och hantering. Ett logistiskt och följsamhetsproblem på röntgen är att det är stor variation på antal kalenderdagar som röntgenundersökningen ska vara utförd inom i de olika vårdförloppen. Förslagsvis inom de olika SVF se över och korrigera så att de SVF som behöver ett snabbt förlopp får ett visst antal kalenderdagar och de övriga SVF ett fast antal dagar som är något fler för att minska variationen. Utskriftsdatum:

28 Upprättare/Kontaktperson: Per Fessé tel: E-post: Dokumentnamn: Redovisning SVF 2016 Datum.: (11) 6. Ekonomi Översiktlig bild av hur stimulansmedlen har använts: Projektledare och delprojektledare. Arbetsgrupper, inklusive patientrepresentanter, inom respektive vårdförlopp samt ledtider och indikatorer. Uppstarts- och driftkostnader för gemensam mottagning diagnostiskt centrum. Kommunikatör och webbredigering kopplat till arbetet med SVF. Framtagande av material och spridning samt uppdateringar. Bild- och funktionsmedicin vidare utveckla interna processer bla för att skapa förutsättningar att nå målen inom respektive SVF och minska effekter av undanträngning. Patologienheten projekt för att vidare utveckla interna processer bla för att skapa förutsättningar att nå målen inom respektive SVF och minska effekter av undanträngning. Uppdatering och korrigeringar av remisser inom primärvården och slutenvården. IT-förändringar och arbete med serverdrift och infrastruktur. Koordinator och kontaktsjuksköterska. Den nationella PREM-enkäten och resursarbete nationell patientenkät. Arbete med Min vårdplan, cancerrehabilitering och understödjandevård. Kvalitetssäkring av samtliga vårdförlopp med överrapportering och drift överlämning till ägare och ansvariga inom respektive SVF. Arbete och aktiviteter med Min Vårdplan, cancerrehabilitering och understödjande vård. Inga medel från 2016 kommer att flyttas över till Inför överenskommelse 2017 Arbetet med att införa standardiserade vårdförlopp har under 2016 haft en snäv tidsplan och det har varit bråttom. Då har utvecklings- och förbättringsaktiviteter fått stå tillbaka. Även det kvalitetssäkrande arbetet har lidit av tidspressen. Vi behöver arbeta med de områdena för att få en kvalitativ och hållbar hälso- och sjukvård inom cancervården. Korta ledtider i arbetet med standardiserade vårdförlopp är beroende av tillgång till snabb och högkvalitativ diagnostik. Detta är en utmaning, framför allt inom patologi. På lång sikt kan detta avhjälpas genom utbildningsinsatser, men på kort sikt handlar det om att bättre nyttja den kapacitet och kompetens som finns tillgänglig idag. Därför föreslås en satsning på ett projekt som syftar till att skapa diagnostiska nätverk på nationell nivå inom patologi. Det etablerade diagnostiska nätverket inom patologi ExDIN har idag drygt 60 Utskriftsdatum:

29 Upprättare/Kontaktperson: Per Fessé tel: E-post: Dokumentnamn: Redovisning SVF 2016 Datum.: (11) procent av Sveriges patologilabb som medlemmar, och Region Gävleborg har beslutat att också vara delaktiga. ExDIN-nätverket drivs av medverkande patologilabb i projektform. Det är önskvärt att förlänga projektet ett till två år för att bygga ut nätverket och söka en lämplig huvudman för fortsatt drift och förvaltning. Finansiering av ExDIN-nätverket under denna period skulle säkra nätverkets fortlevande. Effektmålen för projektet är kortare ledtider, högre kvalitet på diagnostiken samt bidra till kontinuerlig kompetens- och kvalitetsutveckling. På en övergripande nivå bidrar det till en jämlik vård då patienten får tillgång till bästa diagnostiska kompetens oavsett geografi. Utskriftsdatum:

30 LS-LED Redovisning av införandet av standardiserade vårdförlopp i cancervården 2016 Landstinget Sörmland Redovisningarna ska vara Socialdepartementet tillhanda senast den 1 november 2016

31 Kortare väntetider i cancervården Dnr SKL 15/06016 Redovisning sker i enlighet med överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om kortare väntetider i cancervården En mall för landstingens handlingsplaner för införandet av 2016 års standardiserade vårdförlopp (SVF) har tidigare tagits fram av RCC i enlighet med överenskommelsen. Målet med regeringens cancersatsning och överenskommelsen med SKL är att förbättra tillgängligheten inom cancervården genom att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna. På så sätt skapas en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet. Den viktigaste åtgärden för att åstadkomma detta är att fortsatt införa ett gemensamt nationellt system med standardiserade vårdförlopp (SVF). Enligt överenskommelsen får de landsting som senast den 1 november 2016 lämnar in en redovisning enligt denna mall, med beskrivning av hur de arbetat enligt inlämnad handlingsplan under 2016, ta del av återstående stimulansmedel 203 mkr. Av redovisningen ska det framgå att de 13 nya SVF har införts senast den 1 november Ett SVF räknas som infört när en patient med välgrundad misstanke har genomgått utredning enligt SVF och startat behandling eller avslutats på annat sätt. Vidare ska det framgå av redovisningen hur landstingen arbetat med SVF som går över landstingsgränser. Det ska också framgå i redovisningen hur landstingen har arbetat med framtagen nationell PREM-enkät. Respektive regionalt cancercentrum (RCC) samordnar arbetet med redovisningarna vilka ska lämnas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 1 november

32 1. Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp 1.1 Nuläge För närvarande har 18 SVF fastställts och fem av dessa infördes Beskriv nuläget för de fem SVF som landstinget implementerade under 2015 och beskriv också om utredningsgången fungerar som planerat? Nuläget för införandet av SVF i vårt landsting är över lag positiv. Många påtalar redan nu klara förbättringar i vården för cancerpatienterna. Särskilt primärvården framför att SVFinförandet fungerar smidigt, SVF- remisser blir snabbt prioriterade och patienterna får tid till sjukhusen snabbt. Utredningsgången upplevs som att det går snabbt och smidigt. De enheter som nyligen infört kontaktsjuksköterskefunktionen eller förstärkt funktionen i cancervården beskriver att det är en kvalitetshöjande faktor i vårdprocessen. AML är en relativt sällan förekommande diagnos med ett akutflöde som fungerat väl även innan SVF infördes. Alla patienter som insjuknar med AML i Sörmland utreds av hematologkliniken på Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Sedan SVF infördes har medicinkliniken infört en kontaktsjuksköterskefunktion som är mycket uppskattat av såväl patienter som för verksamheten. Prostatcancer och Urinblåsecancer förloppen fungerar i det stora hela mycket väl. Sedan flera år tillbaka finns en aktiv processarbetsgrupp för prostatacancer. Gruppen träffas regelbundet och följer upp arbetet och kvalitéten i processerna. Sedan SVF-införandet har denna grupp också ansvar för urinblåsecancer. Registerdata från prostatacancer registret i INCA har under senaste åren förbättrats till att ligga i Sverigetoppen från att tidigare ha legat i botten. Detta resultat har uppnåtts tack vare ett aktivt processarbete och en engagerad processledning. Nämnas bör väl att trots det framgångsrika arbetet har man svårigheter att uppnå start av behandling i tid enligt SVF för prostatacancer. Andelen SVF-remisser från primärvården ökar så sakta men det går långsamt. Processen har av och till besvärats av lite för långa svarstider för PAD från biopsi men den senaste tiden har svarstiderna förbättrats. Kliniken kämpar hårt för att patienterna med prostatacancer ska bli opererade inom fyra veckor. Matstrups- och magsäckscancer är stabilt och fungerar även det förloppet bra. Sedan införandet har det skett några smärre justeringar i flödet. Remissinnehållet till filterfunktionen för matstrups- och magsäckscancer har förbättrats men fortfarande kommer remisser som inte innehåller en bra anamnes och beskrivning av alarmsymtomen, vilket gör det svårt att prioritera remissena på ett optimalt sätt. Olika åtgärder för att förbättra remissinnehållet pågår, bl. a. har man plastat in lathundar till remittenterna. Patienter inom detta förlopp utreds både på Mälarsjukhuset och på Nyköpings lasarett med gemensam MDK med KS Huddinge. Återkopplingsrutin med KS Huddinge finns vid MDK med närvaro av kontaktsjuksköterska. Läkare och/eller sekreterare från KS Huddinge som ringer upp och informerar dels om kompletterande utredning och dels planerad åtgärd/operation. Tidigare har även operationsdatum förmedlats men det har inte fungerat på senare tid p.g.a. sjukdomsfrånvaro på KS Huddinge. Önskemål om att NPÖ även ska fungera i Stockholm då våra patienter oftast lämnar samtycke till sammanhållen journalföring. Huvud- halscancer utredningsgången fungerar på det hela taget väl. Intrycket är att SVFpatienter som utreds gör det enligt klinikens PM. PM:et är utformat med de nationella riktlinjerna som utgångspunkt. Arbetssättet innebär kortfattat att patienten träffar läkare och 3

33 kontaktsjuksköterska inom 5 kalenderdagar efter remissankomst. På första besöket beslutas om det råder en välgrundad misstanke om cancer. Om så är fallet tar vävnadsprov på en gång och röntgen beställs. Patienten bokas in på återbesök inom 5 dagar där svar på vävnadsprov meddelas. Om cancer konstaterats kopplas patienten upp mot paramedicinska resurser vid behov och vidareremitteras till universitetsklinik för behandlingskonferens, MDK. Samarbetet med röntgenkliniken fungerar bra, men ytterligare förfining med möjlighet till att patienten får sin röntgentid i handen vid första besöket på mottagningen är under utveckling. Antal förbokade tider på klinikens mottagningar tycks väl avvägd. De tider som inte går åt till SVF-patienter används till andra patienter. Farhågan att tomma tider skulle uppstå har inte infriats. Samarbetet med den andra viktiga samarbetspartnern Unilabs (patologen) har fungerat fint, men på sistone har det noterats att handläggningstiderna för svar på PAD och punktioner har blivit något längre. Det förs dock en dialog på central nivå kring ett nytt avtal med Unilabs som ska inkludera SVF-patienter från alla vårdförlopp. Efter hand som informationen successivt når ut till alla delar av organisationen och till alla medarbetare, både i våra egna och i de privata verksamheterna, har fler och fler SVF-remisser kommit in eller så har SVF kunnat påbörjas när välgrundad misstanke påvisats på annat sätt. Sammanfattningsvis så fungerar de fem första SVF-förloppen väl i landstinget Sörmland. Har det förändrade arbetssättet för dessa stabiliserats? Om inte, vilka utmaningar kvarstår? Prostata- och urinblåsecancer förloppet efterfrågar bättre innehåll på remisserna samt att de ska framgå att patienten remitteras i ett SVF enligt landstingets rutin. Inom detta förlopp vill man utveckla koordinatorsfunktionen så att flödet kan optimeras ytterligare och i med det maximalt kunna utnyttja resurserna. För få operationsresurserna och bristen på tillgängliga vårdplatser är en annan faktor som vi ser som en utmaning för att klara ledtiden till start av behandling enligt SVF:s tidsramar. Huvud- och hals arbetssättet är väl inarbetat på klinikens olika mottagningar. Alla personalkategorier är medvetna om arbetssättet kring dessa patienter. Medvetenheten kring arbetssättet upprätthålls med regelbundna möten i SVF-arbetsgruppen som vidarebefordrar uppdateringar i rutinen till övriga medarbetare. Mindre justeringar görs fortlöpande. Nyligen har exempelvis ett möte i läkargruppen hållits för att säkerställa att remissbedömningar av SVF-patienter sker likartat över hela länets mottagningar. Behovet av dietist och kurator är större än de tilldelade resurserna och flera vårdförlopp har önskemål om att införa tvärprofessionella funktionsronder för att tillgodose cancerpatienternas rehabiliteringsbehov och stöd till anhöriga. I alla införda vårdförlopp så identifieras behov av paramedicinska resurser i större utsträckning än tidigare, vilket i sig är mycket bra men en utmaning att kunna leverera på önskvärt sätt. Hur har landstinget arbetat med resultatet utifrån de nationella mätpunkterna för de SVF som infördes 2015? När det gäller vårdförloppet för prostatacancer använder vi i första hand koll- på-läget i INCA som återkopplas till processgruppen regelbundet och till Cancerrådet och hälso- och sjukvårdsledningen. För att fånga utdata krävs att KVÅ-koderna används i verksamheterna och här finns det ytterligare jobb att göra med återkommande information/utbildning samt att medicinska 4

34 sekreterare och läkare hjälper varandra så att koderna kan sättas. Läkaren behöver vara tydlig vid diktering så att medicinska sekreteraren kan koda korrekt. Vidare så har vi hittills bara kunnat fånga KVÅ-koder i vissa anteckningstyper, bara de anteckningstyper där patienten är på ett fysiskt besök i våra utdatafiler. Ett annat dilemma är att vi fortfarande har manuell rapportering till den nationella databasen. Det innebär bl.a. när diktat inte är skrivna när rapportering sker till SKL:s databas beaktas inte dessa uppgifter i vår rapport. För oss har det heller inte varit möjligt att i efterhand uppdatera inrapporterade uppgifter. En analyskub för utdata, i Boris vår utdatassystem, är under framtagande där alla KVÅ-koder fångas oavsett i vilken journalanteckningstyp och klinik den finns i hela vårdprocessen. Huvudfokus ligger på att få till utdatarapportering så bra som möjligt framåt i tiden och att KVÅ-koderna fångas i alla anteckningstyper. Till svårigheterna bidrar också att ansvaret för kodningen av vissa mätpunkter (exempelvis start av behandling) övertas av behandlade klinik när patienterna överförs från Sörmland till universitetsklinik detta gäller flera av de införda förloppen. Här behöver vi utveckla samarbetet för att återföra resultat till hemlandstinget på ett optimalt sätt. Vi återkopplar de resultat som finns till processgrupperna och Cancerrådet regelbundet. 2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under Införande Har landstinget infört samtliga 13 SVF? Ja alla förlopp är införda. a) När började landstinget inkludera patienter i vårdförloppen? Vårdförlopp Datum för införande/fastställd rutin Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer Bröstcancer Cancer i bukspottkörteln och periampullärt Cancer i gallblåsan och perihilär gallgång CUP, cancer utan känd primärtumör Lungcancer Maligna lymfom

35 Malignt hudmelanom Myelom Primär Levercancer Primär malign hjärntumör Tjock- och ändtarmscancer Äggstockscancer Alla förlopp har införts som planerat. Tvärprofessionella processgrupper med representanter från hela vårdförloppet har utsetts och träffats för att diskutera utredningsförloppet och arbetsgången med projektledaren inför och under införandet. När det gäller hjärntumörer så har vi fortfarande diskussioner om vissa delar i processen men vi har nu beslutat att prova ett arbetssätt under resten av året för att sedan utvärdera om det fungerar optimalt eller om det krävs justeringar. Inom ramen för Cancersatsningen har vi startat ett Diagnostiskt centrum, DC, som ska ansvara för utredningen av CUP och Allvarliga ospecifika symtom. Från och med 17/10 kommer även utredning av Lymfom att utföras av DC. DC är fysiskt beläget på Mälarsjukhuset i Eskilstuna med hela länet som upptagningsområde och är bemannat med 2 läkare, 2 kontaktsjuksköterskor och en koordinator samt en sektionschef. De flesta patienter kommer att remitteras dit från primärvården men även sjukhusklinikerna kan remittera till DC. Tid ges till patienterna inom max 3 kalenderdagar och starten har varit mycket positiv, de första veckorna har redan 9 patienter påbörjat sin utredning och några påbörjat sin behandling. b) När infördes koordinatorfunktionen för respektive vårdförlopp? Koordinatorsfunktion infördes samtidigt som förloppen infördes enligt tabell ovan. c) När infördes obokade tider för respektive SVF? Inom radiologin har vi infört en särskild prioriteringstyp för SVF och då genomförs alla undersökningar inom max 5 dgr med svar till remittent. Detta arbetssätt infördes i början av Vissa mottagningar använder sedan tidigare subakuta tider som fanns på mottagningen för SVF-patienter och andra förlopp med större volymer har specifika tider för SVFpatienter. d) Har införandet följt handlingsplanen eller har det skett justeringar? Vi har följt handlingsplanet så som vi planerat. I så fall varför och på vilket sätt? 6

36 2.2 Stöd till utvecklingsarbete Hur har landstinget gett stöd till verksamheternas utvecklingsarbete med a) införandet av välgrundad misstanke i primärvården? Landstingets Cancerråd och dess AU är den sammanhållande grupperingen för att införa och utveckla SVF inom landstinget som helhet, inkluderar de tre sjukhusen, allmänmedicin och privata vårdgivare, till sin hjälp har lanstinget anställt en heltidsprojektledare sedan starten förra året. Under hösten har även en projektkoordinator anställts på deltid för att framförallt förstärka och utveckla koordinatorsuppdraget. AU träffas var 14:e dag och är motor i SVF-arbetet. Metodstöd från utvecklingsenheten finns att tillgå i de sedan tidigare etablerade cancerprocesserna. Ett grundläggande koncept som vi försökt använda även vid SVFinförandet om än i modifierad form. Chefläkare från primärvården finns med i Cancerrådet och leder de medicinska rådgivarmötena i primärvården där SVF är en stående punkt på agendan. Dessutom deltar alltid primärvårdschefläkaren/eller annan representant från primärvården i de inledande mötena med processgrupperna för de olika vårdförloppen. I maj månad genomfördes de återkommande Allmänläkardagarna och temat för vårens dagar var SVF. Dagarna arrangeras dubblerat så att alla ska kunna delta utan att verksamheten behöver stänga eller medarbetare uteblir på grund av verksamhetsskäl. Dagarna var välbesökta som vanligt och nådde därmed en majoritet av de anställda allmänläkarna i landstinget. Vid dessa möten presenterades SVF i stort, Diagnostisk center, lathundar, var man hittar information, kriterier och definitioner för välgrundad misstanke om cancer för tjock- och ändtarmscancer, urologisk cancer och hematologisk cancer. Gruppdiskussioner med fallbeskrivningar på eftermiddagen. Projektledaren har också varit på i princip alla vårdcentraler både privat och offentligt drivna och informerat om SVF för berörda personalgrupper. b) införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården? Cancerrådet i Sörmland och dess AU är den sammanhållande länken för arbetet. I rådet finns representanter för samtliga delar av den specialiserade vården, varav ett flertal verksamhetschefer, som utreder och behandlar cancerpatienter. Även processledarna för de sedan tidigare införda kliniska cancerprocesserna i vårt landsting, tjock- och ändtarmscancer, prostatacancer och malignt melanom deltar på Cancerrådets möten, SVF-processledare för de andra cancerförloppen är också välkomna att delta. Representanterna har ett huvudansvar att föra information vidare och beslut om SVF i sina respektive verksamheter. Sammanlagt har vi 12 olika procesarbetsgrupper med tvärprofessionellt deltagande från berörda verksamheter i respektive process och med projektledare/metodstödjare från Utvecklingsenheten. Grupperna är ansvariga för att information sprids på respektive enheter. Vidare så genomförs även ett antal informationsmöten med berörd personal framförallt läkare och medicinska sekreterare på de tre sjuhusens berörda verksamheter. 7

37 All information om SVF finns samlat på Intranätet primärvårdsversionerna, lathund för remittering samt länk till RCC hemsida för hela förloppens beskrivning, för utskrift av patientinformationen mm. c) införande av koordinatorfunktion? Varje vårdförlopp har utvecklat koordinatorsfunktionen utifrån hur deras vårdförlopps behov och består ofta av att den medicinska sekreteraren och kontaktsjuksköterskan ansvarar för olika delar i koordinatorsfunktionen. Nu när vi har infört fler vårdförlopp så utvecklas funktionen/rollen som koordinator allt mer. För att ytterligare stärka upp funktionen som koordinator har vi anställt en övergripande projektkoordinator som ska utveckla koordinatorsrollen ytterligare i länet. d) införande av obokade tider? Stöd för införande av SVF-tider har skett dels genom ekonomiskt bidrag så att verksamheterna själva kunnat komma fram till nya arbetssätt. Så har skett till exempel inom radiologin som infört SVF-tider och ett särskilt arbetssätt runt detta. Metodstöd från utvecklingsenheten i processgrupperna utifrån behov som efterfrågats från verksamheterna eller tydliggjorts i grupperna bl. a. för reserverade tider. Stimulansmedel till klinikerna för processutveckling däri omfattas obokade tider eller reserverade tider som vi kallar det. En reserverad tid kan nämligen då bokas till andra patienter enligt visst regelverk ofta inom ett visst tidsintervall t.ex. samma dag, om den inte behövs till en SVF-patient och riskerar då inte att bli oanvänd. 2.3 Utmaningar Beskriv utmaningarna med införandet av årets SVF: a) Hur har landstinget omhändertagit de utmaningar som beskrevs i handlingsplanen? Utmaning Planerad åtgärd Uppföljning okt 2016 Information till all berörd personal i primärvården och tillämpningen av frastexterna i remisserna för respektiver SVF Gammalt journalsystem, svårigheter att få in alla uppgifter i en standardremiss med automatik och en smidig lösning. Önskan att ha en standardiserat allmänremiss med allt innehåll enligt SVF Fortsatta informationssinsatser på vårdcentralerna. Feedback hur användandet av frastexter och SVF-remisser månatligen. Utbildningsdag för primärvårdsläkarna om SVF, under våren. Frastexter i allmänremissen, öka användandet och fortsätta sprida informationen om SVF och att frastexterna ska användas. Pågår kontinuerligt informationsmöten på olika mottagningar/avdelningar. Stående punkt på medicinskt rådgivarmöte i primärvården. Utbildningsdag genomförd 2 heldagar i maj med samma innehåll för att nå så många som möjligt. Obligatorisk närvaro för allmänspecialist Informationsmöten för ökad följsamhet har genomförts på alla primärvårdsenheter och berörda enheter på sjukhusen. Återkommande information behövs. 8

38 som egentligen krävs. Ej möjligt i befintligt system, kommer inte att gå på minst fem år då ett nytt system är upphandlat. Krav på framtidens informationssystem om mer intelligenta remisser, möjlighet att följa ledtider i realtid, direktöverföring till kvalitetsregister etc. Nytt vårdinformationssystem är under upphandling inga anpassningar eller utveckling möjlig i befintligt system. Obligatoriska frastexter i Sectra Ris avseende remissinnehåll Tillämpning av rutinerna för KVÅ-kodning, d.v.s. att använda dem ute i vårdverksamheten Långa diktatköer och brist på medicinska sekreterare är en patientsäkerhetsrisk försvårar införandet av koordinatorer då det är samma yrkesgrupp som efterfrågas. Kompetensförsörjning Brist på medicinska sekreterare, Sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, Biomedicinska analytiker, Specialistläkare inom en rad områden (lungläkare, urologer, onkologer, patologer distriktsläkare m.fl.) Tillgång till radiologiska undersökningar, CT och PET-CT, mammografi. Väntetider för radiologi, kan bli svåra att klara i alla SVFförlopp Manuella frastexter för SVF, så som vi börjat med. Ställa utvecklingskrav på systemet på obligatoriska uppgifter i remissen på längre sikt. Informationsinsatser direkt till berörda enheter där följsamheten behöver förbättras. Månatlig feedback på hur respektive vårdförlopp ligger till Frågan lyft till Hälso- och sjukvårdsledningen för helhetsgrepp i frågan. Verksamhetsutveckling inom de administrativa enheterna är också på gång. Samarbete med HR, kompetensförsörjningsplaner. RUR-arbetet i regionen. Följa väntetiderna och skicka patienterna dit det är kortas väntetid. Kartlägga om kapaciteten i regionen räcker till. Bevaka att SVF-remisser används på korrekt sätt. Ökad följsamhet för att skriva SVF-remisser samt i vilket förlopp undersökningen genomförs. Informationsmöten för berörda har genomförts och kommer att fortsätta. Anställt en övergripande projektkoordinator för att utveckla kodningsrutiner samt koordinatorsfunktionen. En analyskub som hämtar KVÅ-koder från alla anteckningstyper i hela processen är under utvecklande och beräknas vara klar under hösten. Ett särskilt projekt för att komma till rätta med diktatköerna pågår sedan i våras i berörda delar av hälso- och sjukvården. Under året har vi en ny engagerad representant i RUR-arbetet i regionen, vilket är mycket glädjande då den varit mer eller mindre vakant under en period. Pågår samordning i länet för två syften dels för att skaffa oss en uppfattning i vilken utsträckning vi remitterar till PET-CT och dels för kompetensutveckling hos våra egna radiologer. Internuppföljning på radiologenheterna. Hittills kunnat ge inom tidsramarna. 9

39 Väntetid på patologisvar Tillgång på patologer, behov av öka ST i patologi Brist på Coloskopister, långa väntetider Att frigöra tid från verksamheter för få verksamhetsföreträdare till processarbets-grupperna för att genomföra SVF och den verksamhetsutveckling som krävs. Förhandla fram ett tilläggsavtal med Unilabs på patologisvarstider som är SVF-anpassade Idag är Unilabs avtalspart, och frågan om ST i patologi bör beaktas i det avtal som landstinget skriver. Verksamhetsutveckling Översyn av endoskopiverksamheten i landstinget Sörmland är lyft och kommer att ses över under Ett sätt är att klinikerna får ekonomisk ersättning, för den personal som frikopplas för att utveckla SVF-arbetet och för de vikarier som behöver anställas. Bekostas av stimulansmedlen. Ett tilläggs avtal avseende SVF-svartider har tagits fram och förväntas kunna bli klart till årsskiftet. Tillstyrkt lönemedel för en halvtids ST inom patologi. Ökat tryck på Endoskopiverksamheten i och med införandet av tjock- och ändtarmscancer förloppet. Vid tratt till detta förlopp gör att väntelistan blir lång och det leder till icke önskvärda prioriteringar. Risk att benigna kontroller får ökad väntetid. Har hittills fungerat relativt bra. Vi har tidseffektiva korta möten och ibland även lunchmöten. b) Har det uppstått oförutsedda utmaningar? Om ja, vilka? Hur har landstinget löst detta? Utredningstiden har förkortats i flera vårdförlopp men vi har inte lika lätt att ge en snabbare operationstid vilket försätter patienten och verksamheterna i en oönskad situation. En anledning är begränsat antal specialister inom t.ex. bröstkirurgin. En annan anledning är den besvärande situationen med vårdplatsbristen, som i sin tur beror på brist på sjuksköterskor på våra somatiska vårdavdelningar. Vi jobbar med olika åtgårder för att kunna öppna fler vårdplatser men det görs inte inom ramen för SVF-införandet. Primärvården framför att några av de vårdförlopp som införts i år är svårtolkade och texterna röriga, önskvärt med tydligare kunskapsstöd i gärna direkt i journalsystemet. Svårt att hålla 18 förlopp i huvudet ett tydligare kunskapsstöd är önskvärt. c) Hur har landstinget arbetat med att följa och åtgärda eventuella s.k. undanträngningseffekter? Vi bedömer det som sannolikt att vissa undanträngningseffekter kan ske, troligen är de benigna diagnoserna som kommer att påverkas i första hand. Cancerrådet/hälso- och sjukvårdsledningen kommer kontinuerligt följa aktuellt läge vad gäller köer till operation, väntetider till mottagningar, svarstider från röntgen och patologi. 10

40 2.4. Antal avslutade patienter Hur många patienter har genomgått och avslutat (påbörjat behandling eller avslutat av annan anledning) SVF fram till och med senast den 31 oktober 2016? Ange redovisningsdatum här Redovisa antal uppdelat på kön. Patienter anses ha genomgått och avslutat ett SVF när de är registrerade för både välgrundad misstanke och avslut av SVF. Använd gärna tabellen. Standardiserat vårdförlopp Män Kvinnor AML 2 1 Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna Huvud- och halscancer Matstrups- och magsäckscancer Prostatacancer Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer 1 1 Bröstcancer 0 72 Cancer i bukspottkörteln och periampullärt 8 6 Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång 1 2 Cancer utan känd primärtumör, CUP 0 2 Lungcancer 3 7 Maligna lymfom 4 3 Malignt melanom 9 6 Myelom 2 0 Primär levercancer 6 2 Primära maligna hjärntumörer 2 0 Tjock- och ändtarms cancer Äggstockscancer

41 2.5 Överföring av information Hur har landstinget löst frågor gällande överföring av information/data när flera landsting har ansvar för olika delar i ett enskilt SVF? Vi har rutiner för kodning vid överflyttning till annat landsting och det finns beskrivet i rutiner mellan landsting/regioner som ingår i respektive vårdförlopp. Vi har haft kontakter med mottagande landsting i huvud- halscancerförloppet och jämför våra data och kommer att finputsa på detaljerna både för avlämnande och mottagande landsting. Vilka rutiner finns? Bifoga gärna rutiner/regelverk som implementerats. ÖNH-kliniken i Sörmland har rutin för överföring av information till regionens universitetskliniker, Regionssjukhuset i Örebro och Uppsala Akademiska sjukhus när patienten vidareremitteras för MDK och behandling finns beskriven i klinikens PM samt i dokument och checklista från regionens två universitetskliniker, bilaga 1 och bilaga 2. Kirurgoch urologkliniken har också en checklista vid remittering till annat sjukhus avseende maligniteter, bilaga 3. Vilka ytterligare åtgärder kommer att vidtas för att informationsöverföringen ska förbättras under 2017? Dels så hoppas vi mycket på vår automatiserade utdatarapport som förväntas bli klar under hösten. Då kan vi kvalitetssäkra uppgifterna på ett bättre sätt än idag. Dels fortsätta dialog med mottagande landsting för att kvalitetssäkra rapportering mellan landstingen. Internt i landstinget behöver vi förbättra kodning för välgrundad misstanke i primärvården samt öka andelen SVF-remisser från primärvården till sjukhusmottagning. Återkommande återkoppling behövs mellan avlämnande landsting och mottagande universitetssjukhus, så att rutiner följs och i vissa fall behöver de utvecklas. 3. Information och förankring 3.1 Patienter Hur har landstinget involverat patientföreträdare i arbetet med SVF under året? Vi har ett patientråd där Cancerrådets AU och patientorganisationerna träffas regelbundet. Där har handlingsplanen för SVF- införandet behandlats och synpunkter beaktats. Här sker också dialog om hur arbetet fortskrider och hur patientföreträdarna upplevelse. Mötena sker i god anda och är värdefulla för vårt cancerarbete. Hur avser landstinget involvera patientrepresentanter i arbetet med SVF? Vi har eftersträvat att ha patientföreträdare med i arbetet på olika sätt, i vissa processarbetsgrupper finns representant med från patientorganisationerna med i andra har det inte varit möjligt att få med då det saknas patientförening i länet. Då har vi dialog med erfarna patienter som delger oss viktig erfarenhet och synpunkter på vården. 12

42 Patientnämnden i Sörmland har tagit fram en rapport avseende synpunkter och klagomål från patienter och närstående upplevelser av vården i samband med cancersjukdom mellan åren som precis blivit offentlig. Innehållet från rapporten kommer att vara värdefull för oss i vårt fortsatta cancerarbete. 3.2 Privata vårdgivare Hur har landstinget involverat representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med SVF under året? De privata vårdcentralerna har deltagit i utbildningsdagarna som arrangerats samt att även de fått ett informationsbesök av projektledare på varje vårdcentral. Inom gynekologin har kvinnoklinikerna i länet regelbundna träffar med de privata gynekologerna och där SVF tagit upp för information och implementering. 3.3 Primärvård Hur har landstinget säkerställt att primärvårdens medarbetare har kännedom om SVF? Vi involverade primärvården redan från starten av införandet av SVF, genom delaktighet i arbetsgrupperna, genom informationsmöten på varje vårdcentral, riktade utbildningsinsatser. Cancerrådets chefläkarrepresentant har en stående punkt om SVF på de medicinska rådgivarmötena som genomförs regelbundet med både de privata och landstingsdrivna vårdcentralerna. Vidare ägnades en hel dag av vårens utbildningsdagar för Allmänspecialisterna till just SVF och implementeringen av dess, mycket uppskattat. 4. Arbete med PREM-enkäten För att ta del av stimulansmedlen ska den nationella PREM-enkät som har tagits fram av SKL och RCC och följer strukturen för nationell patientenkät (NPE), användas under Kravet gäller för de fem SVF som har implementerats under 2015 men önskvärt är att även de patienter som ingår i de SVF som införs under 2016 utvärderas med enkäten. Resultaten ska kunna användas såväl nationellt som regionalt och för respektive landsting. 4.1 Utskick av PREM-enkät Hur har landstinget arbetat inför utskick av PREM-enkäten för de fem första vårdförloppen? Vi har informerat om PREM enkäten i Cancerrådet och i processarbetsgrupperna för de fem första vårdförloppen. Efter sommaren har vi ett mer aktivt förhållningssätt för att få patienter att svara på enkäten genom att Koordinator/Kontaktsjuksköterskan ska informerar patienten och lämna ut vykortet och uppmana patienterna att svara när de får hem PREM-enkäten. Vykortet går nu att beställa på vårt Intranät så att verksamheterna kan beställa hem och lämna ut till de patienter som ingår i SVF-vårdförloppen. 13

43 Har landstinget startat utskick av PREM enkäten även till patienter ingående i 2016 års SVF? I så fall vilka? Vi kommer att inkludera 11 nya förlopp från och med september och CUP samt Allvarliga ospecifika som kan bero på cancer kommer att involveras från och med oktober månad. 4.2 Användning av resultat Hur har/kommer resultaten från PREM-enkäten att användas? Resultat av den första rapporten har presenterats för Cancerrådet och respektive berörd processarbetsgrupp. Resultatet kommer att presenteras för patientföreningar, hälso- och sjukvårdsledningen och politiken regelbundet. Varje vårdförlopps processgupp kommer själva att få sitt resultat för kvalitetsutveckling inom det egna förloppet. Vidare kommer resultatet att beaktas i det fortsatta arbetet med SVF-införandet via projektledningen och Cancerrådet. Ser landstinget redan nu om utveckling av enkäten behövs för att ge ytterligare vägledning till landstingets förbättringsarbete för patienternas upplevelse av SVF? För tidigt att uttala sig om, vi har få svar att tillgå hittills och inget vårdförlopp har 10 egna patienter som svarat. 5. Erfarenheter av 2016 års arbete Har landstingets erfarenheter av implementeringen 2016 lett till förändringar i upplägget inför arbetet 2017? Om ja, på vilket sätt? Arbetet har gett oss viktiga erfarenheter av processarbete och vi har arbetat fram patientcentrerade och verksamhetsövergripande rutiner, för varje SVF som införs. Här har vi bland annat tagit fram en checklista att använda som mall för införandet av alla nya SVF. Kontaktsjuksköterskans del i SVF är ovärderlig. Vi behöver bevaka att det finns kontaktsjuksköterskor i de nya SVF som införs och att det i inget nytt SVF saknas sådan kompetens och avsatt tid för uppgiften. Vi kommer också att fokusera på att utveckla koordinatorsfunktionen så att funktionen kan optimera patientflödet och använda resurserna så tidseffektivt som möjligt. För att säkra svarstider inom patologi har vi efterfrågat ett tilläggsavtal avseende SVFsvarstider med vår leverantör Unilabs. Tilläggsavtalet som möjliggör snabbare svarstid för de svårast sjuka patienterna och rimliga svarstider för de patienter som inte behöver lika korta svarstider som de prioriterade organområdena behöver. Unilabs har under sommaren och tidig höst försökt forma sina rutiner och förbereda sig inför det kommande tilläggsavtal om SVF. Vi kommer i princip att följa vårt införande koncept som vi hittills använt. 14

44 6. Ekonomi Ge en översiktlig bild av hur årets medel samt föregående års eventuellt överförda medel har använts. Vad kommer årets återstående medel att användas till och hur mycket av årets medel kommer att föras över från år 2016 till 2017? Utfall Tkr Beviljat belopp Klinik (Basenhet) helår 1120 Hudklinik Sörmland Infektion-lungklinik Sörmland Kirurgi o urologi klinik NLN Kir o urologi klinik MSE, KSK Öron-,näsa-halsklinik Sörmland Kvinnoklinik NLN Kvinnoklinik MSE, KSK Onkologklinik Sörmland Medicinklinik MSE Medicinklinik NLN Vårdplatsenhet KSK Radiologisk klinik MSE, KSK Kvalitets- och verk.utv.staben 850 ST-läkare patologi 400 Diagnostisk center Kontaktsjuksköterskeutbildning 7,5 HP 150 Övergripande koordinator 100 Totalsumma Delutbetalning två 2015, ca 6 mnkr har flyttats över för användning under Tanken för 2016 är att årets pengar ska användas i år och förra årets överflyttning av medlen ska ses som en engångsföreteelse. Medlen har finansierat en övergripande projektledare för införandet av SVF på heltid. Från och med i höst har vi även anställt en projektkoordinator på deltid. Vidare har de använts till att finansiera processledare, koordinatorer, kontaktsjuksköterskor, förstärkning av specialistläkare Onkologi, bröstkirurg, endoskopister, urologer. Behov av paramedicinska resurser har ökat och även delvis finansierats med stimulansmedel. Medlen har även använts till utvecklingsarbete och utbildningsinsatser internt men också till finansiering av kontaktsjuksköterskeutbildning externt. Kapitalinvesteringar för att förbättra flöden i utrednings- och behandlingsförloppet. Hur stimulansmedlen har använts kommer inte att påverka utbetalning av medel men informationen är av värde inför diskussion av en ny överenskommelse för 2017 mellan regeringen och SKL. 15

45 7. Inför överenskommelse 2017 Delge oss gärna synpunkter och erfarenheter som kan vara viktiga att ta med inför arbetet med 2017-års överenskommelse mellan regeringen och SKL. Under förhållandevis kort tid har vi infört 18 standardiserade vårdförlopp för cancervård vilket har fungerat relativt väl men arbetssätten måste nu få konsolideras. Vi behöver befästa de nu införda förloppen så att de blir hållbara över tid. Krav på att hålla ledtiderna för start av behandling redan 2017 ser vi inte som möjligt att uppnå i alla förlopp, även om strävan att komma så nära som möjligt finns där. Bilaga 1. Utredning av nyupptäckt huvud och halscancer hos patienter i Uppsala- Örebro regionen. Bilaga 2. Checklista inför remiss till ÖNH kliniken avseende maligniteter Bilaga 3. Checklista vid remiss till annat sjukhus avseende maligniteter Kontaktperson för rapporten: Anne Genander, projektledare SVF-införandet Anne.genander@dll.se Tfn

46 Bilaga 1 Utredning av nyupptäckt huvud och halscancer hos patienter i Uppsala-Örebro regionen. Inför bedömning på MDK på universitetsklinik måste den tillgängliga informationen vara så komplett som möjligt. Den ingår i värderingen av patienten och ställningstagandet till behandling. För att underlätta för inremitterande finns här en lista över vad som skall vara gjort/finnas med i remissen. Kopia på aktuellt PAD. Vid okänd primärtumör, tumör i orofarynx beställ HPV status på finspetsmaterial från körteln (t.ex. 16). Körteln ska inte opereras bort om man kan få diagnos utan kirurgi. CT tumörområdet-hals-thorax enligt vårdprogrammet är obligatoriskt. Bilderna rekvireras av röntgenavdelningen. Röntgenundersökningarna behöver inte vara gjorda när kontakt tas med universitetskliniken men tid behöver ha ordnats via SVF. Nedanstående undersökningar är bra enligt nedan men får inte fördröja det fortsatta förloppet. Diskutera gärna med mottagande universitetsklinik. a. Tungcancer: tillägg MR tungan b. Nasofarynxcancer/bihålecancer: tillägg MR skallbas c. Gingivalcancer: tillägg CBCT, där mandibelresektion är sannolik även CT-angio underben (+hals) d. CUP: tillägg FDG-PET/CT. Bör göras före eventuell panskopi med vävnadsprover. Anamnes och status (inklusive cor-pulm-bt). Komorbiditet Tobak och alkoholvanor Överkänslighet Aktuella läkemedel Social situation, samt eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar Tolkbehov? Hjärteko och ev. spirometri är bra om större kirurgi är sannolik hos patient med hjärt-kärlsjd. Kontaktuppgifter för patienten eller dess anhöriga inklusive mobiltelefonnummer Kontaktuppgifter för inremitterande läkare Datum för beslut om välgrundad misstanke om cancer enligt standardiserat vårdförlopp. Telefonförfrågningar: Örebro: Akademiska:

47 Checklista inför remiss till ÖNH kliniken avseende maligniteteter Medsänd gärna ifylld checklista tillsammans med remiss! För ytterligare information v g ring jourhavande tumörkirurg: Patient: namn och personnummer Anhörig: Namn Telefonnummer Tolkbehov: språk? Ja Nej Språk: Utredningar Datum för SVF: Tumörlokalisation PAD svar/nummer CT skallbas-thorax gjord Ja Nej Beställd Datum: Övriga beställda undersökningar: Ja Nej MR/PETCT/CBCT MR PET-CT CBCT Övriga undersökningar KKK/sjukhustandläkare Hjärteko Andra medicinska undersökningar Bifogade kopior Allmänstatus Operationsberättelse PAD svar Konsultsvar Skickas till ÖNH mottagningen ÖNH mottagningen Universitetssjukhuset Örebro Akademiska Sjukhuset Örebro Uppsala FAX: FAX: Vårdkoordinator Vårdkoordinator Marie Louise Eriksson Erica Elenius Tfn: Tfn: Tfn:

48 Standardiserade vårdförlopp Kliniken för kirurgi och urologi MSE/KSK Sektionen för övre gastrointestinal kirurgi Checklista vid remiss till annat sjukhus avseende maligniteter. Medsänd ifylld checklista tillsammans med remiss och övriga journalhandlingar. Namn Personnummer Anhörig Telefonnummer Tolkbehov: Ja Språk: Nej Utredningar Datum för SVF: Tumörlokalisation: Ursprung. remitt. KVÅ-kod Sätt ett kryss för aktuell undersökning, utlåtande bifogas. DT MR PET-CT Bilder länkade Övriga undersökning: Endoskopi ERCP/annan åtg Hjärteko Spirometri Bifogade kopior: Allmänstatus PAD-svar Konsultsvar Annat Samtycker till sammanhållen journalföring: Ja Nej

49 Införande av standardiserade vårdförlopp i cancervården 2016

50 Kontaktperson: Bengt Sandén Akademiska sjukhuset Uppsala Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp 1.1 Nuläge För närvarande har 18 SVF fastställts och fem av dessa infördes Beskriv nuläget för de fem SVF som landstinget implementerade under 2015 och beskriv också om utredningsgången fungerar som planerat? Alla 5 SVF från 2015 bedöms fungera väl, eller i vissa avseenden relativt väl. KVÅ-kodningen har delvis varit problematisk, framför allt inom matstrupe-och magsäckscancer vilket till stor del betingas av att det är en diagnos där flera verksamheter (och ofta även andra vårdgivare) är inblandade i processen. Detta har lett till att arbetsfördelningen gällande kodningen inte varit tillräckligt tydligt definierad. Vi arbetar aktivt med problematiken och insatser har gjorts för att förtydliga vem som kodar de olika stegen. På urologen där Prostatacancer och Urinblåsecancer handläggs har man en koordinator som sköter KVÅ-kodningen, utredningsgången fungerar som den ska. AML och Huvud-hals har även de ett fungerande flöde, det tillkommer dessutom ytterligare en koordinator nu i höst till huvud-halssektionen då den person som skött koordineringen hittills även arbetar som kontaktsjuksköterska. Sammanfattningsvis fungerar arbetet i allt väsentligt enligt plan, koordinatorsfunktionen har varit viktig för att nå dit. Har det förändrade arbetssättet för dessa stabiliserats? Om inte, vilka utmaningar kvarstår? 2

51 Arbetssättet har definitivt stabiliserats; systemet med obokade mottagningstider är infört för fyra av förloppen, Huvud-halscancer, Matstrupe- och magsäckscancer, Prostatacancer och Urinblåse- urinvägscancer och fungerar väl. För AML finns inget behov av obokade tider, då man kan ta emot patienter inom tidsramen med befintlig organisation. Utmaningarna vi arbetar med är att få ned ledtiderna ytterligare. Ledtiderna är framför allt beroende av de utredningar som ingår i vårdförloppen, som datortomografier eller endoskopier, och vi arbetar med att öka utbudet av tider för utredningar. Hur har landstinget arbetat med resultatet utifrån de nationella mätpunkterna för de SVF som infördes 2015? Resultatet skapas som rapporter baserade på registreringar i det elektroniska journalsystemet. Till stor del har dessa rapporter krävt kompletteringar där uppgifter hämtats ur journalsystemet manuellt. För de fem vårdförlopp som infördes 2015 kan man konstatera att vi klarar eller ligger mycket nära de definierade ledtiderna för Akut myeloisk leukemi. Huvud- och halscancer liksom Matstrups- och magsäckscancer handläggs innehåller en stor andel patienter från andra vårdgivare, där det finns problem att klara ledtiderna vid övergången från en vårdgivare till en annan. Det nätverk som skapas för de koordinatorer som är inblandade i dessa vårdkedjor har förbättrat situationen, och mer arbete kommer att läggas på att på detta sätt utveckla överföringen av patienter mellan vårdgivarna. Det gäller också för Prostatacancer och Urinblåse- och urinvägscancer, där många patienter kommer från andra vårdgivare. För de kirurgiska behandlingarna, förutom prostatacancer, finns en viss tillgänglighetsproblematik, där vi arbetar med att dels omflytta operationsresurser inom Akademiska sjukhuset, dels förändrar det sätt på vilket vi fördelar patienter mellan Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Det huvudsakliga arbetssättet inom landstinget i Uppsala har varit att använda den metodik vi använt i vårt arbete med Värdebaserad vård för processkartläggning och förbättring. Processerna samlas i övergripande teman, i detta fall Tema cancer. Temastrukturen är till för att beslut kring olika diagnosområden (t ex cancer) i största möjliga mån ska ske gemensamt inom alla berörda verksamhetsområden. Vi vill minska stuprörstänkandet och istället skapa förutsättningar för ett bättre och effektivare samarbete till gagn för våra patienter. För att regelbundet föra en dialog kring detta och samtidigt kunna fatta nödvändiga beslut har vi tre gånger/år styrgruppsmöten i Tema cancer, där alla inblandade verksamheter på Akademiska sjukhuset, Enköpings lasarett, Primärvården (offentlig & privat) och representant för EPJ (elektronisk datajournal) är inbjudna. Rehabilitering och palliation är också representerade då detta är två stora delar av vården av cancerpatienterna som vi kommer att behöva lägga mer fokus på framöver. 3

52 2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under Införande Har landstinget infört samtliga 13 SVF? a) När började landstinget inkludera patienter i vårdförloppen? Vårdförlopp Malignt melanom Tjock- och ändtarmscancer Bröstcancer Lungcancer Bukspottkörtelcancer Cancer i galla+ gallvägar Levercancer Maligna lymfom Myelom Cancer med okänd primärtumör Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer Äggstockscancer Primära maligna hjärntumörer Införande SVF Införande av koordinator 22/4 1/8 19/4 1/9 1/3 1/9 1/3 1/9 1/5 1/9 19/4 1/9 19/4 1/9 1/5 1/9 + 25/10 + 1/12 15/5 1/9 + 25/10 + 1/12 31/3 1/9 + 25/10 + 1/12 1/9 1/9 1/9 1/9 1/9 25/9 För de förlopp där införande ligger före tillsättning av befattningen som koordinator gäller att KVÅ-kodningen skötts av sekreterare eller andra inblandade i processen. Det har inneburit vissa problem att snabbt tillsätta koordinatorsbefattningarna med sjuksköterskor med erfarenhet av den aktuella processen utan att dränera den 4

53 övriga processen på nödvändig kompetens. För de förlopp där det finns tre datum så har sektionen för onkologi anställt tre koordinatorer för att hantera förloppen. b) När infördes koordinatorfunktionen för respektive vårdförlopp? Se ovan c) När infördes obokade tider för respektive SVF? Redan befintlig struktur har varit tillräcklig för att kunna erbjuda tider för mottagningsbesök inom de definierade ledtiderna inom många vårdförlopp. För radiologin fanns ett behov av obokade tider för att uppfylla ledtiderna, och där finns det sedan en tid tillbaka koordinator som är tillgängliga alla vardagar 8-16 och som på ett effektivt sätt sköter bokning och omfördelning av röntgentider. Detta har visat sig vara en mycket värdefull funktion. För fyra av de fem förloppen som infördes 2015 så infördes också obokade tider 2015, för det femte förloppet fanns som beskrivits ovan inget behov av obokade tider. d) Har införandet följt handlingsplanen eller har det skett justeringar? I så fall varför och på vilket sätt? Införandet har huvudsakligen följt handlingsplanen, dock har det höga tempot medfört svårigheter att nå samtliga patienter med kodningen inom flera områden då detta har varit beroende av en koordinator. Inom vissa verksamhetsområden har tillsättningen av koordinatorer tagit tid, varför implementeringen av kodningsrutiner blivit fördröjd. Diagnosen allmänna ospecifika symtom (AOS) har till exempel medfört uppstart av en helt ny mottagning, vilket i sig krävt tillsättning/omfördelning av tjänster och planering av lokalfrågor. 2.2 Stöd till utvecklingsarbete Hur har landstinget gett stöd till verksamheternas utvecklingsarbete med a) införandet av välgrundad misstanke i primärvården? Både den offentliga och den privat drivna primärvården ingår i styrgruppen för Tema cancer. Genomförandet i primärvården diskuteras där, och har drivits kontinuerligt via möten och informationsmaterial. Ett behov av mer information har identifierats, och vi arbetar med en förbättrad informationsstruktur med mer framträdande placering av befintligt material på intranätet och även en utökning av materialet. Remissmallar för primärvården har utarbetats och utvärderats, och vi har bedömt att de bör förbättras. Därför arbetar vi nu med att förändra remissmallar, och skapa mallar som helt utgår från det nationella informationsmaterialet kommer att underlätta för husläkare att remittera patienter. Primärvården är också representerad i det lokala cancerrådet och deltar i arbetet där. b) införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården? 5

54 På Akademiska sjukhuset arbetar vi med Värdebaserad vård. Med tanke på det stora antalet processer som ska införas under begränsad tid har vi använt ett något förenklat upplägg jämfört med det ursprungliga. Detta innebär att vi sammansätter tvärprofessionella arbetsgrupper med en läkare som processledare och ansvarig för att driva och implementera processen i sin verksamhet, och för att tillse att samarbete med andra enheter fungerar som avsett. Metoden innebär att en processkartläggning av patientens väg genom vården görs, och att man därigenom identifierar problem och tillsammans hittar lösningar på dessa. Detta har visat sig vara ett bra arbetssätt och problem kan lösas i den gemensamma styrgruppen för processerna och enstaka strukturella problem föras vidare till sjukhusledningen. c) införande av koordinatorfunktion? Turordning för inrättande av koordinatorsbefattningar har bestämts inom Tema cancer. Projektledaren har fungerat som samordnare för koordinatorerna. Det finns koordinatorer på plats inom alla verksamhetsområden, för några av förloppen tillsätts koordinatorer först under hösten Där har som beskrivits ovan, andra medarbetare fungerat som koordinatorer tills vidare. Ett nätverk för koordinatorer har skapats för att underlätta kommunikationen dem emellan. d) införande av obokade tider? Som beskrivits ovan så infördes obokade tider för fyra av de förlopp som infördes För det femte fanns inget behov av detta, och det har för förloppen under 2016 visat sig att det knappast finns något behov av obokade tider till mottagning. Tillgänglighetsproblemen har gällt utredning och behandling. För utredning har radiologin varit mest aktuell, och där har vi nu en fungerande lösning med koordinatorer som styr fördelningen av tider. Övriga verksamheter fungerar väl även utan obokade tider. Detta med undantag av behandlingar, framför allt operationer. Där har vi arbetat på andra sätt, se 1.1, sista frågan. 2.3 Utmaningar Beskriv utmaningarna med införandet av årets SVF: a) Hur har landstinget omhändertagit de utmaningar som beskrevs i handlingsplanen? I handlingsplanen redovisades sju utmaningar i tabellform. För dessa gäller: Undanträngningseffekter inom specialistvården: Detta har setts i viss mån för några av förloppen. Det har hanterats under höstens planeringsarbete, där produktionen för nästa år har planerats. Vi har inte sett undanträngningseffekter med allvarliga medicinska konsekvenser. Undanträngningseffekter inom radiologin: Genom internt processarbete och samarbetet inom Tema cancer har radiologin kunnat öka tillgängligheten till undersökningar. Huvudproblemet är nu att radiologer måste kunna leverera en ökad mängd svar inom fastställd tid. Det finns inte tillgång till fler radiologer på kort eller medellång sikt, och arbete pågår med att omfördela arbetsuppgifter och till exempel minska frekvensen av vissa röntgenronder för att frigöra tid för bildbedömningar och svar. 6

55 Undanträngningseffekter inom patologin: Ett betydande processarbete har utförts av patologisektionen, och svarstiderna har kortats väsentligt. Samarbetet inom Tema cancer, där gemensamma rutiner tagits fram och finslipats har varit av stort värde. Ytterligare arbete måste göras, och vi ser nu över till exempel hur urvalet av provmaterial ska göras, för att förbättra patologins möjligheter att korta ledtiderna ytterligare. En betydande del av verksamheten vid sektionen för patologi vid Akademiska sjukhuset består i att bedöma och svara på undersökningar från en rad andra landsting, och denna hantering har ökat i omfattning under de senaste åren, och kraven på ledtider finns också där, vilket delvis komplicerar processen med de interna proverna. Involverandet av särskilt den privata sektorn inom primärvården: Detta är ett problemområde, där vi har en kontaktperson för privat primärvård med i temaarbetet. Detta för att nå de privata vårdgivarna. Inom Landstinget finns en stor andel privat primärvård, och vi har funnit att det finns ett behov av information utöver den tänkta kontaktvägen. Vi arbetar med förbättrad information på det intranät som är tillgängligt för även privat primärvård, samt med riktade besök. Tillgången på kontaktsjuksköterskor: Vissa rekryteringsproblem har funnits för några av befattningarna, men rekrytering har skett under året, och läget har förbättrats väsentligt. Ett nätverk för kontaktsjuksköterskor har byggts upp och är aktivt. Tidsplanen: Det höga tempot i införandet har medfört problem, vi har valt att göra en processkartläggning och utifrån den arbetat med processförbättringar. Detta har varit resurskrävande, men vi har stärkt organisationen och avser att arbeta på samma sätt under Engagemang av privata specialister: Mindre problem än för privat primärvård, information har gått från den offentliga specialistvården till den privata, men ett fortsatt behov av information finns. Har det uppstått oförutsedda utmaningar? Om ja, vilka? Hur har landstinget löst detta? En utmaning har varit svårigheten att skapa ett välfungerande system för registrering av koder i den elektroniska patientjournalen och att sedan på ett enkelt sätt få ut rapporter med data från registreringen. Vi har nu avsatt mer resurser för att få en välfungerande och relativt likartad lösning för alla förlopp och därigenom på ett enkelt sätt kunna skapa rapporter som stödjer processarbetet i de olika förloppen. b) Hur har landstinget arbetat med att följa och åtgärda eventuella s.k. undanträngningseffekter? Detta har delvis beskrivits i första delen av 2.3 a) ovan. Vi har följt tillgänglighet till både besök och åtgärd för andra diagnoser inom de verksamheter där påverkan skulle kunna tänkas förekomma. I några fall har vi sett längre ledtider för andra, ej tumörrelaterade diagnoser. Detta har dock delvis haft flera orsaker, och vi har ej funnit några undanträngningar som vi bedömt givit allvarliga medicinska konsekvenser. Inom patologin fanns en farhåga att svarstiderna för andra allvarliga sjukdomar skulle öka på grund av SVF, vi har dock inte några indikationer på att det skulle vara så. 7

56 2.4. Antal avslutade patienter Hur många patienter har genomgått och avslutat (påbörjat behandling eller avslutat av annan anledning) SVF fram till och med senast den 31 oktober 2016? Ange redovisningsdatum här. Redovisa antal uppdelat på kön. Patienter anses ha genomgått och avslutat ett SVF när de är registrerade för både välgrundad misstanke och avslut av SVF. Uppdaterad Standardiserat vårdförlopp Män Kvinnor AML 1 4 Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna Huvud- och halscancer Matstrups- och magsäckscancer Prostatacancer 393 Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer 7 2 Bröstcancer Cancer i bukspottkörteln och periampullärt 11 Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång 1 1 Cancer utan känd primärtumör, CUP 2 8 Lungcancer Maligna lymfom 1 Malignt melanom Myelom 10 7 Primär levercancer 19 5 Primära maligna hjärntumörer 2 Tjock- och ändtarms cancer Äggstockscancer 11 8

57 2.5 Överföring av information Hur har landstinget löst frågor gällande överföring av information/data när flera landsting har ansvar för olika delar i ett enskilt SVF? Vilka rutiner finns? Bifoga gärna rutiner/regelverk som implementerats. Vilka ytterligare åtgärder kommer att vidtas för att informationsöverföringen ska förbättras under 2017? Överföring av patienter mellan olika vårdgivare (landsting) har varit en punkt som ökat komplexiteten i rapporteringen och överföringen har givit en del svårigheter. Ett nätverk har skapats för koordinatorer vid de enheter som är våra samarbetspartners i vården av SVF-patienter. Detta nätverk utökas i takt med att koordinatorer kommer på plats hos de olika vårdgivarna, och principen är att överföringen sker genom direktkontakt mellan koordinatorerna. Koordinatorerna använder de rutiner som finns beskrivna på cancercentrums hemsida: Som beskrivits under 2.3 a) så utvecklar vi nya mallar för registrering och uttag av rapporter, och detta inkluderar att en modell byggs för mer komplett registrering av 90- och 91-koder där överföring från/till annan vårdgivare lättare kan hanteras. 3. Information och förankring 3.1 Patienter Hur har landstinget involverat patientföreträdare i arbetet med SVF under året? Det finns patientföreträdare med i alla arbetsgrupper för SVF, och det finns en patientföreträdare i Cancerrådet. Vi utökar också samarbetet med patient- och anhörigrådet. 3.2 Privata vårdgivare Hur har landstinget involverat representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med SVF under året? Med de privata vårdgivarna avses här primärvård. Där har vi arbetat till exempel med platsbesök för information. Chefsläkaren inom förvaltningen Hälsa & Habilitering har uppgiften att föra informationen vidare till de privata vårdgivarna i primärvård och ingår i styrgruppen för Tema cancer och även i Cancerrådet. Se också 2.3 a). 3.3 Primärvård Hur har landstinget säkerställt att primärvårdens medarbetare har kännedom om SVF? 9

58 Genom regelbunden information internt inom primärvården, information på intranät och med besök av projektledaren med företagshälsovård och privata vårdgivare. Se i övrigt beskrivning av vad arbetet omfattat och vad som pågår nu under 2.3 a). 4. Arbete med PREM-enkäten För att ta del av stimulansmedlen ska den nationella PREM-enkät som har tagits fram av SKL och RCC och följer strukturen för nationell patientenkät (NPE), användas under Kravet gäller för de fem SVF som har implementerats under 2015 men önskvärt är att även de patienter som ingår i de SVF som införs under 2016 utvärderas med enkäten. Resultaten ska kunna användas såväl nationellt som regionalt och för respektive landsting. 4.1 Utskick av PREM-enkät Hur har landstinget arbetat inför utskick av PREM-enkäten för de fem första vårdförloppen? Information till de verksamheter som berörs har givits av projektledaren för SVF och av Cancerrådets samordnare. Information har givits till flera yrkesgrupper, men uppföljning har sedan skett med kontaktsjuksköterskorna. Kontaktsjuksköterskorna har haft ett särskilt ansvar att informera patienterna om att enkäten kommer att skickas ut och att det är av vikt för vårt förbättringsarbete att vi får svar på enkäten. Enkäten har diskuterats på möten med Tema cancer, där alla berörda verksamhetschefer inom slutenvården samt representanter för primärvården ingår. Verksamhetscheferna har sedan fört informationen vidare till sina egna ledningsgrupper för information i berörda delar av verksamheterna. I primärvården har information givits vid de platsbesök som gjorts. Information har också givits om att det på cancercentrum.se finns mer detaljerad information. Har landstinget startat utskick av PREM enkäten även till patienter ingående i 2016 års SVF? I så fall vilka? I Uppsala län har vi beslutat att avvakta till årsskiftet med att skicka ut enkäten då vi bedömer att det är för få patienter som hunnit genomgå SVF för att vi ska kunna få ett tillförlitligt resultat. När enkäten skickas ut under 2017 kommer vi att ha med alla 13 SVF som införts under 2016 och vi kommer att arbeta aktivt för att informationen om enkäten sköts av kontaktsjuksköterskorna inom respektive verksamhet. 4.2 Användning av resultat Hur har/kommer resultaten från PREM-enkäten att användas? Ser landstinget redan nu om utveckling av enkäten behövs för att ge ytterligare vägledning till landstingets förbättringsarbete för patienternas upplevelse av SVF? Enkätresultaten är tänkt att tas om hand och bedömas av varje enskild SVFprocessledare. I samråd med respektive verksamhetschef får man gemensamt i SVFarbetsgrupperna sedan arbeta framåt utifrån de svar som framkommer. Vi har svårt att i detta skede bedöma behovet av eventuell utveckling av enkäten. 10

59 5. Erfarenheter av 2016 års arbete Har landstingets erfarenheter av implementeringen 2016 lett till förändringar i upplägget inför arbetet 2017? Om ja, på vilket sätt? Vi förstärker infrastrukturen i arbetet, det innebär att vi utvecklar de mallar som finns i den elektroniska patientjournalen så att både remisser och gemensamma (för de olika aktörerna i kedjan) dokument för registrering och kodning finns för alla förlopp, och att möjligheten att använda egna mallar och arbetssätt minskas. Detta kommer att förbättra kodning och rapportering och en förbättrad struktur på remisser kommer också att minska antalet patienter som inte fångas upp i ett SVF. Vi ser så här långt inte något behov av att ändra vår metod med processkartläggning av alla vårdförlopp under ledning av projektgruppen för införande av SVF. Vi har som tidigare nämnt en organisationsstruktur (Tema cancer) som syftar till att underlätta och förbättra samarbetet mellan våra kliniker, primärvård, röntgen, patologi, palliation och rehabilitering. 6. Ekonomi Ge en översiktlig bild av hur årets medel samt föregående års eventuellt överförda medel har använts. Vad kommer årets återstående medel att användas till och hur mycket av årets medel kommer att föras över från år 2016 till 2017? Var god se bilagd Excelfil med budget för För de befattningar som beskrivs i budgetsammanställningen finns en separat lista där respektive befattningshavare är angiven med namn och personnummer. Den skickas dock ej med här. Det är svårt att nu säkert bedöma hur mycket av medlen som kommer att överföras till 2017, vår något osäkra bedömning är att det kommer att röra sig om tkr. Hur stimulansmedlen har använts kommer inte att påverka utbetalning av medel men informationen är av värde inför diskussion av en ny överenskommelse för 2017 mellan regeringen och SKL. 7. Inför överenskommelse 2017 Delge oss gärna synpunkter och erfarenheter som kan vara viktiga att ta med inför arbetet med 2017-års överenskommelse mellan regeringen och SKL. Vi skulle önska längre framförhållning framöver när det gäller specifika krav som efterfrågas. För vår del hade processarbetet kunnat göras grundligare om färre processer införts under 2016, verksamheterna har i flera fall haft svårt att snabbt skapa bra flöden inom de ramar som givits. Vi välkomnar införandet av standardiserade vårdförlopp, men skulle i vissa delar gärna se mindre detaljering i kraven på lösningar. Det gäller till exempel obokade tider; inom många verksamheter är detta ett inte helt optimalt sätt att hantera patientflödet. Bristen på sjuksköterskor är ett problem vilket försenat införandet av kontaktsjuksköterska till varje patient. Samtidigt innebär rekryteringen av kontaktssjuksköterskor att man till viss mån dränerat den övriga vården på erfarna sjuksköterskor, vilket är ett problem i verksamheterna. 11

60 Redovisning av införandet av standardiserade vårdförlopp i cancervården 2016 LK/153144

61 1. Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp 1.1 Nuläge För närvarande har 18 SVF fastställts och fem av dessa infördes Beskriv nuläget för de fem SVF som landstinget implementerade under 2015 och beskriv också om utredningsgången fungerar som planerat? SVF Akut myeloisk leukemi (AML), huvud-halscancer, matstrups- och magsäckscancer, prostatacancer och urinblåse- och urinvägscancer infördes i Landstinget i Värmland Allt förberedande arbete genomfördes i processform med multiprofessionellt och multidisciplinärt deltagande. På så vis skapade vi landstingsövergripande enhetliga vårdrutiner för dessa diagnosgrupper. Inför starten fanns också övriga viktiga funktioner som kontaktsjuksköterskor, koordinatorer och reserverade tider på plats. Det var nyckeln till att allt fungerade mycket väl från början! Stor möda lades ner på att få all information om SVF i helhet och de fem vårdförloppens rutiner i synnerhet samlad på landstingets intranät lätt tillgänglig för all vårdpersonal. Att få denna kunskap känd i hela organisationen blev vår första stora utmaning men det fungerade mycket väl tack vare många goda insatser från ett stort antal medarbetare! Rutinerna är nu allmänt kända i primärvården vilket har medfört att SVF-remisser inkommit till specialistvården från samtliga av våra vårdcentraler, såväl landstingsdrivna som privata. Utredningsgången i specialistvården fungerar helt enligt de uppsatta rutinerna för respektive vårdförlopp, med stöd av remissmallar i journalsystemet, reserverade tider, koordinatorer, kontaktsjuksköterskor och individuella vårdplaner. Standardiseringen har också inneburit att vi över tid har ett jämnare patientflöde. Har det förändrade arbetssättet för dessa stabiliserats? Om inte, vilka utmaningar kvarstår? Det nya arbetssättet är nu en självklar rutin för patienter tillhörande dessa vårdförlopp. Vi har enhetliga remissmallar integrerade i journaldatasystemet, tydliga remissvägar och remissbedömningar samt väl utarbetade utredningsrutiner. Utmaningen är att tillse att samtliga medarbetare i vårdförloppet sköter registrering och kodning på ett likartat sätt så att systemen fångar alla patienter som påbörjar ett SVF. Detta för att kunna följa dem genom hela processen och dokumentera avslut både när patienter frias från cancer och vid behandlingsstart för de som får en cancerdiagnos. För att möta utmaningen har vi genomfört ett stort antal informationstillfällen i första hand för läkare, vårdadministratörer och koordinatorer. Trots detta ser vi att dokumentation och registrering inte fungerar fullt ut och att ytterligare information kommer att behövas. Sjukvården har ju också ett kontinuerligt inflöde av nya medarbetare och vikarier, vilket medför att information om SVF alltid kommer att behövas i våra verksamheter. 2

62 Hur har landstinget arbetat med resultatet utifrån de nationella mätpunkterna för de SVF som infördes 2015? Registrering sker i ordinarie journal som en integrerad del av den normala vårddokumentationen. Journaldata överförs därefter till landstingets datalager ur vilket rapporter skapas för att stödja verksamheterna och underlätta uppföljning. Data avseende de nationella mätpunkterna återförs till respektive verksamhet och processgrupp. Detta för att verksamheterna ska införa och använda resultaten i sitt ordinarie förbättringsarbete. Cancerrådets AU har ansvaret för att fatta löpande beslut även över verksamhetsgränser i ärenden rörande SVF och får också regelbunden uppdatering om läget avseende mätpunkterna. På så vis kan beslut tas med lägesanpassade prioriteringar. När vi går in i systemet och analyserar registrerade data har vi hittills noterat att underlaget inte alltid är helt tillförlitligt, varför det krävs viss handpåläggning och korrigering för att få ut korrekta data. Efter detta är gjort kan vi konstatera: - Akut myeloisk leukemi (AML) få patienter totalt och alla handläggs väl inom mätpunkterna. - Huvud- och halscancer kort utredningstid i landstinget inom mätpunkterna. Patienter med cancerdiagnos får i många fall fortsatt behandling i vårt grannlandsting (USÖ), som också har ansvar för avslut och rapportering till nationell databas. - Matstrups- och magsäckscancer utredning inom SVF klaras inom mätpunkterna. När det gäller operativ behandling av dessa cancerformer pågår regional nivåstrukturering och inom kort kommer de att helt hanteras utanför vårt landsting. - Prostatacancer stor patientgrupp där utredning fram till diagnos i huvudsak sker inom angivna ledtider. Tillgänglighetsproblematik finns idag i första hand avseende behandling, både operation och strålning, för vissa undergrupper som lågriskcancer. Landstinget arbetar intensivt med att förbättra tillgängligheten både till operation och till andra behandlingsformer. En ny operationsenhet har tagits i bruk under året vilken på sikt kommer att påverka tillgängligheten positivt. - Urinblåse- och urinvägscancer utredningstiden för hematuri har tack vare standardiseringen förkortats avsevärt jämfört med utgångsnivåer. Under sommaren 2016 har vi noterat viss försämring jämfört med tidigare under året i huvudsak beroende på brist på vissa nyckelfunktioner urologer. För att hantera detta vidtas nu flera åtgärder vikarier anställs och extrainsatser planeras. 2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under Införande Har landstinget infört samtliga 13 SVF? Ja, samtliga 13 SVF är införda. 3

63 a) När började landstinget inkludera patienter i vårdförloppen? Tidpunkterna för driftstart bifogas separat (bilaga 1). Driftstart har skett på angivna datum och i alla har patienter påbörjat SVF inom en eller några dagar. b) När infördes koordinatorfunktionen för respektive vårdförlopp? Koordinatorfunktionen har införts i samband med driftstart av vårdförloppet. c) När infördes obokade tider för respektive SVF? Reserverade mottagningstider infördes på aktuella enheter i samband med driftstart för SVF. Cancerrådet i Värmland har genom projektmedel tillfört resurser både till radiologin och patologin. Avseende radiologin har vi valt att ha reserverade tider för SVF som helhet. Vår bedömning är att detta leder till jämnare flöde och minskar risken för outnyttjade tider. Radiologin har totalt på de tre sjukhusen i Värmland 40 SVF-tider varje vecka - 20 i Karlstad, 10 i Arvika och 10 i Torsby. Vi gör regelbundna avstämningar där vi månadsvis följer tillgängligheten på radiologin. Vid ett ökat behov av reserverade tider kan justering ske med snabb verkan. Med SVF som en bidragande orsak har radiologin kunnat genomföra ett stort och framgångsrikt förbättringsarbete med kortare undersöknings- och svarstider. Patologin har en central plats i arbetet med SVF och alla remisser till patologin gällande SVF märks tydligt. Ett stort och framgångsrikt förbättringsarbete har genomförts och vi har sedan införandet av SVF kunnat se avsevärt snabbare svarstider från patologen på cancerfrågeställningar. d) Har införandet följt handlingsplanen eller har det skett justeringar? I så fall varför och på vilket sätt? Införandet har i stort följt handlingsplanen. Fem vårdförlopp har kunnat starta en månad tidigare än planerat och ett vårdförlopp (Allvarliga ospecifika symtom) en månad senare än planerat. Samtliga 18 SVF var driftsatta Stöd till utvecklingsarbete Hur har landstinget gett stöd till verksamheternas utvecklingsarbete med a) införandet av välgrundad misstanke i primärvården? En distriktsläkare har genom det statliga bidraget fått avsatt tid för SVF-införandet (20% tjänsteutrymme). En huvuduppgift för honom har varit att sprida kunskap och 4

64 information om välgrundad misstanke (VGM) till alla delar av primärvården. Information om VGM har skett via regelbundet återkommande stormöten för primärvården, via separata möten på vårdcentraler och via mail och landstingets tydliga intranät. Han har varit även delaktig i framtagandet av specifika elektroniska remissmallar för samtliga SVF och sett till att kunskap om dessa har spridits inom primärvården. b) införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården? Cancerrådet har fått huvuduppgiften att vara landstingets centrala aktör i införandet av SVF. Både ordförande och samordnare i Cancerrådet har avsatt tid för detta. Varje SVF har en processansvarig läkare som leder arbetet i processgruppen och förbättringsledare är tillsatta i alla vårdförlopp med uppgift att stödja införandet. Processgrupperna är sammansatta med medarbetare från olika verksamheter i den specialiserade vården. Utöver processgruppernas arbete sker återkommande informationsmöten både på enskilda kliniker och genom möten där medarbetare från de verksamheter som är berörda av respektive SVF deltagit. Alla sjukhus har haft bokade informationsmöten. Dessutom har video alternativt skype-möten genomförts. Cancerrådet har gjort väldigt tydligt att ansvaret att sprida kunskapen är gemensamt! Alla som på något sätt är involverade i arbetet med SVF har också som uppgift att föra sin kunskap vidare till arbetskamrater och andra medarbetare. c) införande av koordinatorfunktion? Koordinatorfunktionen har varit möjlig att bemanna tack vare omfördelning av resurser inom landstinget. Cancerrådet har genom projektmedel haft möjlighet att tillsätta tjänster som koordinatorer i respektive verksamheter. d) införande av obokade tider? I landstingets Cancerråd togs ett principbeslut om att samtliga verksamheter som är berörda ska ha reserverade tider för SVF-patienter. Detta bedömdes som en grundförutsättning för ett gott omhändertagande och nödvändigt för att klara mätpunkterna. Genomförandet har skett konsekvent och har haft stöd från landstingsledningen. 2.3 Utmaningar Beskriv utmaningarna med införandet av årets SVF: Hur har landstinget omhändertagit de utmaningar som beskrevs i handlingsplanen? De utmaningar som beskrivs i handlingsplanen har kontinuerligt följts upp i landstingets Cancerråd. När vi har identifierat flaskhalsar har beslut om justeringar tagits vid behov. Se 2.1 c. Under våren har vi identifierat en brist av tillgången på förbättringsledare och som 5

65 åtgärd har vi knutit ytterligare fem personer till processarbetet. De har haft en mycket stor betydelse för arbetet som helhet och för att införandet av SVF har följt tidsplanen. I början av september 2016 genomförde Cancerrådet ett seminarium med bred inbjudan till chefer, processansvariga och deltagare från samtliga SVF-processer. Seminariet genomfördes i dialogform för att ta tillvara erfarenheterna från de 18 nu införda SVF. Övergripande fråga i dialogen var att reflektera över hur vi har hanterat införandet och vilka lärdomar vi kan dra inför att tio nya SVF ska införas En utmaning som vi fortfarande brottas med är att engagera patientföreträdare. Värmland saknar patientföreningar för många diagnoser varför naturlig samarbetspartner saknas. För dessa har vi till viss del löst det genom att erbjuda erfarna patienter att delta i processarbetet men ser inte detta som en helt idealisk lösning. Som en kompromiss har landstingets Cancerråd regelbunden kontakt med de patientföreningar som finns. En annan utmaning är att få samtliga medarbetare att registrera och koda på ett likartat sätt. För att möta utmaningen genomför vi kontinuerliga informationstillfällen för i första hand läkare, vårdadministratörer och koordinatorer. Vi inser samtidigt att denna utmaning kommer att finnas kvar för mycket lång tid framöver och att informationen måste fortsätta att spridas både via muntliga och skriftliga källor. Vi har förbättrat styrningen av arbetet genom en formaliserad mötesstruktur. Cancerrådet arbetar som tidigare och är den gruppering som äger SVF-arbetet. För att kontinuerligt utan fördröjning fatta de beslut som är nödvändiga för att få flyt i arbetet har Cancerrådet infört ett arbetsutskott (Cancerrådet AU). Deltagare är verksamhetschefer i de verksamheter som behandlar cancerpatienter och som har mandat att fatta beslut. AU träffas varannan vecka. Varannan vecka har också förbättringsledarna, systemförvaltare, hälso- och sjukvårdsanalytiker, Cancerrådets ordförande och samordnare möte. Här sker redovisning av nuläge i varje SVF-process och frågor fångas som behöver föras till AU för beslut. a) Har det uppstått oförutsedda utmaningar? Om ja, vilka? Hur har landstinget löst detta? En oförutsedd utmaning är när processledare och förbättringsledare blir sjukskrivna, byter arbetsuppgifter eller slutar i landstinget. Vi tappar här kompetens och kontinuitet. Vi har, delvis för att minimera problemet, löst detta genom att i varje process ha två förbättringsledare. Under våren har ett nytt operationscentrum tagits i bruk och en utmaning har varit att införa nya arbetssätt för samtliga yrkeskategorier. Detta har krävt energi och tyvärr haft en negativ påverkan på tillgängligheten till operation. I de allra flesta fall är cancerpatienter högprioriterade men för enstaka diagnoser har väntetiderna till behandling ökat. Samtidigt har patienter med benigna diagnoser fått betydligt längre väntetid än önskvärt. Cancerrådet har lyft frågan till landstingsledningen som har blivit informerad om problemen. Som en del i utvecklingsarbetet för ökad tillgänglighet till operation genomför medarbetare från utvecklingsenheten under oktober månad flödesanalyser på Operationscentrum. 6

66 b) Hur har landstinget arbetat med att följa och åtgärda eventuella s.k. undanträngningseffekter? I Cancerrådet har vi kontinuerligt haft dialog om undanträngningseffekter. Vi har identifierat vissa områden där detta är tydligt. Det är uppenbart att undanträngning sker på våra endoscopienheter. Tratten för välgrundad misstanke avseende SVF för tjockoch ändtarmscancer är vid (kanske för vid?) och många patienter får remiss enligt SVFrutinen. Samtidigt pågår en nationell screeningstudie för kolorektal cancer med krav på koloskopi med kort ledtid och belastningen på enheterna blir extra hög. Vi har noterat och påtalat den ökande kö som för närvarande finns till endoskopi. Sannolikt kommer extraordinära insatser att ske under resten av året i avsikt att lindra effekterna. Förbättringsarbetet på radiologin har däremot varit så framgångsrikt att köer och ledtider minskat. Vi har också varit observanta på eventuella undanträngningseffekter på patologin. Vi har funnit att svarstider för eventuella cancerdiagnoser är inom ledtiderna men däremot har svarstider för benigna frågeställningar ökat Antal avslutade patienter Hur många patienter har genomgått och avslutat (påbörjat behandling eller avslutat av annan anledning) SVF fram till och med senast den 31 oktober 2016? Ange redovisningsdatum här. Redovisa antal uppdelat på kön. Patienter anses ha genomgått och avslutat ett SVF när de är registrerade för både välgrundad misstanke och avslut av SVF. Redovisningsdatum tom SVF Kvinnor Män AML 3 10 Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna Huvud- och halscancer Matstrups- och magsäckscancer Prostatacancer 237 Allvarliga ospecifika symtom 1 4 Bröstcancer 62 Cancer i bukspottkörteln och periampullärt Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång 2 4 CUP

67 Lungcancer 9 16 Maligna lymfom 5 11 Malignt melanom Myelom 1 1 Primär levercancer 1 1 Primära maligna hjärntumörer 2 2 Tjock- och ändtarmscancer Äggstockscancer 3 Totalt Överföring av information Hur har landstinget löst frågor gällande överföring av information/data när flera landsting har ansvar för olika delar i ett enskilt SVF? Vi har hittills framför allt haft patienter i två SVF som passerat landstingsgränsen - matstrups- och magsäckscancer samt huvud- och halscancer. Patienter i dessa grupper får delar av sin utredning och/eller behandling på USÖ. Vi arbetar gemensamt med övriga landsting för att få till strukturerade remisser över gränserna. Våra remisser märks med VGM-datum så att mottagande enhet kan rapportera vidare när behandling påbörjas. Vi har genom informationsutbyte mellan kontaktsjuksköterskor på respektive enheter blivit uppdaterade på situationen för det begränsade antal patienter som remitterats till annat landsting. Ett exempel på hur det fungerar redovisas nedan avseende patienter med huvud- och halscancer som har en del av sin SVF på USÖ: Måndagar: Överrapportering från USÖ till CSK och vice versa. Besked från kontaktsjuksköterska om behandlingsbeslut vid diskussion på fredagsronden där. Fax går samtidigt till onkologkliniken, CSK. Onsdagar: Genomgång av patienter med pågående strålbehandling tillsammans med personal på behandlingsenheten. Fredagar: MDK. Genomgång av patienter aktuella för strålbehandling tillsammans med personal på strålbehandlingsmottagningen. Genomgång med sjukhustandvårdens tandhygienister gällande patienter som får eller har fått strålbehandling mot munhåla. Vilka rutiner finns? Bifoga gärna rutiner/regelverk som implementerats. Rutin för huvud-halscancer bifogas (bilaga 2). Nationell rutin (bilaga 3). 8

68 Vilka ytterligare åtgärder kommer att vidtas för att informationsöverföringen ska förbättras under 2017? De tio nya SVF som ska införas nästa år kommer att medföra att vi måste ta fram ytterligare rutiner för patienter som ska behandlas i andra landsting. Redan nu remitteras alla analcancerpatienter till annat landsting. Befintliga rutiner måste ses över och anpassas till SVF-införandet. Nivåstruktureringen medför förändrade patientflöden och även här måste vi anpassa och utarbeta nya rutiner. Inkompatibla journaldatasystem gör det tyvärr nödvändigt att all informationsöverföring måste ske pappersvägen vilket är extra arbetskrävande och kan vara en patientsäkerhetsrisk. Vi samarbetar över landstingsgränser för att komma fram till bättre lösningar på dessa problem. 3. Information och förankring 3.1 Patienter Hur har landstinget involverat patientföreträdare i arbetet med SVF under året? Värmland saknar patientföreningar för de flesta diagnoser varför naturliga samarbetspartners saknas. För att skapa delaktighet har vi kommit överens med våra befintliga patientföreningar inom cancerområdet att vi inom ramen för Cancerrådet träffas fyra gånger/år. Vid dessa möten blir SVF-arbetet en viktig punkt på dagordningen. Se övrigt punkt 2.3a. 3.2 Privata vårdgivare Hur har landstinget involverat representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med SVF under året? Cancerrådets primärvårdsrepresentant deltar regelbundet i länsövergripande möten. Deltagande från primärvårdens läkare är obligatoriskt och schemaläggs. Mötet prioriteras av enhetscheferna på vårdcentralerna eftersom det är viktigt att information om SVF går ut till alla. Även ST-läkare deltar men vi försöker få till specifika möten med denna grupp. Vid mötena deltar även de privata vårdcentralerna. En stående punkt på dagordningen är SVF-arbetet. Vissa SVF har presenterats mer ingående av verksamhetsrepresentanter och därmed har de positiva effekterna kunnat tydliggöras. Privata vårdgivare i Värmland är antingen privat drivna vårdcentraler eller privata företagshälsovårder. Privata vårdgivare har tillgång till vårt intranät där all information om SVF är samlad. Hitintills har många av de privata vårdgivarna inte varit anslutna till vårt journalsystem Cosmic, men under hösten ansluts de flesta. De kommer då att få direkt tillgång till de elektroniska remissmallarna i systemet. 9

69 3.3 Primärvård Hur har landstinget säkerställt att primärvårdens medarbetare har kännedom om SVF? Den allra viktigaste funktionen för att sprida kunskapen om SVF är Cancerrådets primärvårdsrepresentant som har haft stor betydelse för att säkerställa informationsspridningen inom primärvården. En annan framgångsfaktor är att vi på intranätets förstasida har samlat all information om SVF på ett ställe med en tydlig ingång. Ett kvitto på att vi lyckats sprida informationen på ett bra sätt är att samtliga vårdcentraler inom landstinget, såväl landstingsdrivna som privata, har remitterat patienter till specialistsjukvården för utredning enligt SVF. Av registrerade SVFremisser t o m kom över direkt från primärvården. Se Arbete med PREM-enkäten För att ta del av stimulansmedlen ska den nationella PREM-enkät som har tagits fram av SKL och RCC och följer strukturen för nationell patientenkät (NPE), användas under Kravet gäller för de fem SVF som har implementerats under 2015 men önskvärt är att även de patienter som ingår i de SVF som införs under 2016 utvärderas med enkäten. Resultaten ska kunna användas såväl nationellt som regionalt och för respektive landsting. 4.1 Utskick av PREM-enkät Hur har landstinget arbetat inför utskick av PREM-enkäten för de fem första vårdförloppen? Cancerrådet har efter information om enkätens utformning tagit beslut om en arbetsordning; - NPE-ansvarig i landstinget tar fram underlag för utskick och sänder till ICQ, - kontaktsjuksköterskor informerar patienter vid första besöket om att det kommer en enkät, - Cancerrådet, är primär mottagare av resultaten för PREM-enkäten, och gör en första analys. - Resultaten sprids till respektive verksamheter för ytterligare analys och vid behov åtgärdande. - Verksamheterna rapporterar tillbaka till Cancerrådet hur man tolkar resultaten och vilka eventuella åtgärder som är aktuella. Har landstinget startat utskick av PREM enkäten även till patienter ingående i 2016 års SVF? I så fall vilka? Beslut har tagits i Cancerrådet att från och med september 2016 ska samtliga 18 införda SVF omfattas av PREM-enkäten. 4.2 Användning av resultat Hur har/kommer resultaten från PREM-enkäten att användas? 10

70 Det är Cancerrådet som är beställare av enkäten och ägare av enkätsvaren. Vi ser utfall och respondenternas kommentarer som en viktig del i arbetet med att förbättra såväl cancervården som vården i stort. Vi avser att kontinuerligt analysera svaren och informera respektive verksamhet om enkätens utfall. Vi har fått synpunkter från patientorganisationer om att man uppfattar delar av PREMenkäter som svåröverskådliga, men samtidigt bedöms det som viktigt att informationen samlas in och leder till förbättringar. Enkätsvarens både styrkor och svagheter blir ett bra komplement till det utvecklingsarbete som redan bedrivs. Från rapporten i september har vi fått svar av precis hälften. Av 224 utskickade enkäter har 112 patienter svarat. 98 av dessa svar härrör från samma enhet urologen där både hematuri (47 svar) och misstanke om prostatacancer (51 svar) utreds. Resultaten från dessa 98 visar höga värden för bemötande och kontinuitet/koordinering men lite lägre värden för emotionellt stöd och tillgänglighet. Cancerrådets ordförande har haft möjlighet att för enhetens klinikledning visa resultaten och diskutera och planera förbättringsåtgärder. Resultaten finns tillgängliga för avdelningschef som kommer ta upp dem på nästkommande APT. Den 19 oktober redovisas de också för hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp. Som beskrivs ovan avser vi att vidareförmedla resultatet från övriga SVF till berörda verksamheter när vi väl har resultat. Ser landstinget redan nu om utveckling av enkäten behövs för att ge ytterligare vägledning till landstingets förbättringsarbete för patienternas upplevelse av SVF? Avvaktar ytterligare utskick innan vi har en klar bild av hur en utveckling skall ske. Klart är väl dock att alla tänkbara åtgärder bör göras för att nå en högre svarsfrekvens. Som en del av utvecklingen av cancervården ser vi, förutom PREM-enkätens svar, den uppföljning som sker från patientnämnden. Cancerrådet har regelbunden kontakt med landstingets patientnämnd för att ta del av de klagomål och synpunkter på cancervården som anmäls till dem. Vid jämförelse med förra årets undersökning som sträckte sig mellan anmäldes 35 ärenden till patientnämnden som berörde patienter med cancerdiagnos. Under perioden registrerades 25 patientnämndsärenden som berörde patienter med cancerdiagnos. Inget av dessa kunde hänföras direkt till SVF. 5. Erfarenheter av 2016 års arbete Har landstingets erfarenheter av implementeringen 2016 lett till förändringar i upplägget inför arbetet 2017? Om ja, på vilket sätt? Vi anser att vårt processarbete har varit väl fungerande och har mottagits så väl att det kommer att bli modell för landstingets fortsatta processarbete vilket kommer att omfatta även andra diagnoser än cancer. En särskild Cancerprocess kommer därför att definieras, resurssättas och utgöra 11

71 fortsättningen på arbetet med SVF. Vi avser att på så vis så långt det är möjligt standardisera hela vårdförloppet - från första symtom till bot eller palliation - och inte bara utredningsförloppet, för de flesta cancerdiagnoserna. Redan idag är merparten av arbetet genomfört för kolorektal cancer och bröstcancer. Inför införandet av ytterligare tio SVF kommer vi att gruppera samtliga 28 SVF i undergrupper som baseras på organisatorisk och/eller annan tillhörighet. Vi tror att det är en framgångsfaktor genom att vi på detta sätt utnyttjar erfarenheter och kunskaper från tidigare diagnosområden vid införandet av de nya. Vi tror vidare att genom att samla dem i undergrupper vardera med två förbättringsledare som katalysatorer till processansvariga får vi goda möjlighet att öka och samutnyttja erfarenheter och samtidigt minska sårbarheten i processupplägget. 6. Ekonomi Ge en översiktlig bild av hur årets medel samt föregående års eventuellt överförda medel har använts. Vad kommer årets återstående medel att användas till och hur mycket av årets medel kommer att föras över från år 2016 till 2017? Budget 2016 Hur stimulansmedlen har använts kommer inte att påverka utbetalning av medel men informationen är av värde inför diskussion av en ny överenskommelse för 2017 mellan regeringen och SKL. För 2016 har vi budgeterat direkta kostnader för SVF uppgående till 8,12 miljoner kronor. Verksamhet Omfattning/Övrigt Funktion Budget i kr IT 50% Systemförvaltare HR Utbildning för 10 Kontaktsjuksköterskor kontaktsjuksköterskor i palliativ vård 7,5hp Cancerrådet PREM-enkät Cancerrådet Patientmedverkan Gastrocentrum 100% Koordinator Övre GI 50% Kontaktsjuksköterska Onkologen 100% Kontaktsjuksköterska Onkologen 100% Kontaktsjuksköterska Hudkliniken 20% Processansvarig läkare Kirurgmottagningen 100% Kontaktsjuksköterska Kirurgmottagningen 20% Kontaktsjuksköterska Arvika Klinisk patologi 100% BMA Kvinnokliniken 100% Koordinator ALM 20% Processansvarig läkare ÖNH 20% Processansvarig läkare Kirurgkliniken 20% Processansvarig läkare Hematologi 50% Kontaktsjuksköterska Klinisk patologi 100% Processansvarig läkare

72 Radiologi 100% Processansvarig läkare Kirurgkliniken 20% Ordförande Cancerrådet Totalt Utöver de direkta kostnaderna enligt ovan har landstinget avsatt betydande resurser i tid för de förbättringsledare som leder processarbetet. Det statliga stimulansbidrag som utbetalas under november månad 2016 kommer att användas bland annat för ytterligare förbättringsledare. Vi har för avsikt att dessa under hösten ska planera införandet av de tio nya SVF allt för att möjliggöra ett tidigt införande våren Inför överenskommelse 2017 Delge oss gärna synpunkter och erfarenheter som kan vara viktiga att ta med inför arbetet med 2017 års överenskommelse mellan regeringen och SKL. En grundpelare i arbetet med SVF är att tänka långsiktigt och därmed få möjlighet till stabilitet. För att kunna styra och leda arbetet i rätt riktning är långsiktighet i överenskommelsen nödvändig. I nuvarande situation behöver vi ha en överenskommelse som finns på plats i god tid innan den börjar gälla och sträcker sig åtminstone två år fram i tiden. Då har vi en möjlighet att arbeta proaktivt, motivera medarbetare samt följa upp och dra erfarenhet av det vi redan gjort. 13

73 Redovisningen för Landstinget i Värmland lämnas av: Thomas Hallgren Överläkare Ordförande i Cancerrådet Eva Eriksson Utvecklingsledare Samordnare i Cancerrådet Kontaktperson: Eva Eriksson Utvecklingsledare Samordnare Cancerrådet Värmland Ledningsstaben Landstingshuset Karlstad , eva.eriksson@liv.se 14

74 BILAGA 1 Tidplan 2016 SVF-diagnoser Planerat införande Faktiskt införande Reserverade tider Processansvarig Koordinator på plats AML Ingmar Nilsson Huvud-halscancer Claes Theander Matstrups- och magsäckscancer Linda Hauge Prostatacancer Georgios Daouacher Urinblåse- och urinrörscancer Anna-Lena Svalberg Tjock- och ändtarmscancer Marina Åkerblom Sörensson Bukspottkörtelcancer Joen Ståhlbröst Bröstcancer Jenny Granström CUP Susann Plate Thomas Hallgren Lungcancer Taivo Kipper Lymfom ' Karin Hallén Cancer i galla och gallvägar Allvarliga ospecifika symtom Joen Ståhlbröst Thomas Hallgren Hjärntumör Johan Sanner Levercancer Joen Ståhlbröst Malignt melanom Cristina Hendre Myelom Ingmar Nilsson Äggstockscancer Beata Sikorska

75 BILAGA 2 Dokumentägare: Claes Theander, processansvarig, ÖNH-sjukvården, CSK Dokumentet framtaget: RUTIN FÖR SVF HUVUD- OCH HALSCANCER GÄLLANDE REMITTERING INOM LANDSTINGET OCH ÖVER LANDSTINGSGRÄNS Remiss till ÖNH-mottagningen vid misstanke Använd remissmall SVF Misstanke huvud- och halscancer i Cosmic till Öron-näs-halsmottagning Karlstad (filterfunktion). Välgrundad misstanke kan uppstå först i samband med undersökning av specialist vid ÖNH-mottagningen, CSK. Handläggning vid remissmottagande vid ÖNH-mottagningen Acceptera remissen och boka in patient på SVF-mottagning ( SVF-besök ) inom 5 dagar. Vanligt vårdåtagande skapas. Om vanlig remiss används, men ÖNH-läkare bedömer att det är en misstanke: Bocka i Huvud- och halscancer misstanke vid remissbedömningen. Beslut om välgrundad misstanke (=SVF-start) vid ÖNH mottagningen Beslut om välgrundad misstanke anges mottagningsanteckningen tillsammans med dagens datum i enligt sökord Standardiserat vårdförlopp (SVF)/ Välgrundad misstanke : SVF Huvud- och halscancer. Ändra vårdåtagandet till SVF Huvud- och halscancer i Vårdprocessöversikt (under Översikter). Om man missar att ange välgrundad misstanke i samband med beslut kan detta korrigeras i efterhand, och vårdåtagande ändras till korrekt startdatum. Om ingen välgrundad misstanke: handlägg patienten enligt gängse rutin. Remiss till Klinisk patologi Bocka i standardiserat vårdförlopp vid val av prioritet. Remiss till Radiologi Vid remiss till radiologi ska frågeställningen börja med SVF Huvud- och halscancer Om avslut av standardiserat vårdförlopp före start av behandling Om utredningen visar att huvud- och halscancer EJ föreligger ska standardiserat vårdförlopp avslutas. Detta görs i COSMIC enligt sökord Standardiserat vårdförlopp (SVF)/Avslutsorsak. De avslutsorsaker som då är aktuella är: o o Misstanke om cancer avskrivs Annan cancer Om det finns andra skäl att standardiserat vårdförlopp ska avslutas ska det dokumenteras under samma sökord som ovan. De avslutsorsaker som då är aktuella är: o o Andra medicinska skäl Patientens val SVF-vårdåtagandet för huvud- och halscancer avslutas alternativt ändras beroende på avslutsorsak. 16

76 BILAGA 3 Rutin för rapportering av patient i standardiserade vårdförlopp (SVF) mellan landsting/region Ett SVF kan starta i ett landsting/region och senare i vårdförloppet kan patienten överföras för start av utredning/behandling i ett annat landsting/region, se bilaga 1. Då en patient överflyttas till annat landsting/region skickas remiss för fortsatt utredning och/eller start av första behandling. Då olika journalsystem inte automatiskt kommunicerar med varandra är det viktigt att remissen innehåller Datum när beslut om välgrundad misstanke om cancer fattats i hemlandstinget och tillhörande KVÅ-kod Ursprunglig remittent (primärvård eller specialistvård) Hemlandstinget kodar KVÅ-kod xxx90. Mottagande landsting som ska genomföra behandling kodar KVÅ-kod xxx91. Exempel: Patienten överflyttad till annat landsting/region: KVÅ-kod xxx Patienten mottagen från annat landsting/region: KVÅ-kod xxx D.v.s. samma datum noteras i hemlandsting/region som i mottagande landsting/region OBS! Det är det landsting som startar behandling/avslutar SVF som ansvarar för att rapportera uppgifter om patienten till den nationella databasen. När patienten är färdigbehandlad ska remissvar skickas till inremitterande landsting/ region, med uppgift om datum och kod för start av behandling, eller avslut av SVF innan första behandling. Dessa uppgifter ska INTE rapporteras till den nationella databasen av hemlandstinget, utan kan användas i den interna uppföljningen av SVF. Vid varje remittering bör också en aktiv överlämning ske. Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten. Källa: 17

77 Redovisning av införandet av standardiserade vårdförlopp i cancervården 2016 Redovisningarna ska vara Socialdepartementet tillhanda senast den 1 november 2016

78 Kortare väntetider i cancervården Dnr SKL 15/06016 Redovisning sker i enlighet med överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om kortare väntetider i cancervården En mall för landstingens handlingsplaner för införandet av 2016 års standardiserade vårdförlopp (SVF) har tidigare tagits fram av RCC i enlighet med överenskommelsen. Målet med regeringens cancersatsning och överenskommelsen med SKL är att förbättra tillgängligheten inom cancervården genom att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna. På så sätt skapas en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet. Den viktigaste åtgärden för att åstadkomma detta är att fortsatt införa ett gemensamt nationellt system med standardiserade vårdförlopp (SVF). Enligt överenskommelsen får de landsting som senast den 1 november 2016 lämnar in en redovisning enligt denna mall, med beskrivning av hur de arbetat enligt inlämnad handlingsplan under 2016, ta del av återstående stimulansmedel 203 mkr. Av redovisningen ska det framgå att de 13 nya SVF har införts senast den 1 november Ett SVF räknas som infört när en patient med välgrundad misstanke har genomgått utredning enligt SVF och startat behandling eller avslutats på annat sätt. Vidare ska det framgå av redovisningen hur landstingen arbetat med SVF som går över landstingsgränser. Det ska också framgå i redovisningen hur landstingen har arbetat med framtagen nationell PREM-enkät. Respektive regionalt cancercentrum (RCC) samordnar arbetet med redovisningarna vilka ska lämnas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 1 november

79 1. Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp 1.1 Nuläge För närvarande har 18 SVF fastställts och fem av dessa infördes Beskriv nuläget för de fem SVF som landstinget implementerade under 2015 och beskriv också om utredningsgången fungerar som planerat? AML: För denna akuta sjukdom fanns det redan tidigare en väl fungerande arbetsgång i utredningen och snabb start av första behandling. Utifrån SVF har befintliga rutiner och instruktioner kompletterats. Koordinatorsfunktionen säkras av mottagningssköterska, specialistläkare och sekreterare som utför olika delar av uppdraget. Ledtid från välgrundad misstanke till start första behandling/avslut 0 dagar i median. Huvud- och halscancer: Mottagningstider på ÖNH-mottagningen som behövs för att möta det förväntade antalet patienter/ vecka planeras in för att patienter ska kunna bokas omgående. Patienter rings sedan upp för att få sin mottagningstid till ÖNHmottagningen inom 5 kalenderdagar, vilket lyckats bra. Ett antal patienter fångas upp som misstanke cancer av Käkkirurgiska kliniken. Ett smidigt samarbete mellan ÖNHmottagningen och Käkkirurgiska kliniken har upprättats för att säkra patienten en mottagningstid till filterfunktionen på ÖNH-mottagningens senast dagen efter patientens besök på Käkkirurgiska kliniken. Rutin för snabb handläggning då tandsanering krävs har också upprättats. Koordinatorsfunktionen säkras av kontaktsjuksköterska på ÖNH-mottagningen, kontaktsjuksköterska på onkologmottagningen och koordinator på Röntgenkliniken, som utför olika delar av uppdraget. Rutiner och instruktioner för nytt arbetssätt i de olika momenten har skapats. Material med patientinformation om utredning och behandling har skapats. Utredningsgången fungerar generellt väl enligt planeringen. Ledtid från välgrundad misstanke till start första behandling/avslut är 16 dagar i median. Ledtiden är uträknad på medianen av samtliga patienter i detta vårdförlopp, inklusive dem som avslutades. På grund av bekymmer med kodningen så är beräkningen av ledtiden osäker. Matstrupe- och magsäckscancer: Mottagningstider på Endoskopienheten i Köping respektive Västerås som behövs för att möta det förväntade antalet patienter/ vecka planeras in för att patienter med ska kunna bokas omgående. Patienter rings sedan upp för att få sin gastroskopitid. Checklista har skapats för vad som ska göras vid gastroskopitillfället då en välgrundad misstanke satts. Koordinatorsfunktionen säkras av kontaktsjuksköterska på kirurgmottagningen, sjuksköterska på endoskopienheten i Köping, kontaktsjuksköterska på onkologmottagningen och koordinator på Röntgenkliniken, som utför olika delar av uppdraget. Mottagningstider för patientbesök på kirurgmottagningen efter MDK som behövs för att möta det förväntade antalet patienter/ vecka planeras in. Mottagningstider för patientbesök på onkologmottagningen efter behandlingsbeslut som behövs för att möta det förväntade antalet patienter/ vecka planeras in. Utredningsgången fungerar generellt väl enligt planeringen. 3

80 Ledtid från välgrundad misstanke till start första behandling/avslut är 29 dagar i median. Ledtiden är uträknad på medianen av samtliga patienter i detta vårdförlopp, inklusive dem som avslutades. På grund av bekymmer med kodningen så är beräkningen av ledtiden osäker. Cancer i urinblåsa och övre urinvägar och prostatacancer: Mottagningstider på Urologmottagningen som behövs för att möta det förväntade antalet patienter/ vecka planeras in för att patienter ska kunna bokas omgående. För patienter i SVF prostatacancer ska både besök 1 och besök 2 för PAD-besked bokas direkt, så att patienten får information om båda tiderna samtidigt. Patienterna rings sedan upp för att få mottagningstid på urologmottagningen. Koordinatorsfunktionen säkras av kontaktsjuksköterska på urologmottagningen, sekreterare på urologmottagningen och koordinator på Röntgenkliniken, som utför olika delar av uppdraget. Utredningsgången fungerar generellt väl som planerat. Ledtid från välgrundad misstanke till start första behandling/avslut för cancer i urinblåsa och övre urinvägar är 14 dagar i median. Ledtid från välgrundad misstanke till start första behandling/avslut för prostatacancer är 29 dagar i median. Ledtiden är uträknad på medianen av samtliga patienter i respektive vårdförlopp, inklusive dem som avslutades. På grund av bekymmer med kodningen så är beräkningen av ledtiden osäker. Har det förändrade arbetssättet för dessa stabiliserats? Om inte, vilka utmaningar kvarstår? Projektledare/förbättringsledare har genomfört uppföljningsmöten med varje arbetsgrupp ca 1g/månad sedan starten. På dessa möten har analyserats hur arbetet fortskridit, problematik av både större och mindre karaktär lyfts och fortsatta åtgärder planerats. I varje SVF-arbetsgrupp från 2015 har en processägare tillsatts och ett antal processledare utifrån varierande behov i respektive förlopp. I praktiken är det i hög utsträckning samma personer som ingått i arbetsgrupperna under arbetet med SVF som nu övergått till att bildat processteam för respektive SVF. I maj genomfördes en utbildningsdag för processteamen. Utbildningen bestod av föreläsning och diskussioner kring process- och processutveckling samt processägarskap och processledarskap i praktiken. I samband med detta har processteamen skapat sina planer för det fortsatta arbetet med uppföljning och utveckling av respektive SVF. Det ger förutsättningar att SVF kommer att fortsätta fungera med stabiliserade arbetssätt även efter projekttiden. En kvarstående utmaning är att få rutiner för kodning att fungera. Det förekommer fortsatta brister i registreringar. Ett intensivt arbete med att lösa detta pågår. En annan utmaning är tillgången på operationstider, vilket är en viktig faktor som påverkar ledtiden. En orsak till detta är brist på operationssköterskor. Tyvärr syns ingen ljusning på problemet inom en överskådlig framtid. Robotkirurgi introducerades i början av året. Detta har initialt under uppstart lett till mindre produktion för urologiska operationer. 4

81 I förlängningen bedöms i stället en ökad produktion kunna ske. Som kompensation för produktionsförlusten har en extra operationsdag införts för urologi. I och med införandet av de nya 13 vårdförloppen, inses att vissa förbättringar behöver ske med delar av de första pilotförloppen. T ex handlar det om att skapa tydliga elektroniska remissmallar som vägleder remittent och remissbedömare rätt utifrån kriterierna för välgrundad misstanke. Hur har landstinget arbetat med resultatet utifrån de nationella mätpunkterna för de SVF som infördes 2015? Varje SVF-arbetsgrupp har utsett minst en uppföljningsansvarig person. Denna kontrollerar avvikelser i SVF registrerad data och korrigerar eventuella felaktigheter. Vid uppföljningsmöten 1 g/månad ska ledtidsresultaten redovisas och analyseras. Utifrån analysen planeras förbättringsåtgärder. Projektledare/förbättringsledare stödjer SVF-grupperna att uppmärksamma och bearbeta resultaten från utdatasystemet. Vi beräknar ledtidernas medianvärde från välgrundad misstanke om cancer till start av behandling alternativt avslut. Ledtiderna diskuteras i processgrupperna. Eftersom det råder stor osäkerhet kring kodningen så studeras ledtidsresultatet med viss försiktighet. Vi arbetar intensivt med att lösa problematiken med kodningen för att kvalitetssäkra utdata. Hanteringen av koder och därmed tider är oerhört viktigt för kunna följa förändringen inom respektive SVF. Utbildningsinsatser i hur kontroll och analys av ledtidsresultaten går till har genomförts under hösten Resultaten har presenterats för styrgruppen. Olika former av stöd har diskuterats och getts till verksamheterna. 2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under Införande Har landstinget infört samtliga 13 SVF? a) När började landstinget inkludera patienter i vårdförloppen? 25 april 2016: Bröstcancer, Tjock-ändtarmscancer, Lungcancer och Primära maligna hjärntumörer 1 juni 2016: Myelom 1 augusti 2016: Maligna hudmelanom, Äggstockscancer, Cancer i bukspottkörtel och periampullärt, Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång, Primär levercancer 22 augusti 2016: Maligna lymfom, Cancer utan känd primärtumör, Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer b) När infördes koordinatorfunktionen för respektive vårdförlopp? I samband med start av respektive SVF. c) När infördes obokade tider för respektive SVF? I samband med start av respektive SVF 5

82 d) Har införandet följt handlingsplanen eller har det skett justeringar? I så fall varför och på vilket sätt? Införandet har följt handlingsplanen. Inga större justeringar har skett. 2.2 Stöd till utvecklingsarbete Hur har landstinget gett stöd till verksamheternas utvecklingsarbete med a) införandet av välgrundad misstanke i primärvården? I varje SVF-arbetsgrupp finns en allmänläkarföreträdare, för att säkra primärvårdens del i förloppet. Skriftlig information om SVF har gått ut till vårdcentralerna i flera omgångar. Särskilda informationstillfällen har hållits på vårdcentralerna, både de privat drivna och de som drivs i landstingets regi. Målgrupp är framförallt läkare och medicinska sekreterare. Informationen har getts av landstingets projektledare/förbättringsledare för SVF och innehåller bl a vad SVF är, vad begreppet välgrundad misstanke innebär och hur ett standardiserat vårdförlopp startas. Innan årets slut ska alla vårdcentraler ha fått detta personliga besök. För respektive SVF har tydliga elektroniska mallar tagits fram, som vägleder remittenten att göra rätt. Den elektroniska remissen är uppbyggd med frågor som svarar mot kriterierna för välgrundad misstanke för respektive diagnos. Då remittenten skickar den elektroniska remissen för ett specifikt SVF, sätts med automatik rätt kod för välgrundad misstanke. b) införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården? Införandet föregås av ett strukturerat planeringsarbete med en SVFarbetsgrupp/förlopp. I SVF-arbetsgruppen ingår specialistläkare, onkolog, kontaktsjuksköterska, radiolog, patolog, allmänläkare, medicinska sekreterare, koordinator, andra nyckelpersoner och i förekommande fall representanter från privata specialistkliniker, samt i vissa förlopp även patientrepresentant. Varje SVF-arbetsgrupp leds av projektledare/förbättringsledare. Särskilda informationstillfällen har hållits på de olika specialistmottagningarna och andra enheter inom specialistvården. Informationen har getts av landstingets projektledare/förbättringsledare tillsammans med klinikens egna representanter från arbetsgrupperna. Informationen innehåller bl a vad SVF är, vad begreppet välgrundad misstanke innebär, hur ett standardiserat vårdförlopp startas, vad den mottagande specialistkliniken ska göra med patienten i sitt specifika förlopp och hur kodningen ska gå till. Landstingets SVF-projekts projektledare/förbättringsledare finns alltid tillgängliga för frågor och stöd kring SVF. Landstingets SVF-projekts experter i elektronisk journal och uppföljningssystem finns alltid tillgängliga för frågor och stöd kring kodning. 6

83 c) införande av koordinatorfunktion? Koordinatorsfunktionens uppdrag har detaljerats med arbetsuppgifter i en checklista som stämts av i varje SVF-arbetsgrupp. Vilken befintlig funktion i verksamheten som utför respektive arbetsuppgift har dokumenterats i checklistan för att säkra koordinatorsuppdraget. Koordinatorsfunktionen ska vara tillgänglig kontorstid. Ersättare ska finnas vid frånvaro. Röntgenkliniken har infört en SVF-koordinator som har ett övergripande ansvar för att säkra tillgängligheten till tider på röntgen. Detta fungerar mycket väl. d) införande av obokade tider? Berörda specialistmottagningar har bedömt förväntat behov av antal mottagningstider/vecka och planerat in dessa, så att patienter kan bokas så snart en remiss med välgrundad misstanke kommer in. För varje diagnos där röntgenundersökning ingår i diagnostiken har motsvarande bedömning av behov av antal undersökningstider/vecka gjorts och planerats på röntgenkliniken. När en patient ska bokas kan koordinator på specialistmottagning ringa till röntgenkoordinator för att boka tid, viket möjliggör att patienten får kännedom om sin röntgentid redan vid sitt besök på specialistmottagningen. 2.3 Utmaningar Beskriv utmaningarna med införandet av årets SVF: a) Hur har landstinget omhändertagit de utmaningar som beskrevs i handlingsplanen? Utmaning som beskrevs i handlingsplanen Många förlopp ska in samtidigt För att säkerställa bra resultat och förankring har landstinget Västmanland valt en arbetsform som innebär aktivt deltagande från kliniskt verksamma medarbetare från olika verksamheter. Det innebär samtidigt en belastning och ställer stora krav på verksamheterna, framförallt de som berörs av alla förloppen. Ordinarie produktion kan inte genomföras fullt ut under planerings- och implementeringsarbetet, vilket riskerar att leda till förvärrad kösituation innan start SVF Genomförda åtgärder Förloppen Primär levercancer, cancer i bukpottkörteln och periampullärt samt cancer i gallblåsa och perihilär gallgång som är likartade och hör ihop i viss utsträckning, har samordnats i en arbetsgrupp. De tre förloppen CUP, Allvarliga symtom som kan bero på cancer och maligna lymfom har samordnats till en arbetsgrupp. 7

84 Tidsperspektivet på införandet. Kravet enligt definitionen infört SVF, att patienter ska ha genomgått utredning enligt det standardiserade vårdförloppet och startat behandling eller avslutats på annat sätt, kommer att bli mycket svårt att leva upp till eftersom all planering och genomförande ska ske inom några få månader och att flera av förloppen har relativt små volymer t ex äggstockscancer. Det innebär att även om planering och genomförande är klart innan 1 november, är det inte säkert att det hinner insjukna en patient i varje förlopp som dessutom hinner hela vägen till avslut/start av behandling. För förloppen CUP och Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer saknas befintlig struktur i landstinget Västmanland. Det innebär att struktur måste skapas innan planering för SVF kan ske och starta. Det blir mycket krävande att hinna under Risk för att det blir svårt att bemanna arbetsgrupper med adekvat kompetens för något/några förlopp på grund av bristande bemanning. Ett stort värde har lagts på delaktighet från berörda verksamheter för att nå goda och bestående resultat. Det innebär att det tar en viss tid, trots att arbetet med planering och införande har skett mycket intensivt och strukturerat. På grund av införandets tidsperspektiv, blev det nödvändigt att starta de flesta förloppen i anslutning till sommaren, för att i så hög utsträckning som möjligt hinna få med patienter i all förloppen före 1 november. Eftersom cancerincidensen inom vissa områden är liten i vårt landsting, har vid tiden för denna skrivning fortfarande inte patienter hunnit passera hela förloppet från välgrundad misstanke till start första behandling eller avslut i 1 SVF. Det gäller diagnoserna cancer i gallblåsa och perihilär gallgång där är incidensen 1-6 fall/år under perioden Under perioden före SVF har det varit 1 fall Vid avstämning den 27 oktober finns det 2 patienter med välgrundad misstanke om cancer i detta förlopp. Ett Diagnostiskt centrum har startats för förloppen CUP, allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer och maligna lymfom (nedom halsen). Inom loppet av några månader har planering, uppbyggnad och bemanning och start av den nya enheten skett. Enheten är ett samarbete mellan medicinkliniken och onkologkliniken. En STläkare, en kontaktsjuksköterska, en koordinator och en sekreterare tillser att utredning av de tre förloppen sker enligt plan. En specialist hematologi och en specialist onkologi finns tillgänglig varje dag för stöd och råd i teamarbetet. Tydlig struktur för planeringsarbetet och stor flexibilitet avseende mötestider för arbetsgrupperna har varit nödvändigt och lyckats relativt väl. 8

85 MDK är resurskrävande, dels pga mängden MDK totalt och pga i viss mån ineffektiva MDK-möten. Gemensam rutin i Västmanland för MDK har införts, liksom en gemensam dokumentationsmall för MDK i den elektroniska journalen. b) Har det uppstått oförutsedda utmaningar? Om ja, vilka? Hur har landstinget löst detta? Kvinnokliniken i Västerås har sedan många år haft en förstärkt sekretess för patientjournalen. Detta innebar en problematik med kodningen, så att KVÅkoder för SVF inte kunde fångas av utdatasystemet och i förlängningen skulle inte koder och ledtider för äggstockscancer kunna rapporteras. Problemet löstes genom att kliniken fattade beslut om och förändrade rutinen gällande sekretess. Nu gäller samma förutsättningar för kodning även för SVF äggstockscancer. c) Hur har landstinget arbetat med att följa och åtgärda eventuella s.k. undanträngningseffekter? Diskussionen pågår i många sammanhang inte minst i hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp. Det finns en stark oro för och tro på undanträngning. Till dags dato har ingen verifikation getts om att längre tider till åtgärd/behandling skulle beror på SVF. Sjukvården i Västmanland har samtidigt en ansträngd situation som påverkar tillgängligheten både för SVF och för andra diagnosgrupper. Bland annat handlar det om bristande antal vårdplatser, brist på specialistsjuksköterskor och läkare bl a på operation och urologen, vilket inneburit reduktion av antalet operationer. Inom SVF projektet har förstärkning i vissa delar skett genom inhyrda läkare för att hålla upp produktionen så att SVF kan genomföras. 9

86 2.4. Antal avslutade patienter Hur många patienter har genomgått och avslutat (påbörjat behandling eller avslutat av annan anledning) SVF fram till och med senast den 31 oktober 2016? Ange redovisningsdatum här. Redovisa antal uppdelat på kön. Patienter anses ha genomgått och avslutat ett SVF när de är registrerade för både välgrundad misstanke och avslut av SVF. Använd gärna tabellen. Standardiserat vårdförlopp Män Kvinnor AML 8 6 Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna Huvud- och halscancer Matstrups- och magsäckscancer 30 7 Prostatacancer 410 Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer 4 3 Bröstcancer Cancer i bukspottkörteln och periampullärt 1 1 Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång 0 0 Cancer utan känd primärtumör, CUP 3 5 Lungcancer Maligna lymfom 1 2 Malignt melanom 6 8 Myelom 2 4 Primär levercancer 0 1 Primära maligna hjärntumörer 3 7 Tjock- och ändtarms cancer Äggstockscancer

87 2.5 Överföring av information Hur har landstinget löst frågor gällande överföring av information/data när flera landsting har ansvar för olika delar i ett enskilt SVF? En gemensam rutin för överföring mellan landsting har tagits fram i sjukvårdsregionen med hjälp av RCC Uppsala Örebro. Den gemensamma rutinen är införd för de SVF som hittills startat i Landstinget Västmanland. Varje arbetsgrupp har fått både muntlig och skriftlig information om rutinen och konkretiserat och eventuellt kompletterat med specifika rutiner i respektive verksamhet, för att kunna följa den gemensamma rutinen. Vilka rutiner finns? Bifoga gärna rutiner/regelverk som implementerats. Se bifogad bilaga. Vilka ytterligare åtgärder kommer att vidtas för att informationsöverföringen ska förbättras under 2017? Vi kommer att fortsätta med det arbetssätt som vi påbörjat och om behov föreligger, förstärka det. Månatliga uppföljningar genomförs med respektive SVF, där följs även denna rutin upp. Respektive arbetsgrupp analyserar resultatet och genomför konkreta förbättringsåtgärder i sina verksamheter. Utöver detta så har kontakt etablerats med de landsting som genom avtal hanterar högspecialiserad vård. Frekvent kontakt finns med Akademiska sjukhuset i Uppsala samt Universitetssjukhuset i Örebro. Kontakter är upprättade med Regionsjukhuset i Linköping samt Karolinska Universitetssjukhuset. Det är viktigt att kliniskt verksamma som står för informationsöverföringen också ger varandra feedback på hur det fungerar, så att förbättringar kan ske. 3. Information och förankring 3.1 Patienter Hur har landstinget involverat patientföreträdare i arbetet med SVF under året? Återkommande träffar har genomförts med företrädare för de lokala patientföreningarna. Vid dessa träffar har flera av de ledande läkarna, verksamhetschefer samt SVF projektet och ledningsfunktionen deltagit samt samordnaren för samtliga kontaktsjuksköterskor/koordinatorer. I två SVF har patientföreträdare ingått i arbetsgruppen. En patientföreträdare har utsetts av de andra att även ingå i RCC rådet Västmanland. I april genomförde Landstinget Västmanland Patientsäkerhetens dag för medarbetare och invånare. Där deltog företrädare för patientföreningar tillsammans med landstingsföreträdare i en monter som informerade om SVF. 11

88 3.2 Privata vårdgivare Hur har landstinget involverat representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med SVF under året? 3.3 Primärvård De privata vårdgivarna har ingått i arbetsgrupper för respektive SVF, ex urologi, hud, gynekologi, huvud- och hals. De har deltagit på samma villkor som övriga. Förutom detta så har särskilda informationsmöten genomförts för att kontinuerligt informera samtliga privata vårdgivare. Hur har landstinget säkerställt att primärvårdens medarbetare har kännedom om SVF? Information har getts vid primärvårdens egna särskilda utbildningstillfällen. Skriftlig information har skickats till verksamhetschefer på alla vårdcentraler. Särskilda informationstillfällen har hållits på vårdcentralerna, både de privat drivna och de som drivs i landstingets regi. Målgrupp är framförallt läkare och medicinska sekreterare. Informationen har getts av landstingets projektledare/förbättringsledare för SVF och innehåller bl a vad SVF är, vad begreppet välgrundad misstanke innebär och hur ett standardiserat vårdförlopp startas. Innan årets slut ska alla vårdcentraler ha fått detta personliga besök. I enlighet med vår arbetsmodell ingår en så kallad allmänläkarkonsult i varje arbetsgrupp. Allmänläkarkonsulten har som uppdrag att samverka utifrån primärvårdens perspektiv, att vara kunskapsförmedlare till primärvården samt att vidareinformera. 4. Arbete med PREM-enkäten För att ta del av stimulansmedlen ska den nationella PREM-enkät som har tagits fram av SKL och RCC och följer strukturen för nationell patientenkät (NPE), användas under Kravet gäller för de fem SVF som har implementerats under 2015 men önskvärt är att även de patienter som ingår i de SVF som införs under 2016 utvärderas med enkäten. Resultaten ska kunna användas såväl nationellt som regionalt och för respektive landsting. 4.1 Utskick av PREM-enkät Hur har landstinget arbetat inför utskick av PREM-enkäten för de fem första vårdförloppen? Hälso- och sjukvårdsledningen, som är Hälso- och sjukvårdsdirektörens organ för gemensamma frågor, beslutade att genomföra enkäten samt att ge verksamhetscheferna i uppdrag att stödja genomförandet samt att delta i återföringen av resultaten. Styr- och referensgrupp för SVF och RCC rådet har diskuterat frågan vid första och andra avropstillfället. Därefter har samtliga berörda verksamheter informerats om hanteringen av enkäterna och om hur patienterna ska informeras. Huvudansvariga för informationen till patienterna är kontaktsjuksköterskan/koordinatorn. Information genom vykorten finns i 12

89 väntrum och delas ut av kontaktsjuksköterskor. Samtliga patientföreningar har varit med och diskuterat inför och under samt när resultaten kommit. Har landstinget startat utskick av PREM enkäten även till patienter ingående i 2016 års SVF? I så fall vilka? Ja, utdelande påbörjades den 1 september till resterande 13 SVF. Nya informationskort har beställts och ska delas ut till varje berörd patient. Det är kontaktsjuksköterskorna/koordinatorerna som delar ut informationskortet till patienterna. Styrgruppen och patientföreningarna har varit delaktiga i likhet med första tillfället. Det senaste resultatet har presenterats, vid detta tillfälle har vi tre patientgrupper som är tillräckligt stora för att kunna presenteras. Det är prostata, urinblåsa och huvud-hals cancer. Patienternas missnöje omkring stöd vid besked kvarstår. Vi ska ta fram någon form av utbildningsprogram gällande emotionellt stöd. 4.2 Användning av resultat Hur har/kommer resultaten från PREM-enkäten att användas? När det gäller resultaten av de 5 första förloppen så innebar svarsfrekvensen att endast prostata kunde visas enskilt. Resterande enkäter ingick i hela svarsgruppen. Redovisning har skett till urologen separat i samband med en regional uppföljningsdag. Resultatet både som del och helhet har visats för hela hälso- och sjukvårdsledningen. Likaledes har resultaten visats för styr -och referensgrupp. När resultatet kom för enkätomgång 2 där samtliga SVF som startat under 2015 och 2016 ingick fick vi separata resultat i tre diagnosområden. Samtliga visningar har uppmanat till presentation och diskussion inom berörda enheter såväl inom sjukhusvård som primärvård. Patientföreningarna har också tagit del av resultaten. Det resultat som avvek från de andra gällde index för området emotionellt stöd samt delaktighet och involvering, dessa områden fokuserar vi särskilt på i vårt fortsatt a arbete. Ser landstinget redan nu om utveckling av enkäten behövs för att ge ytterligare vägledning till landstingets förbättringsarbete för patienternas upplevelse av SVF? Nej. Vi har ännu inte tillräcklig erfarenhet. 5. Erfarenheter av 2016 års arbete Har landstingets erfarenheter av implementeringen 2016 lett till förändringar i upplägget inför arbetet 2017? Om ja, på vilket sätt? En lärdom från den första omgången har varit att det är viktigt att ge återkommande information och ännu mer information. En annan erfarenhet har varit att fastställa ansvar, vem ansvarar för vad. I och med att så många vårdförlopp är igång så omfattas alltfler patienter vilket har inneburit diskussioner om undanträngningseffekter. 13

90 Skapandet av snabbspår för SVF på t ex röntgen, har lett till ett visst utnyttjande av systemet, dvs remittenter ber om SVF på röntgen för att få snabba tider även för andra patienter än misstänkt cancer. Analys av problemet, samt information om regler kring remittering av SVF pågår. 6. Ekonomi Ge en översiktlig bild av hur årets medel samt föregående års eventuellt överförda medel har använts. Vad kommer årets återstående medel att användas till och hur mycket av årets medel kommer att föras över från år 2016 till 2017? 3.9 miljoner kronor Hur stimulansmedlen har använts kommer inte att påverka utbetalning av medel men informationen är av värde inför diskussion av en ny överenskommelse för 2017 mellan regeringen och SKL. Landstinget Västmanland erhöll 10.8 miljoner kronor 2016 och hade 8.2 miljoner kronor kvar från 2015 Kostnadsfördelning 2016 Kontaktsjuksköterskor/koordinatorer Stöd till extra läkare inom urologi och anestesi. Utbildning i robot kirurgi samt handledning i robot kirurgi. Ersättning för skickade prover. Diagnostiskt centrum Utvecklingsmedel till samtliga SVF kliniker, inkl privata vårdgivare. Utvecklingsstöd, kodningsutveckling- och stöd samt ledningsstöd PREM enkät Summa kostnader Kvarstående medel från kr kr kr kr kr kr kr kr Kostnader fördelat på 11 personer (startade i augusti) Helårskostnad 2.9 miljoner kr från

91 7. Inför överenskommelse 2017 Delge oss gärna synpunkter och erfarenheter som kan vara viktiga att ta med inför arbetet med 2017-års överenskommelse mellan regeringen och SKL. Det viktigaste är att ge verksamheterna tid att arbeta in SVF, det nuvarande tempot är inte gynnsamt för en kvalitetsutveckling som ska skapa hållbara förbättringsresultat. Idag är det för stort fokus på kodningen. Innebörden av begreppet införda SVF innebär svårigheter i ett litet landsting som Västmanland. Ett flertal diagnoser har låg incidens vilket innebär att det inte är säkert att någon patient gått igenom hela förloppet under fastställd tid. Ytterligare en komplicerande faktor med de små vårdförloppen är att dessa patienter skickas till högspecialiserad vård, vilket än så länge kan innebära en viss fördröjning. Eftersom vi hanterar samtliga vårdförlopp så efterfrågar vi tydligare samordning avseende formuleringar och arbetsmetoder. En fundering är om det är det är nödvändigt med så många olika parametrar på ledtider, t ex vid olika typ av start första behandling. I äggstockscancer t ex är det 24 kalenderdagar för kirurgi och 22 kalenderdagar för palliativ behandling. Vidare är det är svårt att hålla ordning på de olika ledtiderna, både i det pågående arbetet med patienten och i analysen av resultat. Det önskvärda skulle vara att bestämma en rimlig ledtid för likartade moment i de olika SVF. Det skulle underlätta för de verksamheter som hanterar flera förlopp. En likriktning skulle förenkla för verksamheten och göra det möjligt att hålla ledtiden i minnet och därmed ha en klarare bild av vad som krävs. Ett problem med kodningen är att det exempelvis inte syns om det är en lågmalign eller en högmalign hjärntumör, detta innebär problem med uppföljningen. Det är viktigt att tidplanerna hålls nationellt så att de lokala kan hålla sina ex malignt melanom För Landstinget Västmanland Lennart Iselius Hälso- och sjukvårdsdirektör Kontaktperson: Lena Burström, mail: lena.burstrom@ltv.se tel

92 Rapport Datum: Författare Styrgrupp för SVF Region Örebro län Redovisning av införandet av standardiserade vårdförlopp i cancervården 2016

93 Inledning Första november 2015 implementerades de fem första standardiserade vårdförloppen inom Region Örebro län och det fortsatta ansvaret att driva förbättringsarbetet och följa upp ledtider överfördes från projektgruppen till verksamheten. Det lokala Cancerrådet inom Region Örebro län har ett särskilt ansvar för att följa upp ledtider och måluppfyllelse av de olika SVF. Under juni 2016 genomfördes en revision avseende införandet av de första fem SVF i Region Örebro län av revisionsföretaget PwC på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Örebro län. Den samlade bedömningen var att Region Örebro län har i flera avseenden på ett ändamålsenligt sätt arbetat med införandet av standardiserade vårdförlopp (SVF) utifrån de direktiv och krav som funnits Det man särskilt vill lyfta fram som förbättringsförslag är att det under 2015 inte tydliggjorts vem som är processägare och vad ansvaret innebär. Detta har tydliggjorts för de nya 13 SVF under Ett annat påpekande var att vi behöver sätta mål och delmål för hela satsningen och att dessa behöver förankras bättre med politiken. Införandet i Region Örebro län har hittills fokuserat på att implementera det förändrade arbetssättet i verksamheterna. Nu är det även dags att börja diskutera vilka mål vi ska ha utöver de nationellt fastställda ledtiderna för respektive SVF. Arbetet med att införa de fem pilotdiagnoserna under 2015 gav många bra erfarenheter som bland annat resulterade i en annan arbetsmodell för införandet av de nya SVF under Läkarengagemanget genom processledarrollen har varit lyckosamt och fört förbättringsarbetet framåt. 1 juni 2016 startade alla 13 nya SVF i Region Örebro län, efter beslut i styrgruppen. Datumet sattes med anledning av de krav som finns att Region Örebro län ska kunna visa att det finns patienter som utretts i varje SVF till 1 november Denna tidigareläggning av starten medförde stora krav på verksamheterna. Stort fokus blev på upplärning i hur man sätter KVÅ-koder i det patientadministrativa systemet. Under sommaren 2016 har patienter registrerats och följts inom samtliga nya SVF. Stort arbete har också lagts ned på att få till en remissingång per förlopp. Det är en förutsättning för att det ska bli tydligt för remittenten vart remissen ska skickas så att det inte blir längre ledtider på grund av osäkerhet. Detta har varit en utmaning inom de specialiteter där det inte finns några gemensamma länsklinker för de tre sjukhusen i Region Örebro län.

94 Samverkan över klinikgränserna har ökat och det nya arbetssättet har medfört en ökad förståelse för de olika aktörerna inom utredningsförloppet. De multidisciplinära konferenserna har spelat en central roll för att samordna arbetet med SVF och i exemplet SVF Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer har bildandet av en ny MDK inneburit ett kraftigt förbättrat samarbete som även kommer de patienter som inte har cancer till del. Det har varit viktigt att alla intressenter är med tidigt i processen. En framgångsfaktor har varit att röntgen förändrat sitt arbetssätt av berättigandebedömningen som lagts på remittenten. Detta har inneburit att patienten snabbare får en tid till undersökning. Att tillgängliggöra journalinformation till invånare och patienter via internet är ett högt prioriterat mål i landstingens och regionernas handlingsplan för Syftet är att skapa möjligheter till ökad delaktighet i vården och göra den mer transparent och begriplig. Inom Örebro län så läser 500 patienter sin journal via 1177.se dagligen. Det tillkommer 80 nya användare varje dag. Vi är nu uppe i 47 procent av våra länsinvånare som nyttjar e-tjänsterna men det går inte att ta ut specifikt statistik kopplat till respektive standardiserat vårdförlopp. Region Örebro län Införande av SVF i Region Örebro län Författare: Richard Simonsson Datum: (28)

95 Redovisning av handlingsplan för arbetet att införa standardiserade vårdförlopp inom tretton diagnoser 2016 i Region Örebro län. Författare: Johan Ahlgren, verksamhetschef, onkologiska kliniken, USÖ Gustav Ekbäck, planeringschef, Jan Forslid, verksamhetschef, laboratoriemedicinska kliniken Mats Björeman, medicinsk rådgivare Regionkansliet Petra Ekenstam, kommunikationsstrateg Ulrika Landström, e-hälsostrateg, regionkansliet Eivor Niva, projektledare Björn Strandell, distriktsläkare, chefläkare Hälsovalsenheten Elizabeth Nyström, produktionscontroller Pia Öijen, chef för ledningsstöd Ingrid Östlund, bitr hälso- och sjukvårdsdirektör Lisa Bjärmark, röntgenkliniken Kontaktperson: Eivor Niva, projektledare Epost: eivor.niva@regionorebrolan.se Telefon: ,

96 Innehåll 1. Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp Nuläge Införande av de 13 nya vårdförloppen under Införande Stöd till utvecklingsarbete Antal avslutade patienter Överföring av information Information och förankring Patienter Privata vårdgivare Primärvård Arbete med PREM-enkäten Utskick av PREM-enkät Användning av resultat Erfarenheter av 2016 års arbete Ekonomi Inför överenskommelse Bilagor Region Örebro län Införande av SVF i Region Örebro län Författare: Richard Simonsson Datum: (28)

97 1. Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp 1. Nuläge Beskriv nuläget för de fem SVF som landstinget implementerade under 2015 och beskriv också om utredningsgången fungerar som planerat? För närvarande har 18 SVF fastställts och fem av dessa infördes AML AML är en akut form av blodcancer som drabbar ett fåtal individer. Uppföljningen av SVF AML visar att utredningsförloppet fungerar som planerat. De patienter som diagnosticerats under året har fått diagnos och start av behandling inom SVF:s tidsramar. Huvud och halscancer Öron-näsa-halskliniken startade en tumörmottagning under vecka som bemannas av tumörkirurger. Denna lösning kommer under hösten att revideras på grund av brist på tumörkirurger. Istället ska den att bemannas av underläkare som kommer att ha tät kontakt med en senior läkare. Genom att patienten får träffa rätt kompetens direkt har många patienter avskrivits redan vid första besöket. Tumörmottagningen har reserverat femton mottagningstider per vecka för patienter som kommer med misstanke om huvud- och halscancer enligt SVF. Införandet av standardiserade vårdförlopp har inneburit stora förändringar i remisshanteringsrutinen. Remissen faxas samma dag från inremitterande till ÖNH-mottagningen. Remisser märkta SVF registreras och KVÅ-kodas enligt rutin och sedan kallas patienten till tumörmottagningen utan läkarbedömning av remissen. Detta betyder att patienten kan få en tid till mottagningen direkt inom fem dagar. Mottagningstiden har förlängts för att hinna ge en bra information och kunna genomföra de undersökningar som behövs vilket lett till färre återbesök. Kliniken har utformat rutiner för att dessa tider inte ska gå tomma utan kan fyllas på med andra patienter. Kontaktsjuksköterskan är med tidigt i förloppet redan vid misstanke och diagnosbesked vilket har upplevts som en trygghet för patienten. Kontaktsjuksköterskan ansvarar för upprättande av Min vårdplan och uppmärksammar patientens behov. Framgångsfaktorn har varit koordinatorsfunktionen som bevakar hela förloppet, bokar in utredningsdagar, MDK och planerar och kallar till operation. Att röntgenkliniken varit med från början vid införandet av SVF har lett till ett bra samarbete. Till exempel finns en tidbokskoordinator på röntgenkliniken vilket varit lyckosamt. Remitterande läkare kan kontakta tumörkirurg direkt vilket också gör att onödiga remisser kan undvikas.

98 Käkkirurgiska kliniken är en filterfunktion för de patienter som remitteras från tandvården. Rutiner och flödesscheman har arbetats fram så att det inte ska bli några fördröjningar emellan klinikerna under utredningens gång. Prostata- och urotelialcancer Den urologiska verksamheten håller på att samordnas som en gemensam länsverksamhet. Koordinatorn tar emot alla remisser och gör en bedömning av remisskvaliten. Det finns en del problem med att alla remisser inte är märkta som SVF och är ofullständigt ifyllda. Remisserna skickas inte tillbaka utan kompletteras via kontakt med remittenten. Koordinatorn bokar tid till första besök till patienten på de reserverade tiderna på mottagningen och till röntgen. Kontaktsjuksköterskan ger tid till patienten för PAD-besked på de reserverade tiderna. Vid PAD-beskedet träffar patienten även kontaktsjuksköterska och kurator tillsammans med läkaren. Koordinatorn övervakar vårdförloppet och ser till att rätt KVÅ-koder sätts och följer ledtider. Antalet SVF-patienter har ökat så därför har antalet reserverade tider blivit fler. Med detta uppstod en känsla av undanträngning då antalet telefonsamtal ökade från andra patientgrupper som fick längre tider till besök. Det finns en namngiven kontaktsjuksköterska per diagnos och personen är frikopplad under läkarmottagningstiden för att vid behov kunna ge stöd till patienten under läkarbesöket samt har möjlighet att svara på frågor på telefon. SVF har medfört att hela verksamheten har setts över, bättre struktur och effektivare arbetssätt. Det är väl försörjt med läkarbemanning. Matstrupe-och magsäckscancer Endoskopienheten tar direkt kontakt med kontaktsjuksköterska på kirurgiska klinkens sektion för övre gastro när välgrundad misstanke uppstår vid gastroskopin. Patienten får information om SVF, vilka undersökningar som ska göras och minicallnummer till sjuksköterskan. Patienten får sedan tid till läkarbesök. Det finns reserverade tider till läkarbesök och kontakt med kontaktsjuksköterska i mottagningsschemat utifrån behov. Ett stort arbete har lagts ner för att skapa fler tider för gastroskopi och det har förbättrats betydligt. Det finns även reserverade tider på röntgenkliniken för PET/CT. En ny rutin hos patologen har skapats för att efterhöra svar inom tidsramen. Det har medfört en bättre svarsfrekvens inom önskad tid. Rutiner och riktlinjer för bedömning och handläggning är upprättade. Det finns en väl fungerande MDK-konferens. Koordinatorn övervakar att KVÅ-koder sätts, ledtider och patienter som remitteras över länsgränserna. Röntgen Berättigandebedömningen som lagts på remittent fungerar väl. På röntgenkliniken finns reserverade tider till undersökningar för alla SVF och det finns rutiner för att tidboken ska fyllas av koordinatorn. 7

99 Antalet remisser har ökat avsevärt men detta har löst sig med att länets röntgenmottagningar har kunnat dela på undersökningarna. Patologen De första fem förloppen fungerar bra. Några av dem var prioriterade redan innan SVF-införandet så förändringen blev inte så stor. Prostatafallen har däremot blivit olika hanterade. Alla ska inte hanteras som SVF, men osäkerhet på labb har gjort att alla mellannålsprovtagningar på prostata senare tid har prioriterats. Har det förändrade arbetssättet för dessa stabiliserats? Om inte, vilka utmaningar kvarstår? AML Arbetssätt är implementerat och processen fungerar sedan tidigare väl. Några större förändringar har inte behövts. Koordinatorsfunktionen delas mellan olika professioner och inregistrering av KVÅkoder fungerar väl. En förändrad rutin för remissgenomgång med daglig bevakning av specialist har införts med anledning av SVF. Huvud och halscancer Det förändrade och strukturerade arbetssättet på tumörmottagningen har implementerats. Det har öppnat för ett positivt samarbete mellan berörda enheter och upplevelsen är att man hinner med det man ska. Kvar finns några utmaningar för att nå målvärdena för ledtiderna. Kliniken ska fortsätta att informera och ha en dialog med primärvården om att alla remisser ska vara SVF-märkta. De ska se över rutiner och bedömningar av remisser. Det är brist på operationstider och vårdplatser. Detta har åtgärdats genom att fler vårdplatser har tillskapats och klinikens representanter deltar på operationsrådet där narkosresurser fördelas mellan kliniker. Prostata- och urotelialcancer Det förändrade arbetssättet har implementerats och processen fungerar väl. Det är en utmaning att ta hand om ett ökande antal patienter och urologkliniken har generellt långa ledtider i SVF. Vi försöker arbeta med att få ner dessa genom att bättre använda länets alla resurser. Från och med hösten 2016 är urologin en sammanhållen länsverksamhet. Nu jobbar vi för att skapa en ny övergripande länsverksamhet som bättre kan utnyttja länets alla resurser. Den nya länsverksamheten har också gjort det möjligt att besätta de vakanta tjänster som funnits på ett av länsdelssjukhusen. För att skapa mer utrymme åt andra patienter än SVF finns en överenskommelse med privat vårdgivare. Under hösten 2016 har också urologverksamheten deltagit i ett

100 produktionsplaneringsprojekt tillsammans med Myrna Palmgren, doktor i optimeringslära, där vi försöker optimera vården. Urologkliniken har under en längre tid haft lokalmässiga begränsningar i hur mycket mottagning som kan bedrivas. I september 2016 påbörjades en utbyggnation som kommer vara klar i slutet av Den kommer göra det möjligt att ta emot fler patienter vid kliniken. Urologen planerar att införa Patientöversikten vid kastrationsresistent prostatacancer för att bättre kunna följa patienten och förenkla och effektivisera vården. Matstrupe-och magsäckscancer Det nya arbetssättet har implementerats och fungerar. Vi har uppmärksammat ett nytt problem genom att de begränsade operationsresurserna innebär svårigheter att hinna operera patienter som inte får neodjuvant behandling inom tidsramen för SVF. Svårigheter finns också att fånga in de patienter som kommer in akut och som inte handläggs enligt upprättade rutiner. Patologen Utmaningen är att inte missa SVF-patienternas prover vid den manuella utsorteringen och att omhänderta samt analysera inom utsatt tid. Röntgen Utredningsgången fungerar väl för de fem vårdförloppen. Brister finns i ofullständigt ifyllda remisser och att remittenten inte känner till remisshanteringsrutiner. Kliniken återkopplar regelbundet till remittenterna för att komma till rätta med problemen. 9

101 Hur har landstinget arbetat med resultatet utifrån de nationella mätpunkterna för de SVF som infördes 2015? Den mycket ambitiösa andra etappen av införandet av SVF, med 13 nya diagnoser från och med 1 juni 2016, inklusive den helt nya Diffusa symtom, har krävt full satsning både från den övergripande styrgruppen för SVF inom Region Örebro län men också ute i verksamheterna. Det har inneburit att vi har haft begränsade resurser för att på allvar ta oss an uppföljning, återkoppling och processförbättring av de fem som startades hösten Trots det har själva registreringen av SVF för de fem diagnoserna som infördes under hösten 2015 successivt stabiliserats under 2016 men det har inte varit helt friktionsfritt. Bland annat har urologin haft svårt att hinna med eftersom de ansvarar för de två standardiserade vårdförlopp som hittills innehållit mest patienter, prostatacancer och urotelialcancer. Styrgruppen har sett att antal registrerade patienter per tidsenhet har ökat och stabiliserats vilket är en god början och även en förutsättning för att meningsfulla analyser ska kunna göras. För urotelialcancer-förloppet har tillströmningen av patienter med välgrundad misstanke som visar sig ha en benign åkomma stått för mer än 90 procent av patienterna. Det har inneburit en klart ökad belastning på urologen samt även på röntgen. Motpolen till detta är AML där vi till och med 30 juni 2016 haft fyra fall med välgrundad misstanke varav tre visat sig ha AML. Sistnämnda diagnos har också historiskt alltid haft ett föredömligt snabbt omhändertagande vid USÖ. Tid till start av behandling ligger väl inom stipulerade gränser med tid från välgrundad misstanke till start av behandling på två till fyra dagar. Den process som medfört de största framstegen är SVF för huvud- halscancer där de nya möjligheterna med den nya vårdprocessen inneburit avsevärda förbättringar. Detta har drivits av medarbetarna på framför allt öron- näsa- halskliniken utan att styrgruppen påverkat. Exempel på förbättringar: tiden från remissbedömning till besök hos specialist, där har tiden för när 80 procent av alla patienterna hunnit träffa specialist sjunkit från 28 dagar till åtta dagar. Motsvarande tid mellan välgrundad misstanke till MDK har minskat från 64 dagar till 22 dagar. Dessa resultat kunde presenteras av öron- näsa- halskliniken i mitten av april. Resultaten kommer att följas upp så att vi ser att trenden håller i sig. Mediantiden från välgrundad misstanke till start av behandling ligger per den 4 oktober på 27 dagar, vi ser det som en god början. Från öron- näsa- halskliniken framhåller man det stora värdet av att man infört koordinatorfunktionen. Vad som också bör nämnas är att vi generellt inom Region Örebro län numer faxar alla SVF-remisser så att de når fram till mottagaren samma dag som den skrivs vilket inte var fallet tidigare. Det är ett bra exempel på att SVF inneburit en förändrad mentalitet hos medarbetare som kommer i kontakt med patenter där välgrundad misstanke föreligger. Här kapar vi väntetid för flertalet patienter jämfört med hur det var innan, och det gäller givetvis inte bara huvud- halstumörerna.

102 För matstrups-och ventrikelcancer har också registreringen kommit igång på ett utmärkt sätt med 35 registrerade cancerfall till och med den 4 oktober Man har för dessa en mediantid från välgrundad misstanke till start behandling på 41 dagar, att jämföra med den stipulerade gränsen på dagar för onkologisk eller kirurgisk behandling. Här finns alltså mycket att göra innan vi ligger i fas med gällande rekommendationer. En viktig förutsättning för snabb utredning är dock att man har en välfungerande patologi. Redan innan SVF startades var vi väl medvetna om att svarstiderna för PAD/cytologi var väl långa, till stor del beroende på att antalet medarbetare inom patologin på USÖ ligger klart lägre än på jämförbara sjukhus, det är alltså en känd flaskhals. Även om SVF-arbetet har inneburit ytterligare fokus på denna brist är det ändå det långsiktiga rekryteringsarbetet inom patologin som kommer att vara avgörande för att vi ska kunna förbättra ledtiderna. Ledningen inom patologin har rekryterat ett flertal utländska patologer som lärs upp och som gradvis ökar sin kapacitet att producera diagnostik av god kvalitet i en svensk miljö. En biomedicinsk analytiker har också tillsvidareanställts genom de medel som tillförts i SVF-satsningen. Vidare kommer också digitaliseringen av patologin som påbörjas under hösten 2016 så småningom att kunna bidra till en effektivare produktion. Från styrgruppens sida har vi valt att prioritera framtagandet av statistikrapporter som är mycket lättillgängliga för de berörda verksamheternas medarbetare. De statistikrapporter vi byggt har följande innehåll: En rapport visar per SVF och behandlingsform: andelen patienter som har startat en behandling inom angivna målvärden för ledtiden mellan välgrundad misstanke till behandlingsstart En rapport visar ledtiden mellan välgrundad misstanke och start av behandling per patient för respektive SVF och behandlingsform.. En rapport visar medianledtiderna, för välgrundad misstanke till första besök, första besök till information om diagnos samt information om diagnos till start av behandling, per kvartal och SVF, oberoende av behandlingsform. En rapport visar trenddiagram för andelen patienter som har startat en behandling inom angivna målvärden, för ledtiden mellan välgrundad misstanke till start av behandling, per SVF och behandlingsform. Det är beslutat att Cancerrådet i Region Örebro län ska ha ett övergripande ansvar att övervaka utvecklingen av de olika förloppen. Både goda och dåliga resultat ska återkopplas till respektive verksamhet. I de fall att förbättring är påkallad ska givetvis frågor kring hur detta är tänkt att åtgärdas ställas till ansvariga personer som i sin tur ska redovisa lämpliga åtgärder. Respektive verksamhetschef är ytterst ansvarig för att det kontinuerliga arbetet med förbättring av SVFprocesserna drivs framåt med patienteras behov i centrum. För att detta ska fungera i praktiken har vi utsett en av ledamöterna i Cancerrådet, Hälso-och sjukvårdens planeringschef, att särskilt ansvara för 11

103 att ovan beskrivna övervakning och återkoppling fungerar. Ett tänkbart problem med att ha Cancerrådet som ansvarig för dessa viktiga processer är att rådet inte är en del av linjeorganisationen och att man därmed inte har formellt beslutande befogenhet över verksamheterna. Därför kommer de resultat som uppnås samt de från verksamheterna rapporterade åtgärdsplanerna även att rapporteras till Hälso- och sjukvårdsledningen. Eftersom respektive områdeschef ingår i HSL och på så vis får fortlöpande information om hur utvecklingen är inom olika verksamheter menar vi att det innebär att beslut kan tas i linjens högsta led för att på så vis säkerställa att målen för SVF successivt kan uppnå Röntgen Antalet remisser har ökat avsevärt men detta har löst sig med att länets röntgenmottagningar har börjat dela på undersökningarna. Målvärdet för respektive SVF uppnås för alla SVF utom för urinblåsecancer. Det beror på att inflödet av remisser på urologen är stort. Patienten får en tid till CT urografi i nära anslutning till läkarbesöket. Ett bra samarbete finns med alla koordinatorerna ute i verksamheterna Patologen Patologen kommer att delta i ett pilotprojekt som startar hösten 2016 för nationell uppföljning av ledtider inom patologin. Modellen som ska provas är framtagen av SKL.

104 2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under 2016 Hur många patienter har genomgått och avslutat (påbörjat behandling eller avslutat av annan anledning) de SVF som implementerades 2015 fram till och med den 31 januari 2016? Redovisa antal uppdelat på kön. 2.1 Införande Har landstinget infört samtliga 13 SVF? Ja, samtliga 13 SVF är införda. När började landstinget inkludera patienter i vårdförloppen? Region Örebro län beslutade den 6 april 2016 om en gemensam start för alla SVF senast 1 juni Alla förloppen har startat på utsatt tid och inkluderar patienter. Det innebär att specialistvården kan ta emot remisser märkta SVF enligt den nationella definitionen misstanke/välgrundad misstanke. När infördes koordinatorfunktionen för respektive vårdförlopp? Koordinatorsfunktionen var bemannad/definierad för alla förlopp före starten 1 juni 2016 och till stöd fanns en uppdragsbeskrivning. När infördes obokade tider för respektive SVF? Reserverade/obokade tider finns för alla förlopp men i förloppen med få patienter har man löst det med att tillskapa tider i den ordinarie mottagningen när det varit aktuellt. De reserverade tiderna kan behöva utökas i antal. På röntgen USÖ finns reserverade tider och under hösten kommer det också att finnas reserverade tider på röntgen i Karlskoga och Lindesberg. 2.2 Stöd till utvecklingsarbete Hur har landstinget gett stöd till verksamheternas utvecklingsarbete med a) införandet av välgrundad misstanke i primärvården? I styrgruppen för SVF finns en av chefsläkarna inom primärvården. Han sitter i staben för hälso- och sjukvård (Hälsoval) vid regionkansliet och har därmed direkt möjlighet att stödja införandet av SVF inte bara inom primärvården för Region Örebro län utan också hos de privata vårdgivarna. Han deltar även på möten i alla processgruper och kan på så sätt verka för smidigare övergångar mellan primärvården och specialistvården. 13

105 I styrgruppen finns en kommunikationsstrateg som fortlöpande informerar om SVF via olika kanaler i primärvård och specialistsjukvård. Exempel på kanaler där information har spridits är personaltidningen för Region Örebro län, Tebladet, nyhetsbrev på förvaltningsnivå- och områdesnivå samt intranätet. Information har också getts vid ledningsgruppsmöten inom förvaltningen, kliniker eller områden. Flera utbildningstillfällen har givits inom primärvården och på kliniker samt på ett Fredags-forum på USÖ som är ett öppet informationsmöte på fredagsmorgnarna för alla medarbetare. Dessa länkas också till lasaretten i Karlskoga och Lindesberg och kan även ses i efterhand på intranätet. På intranätet finns primärvårdsversionerna med kontaktuppgifter, lokala tillägg och kriterier för välgrundad misstanke samlade på en sida för alla SVF så att de ska vara lättillgängliga för alla medarbetare. I Region Örebro län pågår ett arbete med att införa ROS (remis och svar) i primärvården under hösten, vilket innebär att primärvården med start 2017 kommer att få elektronisk konsultremiss till specialistklinik. Idag faxas SVF remisser på papper för att inte orsaka onödig fördröjning. b) införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården? Inför start av varje SVF träffar projektägare och projektledare verksamhetschefen för ett uppstartsmöte. Verksamhetschef utses som processägare och får sedan i uppdrag att utse ett processteam som driver utvecklingsarbetet. Processteamet består av processledare som är läkare, koordinator, kontaktsjuksköterska. Verksamheten har sedan fått bestämma om man velat ha med fler funktioner utifrån det egna behovet. Läkarengagemanget genom processledarrollen har blivit tydligare och varit värdefullt för förändringsarbetet. Uppstartsmöten med processteamen har genomförts av kommunikatör, primärvårdsläkare och projektledare där information ges om SVF, genomgång av processarbetet och tidplan för genomförandet. Projektledaren har deltagit vid flertalet möten för stöd i förbättringsarbetet. Projektledaren har även samordnat så kallade workshops med röntgen, patologen, länsdelssjukhusen, kuratorer, fysioterapeuter och för verksamheten andra intressenter till dialog för att lösa hinder, komma med förbättringar och genomdriva dessa. Förutom kommunikationsinsatser enligt punkt a ovan har personalen informerats inom specialistvården via öppna möten så kallade Fredags-forum som också filmas, läggs ut på intranätet och kan ses av personal vid lasaretten i Lindesberg och Karlskoga. Varje klinik har sedan med stöd av kommunikatör tagit fram en intern kommunikationsplan. I planen definierades intressenter, kommunikationsmål, budskap, kanaler och en aktivitetsplan togs fram.

106 Ett stort arbete har lagts ned på att få till en remissingång för alla förlopp. Detta för att skapa tydlighet för remittenten vart remissen ska gå och att inte öka ledtider. Vid det regionala cancerrådets möten finns alltid SVF med på dagordningen. I Cancerrådet finns företrädare för alla SVF representerade, i de flesta fall av vederbörande verksamhetschef. Cancerrådet har ett uppdrag att följa upp förbättringsarbetet och ledtider. Utbildning/information om KVÅ-koder av alla processteam för varje SVF har genomförts med hjälp av Regionservice IT och projektledare. Uppdaterade rapporter över åtgärdskoder för de nya SVF som startade 2016, har tagits fram och verksamheterna kan via en uppföljningsportal på intranätet följa sina ledtider. Målrapporter per patient för varje behandlingsform, andel patienter per SVF inom målvärde och behandlingsform har tagits fram. Kontaktsjuksköterska finns för alla SVF och de uppmuntras att gå kontaktsjuksköterskeutbildningen på 7,5 högskolepoäng. Min vårdplan är framtagen för hela sjukvårsregionen och finns på intranätet för utskrift. Ett självskattningsformulär för bedömning av rehabilitering är framtaget som en QMS mall och är en del i patientens journal. Region Örebro län deltar i ett nationell arbete med att digitalisera Min vårdplan och därmed underlätta för patienter att få information samt själv föra anteckningar. c) införande av koordinatorfunktion? I samband med start av SVF inom verksamheterna tas en diskussion om hur koordinatorsfunktionen ska bemannas. Till stöd finns en uppdragsbeskrivning framtagen. Gränsdragningen mellan kontaktsjuksköterskans arbetsuppgifter och koordinatorns har tydliggjorts genom att det finns uppdragsbeskrivning även för kontaktsjuksköterskans uppgifter. d) införande av obokade tider? Manuella rutiner finns för tidböcker till de reserverade tiderna på utredande kliniker. Behovsanalys har genomförts för att bedöma hur många tider och längden på mottagningsbesöket utifrån det antal som man tror kommer att utredas. Det kan komma att behöva förändras över tiden. På röntgen finns reserverade tider och koordinator på röntgen bokar alla tiderna till patient. Den remitterande klinikens koordinator ringer sedan upp patienten och ger en tid. Det finns en rutin för att minimera risken att reserverade tider inte blir bokade. 15

107 2.3 Utmaningar Beskriv utmaningarna med införandet av årets SVF: a) Hur har landstinget omhändertagit de utmaningar som beskrevs i handlingsplanen? Använd gärna tabellen: Utmaning Diagnostik (patologi och röntgen) ej tillräckligt riggade för att möta upp på ett bra sätt. Speciellt patologin har problem med underbemanning på såväl läkarsida som bland laborerande personal. Oavsett SVF eller inte så kommer allt större krav att ställas på patologin med avancerade och kostsamma behandlingsstyrande diagnostik, speciellt inom molekylärpatologin Genomförda åtgärder Vi ställer succesivt om verksamheten för att möta de högre kraven så att genomströmningen av prover löper med korta ledtider oavsett SVF eller inte. Ny utrustning har tillkommit, exempelvis har delar av immunhistokemin automatiseras och ytterligare utrustning är på gång som ger effektivare flöden. En dehydreringsmaskin har köpts in för att kunna korta ledtider av storsnitt inom framförallt allt koloncancer och bröstcancer. Digital patologi installeras under hösten men driftssättning kommer senare. Detta möjliggör en högre tillgängliget och säkerhet. Det blir också lättare att göra efterbeställningar. Specialistläkare, ST-läkare, biomedicinsk analytiker har rekryterats och är under upplärning. Dock tar det tid innan full effekt uppnås. Vi kommer fortsätta att effektivisera verksamheten genom att omfördela arbetsuppgifter så att exempelvis biomedicinska analytiker gör mer av traditionella läkaruppgifter. I nuvarande situation finns i det korta perspektivet viss risk för undanträngningseffekter på patologen. Det är för tidigt att säga något om undanträngning.

108 Otillräckligt med vävnadsprov till patologen som medför att vårdförloppet förlängs i onödan. Utmanande är att kirurgen ska införa flertalet SVF Intern upplärning på de olika klinikerna planeras i november. Starten av lever-galla och pankreas, kolorektal och CUP skedde samtidigt. Genom den gemensamma starten av alla SVF kunde man arbeta tillsammans och dra nytta av varandras processarbeten. Få en följsamhet till att följa de nationella vårdprogrammen Inom Region Örebro län finns ett Råd för medicinsk kunskapsstyrning (RMK), vars uppgift är att svara för implementering av nya nationella vårdprogram. Rådet består av professionella aktörer från alla medicinska verksamheter. Följsamheten till vårdprogram följs bland annat via journalgranskning, rapportering till kvalitetsregister och via uppföljning av resultaten i Öppna jämförelser och Kolada. Nya vårdprogram inom cancerområdet går på remiss till professionella företrädare och chefer. Om det finns behov av verksamhetsförändringar för att följa vårdprogrammen förs de via linjen från verksamhetscheferna vidare till områdeschefer vidare till Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp och sedan kan de eventuellt bli till politiska beslut. Avsaknad av IT-stöd gällande konsultremiss mellan primärvård och specialistvård. Att ta tillvara patienternas synpunkter i PREMenkäten för att förbättra vården. I Region Örebro län pågår under hösten ett arbete med att införa ROS (remiss och svar) i primärvården vilket innebär att primärvården kommer att få elektronisk konsultremiss till specialistklinik, med start Det första resultatet av PREM-enkäten gav ett lågt antal svar vilket gör att resultaten kan vara svårtolkade. Möjligheterna att kunna använda PREM-enkäten som ett förbättringsinstrument kommer att bli bättre när fler svar har samlats in. 17

109 Vi har och kommer kontinuerligt att lämna över resultatet till respektive verksamhet. På vilket sätt vi ska redovisa ledtiderna i vårdförloppen till allmänheten. Vi planerar att redovisa statistik för uppföljning av ledtider genom en länk från webbplatsen för till cancercentrums hemsida när statistiken finns tillgänglig. Genom införande av SVF misstänker vi att vissa mindre undanträngningseffekter allmänt kommer att ske, eftersom utredningsförloppen är så snabba att något fler patienter kommer till radiologisk undersökning än annars skulle varit fallet. Populationsstråldos och kostnader kan komma att öka. Räknar med att det finns undanträngningseffekter med ökat antal remisser och att inte tider fylls. Det går inte att på ett enkelt sätt mäta detta i systemet. Det kräver stor manuell arbetsinsats. De största undanträngningseffekterna orsakas av att SVF-patienterna måste undersökas med kort varsel, vilket innebär att plats måste lämnas för dessa i tidboken. Icke utnyttjade platser riskerar att inte kunna utnyttjas fullt ut till andra patienter vilket skulle kunna leda till att får vi lägre utnyttjandegrad av radiologisk utrustning. I så fall kan väntetiderna komma att öka för patienter från andra sjukdomsgrupper som inte omfattas av SVF. Långa svarstider för resultat av provtagning från patologen. Rutin för SVF-patienter införd vilket innebär att två dagar innan tas hälften av tiderna tillbaka till andra patienter och dagen innan dras resten tillbaka. På PET CT är det svårt att fylla avsatt tid med kort varsel vilket innebär att den inte blir använd. Arbetsuppgifter som inte kräver legitimerad personal har lagts ut på annan yrkeskategori vilket tillför mera resurser till labbverksamheten. En del diagnostikarbete säljs ut så att patologerna kan fokusera på prioriterade prover. Med digital patologi kommer svarstiderna bli kortare. Vi ser även över arbetsrutiner, arbetsformer och arbetsscheman.

110 b) Har det uppstått oförutsedda utmaningar? Om ja, vilka? Hur har landstinget löst detta? Bristen på koloskopitider var förutsägbart men blev tydligt med införandet av SVF. En arbetsgrupp ser över vilka resurser som finns i länet, gemensamma riktlinjer och hur bemanningen ska se ut. Malignt melanom ökar i antal och även övriga tumörer ökar vilket har lett fram till en gemensam remissingång och en sammanhållen handläggning för länets tre sjukhus med separata mottagningar. Patologen har fortsatta produktionsökningar på 9 procent under 2015 och första halvåret 2016 var produktionsökningen 5 procent. Patologen ser över hur man kan omfördela arbetsuppgifter mellan olika kompetenser. Man ser också över rutiner och arbetssätt för att möta det ökade inflödet av SVF remisser. Hur har landstinget arbetat med att följa och åtgärda eventuella s.k. undanträngningseffekter? Region Örebro län har svårt att följa undanträngningseffekter av införandet av SVF i våra patientadministrativa system, en sådan uppföljning skulle kräva stora insatser. Vår bedömning är att det inom vissa SVF finns stor risk för undanträngning på grund av relativt vida kriterier för välgrundad misstanke, och att därmed flera patienter än tidigare genomgår vissa undersökningar. Ett exempel är urinblåsa-urinvägar, där betydligt flera patienter än tidigare remitteras till röntgen och urologiska kliniken, vilket resulterar i ökande väntetider för andra grupper. Även inom andra områden finns risk för undanträngning av mindre prioriterade patienter, men detta beror oftast på en redan innan införandet av SVF bristande resurs inom främst röntgen och patologi, men också inom endoskopiverksamheten. Brist på operationstider har funnits under lång tid inom Region Örebro län. Här kan bildandet av länskliniker göra att verksamheten effektiviseras genom renodling av uppdrag och gemensamma väntelistor. För att minimera dessa risker har Region Örebro län börjat arbeta fram nya andra rutiner inom röntgen och patologi, och en diskussion om utbildning av endoskopisjuksköterskor har inletts. Bildandet av länskliniker har gjort att resurserna kan användas på ett mera ändamålsenligt sätt, och den absoluta merparten av patienter i SVF utreds på Universitetssjukhuset. 19

111 2.4. Antal avslutade patienter Hur många patienter har genomgått och avslutat (påbörjat behandling eller avslutat av annan anledning) SVF fram till och med senast den 31 oktober 2016? Ange redovisningsdatum här. Redovisa antal uppdelat på kön. Patienter anses ha genomgått och avslutat ett SVF när de är registrerade för både välgrundad misstanke och avslut av SVF. Redovisningen av antalet patienter gäller från och med till och med och omfattar inomläns- och utomlänspatienter Använd gärna tabellen. Standardiserat vårdförlopp Män Kvinnor AML 3 3 Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna Huvud- och halscancer Matstrups- och magsäckscancer Prostatacancer 386 Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer 7 9 Bröstcancer Cancer i bukspottkörteln och periampullärt 9 11 Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång 4 1 Cancer utan känd primärtumör, CUP 4 3 Lungcancer Maligna lymfom Malignt melanom Myelom 5 3 Primär levercancer 3 4 Primära maligna hjärntumörer 8 2 Tjock- och ändtarms cancer Äggstockscancer 11

112 Antal patienter mottagna från landsting/region med välgrundad misstanke till start av behandling/avslut innan start av behandling. Redovisningen av antalet patienter gäller från och med till och med Standardiserat vårdförlopp Huvud- och halscancer Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna Matstrupe-och magsäckscancer Värmland Västmanland Dalarna Gävleborg Södermanland Skåne Stockholm Prostatacancer Malignt melanom 2 7 Antal patienter överflyttad till landsting/region med välgrundad misstanke till start av behandling/avslut innan start av behandling. Redovisningen av antalet patienter gäller från och med till och med Standardiserat vårdförlopp Stockholm Uppsala Huvud- och halscancer 2 Levercancer 2 Cancer i Bukspottkörteln och periampullärt Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång

113 2.5 Överföring av information Hur har landstinget löst frågor gällande överföring av information/data när flera landsting har ansvar för olika delar i ett enskilt SVF? Vilka rutiner finns? Bifoga gärna rutiner/regelverk som implementerats. Region Örebro län har anammat den rutin som tagits fram nationellt och fastslagits i RCC samverkan. Rutin för rapportering av patient i standardiserade vårdförlopp (SVF) mellan landsting/region. Se bilaga 1. Det är det sjukhus som startar behandling som rapporterar hela förloppet till SKL. De patienter som genomgår MDK men startar sin behandling i sitt hemlandsting skickas med journalkopia med datum för MDK. Vilka ytterligare åtgärder kommer att vidtas för att informationsöverföringen ska förbättras under 2017? Information har givits om den nationella rutinen som finns till verksamheten vilket innebär att datum för välgrundad misstanke ska skickas med på remissen och aktiva överlämningar ska ske. Verksamheten återkopplar till remitterande landsting om datum för välgrundad misstanke saknas. I uppföljningsrapport kan man se vilka patienter som tagits emot eller skickats till annat landsting vilket innebär att verksamheten lättare kan bevaka dessa. Rutiner finns i det administrativa systemet hur man flyttar över och tar emot patienter. Dessa finns beskrivna i en lathund. I våra interna rapporter för att följa upp ledtiderna i förhållande till målnivåerna kan vi följa våra utomlänspatienter som flyttats över till oss från andra landsting/ regioner. Telefonlista och faxnummer finns framtagen till alla koordinatorer som andra landsting kan ta del av.

114 3. Information och förankring 3.1 Patienter Hur har landstinget involverat patientföreträdare i arbetet med SVF under året? Verksamheten har själva fått ansvara för att bjuda in patientrepresentanter/närstående till processmöten. Deltagare har funnits för SVF lymfom, myelom, äggstockscancer, hjärntumör, bröstcancer, allvarliga ospecifika symtom och kolorektal/cup. Deltagande patient/anhörig har fått tycka till om hur man på respektive klinik arbetar med SVF. Responsen har varit mycket positiv från patienterna/närstående och man har varit mycket nöjda. För verksamheterna har dessa möten också varit värdefulla. Det har inte funnits lokala patientföreningar för alla diagnoser inom SVF. Föreningar har bjudits in från centralt håll men avstått från att delta. Informationsmöten om SVF har hållits för allmänheten på Lindesbergs lasarett 11 april, Karlskoga lasarett 10 maj och på USÖ 20 september. Det har varit Cancerrådet och politiken som bjudit in till dessa möten i samråd med patientföreningar. Representanter från Cancerrådet inom Region Örebro län träffar varje termin företrädare för ett antal patientföreningar för att diskutera aktuella frågor och få inspel från föreningarna. De tre senaste mötena har i stor utsträckning handlat om information om arbetet med SVF. En artikel har publicerats om en patient som utretts i standardiserat vårdförlopp med diagnosen huvudhalscancer. Artikeln publicerades i Region Örebro läns hushållstidning Tebladet. Tidningen distribueras till samtliga hushåll i länet. 3.2 Privata vårdgivare Hur har landstinget involverat representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med SVF under året? Primärvårdens chefläkare är informationsansvarig och kontaktperson. Han har haft regelbundna informationsträffar med alla privata vårdgivare inom länet. De har även fått skriftlig information. Det kommer att bli en ny informationsdag under hösten Region Örebro län har en hemsida för remittenter: Här kan privata vårdgivare och vårdgivare i andra landsting få information om SVF i Region Örebro län. 23

115 3.3 Primärvård Hur har landstinget säkerställt att primärvårdens medarbetare har kännedom om SVF? Primärvårdens chefläkare arrangerar regelbundna möten. Möten för distriktsläkare sker två gånger per halvår. Privata vårdgivare, anslutna till Hälsoval träffas två gånger per halvår. Dessutom träffas alla medicinsk ansvariga läkare. För att informera personal på vårdcentraler finns en checklista. Denna har sänts till alla chefer på vårdcentralerna. Checklistan inkluderar information, specifikt till olika yrkeskategorier. Personalen på vårdcentralerna informeras också muntligt på APT. All personal har länkar till standardiserat vårdförlopp på intranätet. Alla löpande förändringar i riktlinjer kommuniceras ut till berörda, samt verksamhetschefer. Skriftlig information har lagts ut i alla postfack vid vissa tillfällen då man inte når alla via e-post. Hälsoval, primärvården har sammanställt en lista med kontaktuppgifter på alla kontaktpersoner inom varje utredande klinik.

116 4. Arbete med PREM-enkäten För att ta del av stimulansmedlen ska den nationella PREM-enkät som har tagits fram av SKL och RCC och som följer strukturen för nationell patientenkät (NPE), användas under Kravet gäller för de fem SVF som har implementerats under 2015 men önskvärt är att även de patienter som ingår i de SVF som införs under 2016 utvärderas med enkäten. Resultaten ska kunna användas såväl nationellt som regionalt och för respektive landsting. 4.1 Utskick av PREM-enkät Hur har landstinget arbetat inför utskick av PREM-enkäten för de fem första vårdförloppen? Region Örebro län har levererat underlag för PREM-enkät från mars månad och sedan månadsvis. Information till berörda kliniker har gått ut om enkäten samt att det på RCC:s hemsida finns mer information att läsa. Kontaktsjuksköterskorna informerar patienterna om PREM-enkäten. De använder kortet med information om PREM enkäten som finns att ladda hem från Cancercentrums hemsida. I Hälso-och sjukvårdens ledningsgrupp har områdeschefer fått information om PREM-enkäten. Vi har också informerat på Fredagsforum vid USÖ den 22 april. Fredagsforum är ett öppet informationstillfälle för alla medarbetare. Allmänheten har informerats om PREM-enkäten på de öppna mötena på Lindesbergs lasarett 11 april, Karlskoga lasarett 10 maj och på USÖ 20 september. Det har varit Cancerrådet och politiken som bjudit in till dessa möten i samråd med patientföreningar Har landstinget startat utskick av PREM enkäten även till patienter ingående i 2016 års SVF? I så fall vilka? Sedan september månad levererar vi underlag för alla 13 SVF (från juli månads patienter) som startat Användning av resultat Hur har/kommer resultaten från PREM-enkäten att användas? Resultaten från PREM-enkäten med patienternas erfarenheter och synpunkter ska användas som underlag till förbättringar i verksamheten och i utveckling av de standardiserade vårdförloppen. Det första resultatet innehöll få enkätsvar. Vi bedömde därför att det är för tidigt att kunna dra några säkra slutsatser men enkäten kommer framöver att ge oss ett bra underlag i vårt förbättringsarbete. Svaren 25

117 ger en indikation om att tillgängligheten behöver förbättras. Vi behöver bland annat bli bättre och tydligare med att förmedla kontaktuppgifter till vem patienten ska vända sig. Vi kan också konstatera att vi behöver bli bättre på att informera patienterna att de ska utredas enligt standardiserat vårdförlopp och vad detta innebär. En informationsinsats om att vara tydligare, riktad till primärvårdens läkare, planeras. Vi har också lämnat synpunkter till RCC att patientinformationen kan bli tydligare så att det framgår av informationen att det handlar om ett standardiserat vårdförlopp. Läkarna behöver dessutom bli medvetna om att de ska använda patientinformationen och förklara begreppet standardiserat vårdförlopp för patienterna. Vi behöver också bli bättre på att informera om möjligheten att patienten kan ta med sig en anhörig vid diagnosbesked. Antingen kan det stå i kallelsen att patienten bör ta med sig närstående vid besök eller så kan kontaktsjuksköterskan som rutin informera att patienten bör ta med sig närstående till återbesök. Det emotionella stödet behöver också förbättras. Våra styrkor är att samordning av kontakter fungerar bra och att patienterna får ett gott bemötande. Rapportering av resultatet har skett i det regionala cancerrådet och till klinikerna via verksamhetschefer och till processteam. I primärvården kommer resultatet redovisas till alla distriktsläkare och verksamhetschefer. Patientföreningarna kommer till en början att få ta del av resultatet av PREM-enkäten via Cancercentrums hemsida. Vi kommer att utnyttja fler externa informationskanaler för att informera patienter om standardiserat vårdförlopp. Det kan till exempel handla om regional information på 1177 Vårdguiden, Region Örebro läns hemsida på www och Tebladet, en tidning som går ut till samtliga hushåll i länet. Ser landstinget redan nu om utveckling av enkäten behövs för att ge ytterligare vägledning till landstingets förbättringsarbete för patienternas upplevelse av SVF? Vi skulle önska att få del av resultaten månadsvis när fler enkätsvar kommit in. Det vore också bra att få en enkel manual till hur man tar fram och kan se sitt resultat på undersökningsföretagets hemsida. I förloppet hjärntumör utreds patienterna huvudsakligen i det akuta skedet när de vårdas inneliggande och inte polikliniskt som vårdförloppet är beskrivet. Flertalet av dessa patienter kommer sannolikt inte att ha informerats om att de ingår i ett standardiserat vårdförlopp. En analys av öppna svar kan ge vägledning till vilka övriga frågor som eventuellt bör ställas.

118 5. Erfarenheter av 2016 års arbete Har landstingets erfarenheter av implementeringen 2016 lett till förändringar i upplägget inför arbetet 2017? Om ja, på vilket sätt? Planeringen för de nya SVF behöver komma igång före årsskiftet och starten av SVF måste göras tidigt under Detta möjliggör för verksamheterna att i god tid före sommaren hinna inkludera patienter i SVF. Strategin för processarbetet som togs fram för införandet av nya SVF kommer att revideras där kartläggningen kommer att utgå från det framtida flödet med vårdförloppsbeskrivningen som underlag. Det är viktigt att alla intressenter är med tidigt i processarbetet som röntgen, patologen och länsdelssjukhusen för att klargöra önskemål och skapa förbättringar, vilket ska förtydligas. Processledningens rollbeskrivningar och ansvarsfördelning måste klargöras ytterligare. Vi kommer att utbilda fler medarbetare i hur man inregistrerar KVÅ-koder som sedan lättare och snabbare kan nå ut till övriga medarbetare som kodar. 6. Ekonomi Ge en översiktlig bild av hur årets medel samt föregående års eventuellt överförda medel har använts. Vad kommer årets återstående medel att användas till och hur mycket av årets medel kommer att föras över från år 2016 till 2017? I Region Örebro län har medlen omvandlats till en ramförstärkning av hälso- och sjukvården för att kunna arbeta med förbättring av cancervården i stort men förstås specifikt SVF med förväntan att prestera bättre tillgänglighet och större patientnöjdhet. Det blir därför inga diskussioner om överföringar mellan åren. Vissa enheter har också fått medel för bemanningsförstärkning till exempel patologin men vi har blivit mer återhållsamma med diskussion om det då vi anser att SVF ska långsiktigt medverka till en effektivisering. Medlen har använts till projektledartjänst på 100 procent och till kommunikationsstrateg på 25 procent. Det har varit nödvändigt att hyra in konsultstöd till IT-hanteringen för att klara tidsgränserna som är knutna till införandet av SVF. Medel har använts till att köpa in konsulttjänst för uttag av KVÅ-koder ur det patientadministrativa systemet, uppdatera befintliga samt skapa nya rapporter över ledtider och målvärden. 27

119 Till PREM- enkäten har medel använts till manuella uttag av patientunderlag och kostnader för enkäten. Hur stimulansmedlen har använts kommer inte att påverka utbetalning av medel men informationen är av värde inför diskussion av en ny överenskommelse för 2017 mellan regeringen och SKL. 7. Inför överenskommelse 2017 Delge oss gärna synpunkter och erfarenheter som kan vara viktiga att ta med inför arbetet med 2017-års överenskommelse mellan regeringen och SKL. Det har varit en tidspress i verksamheten att hinna inkludera patienter från de 13 nya SVF innan/under sommaren och vi fick sent besked om att det var ett krav. Det har inneburit att stora ansträngningar har fått läggas på inregistrering av KVÅ-koder. En plan för hur många diagnoser och vårdförlopp som blir aktuella att införa under 2017 och 2018 vore önskvärt. Det vore också bra att känna till om det finns planer på en fortsatt utbyggnad av förloppen där till exempel postoperativ behandling, cancerrehabiliteringen och palliativa åtgärder ska införas, samt tidplan för detta. Bilagor Bilaga 1: Rutin för rapportering av patient i standardiserade vårdförlopp (SVF) mellan landsting/region

120 Rutin för rapportering av patient i standardiserade vårdförlopp (SVF) mellan landsting/region Ett SVF kan starta i ett landsting/region och senare i vårdförloppet kan patienten överföras för start av utredning/behandling i ett annat landsting/region, se bilaga 1. Då en patient överflyttas till annat landsting/region skickas remiss för fortsatt utredning och/eller start av första behandling. Då olika journalsystem inte automatiskt kommunicerar med varandra är det viktigt att remissen innehåller Datum när beslut om välgrundad misstanke om cancer fattats i hemlandstinget och tillhörande KVÅ-kod Ursprunglig remittent (primärvård eller specialistvård) Hemlandstinget kodar KVÅ-kod xxx90. Mottagande landsting som ska genomföra behandling kodar KVÅ-kod xxx91. Exempel: Patienten överflyttad till annat landsting/region: KVÅ-kod xxx Patienten mottagen från annat landsting/region: KVÅ-kod xxx D.v.s. samma datum noteras i hemlandsting/region som i mottagande landsting/region OBS! Det är det landsting som startar behandling/avslutar SVF som ansvarar för att rapportera uppgifter om patienten till den nationella databasen. När patienten är färdigbehandlad ska remissvar skickas till inremitterande landsting/ region, med uppgift om datum och kod för start av behandling, eller avslut av SVF innan första behandling. Dessa uppgifter ska INTE rapporteras till den nationella databasen av hemlandstinget, utan kan användas i den interna uppföljningen av SVF. Vid varje remittering bör också en aktiv överlämning ske. Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten. För ytterligare information se: Kortare väntetider/uppföljning på webbplatsen: Regionala cancercentrum i samverkan landstingens och regionernas nationella samverkan inom cancervården Sveriges Kommuner och Landsting Stockholm info@cancercentrum.se

121 F Version1.1 Bilaga 1 Avdelningen för vård och omsorg Sektionen för hälso- och sjukvård Harald Grönqvist 08/ harald.gronqvist@skl.se Generell beskrivning för rapportering av SVF (standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer) då patienten överförs till annat landsting/region för fortsatt utredning och/eller start av behandling Start av SVF, Beslut om att välgrundad misstanke Avslut av SVF, Start av behandling eller Annat avslut av SVF innan start av behandling Det landsting/region som genomför Start av behandling eller Annat avslut av SVF innan start av behandling ska ansvara för rapporteringen av ledtider till den nationella väntetidsdatabasen. Varje överflyttat/mottaget SVF märks med vilket och respektive SVF landsting/region det är överflyttat från, vilket innebär att man kan följa var det startades respektive avslutades. När processerna för SVF standardiseras och införs i landsting/region och man beslutar om respektive SVF ska utredas inom det egna landstinget eller om ansvaret ska överföras till annat landsting under vårdförloppet bör även ansvaret för rapportering av ledtider regleras. I den strukturerade dokumentation som följer med när SVF/patienten överförs till annat landsting ska även tidsatta KVÅ-koder ingå för den del av SVF som hittills genomförts.

122 Exempel: SVF startar i Landsting (1), men behandling sker i Landsting (2). Vid överföring av information från Landsting (1) till Landsting (2) ska informationen omfatta KVÅ-koden för Beslut om start av SVF, datum för detta och information om Remittenttyp, dvs. om beslutet fattades i Primärvård eller Specialiserad vård. När sedan Landsting (2) rapporterar ledtider för SVF till den nationella uppföljningen ska den rapporteringen innehålla även för Beslut om start av SVF och datum som skett i Landsting (1). Landsting (1) rapporterar alltså endast SVF till den nationella uppföljningen där man genomfört Start av behandling eller avslutat SVF före Start av behandling som avslutats i Landsting (1) Versionshistorik Version

123 Bilaga Rutin för rapportering av patient i standardiserade vårdförlopp (SVF) mellan landsting/region Ett SVF kan starta i ett landsting/region och senare i vårdförloppet kan patienten överföras för start av utredning/behandling i ett annat landsting/region, se bilaga 1. Då en patient överflyttas till annat landsting/region skickas remiss för fortsatt utredning och/eller start av första behandling. Då olika journalsystem inte automatiskt kommunicerar med varandra är det viktigt att remissen innehåller Datum när beslut om välgrundad misstanke om cancer fattats i hemlandstinget och tillhörande KVÅ-kod Ursprunglig remittent (primärvård eller specialistvård) Hemlandstinget kodar KVÅ-kod xxx90. Mottagande landsting som ska genomföra behandling kodar KVÅ-kod xxx91. Exempel: Patienten överflyttad till annat landsting/region: KVÅ-kod xxx Patienten mottagen från annat landsting/region: KVÅ-kod xxx D.v.s. samma datum noteras i hemlandsting/region som i mottagande landsting/region OBS! Det är det landsting som startar behandling/avslutar SVF som ansvarar för att rapportera uppgifter om patienten till den nationella databasen. När patienten är färdigbehandlad ska remissvar skickas till inremitterande landsting/ region, med uppgift om datum och kod för start av behandling, eller avslut av SVF innan första behandling. Dessa uppgifter ska INTE rapporteras till den nationella databasen av hemlandstinget, utan kan användas i den interna uppföljningen av SVF. Vid varje remittering bör också en aktiv överlämning ske. Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten. För ytterligare information se: Kortare väntetider/uppföljning på webbplatsen: Regionala cancercentrum i samverkan landstingens och regionernas nationella samverkan inom cancervården Sveriges Kommuner och Landsting Stockholm info@cancercentrum.se