UPPLEVELSER AV FÖLJSAMHET TILL REHABILITERING VID ÅTERFALLSSKADA PÅ DET FRÄMRE KORSBANDET

Transkript

1 Akademin för hälsa, vård och välfärd UPPLEVELSER AV FÖLJSAMHET TILL REHABILITERING VID ÅTERFALLSSKADA PÅ DET FRÄMRE KORSBANDET En kvalitativ intervjustudie IDA LUNDGÅRD OLIVIA SJÖDIN Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp Program: Fysioterapeutprogrammet Kursnamn: Fysioterapi: Examensarbete med inriktning mot beteendemedicin Kurskod: FYS063 Handledare: Anna Karin Andersson Examinator: Caroline Eklund Seminariedatum: Betygsdatum:

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Främre korsbandsskador är vanligt förekommande skador som främst drabbar idrottare. Fysioterapeuter har en central roll i rehabiliteringsprocessen vid främre korsbandsskador. Följsamhet har visats ha betydelse för utfallet av en rehabilitering och flera faktorer har visats ha en påverkan på följsamhet till rehabilitering. Risken för att drabbas av en återfallsskada på det främre korsbandet är särskilt stor hos de som återgår till idrott efter en första främre korsbandsskada. Syfte: Syftet med studien var att undersöka upplevelser av vad som påverkar följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada på det främre korsbandet hos personer som är eller har varit idrottsaktiva. Metod: I studien användes en deskriptiv kvalitativ design med ett ändamålsenligt urval. Datainsamling skedde genom semistrukturerade intervjuer med sex informanter. Den insamlade datan analyserades genom en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: I dataanalysen framkom totalt tre kategorier som beskrev informanternas upplevelser av vad som påverkade följsamhet till rehabilitering; tillgänglighet till fysiska och sociala resurser utanför hälso- och sjukvården, individens inställning, känslor och fysiska förutsättningar samt fysioterapeutens arbetssätt och stöd. Slutsats: Informanterna upplevde att flertalet individ- och omgivningsfaktorer påverkade följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada på det främre korsbandet. Exempelvis kunde faktorer som motivation, mål, socialt stöd och fysioterapeutens insatser underlätta eller försvåra informanternas följsamhet till rehabilitering. Nyckelord: beteendemedicin, fysioterapi, idrottare, socialkognitiv teori

3 ABSTRACT Background: Anterior cruciate ligament injuries are commonly occurring injuries which mainly affect athletes. Physiotherapists have a central role in the rehabilitation process of anterior cruciate ligament injuries. Adherence has been shown to be important for the outcome of rehabilitation, and several factors have been shown to have an impact on adherence to rehabilitation. The risk of suffering a reinjury to the anterior cruciate ligament is particularly high in those who return to sports after a first anterior cruciate ligament injury. Aim: The aim of this study was to investigate experiences of what affects adherence to rehabilitation of a reinjury to the anterior cruciate ligament in people who are or have been active athletes. Method: In the study a descriptive qualitative design with a purposive sampling was used. Data was collected through semi-structured interviews with six informants. The collected data was analyzed using a qualitative content analysis. Results: The data analysis resulted in a total of three categories which described the informants experiences of what affected adherence to rehabilitation; accessibility to physical and social resources outside of healthcare, the individual s approach, feelings and physical conditions as well as the physiotherapist s working methods and support. Conclusion: The informants experienced that several individual- and environmental factors affected adherence to rehabilitation of a reinjury to the anterior cruciate ligament. For example, factors such as motivation, goal setting, social support and the physiotherapist s contributions could facilitate or complicate the informants adherence to rehabilitation. Keywords: athletes, behavioral medicine, physical therapy, social cognitive theory

4 INNEHÅLL 1 BAKGRUND Knäledens anatomi Främre korsbandsskador Skademekanismer vid främre korsbandsskador Återfallsskador på det främre korsbandet Behandling och rehabilitering av främre korsbandsskador Fysioterapeutens roll vid rehabilitering av främre korsbandsskador Följsamhet Fysioterapi med inriktning mot beteendemedicin Socialkognitiv teori Rädsla-undvikande modellen PROBLEMFORMULERING SYFTE METOD OCH MATERIAL Design Urval Datainsamling Tillvägagångssätt Rekrytering Intervjuer och transkribering Dataanalys Etiska överväganden RESULTAT Tillgänglighet till fysiska och sociala resurser utanför hälso- och sjukvården Tillgång till träningsplats och träningsutrustning Tillgång till stöd från andra Individens inställning, känslor och fysiska förutsättningar... 15

5 5.2.1 Motivation och mål Attityd till rehabilitering Befinnande i rehabiliteringsfas Anpassning av rehabilitering Hantering av smärta Rädsla för fysiska besvär Fysioterapeutens arbetssätt och stöd Utformande av träningsprogram och rehabiliteringsplan Uppföljningar Beröm och motivation från fysioterapeuten Respekt för fysioterapeuten DISKUSSION Resultatsammanfattning Resultatdiskussion Metoddiskussion Etikdiskussion SLUTSATSER KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING REFERENSLISTA BILAGA A INTERVJUGUIDE BILAGA B FÖRFRÅGAN I FACEBOOK-GRUPP BILAGA C INFORMATIONSBREV BILAGA D FÖRFRÅGAN TILL TRÄNARE OCH LEDARE BILAGA E BLANKETT FÖR SKRIFTLIGT SAMTYCKE

6 1 BAKGRUND Främre korsbandsskador är vanligt förekommande skador som främst drabbar idrottare inom kontaktidrott (Levangie & Norkin, 2011; Karlsson et al., 2018). Personer som drabbas av främre korsbandsskador behandlas genom konservativ behandling och ofta även invasiv behandling, där fysioterapeuter är en av de professioner som är involverade i rehabiliteringsprocessen (Svenska korsbandsregistret, 2020). Rehabilitering av främre korsbandsskador sker under en längre period, och följsamhet har betydelse för rehabiliteringens framgång (te Wierike et al., 2013; WHO, 2003). 1.1 Knäledens anatomi Knäleden, som på latin kallas articulatio genu, är en synovialled och modifierad gångjärnsled som innefattar de tre benstrukturerna os femur, os tibia och os patella. De främsta rörelser som sker i knäleden är flexion och extension, samt en viss rotatorisk rörelse. Det normala rörelseomfånget i knäleden, range of motion (ROM), är i flexion och 0 5 i extension (Levangie & Norkin, 2011). I knäleden finns menisker, kollateralligament, stabiliserande muskulatur och korsband som alla bidrar till knäts stabilitet. Meniskerna är belägna lateralt och medialt i knäleden, och har som syfte att stötdämpa och fördela belastning i knäleden. Kollateralligamenten är stabiliserande ledband som finns medialt och lateralt, och förhindrar att knäleden förskjuts i sidled. Muskulaturen kring knät bidrar också till stabilitet i knäleden, och exempel på stabiliserande muskler kring knäleden är musculi (mm.) quadriceps på framsidan av låret och mm. hamstrings på baksidan av låret (Karlsson et al., 2018). Korsbanden i knäleden består av ligamentum (lig.) cruciatum anterius och lig. cruciatum posterius. Det främre korsbandet, lig. cruciatum anterius, går från area intercondylaris anterior upp till den laterala femurkondylen. Det bakre korsbandet, lig. cruciatum posterius, korsar det främre korsbandet och går från area intercondylaris posterior upp till den mediala femurkondylen. Det främre korsbandets funktion är att förhindra en anterior translation av tibia i förhållande till femur, och det bakre korsbandets funktion är att förhindra en posterior translation av tibia i förhållande till femur (Johansson, 2018). 1.2 Främre korsbandsskador En främre korsbandsskada är en partiell eller total ruptur av lig. cruciatum anterius i knät (Thomeé et al., 2011). Incidensen för korsbandsskador i Sverige är 78 per personer och av dessa är nästan alla främre korsbandsskador, medan bakre korsbandsskador endast 1

7 står för en minoritet av incidensen (Nordenvall et al., 2012). Främre korsbandsskador inträffar främst under utövning av idrott och särskilt unga kvinnor har större risk att drabbas än män (Karlsson et al., 2018). Korsbandsskador är mest förekommande inom idrotter som alpin skidåkning, fotboll, handboll och innebandy (Svenska korsbandsregistret, 2020). Främre korsbandsskador kan uppkomma som en isolerad skada eller i kombination med andra skador på strukturer i eller omkring knät (Karlsson et al., 2018). Främre korsbandsskador har generellt flera kännetecknande symptom och kan även leda till bestående besvär från knäleden. En främre korsbandsskada orsakar initialt akuta smärtor, tilltagande knäsvullnad och rörelseinskränkningar i knäleden. Ytterligare symptom och besvär som kan upplevas vid en främre korsbandsskada är instabilitet i knäleden eller att benet tenderar att vika sig. Främre korsbandsskador medför en ökad risk för artros i knät och artrosrisken kvarstår även efter en korsbandsrekonstruktion. Funktionell instabilitet i knät ökar dessutom risken för ny menisk- eller broskskada, vilket också ökar risken för artros (Karlsson et al., 2018) Skademekanismer vid främre korsbandsskador Främre korsbandsskador uppstår genom rotationsvåld i knät, vanligen vid kontaktidrott. Vridvåldet kan uppstå både med och utan kroppskontakt (Karlsson et al., 2018). Vanliga skademekanismer vid främre korsbandsskador är hyperextension av knät, kraftfull inbromsning och kraftfull excentrisk aktivering av mm. quadriceps (Good & Meunier, 2007; Shimokochi et al., 2008). En av de vanligaste situationerna som uppstår inom idrott är snabba riktningsförändringar vid belastning på benet som till följd av friktionen mot underlaget inte följer med. Detta leder till att knät hamnar i en valgusposition och viker sig inåt samtidigt som underbenet tibia utåtroteras (Good & Meunier, 2007). Kvinnor har större risk att drabbas av en främre korsbandsskada än män och det finns olika faktorer som påverkar detta (Beynnon et al., 2014; Hewett et al., 2016; Montalvo et al., 2019; Stanley et al., 2016). Riskfaktorer som kan inverka på skademekanismer vid främre korsbandsskador är anatomi, hormoner, neuromuskulär kontroll och biomekanik (Hewett et al., 2016). Skillnaden i incidens av främre korsbandsskador mellan könen kan exempelvis bero på att kvinnor kan ha större höft- och knäflexion vid skada i valgusposition, högre neuromuskulär aktivitet i mm. quadriceps i jämförelse till mm. hamstrings vid landningsmoment och ökad ledlaxitet i knät (Hewett et al., 2016) Återfallsskador på det främre korsbandet En återfallsskada kan definieras som en skada som inträffar efter en ursprunglig skada av samma typ och lokalisation (Hägglund et al., 2005). De som tidigare har drabbats av en främre korsbandsskada löper större risk att drabbas av en återfallsskada i jämförelse med de som inte skadat sitt främre korsband (Wiggins et al., 2016). Vid återfallsskador på det främre korsbandet differentieras ofta om skadan skett på samma eller motsatt knä som tidigare skada. Begrepp som kan användas till den differentieringen är ipsilateral som betyder samma sida och kontralateral som betyder motsatt sida på latin (Martini et al., 2015). Den 2

8 totala risken för återfallsskada på det främre korsbandet är 15%, där 7% utgör risken för ipsilateral återfallsskada och 8% utgör risken för kontralateral återfallsskada (Wiggins et al., 2016). Risken är större för de som återgår till idrott efter en första främre korsbandsskada, där risken för en återfallsskada är 20% (Wiggins et al., 2016). Av de personer som haft en främre korsbandsskada och genomfört en främre korsbandsrekonstruktion får cirka 3% en återfallsskada på det främre korsbandet, och hos unga kvinnor är den risken cirka 20% (Karlsson et al., 2018). De som fått en återfallsskada på det främre korsbandet och genomgått ytterligare en främre korsbandsrekonstruktion kan få mer smärta, inaktivitet, ökad risk för artros och nedsatt funktion i jämförelse med de som genomgått endast en främre korsbandsrekonstruktion (Filbay & Grindem, 2019). Upplevelser av återfallsskador kan variera från individ till individ, och en upplevelse kan definieras som intryck, känslor och erfarenheter en person får när denne är med om något (Svenska Akademiens ordbok [SAOB], 2011). Enligt en studie av Heijne et al. (2021) om upplevelser av en återfallsskada på det främre korsbandet var erfarenheten och kunskapen från den första främre korsbandsskadan något som hjälpte deltagarna i studien att hantera rehabilitering av återfallsskadan på ett lättare sätt. Studien visade även att deltagarna upplevde att rehabiliteringen av återfallsskadan var tidskrävande och uttråkande, och att ingen av deltagarna återgick till sin idrott efter återfallsskadan (Heijne et al., 2021). 1.3 Behandling och rehabilitering av främre korsbandsskador Främre korsbandsskador behandlas genom konservativ behandling och ofta även invasiv behandling. Behandlingsvalet av en främre korsbandsskada kan påverkas av bland annat skadans omfattning samt personens ålder och aktivitetsnivå. Konservativ behandling av främre korsbandsskador innebär icke-operativ behandling som ofta kräver ungefär 3 6 månaders rehabiliteringsperiod. Invasiv behandling innebär operativ behandling och kirurgiskt ingrepp som för främre korsbandsrekonstruktion i regel kräver 6 12 månaders rehabiliteringsperiod. Under rehabiliteringen sker utvärderingar och eventuella ställningstaganden till operation av det främre korsbandet (Karlsson et al., 2018). Målen med rehabiliteringen av främre korsbandsskador är att främst återfå funktion i knät, men också att identifiera psykologiska hinder till delaktighet i aktiviteter, förebygga ytterligare knäskador, minska risken för knäartros, samt främja långsiktig livskvalitet (Filbay & Grindem, 2019). Rehabilitering kan delas upp i faser på olika sätt för olika typer av skador, men det finns generella grundprinciper för hur rehabiliteringsprocessen ska se ut för de flesta skador. Rehabiliteringsprocessen kan enligt Thomeé et al. (2011) indelas i fyra rehabiliteringsfaser som inbegriper läkningsprocessen och hur rehabiliteringsfaserna progredieras. Den första och inledande rehabiliteringsfasen innefattar betydelsen av ett effektivt omhändertagande av skadan och att skadan behandlas direkt i ett tidigt skede. Den andra fasen innehåller tålighetsträning som innebär övningar med låg belastning som stegras successivt för att optimera läkning. I den tredje fasen sker en mer specifik hårdträning som även den stegras i belastning för att börja återfå muskelstyrka. Den fjärde och sista fasen innebär en 3

9 återgångsfas till den prioriterade aktiviteten, exempelvis idrott, där träningen blir mer specifik gentemot vad aktiviteten kräver (Thomeé et al., 2011). Till skillnad från beskrivningen om fyra rehabiliteringsfaser enligt Thomeé et al. (2011) menar Filbay och Grindem (2019) att rehabiliteringen av en främre korsbandsskada kan delas upp i fem faser; den preoperativa fasen, den akuta fasen, den mellanliggande fasen, den sena fasen och den fortsatta skadeförebyggande fasen. Den preoperativa fasen, för de som genomgår en främre korsbandsrekonstruktion, innebär rehabilitering innan operation för att minska svullnad och förbättra ROM. Den akuta fasen innebär behandling som startas första dagen efter främre korsbandsskada eller främre korsbandsrekonstruktion. Den mellanliggande fasen innebär en integration av neuromuskulär- och muskelstärkande träningsprogram som syftar till att förbättra stabilitet i knät genom träning av motorisk kontroll och proprioception, samt att återfå den muskelstyrka som behövs för att återgå till sin önskade idrott eller aktivitet. Den sena fasen innebär en individualisering av rehabiliteringen baserat på individens mål och de idrottsliga krav som ställs från idrott eller annan aktivitet. Vanligtvis innehåller denna fas stegrad styrketräning och idrottsspecifika övningar, och även olika prestationsbaserade test för att bedöma återgång till idrott. Den fortsatta skadeförebyggande fasen innebär att bibehålla muskelstyrka och dynamisk knästabilitet genom ett skadeförebyggande program som bör utföras kontinuerligt under tiden den gradvisa återgången till idrott sker, samt efter att individen återgått till obegränsat deltagande i idrotten (Filbay & Grindem, 2019). Progression från en rehabiliteringsfas till nästa är individuellt baserat på uppnådda funktionella kriterier i stället för tid sedan den främre korsbandsskadan eller den främre korsbandsrekonstruktionen (Filbay & Grindem, 2019; Wright et al., 2015) Fysioterapeutens roll vid rehabilitering av främre korsbandsskador Fysioterapeuten har en viktig roll vid rehabilitering av främre korsbandsskador (Lee et al., 2020). Fysioterapeutiskt arbete inbegriper utredning, diagnostik, målsättning, intervention samt utvärdering genom ett kliniskt resonerande i samråd med patienten (Broberg & Lenné, 2019). Under rehabiliteringsprocessen är fysioterapeuter delaktiga genom olika typer av interventioner, exempelvis manuella behandlingar eller funktions- och aktivitetsträning. Vid rehabilitering av främre korsbandsskador kan fysioterapeuter instruera neuromuskulär- och muskelstärkande träning genom att utforma träningsprogram som bland annat syftar till att öka rörlighet, stabilitet och muskelstyrka (Filbay & Grindem, 2019). Vid rehabilitering kan fysioterapeuten fungera som en yttre motivation och bidra med support, vägledning och uppmuntran till patienten och öka dennes delaktighet. Fysioterapeuten bidrar även med att hjälpa patienten ha realistiska förväntningar, regelbunden målsättning och utvärdering genom att använda ett stegrande och idrottsspecifikt program. Om patienten upplever psykologiska hinder i rehabiliteringen kan fysioterapeuten hjälpa patienten ta sig förbi dessa hinder. Den sociala omgivningen kan också påverka rehabiliteringen, och fysioterapeuten kan uppmuntra positiva stöttande beteenden ifall denne är i kontakt med patientens familj och vänner (Walker et al., 2020). 4

10 1.4 Följsamhet Följsamhet kan inom hälso- och sjukvården definieras som i den utsträckning en patient följer medicinska instruktioner eller i den omfattning en persons beteende överensstämmer med rekommendationer från hälso- och sjukvårdspersonal (World Health Organization [WHO], 2003). Inom fysioterapi kan följsamhet innefatta aspekter som att komma på patientbesök, att följa råd, att utföra förskrivna övningar eller träningsprogram, eller korrekt utförande av övningar och att utföra övningar i rätt dosering (Kolt et al., 2007). I denna studie används begreppet följsamhet främst som översättning av begreppet adherence, vilket används i WHO:s (2003) engelska definition av följsamhet. Innebörden av ordet följsamhet kan skilja sig inom det engelska språket, och begreppet kan översättas till både adherence, compliance och concordance. Ordet adherence syftar till följsamhet i en kontext där en patient är delaktig i implementering och planering av behandling, medan ordet compliance syftar till följsamhet i en mer formell kontext såsom att agera enligt hälso- och sjukvårdspersonals instruktioner utan anpassningar till patienten (Midence & Myers, 1998). Ett relativt nytt begrepp för följsamhet, concordance, har uppkommit under den senaste tiden. Detta begrepp beskriver att vårdgivaren respekterar patientens rätt att göra egna val, men samtidigt strävar att utbilda patienten så att denna kan göra informerade val i sin rehabilitering (Horne et al., 2005). Följsamhet är viktigt för rehabilitering och har visat sig ha betydelse för utfallet av behandling (WHO, 2003). Följsamhet till rehabilitering är däremot ofta låg och det kan vara så mycket som 65% som inte är följsamma till sin förskrivna fysioterapeutiska behandling (Basset, 2003). Graden av följsamhet kan skilja sig åt beroende på var man befinner sig i sin rehabiliteringsprocess. I en studie av Sluijs et al. (1993) var kortsiktig följsamhet betydligt högre än långsiktig följsamhet, där 70% av patienter var följsamma under de två första veckorna av rehabiliteringen i jämförelse med efter ett års rehabilitering då enbart 20% av patienter var följsamma. Ett flertal faktorer har visats ha en påverkan på följsamhet till rehabilitering hos personer med främre korsbandsskador. Individuella faktorer kan både underlätta och försvåra följsamhet till rehabilitering. En hög motivation kan ha en positiv påverkan på följsamhet till rehabilitering och även utfallet av rehabiliteringen (Everhart et al., 2015; Mendonza et al., 2007). Däremot kan en låg motivation vara ett hinder för följsamhet till rehabilitering (Walker et al., 2020). Att ha mål kan ha en positiv inverkan på följsamhet till behandling och kan leda till ett positivt utfall av rehabilitering (Jack et al., 2010; Mendonza et al., 2007; te Wierike et al., 2013). En hög self-efficacy kan underlätta följsamhet till rehabilitering (Essery et al., 2017; Mendonza et al., 2007), men en låg self-efficacy kan försvåra följsamhet till rehabilitering (Jack et al., 2010). Dessutom kan faktorer i omgivningen både underlätta och försvåra följsamhet till rehabilitering. Att ha socialt stöd under rehabiliteringen har visats öka följsamhet till rehabilitering (Mendonza et al., 2007; te Wierike et al., 2013; Walker et al., 2020). En brist på socialt stöd eller sociala aktiviteter kan däremot försvåra följsamhet till rehabilitering (Jack et al., 2010). En god relation till sin vårdgivare, exempelvis en fysioterapeut, och regelbunden utvärdering av progression i rehabiliteringen kan underlätta följsamhet till rehabilitering (Walker et al., 2021). 5

11 1.5 Fysioterapi med inriktning mot beteendemedicin Fysioterapi är en hälsoprofession och ett vetenskapsområde som avser kunskap om hur människokroppen rör sig, fungerar och interagerar med miljön. Fysioterapi har som främsta syfte att vara hälsofrämjande och habilitera eller rehabilitera en optimal rörelse- och aktivitetsförmåga hos personer vars funktion begränsas av diverse biopsykosociala faktorer (Broberg & Lenné, 2019). Beteendemedicin är ett område som inkluderar flera discipliner inom hälso- och sjukvård, där bland annat biomedicinska och psykosociala kunskaper är centrala. Sambandet mellan biomedicinska faktorer och beteendefaktorer samt hur dessa korrelerar med varandra är en grundläggande princip inom beteendemedicin. En beteendemedicinsk behandlingsåtgärd eftersträvar att förstå grunden till ett beteende utifrån biopsykosociala faktorer (Denison & Åsenlöf, 2012). Ett centralt begrepp inom beteendemedicin är biopsykosociala faktorer, som grundar sig i den biopsykosociala modellen. Den biopsykosociala modellen förklarar hur biologiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar med och påverkar varandra i sjukdom och hälsa (Engel, 1977) Socialkognitiv teori Den socialkognitiva teorin handlar om hur person, omgivning och beteende interagerar och samverkar med varandra. Denna interaktion och samverkan mellan olika komponenter definieras som reciprokal determinism inom teorin. Dessa komponenter ska inte ses som enskilda företeelser, och beroende på typ av händelse och omständighet kan dessa komponenters inflytande variera och ha olika stor betydelse (Bandura, 1986; Bandura, 1997a). En individs beteende att vara följsam till rehabilitering påverkas av flertalet faktorer hos individen och omgivningen (Everhart et al., 2017; Mendonza et al., 2007; te Wierike et al., 2013). Reciprokal determinism kan därför beskriva hur följsamhet som ett beteende påverkar samt påverkas av individen och omgivningen hos personer med främre korsbandsskador. Ett centralt begrepp inom socialkognitiv teori är self-efficacy som handlar om individens tilltro till sin egen förmåga att få ett önskat resultat i sina handlingar (Bandura, 1997a). Selfefficacy har betydelse för en individs tankar, känslor, motivation och handlingar. En högre self-efficacy har en positiv inverkan på hur väl man kan genomföra och vidmakthålla en hälsofrämjande beteendeförändring (Bandura, 1997b). Sannolikheten att en person försöker genomföra en beteendeförändring ökar om personen tror att denne kan lyckas, men minskar om personen tror att denne inte kan lyckas (Bandura, 1997b). Self-efficacy har enligt flera studier en påverkan på följsamheten till rehabilitering under behandling av en främre korsbandsskada (Everhart et al., 2015; te Wierike et al., 2013). Ytterligare ett viktigt begrepp inom den socialkognitiva teorin är utfallsförväntningar, vilket är en individs bedömning och föreställning av vad ett givet beteende leder till för konsekvens. Positiva utfallsförväntningar uppmuntrar en person att ta beslutet att genomföra en beteendeförändring samt har en viktig roll i vidmakthållande av en hälsofrämjande beteendeförändring (Bandura, 1997b). 6

12 1.5.2 Rädsla-undvikande modellen Rädsla-undvikande modellen är en teori som förklarar rädsla för smärta och undvikande av det som förorsakar smärta hos personer med långvarig smärta (Vlaeyen et al., 1995). Denna modell betonar vikten av tankar hos en person och att rädsla kan hanteras med någon av copingstrategierna konfrontation eller undvikande (Lethem et al., 1983). En konfronterande copingstrategi innebär att en person antingen minskar eller avvecklar sin rädsla för smärta helt över tid. En undvikande copingstrategi förvärrar rädsla för smärta över tid och kan leda till katastroftankar och utveckling av ett undvikande beteende (Lethem et al., 1983). Ett undvikande beteende kan initialt vara en strategi för att kortsiktigt minska den akuta smärtupplevelsen, men ett bestående undvikande beteende hos en person kan leda till rörelserädsla eller rädsla för återfallsskada (Vlaeyen et al., 1995). En persons föreställning att rörelse kan orsaka återfallsskada och därmed öka smärta och lidande är associerat med ökad smärta och undvikande beteende (Vlaeyen et al., 1995). Rädsla för återfallsskada är även något som kan ha en negativ påverkan på rehabiliteringsprocessen och vara ett hinder för följsamhet till rehabilitering hos personer med en främre korsbandsskada (te Wierike et al., 2013; Walker et al., 2020). Incidensen av rörelserädsla minskar under postoperativ rehabilitering, däremot är rörelserädsla något som fortfarande finns hos en stor andel som genomgått främre korsbandsrekonstruktion (Theunissen et al., 2020). Faktorer som kan påverka och vara associerade med en ökad rörelserädsla kan bland annat vara en förlängd tid från skada tills dess att man får genomföra en främre korsbandsrekonstruktion samt hög preoperativ smärta (Theunissen et al., 2020). Smärta är ett vanligt besvär vid främre korsbandsskador och uppkomsten av skadan är ofta associerad med akut smärta (Karlsson et al., 2018). Enligt Jack et al. (2010) är smärta under utförande av rehabilitering något som negativt påverkar följsamhet till rehabilitering. Hos personer som dessutom ådragit sig en återfallsskada på det främre korsbandet har det varit associerat till ännu mer smärta och inaktivitet (Filbay & Grindem, 2019). Rädsla och undvikande beteenden kan särskilt vara framträdande när uppkomsten av smärtan är plötslig och beror på en traumatisk skada i jämförelse med smärta som startat gradvis (Vlaeyen et al., 1995). Smärtintensiteten har också betydelse och hög smärtintensitet har associerats med rädsla-undvikande beteende, och rädsla-undvikande beteenden har associerats med hög smärtintensitet (Kroska et al., 2016). 2 PROBLEMFORMULERING Främre korsbandsskador är vanligt förekommande idrottsskador som kräver lång rehabilitering där fysioterapeuten har en viktig roll. Utfallet av rehabilitering påverkas av följsamhet, men följsamhet till rehabilitering är ofta låg. Inom fysioterapi är rehabilitering en intervention som syftar till att optimera rörelse- och aktivitetsförmåga och därför är följsamhet till rehabilitering viktigt att ta hänsyn till som fysioterapeut. Grad av följsamhet är multifaktoriellt påverkad av person, omgivning och beteende. Faktorer som påverkar en 7

13 persons beteende och omgivning, som exempelvis self-efficacy och socialt stöd, har betydelse för följsamhet till rehabiliteringen av en främre korsbandsskada. De som tidigare haft en främre korsbandsskada löper större risk att drabbas av återfallsskada och rädsla för återfallsskada kan öka undvikande beteende och minska följsamhet. Främre korsbandsskador är ett väl utforskat ämne, men enligt studieförfattarnas vetskap finns det inga tidigare studier kring följsamhet till rehabilitering hos personer som drabbats av en återfallsskada på det främre korsbandet. 3 SYFTE Syftet med studien var att undersöka upplevelser av vad som påverkar följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada på det främre korsbandet hos personer som är eller har varit idrottsaktiva. 4 METOD OCH MATERIAL 4.1 Design Studien har en deskriptiv kvalitativ design (Carter & Lubinsky, 2016) som syftar att framhålla individuella upplevelser och individuella verkligheter. Studien har en induktiv ansats då detta anses lämpligt för att analysera innehållet gällande individers upplevelser och tankar på ett förutsättningslöst sätt (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). 4.2 Urval Ett ändamålsenligt urval utfördes genom att studieförfattarna rekryterade informanter genom grupper från den sociala medieplattformen Facebook och från idrottsföreningar. Ett ändamålsenligt urval innebär att rekryteringen av informanter riktas mot en specifik målgrupp (Carter & Lubinsky, 2016). Till studien rekryterades sex informanter. De inklusionskriterier som fanns för att delta i studien var att vara över 18 år, kunna tala och förstå det svenska språket, att utöva eller ha utövat en idrott inom en idrottsförening, att ha drabbats av minst en ipsilateral återfallsskada på det främre korsbandet och att ha haft kontakt med en fysioterapeut vid båda skadetillfällena. De exklusionskriterier som fanns för att delta i studien var att det har gått 8

14 mer än fem år sedan den senaste återfallsskadan på det främre korsbandet och att det har gått mindre än tre månader sedan rehabilitering av den senaste återfallsskadan på det främre korsbandet påbörjats. De sex informanterna som inkluderades i studien var mellan år, varav en identifierade sig som man och fem identifierade sig som kvinnor. Informanterna var geografiskt spridda över landet och en informant fanns i norra Sverige, fyra i mellersta Sverige och en i södra Sverige. Samtliga sex informanter hade drabbats av en ipsilateral återfallsskada på det främre korsbandet. Två av informanterna hade dessutom utöver en ipsilateral återfallsskada drabbats av en kontralateral återfallsskada. Den senaste återfallsskadan på det främre korsbandet hos informanterna inträffade för mellan 0 5 år sedan. Samtliga sex informanter var aktiva eller tidigare aktiva idrottare inom idrotterna alpin skidåkning, fotboll, handboll eller innebandy, varav tre informanter var fortfarande aktiva och tre informanter var tidigare aktiva. Fördelningen av informanter i respektive idrott var att en informant tillhörde alpin skidåkning, två informanter tillhörde fotboll, en informant tillhörde handboll och två informanter tillhörde innebandy. 4.3 Datainsamling Datainsamlingen utfördes i form av digitala intervjuer utifrån en semistrukturerad intervjuguide (bilaga A). Enligt Carter och Lubinsky (2016) ska semistrukturerade intervjuer baseras på en intervjuguide som utvecklats innan intervjuerna ska genomföras. Intervjuguiden utformades utifrån studiens syfte och innehöll sju bakgrundsfrågor, sex öppna huvudfrågor samt en avslutande öppen tilläggsfråga. Bakgrundsfrågorna inbegrep ålder, kön, idrott och information om de främre korsbandsskadorna. Huvudfrågorna fokuserades på informanternas upplevelser av vad som påverkar följsamhet till rehabilitering och till varje huvudfråga tillhörde ett antal följdfrågor som komplement. De följdfrågor som ställdes var formulerade så att informanten kunde vidareutveckla och fördjupa sitt resonemang kring huvudfrågorna. Intervjuerna dokumenterades genom inspelning med diktafon. 4.4 Tillvägagångssätt Rekrytering Informanter rekryterades från grupper på den sociala medieplattformen Facebook och från idrottsföreningar. Via Facebook har studieförfattarna kontaktat ansvarig administratör för utvalda Facebook-grupper för godkännande av publicering av ett inlägg i gruppen. De Facebook-grupper som användes till rekrytering gällde idrotterna alpin skidåkning, fotboll, handboll och innebandy. Totalt användes fyra Facebook-grupper, en grupp per respektive idrott. Dessa Facebook-grupper hade mellan medlemmar vid rekryteringstillfället. Efter godkännande från Facebook-gruppernas administratörer 9

15 rekryterades informanterna genom en publicering av ett informativt inlägg (bilaga B) om studien i grupperna, varefter individer som uppfyllde inklusionskriterierna för studien uppmanades att vid intresse kontakta studieförfattarna. De potentiella informanter som kontaktade studieförfattarna fick då vidare information genom ett informationsbrev (bilaga C) gällande deltagande i studien. Informanterna rekryterades även från idrottsföreningar i Sverige. Studieförfattarna kontaktade tränare och ledare via (bilaga D) som på förfrågan vidarebefordrade ett informationsbrev om studien till potentiella informanter. Totalt kontaktades 20 tränare och ledare, varav två inom alpin skidåkning, sex inom fotboll, sex inom handboll och sex inom innebandy. Utav de 20 tränare och ledare som kontaktades var nio tränare och ledare verksamma inom herrverksamhet, nio tränare och ledare var verksamma inom damverksamhet och två tränare och ledare var verksamma inom både herr- och damverksamhet. Av de 20 tränare och ledare som kontaktades var det tio av dem som svarade, och av dessa hade åtta vidarebefordrat informationsbrevet och två hade inte vidarebefordrat informationsbrevet på grund av att lämpliga potentiella informanter ej fanns. Det var tio tränare och ledare som inte svarade alls. I informationsbrevet som distribuerades till potentiella informanter uppmanades intresserade som uppfyllde inklusionskriterierna att kontakta studieförfattarna. Totalt var det sju personer som anmälde ett intresse att delta i studien, där fem informanter rekryterades från Facebook-grupper och en informant rekryterades via tränare från en idrottsförening. De sex första personerna som anmälde ett intresse och uppfyllde kriterierna för att delta rekryterades till studien. Efter att ha fått vidare information i informationsbrevet fick de rekryterade informanterna en blankett via eller per post för att signera och ge skriftligt samtycke (bilaga E), och innan intervjuerna fick informanterna dessutom ge muntligt samtycke Intervjuer och transkribering Informanterna deltog i individuella intervjuer med studieförfattarna. Samtliga intervjuer genomfördes under en period på en månad. Två pilotintervjuer utfördes för att bedöma om frågorna i intervjuguiden besvarade syftet med studien. Genom att utföra pilotintervjuer kan relevansen av intervjuguiden bekräftas och eventuella brister i intervjuguiden kan identifieras, och genom detta uppkommer även en möjlighet att omformulera eller justera intervjufrågor i intervjuguiden (Kallio et al., 2016). Intervjuguiden bedömdes besvara syftet och därav inkluderades de två pilotintervjuerna. Totalt sex intervjuer skedde digitalt genom videokonferensverktyget Zoom och under intervjuerna skedde en inspelning med diktafon. Den totala längden på de inspelade intervjuerna var 197 minuter, intervjuerna varade mellan minuter och var i genomsnitt 33 minuter. Studieförfattarna deltog gemensamt under samtliga intervjuer, men hade olika roller under intervjuerna. En av studieförfattarna var intervjuledare och genomförde intervjuerna med informanterna, medan den andre studieförfattaren var ansvarig för att hantera teknisk utrustning, föra anteckningar samt hade möjlighet att ställa eventuella följdfrågor. Omgående efter intervjuernas slut överfördes 10

16 inspelningarna på diktafonen till lösenordsskyddade datorer, och därefter raderades inspelningarna på diktafonen permanent. Efter att intervjuerna genomförts transkriberade studieförfattarna tre intervjuer vardera inom två veckor efter den sist genomförda intervjun. Studieförfattarna skrev ordagrant vad som sades i intervjuerna i Word-dokument, med undantag för ljud som harklingar, hostningar eller skratt, samt namn på personer eller platser vilket uteslöts. Transkriptionerna av intervjuerna tilldelades en bokstav från A-F för att avidentifiera informanterna. Efter att examensarbetet godkänts kommer allt material från studiens datainsamling att raderas permanent. 4.5 Dataanalys När samtliga intervjuer transkriberats analyserades innehållet. Studiens analys av datainsamlingen skedde genom en kvalitativ innehållsanalys i enlighet med Lundman och Hällgren Graneheim (2017). Analysen utgick från en induktiv ansats som innebär att förutsättningslöst analysera och söka mönster i texter om människors skildringar av upplevelser. Den kvalitativa innehållsanalysen koncentrerades på det manifesta innehållet i texten som innebär det textnära och uppenbara innehållet i transkriptionerna från intervjuerna (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Den kvalitativa innehållsanalysen inleddes med att studieförfattarna noggrant läste igenom transkriptionerna ett flertal gånger. Därefter valdes meningsbärande enheter ut av innehållet som ansågs besvara studiens syfte. Meningsbärande enheter är ord, meningar eller stycken av text som är relaterade till varandra genom dess syfte och innehåll (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Studieförfattarna överförde de meningsbärande enheterna från transkriptionerna och placerade dessa i en tabell i ett Word-dokument. En kondensering av de meningsbärande enheterna genomfördes därefter av studieförfattarna, vilket innebär en process som syftar att göra en text kortare utan att förlora det centrala innehållet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Kondenseringarna översattes därefter till koder, och att koda en kondensering innebär att sätta en etikett som beskriver innehållet hos en meningsbärande enhet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Ett utdrag med exempel på meningsbärande enheter, kondenseringar, koder och kategoriseringar från studiens kvalitativa innehållsanalys redovisas i Tabell 1. Ibland uppstod osäkerheter kring en kod, och då återgick studieförfattarna till transkriptionerna och ibland även inspelningarna för att försäkra att materialet hade uppfattats korrekt och korrigerade eventuella koder därefter. När alla koder från samtliga transkriptioner var sammanställda överfördes dessa till ett Excel-dokument där koderna grupperades efter likhet till varandra. Därefter formulerades koderna i kategorier och underkategorier som beskrev grupperna av koder som liknade varandra. Fortlöpande under analysprocessen diskuterades och reviderades analysmaterialet med både handledare och studiekamrater. Den färdiga analysen resulterade i tre kategorier och tolv underkategorier. Tabell 1: Utdrag från process vid dataanalys. 11

17 Meningsbärande enhet Kondenserad text Kod Underkategori Kategori hon [fysioterapeuten] va ganska bra på att ge mig beröm liksom de jag gjorde för att hon såg att jag kämpade så hårt. Eh, så de var ju mycket som gav mig också energi att fortsätta. Fysioterapeuten var bra på att ge beröm när jag kämpade. Det gav mig energi att fortsätta. Fysioterapeutens beröm ger energi att fortsätta Beröm och motivation från fysioterapeuten Fysioterapeutens arbetssätt och stöd Om jag inte tycker nånting är kul så har jag ofta väldigt svårt att göra de och de speglas också väldigt mycket där i rehaben. Det jag inte tycker är kul har jag ofta svårt att göra vilket speglas i rehabiliteringen. Svårt att göra det som inte är kul Attityd till rehabilitering Individens inställning, känslor och fysiska förutsättningar 4.6 Etiska överväganden De etiska reglerna och riktlinjerna för forskning enligt Helsingforsdeklarationen följdes i denna studie (World Medical Association [WMA], 2018). Informanter som anmält intresse till studien informerades om studiens syfte och hur studien skulle genomföras i ett informationsbrev. Informanternas samtycke till studien var uttryckt muntligt och dokumenterat skriftligt på en blankett innan studien genomfördes. Informanterna delgavs muntlig och skriftlig information om att de när som helst kan avbryta sitt deltagande i studien utan konsekvenser. Om någon informant hade valt att avbryta sitt deltagande hade de uppgifter och den data som samlats in från denne raderats och exkluderats från studien. Konfidentialitet garanterades för informanterna i studien, och all insamlad data avidentifierades och lagrades på lösenordskyddade datorer under studiens gång och raderas permanent efter att examensarbetet godkänts. 12

18 5 RESULTAT Genom dataanalysen framkom totalt tre kategorier och tolv underkategorier, se Tabell 2. Dessa redogör för informanternas upplevelser om vad som påverkade deras följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada på det främre korsbandet. Det som identifierades påverka informanternas följsamhet till rehabilitering var tillgänglighet till fysiska och sociala resurser utanför hälso- och sjukvården, individens inställning, känslor och fysiska förutsättningar samt fysioterapeutens arbetssätt och stöd. Tabell 2: En översiktlig sammanställning av samtliga kategorier med tillhörande underkategorier. Kategori Underkategori Tillgänglighet till fysiska och sociala resurser utanför hälso- och sjukvården Tillgång till träningsplats och träningsutrustning Tillgång till stöd från andra Motivation och mål Attityd till rehabilitering Individens inställning, känslor och fysiska förutsättningar Befinnande i rehabiliteringsfas Anpassning av rehabilitering Hantering av smärta Rädsla för fysiska besvär Utformande av träningsprogram och rehabiliteringsplan Fysioterapeutens arbetssätt och stöd Uppföljningar Beröm och motivation från fysioterapeuten Respekt för fysioterapeuten 13

19 5.1 Tillgänglighet till fysiska och sociala resurser utanför hälso- och sjukvården Informanterna berättade om hur tillgänglighet till fysiska och sociala resurser utanför hälsooch sjukvården upplevdes påverka följsamhet till rehabilitering av återfallsskada på det främre korsbandet. Det som påverkade var tillgång till träningsplats och träningsutrustning samt tillgång till stöd från andra Tillgång till träningsplats och träningsutrustning Tillgång till träningsplats och träningsutrustning var något som informanterna upplevde hade påverkat följsamhet till rehabiliteringen. Genom att ha tillgång till viss träningsutrustning och närhet till träningsplats, exempelvis gym och löparspår, underlättades följsamhet till rehabiliteringen för informanterna.... jag hade ju mina, min bosuboll och min stepbräda på [idrottsarenan], så jag kunde ju alltid va och kolla, va och köra där på träningarna. Hade nära till löparspår, asså, sånt underlättar ju också. (Informant F) Informanterna upplevde att när det inte fanns träningsutrustning tillgängligt kunde utförandet av vissa övningar i rehabiliteringen försvåras, och det kunde även leda till att vissa övningar inte kunde utföras alls. kanske nån övning som man skippade nån gång för att man inte hade tillgång till utrustningen (Informant B) Tillgång till stöd från andra Tillgång till stöd från andra var något som informanterna upplevde hade betydelse för följsamhet till rehabiliteringen. Det sociala stödet kunde innefatta lagkamrater, vänner utanför idrott, familj, kollegor eller andra personer på ett gym. Lagkamrater och kompisar kunde stötta och ge motivation till att utföra rehabiliteringen och nå målet att återgå till idrott. Arbetskollegor kunde möjliggöra och underlätta följsamhet till rehabiliteringen genom att tillåta anpassning av arbetstider för att kunna gå till gymmet. Något som också kunde underlätta följsamhet till rehabiliteringen var att ha stöd från andra korsbandsskadade, som exempelvis stöd och förståelse från familjemedlemmar som också skadat sina korsband och genomgått en liknande rehabiliteringsprocess. Det uttrycktes en önskan om att få vara i en grupp med andra som skadat det främre korsbandet. Denna grupp hade då kunnat ge stöttning från andra, en tillhörighetskänsla och att få kämpa gentemot ett gemensamt mål, vilket troddes hade kunnat underlätta följsamhet till rehabiliteringen. jag var ju omgiven av väldigt motiverade och duktiga kompisar eftersom att jag gick på ett [idrottsgymnasium]. Alla hade ju liksom samma intressen och vi la mycket tid på träning och man var ju liksom i en motiverande miljö. (Informant C) 14

20 De blir ju alltid enklare att känna att andra [lagkamrater] också vill att man ska komma tillbaka. Eh de kan hjälpa ens driv när man själv tappar sitt inre driv att ändå känna att andra tycker det är viktigt också. Så sociala stödet tror jag är väldigt viktigt. (Informant E) 5.2 Individens inställning, känslor och fysiska förutsättningar Informanterna berättade om hur deras inställning, känslor och fysiska förutsättningar upplevdes påverka följsamhet till rehabilitering av återfallsskada på det främre korsbandet. Det som påverkade var motivation och mål, attityd till rehabilitering, befinnande i rehabiliteringsfas, anpassning av rehabilitering, hantering av smärta samt rädsla för fysiska besvär Motivation och mål Informanterna upplevde att följsamhet till rehabiliteringen underlättades av att vara motiverad, att ha mål, att uppnå mål och att det sker en förbättring i rehabiliteringen. Motivationen upplevdes kunna gå upp och ned under rehabiliteringen, men att ha ett mål kan underlätta att bibehålla en högre motivation. När informanterna hade ett mål med rehabiliteringen upplevde de att det var enklare att vara motiverad till målet och ha en inställning som innefattar att göra allt de kan för att uppnå det. Att ha som mål att återgå till idrott var något som belystes som viktigt för att behålla motivationen under rehabiliteringen. Att vistas på sidan under lagkamraters träningar kunde upplevas som jobbigt, men det var även något som kunde motivera i rehabiliteringen och påminna informanterna om målet att återgå till idrotten, vilket ökade deras strävan och motivation till att komma tillbaka. Det beskrevs att kunna vända ledsamhet över sin återfallsskada till en drivkraft var något som kunde motivera till att uppnå målet i rehabiliteringen. Informanterna upplevde även att det var motiverande att se framsteg och att det sker en förbättring i rehabiliteringen. När ett mål uppnåtts så kunde det leda till en ökad motivation hos informanterna. det som motiverar en det är ju att det sker en förbättring, förbättring, förbättring, förbättring och när man får göra mer och mer saker. Från att gå med kryckkäppar till att eh, springa och gå in i närkamper, hela den biten asså det är ju, man ökar ju successivt allting liksom. (Informant F) man har precis uppnått mål så är man ju kanske lite extra taggad en kort period därefter (Informant B) Informanterna upplevde att följsamhet till rehabiliteringen kunde försvåras när mål kändes svåra att uppnå eller vid avsaknad av mål. När ett mål kändes långt bort och svårt att uppnå var det mindre motiverande att utföra sin rehabilitering. Vid avsaknad av mål var det lättare att slarva i rehabiliteringen samt att motivationen till att utföra rehabiliteringen kunde minska eller helt försvinna. 15

21 asså det [följsamhet till rehabilitering] beror ju dels på att motivationen går upp och ner Men den motivationen går ju också upp och ner för att ibland känns det så långt borta typ att [idrotta], och då är det ju lite mindre motiverande. (Informant A) att man ändå hade ett mål, om att få komma tillbaka till idrotten. Om man inte haft det då hade det nog varit enklare att slarva [i rehabiliteringen] och tänkt att det får duga. (Informant C) Attityd till rehabilitering Att ha en positiv attityd till rehabilitering var något som informanterna upplevde kunde underlätta följsamhet till rehabiliteringen. Det kunde beskrivas genom att informanterna utförde mer av de övningar de hade ett intresse för, som de tyckte om och som de tyckte var roliga. Informanterna uttryckte att de inför rehabiliteringen av återfallsskada på det främre korsbandet hade ett mer lugnt och noggrant tillvägagångssätt i rehabiliteringen i ett skadeförebyggande syfte. sen så är det klart att man tycker om vissa övningar mer än andra och dom gör man väl kanske mer (Informant A) Att ha en negativ attityd till rehabilitering var något som informanterna upplevde kunde försvåra följsamhet till rehabiliteringen. Övningar som upplevdes tråkiga och mindre utmanande var svårare för informanterna att utföra i rehabiliteringen. När rehabilitering upplevdes lätt kunde det leda till att utförandet i rehabilitering blev mer slarvigt. Det upplevdes även svårt att prestera i rehabiliteringen om man inte hade rätt inställning. Om jag inte tycker nånting är kul så har jag ofta väldigt svårt att göra de och de speglas också väldigt mycket där i rehaben. (Informant B) Befinnande i rehabiliteringsfas Informanterna upplevde att följsamhet till rehabilitering påverkades beroende på var man befann sig i sin rehabilitering. Vissa informanter var mer följsamma i början av rehabiliteringen, medan andra informanter slarvade mer i början av rehabiliteringen. Informanterna som var mer följsamma i början av rehabiliteringen uttryckte att det berodde på att det var direkt efter den främre korsbandsrekonstruktionen och man ville uppnå en funktionsförbättring i knät. Informanterna som slarvade i början av rehabiliteringen upplevde att rehabiliteringen inte var så utmanande då. När informanterna fick stegra sin rehabilitering och gå vidare till nya faser i rehabiliteringen upplevdes följsamheten till rehabiliteringen öka, exempelvis som att få börja springa eller när rehabiliteringen började likna styrketräning. när man får börja springa, då tycker jag att då följer man instruktionerna verkligen såhär för att man vill ju verkligen komma igång och springa och man gör såhär exakt vad som står i planen (Informant A) 16

22 när det [rehabiliteringen] börjar likna mer vanlig styrketräning och sånt då, då har jag följt det [instruktioner och rekommendationer från hälso- och sjukvården] till punkt och pricka. (Informant C) Anpassning av rehabilitering Informanterna upplevde att följsamhet till rehabilitering påverkades av fysiska besvär som smärta, svullnad och irritation i knät samt trötthet vilket gjorde att rehabiliteringen behövde anpassas. Genom en anpassning av rehabiliteringen upplevde informanterna att följsamhet till rehabiliteringen som helhet kunde underlättas, men att följsamheten till vissa delar i rehabiliteringen kunde försvåras. Rehabilitering kunde anpassas genom att innehållet i träningspass kunde förändras för att inte orsaka svullnad eller irritation i knäleden. Vissa övningar i träningspassen kunde dessutom undvikas helt till följd av trötthet. När träningsbelastningen var hög under rehabiliteringen kunde informanter uppleva smärta som hämmade och hindrade dem i rehabiliteringen, vilket krävde anpassning av träningsbelastning. Problematik efter en främre korsbandsrekonstruktion såsom en spänd knäskålssena kunde medföra anpassningar och försena progressionen i rehabiliteringen, och exempelvis leda till att man inte kunde börja löpa som planerat då man inte klarade av stötarna under löpningen. Andra gången blev jag nog bättre på att reglera det [träningsbelastningen] själv att när jag kände såhär att nej men nu har jag en dag med mer smärta, okej då får jag gå ner lite i vikten idag liksom och inte köra på för att asså amen då är risken att det blir lite svullet och då måste jag vila ännu mer, så då kör jag lite lättare idag typ. (Informant E) Hantering av smärta Informanternas hantering av smärta upplevdes påverka följsamhet till rehabilitering. Att kunna hantera sin smärta bättre och förstå att smärtan inte var farlig vid rehabilitering av återfallsskada gjorde att informanterna kände sig säkrare under rehabiliteringen och underlättade följsamheten till rehabiliteringen. Informanterna upplevde att smärthantering underlättades vid rehabilitering av återfallsskada då de hade med sig erfarenheten att inga farliga konsekvenser uppstod trots att de utförde rehabilitering med smärta vid den tidigare skadan på det främre korsbandet. Informanterna upplevde även vid sin första främre korsbandsskada att det var lättare att undvika det som smärtade, men vid återfallsskadan så hade de verktygen att hantera smärtan på ett bättre sätt. Insikten av nyttan i att vara följsam till rehabiliteringen trots smärta upplevdes kunna leda till att rehabiliteringen skulle kunna stegras snabbare. Eh och de var väl de att första gången blev jag mer rädd av smärtan, medan jag andra gången kunde hantera smärtan mer och förstod att de här ger inte så farliga konsekvenser (Informant E) 17

23 5.2.6 Rädsla för fysiska besvär Informanterna upplevde att en rädsla för framtida fysiska besvär var något som påverkade deras följsamhet till rehabiliteringen. Att ha en rädsla för återfallsskada var något som gjorde att informanterna fortsatte träna i sin rehabilitering. Informanter kunde även uppleva att en rädsla för smärta kunde göra att de fortsatte gå till gymmet för att utföra sina övningar i rehabiliteringen. Rädsla för att få en nedsatt knäfunktion var något som informanterna upplevde skapade en angelägenhet till att utföra rehabiliteringen eftersom de önskade få ett fungerande ben efter avslutad rehabilitering. Eh aa smärtan som ger en rädsla och att jag som gör att jag fortfarande går till gymmet och kör mina rehabövningar. (Informant D) 5.3 Fysioterapeutens arbetssätt och stöd Informanterna berättade om hur de upplevde att fysioterapeutens arbetssätt och stöd har påverkat följsamhet till rehabilitering av återfallsskada på det främre korsbandet. Det som påverkade var utformande av träningsprogram och rehabiliteringsplan, uppföljningar, beröm och motivation från fysioterapeuten samt respekt för fysioterapeuten Utformande av träningsprogram och rehabiliteringsplan Informanterna upplevde att tydlighet i utformandet av träningsprogram och av rehabiliteringsplanen, samt att stöttning i riktlinjer vid återgång till idrott hade underlättat följsamhet till rehabiliteringen. När fysioterapeuter utformade tydliga träningsprogram upplevdes det påminna informanterna att utföra övningarna i träningsprogrammen samt underlätta följsamhet till rehabiliteringen. Vissa träningsprogram var utformade så att informanterna utförde sitt träningsprogram under uppsyn av en fysioterapeut, vilket upplevdes ha underlättat följsamheten till rehabiliteringen. Att lyssna på och få instruktioner av en fysioterapeut om hur rehabiliteringsplanen utformades och skulle följas upplevdes underlätta informanternas följsamhet till rehabilitering. Fysioterapeuten upplevdes fungera som ett bra verktyg för informanterna genom att få en överblick över rehabiliteringsplanen samt hur stegringen i rehabiliteringsplanen skulle ske. Informanterna upplevde även att följsamhet till rehabilitering försvårades när det inte fanns ett tydligt träningsprogram och rehabiliteringsplan. Det uttrycktes även en önskan att informanterna skulle få mer stöttning av en fysioterapeut i att följa riktlinjer när det fanns ett mål om att återgå till idrott. Eh och sen hon [fysioterapeuten] där fick ja ett lite tydligare program och lite så som jag kunde förhålla mig till och då blev de lättare att pusha sig själv mellan tillfällen också. (Informant D) det hade varit gött att ha typ asså ett träningsprogram nästan att såhär veta typ det här ska jag göra men eh, ja, jamen det är väl det som ja, kanske hade hjälpt mig att liksom följa det [rehabiliteringen] mer exakt. (Informant A) 18

24 5.3.2 Uppföljningar Uppföljningar var något som informanterna upplevde påverkade följsamhet till rehabilitering. Täta uppföljningar med en fysioterapeut upplevdes som underlättande för följsamheten till rehabiliteringen. Att ha täta uppföljningar gjorde att det var lättare att följa rehabiliteringen som planerat samt att det upplevdes som viktigt att få hjälp med att följa riktlinjer i rehabiliteringen. Uppföljningar från en fysioterapeut bidrog även till att det upplevdes svårare att smita undan då informanterna inte ville göra fysioterapeuten besviken. Under uppföljning kunde även fysioterapeuten uppmärksamma progression sedan det senaste besöket samt om det uppstått några hinder i rehabiliteringen. varje gång man kom dit så eh hon [fysioterapeuten] följde alltid upp, såhär aa okej men hur har det gått sen sist, eh har du kunnat träna, har du stött på nå hinder. Eh så man, de va ju inte att man kunde smita undan ba och så riktigt. (Informant D) Beröm och motivation från fysioterapeuten Beröm och motivation från fysioterapeuten var något informanterna upplevde underlättade följsamhet till rehabilitering. Att få beröm från fysioterapeuten och uppmärksammas för sin ansträngning i rehabilitering var något som gav informanterna energi att fortsätta vara följsamma till rehabiliteringen. Informanterna upplevde att en fysioterapeut kunde motivera dem till en progression och att komma i gång med rehabiliteringen genom att utmana och göra en tävling av olika övningar. Att fysioterapeuten pushade och utmanade informanterna till att exempelvis öka i belastning under en övning upplevdes också vara motiverande. hon [fysioterapeuten] va ganska bra på att ge mig beröm liksom de jag gjorde för att hon såg att jag kämpade så hårt. Eh så de var ju mycket som gav mig också energi att fortsätta. (Informant E) Respekt för fysioterapeuten Informanterna upplevde att respekt för sin fysioterapeut påverkade följsamhet till rehabiliteringen. När informanterna hade respekt för fysioterapeuten var de följsamma till rehabiliteringen, då de ville kunna berätta för fysioterapeuten att de utfört sin rehabilitering. Att informanterna ville kunna säga att de hade varit följsamma till rehabiliteringen motiverades av att det skulle kännas jobbigt att berätta för fysioterapeuten att de inte utfört rehabiliteringen sedan det senaste besöket. Eh asså mycket va min respekt för min fysio. De ja tyckte de va jättejobbigt å komma till henne och säga jag har inte gjort min träning de pushade mig väldigt mycket bara att veta att jag kan säga men jag har tränat (Informant D) 19

25 6 DISKUSSION 6.1 Resultatsammanfattning Studiens syfte var att undersöka upplevelser av vad som påverkar följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada på det främre korsbandet hos personer som är eller har varit idrottsaktiva. I resultatet framkom flera olika faktorer som informanterna upplevde påverkade deras följsamhet till rehabilitering av återfallsskador på det främre korsbandet. Tillgänglighet till fysiska och sociala resurser utanför hälso- och sjukvården, såsom tillgång till träningsutrustning och socialt stöd, upplevdes påverka följsamhet till rehabilitering. Följsamhet upplevdes även påverkas av individens inställning, känslor och fysiska förutsättningar såsom motivation och mål, attityd, var en person befann sig i rehabiliteringen, att rehabiliteringen anpassades, smärthantering samt rädsla för fysiska besvär. Fysioterapeutens arbetssätt och stöd upplevdes även påverka informanternas följsamhet under rehabilitering genom exempelvis träningsprogram och rehabiliteringsplaner, uppföljningar, att ge beröm och motivation till informanterna samt att informanterna hade respekt för fysioterapeuten. Dessa faktorer upplevdes både kunna underlätta och försvåra informanternas följsamhet till rehabiliteringen. 6.2 Resultatdiskussion Resultatet i denna studie kan anknytas till tidigare forskning, socialkognitiv teori och rädslaundvikande modellen. Beteendet som undersöktes i studien var följsamhet till rehabilitering. Informanterna upplevde att följsamhet till rehabilitering av återfallsskador på det främre korsbandet påverkades av olika faktorer hos individen och i omgivningen. Exempelvis upplevdes omgivningsfaktorer, såsom tillgång till träningslokal och träningsutrustning samt socialt stöd, och individuella faktorer, såsom rädsla, attityd samt smärta, påverka beteendet följsamhet till rehabilitering då detta upplevdes både kunna underlätta och försvåra genomförandet av rehabiliteringen. Dessa individ- och omgivningsfaktorer som upplevdes påverka följsamhet kan även ha interagerat med och påverkat varandra. Studiens resultat skulle därför kunna tolkas utifrån den socialkognitiva teorin (Bandura, 1986) som beskriver reciprokal determinism där person, omgivning och beteende interagerar och samverkar med varandra. Motivation var något som informanterna beskrev kunde både underlätta och försvåra följsamhet till rehabiliteringen. Informanter som var motiverade till rehabiliteringen upplevde att följsamhet till rehabilitering underlättades. Detta överensstämmer med Teixeira et al. (2012) som påvisar att inre motivation kan leda till en mer långsiktig följsamhet till rehabilitering. Informanterna som däremot var mindre motiverade till rehabiliteringen upplevde att följsamhet till rehabiliteringen försvårades, och enligt Walker et al. (2020) kan en låg motivation försvåra följsamhet till rehabilitering. 20

26 Att ha mål var något informanterna upplevde som motiverande och underlättade följsamhet till rehabilitering. Något informanterna belyste var särskilt betydelsefullt var att ha som mål att återgå till sin idrott, och var ofta det som motiverade informanterna att fortsätta vara följsamma i sin rehabilitering. Informanterna uttryckte dessutom att uppnådda mål bidrog till en ökad motivation att vara följsam i rehabiliteringen. Tidigare studier har visat att målsättning i rehabilitering har en positiv påverkan på följsamhet till rehabilitering av främre korsbandsskador (Mendonza et al., 2007; te Wierike et al., 2013). Motivation till rehabilitering kan öka av att använda en individuell målsättning och på så sätt påverka följsamhet till rehabilitering (Christakou & Lavallee, 2009). När mål däremot kändes svåra att uppnå upplevde informanterna att det var mindre motiverande att vara följsam till rehabiliteringen. Detta kan kopplas till den socialkognitiva teorin där Bandura (1997b) beskriver att huruvida en person utför ett visst beteende eller inte påverkas av personens selfefficacy. När en person har låg self-efficacy är sannolikheten mindre att man försöker genomföra och vidmakthålla en beteendeförändring, och en låg self-efficacy kan medföra en lägre motivation (Bandura, 1997b). Detta skulle kunna förklara varför informanternas följsamhet och motivation påverkades negativt när mål upplevdes svåra att uppnå. En studie av Jack et al. (2010) visade på att låg self-efficacy hade en negativ effekt på följsamhet till rehabilitering, vilket också kan anknytas till informanternas upplevelser. Dessa aspekter av mål kan därmed vara något en fysioterapeut kan behöva ta hänsyn till vid tillämpning av målsättning i syfte att öka motivation och följsamhet till rehabilitering. Eftersom informanterna motiverades av uppnådda mål men var mindre motiverade när mål kändes svåra att uppnå, kan detta indikera betydelsen av att sätta rimliga mål i rehabilitering. Informanterna belyste vikten av erfarenheter från tidigare främre korsbandsskador gällande hantering av smärta. Det framkom att informanterna upplevde att deras erfarenheter av tidigare främre korsbandsskador kunde underlätta deras följsamhet till rehabilitering av återfallsskador. Detta överensstämmer med en studie av Heijne et al. (2021) som visade att erfarenheter och kunskap från en tidigare främre korsbandsskada kan bidra till att rehabilitering av återfallsskador lättare kan hanteras. Informanterna uttryckte att erfarenheter från tidigare främre korsbandsskador, såsom att smärta under rehabilitering inte resulterade i farliga konsekvenser, bidrog till att smärta lättare hanterades under rehabilitering av återfallsskador. Informanterna uttryckte dessutom att trots att smärta kunde förekomma under rehabiliteringen fanns en erfarenhet av att det ändå var viktigt att vara följsam till sin rehabilitering i syfte att förebygga framtida fysiska besvär. Enligt en studie av Linton och Shaw (2011) kan tidigare erfarenheter bidra till hur man hanterar smärta. Genom att exempelvis lära sig att smärta kan hanteras genom att vidta olika åtgärder som leder till mindre smärta är det mer troligt att dessa åtgärder vidtas även i framtiden (Linton & Shaw, 2011). Att informanterna upplevde fördelar med att vara följsam till rehabilitering trots smärta kan påvisa hur viktigt det är att en fysioterapeut medvetandegör syftet med rehabilitering och belyser framtida fördelar med att vara följsam till rehabilitering. Detta kan dessutom anses viktigt då det finns en tendens till att en persons beteende styrs mer av omedelbara kortsiktiga konsekvenser i jämförelse med långsiktiga konsekvenser (Ramnerö & Törneke, 2013). Hantering av rädsla för smärta i rehabiliteringen av en återfallsskada var något informanterna uttryckte underlättade följsamhet till rehabilitering. Informanterna uttryckte 21

27 att de vid sin första främre korsbandsskada undvek smärta mer, men vid återfallsskadorna kunde de hantera smärtan på ett bättre sätt. Enligt rädsla-undvikande modellen påverkas en individs beteenden av rädsla för smärta, och huruvida en individ undviker smärta eller inte styrs av om en person har en undvikande eller konfronterande copingstrategi för hantering av rädsla (Vlaeyen et al., 1995; Lethem et al., 1983). En undvikande copingstrategi kan enligt Lethem et al. (1995) bidra till att rädslan för smärta förvärras och leder till katastroftankar och ett undvikande beteende, vilket kan anknytas till informanternas upplevelse vid den första främre korsbandsskadan. En konfronterande copingstrategi kan enligt Lethem et al. (1995) bidra till att rädsla minskar eller avtar och att smärta kan ses som ett tillfälligt obehag som konfronteras, vilket kan anknytas till informanternas upplevelser av rehabilitering vid återfallsskador. Rädsla för framtida fysiska besvär såsom smärta och återfallsskada var något som informanterna upplevde gjorde dem mer följsamma till rehabiliteringen. Även detta kan anknytas till en konfronterande copingstrategi inom rädsla-undvikande modellen (Vlaeyen et al., 1995; Lethem et al., 1983) eftersom informanterna aktivt valde att konfrontera sin rädsla genom att fortsätta utföra sin rehabilitering. Tidigare studier visar att rädsla för exempelvis återfallsskada kan vara ett hinder för följsamhet och ha en negativ påverkan på rehabilitering (te Wierike et al., 2013; Walker et al., 2020). Däremot belyser en studie av Basset (2003) att patienter är mer följsamma till sin rehabilitering när de är sårbara för ytterligare problem relaterade till skadan som en konsekvens av att inte utföra de förskrivna aktiviteterna i rehabiliteringen, vilket kan förklara informanternas upplevelser i denna studie. I den socialkognitiva teorin beskriver Bandura (1997b) dessutom hur utfallsförväntningar innebär en idé om vad ett beteende leder till för konsekvenser, vilket kan kopplas till informanternas upplevelser om att låg följsamhet till rehabiliteringen skulle leda till framtida konsekvenser såsom fysiska besvär. Den fysiska och den sociala omgivningen var något som informanterna upplevde hade en påverkan på följsamhet till rehabilitering. Resurser i den fysiska omgivningen kunde underlätta följsamhet till rehabiliteringen genom att ha tillgång till en träningsplats som gym eller tillgång till träningsutrustning. Följsamhet till rehabiliteringen kunde även försvåras genom att inte ha tillgång till viss träningsutrustning, och enligt Walker et al. (2020) kan brist på träningsplats och träningsutrustning vara ett hinder i rehabiliteringen. Tillgång till socialt stöd från lagkamrater, vänner utanför idrott, familj, kollegor eller andra personer på ett gym kunde underlätta följsamhet till rehabiliteringen för informanterna. Det sociala stödet kunde stötta och motivera informanterna till att utföra rehabiliteringen och de kunde även möjliggöra utförandet av rehabiliteringen genom exempelvis anpassning av arbetstider. Tidigare studier har visat att socialt stöd har positiv påverkan på följsamhet till rehabilitering (Mendonza et al., 2007; te Wierike et al., 2013). Informanterna upplevde ett positivt stöd av att dela erfarenheter med andra korsbandsskadade, medan andra informanter som inte hade ett sådant stöd önskade att de haft stöd och förståelse från personer med liknande upplevelser av korsbandsskador under sin rehabilitering. Enligt Truong et al. (2020) kan delade erfarenheter vara viktiga för att bibehålla motivation under rehabilitering. Fysioterapeuten upplevdes ha en påverkan på informanternas följsamhet till rehabilitering. Informanterna upplevde att följsamheten till rehabiliteringen ökade när fysioterapeuten gav 22

28 beröm och motivation. Enligt Walker et al. (2020) kan fysioterapeuten vara en yttre motivation och tillgodose personer med uppmuntran, vilket överensstämde med informanternas upplevelser. Att ha uppföljningar med fysioterapeuten där exempelvis progression i rehabiliteringen uppmärksammades var även något som informanterna upplevde underlättade följsamheten till rehabiliteringen. Tidigare studier har påvisat att regelbundna uppföljningar där fysioterapeut i samråd med patient monitorerar och utvärderar progressionen i rehabiliteringen har en positiv effekt på följsamhet till rehabilitering (Basset, 2003; Walker et al., 2021). Detta kan demonstrera betydelsen av att en fysioterapeut uppmärksammar progression i uppföljningar samt ger positiv feedback till patienter, vilket kan underlätta följsamhet och skulle med fördel kunna tillämpas i klinisk praxis inom fysioterapi. 6.3 Metoddiskussion En kvalitativ design valdes eftersom syftet med studien var att undersöka upplevelser av vad som påverkar följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada på det främre korsbandet hos personer som är eller har varit idrottsaktiva. Detta ansågs fördelaktigt då kvalitativ forskning möjliggör en undersökning av individers verkligheter och tillåter mer djupgående svar från informanterna (Olsson & Sörensen, 2001). En kvantitativ design hade kunnat vara en möjlig design för studien genom att samla in data i form av enkäter med slutna frågor och svar, och därmed gjort studien mer generaliserbar till en större population (Carter & Lubinsky, 2016). Den kvantitativa designen valdes bort för att denna studie syftade till att belysa individers djupa och ingående beskrivningar av upplevelser, vilket en kvalitativ design främjar (Olsson & Sörensen, 2001). I studien tillämpades ett ändamålsenligt urval eftersom studien riktade sig mot en specifik målgrupp (Carter & Lubinsky, 2016). Kombinationen av ett urval med en specifik målgrupp och tillhörande inklusions- och exklusionskriterier kan ha medfört en viss begränsning av bredd och variation i materialet, då studien exempelvis inriktades på en specifik skada. Dessa kriterier ansågs dock nödvändiga för att på ett adekvat sätt kunna besvara studiens syfte. För att öka bredden och variationen i materialet specificerades inga kriterier gällande informanternas könsidentitet, idrott eller geografisk lokalisation i Sverige. Genom att öka bredden och variationen i materialet kan studiens giltighet och överförbarhet även öka (Hällgren Graneheim & Lundman, 2004). För att ytterligare bidra till att öka studiens överförbarhet beskrevs urval, informanter, datainsamling och analysprocessen på ett noggrant och utförligt sätt (Hällgren Graneheim & Lundman, 2004). Huruvida en studies resultat anses vara överförbart till andra sammanhang kan föreslås av författare, men avgörs av läsaren (Hällgren Graneheim & Lundman, 2004). I studien deltog endast sex informanter, vilket kan begränsa överförbarheten. Däremot ansågs detta kunna vara fördelaktigt i analysprocessen då fler informanter hade kunnat resultera i en stor mängd data som varit tidskrävande och svåröverskådlig, vilket hade kunnat bidra till brister i analysprocessen. I studien deltog informanter som identifierade sig både som kvinnor och män, varav fem informanter identifierade sig som kvinnor och en som 23

29 identifierade sig som man. För att öka möjligheten att kunna rekrytera informanter med olika könsidentiteter användes Facebook-grupper som inte var riktade mot någon specifik könsidentitet. Studieförfattarna kontaktade dessutom lika många tränare och ledare som var verksamma inom herr- respektive damverksamhet. Att informanter från fler än en könsidentitet inkluderades i studien ansågs vara en fördel då det kan bidra till en större bredd och variation i resultatet som kan öka överförbarheten. Om däremot fler män och ickebinära personer deltagit i studien hade det kunnat bidra till en ännu större bredd och variation i resultatet och gjort resultatet mer överförbart. Resultatet kan vara överförbart till andra personer inom de idrotter som inkluderades i studien. Genom att dessutom ha informanter från fyra olika idrotter kan variationen och bredden i resultatet öka och resultera i en ökad överförbarhet till andra idrotter. Om informanter från fler idrotter inkluderats i studien hade resultatet kunnat bli ännu mer överförbart till andra idrotter. Trots att det inte fanns specifika kriterier för informanternas idrott i studien kan urvalet troligtvis ha påverkats av att rekryteringen från Facebook-grupper och idrottsföreningar inriktades mot idrotterna alpin skidåkning, fotboll, handboll och innebandy. Denna metod valdes ändå för att rekryteringsprocessen inte skulle bli för svårhanterlig och tidskrävande, och de särskilda idrotterna valdes eftersom det var de fyra idrotterna där korsbandsskador var mest förekommande (Svenska korsbandsregistret, 2020). Studiens datainsamling genomfördes genom semistrukturerade intervjuer. De semistrukturerade intervjuerna var baserade på en tidigare utvecklad intervjuguide, men intervjuformatet tillät viss flexibilitet hos intervjuledarna genom möjligheten att förtydliga frågor och hjälpa informanterna fördjupa sina svar. Genom viss flexibilitet i intervjuformatet kan studiens reproducerbarhet påverkas eftersom genomförandet av semistrukturerade intervjuer kunde skilja sig åt mellan olika informanter, exempelvis genom att olika följdfrågor ställs. Denna flexibilitet ansågs enligt studieförfattarna ändå viktig för att kunna följa informanternas berättelse och förse studien med mer information om informanternas upplevelser. Strukturerade intervjuer är däremot mer standardiserade och mer reproducerbara, men används sällan när syftet med intervjun är att fånga djupgående och breda svar (Carter & Lubinsky, 2016). Intervjuerna genomfördes digitalt via ett videokonferensverktyg där studieförfattarna och informanter kunde se och höra varandra. Enligt Carter och Lubinsky (2016) är fördelar med digitala intervjuer att de möjliggör en geografisk spridning av informanterna och resor kan undvikas, vilket är tidseffektivt för informanterna och studieförfattarna. De digitala intervjuerna medförde också möjligheten för informanterna att genomföra intervjun i en självvald miljö, vilket kan öka informanternas bekvämlighet under intervjun. Nackdelar med digitala intervjuer kan vara att observation av kroppsspråk och förmågan att avläsa stämningen under intervjun försvåras, då intervjuer i form av fysiska möten ger intervjuledaren bäst förutsättningar för att observera icke-verbala signaler och skapa en vänskaplig stämning med den intervjuade (Carter & Lubinsky, 2016). Två pilotintervjuer utfördes för att säkerställa att syftet blir besvarat genom frågorna i intervjuguiden samt för att öka tillförlitligheten i studien. Pilotintervjuerna inkluderades i studien då intervjuguiden inte anpassades vidare efter pilotintervjuerna och syftet bedömdes vara besvarat. Genom att utföra pilotintervjuer fanns en möjlighet att justera och 24

30 omformulera intervjuguiden om det ansågs nödvändigt (Kallio et al., 2016). Pilotintervjuerna sågs även som ett tillfälle att testa teknisk utrustning och få en uppfattning om intervjuernas tidsomfång. I denna studie var studieförfattarna de primära mätinstrumenten, vilket potentiellt var något som påverkade tillförlitligheten till resultaten i studien. Studieförfattarnas förkunskaper inom ämnet och eventuell styrning av intervjuer gör studieförfattarnas delaktighet och påverkan på resultatet i studien svår att utesluta. En ytterligare aspekt som kan ha påverkat resultatet i studien var studieförfattarnas erfarenhet av att leda intervjuer. För att bli en skicklig intervjuare krävs mycket övning (Carter & Lubinsky, 2016) och studieförfattarnas erfarenhet av rollen som intervjuledare var inte särskilt stor. En erfaren intervjuledare kan exempelvis producera ett visst resultat, medan en mindre erfaren intervjuledare skulle kunna producera ett annat resultat. Att datainsamling dessutom skedde med en intervjuguide var något som stärkte strukturen på intervjuerna samt minskade risken för att studieförfattarnas brist på erfarenhet som intervjuledare skulle påverka resultatet i studien. Således var det viktigt att samma person hade rollen som intervjuledare i studien samt att en intervjuguide följdes, då studieförfattarnas få erfarenheter av att leda intervjuer hade kunnat påverka resultatet. Studiens resultat kan ha påverkats av att informanterna kände sig obekväma under intervjun. Informanternas bekvämlighet under pågående intervju kan underlättas genom att exempelvis småprata innan intervjun startar (Carter & Lubinsky, 2016), vilket studieförfattarna gjorde med alla informanter innan intervjuerna påbörjades. Något som kan ha bidragit negativt till informanternas bekvämlighet under intervjun var att de befann sig i ett numerärt underläge gentemot studieförfattarna. Fördelar med att båda studieförfattarna medverkade under intervjuerna var att de kunde ta stöd av varandra, samt att den ena studieförfattaren kunde både fylla på med eventuella följdfrågor och sköta omkringliggande uppgifter såsom teknisk utrustning. Intervjuerna spelades in med diktafon, vilket kan ha medfört att informanterna blev obekväma och besvarade frågorna på ett annorlunda sätt än om de inte blivit inspelade. Inspelning med diktafon var däremot en nödvändighet då intervjuerna behövde transkriberas för att kunna genomföra en kvalitativ innehållsanalys. Resultatet i studien kan också ha påverkats av förmågan att skilja upplevelser från den första främre korsbandsskadan från återfallsskadorna. Exempelvis kan upplevelser kring den fysiska och sociala omgivningens påverkan inte nödvändigtvis vara specifika för just återfallsskadan, utan kan också ha gällt vid den första främre korsbandsskadan. Studieförfattarna försökte dock undvika detta genom en tydligt formulerad intervjuguide med betoning på upplevelser om återfallsskador. I intervjuguiden förekom en fråga där informanterna fick jämföra likheter och skillnader i rehabiliteringen av den första främre korsbandsskadan och vid återfallsskadan. Att uppmana informanterna att reflektera över den första främre korsbandsskadan hade kunnat resultera i att intervjuerna avvek från studiens syfte om återfallsskador. Däremot hade det också kunnat leda till att informanterna reflekterar kring hur deras upplevelser gällande den första skadan och återfallsskadorna skiljer sig åt, vilket då skulle förtydliga perspektivet på återfallsskador och anknyta till studiens syfte. Detta kan påverka studiens tillförlitlighet då resultatet i studien kan ha gällt upplevelser om den första främre korsbandsskadan också. 25

31 Den kvalitativa innehållsanalysen kan potentiellt ha påverkats av att studieförfattarna gjorde egna tolkningar av materialet från datainsamlingen. En viss nivå av tolkning behövs för att göra innehållet meningsfullt som en helhet, men ju mer tolkning av text desto större krav ställs på att säkerställa studiens trovärdighet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). För att öka studiens trovärdighet valde studieförfattarna att analysera det manifesta innehållet och ha en låg abstraktionsnivå (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Studieförfattarnas brist på erfarenhet av kvalitativ innehållsanalys kan ha påverkat analysens kvalitet, då en väl genomförd innehållsanalys kräver tidigare träning av processen (Hällgren Graneheim & Lundman, 2004). Detta var också en anledning till varför studieförfattarna valde att genomföra en kvalitativ innehållsanalys av det manifesta innehållet, då det lämpade sig bäst för studenter och de med brist på erfarenhet av att genomföra en kvalitativ innehållsanalys (Hällgren Graneheim & Lundman, 2004). I syfte att öka studiens tillförlitlighet lästes samtliga transkriptioner igenom av båda studieförfattarna och den kvalitativa innehållsanalysen genomfördes gemensamt. Genom att gemensamt delta i analysprocessen kunde studieförfattarna diskutera tolkningsmöjligheter i materialet och förhindra att den ena studieförfattaren gör enskilda tolkningar baserat på dennes erfarenheter och förkunskaper (Hällgren Graneheim & Lundman, 2004; Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). 6.4 Etikdiskussion I denna studie följdes de etiska reglerna och riktlinjerna för forskning (WMA, 2018). Inför ett deltagande i studien fick informanterna skriftlig information om studien, vad ett deltagande i studien innebar och hur insamlad data skulle hanteras. Efter att examensarbetet godkänts raderades all data från studien permanent. Innan intervjuerna genomfördes gav informanterna både skriftligt och muntligt samtycke till att delta i studien. Deltagandet i studien var helt frivilligt och informanterna kunde när som helst avbryta sitt deltagande utan att det gav några konsekvenser. Ett deltagande i studien bedömdes inte medföra några större risker, men eftersom intervjuerna handlade om en tidigare skade- och rehabiliteringsperiod hade det kunnat bli känslomässigt påfrestande för informanterna. Inför intervjuerna informerades informanterna om denna risk och alla informanter erbjöds möjligheten att prata med studieförfattarna kring dessa känslor efter utförda intervjuer. Informanterna som deltog i studien garanterades konfidentialitet genom att de avidentifierades och fick i stället tilldelat en bokstav mellan A-F. Namn på personer eller namn på platser uteslöts från transkriberingarna och beskrevs i stället som något liknande generiskt ord. Information om informanterna samt idrottsföreningar och Facebook-grupper som informanterna rekryterades från presenterades på gruppnivå för att säkerställa att informanternas identiteter förblev anonyma och att de inte skulle kunna associeras med respektive kön, ålder, idrott, antal främre korsbandsskador och när skadorna inträffade. För att obehöriga inte skulle få tillgång till känslig information om informanterna har samtlig data som insamlats i studien förvarats på lösenordsskyddade datorer. Inspelningarna från informanternas intervjuer överfördes direkt efter genomförd intervju från diktafonen till lösenordsskyddade datorer, och därefter raderades inspelningarna från diktafonen direkt efter överföring. Dessa åtgärder ansågs viktiga eftersom studiens kriterier var specifika samt 26

32 riktade mot personer som fått en återfallsskada på det främre korsbandet vilket redan motsvarar en liten del av en population, vilket kunde äventyra informanternas anonymitet och konfidentialiteten i studien. 7 SLUTSATSER I studiens resultat framkom att flertalet faktorer upplevdes påverka följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada på det främre korsbandet hos personer som är eller har varit idrottsaktiva. I enlighet med den socialkognitiva teorin identifierades individ- och omgivningsfaktorer som upplevdes påverka beteendet följsamhet hos informanterna. Informanterna upplevde att deras erfarenheter av tidigare främre korsbandsskador har hjälpt dem att bättre hantera smärta i rehabiliteringen av en återfallsskada, vilket skulle kunna indikera att informanterna fått en konfronterande copingstrategi i enlighet med rädslaundvikande modellen. Att ha motivation, målsättningar, tillgång till socialt stöd och fysioterapeutens insatser i rehabiliteringen upplevdes kunna underlätta följsamhet till rehabilitering. Fysioterapeuten kunde genom sitt arbetssätt och stöd påverka individfaktorer hos informanterna, såsom att öka informanternas motivation till rehabiliteringen. Däremot upplevdes låg motivation, mål som upplevdes svåra att uppnå samt avsaknad av mål kunna försvåra följsamhet till rehabilitering. Generaliserbara slutsatser kan inte dras till följd av den kvalitativa metod som använts i denna studie. Dessutom kan överförbarheten påverkas till följd av att studiens urval var begränsat. Sammanfattningsvis gav den kvalitativa metoden och studiens resultat en inblick i upplevelser av vad som påverkar följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada på det främre korsbandet, vilket kan bidra till en ökad förståelse och kunskap om vad som påverkar följsamhet till rehabilitering hos aktiva eller tidigare aktiva idrottare. 8 KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING Studiens betydelse är att öka förståelse och höja kunskapsnivån kring upplevelser av vad som påverkar följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada hos personer med främre korsbandsskador. Detta har betydelse för fysioterapi som vetenskap och profession eftersom utfallet av fysioterapeutisk rehabilitering påverkas av följsamhet. Resultatet i denna studie kan betona betydelsen av att använda ett beteendemedicinskt perspektiv i det fysioterapeutiska arbetet, då flertalet faktorer påverkar en individs beteende. Enligt studieförfattarnas vetskap finns inga tidigare studier om följsamhet till rehabilitering vid återfallsskador på det främre korsbandet och bedöms som ett generellt obeforskat område. Studieförfattarna ser en nytta med vidare forskning inom ämnet för att få en fördjupad 27

33 förståelse och kunskap där fler perspektiv kan lyftas fram. Detta hade kunnat genomföras med kvantitativ forskning, exempelvis genom en enkätstudie som undersöker vilka faktorer som påverkar följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada på det främre korsbandet. En enkätstudie hade kunnat innefatta en större population som gjort resultatet mer generaliserbart samt överförbart till andra grupper. 28

34 REFERENSLISTA Bandura, A. (1986). Social foundations of thought & action: A social cognitive theory. A Pearson Education Company. Bandura, A. (1997a). Self-Efficacy: The Exercise of Control. W.H Freeman and Company. Bandura, A. (1997b). Self-efficacy in changing societies. University Press. Bassett, S.F. (2003). The assessment of patient adherence to physiotherapy rehabilitation. New Zealand Journal of Physiotherapy, 31(2), Beynnon, B. D., Vacek, P. M., Newell, M. K., Tourville, T. W., Smith, H. C., Shultz, S. J., Slauterbeck, J. R., & Johnson, R. J. (2014). The Effects of Level of Competition, Sport, and Sex on the Incidence of First-Time Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injury. The American journal of sports medicine, 42(8), Broberg, C., & Lenné, R. (2019). Fysioterapi: Profession och vetenskap. n/fysioterapi-webb-navigering pdf Carter, R. E., & Lubinsky, J. (2016). Rehabilitation research: principles and applications (5 uppl.). Elsevier. Christakou, A., & Lavallee, D. (2009). Rehabilitation from sports injuries: from theory to practice. Perspectives in public health, 129(3), Denison, E., & Åsenlöf, P. (2012). Beteendemedicinska tillämpningar i sjukgymnastik. Studentlitteratur. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(4286), doi: Essery, R., Geraghty, A. W., Kirby, S., & Yardley, L. (2017). Predictors of adherence to homebased physical therapies: a systematic review. Disability and rehabilitation, 39(6), Everhart, J. S., Best, T. M., & Flanigan, D. C. (2015). Psychological predictors of anterior cruciate ligament reconstruction outcomes: a systematic review. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy: official journal of the ESSKA, 23(3), Filbay, S. R., & Grindem, H. (2019). Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best practice & research. Clinical rheumatology, 33(1), Good, L. & Meunier, A. (2007). ABC om akuta knäskador. Läkartidningen, 104(34),

35 Heijne, A., Silbernagel, K. G., & Lundberg, M. (2021). "I don't opt out of things because I think I will get a sore knee, but I don't expose myself to stupid risks either": patients' experiences of a second ACL injury-an interview study. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy. Hewett, T. E., Myer, G. D., Ford, K. R., Paterno, M. V., & Quatman, C. E. (2016). Mechanisms, prediction, and prevention of ACL injuries: Cut risk with three sharpened and validated tools. Journal of orthopaedic research: official publication of the Orthopaedic Research Society, 34(11), Horne, R., Weinman, J., Barber, N., Elliott, R., Morgan, M., Cribb, A., & Kellar, I. (2005). Concordance, adherence and compliance in medicine taking. National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation Research & Development (NCCSDO). Hägglund, M., Waldén, M., Bahr, R., & Ekstrand, J. (2005). Methods for epidemiological study of injuries to professional football players: developing the UEFA model. British journal of sports medicine, 39(6), Hällgren Graneheim, U., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), Jack, K., McLean, S. M., Moffett, J. K., & Gardiner, E. (2010). Barriers to treatment adherence in physiotherapy outpatient clinics: a systematic review. Manual therapy, 15(3), Johansson, F. (2018). Anatomi i klartext. Studentlitteratur. Kallio, H., Pietilä, A. -M., Johnson, M., & Kangasniemi, M. (2016). Systematic methodological review: developing a framework for a qualitative semi-structured interview guide. Journal of advanced nursing, 72(12), Karlsson, M., Karlsson, J. & Roos, H. (2018). Ortopedi: patofysiologi, sjukdomar och trauma hos barn och vuxna. Studentlitteratur. Kolt, G.S., Brewer, B.W., Pizzari, T., Schoo, A.M.M., & Garrett N. (2007). The Sport Injury Rehabilitation Adherence Scale: a reliable scale for use in clinical physiotherapy. Physiotherapy, 93(1), Kroska, E. B. (2016). A meta-analysis of fear-avoidance and pain intensity: The paradox of chronic pain. Scandinavian journal of pain, 13, Lee, A., Yung, P. S., Mok, K. M., Hagger, M. S., & Chan, D. (2020). Psychological processes of ACL-patients' post-surgery rehabilitation: A prospective test of an integrated 30

36 theoretical model. Social science & medicine (1982), 244, Lethem, J., Slade, P. D., Troup, J. D. G., & Bentley, G. (1983). Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception I. Behaviour research and therapy, 21(4), Levangie, P. K., & Norkin, C. C. (2011). Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis (5 uppl.). F.A. Davis Company. Linton, S. J., & Shaw, W. S. (2011). Impact of psychological factors in the experience of pain. Physical therapy, 91(5), Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I B. Höglund- Nielsen & M. Granskär (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (3 uppl., s ). Studentlitteratur. Martini, F. H., Nath, J. L., & Bartholomew, E. F. (2015). Fundamentals of Anatomy & Physiology (10 uppl.). Pearson. Mendonza, M., Patel H., & Bassett, S. (2007). Influences of psychological factors and rehabilitation adherence on the outcome post anterior cruciate ligament injury/surgical reconstruction. New Zealand Journal of Physiotherapy, 35(2): Montalvo, A. M., Schneider, D. K., Webster, K. E., Yut, L., Galloway, M. T., Heidt, R. S., Jr, Kaeding, C. C., Kremcheck, T. E., Magnussen, R. A., Parikh, S. N., Stanfield, D. T., Wall, E. J., & Myer, G. D. (2019). Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in Sport: A Systematic Review and Meta-Analysis of Injury Incidence by Sex and Sport Classification. Journal of athletic training, 54(5), Nordenvall, R., Bahmanyar, S., Adami, J., Stenros, C., Wredmark, T., & Felländer-Tsai, L. (2012). A population-based nationwide study of cruciate ligament injury in Sweden, : incidence, treatment, and sex differences. The American journal of 33 sports medicine, 40(8), Olsson, H., & Sörensen, S. (2001). Forskningsprocessen: Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Liber AB. Ramnerö, J., & Törneke, N. (2013). Beteendets ABC - En introduktion till behavioristisk psykoterapi. (2 uppl.). Studentlitteratur. Shimokochi, Y., & Shultz, S. J. (2008). Mechanisms of noncontact anterior cruciate ligament injury. Journal of athletic training, 43(4), Sluijs, E. M., van der Zee, J. & Kok, G. J. (1993). Differences between physical therapists in attention paid to patient education, Physiotherapy Theory and Practice, 9(2),

37 Stanley, L. E., Kerr, Z. Y., Dompier, T. P., & Padua, D. A. (2016). Sex Differences in the Incidence of Anterior Cruciate Ligament, Medial Collateral Ligament, and Meniscal Injuries in Collegiate and High School Sports: Through The American journal of sports medicine, 44(6), Svenska korsbandsregistret. (2020). Svenska korsbandsregistret: Årsrapport XBase pdf te Wierike, S. C., van der Sluis, A., van den Akker-Scheek, I., Elferink-Gemser, M. T., & Visscher, C. (2013). Psychosocial factors influencing the recovery of athletes with anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 23(5), Teixeira, P. J., Carraça, E. V., Markland, D., Silva, M. N., & Ryan, R. M. (2012). Exercise, physical activity, and self-determination theory: a systematic review. The international journal of behavioral nutrition and physical activity, 9(1), Theunissen, W., van der Steen, M. C., Liu, W. Y., & Janssen, R. (2020). Timing of anterior cruciate ligament reconstruction and preoperative pain are important predictors for postoperative kinesiophobia. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy: official journal of the ESSKA, 28(8), Thomeé, R., Swärd, L. & Karlsson, J. (2011). Nya Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. SISU idrottsböcker. Truong, L. K., Mosewich, A. D., Holt, C. J., Le, C. Y., Miciak, M., & Whittaker, J. L. (2020). Psychological, social and contextual factors across recovery stages following a sportrelated knee injury: a scoping review. British journal of sports medicine, 54(19), Vlaeyen, J. W., Kole-Snijders, A. M., Rotteveel, A. M., Ruesink, R., & Heuts, P. H. (1995). The role of fear of movement/(re)injury in pain disability. Journal of occupational rehabilitation, 5(4), Walker, A., Hing, W., & Lorimer, A. (2020). The Influence, Barriers to and Facilitators of Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation Adherence and Participation: a Scoping Review. Sports medicine - open, 6(1), Walker, A., Hing, W., Lorimer, A., & Rathbone, E. (2021). Rehabilitation characteristics and patient barriers to and facilitators of ACL reconstruction rehabilitation: A crosssectional survey. Physical therapy in sport: official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 48(3),

38 Wiggins, A. J., Grandhi, R. K., Schneider, D. K., Stanfield, D., Webster, K. E., & Myer, G. D. (2016). Risk of Secondary Injury in Younger Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. The American journal of sports medicine, 44(7), World Health Organization. (2003). Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Medical Association. (2018). WMA Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Wright, R. W., Haas, A. K., Anderson, J., Calabrese, G., Cavanaugh, J., Hewett, T. E., Lorring, D., McKenzie, C., Preston, E., Williams, G., & MOON Group. (2015). Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Rehabilitation: MOON Guidelines. Sports health, 7(3),

39 BILAGA A INTERVJUGUIDE Bakgrundsfrågor: 1. Hur gammal är du? 2. Vilken könsidentitet har du? 3. Vilken idrott är du aktiv inom eller har du varit aktiv inom? 4. När skadade du ditt främre korsband första gången? 5. När skadade du ditt främre korsband vid återfallsskadan/återfallsskadorna? 6. Hur många främre korsbands-operationer har du genomgått? 7. Ungefär hur lång tid var din rehabiliteringsperiod för respektive skada? Om du genomgått främre korsbands-operation, nämn hur lång rehabiliteringsperioden var innan och efter operationen/operationerna? Huvudfrågor och eventuella följdfrågor: 1. Vad hade du för tankar och känslor om rehabiliteringen innan du påbörjade rehabiliteringen vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? a) Vilka positiva tankar och känslor om rehabiliteringen hade du innan du påbörjade rehabiliteringen vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? b) Vilka negativa tankar och känslor om rehabiliteringen hade du innan du påbörjade rehabiliteringen vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? c) Kan du ge något exempel? d) Kan du berätta mer? 2. Vad hade du för upplevelser om rehabiliteringen under pågående rehabilitering vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? a) Vilka positiva upplevelser om rehabiliteringen hade du under pågående rehabilitering vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? b) Vilka negativa upplevelser om rehabiliteringen hade du under pågående rehabilitering vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? c) Kan du ge något exempel? d) Kan du berätta mer? 3. Vad upplevde du att det fanns för likheter eller skillnader i din rehabilitering vid din första främre korsbandsskada och vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? a) Hur upplevde du likheter och skillnader kring din egen inställning till rehabilitering vid din första främre korsbandsskada och vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? b) Kan du ge något exempel? c) Kan du berätta mer? 4. I vilken utsträckning upplever du att du har följt instruktioner och rekommendationer du fått från hälso- och sjukvården i din rehabilitering vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? 1

40 a) Var det några instruktioner och rekommendationer från hälso- och sjukvården i din rehabilitering du följde mer? b) Var det några instruktioner och rekommendationer från hälso- och sjukvården i din rehabilitering du följde mindre? c) Kan du ge något exempel? d) Kan du berätta mer? 5. Vad upplever du har påverkat hur du har följt de instruktioner och rekommendationer du fått från hälso- och sjukvården gällande din rehabilitering vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? a) Upplevde du några kroppsliga symptom som påverkade hur du följt instruktioner och rekommendationer från hälso- och sjukvården i din rehabilitering, i så fall vilka? b) Upplevde du några tankar och känslor som påverkade hur du följt instruktioner och rekommendationer från hälso- och sjukvården i din rehabilitering, i så fall vilka? c) Hur upplevde du att din omgivning har påverkat dig under din rehabilitering, exempelvis socialt stöd i din omgivning och/eller den fysiska miljön i din omgivning? d) Kan du ge något exempel? e) Kan du berätta mer? 6. Vad fick du för hjälp och stöd i kontakt med fysioterapeut med att följa de instruktioner och rekommendationer du fått från hälso- och sjukvården i din rehabilitering vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? a) Hur upplevde du den hjälp och stöttning du fick av fysioterapeuten med att följa de instruktioner och rekommendationer du fått från hälso- och sjukvården i din rehabilitering vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? b) Vad hade du önskat att få för hjälp och stöttning av en fysioterapeut med att följa de instruktioner och rekommendationer du fått från hälso- och sjukvården i din rehabilitering vid återfallsskadan/återfallsskadorna av det främre korsbandet? c) Kan du ge något exempel? d) Kan du berätta mer? Tilläggsfråga: Är det något du vill tillägga som vi inte tagit upp gällande din upplevelse av att följa de instruktioner och rekommendationer du fått från hälso- och sjukvården i din rehabilitering av återfallsskada/återfallsskador av det främre korsbandet? 2

41 BILAGA B FÖRFRÅGAN I FACEBOOK-GRUPP Hej! Vi är två studenter från Mälardalens Högskola som läser sista året på fysioterapeutprogrammet. Vi söker deltagare till vårt examensarbete och söker dig som: är över 18 år kan tala och förstå det svenska språket är idrottsaktiv eller har tidigare varit idrottsaktiv inom en idrottsförening har skadat det främre korsbandet i samma knä mer än en gång har haft kontakt med en fysioterapeut vid båda skadetillfällena i samband med rehabilitering av en främre korsbandsskada det har gått max 5 år sen den senaste skadan av det främre korsbandet det har gått minst 3 månader sen rehabilitering av den senaste skadan av det främre korsbandet påbörjats Vi ska göra digitala intervjuer där vi undersöker upplevelser av rehabilitering hos dem som drabbats av en återfallsskada/återfallsskador på samma knä. Om du passar in i beskrivningen och kan tänka dig att delta i det här examensarbetet kan du kontakta mig per PM eller till oss via ild19001@student.mdh.se eller osn19003@student.mdh.se, så får du mer information gällande genomförandet och syftet med studien. Tveka inte att höra av dig om du har några frågor eller funderingar! 3

42 BILAGA C INFORMATIONSBREV Förfrågan om deltagande i en studie om följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada för personer med främre korsbandsskador. Vi är två studenter från Mälardalens högskola i Västerås som ska skriva ett examensarbete inom fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning. Bakgrund och syfte: Främre korsbandsskador är vanliga idrottsskador där fysioterapeuter är en av de professioner som är involverade i rehabiliteringsprocessen. De som tidigare har drabbats av en främre korsbandsskada löper dessutom större risk att drabbas av samma skada igen, vilket kallas för en återfallsskada. Det är många faktorer som kan påverka rehabiliteringen av skadan och syftet med denna studie är att undersöka upplevelser av följsamhet till rehabilitering hos idrottsaktiva eller tidigare idrottsaktiva personer som skadat sitt främre korsband mer än en gång. Följsamhet inom hälso- och sjukvård kan definieras som i den utsträckning en person följer rekommendationer och instruktioner från hälso- och sjukvårdspersonal. Förfrågan om deltagande: Du har tillfrågats om deltagande i studien eftersom du ingår i en population som skulle kunna bidra med kunskaper inom studiens valda område. Du är över 18 år, du ska kunna tala och förstå det svenska språket, du ska vara idrottsaktiv eller tidigare idrottsaktiv inom en idrottsförening, du ska ha skadat det främre korsbandet i samma knä mer än en gång, och du ska ha haft kontakt med en fysioterapeut vid båda skadetillfällena i samband med rehabilitering av en främre korsbandsskada. Det ska ha gått max 5 år sen den senaste skadan av det främre korsbandet, och det ska ha gått minst 3 månader sen rehabilitering av den senaste skadan av det främre korsbandet påbörjats. Studiens praktiska genomförande: Du som deltar i studien kommer bli intervjuad vid ett tillfälle av studiens två författare genom videokonferensverktyget Zoom. Intervjun kommer ske individuellt vid en överenskommen tid och innefatta frågor kopplat till dina upplevelser om följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada av det främre korsbandet. Intervjun kommer uppskattningsvis ta minuter och intervjun kommer dessutom att spelas in med en diktafon så att materialet därefter kan transkriberas och analyseras av studieförfattarna. Risker: I denna studie finns inga större risker vid deltagande, men deltagandet i intervjun skulle eventuellt kunna framkalla starka känslor då du kan behöva reflektera kring din skadeoch rehabiliteringsperiod. Om starka känslor upplevs efter avslutad intervju finns möjlighet att prata med studieförfattarna kring dessa känslor om så önskas, eller kan du ta kontakt med hälso- och sjukvården. Fördelar: Du som deltar i studien får möjlighet att bidra med kunskap kring upplevda faktorer som påverkar följsamhet vilka kan ha betydelse för rehabiliteringsperiodens framgång. Du får även möjlighet att reflektera kring vad som haft betydelse för din egen rehabilitering. Konfidentialitet: I denna studie kommer dina svar och resultat att behandlas konfidentiellt så att obehöriga ej kan ta del av dem. Dina svar kommer att avidentifieras och 4

43 förvaras på lösenordskyddade datorer under tiden studien pågår. Inspelningarna och transkriptionerna raderas permanent efter att examensarbetet godkänts. Presentation av studiens resultat: Studien kommer presenteras i form av en uppsats vid Mälardalens högskola som finns tillgänglig för allmänheten. Frivillighet: Ditt deltagande i studien är helt frivilligt, och du kan när som helst avbryta ditt deltagande utan att ange en anledning till varför. Att avbryta deltagandet i studien ger inga konsekvenser för dig, och eventuellt insamlad data kommer att raderas och exkluderas från studien. För att delta i studien behöver du ge både muntligt och skriftligt samtycke. Ansvariga: Om du är intresserad av att delta i studien eller om ytterligare upplysningar önskas, kontakta gärna oss genom nedanstående uppgifter: Ida Lundgård: ild19001@student.mdh.se, Olivia Sjödin: osn19003@student.mdh.se, Handledare: Anna Karin Andersson, anna.karin.andersson@mdh.se,

44 BILAGA D FÖRFRÅGAN TILL TRÄNARE OCH LEDARE Hej! Vi är två studenter från Mälardalens Högskola som läser sista året på fysioterapeutprogrammet. Vi skriver ett examensarbete om följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada för personer med främre korsbandsskador. Vi kontaktar därför dig som tränare/ledare av ett idrottslag och undrar om du skulle vilja vidarebefordra vårt informationsbrev till dina spelare/idrottare. Om du önskar att vi kontaktar klubbordförande i stället, så kan vi absolut göra det - återkom i vändande mail i sådana fall. Tack på förhand! Ida Lundgård & Olivia Sjödin 6

45 BILAGA E BLANKETT FÖR SKRIFTLIGT SAMTYCKE UPPLEVELSER AV FÖLJSAMHET TILL REHABILITERING VID ÅTERFALLSSKADA PÅ DET FRÄMRE KORSBANDET Samtycke till att delta i projektet Jag har fått muntlig och/eller skriftlig information om studien och har haft möjlighet att ställa frågor. Jag får behålla den skriftliga informationen. Jag samtycker till att delta i projektet Upplevelser av följsamhet till rehabilitering vid återfallsskada på det främre korsbandet. Jag samtycker till att mina data tillfälligt sparas på det sätt som beskrivs i informationen om projektet. Plats och datum Underskrift Namnförtydligande 7

46

47 Box 883, Västerås Tfn: Box 325, Eskilstuna Tfn: E-post: Webb: