Stryk under eller skriv in det som passar bäst in hos dig efter bästa förmåga. Vi går igenom denna tillsammans vid ditt första besök

Transkript

1 Hälsodeklaration Stryk under eller skriv in det som passar bäst in hos dig efter bästa förmåga. Vi går igenom denna tillsammans vid ditt första besök Namn Startdatum Främsta skälen till att du söker hjälp? Vilka åtgärder har du gjort hittills för att bli av med ditt problem? Läkemedelsintag inkl. preventivmedel: betydande intag långt bakåt i tiden, senaste 5 åren samt under det senaste året Nuvarande kosttillskott: namn, dosering, fabrikat. Tag gärna med dig de tillskott du använder till vårt första möte. Huvud: yrsel, svimfärdig, huvudvärk, migrän Ögon: syn, klåda, kladdiga ögon, nedsatt mörkerseende, glasögon, linser Öron, näsa, hals: klåda, slembildning, torra slemhinnor, hörsel, sår, infektioner Mun: muntorrhet, sår, blödande tandkött, ont i tungan, sprickor på tungan, beläggning, blåsor, metallsmak

2 Tänder: amalgamfyllningar, blandade metaller, rotfyllningar, tandgnissel, mycket karies, tandlossning, värk, sanering Lever: analysvärden, känslighet för kemikalier, hudklåda, obefogad ilska eller irritation, ovanligt lätt eller svårt att svettas, smärta runt skulderblad/rygg eller oförklarliga smärtor i korppen Magsäck: magkatarr, illamående, smärtor, svullnad, rapningar, sura uppstötningar, halsbränna etc. Galla: kända problem, operation, stenar, obehag av fet mat, svårt gå upp i vikt, lös-hård avföring Tarm: sår, gaser, uppkördhet, kramp, förstoppning, diarré, blod, klåda i ändtarm Avföring: hård, mjuk, lös, vattnig, slem, kladdig, osmält föda, flyter upp i toan, färg Antal gånger per dag/vecka: Tid på dygnet: Färg: Ryggproblem: Celluliter: var och hur länge, smärtsamma när rör längs med överbenet på yttersidan Immunförsvar: förkylningar, influensor, maginfektioner, ofta sjuk, återkommande infektioner av samma typ Tidigare antibiotikakurer: tidigare i livet, på senare år, sista året Lungor: bronker, astma, rökning, kortandad Njurar/urinvägar: kissa på natten, kända problem, ryggsmärtor, infektioner, täta trängningar, sveda Hår: livlöst, onormalt håravfall, för tidigt grånande, långsam tillväxt, tunt hår Hudproblem: eksem, klåda, acne, utslag, rodnad, överdriven svettning, torr hud, brustna kärl, lätt få blåmärken, svamp, psoriasis, rosacea Cirkulation: blodtryck, kärlkramp, kalla händer och fötter, domningar, stickningar Hjärta: hjärtklappning, oregelbundna hjärtslag, hjärtsvikt, puls, ödem i benen, bröstsmärta, diagnoser

3 Manliga reproduktionsorgan/prostata: infertilitet, impotens, urineringsproblem, inflammation, svampinfektioner, kissar ofta Kvinnliga reproduktionsorgan: (tidigare/nuvarande), myom, endometrios, cystor, infertilitet, missfall, graviditeter, svampinfektioner, oregelbunden, smärtsam eller riklig mens, PMS, sköra slemhinnor, nedsatt sexlust Har du genomfått IVF? Klimakteriebesvär: (tidigare/nuvarande), vallningar, sömnproblem, nedstämdhet, sköra slemhinnor, humörproblem Skelett/brosk: diskbråck, förslitningar, sprickor, skört skelett, benbrott, skolios Leder: stelhet, smärtor, nedsatt rörlighet, svullnad, inflammation Var sitter smärtan? Muskler: smärtor, svullnad, stelhet, kramper, spasmer, slappa muskler, spända muskler, inflammation Kända och misstänkta allergier och överkänslighetsreaktioner: luftburet, doftöverkänslighet, elöverkänslighet, matallergier etc. Livsmedel som du misstänker att du inte mår bra av Livsmedel som du vet att du mår bra av Livsmedel du känner längtan till, (även om du inte äter av dem) t.ex. kaffe, sött, surt, salt, kryddigt, fett Vad är din favoritmat? Dricksvatten: egen brunn, kommunalt vatten, renat vatten, specialbehandlat vatten, vattnets egenskaper Vad brukar du äta till frukost? Hur många timmar står du dig på din frukost innan du behöver äta igen? Vad brukar du äta till lunch? Hemlagat, restaurangmat, micrad mat, färdigmat, husmanskost Vad brukar du äta till middag?

4 Hur många frukter/dag äter du? Hur mycket grönsaker, antal deciliter/dag i genomsnitt? Vilka symptom brukar du få vid hunger? yrsel, matthet, irritation, darrningar, magsmärtor, ofta eller sällan hungrig Kaffe/te/alkoholkonsumtion: Hur mycket? Vikt: över/undervikt, tvångsätande, matmissbruk av vissa livsmedel, ätstörningar, svårt öka eller minska i vikt Motionsvanor: frekvens, aktivitetsformer Tidigare operationer Energinivå: trött, utmattad, oföretagsam, hyperaktiv, normalt pigg, trött vissa tider, mycket ojämn energi Sömn: somnar men vaknar igen, svårt att somna, vaknar för tidigt, sover för lätt, sover för djupt, för lite, för mycket Känslor: humörsvängningar, ångest, rädslor, lättretlig, nedstämd, oro, kan ej kontrollera dina känslor, känner inte igen dig Sinne: koncentrationsproblem, minne, långsam reaktionsförmåga, talsvårigheter, inlärningsproblem, beslutssvårigheter Stress: trauman, sjukdomar, förgiftning, ekonomisk, prestationskrav, kontrollbehov, ansvar för andra, inre stress Arbete/studier: trivsel, möjlighet att påverka, utveckling, eget ansvar, kollegor, chefer, arbetsmiljö, yrke, studier, feedback, yrke. Vad skulle du vilja syssla med om du hade obegränsade möjligheter att förverkliga dina högsta drömmar? Om du inte redan sysslar med detta, vilka är skälen till att du inte gör det? Hur ser din nuvarande familj ut: make/sambo/särbo/singel/barn/husdjur Relationer i närmaste familjen: är du trygg, känner du dig hörd och sedd till fullo, ömsesidig respekt, konflikter, ansvarstagande, samarbete, närhet, medberoende, ensamhet m.m.

5 Finns det möjlighet för dig till daglig vila och återhämtning i ditt hem? Din relation till mor, far och syskon när du växte upp? Vilka utmärkande egenskaper har dina föräldrar/de som stått för din uppfostran? Tidigare behandlingar hos terapeuter/läkare: Typ av behandling, årtal för behandlingen. Övrigt: Signatur och datum: