ANSÖKAN/ANMÄLAN om livsmedelshantering

Transkript

1 ANSÖKAN/ANMÄLAN om livsmedelshantering Miljö och hälsoskyddskontoret Observera: för att din ansökan ska kunna handläggas måste den vara komplett (se sid. 5)! Om komplett ansökan inlämnas, påbörjas handläggning inom 20 arbetsdagar. Glöm inte att skriva under ansökningsblanketten! UInsändes till: Miljö och hälsoskyddskontoret Gotlands kommun Visby Använd vägledningen för ifyllandet av blanketten! Livsmedelsanläggning: (Anläggning anger plats där livsmedel hanteras, ex. bereds, behandlas och/eller där utlämning av livsmedel ska ske) Livsmedelsanläggningens namn: Anläggningens fastighetsbeteckning: Livsmedelsanläggningens besöksadress: Telenr. till anläggningen: Kontaktperson på anläggningen: Telenr. till kontaktperson: Fastighetsägarens namn (om annat än verksamhetsutövare): Telenr. till fastighetsägaren: Fastighetsägarens adress: Postnummer: Ort: Livsmedelsföretagare: Företagsnamn: Livsmedelsföretagarens namn: Orgnr / Personnr: Adress: Postnr och ort: Telenr: Fax: E-post: Faktureringsadress (om annan än ovan): Postnummer: Ort: Mobil anläggning: (i förekommande fall) Fordon Vagn Annat (ange under övrigt) Registreringsnummer/Chassinummer: Adress och ort för uppställning av anläggningen: Adress och ort för eventuell bakomvarande lokal (för förvaring av livsmedel, rengöring etc.): Övrigt: Verksamheten kommer att bedrivas: Tillfälligt/tidsbegränsat Kontinuerligt tills vidare Ange vilket tidsintervall: Vid övertagande kommer anläggningen att tas i bruk (datum): Vid byggnation beräknas anläggningen vara färdig (datum): OBSERVERA: Innan verksamheten påbörjas måste den vara godkänd av miljö och hälsoskyddskontoret maj

2 Typ av verksamhet (flera alternativ möjligt) Restaurang Café Gatukök Pizzeria Sushi-beredning Bageri/Konditori Butik med manuell hantering, ex. chark Butik med endast förpackade varor Grossistverksamhet Glasskiosk/kafé Frukostkök Industriell tillverkning Annat: Verksamhetens omfattning Beräknat antal portioner/dag: Beräknat antal årsarbetskrafter (st): Beräknat antal ton utgående produkt (industri): Egen import av livsmedel Vi har egen import av livsmedel, (annat land än Sverige) ange vilket land och produkt: Vi har ingen import av livsmedel Hantering av oförpackade livsmedel (förberedelser och tillagning) Grönsaker och rotfrukter - delning, ansning och skalning Jordiga grönsaker och rotfrukter används Tvättade/skalade grönsaker och rotfrukter används Ingen hantering av rotfrukter eller grönsaker Kött Köttberedning/hantering Ingen kötthantering förekommer Fisk Råa fisk- eller skaldjursprodukter används Inga råa fisk- eller skaldjursprodukter används Kyckling/Fågel Kyckling/fågelhantering förekommer Ingen kyckling/fågelhantering förekommer Bakning Beredning av deg för bakning av bröd, tillverkning av pasta pizzadeg mm Ingen degberedning förekommer maj

3 Tillagning Tillagning av varma rätter Tillagning av varm mat som skall kylas ner och användas vid senare tillfälle eller ätas kall Tillverkning av kalla rätter (förrätter, efterrätter mm) Varmhållning av färdiglagad m.m Återuppvärmning av nedkyld mat Tillverkning av dietmat eller specialkost Montering av pizza Montering av sushi Kokning av ris i riskokare Ingen tillagning förekommer Hantering av färdiglagad mat (som kommer från annan tillverkare) Uppvärmning av kyld/fryst mat i ugn, på spis eller i kokeri (helfabrikat, produkter i färdigt skick, även varmkorv och grillkorv) Mottagning av varm mat Uppvärmning av portionsförpackad mat i mikrovågsugn (helfabrikat, produkter i färdigt skick) Mottagning av kalla rätter Ingen hantering av färdiglagad mat förekommer Servering / Utlämning / Försäljning Allmänt Bordsservering Bufféservering/självtag Överlämning över disk av färdigförpackade varor Överlämning över disk av oförpackade varor Portionering vid serveringsdisk Servering sker på porslin Servering sker på engångsmaterial Ingen servering förekommer Utleveranser / Catering Utleveranser av varm mat Utleverans av kall mat Mat för avhämtning Transport av mat sker (t ex egen bil/annat företag) Utrustning för catering (ange vilken): Ingen utleverans/catering förekommer maj

4 Transport Antal bilar: Regnr: Typ av bil: Kyl Frys Annat: Manuell försäljning Oförpackade varor i butik Färskt kött Färsk fisk/skaldjur Färsk kyckling/fågel Ost Charkprodukter Färdiglagade kalla rätter (t ex sallader) Färdiglagade varma rätter (t ex grillade produkter) Bröd/Konditorivaror Konfektyr/Choklad Skop-/kulglass Mjukglass Ingen manuell försäljning förekommer Självtag/Lösviktsförsäljning av oförpackade livsmedel i butik Inlagda delikatesser Djupfrysta räkor Torkade korvar Matbröd med hård skorpa Godis Nötter, bönor, linser mm Färsk frukt, grönsaker, rotfrukter, ägg, svamp Ingen lösviktsförsäljning förekommer Material på inredning och utrustning Golv i våtutrymmen (diskrum, beredningsutrymmen, kylrum, personaltoalett m m) Klinker Plastmatta Epoxygolv Väggbeklädnad i våtutrymmen Kakel Rostfri plåt Plast för våtrum Material på arbetsytor Rostfri plåt Laminat Marmor Material på golv och väggar i övriga utrymmen Kakel Klinker Laminat Parkett Plastmatta Rostfritt maj

5 Vatten Kommunalt Dunksystem Enskilt Typ av reningsutrustning: Senast godkända vattenprovtagning utförd (datum): Bifoga gärna protokoll Tänk på att om ni har enskilt vatten skall vattenprov tas vid uppstart av verksamhet. Dessutom skall årliga vattenprover tas. Avlopp Kommunalt Enskilt Dunksystem Fettavskiljare Finns Finns ej Mer info om fettavskiljare vid kommunalt avlopp, kontakta Tekniska förvaltningen Sopor Kylt soprum Ej kylt soprum Containers Fettåtervinning (frityrfett) Källsortering Annat: Gästplatser / antal toaletter Högsta tillåtna gästantal: Antal gästtoaletter: Antal sittplatser för gäster: Urinoarplatser: Nedanstående handlingar ska bifogas för att ansökan ska kunna prövas: Registreringsbevis för tecknad firma Skalenlig, fackmässig detaljritning (skala 1:50 eller 1:100) av lokalen med utrustning och inredning + tillhörande beskrivning av lokalens olika delar. Varuflöden samt ventilation ska framgå. System för egenkontroll, med grundförutsättningar samt HACCP. Observera: för att din ansökan ska kunna handläggas måste den vara komplett! Om komplett ansökan inlämnas, kommer handläggning påbörjas inom 20 arbetsdagar. Personuppgifter i ansökan kommer att behandlas i enlighet med personuppgiftslagen. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av förvaltning/nämnd. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. AVGIFT uttas för godkännandeprövning/registrering av verksamheten. Denna avgift övergår nästkommande år till årlig tillsynsavgift. Underskrift Ort och datum: Namnteckning verksamhetsansvarig: Namnförtydligande: För ifyllandet av blanketten finns en vägledning som hjälper dig, använd den! Mer information, besök vår hemsida: (välj Livsmedelshantering i vänstermenyn ). maj

6 Övriga upplysningar maj