1^^*^ Medieinkliniken, karolinska sjukhuset, ^olna

Transkript

1 * ^ ^ * ^ * ^ * ^ * ^ ^ * ^ * ^ * ^ 1^^*^ * ^ * ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^rodrilôlsing Medieinkliniken, karolinska sjukhuset, ôlna Elitidrottarens värsta gissel är förkylningar ochhalsproblem.hurinfekteradärjag?törs jag träna? Erågor som alla ställt sig. En del är nästan alltid friska medan andra alltför ofta ligger mellan lakan.vadskiljer?^rvsanlag, slarv med hygien, smitta från förkylda träningskompisar, olika känslighet för hur den tunna luften torkarutslemhinnorna?hög höjd inne bär stress på organismen oeh risk för försämrat intmunförsvar. Här förklaras immunförsvarets uppgift, fagocytos och makrofagermmsamt ges en del praktiska råd hur man undviker infektioner, svårare ord hittasiordllstan sid ^. a*^*^llngefärô miljoner männis korivärlden lever på en höjd över ^000 meter. Epidemiologiska data (vilkaärsparsaxnma)antyderatten vxssförsäxnrxngavxxnmxxnförsvaret föreligger vxdhöghöjdsexponering, sålunda rapporteras en ökad före komstavf.a.övreluftvägsinfektxo x^xerochlungxnflaxnmatxoner.detär dock många motsägelsefulla faktorer som försvårar bedöxnnxngen av xnfektionskänslxgheten.detärtex. varxligt att befolkning sonx lever på hög höjd har sämre hygiexxiska förhållanden,utsätts mer för kyla samtofta har sämre tillgång till sjukvård. Aandra sidan minskar sxnittoöverförxng genom frånvaron avtex.nxyggorochdessutonxhar ett flertal sjukdomsframkallande organismer ökadkänslighetför lågt syretryck. Det är viktigt att skiija på akut och kronxskexponering förhög höjd. Dentxllfällxga besökaren hamnar oftaxen ansträngande situation xnedpåslagavstresshormoner, försämrad sörnn och nedsatt aptit, detta medför ofta dehydrering och för lågt energiintag. Llos den kro nisktexponeradeindividen föreligger en adaptation(ex. stigande hemoglobin koncentration) vilket minskar^stresspåslaget^. Vad avserhårdtränande idrottsxnän hardessaoftaförändringarxsxtt xmmunsystemvxlka enligt nyare dataev.ytterligare kan accentuerasavhöghöjdsexponering. (se under punktôch^.). Det måste mycket starkt poäx^gte ras att de ovan nämnda effekterna av hög höjd på infektionsfrekvensen sannolikt är avunderordnad betydelse ijämförelse med de positiva effekter man kanuppnå med en noggrann xnfektxonshygien. All lägerverksamhet, särskilt på hög höjd, innebär många ix^dxvider på en liten yta vilket resulte rariett^tätt^ leverne. Till detta adderas att det ofta bryts katastro falt mot självklara infektions hygieniska regler bland idrottsxnän. l^xempelvisunderlåternxanofta attxsolerapersonernxedbegynnandehalsont,vatten-närxngsflaskordelasxnellanolika individer, besökares hälsotillstånd kox^trollerasinte,ôrienterarsnytningar^ med brxstax^de åtföljande hax^dhy gienärlegxo,etc.etc.lpraktxkenär förxnodlxgenenklaxnendisciplxnkrävande åtgärder mot sxnxttsprxdxungden vxktxgasteåtgärdenför att minska infektxonsproblexnatx kex^ på hög höjd och bland idrottsmän överhuvudtaget. Denföljax^degenomgångenkoxn-

2 mer attredogöra för förändringar! immunsystemet hosl.individer somtränarintensivt. 2. Individer som vistas på hög höjd. Dessutom ges en redogörelse för infektions spektrat hos hårdtränande individer och en kort förklaring av begrepp inom immunförsvaret samt relevanta referenser. ^ ^mmon^y^eme^nos^fysis^ nård^ränande individer Ävenidetta sammanhang är det viktigt att skilja på akuta och kroniska effekter av fysisk träning för att bedömade förändringar som ev. kan avläsaspå immunförsvaret. Lika viktigt är att karaktärisera arbetetdvs. omdetärhög-eller låg intensivt, kortvarigt, intermittent eller uthållxghetsprofxlerat. De akuta effekterna äridetlångsikti ga perspektivetmindre väsentliga, med ett viktigt undantag,vilket gäller träning under pågående infektion (sepunkt2). Ett flertal av de effekter som noterasisamband med akuta arbetsförsök härrör frånomfördelnxng avceller från bla. kärlväggar, exempelvishar maratonlöpare ix^te sällan LEK (total antalet vita blodkroppar) runt 20x10^/111 (normalvärde 4-^^10^/lit) omedelbart efter ettlopp.dennaförändrxng är dock återställd inom lop pet av timmar tillettdygnoch skall givetvis inte tolkas som någon grundläggande förändring! personens immunologiska status. Nedan är några förändringarna som inträder vid akut arbete pre senterademycket kortfattat. olblodet sker en ökning av neu trofxlagranulocyter(typavfler kärniga vita blodkroppar), o-lymfocyter samt NKceller.Inom^flymfocyternasker en omfördelnxng så att kvoten mellan ^helper^ och^supressor^celler minskar. onk-cellernas aktivitet ökar. oett antal cytokxner ökariperifert blod (11-1, IL-^,TNE-alfa). Det råder dock ett osäkert kausalsambandtxllförändringariimmunförsvaret.^ytokiner är till stor del både lokalt produceradeochverkande substanser vilket försvårar bedömnxngenav ett blodprov som representerar engenomsnittskon- centration vilket är summan av många lokala förändringar. # ökning av adrenalin och noradrenalin vilket ändrar genomblödningen i lymfvävnaden vilket bidrar till omfördelning av lexiko- # Modest ökning av corösonnivan vilket kan innebära en immundämpande effekt på cytokiner, makrofager, monocyter och NK- Effekten av långvarig tränmg på irnmimförsvaret är ofullständigt känd. Detta beror bl.a. på svårigheter att separera akuta effekter direkt efter ett träningspass från förändringar beroende av den V7Wdsf»äs&zreM i broffnmg 1993, AifÄizgf L/uMgbe?# "gofiw ar en f?%yékf%om. förbwmdsaapfmgm LgoMyfiYfn "Ä%)ZZar fgfmpe»". im/ékffomsristem mmebär aff stmffade mdfuider isoferas. Inga owidiga ksöt ap brof fartompfsar. Fofo BildfTyrd», HässkWm grundläggande träningsnivån. Det beskrivs i många studier att NKcellemas aktivitet förefaller vara relaterat till grundträningsnivån, Lex. har elitcyklister i vilofas högre nivåer jämfört med icke aktiva. En ökning av NK-celler har också noterats i en prospektiv xrärxingsstudie med moderat träningsintensitel I djurförsök med olika träningsmodeller finns beskrivet att det föreligger en ökad NK-cells aktivitet mot tumörceller efter trä- Det finns dock inga data som gör det möjligt att bedöma olika grader av hård träning och dess påverkan på NK-celler. Den allmänna meningen är att relationen mel-

3 lan fysisk tränxngsstatus, immun försvar och infektionskänslighet beskriver enl^-formadkurvadär den minsta risken för infektioner föreliggerhosxndivxderxnedxnoderataträningsnxvåer.dettareso nemang leder in på existensen av ettsk.^överträningssyndrom^. ^heerittxsh^lympxc^vledical sentre, definierar överträningssyxxdroxnet som långvarig trötthet med låg prestationsförmåga efter perioder av hårdtränmg eller täv- Txllståndet skall föreliggaxmxnst två veckor ochkonfxrxneras av fysiologiska mätnxngarochträningsresultat. Enprixnärtmedxcxnskorsak måste uteslutas, dock bedömsåterkommandexnfektxoner under perioder av hårdtränmg eller tävlingsstress sonxendeli syndroxnet. Demedicxnskasymptomenkan bl.a. inkludera ökad vilopuls, tendens txllposturalhypotension (svxxnxnnxngskänslaiståendepga. lågt blodtryck), minskad maximal axbetsförmåga, diarré, övre luftvägsinfektioner, lymfkörtelförstoringar och försämrad sårläkning. Kortfattat beskrivs några medicinska fynd som skulle kunna ligga bakom några av ovanstående för ändringar vid långvarig mycket hårdtränmg. oen minskning avlymfocytemas delningsförmåga i invxtro tester, vilket kan indikeraett försämrat xmxnunsvar.dettahar noterats hos hårdtränade långdistanslöpare vilkaien studie fick addera ytterliga re ^O^txllsmordmarxe träningsvolym.denobserverademinsk ningenavlyxnfocytproliferationen (tillväxt) är svår att överföra till ^verklighetens.iden aktuella studien utvecklade2avl0idrottsmän övre luftvägsinfektioner under denintensxva tränxngsperxo- En förklaringsmodell har varit att plasmaglutamin(en aminosyra) kox^centrationer har befunnits vara subnornxala hos extrexnt hårdtränande individer. Lymfvänaden använder glutamin som substrat mendetgöräverxskelettmuskulaturenunder hårt arbete. Det kan sålundauppståen konkurrens situation om glutamin vilket skulle kuxxna försämra xxnmunförsva- Dethar också visats experxmexxtellt att lågaglutamxn koncentrationer minskar lymfocyternas delningsningsförxnågaochävenxnakrofagernas funktxon vilketindikerar ett försäxnratxxnmunförsvar. Bifde» pwwicerod med fi/mfefse/rdm fmnumo Sioedg» AB

4 o Minskning av sekretoriska xmmunoglobulxxxerlga(av betydelse för slemhinneskyddet). Detta är visatiett flertal studier. Någrastudierhar också visaten korrelation mellan låga IgA nivåer xsaliv och ökad känslighet för övre luftvägsinfektioner. oett flertal studier visar entendens tillminskningavkvoten ^helperochsuppressor^celler.en annan studievisar normal kvot trots flera andratecken på^överträning^ hos idrottsmännen. Detta fynd harmycket osäkert värde och får inte förväxlas meddensänkningav^helper^ (x^d^) celler som syx^s hos AID^ patienter vilket är förändringar även heltannan digxutet. Eör att ge en slutlig sammanfatt ningavxxnxnunpåverkanidetta sammanhang vill jagcitera från ref.^.êz^ss^fr^^^x^r^ss^s s^^,^^r^^,^x^f^s^x^c^f fo ^ Immon^ör^vare^ ^åverlânavnögnö^d Detta är ett mycket sparsamt undersökt område.ivärldslitteraturen finns det mycket få publicerade studier som renodlat studerat olikacelltyperiimmunförsvaret efter exponering till hög höjd (hypoxi).inga datafxnns angående skillnader nxellan olikagrad av hypoxi eller duration avdensammaochpåverkanpåimxnunförsvaret. De effekter soxn är kartlagda kanibästa fall extrapoleras till attgälla för ett mer uttalat hög höjdsstimulus. När det gäller idrottsmän ochhög höjdsträxung torde höjder xnellan 1500-^00 meter varade mest aktuella. Linder dessa förhållanden finns en del data som kan dis kuteras. grundförutsättningen är att olika forxneravstress (varav hög höjd är en av flera) kan påverka xmmunsvaretien viss given situation. luflerfaktorer som adderas ex.träning plus hög höjd desto större påverkan.vi diskuterar ändå relativt sxnå influenser på immunförsvaretijämförelsemed vad tex.virus infektioner nxedför. Linder akuta laboratorxeförsök noteras en klar ökning av NK-celler vilket också observeras vid fysiskt arbete. NK-cellernahar dockåtergåtttillnormalnxvåinom ett par timmar. En motsvarande ökning har inte noterats vid långvarig hypoxi.även antalet lymfocyter stiger under hypoxi och akut fysiskt arbete men återgår snabbt till normal nivå. Monocyt antalet ökar ocksåvid akut hypoxi men här föreligger en skillnad då denna ökning kvarstår efter fyra veckors hypoxiexponering vilket indikerar att kronisk hypoxi kan framkalla merpermanentaförändringaridet fagocyterande systemet (makrofager,monocyter). Detta skulle kunna tala för att längre stimuleringgermer genomgripande förändrxngar.en avde bakomliggande mekanismerna till förändrxngarixmmunförsvaretvxd hypoxi är sannolikt denöknxngi stresshormoner (noradrenalin, adrenalin) som föreligger. Stresshormonerharvisatsframkalla ökxxxxxgarilymfocyter och NK-celler xxnder arbete. len mindresvensk pilotstudie undersöktes sju vältränade skidåkare (fem mänochtvå kvixmor). Dessa lämnadeblodprover före och efter ^1 dagars vistelse pål^5 xnetershöjd.elodetinkuberades medantikropparföratt sedan kunna typasiolikasubgrupper med hjälp av så kallad flödes cyto ^rotsattantaletundersöktaxndivi der var litet och höghöjdsstimulit relativt moderat sågs en del signifikanta förändringariolika populationerav^lymfocyter.el.a. noterades enxninsknxng ide celler uttryckande de viktiga signalmolekylerna assocxeradetilltcellsreceptom. Detta indikerar ett försämrat sekundärt immunsvar framförallt hosdecytotoxiskax^-cellerna/nk cellerna. Enklar reduktion av absoluta antalet cytotoxxska^-celler noterades också. generella slutsatser går inte att dra avovanståendeförändringar.eör att mergenomgripande studera problematiken krävs en studie där försökspersonerna vistas längre tid på högre höjdoch framförallt följs upp efter ankomsten till låg landsnivån. ^^ysis*^ träning o^ninêîon Den helt dominerande infektions typenärövreluftvägsinfektioner (x^ll) vilka nästan alltid är virusbetingade.^ver200 virus typer kan förekomma.vanligast förefaller rhxnovirus och coronavirus att vara. riård fysisk träning innebär attvissa faktorer som ärviktigaför infektionsförsvaretkanpåverkas till det sämre. Hårdtränmg imêbär att extremt storaflöden avluft strömmar gex^xom öppen xnun vilket tenderar att torka ut slemhinnanimun och svalgomxådetochdärxnedförsäxnraden mekaniska barriären nxot infektiösasmittämnen.dessutonx värms mte hxftex^ lika effektivt vid xnxmandningsoxnvidnäsandning (jmfr. skidåkning under sträng kyla). Man har också noterat en försämradcilie(flixnmerhår)aktivitetiluftvägarnavilket ytterligare kan bidra till en försämring av det rent mekaniskaxnfektxonsskyddet. De vanligaste syxnptomen vid virusinfektion ärhalsont, snuva och hosta, oftautan nämnvärd feber.eakterxella infektioner ger oftare kraftigaresymptom med feber,bxhålexnflammation, kraftigt halsontmedpåtaglig svullnad av tonsillerochenmeruttaladtrött het. Någon skarp gräns finns inte kliniskt varför det är viktigt att ta odlingar från svalg ochnäsa. oakterxella infektioner är självklart viktiga att diagnostisera då ju anti biotikaärindiceradeidessafall. Def måstepoängterasatt någon helt säker ökning av x^ll hos elitidrottsman inte kunnatslåsfast, den individuella variationenär stor. En majoritet avstudxer indikerar dock att de extremt hårdträ nande individerna har fler infektionsepxsoder per år jämfört med kontroller. Detfinns givetvxsmängder av andra infektionstyper ofta relaterade till vissa idrotter tex. svaxnpxnfektxonerochöroninflammatio nerhossimmare,bakteriellaoch virusbetingadehudinfektxoneri vissa kontaktsporter etc, dylika infektioner berörs inte närmare!

5 denna sanxmanställnxng. Fysiskt arbeteisamband med infektion är ett konxplext tema. Det finns flera olika xnönster beroende påvxlket agens sonx är involverat. Kanske något förvånansvärt finns det ett flertal djurstudier som visar att fysisk ansträngning före injice ringavbakteriella smittämnen sonx pnexxmokocker och salmonella medför en ökad motståndskraft hos djuret mot infektionen. Ovanstående får givetvis inte för växlasmed denuppenbararisk som finns vid idrottande under pågående infektion med feber och allmänpåverkan. Vidvirusinfektioner ses ett annat mönster. Studier där man under sökt hård fysiskträning under inkubationstiden (tiden mellan smitta ochsjukdomex^xsutbrott) vid polio och hepatit(leverinflam xnatxon,gulsot) tyder på försämrad motståndskraft.vid polio har det visats att ju mer muskulaturen användsföre utbrottet avsjukdomendestomeruttaladeförlamxungssymptomochvidhepatithar sjukdomens förlopp blivit betydligt allvarligare. Mycket välkäntär risken med fysisk ansträngning underpågåendesymptomgxvande virusinfektion som gett upphov till myocardit(hjärtmuskelinflammation).l vissa sällsynta fall har plötsliga dödsfall xnträffat.denvanligaste konsekvensen är givetvis inte plötslig död, utan värkihjärttrak ten med nedsatt prestationsförmåga,ivissafallhjärtrytmrubbningar och typiska EK^förändringar. Djurförsök(råtta) har visat att intensivt simmande efter smitta medcoxsackiee^ virusorsakat inflammationihjärtmuskelnmed efterföljande nekroser(vävnadsdestruktion). Samband är dock som bekant inte alltid lätt att hitta vilketdenomtalade ^orienterar dödens isambandmedfysisk ansträngning vittnar om. Fljärt rytmrubbningar som kopplades tillmyocardit förmodades vara orsakadeavviruseller annan mikroorganism. Äxmuefter flera år är dock något säkert smittämne inte klarlagt. Förklaringen till att det föreligger olika responsmönster mellan bakterier ochvirus står sannolikt att fxnnaiskillnaderivilket immunsvar de utlöser.eakteriella infektioner stimulerar mest fagocyterande celler medanvirus utlöser ettxmmunsvarhos^-celler(lymfo cyter). Detta stöder hypotesen att fysiskt arbete fräxnst påverkar det cell-förmedlade immunsvaret (^lynxfocyter) vars försämring mycket väl kan förklara den ökande känsligheten vid fysiskt arbete före utbrottet och under virxisinfektioner. Slutligen behöver det knappast nämnas att otaliga studier visar nedsatt prestationsförmåga under pågående infektion, till detta bidrar givetvis också psykologiska faktorer. Litteratur PRENUMERERA! Rekomenderad litteratur varifrån valda delar av ovanstående text är hämtad. 1. Brenner IKM, Shek PN, Shepard RI. Infecöon in athletes. Sports Med 1994; 17 (2): Hoffman-Coetz L, Klarlund Pedersen B. Exercise and the immune system: a model of the stress response. Immunol Today. 1994; 15 (8): 3B2-3B7. 3. Sharp NCC, Koutedalds Y. Sport and the overtraining syndrome: Immunologlcal aspects. Bribsh Medical Bullenön 1992; 48 (3): Mehan R et al. Operation Everest II: Alterations in the immune system at high altitudes. I of din Immunol 1988; 8 (5): Shepard Ej, Verde TJ, Thomas SG & Shek P. Physical activity and the immune system. Can I Sport ScL 1991,16 (3): Ja, jag vill läsa om aktuella forskningsresultat inom fysiologi, humaniora, beteendevetenskap och traumatologi med anknytning till idrott. Därför prenumererar jag på Svensk Idrottsforskning. Prenumerationen kostar 100 kr för fyra nummer. Beloppet insattes på postgiro (Mottagare: CIF) Namn Postadress Kupongen skickas eller faxas till: Centrum för Idrottsforskning, Box 5626, Stockholm. Tel , fax