Michael Zazzio, leg ssk och medicinsk forskare AudioLaser-Kliniken Flygeln Parkgatan Hovmantorp

Transkript

1 1 (12) Michael Zazzio, leg ssk och medicinsk forskare AudioLaser-Kliniken Flygeln Parkgatan Hovmantorp Till landstinget: - ytterst ansvariga för landstingets hälso- och sjukvård - verksamhetschefer inom önh-verksamheten - klinikchefer inom önh-verksamheten - medicinskt ansvariga inom önh-verksamheten - specialsakkunniga inom önh-verksamheten - samtliga överläkare inom önh-verksamheten - medicinskt ansvariga läkare för varje enskilt sjukhus - medicinskt ansvariga läkare för landstingets samlade verksamhet Detta e-postmeddelande ska diarieföras i sedvanlig ordning. Begäran om samverkan mellan landstinget och AudioLaser-kliniken Michael Zazzio skrev till landstinget samt ett antal av dess anställda önh-läkare och begärde att landstinget skulle samverka med Michael Zazzio inom audiologisk sjukvård eftersom landstinget har patientgrupper inom den audiologiska specialiteten som inte erhåller någon vetenskapligt baserad vård och behandling. Michael Zazzio har inte erhållit något svar från landstinget eller dess ansvariga läkare och ingen samverkan har således kunnat inledas. De patientgrupper som först och främst avses är: - Plötslig hörselförlust/plötslig hörselnedsättning/plötslig dövhet (SSNHL) - hyperakusis (överkänslighet för ljud) Övriga patientgrupper där individer negligeras av landstingen eller enbart erhåller gruppsamtal, psykologkontakt eller ordineras att lära sig meditation (utöva mindfulness) eller helt enkelt klara v att leva med sjukdomdtillstånden är: - hyperakusis (överkänslighet för ljud) - diplakusis - distorsion - tinnitus - yrsel (vertigo) Övriga tilstånd för vilka patienter erhåller icke verksam behandling: - Menières sjukdom - kronisk skada/perforation av trumhinna - kronisk hörselgångsinflammation (swimmer's ear) - kronisk medial otit - presbysakusis (åldersrelaterad hörselnedsättning)

2 2 (12) Samtliga ovanstående sjukdomstillstånd diagnostiseras och behandlas sedan slutet av 1990-talet av Michael Zazzio, leg ssk som driver AudioLaser-Kliniken i Hovmantorp, tidigare i Danderyd. Michael Zazzio är även publicerad forskare indexerad på MEDLINE och är internationellt anlitad som föreläsare och invited speake vid kongresser, symposier, konferenser och liknande. Nästkommande uppdrag som invited speaker är vid den första internationella hyperakusiskonferensen, vilken arrangeras av National Health Service, Storbritaniens offentliga sjukvårdsorganisation. SSNHL/plötslig hörselförlust/hörselnedsättning/dövhet Omkring personer per invånare drabbas årligen av idiopatisk plötslig hörselnedsättning/dövhet. Ännu fler drabbas av plötslig hörselnedsättning i och med kraftiga ljudtrauman. Landstinget har ingen som helst beredskap eller specialkunskap för att kunna erbjuda dessa patienter snabb, verksam och vetenskapligt baserad behandling. Det enda som landstinget kan erbjuda patienterna är hörapparat eller cochleaimplantat eller liknande när hörseln väl är förstörd för all framtid. Kunskap och kompetens att snabbt diagnostisera dessa patienter saknas inom såväl primärvård som akutsjukvård och specialistvård. Remittering från primärsjukvård och akytmottagningar till önh-klinik tar ofta flera veckor. Därmed är loppet kört för dessa patienter kunna erhålla verksam behandling som kan medföra att deras hörsel förbättras. För att komma till rätta med detta problem måste primärvårdens och akutsjukvårdens läkare och sjuksköterskor ha tillgång till audiometrisk utrustning samt internutbildas så att patienter med akut SSNHL kan identifieras och differentieras från andra sjukdomsgrupper, till exempel från Menières sjukdom. Fortfarande receptförskrivs kortisontabletter till patientgruppen SSNHL. Ordinationen görs i strid med internationell konsensus och vetenskapliga bevis om att kortison inte ger bättre effekt än utebliven behandling. För detta påstående finns det vetenskapliga studier(även en svensk sådan utförd i Linköping, publicerad år 2007, samt en metaanalys som även den publicerades år 2007). Trots denna vetenskapliga dokumentation fortsätter önh-läkare och audiologer med flera att av tradition och hävd skriva ut kortison vid SSNHL. Därmed ger de patienterna falska förhoppningar om tillfrisknande. Behandlingen medför ingen läkning för patienterna. Det förekommer även att specialistläkare inom otorhinolaryngologi och audiologi ordinerar kortisontabletter vid tinnitussymtom, vilket är extremt okunnigt och dessutom saknar vetenskaplig grund. I många fall rekommenderas SSNHL-patienter att gå hem och vila med orden att det nog går över av sig självt. Förutom dövhet får patienter med SSNHL även tinnitus, diplakusis, distorsion, hyperakusis och yrsel. Landstingets personal och läkare underlåter att informera patienterna om den behandling som AudioLaser-Kliniken utför. Dessa patienter remitteras inte heller till AudioLaser-Kliniken.

3 3 (12) Patienter som drabbas av SSNHL behöver omgående diagnostiseras och så snabbt som möjligt få verksam behandling, detta för att minimera de skador och handikapp som tillståndet leder till. Det finns i Sverige verksam behandling i form av fotobiostimulerande laserbehandling. Michael Zazzio utför sådan behandling sedan år Landstinget uppmanas härmed att genomföra en offentlig upphandling för denna typ av vård. Fram tills dess att vårdavtal har ingåtts uppmanas landstinget att köpa denna vårdtjänst, vilket landstinget enligt befintlig lagstiftning (lagen om offentlig upphandling) har möjlighet att göra upp till ett belopp på omkring SEK per år och vårdgivare. Det är extremt viktigt att information sprids ut till befolkningen om vilken vård patienter ska söka sig till vid olika typer av hörsel- och balansrubbningar. I dag har befolkningen inte fått någon sådan information. Kunskap saknas även bland personal inom de medicinska kretsarna. Befolkning och vårdpersonal ska informeras om vilka behandlingsmetoder som finns att tillgå samt vilka av dem som bevisligen är verksamma för respektive sjukdomstillstånd och vilka metoder som enbart går ut på att behandla patienternas syn på sjukdomstillståndet, till exempel kognitiv beteendeterapi och mindfulness. Hyperakusis (överkänslighet för ljud) När det gäller hyperakusis så är landstingets diagnostik och behandling i dagsläget mycket eftersatt. Det finns inga fasta rutiner för hur dessa patienter ska diagnostiseras och någon verksam behandling förutom ljudstimulering existerar inte inom landstingen. Detta ger mycket mager utdelning i form av förbättringar och en betydande andel hyperakusispatienter klarar av ljudstimulering. Många av dessa patienter blir inte trodda av sjukvården utan skickas hem utan någon behandlingsplan och ofta även utan adekvat utredning. Michael Zazzio förefaller vara den ende bland hälso- och sjukvårdspersonal i Sverige som har inriktat sin forskning och kliniska verksamhet på hyperakusi. Hans resultat, vilka finns redovisade i forskning, har hittills visat sig vara de bästa. I långtidsutvärdering förbättrades hyperakusispatienternas smärttrösklar med i genomsnitt 23 db HL. Övriga sjukdomstillstånd Övriga ovan uppräknade sjukdomstillstånd ska gås igenom efter det att landstinget har inlett sin samverkan med Michael Zazzio/AudioLaser-Kliniken. Lagstiftningen styr landstingens hälso- och sjukvårdsverksamhet För övriga, ovan specificerade patientgrupper gäller följande: - Landstinget är skyldigt att inleda en samverkan med Michael Zazzio även med avseende på de övriga patientgrupper som har beskrivits i detta brev. - Landstinget är skyldigt att planeras sin hälso- och sjukvård utifrån Michael Zazzios kliniska verksamhet samt utifrån den vård och behandling som erbjuds på AudioLaser-Kliniken.

4 4 (12) - Landstinget är skyldigt att skaffa sig och den landstingsanställda personalen adekvat kunskap om de ovan uppräknade sjukdomstillstånden. Landstinget är skyldigt att tillse att personalen får kunskap om utbildning och i diagnostik, om patientomhändertagande samt om verksamma behandlingsformer och om kliniker som utför sådan behandling. Landstinget är skyldigt att tillse att dess personal snabbt kan komma i kontakt med behandlande kliniker. Sådan kunskap kan införskaffas genom föreläsningar. Michael Zazzio erbjuder landstinget sådana föreläsningar och sådan internutbildning. Michael Zazzio bifogar i slutet av denna skrivelse en sammanställning av de lagar och regler som gäller för landstingens läkare och för den hälso- och sjukvårdsverksamhet som landstingen bedriver. De sammanställda lagarna och för landstinget och läkarna bindande reglerna kommer att användas som underlag vid diskussioner och samverkan mellan Michael Zazzio och landstinget och dess företrädare i form av specialistläkare inom önh-sjukvård samt för hälsooch sjukvårdsverksamheten medicinskt ansvariga läkare. Referenser, kontaktuppgifter samt hänvisning till experter Om landstinget vill ha referenser och kontaktuppgifter så kan Michael Zazzio lämna sådana till landstinget. Referenser och kontaktuppgifter till läkare och kliniker som utomlands (även inom EU) behandlar innerörats rubbningar finns att tillgå. Michael Zazzio kan även lämna referenser till utländska läkare som har auskulterat hos Michael Zazzio på AudioLaser-Kliniken och till läkare som har forskat inom detta område och som är publicerade i erkänd vetenskaplig, internationell litteratur. Michael Zazzio är för övrigt själv publicerad i sådan litteratur. Michael Zazzio kan även referera till vetenskapliga studier publicerade i erkänd vetenskaplig, internationell litteratur. Michael Zazzio emotser skyndsamt svar och skyndsam kontakt med ansvariga tjänstemän och läkare inom landstinget för fortsatta samtal och samverkan mellan landstinget och Michael Zazzio/AudioLaser-Kliniken. Michael Zazzio leg ssk och forskare inom audiologi/otologi Telefon: Mobil: Hemsida: Hemsida: Michael Zazzio är leg ssk och publicerad medicinsk forskare inom audiologi, indexerad på MEDLINE. Michael Zazzio har internationellt samarbete med kliniker och forskare i flera länder. Michael Zazzio har utbildat europeiska läkare med flera och arbetat med metoden i bland annat Indien, Michael Zazzio föreläser internationellt och är medicinskt råd och sakkunnig i den spanska, audiologiska sammanslutningen AENORTA (Associación Española para la Normalización de Terapias Auditivas) och har tidigare varit medicinskt sakkunnig i audiologi för EMLA (European Medical Laser Association). Michael Zazzio arbetar sedan år 1998 på sin audiologiska klinik, vilken numera är belägen i Hovmantorp i Småland (tidigare i Danderyd i Stockholms län).

5 5 (12) Bilaga (sid 5-12) LAGAR OCH REGLER SOM STYR LANDSTINGENS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Patientsäkerhetslagen 6 kap. Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. Allmänna skyldigheter 1 Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. 3 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får delegera en arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften. 4 Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Hälso- och sjukvårdspersonalen har motsvarande rapporteringsskyldighet även när det gäller andra skador än vårdskador till följd av säkerhetsbrister i verksamheten vid en sådan sjukvårdsinrättning eller enhet som avses i 7 kap Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten ges individuellt anpassad information om 1. sitt hälsotillstånd, 2. de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, 3. sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, samt 4. vårdgarantin. Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 12 andra stycket eller 13 första stycket eller i 25 kap. 6 eller 7 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). 7 När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar.

6 6 (12) Hälso- och sjukvårdslagen Inledande bestämmelser Mål för hälso- och sjukvården 2 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lag (1997:142). Krav på hälso- och sjukvården 2 a Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Lag (2006:493). 2 b /Träder i kraft I: / Patienten ska ges individuellt anpassad information om 1. sitt hälsotillstånd, 2. de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, 3. sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, samt 4. vårdgarantin. 2 c Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Lag (1998:1660). 2 e Där det bedrivs hälso- och sjukvård skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. Lag (1998:1660).

7 7 (12) Landstingens hälso- och sjukvård Landstingets ansvar 3 Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. 3 a När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget ska ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. 3 b Landstinget skall erbjuda dem som är bosatta inom landstinget eller som är kvarskrivna enligt 16 folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas där, 1. habilitering och rehabilitering, 2. hjälpmedel för funktionshindrade, och 3. tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. 3 g Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget vårdgaranti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får 1. kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), 2. besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti), 3. besöka den specialiserade vården (besöksgaranti), och 4. planerad vård (behandlingsgaranti). 3 h Om landstinget inte uppfyller besöksgarantin eller behandlingsgarantin enligt 3 g första stycket 3 eller 4 ska landstinget se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. Lag (2010:243). 3 i Landstinget ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. 5 För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.

8 8 (12) 7 Landstinget skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. 8 I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. Lag (1995:835). Landstingen skall samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. Lag (1992:567). Ledningen av hälso- och sjukvård 28 Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Lag (1996:787). Kvalitetssäkring 31 Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Lag (1996:787). WORLD MEDICAL ASSOCIATION DECLARATION OF HELSINKI (HELSINGFORSDEKLARATIONEN) Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects 59th WMA General Assembly, Seoul, October The Declaration of Geneva of the WMA binds the physician with the words, The health of my patient will be my first consideration, and the International Code of Medical Ethics declares that, A physician shall act in the patient's best interest when providing medical care.

9 9 (12) PRIORITERINGSREGEL ENLIGT HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSLAGEN Det finns sedan 1 juli 1997 en allmän prioriteringsregel i hälso- och sjukvårdslagen som fastställer att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ha företräde till vården. Med den etiska plattformen som grund har riktlinjer lagts för prioriteringar inom sjukvården, fördelade efter angelägenhetsgrad: Prioriteringsgrupp I Vård av livshotande akuta sjd Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi Prioriteringsgrupp II Prevention / Habilitering Prioriteringsgrupp III Vård av mindre svåra, akuta och kroniska sjukdomar Prioriteringsgrupp IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada Det finns ingen tydlig vägledning i fråga om patienter med lägre prioriterade behov. Men vi har idag en situation där resurserna inte tillåter att vi får göra allt vi kan för alla patienter. I praktiken genomförs istället olika typer av dolda prioriteringar. Från olika håll framförs nu synpunkter och krav på öppen prioritering. Läkaresällskapets inställning är att professionen bör och skall delta i att utarbeta underlag för öppna prioriteringar, så att detta inte enbart blir ett verk av tjänstemän och politiker. Ett stort arbete har redan lagts ner i arbetsgrupperna för att beskriva tillstånden/åtgärderna utifrån fastställda kriterier för att på så sätt beskriva den spridning av angelägenhetsgrad som kan rymmas inom varje diagnos. De kriterier som skall vägas in är: 1) Lidande för patienten 2) Sjukdomens risk vid obehandlad sjukdom 3) Nytta av behandling för patienten, livräddande, må något bättre 4) Risk med behandling 5) Livskvalitet 6) Matcha behov mot insatt åtgärd 7) Kartlägg totalvolym och förekomst 8) Resursinsats/kostnader skall beaktas men är av underordnad betydelse Genom "viktade skattningar" av de olika kriterierna har nivåprioriteringar gjorts i en skala 1-10, där nivå 1 är den mest angelägna och 10 den minst angelägna graden. Resultaten presenterades i vid ÖNH-dagarna i Uppsala den 22 augusti 2002.

10 10 (12) Förslag till prioriteringsordning inom diagnosen Hörselskada av inneröretyp Prioriteringsgrupp (PG) Besvär 1 Hörselskada som orsakar total oförmåga till kommunikation. 2 Dubbelsidig hörselskada på grund av tumörsjukdom eller autoimmun sjukdom. 3 Flerhandikapp där hörselskadan påverkar förmågan till autonomi. 4 Hörselskada som påverkar koncentrationsförmågan och eller sömnen. 5 Hörselskada som hämmar kommunikationsförmågan så mycket att det försvårar fortsatt förvärvsarbete, studier eller förtroendeuppdrag. 6 Hörselskada som allvarligt försvårar kommunikation i vardagliga situationer vid personlig kontakt. 7 Hörselskada som påverkar förmågan att kommunicera per telefon, höra signalljud av olika slag. Hörselskada som nedsätter förmågan att följa med radio och TV. 8 Hörselskada som påverkar kommunikationsförmågan i svåra lyssningssituationer, men dock inte påverkar arbete, studier eller förtroendeuppdrag. 9 Hörselskada som endast påverkar utövandet av fritidssysselsättningar, sport eller hobbyverksamhet 10 Hörselskada på ett öra som inte påverkar kommunikationsförmågan ens i svåra lyssningssituationer. EUROPARÄTTEN SIEPS 2007:5 Eva Edwardsson Fri rörlighet för välfärd? Rättsutvecklingen gällande den fria rörligheten för sjukvårdstjänster Artikel 49 Artikel 49 förbjuder medlemsstaterna att inskränka tillhandahållandet av tjänster. Undantag är möjliga, dvs. det är tillåtet för medlemsstaterna att trots allt inskränka den fria rörligheten av hänsyn till allmän ordning, säkerhet och hälsa och andra hänsyn som går under beteckningen tvingande allmänintresse. När det finns nationella bestämmelser som syftar till att skydda de omnämnda intressena, måste också bedömas om åtgärderna uppfyller proportionalitetsprincipens krav. Myndighetstillståndet måste grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand. Förfarandet måste vara lättillgängligt och ägnat att säkerställa att den berördes ansökan behandlas inom en rimlig frist, objektivt och opartiskt. Eventuella avslag skall innehålla uppgifter om vilka skäl avslaget grundar sig på. Beslutet måste vara motiverat på vederbörligt sätt och det skall kunna överprövas genom talan vid domstol. Denna domstol skall ha tillgång till oberoende experter som är garanterat objektiva och opartiska.

11 11 (12) EUROPARÄTTEN RÄTT TILL ERSÄTTNING FÖR SJUKVÅRDSTJÄNSTER INOM EU/EES Svensk fallstudie Lina Stode, Umeå universitet, Juridiska institutionen HT 08, Examensarbete 30 hp, Handledare: Patrik Södergren. EG-domstolen följde i Smits och Peerbooms sin tidigare praxis och konstaterade att det inte stred mot EG-rätten att upprätta uttömmande förteckningar som undantog vissa läkemedel från kostnadsersättningen för att säkerställa en finansiell stabilitet i systemet.178 Av detta följer att gemenskapsrätten inte får tvinga medlemsländer att utsträcka förteckningen över medicinska förmåner som ersätts inom hälso- och sjukvården.179 Sådana förteckningar över läkemedel som skall undantas skall upprättas enligt transparanta och på förhand bestämda och objektiva kriterier som är oberoende av produktens ursprung något som även gäller villkor för ersättning för medicinska behandlingar.180 I Smits och Peerbooms domen handlade det om ersättning för en behandling som inom nationella yrkeskretsar ansågs experimentell och inte tillhandahölls i Nederländerna. Ersättningen nekades med stöd av ett nationellt villkor att ersättning skulle utgå för medicinska behandlingar i den mån dessa motsvarade vad som var sedvanligt i de berörda yrkeskretsarna.184 Villkoret gällde för ersättning för all medicinsk och kirurgisk behandling och tillämpades såväl på nationella som utländska vårdgivare.185 Domstolen accepterade att medlemsländerna kan använda sig av generella allmänt hållna kriterier som de lägger till grund för bedömningen av om behandlingar anses vara ersättningsgilla inte minst pga. ständig medicinsk utveckling.186 Problemet var att detta villkor kunde tolkas på flera olika sätt. Myndigheternas beslut om ersättning för gränsöverskridande vård måste grundas på objektiva, icke diskriminerande kriterier när det är fråga om grundläggande friheter.187 Domstolen godtog inte hur ett sådant ersättningsvillkor tolkades och tillämpades av nationella myndigheter eftersom det inte uppfyllde objektivitetskravet.188 Tillämpningen kan inte leda till att enbart behandlingar som finns inom det nationella territoriet beaktas.189 Protektionistiska tolkningar som begränsar sig till enbart behandlingar som utförs inom det nationella territoriet och enligt de vetenskapliga uppfattningarna inom den nationella medicinska läkarkretsen godtas inte.190 En sådan tillämpning bedöms kunna riskera att gynna inhemska vårdgivare och diskriminera utländska sådana. Objektivitetskravet kunde anses uppfyllt om villkoren tolkades med utgångspunkt i vad som anses tillräckligt beprövat och erkänt av den internationella medicinska vetenskapen.191 Villkor om rätt till ersättning måste tillämpas utan åtskillnad på behandlingar inom och utom landet.192 EG-domstolen har gjort klart att inte enbart nationella kriterier kan användas för att avgöra vilka behandlingar som skall ersättas. Detta kan man se som ett första steg mot en europeisk standard.

12 12 (12) 178 Duphar, p Smits och Peerbooms, p Duphar, p Smits och Peerbooms, p. 23. Nederländerna saknade förutbestämd förteckning över förmåner avseende vilka ersättning garanterades. 185 Smits och Peerbooms, Mei, s Smits och Peerbooms, p. 90. Annars är det fråga om nationella hinder för fri rörlighet. 188 Smits och Peerbooms, p Smits och Peerbooms, p Smits och Peerbooms, p Smits och Peerbooms, p Icke diskriminerande tillämpning av nationella villkor krävs enligt Gebhard-testet. Doktrin monografisk litteratur: Mei, A. P., van der, Free Movement of Persons Within the European Community: Cross-Border Access to Public Benefits, Cross-Border Access to Public Benefits, Hart 2003 Prejudikat i EG-domstolen: Domstolens dom den 7 februari 1984 i mål C-238/82, Duphar BV m.fl. mot Nederländska staten, ECR 1984 s. 505 [cit. Duphar] Domstolens dom den 12 juli 2001 i mål C-157/99 B.S.M Smits, gift Geraets mot Stichting Ziekenfonds VGZ och H.T.M. Peerbooms mot Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, REG 2001 s. I-5473 [cit. Smits och Peerbooms]