Ortokeratologi NORDIC. Djupseendets påverkan på Monovisionlinser Optikdagen i Kista Profilen: Tommy Mårtensson. Nr.

Transkript

1 VETENSKAPLIG TIDSKRIFT FRÅN SVERIGES KONTAKTLINSFÖRENING NORDIC Nr Ortokeratologi Djupseendets påverkan på Monovisionlinser Optikdagen i Kista Profilen: Tommy Mårtensson

2 Innehåll Nr 6/2006 Tommy Mårtensson en naturlig, känd och uppskattad profil i branschen. Sid LEDARE Facit 2006! NYHETER I KORTHET OUTLOOK Interpretation of Corneal Staining on your Patient and in the Literature VETENSKAPLIGT Ortokeratologi, en uppdatering KONTAKTOLOGI Två metoder för mätning av höjden på den undre tårmenisken Förhållandet mellan modulus, vätskehalt och syretransmission i silikonhydrogellinser Fusarium keratit epilog Kliniska erfarenheter av endagslinser med inbyggd fuktningsförmåga PROFILEN Tommy En livsnjutare EXAMENSARBETEN Djupseendets påverkan av Monovisionlinser VETENSKAPLIGT Optikdagen i Kista Mötesplatsen för svensk optikforskning VETENSKAPLIGT Europeiskt Orto-K symposium i London WORKSHOP En vidgad upplevelse Inget bullshit i Norrtälje PRODUKTNYHETER SKLF Kalendarium Information från SKLFs styrelse Foto: Tord Olsson Medlemstidning för Sveriges Kontaktlinsförening (SKLF) ANSVARIG UTGIVARE OCH REDAKTÖR: Kurt Östlund, ordförande SKLF tel , kurt@ostlund.se SKRIBENTER I DETTA NUMMER: Jan Bergmansson Yvonne Helmfrid Agartz Priya Kara Olof Nesterud Bengt Nordberg Anita Robertson David Ruston Inga-Lill Thunholm-Henriksson Eef van der Worp Johan Östlund Kurt Östlund ANNONSBOKNING: Display i Umeå, tel Patrik Sandström, patrik-s@display-umea.se Johan Sandberg, johan-s@display-umea.se PRODUKTION/PROJEKTLEDNING: Citat Journalistgruppen Strandbergsgatan 20 Box 30159, Stockholm tel Projektledare: Ingrid Båvsjö, ingrid.bavsjo@citat.se SVERIGES KONTAKTLINSFÖRENING: Isafjordsgatan 22 B, 5 tr Kista tel , fax info@sklf.se, ANNONSÖRER I DETTA NUMMER: Consol AB Cooper Vision Nordic AB Hydrolens-VisionCare Högskolan i Kalmar Johnson & Johnson Vision Care Nordiska Lins AB Specsavers Blic Franchaise AB Svenskt Centrum för Optometri TopCon Scandinavia AB OMSLAGSFOTO: Getty Images BILDTEXT: Model of human eye showing how images are projected onto it.

3 Facit 2006! Vart tog år 2006 vägen? Jul och Nyår står återigen för dörren och det var ju inte länge sedan sist. Ett år tror jag. Det är hemskt vad tiden går. Men någonting hann vi väl i alla fall med? Jo, nu vet jag. Vi hade allmänna val och bytte regering. Tre Kronor vann guld i både OS och VM. Susanna Kallur vann guld i häck, men Kajsa Bergqvist blev utan guld. Insikten om klimatförändringarna ökade bland Jordens befolkning. Ökade gjorde också terrorn i Irak. Egentligen hände väldigt mycket under år Min bästa golfrunda var på 35 poäng, men antalet handikapphöjningar var fler än vanligt det här året. Men det är historia, som man brukar säga. Historia är också att Nordic Vision för första gången har utkommit med sex nummer under ett och samma år. Med ny design och ett mer vetenskapligt innehåll är vi på rätt väg. Den linjen ska vi fortsätta under Sveriges Kontaktlinsförening kan också blicka tillbaka på en mycket lyckad kontaktlinskongress i Sollentuna i mars. Även här ska vi fortsätta på den inslagna vägen och göra en ännu bättre kongress i Göteborg den tredje helgen i mars Programmet finns att beskåda på sid 6 7 i tidningen. Ett tips: anmäl dig i tid den här gången. Det blir dessutom billigare. Mycket beröm har vi fått för vår nyhetsbrev på nätet, SKLF Update. Högaktuell information som kommer direkt hem i din dator. Vad mer kan man begära? Jo, att det hela fortsätter även nästa år och det gör det! Smolk i glädjebägaren är att den ohämmade internetförsäljningen av kontaktlinser och vätskor fortsätter. De flesta nätföretag tycks strunta helt i det svenska regelverket, men det känns i ryggmärgen att någonting positivt trots allt kommer att hända under nästa år. Vi i styrelsen har under året sett ett trendbrott. Fler och fler vill nu bli medlemmar i SKLF. Före detta medlemmar vill komma med igen och många av studenterna på optikerutbildningarna går direkt in i SKLF. Ett bra FACIT! Nu är det som sagt jul igen och jag tänker som vanligt titta på Kalle Anka och hans vänner på TV. Grevinnan och betjänten samt nyårskonserten från Wien är två andra tv-höjdare. Om ett år blir det facit för år 2007, men tills dess kommer mycket att hända både här och därute i världen. Men först ska vi fira både Jul och Nyår. Både du och jag. God Jul och Gott Nytt År! Kurt Östlund Ordförande i Sveriges Kontaktlinsförening kurt@ostlund.se NORDIC VISION

4 NYHETER I KORTHET The Vision Care Institute i Prag I slutet av oktober anlände den första nordiska klassen till Johnson & Johnson Vision Care Institute i Prag för att där under två dagar genomgå en intensiv utbildning med fokus på såväl teori som praktik. Institutet i Prag är Johnson & Johnsons första europeiska filial och lokalerna är enligt uppgift mycket ändamålsenliga. Dyrare att köpa kontaktlinser på nätet! IDG publicerade nyligen resultatet av en undersökning genomförd av PC för Alla där tidningen jämfört nätbutiker med vanliga butiker avseende priser på kontaktlinser ( ). Av 17 svenskspråkiga nätbutiker som säljer kontaktlinser visade det sig att tio stycken höll högre priser på åtminstone en sorts linser än traditionella optikerbutiker. Exempelvis kostade ett 30- pack 1-Day Acuvue 85 kronor mer hos nätbutiken kontaktlinser.nu än i en butik i Stockholms innerstad. Valde man däremot nätbutiken Eyepassion var priset 35 kronor lägre än hos optikern. Kontaktlinser får som bekant säljas endast mot ett recept som är max ett år gammalt, och säljaren måste dessutom föra patientjournal. Enligt Claes Tollin på Socialstyrelsen är den som säljer kontaktlinser inte att betrakta som en vanlig köpman. Tollin menar att reglerna inte handlar om onödig formalia, utan om patientsäkerhet. Missköter du kontaktlinser kan du drabbas av allvarliga ögoninfektioner, säger han. Av undersökningen framgår att linsbutikerna på internet sällan uppfyller de krav som Socialstyrelsen ställer. Kunden måste visserligen försäkra att han eller hon har ett gällande recept på sina kontaktlinser, men det är inte tillräckligt, fortsätter Tollin. Nej, regelverket är tydligt. Ett kryss på en hemsida räcker inte. Linser som skickas i paket till Sverige från utlandet (med utländska frimärken) kan man dessvärre inte göra någonting åt. PC för Allas test visar emellertid att av de 17 granskade nätbutikerna levererade hela två tredjedelar från Sverige. Det är en skam att så många butiker säljer linser i strid mot svenska regler, tycker Claes Tollin. Socialstyrelsen utreder just nu frågan och har enligt artikeln på idg.se bland annat vid vite på kronor förbjudit sajten Yourlenses att i fortsättningen sälja linser utan krav på recept. Företaget är dock baserat i Nederländerna och behöver därför inte bekymra sig om de svenska reglerna. Tollin avslutar med att påpeka att det som kund aldrig är olagligt att handla från den här typen av butiker. Annons 170x235 Nyhet Utan konserveringsmedel ANTI Bakteriellt linsetui Tillverkat av Sauflon Kontakta HydroLens för mer information. Tel: info@visioncare.dk HYDROLENS 4 NORDIC VISION

5 NYHETER I KORTHET Bättre liv för 150 miljoner människor om de synkorrigeras Den 12 oktober var det World Sight Day och detta markerades bland annat genom att Världshälsoorganisationen (WHO) informerade om nya siffror på antalet människor på jorden, 153 miljoner, som skulle få ett mer drägligt liv om de fick ögonen undersökta och sitt synfel korrigerat. Barn misslyckas i skolan, vuxna kan inte utföra ett vanligt arbete och familjer hamnar i fattigdom på grund av okorrigerade synfel. I många länder med låga och måttligt stora inkomster finns inte tillgång till denna basala service som en ögonundersökning utgör. Av de människor som har okorrigerade synfel lever 90 procent i dessa så kallade utvecklingsländer. Åtminstone 13 miljoner barn (5 15 år) och Hornhinnetransplantation 45 miljoner vuxna (16 49 år) ingår i den statistiken.tidigare har WHO uppskattat den del av Jordens befolkning som lider av ögonsjukdomar, främst cataract, glaukom och makuladegeneration, till 161 miljoner. Sammanlagt innebär detta att 314 miljoner människor brottas med mer eller mindre allvarliga synproblem. WHO arbetar nu intensivt för att tillgången på mindre kostsamma ögonundersökningar skall öka i de utsatta länderna. Vi måste fördubbla våra resurser, säger doktor Serge Resnikoff som är koordinator på WHO:s Chronic Disease Prevention and Management Unit i Schweiz /pr55/index.html En fjortonårig flicka från Sydney i Australien har ådragit sig en aggressiv hornhinne infek tion i ena ögat efter att till ett party ha lånat nya kontakt linser från en kompis som köpt kontakt linserna via internet. Hon måste nu genom gå en horn hinnetransplanta tion. Staten New South Wales i Aus tralien bestämde för ett år sedan att försälj ning av kontakt linser endast får ske av be hörig personal. Experter varnar nu för använd ning av kontakt linser som ej ut - lämnats av behörig optiker eller ögon läkare. Billigare typer av kontakt linser som importeras från Asien är dess utom inte steril förpackade. (Contact Lens Today) Ny säljare till OPEX Daniel Storhannus började som säljare på Opex den 1 december. Daniel kommer närmast ifrån klädkedjan MQ där han har arbetat i Gallerian, Stockholm med inköp och försäljning. Daniel är en kreativt skapande kille som gärna målar, han har också ett stort intresse för mode, musik och sport och då naturligtvis den i branschen så omtyckta sporten golf. Daniel som är bosatt i Stockholm kommer att ta hand om Örgreens, Mexx, Exalt Cycle och Face a Face. Daniel kommer att resa på samma distrikt som Roger Sandberg som nu kommer att koncentrera sig på att ta hand om GANT och Bellinger. Amerikaners syn på kontaktlinsskötsel I en gallupundersökning som utfördes av Harris Interactive på uppdrag av The Vision Care Institute of Johnson & Johnson Vision Care på vuxna i USA, svarade 14 procent att de inte besöker en optometrist eller oftalmolog regelbundet. En av fyra sa att de inte hade blivit synundersökta på över två år. Trettiofem procent av föräldrarna i undersökningen sa att deras barn aldrig hade blivit synundersökta. Många vuxna prioriterar inte ögonvård och det finns ett gap mellan kunskap om betydelsen av ögonvård och inställningen till detta i vissa etniska grupper. (Contact Lens Spectrum, oktober, 2006). Utan att ha någon färsk svensk statistik att referera till tror jag att situationen i Sverige är sämre än i USA. (Referentens anmärkning). Silmo utmärkelse Vid Silmo i Paris erhöll Acuvue Oasys från Johnson & Johnson utmär kelsen Silmo d Or i kategorin kontaktlinser. Silmo d Or är den mest prestigefyllda utmärkelse man kan få i optikbranschen. NORDIC VISION

6 Sveriges Kontakt KONTAKTLIN mars 2007 Elite Park Fredagen: Registreringen öppnas Kontakt-party Föreläsning med humoristiska inslag Lördagen: Registreringen öppnas Kontaktlinskongressen öppnas SKLF:s ordförande Kurt Östlund Orthokeratology Dr. Norman Leach, OD, University of Houston College of Optometry, Houston, USA Ortho-K, the Dutch Experience Dr. Ron Beerten, OD, Clinical Director of Procornea, Nederländerna Kaffe Ögats tårfilm Professor Ulf Stenevi, MD, Göteborgs Universitet, Göteborg Staining when it counts and when it doesn t Professor Jan Bergmanson, PhD, OD, University of Houston College of Optometry, Houston, USA Lunch Kan vi önska mer av våra produkter? Paneldiskussion med våra leverantörer Workshops Kaffe Workshops Workshops Årsmöte i SKLF Drink Festmiddag med dans och underhållning 6 NORDIC VISION

7 linsförenings SKONGRESS Avenue Hotel i Göteborg Söndagen: Ocular surface sensitivity responses an old problem with a new face Dr. Eric Papas, PhD, Institute for Eye Research, Sydney, Australien Anomalies and diseases affecting corneal topography Dr. Jessica Horne, OD, University of Houston College of Optometry, Houston, USA Kaffe Ultraviolet radiation and cornea when thinner is not better Professor Jan Bergmanson, PhD, OD, University of Houston College of Optometry, Houston, USA Eliminating ocular discomfort how to make the perfect contact lens Dr. Eric Papas, PhD, Institute for Eye Research, Sydney, Australien Lunch IOL och olika optiska lösningar Dr. Björn Johansson, MD, Linköpings Universitetssjukhus Bifocal contact lenses Dr. Norman Leach, OD, University of Houston College of Optometry, Houston, USA Paneldiskussion Avslutning Föresläsare: JAN ERIC NORMAN RON BJORN JESSICA ULF BERGMANSON PAPAS LEACH BEERTEN JOHANSSON HORNE STENEVI Anmälan görs i separat utskick efter nyår. Sveriges Kontaktlinsförening, Isafjordsgatan 22 B, Kista. Tel Fax E-post info@sklf.se NORDIC VISION

8 OUTLOOK XXX JAN BERGMANSON Interpretation of Corneal Staining on your Patient and in the Literature Corneal sodium fluorescein staining is a phenomenon which we spend a good deal of time discussing among ourselves and reading about in the literature. In clinical practice, when we see corneal staining in our patients we must decide whether we think it is clinically relevant or inconsequential. In other words, when we see staining in our patients, we will make a clinical decision concerning the need to manage, monitor or ignore this clinical finding. In the literature concerning contact lens care solutions there is a tendency to focus on statistically significant differences in staining rather than clinically significant staining. So, when staining comes up in TABLE 1: Grading scale for staining utilized at the Texas Eye Research and Technology Center. Staining can be classified as type, extent, and depth of stain. GRADE EXTENT OF STAIN GRADE DEPTH OF STAIN GRADE DEFINITION 0 None 1 Sparse and isolated punctuate staining 2 Clustered punctuate staining 3 staining 4 Coalescent staining over wide area 30% DEFINITION 0 None % 2 >15-30% 3 >30-50% 4 >50% DEFINITION 0 None 1 Superficial epithelium involving superficial squamous cells 2 Deeper epithelium involving deeper epithelial layers 3 Deeper epithelium involving deeper epithelial layers together with uptake of fluid (fluorescein) around lesion. 4 Epithelial denuding and widespread fluid uptake discussions be sure you understand exactly what is being stated. Are we talking about clinically relevant staining or is this a statistical analysis of a level of staining you will never intervene with clinically? I will here discuss a few of my experiences and opinions on this matter. The editor would probably not give me the space required to provide a complete review of this contentious and expanding field. In gaining entry to our clinical studies at the Texas Eye Research and Technology Center (TERTC) we accept grade 1 staining, and sometimes grade 2 staining, as normal in our contact lens (CL) and noncontact lens (non-cl) wearing patient population. We would have a troublesome rejection rate among our prospective subject candidates if we demanded absolutely no staining (grade 0). Staining is a common finding and, when modest, requires no treatment. Grades of staining can be defined in more than one way. For instance, Table 1 shows a commonly used vocabular definition to different levels of staining. In addition, we have the CCLRU photographic scale and the Efron diagrammatic version. All of these systems have their strengths and weaknesses. The bottom line, however, is that they are only as good as the observer is and none will work if the observer is not astute and consistent. Staining is a common finding in the normal, non- CL wearing population. Nobody argues this fact, but there are differences in literature as to how frequently staining occurs in non-cl wearers. Literature contains reports that four per cent to 79 per cent of a normal population stains positively for sodium fluores cein. This discrepancy is due to different clinical procedures and varying criteria for positive staining. We clearly need studies to define standards for measurements and to establish the normal incidence of corneal staining. 8 NORDIC VISION

9 OUTLOOK JAN BERGMANSON XXX It is well known that the staining of the normal cornea is a reflection of normal epithelial physiology. The epithelium undergoes continuous regeneration through normal cell division, but also programmed cell death through apoptosis. These are two independent cell functions that are vital to the health of the corneal epithelium. They are so important that I have two graduate students studying these processes. My text Clinical Ocular Anatomy and Physiology describes the epithelial physiology in further detail. the disappearance desquamation of surface cells at regular intervals must be regarded as expected and that this event is some times observed clinically is also to be expected. Thus, the question why worry about staining? may be raised. If the staining level or grade stays within the clinically insignificant territory it should not be of great concern, because when we see it we will take no action! Interestingly, the patient is usually unaware of this surface defect because the sensory nerves only reach the surface cells infrequently. My old class mate, eminent researcher and speaker at the Optometridagen, Daniel O Leary, showed many years ago that the corneal sensitivity threshold was higher than its trauma threshold. In other words you may produce a small injury without the patient becoming aware of this. Of course all contact lens practitioners are familiar with the frequent occurrence of asymptomatic patients with staining. Staining in CL wearers is more common than in a non- CL population, is but this does not stop us from fitting contact lenses. On entry to the last 3 TERTC studies this fall our adapted and successful CL wearers (n=84) showed a grade 1 or greater staining incidence in 13 per cent, 33 per cent and 46 per cent of the subjects respectively, which again shows that a great variation exists in the population. This also proves that studies involving small number of subjects are unlikely to give you a reliable picture of the true facts. The marketing arms of various companies are often guilty in distorting their findings to suit the goals of their corporations. Chris Snyder recently wrote an excellent article where he demonstrated how you may lie, or distort the facts, using statistical means. We practitioners must be smarter than that and learn to ask the right questions. I have this year seen a solution related study being published with corporate support on eight subjects! By the way, please, tell me how you do a masked study, as is being claimed, if you are the only investigator!!?? I am saying you do not have to be a genius to ask the right questions, but we must ask them! One should never say never, but typically we do not treat grade 1 or 2 staining. Generally grade 3 and 4 staining will require some intervention by the practitioner. You may be forgiven for asking manufacturers Staining (färgning) grad 2. Trianglarna visar var epitelceller har försvunnit. Pilarna visar nervändar under basalcellskärnor. how clinically relevant is a staining change from grade 0 to 1, or 1 to 2? If a non-threatening elevation in staining causes us to abandon a product, how do we justify the fitting of contact lenses, which when worn also leads to increased staining but generally below levels requiring action by the practitioner? Our actions in clinical practice must be based on sound evidence based on clinical information and not commercial hype. Staining can be the clinical manifestation of a normal physiological process and it can be an important clinical marker of corneal compromise. There are many factors that play into the emergence of ocular surface staining and your decision making will be greatly aided by taking those most likely to cause a particular staining pattern into consideration. Unfortunately, too often, industry supported studies have managed to create confusion with regards to what is clinically acceptable or unacceptable by the implication that staining is bad in any shape or form. I argue that this is not necessarily so and it is my hope that the points I have raised here will be helpful to you in seeing the difference between corneal staining in your patient and corneal staining in the literature. Every practitioner must follow his or her conscience and determine their comfort level in dealing with corneal staining, and hopefully this will happen without commercial interference. NORDIC VISION

10 XXX Annons 170x NORDIC VISION

11 VETENSKAPLIGT Ortokeratologi, en uppdatering Författare: Eef van der Worp, David Ruston Översättning: Anita Robertson Ortokeratologi under natten, corneal reshaping eller synformande behandling handlar om tekniken att med en stabil kontaktlins med omvänd geometri förändra corneas form. Tekniken är temporär och reversibel. För närvarande handlar det vanligen om att platta till centrala cornea och därmed reducera excentriciteten, myopin och astigmatismen enligt regeln. Den här artikeln belyser situationen i världen samt analyserar möjligheter, fördelar och risker. Hur ser ortokeratologins framtid ut och kommer den att omforma kontaktlinstillpassningarna i framtiden? Ortokeratologi kan definieras som en metod att temporärt reducera myopi med en stabil konatkt lins. Två metoder har beskrivits. Jessen 1962 och Grant & May 1970 tillpassade stabila kontaktlinser med allt flatare centrala radier. Coon 1984 reducerade istället kontaktlinsens optiska zon för att reducera den okorrigerade myopin. Introduktionen av stabila kontaktlinser med omvänd geometri var resultatet av ett samarbete mellan Wlodyga och Stoyan i Nord Amerika vilket ledde till en dramatisk och snabb reduktion av myopi och innebar ett stort steg framåt för tekniken. Myopin kunde reduceras med 2,75 under fyra månader. Man använder ofta termen accelererad ortokeratologi för modern ortokeratologi. Dessa orto-k-linser har fortfarande en flat central passform men den kupigare andrakurvan är designad för att förebygga decentreringen som annars skulle ske med flata linser. Ytterligare förfinig av accelererad orto-k följde. Mountford 1997, introducerade till exempel en tillpassningsfilosofi baserad på corneas sagittala höjd. Nu tillämpas så kallad natt-terapi i många utvecklingsländer. Kontaktlinserna bärs under natten medan man sover och det önskade resultatet är att man ska slippa synhjälpmedel under de vakna timmarna. FDA har numera godkänt både dagbruk och nattbruk av orto-k-linser med omvänd geometri. Intresset bland praktikerna i världen varierar. Nederländerna har linsbärare med orto-k, följt av Schweiz. Maximal realistisk förändring med omvänd geometri ligger mellan 0,75 D och 4,0 D och 1,5 D astigmatism med regeln. Nya linskonstruktioner, som speciellt fokuserar på korrektionen av hyperopi och högre astigmatism, är på väg. Mekanismerna bakom Orto-K. Effekterna av att bära orto-k-linser under natten har varit föremål för intensiv forskning under de senaste åren. Det är ingen tvekan om att corneas främre yta förändras med orto-k. Frågan är vilka av corneas fem skikt som är involverade och vilka mekanismer som orsakar förändringarna. Nedan belyses förändringarna i varje enskilt cornealskikt. Epitelet Vilka delar av epitelet ändras, hur och av vad? Swarbrick et.al. (1998) tittade på corneas tjocklek centralt och perifert på 11 ögon på 6 personer. De tillpassades med Contex-linser med omvänd geometri för dagbruk och följdes upp under en månad. Reduktionen av myopi låg mellan 1,71 + 0,59 D under den tiden. I genomsnitt fann man att epitelets centrala tjocklek reducerades med 8 my. Corneas totala tjocklek ökade i periferin, vilket kanske indikerar att det är epitelet som förtunnas centralt och förtjockas utåt periferin. Det finns data om förtjockning av epitelet i perifera cornea men förändringarna var inte statistiskt signifikanta. En uttunning av centrala epitelet har därefter konfirmerats i andra kliniska studier av orto-k nattetid. Choo och Caroline (2004) kunde synliggöra epitelets cellförändring vid orto-k. De fann att, vid myopi-behandling minskade epitellagret centralt och ökade i mellanperiferin, på kattögon. För hyperopibehandling var effekten den motsatta. Detta tyder på att epitelcellerna omfördelas. Det är ännu oklart om mänskliga ögon påverkas likadant som kattögon. Jayakumar & Swarbrick (2005) bekräftade denna korttidseffekt på corneas epitel men de fann också att det varierade med åldern. På personer över 36 års ålder förändrades epitelet betydligt mindre än på yngre åldersgrupper. Det finns ingen tvekan om att epitelet förändras under orto-k-linser men på vilket sätt är fortfarande okänt. De två mest populära teorierna är att epitellagret förskjuts eller att det trycks ihop. Det verkar osannolikt att epitelcellerna lossar sina täta bindningar mellan cellerna för att röra sig över cornealytan, speciellt med tanke på att förändringarna sker så snabbt efter att linsen lagts på ögat. Undersökningar genomförda vid the University of New South Wales i Australien visade betydande utflatning av cornea inom 10 minuter av linsbärandet. (0, ,35D, P = 0,014). Det är svårt att tro att epitelceller omplaceras inom en så kort tid. Korttidseffekten har troligen en sammanpressande komponent. Därefter är det möjligt att de börjar omfördelas och så sker en hyperplasi av epitelceller i mellan-periferin med en reduktion av tillväxten av nya epitelceller i corneas centrala delar. Stromat Nyligen har man tittat mer på potentiella NORDIC VISION

12 NY endagslins en fuktig och fräsch känsla från morgon till sen kväll Annons 170x235 Nu utökat styrkeomfång +6,00 D till -12,00 D 1 DAY ACUVUE MOIST kombinerar på ett unikt sätt det beprövade materialet Etafilcon A med en fuktrik ingrediens som innesluts i linsen. Detta skapar en långvarig, silkeslen fuktande kudde genom 12 hela NORDIC linsen VISION som får dina patienters ögon att kännas fräscha och sköna hela dagen. ACUVUE och 1 DAY ACUVUE MOIST är varumärken som tillhör Johnson & Johnson Vision Care. JJVC 2006

13 VETENSKAPLIGT förändringar i stromat, förutom de epiteliala förändringarna. Oberoende undersökare har påvisat förändringar i stromat, men troligen inte över hela corneas yta. Swarbrick et. al (1998) var först med att rapportera förtjockning av mellanperifera cornea. Den verkar vara lokaliserad utanför det centrala tillplattade behandlingsområdet, under området för linsens omvända radie. Hela förändringen i den centrala delen av cornea matchas av förändringarna man kan uppmäta i epitelet utan att stromat involverats. I mellan-periferin förklaras corneas förändrade form helt av förändringar i stromat eftersom det inte finns någon märkbar förändring i epitelet. Bowmans membran har inte kontrollerats i samband med orto-k. Bischoff (2003, Tyskland) studerade detta membran med ett confokal-mikroskop men han kunde inte finna några signifikanta förändringar. Endotelet För att finna förklaringar till ortokeratologins effekter har man fokuserat på förändringar i corneas främre delar. Det finns dock en potential för fysiologiska effekter på de bakre lagren, speciellt med tanke på att vanligt linsbärande har visat sig kunna påverka endotelet. Hittills har forskning på endotelet och Descemets membran inte visat några signifikanta förändringar. Lin (2004) fann till exempel inga förändringar i endotelets celltäthet och inga morfologiska förändringar efter sex månaders bruk av ortokeratologi-linser, nattetid, med högt Dk/t. En total omformning av cornea med orto-k (inklusive de bakre delarna) verkar osannolik med tanke på dessa resultat. Nyligen genomförda undersökningar av Owens et al. tyder dock på att någon sorts böjning av cornea kan vara involverad. De mätte förändringar i bakre respektive främre cornea under de första månaderna av nattbruk och det fanns indicier på total formförändring. Konklusionen av deras undersökning var att det är troligt att en kombination av ödem och omformning ger förändringar i bakre cornea. En annan undersökning (Joslins et al. 2003) tittade på corneala aberrationer hos orto-k bärare och fann det troligt att det förekom formförändring av hela cornea. I denna undersökning fann man mer av högre ordningens aberrationer (speciellt sfärisk aberration) på grund av formförändringarna av corneas främre yta, än vad som uppstår vid laseroperationer. Detta var ingen överraskning. Dessutom fann de att orto-k ökade de optiska aberrationerna inuti ögat. Enligt undersökarna tyder detta på att det måste finnas någon form av posterior utflatning som ger upphov till förändringar i aberrationerna inuti ögat. Sammanfattningsvis, även om mekanismerna bakom ortokeratologi inte är helt klara, verkar det mest sannolikt att förändringar i epitelet och i viss mån i stromat ger de refraktiva förändringarna. En total formförändring, böjning av hela cornea verkar osannolikt även om det inte kan utelutas. Säkerhet Vilka mekanismer som än styr så kan det sägas att orto-k är effektivt för att ge en temporär reduktion av myopi. Men hur säkert är det? För att utvärdera säkerheten tittar vi här på hypoxi, färgning av cornea och järninlagringar i cornea. Vid hypoxi binds bakterier lättare till cornealepitelet. Detta är en potentiellt ökad risk för corneala infektioner. När ögat är slutet reduceras syretrycket från 21 procent till 7 procent. Hyper Dk/t RGP linser har visat sig släppa igenom tillräckligt mycket syre till cornea för att inte påverka dess hälsa när det gäller ökad bindning av bakterier till epitelcellerna. Dessutom får cornea full syretillförsel under dagen vilket är en stor fördel jämfört med dygnet runt bruk av mjuka och RGP linser. Teoretiskt borde alltså orto-k linser av rätt material vara relativt säkra att bära. Ändå har fall med corneala infektioner rapporterats i internationell litteratur. I västvärlden finns tio kända fall officiellt varav fyra i USA, två vardera i Kanada och i Australien samt ett i Nederländerna. Ytterligare fall har rapporterats i Asien men omständigheterna när det gäller hygien, linsträning, utrustning (ingen topograf, ingen spaltlampa) och linsmaterialet (PMMA har rapporterats) ifrågasätts. Dessutom är antalet tillpassningar i Asien okänt men man har beräknat att det finns fler än linsbärare med orto-k. Många fler än så hade tillpassats men avbrutit linsbärandet. En möjlig riskfaktor för corneala infektioner med orto-k kan vara åldern. 61 procent av alla fall runtom i världen finns i åldersgruppen 6 15 år. Det är omöjligt att dra slutsatser eftersom det kan finnas väldigt många orto-k-bärare i den åldersgruppen. En annan riskfaktor kan vara asiatisk etnicitet. 88 procent av alla fall är asiater. Men återigen är antalet som tillpassats med orto-k okänt och de kan vara väldigt många. En cornea som färgas är en potentiell riskfaktor. Detta bör undvikas så långt det går även om det är svårt med alla former av linsbärande. Graden av färgbarhet bör inte överstiga grad 1 enl. Efron s gradingscale (CCLRU) och man bör kolla och anteckna om de försvinner under dagen. 3 och 9 färgningar uppstår inte vid orto-k. Att linsen suger fast kan ge upphov till stor färgbarhet och det bör undvikas. (figur1). Patienter bör informeras om hur de känner att linsen suger fast och hur de ska göra för att få den att röra sig igen på ett säkert sätt. Man bör även vara noga med vilka kontaktlinsvätskor och konserveringsmedel man använder på orto-k- linserna. Ögat sluts efter att linsen satts in och linsvätskan påverkar alltså ögat mer än med vanliga stabila kontaktlinser. Därmed uppkommer nya frågor om - kring säkerhet och hygien. Om man sätter in en kontaminerad orto-k-lins direkt innan ögat stängs så kan mikroorganismerna frodas i det slutna ögat. Linsskötseln är ytterst viktig för att förebygga detta så långt det går. Beläggningar på orto-k-linsen bör minimeras eftersom mikroorganismer kan fästa på ytorna och därmed öka risken för corneala infektioner. Dessutom kan beläggningar påverka det refraktiva resultatet om de ligger centralt på linsens baksida. Man ska även komma ihåg att rengöra linsdosan. (Regelbunden rengöring, lufttorkning och utbyte). Man bör undvika kranvatten eftersom Acant-amöba infektioner har rapporterats i samband med orto-k. Järninlagringar i cornea har rapporterats vid pterygium, blebs, främmande kropp, LASIK, PRK, intracorneala ringar, keratoplastik, keratokonus och orto-k. Med orto-k är inlagringarna lokaliserade där linsens omvända kurva vilar på cornea. Förekomsten av järninlagringar kanske kan relateras till graden av omformning. Cho et al. (2002) och Barr et al (2003) har NORDIC VISION

14 VETENSKAPLIGT rapporterat några fall av järninlagringar med orto-k-linser men bortsett från att de konstaterats bilateralt var corneas integritet och topografi stabil och kliniskt utan anmärkning. Deras konklusion var, att trots att detta är intressanta fynd, så påverkas inte visus och de verkar inte ge reaktioner och förändras inte. Cheung och Cho (2004) fann tunna, vita, koncentriska fibrillära linjer hos en patient, liknande förändringarna i en cornea med keratokonus. De spekulerade i att både pigmentbågarna och linjerna kan orsakas av trycket på cornea av orto-k-linserna. Linstillpassning Patientselektion Selektionen av patienter är en extremt viktig del av tillpassningen. Att välja ut rätt patienter för proceduren minskar risken för besvikelser och risken för problem, och det bygger upp förtroendet för tillpassare och patienter. Variabler för passande patienter: ametropins storlek, pupillstorlek, nuvarande kontaktlinser, ögats anatomiska/fysiologiska och patologiska förutsättningar. Ametropi Trots att FDA godkänt orto-k för myopi upp till 6,0 D har man haft mest framgång med myopier 0,75 till 4,0D. Graden av myopi som kan behandlas beror på många faktorer. Pupilldiametern är en av de viktigaste. Corneas excentricitet är också viktig. Mountford et al. föreslog 1997, att ju högre excentricitet desto högre myopi kan korrigeras. Detta debatteras dock fortfarande. För att vara på den säkra sidan bör man inte garantera att man kan korrigera mer än upp till 4,0D. Korrektionen av hyperopi har man ägnat sig åt i mindre utsträckning. Studier visar att man kan korrigera hyperopi men den optiska zonen blir begränsad vilket gör att man endast kan korrigera lägre grader av hyperopi. Enligt Swarbrick et al kan responsen i cornea vara långsammare än när man flatar ut cornea för att korrigera myopi. Man håller på med studier på hyperopi-korrektion. Man tittar även på att göra cornea asfärisk för att korrigera presbyopi, men återigen; be gränsningen av den optiska zonen kommer troligen att begränsa resultaten. För presbyoper kan man använda monovision. Författarna av denna artikel anser dock att man ska börja med att fullkorrigera båda ögonen på långt håll för att därefter se vilket öga som är bäst för avstånd respektive nära. Korrektionen av astigmatism har varit en av de största begränsningarna med ortokeratologi. Tumregeln är att omkring 50 procent av den centrala corneala astigmatismen enligt regeln (Mountford & Pesudovs 2002) kan korrigeras med standard orto-k linser. Det är mycket svårare att korrigera den astigmatism enligt regeln som finns i corneas periferi. Endast kandidater med max 1,5 D central corneal astigmatism enligt regeln kan förväntas få en acceptabel okorrigerad visus med dagens standard orto-k linser. Toriska orto-k linser håller framgångsrikt på att utvecklas och utvärderas. En stor undersökning i Schweiz visade att 82,5 procent som tillpassades inom densamma fungerade bra (Baertschi 2005). Undersökarna visade också att oerfarna orto-k tillpassare, som tillpassat färre än tio standard-linser, var lika framgångsrika som de erfarna. En annan undersökning i Nederländerna visade att man hade 70 procent lyckade tillpassningar (visus 6/9) med korrektion av astigmatism upp till - 3,5 D enligt regeln (Beerten et el. 2005). Pupillstorlek Det är välkänt att orto-k, liksom laseroperationer, inducerar högre ordningens aberrationer, särskilt sfärisk aberration. Dessa ökar dramatiskt med större pupilldiameter. Det är därför viktigt att mäta exakt pupillstorlek och / eller storlek på den optiska zonen. En optisk zon med diameter 4 5 mm brukar vara OK för personer med normal pupillstorlek (6 mm i skum belysning). Pupillstorleken kan mätas med en mätsticka man håller i handen, med spaltlampans mätsticka eller med topografen. Mätningarna av pupillstorlek påverkas av ljuset i lokalen. Det bästa sättet att mäta pupillstorlek i skum belysning är med infrarött ljus. Det finns många olika pupillmätare på marknaden. De flesta används i samband med refraktiv kirurgi. Dessutom kan man få information om pupillstorlek med autorefraktorer och icke-mydriatiska fundus kameror där man använder infrarött ljus. Dessutom bör man kanske ta hänsyn till att patienter med djup främre kammare använder en större del av corneas yta. De kan alltså behöva orto-k linser med något större optisk zon. Förutom den optiska zonens diameter i relation till pupillstorleken påverkar linsens centrering (och därmed behandlingszonens centrering) den subjektiva synskärpan. Behandlingszonen måste centrera på pupillen. Corneal topografi ger tillpassaren information om detta. Patientens nuvarande kontaktlinser Många forskare har rapporterat att corneas topografi förändras av kontaktlinsbärande. Hur linsen vilar på cornea verkar spela en viktig roll. Linser som rider högt, ger en utflatning upptill vilket resulterar i en kupigare radie nedtill. (Wilson et al.1990). Kontaktlinsers påverkan på cornea har blivit mer uppenbar sedan man började med synkorrigerande laserkirurgi. Linsbärare med RGP-linser måste sluta använda linserna många veckor innan kirurgi för att cornea ska hinna återta sin ursprungliga form. Detta är viktigt även när man tillpassar orto-k-linser. Cornea måste ha en stabil form innan man tillpassar linserna. Hur lång tid utan linser som krävs innan tillpassningen debatteras fortfarande. För RGP-linser föreslås generellt 3-4 veckor, framför allt för RGP-linsbärare som burit linserna länge och för linsbärare med lågvätskehaltiga linser. För linsbärare med PMMA-linser verkar det vara bäst att först retillpassa med Rgp-material och sedan linsvila. Kontaktlinser med en bakre, asfärisk, bifokal kurvatur påverkar corneas form mer än sfäriska linser. Med hydrogel-linser bör man undvara linserna minst 3 4 dagar innan orto-k-linser tillpassas. Det tar ännu längre tid med tjocka, lågvätskehaltiga, mjuka linsmaterial. Om man inte är en erfaren tillpassare av orto-k-linser bör man undvika att tillpassa dessa två kategorier till att börja med. För att vara på den säkra sidan bör RGP-linsbärare vänta åtta veckor och mjuklinsbärare två veckor. Man kan genomföra topografiska mätningar med två-veckors intervaller för att kontrollera att corneas topografi är stabil. Skillnaden bör inte vara mer än 0,5D mellan besöken. 14 NORDIC VISION

15 VETENSKAPLIGT Anatomiska, fysiologiska och patologiska ställningstaganden Djupt liggande ögon och lösa ögonlock, hängande övre ögonlock och smal rima nämns alla som begränsningar vid tillpassning av orto-k-linser. Dessa gör det svårare att göra korrekta topografiska mätningar samt ökar risken för att linserna decentrerar vilket ger stora nackdelar vid tillpassningen av orto-k. Alla dessa betraktas dock som relativa kontraindikationer. Fysiologiska begränsningar som hypoxi är allvarligare. Det är extremt sällsynt med hypoxi vid orto-k, men figur 3 visar ett undantagsfall: ett ringformat cornealödem vid den omvända zonen. Nya undersökningar indikerar att ett ödem i stromat orsakat av orto-k-linser med lågt Dk-värde påverkar resultatet. Man ska alltid använda orto-k-linser med högt Dkvärde. Frekventa byten och intensiva rengöringssystem bör ingå i konceptet för att undvika beläggningar på linserna. Infektioner har konstaterats mer hos barn än hos vuxna bärare av orto-k men det är oklart om det finns en högre risk för barn som bär orto-k. Det är viktigt att informera föräldrarna extra noga om efterkontroller och hygien. Trots att unga individer har större pupiller verkar detta inte spela så stor roll. Det beror förmodligen på att barn inte har höga krav på synskärpan när de leker och de kör inte bil på natten. Äldre hornhinnor svarar sämre på orto-k behandlingen än yngre men detta är ingen kontraindikation. Torra ögon ska man vara försiktig med. Konsekvenserna beror på hur allvarligt problemet är. Först och främst kan det vara svårt att göra en bra topografisk mätning. Torra fläckar ger felmätningar. Corneas yta behöver ha god vätbarhet för att ge ett bra mätresultat. Mycket sekret från Meiboms körtlar ger upphov till felmätningar och bör behandlas innan man tillpassar orto-k-linser. Tårfilmen har en annan sammansättning på torra ögon vilket ger mer beläggningar på linserna och leder till problem som beskrevs tidigare. Trots detta har många linsbärare som har problem med att bära sina hydrogellinser framgångsrikt retillpassats med orto-k-linser. 3 och 9 färgning är inget problem med orto-k-linser. Mycket torra ögon är en kontraindikation. Alla corneala dystrofier, corneala degenerationer och främre-segment-sjukdomar (särskilt herpes simplex, adenovirus och främre uveit) är kontraindicerande liksom corneala ectasier som keratokonus och pellucid marginell degeneration. Linsdesign Lindesignen har tre komponenter: Den centrala optiska zonen. Formen speglar den refraktiva förändringen man vill åstadkomma oavsett vilken teknik man använt för att kalkylera den. Praktiskt innebär det att patienten alltid ser klart med linsen på ögat, under tillvänjningstiden, under natten och ibland när man behöver excellent synskärpa som vid bilkörning på natten. Det är vanligt att den optiska zonen mäter 6 mm i diameter. Den perifera kurvan är viktig. Den representerar tillpassningen och påverkar linsens centrering. Den bör vara tillpassad parallellt med perifera cornea. Den perifera kurvan kan vara sfärisk, asfärisk eller som på en del moderna orto-k-linser, ha en variabel tangent så att man kan påverka linsens sagittala höjd. Avsikten med ortokeratologi är att skapa en tunn tårfilm över corneas apex. Om man kände till corneas exakta sagittala höjd vore detta enkelt. Tyvärr kan corneala topografer inte ge oss dessa exakta värden. Tillpassaren måste korrigera med hjälp av fluoresceinbilder. Man bör också göra många topografiska mätningar och jämföra dem med varandra. Den tredje zonen av betydelse är den omvända kurvan. Den omvända zonen förbinder den optiska zonen med den tillpassade perifera stödzonen. I dag finns många olika linskonstruktioner tillgängliga från många olika tillverkare. Vid en jämförande studie mellan olika tillverkares linser fann man inga dramatiska skillnader i resultaten. Titta på fluoresceinbilden för att bedöma linsens passform. Linsen ska ha ca 3 4 mm central anliggning omgiven av en bred zon av tårvätska (färgad med fluorescein), ca 60 my djup. Denna omges av linsens perifera anliggningsyta, cirka 0,75 mm bred med en mjuk utbredning från den optiska zonen till linsens kant. Längst ut ska det finnas ett kantlyft som på en vanlig stabil lins. (60 70 my). Om linsen är fenestrerad ska tårvätskan ses rinna igenom hålen. Linsen ska röra sig 1 1,5 mm vid blinkning och centrera perfekt. Centreringen är nyckeln till ett gott, distorsionsfritt resultat. Utvärderingen med fluorescien har använts ända sedan man började tillpassa stabila linser. Det mänskliga ögat kan dock inte uppfatta en fluoresceinfilm som är tunnare än 20 my. En med fluorescein infärgad tårfilm som är tunnare än 20 my uppfattas bara som mörk. Det är därför extremt svårt att tillpassa orto-k-linser endast med hjälp av bedömning av fluoresceinbilder. Topografi En cornealtopograf är nödvändig för ortokeratologitillpassningar. Den används för tre olika ändamål. 1. För diagnos av oregelbunden hornhinne yta före tillpassning såsom vid keratokonus. 2. För att bättre kunna beräkna ametropin som ska korrigeras samt beräkning av corneas sagittala höjd. 3. För att bedöma linsens effekt på ögat och kunna justera linsens passform. Figur 1. Bulls Eye. Man vill att linsens passform ska se ut som ett Bulls Eye (figur 1). Storleken på den centrala, flata ytan brukar öka något med tiden. Efter första natten kanske den inte täcker hela pupillen. Ett annat mönster som förekommer är en så kallad central island vilket är ganska lätt att känna igen. En liten, central yta med ljusare färg, kupigare kurva, inom ögats optiska zon. Det är viktigt att ta reda på om denna yta har flatare kurva än corneas ursprungliga NORDIC VISION

16 VETENSKAPLIGT radie. Om det är så, är det troligt att det rättar till sig inom ett par dagar. (figur 5). Fortsätt använda samma lins och det utvecklas till ett Bulls Eye efter ett par dagar. Tabell 1. Skillnader i främre corneas brytkraft och hastigheten vid vilken skillnaderna reducerades under en 8-timmars period, dvs. regressionen (Mountford 1998). DAG FRÄMRE CORNEAS) REGRESSION (D) STANDARD STANDARD BRYTKRAFT (D DEVIATION DEVIATION Dag ,75 0,52+ -0,61 Dag 30 2,23+ -0,57 0,43+ -0,44 Dag 90 2,39+ -0,48 0,41+ -0,26 Figur 2. Central Island. Om området däremot är kupigare än corneas ursprungliga radie så handlar det förmodligen om en central island (Figur 2). Topografen överskattade corneas sagittala höjd dvs cornea är i realiteten flatare än kalkylerat. Linsen är för kupig. Då krävs det en ny, flatare lins för att lösa problemet. Figur 3. Smiley face. En tredje möjlighet är ett smily face (figur 3). Orto-K-linsen är för flat för cornea eller linsens sagittala höjd för liten. Ofta decentrerar linsen, mest uppåt och därmed flyttas corneas flataste yta uppåt. En del av en ring med kupigare radie ses nedtill över den optiska zonen i cornea. Detta ger sämre visus. Cornea är kupigare än topografen hade beräknat. Linsen är för flat. En kupigare lins med mer sagittalhöjd måste beställas. Olika topografiska kartor kan och bör användas för att utvärdera ortokeratologins resultat. Den axiala kartan är bäst för att bedöma det refraktiva resulatet. Den tangentiella kartan används för att bedöma linsens centrering vilken är avgörande för tillpassningen av orto-k-linser. Den refraktiva kartan är bäst för att beräkna storleken på den behandlade zonen. Var noga när de topografiska mätningarna genomförs. Tårfilmen kan spricka upp och ge onormala mätresultat. Corneala färgningar likaså. Gör flera mätningar och kontrollera cornea innan mätningen. Visuskvalitet med ortokeratologi Som tidigare nämnts, sker den corneala förändringen snabbt. Man kan fastställa skillnader redan efter tio minuters bärtid. Därmed uppkommer frågor om procedurens stabilitet och om hur snabbt effekten avklingar under dagen, då man inte bär linserna. Det har visat sig att återgången under dagen är liten. Mountford analyserade (1998) 48 patienter som ingick i en undersökning. Han tittade på hur myopin kom tillbaka efter 7, 30 och 90 dagar av nattbruk av orto-k-linser. Han jämförde med en kontrollgrupp med 9 personer som inte bar linser. Kontrollgruppen visade ingen signifikant förändring i corneas styrka (0,04D). I tabell 1 ses orto-k-patienternas resultat. (Tabell 1.) Barr et al. (2004) fann att 90 procent av tillbakagången infann sig 72 timmar efter att man avbrutit linsbärandet. Soni et al. (2004) fann att corneas normala tjocklek och kurvatur återställts en månad efter att man avslutat orto-k-linsbärandet nattetid. Oftast används Snellens högkontrasttavla för kontroll av visus. Nichols et al. (2000) visade att man fick ett mycket bättre resultat med logmars högkontrasttavla. Den korrigerade synskärpan bör alltid vara minst lika bra som den är med korrektion före tillpassningen av orto-k-linserna. Kommentarer om dåligt mörkerseende och halos eller flare verkar vara väldigt sällsynta, enligt författarna, jämfört med patienter som genomgått refraktiv kirurgi. Detta överraskar, med tanke på den lilla behandlingsdiametern. Författarna ställer upp hypotesen att detta kan bero på den gradvisa övergången mellan den centrala och den perifera zonen. Framtiden Idag verkar modern ortokeratologi kunna korrigera 4 D myopi. Det ser ut att vara en relativt säker och reversibel metod för temporär reduktion av myopi. Astigmatisk korrektion verkar komma i framtiden samt nya linskonstruktioner för att korrigera hyperopi. Författarna råder alla tillpassare att informera om att reduktionen av myopi hos barn med orto-k-linser inte är vetenskapligt fastställd. Konklusion Ortokeratologi är en av flera möjligheter för patienter med medelmåttig myopi och låg astigmatism enligt regeln att slippa glasögon eller konventionella kontaktlinser. Tekniken är reversibel för patienter som är osäkra på om de vill genomgå, eller är för unga för, refraktiv kirurgi. Många väljer tekniken för att de har torrhetsproblem eller andra komfortrelaterade problem med sina nuvarande linser. De måste dock upplysas och påminnas om att effekterna av ortokeratologi inte är permanenta och att rätt hantering och frekventa byten av linserna är viktigt för att bibehålla effekten. Om ortokeratologi dessutom visar sig ha en effekt på progressionen av myopi kan det påverka hela kontaktlinstillpassningens framtid. 16 NORDIC VISION

17

18 KONTAKTOLOGI Två metoder för mätning av höjden på den undre tårmenisken Storleken på den undre tårmenisken ger en uppfattning om huruvida ett öga är torrt eller inte. Man har uppskattat den sammanlagda tårmängden i övre och undre tårmenisken till mellan 75 och 90 procent av den totala tårmängden. Det finns därmed en anledning att mäta höjden på åtminstone den undre tårmenisken. Den här studien jämför två olika metoder att mäta meniskhöjden. Femtiofem personer deltog i studien, men meniskhöjden mättes bara i testpersonernas högra öga. Efter sex månader upprepades mätningarna. Den ena metoden är den fotografiska metoden där en digitalkamera är monterad på biomikroskopet. Av två tagna bilder väljs den med högst kvalitet och sparas i en direktkopplad dator. Genom tårmenisken som ses på bildskärmen dras en linje vars längd sedan mäts genom att antalet pixlar räknas och omvandlas till millimeter. En pixel motsvarar 0,0018 mm. Med den andra metoden mäts tårmeniskens höjd direkt i ögat via en graderad skala i biomikroskopets ocular som projiceras på tårmenisken. Förstoringen är 40 X. Därmed kan en exakthet på 0,03 mm uppnås. Den förstnämnda metoden med fotografering med digitalkamera används företrädesvis i samband med forskning. Den andra metoden används mest i klinisk verksamhet. Den undre tårmeniskens höjd i normala ögon har rent allmänt uppmätts från 0,14 till 0,46 mm. Med den fotografiska metoden ligger värdena mellan 0,17 och 0,43 mm. Med hjälp av den projicerade skalan har tårmenisken uppmätts från 0,15 till 0,35 mm. När fluorescein har droppats i ögat för att gränserna på tårmenisken lättare skall kunna ses har det resulterat i att mätvärdena har legat högre. Orsaken är att fluorescein rubbar tårvätskans stabilitet och startar en reflex som ökar produktionen av tårvätska. Stora skillnader i värden har också mätts upp mellan kontaktlinspatienter som har vant sig vid linser och de som inte har gjort det. De flesta deltagare i den här undersökningen använde silikonhydrogellinser (76 procent). I en tidigare undersökning visade det sig att höjden på tårmenisken var mindre hos patienter med silikonhydrogellinser jämfört med personer som inte använde linser alls. Undersökningens resultat visade följande. Fotografitekniken gav ett snittvärde på tårmeniskens höjd på 0,13 mm (0,04 0,23). Den subjektiva mätningen med en projicerad skala gav ett snittvärde på 0,12 mm (0,04 0,30). Skillnaden är signifikant, 0,01 +-0,05 mm. Med fotograferingsmetoden kunde en - skilda mätningar ligga mellan 0,09 mm över och 0,07 mm under projiceringsmetodens värden. En slutsats som gick att dra var att de värden som uppmättes med fotograferingsmetoden var mer repeterbara än de som förekom i den andra metoden. De två metoderna kan dock sägas matcha varandra i stora drag och de presenterade värdena stämmer också väl med tidigare undersökningar. (J.Santodomingo-Rubido, J.S. Wolffsohn, B.Gilmartin, Ophthalmic Research Group, School of Life and Health Sciences, Aston University, Birmingham, UK, Contactlens & Anterior Eye, no. 4, 2006). Förhållandet mellan modulus, vätskehalt och syretransmission i silikonhydrogellinser Att välja den optimala kontaktlinsen till varje enskild patient är inte alltid så lätt. Det är inte bara en fråga om dagligt bruk, tillfälligt bruk eller dygnet-runt-bruk. Att åsamka ögat så liten påverkan som möjligt är också viktigt och där kommer linsmaterialets egenskaper in i bilden. Trenden just nu är att ett mer flexibelt bärande konkurrerar ut trettio dygns ständigt bärande. De nya silikonhydrogelmaterialen tränger ut de traditionella mjuklinsmaterialen, främst på grund av att de ger mindre påverkan på ögats hälsotillstånd. Men hur är det med torrhetsproblemen och komforten? Finns det optimala materialet? Finns det ett tvingande samband mellan linsens modulus (styvhet), vätskehalt och syretransmission? Om man exempelvis ökar styvheten i materialet minskar då syretransmissionen? Doktor Noel Brennan, PhD, Brennan Consultants i Melbourne, Australien, förklarar så här. Modulus är i viss mån, men inte definitivt, kopplat till vätskehalten i silikonhydrogelmaterialet. Det finns dock ett hyggligt linjärt förhållande mellan egenskaperna, nämligen ju högre modulus (styvhet) ett material har desto lägre är vätskehalten. Exempelvis har CIBA Visions Night & Day (Lotrafilcon A) den största styvheten (ca 1,5), men den lägsta vätskehalten (24 procent) av de vanligaste silikonhydrogellinserna. Acuvue 2 (Etafilcon A) har den minsta styvheten (ca 0,3), men i gengäld den största vätskehalten (58 procent). Nästa fråga är hur stor mängd syre som når hornhinnan i de olika variationerna av modulus och vätskehalt? En ökad vätskehalt i vanliga mjuka kontaktlinser (hydrogels) ger alltid en ökad syretransmission, om ändå inte särskilt stor. Med silikonhydrogellinserna är förhållandet det omvända. En lägre vätskehalt ger en högre syretransmission och här tycks pendeln slå betydligt mer. CIBA Visions Night & Day (Lotrafilcon A), med den lägsta vätskehalten, har den största syretransmissionen, Dk/t = 175 x 10-9, medan Acuvue Advance (Galyfilcon A) med en vätskehalt på 47 procent (endast 23 procentenheter mer än N&D) är nere på en syretransmission av 86 x Enligt dr. Philip Morgan, University of Manchester, England, kan inte alla silikonhydrogelmaterial anses tillhöra samma familj och därmed blir skillnaderna mellan olika fabrikat stor. När det gäller vanliga hydrogela linser kan man mer betrakta materialen som tillhörande samma familj. (Dr. Loretta B. Szczotka-Flynn, Cleveland, USA, Contact Lens Spectrum, augusti och oktober, 2006). 18 NORDIC VISION

19 KONTAKTOLOGI Fusarium keratit epilog Det har nu gått ett år sedan rapporterna kom om de första ögoninfektionerna i Hong Kong (i november 2005). Ögoninfektionerna pekade då inte på någon speciell mikroorganism och inget tydde på att någon speciell desinfektionsvätska var boven i dramat. Bausch & Lomb hade med sin vätska ReNu med MoisterLoc (nedan kallad MoisterLoc) 40 procent av marknaden i området och många patienter med ögoninfektioner använde därför helt naturligt denna vätska. Det hela tycktes vara ett lokalt betingat utbrott. I mitten av februari 2006 rapporterade Singapores Hälsoministerium att man hade noterat en ovanligt kraftig ökning av ögoninfektioner orsakade av svampen Fusarium. Många av de drabbade patienterna hade använt Bausch & Lombs desinfektionsvätska MoisterLoc. Samtidigt rapporterade även Hong Kongs Hälsodepartement att man sett en ovanligt stor ökning av Fusariuminfektioner. På grund av den statistiska sannolikheten att allt inte stod rätt till med MoisterLoc drog Bausch & Lomb in all försäljning av produkten i både Hong Kong och Singapore. Företaget startade samtidigt en intensiv undersökning av produkten, men kunde inte finna annat än att den var mycket effektiv mot Fusarium solani. Den tionde april 2006 meddelade Centres for Disease Control (CDC) i USA att man undersökte omkring 100 fall av misstänkta Fusarium keratiter, företrädesvis i södra USA. I de flesta fall använde patienterna Moister- Loc. Från att tidigare ha betraktat utbrotten i Hong Kong och Singapore som lokala företeelser, kopplade till det tropiska klimatet, fokuserades nu misstankarna mot tillverkningsenheten i Greenville, USA. Bausch & Lomb agerade snabbt och stoppade all distribution av vätskan från Greenville. Efter några dagar uppmanades även alla återförsäljare att ta bort vätskan från hyllorna. Produkten från Greenville såldes i Asien och USA, men inte i Europa. Från Europa hade inga Fusarium keratiter rapporterats vid den här tidpunkten, men här distribuerades MoisterLoc från fabriken i Italien. FDA (Food and Drug Administration) och CDC i USA företog nu fysiska undersökningar av anläggningen i Greenville, såväl i rent sterila som icke sterila lokaliteter, men fann ingen Fusarium. De hittade inte heller några bevis för dålig sterilitet, smittovägar, manipulation eller fusk med produkterna som lämnade anläggningen. Många i kontaktlinsbranschen har under resans gång funderat mycket över de egentliga orsakerna till Fusarium keratiterna. Bausch & Lomb har på ett ärligt sätt lagt alla papper på bordet och kommit fram till några tänkbara orsaker till utbrotten. Fanns det eventuellt en risk för nedsatt avdödningsförmåga av svampen Fusarium om patienten inte använde MoisterLoc enligt föreskrifterna? Analyser av dosor som använts av infekterade patienter visade att dessa var kontaminerade, smutsiga och i några fall spruckna. Man fann också smutsiga och kontaminerade flasklock. Det framkom i analyserna att patienterna inte satte på varken flask locket eller skruvlocket på etuiet mellan användningarna. För att undersöka vad som händer med desinfektionen när hanteringsföreskrifterna inte följs testades konsekvenserna av missbruket i laboratoriet. Dålig handhygien, oregelbunden rengöring av och byte av etuier, öppna flaskor och vätskefyllda etuier utan skruvlock var de situationer som undersöktes. Det visade sig att när MoisterLoc utsattes för avdunstning minskade den biocida effekten påtagligt, något som exempelvis inte gäller för ReNu Multiplus. Koncentrationerna av vissa ämnen i vätskan var känsliga för avdunstning, något som kunde inträffa om den inte hanterades rätt. Reduktionen av den biocida effekten kunde vara en följd av bildandet av en biofilm, något som kunde inträffa vid en högre koncentration i polymeren. När koncentrationen av den aktiva komponenten alexidin minskade, ökade antalet kolonier med Fusarium. Den lärdom som kan dras av ovanstående erfarenheter är betydelsen av att alla kontaktlinspraktiker informerar sina patienter noga om vikten av god hygien och noggrann rengöring av kontaktlinserna och tillhörande förvaringsetuier, samt att alltid följa de skötselrekommendationer som lämnas av tillverkaren. Rätt bruk av kontaktlinser utgör ingen fara för ögonen, men missbruk av linser och felaktig skötsel kan få katastrofala följder. Betydelsen av regelbunden kontroll hos en kontaktlinspraktiker kan inte betonas tillräckligt. Bausch & Lomb saluför sedan ca sju månader inte längre MoisterLoc. I stället rekommenderas ReNu Multiplus som introducerades på markanden 1997 och Multi-Purpose Solution från Kurt Östlund Kontaktlinstillpassning vid keratoconus med linser vända ut och in Optometristerna Paul A. Kusy, OD. och Joseph T. Barr, OD, vid Ohio State University, jämförde synförmågan hos tretton keratoconus-patienter som dels tillpassades med stabila kontaktlinser på ett mer traditionellt sätt, där den optiska radien var ca 5,30 mm och dels med linser i ett flexibelt material (Contamac) där linserna hade vänts ut och in och hade en optisk radie på ca 8,40 mm. I jämförelsen av synförmågan mättes synskärpa, hög och låg kontrastkänslighet, sfärisk aberration (Bausch & Lombs Zywave aberrometer) och linscentrering (Bausch & Lombs Orbscan II). Nivån på aberrationerna (coma) varierade en hel del, men var i genomsnitt betydligt större med de traditionella linserna än med de som var vända ut och in (omvänd geometri). Artikelförfattarna drar den slutsatsen att flexibla kontaktlinser med omvänd geometri gav bättre synskärpa rent allmänt och också mindre aberrationer. Resultatet varierade naturligtvis mellan patienterna beroende på kontaktlinsernas centrering och styrka. Med den omvända geometrin centrerade linserna betydligt bättre och linsernas styrkor var betydligt lägre. I ett av patientfallen var styrkan i den traditionella linsen 26,00 dioptrier, medan motsvarande styrka i den omvända linsen endast var 4,12 dioptrier. (Contact Lens Spectrum, oktober, 2006). NORDIC VISION

20 Tommy Mårtensson i sin butik i Ronneby. Mårtenssons Optik i Ronneby. 20 NORDIC VISION