Beslutsunderlag remissvar - För Framtidens hälsa en ny

Transkript

1 BESLUTSUNDERLAG 1/1 Ledningsstaben Peder Björn Dnr: RS Regionstyrelsen Beslutsunderlag remissvar - För Framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) Region Östergötland har beretts möjlighet att lämna synpunkter på betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Betänkandet innehåller tre huvudsakliga förslag: - läkarexamen förlängs med en termin och blir legitimationsgrundande - Allmäntjänstgöringen (AT) tas bort - Införandet av en ny examensbeskrivning som innehåller nya och förändrade mål för läkarutbildningen. Regionstyrelsen föreslås BESLUTA a t t avge yttrande över För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) enligt föreliggande förslag. Tf regiondirektör Josefin Bjäresten Tf ekonomidirektör Beslutet expedieras till: Utbildningsdepartementet u.registrator@regeringskansliet.se

2 (6) Svar på remiss För Framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) Bakgrund Region Östergötland har beretts möjlighet att lämna synpunkter på betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Betänkandet innehåller tre huvudsakliga förslag, - dels att läkarexamen förlängs med en termin och blir legitimationsgrundande, - dels att Allmäntjänstgöringen (AT) tas bort och - avslutningsvis införandet av en ny examensbeskrivning som innehåller nya och förändrade mål för läkarutbildningen. Övergripande synpunkter Region Östergötland ställer sig i stort bakom intentionerna i utredningen att skapa en modern läkarutbildning med förmåga att bidra till en förstärkt hälsoinriktning, ökat medborgarinflytande och större socialt ansvar. Inriktningen mot vetenskaplig och professionell kompetens samt medicinskt beslutsfattande med fokus på resultat och patientsäkerhet är bra och nödvändig. Harmoniseringen till internationell utveckling är bra och innebär likvärdiga förutsättningar både för de med svensk utbildning som vill jobba i annat land och de som vill arbeta i Sverige efter läkarutbildning i annat land. Ambitionen att förkorta vägen fram till färdig specialist genom att göra läkarexamen legitimationsgrundande är positiv. Utredningens förslag innebär även att den verksamhetsförlagda utbildningen blir likvärdig och kvalitetssäkrad med ökad rättssäkerhet för studenterna. Region Östergötland delar utredningens bedömning att det krävs statligt stöd för att genomföra förslagen i betänkandet. Utredningen brister dock innehållsmässigt på flera viktiga punkter och en fördjupad analys saknas för främst dessa områden: Vilka ekonomiska konsekvenser för sjukvårdshuvudmännens som genomförandet av utredningens förslag innebär och hur dessa ska finansieras Konsekvenserna av att AT-tjänstgöringen upphör och hur de kliniska färdigheterna kan säkerställas inför Specialisttjänstgöring (ST), t ex i form av fördjupad yrkesintroduktion Hur ingången till ST-tjänstgöringen bör utformas när AT-tjänstgöringen upphör och behovet av s k common trunks i ökad omfattning

3 (6) Vidare anser Region Östergötland att: Det är olyckligt att utredningen inte inkluderat samtliga delar i den utbildning som leder fram till färdig specialistläkare. Progression som begrepps nämns ofta i utredningen och Region Östergötland instämmer i att detta begrepp är av central betydelse. Det är därför olyckligt att inte någon konsekvensbeskrivning som beskriver hur de föreslagna förändringarna påverkar ST tas upp i utredningen Utredningens direktiv var att harmonisera läkarutbildningens längd med regelverket inom EU. Under utredningens genomförande visade det sig att den nuvarande svenska läkarutbildningens innehåll mer än väl motsvarar den längre utbildningen som finns inom många andra EU-länder (dessa saknar dessutom AT). Storbritannien har dessutom valt att förkorta sin läkarutbildning till fem år, följt av 2 års praktikperiod, liknande nuvarande svenska modellen, vilket alltså går direkt i motsatt riktning mot utredningens förslag. Region Östergötland anser därför att läkarutbildningens längd, innehållsmässigt dock reformerad, skulle ha utretts mer förutsättningslöst. Eftersom AT försvinner enligt utredningens förslag, kommer många nyexaminerade läkare att kunna påbörja specialisttjänstgörning (ST) direkt efter examen. STutbildningen har just omarbetats och den nya förordningen startade i maj Vissa specialiteter har 3 års common trunk för att sedan fortsätta med fördjupning om 2 år. Detta gör att nya specialister blir mycket smala i sin kunskap då de förlorar mycket av den träning i klinisk allmänbildning som AT innebär. Med den demografiska utvecklingen förväntas dessutom alltfler patienter bli multisjuka och kan därmed inte handläggas av en organspecialist, utan det krävs mer samarbete mellan specialistkompetenserna men också fler generalister. Ett ökat samarbete mellan olika specialiteter och mellan primärvården och slutenvården behöver utvecklas för att kunna handlägga patienter med svikt i mer än ett organsystem. Detta kan endast fungera tillfredsställande om alla läkare har ett visst mått av klinisk allmänbildning med både kunskap och erfarenhet om olika arbetsfält inom medicinen och dess specifika förutsättningar. Detta kommer att försvåras betydligt om AT avskaffas utan att det ersätts av något liknande. Vårdkvaliteten vid de få stora sjukhus med många bakjourslinjer förmodas kunna möte de förutsättningar som de nya specialisterna medför. Däremot ser Region Östergötland farhågor i att mindre landsortssjukhus, där bakjourskompetensen måste vara bred och tung, kommer att uppleva förändringar som kan äventyra kvaliteten och patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården. Om utredningens förslag träder i kraft anser Region Östergötland att det är nödvändigt att ånyo se över ST-utbildningen för att introducera ett kliniskt basår eller liknande som ett första moment i alla STutbildningar.

4 (6) Specifika synpunkter Fokus på hälsa, god vård och första linjens sjukvård - positivt Utredningen lyfter fram behovet av att utbildningen präglas av ett patient- och medborgarperspektiv med fokus på hälsa och god vård eftersom detta är en viktig del i den framtida läkarrollen. Det är positivt att områden som etik, globalisering, socialt ansvar, forskning och höga ambitioner hos studenterna betonas i förslaget om ny läkarutbildning. Vi delar också uppfattningen att det är nödvändigt att första linjens sjukvård i större utsträckning involveras i utbildningen. Legitimation direkt efter studier Nuvarande konstruktion med en läkarutbildning som ger examen men inte legitimation innebär svårigheter både för de som vill arbeta i andra länder efter en svensk läkarutbildning och för de som vill arbeta i Sverige efter läkarutbildning i ett annat land. För närvarande utfärdas mer än hälften av alla svenska legitimationer till läkare med utländsk examen. Vi ser därför positivt på att legitimation utfärdas efter högskolestudier. Att det nu föreslås bli en huvudman för utbildningen fram till legitimation borde medföra ökad helhetssyn och minskad risk för kvalitetsskillnader i utbildningens innehåll. De kvalitetsutvärderingar som UKÄ genomfört under senare år visar att myndigheten ställer samma krav på den verksamhetsförlagda utbildningen som på de teoretiska utbildningsmomenten. Av detta och andra skäl kommer därför VIL-platsernas utformning och innehåll att få en central betydelse. I det sammanhanget är det också viktigt att bygga vidare på det kvalitetsarbete som många AT-verksamheter bedrivit. Utredningens genomförbarhet är helt beroende av hur praktiska och teoretiska kunskaper ska kunna tillgodoses under den sexåriga läkarutbildningen. Innehållsmässigt svårigheter att ersätta AT med utredningens förslag Grundidén i betänkandet att förkorta vägen fram till färdig specialist genom att läkarexamen blir legitimationsgrundande är positiv förutsatt att man inte äventyrar kvaliteten på nya specialister. Samtidigt innebär det en stor utmaning för både lärosäten och sjukvårdshuvudmän att säkerställa att den föreslagna sexåriga läkarutbildningen innehåller de teoretiska och kliniska delar som gör den nylegitimerade läkaren anställningsbar som ST-läkare. Region Östergötland anser inte att utredningens innehållsmässiga förslag uppväger borttagandet av AT. Någon form av klinisk basår / pre-st innan påbörjandet av ST bör införas om utredningens förslag blir verklighet. Idag vikarierar många innan ST för att prova på och i väntan på ST-block. Har man en större grupp läkare ökar konkurrensen till STtjänster markant, krav på vikariat innan kommer att öka, men utan något säkerhetsnät i form av organiserad handledning och utbildning. Reell kompetens viktigt AT spelar en avgörande roll Region Östergötland är väl medveten om att det hela tiden behöver ske en kontinuerlig förbättring och kvalitetssäkring inom ramen för nuvarande AT, vilket hela tiden sker. Däremot är det viktigt i vårt remissvar att betona vikten av AT i ett helhetsperspektiv. En av AT:s styrkor är att man som nyutexaminerad erhåller en

5 (6) tjänst i form av ett färdigt paket där man måste igenom den breda bassjukvården för att sedan, genom ST, gå vidare från den bredare kunskapsplattformen till den något smalare specialiteten. En annan styrka i AT är att verksamheter som svårligen kan räkna med underläkare om man inte måste tjänstgöra där, får visa upp sig, rekrytera och utbilda. Ytterligare är det en stor fördel att AT är en utbildningstjänst där det finns tydligt handledar- och utbildningsansvar hos arbetsgivaren, vilket skapar en trygghet hos en helt ny medarbetare som kanske teoretiskt är duktig, men praktiskt och i läkarrollen helt novis. Att växa in i läkarrollen tar tid och kan aldrig ersättas med att man snabbt ska bli färdig. Av patientsäkerhetsskäl är det angeläget att de läkare som är anställda, förutom att de innehar legitimation och fullt yrkesansvar, har en reell kompetens som gör det möjligt att möta upp de förväntningar som följer av legitimationskraven. Hälso- och sjukvårdsverksamheterna var helst i landet måste kunna räkna med att de som har legitimation är lika rustade att axla det ansvar som läggs på dem. Det finns vinster med nuvarande AT-tjänstgöring som inte får glömmas bort. I många delar av landet, däribland Östergötland, fungerar utbildningen mycket väl och rankas högt av ATläkarna. AT-läkarna utgör ofta en rekryteringsbas, de bereds utrymme att testa olika delar av hälso- och sjukvården inför eget beslut om specialistinriktning. En generell breddkunskap som är viktig i rollen som framtida specialistläkare förvärvas samtidigt som AT-läkarna utgör en produktionsresurs i det kliniska arbetet. Utredningen problematiserar runt AT-läkarnas roll i sjukvårdsproduktionen och finner det sannolikt att de nylegitimerade läkarna kommer att vilja vikariera och prova att arbeta inom olika typer verksamheter innan de påbörjar ST-tjänstgöring. Detta får som konsekvens att tiden fram till färdig specialist inte kommer att förkortas i nämnvärd omfattning, samt skapa otrygga vikariatsförhållanden Det är därför olyckligt att utredningen inte gjort den genomlysning av AT-utbildningen som fanns i direktiven och att en djupare konsekvensanalys av förslaget att ta bort AT-tjänstgöringen saknas. Finansiering oklar För att VIL ska bli optimalt krävs längre sammanhängande perioder vilket ställer krav på organisation och finansiering av lärare och handledare. Det blir viktigt med en sammanhållen arena runt VIL som också bör innehålla kliniska träningscentra och möjligheter för interprofessionellt lärande med andra yrkeskategorier i vården. Även om det skulle vara så att nuvarande handledningsresurser och ekonomi för AT-tjänstgöringen allokeras till VIL så kommer utredningens förslag att ställa krav på att sjukvårdshuvudmännen avsätter utökade resurser. Finansieringen av de utökade VIL-platserna berörs inte i utredningen. Dock nämns de pågående ALFförhandlingarna och att det nya ALF-avtalet borde kunna ge utrymme att omfördela medel mellan utbildning och forskning. Det är synd att utredningen inte kunnat beakta det nya ALF-avtalet eftersom betänkandet färdigställdes drygt ett år innan ALF-förhandlingarna avslutades. Vad vi kan bedöma behöver sjukvårdshuvudmännen kompenseras för de utökade kostnaderna som utbildningsarenan runt VIL-platserna förutsätter.

6 (6) Viktigt med samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och universiteten Integration mellan teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter förutsätter en likartad och tydlig struktur för VIL i hela landet. Universiteten och sjukvårdshuvudmännen behöver gemensamt utarbeta former som säkerställer integration mellan teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter och att de nya och modifierade målen uppfylls. Ur vårt perspektiv som sjukvårdshuvudman är målen som rör patientsäkerhet, kvalitet, bemötande, systemkunskap och det man i utredningen kallar kärnkompetenser särskilt viktiga. Det är också angeläget att lärandeformerna speglar det som ska uppnås; samarbete, analysförmåga, beslutsfattande, problemlösning och reflektion. Här ser vi att den nationella samrådsgruppen har en naturlig roll. Övergången till ST bör ses över En fråga som inte berörs i utredningen är övergången till ST-tjänstgöringen. Det är olyckligt att det tagit så lång tid från det att utredningen överlämnades 2013 tills den skickades på remiss d v s en tid på två år. Detta gör att gränssnittet mellan den föreslagna nya läkarutbildningen och de nya ST-föreskrifterna som trädde i kraft 1 maj 2015 inte fullt ut kunnat utredas eller beaktas. De nya ST-föreskrifterna utgår från nu gällande läkarutbildning och därpå följande AT-tjänstgöring. Det kan finnas en befogad oro att den föreslagna sexåriga läkarutbildningen inte i tillräckligt hög utsträckning förbereder för det självständiga kliniska arbetet som läkare. Ett genomgående tema i betänkandet är vikten av progression i utbildningen. En förutsättning för progression är ibland att saker får lov att ta tid ; det kan vara svårt att forcera fram en mognadsprocess under en komprimerad studietid Vår bedömning är därför att det behövs någon form av fördjupad klinisk träning eller förstärkt yrkesintroduktion för den legitimerade läkaren, antingen inom ramen för nuvarande ST-utbildning eller också som ett introduktionsled/övergång mellan grundutbildning och specialiseringstjänstgöring. På samma sätt som med VIL tror vi att det är nödvändigt med en gemensam utformad introduktion/nybörjartjänst, först och främst inom varje landsting/region men också att det sker en samordning nationellt. Så som den nya ST-utbildningen är utformad bygger den på att läkaren har med sig de kunskaper och erfarenheter som krävs för att påbörja specialiseringstjänstgöring. ST-utbildningen innehåller inte någon common trunk som ersätter delar av AT-utbildningen. Om den legitimerade läkaren har begränsade kliniska erfarenheter kan detta försvåra yrkesutövning och beslutsfattande, liksom valet av specialitet. Som legitimerad läkare förväntas man dessutom ta ett mycket större yrkesansvar utan handledning, något som potentiellt sett är patientosäkert och kan påverka en ung oerfaren läkare mycket negativt. Utredningen betonar att vägen från läkarutbildning till färdig specialist måste betraktas som en helhet. En utredning om hur ingången till specialiseringstjänstgöringen ska se ut om AT upphör bör därför initieras omedelbart.

7 (6) Ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen bör finnas möjlighet till lokala anpassningar I betänkandet föreslås en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen om hälso- och sjukvårdens medverkan i utbildningar inom vård och medicin. F n är grundutbildningsuppdraget enbart reglerat i nationella och regionala avtal och överenskommelser; ALF-, TUA- och RGS-avtal. Vi tycker att det är bra att utbildningsuppdraget på detta sätt tydliggörs både vad gäller läkarstudenter och andra studentgrupper, t ex sjuksköterskor. Det ger en ökad tyngd åt lärosätenas och vårdgivarnas ansvar för att utbildningsproduktion och vårdproduktion hänger ihop och är varandras förutsättningar. Samtidigt är det viktigt att parterna har möjlighet att utforma lokala lösningar inom ramen för gällande avtal och överenskommelser och att detta ske på lika villkor, i god samverkan. Mats Johansson Regionstyrelsens ordförande Tf regiondirektör

8

9

10

11