Kallelse/föredragningslista Datum 29/17 Sjukhusstyrelsens årsredovisning 2016 SHS /17 Utvärdering av vårdnära service (VNS) SHS

Transkript

1 Kallelse/föredragningslista Datum Sjukhusstyrelsen kallas till sammanträde Tid: Tisdag den 28 februari 2017, kl. 10:30 16:00 Plats: Kungsängen, plan 5 Regionkontoret, Storgatan 27 Ordförande: Vivianne Macdisi Gruppmöte för majoriteten, enligt överenskommelse med gruppledare, lokal Kungsängen plan 5 Gruppmöte för oppositionen, enligt överenskommelse med gruppledare, lokal Anneberg plan Information Fortsatt sammanträde Föredragningslista Nr Ärenden Dnr Beslutsärenden 20/17 Val av justerare sjukhusstyrelsen SHS /17 Fastställelse av föredragningslista i sjukhusstyrelsen SHS /17 Informationer till sjukhusstyrelsen SHS /17 Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport februari SHS /17 Sjukhusdirektörens rapport SHS /17 Återrapportering angående specialiserad rehabilitering inom Akademiska sjukhusets ram SHS /17 Revisionssvar avseende Granskning av intern styrning och kontroll i verksamheten 2016 SHS /17 Revisionssvar avseende Granskning av utomlänsintäkter SHS /17 Revisionssvar avseende Granskning av sjukhusstyrelsens delårsrapport 2016 SHS

2 Kallelse/föredragningslista Datum 29/17 Sjukhusstyrelsens årsredovisning 2016 SHS /17 Utvärdering av vårdnära service (VNS) SHS /17 Utredningsuppdrag för Mini- Maria - missbruksverksamhet för barn och unga i Region Uppsala SHS /17 Uppföljning av beslut fattade av sjukhusstyrelsen SHS /17 Anmälan av delegationsbeslut SHS /17 Anmälan av inkomna skrivelser SHS

3 Mötesbok: Sjukhusstyrelsen ( ) Sjukhusstyrelsen Datum: Plats: Kommentar:

4 Dagordning Beslutsärenden 20/17 Val av justerare sjukhusstyrelsen februari /17 Fastställelse av föredragningslista i sjukhusstyrelsen februari 2017 v /17 Informationer till sjukhusstyrelsen /17 Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport februari /17 Sjukhusdirektörens rapport februari /17 Återrapportering angående specialiserad rehabilitering inom Akademiska sjukhusets ram 12 26/17 Revisionssvar avseende Granskning av intern styrning och kontroll i verksamheten /17 Revisionssvar avseende Granskning av utomlänsintäkter 57 28/17 Revisionssvar avseende Granskning av sjukhusstyrelsens delårsrapport /17 Sjukhusstyrelsens årsredovisning /17 Utvärdering av vårdnära service (VNS) /17 Utredningsuppdrag för Mini- Maria -missbruksverksamhet för barn och unga i Region Uppsala /17 Uppföljning av beslut fattade av sjukhusstyrelsen /17 Anmälan av delegationsbeslut februari /17 Anmälan av inkomna skrivelser februari

5 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post Sjukhusstyrelsen Val av justerare Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Sjukhusstyrelsen utser Lina Nordquist (L) att jämte ordföranden Vivianne Macdisi (S) justera dagens protokoll. Tid för justering: Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr Dnr SHS

6 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Fastställelse av föredragningslista i sjukhusstyrelsen Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Föredragningslista för sammanträdet fastställs enligt bilaga. Ärendebeskrivning Sjukhusstyrelsen föreslås fastställa förslag till föredragningslista för sammanträdet som redovisas i bilaga till ärendet. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

7 Föredragningslista Nr Ärenden Dnr Beslutsärenden 20/17 Val av justerare sjukhusstyrelsen SHS /17 Fastställelse av föredragningslista i sjukhusstyrelsen SHS /17 Informationer till sjukhusstyrelsen SHS /17 Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport februari SHS /17 Sjukhusdirektörens rapport SHS /17 Återrapportering angående specialiserad rehabilitering inom Akademiska sjukhusets ram SHS /17 Revisionssvar avseende Granskning av intern styrning och kontroll i verksamheten 2016 SHS /17 Revisionssvar avseende Granskning av utomlänsintäkter SHS /17 Revisionssvar avseende Granskning av sjukhusstyrelsens delårsrapport 2016 SHS /17 Sjukhusstyrelsens årsredovisning 2016 SHS /17 Utvärdering av vårdnära service (VNS) SHS /17 Utredningsuppdrag för Mini- Maria - missbruksverksamhet för barn och unga i Region Uppsala SHS /17 Uppföljning av beslut fattade av sjukhusstyrelsen SHS /17 Anmälan av delegationsbeslut SHS /17 Anmälan av inkomna skrivelser SHS (1)

8 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Informationer Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Informationen som redovisas enligt ärendebeskrivningen läggs till handlingarna. Ärendebeskrivning Vid dagens sammanträde erhåller sjukhusstyrelsen information i nedanstående frågor: : Vårdgaranti och väntetider, specialistvård Region Uppsala, Nina Anundsson, utredare hälso- och sjukvårdsavdelningen, Anita Lakström, chef för vårdgarantienheten, Carina Lundin, verksamhetsutvecklare Akademiska sjukhuset Vårdgarantins kärna Region Uppsalas resultat och struktur för vårdgarantiarbete Väntetidsläge inom utvalda medicinska verksamhetsområde; nuläge och utveckling Nationell spaning och sammanfattning Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

9 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Hälso- och sjukvårdsdirektörens muntliga och skriftliga rapport läggs till handlingarna. Ärendebeskrivning Hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar en muntlig och skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Bilaga Rapport Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

10 Sjukhusstyrelsen Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport februari 2017 Aktuellt inom primärvården där vi samarbetar nationellt Se filmerna och få koll på vad som är aktuellt inom pågående utvecklingsinsatser i primärvården och som drivs av SKL. I klippen berättar projektledare om det arbete som bedrivs just nu, vilka utmaningar de möter och vad som är på gång i framtiden. Klippen är cirka 2-3 minuter långa. Anna Östbom om koordinering av sjukskrivning Anna Lilja Qvarlander om modell för kunskapsutveckling Ulrika Elmroth om PrimärvårdsKvalitet Lilian Carleson om beslutsstöd körkort efter stroke/tia Maj Rom om trygg och effektiv utskrivning från sjukhus Mårten Skogman om Flippen och målgruppssegmentering Helena Brändström om standardiserade vårdförlopp inom cancer Karin Haster om psykisk ohälsa i primärvården Agneta Andersson om säker läkemedelshantering Staffan Ekendahl om nationellt kliniskt kunskapsstöd Här hittar ni samtliga primärvårdsnytt-filmer på SKL Play Inom Region Uppsala arbetar vi bl.a. med PrimärvårdKvalitet. I Uppsala har vi nu testat att vi kan få fram och presentera data på ett korrekt sätt för alla länets primärvårdsenheter. Arbetet har skett i nära samverkan med den offentliga primärvårdens ledning, flera privata aktörer och Beslutsstöd. Rapporterna finns tillgängliga i SAS fr.o.m. 1 mars då de även presenteras på Primärvårdsrådet på Hälsa och habilitering. Det här är ett mycket bra verktyg för lokalt kvalitetsarbete! Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

11 2 (4) Mediebilden av hälso- och sjukvården inom Region Uppsala under januari Under januari var medierapporteringen om Region Uppsalas verksamheter totalt sett till största delen neutral eller positiv. Utmaningar när det gäller kompetensförsörjningen, framför allt gällande sjuksköterskor, var ett återkommande ämne för mediernas rapportering, både på nationell nivå och lokalt. Det rapporterades också om ökande väntetider på akutmottagningar. Aktuellt privata vårdgivare Vårdstyrelsen fattade beslut i februari om att Sjukvårdsrådgivningen 1177 Vårdguiden ska återtas i egen regi. Sjukvårdsrådgivningen har sedan 2009 drivits av privata aktörer genom offentlig upphandling. Driften övergår till Primärvården 1 mars Primärvården och Regionkontoret arbetar aktivt med övergången. Region Uppsala har tecknat avtal med Aleris Sjukvård AB gällande drift av Närakut med ortopedakut under avtalsperioden till med möjlighet till 24 månaders förlängning. Aleris har tidigare erfarenhet av att bedriva Närakut med ortopedakut på uppdrag av Region Uppsala, vilket man gjorde fram till slutet av Utvecklingen av den nya samverkansstrukturen nu under uppstart Regionalt forum i Uppsala län är ett politiskt forum för samverkan mellan Region Uppsala och Enköpings, Heby, Håbo, Knivsta, Tierps, Uppsala, Älvkarleby och Östhammars kommuner. Forumet ska vara en tydlig företrädare för regionen, som med mandat och handlingskraft tillvaratar regionens potential genom regional nyskaparanda. Samverkan på politisk nivå sker utifrån den överenskommelse som Region Uppsala och kommunerna fastställde i Regionalt Forum den 2 februari Den gemensamma nämnden för kunskapsstyrning inom socialtjänst och angränsande hälsooch sjukvård hade sitt första möte den 8 februari. Nämnden ska, utifrån ett gemensamt behov hos parterna, skapa förutsättningar för evidensbaserad/kunskapsbaserad praktik inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Nämnden består av 12 ledamöter, från Region Uppsala och länets åtta kommuner. Ett politiskt samråd kommer att bildas inom hälsa, stöd, vård och omsorg med en representant från respektive kommun, förutom Uppsala som får två platser. Ett första möte för gruppen är planerat den 16 mars. Som stöd för den politiska organisationen finns den regionala ledningsgruppen och en tjänstemannaledningsgrupp för hälsa, stöd, vård och omsorg (HSVO). Tjänstemannaledningen HSVO hade ett uppstartsmöte den februari. Det är extra roligt att det också finns med representanter från skola! Från Region Uppsala ingår respektive chef för vårdförvaltningarna. Tandvårdschefen är adjungerad. Representanter från statliga myndigheter kommer också att ingå i någon form, men är inte med i uppstartsfasen. Internatet syftade till att komma samman för att lägga grunden för en god samverkan mellan Region Uppsala och de åtta kommunerna inom området hälsa, stöd, vård och omsorg. Under 2016 tillsattes en arbetsgrupp som tog fram förslag på hur tjänstemannaorganisationen skulle se ut i den nya samverkansstrukturen.

12 3 (4) Inför internatet hade organisationsbilden utvecklats och förtydligats något (se bild). Den kommer sannolikt att utvecklas ytterligare under våren 2017! Ett av uppdragen som gruppen kommer att arbeta med under året är en strategi för nära vård. I strategin ska ansvarsfördelning mellan huvudmännen klargöras liksom samverkansstrukturen både på övergripande och lokal nivå. Dessutom ska gemensamma viljeinriktningar och prioriteringar för åren ingå som väsentliga delar av strategin. Principerna i SOU 2016:2, Effektiv vård, om närhet, kontinuitet och gemensam styrning ska vara vägledande i utformning av strategin. Uppdraget genomförs under Direktiv behandlades av Regionalt forum 2 februari Arbetet sker inom ramen för Samråd HSVO. Strategin behandlas av Regionalt forum okt 2017 innan den kan antas före årsskiftet av respektive huvudman. En utgångspunkt för uppdraget bör vara de principer om bl.a. närhet, kontinuitet och gemensam styrning som framförs i SOU 2016:2, Effektiv vård. Det är spännande att få vara en del i utvecklingen av en mer sammanhållen samverkansstruktur! Det kommer ta lite tid det går snabbt att rita en organisationsskiss, men tar många år att förändra kultur. Mycket finns dock på plats i länet tex utvecklingen av mobila team, närvårdsavdelning och sjukhusansluten hemsjukvård. Det ska vi ta tillvara! Nu behöver vi dock ta nästa steg mot att tänka vård så nära befolkningen som möjligt och där sjukhusvård PÅ sjukhus är undantag. Vi behöver bli ännu bättre på att tillgodose behoven för dem med långvariga och ofta flera sjukdomar eller funktionsnedsättningar samtidigt. Då kan vi åstadkomma en mer personcentrerad och hälsofrämjande vård på riktigt! Läs gärna Sara

13 4 (4) Riggares senaste inlägg!

14 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post Sjukhusstyrelsen Sjukhusdirektörens rapport Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Sjukhusdirektörens rapport läggs till handlingarna enligt bilaga. Ärendebeskrivning Sjukhusdirektören lämnar en skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Bilagor Rapport Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr Dnr SHS

15 Akademiska sjukhuset Sjukhusdirektörens rapport inför sjukhusstyrelsen 28 februari 2017 Dialog fortsätter mellan arbetsgivaren och fackförbunden Arbetsgivaren och de båda fackförbunden Vårdförbundet och Kommunal fortsätter nu dialogen för att nå en samsyn gällande frågor om kompetensförsörjning, arbetsmiljö och arbetstid. Ett flertal tillfällen är inbokade de närmaste månaderna för samtal parterna emellan. Vi är glada över att kunna fortsätta dialogen med Vårdförbundet och Kommunal. Det viktigaste för oss i detta läge är att fortsätta diskutera frågorna om kompetensförsörjning, arbetstid och att säkerställa en bra arbetsmiljö för alla våra medarbetare. Tillfällig infektionsavdelning bidrar till mindre ansträngt platsläge Den 30 januari öppnade en temporär infektionsavdelning på 70 C1 med åtta nya vårdplatser. Avdelningen ska vara öppen nio veckor, till och med den 31 mars, och är tänkt att avhjälpa en del av den vårdplatsbrist som har förvärrats under nuvarande epidemier (influensa, RS-virus och calici). Avdelningen bemannas av undersköterskor från hela Akademiska, bemanningssjuksköterskor och infektionsläkare och tar hand om infektionspatienter på i princip samma sätt som infektionsavdelning 30 F. Fler cancerpatienter föreslås få vård dagtid Fler cancerpatienter på Akademiska sjukhuset ska erbjudas vård och behandling inom dagsjukvård. Enligt ett förslag ska en ny onkologisk dagvårdsavdelning inrättas i april, genom att omvandla en slutenvårdsavdelning. Syftet är att kunna erbjuda en god och jämlik cancervård och en god arbetsmiljö. Genom att öka andelen dagvård kan vi använda personalen på bästa sätt och samtidigt erbjuda bästa möjliga vård med befintliga resurser. Enligt förslaget ska den nya dagvårdsavdelningen ansvara för bedömning och omhändertagande av akut sjuka patienter och patienter som idag vårdas inneliggande med korta vårdtider, patienter för vilka vård och behandling dagtid kan vara ett alternativ. En viktig effekt av förändringen är att varje vårdlag förväntas vårda färre patienter. Tanken är att viss personal ska rotera mellan den nya dagvårdsavdelningen och de två slutenvårdsavdelningarna vilket öppnar för schemalösningar som bedöms attraktiva för många och som kan bidra till en förbättrad bra arbetsmiljö. Miljöpris till Akademiska Ett projekt för rening av läkemedelsrester på Akademiska sjukhuset får pris för Årets hållbarbara sjukvårdsinnovation. Sedan sommaren testar man en ny metod där avloppsvatten renas med enzymer direkt i toaletterna. Priset delades ut 15 februari i samband med en Nordisk konferens om hållbarhet. Bakom priset står Nordiskt Center för hållbar sjukvård i samarbete med Dagens Medicin och Aktuell Hållbarhet. Enzymreningsprojektet startade i augusti 2016 på Akademiska sjukhuset och genomförs i samarbete med Uppsala universitet och företaget Pharem Biotech. Metoden innebär att man renar avloppsvatten från antibiotikarester och andra läkemedelssubstanser med hjälp av enzymer som sitter i toalettblock. Akademiska sjukhuset är först i världen att testa metoden i en verklig miljö.

16 Blodstamcellstransplantationer vid Akademiska kvalitetssäkrade Blodstamcellstransplantation blir allt vanligare som behandling vid cancersjukdomar som leukemi och lymfom, men även vid MS och vissa reumatologiska sjukdomar. Enheter på Akademiska sjukhuset som hanterar blodstamceller har fått en fyraårig ackreditering vilket borgar för en god och patientsäker vård. Ackrediteringen är ett kvitto på att blodstamcellstransplantationer vid Akademiska håller hög kvalitet och görs på ett patientsäkert sätt. På årsbasis görs cirka 40 allogena och cirka 80 autologa transplantationer hos oss. Att vården är kvalitetssäkrad är betydelsefullt både för patienter och läkare som remitterar till oss. Bakom ackrediteringen står den europeiska organisationen för blod- och benmärgstransplantation, EBMT, och internationella organisationen för cellterapi, ISCT, som tillsammans bildar en ackrediteringskommitté som heter JACIE. Nytt barngastrocentrum ska ge mer jämlik vård Med ett nytt barngastrocentrum ska vården av barn med medfödda, komplexa sjukdomar i magetarm stärkas på Akademiska barnsjukhuset. Ett multidisciplinärt och tematiskt arbetssätt i kombination med telemedicinska lösningar borgar för att alla barn ska kunna erbjudas lika god vård och uppföljning oavsett om man bor i Uppsala eller Norrland. Tillsammans med sjukvårdsregionens barnkliniker har Akademiska utvecklat telemedicinska lösningar som möjliggör effektiv distanssjukvård, exempelvis görs uppföljningar med hemsjukhusen regelmässigt i form av videomöten. Kliniska utbildningsavdelningar ska stärka vårdstudenternas teamarbete Akademiska sjukhuset har inrättat två kliniska utbildningsavdelningar där studenter på vårdprogram, till exempel blivande läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter, ska få bättre förutsättningar att träna teamarbete och få ökad kunskap om hur andra yrkesgrupper arbetar. Sedan den 30 januari tar två geriatriska avdelningar emot studenter från grundutbildningar vid Uppsala universitet. Dagens hälso- och sjukvård bedrivs till stor del i tvärprofessionella team. Målet med kliniska utbildningsavdelningar, KUA, är att studenterna ska få arbeta tillsammans i en riktig klinisk miljö för att kunna skaffa sig kunskaper i teamarbete, men även kunskaper om hur andra yrkesgrupper arbetar. På så sätt ger vi studenterna en förbättrad klinisk utbildning och bättre förberedelse för kommande yrkesutövning. Utveckling Patientplattor ska underlätta vårdtiden Sjukvården blir alltmer digitaliserad. Inom en snar framtid kan patienter på Akademiska sjukhuset inte bara registrera sin ankomst själva i terminaler. I mitten av januari påbörjades ett innovationsprojekt med patientplattor på två vårdavdelningar. Förutom underhållning ska inneliggande patienter bland annat kunna få hjälp med översättning samt information om sjukhuset, avdelningens rutiner samt sin diagnos och behandling. Detta är ett projekt under tre månader där vi vill se hur en patientplatta kan underlätta både för patient och personal. Vi ser det som en win-win-

17 lösning där patienten får tillgång till tjänster och information som gör sjukhusvistelsen mer trivsam, samtidigt som kommunikationen mellan patient och vårdpersonal kan underlättas via hjälp med översättning där behov finns. Bromsbehandling i sikte för elakartade hjärnstamstumörer hos barn Ponsgliom är sällsynta, men mycket elakartade, hjärntumörer hos barn som är svåra att operera bort eftersom de sitter i hjärnstammen. Uppsalaforskare misstänker att tumörerna utvecklas från embryonala stamceller i hjärnstammen - tidigare än man hittills trott. Detta banar väg för nya läkemedelsbehandlingar som kan bromsa tumörens tillväxt. En studie inleddes 2016 och beräknas pågå åtminstone fyra år. Den görs i samarbete mellan Fredrik Swartlings forskargrupp på institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet, och Britt-Marie Frost/Johan Arvidson på barnonkologen vid Akademiska sjukhuset. Mer än vart tredje barn med Downs syndrom har autism eller ADHD Drygt vart tredje barn med Downs syndrom har autism eller ADHD. Det framgår av en studie vid bland annat Akademiska sjukhuset. Enligt forskarna är många av dessa barn otillräckligt utredda och saknar rätt diagnos. De efterlyser screening i 3-5-årsåldern för autism och tidigt i grundskolan för ADHD. Detta för att tidigt kunna ge rätt stöd till familjen och rätt anpassning i förskola/skola. Det finns mycket man kan göra och ju tidigare barnen diagnostiseras desto bättre. Bästa tajmingen för igångsättning av förlossning fokus i ny patientstudie Cirka fem av hundra gravida kvinnor går två veckor över tiden och behöver hjälp med igångsättning av förlossningen. I Sverige är 42 fullgångna veckor vanligast, medan vecka 41 är praxis för igångsättning i många andra länder både i Europa och USA. För första gången görs nu en nationell, jämförande studie om vad som är bäst för både barnet och modern. Studien görs vid ett 15-tal förlossningskliniker, bland annat på Akademiska sjukhuset. Per Elowsson Sjukhusdirektör

18 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Agneta Eklund Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsens dagordningsmöte Återrapportering angående specialiserad rehabilitering inom Akademiska sjukhusets ram Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut 1. Plan från Akademiska sjukhuset angående specialiserad rehabilitering godkänns. 2. I det fortsatta arbetet med uppbyggnad av rehabiliteringscentrum ges sjukhusdirektören i uppdrag att säkerställa fortsatt samverkan med projektet Åtgärder för en optimerad rehabiliteringsprocess. 3. Återrapportering av det fortsatta arbetet ska ske under hösten Ärendebeskrivning Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fattade den 17 november 2015 beslut att uppdra åt hälsooch sjukvårdsdirektör att i samverkan med sjukhusdirektör på Akademiska sjukhuset säkerställa en genomförandeplan avseende specialiserad rehabilitering inom samtliga delar av vuxenvården. Sjukhuset inledde detta arbete under 2016 och ärendet angående specialiserad rehabilitering på Akademiska sjukhuset har följts upp fortlöpande undre Sjukhusstyrelsen beslutade i juni 2016 att det fortsatta arbetet på sjukhuset skulle följas upp under hösten Denna tidpunkt kom att senareläggas till våren 2017 då möten kontinuerligt hållits mellan ansvariga politiker, företrädare för Akademiska sjukhuset samt berörda tjänstemän på ledningskontoret. Beredning Ärendet har stämts av med företrädare för Akademiska sjukhuset Bilagor Beslut i sjukhusstyrelsen Beslut i sjukhusstyrelsen Underlag från Akademiska sjukhuset Specialiserad rehabilitering vid Akademiska sjukhuset Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

19 2 (2) Kopia till Sjukhusdirektör, Akademiska sjukhuset Sjukhusstyrelsen Vårdstyrelsen

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29 TJÄNSTEUTLÅTANDE Avd för ekonomi och hållbar utveckling Angelica Wiklund Tfn E-post regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Revisionssvar avseende Granskning av intern styrning och kontroll i verksamheten 2016 Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Svar till revisorerna avseende granskning av intern styrning och kontroll i verksamheten 2016 lämnas enligt bilaga. Ärendebeskrivning Utifrån revisionsgranskningen avseende intern styrning och kontroll i verksamheten 2016 har regionens revisorer sammanfattat ett antal iakttagelser till sjukhusstyrelsen. Iakttagelserna som revisorerna har sammanfattat är bland annat att: regionen bör tydliggöra helheten i styrningssystemet och hur de olika delarna ska stötta och komplettera varandra anvisningarna för intern kontroll bör revideras med ett förtydligande avseende hur riskanalysen ska genomföras. Däri bör ingå att regionstyrelsen och nämnder ytterligare involveras i riskanalysarbetet anvisningarna bör stärkas genom att även specificera hur återrapporteringen av de interna kontrollerna ska se ut, hur identifierade brister ska hanteras samt hur resultatet ska tas tillvara för att möjliggöra kunskapsspridning och synergieffekter i hela regionen Bilagor Bilaga 1 Revisionssvar Bilaga 2 Revisionsskrivelse Bilaga 3 Granskningsrapport PwC Kopia till Revisorerna i Region Uppsala Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

30 Avd för ekonomi och hållbar utveckling Angelica Wiklund Tfn E-post regionuppsala.se Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Revisionssvar avseende Granskning av intern styrning och kontroll i verksamheten 2016 Sjukhusstyrelsen överlämnar följande svar till regionens revisorer. Utifrån revisionsgranskningen avseende intern styrning och kontroll i verksamheten 2016 har regionens revisorer sammanfattat ett antal iakttagelser till sjukhusstyrelsen. Iakttagelserna som revisorerna har sammanfattat är bland annat att: regionen bör tydliggöra helheten i styrningssystemet och hur de olika delarna ska stötta och komplettera varandra anvisningarna för intern kontroll bör revideras med ett förtydligande avseende hur riskanalysen ska genomföras. Däri bör ingå att regionstyrelsen och nämnder ytterligare involveras i riskanalysarbetet anvisningarna bör stärkas genom att även specificera hur återrapporteringen av de interna kontrollerna ska se ut, hur identifierade brister ska hanteras samt hur resultatet ska tas tillvara för att möjliggöra kunskapsspridning och synergieffekter i hela regionen Tydliggörande av helheten i styrningssystemet Regionen har, under 2016, sett över processen för intern kontroll. Syfte med denna översyn har varit att utforma ett interkontrollsystem som skapar förutsättningar för styrelser/nämnder att säkerställa att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt och de föreskrifter som gäller för verksamheten i övrigt. Översynen har resulterat i en internkontrollprocess som har sin utgångspunkt i de identifierade strategiska målen i Region Plan och Budget, som fastställts av regionfullmäktige. I de fall styrelse/nämnd identifierar ytterligare väsentliga mål för sin respektive verksamhet, inkluderas dessa också i internkontrollarbetet. Respektive styrelse/nämnd arbetar därefter, tillsammans med sin/a förvaltning/ar, Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

31 2 (3) för att identifiera de risker som hotar verksamhetens mål och därefter ta fram de kontroller som hanterar de identifierade riskerna. Kontrollernas effektivitet testas regelbundet under året och eventuell identifierad brist åtgärdas, för att säkerställa att risken hanteras och verksamhetsmålet uppnås. Sammanfattande resultat av den löpande testningen återrapporteras till styrelse/nämnd, på efterföljande tertialsmöte. Översyn av anvisningar för intern kontroll Regionen har, i samband med översynen av regionens interkontrollprocess under 2016, tagit fram nya anvisningar för intern kontroll. De nya anvisningarna gäller från och med 1 januari De nya anvisningarna innehåller en instruktion för hur internkontrollplanen ska upprättas. I denna instruktion ingår bl a information om hur riskanalysen ska genomföras, med identifiering av väsentliga risker för de identifierade målen (vad hindrar verksamheten från att nå målet?) och en riskbedömning, baserad på sannolikhet och effekt. I detta avsnitt betonas även vikten av att styrelse/nämnd och dess förvaltning/ar arbetar fram internkontrollplanen tillsammans, för det kommande året. Anvisningarna innehåller också detaljerade anvisningar kring hur testning av identifierade kontrollaktiviteter ska genomföras och hur resultatet av testningarna ska dokumenteras. För att säkerställa att identifierade brister följs upp har anvisningarna kompletterats med en bilaga " Avvikelserapportering - test av intern kontroll". Av bilagan ska framgå; 1) vilken kontrollaktivitet som har testats, 2) hur kontrollaktiviteten har testats, 3) vad som inte fungerade och 4) åtgärdsplan, för att säkerställa att risken elimineras/minimeras på ett tillfredsställande sätt. Identifierade brister ska rapporteras till styrelse/nämnd, på efterföljande tertialsmöte. Varje nämnd/styrelse ansvarar för att resultatet av det gångna årets internkontrollarbete inom verksamhetsområdet, rapporteras i respektive nämnd/styrelses årsredovisning. Resultatet återrapporteras vidare till regionstyrelsen, som har det övergripande ansvaret för regionens internkontrollarbete. En sammanfattning över regionens internkontrollarbete under det gångna året, inkluderas i regionens årsredovisning. I samband med att årets internkontrollarbete avslutas, hålls även ett avstämningsmöte med samtliga internkontrollansvariga. På detta möte presenterar respektive interkontrollansvarig resultatet av årets internkontrollarbete inom förvaltningen, inklusive reflektioner om vad som gick bra och vad som kan göras bättre. Syftet med detta möte är att sprida kunskap och erfarenhet mellan förvaltningarna och möjliggöra synergieffekter vid kommande års internkontrollarbete. Resultatet av den årliga uppföljningen rapporteras vidare till verksamhetsledningen. Sammankallande till avstämningsmötet med samtliga internkontrollansvariga är Regionens redovisningschef, eller av denne utsedd person.

32 3 (3) För sjukhusstyrelsen Region Uppsala Vivianne Macdisi Sjukhusstyrelsens ordförande Åsa Himmelsköld Hälso- och sjukvårdsdirektör

33

34

35 Granskning av intern styrning och kontroll i verksamheten Landstinget i Uppsala län Oktober 2016 Anders Hägg Helena Falkenström

36 Innehåll 1. Bakgrund 2. Slutsatser samt övergripande bedömning 3. Besvarande av revisionsfrågan 4. Övriga iakttagelser och förbättringsområden 5. Appendix PwC 2

37 Bakgrund PwC 3

38 Bakgrund - övergripande frågeställning och metod Den övergripande revisionsfrågan var - om landstingets internkontrollsystem, till utformning och tillämpning, skapar förutsättningar för styrelser och nämnder att säkerställa att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten i övrigt och om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Metod En översiktlig granskning av styrning och intern kontroll har genomförts med syfte att ge organisationens styrelse och ledning en översikt av status på sitt arbete inom styrning och intern kontroll. Granskningen kan också fungera som en utgångspunkt för vilken nivå som organisationen vill nå och vilka steg som är lämpliga för att nå dit. Den genomförda granskningen har utgått från gällande regelverk och skriftligt material såsom de styrdokument som finns på olika nivåer inom organisationen. I tillämpliga delar har även jämförbar praxis nyttjats. PwC har även genomfört omkring 50 intervjuer med förtroendevalda representanter från samtliga styrelser och nämnder, samt tjänstemän på förvaltningslednings- och verksamhetsnivå. För en fullständig förteckning över intervjuade personer, se appendix B. PwC 4

39 Bakgrund - Våra utgångspunkter Av kommunallagens 6 kapitel 7 framgår att nämnderna, var och en på sitt område, ska tillse att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten i övrigt. De ska även tillse att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett tillfredställande sätt. Den interna kontrollplanen ska, enligt av fullmäktige antaget reglemente för intern kontroll, 6, innehålla följande information: PwC Risk- och väsentlighetsbedömning Rutiner, kontrollmål och kontrollmoment Omfattning av den interna kontrollen Vem som ansvarar för att utföra den interna kontrollen När, hur och till vem rapportering ska ske 5

40 Sammanfattning samt övergipande bedömning PwC 6

41 Övergripande bedömning Vår sammanfattande bedömning utifrån revisionsfrågan är att landstingets internkontrollsystem, till utformning och tillämpning, endast i begränsad utsträckning skapar förutsättningar för styrelser och nämnder att säkerställa att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt och de föreskrifter som gäller för verksamheten i övrigt samt att den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Vi bedömer att styrelsers och nämnders delaktighet i arbetet med att identifiera och värdera risker kopplat till fullmäktiges mål och riktlinjer är begränsad och heller inte formaliserad. Den del av internkontrollarbetet som är formaliserad brister i effektivitet främst kopplat till att riskanalyser inte tydligt är kopplade till väsentliga processer inom landstinget. Bedömningen grundar sig på följande övergripande slutsatser: PwC PwC har bedömt att mognadsgraden avseende styrning och intern kontroll inom Landstinget i Uppsala Län är formaliserad. Kontroller är utformade och dokumenterade i olika delar av organisationen, men det går inte att få en sammanhållen översikt. Intresset för och engagemanget kring intern kontroll varierar inom landstingets olika nämnder/styrelser och förvaltningar. Som helhet bedömer vi dock att landstingets organisationskultur utgör en god grund för styrning och intern kontroll. Styrande dokumentation finns på plats inom landstinget men kan förtydligas och stärkas. Landstingets modell för intern kontroll bygger inte på en koppling mellan risker och verksamhetsprocesser. En sådan koppling skulle öka möjligheterna att säkerställa att samtliga delar av verksamheten har täckts av riskanalysen. Landstingets modell innehåller inte några riktlinjer för hur förvaltningarnas resultat ska hanteras. Detta medför att förvaltningarna inte får någon formell återkoppling avseende hantering av brister, samtidigt som landstinget riskerar att gå miste om tillfälle till organisationsövergripande förbättringar avseende brister och åtgärder som kan vara relevanta för mer än en förvaltning. 7

42 Mognadsgrad avseende intern kontroll Utifrån genomförd granskning gör vi följande bedömning av mognadsgraden avseende styrning och intern kontroll: OPÅLITLIG Oförutsägbar miljö där kontroller inte existerar eller inte fungerar. INFORMELL Kontroller existerar och fungerar ad-hoc, men är inte formaliserade. Stort personberoende. FORMALISERAD Kontroller är utformade och dokumenterade i olika delar av organisationen, men det går inte att få en sammanhållen översikt. SYSTEMATISERAD Systematisk, organisationsövergripande utformning och dokumentation av intern kontroll. ÖVERVAKAD Återkommande uppföljning gentemot kontrollkraven. Periodisk rapportering till styrande organ. Brister följs upp av ledningen. Huvudsakliga skäl för bedömningen: Landstinget i Uppsala arbetar strukturerat med verksamhetsplanering. Mål sätts, bryts ned och följs upp regelbundet. Landstinget i Uppsala inventerar övergripande risker årligen och rapporterar till styrelser/nämnder. Kontroller finns men är inte fullt ut dokumenterade. Det finns ingen tydlig koppling mellan identifierade risker och de kontroller som genomförs i verksamheten. Organisationen saknar en sammanhållen översikt av vilka risker kontrollerna möter. Väsentliga styrande dokument finns på plats men kan förbättras och/eller förtydligas. Uppföljning av kontrollers effektivitet sker inte på ett formaliserat sätt samt dokumenteras ej enhetligt. Utvärdering av internkontroll är inte fullt integrerat i styrmodellen. PwC 8

43 Mognadsgrad avseende intern kontroll - Vad krävs för förflyttning från formaliserad till systematiserad internkontroll? Nuläge Önskat läge 2017/2018? Rekommendationer: En utveckling av internkontrollarbetet kräver att landstinget etablerar regelbunden rapportering av status på verksamhetens styrning och internkontroll till styrelser/nämnder. D.v.s. rapportering av identifierade risker, kontrollåtgärder som möter riskerna samt en uppföljning av kontrollåtgärdernas effektivitet. Vi rekommenderar därför landstinget att: Kartlägga relevanta processer i respektive verksamhet/förvaltning. För respektive process dokumentera de risker respektive förvaltning identifierar, samt för respektive prioriterad risk dokumentera kontroller som ska vara etablerade inom förvaltningen. Dokumentationen sker i en kontrollmatris. Genomför uppföljning av hur väl kontrollerna fungerar genom självutvärderingar och årligen rapporterar resultatet till styrelser/nämnder. Inrättar en landstingsövergripande funktion för insamlande av samtliga riskanalyser, internkontrollplaner samt resultat av självutvärderingar. PwC 9

44 Besvarande av revisionsfrågan kontrollmål PwC 10

45 Revisionsfrågor Vi gör följande tolkning av revisionsfrågan. Revisionsfrågan avser att besvara om landstingets internkontrollsystem, till utformning och tillämpning, skapar förutsättningar för styrelser och nämnder att säkerställa att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten i övrigt och om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Granskningen avgränsas till nedanstående frågor. Förutom revisionsfrågan ska bl.a. följande frågor besvaras: Finns det ett landstingsövergripande ramverk för intern styrning, uppföljning och kontroll? Har nämnder och styrelser upprättat internkontrollplaner för sina verksamheter för 2016? Baseras internkontrollplanerna på en verksamhetsanpassad riskanalys med värdering av riskerna och kostnader för att åtgärda riskerna? Utgår internkontrollplanerna från fullmäktiges mål och egna mål? Hur säkerställer nämnder och styrelser att verksamheten bedrivs ändamålsenligt i enlighet med föreskrifter för verksamheten samt fullmäktiges mål och riktlinjer? Är intern styrning och kontroll en integrerad del i linjeorganisationen? Har det utarbetats reglementen och delegationsordningar som möjliggör en ändamålsenlig styrning av verksamheten? Hur utövar Landstingsstyrelsen sitt uppsiktsansvar över nämnders och styrelsers interna kontrollarbete? På kommande sidor följer vår samlade bedömning relaterat till dessa frågor. PwC 11

46 1. Finns det ett landstingsövergripande ramverk för intern styrning, uppföljning och kontroll? Resultat Vår bedömning är att det reglemente om intern kontroll i landstinget som fastställts av landstingsfullmäktige utgör en del av det landstingsövergripande ramverket för intern styrning, uppföljning och kontroll. Anvisningar avseende intern kontroll utgör mer detaljerade instruktioner om internkontrollarbetets utformning och struktur. Slutsats/rekommendation Anvisningen avseende intern kontroll kan stärkas genom att även specificera (eller lämna rekommendationer kring) hur återrapporteringen av de interna kontrollerna ska se ut, hur identifierade brister ska hanteras samt hur resultatet ska tas tillvara för att möjliggöra kunskapsspridning och synergieffekter i hela Landstinget. Vid granskningen noterades att Primärvården tagit fram en mall för återrapportering av internkontrollarbetets resultat, ett exempel på en lokalt utarbetad mall som skulle kunna användas av fler förvaltningar. Vi rekommenderar vidare att ett nätverk för internkontrollansvariga för respektive förvaltning inrättas, som ett forum för att diskutera tolkningsfrågor, utbyta erfarenheter och sprida goda exempel. Dessutom bör möjligheten till deltagande i nätverk för erfarenhetsutbyte mellan Landstinget i Uppsala Län och andra landsting eller större kommuner undersökas. PwC 12

47 2. Har nämnder och styrelser upprättat internkontrollplaner för sina verksamheter för 2016? Resultat Vår bedömning är att samtliga förvaltningar har upprättat riskanalyser och internkontrollplaner för sina verksamheter för De nämnder som har upprättat egna riskanalyser och internkontrollplaner är de som har fler än en underordnad förvaltning, i övriga fall ses nämndens och förvaltningens internkontrollplan som gemensam. För en specificerad sammanställning, se Appendix A. Slutsats/rekommendation Under granskningen har noterats att nämnder och styrelser inte är involverade i framtagandet av riskanalyser och/eller internkontrollplaner i sina respektive förvaltningar i någon större utsträckning. Styrelsen/nämnden godkänner endast förvaltningarnas arbete i form av antagande av riskanalys/internkontrollplan. Vi rekommenderar att styrelsen/nämndens involvering i riskanalysarbetet ska utökas. Förslagsvis kan representanter från styrelse/nämnd delta tillsammans med verksamhetschefer och förvaltningsledningen i gemensamma workshops med syfte att identifiera risker kopplade till verksamheternas processer. Internkontrollarbetet kan stärkas genom att centralt ta fram minimikrav på kontroller som bör finnas och fungera i samtliga verksamheter. PwC 13

48 3. Baseras internkontrollplanerna på en verksamhetsanpassad riskanalys med värdering av riskerna och kostnader för att åtgärda riskerna? Resultat Vår bedömning är att internkontrollplanerna grundar sig på en riskanalys som i enlighet med tillhandahållen anvisning tar sin utgångspunkt i de fem perspektiv som används inom landstingets balanserade styrkort; Medborgare och kund, Ekonomi, Produktion, Förnyelse och Medarbetare. Samtliga riskanalyser innehåller en värdering av riskerna men saknar information om kostnader för eventuella åtgärder, något som ej heller uttrycks i tillhandahållen mall för riskanalys. Slutsats/rekommendation Riskanalyserna kan bli mer verksamhetsanpassade om de istället för att ta utgångspunkt i de fem perspektiven, tar sin utgångspunkt i förvaltningens/nämndens/styrelsens verksamhetsprocesser (ledningsprocesser, huvudprocesser, stödprocesser). På detta sätt kan man också tydligare säkerställa att risker i hela verksamheten verkligen har adresserats. Ytterligare en fördel med denna struktur skulle vara de ökade möjligheterna för synergieffekter mellan förvaltningar som har gemensamma processer (troligen främst stödprocesser) och som står inför liknande risker inom dessa. Om riskanalyserna även ska innefatta en uppskattning av kostnader för att åtgärda riskerna, bör mallen uppdateras för att återspegla och förtydliga detta. PwC 14

49 4. Utgår internkontrollplanerna från fullmäktiges mål och egna mål? Resultat Vår bedömning är att internkontrollplanerna bygger på de genomförda riskanalyserna. Fokus vid riskanalysen ska vara mot landstingets balanserade styrkorts fem perspektiv och vilka risker som kan försvåra för Landstinget i Uppsala läns förvaltningar och dess bolag att uppfylla sina mål. Vid granskningen har noterats att förvaltningarna/nämnderna/styrelserna utgår från tillhandahållen anvisning vid framtagande av riskanalysen. Respektive verksamhet ska utgå från landstingets mål samt lokala mål i riskanalysen. Då själva grunden till riskanalysen ej har dokumenterats, och mallen ej är utformad så att vi kan utläsa till vilket mål respektive risk är kopplad, kan vi inte uttala oss om huruvida målen legat till utgångspunkt för internkontrollplanerna. Slutsats/rekommendation Landstinget bör tydliggöra helheten i styrningssystemet och hur de olika benen ska stötta och komplettera varandra. Anvisningen kring intern kontroll bör revideras med ett förtydligande avseende hur riskanalysen ska genomföras. Anvisningens nuvarande formulering om att utgå från de fem perspektiven i riskanalysen gör att det i en del av förvaltningarna blir otydligt vad som skiljer arbetet med internkontrollplanen från målkortsarbetet. PwC 15

50 5. Hur säkerställer nämnder och styrelser att verksamheten bedrivs ändamålsenligt i enlighet med föreskrifter för verksamheten samt fullmäktiges mål och riktlinjer? Resultat Vår bedömning är att samtliga nämnder/styrelser har antagit internkontrollplaner samt riskanalyser från sina respektive förvaltningar/verksamheter. Vare sig fullmäktiges regler för Internkontroll eller Anvisningen för intern kontroll anger specifikt att internkontrollarbetet ska säkerställa ändamålsenlighet utifrån fullmäktiges mål och riktlinje, utan fokuserar snarare på uppfyllelse av verksamhetens strategiska mål, vilka ska fördelas på de fem perspektiven Medborgare och Kund, Medarbetare, Ekonomi, Produktion samt Förnyelse. Vår bedömning är även utifrån granskningen att nämnder/styrelser inte i full utsträckning använder internkontrollplanen som ett verktyg för att säkerställa att verksamheten bedrivs ändamålsenligt i enlighet med föreskrifter för verksamheten samt fullmäktiges mål och riktlinjer. Slutsats En möjlig processförbättring för att säkerställa att respektive nämnd/styrelse engageras i internkontrollarbetet och att en tydligare koppling mot fullmäktiges mål och riktlinjer uppnås vore att resultatet av internkontrollarbetet tas upp som en punkt på agendan vid exempelvis nämndens presentation av årets budget för Landstingsfullmäktige. PwC 16

51 6. Är intern styrning och kontroll en integrerad del i linjeorganisationen? Resultat Vår bedömning är att intern styrning och kontroll inom landstinget delvis är en integrerad del i linjeorganisationen. En del av förvaltningarna har arbetat med internkontrollplanen på så sätt att verksamhetschefer varit delaktiga i att ta fram risker och kontroller och följaktligen känner större ägandeskap avseende kontroller och dess resultat. I andra förvaltningar upplevs IK-arbetet mer som en arbetsuppgift som ligger på förvaltningschefens (eller delegats) bord och hanteras som ett stuprör vid sidan av verksamheten. Ledningens engagemang för internkontrollarbetet i ett bredare perspektiv saknas således på flera håll vilket leder till svagare legitimitet för och kvalitet i internkontrollarbetet. Slutsats Landstinget kan, genom en förändrad så kallad tone at the top, tydliggöra vikten av ett levande och integrerat internkontrollarbete i hela organisationen. Vår bedömning är att en processorienterad riskanalys tillsammans med kontroller som ägs av verksamheterna i respektive förvaltning samt ökat engagemang/uppföljning från styrelser/nämnder skulle minska upplevelsen av att IK-arbetet sker vid sidan av den dagliga verksamheten. PwC 17

52 7. Har det utarbetats reglementen och delegationsordningar som möjliggör en ändamålsenlig styrning av verksamheten? Resultat Vår bedömning är att samtliga förvaltningar har upprättat delegationsordningar för sina verksamheter för 2016, samt inkluderat det gällande internkontrollreglementet. För en specificerad sammanställning, se Appendix A. Slutsats Tillräcklig relevant styrande dokumentation avseende intern kontroll och styrning finns på plats inom landstinget. PwC 18

53 8. Hur utövar Landstingsstyrelsen sitt uppsiktsansvar över nämnders och styrelsers interna kontrollarbete? Resultat I kommunallagens 6 kapitel anges att Landstingsstyrelsen ska leda och samordna förvaltningen av landstingets angelägenheter och ha uppsikt över övriga nämnders verksamhet. I samma kapitel framgår även nämndernas/styrelsernas ansvar för att se till att verksamheten bedrivs enligt de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt i enlighet med de föreskrifter som gäller för verksamheten. Häri ingår att se till att den interna kontrollen är tillräcklig. Vid granskningen har vi noterat att respektive förvaltnings riskanalys samt internkontrollplan fastställs av respektive nämnd/styrelse och därefter samlas in av landstingets ledningskontor, där de finns tillgängliga för Landstingsstyrelsen. Förvaltningarnas rapportering kring internkontrollplanen sker en gång per år i respektive årsredovisning. Denna behandlas först av ansvarig nämnd/styrelse och därefter av Landstingsstyrelsen. Återrapporteringen är summerad och av konstaterande karaktär. Landstingsstyrelsens uppsiktsansvar över andra nämnder avseende intern kontroll utövas genom: - Kontroll av att dessa i sin tur har upprättat riskanalyser och IK-planer - Granskning av protokoll för att se att återrapportering är på plats etc. Slutsats/rekommendation I Landstingsstyrelsens ansvar ingår endast att kontrollera att riskanalyser, IK-plan och återrapportering finns på plats. PwC rekommenderar Landstinget att ålägga lämplig instans ansvar för att granska och bedöma kvalitén i dessa leverabler samt att återkoppla till respektive förvaltning och nämnd/styrelse. Detta bedömer vi skulle öka möjligheten för lärande inom organisationen och höja kvalitén på internkontrollarbetet. PwC 19

54 Övriga iakttagelser och förbättringsområden PwC 20

55 Praktiskt arbete med styrning och internkontroll Strukturerat arbete med styrning och intern kontroll kännetecknas av en etablerad process som säkerställer en röd tråd där risker som hotar verksamhetens mål identifieras och kopplas till affärsprocesser. Kontroller som möter de identifierade riskerna dokumenteras och respektive kontrolls effektivitet testas regelbundet genom självutvärderingar. Sammanfattande resultat återrapporteras till styrelse/nämnd. Här finns en förbättringspotential för Landstinget. Mål Risk Strukturerat arbete med riskhantering förutsätter att: Mål sätts och bryts ned i organisationen Risker identifieras och värderas Övergripande processkarta är definierad Risker och kontroller är kopplade till processer Process Kontroll PwC 21

56 Riskanalys en del av styrmodellen Löpande riskrapportering, uppföljning av handlingsplaner Riskkontrollering och övervakning Företagsmål/ framgångsfaktorer Vision/Mål Strategisk plan/vp Budget Ledningsprocesser Handlingsplaner (minimera, undvika, acceptera) Riskrapportering (regelbundet/ad hoc, externt/internt) PwC Riskstyrning Huvudprocesser Riskidentifiering Riskinventering Riskregister Riskkarta Stödprocesser Kommunikation av risker Riskvärdering och riskanalys Riskanpassade planer Prioritering av väsentliga risker 22

57 Våra iakttagelser PwC har noterat att Landstingets modell för intern kontroll inte bygger på en koppling mellan risker och verksamhetsprocesser. Fokus vid riskanalysen ska istället vara mot landstingets balanserade styrkorts fem perspektiv; Medborgare och Kund, Medarbetare, Ekonomi, Produktion, Förnyelse. En fördel med att utgå från verksamhetens lednings-, huvud- och stödprocesser i arbetet med riskanalysen är att det underlättar säkerställande av att hela verksamheten har täckts in i riskanalysen. En sådan modell skulle även synliggöra synergieffekter mellan de olika verksamheterna, då det trots verksamheternas spridda art säkerligen finns gemensamma beröringspunkter, framför allt i stödprocesserna. Landstingets modell innehåller inga riktlinjer för hur förvaltningarnas resultat ska hanteras. Förvaltningarna får därmed inte någon återkoppling avseende hantering av brister, samtidigt som Landstinget riskerar att gå miste om tillfälle till organisationsövergripande förbättringar avseende brister och åtgärder som kan vara relevanta för mer än en förvaltning. PwC 23

58 Appendix PwC 24

59 Appendix A Resultatmatris Nedan följer en sammanställning som ger överblick över samtliga nämnder/förvaltningars status avseende efterlevnad av de regler som stipulerats avseende hur arbetet med styrning och intern kontroll ska bedrivas. A Har nämnder och styrelser upprättat internkontrollplaner för sina verksamheter för 2016? B Har det utarbetats reglementen och delegationsordningar som möjliggör en ändamålsenlig styrning av verksamheten? C Den interna kontrollplanen ska, enligt av fullmäktige antaget reglemente för intern kontroll, 6, innehålla följande information: Risk- och väsentlighetsbedömning Rutiner, kontrollmål och kontrollmoment Omfattning av den interna kontrollen Vem som ansvarar för att utföra den interna kontrollen När, hur och till vem rapportering ska ske Vårdstyrelsen Primärvården Hälsa och Habilitering Folktandvården Sjukhusstyrelsen Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Fastighets- och servicenämnden Landstingets resurscentrum Landstingsservice Kollektivtrafiknämnden Kollektivtrafikförvaltningen Kulturnämnden Kultur och Bildning Varuförsörjningsnämnden Varuförsörjningen Patientnämnden Landstingsstyrelsen PwC A Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Ja Ja B Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja C1 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja E/T Ja E/T Ja E/T Ja Ja Ja C2 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja E/T Ja E/T Ja E/T Ja Ja Ja C3 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja E/T Ja E/T Ja E/T Ja Ja Ja C4 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja E/T Ja E/T Ja E/T Ja Ja Ja C5 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja E/T Ja E/T Ja E/T Ja Ja Ja 25

60 Appendix B Intervjuer Namn PwC Befattning Nämnd/förvaltning Johan Edstav Ordförande (tillträdande) Fastighets - och servicenämnden Robert Damberg Ordförande (avgående) Fastighets - och servicenämnden Anneli Kjellberg Förvaltningschef Fastighets - och servicenämnden - Landstingets resurscentrum Anne-Marie Gullman Ekonomichef Fastighets - och servicenämnden - Landstingsservice Mikael Åman IKP-ansvarig Fastighets - och servicenämnden - Landstingsservice Bertil Kinnunen Ordförande Kollektivtrafiknämnden Tommi Kumpulainen Verksamhetscontroller Kollektivtrafiknämnden - Kollektivtrafikförvaltningen UL Sara Käck Tf Ekonomichef Kollektivtrafiknämnden - Kollektivtrafikförvaltningen UL Sofia Reinholdsson Administrativ chef/hr-chef Kollektivtrafiknämnden - Kollektivtrafikförvaltningen UL Johnny Svahn Ordförande Kulturnämnden Åsa Cervin Hedfors Ekonomichef Kulturnämnden - Kultur och bildning Ann Hammarstrand Verksamhetsutvecklare Landstingets ledningskontor Angelica Wiklund Redovisningschef Landstingets ledningskontor Björn Larsson Budgetchef Landstingets ledningskontor Peter Helgesson Admin chef Landstingets ledningskontor Börje Wennberg Ordförande Landstingsstyrelsen Marie-Charlotte Stenborn Förvaltningschef Patientnämnden 26

61 Appendix B Intervjuer (forts) Namn PwC Befattning Nämnd/förvaltning Vivianne Macdisi Ordförande Sjukhusstyrelsen Riitta Hägg Controller Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset Stefan Werner Controller Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset Bo Strömqvist Ekonomidirektör Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset Helena Broberg Admin. Chef Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset Anette Skoglund Verksamhetschef Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset - Akutsjukvård och internmedicin Per Andersson Verksamhetschef Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset - Ambulanssjukvård Per Adolfsson Verksamhetschef Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset - MSI Rolf Karlsten Verksamhetschef Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset - Rehabiliteringsmedicin och smärtcentrum Christophe Pedroletti Verksamhetschef Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset, Barnsjukhuset Mikael Köhler Verksamhetschef Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset, Geriatrik Sven-Erik Keisu Verksamhetschef Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset, Handkirurgi Elisabeth Nelson Verksamhetschef Sjukhusstyrelsen - Akademiska sjukhuset, Urologi 27

62 Appendix B Intervjuer (forts) Namn Kaarina Lempinen Mariah Eliasson Christina Fahlman Braw Thomas Widman Ann Malmberg Bertil Kinnunen Berth Axelsson Yvonne Andersson Lena Dahlman Karin Edhult Tord Jansson Maria Kilén Hermansson Anna B. W. Jansson Mats Gulliksson Torun Hall Eva Hammarin Carina Stridh Holstensson Monica B. Pettersson Louise Hamark Anne Eriksson Camilla Forsberg Fryckstedt Ulrika Widerholm (Ann) Marlene Lundin Eva Bolin Maria Westerlund PwC Befattning Controller Ekonomichef Centrumchef Adm. Centrumchef Produktionschef Ordförande Ekonomichef IK-ansvarig Förvaltningsdirektör Verksamhetscontroller Ekonomichef Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef/Distriktsläkare Verksamhetschef/Distriktsläkare Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef/sjuksköterska Verksamhetschef Nämnd/förvaltning Sjukhusstyrelsen - Lasarettet i Enköping Sjukhusstyrelsen - Lasarettet i Enköping Sjukhusstyrelsen - Lasarettet i Enköping - Kirurgiskt centrum Sjukhusstyrelsen - Lasarettet i Enköping - Medicinskt centrum Sjukhusstyrelsen - Lasarettet i Enköping - Radiologiskt centrum Varuförsörjningsnämnden Varuförsörjningsnämnden - Varuförsörjningen Vårdstyrelsen - Folktandvården Vårdstyrelsen - Hälsa och Habilitering Vårdstyrelsen - Primärvården Vårdstyrelsen - Primärvården Vårdstyrelsen - Primärvården - Enköpings Husläkarcentrum, Fjärdhundra Vårdstyrelsen - Primärvården - Knivsta vårdcentral Vårdstyrelsen - Primärvården - Kungsgärdets vårdcentral Vårdstyrelsen - Primärvården - Samariterhemmet Vårdstyrelsen - Primärvården - Skutskär vårdcentral Vårdstyrelsen - Primärvården - Storvreta vårdcentral Vårdstyrelsen - Primärvården - Tierps vårdcentral Vårdstyrelsen - Primärvården - Vårdcentralen Eriksberg Vårdstyrelsen - Primärvården - Vårdcentralen Flogsta Vårdstyrelsen - Primärvården - Vårdcentralen Heby Vårdstyrelsen - Primärvården - Örsundsbro vårdcentral Vårdstyrelsen - Primärvården - Österbybruks vårdcentral Vårdstyrelsen - Primärvården - Östervåla vårdcentral Vårdstyrelsen - Primärvården - Östhammar vårdcentral 28

63 TJÄNSTEUTLÅTANDE Ekonomi Maud Sehlstedt Tfn Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Revisionssvar avseende Granskning av utomlänsintäkter Förslag till beslut Sjukhusstyrelsen s beslut Svartill revisorernaavseendegranskningav utomlänsintäkterlämnasenligt bilaga. Ärendebeskrivning Utifrån revisionsgranskningen avseendeutomlänsintäkter2016 har landstingets revisorersammanfattattvå rekommendationer till sjukhusstyrelsen. Rekommendationerna är att: Sjukhusstyrelsen skaövervägaatt ta med utomlänsintäkterna vid uppföljning av intern kontroll. Att Landstingsstyrelsen och Sjukhusstyrelsen bör övervägaatt införa en rutin för tillbakavisadefakturor. Hälso- och sjukvårdsdirektörenföreslårsjukhusstyrelsen att beslutaenligt ovanstående förslag. Bilagor Svarpå revisionsgranskning av utomlänsintäkter Revisionsskrivelse Granskningsrapport KPMG Kopia till SjukhusdirektörAkademiskasjukhuset Ekonomidirektör,Akademiskasjukhuset Ekonomidirektör,regionUppsala Redovisningschef, regionuppsala Landstinget i Uppsala län Box Uppsala tfn vx fax org nr

64 2 (2)

65 Ekonomi Maud Sehlstedt Tfn Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Revisionssvar avseende Granskning av utomlänsintäkter Sjukhusstyrelsen överlämnarföljandesvar till landstingetsrevisorer. Utifrån revisionsgranskningen avseendeutomlänsintäkter2016har landstingets revisorersammanfattattvå rekommendationer till regionstyrelsen : Att sjukhusstyrelsenska övervägaatt ta medutomlänsintäkterna vid uppföljning av intern kontroll. A tt landstingsstyrelsen och sjukhusstyrelsenbör övervägaatt införa en rutin för tillbakavisadefakturor. I dagslägetsåsker följandekontrollmomentnär det gäller intern kontroll, 1. Fakturering i tid 2. Korrekt registreringi patientadministrativasystemet Sjukhusstyrelsen bedömeratt dessakontrollmomentredani nulägettillgodoserde lämnaderekommendationerna.i övrigt så har Akademiskasjukhusetsäkerställt förvaltningsorganisationen för det som tidigaredrevssom projekt från remisstill betalning.ur dettaarbetehar ävenolika kontrollmomentarbetatsin i de ordinarie förvaltningen. När det gäller tillbakavisadefakturor såhar Akademiskasjukhusetframförallt tydliggjort roller och ansvarför att utredaoch återkopplai frågor gällandeexempelvis bestridandenmed stöd i såvälför lång tidsutdräkteller av andraskäl. Kontaktpersonvid sjukhusetär koordinatorför riks- och regionsom ansvarar för att utredaaktuellafrågor och lämnaförslagtill beslutoch åtgärdertill rätt beslutsinstans. Koordinatorhar även ansvarför löpandekundkontakteri aktuellaärendensamtatt samordnadet interna arbetetför sjukhusetoch RegionUppsala. Somen konkretuppgift för koordinatoringår ävenatt varaen aktiv del av signalsystemetgenomatt för sjukhushelheten bevakaalla händelsersom är på väg att passera6-månadersgränsen för fakturering.här ingår även att säkerställaatt det sker en fullödig dokumentationav vilken statusaktuell händelse har och var denbefinnersig i utredningsfas. Landstinget i Uppsala län Box Uppsala tfn vx fax org nr

66 2 (2) För sjukhusstyrelsen Region Uppsala Vivianne Macdisi Sjukhusstyrelsens ordförande Åsa Himmelsköld Hälso- och sjukvårdsdirektör

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Maj Sölvesdotter Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Revisionssvar avseende Granskning av sjukhusstyrelsens delårsrapport 2016 Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Sjukhusstyrelsen beslutar att avge svar till landstingets revisorer enligt bilaga. Ärendebeskrivning Landstingets revisorer har inkommit med en revisionsskrivelse den 7 december 2016 (rev dnr ) avseende granskning av sjukhusstyrelsens delårsrapport Granskningen av en delårsrapport är översiktlig och inte lika omfattande som en granskning av årsredovisning. Resultaten av granskningen och revisorernas iakttagelser förutsätts beaktas i årsredovisningen och en uppföljning av gjorda iakttagelser kommer att ske i samband med granskning av årsredovisningen för Landstingets revisorer önskar svar på vilka åtgärder som sjukhusstyrelsen har vidtagit eller avser att vidta utifrån vad som framkommit i skrivelsen och granskningsrapporten. Det åligger sjukhusen att kontinuerligt vidta åtgärder för att förbättra tillgängligheten till vården. Sjukhusstyrelsen avser att fortsätta dialogen med berörda vårdgivare i syfte att kunna vidta ytterligare åtgärder för en uppnå en bättre måluppfyllelse avseende tillgängligheten och vårdgarantin. I bilaga till ärendet redovisas sjukhusstyrelsens svar till landstingsrevisionen. Bilagor Revisionssvar avseende granskning av sjukhusstyrelsens delårsrapport 2016 Revisionsskrivelse inklusive översiktlig granskning av delårsrapport per Kopia till Landstingets revisorer Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

82 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Maj Sölvesdotter Tfn E-post Dnr SHS Region Uppsalas revisorer Revisionssvar avseende granskning av sjukhusstyrelsens delårsrapport 2016 Sjukhusstyrelsen överlämnar följande svar till landstingets revisorer. Landstingets revisorer har inkommit med en revisionsskrivelse och granskningsrapport avseende sjukhusstyrelsens delårsrapport för 2016 (rev dnr ). Revisorerna önskar svar från sjukhusstyrelsen på vilka åtgärder som vidtagits eller som avses att vidtas utifrån skrivelsen och granskningsrapporten. Nedan följer sjukhusstyrelsens svar till revisorerna. Vad avser revisorernas fortsatta oro över finansieringen av framtida kostnadsökningar inom vården vill sjukhusstyrelsen framföra följande. Resultatet 2016 för sjukhusstyrelsens totala verksamhet är minus 18 miljoner kronor, vilket ska jämföras med en budget på minus 100 miljoner kronor. Akademiska sjukhusets resultat 2016 är minus 32 miljoner kronor, jämfört med en budget om minus 100 miljoner kronor. Under 2016 har Akademiska sjukhuset fått ordning och reda på ekonomin och förhoppningen är därför stor att sjukhuset ska kunna klara ett nollresultat Gällande kostnadsökningar inom specialistvården så finns det kostnadsposter som det är extra viktigt att hålla uppsikt över, såsom lönekostnader, läkemedelskostnader, medicinskt material och köpt vård. Men de kostnader som kommer att ha störst påverkan framöver är ökade hyreskostnader i och med ny- och ombyggnationer samt avskrivningskostnader för utrustning, främst kopplade till ny- och ombyggnationer. Sjukhusstyrelsen arbetar tillsammans med förvaltningarna löpande med både verksamhet och ekonomi. Ett fortsatt arbete krävs inom hälso- och sjukvården för att optimera samarbeten och att utföra vård enligt BEON-principen. Detta är ett arbete som involverar såväl sjukhusstyrelsen, vårdstyrelsen som regionstyrelsen. När det gäller den i delårsrapporten redovisade måluppfyllelsen av verksamhetsmålet för vårdgarantin, som inte förväntas nås, instämmer sjukhusstyrelsen i revisorernas iakttagelse om att bristerna i tillgänglighet fortfarande är så stora att det prognosticerade Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

83 2 (3) utfallet inte är förenligt med fullmäktiges mål. För att förbättra måluppfyllelsen måste därför samarbetet mellan sjukhusen och mellan specialistvården och primärvården fortsätta med oförminskad kraft. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping fortsätter således även under 2016 med att exempelvis utveckla sin samverkan inom operationsområdet. Vidare har arbetet med produktionsplanering, som påbörjades under 2015, fortsatt även under Det är även styrelsens ambition att framöver organisera hälso- och sjukvården på ett mer optimalt och effektivt sätt i syfte att sammanlänka vården och att vården ges på rätt vårdnivå. Utifrån landstingsstyrelsens beslut den 6 september 2016 att utreda framtidens vård i länet kommer hälso- och sjukvårdens struktur att ses över med syfte att bland annat öka tillgängligheten och kvaliteten utifrån medborgarnas skilda behov. I syfte att skapa bättre förutsättningar för en ökad tillgänglighet inom hälso- och sjukvården påbörjades under 2015 införandet av standardiserade vårdförlopp för cancer. Under 2016 har införandet av tretton standardiserade vårdförloppen skett, som är ett led i nationella satsningar, och under 2016 tillkommer ytterligare tio vårdförlopp inom cancerområdet. På nationell nivå har kunnat konstateras att sedan de standardiserade vårdförloppet för cancer infördes 2015, har väntetiderna för cancerpatienter inom de standardiserade vårdförloppen kortats, för vissa diagnosgrupper i hög utsträckning. När det gäller kompetensförsörjningen är det även fortsättningsvis en mycket prioriterad fråga för såväl sjukhusstyrelsen som vårdstyrelsen och som i hög grad hänger ihop med målet om att förbättra tillgängligheten i vården. Region Uppsala har initierat ett så kallat kliniskt utvecklingsår för sjuksköterskor som vill vidareutbilda sig och tillsammans med Primärvården kommer Lasarettet i Enköping att vara pilot för klinisk introduktionstjänst för läkare med examen från annat EU-land. Dessutom genomförs systematiserade introduktioner för undersköterskegruppen och studielön för sjuksköterskor vid de förvaltningar som har sjukvård. I regionens kompetensförsörjningsprocess redovisas 132 olika yrken utifrån bedömd tillgång och efterfrågan. Där det finns brister ska regionen arbeta med att ta fram förslag på aktiviteter för att förbättra kompetensförsörjningen i framtiden. Därutöver arbetar sjukhusen med att utveckla konceptet hälsofrämjande arbetsplatser i samarbete med regionkontoret. Lasarettet har även rekryterat tre specialister (läkare) samt en IVA-sjuksköterska från utlandet, vilka för närvarande genomgår språkutbildning. Ytterligare åtgärder som Akademiska sjukhuset vidtar för att öka bemanningen framöver är att arbeta aktivt för att synas och marknadsföras i olika digitala kanaler. Akademiska sjukhuset kommer även att tillsätta en rekryteringsgrupp i syfte att stödja cheferna i olika delar av rekryteringsprocessen. Sjukhuset arbetar dessutom aktivt med att identifiera och utveckla de olika utvecklingsvägarna som finns inom sjukhuset. Vidare ska sjukhuset tillse att rätt kompetens utför rätt arbetsuppgifter genom att se över arbetsfördelningen mellan sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, undersköterskor och administrativ personal. Sjukhuset har även utökat antalet studieplatser för specialistutbildningar och sett över hanteringen av ST-läkare för att säkerställa att STutbildningarna håller en hög kvalitet, men också för att öka attraktiviteten för denna målgrupp. Dessutom har Akademiska sjukhuset från och med 2017 öronmärkta centrala medel för svårrekryterade specialistläkare.

84 3 (3) Det åligger sjukhusen att kontinuerligt vidta åtgärder för att förbättra tillgängligheten till vården. Sjukhusstyrelsen avser att fortsätta dialogen med berörda vårdgivare i syfte att kunna vidta ytterligare åtgärder för en uppnå en bättre måluppfyllelse avseende tillgängligheten och vårdgarantin. För sjukhusstyrelsen Region Uppsala Vivianne Macdisi Ordförande i sjukhusstyrelsen Åsa Himmelsköld Hälso- och sjukvårdsdirektör

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Maj Sölvesdotter Tfn 0d E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Sjukhusstyrelsens årsredovisning 2016 Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Sjukhusstyrelsen beslutar att lägga sjukhusstyrelsens och förvaltningarnas årsredovisningar till handlingarna. Ärendebeskrivning I bilagor redovisas årsredovisning 2016 för sjukhusstyrelsens verksamhetsområde och årsredovisningar 2016 för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Bilagor Sjukhusstyrelsens årsredovisning 2016 Akademiska sjukhusets årsredovisning 2016 Lasarettet i Enköpings årsredovisning 2016 Kopia till Regionstyrelsen Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

106 Årsredovisning 2016 sjukhusstyrelsen Dnr SHS

107 2 (32) Innehåll Sammanfattning 3 Viktiga händelser 6 Medborgare och kund 9 Tillgänglighet 9 Patientsäkerhet 10 Närvård 11 Hälsoinriktad hälso- och sjukvård 12 Ekonomi 12 Produktion 14 Specialistvård i egen regi 14 Specialistvård i privat regi 17 Förnyelse 21 Medarbetare 21 Akademiska sjukhuset 21 Lasarettet i Enköping 22 Resultat verksamhetsuppdrag 23 Akademiska sjukhuset 23 Lasarettet i Enköping 24 Internkontroll 26 BILAGA 1. Resultaträkning sjukhusstyrelsens totala verksamhet BILAGA 2. Specifikation sjukhusstyrelsens egen verksamhet 29 BILAGA 3. Måluppfyllelse balanserat styrkort 30

108 3 (32) Sammanfattning Landstinget i Uppsala län (från och med den 1 januari 2016 har landstinget bytt namn till Region Uppsala) har under året som gått haft ett styrverktyg enligt det balanserade styrkortet. Styrkortet innehåller strategiska mål, framgångsfaktorer och årliga mål. I styrkortet för 2016 har mål formulerats utifrån perspektiven medborgare och kund, ekonomi, produktion, förnyelse och medarbetare. Från och med den 1 januari 2017 har Region Uppsala infört en ny styrmodell, vilket innebär att 2016 blir det sista året som sjukhusstyrelsen har en struktur i sin årsredovisning som följer styrkortet. Vad gäller måluppfyllelsen i styrkortet för 2016 har fyra mål uppnåtts, sju mål har delvis uppnåtts och ett mål har inte nåtts (av totalt 12 mål) under året. Ett antal viktiga händelser och åtgärder inom ett flertal områden har pågått under 2016 som särskilt bör uppmärksammas: Insatser för förbättrad tillgänglighet inom specialistvården Satsningen inom ramen för den övergripande kompetensförsörjningsprocessen Sjukhusens patientsäkerhetsarbete utifrån den övergripande strategin Förstärkning av den specialistanknutna hemsjukvården Genomförande av insatser för förbättrad psykisk hälsa Utvecklad kunskapsstyrning genom bildandet av ytterligare programråd för depression och ångest och blodfetter, utöver de tidigare programråden för diabetes, astma/kol, hjärtsvikt, stroke och hälsoinriktad hälso- och sjukvård Utveckling av strategi för digital utveckling e-hälsa Medborgare och kund Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har under året genomfört ett antal åtgärder i syfte att förbättra tillgängligheten. Exempelvis har sjukhusen utvecklat sin gemensamma produktionsplanering inom främst kirurgiområdet. Trots dessa insatser har varken Akademiska sjukhuset eller Lasarettet i Enköping uppnått vårdgarantins krav om att samtliga väntande patienter ska ha fått ett läkarbesök hos specialistläkare inom 90 dagar eller 90 dagar till operation/behandling. Akademiska sjukhuset har under 2016 haft problem med personalförsörjningen för vissa yrkeskategorier, vilket resulterat i stängda vårdplatser och i sin tur tillgänglighetsproblem. Under hösten ses att tillgängligheten ökat inom flera verksamhetsområden inom Akademiska sjukhuset. Det beror dels på ökad produktion, tillgänglighetsnätverkets arbete med att kvalitetssäkra sjukhusets väntelistor men även ökad slussning av patienter inom regionens vårdgarantienhet. Som första sjukhus i världen har Lasarettet i Enköping hbtq-certifierats. Målsättningen med certifieringen är att verksamheten ska få ökad kunskap om hbtq, utveckla en mer öppen och inkluderande arbetsmiljö samt ett välkomnande bemötande av besökare. Ekonomi Sjukhusstyrelsens resultat 2016 är -24 miljoner kronor, vilket är 76 miljoner kronor bättre än budgeterat resultat. Det är främst Akademiska sjukhuset som förbättrar resultatet. Budgeten för året var -100 miljoner kronor, men resultatet slutade på -38 miljoner kronor. Lasarettet i Enköping har ett nollresultat, vilket är i nivå med budget. Sjukhusstyrelsens egen verksamhet genererade ett överskott om 14 miljoner kronor.

109 4 (32) Trots ett bra ekonomiskt resultat för sjukhusstyrelsen finns stora utmaningar kommande år. Ökade hyreskostnader kopplat till stora fastighetsinvesteringar samt avskrivningskostnader för utrustning främst kopplade till ny- och ombyggnationer kommer att ha en stor ekonomisk påverkan. Det är därför extra viktigt att ha kontroll över verksamhetskostnader såsom exempelvis lönekostnader, läkemedelskostnader, medicinskt material och köpt vård. Produktion Produktionen vid både Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har ökat under året. Antalet behandlade patienter på Akademiska sjukhuset ökade något jämfört med 2015 samtidigt som nya behandlingsmetoder och arbetssätt innebär färre kontakttillfällen per patient. Cirka 40 procent av alla C-länsinvånare har behandlats på sjukhuset någon gång under året. Antalet riks- och regionpatienter som har fått behandling på Akademiska sjukhuset under 2016 är fler i jämförelse med Även om produktionen ökat vid Akademiska sjukhuset har inte målen för ökad tillgänglighet kunnat uppnås. Trots utmaningar med vakanta tjänster har produktionen vid Lasarettet i Enköping varit högre än såväl budgeterad produktionsvolym som föregående års produktionsutfall. Tack vare noggrann planering av befintliga personalresurser i kombination med hyrpersonal har tillgängligheten varit god under året. Lasarettet uppfyller därmed styrkortets krav på sammanhållen produktions- och kapacitetsplanering. Även målet för produktionsplanering kopplad till en samlad schemaläggning för samtliga yrkeskategorier uppnås. Utöver den produktion inom specialistvården som sker i landstingets egen regi utförs specialiserad vård även av privata vårdgivare. Under 2016 har produktionen inom LOU-avtalen avseende mammografiscreening minskat, medan handkirurgioperationer vid Elisabethsjukhuset har ökat. Inom LOV-avtalen har produktionen av läkarbesök inom specialiserad ögonsjukvård i öppenvård ökat markant, men även läkarbesök inom specialiserad öron-, näs- och halssjukvård i öppenvård ökade under 2016 i jämförelse med Medarbetare Såväl Akademiska sjukhuset som Lasarettet i Enköping har haft fortsatt svårigheter att bemanna sina verksamheter, vilket medfört höga kostnader för inhyrd personal. Det har exempelvis varit ett fortsatt ansträngt läge för Akademiska sjukhuset när det gäller personalförsörjningen av sjuksköterskor inom flera specialiteter. Den långsiktiga satsningen inom ramen för kompetensförsörjning fortsätter därför med oförminskad kraft vid de båda sjukhusen. Totalt sett har inhyrd personal på Akademiska sjukhuset ökat, medan antal årsarbetare avseende egen anställd personal är i nivå med föregående år. Sjukfrånvaron var totalt 5,8 procent vid Akademiska sjukhuset och det är främst långtidssjukfrånvaron som har ökat. Sjukhuset fortsätter sitt arbete att öka rehabiliteringsåtgärderna och att arbeta med rutiner vid sjukfrånvaro. Tillgängligheten vid Lasarettet i Enköping har under året varit god, tack vare en noggrann planering av befintliga personalresurser i kombination med hyrpersonal i kritiska områden. Antalet inhyrd personal har minskat med en årsarbetare jämfört med 2015 och även kostnaderna har minskat. Kostnaderna är dock högre än budgeterat beroende på fortsatt brist på specialistläkare och intensivvårdssjuksköterskor. Åtgärder för att få ned kostnaderna för hyrpersonal har vidtagits. Antalet årsarbetare vid lasarettet är något högre än föregående år. Sjukfrånvaron vid lasarettet var 5 procent under 2016 och har ökat marginellt jämfört med föregående år.

110 5 (32) Samlad bedömning Sjukhusstyrelsen står inför stora utmaningar framöver med ökat vårdbehov på grund av en ökande och äldre befolkning samt ökade hyreskostnader på grund av stora fastighetsinvesteringar. Målen avseende förbättrad tillgänglighet och vårdgarantins krav har inte kunnat uppnås inom den specialiserade vården. Sjukhusstyrelsen har under året gett förvaltningarna i uppdrag att ta fram handlingsplaner som kommer att följas upp under Arbete för att effektivisera vårdprocesser på olika sätt pågår, bland annat genom standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården. Situationen med svårigheter att anställa vårdpersonal inom sjukhusen har varit fortsatt problematisk under Eftersom båda sjukhusen har haft ett svårt bemanningsläge har sjukhusens kostnader för inhyrd personal ökat jämfört med föregående år. En hög sjukfrånvaro inom framför allt Akademiska sjukhuset försvårar ytterligare för möjligheterna att uppnå målen för tillgänglighet. Arbetet inom ramen för kompetensförsörjningsprocessen behöver fortsatt kraft framåt. Under året har ett flertal åtgärder vidtagits inom såväl sjukhusen som på regionnivå för att förbättra tillgänglighet, kvalitet och patientsäkerhet. Den utökade specialistanknutna hemsjukvården och utvecklingen mot digitala vårdmöten är viktiga utvecklingslinjer för att kunna tillhandahålla mer vård nära befolkningen i länet. Sjukhusen har också varit involverade i arbetet med att ta fram en strategi för digital utveckling e-hälsa. Målet för 2016 att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI) inom landstingets verksamheter uppnåddes dessutom. Resultatet vid årets punktprevalensmätning var en minskning av VRI med 20 procent jämfört med mätningen Samarbetet inom sjukvårdsregionen och med universiteten är väsentliga för att säkra kvalitet även på sikt. Arbetet med att utveckla en mer kunskapsbaserad vård genom förbättrade kunskaps- uppföljnings- och utvecklingsstöd är en förutsättning för att åstadkomma en mer kunskapsbaserad vård. Sjukhusen har arbetat aktivt med att stärka forsknings- och utvecklingsverksamheten under året så att sjukvården kan stå sig väl även i framtiden och i ett internationellt perspektiv.

111 6 (32) Viktiga händelser Insatser för förbättrad tillgänglighet I april 2016 beslutade sjukhusstyrelsen att stänga vårdvalet specialiserad öron-, näs- och halssjukvård (ÖNH) i öppenvård. Bakgrunden till det beslutet var att produktionen inom vårdvalet varit låg och understeg länets behov. Genom att avsluta vårdvalet blev det möjligt att överlåta befintliga ÖNH-etableringar till läkare verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Sedan beslutet genomfördes har två upphandlingar genomförts under 2106 enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, vilket kommer att innebära fler öppenvårdsmottagningar inom öron-, näs- och halssjukvården under Under 2016 introducerade sjukhusstyrelsen handlingsplaner för landstingets sjukhus som en bilaga till verksamhetsuppdraget. Sjukhusen ska följa upp och rapportera om genomförda och planerade insatser inom ramen för handlingsplanerna samt redogöra för kritiska verksamhetsområden gällande tillgänglighet. Handlingsplanerna för förbättrad tillgänglighet ska återrapporteras i samband med tertial-, delårs- och årsredovisningarna för För att underlätta uppföljningen av tillgängligheten har det under hösten 2016 tagits fram en automatiserad rapport för återbesök. I rapporteringen kan återbesöksfrekvensen följas utifrån medicinskt verksamhetsområde och måldatum för återbesök. Vidare kommer sjukhusens återbesök redovisas i månadsrapporteringen från och med februari Kompetensförsörjning inom specialistvården Under 2016 har landstinget genomfört ett antal åtgärder för att förbättra kompetensförsörjningen inom specialistvården. En landstingsövergripande kompetensförsörjningsprocess har införts i syfte att utveckla och säkerställa ett strukturerat och långsiktigt arbete för att tillgodose kompetensbehoven i samtliga verksamheter inom landstinget. Landstinget har även permanentat satsningen på ett kliniskt utvecklingsår för nya sjuksköterskor. Beslutet innebär att nyanställda och nyutexaminerade sjuksköterskor vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping ska genomgå ett kliniskt utvecklingsår från och med hösten 2016 som syftar till att ge en förstärkt yrkesintroduktion. Utveckling av patientsäkerhetsarbetet Landstinget har upprättat en övergripande strategi för patientsäkerhetsarbete med tillhörande handlingsplan där det framgår att landstinget antagit en nollvision för undvikbara vårdskador. Övergripande rutiner för avvikelsehantering har också upprättats under året och en ny version av avvikelsehanteringssystemet MedControl har tagits i bruk under hösten 2016 med avsikt att underlätta rapportering av avvikelser. Under 2016 har en patientsäkerhetsutbildning påbörjats för alla medarbetare och chefer vid Akademiska sjukhuset. Lasarettet i Enköping har köpt utbildningsplatser och avser att alla chefer ska genomgå utbildningen. Uppföljning av patientsäkerhetsarbetet har ökat från politiska styrelser genom efterfrågan av resultat och åtgärder. Landstingets revisorer bedömer att sjukhusstyrelsen har bättre förutsättningar än tidigare att säkerställa att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i enlighet med gällande regelverk. Akademiska sjukhuset förbättrar flödena vid akutmottagningen I februari 2016 öppnade Akademiska sjukhuset tio nya platser för internmedicinska patienter. Målet med vårdplatserna är att förbättra flödena vid akutmottagningen och samtidigt minska belastningen av utlokaliserade patienter. Arbetet utgår från ett teamarbete baserat på delaktighet från såväl patienter som medarbetare.

112 7 (32) Lasarettet i Enköping hbtq-certifieras Som första sjukhus i världen har Lasarettet i Enköping hbtq-certifierats. Målsättningen med certifieringen är att verksamheten ska få ökad kunskap om hbtq, utveckla en mer öppen och inkluderande arbetsmiljö samt ett välkomnande bemötande av besökare. Politisk viljeinriktning för prioriterade närvårdsinsatser En politisk viljeinriktning för närvårdsarbetet i samverkan med kommunerna är antagen för , liksom prioriterade aktiviteter för Inom de prioriterade områdena ingår att förbereda för ny lagstiftning om trygg utskrivning från slutenvården, förstärkt sjukvård i hemmet genom mobila insatser i länet och öppnande av närvårdsplatser i Tierp. Dessutom avser landstinget att utveckla och förstärka tidiga insatser för barn och unga inom områdena psykisk ohälsa, missbruk och beroende tillsammans med kommunernas elevhälsa och socialtjänst samt att erbjuda ett kvalitetssäkrat utbud på ungdomsmottagningarna i alla kommuner. Specialistansluten hemsjukvård i norra länsdelen Under året har den specialistanslutna hemsjukvården (SAH) i Tierp och Östhammar förstärkts och verksamheten i Älvkarleby har övertagits från Region Gävleborg. Genom utökad finansiering har SAH-teamens uppdrag kunnat utvidgas under våren och bedrivs numera dygnet runt. Syftet har varit att uppnå en trygg, säker och jämlik vård i hela länet. Palliativ hemsjukvård för barn Under året har palliativ hemsjukvård för barn och ungdomar upp till 18 år införts i hela länet. Det innebär att specialiserad palliativ vård i hemmet ska erbjudas barn och ungdomar mellan 017 år, om det är möjligt och om patienten med familj önskar det. Därmed möjliggörs en jämlik tillgång till palliativ hemsjukvård i livets slutskede för länets invånare oavsett ålder eller bostadsort. De verksamheter som tidigare bedrivit specialiserad palliativ hemsjukvård har med stöd av Akademiska barnsjukhuset även fått utföraransvar för palliativ vård av barn dygnet runt. Barnen kan därmed erbjudas vård med god kontinuitet av personal med kunskap och erfarenhet av såväl barnsjukvård som specialiserad palliativ hemsjukvård. Insatser för förbättrad psykisk hälsa Landstinget och kommunerna har fått cirka 21 miljoner kronor i statligt stöd under 2016 för att genomföra riktade insatser inom den nationella satsningen på psykisk hälsa. Målet med satsningen är framför allt att förbättra befolkningens psykiska hälsa och skapa förutsättningar för ett långsiktigt arbete med ett gemensamt ansvarstagande från berörda aktörer. Analyser av vuxnas och barns psykiska hälsa har genomförts och har resulterat i prioritering av åtgärder enligt följande fokusområden: förebyggande och främjande insatser, tillgängliga och tidiga insatser, enskildas delaktighet och rättigheter, utsatta grupper och ledning, styrning och organisation. En handlingsplan för landstinget har också utarbetats för de fem fokusområdena med långsiktiga och kortsiktiga mål samt indikatorer och aktiviteter. Under året har arbete pågått med att ta fram åtgärder inom de förbättringsområden som identifierats i handlingsplanen för psykisk hälsa. Ett viktigt område är barn och ungas psykiska hälsa med fokus på första linjens hälso- och sjukvård. Andra områden är ändrad remittering till psykoterapi inom vårdvalet, inrättandet av ett programråd för depression och ångest samt förbättrat omhändertagande för personer med neuropsykiatrisk problematik. I november 2016 beslutade landstinget att, i samverkan med tre av länets kommuner, förstärka och utveckla landstingets stöd till barn och unga med en lättare till medelsvår psykisk ohälsa. Förstärkningen består av att öppna samtalsmottagningar i kommunerna Heby, Håbo och Östhammar. Ett utvecklingsarbete kommer att ske i samverkan med kommunerna, bland annat

113 8 (32) kring samverkansrutiner, metodutveckling, information och e-hälsa. Beslutet gäller ett pilotprojekt under Fördjupad uppföljning och utvärdering I februari 2016 antog landstingsstyrelsen en strategi för fördjupad uppföljning och utvärdering, vilken har legat till grund för det fortsatta planeringsarbetet. Totalt har ett trettiotal vårdgivare granskats under våren De fördjupade uppföljningar som genomförts inom sjukhusstyrelsens ansvarsområde avser fysioterapeuter och specialistläkare verksamma enligt den nationella taxan. I några enstaka fall har landstinget begärt tillbaka pengar då vårdgivarna har fakturerat för hög ersättning i förhållande till genomförda vårdåtgärder. Därutöver har landstinget gjort en utvärdering av vårdvalet för gynekologi i öppenvård som kommer att ligga till grund för kommande revideringar av förfrågningsunderlaget. Kunskapsstödets användning inom programråden Under 2016 har fem programråd varit aktiva; diabetes, astma/kol, hjärtsvikt, stroke och hälsoinriktad hälso-och sjukvård. Nytt för 2016 är bildandet av ett programråd för depression och ångest samt för höga blodfetter. Programråden arbetar länsövergripande med uppdraget att införa Socialstyrelsens nationella riktlinjer inom respektive område. Även rehabiliterings- och sjukskrivningsfrågorna beaktas i programråden. Landstinget arbetar samordnat via nationella och regionala grupperingar kring kunskapsstyrning. I arbetet ingår att säkerställa en sammanhållen vårdkedja och att ta fram övergripande kvalitetsindikatorer främst utifrån Vården i siffror. Genom att följa indikatorerna kontinuerligt säkerställs att det sker ett förbättringsarbete. Inom diabetesområdet visar resultaten att man förbättrat värdena avsevärt för de kvalitetsindikatorer som valts ut. Inom de övriga programråden krävs ett fortsatt arbete för att säkerställa relevanta utdata. Handlingsplan för hedersrelaterat våld och förtryck Landstingsstyrelsen har beslutat anta en landstingsövergripande handlingsplan mot hedersrelaterat våld och förtryck. Framtagandet skedde i samarbete med samtliga vårdförvaltningar. Handlingsplanen fokuserar på områdena kompetenshöjning, samverkan och uppföljning. Ordnat införande av nya läkemedel Under året har en process tagits fram som syftar till att få till stånd ett ordnat införande av nya läkemedel. Processen syftar exempelvis till att möjliggöra nya och kostsamma läkemedel till de patienter som har ett sådant behov, skapa tydlighet externt och internt kring införande av sådana läkemedel, möjliggöra en koppling till det nationella arbetet, följa upp nyinsatta läkemedel med hög kostnad på ett strukturerat sätt samt att tydliggöra och skapa utrymme för medicinskt motiverade kostnadsökningar. Arbetet drivs av en nyinrättad arbetsgrupp som är underställd landstingets läkemedelskommitté. Åtta rekommendationer har hittills tagits fram under året. Anhörigstöd och stegvis införande av Akermodellen Implementering av handlingsplanen för stöd till anhöriga barn och vuxna pågår vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Rutiner för dokumentation i journalsystemet Cosmic har tagits fram och grupper för stöd till vuxna anhöriga enligt Akermetoden har startats inom verksamhetsområdet psykiatrin vid Akademiska sjukhuset och för anhöriga till personer med stroke vid Lasarettet i Enköping. Därutöver har samverkan skett med kommunernas anhörigstöd, Röda korset, Vuxenskolan, brukarföreningar och Handikappförbundens samarbetsorganisation i Uppsala län för att erbjuda anhöriga ett långsiktigt stöd.

114 9 (32) Försäkringsmedicin och rehabilitering Under 2016 startade en försäkringsmedicinsk kommitté, som består av 13 ledamöter från hälsooch sjukvård, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Huvuduppdraget för kommittén är att synliggöra och kvalitetsutveckla kunskapsområdet försäkringsmedicin. Ett fortbildningsutbud har utarbetats, där en del är webbaserad, för AT- och ST-läkare samt andra vårdgivare som berörs av sjukskrivningsarbete. Utbildning har sedan genomförts för dessa målgrupper. Ett successivt breddinförande av rehabiliteringskoordinatorer i primärvård har startat och beslut har fattats att under 2017 att utreda om och i så fall hur detta kan genomföras på sjukhusen. Landstinget har med full utdelning tagit del av statsbidraget för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Arbetet i länets alla geografiska delar enligt den nya långsiktiga samverkansmodellen finansierad av samordningsförbundet har också påbörjats under året. Projektet optimerad rehabiliteringsprocess har pågått hela året och kommer avslutas i mars Syftet är att vidta åtgärder för en obruten vårdkedja avseende rehabilitering. Digital utveckling e-hälsa Som ett led i satsningen av digitalisering och e-hälsa i landstinget inrättades i slutet av februari månad en övergripande enhet med uppdraget att skapa förutsättningar för en bättre samordning och koordinering kring utveckling av e-hälsoområdet. Nya samarbetsformer har initierats över organisations- och professionsgränser. Ett gemensamt arbete har genomförts för att ta fram en övergripande strategi har för hela landstinget avseende digital utveckling och e-hälsa. Särskilda medel har avsatts från den så kallade professionsmiljarden för att kunna öka utvecklingstakten i pågående pilotprojekt, bland annat för internetplattformen Stöd och behandling samt för Patientens HemMonitorering (PHM), där övervakning av hjärtsviktspatienter i hemmet testats. Insatser har också gjorts för att kunna öka införandetakten av 1177 vårdguidens e-tjänster, vilket bidragit till en ökad användning av både invånare/patienter och vårdpersonal. Medborgare och kund Tillgänglighet Under året har Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping utvecklat sin gemensamma produktionsplanering inom främst kirurgiområdet, ett exempel av flera åtgärder som vidtas för en förbättrad tillgänglighet. Trots det når varken Akademiska sjukhuset eller Lasarettet i Enköping upp till vårdgarantins krav om att samtliga väntande patienter ska ha fått ett läkarbesök hos specialistläkare inom 90 dagar eller 90 dagar till operation/behandling.1 Lasarettet i Enköping hade en högre tillgänglighet under 2016 med bättre tillgänglighet till operation/behandling än till första besök hos specialistläkare. Jämfört med övriga landet har landstinget under 2016 befunnit sig under det nationella medelvärdet gällande besök till specialist inom sjukhusvården, men strax över medelvärdet till operation/behandling. Antalet vårdplatser på Akademiska sjukhuset var under 2016 färre än året innan på grund av personalförsörjningsproblem, vilket skapat problem med tillgängligheten. 1 AS: 65% specialistläkarbesök inom 90 dagar, 76% till operation/behandling LE: 81-98% specialistläkarbesök och % till operation/behandling

115 10 (32) Även beläggningsgraden och överbeläggningarna har ökat under året. Under hösten har tillgängligheten ökat inom flera verksamhetsområden inom Akademiska sjukhuset. Det beror dels på ökad produktion, dels tillgänglighetsnätverkets arbete med att kvalitetssäkra sjukhusets väntelistor, men även den ökade slussningen av patienter inom regionens vårdgarantienhet. Under året uppdrog sjukhusstyrelsen till båda sjukhusen att inkomma med handlingsplaner för förbättrad tillgänglighet som återrapporteras med tertial-, delårsoch årsredovisning. Vårdgarantienheten har under året slussat fler patienter proaktivt och en mer systematisk slussning av patienter som väntat mer än 60 dagar har kommit igång under I nationella patientenkät (NPE), som besvarades under 2016, ingick frågor kring sjukhusvården. Frågorna i enkäten som berörde tillgänglighet avsåg att belysa patientens upplevelse av vårdens tillgänglighet när det gäller både närhet och kontaktvägar och även personalens tillgänglighet för patienterna och anhöriga. För både öppenvård och slutenvård återfanns landstinget kring eller precis över det nationella snittet i patientenkäten. Nationell patientenkät fångade även in hur stor utsträckning hälso- och sjukvården är patient- och personcentrerad. Detta genom att fråga patienter om deras upplevelse av bland annat delaktighet och involvering, emotionellt stöd, respekt och bemötande samt information och kunskap. För 2016 års undersökning av sjukhusvården gällde att för både öppenvård och slutenvård återfanns Landstinget i Uppsala län på eller nära det nationella genomsnittet. Patientsäkerhet Landstinget har upprättat en övergripande strategi för patientsäkerhetsarbete med tillhörande handlingsplan. Av strategin framgår att landstinget antagit en nollvision för undvikbara vårdskador och målet är att ständigt minska antalet genom ett systematiskt och långsiktigt patientsäkerhetsarbete. Beräkningar för vad undvikbara vårdskador kostar i landstinget har gjorts och uppskattas till cirka 244 miljoner kronor per år. Utifrån SKL:s rapport Skador i vården på nationell-, region- och landstingsnivå, , framgår att patientsäkerheten har förbättrats vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Antalet vårdtillfällen med undvikbara vårdskador har minskat från 14,1 till 6,1 procent under perioden Vårdtillfällen med skador har också minskat från 18,9 till 8,6 procent. Förbättringen av bland annat vårdrelaterade infektioner kan bero på att det systematiska arbetet har ökat och att åtgärder vidtas på alla nivåer; engagemang och fokus har ökat, kompetensutveckling pågår, kontinuerlig uppföljning sker, åtgärder och resultat efterfrågas. Trots ett förbättrat resultat är det uppenbart att patienter drabbas av undvikbara vårdskador och fortsatt förebyggande patientsäkerhetsarbete är av största vikt. Diagram 1. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador, vårdskador respektive vårdtillfällen med undvikbara vårdskador per halvår

116 11 (32) Källa: SKL:s rapport Skador i vården på nationell-, region- och landstingsnivå, Målet för 2016 att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI) inom landstingets verksamheter uppnåddes således. Resultatet vid årets punktprevalensmätning visar 20 procent minskning av VRI 2016 jämfört med mätningen Uppföljning av patientsäkerhetsarbetet har ökat från politiska styrelser genom efterfrågan av resultat och åtgärder. Dessutom har koncernledningsgruppen beslutat att kvalitet och patientsäkerhet alltid ska vara med på agendan vid deras sammanträden. Landstingets revisorer har granskat patientsäkerhetsarbetet under hösten och bedömde att styrelserna har bättre förutsättningar än tidigare att säkerställa att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i enlighet med gällande regelverk. Förutsättningarna har ökat eftersom det finns ett landstingsövergripande patientsäkerhetsteam och Socialstyrelsens föreskrifter har inarbetats i primärvårdens regelbok. Närvård Närvårdsstrategin, som antogs under 2015, har lagt grunden till det fortsatta arbetet under mandatperioden. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade även 2015 om prioriterade närvårdsaktiviteter för 2016, vilka samtliga har genomförts eller påbörjats under året som gått. Nedan följer en sammanställning av flertalet av dessa insatser. Under 2016 har dessutom en ny viljeinriktning för närvården tagits fram för 2017 tillsammans med kommunerna i länet. Samfinansierade närvårdskoordinatorer är ett viktigt stöd för det lokala samarbetet mellan landsting och kommun. Närvårdskoordinatorer finns nu i samtliga kommuner förutom i Enköpings kommun. Under 2016 har den specialistanslutna hemsjukvården (SAH) i Tierp och Östhammar förstärkts och verksamheten i Älvkarleby har övertagits från Region Gävleborg. Genom utökad finansiering har SAH-teamens uppdrag kunnat utvidgas under våren 2016 och bedrivs numera dygnet runt. Syftet har varit att uppnå en trygg, säker och jämlik vård i hela länet. Palliativ hemsjukvård för barn och ungdomar upp till 18 år har införts i hela länet under året. Därmed möjliggörs en jämlik tillgång till palliativ hemsjukvård i livets slutskede för länets invånare oavsett ålder eller bostadsort. De verksamheter som tidigare bedrivit specialiserad

117 12 (32) palliativ hemsjukvård har med stöd av Akademiska barnsjukhuset även fått utföraransvar för palliativ vård av barn dygnet runt. En fördjupad analys gällande behovet av antalet vårdplatser genomfördes 2015 och dialog med Tierps kommun och Älvkarleby kommun pågår för närvarande. Tierps kommun har fattat beslut om medfinansiering och införande av närvårdsplatser, som planeras ske under hösten I den utredning som tidigare genomförts har det identifierats ett lokalt vårdbehov i form av direktinläggningsplatser. I väntan på införandet av närvårdsplatser har därmed sex direktinläggningsplatser öppnats i september 2016 inom geriatrikens ordinarie avdelning i Tierp. I november 2016 beslutade landstinget att i samverkan med tre av länets kommuner förstärka och utveckla landstingets stöd till barn och unga med en lättare till medelsvår psykisk ohälsa. Förstärkningen består av att öppna samtalsmottagningar i kommunerna Heby, Håbo och Östhammar. Ett utvecklingsarbete kommer att ske i samverkan med kommunerna bland annat kring samverkansrutiner, metodutveckling, information och e-hälsa. Barn och unga som utreds av kommunernas socialtjänst har ofta inte fått den hälso- och sjukvård de har rätt till. I januari 2016 infördes hälsoundersökningar för barn och unga, som består av läkarundersökning, bedömning av psykisk hälsa och tandhälsa. Uppdraget ligger hos Barnsjukhuset vid Akademiska sjukhuset och Folktandvården. Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Socialstyrelsen riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är en del i den hälsoinriktade hälso- och sjukvården. Landstinget i Uppsala län är från och med 2015 medlem i WHO:s nätverk hälsofrämjande hälso- och sjukvård, HFS. Det innebär att landstinget, utifrån hälso- och sjukvårdens roll, ska implementera ett hälsoinriktat arbete både ur ett styrnings- och ledningsperspektiv, patient-, befolknings- och medarbetarperspektiv. Hälsoinriktad hälso- och sjukvård handlar om de processer som ger individen möjligheter att öka kontrollen över sin egen hälsa. Det innebär både ett hälsofrämjande bemötande och arbetssätt samt sjukdomsförebyggande metoder enligt de nationella riktlinjerna. Programrådet för hälsoinriktad hälso- och sjukvård har i uppdrag att integrera de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder i hälso- och sjukvårdens kliniska processer och har under 2016 samverkat med övriga programråd. I programrådets uppdrag ingår även att utveckla sammanhållna vårdkedjor samt ta fram kvalitetsindikatorer för ett systematiskt utvecklingsarbete. Kunskapsunderlaget som beskriver hur arbetet med att främja goda levnadsvanor ska utföras, dokumenteras och följas upp, har reviderats och integrerats i övriga kliniska processers vårdöversikter. Under året har det pågått en satsning på utbildning av personalen för att öka kompetensen för arbete med levnadsvanor, både övergripande om levnadsvanornas betydelse och mer specifikt riktat till chefer och kvalitets- och verksamhetutvecklare. En stor satsning har varit alkoholfri operation som en vidareutveckling av rökfri operation. Den största utmaningen är att införa en enhetlig dokumentationsstruktur. Förhoppningen är att de kvalitetsindikatorer som nu finns att tillgå i det nya beslutsstödet ska skapa nya möjligheter till ett systematiskt utvecklingsarbete. Ekonomi Sjukhusstyrelsens resultat 2016 är -24 miljoner kronor, vilket ska jämföras med ett budgeterat resultat på -100 miljoner kronor. Det är främst Akademiska sjukhuset som förbättrar resultatet.

118 13 (32) Akademiska sjukhusets budget för året var -100 miljoner kronor, men resultatet blev -38 miljoner kronor. Lasarettet i Enköping hade ett nollresultat, vilket är i nivå med budget. Sjukhusstyrelsens egen verksamhet gav ett överskott på 14 miljoner kronor, vilket främst beror på lägre utfall för privata specialister. Intäkterna för sjukhusstyrelsens totala verksamhet är 183 miljoner kronor högre än budgeterat, vilket är kopplat till högre intäkter för riks- och regionvård. Kostnaderna avviker negativt med 107 miljoner kronor. Det är främst kostnaden för inhyrd personal som avviker negativt, både Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har stora negativa avvikelser. Övriga kostnadsposter som har en negativ avvikelse är medicinskt material, köpt vård och övriga kostnader. Den negativa avvikelsen för dessa poster kan huvudsakligen kopplas till Akademiska sjukhuset. Avskrivningskostnader har istället en positiv avvikelse, vilket beror på att Akademiska sjukhuset inte når upp till de investeringsvolymer som har budgeterats för. Sjukhusstyrelsen infördes 2016 och det finns därför inga jämförelsesiffror med 2015 för sjukhusstyrelsens samlade uppdrag. Av den anledningen görs ingen jämförelse med tidigare år. Analys mellan åren för sjukhusstyrelsens förvaltningar återfinns i respektive förvaltnings årsredovisning. Tabell 9. Resultat och nettokostnad, Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping Resultat, mnkr Riks- och regionintäkter Övriga intäkter Personalkostnader inkl inhyrd Övriga kostnader Resultat Nettokostnad, mnkr Bokslut Bokslut 2016 Budget Budget 2016 Verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader Avskrivningar Nettokostnad Utfall jmf. Budget Förändring i% 5,3% 1,4% -13,9% -1,4% Vad gäller sjukhusstyrelsens egen verksamhet, som även inkluderar kostnader för upphandlade avtal, det vill säga LOU-avtal, LOV-avtal och nationella taxan, visar på ett positivt resultat på 14 miljoner kronor. Den positiva avvikelsen för upphandlade avtal enligt LOU och vård som bedrivs enligt den nationella taxan beror främst på att specialistläkare verksamma enligt den nationella taxan har ett lägre utfall jämfört med budget. Bakgrunden till detta är ett flertal pensioneringar och att några vårdgivare har valt att gå över till vårdval gynekologi. Det lägre utfallet för vårdvalen beror främst på att vårdval höfter och knän har en positiv avvikelse, vilket är kopplat till ett lågt utfall för privata utförare.

119 14 (32) Övrig verksamhet har en negativ avvikelse mot budget med cirka 8 miljoner kronor. Det är öppen specialistvård utanför C-län som avviker negativt, vilket kan kopplas till den nya patientlagen, som infördes 2015 och som möjliggjorde för patienter att söka vård i annat landsting. Tabell 10. Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet, mnkr Anslagsintäkter egen verksamhet Kostnad upphandlade avtal, LOU och nationella taxa Kostnad vårdval LOV Kostnader fast ersättning egna verksamheter Kostnader övrig verksamhet Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet Bokslut Budget Landstingets styrkort har som mål att totalkostnad i förhållande till total produktion ska vara samma som föregående år eller lägre. Sjukhuset stärker sin produktion i en högre takt än kostnadsökningen, främst vad gäller öppenvården. Kostnadsökningstakten är samtidigt den lägsta på flera år, vilket innebär att det övergripande produktivitetsmåttet är positivt. Underliggande finns en variation, som sjukhuset arbetar med, och då riktat till berörda verksamheter. På Lasarettet i Enköping är totalkostnaden i förhållande till produktionen (inklusive hemsjukvårdsbesök inom LAH) lägre än 2015 (-3,3 procent), vilket innebär att målet har uppnåtts. Produktion Specialistvård i egen regi Vårdproduktion kan delas in i C-länsvård respektive riks- och regionvård (utomlänsvård). Produktionsuppföljningen av vård i landstingets egen regi fokuserar på faktiskt utförd produktion i relation till budgeterad produktionsvolym. Produktionen mäts i antal kontakter (besök). I denna redovisning delas även vårdproduktionen upp i slutenvård (inneliggande patienter) respektive öppenvård (exempelvis besök och dagsjukvård). Inom slutenvård används vårdtillfällen som ett produktionsmått och inom öppenvård används exempelvis läkarbesök, övriga besök samt dagsjukvård. Akademiska sjukhuset

120 15 (32) Akademiska sjukhusets årliga produktion fortsätter att öka. Antalet behandlade patienter ökade något jämfört med 2015 samtidigt som nya behandlingsmetoder och arbetssätt innebär färre kontakttillfällen per patient. Cirka 40 procent av alla Clänsinvånare har behandlats på sjukhuset någon gång under året. Antalet riks- och regionpatienter som har fått behandling på Akademiska sjukhuset under 2016 är fler i jämförelse med Trots hög produktion har Akademiska sjukhuset inte uppnått målen gällande tillgänglighet. Emellertid har tillgängligheten förbättrats under hösten inom flera verksamhetsområden. Utmaningarna beträffande personalförsörjning har fortsatt under 2016, vilket lett till fortsatta kapacitetsproblem med stängda vårdplatser som följd. I den somatiska slutenvården har sjukhuset i genomsnitt haft 22 färre vårdplatser öppna jämfört med Vidare har den ansträngda vårdplatssituationen inneburit att andelen överbeläggningar ökat jämfört med Ett viktigt och fokusområde under 2016 har därför varit att säkerställa personalförsörjningen och därmed produktionen. Omstruktureringen från slutenvård till öppenvård har fortsatt under Inom slutenvården har antalet DRG-poäng ökat, samtidigt som antalet vårdtillfällen minskat, vilket innebär att sjukhuset haft mer resurskrävande patienter. Inom öppenvården producerades det fler antal vårdkontakter jämfört med såväl föregående år som budgeterad produktionsvolym. Såväl C-länsproduktionen som riks- och regionproduktionen överstiger budgeterad produktionsvolym. Antalet patientkontakter riks- och region är fler och vårdtyngden per patient har ökat jämfört med 2015 vilket har haft en positiv effekt på riks- och regionintäkterna. Under 2016 har arbetet med att införa värdebaserad vård och standardiserade vårdförlopp på Akademiska sjukhuset fortsatt. Värdebaserad vård innefattar bland annat tvärprofessionellt teamarbete med patientdelaktighet samt kartläggning av patientflödet. Det första av tre definierade teman, tema cancer, har införts och innefattar nu 22 olika cancerprocesser. Samarbetet med Lasarettet i Enköping har stärkts ytterligare under året och sjukhuset och lasarettet arbetar gemensamt med fokus på patientgrupper med tillgänglighetsproblem. Vidare har remisshantering och produktionsplanering vidareutvecklats under året för att uppnå en effektivare vårdproduktion. För 2016 saknas dock en produktionsplanering för uppdragen gällande utbildning, forskning och life-science. Sjukhuset har en samlad schemaläggning för de flesta personalkategorier, men på läkarsidan pågår införande av produktionsbaserat funktionsschema samt införande av Medinet för schemaläggning. Tabell 1. Produktion Akademiska sjukhuset, slutenvård respektive öppenvård Tabell 2. Produktion Akademiska sjukhuset, C-län respektive riks- och region

121 16 (32) Lasarettet i Enköping Lasarettet i Enköpings produktion, mätt i antal kontakter, har varit hög under Trots utmaningar med vakanta tjänster har produktionen varit högre än såväl budgeterad produktionsvolym som föregående års produktionsutfall. Tack vare noggrann planering av befintliga personalresurser i kombination med hyrpersonal har tillgängligheten varit god under året. Lasarettet uppfyller därmed styrkortets krav på sammanhållen produktions- och kapacitetsplanering. Även målet för produktionsplanering kopplad till en samlad schemaläggning för samtliga yrkeskategorier uppnås. Huvudprocesserna ska vara identifierade, dokumenterade och standardiserade. Lasarettet i Enköpings huvudprocesser är identifierade och återfinns som delar i huvudprocesskartan. Lasarettsansluten hemsjukvård (LAH) infördes, något senare än planerat, under andra delen av Införandet av LAH medförde en hög produktion inom öppenvården, högre än såväl budgeterad som föregående års produktionsvolym. Antal slutenvårdskontakter översteg också budgeterad produktionsvolym eftersom antalet vårdplatser under året varit fler än budgeterat, vilket blev en konsekvens av senareläggandet av LAH. Medelvårdtiden på lasarettet har minskat något jämfört med Anledningen är delvis att patienter som tidigare varit inneliggande nu vårdas inom LAH. Vidare har överbeläggningarna minskat jämfört med föregående år. Tabellen nedan redovisar resultatet inklusive hemsjukvårdsbesök i utfallet, vilket är den faktiska produktionen som utförts på lasarettet. Lasarettets produktion översteg således såväl budgeterad produktionsvolym (+6 procent) som föregående års utfall (+8 procent). Tabell 3. Produktion Lasarettet i Enköping, slutenvård respektive öppenvård På grund av uppskjutet systemstöd har inte LAH redovisats i rapporteringen av produktionsutfallet under året. Samtidigt har dessa besök varit inkluderade i produktionsbudgeten. För att ge en jämförelse med årets löpande rapportering redovisas tabellen nedan. Tabell 4. Produktion Lasarettet i Enköping, slutenvård respektive öppenvård, resultat exklusive LAH i utfallet för öppenvård

122 17 (32) Anm. Budgeten omfattar hemsjukvårdsbesök, medan däremot utfallet inte omfattar hemsjukvårdsbesök Specialistvård i privat regi Utöver den produktion inom specialistvården som sker i landstingets egen regi utförs specialiserad vård även av privata vårdgivare, dels inom ramen för upphandlade verksamheter enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, dels enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Därutöver utförs även specialistvård av läkare verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Inom ramen för sjukhusstyrelsens ansvarsområde ingår även fysioterapeuter verksamma enligt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Nedan redovisas även vård som gjorts på Vidarkliniken i Järna, som avser ett avtal som är upprättat av Stockholms läns landsting (SLL) och som landstinget har tecknat en överenskommelse med och därmed har haft möjlighet att nyttja. LOU-avtal Barnmedicinsk öppenvård Under 2016 upphandlades och tecknades ett LOU-avtal med Aleris AB med avtalsstart januari Upphandlingens omfattning är att för landstingets räkning erbjuda barnmedicinsk öppenvårdsmottagning för barn mellan 0-17 år. Koloskopier Landstinget har under 2016 tecknat avtal med Aleris AB, som från och med den 1 juni 2016 är vårdgivare inom koloskopiavtalet. Mottagningen är lokaliserad inom Sabbatsbergs sjukhusområde. Kliniken utför polikliniska koloskopiundersökningar på patienter som hänvisas från en länsgemensam väntelista administrerad av Akademiska sjukhuset. Samarbetet med Aleris AB avseende utförandet av koloskopier avlastar kirurg- och onkologdivisionen vid Akademiska sjukhuset. Mammografi Landstinget upphandlade i maj 2015 en ny vårdgivare, Curato Röntgen AB. Vårdgivaren har hösten 2016 ansökt om namnbyte till Aleris Röntgen Samariterhemmet och namnbytet genomförs januari Uppdraget handlar om att bedriva mammografiverksamheten för befolkningen i hela länet. I avtalet ingår mammografiscreening samt mammografiundersökningar för patienter som kommer på remiss från en annan vårdgivare. Mammografin har under första delen av året haft problem med utrustningen och under våren 2016 minskade antalet besök. Planen var dock att innan årsskiftet vara tillbaka i full volym samt att ha kommit ikapp med köerna, vilket dock inte har skett. En uppdatering av RIS (röntgeninformationssystemet) har gjort att det blivit problem med kallelsesystemet. Verksamheten har dessutom haft problem med bemanningen under hösten, vilket lett till att produktionen inte kunnat ökas som planerats. Psykiatrisk öppenvård

123 18 (32) Närpsykiatri i HÄTÖ AB bedriver verksamhet i norra länsdelen med mottagningar i Tierp, Heby, Älvkarleby samt Östhammar. Närpsykiatri i HÄTÖ AB:s avtal med landstinget löper till och med den 31 maj Verksamheten upphandlades igen under 2016, men uppdraget har inte kunnat tilldelas en vårdgivare på grund av att överprövning av upphandlingen för närvarande pågår. Den psykiatriska verksamheten i norra länsdelen har tidigare haft problem med bemanningen, men ligger nu på en mer stabil nivå. Ett visst tapp har dock skett under de sista månaderna Ortopedi, handkirurgi och röntgen - Elisabethsjukhuset Landstinget har tecknat avtal med Aleris Elisabethsjukhuset avseende utförande av ortopedi, handkirurgi och röntgen. Avtalstiden avser perioden med möjlighet till 24 månaders förlängning. Aleris Elisabethsjukhuset är sedan tidigare även tilldelat ett separat avtal inom ortopedi, som är en kösatsning med målet att ytterligare korta köerna. Avseende den produktion som görs på Elisabetssjukhuset har det skett en kraftig ökning av operationer inom området handkirurgi. Vidarkliniken Landstinget har sedan 2008 utnyttjat Stockholms läns landstings avtal med Vidarkliniken i Järna för vård av patienter med cancer, stressrelaterad sjukdom eller smärtproblematik. Under året har nio personer vårdats på Vidarkliniken. Sjukhusstyrelsen har under året fattat beslut att upphöra med att remittera patienter till Vidarkliniken från och med den 1 januari Tabell 5. Produktion specialistvård, LOU-avtal Specialistvård, upphandlade avtal (LOU) Koloskopier, antal undersökningar Mammografi screening, antal undersökningar Förändr (%) ,6% ,3% Mammografi kliniska undersökningar ,1% Psykiatri norra länsdelen, antal besök läkare ,8% Psykiatri norra länsdelen, antal besök övriga ,1% Ortopedi inkl. viss ortopedi, operationer ,3% Handkirurgi Operationer ,7% ,6% ,6% Elisabetsjukhuset: Rehabilitering, dygn Barnspecialist öppenvård LOV-avtal (vårdval)

124 19 (32) Landstinget i Uppsala län tillhör de landsting/regioner som har infört flest antal vårdval enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Införandet av vårdval har resulterat i ett ökat antal vårdgivare och ett ökat antal besök. Under 2016 har det totalt sett skett en ökning av antalet besök. Det är framför allt de senast införda vårdvalen som ökar kraftigt. Vårdvalet specialiserad ögonsjukvård har fått en ny aktör och besöken har ökat med över 50 procent mellan 2015 och Vårdvalet specialiserad öron-, näs- och halssjukvård ökar med 27 procent mellan åren. Flera vårdval som funnits under en längre tid ligger stabilt i sina produktionsnivåer, alternativt minskar något. Medicinsk fotvård Under 2016 fanns det 26 vårdgivare 2016 inom vårdvalet för medicinsk fotvård för patienter med diabetes, jämfört med 25 vårdgivare En vårdgivare, Din Fothörna i Uppsala, har sagt upp sitt avtal under året, medan två nya vårdgivare har ansökt och tecknat avtal, det vill säga Susannes hälsokälla i Enköping samt Fothälsan Linda Lamell i Gimo. Totalt sett har en brist på fotvårdsterapeuter i Uppsala stad identifierats under hösten Gynekologi i öppenvård Vårdval inom gynekologi i öppenvård infördes den 1 april Inom vårdvalet ingår sedan den 1 januari 2014 landstingets egenregiverksamhet (Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping). Två privata vårdgivare, Gynekologi i Uppland och Ekeby gyn, har tillkommit under året. Totalt är nio vårdgivare verksamma inom vårdvalet. Höft- och knäprotesoperationer Vårdval inom höft- och knäprotesoperationer infördes den 1 juli I vårdvalet medverkar Lasarettet i Enköping, Aleris Specialistvård Nacka och Capio Ortopediska Huset. Kataraktoperationer Under 2012 startade vårdvalet kataraktoperationer i öppenvård, vilket innebär vårdval inom dagkirurgiska kataraktoperationer. Inom vårdvalet finns idag liksom sedan starten av vårdvalet två vårdgivare, Capio Medocular och Akademiska sjukhusets ögonklinik. Under hösten 2016 inkom Aleris AB med en ansökan om att delta i vårdvalet. Avtalet med Aleris AB startar första kvartalet Ögonbottenfotografering vid diabetes Vårdval inom ögonbottenfotografering vid diabetes infördes den 1 februari I vårdvalet medverkar Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Eye Diagnostics och Familjeläkarna i Bålsta. Ögonsjukvård i öppenvård Vårdvalet startade den 1 april 2014 och sedan starten har tre vårdgivare blivit godkända, Capio Medocular med mottagning i Uppsala, Acelera AB i Uppsala samt Familjeläkarna i Bålsta.

125 20 (32) Öron-, näs- och halssjukvård i öppenvård Vårdval inom öron-, näs- och halssjukvård i öppenvård infördes den 1 april Det finns två privata vårdgivare inom vårdvalet; PLÉNT-kliniken AB med mottagning i Västerås och Läkarhuset Enköping AB. Sjukhusstyrelsen tog beslut i april 2016 att stänga vårdvalet för nya ansökningar. Gällande avtal löper avtalstiden ut, det vill säga till tredje kvartalet 2018, därefter avslutas vårdvalet. Tabell 6. Produktion specialistvård, LOV-avtal (vårdval) Specialistvård, vårdval (LOV) (%) Medicinsk fotvård diabetespatienter, antal besök Gynekologi i öppenvård, antal läkarbesök 1 2 Antal sjuksköterskebesök Höft och knäprotesoperationer, antal operationer 2 Kataraktoperationer i öppenvård, antal operationer 2 Ögonbottenfotografering vid diabetes mellitus, antal 2 besök Specialisterad ögonsjukvård i öppenvård, antal läkarbesök 1 Specialiserad öron-, näs- och halssjukvård i öppenvård, antal läkarbesök 1 Förändr ,4% ,0% ,1% ,3% ,4% ,6% ,7% ,2% Specialistläkare och fysioterapeuter verksamma enligt den nationella taxan Landstinget har för närvarande 38 specialistläkare enligt den nationella taxan. Under året har fyra av specialistläkarna överlåtit sina etableringar och ytterligare sju ersättningsetableringar har initierats. Dessutom har landstinget regelbundet haft möten med representanter för Uppsala privatläkarförening (UPLF). Vid årets slut hade landstinget 26 fysioterapeuter verksamma enligt den nationella taxan. Förändringar under året har bestått av att en etablering har överlåtits och en ersättningsetablering har initierats. Mellan 2015 och 2016 har det skett en fortsatt minskning av antalet besök hos specialistläkare verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (den nationella taxan). Den största minskningen har skett inom obstetrik och gynekologi där antalet utförare har minskat. Det har även skett ett antal pensionsavgångar under perioden. Under hösten har ett antal nya utövare startat upp, men produktionen har inte riktigt ännu fått genomslag i ökat antal besök. Även antalet fysioterapeuter verksamma enligt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (den nationella taxan) har minskat.

126 21 (32) Tabell 7. Produktion specialistvård, nationella taxan Specialistvård, nationella taxan Förändr (%) Specialistläkare taxan, antal läkarbesök ,1% Fysioterapeuter taxan, antal besök ,7% Förnyelse När det gäller styrkortets mål om att samtliga förvaltningar ska ha stärkt sin forsknings- och utvecklingsverksamhet har målet uppfyllts. Samtliga förvaltningar inom sjukhusstyrelsens ansvarsområde har arbetat med att stärka sin forsknings- och utvecklingsverksamhet inom prioriterade strategiska områden. Akademiska sjukhuset har exempelvis etablerat ett FoUU-råd inom alla verksamhetsområden och stärkt sin forskning och utveckling inom bland annat cancerbehandling med strålning och användning av klinisk genetik för tumördiagnostik. Det andra målet i landstingets styrkort har delvis uppnåtts, som handlade om att samtliga hälso- och sjukvårdsförvaltningar ska arbeta utifrån en modell för ordnat införande av nya effektiva behandlingsmetoder. Lasarettet i Enköping har bland annat satsat på att utveckla nya rutiner för hantering av klagomål och synpunkter samt utvecklat metodiken för att genomföra händelseanalyser. Under 2016 har Lasarettet i Enköping genomfört ett antal mini-hta (Health Technology Assessment). För Akademiska sjukhuset finns det inte ännu någon tydlig modell för ordnat införande för hela sjukhuset. Medarbetare Akademiska sjukhuset Ett viktigt område för Akademiska sjukhuset har varit att säkerställa personalförsörjningen och därmed produktionen. Det har varit ett fortsatt ansträngt läge för personalförsörjningen av sjuksköterskor inom flera specialiteter i slutenvården. Sjukhuset har därför behövt öka antalet inhyrda sjuksköterskor. Totalt sett har inhyrd personal, räknat i årsarbetare, ökat med 15 årsarbetare jämfört med 2015 och är i genomsnitt 48 årsarbetare Antal årsarbetare sett till egna anställda medarbetare är i nivå med föregående år. Sjukfrånvaron är 5,8 procent2 och främst är det långtidssjukfrånvaron som har ökat. Sjukhuset fortsätter sitt arbete att öka rehabiliteringsåtgärderna och att arbeta med rutiner vid sjukfrånvaro. Den långsiktiga satsningen inom ramen för kompetensförsörjning fortsätter vid Akademiska sjukhuset. Det gäller bland annat studielön för sjuksköterskor som vidareutbildas ett år inom vissa specialistområden samt kliniskt utvecklingsår för sjuksköterskor. Arbetet med arbetsgivarvarumärket har fortsatt för att öka attraktiviteten och för att behålla befintliga medarbetare. Akademiska sjukhusets modeller för arbetstider infördes hösten 2016 och kommer att successivt under 2017 ersätta de gamla arbetstidsmodellerna. Modellerna har formats utifrån ett enhetlighetsperspektiv med utgångspunkt från en bra arbetsmiljö, hälsosamma arbetstider och produktionsbehov. Modellerna kommer att utvärderas löpande under Den totala sjukfrånvaron i förhållande till sammanlagd ordinarie arbetstid vid Landstinget i Uppsala län var 5,6% under 2016

127 22 (32) Akademiskasjukhusethar under2016tagit fram en i ntroduktionsutbildningför nyanställda medarbetare, somkommeratt införas 2017.När det gäller verksamhetsförlagd utbildning (VFU) har ett minskatantal vårdplatser,en ökad andelmindreerfarnamedarbetare, tillsammansmed inhyrd personalpåverkatutfallet negativt,samtidigtsomantaletstudenterhar ökat. Ett arbete pågåri syfte att skapaen bättrefungerandevfu. Lasarettet i Enköping Lasaretteti Enköpingstillgänglighethar underåretvarit god, tack vare en noggrannplanering av befintliga personalresurser i kombinationmedhyrpersonali kritiska områden.antalet inhyrd personal, mätt i årsarbetare, har minskatmeden årsarbetarejämfört med2015och även kostnadernahar minskatjämfört med2015. Kostnadernaär dock högreän budgeteratberoende på fortsattbrist på specialistläkareoch intensivvårdssjuksköterskor. Åtgärderför att få ned kostnadernaför hyrpersonalhar vidtagits och bland annathar tre specialistläkaremedexamen från Europarekryterats.De genomgårför närvarandespråkutbildningoch har ännuinte kommit i klinisk tjänst.två av lasarettetssjuksköterskorhar genomgåttvidareutbildningmedinriktning mot intensivvårdoch ytterligareen antogstill hösten.antalet årsarbetarevid l asarettetär något högreän föregåendeår. Den totala sjukfrånvaronär 5 procentoch har ökat marginelltjämfört medföregåendeår.3 Vid Lasaretteti Enköpingfinns en handlingsplanför hanteringav avtaladeutbildningsplatser och introduktionoch arbetetsamordnasav klinisk adjunktoch utbildningssjuksköterska. Tabell 8. NyckeltalmedarbetareAkademiskasjukhusetoch Lasaretteti Enköping Anm. I tabellenangesantalårsarbetareinkl. projekt enligt vedertagendefinition. Definitionenär närvarotidmätt i antalårsarbetare. I närvarotideningår arbetadtid inklusive extratid(övertid, jour och beredskap).frånvarotiden (semester,sjukfrånvaro,tjänstledighet)är borträknad. * Vid Akademiskasjukhusetär 3,5 mnkr felbokfört som inhyrd personaloch avserfrämstsjukvårdstjänster(2015var motsvarandebelopp2,9 mnkr) För att systematisktoch kontinuerligt utvärderaoch följa upp arbetsgivarpolitikeni kommuner och landstinganvändspersonalenkäter medstandardiserad e frågor. Målet är att HME-indexet skaöka mellanåren.vid Akademiskasjukhusetär HME-indexetoförändrati relationtill föregåendeår. Vid Lasaretteti Enköpingblev HME-indexet78, vilket motsvarar4,12 omräknat till denskalasom användesvid mätningen2015.hme-index 2015 var 4,09,vilket i nnebäratt HME-indexethar ökat något. 3 Sefotnot nr 2

128 23 (32) Resultat verksamhetsuppdrag Verksamhetsuppdragen utgår ifrån landstingsplan och budget (LPB) för 2016 där den politiska huvudinriktningen anges. Verksamhetsuppdragen utgör tillsammans med förvaltningarnas balanserade styrkort och kvalitetsindikatorerna enligt God vård den huvudsakliga styrningen som ägaren utövar mot förvaltningarna. Akademiska sjukhuset I verksamhetsuppdraget är den målrelaterade ersättningen kopplad till mål inom de kvalitetsområden som betecknar God vård. Ersättningen betalas ut i förskott. Den målrelaterade ersättningen utgörs av cirka 2 procent av Akademiska sjukhusets anslag och uppgår till 100 miljoner kronor för En utvärdering av det kvalitetsarbete som Akademiska sjukhuset genomförde under 2016 visar att ett mål inte uppnåtts (övriga mål har Akademiska Sjukhuset uppnått). Akademiska sjukhuset uppnådde inte följande mål under 2016: Minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar i samverkan med primärvården och kommunerna Akademiska sjukhuset kommer inte att behöva betala tillbaka någon målrelaterad ersättning för Akademiska sjukhuset har under året arbetat aktivt med samtliga överenskomna mål i verksamhetsuppdraget. Nedan följer en redovisning av några utvalda mål som Akademiska sjukhuset har arbetat med under Kortade väntetider Akademiska sjukhuset har under året tillsammans med medicinska sekreterare och väntelistekoordinatorer uppdaterat väntelistor och förbättrat samverkan med vårdgarantienheten. Akademiska sjukhuset har även infört undervisningsmottagningar för underläkare och ST-läkare och på så sätt i kunnat hålla antalet väntande patienter på en lägre nivå än om de skulle vänta på en specialist- eller överläkare. Utifrån behovsinventering inom olika områden har kvällsmottagning, operationer på Samariterhemmet och extra satsningar för vissa grupper införts. Akademiska sjukhuset har utökat samverkan med Lasarettet i Enköping inom verksamhetsområde ortopedi, ökat mottagningsverksamhet för paramedicinska grupper och infört kontinuerlig uppföljning per sektion på produktionsmöten. Förbättrade processer vid akutmottagningarna Akademiska sjukhusets verksamhetsområde akutsjukvård och internmedicin har fått medel från Sveriges kommuner och landsting (SKL), som använts för att arbeta med kvalitetsfrågor med fokus på akutmottagningens ledtider. ST-läkare inom akutsjukvården har rekryterats och ett arbete pågår med att förändra arbetssätt på sjukhuset för att minska inflödet på akutmottagningen. Akutmottagningen har arbetat med att renodla personalens arbetsuppgifter och har öppnat en akutvårdsavdelning som enbart tar emot patienter från akutmottagningen. Projekt för hälsofrämjande arbetsplats (HFA) pågår. Snabbspår för patienter med lättare åkommor har upprättats som bemannas av akutläkarna.

129 24 (32) Hög patientsäkerhet Patientsäkerhetsutbildningen för chefer och e-utbildning för alla medarbetare har genomförts. Arbetet med minskning av kateterrelaterade urinvägsinfektioner och infektioner från centrala venkatetrar har fortsatt under året. Fallprevention genomförs systematiskt på vårdavdelningarna. Styrning av vårddokumentation görs i samråd med EPJ-organisationen och det gemensamma dokumentstyrningsverktyget DocPlus har införts brett. Med utgångspunkt från resultaten från patientsäkerhetskulturmätningarna har Akademiska sjukhuset infört patientsäkerhetsronder, patientsäkerhetsråd och en kartläggning av verksamhetschefernas patientsäkerhetsarbete. Värdebaserad vård Arbetet med värdebaserad vård har fortsatt under 2016 med ett ökat antal patientprocesser. Många av de nya patientprocesserna finns inom cancerområdet då införandet av standardiserade vårdförlopp har samordnats med arbetssättet för värdebaserad vård. Ett första tema har startats, tema cancer. Inom ramen för tema cancer träffas återkommande patientprocessledare för varje av de 22 cancerprocesserna, berörda verksamhetschefer, representanter från Primärvården, Lasarettet i Enköping, Regionalt Cancercentrum och Cancerrådet för att diskutera gemensamma utmaningar och möjliga förbättringar av cancervården. Lasarettet i Enköping I verksamhetsuppdraget är den målrelaterade ersättningen kopplad till mål inom de kvalitetsområden som betecknar God vård. Ersättningen betalas ut i förskott. Målrelaterad ersättning utgörs av cirka 2 procent av Lasarettet i Enköpings anslag och uppgår till 8,5 miljoner kronor för En utvärdering av det kvalitetsarbete Lasarettet i Enköping genomförde under 2015 visar att ett mål inte uppnåtts (övriga mål har Lasarettet i Enköping uppnått). Lasarettet i Enköping uppnådde inte följande mål under 2016: Minskad kvot DDD fluorokinoloner/ddd all antibiotika Lasarettet i Enköping kommer inte att behöva betala tillbaka någon målrelaterad ersättning för Lasarettet i Enköping har under året arbetat aktivt med samtliga överenskomna mål i verksamhetsuppdrag. Nedan följer en redovisning av några utvalda mål som Lasarettet i Enköping har arbetat med under Kortare väntetider Lasarettet i Enköping har vidtagit ett antal åtgärder utifrån verksamhetsplanen i syfte att minska köerna. På kirurgiskt centrum har planeringsenheten, vilken har till uppgift att planera och koordinera resurser och behov av besök och behandling, utvecklat analysen av ryggsäcken (patienter som inte kommit in inom 90 dagar). Åtgärder har vidtagits när den landstingsgemensamma kapaciteten inom vissa områden inte har räckt till och slussning till andra vårdgivare via vårdgarantienheten har föreslagits. Löpande anpassas detaljplaneringen av scheman och fördelning av mottagnings- och operationsresurser till köer. Operationssamarbetet har fortlöpt under året, vilket har haft en positiv påverkan på köerna inom den elektiva Clänskirurgin på Akademiska sjukhuset.

130 25 (32) Förbättrade processer vid akutmottagningen Den om- och tillbyggnad av akutmottagningen som slutfördes under året samt införandet av ett nytt teambaserat arbetssätt har inneburit väsentligt effektivare flöden. Etableringen av lasarettsansluten hemsjukvård (LAH) och utökningen av den geriatriska sjuksköterskekompetensen på akutmottagningen bidrar till att minska antalet undvikbara geriatriska inläggningar. Hög patientsäkerhet Med utgångspunkt i resultaten från lasarettets patientsäkerhetsberättelse 2015 identifierades ett antal områden med förbättringspotential som föranlett åtgärder under Exempel på åtgärder inkluderar, men är inte begränsade till, djupanalys av postoperativa infektioner, implementering av infektionsverktyget, utvecklat samarbete med vårdhygienenheten, utvecklade rutiner och metoder för händelseanalyser, utvecklat klagomålshanteringssystem, påbörjad patientsäkerhetsutbildning av chefer och utvecklat användande av klinikapotekarresurser. Utöver detta har ett flertal rutiner tydliggjorts, framför allt avseende centrumövergripande vårdkedjor. Effektiva vårdprocesser Inom den lasarettsanslutna hemsjukvården (LAH) genomfördes under 2016 ett projekt i syfte att förbättra samarbetet kring vårddokumentationen i vårdteamet. I arbetet ingick att kartlägga befintliga arbetssätt, identifiera risker och förebygga dubbeldokumentation. En teamgemensam vårdplan utformades för att skapa ett standardiserat arbetssätt så att samma ställningstaganden beaktas på alla patienter. I vårdplanen tydliggörs vilken ansvarsfördelning som beslutats mellan olika aktörer knutna till patienten. En personcentrerad rehabiliteringsplan är framtagen där patientens egna önskemål kring vård och rehabilitering beaktas i ökad utsträckning.

131 26 (32) Internkontroll Processen för internkontrollarbetet startar med att kontrollområden definieras. För samtliga kontrollområden görs en risk- och väsentlighetsanalys. Risken för att sjukhusstyrelsens uppdrag inte kan fullföljas och/eller inte får önskvärd effekt har värderats utifrån hur stor sannolikheten är för att denna risk ska inträffa på en skala från 1-4. Risken för att sjukhusstyrelsens uppdrag inte kan fullföljas och/eller inte får önskvärd effekt har också bedömts utifrån allvarlighetskonsekvenser som risken kan få på en skala från 1-4 och utifrån upptäckbarhet av eventuella fel. Sammantaget har dessa parametrar vägts ihop till ett samlat riskvärde. Ett högre riskvärde innebär generellt en större risk att en icke önskvärd händelse inträffar och/eller att händelsen får allvarliga konsekvenser. I internkontrollplanen för sjukhusstyrelsen ingår de områden som i riskanalysen fått ett uppskattat riskvärde större än 5. Internkontrollplanen för 2016 har innehållit 5 kontrollpunkter. Planen är fastställd av sjukhusstyrelsen. Utifrån beslutad internkontrollplan har respektive ansvarig skapat kontrollrutiner och utsett ansvariga för kontrollerna. Under 2016 har inga avvikelser noterats. Tabell 9. Resultat av internkontroll avseende sjukhusstyrelsens verksamhet Rutin/system som granskats Avvikelse Kontrollmoment Åtgärd Tidplan Uppföljning och analys av verksamhet och ekonomi för förvaltningar och avtal med privata vårdgivare Nej Regelbunden avrapportering månadsvis i månadsrapport till styrelsen Månadsvis vid vårdstyrelsens sammanträden Dialog med förvaltningarna i syfte att uppnå budget i balans Nej Regelbunden avrapportering månadsvis i förvaltningarnas månadsrapport till styrelsen Månadsvis vid vårdstyrelsens sammanträden Besluta och föreslå LS och förvaltningarna åtgärder för budget i balans Nej Vid behov Vid behov Följa produktionen genom uppföljning av verksamhet Nej Regelbunden avrapportering månadsvis i månadsrapport till styrelsen Månadsvis vid vårdstyrelsens sammanträden Regelbunden uppföljning av balanslistor för styrelsens beslut Nej Regelbunden uppföljning och kontroll Vid styrelsen 2 ggr per år samt regelbunden revidering och genomgång efter varje sammanträde. Ekonomi

132 27 (32) BILAGA 1. Resultaträkning sjukhusstyrelsens totala verksamhet 2016 Årsprognos, tkr Bokslut 2016 Budget 2016 Landstingsanslag Intäkt fast ersättning Rörlig ersättning specialistvård Vårdvalsersättning Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Alf Övrig finansiering Övriga intäkter Summa intäkter Lönekostnader inkl inhyrd personal Övriga personalkostnader Kostnad fast ersättning Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Finansiell nettokostnad Avskrivningar/nedskrivningar Summa kostnader RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Immateriella investeringar Övriga materiella investeringar BudgetNot avvikelse Den positiva avvikelsen beror främst på högre riks- och regionintäkter på Akademiska sjukhuset kopplat till ökad vårdtyngd och ökad efterfrågan främst från Stockholms läns landsting. Även Lasarettet i Enköping har en positiv avvikelse mot budget, dels på grund av en tillfällig insats att operera artrospatienter från Västmanlands läns landsting, men också genom ökad rörlighet bland befolkningen. Stor avvikelse för inhyrd personal på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Akademiska sjukhuset hade en lägre budget för köpt vård jämfört med Utfallet 2016 blev en ökning med cirka 4 procent jämfört med Avvikelsen beror främst på högre kostnader i sjukhusstyrelsens verksamhet för läkemedel avseende privata specialistläkare och läkemedel utanför C-län. Högre kostnader för medicinsk service på Akademiska sjukhuset beroende på ökad provtagning främst från Skandionkliniken.

133 28 (32) Högre kostnader för medicinskt material på Akademiska sjukhuset. Ett besparingskrav lades inför 2016, vilket inte har uppfyllts. Helårseffekt av inarbetade åtgärder på Akademiska sjukhuset har inte uppnåtts. Investeringar har inte utförts i den takt som planerats på Akademiska sjukhuset, vilket innebär ett lägre utfall för avskrivningskostnaderna.

134 29 (32) BILAGA 2. Specifikation sjukhusstyrelsens egen verksamhet Anslagsintäkter Summa intäkter sjukhusstyrelsens verksamhet Kostnader specialistvård - upphandlade avtal LOU och den nationella taxan, tkr Privata specialistläkare Läkemedelsförskrivning privata specialistläkare Läkemedelsförskrivning utanför c-län Privata sjukgymnaster Mammografi Psykiatri Norduppland Elisabethsjukhuset Rehab Vidarkliniken Vårdgaranti Summa Kostnader specialistvård - vårdval LOV, tkr Fotterapeuter Gynekologi Höft- och knäprotesoperationer Katarakter Ögonbottenfoto Ögon Öron, näsa, hals Summa Kostnader fast ersättning egna verksamheter Bokslut 2016 Budget 2016 Bokslut Bokslut Bokslut 2016 Budget Bokslut Budget Bokslut Bokslut 2016 Budget 2016 Bokslut 2015 Fast ersättning Akademiska sjukhuset Fast ersättning Lasarettet i Enköping Summa Kostnader övrig verksamhet Bokslut 2016 Budget 2016 Bokslut 2015 Beslutade projektmedel Öppen specialistvård utanför C-län Reserverade verksamhetsmedel Summa Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet

135 30 (32) BILAGA 3. Måluppfyllelse balanserat styrkort Nedan återfinns en sammanställning för sjukhusstyrelsens ansvarsområde återredovisat enligt målen i landstingets balanserade styrkort. Respektive mål som redovisas anges med kursiv text. Måluppfyllelsen anges med följande färgmarkeringar: = Målet har uppnåtts 2016 = Målet har delvis uppnåtts 2016 = Målet har inte uppnås 2016 MÅLUPPFYLLELSE Medborgare och kund Resultat 2016 Vårdgarantin ska uppnås. Varken Akademiska sjukhuset eller Lasarettet i Enköping har under 2016 uppnått vårdgarantins krav på 90 dagar till första besök eller 90 dagar till operation/behandling. Jämfört med övriga landet har landstinget under året befunnit sig under det nationella medelvärdet gällande besök till specialist inom sjukhusvården, men strax över medelvärdet till operation/behandling. Vårdrelaterade infektioner har minskat med 10 procent jämfört med Förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI) har minskat med 19,8 procent jämfört med punktprevalensmätningen som gjordes Resultatet vid årets mätning var 9,7 procent jämfört med 13 procent vid mätningen Ekonomi Budgeten ska hållas. Akademiska sjukhuset levererar ett resultat som är betydligt bättre än budgeterat. Lasarettet i Enköping når ett nollresultat och sjukhusstyrelsen redovisar ett stort plusresultat. Sjukhusstyrelsens totala resultat är -24 miljoner kronor, vilket ska jämföras med en budget om -100 miljoner kronor. Totalkostnad i förhållande till total produktion ska vara samma som föregående år eller lägre. Akademiska sjukhuset anger att målet delvis nås. Sjukhuset stärker sin produktion i en högre takt än kostnadsökningen, främst vad gäller öppenvården. Kostnadsökningstakten är samtidigt den lägsta på flera år, vilket innebär att det övergripande produktivitetsmåttet är positivt. Underliggande finns en variation, som sjukhuset arbetar med, och då riktat till berörda verksamheter. Resultat 2016

136 31 (32) På Lasarettet i Enköping är totalkostnaden i förhållande till produktionen (inklusive hemsjukvårdsbesök inom LAH) lägre än 2015 (-3,3 procent), vilket innebär att målet har uppnåtts. Produktion Resultat 2016 Förvaltningarna ska ha en fullständig, genomgripande och sammanhållen produktions- och kapacitetsplanering som utgår från vårdproduktionen, forskningsproduktionen och utbildningsproduktionen. Lasarettet i Enköping bedömer att detta mål har uppnåtts för Akademiska sjukhuset har delvis uppnått målet. Sjukhuset har över tid utvecklat och stärkt sin produktionsplanering. För 2016 saknas dock en produktionsplanering för uppdragen gällande utbildning, forskning och lifescience. Den samlade bedömningen för sjukhusstyrelsen är att detta mål delvis har uppnåtts för procent av respektive förvaltnings verksamhet ska ha en samlad schemaläggning vari ingår samtliga yrkeskategorier utifrån produktionsplaneringen. Lasarettet i Enköping har uppnått detta mål för Akademiska sjukhuset har inte uppnått målet. Sjukhuset har en samlad schemaläggning för de flesta personalkategorier, men på läkarsidan pågår införande av produktionsbaserat funktionsschema samt införande av Medinet för schemaläggning. Den samlade bedömningen för sjukhusstyrelsen är att detta mål delvis har uppnåtts för Huvudprocesserna ska vara identifierade, dokumenterade och standardiserade. Lasarettet i Enköpings huvudprocesser är identifierade och återfinns som delar i huvudprocesskartan. Målet bedöms därför ha uppnåtts för På Akademiska sjukhuset pågår arbetet med en rad olika patientprocesser inom ramen för värdebaserad vård och standardiserade vårdförlopp. Akademiska sjukhuset bedömer att målet delvis har uppnåtts för Den samlade bedömningen för sjukhusstyrelsen är att detta mål delvis har uppnåtts för Förnyelse Alla förvaltningar har stärkt sin forskning/utveckling inom minst två av sina prioriterade strategiska områden. Samtliga förvaltningar inom sjukhusstyrelsens ansvarsområde har arbetat med att stärka sin forsknings- och utvecklingsverksamhet inom prioriterade strategiska områden. Akademiska sjukhuset har etablerat ett FoUU-råd inom alla verksamhetsområden och stärkt sin forskning och utveckling inom bland annat cancerbehandling med strålning och användning av klinisk genetik för tumördiagnostik. Lasarettet i Enköping har bland annat satsat på att utveckla nya rutiner för hantering av klagomål och synpunkter samt utvecklat metodiken för att genomföra händelseanalyser. Resultat 2016

137 32 (32) Alla HoS-förvaltningar ska arbeta utifrån en modell för ordnat införande av nya effektiva behandlingsmetoder. Lasarettet i Enköping använder metoden Mini-HTA när så är tillämpligt och under 2016 har ett antal Mini-HTA genomförts. För Akademiska sjukhuset finns det inte en tydlig modell för ordnat införande för hela sjukhuset, varför bedömningen har gjorts att målet delvis har uppnåtts. Medarbetare Varje förvaltning ska ha en väl fungerande organisation för verksamhetsförlagd utbildning och introduktion. Målet bedöms delvis ha uppnåtts. Akademiska sjukhuset har tagit fram en introduktionsutbildning för nyanställda medarbetare, som kommer att införas När det gäller verksamhetsförlagd utbildning (VFU) har ett minskat antal vårdplatser, en ökad andel mindre erfarna medarbetare, tillsammans med inhyrd personal påverkat utfallet negativt, samtidigt som antalet studenter har ökat. Ett arbete pågår i syfte att skapa en bättre fungerande VFU. Vid Lasarettet i Enköping finns en handlingsplan för hantering av avtalade utbildningsplatser och introduktion och arbetet samordnas av klinisk adjunkt och utbildningssjuksköterska. Hållbart medarbetarengagemang (HME) ska öka jämfört med 2015 års mätning. Målet bedöms delvis ha uppnåtts. Vid Akademiska sjukhuset är HME-indexet oförändrat i relation till föregående år. Vid Lasarettet i Enköping blev HMEindexet 78, vilket motsvarar 4,12 omräknat till den skala som användes vid mätningen HME-index 2015 var 4,09, vilket innebär att HME-indexet har ökat något. Chefsuppdragen är etablerade och andelen chefer som har ett tydligt chefsuppdrag ska vara 100 procent. Målet bedöms vara uppnått. Vid både Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping är målet uppnått. Lasarettet använder landstingets mall för samtliga chefsförordnanden och ledaruppdrag. Resultat 2016

138 Årsrapport 2016 Akademiska sjukhuset

139 1(9) VIKTIGA HÄNDELSER Under inledningen av året lanserade sjukhuset en bred patientsäkerhetsutbildning för alla medarbetare och chefer. Utbildningen ska bidra till att öka kunskap och medvetenhet vilket i förlängningen ska bidra till minskade vårdskador och en säkrare vård. Målsättningen är att alla anställda ska gå utbildningen och få del av de senaste kunskaperna om hur vårdskador kan förebyggas. För att förbättra flödena vid akutmottagningen och samtidigt minska belastningen av utlokaliserade patienter öppnades i februari tio nya platser för internmedicinska patienter. Vid akutvårdsavdelningen vårdas patienter från akutmottagningen som är i behov av akut behandling med en vårdtid under 72 timmar. Arbetet utgår från ett teamarbete baserat på delaktighet från såväl patienter som medarbetare. Under starten har det främst omfattat patienter med akut internmedicinsk sjukdom men på sikt kan även kirurgiska patienter omfattas. Effekter av den inledda moderniseringen av Akademiska sjukhuset börjar nu att synas i verksamheten. Först ut som moderniserad vårdbyggnad är 85-huset som invigdes den 31 maj. Moderniseringen ger möjligheter att erbjuda exempelvis enkelrum för patienter samt andra lösningar som svarar upp mot dagens och morgondagens förväntningar från patienter. I samma byggnad kom även helikopterplattan att öppnas efter ett halvårs renovering vilket underlättar transport av svårt sjuka patienter i behov av exempelvis brännskadevård, neurokirurgi, traumaeller neonatalvård. Efter 85-huset ska 70-huset moderniseras. Parallellt byggs även den nya, större vård- och behandlingsbyggnad som benämns ingång 100. För vården av för tidigt födda barn har en utökning gjorts med sex läkartjänster för att möta växande vårdbehov. På sikt planeras en utökning av fler vårdplatser. De senaste åren har efterfrågan på avancerad vård för mycket för tidigt födda barn ökat med fem till tio procent årligen. Målsättningen att skapa robusta och långsiktigt hållbara arbetstidsmodeller har lett till införandet av tre Akademiska modeller vilka ersätter det av vårdförbundet uppsagda avtalet som upphörde den 15 september. För sjukhuset är det viktigt att kvalificeringen till olika modeller är transparent och tydlig. Modellerna fasades in gradvis under hösten och gäller sjukhusövergripande från 9 januari Modellerna utgår från Allmänna bestämmelser med tillägg för vissa förbättrade villkor. Arbetsgivaren bedömer att dessa modeller så långt det varit möjligt tillmötesgår behov av återhämtning samt viss förstärkning av ekonomisk kompensation. Det har varit både positiv och negativ respons från medarbetarna på de nya modellerna. Arbetsgivaren och Kommunal har nått en principöverenskommelse om nya arbetstidsmodeller för undersköterskor, som kommer att prövas under våren SAMMANFATTNING Sjukhuset uppfyller de flesta av målen och uppdragen som utgår från landstingets styrkort och verksamhetsuppdrag. Problem med måluppfyllelse gäller exempelvis tillgänglig vård och målet för sjukfrånvaro som inte uppnåddes. Tillgänglighetsmålen uppnås inte för sjukhuset som helhet men resultaten förbättrades under hösten inom flera verksamhetsområden. Tillgänglighetsnätverket som skapats på sjukhuset börjar ge effekt framförallt vad gäller väntelistornas kvalitet. En tydligare styrning mot realistiska tillgänglighetsmål införs från och med Personalförsörjningsutmaningarna kvarstår framförallt gällande specialistutbildade sjuksköterskor vilket leder till kapacitetsproblem med stängda vårdplatser som följd. Arbetet med kompetensförsörjning och arbetsmiljö kräver ett uthålligt arbete på alla nivåer inom sjukhuset. När det gäller sjukfrånvaron pågår omfattande arbete för att till exempel stötta och rehabilitera långtidssjukskrivna medarbetare. Sjukhusets ekonomiska resultat för 2016 är minus 38 miljoner kronor vilket är 62 miljoner kronor bättre än resultatkravet i budgeten som är minus 100 miljoner kronor. Det positiva resultatet jämfört med budgeten förklaras främst av högre riks- och regionintäkter samtidigt som kostnadsutvecklingen har varit låg. Antalet patientkontakter riks- och region är fler och vårdtyngden per patient har ökat jämfört med 2015 vilket har haft en positiv effekt på intäkterna När det gäller målet ekonomi i balans är målsättningen 2017 en verksamhet i

140 2(9) balanssom täckersåvälproduktion, tillgänglig vård, kvalitet och ekonomi.att etableraen stabil och uthållig verksamheti balansär denstorautmaningenför framtiden. PERSPEKTIV: MEDBORGA RE OCH KUND (KVALITE T OCH TILLGÄNGLIGHET ) Sjukhusethar under2016liksom tidigare år haft problematt levereraen tillgänglig vård inom vissa verksamhetsområden. Under2016 har dock tillgänglighetenförbättratsnågotför bådebesökoch operation jämfört med2015. Totalaremissinflödetär jämförbartmedföregåendeår gällandede professionellaremisserna, däremotuppskattarvi att inflödet av egenremisser har ökat. Antalet patientersom behandlasakut ökar och fler patienterväntarpå vård. En hel del åtgärderhar utförts underåretför att förbättratillgängligheten.nya behandlingsmetoder och nya arbetssättutvecklasfortlöpande. Även remisshanteringoch produktionsplanering vidareutvecklasför en effektivarevårdproduktion.tillgänglighetsnätverkethar underhöstenpåbörjat kvalitetssäkringenav väntelistoroch remisshanteringsrutiner. Samarbete t medlasaretteti Enköpinghar stärkts ytterligareoch vi arbetargemensamtmedfokus på patientgruppermedtillgänglighetsproblem.samariterhemmets operationsavdelning har ökat operationsutrymmet underdecemberoch ytterligarekapacitettillkommer i februari Nyckeltal Snittvikt per slutenvårdskontakt *** ,34 1,28 Medelvårdtid C-län * 5,1 5,2 Medelvårdtid RiksRegion *** 4,8 4,8 Överbeläggningar snitt per dag * 20,4 17,1 Utskrivningsklara t kommun vpl/dag* 36,0 35,7 *Somatiskvård, ** Psykiatrisk vård, *** All vård Snittvikten per slutenvårdskontakt i DRG ökar med5 procenti jämförelsemedföregåendeår vilket ger en indikation på en ökadvårdkomplexitet.antalet vårdplatserär färre 2016jämfört med föregåendeår samtidigt som beläggningsgraden är högre.den ansträngdavårdplatssituationen har accentuerats underhöstenpå grundav 1 personalförsörjningsproblem vilket blandannathar inneburitatt andelenöverbeläggningarökat med19 procent jämfört med2015.samtidigt har cirka fler patienter(1,5 %) behandlatspå sjukhuset2016jämfört med Den ackumulerademedelvårdtidenunderperiodenär i nivå med2015 för C-länspatienterinom somatisk vård. Medelvårdtidenför riks- och regionpatient er är oförändrad medansnittvikten per slutenvårdskontakt i 1 Påsjukhusetutgörsi genomsnitt5 procentav antaletvårddagar,eller 1,5 vårdavdelningav patientersomär utskrivningsklara.under våren minskadeantaletutskrivningsklaraför att sedan Delar av personalförsörjn ingsproblemethar uppståttsomen effekt av en prioritering av riktadeutbildningssatsningar för sjuksköterskor.

141 3(9) DRG är 8 procenthögrejämfört med2015. Den psykiatriskavårdenbedömsi stort settha oförändradmedelvårdtid,menfluktuerar över tid. Vårdgaranti Besök* Operation** öka och utslagetpå helaåretär deni sammanivå som2015.för sjukhusetinnebärdet att de utskrivningsklarapatienternaträngerundan elektiv vård motsvarande2 500 vårdtillfällen. Vårdgaranti Andel inom 60 Utfall fg Andel inom 90 dgr månad dgr 69% 45% 76% 55% Antal väntande kvar till 100% Totalt antal väntande 66% 76% *Besökavser tid till första besökinom specialiserad vård **Operation avser tid för operation i specialiserad vård En jämförelsemellandecember2015 meddecember 2016visar att det totalaantaletväntandetill besök minskatmed 244. Måluppfyllelseav vårdgarantihar i medelvarit 65 procentför besök.under höstensesen stadigförbättring, exempelvisinom verksamhets områdenahjärt-lungmedicinoch klinisk fysiologi, kirurgi, ortopedi,psykiatri och klinisk neurofysiologi,neurokirurgi och neurologi.en hel del åtgärderhar utförts underåretför att förbättra tillgängligheten.tillgänglighetsnätverkethar under höstenpåbörjatkvalitetssäkringenav väntelistoroch arbetemed förbättraderemisshanteringsrutiner. En jämförelsemellan december2015meddecember 2016visar att det totalaantaletväntandeminskatmed 91 till operation.måluppfyllelseav vårdgarantihar i medelvarit 73 procentför operation.underhöstenses en stadigförbättring,exempelvis inom verksamhetsområdena handkirurgi, klinisk neurofysiologi,neurokirurgioch neurologi, ögonsjukdomaroch öron-, näs- och halssjukdomar. För att förbättramåluppfyllelsentill operationhar förutom tillgänglighetsnätverkets arbete,samarbetet medlasaretteti Enköpingytterligarestärktsoch vi arbetargemensamtmedfokus på patientgruppermed tillgänglighetsproblem.samariterhemmets operationsavdelning har ökat operationsutrymmet underdecember.

142 4(9) PERSPEKTIV: PRODUKTION Sjukhusets vårdproduktion 2016 överstiger budgeten för öppenvården men är lägre än budgeten för slutenvården. Omstruktureringen från slutenvård till öppenvård fortsätter med ett ökande antal läkarbesök och dagsjukvårdsbesök som följd. Även antalet behandlade patienter ökar och nya behandlingsmetoder och arbetssätt innebär färre kontakttillfällen per patient. Antalet DRG poäng ökar jämfört med Slutenvården ökar antalet DRG poäng samtidigt som antalet vårdtillfällen minskar. Det innebär att vårdtyngden mätt i DRG ökar för slutenvården. Sjukhusets produktivitet har ökat då produktionen ökat samtidigt som närvarotiden är oförändrad. Både antal operationer och operationstimmar ökar jämfört med I stort sett alla opererande verksamhetsområden ökar operationsverksamheten. Ytterligare förstärkning kommer att göras av operationskapaciteten vid Samariterhemmet med sikte på Akademiska sjukhuset Utfall 2016 Totalt antal kontakter Budget Utfall 2016 Utfall 2016 Utfall 2016 Utfall 2016 jmf budget, jmf 2015, jmf budget, % jmf 2015, % antal antal % % Utfall 2015 Slutenvård, antal (inkl vårdval) % % Öppenvård, antal (inkl vårdval) % % Slutenvården är i nivå med budget om hänsyn tas till införandet av sjukvårdens diagnostikavdelning (ADA). Uppskattningsvis mer än 50 procent av de ca patienter som behandlades på ADA blev före 2016 ett vårdtillfälle. I den somatiska slutenvården har i genomsnitt 22 färre vårdplatser varit öppna jämfört med föregående år, främst beroende på sjuksköterskebrist. Samtidigt har medelvårdtiden minskat med 2 procent. Öppenvården fortsätter att öka med 1-2 procent årligen och drygt fler patienter behandlas i vården vilket är en ökning med 2 procent. Verksamhetsområden som producerar bättre än produktionsplan är framförallt kvinnosjukvård men även verksamhetsområdena specialmedicin- hud och reumatologi, ögonsjukdomar och akademiska barnsjukhuset. Akademiska sjukhuset Utfall 2016 Budget 2016 Utfall 2015 Utfall 2016 Utfall 2016 jmf budget, jmf budget, % antal Utfall 2016 jmf 2015, % Utfall 2016 jmf 2015, antal Totalt antal kontakter % % C-län, antal (inkl vårdval) % % % % Riks- och region, antal (inkl vårdval) Den ackumulerade C-länsproduktionen överstiger budget med kontakter (1 %). Antalet Clänspatienter som har fått behandling på sjukhuset är (1 %) fler i jämförelse med Ungefär 40 procent av Uppsala läns innevånare har någon gång under året behandlats på sjukhuset. Den ackumulerade riks- och regionproduktionen har ökat kraftigt jämfört med budget, kontakter (13 %). Antalet riks- och regionpatienter som har fått behandling på sjukhuset är (5 %) fler i jämförelse med PERSPEKTIV: FÖRNYELSE Akademiska sjukhuset har som mål att ha de bästa resultaten i kliniska utfall som är viktiga för patienterna. Cancer är ett prioriterat område. Tack vare ny, mer träffsäker bilddiagnostik som kombinerar ultraljud och magnetkamera kan svåråtkomliga former av prostatacancer diagnostiseras effektivt. Som första sjukhus i Skandinavien använder sjukhuset sedan ett år den nya fusionsmetoden i bred skala. Akademiska sjukhuset är också först i landet med en ny metod för screening av cancerläkemedel, som ökar möjligheten att skräddarsy behandlingar för patienter med olika cancersjukdomar. Härmed ökar möjligheten att välja en effektiv cancerbehandling, anpassad till den enskilde patienten.

143 5(9) I september införs också ett snabbspår vid Akademiska för patienter i Uppsala län med ospecifika symtom som kan bero på cancer. Primärvården ska kunna remittera direkt till medicinmottagningen för snabbutredning. Syftet är att minska patienternas väntan till diagnos och behandling. Snabbspåret är ett led i sjukhusets arbete med standardiserade vårdförlopp som syftar till korta ledtiderna vid misstanke om cancer. Tidigare har det saknats en remissinstans för patienter som inte har symtom från ett specifikt organ. Det har gjort att väntan till diagnos och behandling kan ha blivit oskäligt lång eller att patienten har tvingats söka vård akut och då lagts in på sjukhuset för utredning som egentligen skulle kunna ha skötts i öppenvården. Verksamhetsområde blod- och tumörsjukdomar har initierat ett arbete kring ansökan om att bli ett Comprehensive Cancer Center (CCC). CCC är en internationell ackreditering som innebär att verksamhetsområdet uppnår kvalitetsstandarder för cancersjukvård, forskning och utbildning. En strategi för digital utveckling vid Akademiska sjukhuset är framtagen och fastställd. Sjukhuset har därmed tagit ett viktigt steg till att skapa de förutsättningar som krävs för att bedriva modern sjukvård i ett digitalt samhälle. Strategin beskriver hur Akademiska ska styra, utveckla och förvalta sin digitalisering. Det innebär exempelvis bättre verktyg för att samla och prioritera mellan it-projekt, tydligare överblick över de projekt som pågår inom sjukhuset och landstinget, liksom att möjliggöra bättre förutsättningar för samarbete, sömlös integrering och ett modernt arbetssätt. Fler akutläkare utbildas och nya arbetssätt införs på akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. Akutläkare ska möta patienten redan i dörren för att påskynda handläggning, beslut om utredning, inläggning eller eventuell hänvisning till annan vårdinstans. Målet är att nya arbetssätt, med akutläkare i första linjen, både ska effektivisera patientflödet och minska patientens väntan till läkare och behandling. Detta förväntas både höja patientsäkerheten och bidra till en bättre arbetsmiljö. Tre nya ST-läkare i akutsjukvård har rekryterats inför hösten, och ytterligare tre per termin ska rekryteras framöver. Sjukhuset har under året fortsatt med införandet av värdebaserad vård. Det första av tre definierade teman, Tema cancer, har införts och innefattar nu 22 olika cancerprocesser där sjukhuset arbetar utifrån värdebaserad vård och standardiserade vårdförlopp. Utöver cancerprocesserna arbetar sjukhuset inom ramen för värdebaserad vård med ytterligare nio patientprocesser inom andra diagnosgrupper. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Under 2016 har sjukhuset strukturerat arbetat med kartläggning av resursbrister för samtliga befattningar inom sjukhuset. Åtgärder vidtogs för att stärka attraktiviteten som arbetsgivare och behålla medarbetare. År 2016 hade liksom 2015 ett fortsatt ansträngt läge för personalförsörjningen av sjuksköterskor i slutenvården inom många specialiteter på sjukhuset, vilket har lett till drygt 10 procent färre disponibla vårdplatser än planerat. Ett viktigt och fokuserat område under 2016 har varit att säkerställa personalförsörjningen och därmed produktionen. Kortsiktigt har sjukhuset därför behövt öka antalet inhyrda sjuksköterskor. Parallellt har sjukhuset fokuserat på det långsiktiga personalförsörjningsarbetet och de projekt som påbörjades 2015 har utökats och vidareutvecklats 2016 inom följande områden. Inom området attraktiv arbetsgivare: Arbete med arbetsgivarvarumärket, inom landstinget och externt som innefattar såväl satsningar för att öka attraktiviteten som för att behålla befintliga medarbetare. Ett arbete med att utveckla och synliggöra olika utvecklingsvägar har initierats, och en ny och förstärkt introduktionsutbildning har tagits fram under Lönenivån är ett av de viktigaste styrmedel för att utveckla verksamheterna och behålla medarbetare. Lönebildningen 2016 var i samklang med föregående års översyner och förstärker det tidigare arbetet där sjuksköterskor inklusive barnmorskor har särskilt prioriterats i jämförelse med övriga yrkesgrupper. Inom arbetsmiljöområdet: Akademiska modellerna infördes hösten 2016 och ersätter de gamla arbetstidsmodellerna succesivt under Modellerna har formats utifrån ett enhetlighetsperspektiv med utgångspunkt ifrån en bra arbetsmiljö, hälsosamma arbetstider och produktionsbehov. Införandet har bemötts med både positiv och negativ respons och under 2017 kommer de att utvärderas löpande. Därutöver finns projekt runt stöd och kompetensutveckling i bemanningsplanering och schemaläggning som pågår. I samarbete med regionkontoret har sjukhuset tittat på

144 6(9) vilka faktorer som ger hälsofrämjandearbetsplats er. Under2016har ett arbetepåbörjats medatt begärain avslutsorsakerfrån medarbetaresomslutar på Akademiskasjukhusetvia en avslutsenkätsomett led i arbetetmed förbättringaroch ha störremöjlighet att behållamedarbetare. Kompetensförsörjning: Den långsiktigasatsningenmedstudielönför sjuksköterskorsom vidareutbildasett år inom vissa specialistområdenför förbättradkompetens försörjningfortsätter.2016blev 28 sjuksköterskorklara medsin vidareutbildningoch underhöstenpåbörjadeytterligare28 sjuksköterskorsin vidareutbildning. Totalt en satsning på 7,4 miljoner kronor. Hösten2015infördeskliniskt utvecklingsåren landstingsgemensam satsningför sjuksköterskor.under2016har 167 sjuksköterskordeltagit.2016tillsköts 4 miljoner kronor för att utökaantalet ST-läkare för att säkradenframtida personalförsörjningen inom småspecialiteter. Arbetsuppgiftsfördelning: Två projekt pågår, nya arbetssättoch ett projekt om en ökad flexibel användningav personalresurser mellan verksamheterför att stärkaprofessionerna. Nyckeltal medarbetare Riktvärde/ budget 2016 Utfall 2016 Utfall 2015 Timlönekostnadens proc. förändring jfr med föreg. år, % 2,3% 1,95% 3,00% Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period) Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år -0,2% Inhyrd personal, antal årsarbetare Inhyrd personal, mnkr* ,8% 4,5% 5,4% Total sjukfrånvaro, % * 3,5 mnkr 2016 (2,9 mnkr 2015) är felbokfört och är främst sjukvårdsstjänster Sjukhusetsnärvarotidmätt i årsarbetareunder2016är vilket är i nivå med Sjukhusethadeförväntaten ökning av närvarotidenpå grund av verksamhetsutveckling såsom BIVA, ADA och Samariterhemmets operationsavdelning. På grundav att återbesättningen av framförallt vakantasjukskötersketjänster tar allt längretid har närvarotideninte ökat men samtidigthar antaletinhyrda årsarbetareökat mentäckerendast en del av behovet.närvarotiden för läkareär någotlägreän föregåendeår trots en ökad öppenvårdsproduktion. Timlönekostnadens nivå är lika medförväntadprognosoch därmedbudget.

145 7(9) Sjukfrånvaron 2016 är 5,8 procent vilket är 0,4 procentenheter högre än Främst är det långtidssjukfrånvaro mer än 60 dagar som ökar. Den ökade sjukfrånvaron är oroande och sjukhuset fortsätter att fokusera på sjukfrånvaron och särskilt långtidsjukfrånvaron. Utöver det arbete som pågår med att öka rehabiliteringsåtgärder och att arbeta med rutiner för sjukfrånvaro har sjukhuset undersökt sjukfrånvarodiagnoser för långtidssjukfrånvarande. Att arbeta med rehabilitering av långtidssjuka är ett långsiktigt arbete. Det tar som regel lång tid för den enskilde att komma tillbaka efter en lång tid som sjuk. PERSPEKTIV: EKONOMI Det ekonomiska resultatet 2016 är minus 38 miljoner kronor vilket är en förbättring av resultatkravet i budget med 62 miljoner kronor. Sjukhusets ekonomiska resultat under året har präglats av en positiv utveckling av verksamhetens intäkter, främst riks- och regionintäkter, men även intäkter av obudgeterade statliga medel, i kombination med en låg bruttokostnadsutveckling. Jämfört med föregående år har bruttokostnaden ökat med 0,4 procent utöver prisuppräkningen mellan åren. Ökningen av riks- och regionintäkten i förhållande till budget är rimlig mot bakgrund av att den budgeterades försiktigt för Den kan förklaras av ökad volym och ökad vårdtyngd per patient samt av en ökad efterfrågan av vård från Stockholms läns landsting och asylvård. Kostnadsökningstakten jämfört med 2015 är generellt låg med undantag för främst medicinskt material och läkemedel. Den ökade resursförbrukningen inom dessa kostnadsslag speglar intäktsökningen. Personalkostnader inklusive inhyrd personal har ökat under året på grund av personalförsörjningsproblem där ökningen varit nödvändig för att klara sjukhusets tillgänghets- och produktionsmål för Resultat, mnkr Riks- och regionintäkter Övriga intäkter Personalkostnader inkl inhyrd Övriga kostnader Resultat Bokslut Budget Bokslut Utfall jmf. Budget Resultatet förklaras av intäktsökningar på 2 procent över budget och kostnadsökningar på 1,2 procent över budget. Riks- och regionintäkter avviker med plus 7,7 procent mot budget. Resultatet visar på en stabil produktion från sjukhusets regionkunder, ökad efterfrågan från Stockholms läns landsting och för asylvård. Övriga intäkter avviker positivt med 0,1 procent mot budget. Intäktskravet för patientavgifter infrias inte men kompenseras främst av intäkter av obudgeterade statliga medel inom kvinnosjukvården och psykiatrin samt av ökad försäljning av laboratorietjänster. Personalkostnader inklusive inhyrd personal avviker negativt med 0,9 procent mot budget. Personalförsörjningsproblem med behov av inhyrd personal för att klara produktions- och tillgänglighetsmål samt uteblivna helårseffekter av den utfördelade kostnadsanpassningen. Under året har inhyrd personal, både läkare och övrig personal, anlitats till en kostnad motsvarande 63 miljoner kronor. Lönekostnader övrig personal avviker positivt med 1,1 procent medan lönekostnader läkare avviker negativt mot budget med 2,8 procent. Övriga kostnader avviker negativt med 1,7 procent mot budget. Kostnadsökningar utöver budget förekommer på resultatrader som påverkats av produktions- och vårdtyngdsutvecklingen under året såsom medicinsk service, medicinskt material och övriga kostnader. Kostnaden för köpt vård överskrider budget med 12,1 procent, främst beroende på den nya patientlagen. Investeringar har inte genomförts i den takt som planerats varvid budgeten för avskrivningar inte nyttjats enligt plan.

146 8(9) Nettokostnad, mnkr Bokslut 2016 Budget 2016 Bokslut 2015 Verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader Avskrivningar Nettokostnad Förändring i % 5,6% 2,6% 19,7% 1,2% Nettokostnaden 2016 har ökat med 1,2 procent jämfört med föregående år, exkluderas avskrivningar är ökningen 0,6 procent. Den positiva utvecklingen av verksamhetens intäkter, främst riks- och regionintäkterna, jämfört med föregående år väger upp ökningen av verksamhetens kostnader, främst lönekostnader inklusive inhyrd personal, läkemedel och medicinskt material samt ökade kostnader för avskrivningar. Resultat i förhållande till föregående år, (mnkr) Bokslut 2016 Riks- och regionintäkter Övriga intäkter Personalkostnader inkl inhyrd personal Övriga kostnader Bokslut 2015* Avv jmf med fgå (mnkr) Resultat Avv jmf med fgå (%) 4,5% 2,2% 0,1% -0,2% *Bokslut 2015 korrigerat för jämförelsestörande poster: -Uppräkning av intäkter och kostnader enligt LPIK Differensen mellan åren för återbetalning av målrelaterad ersättning -Teknisk justering för ny prislista/nytt ersättningssystem riks- och region -Beslutade verksamhetsförändringar verksamhetsuppdrag Regelverksförändringar verksamhetsuppdrag 2016 När resultatet 2015 korrigerats för väsentliga jämförelsestörande poster, se tabell ovan, motsvarar ökningen på intäktssidan 2,8 procent medan kostnadsnivån är oförändrad mellan åren 2015 och Den ökade riks- och regionintäkten på 4,5 procent matchas av volymökningar på 5 procent, främst öppenvård, och ökad vårdtyngd, mätt i DRG-poäng på 8 procent. Ökningen av övriga intäkter återfinns främst inom den fasta ersättningen från Sjukhusstyrelsen och utgörs av kompensation i verksamhetsuppdraget Intäkter för statsbidrag inom kvinnosjukvården utgör också en del av intäktsökningen mellan åren. Efter korrigeringar är personalkostnaden inklusive inhyrd personal i princip oförändrad mellan åren. Kostnadsökningar för inhyrd personal balanseras upp av minskade lönekostnader för främst övrig personal, vilket speglar personalförsörjningssituationen. Övriga kostnader har minskat vilket främst beror på att ett antal projekt avslutats. INVESTERINGAR I MASK INER OCH INVENTARIER SAMT IMMATERIELLA ANLÄGGNINGAR För 2016 beviljades en investeringsram på 483 miljoner kronor, varav 164 miljoner kronor avsåg medel för Framtidens Akademiska sjukhus (FAS). Merparten av resterade beviljade medel hänförde sig till ersättningsutrustning och investeringar kopplade till it. FAS relaterade investeringar avsåg framförallt J-huset

147 9(9) (ingång 100) och förseningen där har inneburit att de beviljade medlen för 2016 har skjutits framåt. Investeringar i immateriella tillgångar har minskat och uppgår till 7 miljoner kronor år 2016 (14 mnkr år 2015). Årets investeringar uppgår totalt till 205 miljoner kronor, vilket är 29 miljoner kronor lägre än 2015 och 278 miljoner kronor lägre än budget. Orsaken till det låga utfallet jämfört med budget är utöver förseningen av FAS långa ledtider i upphandlingsprocessen samt att en del objekt har skjutits fram till kommande år. BILAGOR Bilaga 1: Måluppfyllelse styrkort Bilaga 2: Måluppfyllelse av mål från verksamheten Bilaga 3: Måluppfyllelse miljömål Bilaga 4: Interna kontrollplanen Bilaga 5: Riktade frågor Bilaga 6: Resultaträkning Bilaga 7: Produktionstabeller Bilaga 8: Produktionsutfall Bilaga 9: Riks-och regionintäkt Per Elowsson Sjukhusdirektör

148 Bilaga BILAGA 1 - MÅLUPPFYLLELSE STYRK ORT I årsrapportenska sjukhusetredogöraför måluppfyllelsenav 36 mål och uppdragfrån landstingetsbalanserade styrkort och sjukhusetsmålkort. 17 mål har uppnåtts,12 mål har delvis uppnåttsoch 7 mål har inte uppnåtts2016. = Målet har uppnåtts2016 = Målet har delvis uppnåtts2016 = Målet har inte uppnås2016 MÅLUPPFYLLELSE Medborgare och kund Landstingets övergripande mål Vårdgarantin ska uppnås. Måluppfyllelse av vårdgaranti har i medel varit 65 % för besök och 73 % för operation (mål 100 %). Högsta noteringen var i maj, för besök 71 % och för operation 78 % och lägst i augusti, med 56 % för besök och 60 % för operation. Under hösten har vi sett en stadig förbättring och december avslutas i paritet med januari 2016 (besök 69 %, operation 76 %). Stor brist gällande grund- och specialistutbildade sjuksköterskor har medfört att sjukhuset haft upp till 90 stängda vårdplatser och en viss kapacitetsbrist avseende operation. Trots detta uppnås en viss produktionsökning under 2016 och jämfört med december 2015 har det totala antalet väntande minskat med 244 patienter till besök och 91 till operation. Tillgänglighetsnätverket har påbörjat kvalitetssäkringen av väntelistor och arbete med förbättrade remisshanteringsrutiner. Samarbetet med Lasarettet i Enköping har ytterligare stärkts med fokus på patientgrupper med tillgänglighetsproblem. Samariterhemmets operationsavdelning har ökat operationsutrymmet under december. Flera insatser för att förbättra personalläget har vidtagits. Mål uppfyll else

149 Bilaga Vårdrelaterade infektioner (VRI) ska minska med 10 % jämfört med Målet har uppnåtts Resultatet från punktprevalensmätning VRI minskade med 22,3% 2016 jämfört med Akademiska sjukhusets mål Temaorganisation införd. Fortsatt införande av värdebaserad vård med ökat patientdeltagande (21 patientprocesser påbörjade 2016). Det första av tre definierade teman, Tema cancer, har införts och innefattar nu 22 olika cancerprocesser där man arbetar utifrån värdebaserad vård och standardiserade vårdförlopp. Utöver cancerprocesserna arbetar man inom ramen för värdebaserad vård med ytterligare nio patientprocesser inom andra diagnosgrupper. Patientsäkerhetsutbildning framtagen. 50 % av chefer ska ha genomfört utbildningen 2016 Fem utbildningsomgångar har genomförts och med knappt 150 chefer godkända har närmare 50 % av sjukhusets chefer gått utbildningen. Engagemang och kunskap för ett bättre liv förbättra det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande patientarbetet Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder för riskbruk av alkohol, tobaksbruk, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet inkluderas i verksamhetsområdenas arbete. Ett fokusområde är att införa rök- och alkoholstopp inför planerade operationer. Infört mål- och visionsarbete Cirka två tredjedelar av alla chefer har genomgått metodutbildning för att kunna arbeta med mål och vision på sina enheter. En förvaltningsorganisation byggs upp i form av nätverk. Målkortet används i dialogen kring den årliga planeringsprocessen. Förbättrat resultat i remittentenkät Sjukhuset har från och med 2016 att förhålla sig till de nya avtalen inom Uppsala - Örebro sjukvårdsregion. De aktuella avtalen vars portalskrivningar omfattar ett utvecklat samarbete reglerar även uppföljnings -

150 Bilaga och mötesformer. Remittentenkätsvaren kompletterat med löpande dialoger ger indikationer på ett förbättrat resultat. Förbättrat resultat gällande bemötande i patientenkät Den nationella patientenkäten (NPE) var en helt ny enkät 2016 jämfört med NPE 2015, så ingen jämförelse med tidigare års resultat kan göras. Gällande bemötande visade dimensionen Respekt och bemötande att andelen positiva svar var 83 % inom specialiserad slutenvård (riket 84 %) och 88 % inom specialiserad öppenvård (riket 89 %). Stöd till förbättringsarbete utifrån resultaten har pågått under året. Ekonomi Måluppfyllelse Akademiska sjukhusets mål Införa ny pris- och produktlista i befintliga system Målet har uppnåtts. SAS-verktyget infört och utvecklat för analys av verksamheten på samtliga beslutade organisationsnivåer Sjukhuset har inte kunnat införa SAS-verktyget i den takt som planerats. Väsentliga beslutstödsbehov har tillgodosetts genom befintliga äldre eller tillfälliga lösningar där inläsning av data görs på annat sätt. Ekonomi i balans Sjukhuset har inte kunnat leverera en ekonomi i balans för Utfallet blev -38 Mnkr vilket är 62 Mnkr bättre än budgeterat årsresultat. Budgeten för verksamhetsår 2017 är i ekonomisk balans. En väl fungerande inköpsmodell och inköpsorganisation etablerad för att möjliggöra löpande effektiv upphandling och inköp av varor och tjänster Den funktion som helt eller delvis ska hantera detta är under uppbyggnad. Vidare har initiativ från regionkontoret med nödvändighet bromsat framdriften då det är viktigt att resursoptimering sker. Totalkostnad i förhållande till total produktion är samma som föregående år eller lägre Sjukhuset stärker sin produktion i en högre takt än kostnadsökningen, främst vad gäller öppenvården. Kostnadsökningstakten är samtidigt den lägsta på flera år vilket innebär att det övergripande produktivitetsmåttet är positivt. Underliggande finns en variation som sjukhuset arbetar med och då riktat till berörda verksamheter. Produktion Landstingets övergripande mål Akademiska sjukhuset ska ha en fullständig, genomgripande och sammanhållen produktions- och kapacitetsplanering som utgår från vårdproduktionen, forskningsproduktionen och utbildningsproduktionen Sjukhuset har över tid utvecklat sin produktionsplanering och stärkt densamma. För 2016 saknas en produktionsplanering av uppdragen Måluppfyllelse

151 Bilaga gällande utbildning, forskning och sjukhusets uppdrag gällande "lifescience". En viss utveckling av denna produktionsplanering har gjorts för 2017 och utvecklingsarbetet inför 2018 pågår. 75 % av Akademiska sjukhusets verksamhet ska ha en samlad schemaläggning vari ingår samtliga yrkeskategorier utifrån produktionsplaneringen För de flesta personalkategorier finns detta. Sjukhuset har startat med att kartlägga slutenvård med hjälp av ett verktyg för bemanningsberäkning. Schemaläggning med utgångspunkt från produktionen på mottagning har också startat och arbete med att ta fram ett planeringsverktyg pågår. På läkarsidan pågår införande av produktionsbaserat funktionsschema samt införande av Medinet för schemaläggning. Huvudprocesserna ska vara identifierade, dokumenterade och standardiserade Inom ramen för värdebaserad vård och standardiserade vårdförlopp arbetar Akademiska sjukhuset med en rad olika patientprocesser. I alla processer är patient och/eller anhörigrepresentanter med. Akademiska sjukhusets mål Förbättrade kvalitetsparametrar Sjukhuset har under året följt samtliga kvalitetsparametrar. Ett viktigt exempel på förbättrade resultat är minskningen av de vårdrelaterade infektionerna. Ledningssystem som möter kraven i Socialstyrelsens föreskrift 2011:9 Det landstingsövergripande projektet är stoppat och landstingsdirektören har i uppdrag att se över och återkomma med nya direktiv kring det landstingsövergripande arbetet. Förnyelse Landstingsövergripande mål Akademiska sjukhuset ska stärka sin forskning/utveckling inom minst två av sina prioriterade strategiska områden Akademiska sjukhuset har inom flera områden stärkt forskning/utveckling under året. Dit hör till exempel cancerbehandling med strålning och nyttjande av klinisk genetik för tumördiagnostik. Akademiska sjukhuset ska arbeta utifrån en modell för ordnat införande av nya effektiva behandlingsmetoder Målet har delvis uppfyllts men fortfarande finns inte en tydlig modell införd som inbegriper hela sjukhuset. Akademiska sjukhusets mål FoUU-råd etablerat inom varje verksamhetsområde Målet har uppnåtts. Definierad FoU-budget Målet har uppnåtts. Måluppfyllelse

152 Bilaga Handlingsplan för införande av forskningsstrategin följs Målet har uppnåtts. Standardprocedur för bildande av spjutspetscenter finns etablerat Detta mål har avsiktligt senarelagts eftersom det är lämpligt att denna procedur tas fram av det sjukhusövergripande FoUU-råd som bildas januari Detta råd kommer att ha medlemmar från både sjukhus och universitet och får då goda förutsättningar att skapa rutiner och procedurer för spjutspetscenter. ST-riktlinjer har reviderats och ersatts av regelverk för att motsvara Socialstyrelsens nya föreskrifter (SOSFS 2015:8) På grund av beslut mot slutet av året om förändrad hantering av ekonomi vid sidotjänstgöring från 2017 har riktlinjerna inte till fullo kunna revideras, men arbetet ska kunna vara klart under T1/2017. Fortsatt förändringsarbete av ST enligt utredning Framtidens ST inom Akademiska sjukhuset Förändringsarbetet gällande ST har löpt på bra under STstudierektorsnätverket har stärkts. Regelverk för central hantering av lön under sidotjänstgöring för både interna och externa ST-läkare har antagits. Kursutbud och kapacitet för specialitetsövergripande kurser fungerar nu väl. ST-läkare inom akutvård har återinrättats. Samtliga ALF-medel hanteras via ALF-kansliet Målet har uppnåtts. Hela sjukhuset använder mini-hta Många verksamhetsområden använder mini-hta i ökande grad, men det har ännu inte blivit standard för hela sjukhuset. Medarbetare Landstingets övergripande mål Akademiska sjukhuset ska ha en väl fungerande organisation för verksamhetsförlagd utbildning och introduktion HR-avdelningen har tagit fram en introduktionsutbildning för nyanställda medarbetare. Denna kommer att införas under Däremot har vi funnit ett behov att stärka och förenkla administrationen vid introduktion. Denna process är framtagen men inte införd. Vad gäller verksamhetsförlagd utbildning, se 10.3 Mål: Utbildning. Hållbart medarbetarengagemang (HME) ska öka jämfört med 2015 års mätning HME är oförändrat i relation till föregående år, trots den oro som var i somras med anledning av arbetet med arbetstidsmodellerna. Chefsuppdragen är etablerade och andelen chefer som har ett tydligt chefsuppdrag ska vara 100 % Målet har uppnåtts. Måluppfyllelse

153 Bilaga Akademiska sjukhusets mål Sjukhusets ledarindex är 4,2 och samtliga ledare har ett tydligt ledaruppdrag Kommentar: Frågorna i 2016 års medarbetarenkät är inte direkt jämförbara med tidigare undersökning, varför förändring i ledarindex inte kan beräknas. Samtliga chefer har ett tydligt chefsuppdrag är fler medarbetare insatta i sjukhusets och arbetsplatsens mål jämfört med 2014 Kommentar: I 2016 års resultat uppger fler att de inte känner till målen än vid undersökningen Sjukfrånvaron är högst 4,5 % Sjukfrånvaron på sjukhuset har ökat de senaste två åren i likhet med omvärlden. Vi arbetar hårt med att sänka sjukfrånvaron och i vår analys ser vi att en större andel har kroniska och/eller psykiatriska diagnoser, vilket innebär att dessa medarbetare inte alltid är rehabiliteringsbara och redo för återgång i arbete eller för avslut. Här bör målet snarare anpassas till de förutsättningar som finns. Alla medarbetare ska ha haft medarbetarsamtal 2016 Kommentar: Av de medarbetare som fått enkäten och som arbetat mer än ett år, har 93,4 % uppgett att de har haft medarbetarsamtal. Kompetensförsörjningsplan som svarar upp för sjukhusets produktionsbehov tas fram Kompetensförsörjningsprocessen är genomförd och en plan för olika aktiviteter på olika nivåer är framtagen.

154 Bilaga BILAGA 2 - MÅLUPPFYLLELSE AV MÅL FRÅN VERKSAMHETSUPPDRAG Sjukhusets verksamhetsuppdrag består av 38 mål och uppdrag, varav 1 mål följs upp och redovisas av Hälso- och sjukvårdsavdelningens enhet för kunskapsstöd (9.2.6 Mål Optimerad användning av läkemedel som kan vara skadliga för miljön). 35 mål har uppnåtts, 1 mål har delvis uppnåtts och 1 mål har inte uppnåtts I tabellen nedan ska respektive mål från verksamhetsuppdraget återrapporteras. = Målet har uppnåtts 2016 = Målet har delvis uppnåtts 2016 = Målet har inte uppnås 2016 MÅLUPPFYLLELSE Verksamhetsuppdrag 8.1 Mål: Utveckling av närvård Akademiska sjukhuset ska medverka i utvecklingen av närvård i samarbete med andra förvaltningar inom landstinget och kommunerna. 1. Redovisning av arbetet för att minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar i samverkan med primärvården och kommunerna (i enlighet med den nationella satsningen Ledningskraft för sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre). Under året har inget arbete med inriktning på att minska återinläggningar inom 30 dagar bedrivits tillsammans med primärvård och kommunerna på en övergripande nivå. I Norduppland har ett försök genomförts med direktinläggningsplatser i samarbete med kommun och primärvård utan att några direkta effekter på återinläggningar noterats. Forskningsstudie planeras av verksamhetsområde Geriatrik inom detta område under Mål: God kvalitet inom hälso- och sjukvården 1. Redovisning av ett exempel från varje verksamhetsområde (VO) på hur man arbetar med resultaten i de kvalitetsregister man rapporterar till. VO anestesi- och intensivvård: CIVA har haft två projekt (QRC) som har pågått under året utifrån SIR-registret och har resulterat i förbättringar och rutinförändringar. VO kirurgi: Varje sektion analyserar samt redovisar vid arbetsplatsträffar ett urval av bättre och sämre resultat än rikssnittet. Flera doktorandanmälda kirurger utnyttjar sitt nationella register för forskning. VO urologi: Arbetar med hjälp av kvalitetsregistren i alla processer inom värdebaserad vård och standardiserade vårdförloppen. VO rehabiliteringsmedicin och smärtcentrum: Vid smärtcentrum används ingående formulär för bedömning av patients behov av vård och rehabilitering. Årsrapporterna används för vidareutveckling av verksamheten, återrapportering till personalen och metodutveckling. VO hjärt-lungmedicin och klinisk fysiologi: Har arbetat konsekvent med sekundärprevention efter hjärtinfarkt med hjälp av registret SEPHIA. VO handkirurgi: HAKIR är handkirurgins kvalitetsregister. Verksamhetsområdet har gjort en förstudie med ett omvårdnadsformulär. Detta har resulterat i ändring vad gäller steristriptejp i operationsförbandet som ger blås- och sårbildning. VO ambulanssjukvård: Hjärtstoppsregistret. Analys och utbildning av personal. Deltagande i två studier inom området. Måluppfyllelse

155 Bilaga VO ortopedi: Utfall och åtgärder gällande tid till operation för diskbråck har lett till ökad tillgänglighet främst för operation i dagkirurgi och ökad verksamhet i Enköping för denna diagnos. VO klinisk neurofysiologi, neurokirurgi, neurologi: Arbetet med kvalitetsregistret RIKSSTROKE har förstärkts med tillsättning av en koordinator på heltid samt stödjande sjuksköterska. Tar löpande fram utfall på viktiga parametrar såsom ledtid till trombolys eller trombektomi samt direktinläggning till strokeenhet. VO specialmedicin, hud och reumatologi: Reumatologens nationella register kallas SRQ. En sammanställning av resultaten tas ut tertialsvis och analyseras. De dynamiska diagrammen som uppdateras varje dygn kan användas av alla läkare. Uttagen används till exempel för att studera och analysera användandet av biologiska läkemedel, om övergång till biosimilarer sker enligt plan och hur våra patienter mår mätt med de utfallsmått registren innehåller. VO plastik- och käkkirurgi: Data från kvalitetsregister utgör underlag för årlig uppföljning av rikssjukvård svåra brännskador respektive viss kraniofacial kirurgi till Socialstyrelsen. VO bild- och funktionsmedicinskt centrum: Metodbok uppdaterad för samtliga modaliteter, det vill säga den utrustning som används för att generera bilder av kroppen. Terminsvisa avstämningsmöten med metodansvariga bidrar till ökad kvalitet på undersökningar och förbättrad patientsäkerhet. VO blod- och tumörsjukdomar: Lymfomregistret har hög inrapporteringsgrad (nära 100 %); noggranna rapporter tas ut och diskuteras vid regionmöten en gång per år. VO akademiska barnsjukhuset: Data till barnreumaregistret med flera används till utveckling av nya diagnos- och behandlingsstrategier, nationell benchmarking i specialistföreningarna verksamhetsuppföljning, kvalitets- och patientsäkerhetsronder med mera. VO geriatrik: Utvecklar uppföljningen av körkortsinnehav hos strokepatienter som en följd av kvalitetsregisterdata. VO thoraxkirurgi- och anestesi: Har arbetat med formativa utvärderingar av utvalda komplikationer efter hjärtkirurgi med validering mot hjärtkirurgiregistret i Swedeheart för att säkerställa att reoperation på grund av blödning inte överskrider förväntade nivåer. VO psykiatri: Kvalitetsregistret PsykosR används inom psykosmottagningen för vuxna för kliniskt förbättringsarbete då registreringarna underlättar identifieringen av konkreta förbättringsområden. VO infektionssjukdomar: Beslut utifrån resultat i pneumoniregistret att öka användningen av PcG/V hos patienter vårdade inneliggande för samhällsförvärvad pneumoni, med uppsatta resultat- och processmål. VO kvinnosjukvård: Har uppnått resultat gällande förlossningsskador. VO arbets- och miljömedicin: Deltar i nationellt kvalitetssäkringsarbete mellan arbetsmiljömedicinska kliniker i landet. VO öron-, näs- och halssjukdomar: Kliniken har infört standardiserade vårdförlopp (SVF) för patienter med huvud-halscancer. Kliniken har tidigare ändrat operationsmetod för halsmandlarna i syfte att minska postoperationsblödningar Mål: God cancersjukvård 1. Redovisning av arbetet med att inrätta kontaktsjuksköterska för bröst-, prostata-, kolorektal- och lungcancerpatienter per verksamhetsområde (VO)

156 Bilaga VO kirurgi: Kontaktsjuksköterska finns för samtliga kirurgiska patienter med cancer. Standardiserade vårdförlopp har införts under 2016 för kolorektal cancer, levertumörer, bukspottkörtelcancer och bröstcancer. VO urologi: Kontaktsjuksköterska är inrättad för prostatacancerpatienter. VO hjärt-lungmedicin och klinisk fysiologi: Kontaktsjuksköterska för lungcancer är etablerat. Standardiserat vårdförlopp infört för lungcancer. VO blod- och tumörsjukdomar: Under 2016 har antalet sjukskötersketjänster på onkologmottagningen utökats, i och med att tre nya kontaktsjuksköterskor anställts. Flera av de specifika arbetsuppgifter som definieras i kontaktsjuksköterskans arbetsbeskrivning utfördes tidigare av mottagningssköterskorna och en absolut gränsdragning mellan arbetsuppgifter för mottagningssjuksköterska och kontaktsjuksköterska är svår. 2. Redovisning av arbetet med att förkorta svarstiderna från patologen avseende bröst-, prostata-, kolorektal- och lungcancerpatienter Arbetet med att förkorta svarstiderna har skett inom ramen för arbetet med värdebaserad vård och standardiserade vårdförlopp. Ledtiderna följs kontinuerligt, och uppföljning förenklas av ett nytt systemstöd. Svarstiderna har minskat väsentligt under Redovisning av arbetet med att definiera de olika stegen i vårdprocesserna från diagnos till åtgärd för bröst-, prostata-, kolorektal- och lungcancerpatienterna (i syfte att på sikt uppnå definierade maxledtider för dessa cancergrupper) Arbetet med att definiera steg från diagnos till åtgärd har skett som del av processarbetet i värdebaserad vård och standardiserade vårdförlopp (SVF) där kartläggning och dokumentation av patientprocesser ingår. Ledtider har definierats utifrån de nationella ledtider som har tagits fram i SVF-projektet. Systemstöd för strukturerad inmatning och uppföljning av dessa tider finns nu tillgängliga vilket möjliggör systematisk uppföljning och utvärdering av ledtider under Mål: God strokesjukvård 1. Redovisning av ledtiden mellan patientens ankomst till sjukhus och påbörjan av trombolysbehandling* För patienter över 80 år är mediantiden 55 minuter (51,5 minuter för kvinnor, 80 minuter för män). För patienter yngre än 80 år är mediantiden 45 minuter (44 minuter för kvinnor, 46 minuter för män). 2. Redovisning av andel trombolys- eller trombektomibehandlade patienter av dem med hjärninfarkt i ålder år Totalt antal patienter med hjärninfarkt är 354 och 26 av dessa har fått trombolys, vilket motsvarar 7,3 %. Av de 26 var fyra kvinnor och fem män 80 år eller äldre och sju kvinnor och tio män yngre än 80 år. Under 2016 genomfördes 35 trombektomier (tolv stycken år 2015), varav fem kvinnor och två män 80 år eller äldre samt nio kvinnor och nitton män yngre än 80 år. 3. Redovisning av hur nationella riktlinjer har införts 1. Andel strokepatienter som uppger att stöd och hjälp är helt tillgodosett efter 3 mån. >75 %=hög målnivå, >60 %=måttlig Resultat: 71 % (kvinnor 88 %, män 67 %)

157 Bilaga 2. Andel strokepatienter som slutat röka 3 månader efter insjuknandet. >80 %= hög målnivå Resultat. Ej klart 3. Andel strokepatienter som var ADL-beroende 3 månader efter akutfas. Resultat: Ej klart 4. Andel patienter med förmaksflimmer som skrivs ut med antikoagulantia efter strokeinsjuknande. >70 %=hög målnivå Riksstroke, >80 % hög målnivå SoS Resultat: 78 % 5. Andel patienter med stroke som vårdas på strokeenhet, IVA eller neurokirurgisk klinik. >90%= hög målnivå Resultat: 90 % (kvinnor 87 %, män 92 %) 6. Andel reperfusionsbehandlade patienter.>15 % =hög, >10 %= måttlig målnivå Resultat: 11 % (kvinnor 9 %, män 13 %) 6b. Andel patienter som får trombolys i ålder år. 15 %= hög målnivå Resultat: 7 % (kvinnor 3 %, män 4 %) 7. Andel patienter som har blodfettssänkande behandling vid utskrivning från sjukhus efter stroke. >75 % = hög målnivå, >65 %=måttlig målnivå Resultat: 77 % (kvinnor 68 %, män 83 %) 8. Andel patienter som har blodtryckssänkande behandling vid utskrivning efter stroke. >80 %= hög målnivå, >65 %=måttlig målnivå Resultat: 89 % (kvinnor 88 %, män 89 %) 9. Direktinläggning på strokeenhet, IVA, eller neurokirurgisk enhet. >90 %= hög målnivå, 85 %= måttlig målnivå Resultat: 67 % (kvinnor 64 %, män 69 %) 10. Andel strokepatienter som genomgått sväljtest efter ankomst till sjukhus. >95 %= hög målnivå, >90 %= måttlig målnivå Resultat: 88 % (kvinnor 88 %, män 86 %) 11. Tid från ankomst till sjukhus till start av trombolysbehandling vid stroke. Mediantid i minuter. <40 min = hög målnivå, <60 min = måttlig målnivå Resultat: 48min (kvinnor 48 min, män 47 min) Alla siffror som kräver uppföljning efter 3 månader är inte kompletta/ kvalitetssäkrade Mål: God hjärtsjukvård 1. Redovisning av hur nationella riktlinjer för hjärtsjukvård har införts Verksamhetsområdena hjärt-lungmedicin och klinisk fysiologi samt specialmedicin, hud och reumatologi har i samarbete etablerat en mottagning för familjär hyperkolesterolemi. Förstärkning av fysioterapeut och sköterska för hjärtsvikt är planerat till Rutin för behandling med nya hjärtsviktläkemedel är infört. 2. Redovisning av antal registreringar i hjärtsviktregistret 156 patienter totalt. 3. Redovisning av insättande av RAAS-hämmande behandling efter hjärtinfarkt Män 91,2. Kvinnor 90,4.

158 Bilaga Mål: God diabetesvård 1. Redovisning av hur nationella riktlinjer för diabetes införts I det nationella diabetesregistret kallat NDR, har sjukhuset fler registrerade patienter detta år jämfört med år 2015 (1 328 personer jämfört med personer, 29 % ökning), varav 704 män och 624 kvinnor. 2. Redovisning av fotstatuskontroll för diabetespatienter som kontrolleras på mottagningen för metabola sjukdomar* Totalt sett 87,7 %, varav män 88,6 % och kvinnor 86,5 %. 3. Redovisning av antal registrerade patienter i nationella diabetesregistret (NDR) Totalt sett patienter, varav 704 män och 624 kvinnor Mål: God astma/kol-vård 1. Redovisning av hur nationella riktlinjer för astma/kol införts Inom lungmottagningen finns en specialiserad KOL-mottagning med läkare, kurator, sköterska och fysioterapeut. Patienterna erbjuds deltagande i KOL-skola. Patienterna rapporteras till KOL-registret Mål: God psykiatrivård 1. Redovisning av registrering i kvalitetsregistret ECT av patienter som genomgår ECT-behandling* Samtliga patienter registreras. 177 individer har fått ECT under Är patienten registrerad i registret tidigare så registreras hon eller han på sin tidigare inregistrering. 2. Redovisning av ställda frågor om biverkningen minnesstörning av patienter som genomgått ECT-behandling samt registrering i kvalitetsregistret ECT 122 patienter med avslutad behandling, varav 61 % kvinnor och 39 % män. 27 % har skattat minnet före och efter behandlingen. I den gruppen skattar 23 % försämring av minnet, men i registret redovisas inte könsfördelningen Mål: Kvalitetssäker, effektiv och jämställd sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 1. Redovisning från berörda verksamhetsområden (VO) angående hur man arbetar med att efterleva landstingets riktlinjer för sjukskrivning 2. Redovisning av att nyanställda läkare och hyrläkare som förväntas utfärda läkarintyg genomgår försäkringsmedicinsk utbildning i Pingpong 3. Redovisning från verksamhetsområden (VO) som deltar i den nationella rehabiliteringsgarantin angående hur man arbetar för att införa rehabiliteringsgarantins kriterier avseende psykisk ohälsa och långvarig smärta VO rehabiliteringsmedicin och smärtcentrum: Inom smärtcentrum ligger kriterierna till grund för urval av patienter till behandling och programdeltagande. Ett utökat samarbete och samverkan med primärvården har initierats under projektet. VO handkirurgi: Försäkringsmedicinsk utbildning är en obligatorisk kurs för alla och finns med i introduktionsprogrammet för nyanställda (ej obligatoriskt för kortare anställningar). VO plastik- och käkkirurgi: Kursen Grundläggande försäkringsmedicin har lagts in i den förteckning över obligatoriska utbildningar som alla

159 Bilaga nyanställda läkare får vid introduktionen på verksamhetsområdet. Genomgångna utbildningar följs upp av verksamhetschef/chefssekreterare via rapporter från utbildningsverktyget. VO ortopedi: 1. Exempel är redan inrättad ansvarig kontaktläkare för försäkringskassan. Terminsvisa besök från försäkringskassan med information. Arbete pågår med införande av nationella intygsmallar för att få intygen så korrekta som möjligt. 2. Introduktionen kan säkert förbättras avseende försäkringsmedicinsk utbildning. VO akademiska barnsjukhuset: På barnsjukhuset arbetar vi med barn. De är inte arbetande. Däremot går de äldre barnen i skolan vilket är en kommunal verksamhet. Vid rehabilitering av barn med kronisk sjukdom är samarbetet med skola och förskola av största vikt. Det kan röra sig om utbildningsinsatser och om samverkan med kommunen och habiliteringen (samordnad individuell plan, SIP). Hela familjen är viktig för rehabiliteringen av barnet med kronisk sjukdom oavsett ålder. Vi arbetar därför både patientcentrerat men även familjecentrerat (familjecentrerad vård). Här finns etablerade rutiner för sjukskrivning av föräldrarna i samband med insjuknande eller period med försämring av kronisk sjukdom. Vi följer de nya rutiner för elektronisk sjukskrivning som infördes 2015 och har också samarbetat aktivt med försäkringskassan med utveckling av dessa rutiner. Inom barnonkologin finns en avsatt resurs för syskonstödjare då även syskon är en viktig del i patientens rehabilitering. VO psykiatri: 1. Har en representant i Styrgrupp nationella intygstjänster och Försäkringsmedicinsk kommitté. Rehabkoordinatorer ska finnas för alla mottagningar. 2. Alla ST-läkare har genomgått en heldagsutbildning i försäkringsmedicin Mål: Kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning 1. Redovisning från alla verksamheter med läkemedelsförskrivning angående hur man arbetar för att följa upp läkemedelskommitténs rekommendationer Förskrivningsråden från Läkemedelskommittén har lagts in i budget för Uppföljning har sedan skett genom att kontrollera följsamhet till förskrivningsråden. Budgeten och följsamhet till förskrivningsråden följs upp månadsvis. Följsamheten till den stora upphandlingen är mycket god, det görs endast några få avsteg från rekommenderat sortiment. 2. Redovisning av uppföljning av speciellt kostsamma läkemedelsbehandlingar: ange andel DDD av TNF-blockerande läkemedel som utgörs av biosimilarer samt andel DDD av långverkande insuliner som utgörs av biosimilarer TNF-blockerare och andel biosimilarer Etanercept andel biosimilar: 17,5 % Infliximab andel biosimilar: 7,9 % På ett år har andelen biosimilarer ständigt ökat och följer de planer som bestämdes under våren Långverkande insuliner och andel biosimilarer Glargin andel biosimilar: 0,16 % Orsaker till att biosimilarer inte används i större utsträckning när det gäller insulinbehandling: - Till skillnad från TNF-alfa är inte Lantus (glargin) ett förstahandsmedel Insulinbehandlingen - Prisskillnaden mellan Lantus och biosimilaren Abasaglar är liten (endast11 %)

160 Bilaga - Ett företag har dessutom lanserat ett annat insulin i högre styrka Toujeo 300 E, det vill säga mer koncentrerat, vilket gör att patienterna behöver ta mindre mängder. Priset blir då lägre för Toujeo Mål: Ordnat införande i nationell samverkan Akademiska sjukhuset ska säkerställa fortsatt samverkan med Enheten för kunskapsstöd angående ordnat införande av vissa utvalda läkemedel, enligt nationell lista. Samverkan ska ske både avseende budgethantering samt själva införandet. År 2016 var det andra året med budgethantering i samverkan med enheten för kunskapsstöd samt gott samarbete med sjukhusets verksamhetschefer. Detta har möjliggjort en fungerande budget och avvikelsen från budgeten för 2016 är mindre än en procent. Det finns dock fortfarande vissa områden som vi kan utveckla, bland annat att bättre beakta produktionsförändringar och att bättre beräkna när nya läkemedel börjar introduceras. Under 2016 har vi också fortsatt processen med ett strukturerat införande av nya läkemedel Mål: Hög patientsäkerhet 1. Redovisning av vidtagna åtgärder med utgångspunkt från resultaten och handlingsplanerna från senaste patientsäkerhetsberättelsen Patientsäkerhetsutbildningen för chefer har genomförts. Arbetet med minskning av kateterrelaterade urinvägsinfektioner och infektioner från centrala venkatetrar har fortsatt under året. Fallprevention genomförs systematiskt på vårdavdelningarna. Styrning av vårddokumentation görs i samråd med EPJ-organisationen och det gemensamma dokumentstyrningsverktyget DocPlus har införts brett på sjukhuset. 2. Redovisning av resultatet från mätningen Dagen nutrition I årets Dagen Nutrition uppnådde 53,1 % av patienterna 75 % av det beräknade energibehovet. Andelen riskbedömda patienter var i år 69,3 % vilket var en ökning sedan Av de patienter som bedömdes ha en risk för undernäring var det 40,3 % som hade en dokumenterad åtgärd. 3. Redovisning av resultatet från mätning av trycksår (SKL:s punktprevalensmätning) Nationellt var trycksårsprevalensen (andel patienter med trycksår) 13,4 % På Akademiska sjukhuset var trycksårsprevalensen 14,4 % (jämfört med 12,9 % 2015). Ungefär hälften (7 %) av dessa var trycksårskategori 2-4 (6,8 % 2015). Andelen patienter med sjukhusförvärvade trycksår visade en prevalens på 10 % (7 % 2015). Något målvärde finns inte framtaget. De 15 vårdavdelningar av totalt 29, där prevalensen låg över det nationella värdet, erbjöds trycksårsronder av vårdkvalitetsavdelningen. Det var 34 % (29 % 2015) av patienterna som riskbedömdes inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset. 4. Redovisning av resultatet från mätningen Dagen smärta Mål för Dagen smärta: - att 90 % av patienterna med smärta uppger sig vara nöjda med sin smärtbehandling - att 70 % av patienterna med smärta, regelbundet blir smärtskattad med ett mätinstrument 539 patienter ingick i uppföljningen av Dagen smärta 2016, varav 315 patienter hade smärta. Av dessa var 76 % nöjda med sin smärtlindring och

161 Bilaga 48 % uppgav att de fått använda ett smärtskattnings instrument för att skatta sin smärta. Utöver de patienter som själva skattat sin smärta hade ca 30 patienter blivit beteendesmärtskattade av personalen. 5. Redovisning av vidtagna åtgärder med utgångspunkt från resultaten från patientsäkerhetskulturmätningar* Åtgärder som vidtagits: - Patientsäkerhetsronder - Patientsäkerhetsråd har bildats på Akademiska - Patientsäkerhetsutbildning för alla chefer och e-utbildning för alla medarbetare - Kartläggning av verksamhetschefernas patientsäkerhetsarbete. Chefsläkarna stimulerar till kunskapsutbyte. - Ny version av avvikelsesystemet MedControl som syftar till att underlätta för personalen och chefer att rapportera händelser och för chefer att återföra och kommunicera kring avvikelser Mål: Minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner (VRI) 1. Redovisning av andelen av personalen som följer fastställda hygienregler vid månadsvisa stickprovskontroller* Vid prevalensmätningen som redovisas till SKL för mars 2016 nådde 80 % av personalen det fastställda målet på 90 %. En sjukhusövergripande informationssatsning med Folkhälsomyndighetens material Rena händer räddar liv planeras för våren Redovisning av andelen av personalen som följer fastställda klädregler vid månadsvisa stickprovskontroller* Vid prevalensmätningen som redovisas till SKL mars 2016 nådde 96 % av sjukhuset det fastställda målet på 95 %. 3. Redovisning av införandet av Infektionsverktyget. Införande innebär att varje verksamhetsområde utsett en superanvändare, validerat resultat för 30 patienter och tagit fram standardrapporter för sin verksamhet 13 av de 18 (för Infektionsverktyget relevanta) verksamhetsområdena har en utsedd superanvändare. 5 av 18 verksamhetsområden har validerat egen data. 6 av 18 verksamhetsområden tar fram rapporter för sin verksamhet 4. Redovisning av arbetet med att varje verksamhetsområde (VO) valt ut minst en vårdrelaterad infektion och skapat en tillhörande handlingsplan med beskrivning om hur man ska minska förekomsten av utvald vårdrelaterad infektion VO anestesi- och intensivvård: Hygienprojekt har pågått i samarbete med vårdhygien, med syfte att hitta ett nytt effektivt arbetssätt för att införa hygientänkande i det dagliga arbetet för måluppfyllelse. VO kirurgi: Har infört nya riktlinjer för urinkatetersättning och övervakning av blåsöverfyllnad. VO urologi: Har skapat en handlingsplan rörande postoperativa infektioner/rupturer. VO rehabiliteringsmedicin och smärtcentrum: VRI redovisas för personalen och ingår i ett kontinuerligt förbättringsarbete. VO hjärt-lungmedicin och klinisk fysiologi: Kampanj för att minska tromboflebiter med upprepad information och fokus på byte/borttagande av kanyler. Anslutning till sjukhusets kampanj om vikten av handsprit.

162 Bilaga VO specialmedicin, hud och reumatologi: Arbetet har precis startat med ansvarig läkare samt kvalitetsansvarig sjuksköterska, med fokus på antibiotikaanvändning vid urinvägsinfektioner utan feber. VO ortopedi: Gällande urinvägsinfektioner så är ortopedavdelning 70 D pilot för minskad användning av urinvägskateter i sjukhusets övergripande implementering av nya rutinen. Utvärdering pågår. VO blod- och tumörsjukdomar: Har under 2016 arbetat med CRISS (Central infarts-relaterade infektioner ska stoppas) och har tagit fram en handlingsplan. VO akutsjukvård och internmedicin: Arbete avslutat med att minska clostridieinfektioner på medicinavdelning 30 E, med lyckat resultat. Arbete påbörjat med att minska urinvägsinfektioner inom verksamhetsområdet. VO akademiska barnsjukhuset: Kateterrelaterade infektioner: Skriftliga rutiner har införts på alla vårdavdelningar. Detta är en del av ett gemensamt arbete i det regionala specialitetsrådet. Ett särskilt fokusområde är neonatal intensivvård som i samband med bästa sjukhuset -genomgången av Dagens medicin och åtgärderna initierade i sjukhusets ledningsgrupp har tagit fram ett handlingsprogram, vilket har gett positiva resultat. VO thoraxkirurgi och -anestesi: Har arbetat med formativa utvärderingar av frekvensen av postoperativa djupa sårinfektioner efter hjärtkirurgi och verkat för en ökad enhetlighet i den nationella kvalitetsregistreringen för att underlätta benchmarking. VO plastik- och käkkirurgi: Har inte valt ut en specifik VRI att följa utan följer samtliga komplikationer på en övergripande nivå. VO infektionssjukdomar: Arbetar med samtliga VRI både inom ramen för infektionsverktyget och STRAMA-arbetet. Har prioriterat att arbeta aktivt med att förebygga clostridie-infektioner vilket lett till utarbetande och genomförande av en handlingsplan avseende detta. Resulterat har visat sig i form av ett minskat antal clostridieinfektioner 2016 jämfört med VO kvinnosjukvård: Har valt infektioner i samband med förlossning samt arbetat med journalgranskning. VO öron-, näs- och halssjukdomar: Vid mätningen april 2016 hade verksamhetsområdet en 3,8 % VRI, vilket är väldigt lågt. Endast en patient hade VRI på grund av postoperativ infektion. VO ögonsjukdomar: Vid mätningen april 2016 var det ingen förekomst av VRI Mål: Säker läkemedelsförskrivning 1. Redovisning av arbetet med att säkerställa att samtliga patienter erhåller en uppdaterad läkemedelslista i handen efter utskrivning/mottagningsbesök, i de fall ändringar skett 2. Redovisning av arbetet med läkemedelsberättelser Utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse läkemedels- läkemedelslista utdelad förändring beskrivning läkemedelsförändring

163 Bilaga Blanketten utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse har ökat mycket under 2016, dessutom har det också skett en ökning av antalet utdelade läkemedelslistor. När läkemedelslista delas ut så brukar läkemedelslistan vara uppdaterad, detta medför en ökad patientsäkerhet. Även läkemedelsförändring har nedskrivits och getts till patient i mycket fler fall. Äntligen har vi börjat se resultatet av införandet av författningen Mål: Motverka ökad antibiotikaresistens 1. Redovisning av arbetet med att införa Stramas rekommendationer och handlingsplan avseende antibiotikabehandlingar. Strama har i samarbete med Smittskyddsenheten fortsatt arbetet med att öka följsamheten till Stramas 10-punktsprogram inom slutenvården. Strama har arbetat med utgångspunkt från 10-punktsprogrammet och TATFARs ( The Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance ) rekommendationer om rationell antibiotikaanvändning i slutenvården. Utifrån detta har ett antal projekt startats. För att öka diskussionen om antibiotika på daglig basis har ett projekt med kliniska apotekare startats med fokus på terapiutvärdering och övervakning av läkemedelskoncentrationer i blod/serum. Projektet planeras starta kliniskt under våren Antibiotikaronder har utförts på internmedicin och geriatriken. Antibiotikaronderna har varit uppskattade av klinikerna och data ur infektionsverktyget visar en förbättrad följsamhet till gällande behandlingsrekommendationer. Införandet av antibiotikaansvariga läkare inom varje verksamhetsområde har fortsatt och Strama har lämnat ett förslag på uppdragsbeskrivning för dessa. Åtgärder enligt Stramas 10punktprogram har redovisats på verksamhetsnivå. Arbetet med markörbaserad journalgranskning, MJG, har strukturerat fortsatt med målet att minska andelen vårdskador inom sjukhusets verksamhetsområden. Strama deltar aktivt i införandet av infektionsverktyget sjukhusövergripande. Tillsammans med vårdkvalitetsavdelningen och vårdhygien har Strama utbildat superanvändare på varje klinik, samt tagit fram sjukhusövergripande standardrapporter Mål: Säker hälso- och sjukvård för patienter 65 år och äldre 1. Redovisning av antal enkla läkemedelsgenomgångar för patienter 65 år och äldre som är ordinerade minst fem läkemedel (redovisas på sjukhusnivå via Cosmic) Enkla läkemedelsgenomgångar var stycken år 2016 (6 620 stycken 2015). 2. Redovisning av antal fördjupade läkemedelsgenomgångar för patienter 65 år och äldre med komplex/riskfylld läkemedelsbehandling (redovisas på de enheter som har tillgång till kliniska apotekare). Ska även innehålla vilka förändringar som skett utifrån genomförda läkemedelsgenomgångar samt förändring av MAI (medication appropriate index). Fördjupade läkemedelsgenomgångar var stycken år 2016 (752 stycken 2015). MAI (Siffror inom parentes är 2015 års siffror) Läkemedelsgenomgång (LMG) Före LMG Efter LMG Antal läkemedel (LM) per patient 12,8 (12,6) 11,5 (11,2) MAI per patient 11,0 (11,4) 1,9 (2,0)

164 Bilaga Antal LM utan indikation totalt 42 (35) 8 (4) Antal förslag från apotekaren totalt 88 (103) Andel förslag som genomfördes 86 % (80 %) Totalt: 13 av de 30 patienterna hade minst en avvikelse i ordinationslistan totalt 33 avvikelser. Siffrorna för 2015: 20 av 30 patienter hade minst en avvikelse totalt 77 avvikelser. 3. Redovisning av utveckling av stödjande strukturer för att underlätta rekommendation och förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FaR) för äldre, i samarbete med landstingets friskvårdslotsar För att underlätta kontakt har Friskvårdslotsen regelbundet funnits på sjukhuset, på Patientkontakt (tidigare Blå Rummet). Det har förenklat för patienterna att kunna få hjälp direkt utan att behöva ringa samt underlättat för personalen att få rådgivning. Primärt är detta för äldre, men friskvårdslotsen har även kunnat ta emot de som är yngre än 65 år Mål: Optimerad användning av läkemedel som kan vara skadliga för miljön Akademiska sjukhuset ska säkerställa att förskrivning/ordination av diklofenak minskar samt att förskrivning/ordination vid samhällsförvärvad urinvägsinfektion minskar. Kommentar: Följs upp av Hälso- och sjukvårdsavdelningens enhet för kunskapsstöd Mål: Ökad säkerhet i läkemedelshanteringen 1. Redovisning av arbetet med att införandet av de nya landstingsövergripande riktlinjerna för läkemedelshantering* I september 2015 beslutades om gemensamma rutiner och riktlinjer för landstingets läkemedelshantering, i syfte att öka patientsäkerheten. Läkemedelshanteringen ska systematiskt knytas ihop till en säker rationell och kostnadseffektiv hanteringskedja. Under 2016 har införandet fortsatt, genom informationsmöten för sjuksköterskor, avdelningschefer, läkemedelsansvariga sjuksköterskor, verksamhetschefer och medicinskt ansvariga läkare. Praktiskt har varje verksamhetsområde fått hjälp att starta upp och skriva lokala instruktioner. Utbildning har också getts till nya läkemedelansvariga sjuksköterskor. Under året har vi speciellt informerat om författningens krav på läkemedelshanteringen när det gäller narkotikaklassade läkemedel Mål: Hög patientupplevd kvalitet 1. Redovisning av upprättade handlingsplaner utifrån resultaten från undersökningarna inom Nationell patientenkät, avseende somatik, psykiatri och akutmottagning* Verksamhetsområde (VO) kirurgi: Har infört KeyForCare, ett program som mäter patientnöjdhet med hjälp av surfplattor. Resultat presenteras veckovis vilket möjliggör snabb återkoppling och åtgärd. VO urologi: Handlingsplan är upprättad för att förbättra informationen ut till patienterna. Där har vi bland annat arbetat med hemsidan, den skriftliga information som skickas ut till patienterna och väntrums-tv. VO rehabiliteringsmedicin och smärtcentrum: Årets patientenkät hade en låg svarsfrekvens, verksamheten fortsätter att arbeta med det som tidigare framkommit, behov av ökad information om till exempel biverkningar och ökad tillgänglighet.

165 Bilaga VO hjärt-lungmedicin och klinisk fysiologi: Förbättringspotential inom kommunikation och delaktighet konstaterades, vilket ledde fram till arbete med informationsmaterial och utskrivningsprocesser. Bland annat har ett helt nytt informationsmaterial för hjärtinfarktpatienter tagits fram och efterlevnad till regler för utskrivningsmeddelanden och läkemedelslistor följts upp. VO specialmedicin, hud och reumatologi: Generellt sett så har vi utifrån patientenkäten satsat på levnadsvanor. Projekt startat för att tillgodose dokumentation. Start av timsrundor inom slutenvården med fokus på fallskador, trycksår och smärta. VO plastik- och käkkirurgi: Resultaten på plastikkirurgmottagningen var överlag bra, med möjligheter till förbättring inom områdena tillgänglighet och bemötande. Handlingsplan är upprättad och aktiviteter införda i mål Antal svarande på brännskademottagning respektive käkkirurgisk mottagning var för få. VO ortopedi: 1. Tillgänglighet på mottagningen per telefon är ett återkommande påpekande. Plan finns att få uppföljande telefonbesök efter ortopedisk operation för besvarande av följdfrågor. 2. Information, kommunikation. Under 2017 är fokus på patientinformation pre- och postoperativt den stora satsningen. Patientens väg och den information hen får ska vara enhetlig, lättförståelig och professionell både till innehåll och grafik. VO blod- och tumörsjukdomar: Alla medarbetare på sektioner har fått sina resultat från nationella patientenkäten återkopplat. Handlingsplaner har upprättats per avdelning eller mottagning inom verksamhetsområdet. En sammanställning har presenterats i verksamhetsområdets ledningsgrupp och finns tillgänglig på verksamhetsområdets hemsida. VO akutsjukvård och internmedicin: Akutmottagningens patientenkät är inte klar. Slutenvården har upprättat handlingsplaner. VO akademiska barnsjukhuset: Exempel på åtgärder: - Fem barnråd har etablerats. Två av dessa arbetar på övergripande barnsjukhusnivå. Tre (barndiabetes, barncancer och cystisk fibros/pcd) arbetar på sjukdomsgruppsspecifik nivå och är direkt involverade i förbättringsarbetet inom dessa patientflöden. - Arbetet utifrån identifierade behov av lokalöversyn (barnakuten) och fortsatt byggnation av framtidens barnsjukhus fortgår. VO thoraxkirurgi och -anestesi: Har inkluderat arbete med ökad delaktighet i gällande styrdokument i form av personcentrerad vård samt teambaserat arbetssätt. VO psykiatri: Ingen patientenkät genomfördes VO infektionssjukdomar: Handlingsplanen för infektionsakutmottagningen har blivit försenad. På infektionsavdelningen har arbetet påbörjats med genomgång av resultat och skapande av arbetsgrupper främst avseende smärta och etik. VO kvinnosjukvård: Har påbörjat handlingsplanen för flera dimensioner: respekt och bemötande, information, kunskap, delaktighet och involvering på gyn-avdelningen och reproduktionscentrum. VO arbets- och miljömedicin: Arbetar aktivt med att samordna mottagningsbesök särskilt avseende patienter som kommer utanför uppsalaregionen. Filialmottagningar bemannas vid behov i Dalarna och Gävleborg Mål: Samordnade vårdprocesser 1. Redovisning av antal samordnad individuell plan (SIP) per år*

166 Bilaga Antal SIP under året är 5 från verksamhetsområde akademiska barnsjukhuset och 296 stycken inom verksamhetsområde psykiatri Mål: Behovsanpassad patient- och anhöriginformation 1. Redovisning av arbetet med att införa standardiserade rutiner och mallar för information kring patientens vårdprocess, till exempel kontaktinformation, remisshantering, utskrivningar, genomgångna eller kommande behandlingar, återbesök 2. Redovisning av arbetet med att införa handlingsplanen för anhörigstöd Arbete pågår på flera plan. Övergripande mål är: 1. Det ska finnas rutiner för all personal som ofta möter patienter och deras anhöriga för att efterfråga anhöriga barn och vuxna. 2. Det ska finnas rutiner så att all personal som ofta möter patienter och deras anhöriga kan ge anhöriga barn och vuxna information, råd och stöd. Under 2016 har vårdkvalitetsavdelningen arbetat tillsammans med akutmottagningens och landstingets anhörigsamordnare för uppbyggnad av en infrastruktur som att införa och testa sökord och generella vårdplaner i journalsystemet för dokumentation om anhöriga, uppbyggnad av en hemsida för personalinformation, uppdatering av landstingets verktygslåda. Olika nyckelgrupper; avdelningschefer, cancersjukvårdens kontaktsjuksköterskor, palliativa ombud har identifierats och fått information och utbildning. Sjukhuset har även deltagit i Nationellt kompetenscentrum för Anhörigas projekt om anhöriga i ambulans- och akutsjukvård Mål: Förbättrad användning av vissa läkemedel Akademiska sjukhuset ska använda evidensbaserade och kostnadseffektiva läkemedel för definierade patientgrupper. 1 Redovisning av arbetet med läkemedelsbehandling av barn med kronisk astma* Barnsjukhusnivå 1. Implementering av nationella riktlinjer som gavs ut Rapportering till luftvägsregistret och konkret användning i barnsjukhusets verksamhetsutveckling 3. Kvalitetsregisterdata har legat till grund för ett specialarbete för grenspecialist ST i barnallergologi. 4. Bildat barnallergicentrum för att stärka kunskapen inom organisationen samt hos primärvården, införa nationella riktlinjer, utveckla nya metoder och behandlingsstrategier och förbättra vårdprocesserna tillsammans med våra vårdgrannar. Landstingsnivå (Uppsala regionnivå) 5. Implementering av Socialstyrelsens astma/kol-riktlinjer, planering av vidareutbildning till astma/kol-sjuksköterska samt framtagande av standardiserad nivåstrukturerad vårdprocess inom både barn- och vuxenvården. Uppsala-Örebroregion nivå 6. Gemensamma kvalitetsindikatorer där läkemedelsbehandling är helt central inom astma/kol-området, vilket möjliggör systematisk uppföljning av vården och systematiskt förbättringsarbete. 7. Indikatorerna har mappats mot den nationella tjänstekatalogen så att automatisk överföring av indikatordata möjliggörs från den elektroniska journalen till registret. Nationell nivå 8. Ny version av luftvägsregistret är utvecklad.

167 Bilaga 9. Om uppföljningen i läkemedelsbehandlingen ska fungera måste den strukturerade vårddokumentationen och registerarbetet fungera Mål: Värdebaserad vård 1. Redovisning av arbetet med värdebaserad vård och/eller externa samarbeten som har bidragit till utvecklingen av den värdebaserade vården* Arbetet med värdebaserad vård har fortsatt under 2016 med ett ökat antal patientprocesser. Många av de nya patientprocesserna finns inom cancerområdet då införandet av standardiserade vårdförlopp har samordnats med arbetssättet för värdebaserad vård. Ett första Tema har startats, Tema cancer (se även under punkt 2, Medborgare och Kund). Inom ramen för Tema cancer träffas återkommande patientprocessledare för varje av de 22 cancerprocesserna, berörda verksamhetschefer och representanter från Primärvården, Lasarettet i Enköping, Regionalt Cancercentrum och Cancerrådet för att diskutera gemensamma utmaningar och möjliga förbättringar av cancervården. På liknande sätt pågår samarbeten med externa parter inom andra diagnosgrupper som till exempel Trauma där det inom ramen för värdebaserad vård sker en nära samverkan med representanter från regionen för att förbättra traumavården. Det finns också ett återkommande utbyte av erfarenheter mellan övriga universitetssjukhus som jobbar med värdebaserad vård. 2. Redovisning av samverkan med patienter och närstående samt med patient-, närstående- och handikapporganisationer Patientrepresentation och patientdelaktighet är en central del av arbetet med värdebaserad vård. Patient- och/eller anhörigrepresentanter finns med i arbetsgrupperna. Därutöver samlas information och synpunkter in genom användande av enkäter (inklusive patientrapporterade erfarenhetsmått, PREM) och vid intervjuer och samtal med patienter. Inom flera diagnosgrupper har patientrepresentanter kunnat återkoppla synpunkter direkt från respektive patientförening i frågor kopplade till föreslagna förbättringar av vårdflöden Mål: Sammanhållen vård och förstärkt utskrivningsprocess 1. Redovisning av utvecklingsarbetet med den förstärkta utskrivningsprocessen* Akademiska sjukhuset har aktivt deltagit i den arbetsgrupp som på TKL:s (tjänstemän kommuner och landsting) uppdrag har arbetat utifrån det lagförslag som förelegat, med revidering av rutiner och riktlinjer. Tillsammans med övriga förvaltningar och samtliga kommuner i länet har sjukhuset också deltagit i workshops för utbildning och diskussion om samarbetet vid utskrivningar av patienter från den slutna vården. Sjukhuset har också varit representerat i styrgruppen för detta arbete Mål: Rökstopp inför planerade operationer 1. Redovisa antal patienter fördelat på kön som fått information (enkla råd) om rökstopp inför planerade operationer* 111 kvinnor och 115 män. Utvecklingsarbete pågår med rök- och alkoholstopp inför planerade operationer Mål: Likabehandling och jämställdhet 1. Redovisning av vidtagna åtgärder utifrån landstingets likabehandlingspolicy och likabehandlingsplan så att hälso- och sjukvården tillhandahålls

168 Bilaga och fördelas på lika villkor oberoende av kön, ålder, funktionsnedsättning, social position, etnisk och religiös tillhörighet eller sexuell identitet Under året har Akademiska sjukhuset tagit fram en aktuell likabehandlingsplan för Där beskrivs det pågående arbetet med bemötande utifrån kommunikation på lika villkor. Arbetet handlar dessutom om god tillgänglighet på lika villkor vad gäller öppettider och kötider, tillgång till nya behandlingsmöjligheter samt tillgänglighet via ITsystem och e-hälsotjänster. Målen man arbetar mot är att sjukhuset ska genom syras av ett jämlikt förhållningssätt, att likabehandlingsfrågor ska vara integrerade i sjukhusets samtliga verksamheters diskussion och planering av vården och att chefer och medarbetare ska ha kunskap, förståelse och insikt om dessa frågor. 2. Redovisning av vidtagna åtgärder i syfte att införa landstingets policy och handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter Under året har många av sjukhusets verksamhetsområden genomgått utbildning i barnrätt och tre enheter har systematiskt arbetat med barnrätt. Dessutom har pingpongutbildningen om barnrätt använts flitigt. Den handlingsplan som tagits fram för Akademiska för året har följts och aktiviteterna i planen såsom till exempel att öka kunskaper om barnrätt, att göra utvärderingar och kallelser direkt riktade till barn är genomförda Mål: Ökad tillgänglighet 1. Redovisning av arbetet med att förbättra patientens möjlighet till påverkan och inflytande över sin tidsbokning Vi har arbetat med att strukturera arbetet för grunderna i administrationen för tidboksarbetet och det finns ett sjukhusdirektörsbeslut om schemaläggning. Fyra piloter har genomförts. Nu fortsätter arbetet med att kvalitetssäkra alla verksamhetsområdens tidböcker för att sedan möjliggöra att patienten själv kan boka tider där det är möjligt. Idag fungerar det på hörcentralen och venereologmottagningen. 2. Redovisning av andelen remisser som bedömts inom fem arbetsdagar från det datum då remissen inkommit* Utdata saknas för januari och februari. Mars december bedöms 86 % (82-89 %) inom fem dagar Mål: Kortare väntetider 1. Redovisning av andelen patienter som har genomfört ett första besök inom planerad specialiserad vård inom högst 90 dagar från remissdatum* Medel under året 86 % (82 89 %). 2. Redovisning av andelen patienter som har genomgått en operation eller behandling inom högst 90 dagar från det att beslut om operation eller behandling har fattats* Medel under året 80 % (69 91 %). Endast en månad, september, där målet inte uppnåddes: 69 %. 3. Redovisning av andelen patienter med psykisk ohälsa som har fått en första bedömning inom 30 dagar inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och andelen som påbörjat fördjupad utredning/behandling inom 30 dagar*

169 Bilaga Första bedömning: Medel under året 93 % (90 96 %). Fördjupad utredning/behandling: Medel under året 93 % (81 96 %). 4. Redovisning av vilka åtgärder som vidtagits i syfte att minska köerna* Verksamhetsområde (VO) kirurgi: Brist på vårdplatser och viss operationskapacitet har medfört en ökad mottagningsverksamhet men minskad operationsverksamhet. Vårdgarantienheten har utnyttjats mer för att slussa patienter till andra sjukhus. Tillgänglighetsarbete tillsammans med medicinska sekreterare och väntelistekoordinatorerna för uppdatera aktuella listor. VO urologi: Vid mottagningen har en genomgång gjorts av väntelistorna. Arbetat för att få mer operationsresurser. VO rehabiliteringsmedicin och smärtcentrum: Inom smärtcentrum tas patienter efter telefonsamtal direkt, utan läkarbesök, till teamutredningar för att minska kön till smärtrehabiliteringen. Smärtmottagningen har fortsatt kö på cirka 5 månader, tidigare har vi genomfört kvällsmottagningar, med god temporär effekt. En långsiktig lösning kräver mer personal och lokaler. VO hjärt-lungmedicin och klinisk fysiologi: Genomgång och kvalitetssäkring av väntelistor. Prioritering av patienter som väntat länge. Förstärkt mottagning. Målet uppnått i december. VO handkirurgi: Har infört undervisningsmottagningar för underläkare och ST och på så sätt i kunnat hålla antalet väntande patienter på en lägre nivå än om de skulle vänta på en specialist/överläkare. VO specialmedicin, hud och reumatologi: Kvalitetsansvarig sjuksköterska deltar i tillgänglighetsnätverk och alla ansvariga för väntelistan har genomgått utbildning. VO plastik- och käkkirurgi: Väntelistor är genomgångna och följs upp varje månad. Utifrån behovsinventering inom olika områden har kvällsmottagning, operationer på Samariterhemmet och extra satsningar för vissa grupper införts. För att korta väntelistan för främst hudtumörer har lättare ingrepp som tidigare utförts på operation flyttats till fast track -operationer på dagkirurgi. Kontaktsjuksköterska har anställts för malignt melanom. Olika åtgärder för att förbättra produktionsplaneringen har vidtagits. VO bild- och funktionsmedicinskt centrum: Med syfte att minska köer och öka tillgänglighet har flertalet åtgärder införts: Införande av koordinator för standardiserade vårdförlopp (SVF) Förändrad schemaläggning med utökade öppettider Utökat samarbete med Radiologiskt centrum i Enköping VO ortopedi: Öppnat fler vårdplatser under 2016, utökad verksamhet i Enköping, hjälp av vårdgarantienheten för slussning av patienter som ej får hjälp i tid, ökad mottagningsverksamhet för paramedicinska grupper, återinförande av ST-mottagning, kontinuerlig uppföljning per sektion på produktionsmöten varje tisdag samt omfördelning av resurser inom VO efter behov och väntelista. VO akutsjukvård och internmedicin: Arbetar med väntelistan kontinuerligt. VO akademiska barnsjukhuset: Anpassning av bemanningen utifrån sökmönster, rekrytering till vakanser, förändring av planeringsprocessen för operationer, genomgång av väntelistor, omprioritering och förändrade vårdprocesser genom optimerat rumsutnyttjande, ST-mottagning, standardisering av processer och fler mottagningstider. VO thoraxkirurgi och -anestesi: Har genomfört två kösatsningar omfattande totalt ca 40 operationer helgtid för att möta ett ökat behov av hjärt- och lungkirurgi.

170 Bilaga VO psykiatri: Arbete pågår för att öka tillgängligheten, inte minst vad gäller telefontillgängligheten. Genomgång av väntelistor. Nivågradering av patienternas vårdbehov på en skala 1-3 har frigjort resurser att ta hand om de svårast sjuka. Fler gruppbehandlingar har erbjudits. Förändrat arbetssätt med återuppringningstjänst CallMe. Införande av webtidbok på mottagningen för unga vuxna. VO paramedicin: Patienter har erbjudits utredning i Stockholm men har valt att stå kvar i vår kö. VO öron-, näs- och halssjukdomar: Nyanställning av läkare och sjuksköterska på mottagning, bättre produktionsplanering samt remittering av väntade patienter till andra sjukhus. VO ögonsjukdomar: Bättre produktionsplanering, nyrekrytering av läkare och sjuksköterska samt sedan oktober har en operationssjuksköterska och en ögonsjuksköterska efter upplärning och delegering börjat att ge intravitreala injektioner i syfte att frigöra läkare till andra uppgifter. AMD (åldersförändringar i gula fläcken) sjuksköterska/optiker-mottagningar som frigör läkartid. Fört över vissa av glaukomläkarbesöken till ögonsjuksköterska Mål: Förbättrade processer vid akutmottagningarna 1. Redovisning av andelen patienter vid akutmottagningen (akutmottagningen ingång 70 och barnakuten) som är klara för hemgång eller inläggning på sjukhus inom 4 timmar Akutmottagningen % i snitt 52 % Barnakuten 81 % 2. Redovisning av andelen patienter som träffar läkare inom 60 minuter i förhållande till totalt antal besök (akutmottagningen ingång 70, barnakuten och psykiatriska akutmottagningen)* Akutmottagningen % Barnakuten 66 % Psykiatrin 32 % 3. Redovisning av medelvärde och medianväntetid till läkare (akutmottagningen ingång 70, barnakuten och psykiatriska akutmottagningen)* Akutmottagningen: Medel minuter och median minuter Barnakuten: Medel 56 minuter och median 36 minuter Psykiatrin: Medel 102 minuter och median 78 minuter 4. Redovisning av vidtagna åtgärder i syfte att minska inflödet, förbättra de interna processerna samt åtgärder för att förbättra utflödet från akutmottagningen ingång 70, barnakuten och psykiatriska akutmottagningen* Verksamhetsområde akutsjukvård och internmedicin: Har fått medel från Sveriges kommuner och landsting (SKL), som använts för att arbeta med kvalitetsfrågor, med fokus på akutmottagningens ledtider. ST-läkare inom akutsjukvård har rekryterats. Arbete pågår med att förändra arbetssätt på sjukhuset för att minska inflödet på akutmottagningen. Akutmottagningen har arbetat med att renodla personalens arbetsuppgifter. Har öppnat en akutvårdsavdelning som enbart tar patienter från akutmottagningen. Projekt för hälsofrämjande arbetsplats (HFA) pågår. Snabbspår för patienter med lättare åkommor som akutläkarna bemannar.

171 Bilaga Verksamhetsområde akademiska barnsjukhuset: Arbetar sedan ett antal år aktivt tillsammans med övriga barnsjukvårdsaktörer inom länet och 1177 Vårdguiden för att hjälpa familjerna till rätt vårdnivå, genom återkommande möten i Barnsamrådsgruppen, informationsinsatser och inslag i lokalmedia. Genom samarbete med bland annat Närakuten kan vi hänvisa lindrigare sjuka barn till särskilt avsatta tider på Närakuten och genom triage kan många barn hänvisas till rätt anpassad vårdinstans. Trots detta uppskattas alltjämt minst hälften av barnen som söker barnmedicinakuten ha besvär som bättre kunnat handläggas på annan vårdnivå. Verksamhetsområde psykiatri: - Utökning avseende underläkare. - Surfplattor med översättningsprogram för asylsökande, en patientgrupp som har ökat. - Ankomstsamtalsmallen för övrig personal som tar emot patienter är ändrad för att bättre möta upp och effektivisera läkarens tid. - Inga hyrläkare i jourlinjen vilket innebär bättre kontinuitet och flöde Mål: Hälsoinriktade insatser 1. Redovisning av antal verksamhetsområden som har infört arbetsrutiner enligt landstingets kunskapsunderlag för levnadsvanor Alla relevanta verksamhetsområden har hittills infört delar av kunskapsunderlaget för levnadsvanor men endast ett mindre antal avdelningar/ mottagningar arbetar med alla levnadsvanorna enligt rutinerna i kunskapsunderlaget, exempelvis rehabiliteringsmedicin och smärtcentrum. 2. Redovisning av antal utbildningstillfällen i motiverande samtal Tio grundkurser, varav tre stycken på Akademiska (psykiatri, barnmorskemottagning, blandad grupp), två inom primärvården samt Folktandvården, Lasarettet i Enköping och specifik ST-läkarkurs. Sammanlagt har 149 personer gått utbildning. Lärarledd handledning vid ett tiotal tillfällen och fördjupningskurs för att leda MI-grupp vid ett tillfälle samt en fördjupningsdag med 46 deltagare Mål: Stöd för minskat tobaksbruk 1. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått frågan om tobaksvanor*: kvinnor och män 2. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som brukar tobak dagligen: kvinnor och män 3. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått enkla råd kring sitt tobaksbruk: 120 kvinnor och 64 män 4. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått rådgivande samtal kring sitt tobaksbruk: 8 kvinnor och 4 män 5. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått tobaksavvänjning (kvalificerat rådgivande samtal): 31 kvinnor och 10 män Stöd för tobaksavvänjning har även getts genom remiss till tobaksslutarstöd i primärvård. Alla steg av dokumentationen fungerar inte fullt ut på grund av ändring av sökord i journalsystemet. Screening sker på alla enheter men brister finns i dokumentation av åtgärd. Ytterligare nedbruten data finns för verksamhetsområdena, genom rapportverktyget SAS.

172 Bilaga Mål: Stöd för minskat riskbruk av alkohol 1. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått frågan om alkohol*: kvinnor och män 2. Redovisning av antal patienter fördelat på kön och ålder med riskbruk av alkohol: 915 kvinnor och män. Flest kvinnor med riskbruk i åldern år och år. Flest män med riskbruk i åldern år och år. 3. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som har fått enkla råd kring alkoholkonsumtion med mindre risk: 88 kvinnor och 34 män 4. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått rådgivande samtal kring alkoholkonsumtion med mindre risk: 88 kvinnor och 34 män Alla steg av dokumentationen fungerar inte fullt ut på grund av ändring av sökord i journalsystemet. Screening sker på alla enheter men brister finns i dokumentation av åtgärd. Ytterligare nedbruten data finns för verksamhetsområdena, genom rapportverktyget SAS Mål: Stöd för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor 1. Beskriv per verksamhetsområde införande av systematiskt arbetssätt för riskbedömning av malnutrition enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring samt ett systematiskt arbetssätt kring ohälsosamma matvanor utifrån Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder På varje verksamhetsområde har mellan 50 % och 100 % av avdelningar/mottagningar infört ett systematiskt arbetssätt för riskbedömning av malnutrition/ohälsosamma matvanor. 2. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått frågan om matvanor: kvinnor och män 3. Redovisning av antal patienter fördelat på kön och ålder som konstaterats ha ohälsosamma matvanor: 193 kvinnor och 236 män 4. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som har fått enkla råd kring hälsosamma matvanor: 85 kvinnor och 43 män 5. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som har fått rådgivande samtal kring hälsosamma matvanor: 5 kvinnor och 4 män (är en ej rekommenderad åtgärd) 6. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som har fått kvalificerat rådgivande samtal kring hälsosamma matvanor: 658 kvinnor och 277 män Alla steg av dokumentationen fungerar inte fullt ut på grund av ändring av sökord i journalsystemet Mål: Stöd för rekommendation av fysisk aktivitet 1. Redovisa antal patienter fördelat på kön som fått frågan om fysisk aktivitet*: patienter har fått frågan om fysisk aktivitet fördelat på kvinnor och män

173 Bilaga 2. Redovisa antal patienter fördelat på kön och ålder som konstaterats ha otillräcklig fysisk aktivitet: 461 kvinnor, flest i åldern år och 345 män, flest i åldern år 3. Redovisa antal patienter fördelat på kön som har fått enkla råd om ökad fysisk aktivitet: 93 kvinnor och 75 män 4. Redovisa antal patienter fördelat på kön som fått rådgivande samtal om ökad fysisk aktivitet: 64 kvinnor och 35 män 5. Redovisa antal förskrivna recept på fysisk aktivitet (FaR) fördelat på kön: 147 kvinnor och 90 män. 180 FaR har skickats till friskvårdslotsen Utdata finns i varierande omfattning för de flesta verksamhetsområden. Ytterligare nedbruten data finns för verksamhetsområdena, genom rapportverktyget SAS Mål: Forskningsverksamhet Akademiska sjukhuset ska aktivt bidra till klinisk forskning i enlighet med handlingsplaner grundade på gällande forskningsstrategi. 1 Redovisning av forskningsaktiviteter Akademiska sjukhuset har under året arbetat vidare med att skapa resurser samt bra infrastruktur för forskning. - Budget för forskning och utveckling (FoU) ökar vilket innebär att resurser för FoU stärks och tydliggörs. Enligt beslut i landstings fullmäktige 2013 ska total FoU-budget inom några år ligga i nivå med tilldelade ALF-medel. (ALF är en förkortning för "Avtal mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården".) - Inom varje verksamhetsområde har ett råd för forskning, utbildning och utveckling bildats, så kallade FoUU-råd, vilket utgör en mycket viktig organisatorisk förändring till stöd för FoUU. - Enligt avtalet med staten gällande ALF-medel, vilket trädde i kraft 2015, ska samtliga medel förbrukas under tilldelningsåret. Genom bättre hantering av dessa medel har uttaget under året varit betydligt jämnare fördelat jämfört med tidigare vilket förbättrar förutsättningar för bättre planering av forskningsverksamhet. - Antalet personer med tid för forskning har ökat under året i form av bland annat ökat antal adjungeringar. Det är mycket viktigt eftersom avsatt tid för forskning bedöms vara ett av de avgjort viktigaste behoven som behöver tillgodoses för att upprätthålla klinisk forskning. - Utveckling av journalsystemet Cosmic så att data för större kliniska forskningsprojekt kan läggas in i systemet på ett säkert sätt både när det gäller patienter och när det gäller friska försökspersoner vilka deltar i forskningsprojekt. Som pilotprojekt har det stora forskningsprojektet Scapis använts där cirka 6000 friska försökspersoner ingår Mål: Utveckling Akademiska sjukhuset ska ha ett system för ett ordnat införande av nya behandlingsmetoder samt för utrangering av gamla, mindre väl fungerande metoder. 1 Redovisning av utvecklingsaktiviteter gällande behandlingsmetoder Under året har mini-hta använts i flertalet verksamheter som instrument/ checklista vid införande av nya metoder, men fortfarande finns inte ett

174 Bilaga gemensamt sjukhusövergripande system. Dessutom behöver samarbete med HTA-enheten i Örebro utvecklas vidare. Ett flertal specifika utvecklingsprojekt har genomförts i avsikt att förbättra vård och öka utbudet av tjänster gentemot våra patienter, till exempel: - Virtuell diabetesmottagning, vilket innebär att patienter med diabetes inte behöver ha fysiska besök i samma utsträckning som tidigare. Flera besök kan ske via internet där behandlande läkare eller sjuksköterska och patient har ett virtuellt mottagningsbesök. - Beroendemottagningen har under året testat en ny variant för kontroll av nykterhet hos patienter som sökt vård på grund av alkoholberoende. Nu kan kontroller ske via mobilnätet på ett säkert sätt som innebär att patienten inte behöver fysiskt besöka beroendemottagningen för att kontrollera nykterhet Mål: Utbildning Akademiska sjukhuset ska ha en väl fungerande verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för studenter, som säkerställer att de efter genomgången utbildning har en praktisk färdighet som innebär att de är väl rustade för sitt kommande yrke. 1 Redovisning av aktiviteter inom ramen för den verksamhetsförlagda utbildningen Minskat antal vårdplatser och därmed minskat antal patienter samt ökad andel mindre erfarna medarbetare liksom inhyrd personal är faktorer som påverkar VFU negativt. Till denna utmaning läggs även ett ökat antal studenter vilket innebär än högre krav på fler patienter och fler handledare. Under året har ett arbete startat för att på olika sätt skapa en bättre fungerande VFU, exempelvis: - Som led i förbättrad VFU har under året ett projekt genomförts med avsikt att kunna starta två kliniska utbildningsavdelningar. Detta är avdelningar med vanliga patienter där olika studentkategorier får arbeta tillsammans i första linjen gentemot patienterna och med erfarna lärare som stöd. Projektet har genomförts enligt plan och de båda avdelningarna startar sin verksamhet när vårterminen 2017 börjar. - Nytt utvärderingsverktyg för VFU håller på att tas fram. Med detta som hjälp kommer mer detaljerad information kunna inhämtas från alla studenter efter varje klinisk placering. Baserat på denna information kommer förbättringsåtgärder att kunna genomföras på ett sätt som inte varit möjligt tidigare. - Ny version av systemet KLiPP har tagits i bruk, för administration av platser för klinisk praktik. Med detta schemaläggningssystem kan studenter placeras ut på samtliga tillgängliga kliniska utbildningsplatser vilket ger översikt och möjlighet till optimalt nyttjande av alla utbildningsplatser. Arbete med nationell utrullning av detta system via Inera pågår och kommer förhoppningsvis att kunna genomföras under Det är mycket bra eftersom många studenter från Uppsala har delar av sin kliniska utbildning inom andra delar av sjukvårdsregionen Mål: Innovationer Akademiska sjukhuset ska utveckla arbetssätt som stödjer innovationsarbete som inbegriper både medarbetare, egna enheter och företag inom life science. Akademiska sjukhuset ska utveckla handlingsplaner grundat på landstingets innovationsstrategi.

175 Bilaga 1 Redovisning av aktiviteter och arbetssätt som stödjer innovationsarbete Landstinget har inte antagit någon innovationsstrategi, men oaktat detta har arbetet med ett innovationsstödjande arbetssätt inom sjukhuset fortgått. I detta inkluderas ökat samarbete med life science företag, till exempel: - Kliniska läkemedelsprövningar med ökat antal avtal med företag jämfört med föregående år. Dels i form av traditionella studier men även som resultat av utveckling av nya arbetssätt när det gäller tillgängliggörande av material från biobanker. - Finansiering från Vinnova av projekt där syftet är att inkludera patienter och anhöriga i innovationsarbetet genom att fungera som idébärare. - Under året genomfördes ett så kallat Innovation Race. Anställda från sjukhuset arbetade intensivt under tre dygn tillsammans med personer från olika företag med att identifiera möjligheter till förbättringar av vården inom några cancerområden. Detta var första gången denna arbetsform testades inom hälso- och sjukvård. Preliminär utvärdering har varit mycket positiv. - Utveckling av virtuella mottagningar, som innebär att patienter inte behöver uppsöka sjukhuset fysiskt, har intensifierats under året. - Nyttjande av elektroniska hjälpmedel i väntrum för att patienter ska kunna ge återkoppling används i ökad utsträckning.

176 Bilaga BILAGA 3 - MÅLUPPFYLLELSE MILJÖMÅL Inom miljöområdet finns 11 mål, varav resultat saknas för fyra mål där utfall ännu saknas. 4 mål har uppnåtts, 2 mål har delvis uppnåtts och 1 mål har inte uppnåtts = Målet har uppnåtts 2016 = Målet har delvis uppnåtts 2016 = Målet har inte uppnås 2016 MILJÖMÅL Måluppfyllelse M1 Transporter, resultatmål Medverka till LUL:s miljömål om att minska koldioxidutsläppen från resor till och från arbetet med 4 % till 2018 Statistik för utsläpp från tjänsteresor har inte erhållits från Regionkontoret, då upphandlad resebyrå inte kunnat leverera data. Statistiken ska inkomma i månadsskiftet jan-feb - M2 Transporter, resultatmål Medverka till LUL:s miljömål om att minska koldioxidutsläppen från patienters resor till och från vården med 5 % till 2018 Ingen transportstatistik finns att tillgå - M3 Transporter, resultatmål Antalet flygresor under 50 mil ska minska med 5 % jämfört med 2015 Ingen transportstatistik finns att tillgå - M4 Transporter, resultatmål Andelen etanol som personbilsdrivmedel ska vara 65 % vid utgången av år 2016 Ingen transportstatistik finns att tillgå - M5 Läkemedel, resultatmål Minska användningen av diklofenak och fluorokinoloner enligt verksamhetsuppdraget Användningen av diklofenak har minskat med 16 %, men användningen av fluorokinoloner har ökat med 3 %. M6 Energi, resultatmål Medverka till landstingets miljömål om att minska energianvändningen med 10 % till 2018 Det landstingsövergripande miljömålet är uppnått. Energianvändningen vid Akademiska sjukhuset har minskat med 15 % sedan basåret M7 Avfall, resultatmål Andelen materialåtervunnet avfall ska vara minst 35 % av den totala avfallsmängden vid utgången av år 2016 Andelen materialåtervunnet avfall har minskat till 30,7 %, jämfört med 31,8 % föregående år

177 Bilaga M8 Förbrukningsvaror, resultatmål Minska användningen av förbrukningsvaror i minskningslistan med 5 % jämfört med 2015 Användningen av definierade förbrukningsvaror har minskat med 7 %. M9 Läkemedel, utredningsmål Utreda möjligheten att rena bort antibiotika och resistenta mikroorganismer från avloppsvattnet vid Akademiska sjukhuset Flera metoder för rening har testats och resultaten kommer att presenteras under Metoderna kommer att testas i större skala under M10 Läkemedel, utredningsmål Utreda möjligheten till minskade utsläpp av klimatpåverkande anestesigaser Ingen utredning har genomförts på grund av bristande tekniska möjligheter, men förutsättningar för rening av anestesigaser skapas i det nybyggda huset, ingång 100. Lustgas vid kvinnokliniken har inte fungerat under stora delar av Anmält till LSU och regionkontoret. M11 Transporter, utredningsmål Utreda möjligheten till att införa fossilbränslefria ambulansfordon vid Uppsala ambulansstation Utredning har skett, men godkännande på EU-nivå för att använda HVO i personbilar saknas ännu. Dock körs nu blodbussen på HVO med stor minskning av CO2-utsläpp som följd.

178 BILAGA 4 - INTERNA KONTROLLPLANER Sjukhusets internkontroll 2016 har samordnats inom sjukhusadministrationen. Resultatet visare att rutinerna överlag är funktionella, men att det finns behov av att förtydliga och informera om fastställda rutiner. Flera sådana genomförda eller pågående projekt har initierats i syfte att komma tillrätta med identifierade möjliga eller konstaterade brister. Den av landstingets revisorer genomförda kartläggningen av internkontrollarbetet sommaren 2016 skapar underlag för utveckling dels för likställighet i processen, dels för tydliggörande av målfokus i arbetet. Rutin/system Avvikelse Kontrollmoment som granskats E-posthantering Ja Ofakturerade vårdkontakter Nej Underlag för fakturering Ja Externa projekt Ja Upphandling av konsulttjänster Nej Diktat Ja Riskbedömning överbeläggningar Ja Kliniska läkemedelsprövningar Nej Åtgärd Kontroll att e-post Översyn av strukturen för läses inom rimlig tid funktionsbrevlådor, med hänsyn till andra kontaktvägar som Kontroll att fakturering av vårdkontakter görs inom den tid som satts som mål Kontroll att Skriftligt regelverk för gällande rutiner för remisshantering framtaget registrering i det och inlagt i DocPlus. patientimplementering av resultat administrativa från projektet Från remiss systemet av till betalning. underlag för fakturering efterlevs Kontroll att externa LRC begär in underlag, projekt hanteras eventuella saknade bilagor enligt gällande åtgärdas genom regler påminnelse till berörda. Kontroll att lagen om offentlig upphandling följs avseende konsulttjänster Kontroll att digitala Den största avvikelsen diktat blir inskrivna i finns inom neurokirurgin. Cosmic i tid Arbete med förbättrad produktionsplanering påbörjas i januari Tydligare styrning gällande diktatutskrifter. Kontroll att rutiner Den tidigare processen är vid oförenlig med dagens överbeläggningar i organisation och slutenvården följs produktionsstyrning, som och fungerar innefattar slutenvårdsråd och platsansvarig verksamhetschef. Ny struktur tas fram. Kontroll att rutiner Behov av nytt systemstöd avseende läkeför att hantera information medelsprövningar gällande kliniska följs prövningar. Kontinuerliga informationsinsatser gällande rutiner, ansvar Tidplan Q Q

179 FoUU-råds funktion Nej Uppföljning av sjukhusdirektörsbeslut Ja Uppföljning utbetald lön Nej Uppföljning tidsredovisning Nej Bisyssla Nej Läkares jour- Nej och beredskapstid och befogenheter. Kvalitetssäkring av den ekonomiska uppföljningen på verksamhetsområdesnivå. Kontroll att beslut FoUU-råd har bildats inom angående FoUUvarje verksamhetsområde, i råd följs linje med fattat beslut. Kontroll att Avvikelsen gäller ett enskilt direktörsbeslut följs beslut om sjukhusets administrativa hantering av projekt, där rutinen ännu inte fungerar fullt ut, vilket kontinuerligt följs upp. Kontroll att rutinen Lönelistor skickas ut från fungerar för den LRC varje månad till månatliga uppföljpersonalansvariga chefer. ningen av personal- Kontroll av sändlistor. kostnader Kontroll att rutiner Förstärkta och finns för tidsredokvalitetssäkrade rutiner för visningen och att tidsregistrering och de följs och avvikelsehantering. Följs fungerar upp månatligen av HRavdelningen, utöver chefernas eget uppföljnings-ansvar. Projekt för kvalitetssäkring av kodning av STredovisningar i Medinet. Kontroll att bisyssla registreras och hanteras enligt rutinerna Kontroll av rutiner för jour och beredskap i Medinet Tidigare kartläggning med identifierade brister har följts upp och rutinen angående beslut och registrering har förtydligats. Blankett för bisyssla ligger med i mallen för medarbetarsamtal. Månatlig uppföljning av HRavdelningen, utöver chefernas eget uppföljningsansvar. Regionkontoret ansvarar för att säkerställa systemen

180 BILAGA 5 - RIKTADE FRÅGOR Riktade frågor En beskrivning av former, metoder, rutiner eller dylikt, som finns inom Akademiska sjukhuset för att säkerställa att patienter/brukare ska ges information om, och möjligheten att välja, hjälpmedel i enlighet med Patientlagen 7 kap. 1, och Landstingets allmänna riktlinjer för hjälpmedelsförskrivning. VO Ortopedi: I den nya upphandlingen konkurrerar de ortopedtekniska verkstäderna nu med tillgänglighet, service och kvalitet. Patienterna kan välja mellan dessa leverantörer och båda framgår tydligt på rekvisitionerna och information ges i samband med att den skrivs ut. Leverantörerna ansvarar för att patienten kan välja inom det upphandlade sortimentet. VO Specialmedicin hud och reumatologi: För ortopedtekniska hjälpmedel tillämpas samma avtal och hantering som inom VO Ortopedi. Vad gäller patienter som diagnostiserats med alopecia areta lämnas information om ekonomisk hjälp med ersättning, maximalt kr/år, till peruk, kosmetisk tatuering (ögonbryn) och fransar. Underlag/ rekvisition skickas sedan årligen till patienten. Det finns inga upphandlade leverantörer inom detta område, utan patienten väljer själv. VO Blod- och tumörsjukdomar: Enligt sjukhusets övergripande regler ska patienter efter medicinsk bedömning av läkare få en rekvisition. Med rekvisitionen väljer patienten själv utprovare. För onkologiska patienter gäller bidraget under pågående cytostatikabehandling och strålbehandling mot huvudet samt för patienter som inte får tillbaka sitt hår efter avslutad behandling. En beskrivning av former, metoder, rutiner eller dylikt, som finns inom Akademiska sjukhuset för att utreda lämplighet och kostnadseffektivitet gällande relevanta nya hjälpmedel som inte finns i grundsortiment av upphandlade produkter. VO Ortopedi: Icke upphandlade hjälpmedel överstigande kr hanteras genom offertförfarande. Detta ger en god bild av vad som ligger utanför upphandlingen för ortopedtekniska hjälpmedel. Mängden är ringa. VO Specialmedicin, hud och reumatologi samt VO Blod- och tumörsjukdomar: Det finns ingen fastställd uppföljningsrutin för förskrivaren. Dagens hantering med hjälpmedelsbidrag bygger på ett resonemang om patientens möjligheter att själv välja utprovare/leverantör.

181 BILAGA 6 RESULTATRÄKNING Budgetavvikelse 2016 Bokslut 2016 Budget 2016 Bokslut 2015 Landstingsanslag Intäkt fast ersättning Rörlig ersättning specialistvård Vårdvalsersättning Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Alf Övrig finansiering Övriga intäkter Summa intäkter Lönekostnader inkl inhyrd personal Övriga personalkostnader Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Finansiell nettokostnad Avskrivningar/nedskrivningar Summa kostnader Årsprognos, tkr RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Immateriella investeringar Övriga materiella investeringar Not 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Noter: 1) Avvikelsen motsvarar nettot av slutreglering målrelaterad ersättning 2015 (+1,7 mnkr) och återbetalning av målrelaterad ersättning 2016 (-1,2 mnkr) för ickeuppnådda mål samt +1,7 mnkr från Sjuhusstyrelsen för utökat öppenvårdsuppdrag inom specialiserad öron-, näs- och halssjukvård. 2) Den positiva avvikelsen beror på ökad riks- och regionproduktion med ökad vårdtygnd, ökad efterfrågan av vård från främst Stockholms läns landsting och ökade intäkter för vård av asylsökande. Uppbokningen av intäkter för utskrivna men ej fakturerade kontakter motsvarar 7,7 mnkr. 3) Avvikelsen utgör intäkter för ej budgeterade statliga medel inom psykiatrin och kvinnosjukvården samt ökad försäljning av laboratorietjänster. Redovisning per kontogrupp, se nedan. 4) Avvikelsen genereras av kostnader för inhyrd personal inom vissa kompetenser för att upprätthålla produktionen och klara tillgängligheten, kostnader för Kommunals löneöversyn utöver budget samt uteblivna helårseffekter av den utfördelade kostnadsanpassningen på personalresursen. 9 mnkr i outnyttjade budgetmedel för inrättandet av en tillnyktringsenhet ingår i avvikelsen, dessa är återförda till Sjukhusstyrelsen ) Årsbudgeten 2016 är 6,7 % lägre än utfallet i bokslutet 2015, vilket redan från början av året bedömdes som svårt att infria eftersom kostnadsökningar på grund av den nya patientlagen förväntades. Kostnaderna för köpt vård med specialistvårdsremiss och valfrihetsremiss har minskat, vårdgarantin är relativt oförändrad medan kostnaden för egen remiss ökar. Jämfört med bokslutet 2015 har kostnaden ökat med drygt 4 %. 6) Avvikelse på grund av ökad extern provtagning till fr a Scandionkliniken. Jämfört med bokslutet 2015 är kostnaden relativt oförändrad. 7) Årsbudgeten 2016 i princip densamma som bokslut 2015 vilken därmed inkluderat ett kostnadsanpassningskrav och åtgärder för att klara kostnadsökningen mellan åren. Helårseffekter av dessa åtgärder uppnås ej. Främst ökar kostnaden på konto "medicinskt material". 8) Helårseffekt av inarbetade åtgärder har ej uppnåtts, trots kostnadssänkningar på drygt 3 %. Främst har kostnaderna inom kontogrupp "Övriga tjänster" minskat. Redovisning per kontogrupp, se nedan. 9) Investeringar har inte genomförts i den takt som planerats vilket inneburit att investeringsramen och budgeten för avskrivningar inte nyttjats enligt plan.

182 3) Kontogrupp Försäljning av hälso- och sjukvård, exkl tandvård Försäljning av medicinska tjänster Försäljning av andra tjänster Försäljning av material och varor Erhållna bidrag Övriga intäkter 8) Kontogrupp Köp av hälso- och sjukvård, exklusive tandvård Verksamhetsanknutna tjänster Material och varor Lämnade bidrag Temporära KD-kostnader Hyra/leasing av anläggningstillgångar Energi mm Förbrukningsinventarier och förbrukningsmaterial Reparation och underhåll Kostnader för transportmedel Transporter och frakter Resekostnader Information och PR Representation och övriga försäljningskostnader Tele-, IT-kommunikation samt postbefordran Försäkringsavgifter och övriga riskkostnader Övriga tjänster Övriga kostnader Förlust vid avyttring av anläggtillgångar Bokslut Tkr 2016 Bokslut Tkr 2015 Förändring Bokslut Tkr 2016 Bokslut Tkr 2015 Förändring

183 BILAGA 7 PRODUKTIONSTABELL Akademiska sjukhuset Utfall 2016* Budget 2016 Utfall 2016 Utfall jmf budget, 2015* % Totalt antal producerade DRG-poäng varav C-län varav RR Utfall 2016 jmf budget, antal Utfall Utfall 2016 jmf 2016 jmf 2015, 2015, % antal 101% % % Totalt antal kontakter (sluten- & öppenvård) % % varav C-län % % % % varav RR Slutenvård (vårdtillfällen), DRG-poäng % varav C-län % varav RR % Slutenvård (vårdtillfällen), antal % % varav C-län % % varav RR % % Öppenvård (dagsjukvård, läkarbesök, övriga besök), antal % % - varav C-län % % % % varav RR Dagsjukvård, DRG-poäng % varav C-län % % 44 Dagsjukvård, antal - varav RR % % varav C-län % % % % varav RR Läkarbesök, DRG-poäng % varav C-län % % 143 Läkarbesök, antal % % varav C-län varav RR - varav RR % % % % Övriga besök, antal % % varav C-län % % % % varav RR *2015 och 2016 har uppdgraderats med medel DRG-värde för ej DRG-satt produktion på medicinsk sektion nivå

184 BILAGA 8 PRODUKTIONSUTFALL Akademiska sjukhuset, Vårdproduktionsutfall 2016 SV/ÖV Slutenvård/Öppenvård Slutenvård Slutenvård Slutenvård Summa Slutenvård Summa Öppenvård Dagsjukvård Dagsjukvård Summa Läkarbesök Läkarbesök Summa Övriga besök C-län/Riks- och Region Clän RiksRegion Clän RiksRegion Clän RiksRegion Clän RiksRegion Övriga besök Summa Öppenvård Summa AS Summa Totalsumma C-län/Riks- och Region Clän RiksRegion Totalsumma jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Tot jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Tot

185 BILAGA 9 RIKS- OCH REGIONINTÄKTER Kund Utfall 2016 Utfall 2015 Förändr Not Riks- och regionvård Dalarna Gävleborg Västmanland Sörmland Värmland Örebro Stockholm Norra regionen Åland Övrigt Summa Övrig högspecialiserad vård Uppsala Care TOTALT ) 3) 4) 5) 6) 7) 1) Not: 1) Riks- och regionintäkterna har ökat med totalt 8 % jämfört med föregående år. Snittvikten i DRG har ökat med hela 8 % vilket tyder på en ökad vårdkomplexitet. Antalet patienter har ökat med 5 %. Prislistan är helt omgjord i syfte att bättre spegla faktisk självkostnad. Ersättningssystemet inom regionen har ändrats från prislista till en kombinerad ersättningsmodell med fast abonnemang, DRG (slutenvård) och prislista (öppenvård, ytterfall, psykiatri och rikssjukvård) 2) Dalarna har minskat med 6 %. Minskningen avser främst neurokirurgi. 3) Gävleborg har ökat med 9 %. Ökningen är störst inom neonatologi samt urologi. 4) Örebro har ökat med 13%. Största ökningen gäller neurokirurgi och brännskadevård. 5) Stockholm ökar med 39 %. Brännskadevård och akutmottagning har ökat mest. 6) Norra regionen uppvisar den största ökningen; 46 %. En ökning kan skönjas inom många verksamhetsområden, men den är störst inom neonatologi. 7) Övriga kunder har ökat med 34 %, vilket främst förklaras med ökat antal asyl- sökande.

186 1 (26) Årsredovisning 2016 Lasarettet i Enköping

187 2 (26) Viktiga händelser Lasarettet HBTQ-certifierades i juni. Lasarettsansluten hemsjukvård är införd enligt plan och projektet avslutat. Den ombyggda Akutmottagningen invigdes i november. Ett nytt reservkraftverk har driftsatts. Medicinmottagningen blev vinnare av landstingets Hälsofrämjandepris. Sammanfattning Tack vare fantastiska insatser av personalen på hela lasarettet har vi sammanfattningsvis klarat vårt åtagande med en ekonomi i balans. Vår tillgänglighet har under hela året varit god tack vare av en noggrann planering av befintliga personalresurser i kombination med hyrpersonal i kritiska områden. Vi har också utvecklat vårt operationssamarbete med Akademiska sjukhuset både vad gäller innehåll samt ledning och styrning. Tidigt under året uppdagades en större brist på personal än planerat och införandet av Lasarettsansluten hemsjukvård (LAH) behövdes skjutas fram. Vår första prognos pekade på ett befarat underskott om 6 miljoner kronor. Tack vare ett antal åtgärder inom olika områden och allmän kostnadsrestriktivitet lyckades vi klara ett positivt resultat. Lasarettets samlade produktion blev sex procent över planerad volym. Produktionen inom kirurgi låg på samma nivå som föregående året och något under budget. Inom medicin översteg produktionen såväl föregående år som budget vilket beror på att vi i budgetarbetet underskattade antalet hemsjukvårdsbesök inom LAH. Patientsäkerhetsarbetet har framför allt fokuserat på att förebygga vårdrelaterade infektioner och trycksår. Exempel på åtgärder inkluderar bättre analysmetoder avseende infektionsförekomst, riktade åtgärder mot operationsrelaterade infektioner, införande av en tryckssårsgrupp som deltar i regionalt nätverksarbete och uppgradering av lasarettets sängar och madrasser. Lasarettets chefer påbörjade även en patientsäkerhetsutbildning tillsammans med Akademiska sjukhuset i slutet av året. Nya arbetssätt prövas hela tiden för att vi ska kunna ge våra patienter en god vård och vi arbetar kontinuerligt med Kaizen som metodstöd i vårt förbättringsarbete. Vårt mål att erbjuda en attraktiv arbetsmiljö kräver ständigt utvecklingsarbete och är viktigt för att vi ska vara en attraktiv arbetsgivare. Glädjande nog kan vi se i höstens medarbetarundersökning att HME index som redan låg på en hög nivå ytterligare förbättrats. Av lasarettets 27 styrkortsmål har 24 uppnåtts, ett delvis uppnåtts samt två har ej uppnåtts. Lasarettet har klarat samtliga mål och delmål i verksamhetsuppdraget. När vi tittar på den förväntade framtidsutvecklingen så är den stora utmaningen att klara tillgänglighetsmålen med en ekonomi i balans. Personalförsörjning är en nyckelfråga. Ett än mer strukturerat samarbete med Akademiska sjukhuset är viktigt och kommer nu att utökas till nya områden såsom ST utbildning. Vi kommer också att bidra till att Region Uppsala tillvaratar utlandsutbildad personal då den s.k. KIT utbildningen kommer att drivas av Lasarettet med hjälp av primärvården. Fortsatt dialog och utveckling av lasarettets uppdrag i Region Uppsala är en framgångsfaktor för att säkerställa att Region Uppsala på bästa sätt tillvaratar samtliga resurser.

188 3 (26) Medborgare och kund Tillgängligheten under 2016 har varit god. Vårdgarantin andel väntande inom 90 dagar för nybesök har varierat mellan 81 % -98 %. Motsvarande siffra för vårdgarantin andel väntande inom 90 dagar för operation har varit 90 % %. Vårdgaranti andel väntande inom 90 dgr - Besök 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Sept Okt Nov Dec Vårdgaranti andel väntande inom 90 dagar - Operation 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% Jan Feb Mars April Maj Nyckeltal Snittvikt per slutenvårdskontakt Juni Juli Aug Utfall föreg. år ackum. Utfall ackum. 1,00 0,99 Medelvårdtid C-län 5,1 5,4 Överbeläggningar snitt per dag 1,5 1,8 6 6 Utskrivningsklara t kommun vpl/dag

189 4 (26) Medelvårdtid dagar 15,0 Dagar 10,0 5,0 Antal i år 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Antal vårdplatser snitt/månad Utskrivningsklara till kommun 2016 Antal fg år 2015 Utskrivningsklara patienter har varit färre under merparten av 2016 jämfört med Under november och december månad skedde dock en ökning. I redovisade dygn ingår även patienter som inte vistas inom slutenvården utan är anslutna till LAH, men där kallelse är skickad för vårdplanering. Medelvårdtiden har minskat med 0,3 dagar jämfört med föregående år. Anledningen är delvis att patienter som tidigare legat på Geriatrik/Rehabavdelningen nu vårdas inom LAH. Överbeläggningar i snitt per dag minskat med 0,3 jämfört med föregående år. Ekonomi Lasarettet i Enköping redovisar ett överskott om kronor för räkenskapsår 2016 vilket överstiger budget med kronor. Resultatet är drygt 2 miljoner kronor bättre än senaste prognosen, framför allt beror det på lägre personalkostnader, periodiseringen låg högt i december men det blev ännu större positiv effekt än vad som prognostiserats. Resultat, mnkr Bokslut 2016 Riks- och regionintäkter Övriga intäkter Personalkostnader inkl inhyrd Övriga kostnader Resultat Nettokostnad, mnkr Bokslut 2016 Budget Budget 2016 Bokslut Bokslut 2015 Verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader Avskrivningar Nettokostnad Utfall jmf. Budget Förändring i % 0,7% 2,5% -8,0% 2,7% Utfall jämfört med budget 2016 Intäkter Totalt överstiger intäkterna budget med 2,8 miljoner kronor. Riks & regionintäkter är högre än budgeterat dels pga. tillfällig insats att operera artrospatienter från Västmanland (+3,5 miljoner kronor) men också genom ökad rörlighet bland befolkningen. Vårdval & patientavgifter är enligt budget. Övriga intäkter består av olika poster varav de största avvikelserna är; lägre röntgenintäkter på grund av kombination lägre priser men även förändrad produktionsmix (från MR till CT) -6,8 miljoner kronor, uteblivet avtal med Akademiska sjukhuset -1,9 miljoner kronor samt mindre olika poster såsom momskompensation vid kostnader för inhyrd personal och ersättning från landstinget för kliniskt utvecklingsår och utlandsrekrytering läkare m.m.

190 5 (26) Kostnader Kostnaderna överstiger budget med -2,6 miljoner kronor varav den största posten avser kostnader för hyrpersonal. Budgeten var beräknad och periodiserad utifrån planerad verksamhetsförändring d.v.s. att övergång från slutenvård till hemsjukvård skulle ske Detta blev förskjutet och genomfördes successivt under året och i sin helhet Förseningen av planerad verksamhetsförändring medförde ökade produktionskostnader med 387 vårdtillfällen (motsvarande sex vårdplatser). Totalt har lasarettet överskridit sin personalbudget inklusive kostnader för inhyrd personal med -5,9 miljoner kronor. Kostnaden för anställd personal understiger budget med 5,2 miljoner kronor till följd av vakanta tjänster inom specialistläkare och intensivvårdssjuksköterskor. Kostnaderna för hyrpersonal har överstigit budget med -11 miljoner kronor på grund av dessa vakanta tjänster. Läkemedelskostnaderna överskrider budget med -1,7 miljoner kronor vilket beror på ökad kostnad för öppenvårdförskrivningen (ökad förskrivning av TNF alfa blockerare, omställning från Waran till Eliquis samt en variation av dyra läkemedel på IVA). Medicinsk service (lab. och röntgen) överskrider budget med -1,4 miljoner kronor vilket främst beror på förseningen av övergången från slutenvård till hemsjukvård d.v.s. fler vårdtillfällen och besök. Kostnaderna för medicinskt material är 817 tkr lägre än budget vilket beror på lägre kostnader för implantat vid operation. Lokal och fastighetskostnader överskrider budget med -861 tkr vilket beror på kostnader för ny-och ombyggnation av akutmottagningen under 2016 som inte bokfördes som en investering utan som en ej budgeterad driftskostnad. Övriga kostnader understiger budget med +3,2 miljoner kronor vilket främst beror på lägre kostnader för förbrukningsinventarier, reparation & underhåll medicintekniska apparater, lägre kostnader för IT-system (bland annat metavision & EPJ) samt diverse övriga kostnader. Slutligen har inte investeringar hunnits med i den takt som planerats under 2016 så avskrivningarna är 3,1 miljoner kronor lägre än budgeterat. Utfall jämfört med föregående års bokslut Lasarettets intäkter är totalt 11,5 miljoner kronor högre än år 2015 varav den största posten avser den fasta ramersättningen (+10,6 miljoner kronor). Patientavgifter och övriga intäkter är i nivå med föregående år. Intäkterna för vårdval är -1,2 miljoner kronor lägre år 2016 jämfört med 2015 vilket främst avser vårdval ögonbottenfotografering som är lägre pga. resursbrist samt vårdval höft- och knäprotesoperationer där en viss korrelation kan ses kring minskad intäkt för vårdval till förmån för högre riks och regionintäkter. Riks & regionintäkterna är 5,6 miljoner kronor högre år 2016 jämfört med 2015 pga. tillfällig insats att operera artrospatienter från Västmanland men också genom ökad rörlighet bland befolkningen. Lönekostnaderna är totalt -14,8 miljoner kronor högre år 2016 jämfört med föregående år inklusive inhyrd personal. Antalet årsarbetare inklusive inhyrd personal uppgår till 437 stycken år 2016 jämfört med 434 stycken år 2015 d.v.s. en ökning med 3 årsarbetare. Framför allt beror detta på förseningen av övergången från slutenvård till hemsjukvård d.v.s. lasarettet har delvis haft dubbla personalkostnader både för slutenvården och hemsjukvården under året. Samtidigt har lasarettet haft lägre kostnader för hyrpersonal under året (en minskning med 2 miljoner kronor), framför allt har denna kostnadsminskning varit under hösten Läkemedel är -1,7 miljoner kronor högre år 2016 jämfört med 2015 beroende på ökad kostnad för öppenvårdförskrivningen. Kostnaderna för både medicinsk service och medicinskt material är lägre år 2016 jämfört med föregående år vilket beror på övergången från slutenvården till hemsjukvården. Lokal & fastighetskostnader är -4,2 miljoner kronor högre i år främst beroende på ny-och ombyggnation av akutmottagningen. Övriga kostnader är 5,5 miljoner kronor lägre år 2016 jämfört med 2015 vilket beror på höga kostnader för förbrukningsinventarier i december 2015 (kostnader för förbrukningsinventarier under 2015 var 3 miljoner kronor högre än under 2016) men också lägre kostnader för upphandling och logistik om 1 miljoner kronor, lägre kostnader för marknadsföring & kommunikation, kostnader för tjänsteresor samt mindre belopp på många konton. Generellt har lasarettet haft en allmän kostnadsrestriktivitet under året för att klara den ekonomiska ramen utan att det har påverkat kvalitén på vården. Investeringar i maskiner och inventarier samt immateriella anläggningar Under 2016 investerade lasarettet för 8,9 miljoner kronor vilket var 1,4 miljoner kronor under budget. 4,3 miljoner är att hänföra till förskjutning från föregående år och avser framförallt investering i konventionell röntgen. Resterande 4,5 miljoner kronor är investeringar enligt plan. 17 stycken investeringar till ett sammanlagt värde av 3,8 miljoner kronor har inte hunnits med under året.

191 6 (26) Produktion Lasarettets produktion mätt i antal kontakter ligger 6 % över planerad volym (4319 kontakter). Antal slutenvårdskontakter blev 241 fler än budgeterat och antal öppen- och hemsjukvårdsbesök översteg budget med 4078 kontakter. Anledningen till avvikelsen mot budget beror på den reviderade tidplanen för övergången från slutenvård till hemsjukvård, d.v.s. vårdplatsantalet har varit fler än budgeterat (men dock lägre än föregående år vilket är enligt plan). Antal öppen- och hemsjukvårdsbesök blev 4078 kontakter fler än budget på grund av en underskattning av hemsjukvårdsproduktionen vilket även förklarar avvikelsen mot föregående år. Hemsjukvårdsbesöken (LAH) är inkluderade i produktionsbudgeten men inte i det officiella utfallet pga. uppskjutet systemstöd. Därför väljer vi att redovisa utfallet på två sätt, dels där hemsjukvårdsbesöken inte är inkluderade samt där hemsjukvårdsbesöken är inkluderade. De första två tabellerna nedan är exklusive hemsjukvårdsbesök och ger en missvisande bild av lasarettets produktion. Lasarettet i Enköping Utfall 2016 Totalt antal kontakter Utfall 2016 Utfall 2016 Utfall 2016 Utfall 2016 jmf budget, jmf 2015, jmf budget, % jmf 2015, % antal antal 97% % -822 Slutenvård, antal (inkl vårdval) % % -284 Öppenvård, antal (inkl vårdval) % % -538 Lasarettet i Enköping Utfall 2016 Budget 2016 Budget 2016 Utfall 2015 Utfall 2015 Utfall 2016 Utfall 2016 jmf budget, jmf budget, % antal Utfall 2016 jmf 2015, % Utfall 2016 jmf 2015, antal Totalt antal kontakter C-län, antal (inkl vårdval) % 96% % 99% Riks- och region, antal (inkl vårdval) % % 224 Tabellerna nedan visar produktionen inklusive 6859 hemsjukvårdsbesök för att redovisa en korrekt bild av 2016 års produktion. Lasarettet i Enköping Utfall 2016 Totalt antal kontakter Utfall 2016 Utfall 2016 Utfall 2016 Utfall 2016 jmf budget, jmf 2015, jmf budget, % jmf 2015, % antal antal 106% % Slutenvård, antal (inkl vårdval) % % -284 Öppenvård, antal (inkl vårdval och hemsjukvård) % % Lasarettet i Enköping Utfall 2016 Budget 2016 Budget 2016 Utfall 2015 Utfall 2015 Utfall 2016 Utfall 2016 jmf budget, jmf budget, % antal Utfall 2016 jmf 2015, % Utfall 2016 jmf 2015, antal Totalt antal kontakter C-län, antal (inkl vårdval) % 105% % 108% Riks- och region, antal (inkl vårdval) % % 224 Medicinskt centrum Den reviderade tidplanen för övergången från slutenvård till hemsjukvård har inneburit att antal vårdtillfällen blev 387 (motsvarande 6 vårdplatser) fler än produktionsplanen. Antal öppen- och hemsjukvårdsbesök blev 4138 besök fler än produktionsplan på grund av lasarettsansluten hemsjukvårdens produktion underskattades i budgetarbetet. En lägre tillgänglighet på grund av läkarbrist har de senaste månaderna under 2016 inom planerad öppenvård, medicin- hud och ögon mottagning, inneburit en produktionsminskning jämfört med planerad volym. Akutmottagningens antal besök ökade med 728 stycken (3,7 %) jämfört med föregående år, totalt besök. Vårdval ögonbottenfoto har efter sommaren minskat på grund av vakanta personalresurser.

192 7 (26) Antal kontakter Totalt antal Utfall jmf Utfall jmf Utfall jmf Utfall Budget Utfall föreg. Utfall jmf budget, föreg. år, föreg. år, ackum. ackum. år ackum. budget, % antal % antal % % Slutenvård, antal (inkl vårdval) % % -221 Öppenvård, antal (inkl vårdval) % % Kirurgiskt centrum Kirurgiskt centrum har haft vakanta specialistläkartjänster hela 2016 vilka under första halvåret ersattes med hyrpersonal för att produktionen skulle gå enligt plan. Produktionen var därmed hög under första halvåret under 2016 för att sedan plana ut under hösten Inom slutenvården har ett lägre antal operationer än planerat utförts då antalet ryggkirurgiska ingrepp understeg plan. Även antalet dagkirurgiska ingrepp understeg produktionsplanen då 6 operationssalar varit öppna istället för sju from oktober månad på grund av vakanta tjänster. Trots utmaningar med vakanta tjänster gick produktion i det närmaste enligt plan (98 % motsvarande -499 kontakter färre än plan) samt i nivå med föregående år (-18 kontakter färre än föregående år). Antal kontakter Totalt antal Utfall jmf Utfall jmf Utfall jmf Utfall Budget Utfall föreg. Utfall jmf budget, föreg. år, föreg. år, ackum. ackum. år ackum. budget, % antal % antal % % -18 Slutenvård, antal (inkl vårdval) % % -67 Öppenvård, antal (inkl vårdval) % % 49 Radiologiskt centrum Radiologiskt centrum har under året ställt om sin produktion från hög andel magnetkameraundersökningar (MR) till färre MR och fler datortomografiundersökningar (CT) på grund av förändring av inkommande remisser. Detta möjliggörs bland annat genom en omställning från planerade MR-undersökningar nattetid till att fler CT-undersökningar utförs under kvällar och helger. Därav blev produktionen för MR färre än plan och CT blev 2686 fler än planerat. Konventionella undersökningar har generellt minskat. Antal Totalt antal Utfall ackum. Budget ackum. Utfall föreg. år ackum. Utfall jmf budget, % Utfall jmf budget, antal Utfall jmf föreg. år, % Utfall jmf föreg. år, antal % % MR % % CT % % Konv % % ULJ % % 302 Medarbetare Timlönekostnaden har ökat från 234,6 till 240,8 vilket är något lägre än budgeterat. Det huvudsakliga skälet till detta är att vakanta tjänster för specialistsjuksköterskor och läkare delvis ersatts med hyrpersonal och att kostnaden för hyrpersonal inte inkluderas i den genomsnittliga timlönekostnaden. Även antal årsarbetare är lägre än budgeterat vilket beror på att vakanser inte ersatts med nyrekryteringar. Några av dessa har med avsikt vakanshållits men det stora flertalet beror på svårigheter att rekrytera. Sjukfrånvaron har ökat marginellt jämfört med föregående år men ligger i linje med riktvärdet på 5 procent. Kostnaden för inhyrd personal är högre än budgeterat, vilket till största del beror på brist på specialistläkare och intensivvårdssjuksköterskor. Åtgärder för att få ned kostnaderna för hyrpersonal har vidtagits under året och bland annat har tre specialistläkare med examen från Europa rekryterats. De genomgår för närvarande språkutbildning men har ännu

193 8 (26) inte kommit i klinisk tjänst. Två av lasarettets sjuksköterskor har genomgått vidareutbildning med inriktning mot intensivvård och ytterligare en antogs till hösten. Utfall Riktvärde/ Utfall budget ,6 % 3,5 % 234,6 Nyckeltal medarbetare Timlönekostnadens proc. förändring jmf föreg. år, % 426 Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för helåret) Procentuell förändring jmf föregående år, % ,0 % Inhyrd personal, antal årsarbetare 11 Inhyrd personal, mnkr 16,3 5,3 18,4 Total sjukfrånvaro, % 5,0 % 5,0 % 4,9 % Total sjukfrånvaro och > 60 dagar 6% 5% 4,9% 4,5% 4,9% 4,9% 4,7% 4,6% 4,7% 4,8% 4,9% 5,0% 4% 3% 2% 1% 0% Jan Ack febr Ack Ack apr Ack maj Ack juni Ack juli Ack aug Ack sept Ack okt Ack nov Ack dec mars År 2016 År 2015 >60dgr 2016 >60dgr 2015 MÅLUPPFYLLELSE Medborgare och kund Vårdgarantin ska uppnås. Vårdgarantin om 100 % är ej uppfylld Vårdrelaterade infektioner har minskat med 10 % jämfört med Punktprevalensmätningen 2016 visade en förekomst av VRI hos 4.1 % av studerade patienter, en nationellt sett mycket låg (d.v.s. god) nivå som är svår att ytterligare sänka sig från. Jämfört med föregående års resultat 4.4 % är årets resultat en minskning med 7 %. LE egna mål Akutmottagningens handlingsplan efter 2014 års patientenkät ska vara genomförd Åtgärder har genomförts inom samtliga identifierade områden och innefattar exempelvis att smärtansvarig sjuksköterska utsetts, påskyndad information till väntande patienter om orsaken till väntetiden, införande av nytt teambaserat arbetssätt för effektivare flöden samt genomgångar med fokus på bemötande (personal-personal samt personal-patient) efter arbetspassets slut. Handlingsplanen är verkställd. Utfall

194 9 (26) Resultatet utifrån 2016 års patientenkät ska ha analyserats och handlingsplaner ska upprättas års öppen- och slutenvårdsresultat har under hösten analyserats och återkopplats till enheterna som upprättat egna planer. Utöver enhetsvisa satsningar har sjukhusövergripande arbeten innefattande förstärkt skriftlig och muntlig patientoch anhöriginformation gjorts. 100 % av lasarettets enheter ska ha HBTQ-certifierats (grön) Den 8 juni HBTQ-certifierades hela lasarettet som första sjukhus i världen. Samtliga mål i "Handlingsplan för hälsofrämjande sjukhus 2016" ska vara uppnådda. Samtliga mål är uppnådda. Ekonomi Budget ska hållas Lasarettet i Enköping redovisar ett överskott om kronor för räkenskapsår 2016 vilket överstiger budget med kronor. Utfall Totalkostnad i förhållande till total produktion ska vara samma som föregående år eller lägre Totalkostnaden i förhållande till produktionen (inklusive hemsjukvårdsbesök inom LAH) är lägre än 2015 (- 3,3 %). LE egna mål Lasarettets resultat ska vara lika med eller större än noll. Lasarettet i Enköping redovisar ett överskott om kronor för räkenskapsår 2016 vilket överstiger budget med kronor. Lasarettets nettokostnad i förhållande till total produktion ska jämfört med föregående år vara 1,95 % eller lägre. Nettokostnaden i förhållande till total produktion (inklusive hemsjukvårdsbesök inom LAH) är lägre än 2015 (- 3,0 %). Produktion Förvaltningarna ska ha en fullständig, genomgripande och sammanhållen produktions- och kapacitetsplanering som utgår från vårdproduktionen, forskningsproduktionen och utbildningsproduktionen Lasarettet i Enköping har en produktions- och resursplanering som utgår från verksamhetsuppdraget, föregående års produktion samt planerade FoUU-insatser. Kirurgiskt centrums planeringsenhet säkerställer en effektiv produktions-och kapacitetsplanering utifrån analys av inkommande remisser samt befintliga patienter på väntelistan. Produktionsplanen tar hänsyn till planerad volym utbildningsutvecklingstid. 75 % av respektive förvaltnings verksamhet ska ha en samlad schemaläggning vari ingår samtliga yrkeskategorier utifrån produktionsplaneringen. Utgångspunkten vid schemaläggning är koordinering av läkar- och övriga personalresurser utifrån verksamhetens behov. Huvudprocesserna ska vara identifierade, dokumenterade och standardiserade. Lasarettets huvudprocesser är identifierade och återfinns som delar i huvudprocesskarta. Arbeten med delprocesser och standardiserade vårdförlopp pågår fortlöpande. Utfall

195 10 (26) LE egna mål Metoden för Förstärkt utskrivning ska ha vidareutvecklats, testats och utvärderats i samverkan med andra vårdaktörer Medicinskt centrum har infört särskilda utskrivningssjuksköterskor, vilket haft positiv effekt på vårdkvalitet och vårdtid. Anhöriga och såväl interna som externa samarbetsparter upplever en effektivare process. Parallellt vidtagna åtgärder som underlättar förstärkt utskrivning är införande av geriatrisk sjuksköterskekompetens på akutmottagningen, införande av lasarettsansluten, specialiserad hemsjukvård (LAH) inklusive trygghetsåtgärder för vissa patientgrupper. En utökad integrering av klinikapotekarresurser i utskrivningsprocessen är andra exempel på vidareutveckling. Lasarettets införande av processbaserat ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 ska fortsätta och uppföljande GAP-analys 2016 ska visa på förbättrat status inom minst hälften av tidigare identifierade förbättringsområden Statusförbättringar har skett inom samtliga de områden som prioriterades högst inför Införande av ett förvaltningseget ledningssystem påverkas av ny styroch ledningsmodell. Förnyelse Alla förvaltningar har stärkt sin forskning/utveckling inom minst två av sina prioriterade strategiska områden. Inom patientsäkerhetsområdet har nya rutiner utvecklats för hantering av klagomål och synpunkter. Arbetet har anpassats till vårt nya diariesystem Public 360. Även metodiken för genomförandet av händelseanalys har utvecklats. Inom verksamhetsutvecklingsområdet har användandet av landstingets projektmodell Projektil stärkts genom bland annat vissa utbildningsaktiviteter och praktiskt genomförda projekt. Utfall Alla HoS-förvaltningar ska arbeta utifrån en modell för ordnat införande av nya effektiva behandlingsmetoder. Vid Lasarettet används den landstingsövergripande rutinen mini-hta när så är tillämpligt. Under 2016 har ett antal mini-hta utförts inom flera olika verksamhetsområden. LE egna mål Patientsäkerhet: Uppföljande patientsäkerhetsdialoger ska vara genomförda vid samtliga vårdenheter Patientsäkerhetsdialoger har genomförts enligt fastställd plan under Systematisk verksamhetsutveckling: Ny flerårsplan för lasarettets systematiska verksamhetsutveckling ska finnas upprättad Arbete påbörjat som behöver anpassas till regionens styr- och ledningsmodell. Lasarettet arbetar utifrån mini-hta Vid Lasarettet används den landstingsövergripande rutinen mini-hta när så är tillämpligt. Under året har ett antal mini-hta utförts inom flera olika verksamhetsområden. Medarbetare Varje förvaltning ska ha en väl fungerande organisation för verksamhetsförlagd utbildning och introduktion. Handlingsplan för hantering av avtalade utbildningsplatser och introduktion finns och arbetet samordnas av klinisk adjunkt och utbildningssjuksköterska. Hållbart medarbetarengagemang (HME) ska öka jämfört med 2015 års mätning. Utfall

196 11 (26) I 2016 års mätning blev HME-index 78 vilket motsvarar 4,12 omräknat till den skala som användes vid mätningen HME-index 2015 var 4,09 vilket innebär att HME-index ökat något. Chefsuppdragen är etablerade och andelen chefer som har ett tydligt chefsuppdrag ska vara 100 %. Lasarettet använder landstingets mall för samtliga chefsförordnanden och ledaruppdrag. LE egna mål Lasarettets samtliga enheter ska ha dokumenterade och tillämpade rutiner för introduktion Checklistor och rutiner för introduktion finns på samtliga enheter. Uppbyggd organisation för klinisk utbildningsavdelning (samverkansprojekt LUL/UU 2016) Beslut har fattats om att inte inrätta en klinisk utbildningsavdelning på Lasarettet i Enköping. Personalomsättningen ska inte överstiga 15 procent Personalomsättningen under 2016 blev 14 procent, vilket innebär att målet att inte överstiga 15 procent uppnåddes. Lasarettet tillämpar landstingets chefspolicy Lasarettet tillämpar landstingets chefspolicy. MÅLUPPFYLLELSE MÅL FRÅN VERKSAMHETSUPPDRAG Mål 8. Närvård 8.1 Mål Utveckling av närvård Lasarettet i Enköping ska medverka i utvecklingen av närvård i samarbete med andra förvaltningar inom landstinget och kommunerna. Under 2016 har projektet LAH (Lasarett Ansluten Hemsjukvård) avslutats och LAH-verksamheten är tagen i förvaltning. Under året har verksamhetens uppdrag, gränsdragning mot andra aktörer, bemanning och rutiner kalibrerats mot rådande behov. Det har skett en omfattande utveckling av LAH, men arbetet är ännu inte klart. Utvärdering av LAH planeras hösten 2017 via extern aktör. 9. Kvalitet genom god vård 9.1 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Mål God kvalitet inom hälso- och sjukvården Lasarettet i Enköping ska säkerställa en god kvalitet inom hälso- och sjukvården. - Vid kirurgiskt centrum återkopplas resultat från olika kvalitetsregister direkt till de kirurger som utför en viss typ av ingrepp. - Utdata från bland annat Nationellt diabetes register (NDR) används för att sätta upp behandlingsmål samt återkommande kvalitetssäkra befintliga terapiinriktningar på lasarettet mot nationell standard Mål God strokesjukvård Lasarettet i Enköping ska medverka i implementeringen av nationella riktlinjer vid strokesjukdom för att säkerställa en god vård för patienterna. Utfall

197 12 (26) 1. Stroketeamet har under året haft återkommande träffar för att följa hur de befintliga rutinerna används samt för att utveckla nya. Samarbete med Akademiska sjukhusets strokeenhet har funnits sedan flera år och under året har nya landstingsgemensamma riktlinjer uppdaterats. För att ytterligare stärka strokeenheten har ännu en strokekompetent läkare anställts. Lasarettet har deltagit i arbetet med programråd stroke. 2. Under 2016 trombolyserades 2 patienter, båda kvinnor, 59 respektive 80 år. Door to needle time var 85 respektive 39 minuter Mål God hjärtsjukvård Lasarettet i Enköping ska medverka i implementeringen av nationella riktlinjer vid hjärtsjukvård för att säkerställa en god vård för patienterna. 1. Resultat ur SWEDEHEARTs kvalitetsindex rapporteras till läkargruppen månadsvis. Flera utvecklingsarbeten är genomförda eller pågående såsom utökad screening och rådgivning kring levnadsvanor, utökad sjukhusansluten träning, utökad hjärtskola samt förbättrad uppföljning av mätvärden efter hjärtinfarkt. 2. Lasarettet deltar ej i RiksSvikt-registret på grund av resursbrist. 3. Andelen patienter med RAAS hämmande behandling vid utskrivning efter hjärtinfarkt var 88,9% Mål God diabetesvård Lasarettet i Enköping ska medverka i implementeringen av nationella riktlinjer för att säkerställa en god vård för patienterna. 1. Under 2016 fanns 331 patienter registrerade i det nationella diabetesregistret, 195 män och 136 kvinnor 2. Den nationella behandlingsstrategin för patienter med typ 1 och typ 2 diabetes implementeras genom minst årliga läkarbesök med kontroll av blodtryck, blodfetter och HbA1c samt uppföljning av ögonbottenkontroller. Däremellan kallas för kontroll hos diabetessjuksköterska. Patienter erbjuds regelbunden kontroll och förebyggande fotvårdsbehandling hos diabetesfotterapeut. Vid behov initieras kontakt med dietist och psykolog Mål God astma/kol-behandling Lasarettet i Enköping ska medverka i implementering av nationella riktlinjer för att säkerställa en god astma/kol-vård för patienterna. Nationella riktlinjer för att säkerställa en god astma/kol-vård implementeras genom att KOL-patienter med komplexa symtom ges återbesök inom 6 veckor hos lungspecialist där de följs tills de är stabila för att därefter fasas över till primärvård. KOL-patienter som följs på medicinmottagningen får regelbundna undersökningar med lungröntgen, spirometri, klinisk värdering av symtom och livskvalitet. Medicinjusteringar görs vid behov och utifrån symtombild, råd om vaccinationer och stöd för rökstopp ges. Vi ansluter även vissa KOL-patienter till Lasarettsansluten hemsjukvård för att genom tätare symtomkontroll förebygga försämringsperioder. Akuta astmaattacker behandlas på akutmottagningen och ibland inneliggande enligt behandlingsriktlinjer Mål Kvalitetssäker, effektiv och jämställd sjukskrivning- och rehabiliteringsprocess Lasarettet i Enköping ska verka för att patienter i yrkesför ålder får en kvalitetssäker, effektiv och jämställd sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. 1. Utbildning i Ping Pong är prioriterad som obligatorisk för samtliga sjukskrivande läkare. 2. Alla nyanställda läkare uppmanas att göra Ping-Pong-utbildningen i grundläggande försäkringsmedicin under sin introduktion Mål Kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning Lasarettet i Enköping ska tillse att läkemedelsförskrivningen är kostnadseffektiv. Lasarettet är representerat i läkemedelskommittén och har även deltagit i arbetet med att ta fram de landstingsgemensamma riktlinjerna för läkemedelshantering.

198 13 (26) På varje centrum finns läkemedelsansvariga resurspersoner utsedda. Kompetenshöjande aktiviteter, framförallt i föreläsningsform har genomförts. Läkemedelskommitténs rekommendationslista distribueras och en levande diskussion pågår avseende behandlingstider och indikationer. För antibiotikabehandlingar används infektionskonsult som resursperson på Medicinskt centrum. 9.2 Säker hälso- och sjukvård Mål Hög patientsäkerhet Lasarettet i Enköping ska säkerställa en hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. 1. Med utgångspunkt i resultaten från lasarettets patientsäkerhetsberättelse år 2015 identifierades ett antal områden med förbättringspotential som föranlett åtgärder under Exempel på åtgärder inkluderar men är inte begränsade till djupanalys av postoperativa infektioner, implementering av Infektionsverktyget, utvecklat samarbete med Vårdhygien, utvecklade rutiner och metoder för händelseanalyser, utvecklat klagomålshanteringssystem, integrering av Kaizen i patientsäkerhetsdialoger, deltagande i pilotprojekt avseende kartläggning av undvikbara återinläggningar, påbörjad patientsäkerhetsutbildning av chefer och utvecklat användande av klinikapotekarresurser. Utöver detta har ett flertal rutiner tydliggjorts, framför allt avseende centrumövergripande vårdkedjor. 2. Resultat från mätning av trycksår (SKL:s punktprevalens-mätning). Grafen visar lasarettets resultat vid trycksårsmätningar från 2011 och framåt: Trycksårsförekomst vid Lasarettet i Enköping (årliga punktprevalensmätningar) 25,0% 20,7% 20,0% 16,9% 18,6% 15,6% 15,4% 15,0% 7,0% 10,0% 10,0% 5,0% 8,5% 7,1% 7,7% 5,6% 5,6% 0,0% Andel patienter med trycksår kategori 1-4 (%) Andel patienter med trycksår kategori 2-4 (%) Under 2016 granskades 71 inneliggande patienter, 37 kvinnor och 34 män. Trycksåren kategoriserades enligt en skala där rodnad är grad 1 och fullhudsskada är grad 4. Den totala förekomsten av trycksår var 16,9 % (sågs hos 12 av 71 patienter, 5 kvinnor och 7 män). Trycksår av grad 2-4 sågs hos 4 patienter av 71 (5,6 %). 3. Landstinget i Uppsala län har inte genomfört någon ytterligare mätning av patientsäkerhetskulturen efter deltagandet Lasarettets åtgärder efter den mätningen redovisades i detalj i årsredovisning avseende 2015 och insatserna har därefter vidareutvecklats under 2016, se ovan Mål Minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner Lasarettet i Enköping ska aktivt arbeta med att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner.

199 14 (26) 1. Följsamhet till basala hygienrutiner LE totalt Målvärde Mätvärde Riket totalt PPM 2. Följsamhet till klädregler totalt LE Målvärde Mätvärde Riket totalt PPM 3. Sjukhusövergripande och centrumvisa superanvändare av Infektionsverktyget finns som validerar resultat för > 30 patienter och tar fram månadsrapporter för samtliga enheter. Resultaten kommuniceras och analyseras kvartalsvis på vårdenheterna och i lednings- och läkargrupper. 4. Revidering och aktualisering av handlingsplanen mot protesrelaterade infektioner enligt PRISS har startats då höft- och knäprotesoperationer utgör en stor del av verksamheten och ytliga sårinfektioner förekommer relativt ofta. Intensivvårdsavdelningen vid medicinskt centrum har handlingsplan för att förebygga infektioner vid centrala venösa infarter. Antalet enkelrum inom slutenvården har utökats markant och mycket arbete har lagts ner på att försöka undvika sjukhusinläggningar Mål Säker läkemedelsförskrivning Lasarettet i Enköping ska upprätthålla en hög säkerhet kring förskrivning av läkemedel. 1. För att säkerställa att samtliga patienter erhåller en uppdaterad läkemedelslista i handen efter utskrivning/mottagningsbesök tillämpas en rutin som alla nyanställda läkare informeras om. Patienter som skrivs ut från vårdavdelning får ett utskrivningsmeddelande med information angående läkemedelsförändringar samt en läkemedelslista (enligt rutin Utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse

200 15 (26) och läkemedelslista till patient ). Vid mottagningsbesök får de en ny läkemedelslista om förändring har skett. 2. Läkare ansvarar för att utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse upprättas och ges till patient tillsammans med uppdaterad läkemedelslista Mål Motverka ökad antibiotikaresistens Lasarettet i Enköping ska aktivt arbeta med att motverka ökad antibiotikaresistens. Lasarettet deltar i den landstingsövergripande styrgruppen för smittskydd och vårdhygien och har även en lokal styrgrupp där stora delar av sjukhusledningen är representerad. Programmet är även kommunicerat i linjen till centrumchefer och flera åtgärder har redan vidtagits. Exempelvis är antibiotikaansvariga läkare utsedda och Infektionsverktyget implementerat Mål Säker hälso- och sjukvård för patienter 65 år och äldre Lasarettet i Enköping ska upprätthålla en hög säkerhet för patienter 65 år och äldre med fokus på att minska onödig polyfarmaci. 1. Under 2016 har apotekare på lasarettet genomfört 706 enkla läkemedelsgenomgångar för patienter 65 år och äldre som är ordinerade minst fem läkemedel 2. Antalet fördjupade läkemedelsgenomgångar på medicinavdelningarna var 229. Förändringar till följd av LMG analyser på 15 slumpvis utvalda patienter: Före LMG Efter LMG Antal läkemedel per pat. 14,5 12,6 MAI per patient 15,8 1,7 Antal läkemedel u. indikation totalt 35 3 Antal förslag från apotekaren totalt 51 Andel förslag som genomfördes 94 % Avvikelser i ordinationslista* 12 0 * Exempelvis att läkemedel står med på ordinationslista trots att det är utsatt, att läkemedel saknas i ordinationslista, felaktig dosering eller dosregim. 3. Alla yrkeskategorier med legitimation har förskrivningsrätt av Fysisk aktivitet på recept. Alla berörda enheter har skriftliga rutiner för hur arbetet ska utföras. Under året har lasarettet ombudsgrupp för Hälsofrämjande sjukhus samt paramedicinarna på Rehabforum fått fördjupad utbildning i förskrivning av FAR. Friskvårdslots har föreläst om lotsfunktionen. Under hösten 2016 påbörjades ett arbete med att kartlägga och utveckla arbetet med levnadsvanor i hela strokevårdkedjan. Syftet är att patienterna i ett tidigt skede ska få ökad kunskap om vad de själva kan påverka för att minimera risken för nytt insjuknande i hjärt- och kärlsjukdom Mål Optimerad användning av läkemedel som kan vara skadliga för miljön (Följs upp av LLK/HSA/EKS) Lasarettet i Enköping ska säkerställa att förskrivning/ordination av diklofenak minskar samt att förskrivning/ordination av kinoloner vid samhällsförvärvad nedre urinvägsinfektion minskar Kvoten DDD diklofenak/ddd NSAID har minskat med 4 % enligt LIS. Kvoten DDD fluorokinoloner/ddd all antibiotika har ökat med 2 % enligt LIS. Förändringen är marginell men kommer att analyseras av den lokala styrgruppen Mål Ökad säkerhet i läkemedelshanteringen Lasarettet i Enköping ska redovisa hur man arbetat med implementering av nya landstingsövergripande riktlinjer för läkemedelshantering Implementering har skett via läkemedelsansvariga inom respektive verksamhetsområde samt informationsspridning i linjen. 9.3 Patientfokuserad hälso- och sjukvård Mål Hög patientupplevd kvalitet Lasarettet i Enköping ska säkerställa en hög patientupplevd kvalitet i hälso- och sjukvården.

201 16 (26) 2016 års öppen- och slutenvårdsresultat har under hösten analyserats och återkopplats till enheterna som upprättat egna planer. Utöver enhetsvisa satsningar har sjukhusövergripande arbeten gjorts innefattande förstärkt skriftlig och muntlig patient- och anhöriginformation, främst då avseende medicinering, uppmärksamhet på varningssignaler och levnadsvanor. Ett 40-tal patientinformationsbroschyrer har reviderats och nya har tillkommit. Utbildningsinsatser har gjorts kring personcentrerade arbetssätt. Akutmottagningens senaste resultat har ännu inte inkommit Mål Samordnade vårdprocesser Lasarettet i Enköping ska samordna vården för individer med behov av vårdinsatser från flera aktörer. Under 2016 har 4 individer erbjudits samordnad individuell planering (SIP) och två av dessa genomfördes Mål Behovsanpassad patient- och anhöriginformation Lasarettet i Enköping ska behovsanpassad patient- och anhöriginformationen. 1. Ett standardiserat lasarettsgemensamt kallelsebrev till patienterna har utformats under I samband med detta har samtliga tillhörande patientinformationsbilagor uppdaterats och kvalitetssäkrats. Inom Kirurgiskt centrum har ett projekt genomförts för att revidera och kvalitetssäkra all pre- per- och postoperativ patientinformation. 2. Den regiongemensamma verktygslådan för anhörigstöd används genomgående och behovet av anhörigstöd kartläggs i tillämpliga fall. Efterlevandesamtal erbjuds alla vars anhöriga har vårdats vid den palliativa enheten. 9.4 Effektiv hälso- och sjukvård Mål Effektiva vårdprocesser Lasarettet i Enköping ska bidra till effektiva vårdprocesser i samarbete med berörda aktörer. Exempel på interna och/eller externa samarbeten som har bidragit till effektiva vårdprocesser: -Transesofagealt hjärtultraljud (TEE). Under hösten 2016 inleddes ett samarbete mellan lasarettet och Akademiska sjukhuset på grund av brister i dåvarande vårdkedja när patienter från lasarettet behövde transporteras till Akademiska sjukhuset för undersökning. Detta samarbete har resulterat i att lasarettet från och med våren 2017 själva kommer att kunna utföra TEE på lasarettet och således har fått en optimerad vårdkedja för till exempel endokarditutredningar. - Inom den lasarettsanslutna hemsjukvården genomfördes under 2016 ett projekt i syfte att förbättra samarbetet kring vårddokumentationen i vårdteamet. I arbetet ingick att kartlägga befintliga arbetssätt, identifiera risker och förebygga dubbeldokumentation. En teamgemensam vårdplan utformades för att skapa ett standardiserat arbetssätt så att samma ställningstaganden beaktas på alla patienter. I vårdplanen tydliggörs vilken ansvarsfördelning som beslutats mellan olika aktörer knutna till patienten. En personcentrerad rehabiliteringsplan är framtagen där patientens egna önskemål kring vård och rehabilitering beaktas i ökad utsträckning. - Drygt hälften av alla icke akuta datortomografiundersökningar och upp till två tredjedelar av icke akuta magnetresonans- och ultraljudsundersökningar som görs på radiologiskt centrum i Enköping kommer från väntelistan vid Akademiska sjukhuset. Radiologiskt centrum i Enköping bidrar därmed på ett påtagligt sätt till att minska röntgenköerna i region Uppsala. Kompetensen för att genomföra avancerade undersökningar har höjts och särskilda ansträngningar har gjorts för att hjälpa till med den tidigare långa kön till grovtarmsröntgen i region Uppsala. Beredskap nattetid för läkare har övertagits av Akademiska sjukhuset Mål Sammanhållen vård och förstärkt utskrivningsprocess

202 17 (26) Lasarettet i Enköping ska bidra till en sammanhållen vård och förstärkt utskrivningsprocess för vårdtunga patienter som riskerar återinläggning på sjukhus. Medicinskt centrum har infört särskilda utskrivningssjuksköterskor vilket haft positiv effekt på vårdkvalitet och vårdtid. Anhöriga och såväl interna som externa samarbetsparter upplever en effektivare process. Parallellt vidtagna åtgärder som underlättar förstärkt utskrivning är införande av geriatrisk sjuksköterskekompetens på akutmottagningen, införande av lasarettsansluten, specialiserad hemsjukvård (LAH) inklusive trygghetsåtgärder för vissa patientgrupper. En utökad integrering av klinikapotekarresurser i utskrivningsprocessen är andra exempel på vidareutveckling Mål Rökstopp inför planerade operationer Lasarettet i Enköping ska aktivt arbeta för rökstopp inför planerade operationer. 1. Alla patienter på Kirurgiskt centrum får information om rökstopp inför operation i samband med remissbekräftelsen samt vid besöket hos operatör. Journalanteckning för enkla råd/rådgivande samtal på kirurgmottagningen finns i 55 fall (20 kvinnor och 35 män). 2. Det går i dagsläget inte att från journalsystemet få ut könsuppdelad statistik över hur många som fått remiss till tobaksavvänjning (kvalificerad rådgivning) 9.5 Jämlik hälso- och sjukvård Mål Likabehandling och jämställdhet Lasarettet i Enköping ska aktivt arbeta för likabehandling och jämställdhet. 1. Samtliga enheter på lasarettet är HBTQ-certifierade. Lasarettets Kaizenmetodik för att inhämta patientsynpunkter Hjälp oss att bli bättre tillämpas vid alla enheter. 2. Landstingets policy och handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter är känd av vårdpersonalen och behovet av stöd till barn som anhöriga kartläggs i tilllämpliga fall, kuratorer kontaktas vid behov. Vid den palliativa enheten finns samlat material för vägledning rörande stöd till unga anhöriga samt en lekhörna. 9.6 Hälso- och sjukvård i rimlig tid Mål: Ökad tillgänglighet Lasarettet i Enköping ska öka tillgängligheten till specialistvården. 1. Lasarettets mottagningar visar patientens bokade tider via 1177.se och patienter som ska besöka dietist, fotvårdsspecialist och sjuksköterska för utredning av sömnapné kan göra detta själv via e-tjänsterna. Under 2016 har lasarettet infört etjänsten av-/omboka tid för patienter med bokat besök hos diabetessköterskan. 2. Andel remisser som bedömts inom fem arbetsdagar från det datum då remissen inkommit 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Under året har värdena varierat mellan %. Uppgifter saknas för februari månad Mål: Kortare väntetider Lasarettet i Enköping ska förkorta väntetiderna till specialistvården.

203 18 (26) 1. Vårdgaranti andel väntande inom 90 dgr - Besök 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Under året har värdena varierat mellan %. 2. Vårdgaranti andel väntande inom 90 dagar - Operation 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Under året har värdena varierat mellan %. 3. Åtgärder som vidtagits utifrån verksamhetsplanen i syfte att minska köerna: - På kirurgiskt centrum har planeringsenheten, vilken har till uppgift att planera och koordinera resurser och behov av besök och behandling, under året utvecklat analysen av ryggsäcken (patienter som inte kommit in inom 90 dagar). Åtgärder har vidtagits när den landstingsgemensamma kapaciteten inom vissa områden inte har räckt till och slussning till andra vårdgivare via Vårdgarantienheten har föreslagits. Löpande anpassas detaljplaneringen av scheman och fördelning av mottagnings-och operationsresurser till köer. Operationssamarbetet har fortlöpt under året vilket har haft positiv påverkan på köerna inom den elektiva C-länskirurgin på Akademiska sjukhuset. - Inom oftalmologin används hyrläkare för att täcka det basala produktionsbehovet. - För att minska de radiologiska köerna i regionen har verksamheten som riktas mot patienter från Akademiska och primärvård i norra delen av regionen (drygt hälften av röntgenundersökningarna) ändrat inriktning från den tidigare bristvaran magnetkameraundersökningar till datortomografiundersökningar där långa köer uppstått på regional nivå. Datortomografiverksamheten har utökats kraftigt kvällsoch helgtid och särskild vikt har lagts vid att skapa tider för datortomografi av grovtarmen (dagtid) eftersom den regionala kön var längst där. Detta i syfte att skapa jämlik tillgång till radiologisk diagnostik i hela länet Mål Förbättrade processer vid akutmottagningen

204 19 (26) Lasarettet i Enköping ska förbättra processerna vid akutmottagningen. Den om- och tillbyggnad av akutmottagningen som slutfördes under året samt införandet av ett nytt teambaserat arbetssätt har inneburit väsentligt effektivare flöden. Etableringen av lasarettsansluten hemsjukvård och utökningen av den geriatriska sjuksköterskekompetensen på akutmottagningen bidrar till att minska antalet undvikbara geriatriska inläggningar. 9.7 Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Mål Hälsoinriktade insatser Lasarettet i Enköping ska utveckla hälsoinriktade insatser enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder integrerat med respektive enhets verksamhet. 1. Samtliga mottagningar/avdelningar som är aktuella för att arbeta med levnadsvanor har skapat skriftliga rutiner för arbetet. 2. Vid Medicinskt centrum har totalt 122 medarbetare påbörjat Ping Pong-utbildning om levnadsvanor och av dessa är 75 godkända. Vid Kirurgiskt centrum har totalt 47 medarbetare påbörjat utbildningen och av dessa är 38 godkända. 3. Under 2016 har en grundutbildningsomgång i motiverande samtal anordnats på lasarettet. Flera uppföljningstillfällen har anordnats för de som någon gång genomfört MI-utbildning i landstingets regi Mål Stöd för minskat tobaksbruk Lasarettet i Enköping ska bidra med stöd till patienterna för minskat tobaksbruk. 1. Vid Medicinskt centrum har 1737 patienter (763 kvinnor och 974 män) tillfrågats om sina tobaksvanor utifrån journalanteckning. På Kirurgiskt centrum har 1742 patienter (946 kvinnor och 796 män) blivit tillfrågade om sina tobaksvanor. 2. Av totalt antal tillfrågade patienter på Medicinskt centrum är det 420 patienter (146 kvinnor och 274 män) som brukar tobak dagligen (24 procent). Not: Åldersfördelningar finns framtagna från SAS beslutsstöd enligt nedan för samtliga punkter där de efterfrågas men redovisas fortsättningsvis inte i årsrapporten av utrymmesskäl. På Kirurgiskt centrum är det 447 patienter (203 kvinnor och 244 män) som brukar tobak dagligen av totalt antal tillfrågade patienter (26 procent). 3. Utifrån dokumentation av åtgärdskoder (KVÅ) har 104 patienter på MC (33 kvinnor och 71 män) fått enkla råd om tobak. På kirurgiskt centrum har 80 patienter (39 kvinnor och 41 män) fått enkla råd om tobak. 4. Utifrån dokumentation av åtgärdskoder (KVÅ) har 26 patienter på Medicinskt centrum (10 kvinnor och 16 män) fått rådgivande samtal om tobak. På Kirurgiskt centrum har fem patienter (2 kvinnor och 3 män) fått rådgivande samtal om tobak. 5. Antal patienter som fått remiss till tobaksavvänjning kan i nuläget inte fås fram ur journalsystemet.

205 20 (26) Mål Stöd för minskat riskbruk av alkohol Lasarettet i Enköping ska bidra med stöd till patienterna för minskat riskbruk av alkohol. 1. På Medicinskt centrum har patienter (436 kvinnor och 625 män) tillfrågats om sina alkoholvanor utifrån journalanteckning. På Kirurgiskt centrum har 257 patienter (232 kvinnor och 25 män) blivit tillfrågade om sina alkoholvanor. 2. På Medicinskt centrum är det 150 patienter (42 kvinnor och 107 män) som har ett riskbruk av alkohol (14 procent av totalt antal tillfrågade patienter). Var god se not ovan angående redovisning av åldersfördelning. På kirurgiskt centrum är det 42 patienter (40 kvinnor och 2 män) som har ett riskbruk av alkohol av (16 procent av totalt antal tillfrågade patienter). 3. Utifrån dokumentation av åtgärdskoder (KVÅ) har 78 patienter (19 kvinnor och 59 män) fått enkla råd om alkohol på Medicinskt centrum. Statistiken kan i nuläget inte redovisa vilka patienter som fått råd. Vi förutsätter att de patienter som har ett riskbruk av alkohol också är de som fått råd. På Kirurgiskt centrum har tre patienter (1 kvinna och 2 män) fått enkla råd om alkohol. 4. Utifrån dokumentation av åtgärdskoder (KVÅ) har 10 patienter (2 kvinnor och 8 män) fått rådgivande samtal om alkohol på Medicinskt centrum. Statistiken kan i nuläget inte redovisa vilka patienter som fått råd. Vi förutsätter att de patienter som har ett riskbruk av alkohol också är de som fått råd. På kirurgiskt centrum har en patient (1 kvinna) fått rådgivande samtal om alkohol Mål Stöd för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor Lasarettet i Enköping ska bidra med stöd till patienterna för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor. 1. Två medicinska slutenvårdsenheter riskbedömer ca 25 procent av patienterna för malnutrition och planerade åtgärder vidtas för identifierade riskpatienter. Vid lasarettets alla mottagningar följs ohälsosamma matvanor upp vid ny- och återbesök, exempelvis vid diabetes-, hjärt/kärl- och infertilitetsutredningar. 2. På Medicinskt centrum har 788 patienter (298 kvinnor och 490 män) tillfrågats om sina matvanor utifrån journalanteckning. På Kirurgiskt centrum har 261 patienter (235 kvinnor och 26 män) blivit tillfrågade om sina matvanor. Var god se not ovan angående redovisning av åldersfördelning. 3. Av totalt antal tillfrågade patienter på Medicinskt centrum är det 72 patienter (23 kvinnor och 49 män) som har ohälsosamma matvanor (9 procent). Av totalt antal tillfrågade patienter på Kirurgiskt centrum är det 39 patienter (30 kvinnor och 9 män) som har ohälsosamma matvanor (15 procent). Var god se not ovan angående redovisning av åldersfördelning. 4. På Medicinskt centrum har utifrån dokumentation av åtgärdskoder (KVÅ) 206 patienter (65 kvinnor och 141 män) fått enkla råd om matvanor. På kirurgiskt centrum har 24 patienter (23 kvinnor och 1 man) fått enkla råd om matvanor. Resultat av åtgärder visar för Medicinskt centrum att fler åtgärder har gjorts än registrerade patienter med ohälsosamma matvanor. Detta visar att vårdpersonalen upplever det viktigt att ta upp matvanor även om ett riskbeteende utifrån screening inte föreligger. 5. Utifrån dokumentation av åtgärdskoder (KVÅ) har 7 patienter (7 män) fått rådgivande samtal om matvanor på Medicinskt centrum. På kirurgiskt centrum har tre patienter (tre kvinnor) fått rådgivande samtal om matvanor. 6. Totalt har 31 patienter (12 kvinnor och 19 män) på lasarettet fått kvalificerat rådgivande samtal om matvanor Mål Stöd för rekommendation av fysisk aktivitet Lasarettet i Enköping ska bidra med stöd till patienterna för fysisk aktivitet. 1. Utifrån journalanteckningar ses att 608 patienter (220 kvinnor och 388 män) på Medicinskt centrum har tillfrågats om sin fysiska aktivitet. På Kirurgiskt centrum har 232 patienter (212 kvinnor och 20 män) blivit tillfrågade om sin fysiska aktivitet.

206 21 (26) 2. Av totalt antal tillfrågade patienter på Medicinskt centrum är det 165 patienter (60 kvinnor och 105 män) som har otillräcklig fysisk aktivitet (27 procent). Av totalt antal tillfrågade patienter på Kirurgiskt centrum är det 48 patienter (40 kvinnor och 8 män) som har otillräcklig fysisk aktivitet (21 procent). Var god se not ovan angående redovisning av åldersfördelning. 3. Utifrån dokumentation av åtgärdskoder (KVÅ) har 268 patienter (91 kvinnor och 177 män) på Medicinskt centrum fått enkla råd om fysisk aktivitet. På kirurgiskt centrum har 23 patienter (kvinnor) fått enkla råd om fysisk aktivitet. Vid Medicinskt centrum har fler åtgärder gjorts än antalet registrerade patienter med otillräcklig fysisk aktivitet. Detta visar att vårdpersonalen upplever det viktigt att ta upp frågan om fysisk aktivitet även om ett riskbeteende utifrån screening inte föreligger 4. Utifrån dokumentation av åtgärdskoder (KVÅ) har 66 patienter (19 kvinnor och 47 män) fått rådgivande samtal om fysisk aktivitet på Medicinskt centrum. På Kirurgiskt centrum har två patienter (kvinnor) fått rådgivande samtal om fysisk aktivitet. 5. Totalt har 37 recept på fysisk aktivitet skrivits under 2016 (till 13 kvinnor och 24 män) Flertalet av recepten återfinns på Medicinskt centrum. Mål forskning, utveckling och utbildning 10.1 Mål: Forskningsverksamhet Lasarettet i Enköping ska medverka i arbetet med att ta fram landstingets forskningsstrategi samt när verksamheten så tillåter bidra till landstingets forskningsverksamhet. Lasarettet har 2016 deltagit i flera kliniska forskningsstudier, registerstudier och forskningssamarbeten såväl regionalt som nationellt. Ett mindre antal medarbetare är forskningsstuderande Mål: Utvecklings- och utbildningsverksamhet Lasarettet i Enköping ska upprätthålla en god utvecklings- och utbildningsverksamhet för dess medarbetare. 1. Ett antal lasarettsgemensamma utbildningsinsatser har genomförts under året. Förutom tre gemensamma introduktionsdagar och slutförd HBTQ-utbildning har ett antal föreläsningar hållits, bland annat inom områdena vårdrelaterade infektioner, nya patentlagstiftningen, personcentrerade/hälsofrämjande möten samt trycksår. Utöver detta har respektive verksamhet genomfört både utbildnings- och utvecklingsinsatser utifrån specifika behov. 2. Lasarettet har intervjuats inom ramen för den landstingsövergripande utredningen om framtida samordning och dimensionering av AT/ST. MÅLUPPFYLLELSE MILJÖMÅL Minskad klimatpåverkan Transporter LE mål: - Ej ökning av koldioxidutsläppen från lasarettets tjänsteresor under 2016 jämfört med Ej ökning av koldioxidutsläppen från egen bil i tjänsten 2016 jämfört med Ej öka koldioxidutsläppen från tjänstebilar under 2016 jämfört med Ej öka antalet resor med flyg under 50 mil under 2016 jämfört med 2015.

207 22 (26) Inga resultat avseende transportmålen kan redovisas eftersom statistikuppgifter ännu inte har inkommit. Förbrukningsvaror Användningen av förbrukningsvaror på landstingets minskningslista ska ha minskat med 15 procent, i jämförelse med år 2014 (landstingsmål). Lasarettet bidrar till landstingsmålet om minskning av förbrukningsvaror och för de flesta produkter på den lokala minskningslistan har användningen gått ner. Ej öka förbrukningen av kontorspapper under 2016 jämfört med år 2015 Förbrukningen av pappersark/årsarbetare minskade med 6 % under år 2016 jämfört med Hälsosam och giftfri miljö Läkemedel Mål om minskning av diklofenak och fluorokinoloner enligt vårdavtal. Se svar under punkt ovan. (Mål Optimerad användning av läkemedel som kan vara skadliga för miljön). Hållbar och effektiv resursanvändning Avfall Andelen materialåtervunnit avfall ska vara minst 33 % av den totala avfallsmängden Andelen materialåtervunnit avfall var under perioden 31,5 procent. Kommentar: Årets värde är till stor del påverkat av en ny statistisk beräkningsmodell innehållande färre schablonberäkningar. Positiva noteringar är att den totala avfallsmängden har minskat, liksom vikten för den brännbara fraktionen. Interna kontrollplaner Den interna kontrollplanen har följts upp och rapportering har skett, enligt uppgjord plan, från respektive centrum samt ansvariga inom staben. Förvaltningens organisation för intern kontroll utgörs av lasarettets ledningsgrupp och arbetet samordnas av Ekonomienheten. Inför 2016 har en systematisk översyn av kontrollmomenten genomförts. Varje identifierat riskområde har bedömts utifrån en risk- och väsentlighetsbedömning. Resultatet från analysen ligger till grund för de bestämda kontrollmomenten som år 2016 omfattats av nio rutiner. Samtliga kontroller har genomförts och när det gäller 6 av rutinerna har avvikelser noterats och/eller rutinerna är i behov av utveckling. Rutin/system som granskats Inkorgen i Cosmic Läkemedelsmodulen Journaldiktering Journalskrivning Inköp Behörighet Avvikelse Kontrollmoment Åtgärd Tidplan Ja, viss eftersläpning på grund av begränsade sekreterarresurser. Ja, i stort samtliga har genomgått utbildning. Svårt att upprätthålla rutin för specifika moment. Ja, diktat av svar ekocardiografier släpar. Ja, stundtals har akutjournaler ej blivit skrivna i tid. Att ärenden i Cosmic inkorg hanteras, signering och vidimering. Ny rutin för provsvar på akutmottagningen har tagits fram och följs Att berörd personal har genomgått erforderlig utbildning i Cosmics läkemedelsmodul. Att diktering sker inom 24 timmar enligt rutinbeskrivning. Att akutjournaler skrivs inom 48 timmar i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer. Att upphandlade avtal följs. I förekommande fall komplettering av utbildning. Separat kontrollrutin har skapats tills R8.1 modulen kommer Fortsatta påminnelser Utökning av samarbete med extern aktör för journalskrivning Påminnelser om gällande rutiner vid inköp Ja, upphandlade leverantörer används inte alltid vid inköp. Nej Att anställd legitimerad personal har erforderlig behörighet.

208 23 (26) Övertid Nej Investeringar Korrekt verksamhetsbeskrivning Nej Ja, arbetsrutiner ofullständiga Kontroll av övertid. Högt övertidsuttag är riskfyllt både ekonomiskt och arbetsmiljömässigt. Att investeringar följer investeringsplanen. Att rätt diagnoskoder och åtgärder registreras. Ansvarig sekreterarresurs under utveckling Riktade frågor En beskrivning av former, metoder, rutiner el dyl., som finns inom förvaltningen för att säkerställa att patienter/brukare ska ges information om, och möjligheten att välja, hjälpmedel i enlighet med Patientlag 7 kap. 1, och Landstingets allmänna riktlinjer för hjälpmedelsförskrivning. En beskrivning av former, metoder, rutiner el dyl., som finns inom förvaltningen för att utreda lämplighet och kostnadseffektivitet gällande relevanta nya hjälpmedel som inte finns i grundsortiment av upphandlade produkter. Lasarettet deltog vid framtagandet av policy och allmänna riktlinjer och tillämpar dessa. Utarbetande av lasarettsspecifika rutiner har inte bedömts vara nödvändigt för att säkra efterlevnaden. Vid lasarettets Rehabforum görs bedömningar av hjälpmedelsbehov tillsammans med patienter i så stor utsträckning som möjligt och i enlighet med de allmänna riktlinjerna. Patienten rekommenderas hjälpmedel utifrån upphandlat basutbud. Om det krävs hjälpmedel utanför vårt upphandlade sortiment förs en dialog med distriktsarbetsterapeut eller hjälpmedelsansvarig i respektive kommun.

209 24 (26) Bilaga 1 Resultat Årsprognos, tkr Bokslut 2016 Budget 2016 Bokslut 2015 Budgetavvikelse Not 2016 Landstingsanslag Intäkt fast ersättning Rörlig ersättning specialistvård Vårdvalsersättning Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Alf Trafikintäkter Övrig finansiering Övriga intäkter Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Summa intäkter Lönekostnader inkl inhyrd personal Övriga personalkostnader Kostnad fast ersättning Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Finansiell nettokostnad Avskrivningar/nedskrivningar Summa kostnader RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Immateriella investeringar Övriga materiella investeringar Noter 1) Ramanslag inklusive operationssamverkan Akademiska sjukhuset och lasarettet 2) 1,5 miljoner kronor avser reglering närvårdsavdelning, motsvarande kostnad är bokförd på riks & regionintäkter. Föregående års intäkter om 4 miljoner kronor avsåg reglering operationssamarbete med Akademiska sjukhuset. 3) Vårdvalsersättning är enligt budget 4) Riks & regionintäkter är högre än budgeterat dels pga. tillfällig insats att operera artrospatienter från Västmanland men också genom ökad rörlighet bland befolkningen 5) Patientavgifter är enligt budget 6) Övriga intäkter består av olika poster varav de största är; lägre röntgenintäkter grund av kombination lägre priser men även förändrad produktionsmix (från MR till CT) -6,8 miljoner kronor, uteblivet avtal med Akademiska sjukhuset -1,9 miljoner kronor samt mindre olika poster såsom momskompensation vid kostnader för inhyrd personal och ersättning från landstinget för kliniskt utvecklingsår och utlandsrekrytering läkare m.m. 7) Totalt har lasarettet överskridit sin personalbudget inklusive kostnader för inhyrd personal med -5,9 miljoner kronor på grund av vakanta tjänster. 8) Övriga personalkostnader är lägre än budget på grund av lägre kostnader för utbildning 9) Köpt vård (EKG) överstiger budget något.

210 25 (26) 10) Läkemedelskostnaderna överskrider budget med -1,7 miljoner kronor vilket beror på ökad kostnad för öppenvårdförskrivningen 11) Ökade kostnader på grund av förseningen av övergången från slutenvård till hemsjukvård d.v.s. fler vårdtillfällen och besök. 12) Lägre kostnader för implantat 13) Avser främst kostnader för ny-och ombyggnation av akutmottagningen under 2016 som inte bokfördes som en investering utan som en ej budgeterad driftskostnad 14) Lägre kostnader för förbrukningsinventarier, reparation & underhåll medicintekniska apparater, lägre kostnader för IT-system (bland annat metavision & EPJ) samt diverse övriga kostnader. 15) Investeringar ej hunnits med i den takt som planerats under 2016 Bilaga 2 produktionstabell Lasarettet i Enköping Utfall 2016 Totalt antal producerade DRG-poäng varav C-län Budget Utfall 2015 Utfall 2016 jmf budget, % Utfall 2016 Utfall Utfall jmf 2016 jmf 2016 jmf budget, 2015, 2015, % antal antal 94% varav RR % 105 Totalt antal kontakter (sluten- & öppenvård) % % varav C-län % % varav RR % % 224 Slutenvård (vårdtillfällen), DRG-poäng % varav C-län % varav RR % 106 Slutenvård (vårdtillfällen), antal % % varav C-län % % varav RR % % % % -538 Öppenvård (dagsjukvård, läkarbesök, övriga besök), antal - varav C-län % % % varav RR % % 167 Dagsjukvård, DRG-poäng % varav C-län % varav RR % -5 Dagsjukvård, antal % % varav C-län % % varav RR % % 7 Läkarbesök, DRG-poäng % varav C-län % varav RR % 4 Läkarbesök, antal % % varav C-län % % varav RR % % 179 Övriga besök, antal % % varav C-län % % varav RR % 28 96% -19

211 26 (26) Bilaga 3 Produktionsutfall Lasarettet i Enköping, Vårdproduktionsutfall 2016 SV/ÖV Slutenvård/Öppenvård C-län/Riks- och Region Slutenvård Sl utenvå rd Cl ä n Ri ks Regi on Slutenvård Summa Slutenvård Summa Öppenvård Da gs jukvå rd Dagsjukvård Summa Lä ka rbes ök Läkarbesök Summa Övri ga bes ök Cl ä n Ri ks Regi on Cl ä n Ri ks Regi on Cl ä n Ri ks Regi on Övriga besök Summa Öppenvård Summa LE Summa Totalsumma C-län/Riks- och Region Cl ä n Ri ks Regi on Totalsumma Eva Telne Förvaltningsdirektör jan-16 feb-16 mar-16 apr-16 maj-16 jun-16 jul-16 aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 Tot jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Tot

212 TJÄNSTEUTLÅTANDE Regiondirektörens stab Christina Dahlmann Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Utvärdering av vårdnära service (VNS) Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Sjukhusdirektören uppdras att utvärdera vårdnära service utifrån erfarenheterna från pilotverksamheten och återkomma till sjukhusstyrelsens sammanträde i maj, senast i juni. Ärendebeskrivning Akademiska sjukhuset har tillsammans med landstingsservice drivit pilotprojekt med vårdnära service (VNS) efter beslut i produktionsstyrelsen 2014.Införande av vårdnära service möjliggör kostnadsbesparingar, fokus på kärnverksamhet, utvecklad kvalitet och service samt ökade utvecklingsmöjligheter för anställda. Akademiska sjukhuset har vitsordat de positiva effekterna av den avgränsade städtjänsten gällande VNS, men också löpande redovisat att de annonserade kostnadsbesparingarna är svåra att uppnå i det koncept som har presenterats. En utvärdering behöver genomföras i syfte att tydliggöra de ekonomiska och verksamhetsmässiga effekterna och redovisas för sjukhusstyrelsen innan beslut om fortsatt införande. Bilagor Tidigare beslut i produktionsstyrelsen Kopia till Registrator Akademiska sjukhuset Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

213 2 (2)

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Aurelia Emilton Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Utredningsuppdrag för Mini- Maria - missbruksverksamhet för barn och unga i Region Uppsala Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Hälso- och sjukvårdsdirektören ges i uppdrag att utreda förutsättningar för att införa missbruksverksamhet enligt Mini- Maria i Region Uppsala. Ärendebeskrivning Enligt regionplan och budget 2017 ska Region Uppsala utreda missbruksverksamhet för barn och unga samt förbättra omhändertagandet av barn och unga med missbruksproblem. När det gäller missbruk och beroende hos barn och unga är det viktigt att arbeta såväl förebyggande som med tidiga insatser med målsättningen att förebygga alternativt tidigt avvärja ett beroende. Mini-Maria-modellen är en vedertagen verksamhet för barn och unga med eller med risk för missbruk och deras familjer. Mini-Marior bedrivs idag på flera håll i landet, däribland Stockholm, Göteborg, Södertälje, Gotland, Malmö med flera platser och sker i samverkan mellan kommun och landsting/region. Utifrån den nationella utvecklingen av Mini-Maria-modellen och att Uppsala kommun visat intresse för att i samverkan med Region Uppsala utveckla liknande verksamhet föreslås hälso- och sjukvårdsdirektören ges uppdraget att utreda förutsättningar för att införa missbruksverksamhet enligt Mini- Maria i Region Uppsala. Konsekvenser Införandet av Mini- Maria innebär att på ett tidigt stadium erbjuda familjer, barn och unga med eller med risk att utveckla missbruk, med eller utan psykiatrisk samsjuklighet möjlighet att söka sig till missbruksverksamhet inom den öppna vården. Arbetet sker tillsammans med ungdomen, den unges familj, kommuner och Regionen med drogfrihet och ökad livskvalitet som mål. Ekonomiska konsekvenser ska beaktas. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

253 2 (2) Kopia till Akademiska sjukhuset Hälsa- och habilitering Primärvården Enköpings kommun Heby kommun Håbo kommun Knivsta kommun Tierps kommun Uppsala kommun Älvkarleby kommun Östhammars kommun

254 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post Dnr SHS Sjukhusstyrelsen Uppföljning av beslut fattade av sjukhusstyrelsen Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Redovisning av uppföljning av fattade beslut godkänns och läggs till handlingarna enligt bilaga. Ärendebeskrivning Sammanställning enligt bilaga redovisar beslut som fattas av sjukhusstyrelsen till och med januari 2017 vad avser uppdrag samt ärenden som ska återrapporteras till styrelsen vid senare tidpunkt. Uppföljningen är en del av sjukhusstyrelsens interna kontroll. Sjukhusstyrelsen föreslås godkänna uppföljningen och lägga denna till handlingarna. Bilagor Lista Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

255 Utskriftsdatum Dnr SHS HSS SHS PS Datum beslut Uppdrag Tidplan Plan för stegvis införande av Akermodellen Årlig uppföjning. Juni 2017, juni juni-18 Intern tidplan för uppföljning SAH Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att uppdra till hälsooch sjukvårdsdirektören att utarbeta överenskommelser mellan landstinget i Uppsala län och kommunerna Älvkarleby, Östhammar, Tierp och Heby utifrån nedanstående utgångspunkter. Återstår beslut om Heby. November SHS 2015 HSS alla aug-17 utom Heby Heby Augusti 2017 Intern tidplan Uppdrag till LSU och Akademiska sjukhuset Vårdnära servce Redogörelsen läggs till handlingarna. Enligt tidigare beslut i PS, uppdras förvalningsdirektören för LSU fortsätta arbeta med föreslagen implementeringsplan tillsammans med tf sjukhusdirektören för Akademiska sjukhuset, med målsättningen att starta ett breddinförande av vårdnära service (VSN) från i enlighet med tidigare beslut i produktionsstyrelsen Dat Februari 2017 feb-17 SHS Organisation av specialiserad palliativ hemsjukvård för Maj 2017 barn och ungdomar upp till och med 17 år Intern tidplan Bland annat beslutades att upprätta avtal med Uppsala kommun för köp av tjänster från sjukvårdsteamet avseende palliativ hemsjukvård av barn. Medel tas från ansvar (Vårdstyrelsens reserverade verksamhetsmedel), ge i uppdrag till landstingsdirektören att följa upp den specialiserade hemsjukvården för barn inom ett år efter att verksamheten införts. CK Ej tidssatt Inrättande av diagnostiskt centrum Landstingsfullmäktige beslutar att uppdra till sjukhusstyrelsen att följa utvärderingen av nuvarande två centra för att därefter ta ställning till om ett sådant centrum ska bildas inom landstinget maj-17 C:\Docserver\02fad652-a447-48fd-9bd0-c43b1c96a430\Working\7965dd57-f f-99d6-7e6bfd712730\230488_1_0.XLS sida 1 (6)

256 Utskriftsdatum Dnr SHS Datum beslut SHS LS VS Uppdrag Tidplan Dat Uppdrag till Akademiska sjuhuset - Översyn av akutmottagningsverksamheten vid Akademiska sjukhuset Sjukhusstyrelsen beslutar att uppdra till sjukhusdirektören att göra en översyn av den somatiska akutmottagningsverksamheten vid Akademiska sjukhuset. Maj 2017 Intern tidplan maj-17 Juni 2017 Landstingets patientsäkerhetsarbete och löpande uppföljning av patientsäkerhetsarbetet Maj 2017 Uppdrag till Akademiska sjukhuset Specialistmottagningar för ögon- och öronpatienter vid Intern tidplan Tierps vårdcentrum Landstingsfullmäktige uppdrar till sjukhusstyrelsen att följa Akademiska sjukhustes projekt om hur specialistvården för ögon- och öronpatienter ska kunna utformas vid Tierps vårdcentral. Lägesrapport angående ögonmottagning muntligt redovisat november juni-17 Maj 2017 Vårdstyrelsen beslutar att, i enlighet med handlingsplanen för psykisk ohälsa, förstärka vården Intern tidplan för patienter knutna till Hälsa och habilitering som har psykiatrisk samsjuklighet. Medel om högst kr överförs till sjukhusstyrelsen för 2016 för behandling av patienter med psykiatrisk samsjuklighet, från ansvar För 2017 överförs kr från vårdstyrelsen till sjukhusstyrelsen och uppdraget införs i ordinarie verksamhetsuppdrag. Vårdstyrelsen omber sjukhusstyrelsen att under 2017 säkerställa att tillgången till läkar- och sjuksköterskeresurser till Hälsa och habilitering verkställs. Vårdstyrelsen beslutar att tillskriva landstingsstyrelsen att överväga att flytta medel inför tilläggsbudgeten i november. Information i hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport maj-17 maj-17 C:\Docserver\02fad652-a447-48fd-9bd0-c43b1c96a430\Working\7965dd57-f f-99d6-7e6bfd712730\230488_1_0.XLS sida 2 (6)

257 Utskriftsdatum Dnr SHS Datum beslut Uppdrag Tidplan Dat Februari 2017 febr-17 Uppdrag till Akademiska sjukhuset - Inrättande av rehabiliteringscentrum vid Akademiska sjukhuset Sjukhusstyrelsen beslutar att inrätta ett rehabiliteringscentrum vid Akademiska sjukhuset. Sjukhusstyrelsen beslutar att i det fortsatta arbetet med uppbyggnad av rehabiliteringscentrum ge sjukhusdirektören i uppdrag att säkerställa samverkan med övriga projekt inom rehabiliteringsområdet samt primärvården och kommunerna. Sjukhusstyrelsen beslutar att uppdra till sjukhusdirektören att säkra tillgången till varmvattenbassäng för rehabiliterande insatser för Akademiska sjukhusets patienter med fastställt medicinskt behov av detta. Sjukhusstyrelsen beslutar att återrapportering av det fortsatta arbetet på Akademiska sjukhuset ska ske under hösten SHS Initiativ - Inför Akademisk specialisttjänstgöring (AST) eller liknande form av utbildningsanställning som pilotprojekt Sjukhusstyrelsen beslutar att betrakta initiativet som inkommet och inte behandla frågan idag. Mars 2017 Intern tidplan mars-17 SHS Initiativ - Redogörelse hur sjukhusspecialister i primärvården kan stärka sjukvården Sjukhusstyrelsen beslutar att betrakta initiativet som inkommet och inte behandla frågan idag. Mars 2017 Intern tidplan mars-17 SHS Återrapportering av projekt Intensiv familjebehandling (IFB) Sjukhusstyrelsen beslutar att lägga rapporten till handlingarna. Återrapportering till sjukhusstyrelsen Årlig uppföljning enligt tidigare beslut 2017, 2018, maj maj-18 Intern tidplan maj-19 för uppföljning C:\Docserver\02fad652-a447-48fd-9bd0-c43b1c96a430\Working\7965dd57-f f-99d6-7e6bfd712730\230488_1_0.XLS sida 3 (6)

258 Utskriftsdatum Dnr SHS Datum beslut Uppdrag Tidplan Dat Initiativ - Redovisning av den totala omfattningen på kompetensbristen på Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset Sjukhusstyrelsen beslutar att betrakta initiativet som inkommet och inte behandla frågan idag. Mars 2017 Intern tidplan mars-17 Mars 2017 mars-17 SHS Initiativ - Fungerande BUP i hela länet Sjukhusstyrelsen beslutar att betrakta initiativet som inkommet och inte behandla frågan idag. SHS SHS Juni 2017 juni-17 Arbete som pågår med anledning av rapporten angående återinläggningar inom 30 dagar. (Från Robert Kristiansson) ursprung SHS Juni 2017 juni-17 Utvärdering av vårdval gynekologi Intern tidsplan Sjukhusstyrelsen beslutar att godkänna redovisningen av utvärderingen av vårdval gynekologi i öppenvård i Landstinget i Uppsala län. Sjukhusstyrelsen beslutar att ge i uppdrag till hälso- och sjukvårdsdirektören att beakta utvärderingens resultat och föreslå behövliga revideringar av förfrågningsunderlaget för gynekologi i öppenvård. Staffan Thore ansvarig för fortsättningen C:\Docserver\02fad652-a447-48fd-9bd0-c43b1c96a430\Working\7965dd57-f f-99d6-7e6bfd712730\230488_1_0.XLS sida 4 (6)

259 Utskriftsdatum Dnr SHS SHS SHS SHS SHS Datum beslut Uppdrag Tidplan Utveckling av första linjen för barn och ungas psykiska Mars 2017, februari 2018 hälsa Sjukhusstyrelsen beslutar att ställa sig bakom föreslagen inriktning för utveckling av första linjen för barn och ungas psykiska hälsa. Sjukhusstyrelsen beslutar att avsätta 3 miljoner kr årligen, , till ett projekt för utbyggnad och utveckling av första linjen för barn och ungas psykiska hälsa, under förutsättning att landstingsfullmäktige tillsätter medel i regionplan och budget Sjukhusstyrelsen beslutar att ge i uppdrag till sjukhusdirektören vid Akademiska sjukhuset att i samverkan med länets kommuner utveckla första linjen för barn och ungas psykiska hälsa, under förutsättning att landstingsfullmäktige tillsätter medel i regionplan och budget Sjukhusstyrelsen beslutar att återrapportering ska ske genom delrapport i mars 2017 och i februari Dat mars-17 febr-18 Granskning av intern styrning och kontroll i verksamheten 2016 Initiativ -Väntetider på akuten Sjukhusstyrelsen beslutar att betrakta initiativet som inkommet och inte behandla frågan idag. Granskning av utomlänsintäkter SHS Februari 2017 febr-17 Granskning av sjukhusstyrelsens delårsrapport Februari 2017 febr-17 Maj 2017 Intern tidplan maj-17 Februari 2017 febr-17 C:\Docserver\02fad652-a447-48fd-9bd0-c43b1c96a430\Working\7965dd57-f f-99d6-7e6bfd712730\230488_1_0.XLS sida 5 (6)

260 Utskriftsdatum Dnr SHS Datum beslut Uppdrag Tidplan Dat Personalpolitik, arbetsmiljö och kompetensfrågor inom Ej tidssatt specialistvård 1. Sjukhusdirektören vid Akademiska sjukhuset och förvaltningsdirektören vid Lasarettet i Enköping ges i uppdrag att redovisa och analysera vilka bristyrken respektive förvaltning anser finns, samt vilka åtgärder som vidtas för att behålla och rekrytera personal inom dessa yrkeskategorier. 2. Sjukhusdirektören vid Akademiska sjukhuset och förvaltningsdirektören vid Lasarettet i Enköping ges i uppdrag att redovisa och analysera personalomsättningen inom respektive förvaltning samt vilka åtgärder som vidtas för att minska personalomsättningen. 3. Sjukhusdirektören vid Akademiska sjukhuset och förvaltningsdirektören vid Lasarettet i Enköping ges i uppdrag att redovisa arbetet med lönebildningen inom respektive förvaltning. C:\Docserver\02fad652-a447-48fd-9bd0-c43b1c96a430\Working\7965dd57-f f-99d6-7e6bfd712730\230488_1_0.XLS sida 6 (6)

261 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Cecilia Lidén Tfn E-post Sjukhusstyrelsen Anmälan av delegationsbeslut Förslag till beslut Sjukhusstyrelsens beslut Redovisningen av delegationsbeslut godkänns enligt bilaga Ärendebeskrivning I enlighet med gällande delegationsbestämmelser inom sjukhusstyrelsens ansvarsområde anmäls beslut enligt lämnad delegation. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr Dnr SHS

262 Anmälan av delegationsbeslut för tillsvidareanställningar 2017 Förvaltning Akademiska sjukhuset År/Månad 2017/jan Befattning Organisatorisk enhet Anställningsd Beslutsfattare (namn och befattning) atum Sjuksköterska, annan specialistinriktning Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksköterska, allmän Undersköterska, mottagning Läkare,leg.specialiseringstjänstgöring Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Fysioterapeut Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksköterska, allmän Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Undersköterska,vård-/specialavdelning Sjuksköterska, specialfunktion Sjuksköterska, allmän Psykolog Undersköterska, vård-/specialavdelning LUL/UAS/BOT/ONKOLOGI/PKT LUL/UAS/KLINNEU/NEUROLOG/AVD LUL/UAS/BOT/HEM/BLODAVD LUL/UAS/SPECMED/ENDOKRIN LUL/UAS/BARNSJH/NEONAT/LAKARE LUL/UAS/GERIATRI/ORTAVD LUL/UAS/GERIATRI/TIERPSAH LUL/UAS/PARAMED/PARAMED 2 LUL/UAS/AKUTSJ/AKM LUL/UAS/AKUTINT/AVD LUL/UAS/KIRURGI/TRPAVD LUL/UAS/BOT/ONKOLOGI/STRAL LUL/UAS/BOT/HEM/BLODAVD LUL/UAS/BARNSJH/NEONAT/IVA LUL/UAS/PLASTIK/BRANDVARD/BR LUL/UAS/PLASTIK/BRANDVARD/BR LUL/UAS/SPECMED/ENDOKRIN/LAKARE LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIMA Röntgen sjuksköterska Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän LUL/UAS/BOT/STRAL LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIVA LUL/UAS/HLFYS/HJART/HJIVA LUL/UAS/BLODAVD/HEM Intensivvårdssjuksköterska LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIVA Sjuksköterska, allmän Operationssjuksköterska LUL/UAS/ENT/MOTT LUL/UAS/ANIVA/ANESTESI Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Erika Keller, Chef B Lena Mattsson, Ledning hälso- och sjukvård Ulrika Lindelöf, ledning hälso- och sjukvård Erik Normann,Ledning,hälso- och sjukvård Johan Knutsson, ledning hälso o sjukvård Peter Dons Møller, ledning hälso o sjukvård Elisabeth Belin, ledning annan Annika Kilberg Olsson, Chef visstid Jonas Anshelm, ledning, hälso o sjukvård Nicolina Wennergren, ledning hälso o sjukvård Zoreh Khosh Bakht, ledning hälso o sjukvård Ann-Christine Gedeborg, ledning hälso o sjukvård Ylva Thernström Blomqvist,Ledning,hälso- och sjukvård Tracey Koo Clavensjö, ledning hälso o sjukvård Tracey Koo Clavensjö, ledning hälso o sjukvård Niclas Abrahamsson, ledning hälso- och sjukvård Erika Steffansson, ledning hälso- o sjukvård Zohreh Khosh Bakt, ledning hälso o sjukvård Pia Stöllman, ledning hälso- o sjukvård Josefin Fredriksson, ledning annan Ann-Christine Gedeborg, ledning hälso o sjukvård Ulrika Persson, Chef B helen orest, ledning hälso o sjukvård Ulrika Larsson, hälso- och sjukvård

263 Intensivvårdssjuksköterska Intensivvårdssjuksköterska Sjuksköterska, allmän Specialistläkare Sjuksköterska, allmän Administratör, annan Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Undersköterska,vård-/specialavdelning Undersköterska,vård-/specialavdelning Undersköterska,vård-/specialavdelning Sjuksköterska, allmän Sjukhuskemist Psykiatrisjuksköterska Tekniker, IT Tekniker, IT Sjukhuskemist Sjukhuskemist Sjukhuskemist Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska,allmän Undersköterska, vård-/specialavdelning Iva ssk Iva ssk Sjuksköterska, handikapp o äldreomsorg Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Undersköterska, vård-/specialavdelning Administratör, annan Undersköterska,vård-/specialavdelning Sjuksköterska,allmän Undersköterska,vård-/specialavdelning Iva ssk Undersköterska,vård-/specialavdelning Psykolog Undersköterska, vård-/specialavdelning Biomedicinsk analytiker Sjuksköterska, allmän Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksköterska, allmän LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIVA LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIVA LUL/UAS/AKUTSJ/AKM LULU/UAS/PLASTIK/LAKARE LUL/UAS/BOT/HEM/BLODAVD LUL/UAS/KLINNEU/NEUROLOG/MOTT LUL/UAS/PSYK/AFFS/AVD3 LUL/UAS/KLINNEU/NEUROLOG/AVD LUL/UAS/BARNSJH/NEONAT/IVA LUL/UAS/BARNSJH/NEONAT/IVA LUL/UAS/BARNSJH/NEONAT/IVA LUL/UAS/GERIATRI/TIERPAVD LUL/UAS/AL/KKF LUL/UAS/PSYK/BUP/AKUTAVD LUL/UAS/MSI/IT/ARBPLATS LUL/UAS/MSI/IT/ARBPLATS LUL/UAS/BFC/PROD/KEMFORSK LUL/UAS/BFC/PROD/KEMFORSK LUL/UAS/BFC/PROD/KEMFORSK LULU/UAS/THORAX/AVD LUL/UAS/UROLOGI/UROAVD LUL/UAS/OGON/AVD LUL/UAS/ANIVA/ANESTESI LUL/UAS/ANIVA/ANESTESI LUL/UAS/GERIATRI/MOTT LUL/UAS/KIRURGI/TRPAVD LUL/UAS/KIRURGI/TRPAVD LUL/UAS/KIRURGI/TRPAVD LUL/UAS/KLINNEU LUL/UAS/BARNSJH/PED/AKUT/AVD LUL/UAS/UROLOGI/UROAVD LUL/UAS/BARNSJH/PED/AKUT/AVD LUL/UAS/ANIVA/ANESTESI LUL/UAS/KVSJV/GYNAVD LUL/UAS/PSYK/BUP/AKUTTEAM LUL/UAS/PLASTIK/PLASTIK/OP LUL/UAS/AL/KITM/IMMHEM LUL/UAS/BOT/HEM/BLODAVD LUL/UAS/KIRURGI/KAVA LUL/UAS/AKUTINT/AVA jan Pia Stöllman, ledning hälso- o sjukvård Pia Stöllman, ledning hälso- o sjukvård Eva Widén, ledning hälso o sjukvård Daniel Nowinski,Chef B Ann-Christine Gedeborg, ledning hälso o sjukvård Charlotta Bergman, ledning hälso o sjukvård Eva Ljungberg Månflod, ledning hälso o sjukvård Karin Larsson, ledning hälso sjukvård Ylva Thernström Blomqvist,Ledning,hälso- och sjukvård Ylva Thernström Blomqvist,Ledning,hälso- och sjukvård Ylva Thernström Blomqvist,Ledning,hälso- och sjukvård Peter Dons Møller, ledning hälso o sjukvård Hilkka Kulusjärvi Young, Ledninh hälso o sjukvård Eeva Böök, ledning hälso o sjukvård Greger Söderqvis, ledning hälso- o sjukvård Greger Söderqvis, ledning hälso- o sjukvård Gunnar Antoni, ledning hälso- o sjukvård Gunnar Antoni, ledning hälso- o sjukvård Gunnar Antoni, ledning hälso- o sjukvård Maria Holwaster, ledning hälso- o sjukvård David Back,Ledning,hälso- och sjukvård Fredrik Hultin, ledning hälso o sjukvård Gunilla Solander, ledning hälso- o sjukvård Erika Christiansson. Ledning hälso- o sjukvård Rose-Marie Brundin, ledning hälso o sjuvkvård Nicolina Wennergren, ledning hälso o sjukvård Nicolina Wennergren, ledning hälso o sjukvård Nicolina Wennergren, ledning hälso o sjukvård Laila Hellgren Johansson, ledning hälso o sjukvård Katarina Grzechnik,Ledning hälso- och sjukvård David Back,Ledning,hälso- och sjukvård Katarina Grzechnik,Ledning hälso- och sjukvård Gunilla Solander, ledning hälso- o sjukvård Ann Wettervik,Ledning,hälso- och sjukvård Eeva Böök, ledning hälso o sjukvård Liza Nordström Partanen Karin Vikholm, ledning hälso och sjukvård Ann-Christine Gedeborg, ledning hälso o sjukvård Sofia Sundbom, ledning hälso o sjukvård Magdalena Lind Hammar, ledning hälso o sjukvård

264 Sjuksköterska, allmän Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksköterska, specialfunktion Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Bma Läkare,leg.specialiseringstjänstgöring Sjuksköterska, allmän Sjukköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Intensivvårdssjuksköterska Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Arbetsterapeut Sjuksköterska, allmän Kurator Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Fysioterapeut Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän LUL/UAS/AKUTINT/AKUTSJV/AKM LUL/UAS/INFEKTION/AVD LUL/UAS/SPECMED/NJURMED/DIALMOTT LUL/UAS/SPECMED/NJURMED/AVD LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIMA LUL/UAS/AL/KMB/BAKT LUL/UAS/AKUTINT/LAKARE LUL/UAS/AKUTINT/AVD LUL/UAS/BOT/ONKOLOGI/STRAL LUL/UAS/PSYK/PSYKOS/AVD1 LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIVA LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/KIRURGI/KOLOAVD LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/BOT/PC Eva Widén, ledning hälso o sjukvård Åsa Olsson, Sjuksköterska allmän, chef B Johanna Grape, Ledning, hälso- och sjukvård Lena Blom, Ledning, hälso- och sjukvård Malin Sjöberg, ledning hälso o sjukvård Diana Jansson, Ledning hälso o sjukvård Aligül Kirik, ledning, hälso- och sjukvård Nazila Olsson, ledning, hälso- och sjukvård Zohreh Khosh Bakht, Ledning hälso och sjukvård Anne-Sofe Stadell, ledning hälso o sjukvård Ulrika Persson, Chef B Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Sofia Löfving, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård

265 Sjuksköterska, allmän Andra specialiteter Sjuksköterska,barn och ungdom Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Skötare, vårdavdelning Sjuksköterska, allmän Fysioterapeut Fysioterapeut Sjuksköterska,allmän Kurator Sjuksköterska, specialfunktion Sjuksköterska,allmän Anestesi ssk Anestesi ssk Verksamhetsutvecklare(Handledare an) Sjuksköterska Psykolog Läkare,leg.specialiseringstjänstgöring Läkare,leg.specialiseringstjänstgöring Sjuksköterska,allmän Sjuksköterska,allmän Undersköterska, vårdavdelning Undersköterska,vård-/specialavdelning Sjuksköterska, allmän Kurator Läkare legitimerad, specialiseringstjänst Läkare legitimerad, specialiseringstjänst Röntgen sjuksköterska Röntgen sjuksköterska Röntgen sjuksköterska Undersköterska,vård-/specialavdelning Intensivvårdssjuksköterska Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksköterska, allmän Intensivvårdssjuksköterska Undersköterska, vård-/specialavdelning Undersköterska, vård-/specialavdelning Undersköterska, vård-/specialavdelning LUL/UAS/BOT/PC LUL/UAS/AL/KMB LUL/UAS/BARNSJH/PED/VARDHALS/LANSMOTT LUL/UAS/AKUTSJ/AKM LUL/UAS/PSYK/PSYKOS/AVD111 LUL/UAS/AMB/OSTH LUL/UAS/PSYK/AFFS/ÄTSTÖRNING LUL/UAS/PSYK/PSYKOS/AVD111 LUL/UAS/PARAMED/PARAMED 4 LUL/UAS/PARAMED/PARAMED 4 LUL/UAS/KVSJV/GYNAVD LUL/UAS/PSYK/AFFS/AFFMOTT LUL/UAS/REHSMART/SMARTC LUL/UAS/AKUTSJ/IMA LUL/UAS/ANIVA/ANESTESI LUL/UAS/ANIVA/ANESTESI LUL/UAS/BOT/HEM/BLODAVD LUL/UAS/AKUTSJ/AKM LUL/UAS/REHSMART LUL/UAS/SPECMED/NJURMED/LAKARE LUL/UAS/BARNSJH/NEONAT/LAKARE LUL/UAS/ENT/AVD LUL/UAS/ENT/AVD LUL/UAS/AKUTSJ/AKM LUL/UAS/AKUTSJ/AKM LUL/UAS/AKUTSJ/AKM LUL/UAS/PSYK/AFFS/AFFMOTT 2 LUL/UAS/ANIVA/LAKARE/STLAK LUL/UAS/ANIVA/LAKARE/STLAK LUL/UAS/BFC/PROD/BUK LUL/UAS/BFC/PROD/BUK LUL/UAS/BFC/PROD/BUK LUL/UAS/INTMED/AKUTINT/AVD LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIVA LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIVA LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIMA LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIVA LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD Gunilla Högman, Ledning; hälso- och sjukvård Åke Gustafsson Ledning hälso o shåjukvård Monica Mäki Karlstrand,Ledning hälso- o sjukvård Linda Jonsson chef visstid maria Bruhn Lundblad, ledning hälso o sjukvård Erik Nilsson, ledning hälso o sjukvård Martina Wolf Arehult, ledning hälso o sjukvård maria Bruhn Lundblad, ledning hälso o sjukvård Åsa Liljenäs, ledning hälso o sjukvård Åsa Liljenäs, ledning hälso o sjukvård Ann Wettervik,Ledning,hälso- och sjukvård Anna-Karin Zeidlitz,ledning hälso o sjukvård Rolf Karlsten, ledning hälso o sjukvård Fredrik Arenstig, ledning hälso o sjukvård Erika Christiansson. Ledning hälso- o sjukvård Annika Raiend Ekfeldt, ledning hälso- och sjukvård Hans Hägglund, ledning hälso och sjukvård Linda Jonsson chef visstid Staffan Stensson, ledning hälso o sjukvård Hans Furuland, överläkare Erik Normann,Ledning,hälso- och sjukvård Karin Andersson, Ledning hälso- o sjukvård Karin Andersson, Ledning hälso- o sjukvård Linda Jonsson chef visstid Linda Jonsson chef visstid Annika Kilberg Olsson, Chef visstid Anna-Karin Zeidlitz,ledning hälso o sjukvård Filip Fredén, ledning hälso- o sjukvård Filip Fredén, ledning hälso- o sjukvård Ann Engström Pirilä, ledning hälso- o sjukvård Ann Engström Pirilä, ledning hälso- o sjukvård Ann Engström Pirilä, ledning hälso- o sjukvård Nazila Olsson, ledning, hälso- och sjukvård Ulrika Persson, Chef B Pia Stöllman, ledning hälso- o sjukvård Malin Sjöberg, ledning hälso o sjukvård Pia Stöllman, ledning hälso- o sjukvård Tobias Molander, ledning hälso- o sjukvård Tobias Molander, ledning hälso- o sjukvård Tobias Molander, ledning hälso- o sjukvård

266 Undersköterska, vård-/specialavdelning Skötare, vårdavdelning Handläggare,annan Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksöterska, allmän Usk, vård-/specialavdelning LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/UAS/PSYK/AFFS/AVD 2 LUL/UAS/UROLOGI/MOTT LUL/UAS/HLFYS/HJART/AVD LUL/PSYK/BUP/NEUROMOT LUL/UAS/ANIVA/ANESTESI Läkare leg, specialiseringstjänstgöring Barnmorska, vårdavdelning Barnmorska, vårdavdelning Barnmorska, vårdavdelning Barnmorska, vårdavdelning Barnmorska, vårdavdelning Undersköterska, vård-/specialavdelning Undersköterska, vård-/specialavdelning Undersköterska, vård-/specialavdelning Undersköterska, vård-/specialavdelning Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Undersköterska, vård-/specialavdelning LUL/UAS/KVSJV/LAKARE LUL/UAS/KVSJV/FORLAVD LUL/UAS/KVSJV/FORLAVD /UAS/KVSJV/BB2 /UAS/KVSJV/BB2 /UAS/KVSJV/BB2 /UAS/KVSJV/BB2 /UAS/KVSJV/BB2 /UAS/KVSJV/BB2 /UAS/KVSJV/BB2 /UAS/ORTOPED/ORTAVD /UAS/ORTOPED/TRAUMA /UAS/ORTOPED/TRAUMA Tobias Molander, ledning hälso- o sjukvård Birgitta Jansson, ledning annan Anna Margareta Bhoman,Ledning,hälso- och sjukvård Tobias Molander, ledning hälso- o sjukvård Helena Eriksson, ledning hälso o sjukvård Lena Rydell, Ledning hälso- och sjukvård Masoumeh Rezapour, Ledning hälso- och sjukvård Ann Båth, Ledning hälso- och sjukvård Ann Båth, Ledning hälso- och sjukvård Hanna Waernér, Ledning hälso- och sjukvård Ann Båth, Ledning hälso- och sjukvård Hanna Waernér, Ledning hälso- och sjukvård Hanna Waernér, Ledning hälso- och sjukvård Hanna Waernér, Ledning hälso- och sjukvård Hanna Waernér, Ledning hälso- och sjukvård Hanna Waernér, Ledning hälso- och sjukvård Malin Yildiz Ferner, Ledning hälso- och sjukvård Anette Wennerholm, Ledning hälso- och sjukvård Anette Wennerholm, Ledning hälso- och sjukvård

267 Anmälan av delegationsbeslut för tillsvidareanställningar 2017 Förvaltning Lasarettet i Enköping Månad JAN-2017 Befattning Organisatorisk enhet Anställningsdatum Beslutsfattare (namn och befattning) ssk, allm Adm, vård Överläkare Anestesisjuksköterska Handläggare, annan Undersköterska vård-och specialavd Handläggare, annan Undersköterska vård-och specialavd Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, specialist LE/MC/IVA LE/MC/SEKR LE/MC/LÄKARE LE/KC/ANESTESI LE/STAB/UTV LE/MC/AVD 2 LE/MC/ADM LE/MC/AVD 1 LE/MC/AVD 1 LE/MC/AKUT AnnSofie Geschwindt, ledning hälso o sjukvård Catharina Landstedht, ledning hälso och sjukvård Marika Lindarck, ledning hälso o sjukvård Christina Gunnarsson, ledning hälso o sjukvård Gunnar Bolin, ledning annan Helena Gustavsson, ledning hälso o sjukvård Tomas Skommevik, ledning hälso o sjukvård Helena Gustavsson, ledning hälso o sjukvård Helena Gustavsson, ledning hälso o sjukvård Maria Lindqvist, ledning hälso o sjukvård

268 Anmälan av delegationsbeslut till Sjukhusstyrelsen (SHS) Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning SHS Avtalstecknande Avtal avseende medicinsk fotvård för patienter med diabetes med Almaz Mammadova i Skutskär. Hälso- och sjukvårdsdirektör Åsa Himmelsköld SHS Avtalstecknande Samverkanstavtal inom öron-, näs- och halssjukdomar med Kristina Lindberg. Hälso- och sjukvårdsdirektör Åsa Himmelsköld 1.1 Avtalstecknande 1.1 Avtalstecknande Hälso- och sjukvårdsdirektör Åsa Himmelsköld Hälso- och sjukvårdsdirektör Åsa Himmelsköld