Handlingsplan Patientmiljarden 2018 (Beslut enligt delegation) RS170911

Transkript

1 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott 116 Handlingsplan Patientmiljarden 2018 (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att anta förslaget till handlingsplan Ärendet Region Halland har beretts möjlighet att inkomma med en handlingsplan för Patientmiljarden, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting SKL gällande insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i hälso- och sjukvården 2018, se bilaga 1. Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att anta förslaget till handlingsplan Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Handlingsplan - Patientmiljarden 2018 Handlingsplan Överenskommelse Patientmiljarden 2018 Region Halland Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om Patientmiljarden Insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i hälso- och sjukvården(17/00003) Vägledning inför framtagande av handlingsplan, enligt överenskommelsen om Patientmiljarden 2018, 17/05976 Expedieras till Hallands sjukhus Ambulans, diagnostik och hälsa Närsjukvård egen regi Privata vårdgivare Psykiatrin i Halland Vid protokollet Maria Fransson Justerat Mikaela Waltersson Lise-Lotte Bensköld Olsson Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson

2 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret Hälso- och sjukvård Marie Sjödén Projektledare Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott Handlingsplan Patientmiljarden 2018 Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att anta förslaget till handlingsplan. Sammanfattning Region Halland har beretts möjlighet att inkomma med en handlingsplan för Patientmiljarden, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting SKL gällande insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i hälso- och sjukvården 2018, se bilaga 1. Bakgrund Målet med överenskommelsen om en Patientmiljard 2018 är att bidra till utvecklingen av tillgängligheten till primärvården och samordningen av patienternas vårdinsatser. Satsningen ska främja huvudmännens förutsättningar för att förbättra tillgängligheten till primärvården samt en mer patientcentrerad vård genom samordning, kontinuitet och helhetssyn. Överenskommelsen inriktas mot införandet av en förstärkt vårdgaranti inom primärvården, att stödja införandet av patientkontrakt samt uppföljning av ledtider inom patologi. Ekonomiska konsekvenser av beslutet Överenskommelsen för 2018 omfattar totalt 1miljard kronor. Av de totala medlen är 980 mkr avsedda som stimulansmedel till landstingen. För att ta dela av medlen behöver landstingen uppfylla vissa grundläggande krav när det gäller både förstärkt vårdgaranti och patientkontrakt, för detta ska en handlingsplan skrivas, se bilaga 2. Fördelning av medlen sker i relation till befolkningsandel, baserad på befolkningsunderlaget, vilket ger Region Halland möjlighet till medel motsvarande 31,4 mkr. Beslut om utbetalning av medel fattas efter att landstingen har lämnat in sina handlingsplaner, vilket ska ske senast 16 april 2018.

3 För Region Halland beviljade medel kan komma att användas till, projektledning, systemutveckling, digitaliseringskostnader, utbildning, kompetenshöjande insatser, genomförandestöd och piloter för utveckling av nya arbetssätt. Regionkontoret Jörgen Preuss Tf Regiondirektör Bilaga: Bilaga 1: Patientmiljarden Insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i Hälso- och sjukvården Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting Bilaga 2: Handlingsplan Patientmiljarden 2018 för Region Halland Beslutet ska skickas till Hallands sjukhus Ambulans, diagnostik och hälsa Närsjukvård egen regi Privata vårdgivare Psykiatrin i Halland

4 1(7) Datum Diarienummer RS SKL Ärendenummer: 17/ Stockholm Handlingsplan Överenskommelse Patientmiljarden 2018 Region Halland Region Halland har fått möjlighet att lämna in en handlingsplan gällande Överenskommelse Patientmiljarden I samband med upprättande av handlingsplanen har kartläggning av behov, möjligheter och utmaningar i förvaltningarna genomförts. Dialog har även förts med patientföreträdare, professionsföreträdare och medarbetare på Regionkontoret i Region Halland. 1. Beskriv utgångsläget för de två utvecklingsområdena i överenskommelsen A. Vilka är era förutsättningar för att införa den förstärkta vårdgarantin i primärvården? Region Halland har en uppdragsbeskrivning för vårdvalet i primärvården som styr innehållet i uppdraget utifrån bl.a. krav på professioner och utbud. I uppdragsbeskrivning har Region Halland krav på tillgänglighet inom de flesta professioner. Varje år sker en uppföljning/revision av primärvårdens uppdrag, där krav på åtgärd av avvikelser efterfrågas samt goda exempel tas till vara och sprids mellan verksamheterna. Region Hallands vårdvalsenheter har erfarenhet av olika typer av arbetssätt ex Drop in, SIM-mottagning, Lättakut m.fl. Det finns inga krav i uppdragsbeskrivningen på vilken typ av arbetssätt som ska bedrivas på enheten. Region Halland har avtal med vårdenheter om särskilda uppdrag. De särskilda uppdragen gäller bland annat, Barn och unga med psykisk ohälsa med måttliga symtom och funktionsnedsättningar. Region Halland arbetar för En väg in för barn och unga med psykisk ohälsa, i nuläget är tillgängligheten till denna verksamhet en utmaning. Tillgängligheten till vårdvalsenheterna i Region Halland är stabil, vid senaste nationella mätningen uppvisar Region Halland en läkartillgänglighet på 90 procent och telefontillgänglighet på 96 procent. Regionen har arbetat för att skapa ett regiongemensamt fokus på tillgänglighet. Region Halland ser att tillgängligheten till läkare påverkas när tillgången till läkaresurser förändras. Utöver vårdgarantin inom primärvård har Region Halland regionala krav inom vårdvalet på tillgänglighet till fysioterapeuter, arbetsterapeuter (7 dagar), kuratorer och psykologer (14 dagar). Uppföljning av tillgänglighet utanför det som redovisas till den nationella väntetidsdatabasen, sker vid årliga revisioner. Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

5 2(7) Region Halland har på regionövergripande nivå endast följt tillgänglighetsstatistik till läkare inom 7 dagar. Region Halland ingår i SKL:s nationella projekt Utökad uppföljning av tillgänglighet i primärvård, och har påbörjat överföring av data till den nationella väntetidsdatabasens testdel. Arbetet ska leda till förbättrad uppföljning och ge stöd till ändrade arbetssätt så att invånarna i Halland får en god tillgänglighet till vård. I uppdragsbeskrivningen för vårdvalet finns krav att alla vårdvalsenheter skall använda webbtidbok och ha samma patientadministrativa system. Vårdvalsenheterna inom primärvården är i slutskedet med att införa webbtidbokning, i samband med införandet finns vissa krav som vårdvalsenheten skall uppfylla. Via webbtidboken finns möjlighet för invånaren att triageras till olika professioner beroende på åkomma och invånarna skall ges möjlighet att om- och avboka sin bokade tid. Region Halland införde år 2010, 1177 Vårdguidens e-tjänster och sedan dess har en vidare förädling av tjänsterna gjorts i den mån det har varit möjligt. Ett basutbud (minsta gemensamma nämnare) beslutades som ett led att ge samma servicenivå för digitala tjänster till invånarna oavsett utförare, uppföljning av detta sker årligen. Från verksamheterna efterfrågas fler användningsområden för att använda 1177 Vårdguidens e-tjänster eller andra kompletterande digitala tjänster. Region Halland ser idag svårigheter med att endast 1177 Vårdguidens e-tjänster kommer kunna uppfylla de behov som finns och kompletteringar av andra tjänster utöver 1177 Vårdguiden kommer troligen att behövas. B. Vilka är era förutsättningar för att införa patientkontrakt (gäller både primärvård och specialiserad vård)? Region Halland är insatt i arbetet med Patientkontrakt då regionen deltog som en av piloterna i det nationella arbetet. Region Halland har haft 12 piloter med inriktning mot en eller flera delar i patientkontrakt. Det finns goda möjligheter att utveckla arbetet för patienten och med förändrade arbetssätt skapa ökad trygghet, bättre samordning och kontinuitet. Det pågår ett arbete i Halland att sprida goda exempel inom patientkontrakt, vilket inom Patientmiljarden skulle kunna utvecklas och verksamheterna skulle kunna stödja varandra till fortsatt förbättrad trygghet och tydlighet för patienterna. I Region Halland finns en regiongemensam rutin för fast vårdkontakt samt att det finns beslutat arbetsätt hur fast vårdkontakt ska dokumenteras. Regionen har arbetssätt för bl.a. kontaktsjuksköterka i cancervården, astma/kol-sjuksköterska m.fl. som skulle kunna likställas med fast vårdkontakt. Psykiatrin i Halland utbildar medarbetare inom Case agement/vård- och stödsamordnare vilket kan vara en typ av fastvårdkontakt, rollerna behöver tydliggöras kopplat till fast vårdkontakt. Region Halland har förutsättningar att arbeta med överenskommen tid då Webbtidbok införts inom alla förvaltningars verksamheter under I regionen pågår ett arbete att etablera Min vårdplan inom cancervården i Halland. Det pågår ett implementerings- och utbildningsarbete vad gäller Samordnad individuell plan, tillsammans med alla förvaltningar och kommunerna i Halland. Under arbetets gång har Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

6 3(7) det identifierats flera patientprocesser där det skulle kunna arbetas enligt liknade upplägg, för att utgå från patientens behov och förbättra tydligheten för patienten. Det har påbörjats ett utvecklingsarbete i Region Halland för att möta behovet från patienter och verksamhet av digitala vårdmöten och distanskontakt. I Region Halland pågår ett arbete med att visualisera och beskriva för patienter och närstående vem som har vilken roll inom patientprocesserna. Detta har Region Halland valt att kalla. Patientens vård- och handlingsprocess och finns visualiserad på 1177.se/Halland. Fler processer är på väg att beskrivas på samma sätt. 2. Beskriv vilka insatser landstingen ska genomföra enligt det som anges i avsnitt 4.2 i överenskommelsen. Regionkontorets avdelning inom hälso- och sjukvård har inventerat förvaltningarnas behov av stöd, möjligheter och utmaningar. Förvaltningarna ser att det i flera avseenden krävs ett förändrat arbetssätt och en omställning i organisationen där nya verktyg, metoder och modeller behöver utvecklas. Det finns ett behov av genomförandestöd till verksamheterna i form av projektledare. Det är av yttersta vikt att involvera patienter och medarbetare för att nå målet Förstärkt vårdgaranti inom primärvården och Patientkontrakt Förstärkt vårdgaranti inom primärvården Region Halland har påbörjat arbetet med att skapa förutsättningar för att överföra data till den nationella väntetidsdatabasen till den 1 januari Regional styrgrupp- och arbetsgrupp har bildats och en projektplan är framtagen. För att kunna leverera rapportering av måluppfyllelse senast den 1 januari 2019 och nå målsättningen med den förstärkta vårdgarantin behövs b.la. följande aktiviteter: - Utveckling av IT miljöer - Säkerställa att i patientadministrativa systemen ska kunna fånga och särskilja traditionella mottagningsbesök, hembesök, distansbesök, e-tjänster samt brevoch telefonkontakter - Skapa förutsättningar för utbildningsinsatser för nya arbetssätt gällande kodningar av KVÅ-koder/diagnoskoder för all legitimerad personal - Skapa forum för kvalitetssäkring av data som rapporteras till SKL - Tillse att och utveckla vårdvalsmodellen inom Region Halland så att den stödjer uppdraget förstärkta vårdgaranti. - Tydliggöra vad medicinskbedömning avser och hur den får ske - Gemensamma triageringsriktlinjer mellan 1177 Vårdguiden via telefon, primärvården och akutmottagningen behöver utvecklas - Utveckla arbetet med att använda vård- och behandlingsplattformen - Påbörja arbetet med förändrade arbetssätt - Arbeta med Rätt vård av rätt yrkeskompetens i rätt tid Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

7 4(7) Patientkontrakt Region Halland kommer utveckla en struktur för Patientkontrakt utifrån de fyra områdena såsom överenskommelse, fast vårdkontakt, överenskommen tid och planer. Arbete kommer att drivas i processer med fokus på patienternas behov och att patienter kan ta ansvar utifrån egen förmåga. Region Halland ser att patientmedverkan är en förutsättning i utvecklingen av strukturen för patientkontrakt. Processernas arbete kommer ta stöd från den kunskap och de erfarenheter som piloterna inom Patientkontrakt i Region Halland har genererat. Regionkontoret, hälsooch sjukvård har samordningsansvar, det planeras att tillsätta projektledare som kommer stödja verksamheterna i arbetet. För att förbereda införandet och skapa en infrastruktur för Patientkontrakt behövs bl.a. följande aktiviteter: - Inventera patienternas behov - Kartlägga vilket behov av insatser som behövs inom varje område för att i nästa steg realisera rätt insatser - Mallar behöver tas fram, kopplat till ändringar i befintligt patientadministrativt system - Utveckla nya sätt att möta patienten (digitala vårdmöten) - Vidareutveckla arbetet med webbtidbok - Utveckla användningsområdet för stöd- och behandlingsplattformen - Utveckla arbetet med journalen via nätet - Arbetssätt över förvaltningsgränserna behöver tydliggöras - Tydligöra vilken förvaltning som har det övergripande ansvaret för fast vårdkontakt när flera förvaltningar är involverade i patientens vård - Rutiner och riktlinjer revideras och/eller skrivas - En kulturresa behöver påbörjas, för att utveckla förhållningssätt till patientmedverkan/involvering - Skapa förutsättningar för uppföljning - Kartläggningar av befintliga planer - Visualisering på 1177.se, som stöd till patienter och närstående 3. Beskriv vilka möjligheter och hinder landstingen har identifierat inom respektive utvecklingsområde Förstärkt vårdgaranti inom primärvården Följande möjligheter har identifierat av verksamheterna inom Region Halland: - Utveckling kring digitalisering - Tillvara ta olika professioners kompetens - Optimerad arbetsfördelning - Göra kompetensen lättillgänglig för invånarna Rätt vård av rätt yrkeskompetens - Möjlighet att utveckla arbetssätt ex teamarbete och professionsneutrala mottagningar. - Jämförbar väntetidsuppföljning som möjliggör visualisering för invånarna. - Utveckling av webbtidbok - Gemensam processmodell - Nära vård Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

8 5(7) Följande utmaningar har identifierat av verksamheterna inom Region Halland: - Nya arbetssätt - Det krävs en kulturresa och ett tydligt ledarskap för att ändra strukturer - Digitala lösningar som inte stödjer nya arbetssätt ex RGS-Webb, patientadministrativa system - Det är tidskrävande med digitala utvecklingsarbeten - Lagstiftning begränsar nya arbetssätt - Undanträngningseffekt för åtgärder och återbesök - Att fånga tillgänglighet till vård som är utförd via underleverantörer som inte använder samma vårdadministrativa system Region Halland - Risk att tillgängligheten för de patienter som skall till läkare försämras om 7 dagar tas bort, regelverket behöver förtydligas - Att alla yrkesprofessioner inte dokumenterar/registrerar KVÅ- koder och diagnoskoder i det patientadministrativa systemet - Begrepp såsom bedömningsgaranti, avancerat besök måste få tydliga definitioner - Kapacitet Införandet av Patientkontrakt Följande möjligheter har identifierat av verksamheterna inom Region Halland: - Patientkontrakt skapar förutsättningar för ändrade arbetssätt för patienter med komplexa behov. - Patientkontrakt gör att vården har patientens fokus. - Ökad patientdelaktighet som ger tydlighet och trygghet. - Överenskommelse ger möjlighet att tillsammans med patienten skapa effektiva arbetssätt i vården och skapar tydlighet avseenden vilka förväntningar som finns från parter. - Väl fungerande fast vårdkontakt och planer skapar ökad samordning utifrån patientens behov och en gemensam målbild - Nära vård Följande utmaningar har identifierat av verksamheterna inom Region Halland: - Alla verksamheter vill ha sin egen plan för patienten, utifrån den specifika diagnosen, vilket skapar för många planer - Otydlighet vem som har det primära ansvaret fast vårdkontakt. - Vårdens tilltro till patientens förmåga och andra förvaltningars förmåga. - Kultur - Organisatoriska hinder som försvårar samverkan och övergångar - Juridiska hinder - Arbetssätt tidböcker, varje profession äger sin tidbok - Oklart vid återbesök vad som är utifrån patientens behov och vad som sker för att riktlinjer säger det. - Återbesökstider, vad är vårdens ansvar att bevaka och vad är patientens ansvar Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

9 6(7) 4. Beskriv landstingets mål och hur ni avser att arbeta för att nå målen. Beskriv även hur arbetet kommer att följas upp inom landstinget under 2018 och 2019 Överenskommelsen Patientmiljarden stämmer överens med Region Hallands Hälso- och sjukvårdsstrategi, med det övergripande målet En hälso och sjukvård för bättre hälsa och med fem delmål som styr hälso- och sjukvården i Halland: - arbetar hälsofrämjande och levererar en individuell hälso- och sjukvård av hög kvalitet för en god och jämlik hälsa - är trygg, sammanhållen och utformas tillsammans med patient och närstående - arbetar med ständig förbättring för en bättre hälsa hos invånarna - möjliggör att invånare själva tar ansvar utifrån egen förmåga - har en tydlig prioritering av hur kompetens och resurser används Arbetet med patientmiljarden kommer att utvärderas utifrån målen i Region Hallands hälso- och sjukvårdsstrategi. Arbetet kommer utgå ifrån Region Hallands regionövergripande processmodellen. Denna modell innebär att processteam utvecklar och utvärderar verksamheten via fakta, delaktighet och ständiga förbättringar. Genomförandestöd i form av projektledare kommer att behövas för att få genomförandekraft inom hela organisationen. En styrgrupp som består av Region Hallands förvaltningschefer ska skapas för samtliga pågående överenskommelser. Styrgruppens uppdrag är att besluta om strategiska prioriteringar. Det kommer att tillsättas ett råd för överenskommelsen Patientmiljarden som består av berörda verksamhetschefer. Rådets uppdrag är att följa upp och skapa förutsättningar för pågående processarbete/utvecklingsarbete. Denna organisation ska vara implementerad under 2018 och planeras fortlöpa under Målet för 2018 är att: - skapa bra förutsättningar för invånarna i Halland vad gäller tillgänglighet, tydlighet och trygghet - följa förändringar i den nationella patientenkäten - påbörja arbetet med förändrade arbetssätt - utvärdera processernas resultat - kunna leverera tillgänglighetsparametrar för alla professioner - skapa forum för kvalitetssäkring av data, så att Region Halland till 2019 ska kunna överföra kvalitetssäkrad data till den nationella väntetidsdatabasen - samtliga verksamheter har tillgång till och fått stöd i användandet av applikationen - information från tillgänglighetsrapporter ska ligga som grund till planering av verksamhet, för att ökad tillgänglighet för patienterna - det finns strukturerade rapporter gällande utökad uppföljning inom primärvård till alla ledningsnivåer, politik och tjänstemän Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

10 7(7) Information om ytterligare insatser inom överenskommelsen Uppföljning av ledtider inom patologi Region Halland kommer starta ett utvecklingsarbete mellan Klinisk patologi i Halland och Regionkontoret, med syfte att implementera modellen Uppföljning av ledtider inom patologi cytologi och hematopatologi. Regional styr- och arbetsgrupp är inte tillsatt men projektplanen är framtagen för arbetet. Region Halland kommer delta i SKL:s övergripande projekt för införandet av uppföljningsmodellen. Regionstyrelsen Mikaela Waltersson Regionstyrelsens ordförande Jörgen Preuss T f regiondirektör Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

11 RS MEDDELANDE FRÅN STYRELSEN NR 20/2017 Vårt ärendenr: 17/ Landstingsstyrelserna/regionstyrelserna Patientmiljarden Insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i hälso- och sjukvården Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2018 Ärendenr: 17/05976 Förbundsstyrelsens beslut Styrelsen för Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har vid sammanträde den 15 december 2017 beslutat att för sin del godkänna överenskommelsen med staten 2018 om patientmiljarden Insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i hälso- och sjukvården, samt att i en skrivelse informera landsting och regioner om överenskommelsen. Bakgrund Målet med överenskommelsen om en patientmiljard 2018 är att bidra till utvecklingen av tillgängligheten till primärvården och samordningen av patienternas vårdinsatser. Satsningen ska främja huvudmännens förutsättningar för att förbättra tillgängligheten till primärvården samt en mer patientcentrerad vård genom samordning, kontinuitet och helhetssyn. Överenskommelsen inriktas mot införandet av en förstärkt vårdgaranti inom primärvården samt att stödja införandet av patientkontrakt. För att få ta del av medlen inom ramen för överenskommelsen ska landstingen inkommit med en handlingsplan, som omfattar överenskommelsens två utvecklingsområden, till SKL senast den 16 april som överlämnas därefter samlat till Socialstyrelsen senast den 2 maj Insatserna i handlingsplanen ska utgå från aktuella utvecklingsbehov i landstingen och ha en långsiktig ambition. Landstingen ska också börja rapporteringen av måluppfyllelse för den förstärkta vårdgarantin till den nationella väntetidsdatabasen senast den 1 januari Överenskommelsen för 2018 omfattar totalt kronor. Av de totala medlen är kronor avsedda som stimulansmedel till landstingen. Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax: info@skl.se, Org nr: ,

12 RS VÄGLEDNING HANDLINGSPLAN (5) Vård och omsorg Harald Grönqvist harald.gronqvist@skl.se Vägledning inför framtagande av handlingsplan Enligt överenskommelsen om Patientmiljarden 2018 Överenskommelsens inriktning SKL och regeringen är överens om att satsningen ska främja huvudmännens förutsättningar för att förbättra tillgängligheten till primärvården och erbjuda en mer patientcentrerad vård, genom samordning, kontinuitet och helhetssyn. Målet med överenskommelsen är att bidra till en positiv utveckling av tillgängligheten till primärvården, samordning av patienternas vårdinsatser och en ökad delaktighet och trygghet för patienterna. Överenskommelsens två utvecklingsområden 1. Förstärkt vårdgaranti i primärvården Detta utvecklingsområde handlar om att skapa förutsättningar för landstingen att fortsatt förbättra och utveckla tillgängligheten i primärvården (se överenskommelsen 4.1.2) 2. Förbereda införande av Patientkontrakt För att öka förutsättningarna för en mer tillgänglig och samordnad vård vill regeringen stimulera landstingen att erbjuda Patientkontrakt, i första hand till patienter med komplexa vårdbehov och många vårdkontakter. (se överenskommelsen 4.1.3). Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax: Org nr: , info@skl.se,

13 (5) Insatserna ska redovisas i en handlingsplan För att ta del av medlen inom överenskommelsen ska landsting och regioner lämna in en handlingsplan. Handlingsplanen ska tas fram i samråd med patientnära verksamheter och professions och patientföreträdare. Planen kan med fördel utgöra en integrerad del i landstingens ordinarie verksamhetsplaner. Handlingsplanen ska ha inkommit till SKL senast den 16 april Ärendenummer: 17/05976 info@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, STOCKHOLM Handlingsplanerna överlämnas därefter samlat till Socialstyrelsen senast den 2 maj 2018.

14 (5) Vägledning för innehållet i landstingens handlingsplan 1. Beskriv utgångsläget för de två utvecklingsområdena i överenskommelsen Ge en nulägesbeskrivning över hur era nuvarande förutsättningar ser ut inom respektive utvecklingsområde. A. Vilka är era förutsättningar för att införa den förstärkta vårdgarantin i primärvården? Exempel på komponenter som kan ingå i en nulägesbeskrivning är: resurser, webbtidbok, kontaktmöjligheter/alternativ, telefontider, drop in, öppna mottagningar, första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa, tillgänglighet till professionsneutral mottagning till läkare/sjuksköterska/psykolog/fysioterapeut och uppföljningsmöjligheter etc. B. Vilka är era förutsättningar för att införa patientkontrakt (gäller både primärvård och specialiserad vård)? Under 2017 genomfördes en pilotverksamhet för att utveckla ett koncept för patientkontrakt i tre landsting/regioner; Halland, Kalmar och Norrbotten. I projektets slutrapport* beskrivs Patientkontraktets fyra delar: Överenskommelse, Fast vårdkontakt, Överenskommen tid och Sammanhållen, plan nåbar exempelvis via 1177.se som ska leda till förbättrad samordning, delaktighet, tillgänglighet och samverkan för patienten. För att få genomförandekraft i arbetet med Patientkontrakt är värdegrundsarbete byggt på patientens behov en framgångsfaktor. *( ardenvardgarantin/patientkontrakt html) Överenskommelse En överenskommelse på patientens villkor och efter patientens förutsättningar bidrar till att stärka patientens ställning och ökar delaktigheten. Fast vårdkontakt Fast vårdkontakt skapar förutsättningar för kontinuitet och samordning för patienten. ( Överenskommen tid Överenskommen tid med patientens innebär en tid som är beslutad i dialog vid en direktkontakt eller webbtidbok på 1177.se, men också att kunna erbjuda enkel möjlighet till av- och ombokning.

15 (5) Sammanhållen plan Sammanhållen plan är en framtidsvision av en interaktiv plan, tillgänglig för såväl patient som vårdgivare exempelvis via 1177.se, som visualiserar patientens samlade behov, aktiviteter och önskemål. För att nå visionen om en Sammanhållen plan krävs att landsting, ofta tillsammans med kommunen, använder strukturerade planer. Att man etablerar rutiner och tjänster där patienten blir delaktig, att man skapar förutsättningar för att tillgängliggöra information, att man möjliggör informationsutbyte etc. 2. Beskriv vilka insatser landstingen ska genomföra enligt det som anges i avsnitt 4.2 i överenskommelsen Förbereda införandet av den förstärkta vårdgarantin inom primärvården, som utredningen God och nära vård föreslår ska börja gälla Landstingen ska rapportera vilka insatser som genomförs under 2018 för att förbereda förändrade arbetssätt i enlighet med den förstärkta vårdgarantin. Landstingen ska börja rapporteringen av måluppfyllelse för den förstärkta vårdgarantin till den nationella väntetidsdatabasen senast den 1 januari Förbereda införandet av den infrastruktur som krävs för att på sikt införa patientkontrakt. Landstingen ska se till att det finns dokumenterade rutiner för etablering av fast vårdkontakt som ska vara införda i verksamheten. En tid i handen; Från erbjuden tid, via kallelse, till en med patienten överenskommen tid. Landstingen ska skapa förutsättningar för att patienten själv ska kunna välja tid till besök/behandling som passar patienten och verksamheten. Landstingen ska också skapa förutsättningar för breddinförande av webbtidsbokning via Beskriv vilka möjligheter och hinder landstingen har identifierat inom respektive utvecklingsområde Förstärkt vårdgaranti i primärvården Möjligheter/Förutsättningar Hinder Införandet av Patientkontrakt inom landstingets hela sjukvårdsuppdrag Möjligheter/Förutsättningar Hinder

16 (5) 4. Beskriv landstingets mål och hur ni avser att arbeta för att nå målen. Beskriv även hur arbetet kommer att följas upp inom landstinget under 2018 och 2019 Ange målen för insatserna under punkt 2 i denna vägledning samt hur dessa kommer att följas upp under 2018 och Information om ytterligare insatser inom överenskommelsen Uppföljning av ledtider inom patologi SKL har under 2017 genomfört ett pilotprojekt för att påbörja arbetet med att införa en modell för uppföljning av ledtider inom patologi. Mer information : garantin/uppfoljningledtiderpatologi html Modellen för patologi kommer att implementeras av samtliga landsting under 2018 för att sedan tas i förvaltning av landstingen från och med 2019 och framåt. (se överenskommelsen 5.1.1). Handlingsplaner från och med 2019 I kommande handlingsplaner från och med 2019 och framåt förväntas landstingen redovisa uppfyllnadsgraden för vårdgarantin. Utifrån landstingets resultat förväntas landstingen redovisa vilka åtgärder de planerar att genomföra för att förbättra tillgängligheten och därigenom öka uppfyllnadsgraden. De landsting som uppvisar goda resultat förväntas dela med sig av kunskap om framgångsrika arbetssätt och metoder. Övriga mått i vårdgarantin kommer att följas på motsvarande sätt. Landstingen förväntas också beskriva hur de arbetar med att göra hälso och sjukvårdens insatser mer samordnade för patienten och skapa den infrastruktur som behövs för att kunna införa patientkontrakt. Detta för att stimulera ett löpande förbättringsarbete när det gäller tillgänglighet och samordnad vård som utgår ifrån varje landstings enskilda förutsättningar.

17 Svensson Inga-Britt RK STAB Från: Sjödén Marie RK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Skickat: den 15 mars :36 Till: Svensson Inga-Britt RK STAB Ämne: SV: E-postar Originaldiarium.pdf Bifogade filer: Vägledning inför framtagande av handlingsplan_patientmiljarden 2018.pdf Hej igen! Kan du vara snäll och diarieföra bifogat dokument på RS Tack! Hälsningar Marie Sjödén Marie Sjödén Projektledare Kvalitet inom hälso- och sjukvård Regionkontoret TFN: E-POST: BESÖKSADRESS: Södra vägen 9, Halmstad Från: Svensson Inga-Britt RK STAB Skickat: den 15 mars :57 Till: Sjödén Marie RK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Ämne: E-postar Originaldiarium.pdf Hej! Kan det tillhöra detta ärende? Mvh Inga-Britt 1

18 Vårt dnr 17/00003 Fördelning av medlen sker i relation till befolkningsandel, baserad på befolkningsunderlaget den 31 december Överenskommelsen omfattar också kronor till SKL för arbetet med väntetidsdatabasen och kronor för utvecklingsarbetet med patientkontrakt, Överenskommelsen redovisas i bilaga 1. Sveriges Kommuner och Landsting Lena Micko Ordförande

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40 Svensson Inga-Britt RK STAB Från: Sveriges Kommuner och Landsting Skickat: den 19 december :41 Kopia: Särnå Karin; Grönqvist Harald Ämne: Meddelande från SKL:s styrelse om överenskommelsen Patientmiljarden Bifogade filer: SIGN-Patientmiljarden.pdf Till samtliga landstings och regionstyrelser Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har den 15 december 2017 beslutat om en överenskommelse med staten Patientmiljarden Insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i hälso och sjukvården, se bilaga. För frågor om överenskommelsen, kontakta Harald Grönqvist, avdelningen för vård och omsorg, tel: eller harald.gronqvist@skl.se. Mvh Karin Särnå Handläggare Styrelsesekretariatet Sveriges Kommuner och Landsting Hornsgatan Stockholm

41 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott 146 Svar på rekommendation rörande nationell nivåstrukturering av sarkom (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att Region Halland ställer sig bakom rekommendationen rörande nationell nivåstrukturering av sarkom Ärendet Regionala cancercentrums samverkansgrupp har beslutat att avge rekommendationen till landsting/regioner att beslut om nationell nivåstrukturering av sarkom. Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att Region Halland ställer sig bakom rekommendationen rörande nationell nivåstrukturering av sarkom Beslutsunderlag Rekommendaton rörande nationell nivåstrukturering av sarkom Region Halland svar till SKL sarkom Nivåstrukturering HSU 24 april 2018 Rekommendation rörande nationell nivåstrukturering av sarkom Expedieras till Driftsnämnden Hallands sjukhus Vid protokollet Maria Fransson Justerat Mikaela Waltersson Lise-Lotte Bensköld Olsson Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson 1(1)

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51 1(1) Datum Diarienummer RS SKL att: RCC i samverkan/gunilla Gunnarsson Avdelningen för vård och omsorg Stockholm Rekommendation rörande nationell nivåstrukturering av sarkom Region Halland beslutar att godkänna och tillämpa rekommendationen nationell nivåstrukturering av sarkom. Regionstyrelsen Mikaela Waltersson Regionstyrelsens ordförande Jörgen Preuss Tf Regiondirektör Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax:

52 Nivåstrukturering cancerområdet Jeanette Törnqvist

53 Nivåstrukturering beslutad del 1 Åtgärd Antal enheter beslutade Regional nivåstrukturering Peniscancer 2 Skånes Universitetssjukhus Universitetssjukhuset Örebro Kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer a)definierade, ovanliga och komplicerade tillstånd b)kurativt syftande kirurgi 2 Karolinska Universitetssjukhuset Skånes Universitetssjukhus 1 enhet/sjukvårdsregion Behandling vid analcancer a)radiokemoterapi 4 Akademiska Sjukhuset Norrlands Universitetssjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset Skånes Universitetssjukhus b) kirurgi 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Skånes Universitetssjukhus Vulvacancer 4 Karolinska Universitetssjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset Skånes Universitetssjukhus Universitetssjukhuset Linköping Isolerad hyperterm perfusion 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi för cancer i bukhinnan 4 Akademiska sjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset Skånes Universitetssjukhus

54 Nivåstrukturering beslutad del 2 1 Lever- och gallvägscancer antal enheter beslutade Regional nivåstrukturering a)perihilär gallvägstumör 2 nationella enheter Karolinska universitetssjukhuset Sahlgrenska universitetssjukhuset b) övrig lever- och gallvägskirurgi 2 Pancreas- och periamullär cancer a)kurativ kirurgi vid LAPC 2 nationella enheter Karolinska universitetssjukhuset Sahlgrenska universitetssjukhuset 1 enhet/sjukvårdsregion b) övrig kirurgi vid pankreas cancer 3 Retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer 2 nationella enheter (bör utför 20 op/år/enhet) Karolinska universitetssjukhuset Sahlgrenska universitetssjukhuset 1 enhet/sjukvårdsregion 4 Äggstockscancer Kurativ syftande behandling 1 enhet/sjukvårdsregion 5 Njurcancer, kirurgiska behandling a)avancerad tumör 1 enhet/sjukvårdsregion b) övrig kirurgi njurcancer Utförs av vårdenheter med minst 50 operationer/år 6 Urinblåsecancer, cystektomi 1 enhet/sjukvårdsregion

55 Rekommendation Åtgärd Antal enheter Rekommenderade Sarkom 3 Karolinska Universitetssjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset Skånes Universitetssjukhus

56 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott 149 Region Hallands remissvar på Socialstyrelsens rekommendation och bedömningsunderlag om screening för prostatacancer (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att anta förslag till Region Hallands remissvar Ärendet Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården inte erbjuder screening för prostatacancer med PSA-prov. Avgörande för rekommendationen är att nyttan med screeningen för prostatacancer med PSA-prov inte tydligt överstiger de negativa effekterna på befolkningsnivå. Synpunkter på remissversionen lämnas till Socialstyrelsen senast den 9 maj Region Halland ställer sig bakom Socialstyrelsens rekommendation. Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att anta förslag till Region Hallands remissvar Beslutsunderlag Beslutsärende Region Hallands svar socialstyrelsens rekommendation prostatacancerscreening Region Hallands remissvar Socialstyrelsens rekommendation prostatacancerscreening Öppen remiss, Screening för prostatacancer, synpunkter senast Expedieras till Driftsnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Driftsnämnden Hallands sjukhus Driftsnämnden Närsjukvård Vid protokollet Maria Fransson Justerat Mikaela Waltersson Lise-Lotte Bensköld Olsson Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson

57 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret Avdelningen för kvalitet Jeanette Törnqvist Hälso o sjukvårdsstrateg Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott Region Hallands remissvar på Socialstyrelsens rekommendation och bedömningsunderlag om screening för prostatacancer Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att: Anta förslag till Region Hallands remissvar Sammanfattning Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården inte erbjuder screening för prostatacancer med PSA-prov. Avgörande för rekommendationen är att nyttan med screeningen för prostatacancer med PSA-prov inte tydligt överstiger de negativa effekterna på befolkningsnivå. Synpunkter på remissversionen lämnas till Socialstyrelsen senast den 9 maj Region Halland ställer sig bakom Socialstyrelsens rekommendation. Bakgrund Den mest betydande negativa effekten av screening för prostatacancer med PSAprov och eventuellt efterföljande vävnadsprovtagning är att många män skulle få en prostatacancerdiagnos och därefter behandling, trots att deras cancer inte skulle ha utvecklats till någon allvarlig sjukdom. För dessa personer kan såväl cancerdiagnosen i sig som biverkningarna av behandlingen påtagligt minskat livskvaliteten. Utredning visar att det pågår en omfattande, oorganiserad PSA-testning av män i Sverige idag. Testningen sker ofta utan att männen får tillräcklig information om testningens tänkbara tendenser. Dessutom är en stor del av männen över den ålder vid vilken screening med PSA-prov har visat minska dödlighet i prostatacancer. Det pågår utredningar i närliggande regioner hur en organiserad PSA-provtagning skulle kunna utformas. Region Halland följer denna utveckling.

58 1(1) Datum Diarienummer RS Socialstyrelsen Region Hallands remissvar Socialstyrelsens rekommendation prostatacancerscreening Region Halland har beretts möjligheter att lämna synpunkter på Socialstyrelsens rekommendation och bedömningsunderlag om screening för prostatacancer Region Halland ställer dig bakom Socialstyrelsens förslag att hälso- och sjukvården inte erbjuder screening för prostatacancer med PSA-provtagning med anledning av att nyttan med screeningen inte tydligt överstiger de negativa effekterna på befolkningsnivå. Regionstyrelsen Mikaela Waltersson Regionstyrelsens ordförande Jörgen Preuss Tf Regiondirektör Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad Besöksadress: Södra vägen 9 Tfn: Fax:

59 RS Screening för prostatacancer Rekommendation och bedömningsunderlag Remissversion

60 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också tas fram i alternativt format på begäran. Frågor om alternativa format skickas till alternativaformat@socialstyrelsen.se Artikelnummer Publicerad februari 2018

61 Förord Socialstyrelsen rekommenderade år 2014 att hälso- och sjukvården inte bör erbjuda screening för prostatacancer med PSA-prov till män 50 till 70 år. Nya forskningsresultat har publicerats sedan dess, både om screening med PSA-prov och om tester som kan komplettera PSA-prov för diagnostik av prostatacancer. Socialstyrelsen har därför gjort en ny bedömning av förutsättningarna för ett nationellt screeningprogram för prostatacancer. Denna rapport innehåller en sammanfattning av det underlag som tagits fram för bedömningen och en rekommendation med syfte att nå en nationell samsyn på screening för prostatacancer. Målet med en rekommendation på nationell nivå är att främja en god och jämlik vård. Rekommendationen riktar sig till beslutsfattare, verksamhetsledningar och yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens bedömning utgår från myndighetens modell för att bedöma, införa och följa upp nationella screeningprogram. De vetenskapliga underlag som ligger till grund för bedömningen samt en beskrivning av modellen finns publicerad på myndighetens webbplats. Det här är en remissversion av rekommendationen. Syftet med att publicera en remissversion är att ge möjlighet för intressenter att i en bred och öppen process ta ställning till och komma med synpunkter på rekommendationen. Synpunkter lämnas till Socialstyrelsen senast den 9 maj Inkomna synpunkter beaktas inför den slutliga versionen av rekommendationen som beslutas under hösten Ett stort antal personer har arbetat med utredningen på olika sätt och finns namngivna under rubriken Projektorganisation i denna rapport. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har som expertmyndighet tagit fram och bedömt evidensen för tilläggstester till PSA-prov. Socialstyrelsen vill särskilt tacka det nationella screeningrådet, sakkunniga, patientrepresentanter och experter som har deltagit i detta arbete med stort kunnande och engagemang. Socialstyrelsen vill även tacka Statens medicinetiska råd (SMER) och Socialstyrelsens etiska råd för stöd i etiska frågor. Lars-Torsten Larsson Avdelningschef Avdelningen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård

62

63 Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Inledning... 9 Prostatacancer... 9 Screening för prostatacancer...11 Rekommendation om screeningprogram Motivering till rekommendationen...13 Beskrivning av screeningprogrammet...14 Konsekvenser av ett införande...14 Förutsättningar för en ny bedömning...15 Möjlighet att ge synpunkter på rekommendationen...15 Bedömningskriterier med slutsatser Referenser Projektorganisation... 28

64

65 Sammanfattning Personer som bjuds in till screening har själva inte valt att uppsöka sjukvården. Detta ställer höga krav på att screeningprogrammet är till tydlig nytta för befolkningen, och att det finns vetenskapligt stöd för att det har avsedd effekt. Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården inte erbjuder screening för prostatacancer med PSA-prov, med eller utan kompletterande test före vävnadsprovtagning. Avgörande för rekommendationen är att nyttan med screening för prostatacancer med PSA-prov inte tydligt överstiger de negativa effekterna på befolkningsnivå. Bedömningen är att det i dagsläget inte finns tillräckligt underlag för att säga hur kompletterande tester till PSAprov skulle påverka detta förhållande mellan hälsovinster och negativa effekter. Det här är en remissversion av rekommendationen. Intressenter har möjlighet att lämna synpunkter på remissversionen till Socialstyrelsen fram till den 9 maj En slutlig version beslutas under hösten PSA-prov Den mest betydande negativa effekten av screening för prostatacancer med PSA-prov och eventuellt efterföljande systematiska vävnadsprov är att många män skulle få en prostatacancerdiagnos och därefter behandling, trots att deras cancer inte skulle ha utvecklats till någon allvarlig sjukdom. För dessa personer kan såväl cancerdiagnosen i sig som biverkningarna av behandlingen påtagligt minska livskvaliteten. De flesta som får behandling för tidigt upptäckt prostatacancer får försämrad sexuell funktion. Urinläckage eller ändtarmsbesvär är också förekommande biverkningar. Dessa biverkningar kan vara funktionsnedsättande och så pass omfattande att de innebär en mycket stor påverkan på sexuellt samliv och möjligheterna till ett aktivt socialt liv. Utredningen visar att det pågår omfattande, oorganiserad PSA-testning av män i Sverige i dag. Testningen sker ofta utan att männen får tillräcklig information om testningens tänkbara konsekvenser. Dessutom är en stor del av de testade männen över den ålder vid vilken screening med PSA-prov har visats minska dödligheten i prostatacancer. Samtidigt har användningen av aktiv monitorering (regelbundna kontroller i stället för omedelbar behandling) ökat sedan Socialstyrelsens rekommendation från 2014 om att inte erbjuda screening för prostatacancer. Aktiv monitorering minskar de negativa effekterna av screening, eftersom biverkningar av behandling kan undvikas eller skjutas framåt i tiden. Upp emot hälften av dem som väljer att avvakta med behandling och påbörjar aktiv monitorering får dock behandling på längre sikt. Kompletterande test Det finns numera flera tester som kan användas som komplement till PSAprov för att identifiera män som bör genomgå fortsatt utredning med väv- SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 7

66 nadsprovtagning. Genom att använda kompletterande tester skulle överdiagnostik av mindre allvarlig prostatacancer kunna minska. Socialstyrelsen har därför genomfört en utredning av ett flertal av dessa tester, för att kunna bedöma om dessa skulle kunna påverka förhållandet mellan positiva och negativa effekter av ett nationellt screeningprogram för prostatacancer. Socialstyrelsens samlade bedömning är att det i nuläget inte finns tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera ett nationellt screeningprogram för prostatacancer med PSA-prov kompletterat med något av dessa tester. Det pågår flera forskningsprojekt på dessa kompletterande tester, bland annat i Sverige, med syfte att minska överdiagnostik och överbehandling av tidigt upptäckt prostatacancer. Mycket talar för att resultaten av denna forskning under de närmaste åren kan ge förutsättning för en ny bedömning av ett nationellt screeningprogram. 8 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

67 Inledning Socialstyrelsen rekommenderade år 2014 att hälso- och sjukvården inte bör erbjuda screening för prostatacancer med test av prostataspecifikt antigen (PSA-prov). Avgörande för rekommendationen var att de negativa effekterna av screening med PSA-prov bedömdes som alltför omfattande. Många män skulle riskera att få en prostatacancerdiagnos och därefter behandling, trots att deras cancer inte skulle ha utvecklats till någon allvarlig sjukdom. De flesta som behandlas för tidigt upptäckt prostatacancer får försämrad sexuell funktion, några får även urinläckage eller ändtarmsbesvär. De senaste åren har det tillkommit flera tester som kan komplettera PSAprovet för att identifiera män som trots ett förhöjt PSA-värde har låg risk att ha en behandlingskrävande prostatacancer. Ett sådant test skulle kunna minska överdiagnostik och överbehandling. Eftersom nya forskningsresultat har publicerats om både PSA-prov och kompletterande test till PSA-prov, har Socialstyrelsen genomfört en förnyad utvärdering av förutsättningarna för ett nationellt screeningprogram för prostatacancer. Det screeningprogram som utvärderats och bedömts är ett nationellt screeningprogram för prostatacancer med PSA-prov, med eller utan kompletterande test före vävnadsprovtagning, för män mellan 50 och 70 år. I denna rapport presenteras Socialstyrelsens rekommendation. Arbetet med rekommendationen har utgått från Socialstyrelsens modell för att bedöma, införa och följa upp olika typer av nationella screeningprogram. Screeningmodellen består av 15 bedömningskriterier som bör vara uppfyllda för att ett program ska rekommenderas. En sammanfattning av underlaget till dessa kriterier finns med i denna rapport. På Socialstyrelsens webbplats finns mer information om själva modellen och om hur myndigheten tar fram rekommendationer om screening i rapporten Nationella screeningprogram modell för bedömning, införande och uppföljning [1]. Till grund för rekommendationen finns vetenskapligt underlag, en etisk analys, ett hälsoekonomiskt underlag samt en analys av organisatoriska aspekter. I det vetenskapliga underlaget finns en bilaga om tilläggstester, vilken tagits fram av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Dessa finns publicerade som bilagor till denna rapport på Socialstyrelsens webbplats, Prostatacancer Prostatacancer är Sveriges vanligaste cancerform bland män och står för cirka en tredjedel av all cancer hos män. Genomsnittsåldern vid diagnos är 69 år och sjukdomen är ovanlig före 50 års ålder. Antalet nya fall av prostatacancer i Sverige fördubblades mellan 1990 och Detta främst på grund av att PSA-testning ledde till att fler personer med mindre allvarlig cancer diagnostiserades, men även på grund av ett ökat antal äldre män i befolk- SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 9

68 ningen. Det senaste årtiondet har omkring män fått diagnosen varje år i Sverige. Små områden av cancerceller i prostatakörteln är mycket vanliga hos medelålders och äldre män. De flesta av dessa områden med cancerceller växer långsamt, så långsamt att de inte orsakar symtom under mannens resterande livstid. Många män som har prostatacancer dör därför av andra orsaker än cancern. Svårighetsgraden av prostatacancer varierar dock mycket. Om symtom från prostatacancer uppkommer, såsom besvär med att urinera, smärtor eller trötthet, är det ofta tecken på en lokalt avancerad eller spridd sjukdom som inte längre kan botas. De flesta män med spridd prostatacancer avlider i sjukdomen inom några år. I Sverige dör omkring 1 av 20 män av prostatacancer [2]. De senaste 15 åren har dödligheten i prostatacancer bland svenska män minskat. Denna minskning kan förklaras av både förbättrad diagnostik och förbättrad behandling. Diagnostik av prostatacancer Blodprovet PSA började användas för prostatacancerdiagnostik omkring år PSA står för prostataspecifikt antigen. Det är ett enzym som produceras i prostatakörteln och som löser upp sädesvätskans gelform. PSA finns i låga halter i blodet hos personer med en normal prostata. Den vanligaste orsaken till ett ökat PSA-värde i blodet är godartad prostataförstoring, något som drabbar de flesta män över medelåldern. Andra vanliga orsaker är urinvägsinfektioner och prostatacancer. Män som efter ett PSA-prov visar sig ha förhöjda PSA-värden brukar utredas vidare med vävnadsprov från prostatakörteln i syfte att upptäcka eller utesluta prostatacancer. Vävnadsprovtagningen orsakar ofta lindrig blödning, ibland allvarlig infektion, och blodförgiftning kan förekomma. De senaste åren har det tillkommit flera tester som kan komplettera PSAprovet för att identifiera män som trots ett förhöjt PSA-värde har låg risk för att ha en behandlingskrävande prostatacancer, och som därmed inte behöver genomgå vävnadsprovtagning. De här testerna skulle, om de är effektiva, kunna minska överdiagnostiken och därigenom de negativa effekterna av screening, utan att samtidigt minska de gynnsamma effekterna. Behandling beroende på allvarlighetsgrad Prostatacancer graderas enligt Gleasonsystemet på en skala från 6 till 10 (Gleasonsumma) utifrån dess mikroskopiska bild. Prostatacancer med Gleasonsumma 6 är den minst allvarliga formen. Den sprider sig ytterst sällan till andra organ. Prostatacancer med Gleasonsumma 10, den mest allvarliga formen, är ofta spridd redan när diagnosen ställs och har mycket hög dödlighet. Prostatacancer som inte är spridd kan delas upp i riskgrupper baserat på mikroskopisk bild, utbredning och PSA-värde (lågrisk, mellanrisk och högrisk). De flesta männen med lågriskcancer och en mindre andel av männen med mellanriskcancer rekommenderas i dag så kallad aktiv monitorering i stället för behandling. Aktiv monitorering innebär att cancerns 10 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

69 utveckling följs genom regelbundna kontroller med PSA-prov, palpation av prostata och vävnadsprov. Botande behandling ges då först vid tecken på allvarlig cancer. Detta innebär att biverkningar av behandling kan undvikas helt eller skjutas upp, ofta under flera års tid. Biverkningar kopplade till vävnadsprovtagning vid aktiv monitorering kan dock uppkomma. Om prostatacancern inte har spridit sig, kan den botas med antingen operation eller strålbehandling. Men många män behöver ingen behandling alls eftersom tillväxten av cancern sker så långsamt att inga allvarliga symtom hinner utvecklas under deras livstid. Den botande effekten av strålbehandling bedöms likvärdig med den för kirurgi. Både operation och strålning vid prostatacancer ger ofta långvariga biverkningar med negativ inverkan på livskvaliteten. De vanligaste negativa effekterna är erektionsproblem, ändtarmsbesvär, tätare urinträngningar och urinläckage. Dessa biverkningar kan vara funktionsnedsättande och så pass omfattande att de innebär en mycket stor påverkan på sexuellt samliv och möjligheterna till ett aktivt socialt liv. Screening för prostatacancer Ett screeningprogram innebär att en avgränsad del av befolkningen bjuds in till en undersökning med syfte att upptäcka ett specifikt tillstånd. Vid positivt screeningtest erbjuds ytterligare utredning, och om tillståndet påvisas erbjuds även behandling. Personer som bjuds in till screening har själva inte valt att uppsöka sjukvården. Detta ställer höga krav på att det som erbjuds i ett screeningprogram tydligt är till nytta för befolkningen och att det finns vetenskapligt stöd för att det har avsedd effekt. Screening i ett internationellt perspektiv Sjukvårdsmyndigheterna i många andra länder har bedömt frågan om screening för prostatacancer med PSA-prov. Kazakstan är det enda landet som i dag erbjuder screening och i Litauen rekommenderas testning med PSA-prov för alla män mellan 50 och 74 år som besöker primärvården. Många länder avråder dock från populationsbaserad screening för prostatacancer. I Norge, Finland, Island, Storbritannien, Irland, Kanada, Australien och Nya Zeeland rekommenderas att män (i vissa länder specificerat till män mellan och 70 års ålder) informeras om tänkbara fördelar och nackdelar med PSA-testning, varefter de själva får avgöra om de vill testas (individbaserad PSA-testning). I Danmark avråder sjukvårdsmyndigheterna från sådan individbaserad PSA-testning, med undantag för män med ärftlighet för prostatacancer. Historiskt sett har USA avrått från individbaserad PSA-testning, men under 2017 publicerades en remissversion av nya riktlinjer i USA, där man ändrat till att rekommendera individbaserad PSA-testning för män mellan 55 och 69 års ålder. Prostatacancer är inte med bland de cancerformer som EU:s råd för hälsofrågor rekommenderar screening för. SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 11

70 Screening och hälsoundersökningar med PSA i Sverige År 2014 publicerade Socialstyrelsens en rekommendation om att inte införa ett nationellt screeningprogram för prostatacancer med PSA-prov. Dock är oorganiserad PSA-testning vanlig i Sverige i dag. Omkring hälften av de svenska männen mellan 50 och 70 år har testats. Bland män över 70 års ålder är PSA-testning ännu vanligare, trots att PSA-testning endast har visats kunna leda till minskad dödlighet i prostatacancer hos män under 70 års ålder. Testningen sker ofta utan att männen får tillräcklig information om de tänkbara konsekvenserna. En betydande del av resurserna för urologisk öppenvård och en mindre del av resurserna för primärvård, patologi och onkologi tas i anspråk som en följd av denna omfattande PSA-testning. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prostatacancervård från 2014 innehåller rekommendationer om PSA-prov. Rekommendationerna talar om under vilka förutsättningar PSA-prov bör erbjudas, och när det inte bör erbjudas. Enligt riktlinjernas rekommendationer kan män med två eller fler förstagradssläktingar med prostatacancer eller mutation i BRCA2-genen få riktad hälsoundersökning med PSA-prov. Vidare kan män över 50 år med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid få ta ett PSA-prov efter att de tagit del av strukturerad information om PSA-prov. Män som inte har några symtom eller tecken på prostatacancer, men önskar ta ett PSA-prov, bör dock inte erbjudas detta utan att först ha fått information om för- och nackdelarna med ett sådant prov. Enligt riktlinjerna kan hälso- och sjukvården erbjuda organiserad PSAtestning om den sker inom ramen för forskning och utveckling. Ingen region och inget landsting har i dag påbörjat något projekt eller någon studie om organiserad PSA-testning. Däremot utreder bland annat Region Skåne och Västra Götalandsregionen organiserad PSA-testning och systematiskt utskick av information om PSA-prov utvärderas i Värmland. 12 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

71 Rekommendation om screeningprogram Rekommendation Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda screening för prostatacancer med PSA-prov, med eller utan kompletterande test före vävnadsprovtagning. Rekommendationen är en remissversion Synpunkter tas emot fram till 9 maj 2018 via e-post till Screening-Prostatacancer@socialstyrelsen.se Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården inte erbjuda screening för prostatacancer med PSA-prov, med eller utan annat kompletterande test före vävnadsprovtagning. Avgörande för rekommendationen är att nyttan med screening för prostatacancer med PSA-prov inte tydligt bedöms överväga de negativa effekterna på en befolkningsnivå. Ett nationellt screeningprogram med PSA-prov skulle innebära att många av de män i åldern år som skulle erbjudas att delta i screeningen skulle riskera att få en prostatacancerdiagnos trots att deras cancer aldrig skulle ha utvecklats till någon allvarlig sjukdom. Screeningprogrammet skulle medföra att fler män (per män) skulle diagnostiseras med prostatacancer och innebära 1 4 färre dödsfall i prostatacancer efter år. Detta jämfört med om det inte förekommit någon screening. De extra fallen motsvarar det som kallas överdiagnostik, eftersom dessa män inte hade fått någon prostatacancerdiagnos om de inte hade PSA-testats. Omkring 30 av dessa män skulle få behandling i onödan, eftersom de inte hade utvecklat någon allvarlig cancer utan behandling. De flesta som får behandling för tidigt upptäckt prostatacancer får försämrad sexuell funktion. Urinläckage eller ändtarmsbesvär är också förekommande biverkningar. Dessa biverkningar kan vara funktionsnedsättande och så pass omfattande att de innebär en mycket stor påverkan på sexuellt samliv och möjligheterna till ett aktivt socialt liv. Vid en samlad bedömning innebär det att nyttan med screening för prostatacancer med PSA-prov inte tydligt överstiger de negativa effekterna på befolkningsnivå. De senaste åren har det tillkommit flera tester som kan komplettera PSAprovet för att identifiera män som trots ett förhöjt PSA-värde har låg risk att ha en behandlingskrävande prostatacancer. Ett sådant test skulle kunna minska överdiagnostik och överbehandling. SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 13

72 Utifrån underlaget som tagits fram har Socialstyrelsen sammantaget bedömt att det inte finns tillräckligt vetenskapligt stöd för hur förhållandet mellan nytta och negativa effekter påverkas om PSA-provet kompletteras med något annat test före vävnadsprovtagning. Eftersom kriterium 1 9 inte bedömdes tillräckligt uppfyllt har inte något hälsoekonomiskt eller organisatoriskt underlag tagits fram för screening med PSA-prov med kompletterande test. Beskrivning av screeningprogrammet Det screeningprogram som har bedömts utgår från en modell där män i åldern år aktivt erbjuds att delta i screening med PSA-prov, följt av systematisk vävnadsprovtagning för män som har ett PSA-värde över en viss nivå. Tidsintervallen mellan testtillfällena i screeningprogrammet baseras på senast uppmätt PSA-värde, i överensstämmelse med det nationella vårdprogrammet för prostatacancer [3]. Det innebär att män erbjuds PSA-prov vart sjätte år vid ett PSA-värde under 1 mikrogram per liter (1 µg/l), och vartannat år vid värdet 1 2,9 µg/l. Män med PSA-värde 3 µg/l eller högre hänvisas till utredning med palpation, transrektalt ultraljud och vävnadsprovtagning. Konsekvenser av ett införande Ekonomiska konsekvenser Det pågår i dag en omfattande, oorganiserad PSA-testning av män i Sverige. Jämfört med den nuvarande oorganiserade PSA-testningen skulle ett eventuellt införande av screening med PSA-prov sammantaget kunna vara kostnadsbesparande för samhället. Dessa besparingar skulle ske både i hälso- och sjukvården och genom ett minskat produktionsbortfall. Den hälsoekonomiska analysen baseras i flera delar på antaganden. Det är därför svårt att säkerställa träffsäkerheten i de effekter analysen visar. Organisatoriska aspekter och konsekvenser I analysen av organisatoriska aspekter och konsekvenser av ett eventuellt införande av ett screeningprogram för prostatacancer med PSA-prov lyfts frågor om utformning och utskick av information samt inbjudan till eventuell screening. Analysen utgår från ett förslag på hur ett eventuellt screeningprogram skulle kunna organiseras. Förslaget innebär en modell med en nationell administrativ enhet samt databas. Denna enhet skulle ansvara för inbjudningar till screening och svar efter provtagning. Utöver denna nationella administrativa enhet skulle organisationen bestå av ett stort antal provtagande och utredande enheter spridda över landet. Införandet av ett screeningprogram skulle troligen leda till en större ökning av det sjukvårdsrelaterade resursbehovet i de landsting och regioner som i dag har en förhållandevis låg andel PSA-testade män, än i de som redan nu har en hög andel. Förutom påverkan på de totala sjukvårdsresurserna, skulle ett screeningprogram medföra att resurser skulle behöva omfördelas. Det är framför allt 14 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

73 behoven av provtagnings- och analysresurser samt av urologisk sjukvård och patologbedömningar som skulle öka. Att tillgodose behovet av nödvändiga resurser skulle sannolikt bli en utmaning i vissa regioner vid ett eventuellt införande av ett nationellt screeningprogram. Belastningen på primärvården skulle däremot minska, eftersom denna hanterar en stor del av den oorganiserade PSA-testning som sker i dag. Förutsättningar för en ny bedömning Det pågår många forskningsprojekt, bland annat i Sverige, med syfte att minska överdiagnostik och överbehandling av tidigt upptäckt prostatacancer. Sannolikt kan hälso- och sjukvården bidra till ökad kunskap om organiserad PSA-testning genom att, i linje med Socialstyrelsens rekommendation, erbjuda organiserad PSA-testning inom ramen för forskning och utveckling i större omfattning än idag. Det skulle även kunna vara värdefullt att inom ramen för detta diskutera olika möjligheter att utvärdera hur diagnostiken av prostatacancer kan förbättras. Mycket talar för att det under de närmaste åren kan finnas förutsättningar för en ny bedömning av ett nationellt screeningprogram för prostatacancer. Möjlighet att ge synpunkter på rekommendationen Det här är en remissversion av rekommendationen. Syftet med att publicera en remissversion är att ge möjlighet för intressenter att i en bred och öppen process ta ställning till och komma med synpunkter på rekommendationen. Synpunkter lämnas till Socialstyrelsen senast den 9 maj Under remissperioden kommer Socialstyrelsen anordna ett nationellt seminarium där regioner och landsting samt övriga intressenter ska få möjlighet att diskutera rekommendationen och ge återkoppling. Alla inkomna synpunkter beaktas inför den slutliga versionen av rekommendationen som publiceras under hösten SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 15

74 Bedömningskriterier med slutsatser Här presenteras ett summerat underlag tillsammans med Socialstyrelsens slutsatser. Dessa utgår från bästa tillgängliga kunskap, aktuell forskning och beprövad erfarenhet. Ett mer utförligt underlag redovisas i bilagorna Vetenskapligt underlag, Etisk analys, Hälsoekonomiskt underlag samt Organisatoriska aspekter. Dessa finns publicerade på Socialstyrelsens webbplats, 1. Prostatacancer är ett viktigt hälsoproblem Prostatacancer är ett stort hälsoproblem. Det är Sveriges vanligaste cancerform bland män och står för en tredjedel av all cancer hos män. År 2015 diagnostiserades nya fall av prostatacancer, varav bland män mellan 50 och 70 år. Medianåldern vid diagnos är 69 år. Sjukdomen är ovanlig före 50 års ålder. Prostatacancer är den vanligaste orsaken till cancerrelaterad död bland svenska män. Var tjugonde man i Sverige dör av prostatacancer. År 2015 avled män av prostatacancer. Spridning till skelettet orsakar ofta stort lidande under de sista levnadsåren för dessa män. Medianåldern hos personer som avlider i prostatacancer är 82 år. Den åldersstandardiserade dödligheten i prostatacancer har de senaste 15 åren minskat med 32 procent, vilket kan förklaras av förbättrad diagnostik och behandling. 2. Naturalförloppet för prostatacancer är känt Naturalförloppet vid prostatacancer varierar stort men är väl studerat i ett flertal observationsstudier. Små områden av cancerceller i prostatakörteln är vanliga hos medelålders och äldre män. De växer ofta så långsamt att de inte orsakar några symtom under männens livstid. Symtom från prostatacancer, såsom besvär att urinera, smärtor och trötthet, är tecken på avancerad och oftast obotlig sjukdom. Män med skelettmetastaser vid diagnos har en medianöverlevnad på 3 år, men några av dem lever i mer än 10 år. Naturalförloppet hos prostatacancer utan spridning är starkt beroende av cancerns mikroskopiska utseende. Detta graderas enligt Gleasonsystemet på en skala från 6 till 10 (Gleasonsumma). Prostatacancer med Gleasonsumma 6 är den minst allvarliga formen. Den sprider sig ytterst sällan till andra organ. Prostatacancer med Gleasonsumma 10, den mest allvarliga formen, har vanligen spridit sig redan när diagnosen ställs och har mycket hög dödlighet. 3. Prostatacancer har en latent eller symtomfri fas som går att upptäcka Prostatacancer har ofta en mycket lång symtomfri fas. Vid PSA-baserad diagnostik upptäcks cancern oftast 5 10 år innan den ger några symtom, men variationen är stor. 16 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

75 4. Det finns testmetoder för att upptäcka prostatacancer i symtomfri fas PSA-prov PSA-prov har hög sensitivitet och kan identifiera de flesta män som har en behandlingskrävande prostatacancer, men många män har förhöjda värden (över 3 µg/l) utan att ha prostatacancer och specificiteten är därför låg. Ett PSA-prov räcker inte för att ställa diagnosen prostatacancer utan behöver kompletteras med efterföljande vävnadsprov från prostatan. Endast hos omkring en av fyra män med PSA-värde 3 10 µg/l påvisas prostatacancer i efterföljande vävnadsprov. Vävnadsprovtagningen medför risk för överdiagnostik av små cancerhärdar och för komplikationer såsom infektioner och blodförgiftning. PSA-värden under åtgärdsgränsen 3 µg/l är starkt relaterade till en mans risk att utveckla allvarlig prostatacancer på lång sikt. Medelålders män med ett PSA-värde under omkring 1 µg/l har mycket låg risk att utveckla allvarlig prostatacancer på års sikt. PSA är därför ett utmärkt test för att individualisera testintervall (tätare testning vid högre värde, glesare testning vid lägre värde). Omkring hälften av männen kan testas med mycket långa intervall och avsluta testningen helt vid års ålder. PSA-prov med tilläggstest En rad tilläggstester till PSA-prov har studerats i syfte att minska överdiagnostiken och därigenom de negativa effekterna av screening, utan att samtidigt minska de gynnsamma effekterna. Tilläggstesterna syftar till att minska andelen män som behöver genomgå vävnadsprovtagning efter PSAtestning, och därigenom minska överdiagnostiken. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har tagit fram ett vetenskapligt underlag för att utvärdera nyttan med olika tilläggsmetoder för män med PSA-värde 1 10 µg/l. Underlaget finns i sin helhet i bilagan Vetenskapligt underlag som finns publicerad på Socialstyrelsens webbplats, De tester som utvärderats är följande: PSA-kvot PSA-densitet PSA-kvot + PSA-densitet Prostate Health Index (PHI) p2psa % p2psa fritt PSA 4 Kallikrein score (4KS) Multiparametrisk magnetresonanstomografi (mpmrt) Multivariabla modeller, exempelvis Stockholm-3 Övriga markörer i serum: testosteron, IL-6, HGF, hk11 Urinprov: PCA3 Det vetenskapliga underlaget har bedömts enligt evidensgraderingsmetoden GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 17

76 Evaluation). Enligt metoden bedöms då det vetenskapliga underlaget som starkt, måttligt starkt, begränsat eller otillräckligt, beroende på tillförlitligheten i de slutsatser som dras utifrån bland annat kvaliteten på de studier som ingått. Begreppen ska inte misstolkas som att testerna var starka eller begränsade som diagnostiska test, utan bedömningen avser kvaliteten på det vetenskapliga underlaget. Ju starkare evidens desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön. Ett begränsat vetenskapligt underlag innebär alltså att ny forskning skulle kunna ändra de forskningsresultat som finns i studierna. Det vetenskapliga underlaget bedöms vara begränsat för att Prostate Health Index (PHI), fritt PSA, kvoten fritt till totalt PSA, %p2psa och PSAdensitet förbättrar diagnostiken av prostatacancer med Gleasonsumma 7, värderat med det statistiska måttet arean under kurvan (AUC). Måttet AUC kan emellertid inte översättas till hur mycket testen skulle påverka förhållandet mellan hälsovinster och negativa effekter av ett screeningprogram. För att bedöma detta behövs information om hur stor andel män som inte behöver genomgå vävnadsprovtagning och hur mycket upptäckten av cancer med Gleasonsumma 6 minskar. Detta finns inte återgivet i studierna. Stockholm-3-modellen har studerats på män i Stockholmsregionen. Den studie som har publicerats om modellen visar att denna skulle ha medfört att 32 procent färre män hade behövt genomgå vävnadsprov och 17 procent färre män hade diagnostiseras med prostatacancer med Gleasonsumma 6, jämfört med om endast PSA-testet hade använts. Det vetenskapliga underlaget för Stockholm-3-modellen bedöms vara begränsat för den diagnostiska träffsäkerheten vid aggressiv form (Gleasonsumma 7) samt för utfallsmåttet undvikbara biopsier. I enlighet med GRADE har studien bristande kvalitet och överförbarhet (vilket kräver flera studier). Det saknas kunskap om modellens effekter vid upprepad testning, och om effekterna av modellen skulle vara desamma för andra grupper än män från en storstadsregion. Studien redovisar inte hur stor andel av männen som behövde undersökas med palpation och ultraljud för storleksbedömning av prostatakörteln, vilket är en förutsättning för att det ska gå att bedöma hur modellen skulle påverka resursåtgången vid screening. Det är också oklart om det gränsvärde för PSA som användes i studien är optimalt. Stockholm-3- modellen omfattar bland annat genetisk testning, vilket kräver särskilda etiska och legala överväganden. Värdet av den genetiska komponenten behöver vara betydande för att den ska kunna motiveras för användning för screening. Det är dock oklart hur stor betydelse den genetiska komponenten har i Stockholm-3-modellen. Stockholm-3-modellen utvärderas för närvarande i studier där den kombineras med magnetkameratomografi (MRT). Underlaget var måttligt starkt för att p2psa inte väsentligt förbättrar diagnostiken av prostatacancer med Gleasonsumma 7. För övriga tester var det vetenskapliga underlaget otillräckligt. 18 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

77 5. Det finns åtgärder som ger bättre effekt i tidigt skede än vid klinisk upptäckt Innan PSA-prov började användas upptäcktes prostatacancer vanligen först när sjukdomen var alltför avancerad för att botande behandling skulle vara möjlig. PSA-testning ökar möjligheterna att upptäcka och behandla prostatacancer i ett botbart skede, och därmed förhindra lidande och död i sjukdomen. Randomiserade studier har visat minskad dödlighet i prostatacancer hos män som genomgått screening med PSA-prov. Detta ger ett starkt vetenskapligt stöd för att behandling ger bättre effekt då sjukdomen upptäcks i ett tidigt (symtomfritt) skede, jämfört med behandling som påbörjas först efter klinisk upptäckt. För prostatacancer utan spridning finns tre tänkbara åtgärder: operation, strålbehandling och uppföljning utan omedelbar behandling (aktiv monitorering). Operation av en tidigt upptäckt prostatacancer (radikal prostatektomi) ger mycket goda chanser till bot, men också ofta bieffekter med långvarig negativ inverkan på livskvaliteten. Enligt det svenska Nationella prostatacancerregistret har 85 procent av männen med en god erektionsförmåga före operationen nedsatt erektionsförmåga och 15 procent av männen urinläckage 1 år efter operationen. En tredjedel av männen i den aktuella åldersgruppen har dock försämrad erektionsförmåga redan före operation. Risken för bestående bieffekter är något mindre efter operation för en tidigt (efter PSAtest) upptäckt prostatacancer, jämfört med prostatacancer upptäckt i rutinsjukvård, eftersom cancern oftast är mindre när diagnosen ställs efter PSAtestning. Strålbehandling anses ge samma chans för bot som kirurgi. De vanligaste bieffekterna efter strålbehandling är nedsatt erektionsförmåga (omkring 60 procent av dem som hade god erektionsförmåga före behandling), ändtarmsbesvär (15 procent) och tätare urinträngningar (5 10 procent). Aktiv monitorering innebär att man med regelbundna kontroller (PSAprov, palpation av prostata, ultraljud, vävnadsprov och eventuell magnetkameraundersökning) följer cancerns utveckling i syfte att ge botande behandling endast vid tecken till allvarlig cancer. De flesta männen med en nyupptäckt lågrisk prostatacancer och en mindre andel av männen med mellanriskcancer påbörjar aktiv monitorering istället för att genomgå omedelbar behandling. Därmed kan biverkningar av behandling undvikas helt eller åtminstone skjutas upp under flera års tid. En negativ konsekvens av aktiv monitorering är de upprepade vävnadsprovtagningarna, som bland annat kan ge infektioner och i vissa fall medföra blodförgiftning. En del män upplever också att det är osäkert att leva med en obehandlad cancer. 6. Screeningprogrammet minskar dödlighet eller sjuklighet i prostatacancer Flera rapporter från en europeisk randomiserad studie (ERSPC, där 8 västeuropeiska länder ingår) och en svensk randomiserad studie (Göteborgsstudien) ger ett starkt vetenskapligt underlag för att screening med PSA-prov SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 19

78 och systematiska vävnadsprov minskar dödligheten i prostatacancer. Effekten på dödligheten är i samma storleksordning som för de rekommenderade nationella screeningprogrammen för bröstcancer och tjocktarms- och ändtarmscancer. Göteborgs-studien visar att erbjudande om screening med PSA-prov vartannat år, med start mellan 50 och 64 års ålder och avslut vid 70 års ålder, minskade dödligheten i prostatacancer med 4 män per 1000 efter 14 år, jämfört med en kontrollgrupp (relativ riskreduktion 44 procent). Den europeiska studien (ERSPC) visade att erbjudande om screening med PSA-prov med 2 4 års intervall (7 år vid ett center) av män mellan 55 och 69 år resulterade i 1,3 färre dödsfall i prostatacancer per män efter 13 år (relativ riskreduktion 21 procent). Med längre uppföljningstid av de randomiserade studierna (från 9 till 14 år) ökade den absoluta riskreduktionen för död i prostatacancer, medan den relativa riskreduktionen var oförändrad. Antalet män som behövde bjudas in för att förhindra ett dödsfall i prostatacancer minskade från till 293. Screening med PSA-prov minskar också förekomsten av spridd prostatacancer i något större omfattning än dödligheten, enligt ERSPC och Göteborgs-studien. Sjukligheten i tidig prostatacancer ökar däremot vid screening, eftersom diagnosen tidigareläggs och många män därmed även får leva längre tid med biverkningar av behandling. ERSPC och Göteborgs-studien visar att fler män får diagnosen prostatacancer per män som bjuds in till screening, jämfört med kontrollgrupperna. För varje förhindrat dödsfall i prostatacancer bland de män som bjöds in till screening fick fler män diagnosen prostatacancer under den tid som uppföljningen pågick. 7. Testmetoderna och fortsatt handläggning accepteras av avsedd population PSA analyseras i ett blodprov. I Göteborgs-studien genomgick omkring tre fjärdedelar av de män som erbjöds screening ett eller flera PSA-test. Omkring var tionde man mellan 50 och 70 år som lämnar ett enstaka PSAprov, och var tredje som lämnar flera prov, har någon gång ett förhöjt värde och rekommenderas därför fortsatt utredning med vävnadsprovtagning. Vävnadsprovtagningen genomförs via ändtarmen under lokalbedövning. Den är oftast måttligt obehaglig och ger övergående blod i urinen, avföringen eller sädesvätskan hos omkring hälften av männen. Några procent får infektion med feber, och blodförgiftning kan förekomma. Trots detta accepterar de allra flesta männen vävnadsprovtagningen. I den svenska screeningstudien genomgick 93 procent av männen med förhöjt PSA-värde vävnadsprovtagning. De tilläggstest som har bedömts analyseras även de i ett blodprov, med undantag av urinprovet PCA3 och magnetkamera (MR). Stockholm-3-testet innehåller en genetisk komponent. Testet accepterades av deltagarna i den redovisade studien. Det är dock oklart hur den genetiska komponenten skulle påverka testets acceptans i ett screeningprogram. 20 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

79 8. Åtgärderna vid tillståndet är klarlagda och accepteras av avsedd population Riktlinjer och nationella vårdprogram för åtgärder vid prostatacancer är allmänt vedertagna i hälso- och sjukvården. De anger att män med högrisk prostatacancer utan spridning och förväntad kvarvarande livstid över år ska rekommenderas antingen operation eller strålbehandling. Även de flesta män med mellanrisk prostatacancer rekommenderas behandling, men för vissa av dem är det oklart om aktiv monitorering eller omedelbar kurativt syftande behandling är lämpligast. Det är sällsynt att rekommenderad behandling inte accepteras. Det är också vedertaget att män med lågrisk prostatacancer ska erbjudas aktiv monitorering med intentionen att behandla vid eventuella senare tecken på allvarlig cancer. En del av dessa män föredrar dock operation eller strålbehandling framför att ha en obehandlad cancer. 9. Hälsovinsterna överväger inte tydligt de negativa effekterna av screeningprogrammet Screening med PSA-prov och systematiska vävnadsprov Effekten på dödligheten i cancer av screening för prostatacancer med PSAprov och systematiska vävnadsprov är i samma storleksordning som för de rekommenderade nationella screeningprogrammen för bröstcancer och för tjocktarms- och ändtarmscancer. Däremot är de negativa effekterna större vid screening för prostatacancer än vid de andra programmen. De negativa effekterna består främst av minskad livskvalitet på grund av överdiagnostik och överbehandling av cancer som aldrig skulle ha utvecklats till någon allvarlig sjukdom. Den samlade bedömningen är att nyttan med screening för prostatacancer med PSA-prov inte tydligt överstiger de negativa effekterna på befolkningsnivå. Nedan summeras de positiva och negativa effekterna av ett screeningprogram för prostatacancer med PSA-prov och systematiska vävnadsprov som redovisats i de inkluderade studierna. Effekterna som redovisas är i jämförelse med måttligt förekommande osystematisk PSA-testning. Mer utförlig information finns i bilagan Vetenskapligt underlag som finns publicerad på Socialstyrelsens webbplats, Positiva effekter I en europeisk undersökning minskade screening för prostatacancer med PSA-prov och systematiska vävnadsprov metastatisk prostatacancer med 3 fall per män efter år och dödligheten i prostatacancer minskade med 0,7 1,3 dödsfall per män efter 9 13 år. I en svensk undersökning minskade dödligheten med 4 dödsfall per män efter 14 år. Många män kan bli lugnade av ett besked om normalt PSA-värde. Riskerna för bestående bieffekter är något mindre efter operation och strålbehandling för screeningupptäckt prostatacancer än motsvarande risker när cancern diagnostiseras i rutinsjukvården. SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 21

80 Ytterligare en positiv effekt av screening är att handläggningen av män med förhöjt PSA skulle standardiseras i högre grad. Negativa effekter Screening för prostatacancer med PSA-prov kan leda till falskt positiva resultat, det vill säga att män får besked om att deras PSA-värde är högt och att de kanske har prostatacancer trots att de i själva verket inte har cancer. Av de män som i den svenska screeningundersökningen erbjöds PSA-prov hade 200 per någon gång inom 14 år ett PSA-värde över gränsvärdet, utan att någon prostatacancer påvisades. Nästan alla dessa män genomgick dessutom vävnadsprov på grund av det höga PSA-värdet vävnadsprov som alltså togs i onödan. Beskedet om ett högt PSA-prov och den efterföljande utredningen kan antas oroa dessa män. Omkring hälften av de män som i ett screeningprogram får beskedet att de har prostatacancer är överdiagnostiserade, det vill säga att deras cancer inte skulle ha diagnostiserats i frånvaro av screening. Män med en överdiagnostiserad cancer skulle inte ha fått några svåra besvär av sin cancer, även om den inte hade upptäckts; de får alltså ett cancerbesked och eventuellt efterföljande behandling i onödan vilket kan antas minska deras livskvalitet. I den svenska screeningundersökningen blev 40 per 1000 män överdiagnostiserade inom 14 års screening från när de första gången erbjöds att lämna ett PSAprov. Av dessa 40 män genomgick drygt 30 en operation eller en strålbehandling, vilket hos de flesta ledde till försämrad sexuell förmåga och hos en mindre andel bestående urinläckage eller ändtarmsbesvär. Screening innebär också att diagnosen tidigareläggs (med i genomsnitt 9 år) för män som även i frånvaro av screening hade fått en prostatacancerdiagnos. Dessa män får leva längre tid med en cancerdiagnos och eventuellt med biverkningar av behandling, vilket under denna tid kan minska deras livskvalitet. Screening med PSA-prov och kompletterande test Stockholm-3-testet skulle sannolikt ge minskade negativa effekter, men det vetenskapliga underlaget räcker inte för att avgöra hur mycket förhållandet mellan positiva och negativa effekter skulle påverkas. Det är också oklart i vilket PSA-intervall som komplettering med Stockholm-3-modellen ger bäst effekt. Vidare är det oklart hur mycket de kliniska variablerna och blodproven var för sig bidrar till effekten. Pågående studier i och utanför Sverige kommer inom några år att öka kunskapen om Stockholm-3-modellen och andra diagnostiska metoder. Utifrån det underlag som finns för övriga tester går det inte att avgöra om eller hur mycket de andra kompletterande testerna skulle påverka balansen mellan positiva och negativa effekter. 10. Screeningprogrammet har analyserats ur ett etiskt perspektiv Prostatacancer är ett stort hälsoproblem, både på individuell och på samhällelig nivå. Sett till den etiska plattformen (prop. 1996/97:60) bör det därför vara prioriterat att tidigt identifiera och behandla de män som till följd av prostatacancer annars skulle uppleva svårt lidande och för tidig död. Scre- 22 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

81 ening för prostatacancer aktualiserar dock flera etiska frågeställningar, såväl när det gäller ställningstagandet om det är motiverat att införa screening som vad som bör beaktas vid ett eventuellt införande. Eftersom screeningen riktas till samtliga män i ett visst åldersspann kommer inte bara de som har nytta av testet att få erbjudandet. I praktiken innebär detta att screeningen i viss omfattning kommer att leda till onödig utredning och behandling, vilket i sin tur kan medföra oro, obehag och svåra bieffekter. Ett ställningstagande till att införa screening för prostatacancer behöver alltså beakta flera perspektiv. Om de negativa effekterna med screeningen bedöms tillräckligt stora, riskerar ett införande att bryta mot den vårdetiska principen om att inte skada. Att de män som skulle erbjudas screening ges möjlighet att avstå från att låta testa sig ändrar inte på detta. Att testet är frivilligt innebär inte att erbjudandet som sådant uppfattas som neutralt. Risken för skada är särskilt påtaglig om det i screeningpopulationen finns individer med låg risk att insjukna. Även om screeningens totala effekt är positiv, består frågan om effekten är tillräckligt betydande för att det ska vara försvarbart att erbjuda män testning i stor omfattning. För att detta kriterium ska vara uppfyllt behöver fördelarna med ett screeningprogram tydligt överväga nackdelarna, vilket det inte bedöms göra. Ett eventuellt införande av screening för prostatacancer aktualiserar även andra aspekter. Screeningen bör kunna motiveras i relation till andra insatser inom hälso- och sjukvård. Det är därmed viktigt att ett införande av prostatascreening inte skulle leda till otillbörliga undanträngningseffekter i termer av fördröjd utredning, diagnostik och behandling av särskilda riskgrupper, eller av annan vård. Testmetoder som innehåller genetiska markörer väcker frågor kring genetisk integritet. Personer som själva inte låtit testa sig kan, exempelvis via närstående, få ta del av vad de upplever som oönskad information om sin risk att drabbas av cancer. Det bör även uppmärksammas att genetisk information kan missbrukas. I Sverige gäller att hälso- och sjukvård ska erbjudas på lika villkor. Åldersspannet (50 70 år) måste således kunna motiveras vetenskapligt. Det är vårdbehovet som ska vara avgörande, enligt den etiska plattformen. 11. Screeningprogrammet skulle kunna ge betydande kostnadsbesparingar såväl för samhället som för hälso- och sjukvården En litteraturgenomgång identifierade fyra hälsoekonomiska analyser som har jämfört PSA-baserad screening med ingen eller oorganiserad PSA-testning. Resultaten varierade beroende på studerad population, samt på screeningprogrammens struktur och förväntade påverkan på tidpunkten för upptäckt och behandling av prostatacancern. Två av analyserna talar för att screening för prostatacancer inte är kostnadseffektiv, medan två talar för att screening kan vara kostnadseffektiv. Dock är ingen av analyserna helt överförbara till svenska förhållanden. Socialstyrelsen har låtit göra en hälsoekonomisk analys med beräkning av kostnadseffektiviteten för ett screeningprogram med PSA-prov och systema- SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 23

82 tiska vävnadsprov, i förhållande till dagens oorganiserade testning. Sammantaget visade analysen att ett screeningprogram skulle kunna ge betydande kostnadsbesparingar såväl för samhället som för hälso- och sjukvården. Samma testintervall som anges i det nationella vårdprogrammet för prostatacancer användes för analysen. Åldersgruppen var år i basmodellen. Antagandena i modellen baseras på publicerade resultat från den europeiska och den svenska randomiserade screeningstudien, andra utvärderingar och medicinska experters enade utlåtanden. För att hantera osäkerheten i skattningarna har ett antal känslighetsanalyser genomförts. Analysen talar för att kostnaderna för PSA-testning och utredning kommer att öka om ett screeningprogram för prostatacancer införs, även om provsvar automatiseras och uppföljningen sker enligt en algoritm. Orsaken till ökningen är framför allt att det strukturerade programmet förväntas öka följsamheten till utredning med vävnadsprover, men även att programmet når många män som inte skulle PSA-testas utan screening. Samtidigt talar analysen för att ett screeningprogram skulle kunna leda till något minskade kostnader för prostatacancer, eftersom cancer kan upptäckas och behandlas i ett tidigare skede. Ett screeningprogram förväntas också minska produktionsbortfallet. Analysen talar för att ett screeningprogram skulle kunna medföra en liten hälsovinst mätt i levnadsår och i kvalitetsjusterade levnadsår. Hälsovinsten utgår från summan av dels nyttan, dels skadan eller olägenheten för de män som deltar i screening. Nyttan består då av att män får en tidig diagnos och relevant behandling, som kan fördröja eller förhindra sjuklighet i prostatacancer. Skadan består av att män utan prostatacancer får genomgå vidare utredning eller får en diagnos och eventuellt behandling för en prostatacancer som annars inte hade utvecklats till en allvarlig cancer. Den hälsoekonomiska analysen baseras i flera delar på antaganden och det är därför svårt att ange resultatens träffsäkerhet. För mer information om analysen se bilagan Hälsoekonomiska underlaget. 12. Information om deltagande i screeningprogrammet har värderats Utformningen av den information som skickas ut tillsammans med inbjudan till ett screeningprogram är avgörande för dess täckningsgrad. Sannolikt skulle en rekommendation om nationell screening uppfattas som ett starkt argument för att tacka ja till inbjudan. Screening för prostatacancer skulle innebära en svår balansgång mellan tänkbar nytta och skada för individen. Det är därför angeläget att informationen i inbjudan tydligt beskriver både fördelar och nackdelar, så att den enskilde mannen kan ta ett eget välgrundat beslut om deltagande. I det underlag som tagits fram för kriterium 12 lyfts att inbjudan till screening och bifogad information helst bör vara samma i hela landet, men att den i vissa fall kan behöva anpassas lokalt och regionalt om ett screeningprogram skulle införas. För att ett screeningprogram ska bli jämlikt och nå ut till alla män i den aktuella åldersgruppen, bör information finnas tillgänglig i olika former på flera olika språk. 24 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

83 Enligt Socialstyrelsens modell för bedömning, införande och uppföljning av screeningprogram bör även följande ingå i informationen till personer som inbjuds till en eventuell screening: risken för att drabbas och konsekvenserna av tillståndet hur screeningprogrammet påverkar konsekvenserna av tillståndet hur stor andel som får ett positivt utfall av screeningtestet vilka åtgärder för tillståndet som kan bli aktuella och deras konsekvenser att det är frivilligt att delta i ett screeningprogram vem som är avsändare. Sedan 2007 ger Socialstyrelsen ut en informationsbroschyr som riktar sig till män som överväger att ta ett PSA-prov. Broschyren tar upp mycket av det som bör ingå i information om screening, men den behöver anpassas om den ska användas inom ett screeningprogram. Eftersom det saknas kunskap om hur information om organiserad screening för prostatacancer borde utformas, är det av stor vikt att alla komponenter i en eventuell information kontinuerligt utvärderas. Bland det som bör utvärderas är hur informationen uppfattas och hur man bäst når grupper med lågt deltagande. Underlaget för kriterium 12 finns i sin helhet i bilagan Organisatoriska aspekter som finns publicerad på Socialstyrelsens webbplats, Organisatoriska aspekter som är relevanta för ett nationellt likvärdigt screeningprogram har klarlagts Till skillnad från oorganiserad PSA-testning kan de olika delarna av ett eventuellt screeningprogram kontinuerligt utvärderas, kvalitetssäkras och utvecklas för att successivt uppnå likvärdiga och jämlika förhållanden över hela landet. För att detta ska kunna uppnås bör landsting och regioner samverka under införande av nya screeningprogram. Det är också angeläget att väsentliga delar av ett eventuellt program är lika för hela landet om det skulle införas. Samtidigt skulle också vissa delar av ett eventuellt program kunna organiseras på olika sätt av olika landsting och regioner, beroende på lokala och regionala förutsättningar. Underlaget för kriterium 13 utgår från ett förslag på ett screeningprogram för prostatacancer som omfattar en nationell administrativ enhet samt lokala enheter för provtagning och utredning. Om ett screeningprogram skulle införas är det önskvärt med en strukturerad och nationellt överenskommen struktur för utredningen (palpation, ultraljud och vävnadsprover). Återbesök för svar på vävnadsproven bör ske inom den tidsram som är fastslagen inom standardiserade vårdförlopp (SVF). Män som diagnostiseras med cancer bör därefter tas omhand enligt de principer och med de ledtider som gäller för SVF. Med stor sannolikhet skulle det utifrån dagens förutsättningar bli svårt att bemanna utredningsenheterna med urologer i vissa delar av landet. Sköterskeledd utredning skulle därför kunna behöva utvärderas, men alla enheter skulle behöva ha tillgång till läkare med urologisk kompetens. Även dagens brist på patologer kan påverka rutinerna vid de utredande enheterna. SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 25

84 I bilagan Organisatoriska aspekter som finns publicerad på Socialstyrelsens webbplats, finns mer detaljerad information om hur ett screeningprogram skulle kunna organiseras. 14. Screeningprogrammets resursbehov och genomförbarhet har värderats Övergången från oorganiserad PSA-testning till ett screeningprogram för prostatacancer skulle innebära en omfördelning av tillgängliga resurser. Under en införandeperiod, innan den oorganiserade testningen minskat, skulle behovet av resurser för diagnostik öka (personal för provtagning och analyser samt specialistläkare inom urologi och patologi). Belastningen på primärvården, som i dag hanterar en stor del av den oorganiserade PSAtestningen, skulle däremot minska. Dagens brist på urologer och patologer skulle sannolikt vara en utmaning vid ett införande av en nationellt likvärdig screening för prostatacancer. Det är oklart hur fort PSA-provtagningen utanför programmet skulle minska för symtomfria män. En hälsoekonomisk beräkning talar för att ett införande av organiserad PSA-testning i Region Skåne skulle minska det totala resursbehovet till under det ursprungliga efter 3 år, om den oorganiserade testningen helt upphör inom 5 år. För de landsting och regioner som i dag har en låg andel män som PSA-testas, skulle ett screeningprogram troligen medföra större initial ökning av resursbehoven än för dem som i dag har en utbredd PSA-testning. På längre sikt skulle ett screeningprogram troligen leda till att antalet PSA-prov minskar totalt. Ett screeningprogram skulle leda till att antalet funna prostatacancerfall skulle öka. Det ökade antalet män med prostatacancer skulle framför allt öka behovet av urologisk sjukvård, såväl för operationer som för aktiv monitorering. På längre sikt skulle ett minskande antal män med spridd prostatacancer minska den snabba behovsökningen för onkologisk sjukvård, som nu ses på grund av en åldrande befolkning och nya behandlingsmetoder. Underlaget för kriterium 14 finns i sin helhet i bilagan Organisatoriska aspekter som finns publicerad på Social-styrelsens webbplats, Det finns en plan för utvärdering av screeningprogrammets effekter Utifrån Socialstyrelsens modell för bedömning, införande och uppföljning av nationella screeningprogram har myndigheten tagit fram indikatorer och bakgrundsmått för uppföljning av screening för prostatacancer. Dessa finns angivna i bilagan Organisatoriska aspekter som finns publicerad på Socialstyrelsens webbplats, 26 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

85 Referenser 1. Socialstyrelsen. Nationella screeningprogram. Modell för bedömning, införande och uppföljning; Socialstyrelsen Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Prostatacancer - Nationellt vårdprogram. 2017, ISBN: Den publicerade rapporten finns att ladda ned från Socialstyrelsens webbplats, SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 27

86 Projektorganisation Nationellt screeningråd Lars-Torsten Larsson Ami Hommel Stefan Lindgren Malin Blixt Anders Tegnell Ewa Back Denise Norström Marie Ljungberg Schött Mia Frisk Cecilia Andersson Stefan Lamme Sakkunniggrupp Ola Bratt Calle Waller Anna Bill Axelsson Johannes Blom Jonas Hugosson Malin Jannesson Eva Johansson ordförande, avdelningschef, Socialstyrelsen sakkunnig omvårdnad, ordförande Svensk sjuksköterskeförening sakkunnig medicin, ordförande Svenska Läkaresällskapet representant Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket representant Folkhälsomyndigheten landstingspolitiker Norra sjukvårdsregionen landstingspolitiker Uppsala-Örebro sjukvårdsregion landstingspolitiker Stockholm-Gotland sjukvårdsregion landstingspolitiker Sydöstra sjukvårdsregionen landstingspolitiker Västra sjukvårdsregionen landstingspolitiker Södra sjukvårdsregionen ordförande sakkunniggruppen, docent i urologi, överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg patientföreträdare Prostatacancerförbundet överläkare, specialistläkare urologi, Akademiska sjukhuset Uppsala överläkare, medicine doktor, enhetschef vårdgivarstöd Stockholms läns landsting professor i urologi, specialistläkare urologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset urologsjuksköterska, kontaktsjuksköterska, Blekinge sjukhus överläkare, specialistläkare urologi, Akademiska sjukhuset Uppsala 28 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

87 Bo Lännernäs David Robinsson Elisabeth Skeppner Björn Strandell Johan Styrke Olof Ståhl Charlotta Sävblom Sven Törnberg Bodil Westman överläkare, docent, specialistläkare onkologi, Universitetssjukhuset Örebro processledare Regionalt cancercentrum sydöst, specialistläkare urologi, urologiska kliniken Jönköping kurator och socionom inom urologi, Universitetssjukhuset Örebro distriktsläkare och chefsläkare Region Örebro län närsjukvårdsområde söder processledare för prostatacancer Norra sjukvårdsregionen, styrgruppsmedlem i prostatacancerregistret, specialistläkare urologi, Sundsvalls länssjukhus specialistläkare onkologi, Skånes universitetssjukhus överläkare, verksamhetsutvecklare för screening Regionalt cancercentrum Stockholm/Gotland överläkare, docent, specialistläkare onkologi, verksamhetsutvecklare screening, Regionalt cancercentrum Stockholm/Gotland specialistsjuksköterska onkologi, kontaktsjuksköterska, Regionalt cancercentrum Stockholm/Gotland Vetenskapligt underlag för kriterierna 1 3, 4 (PSA-prov) samt 5 9 Sigrid Carlsson läkare, medicine doktor, docent i experimentell urologi vid Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet, epidemiolog vid Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York Edith Orem informationsspecialist, Socialstyrelsen Vetenskapligt underlag kriterium 4 (tilläggstester) Helena Domeij projektledare, Statens beredning för medicinska utvärderingar (SBU) Sigurd Vitols Elisabeth Gustafsson Hanna Olofsson projektledare, Statens beredning för medicinska utvärderingar (SBU) projektadministratör, Statens beredning för medicinska utvärderingar (SBU) informationsspecialist, Statens beredning för medicinska utvärderingar (SBU) SCREENING FÖR PROSTATACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN 29

88 Charlotte Becker Ove Andrén Etisk analys Mats Johansson Karl Persson de Fine Licht sakkunnig, docent klinisk kemi, Region Skåne, Malmö professor, överläkare, Urologkliniken, Örebro docent i medicinsk etik, Lunds universitet, (Kriterium 10) etiker, Chalmers tekniska högskola, (tillägg etiska aspekter kring kriterium 12 15) Hälsoekonomiskt underlag Johanna Svensson pol mag, projektledare, Institutet för hälsooch sjukvårdsekonomi, Lund Katarina Steen Carlsson Organisatoriska aspekter Rebecka Arnsrud Godtman Sven Oredsson Medverkande Socialstyrelsen Johanna Kain projektledare Lina Keller Anna Mattsson Docent i hälsoekonomi, projektledare, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund PhD, läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, (kriterium 12 14) läkare, medicine doktor, enhetschef, medicinsk rådgivare och specialist i kirurgi, Koncernkontoret, Region Skåne (kriterium 12 14) projektmedarbetare screeningsamordnare Stina Nordqvist redaktör (t.o.m. dec 2017) Linn Cederström Katrin Tonnes Tiina Laukkanen redaktör kommunikatör produktionsledare Christina Broman projektledare kriterium 15 Alexander Svanhagen projektmedarbetare kriterium 15 Almina Kalkan hälsoekonom Mattias Fredricson enhetschef (fr.o.m. jan 2018) Erik Åhlin enhetschef (sept dec 2017) Arvid Widenlou Nordmark enhetschef (t.o.m. sept 2017) Petra Berg pressekreterare, (fr.o.m. okt 2017) Karl Jönsson pressekreterare, (t.o.m. sept 2017) 30 SCREENING FÖR PROSTACANCER - REMISSVERSION SOCIALSTYRELSEN

89 Prostatacancer, screening med PSA-prov med eller utan annat kompletterande test Screeningprogram: Prostatacancer, screening med PSA-prov med eller utan annat kompletterande test Del av befolkningen: Män år Rekommendation Hälso och sjukvården bör inte erbjuda screening för prostatacancer med PSA prov, med eller utan kompletterande test före vävnadsprovtagning. Rekommendationen är en remissversion Det här är en remissversion av rekommendationen. Synpunkter på remissen tas emot fram till 9 maj 2018 via e post till: screening-prostatacancer@socialstyrelsen.se Alla inkomna synpunkter beaktas inför den slutliga versionen av rekommendationen som publiceras under hösten Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso och sjukvården inte erbjuda screening för prostatacancer med PSA prov, med eller utan annat kompletterande test före vävnadsprovtagning. Avgörande för rekommendationen är att nyttan med screening för prostatacancer med PSA prov inte tydligt bedöms överväga de negativa effekterna på en befolkningsnivå. Ett nationellt screeningprogram med PSA prov skulle innebära att många av de män i åldern år som skulle erbjudas att delta i screeningen skulle riskera att få en prostatacancerdiagnos trots att deras cancer aldrig skulle ha utvecklats till någon allvarlig sjukdom. Screeningprogrammet skulle räknat per 1000 män medföra att fler skulle diagnostiseras med prostatacancer och innebära 1 4 färre dödsfall i prostatacancer efter år. Detta jämfört med om det inte förekommit någon screening. De extra fallen motsvarar det som kallas överdiagnostik, eftersom dessa män inte hade fått någon prostatacancerdiagnos om de inte hade PSA testats. Omkring 30 av dessa män skulle få behandling i onödan, eftersom de inte hade utvecklat någon allvarlig cancer utan behandling. De flesta som får behandling för tidigt upptäckt prostatacancer får försämrad sexuell funktion. Urinläckage eller ändtarmsbesvär är också förekommande biverkningar. Dessa biverkningar kan vara funktionsnedsättande och så pass omfattande att de innebär en mycket stor påverkan på sexuellt samliv och möjligheterna till ett aktivt socialt liv. Vid en samlad bedömning innebär det att nyttan med screening för prostatacancer med PSA prov inte tydligt överstiger de negativa effekterna på befolkningsnivå. Rekommendationen att inte införa screening för prostatacancer med PSA prov är enhetlig med hur andra länder i Europa och världen har värderat frågan. De senaste åren har det tillkommit flera tester som kan komplettera PSA provet för att identifiera män som trots ett förhöjt PSA värde har låg risk att ha en behandlingskrävande prostatacancer. Ett sådant test skulle kunna minska överdiagnostik och överbehandling. Utifrån underlaget som tagits fram har Socialstyrelsen sammantaget bedömt att det inte finns tillräckligt vetenskapligt stöd för hur förhållandet mellan nytta och negativa effekter påverkas om PSAprovet kompletteras med något annat test före vävnads provtagning. Alla tester finns listade i bilagan Vetenskapligt underlag. Bedömningen av screeningprogrammet utgår från Socialstyrelsens screeningmodell som finns publicerad i rapporten Nationella screeningprogram modell för bedömning, införande och uppföljning. Beskrivning av screeningprogrammet Det screeningprogram som har bedömts utgår från en modell där män i åldern år erbjuds att delta i screening med PSA prov, följt av systematisk vävnadsprovtagning för män som har ett PSA värde över en viss nivå. Tidsintervallen mellan testtillfällena i screeningprogrammet baseras på senast uppmätt PSA värde, i överensstämmelse med det nationella vårdprogrammet för prostatacancer. Det innebär att män erbjuds PSA prov vart sjätte år vid ett PSA värde under 1 mikrogram per liter (1 µg/l), och vartannat år vid värdet 1 2,9 µg/l. Män med PSA värde 3 µg/l eller högre hänvisas till utredning med palpation, transrektalt ultraljud och vävnadsprovtagning. Rekommendation om PSA prov i de nationella riktlinjerna för Utskriftsdatum: 13 februari 2018 Sida 1 av 2

90 Prostatacancer, screening med PSA-prov med eller utan annat kompletterande test prostatacancer Det är viktigt att betona att rekommendationen om screening gäller ett program för hela den manliga befolkningen mellan 50 och 70 år, och innebär inte att alla män ska avrådas från PSA prov; enskilda män kan värdera den möjliga nyttan högre än riskerna för skada. År 2014 publicerade Socialstyrelsen nationella riktlinjer för prostatacancer. De innehåller rekommendationer om PSA prov. Rekommendationerna talar om under vilka förutsättningar PSA prov bör erbjudas, och när det inte bör erbjudas. Förutsättningar för en ny bedömning Det pågår många forskningsprojekt, bland annat i Sverige, med syfte att minska överdiagnostik och överbehandling av tidigt upptäckt prostatacancer. Sannolikt kan hälso och sjukvården även bidra till ökad kunskap om organiserad PSA testning genom att, i linje med Socialstyrelsens rekommendation, erbjuda organiserad PSA testning inom ramen för forskning och utveckling i större omfattning än idag. Det skulle även kunna vara värdefullt att inom ramen för detta diskutera olika möjligheter att utvärdera hur diagnostiken av prostatacancer kan förbättras. Mycket talar för att det under de närmaste åren kan finnas förutsättningar för en ny bedömning av ett nationellt screeningprogram för prostatacancer. Utskriftsdatum: 13 februari 2018 Sida 2 av 2

91 Svensson Inga-Britt RK STAB Från: Screening Prostatacancer Skickat: den 12 februari :49 Till: Stockholms läns landsting; Landstinget Sörmland; Landstinget i Kalmar län; regiongotland@gotland.se; Landstinget Blekinge; Region Skåne; REGION HALLAND officiell e-post; post@vgregion.se; Landstinget i Värmland; regionen@regionorebrolan.se; region@regionvastmanland.se; Landstinget Dalarna; rg@regiongavleborg.se; Landstinget Västernorrland; region@regionjh.se; Västerbottens läns landsting; regionnorrbotten@norrbotten.se Ämne: Remiss Screening prostatacancer Hej! Nu finns Socialstyrelsens rekommendation och bedömningsunderlag om screening för prostatacancer att ladda ner/beställa här: Här finns en sammanfattning av rekommendationen: screeningmedpsa1 Det här är en remissversion av rekommendationen. Det är en öppen remiss vilket innebär att alla som vill lämna synpunkter är välkomna att göra det fram till den 9 maj 2018 via e post till screeningprostatacancer@socialstyrelsen.se Inkomna synpunkter beaktas innan Socialstyrelsen tar ställning till slutlig rekommendation. Publicering av slutlig rekommendation är planerad till hösten Vänligen Johanna Kain... Johanna Kain Utredare, med.dr SOCIALSTYRELSEN Avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården Nationella riktlinjer Stockholm Växel Prenumerera på vårt nyhetsbrev Socialstyrelsen värnar hälsa, välfärd och allas lika tillgång till god vård och omsorg. 1

92 Berörda förvaltningar i Region Halland rekommenderar att Region Halland ska ställa sig bakom Socialstyrelsens rekommandation. Regionkontoret Jörgen Preuss Tf Regiondirektör Bilaga: Remissvar till Socialstyrelsen Beslutet ska skickas till Driftsnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Driftsnämnden Hallands sjukhus Driftsnämnden Närsjukvård

93 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsen 94 Politisk beredningsgrupp RS Beslut Regionstyrelsen beslutar att med hänvisning till att en ny genomförande- och uppföljningsprocess håller på att etableras vad gäller genomförandet av hälso- och sjukvårdsstrategin entlediga ledamöterna i den politiska beredningsgruppen och förklara den politiska beredningsgruppens uppdrag för slutfört Ärendet Regionstyrelsen beslutade i juni 2017 att tillsätta en politisk beredningsgrupp (gemensam beredning) för att koordinera och gemensamt bereda frågorna som rörde genomförandet av hälso- och sjukvårdsstrategin. Uppdraget är att samordna, koordinera och bereda ärenden med beröring till hälso- och sjukvårdsstrategin. Beredningsgruppen har inte inneburit någon ändrad ansvarsfördelning utan besluten sker i linjen. I nuläget håller dock en ny genomförande- och uppföljningsprocess på att etableras och som berör hela planeringsprocessen. Behovet av en gemensam beredningsprocess i en särskild ordning för genomförande av hälso- och sjukvårdsstrategin finns därmed inte utan behovet av koordinering kan istället ske inom ordinarie berednings- och beslutsprocesser. Förslaget är att ledamöterna i den politiska beredningsgruppen entledigas och att beredningsgruppens uppdrag därmed är slutfört. Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott föreslår regionstyrelsen besluta att med hänvisning till att en ny genomförande- och uppföljningsprocess håller på att etableras vad gäller genomförandet av hälso- och sjukvårdsstrategin entlediga ledamöterna i den politiska beredningsgruppen och förklara den politiska beredningsgruppens uppdrag för slutfört Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

94 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsen Beslutsunderlag tjänsteskrivelse breddad beredning Expedieras till Driftsnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Driftsnämnden Hallands sjukhus Driftsnämnden Närsjukvård Driftsnämnden Psykiatri Driftsnämnden Regionservice Vid protokollet Maria Fransson Justerat Mikaela Waltersson Lise-Lotte Bensköld Olsson Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

95 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret Styrning och stöd Staffan Johansson Kanslichef Regionstyrelsen Politisk beredningsgrupp Förslag till beslut Regionstyrelsen beslutar att med hänvisning till att en ny genomförande- och uppföljningsprocess håller på att etableras vad gäller genomförandet av hälso- och sjukvårdsstrategin entlediga ledamöterna i den politiska beredningsgruppen och förklara den politiska beredningsgruppens uppdrag för slutfört. Sammanfattning Regionstyrelsen beslutade i juni 2017 att tillsätta en politisk beredningsgrupp (gemensam beredning) för att koordinera och gemensamt bereda frågorna som rörde genomförandet av hälso- och sjukvårdsstrategin. Uppdraget är att samordna, koordinera och bereda ärenden med beröring till hälso- och sjukvårdsstrategin. Beredningsgruppen har inte inneburit någon ändrad ansvarsfördelning utan besluten sker i linjen. I nuläget håller dock en ny genomförande- och uppföljningsprocess på att etableras och som berör hela planeringsprocessen. Behovet av en gemensam beredningsprocess i en särskild ordning för genomförande av hälso- och sjukvårdsstrategin finns därmed inte utan behovet av koordinering kan istället ske inom ordinarie berednings- och beslutsprocesser. Förslaget är att ledamöterna i den politiska beredningsgruppen entledigas och att beredningsgruppens uppdrag därmed är slutfört. Ekonomiska konsekvenser av beslutet Inga ekonomiska konsekvenser med anledning av beslutet

96 Regionkontoret Jörgen Preuss Tf. regiondirektör Bilaga: Beslutet ska skickas till Driftsnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Driftsnämnden Hallands sjukhus Driftsnämnden Närsjukvård Driftsnämnden Psykiatri Driftsnämnden Regionservice

97 Protokoll Sammanträdesdatum Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa 34 Framställan om förstudie till följd av större utrustningsinvesteringar och för att säkerställa processflöden DNADH Beslut Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa beslutar att med tillstyrkan framställa till regionstyrelsen att beslut tas om att genomföra en förstudie när det gäller lokalbehov på sjukhusområdet i Halmstad till följd av större utrustningsinvesteringar och för att säkerställa processflöden inom diagnostiken och hjärtsjukvården. Lokalbehoven berör både Ambulans, diagnostisk och hälsa samt Hallands sjukhus. framföra till regionstyrelsen att nämnden ser det som angeläget att de berörda förvaltningarna blir involverade i framtagandet av förslag till direktiv till förstudien eftersom ärendet är komplext och det är viktigt att förstudien genomförs så att alla väsentliga aspekter kommer med. Ärendet Med anledning av större utrustningsinvesteringar och för att uppnå ändamålsenliga processflöden inom diagnostiken och hjärtsjukvården finns behov av en förstudie som beaktar flera olika lokalbehov inom sjukhusområdet i Halmstad. Totalt sett innebär utrustningsinvesteringarna och lokalanpassningarna stora ekonomiska investeringar för regionen. Från Ambulans, diagnostik och hälsa samt Hallands sjukhus föreligger en gemensam tjänsteskrivelse som beskriver ärendet. Förslag till beslut Arbetsutskottet föreslår driftnämnden besluta att med tillstyrkan framställa till regionstyrelsen att beslut tas om att genomföra en förstudie när det gäller lokalbehov på sjukhusområdet i Halmstad till följd av större utrustningsinvesteringar och för att säkerställa processflöden inom diagnostiken och hjärtsjukvården. Lokalbehoven berör både Ambulans, diagnostisk och hälsa samt Hallands sjukhus. framföra till regionstyrelsen att nämnden ser det som angeläget att de berörda förvaltningarna blir involverade i framtagandet av förslag till direktiv till förstudien eftersom ärendet är komplext och det är viktigt att förstudien genomförs så att alla väsentliga aspekter kommer med. Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

98 Protokoll Sammanträdesdatum Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse - Lokalbehov till följd av större utrustningsinvesteringar och för att säkerställa processflöden Expedieras till Regionstyrelsen Driftnämnden Hallands sjukhus Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

99 1(4) Datum TJÄNSTESKRIVELSE Diarienummer Till: Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Driftnämnden Hallands sjukhus Lokalbehov på sjukhushusområdet i Halmstad till följd av större utrustningsinvesteringar och för att säkerställa processflöden Förslag Förslaget är att Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa samt Driftnämnden Hallands sjukhus framställer till regionstyrelsen att beslut tas om att genomföra en förstudie när det gäller lokalbehov till följd av större utrustningsinvesteringar som redovisas nedan och för att säkra processflöden. Lokalbehoven som uppstår har påverkan på varandra och det är angeläget att ta fram en lösning som beaktar helheten. Vid genomförandet av förstudien behöver de totala processflödena som fordras inom diagnostiken och hjärtsjukvården beaktas där det även tas hänsyn till förändringar i framtiden så långt som möjligt. Utrustningsinvesteringar som påverkar lokalutnyttjandet Regionfullmäktige har beslutat om utrustningsinvestering PET/CT (positronemissionstomografi/datortomografi) där Driftnämnden Regionservice har fått i uppdrag av regionstyrelsen hösten 2016 att anpassa lokaler för detta. Vid Driftnämnden Ambulans, diagnostisk och hälsa sammanträde i maj 2018 kommer ärende om reinvestering av två gammakameror enligt fastställd investeringsplan att behandlas där regionstyrelsen slutgiltigt beslutar enligt fastställd beslutsordning. Enligt regionstyrelsens beslut i september 2017 om prioritering och resursfördelning ska Driftnämnden Hallands sjukhus säkra tillgången till koronarangiografi och PCI (Percutaneous Coronary Intervention) dygnet runt. För att uppnå regionens

100 2(4) hälso- och sjukvårdsstrategi och beslutade mål är hjärtsjukdom ett särskilt utpekat insatsområde. Det är viktigt att redan nu ha med i planeringen hur lokalbehoven kommer att se ut för PCI-verksamheten kopplat till framtida reinvestering och nya uppdrag. Totalt sett innebär utrustningsinvesteringarna och lokalanpassningarna stora ekonomiska investeringar för regionen. Beskrivning av lokalbehoven och hur dessa hänger samman Lokalbehov PET/CT Driftnämnden Regionservice har uppdraget att anpassa lokaler för PET/CT mottagning i Halmstad. Ritning och kostnadsförslag för byggnad och investering har tagits fram. Under processen har det skett en utveckling av tekniken under tid, vilket innebar en fördyring om 5 mnkr för utrustningen. Till detta kom ökade kostnader jämfört med förväntningar för relokalisering av befintlig verksamhet och flyttkedjor om 9 mnkr. Sammantaget innebar detta en kostnadsökning på 14 mnkr gentemot beräknad investering. Projektet har därför pausats. Under arbetet med lokalanpassningen till följd av investeringsbeslutet om PET/CT har det blivit allt tydligare att både Ambulans, diagnostik och hälsa samt Hallands sjukhus lokalbehov behöver utredas utifrån en större helhet där det som beskrivs i denna skrivelse beaktas. Lokalbehov Gammakameror Befintliga lokaler där gammakameror är placerade är till stor del funktionella för dagens verksamhet, med närhet till så kallat hot lab där radioaktiva substanser hanteras. Tekniken har utvecklats och moderna gammakameror med SPECT/DTfunktion (Single-Photon Emission Computed Tomograhy/datortomografi) innebär att lokalytan behöver ökas jämfört med idag. En tidigare ombyggnation för annan verksamhet har inneburit att väntrummet för de patienter som är aktuella för nuklearmedicinsk undersökning har minskat i storlek, och de kan inte längre hållas avskilda från övriga patienter och personal. Detta är ett bekymmer eftersom patienterna i sig avger radioaktiv strålning. Lokalbehov för PCI-verksamheten och klinisk fysiologi. I våningsplanet invid gammakamerorna vid nuklearmedicin och bakterieologiskt laboratorium finns Hallands sjukhus enheter för kranskärlsröntgen och PCI samt klinisk fysiologi. Driftnämnden Hallands sjukhus ska under 2018 säkra tillgången till koronarangiografi och PCI dygnet runt för att säkerställa efterlevnaden till nationella riktlinjer, öka tillgängligheten och höja kvaliteten samt minimera behovet av regionvård.

101 3(4) Under de senaste fem åren har volymerna på PCI ökat från ca 450 ingrepp per år till över 600. Antalet röntgenundersökningar av kranskärl har ökat från till Den höga belastningen på PCI-enheten påverkar den slutna vården i hög grad då inneliggande patienter upptar slutenvårdsplatser både i Halmstad och i Varberg i väntan på undersökningar. Lång väntetid till kranskärlsröntgen påverkar hela utredningskedjan för hjärtpatienterna. Befintlig PCI-utrustning installerades 2012 och finns i planerat utbyte 2020 till ett bedömt belopp av cirka 9,5 mnkr. Upphandlingsprocessen är lång och projektering måste inledas minst ett år före. Även vid ett utbyte av befintlig utrustning kan betydande lokalanpassningar eller konsekvenser för intilliggande enheter krävas. Till följd av det nya uppdraget i kombination med anpassning till nya nationella riktlinjer behöver behoven av utrustning för PCI-verksamheten också ses över inför kommande reinvestering, vilket också kan påverka lokalbehoven. Samband mellan de olika lokalbehoven PET/CT-verksamhetens föreslagna placering har en ytmässig ändamålsenlighet och är enligt föreslagen ritning funktionell. Dock innebär placeringen en suboptimering ur perspektivet att den nuklearmedicinska verksamheten blir uppdelad i flera enheter och med det finns ett större behov av att transportera radioaktivt material och radioaktiva patienter i sjukhusets lokaler. I planeringen bör detta beaktas. Gammakameror och PCI-verksamhet är i dagsläget belägna på samma plan i sjukhuset. För att optimera verksamheten kring gammakamerorna behöver större yta än idag tas i anspråk. Om befintliga lokaler utvidgas för detta kommer PCIverksamheten att påverkas negativt om inte andra åtgärder vidtas. PCI-verksamhetens eventuella utvidgning innebär i sin tur att den nuklearmedicinska verksamheten behöver relokaliseras. Övriga beroenden som behöver beaktas i förstudien I samtliga ovanstående fall ställs krav på att lokalerna klarar av tung last, vilket begränsar möjligheterna till placering. Vid användning av ovanstående utrustningar varierar också personalbehovet under de procedurer som genomförs. Detta innebär att det finns ett värde i att undvika så kallade delningseffekter, det vill säga att utrustningarna placeras separat utan möjlighet till samordningsvinster med övrig verksamhet. I förstudien behöver hela patientflödet inom den halländska hjärtsjukvården beaktas och inte enbart fysiska ytor för apparatur. Det är angeläget att uppnå rationella och patientsäkra samband och flöden i anslutning till ingrepp eller undersökning.

102 4(4) Analyser behöver ske av ömsesidiga samband och beroenden mellan den slutna vården på framför allt avdelning 41, 42, mottagning inom öppenvård, klinisk fysiologi, kranskärlsröntgen, och delar av den nuklearmedicinska verksamheten. Kardiologiflödet gäller hela länet och innefattar även hjärtavdelning och mottagning i Varberg. Personalresurserna som åtgår för berörda enheter ska beaktas för det mest effektiva utnyttjandet. Likaså ett effektivt nyttjande av personalutrymmen, förberedelse- och manöverrum samt administrativa lokaler. PCI-verksamheten kräver hög hygiennivå med en speciell laminärflödesventilation (LAF-tak) samt strålskydd i väggar. I förstudien behöver det beaktas hur verksamheten under utbyte av utrustning ska kunna fungera på ett patientsäkert och ett för tillgängligheten lämpligt sätt. Ambulans, diagnostik och hälsa Hallands sjukhus Anders Westberg Förvaltningschef Martin Engström Sjukhuschef

103 Protokoll Sammanträdesdatum Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa 36 Genomförande av samlad patientindividuell försörjning av läkemedel DNADH Beslut Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa beslutar att utifrån regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslut i december 2017 om att införa samlad patientindividuell försörjning av läkemedel med tillstyrkan framställa till regionstyrelsen att driftnämnden får ett formellt uppdrag för genomförandet. med tillstyrkan framställa till regionstyrelsen att det tas beslut om de lokalbehov som ett genomförande av samlad patientindividuell försörjning av läkemedel innebär enligt föreliggande underlag. notera att vid ett uppdrag till driftnämnden uppkommer även behov av utrustningsinvesteringar där kostnadsnivån för nämndens del beräknas ligga inom nämndens egna beslutsmandat enligt regionens beslutsordning. beslut om utrustningsinvesteringarna tas i enlighet med driftnämndens delegationsordning när nämnden formellt har fått ett uppdrag och då under förutsättning av regionstyrelsens beslut om lokalbehoven Ärendet I december 2017 beslutade regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott att införa samlad patientindividuell försörjning av läkemedel och att ge hälso- och sjukvårdsutvecklingsdirektören i uppdrag att ta fram investeringsplan och ekonomisk kalkyl. Det behövs god framförhållning för ett genomförande och därför lyfts frågan om driftnämndens formella uppdrag och de lokalbehov som uppstår för att undvika förseningar på grund av bland annat fastighetsfrågor. Ärenden som innehåller både lokal- och utrustningsbehov ska beskrivas samlat och därför ges även en beskrivning av de utrustningsbehov som uppstår i underlaget. Beslut tas sedan i enlighet med regionens beslutsordning. Från Ambulans, diagnostik och hälsa föreligger ett underlag som beskriver lokal- och utrustningsbehoven som uppstår vid ett uppdrag till Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa om att genomföra samlad patientindividuell försörjning av läkemedel. Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

104 Protokoll Sammanträdesdatum Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Förslag till beslut Arbetsutskottet föreslår driftnämnden besluta att utifrån regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslut i december 2017 om att införa samlad patientindividuell försörjning av läkemedel med tillstyrkan framställa till regionstyrelsen att driftnämnden får ett formellt uppdrag för genomförandet. med tillstyrkan framställa till regionstyrelsen att det tas beslut om de lokalbehov som ett genomförande av samlad patientindividuell försörjning av läkemedel innebär enligt föreliggande underlag. notera att vid ett uppdrag till driftnämnden uppkommer även behov av utrustningsinvesteringar där kostnadsnivån för nämndens del beräknas ligga inom nämndens egna beslutsmandat enligt regionens beslutsordning. beslut om utrustningsinvesteringarna tas i enlighet med driftnämndens delegationsordning när nämnden formellt har fått ett uppdrag och då under förutsättning av regionstyrelsens beslut om lokalbehoven Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Genomförande av samlad patientindividuell försörjning av läkemedel Expedieras till Regionstyrelsen Driftnämnden Hallands sjukhus Driftnämnden Psykiatri Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

105 TJÄNSTESKRIVELSE 1(4) Datum Diarienummer Till Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Genomförande av samlad patientindividuell försörjning av läkemedel Förslag Förslaget är att Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa utifrån regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslut i december 2017 om att införa samlad patientindividuell försörjning av läkemedel framställer till regionstyrelsen att driftnämnden får ett formellt uppdrag för genomförandet. Vidare föreslås att driftnämnden framställer till regionstyrelsen att det tas beslut om de lokalbehov som ett genomförande av samlad patientindividuell försörjning av läkemedel innebär enligt detta underlag. Vid ett uppdrag till driftnämnden uppkommer även behov av utrustningsinvesteringar där kostnadsnivån för nämndens del beräknas ligga inom nämndens egna beslutsmandat enligt regionens beslutsordning. Ärendet I juni 2016 beslutade Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa att föreslå regionstyrelsen att nämnden får ett förändrat uppdrag och resursfördelning när det gäller patientindividuell försörjning av läkemedel. Förändringen består av flera samverkande åtgärder inom läkemedelshanteringen såsom slutenvårdsdos, antibiotikasprutor, narkotikaautomater samt sampackning och tillverkning av övriga läkemedelsbehov till patienter. Under senhösten 2016 tillstyrkte samtliga berörda driftnämnder ADH via sina arbetsutskott HS och PSH ett införande. I december 2017 beslutade regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott att införa samlad patientindividuell försörjning av läkemedel och att ge hälso- och sjukvårdsutvecklingsdirektören i uppdrag att ta fram investeringsplan och ekonomisk kalkyl. Det behövs god framförhållning för ett genomförande och därför lyfts frågan om driftnämndens formella uppdrag och de lokalbehov som uppstår för att undvika förseningar på grund av bland annat fastighetsfrågor. Ärenden som innehåller både lokal- och utrustningsbehov ska beskrivas samlat och därför ges även en

106 2(4) beskrivning av de utrustningsbehov som uppstår. Beslut tas sedan i enlighet med regionens beslutsordning. Nedan beskrivs lokal- och utrustningsbehoven som uppstår vid ett uppdrag till Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa om att genomföra samlad patientindividuell försörjning av läkemedel. Lokalbehov En samlad patientindividuell försörjning innebär att patientbehovet av läkemedel produceras samordnat i en anläggning som måste vara godkänd av Läkemedelsverket för beredning av läkemedel. Behovet av lokalytor kan delas in i fyra kategorier; produktion, logistik, administration och personalutrymmen. Renrumsklassade lokalytor för produktion innefattar avskilda lokaler för dosmaskin, blandning av antibiotikasprutor samt steriltillverkning, cirka 75 m 2. Utrymmen för logistik innefattar lokalytor för lager och sampackning samt in och utslussning av försändelser, cirka 95 m 2. Kontorsyta för administration såsom orderberedning och andra stödfunktioner, cirka 55 m 2. Personalutrymmen innefattar omklädningsrum för renrumspersonal samt köksmatsal, cirka 50 m 2. Produktionsanläggningen bör lokalplaneras i direkt anslutning till redan befintlig cytostatikaverksamhet vid Hallands sjukhus Varberg, detta för att uppnå ett effektivt samutnyttjande av personalresurser, gemensamhetsutrymmen och transporter. Det bör noteras att det redan nu finns ett påtalat behov av personalutrymmen vid den nuvarande cytostatikaverksamheten eftersom denna typ av utrymmen helt och hållet saknas. I samband med hanteringen av de här beskrivna lokalbehoven kan det vara aktuellt att även överväga att flytta hela läkemedelsenhetens verksamhet till utrymmen som ligger i anslutning till beredningsenheten. Ekonomi lokalbehoven Den totala ombyggnationskostnaden beräknas till 9 mnkr fördelat på 4 mnkr för renrumsventilation och 5 mnkr för övriga ytor. Kostnaden för renrumsventilation kan påverkas genom samordning med redan planerat utbyte av fläktar i den del av sjukhuskroppen som berörs. En kostnad för personalutrymmen inklusive omklädningsrum och hygienutrymmen för cytostatikaverksamhet kommer att uppstå oavsett beslut om övriga lokalanpassningar för en produktionsenhet.

107 3(4) Utrustning investeringar Utrustningsbehovet i beredningsanläggningen består dels av sådan utrustning som är direkt förknippat med produktion av läkemedelsdoser, dels av inredning såsom lagerhyllor, bänkytor och kontorsinredning. Det patientindividuella behovet av tabletter kommer att produceras maskinellt i dospåsar. Beredning av antibiotika och övrig steriltillverkning kommer att utföras i LAF- (laminar air flow) bänkar. All inredningen och utrustning förutom en isolator i nuvarande lokaler för cytostatikatillverkning ägs av Region Halland. I samband med att cytostatikatillverkningen går över i egen regi blir det aktuellt att ta över den isolator som ägs av nuvarande leverantör. I ett senare skede av införandeprojektet kommer det att installeras lagerautomater för narkotika på vårdavdelningar. Narkotikaautomaterna kommer att upphandlas med ramavtal för avrop på de vårdenheter som avser att erhålla stöd i narkotikahanteringen. Investeringskostnaden kommer således inte att tillfalla Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa. Ekonomi - utrustning Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Investeringskostnaden för teknisk utrustning såsom dosmaskin, sprutpump, LAFbänkar och isolator beräknas till 3,4 mnkr. Inredningskostnaden är beräknad till 0,5 mnkr. Således totalt 3,9 mnkr enligt planerad investeringsplan Ekonomi - utrustning verksamhet inom somatisk och psykiatrisk specialistsjukvård Investeringskostnaden för narkotikaautomater tillfaller de verksamheter inom somatisk och psykiatrisk specialistsjukvård som avser att erhålla stöd i narkotikahanteringen. En narkotikaautomat kostar tkr beroende på konfiguration och det kan bli aktuellt med maximalt 20 installationer. IT-stöd Beredningsenheten kommer att arbeta i ett IT-system som tar emot ordinationer ifrån sjukvårdens ordinationssystem för läkemedel. I IT-systemet görs farmaceutiska kontroller av rimlighet samt anpassning till lagerhållet sortiment. ITsystemet kommunicerar med dosmaskinen samt koordinerar produktionen av ordinerade läkemedel för patientindividuell sampackning. Ekonomi IT-stöd Kostnad för IT-stöd samt integrering mot ordinationssystem hanteras av systemförvaltning inom ramarna för budget 2019.

108 4(4) Sammanfattning ekonomi Ambulans, diagnostik hälsa Sammanfattningsvis innebär beslutet en hyreskostnad på 1460 tkr samt avskrivningskostnader på 730 tkr per år. Dessa kostnader samt personalkostnader och övriga omkostnader för drift är kostnadsneutrala jämfört dagens kostnad. Ambulans, diagnostik och hälsa Anders Westberg Förvaltningschef

109 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott 154 Beslut angående Upphandling av ortopedi (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att inte överklaga Förvaltningsrättens dom om överprövning upphandling Valfrihet allmänortopedi förlänga pågående interimsavtal från och med till och med Ärendet Region Halland (RH) har under hösten 2017 gjort en upphandling inom ortopedi i syfte att teckna nya valfrihetsavtal. I upphandlingen har RH ställt krav på lokalisering av verksamhet i Halland. Vid anbudstidens utgång hade anbud från fyra leverantörer inkommit. I tilldelningsbeslutet fick två utav anbuden tilldelning och två fick inte tilldelning på grund av att de inte var geografiskt placerade i Halland. Upphandlingen ortopedi överklagades av dessa två anbudsgivare till Förvaltningsrätten. RH ställningstagande att upphandla ortopedisk vård enbart inom sin egen gräns har sin utgångspunkt i den kommunalrättsliga lokaliseringsprincipen. RH har sedan flera år tillbaka lagt ut del av det ortopediska basutbudet på entreprenad till privat vårdgivare och har inte för avsikt att frångå det i att tillhandahålla ortopedisk vård åt hallänningen. RH har i yttrande till Förvaltningsrätten bestridit påstående att kravet på lokalisering av verksamhet inom länsgränsen strider mot principen om proportionalitet som påtalats. Proportionalitetsprincipen är en central princip inom offentlig upphandling och innebär att åtgärder som vidtas av upphandlande aktörer, vad avser upphandlingsförfarandet, inte får vara mer ingripande än vad som krävs för att uppnå syftet med åtgärden. Det skall finnas proportionalitet (balans) mellan åtgärd och syfte. Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

110 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott I svar från Förvaltningsrätten bifaller de ansökan och beslutar att RHs upphandling Valfrihet allmänortopedi 2017 skall göras om. Enligt förvaltningsrättens bedömning framstår RH krav på att verksamheten ska vara lokaliserad i Halland inte som ändamålsenligt eller nödvändigt utifrån det angivna syftet med upphandlingen. Kravet anses leda till en begränsning av konkurrensen och anses inte i överenstämmelse med likabehandlingsprincipen då det utan sakliga skäl utesluter alla vårdgivare med verksamhet lokaliserad utanför Halland. De befintliga interimsavtalen inom ortopedi löpte ut , de tecknades under 2017 för att täcka RH behov under pågående upphandling och innefattar låga ersättningsnivåer och kort avtalstid. Under överprövningen av upphandlingen är vårdavtalen nu förlängda till och med Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att inte överklaga Förvaltningsrättens dom om överprövning upphandling Valfrihet allmänortopedi förlänga pågående interimsavtal från och med till och med Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Valfrihet allmänortopedi 2017 Göteborg_FR_ _Dom_ pdf(219558) (0)_TMP Göteborg_FR_ _Dom_ pdf(219580) (0)_TMP Expedieras till Driftnämnden Hallands sjukhus Vid protokollet Maria Fransson Justerat Mikaela Waltersson Lise-Lotte Bensköld Olsson Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

111 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret Hälso och sjukvård Ann-Sofi Strömvall-Larsson Hälso o sjukvårdsstrateg Regionstyrelsens hälso-och sjukvårdsutskott Beslut angående Upphandling av ortopedi Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att: inte överklaga Förvaltningsrättens dom om överprövning upphandling Valfrihet allmänortopedi. förlänga pågående interimsavtal från och med till och med Sammanfattning Region Halland (RH) har under hösten 2017 gjort en upphandling inom ortopedi i syfte att teckna nya valfrihetsavtal. I upphandlingen har RH ställt krav på lokalisering av verksamhet i Halland. Vid anbudstidens utgång hade anbud från fyra leverantörer inkommit. I tilldelningsbeslutet fick två utav anbuden tilldelning och två fick inte tilldelning på grund av att de inte var geografiskt placerade i Halland. Upphandlingen ortopedi överklagades av dessa två anbudsgivare till Förvaltningsrätten. RH ställningstagande att upphandla ortopedisk vård enbart inom sin egen gräns har sin utgångspunkt i den kommunalrättsliga lokaliseringsprincipen. RH har sedan flera år tillbaka lagt ut del av det ortopediska basutbudet på entreprenad till privat vårdgivare och har inte för avsikt att frångå det i att tillhandahålla ortopedisk vård åt hallänningen. RH har i yttrande till Förvaltningsrätten bestridit påstående att kravet på lokalisering av verksamhet inom länsgränsen strider mot principen om proportionalitet som påtalats. Proportionalitetsprincipen är en central princip inom offentlig upphandling och innebär att åtgärder som vidtas av upphandlande aktörer, vad avser upphandlingsförfarandet, inte får vara mer ingripande än vad som krävs för att uppnå syftet med åtgärden. Det skall finnas proportionalitet (balans) mellan åtgärd och

112 [Skriv text] syfte. I svar från Förvaltningsrätten bifaller de ansökan och beslutar att RHs upphandling Valfrihet allmänortopedi 2017 skall göras om. Enligt förvaltningsrättens bedömning framstår RH krav på att verksamheten ska vara lokaliserad i Halland inte som ändamålsenligt eller nödvändigt utifrån det angivna syftet med upphandlingen. Kravet anses leda till en begränsning av konkurrensen och anses inte i överenstämmelse med likabehandlingsprincipen då det utan sakliga skäl utesluter alla vårdgivare med verksamhet lokaliserad utanför Halland. De befintliga interimsavtalen inom ortopedi löpte ut , de tecknades under 2017 för att täcka RH behov under pågående upphandling och innefattar låga ersättningsnivåer och kort avtalstid. Under överprövningen av upphandlingen är vårdavtalen nu förlängda till och med Ekonomiska konsekvenser av beslutet Beslutet att förlänga interimsavtalen innebär ingen kostnadsökning för Region Halland. Regionkontoret Jörgen Preuss Tf. Regiondirektör Bilaga: Förvaltningsrätten Dom GHP Ortho Center Förvaltningsrätten Dom Carlanderska sjukhuset Beslutet ska skickas till Driftnämnden Hallands sjukhus

113 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG Avd. 3 DOM Meddelad i Göteborg Mål nr SÖKANDE GHP Ortho Center Göteborg AB, Arvid Wallgrens Backe 4 A Göteborg Ombud: Advokat Henrik Seeliger och biträdande jurist Ulrika Fredborg Advokatfirman Lindahl KB Box Göteborg MOTPART Region Halland Box Halmstad SAKEN Överprövning enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad LOU FÖRVALTNINGSRÄTTENS AVGÖRANDE Förvaltningsrätten bifaller ansökan och beslutar att Region Hallands upphandling Valfrihet allmänortopedi 2017 med dnr RS ska göras om. Dok.Id Postadress Besöksadress Telefon Telefax Expeditionstid Box Sten Sturegatan måndag fredag Göteborg E-post: forvaltningsrattenigoteborg@dom.se 08:00 16:00

114 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM BAKGRUND Region Halland (Regionen) genomför upphandlingen Valfrihet allmänortopedi Av tilldelningsbeslut den 7 december 2017 framgår att andra leverantörer än GHP Ortho Center Göteborg AB (Ortho Center) vunnit upphandlingen. Av tilldelningsbeslutet framgår vidare att Ortho Centers anbud förkastats med hänvisning till att bolaget inte angivit verksamhetsort i enlighet med kravet i punkten 7.4 i dokumentet Specifika krav på tjänsten samt till att det saknas redovisning angående lokaler och utrustning i enlighet med kraven i punkterna 6.16 och YRKANDEN M.M. Ortho Center yrkar att upphandlingen ska göras om och anför följande. Regionens krav i punkten 7.4 på att anbudsgivarens verksamhet ska vara lokaliserad i Halland strider mot proportionalitetsprincipen i 4 kap. 1 LOU. Regionens upphandling syftar till att teckna s.k. valfrihetsavtal med samtliga kvalificerade anbudsgivare. Ett valfrihetssystem ger vårdtagaren möjlighet att bestämma var han eller hon vill söka sig för att få vård. En vårdtagare kan, beroende på bosättningsort, ha närmare till en vårdgivare som är lokaliserad utanför Halland än till en vårdgivare i Halland. Regionens krav medför således sämre möjligheter till en effektiv och ändamålsenlig sjukvård för de boende i regionen. Kravet står dessutom i strid med likabehandlingsprincipen eftersom det medför att alla vårdgivare med verksamhet utanför Halland utesluts även om dessa hade kunnat erbjuda ändamålsenlig vård. Kravet är också onödigt konkurrensbegränsande. Av nuvarande nio vårdgivare som innehar valfrihetsavtal med regionen är det endast tre som bedriver verksamhet i Halland. Av tilldelningsbeslutet framgår att endast fyra anbudsgivare lämnat anbud och att endast två av dem uppfyllde kravet på att verksamheten ska vara lokaliserad i Halland. Det är uppenbart att konkurrensen påverkats negativt.

115 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM Ortho Center, som har sin verksamhet lokaliserad i Göteborg, har lidit skada av aktuellt krav. Ortho Center hade tilldelats kontrakt om det aktuella kravet inte ställts upp. Ortho Center har därigenom lidit skada. Med hänsyn till att bristerna i upphandlingen hänför sig till dess konkurrensuppsökande skede ska upphandlingen göras om. Regionen anser att ansökan ska avslås och anför följande. Avsikten med det aktuella kravet på lokalisering av verksamheten är att behålla basutbudet inom ortopedin på kort administrativt och geografiskt avstånd från den ortopediska verksamheten som drivs i egen regi. De nio valfrihetsavtal inom allmänortopedi som tecknades under 2017 var en interimslösning som gjordes för att täcka regionens behov under pågående upphandling. Det finns idag ingen anledning att flytta stora delar av det ortopediska basutbudet varaktigt till Göteborg. Kravet på lokalisering strider inte mot proportionalitetsprincipen. Att upphandla ortopedi inom regionens gräns grundar sig i den kommunalrättsliga lokalieringsprincipen. Enligt kommunallagen får kommuner och landsting själva ta hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller landstingets område eller deras medlemmar. Dessutom har patienter rätt att välja specialistvård i andra landsting på samma villkor som gäller för vårdlandstingets egna invånare. Mot bakgrund härav skulle exempelvis kontraktering av ytterligare ortopediska vårdgivare i Göteborg försämra Västra Götalandsregionens möjligheter att planera den ortopediska vård man är skyldig att utföra. Regionen skulle därmed försätta en annan sjukvårdshuvudman inför ett fullbordat faktum när denne blir bunden av villkor som avtalats utifrån regionens behov och förutsättningar.

116 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM SKÄLEN FÖR FÖRVALTNINGSRÄTTENS AVGÖRANDE Tillämpliga bestämmelser m.m. Upphandlande myndigheter ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt samt genomföra upphandlingar på ett öppet sätt. Upphandlingar ska vidare genomföras i enlighet med principerna om ömsesidigt erkännande och proportionalitet (4 kap. 1 LOU). En upphandling får inte utformas i syfte att undanta den från lagens tillämpningsområde och får inte heller utformas i syfte att begränsa konkurrensen så att vissa leverantörer gynnas eller missgynnas på ett otillbörligt sätt (4 kap. 2 LOU). Om den upphandlande myndigheten har brutit mot någon av de grundläggande principerna i 4 kap. 1 LOU eller någon annan bestämmelse i denna lag och detta har medfört att leverantören har lidit eller kan komma att lida skada, ska rätten besluta att upphandlingen ska göras om eller att den får avslutas först sedan rättelse har gjorts (20 kap. 6 första stycket LOU). Förvaltningsrättens bedömning Ortho Center har bl.a. gjort gällande att Regionens lokaliseringskrav strider mot proportionalitetsprincipen. Proportionalitetsprincipen innebär att krav som ställs ska stå i proportion till det behov som ska täckas av upphandlingen och till de mål som eftersträvas. Syftet med aktuell upphandling, enligt upphandlingsdokumentet, är att erbjuda regionens invånare en god hälso- och sjukvård och att öka tillgängligheten av ortopedisk vård inom länet. Enligt förvaltningsrättens bedömning framstår Regionens krav på att verksamheten ska vara lokaliserad i Halland inte som ändamålsenligt eller nödvändigt utifrån det

117 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM angivna syftet med upphandlingen. Kravet får även anses leda till en begränsning av konkurrensen och kan inte anses vara i överenstämmelse med likabehandlingsprincipen då det utan sakliga skäl utesluter alla vårdgivare med verksamhet lokaliserad utanför Halland. Lokaliseringskravet i 7.4 strider därmed mot de grundläggande principerna i LOU. Ortho Center, som har sin verksamhet lokaliserad i Göteborg, har gjort gällande att bolaget lidit skada av aktuellt krav eftersom bolaget hade tilldelats kontrakt om det aktuella kravet inte ställts upp. Förvaltningsrätten konstaterar inledningsvis i denna del att det av upphandlingsdokumentet framgår att Regionen avser att teckna avtal med samtliga kvalificerade anbudsgivare. Förvaltningsrätten konstaterar dock också att det av tilldelningsbeslutet framgår att Regionen gjort bedömningen att Ortho Centers anbud inte enbart brustit avseende lokaliseringskravet utan att anbudet inte heller uppfyller kraven på redovisning av lokaler och utrustning i 6.16 och Oavsett om Ortho Center uppfyller nämnda krav eller inte anser förvaltningsrätten att det ovan konstaterade upphandlingsfelet hänför sig till det konkurrensuppsökande skedet och är av sådan art att ett ingripande bör föranleda att upphandlingen görs om. Eftersom Ortho Center under sådana omständigheter kan komma in med ett nytt anbud, och då har möjlighet att åtgärda eventuella brister, anser förvaltningsrätten att Ortho Center till följd av det konstaterade upphandlingsfelet ska anses ha lidit eller riskerat att lida skada (jfr Kammarrätten i Jönköpings avgörande, mål nr ). Det finns därför grund för att ingripa mot upphandlingen.

118 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga 1 (DV 3109/1 B LOU) Maria Sjunnesson Tf. rådman Föredragande i målet har varit föredragande juristen Tore Arvidsson.

119 Bilaga 1 Bilaga HUR MAN ÖVERKLAGAR PRÖVNINGSTILLSTÅND Den som vill överklaga förvaltningsrättens avgörande ska skriva till Kammarrätten i Göteborg. Skrivelsen ska dock skickas eller lämnas till förvaltningsrätten. Adressen till förvaltningsrätten framgår av avgörandet. Om prövningstillstånd inte meddelas står förvaltningsrättens avgörande fast. Det är därför viktigt att det klart och tydligt framgår av överklagandet till kammarrätten varför man anser att prövningstillstånd bör meddelas. Anvisning för överklagande DV 3109/1B LOU Producerat av Domstolsverket Överklagandet ska ha kommit in till förvaltningsrätten inom tre veckor från den dag då klaganden fick del av avgörandet. Om avgörandet har meddelats vid en muntlig förhandling, eller det vid en sådan förhandling har angetts när det kommer att meddelas, ska dock överklagandet ha kommit in inom tre veckor från den dag som avgörandet meddelades. För offentlig part räknas tiden för överklagande alltid från den dag avgörandet meddelades. Om sista dagen för överklagandet infaller på lördag, söndag eller helgdag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton räcker det att skrivelsen kommer in nästa vardag. Prövningstillstånd i kammarrätten För att ett överklagande ska kunna tas upp i kammarrätten fordras att prövningstillstånd meddelas. Kammarrätten lämnar prövningstillstånd om 1. det finns anledning att betvivla riktigheten av det slut som förvaltningsrätten har kommit till, 2. det inte utan att sådant tillstånd meddelas går att bedöma riktigheten av det slut som förvaltningsrätten har kommit till, 3. det är av vikt för ledning av rättstillämpningen att överklagandet prövas av högre rätt, eller 4. det annars finns synnerliga skäl att pröva överklagandet. Överklagandets innehåll Skrivelsen med överklagande ska innehålla 1. Klagandens person- eller organisationsnummer, postadress, e-postadress och telefonnummer till bostaden och mobiltelefon. Även adress och telefonnummer till arbetsplatsen ska anges, samt eventuell annan adress där klaganden kan nås för delgivning. Om klaganden anlitar ombud, ska ombudets namn, postadress, e-post-adress, telefonnummer till arbetsplatsen och mobiltelefonnummer anges. Om samtliga ovan nämnda person- eller adressuppgifter har lämnats tidigare i målet och fortfarande är aktuella behöver de inte uppges igen. Om någon uppgift ändras, ska ändringen utan dröjsmål anmälas till kammarrätten. 2. uppgift om det avgörande som överklagas förvaltningsrättens namn, målnummer samt dagen för avgörandet, 3. de skäl som klaganden anger till stöd för en begäran om prövningstillstånd, 4. den ändring av förvaltningsrättens avgörande som klaganden vill få till stånd, 5. de bevis som klaganden vill åberopa och vad han/hon vill styrka med varje särskilt bevis. Forts. nästa sida

120 Avtal före laga kraft i vissa mål I vissa mål får avtal slutas innan tiden för överklagande av rättens avgörande har löpt ut. Detta gäller mål om överprövning enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, lagen (2007:1092) om upphandling inom områdena vatten, energi, transporter och posttjänster, lagen (2011:1029) om upphandling på försvars- och säkerhetsområdet, lagen (2016:1147) om upphandling av koncessioner, lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, eller lagen (2016:1146) om upphandling inom försörjningssektorerna I de flesta fall får avtal slutas när tio dagar har gått från det att rätten avgjort målet eller upphävt ett interimistiskt beslut. I vissa fall får avtal slutas omedelbart. Ett överklagande av rättens avgörande får inte prövas sedan avtal har slutits. Fullständig information finns i 16 kapitlet i de ovan fyra förstnämnda lagarna och i 20 kapitlet i de två sistnämnda lagarna. Ytterligare information Behöver ni fler upplysningar om hur man överklagar kan ni vända er till förvaltningsrätten. Anvisning för överklagande DV 3109/1B LOU Producerat av Domstolsverket

121 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG Avd. 3 DOM Meddelad i Göteborg Mål nr SÖKANDE Stiftelsen Carlanderska sjukhuset, Carlanderska Göteborg MOTPART Region Halland Box Halmstad SAKEN Överprövning enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad LOU FÖRVALTNINGSRÄTTENS AVGÖRANDE Förvaltningsrätten bifaller ansökan och beslutar att Region Hallands upphandling Valfrihet allmänortopedi 2017 med dnr RS ska göras om. Dok.Id Postadress Besöksadress Telefon Telefax Expeditionstid Box Sten Sturegatan måndag fredag Göteborg E-post: forvaltningsrattenigoteborg@dom.se 08:00 16:00

122 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM BAKGRUND Region Halland (Regionen) genomför upphandlingen Valfrihet allmänortopedi Av tilldelningsbeslut den 7 december 2017 framgår att andra leverantörer än Stiftelsen Carlanderska sjukhuset (Carlanderska) vunnit upphandlingen. Av tilldelningsbeslutet framgår vidare att Carlanderskas anbud förkastats med hänvisning till att Carlanderska reserverat sig mot kravet i punkten 7.4 i dokumentet Specifika krav på tjänsten som styr lokalisering av all erbjuden vård till Halland samt till att Carlanderska inte uppfyllt kravet på att redovisa och beskriva lokaler i enlighet med kraven i punkterna 6.16 och YRKANDEN M.M. Carlanderska ansöker om överprövning och anför följande. Kravet på att verksamheten ska vara lokaliserad i Halland strider mot likabehandlingsprincipen eftersom det utesluter alla vårdgivare med verksamhet lokaliserad utanför länet. Kravet påverkar möjligheterna för regionens invånare att söka sig till den vårdinrättning som passar dem bäst. Vårdtagare som är bosatta i exempelvis Kungsbacka har närmare till en vårdgivare i Göteborg än till vårdgivare i Falkenberg och Halmstad. Det är därför en stor fördel för vårdtagarna om de inte är begränsade att vända sig till mottagningar i Halland. Kravet är också onödigt konkurrensbegränsande. Av nuvarande nio vårdgivare som innehar valfrihetsavtal med regionen är det endast tre som bedriver verksamhet i länet. Regionens påstående att lokaliseringskravet förhindrar att stora delar av det ortopediska basutbudet flyttas till Göteborg är inte korrekt eftersom två av Carlanderskas tre utbudspunkter är belägna inom regionen. Regionen påstår även felaktigt att kontraktering av ytterligare ortopediska vårdgivare i Göteborg försvårar Västra Götalandsregionens möjligheter att planera den ortopediska vård man är skyldig att utföra. Carlanderska har

123 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM samarbete både med Västra Götalandsregionen och regionen idag och den kapacitet Carlanderska har räcker till för patienterna i båda länen. Carlanderska har lämnat en sådan redogörelse som efterfrågas i punkterna 6.16 och genom att redovisa tre utbudspunkter (lokaler) med adress där godkänd verksamhet bedrivs. Utbudspunkterna är godkända av regionen sedan tidigare. Carlanderska har också svarat att sjukhuset uppfyller samtliga krav på tillgänglighet (inklusive regionens program), utrustning och aktuella krav och tillgänglighetsnormer. Regionen anser att ansökan ska avslås och anför följande. Kravet på lokalisering strider inte mot proportionalitetsprincipen. Avsikten med det aktuella kravet på lokalisering av verksamheten är att behålla basutbudet inom ortopedin på kort administrativt och geografiskt avstånd från den ortopediska verksamheten som drivs i egen regi. De nio valfrihetsavtal inom allmänortopedi som tecknades under 2017 var en interimslösning som gjordes för att täcka regionens behov under pågående upphandling. Det finns idag ingen anledning att flytta stora delar av det ortopediska basutbudet varaktigt till Göteborg. Patienter har rätt att välja specialistvård i andra landsting på samma villkor som gäller för vårdlandstingets egna invånare. Mot bakgrund härav skulle exempelvis kontraktering av ytterligare ortopediska vårdgivare i Göteborg försämra Västra Götalandsregionens möjligheter att planera den ortopediska vård man är skyldig att utföra. Regionen skulle därmed försätta en annan sjukvårdshuvudman inför ett fullbordat faktum när denne blir bunden av villkor som avtalats utifrån regionens behov och förutsättningar. Regionen vidhåller att Carlanderska inte har gett en tillräckligt god redovisning beträffande kraven i punkterna 6.16 och 7.11.

124 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM SKÄLEN FÖR FÖRVALTNINGSRÄTTENS AVGÖRANDE Tillämpliga bestämmelser m.m. Upphandlande myndigheter ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt samt genomföra upphandlingar på ett öppet sätt. Upphandlingar ska vidare genomföras i enlighet med principerna om ömsesidigt erkännande och proportionalitet (4 kap. 1 LOU). En upphandling får inte utformas i syfte att undanta den från lagens tillämpningsområde och får inte heller utformas i syfte att begränsa konkurrensen så att vissa leverantörer gynnas eller missgynnas på ett otillbörligt sätt (4 kap. 2 LOU). Om den upphandlande myndigheten har brutit mot någon av de grundläggande principerna i 4 kap. 1 LOU eller någon annan bestämmelse i denna lag och detta har medfört att leverantören har lidit eller kan komma att lida skada, ska rätten besluta att upphandlingen ska göras om eller att den får avslutas först sedan rättelse har gjorts (20 kap. 6 första stycket LOU). Förvaltningsrättens bedömning Carlanderska har gjort gällande att det finns skäl att ingripa mot upphandlingen bl.a. på grund av att Regionens lokaliseringskrav strider mot likabehandlingsprincipen och att det är konkurrensbegränsande. Syftet med aktuell upphandling, enligt upphandlingsdokumentet, är att erbjuda regionens invånare en god hälso- och sjukvård och att öka tillgängligheten av ortopedisk vård inom länet. Enligt förvaltningsrättens bedömning framstår det aktuella kravet på lokalisering inte som ändamålsenligt eller nödvändigt utifrån syftet med upphandlingen. Kravet

125 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM får även anses leda till en begränsning av konkurrensen och kan inte anses vara i överenstämmelse med likabehandlingsprincipen då det utan sakliga skäl utesluter alla vårdgivare med verksamhet lokaliserad utanför Halland. Lokaliseringskravet i 7.4 strider därmed mot de grundläggande principerna i LOU. Nästa fråga som förvaltningsrätten har att ta ställning till är om konstaterade brister i upphandlingsdokumentet inneburit att Carlanderska har lidit eller kan komma att lida skada. Förvaltningsrätten konstaterar inledningsvis i denna del att det av upphandlingsdokumentet framgår att Regionen avser att teckna avtal med samtliga kvalificerade anbudsgivare. Förvaltningsrätten konstaterar dock också att det av tilldelningsbeslutet framgår att Regionen gjort bedömningen att Carlanderskas anbud inte enbart brustit avseende lokaliseringskravet utan att anbudet inte heller uppfyller kraven på redovisning av lokaler och utrustning i 6.16 och Carlanderska har dock gjort gällande att de uppfyller ställda krav. Oavsett om Carlanderska uppfyller kraven i nämnda delar eller inte anser förvaltningsrätten att det ovan konstaterade upphandlingsfelet hänför sig till det konkurrensuppsökande skedet och är av sådan art att ett ingripande bör föranleda att upphandlingen görs om. Eftersom Carlanderska under sådana omständigheter kan komma in med ett nytt anbud, och då har möjlighet att åtgärda eventuella brister, anser förvaltningsrätten att Carlanderska till följd av det konstaterade upphandlingsfelet ska anses ha lidit eller riskerat att lida skada (jfr Kammarrätten i Jönköpings avgörande, mål nr ). Det finns därför grund för att ingripa mot upphandlingen.

126 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga 1 (DV 3109/1 B LOU) Maria Sjunnesson Tf. rådman Föredragande i målet har varit föredragande juristen Tore Arvidsson.

127 Bilaga 1 Bilaga HUR MAN ÖVERKLAGAR PRÖVNINGSTILLSTÅND Den som vill överklaga förvaltningsrättens avgörande ska skriva till Kammarrätten i Göteborg. Skrivelsen ska dock skickas eller lämnas till förvaltningsrätten. Adressen till förvaltningsrätten framgår av avgörandet. Om prövningstillstånd inte meddelas står förvaltningsrättens avgörande fast. Det är därför viktigt att det klart och tydligt framgår av överklagandet till kammarrätten varför man anser att prövningstillstånd bör meddelas. Anvisning för överklagande DV 3109/1B LOU Producerat av Domstolsverket Överklagandet ska ha kommit in till förvaltningsrätten inom tre veckor från den dag då klaganden fick del av avgörandet. Om avgörandet har meddelats vid en muntlig förhandling, eller det vid en sådan förhandling har angetts när det kommer att meddelas, ska dock överklagandet ha kommit in inom tre veckor från den dag som avgörandet meddelades. För offentlig part räknas tiden för överklagande alltid från den dag avgörandet meddelades. Om sista dagen för överklagandet infaller på lördag, söndag eller helgdag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton räcker det att skrivelsen kommer in nästa vardag. Prövningstillstånd i kammarrätten För att ett överklagande ska kunna tas upp i kammarrätten fordras att prövningstillstånd meddelas. Kammarrätten lämnar prövningstillstånd om 1. det finns anledning att betvivla riktigheten av det slut som förvaltningsrätten har kommit till, 2. det inte utan att sådant tillstånd meddelas går att bedöma riktigheten av det slut som förvaltningsrätten har kommit till, 3. det är av vikt för ledning av rättstillämpningen att överklagandet prövas av högre rätt, eller 4. det annars finns synnerliga skäl att pröva överklagandet. Överklagandets innehåll Skrivelsen med överklagande ska innehålla 1. Klagandens person- eller organisationsnummer, postadress, e-postadress och telefonnummer till bostaden och mobiltelefon. Även adress och telefonnummer till arbetsplatsen ska anges, samt eventuell annan adress där klaganden kan nås för delgivning. Om klaganden anlitar ombud, ska ombudets namn, postadress, e-post-adress, telefonnummer till arbetsplatsen och mobiltelefonnummer anges. Om samtliga ovan nämnda person- eller adressuppgifter har lämnats tidigare i målet och fortfarande är aktuella behöver de inte uppges igen. Om någon uppgift ändras, ska ändringen utan dröjsmål anmälas till kammarrätten. 2. uppgift om det avgörande som överklagas förvaltningsrättens namn, målnummer samt dagen för avgörandet, 3. de skäl som klaganden anger till stöd för en begäran om prövningstillstånd, 4. den ändring av förvaltningsrättens avgörande som klaganden vill få till stånd, 5. de bevis som klaganden vill åberopa och vad han/hon vill styrka med varje särskilt bevis. Forts. nästa sida

128 Avtal före laga kraft i vissa mål I vissa mål får avtal slutas innan tiden för överklagande av rättens avgörande har löpt ut. Detta gäller mål om överprövning enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, lagen (2007:1092) om upphandling inom områdena vatten, energi, transporter och posttjänster, lagen (2011:1029) om upphandling på försvars- och säkerhetsområdet, lagen (2016:1147) om upphandling av koncessioner, lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, eller lagen (2016:1146) om upphandling inom försörjningssektorerna I de flesta fall får avtal slutas när tio dagar har gått från det att rätten avgjort målet eller upphävt ett interimistiskt beslut. I vissa fall får avtal slutas omedelbart. Ett överklagande av rättens avgörande får inte prövas sedan avtal har slutits. Fullständig information finns i 16 kapitlet i de ovan fyra förstnämnda lagarna och i 20 kapitlet i de två sistnämnda lagarna. Ytterligare information Behöver ni fler upplysningar om hur man överklagar kan ni vända er till förvaltningsrätten. Anvisning för överklagande DV 3109/1B LOU Producerat av Domstolsverket

129 Regionstyrelsens arbetsutskott Protokoll Sammanträdesdatum Installation av avfuktningsaggregat på steriltekniska enheten Hallands sjukhus Varberg, Getakärr 6:16 (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att ge Driftnämnden Regionservice i uppdrag att genomföra installation av avfuktningsaggregat inkl. lokalanpassning på steriltekniska enheten Hallands Sjukhus Varberg till en utgift om 4 mkr. Utgiften tas inom fastlagd investeringsram för Ärendet Installation av utrustning som kan reglera luftfuktigheten på steriltekniska enheten i Varberg, då nuvarande möjligheter är väldigt begränsad. Avsaknaden av regleringsmöjlighet kan medföra att man måste dra tillbaka förpackningar där man inte kan garantera steriliteten vilket innebär att operations-, mottagnings- och annan vårdverksamhet måste ställas in med förödande konsekvenser. Beslutet fattas av Regionstyrelsens arbetsutskott på delegation enligt 4.1C i delegationsordning för Regionstyrelsen. Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att ge Driftnämnden Regionservice i uppdrag att genomföra installation av avfuktningsaggregat inkl. lokalanpassning på steriltekniska enheten Hallands Sjukhus Varberg till en utgift om 4 mkr. Utgiften tas inom fastlagd investeringsram för Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse installation av avfuktningsaggregat Getakärr 6:16 Expedieras till Driftnämnden Regionservice Driftnämnden Hallands sjukhus Driftnämnden Ambulans diagnostik och hälsa Vid protokollet Maria Fransson Justerat Mikaela Waltersson Lise-Lotte Bensköld Olsson Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson

130 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret Ekonomi Louise Lindstedt Budgetchef Regionstyrelsen Installation av avfuktningsaggregat på steriltekniska enheten Hallands sjukhus Varberg, Getakärr 6:16 Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att - Ge Driftnämnden Regionservice i uppdrag att genomföra installation av avfuktningsaggregat inkl. lokalanpassning på steriltekniska enheten Hallands Sjukhus Varberg till en utgift om 4 mkr. Utgiften tas inom fastlagd investeringsram för Sammanfattning Installation av utrustning som kan reglera luftfuktigheten på steriltekniska enheten i Varberg, då nuvarande möjligheter är väldigt begränsad. Avsaknaden av regleringsmöjlighet kan medföra att man måste dra tillbaka förpackningar där man inte kan garantera steriliteten vilket innebär att operations-, mottagnings- och annan vårdverksamhet måste ställas in med förödande konsekvenser. Beslutet fattas av Regionstyrelsens arbetsutskott på delegation enligt 4.1C i delegationsordning för Regionstyrelsen. Bakgrund För att steriltekniska enheten skall kunna bedriva verksamhet på ett patientsäkert sätt krävs att man kan kontrollera och reglera luftfuktighet och temperatur i vissa utrymmen. De här förhållandena gäller för hela förvaringskedjan på sjukhusen, det vill säga hela processen från lager till avdelningsförvaring av sterila förpackningar uppmättes kritiska nivåer i lokalerna och stor insatts fick göras för att försöka reglera nivåerna med den fastighetsteknik som finns i lokalerna utan tillfredsställande resultat. Genomlysningen av vad som krävs är nu klar och i Varberg krävs installation av avfuktningsaggregat för att kunna reglera inomhus nivån av luftfuktighet som kan uppfylla tillverkanas krav förpackningsmaterial. Omfattningen av

131 [Skriv text] dessa insattser är större än vad som regionfastigheter har förväntat sig, därav behövs en skyndsam hantering av ärendet. Placering sterilteknisk enhet i Varberg Konsekvens av överstigande luftfuktighet Den oro som finns när den relativa luftfuktigheten ökar rör den skada som kan orsakas på gods och emballage till sterilt gods. Fukt på emballage kommer förr eller senare tillåta mikrobiell tillväxt, framförallt av luftburna sporer från svampar. Konsekvensen är en risk för osterilt gods och emballage vilket innebär att man inte kan garantera patientsäkerheten. I yttersta läget innebär det att man måste dra tillbaka förpackningar där man inte kan garantera steriliteten vilket innebär att operations-, mottagnings- och annan vårdverksamhet måste ställas in med förödande konsekvenser. Ekonomiska konsekvenser av beslutet Kostnadsbedömningen förinstallation av reglering av luftfruktighet enligt utredning uppgår till 4 Mkr för Kapitalkostnaderna hanteras inom ram för Regionfastigheter. Förutsättningar: Internhyresregler tillämpas del i bashyran Kalkylränta = internränta 1,75 % Fastighetsinvesteringen på 4,0 Mkr fördelas enligt komponentredovisning. (År/investering/kapitalkostnad): Transportsystem och installationer: 20 år / 2mkr / 119 tkr/år Kanaler och ledningar: 35 år / 1 mkr / 38,5 tkr/år Stomme, Tak och fasad: 35 år / 1 mkr / 38,5 tkr/år Kapitalkostnad totalt: 195 tkr/år som omfattas i bashyra 2019.

132 [Skriv text] Regionkontoret Jörgen Preuss Tf Regiondirektör Stefan Sorpola Ekonomidirektör Bilaga: Ingen bilaga finns. Beslutet ska skickas till Driftnämnd Regionservice Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnde Ambulans diagnostik och hälsa

133 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott 276 Utredning av alternativ till framtida kostförsörjning i Region Halland (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att Regionkontoret ska redovisa kostnadsberäkningar för drift, underhåll, ombyggnation av produktionsköken och köken på vårdavdelningarna på Hallands sjukhus Halmstad och Varberg samt beskriva för-och nackdelar samt effekter med nedanstående alternativ Regionkontoret får i uppdrag att avgränsa utredningen till följande alternativ: - Varm mat på bricka, nuvarande system. Samtliga måltider levereras varma på bricka i en matvagn som levereras till respektive vårdavdelning. Patienten har ett begränsat urval av rätter att välja mellan. Egen regi producerar och levererar varm mat till vårdavdelningarna och två tillagningskök behövs. Alternativet utreds utifrån att det också finns ett stödsystem för kyld mat enligt nedan. - Kyld mat enportion, dvs. att varje måltid lunch och middag värms på vårdavdelning till varje patient. Patienten väljer vad man vill äta (ca rätter) och när man vill äta. Frukost tillreds och serveras på respektive vårdavdelning. Alternativet utreds om egen regi eller extern leverantör, inklusive kommunerna producerar och levererar mat. - Specialkost till patienterna ska utredas utifrån om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. - Mat till personalrestauranger och catering. Alternativen ska utredas utifrån om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. Regionkontoret ska inkomma med underlaget Ärendet Produktionsköken på Hallands sjukhus är i stort behov av underhåll. Båda köken är överdimensionerade på grund av minskad produktion och är även i behov av nyinvesteringar av köksmaskiner. Idag produceras och levereras varm mat på Hallands sjukhus Varberg och Halmstad till vårdavdelningarna tre gånger dagligen samt varm mat till personalrestaurangerna och Regionens hus personalrestaurang. Utredningen ska omfatta alternativ på hur mathanteringen kan organiseras med föroch nackdelar, kostnadsberäkningar, effekter och kvalitetsmått. I arbetet ingår även att kostnadsberäkna underhåll, ombyggnation av produktionsköken och köken på vårdavdelningarna samt hur mat ska levereras till personalrestaurangerna. Utredning ska jämföra de olika alternativen med nuvarande systemet varm mat på bricka och ambitionen är att flexibiliteten för patienten ska öka. Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(3)

134 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott Regionstyrelsens ordförande beslöt januari 2018 (RS ), i enlighet med regionstyrelsens delegationsbeslut, om att ge Driftnämnden Regionservice i uppdrag att utreda olika kostförsörjningsalternativ och inkomma med kostnadsberäkningar för alternativen samt utredningskostnader som kommer att belasta kommande investering. Efter diskussion om uppdragets omfattning och tidsaspekt behöver utredningen begränsas till nedanstående alternativ. Alternativen som har förändrats är kyld mat levererad i matvagn som värms upp på avdelningen, detta alternativ kommer inte att utredas. Alternativet att leverera varm mat ska utredas tillsammans med kyld mat. Förslag till alternativ är: - Varm mat, är det system som finns idag på Hallands sjukhus Halmstad och Varberg för måltidsförsörjning. Samtliga måltider levereras varma på bricka i en matvagn som levereras till respektive vårdavdelning. Patienten har ett begränsat urval av rätter att välja mellan. Egen regi producerar och levererar mat till vårdavdelningarna. - Kyld mat enportion, varje måltid lunch och middag värms på vårdavdelning till varje patient. Patienten väljer vad man vill äta (ca rätter) och när man vill äta. Frukost tillreds och serveras på respektive vårdavdelning. Alternativet utreds om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. - Specialkost till patienterna ska utredas utifrån om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. - Mat till personalrestauranger och catering. Alternativet ska utredas utifrån om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. De olika alternativen i utredningen kommer att ge upphov till olika logistiska flöden som kräver olika insatser av personal vid hantering av maten till patienten, hantering av disk samt transport av mat och livsmedel till vårdavdelning. Utredningen går till regionkontoret och ska ske i nära samarbete med regionservice, Hallands sjukhus och Psykiatrin i Halland. Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att Regionkontoret ska redovisa kostnadsberäkningar för drift, underhåll, ombyggnation av produktionsköken och köken på vårdavdelningarna på Hallands sjukhus Halmstad och Varberg samt beskriva för-och nackdelar samt effekter med nedanstående alternativ Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(3)

135 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott Regionkontoret får i uppdrag att avgränsa utredningen till följande alternativ: - Varm mat på bricka, nuvarande system. Samtliga måltider levereras varma på bricka i en matvagn som levereras till respektive vårdavdelning. Patienten har ett begränsat urval av rätter att välja mellan. Egen regi producerar och levererar varm mat till vårdavdelningarna och två tillagningskök behövs. Alternativet utreds utifrån att det också finns ett stödsystem för kyld mat enligt nedan. - Kyld mat enportion, dvs. att varje måltid lunch och middag värms på vårdavdelning till varje patient. Patienten väljer vad man vill äta (ca rätter) och när man vill äta. Frukost tillreds och serveras på respektive vårdavdelning. Alternativet utreds om egen regi eller extern leverantör, inklusive kommunerna, producerar och levererar mat. - Specialkost till patienterna ska utredas utifrån om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. - Mat till personalrestauranger och catering. Alternativen ska utredas utifrån om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. Regionkontoret ska inkomma med underlaget Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Utredning av alternativ till framtida kostförsörjning Region Halland Måltidsförsörjning_Oktober 2016 slutrapport Expedieras till Driftsnämnden Regionservice Driftsnämnden Hallands sjukhus Driftnämnden Psykiatri Vid protokollet Maria Fransson Justerat Mikaela Waltersson Lise-Lotte Bensköld Olsson Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 3(3)

136 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret Hälso- och sjukvård Maria Thomasson Hälso o sjukvårdsstrateg Regionstyrelsen Utredning av alternativ till framtida kostförsörjning i Region Halland Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att: Regionkontoret ska redovisa kostnadsberäkningar för drift, underhåll, ombyggnation av produktionsköken och köken på vårdavdelningarna på Hallands sjukhus Halmstad och Varberg samt beskriva för-och nackdelar samt effekter med nedanstående alternativ. Regionkontoret får i uppdrag att avgränsa utredningen till följande alternativ: - Varm mat på bricka, nuvarande system. Samtliga måltider levereras varma på bricka i en matvagn som levereras till respektive vårdavdelning. Patienten har ett begränsat urval av rätter att välja mellan. Egen regi producerar och levererar varm mat till vårdavdelningarna och två tillagningskök behövs. Alternativet utreds utifrån att det också finns ett stödsystem för kyld mat enligt nedan. - Kyld mat enportion, dvs. att varje måltid lunch och middag värms på vårdavdelning till varje patient. Patienten väljer vad man vill äta (ca rätter) och när man vill äta. Frukost tillreds och serveras på respektive vårdavdelning. Alternativet utreds om egen regi eller extern leverantör, inklusive kommunerna, producerar och levererar mat. - Specialkost till patienterna ska utredas utifrån om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. - Mat till personalrestauranger och catering. Alternativen ska utredas utifrån om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. Regionkontoret ska inkomma med underlaget

137 Sammanfattning Produktionsköken på Hallands sjukhus är i stort behov av underhåll. Båda köken är överdimensionerade på grund av minskad produktion och är även i behov av nyinvesteringar av köksmaskiner. Idag produceras och levereras varm mat på Hallands sjukhus Varberg och Halmstad till vårdavdelningarna tre gånger dagligen samt varm mat till personalrestaurangerna och Regionens hus personalrestaurang. Utredningen ska omfatta alternativ på hur mathanteringen kan organiseras med föroch nackdelar, kostnadsberäkningar, effekter och kvalitetsmått. I arbetet ingår även att kostnadsberäkna underhåll, ombyggnation av produktionsköken och köken på vårdavdelningarna samt hur mat ska levereras till personalrestaurangerna. Utredning ska jämföra de olika alternativen med nuvarande systemet varm mat på bricka och ambitionen är att flexibiliteten för patienten ska öka. Regionstyrelsens ordförande beslöt januari 2018 (RS ), i enlighet med regionstyrelsens delegationsbeslut, om att ge Driftnämnden Regionservice i uppdrag att utreda olika kostförsörjningsalternativ och inkomma med kostnadsberäkningar för alternativen samt utredningskostnader som kommer att belasta kommande investering. Efter diskussion om uppdragets omfattning och tidsaspekt behöver utredningen begränsas till nedanstående alternativ. Alternativen som har förändrats är kyld mat levererad i matvagn som värms upp på avdelningen, detta alternativ kommer inte att utredas. Alternativet att leverera varm mat ska utredas tillsammans med kyld mat. Förslag till alternativ är: - Varm mat, är det system som finns idag på Hallands sjukhus Halmstad och Varberg för måltidsförsörjning. Samtliga måltider levereras varma på bricka i en matvagn som levereras till respektive vårdavdelning. Patienten har ett begränsat urval av rätter att välja mellan. Egen regi producerar och levererar mat till vårdavdelningarna. - Kyld mat enportion, varje måltid lunch och middag värms på vårdavdelning till varje patient. Patienten väljer vad man vill äta (ca rätter) och när man vill äta. Frukost tillreds och serveras på respektive vårdavdelning. Alternativet utreds om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. - Specialkost till patienterna ska utredas utifrån om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. - Mat till personalrestauranger och catering. Alternativet ska utredas utifrån om egen regi eller extern leverantör producerar och levererar mat. De olika alternativen i utredningen kommer att ge upphov till olika logistiska flöden som kräver olika insatser av personal vid hantering av maten till patienten, hantering av disk samt transport av mat och livsmedel till vårdavdelning.

138 Utredningen går till regionkontoret och ska ske i nära samarbete med regionservice, Hallands sjukhus och Psykiatrin i Halland. Bakgrund Våren 2016 fick Regionservice i uppdrag att tillsammans med Hallands sjukhus utreda hur mat hanteringen kan bedrivas på sjukhusen i Region Halland pga. tillagningsköken på Hallandsjukhus till ytan är för stor och ineffektiv och arbetet kan inte bedrivas efter dagens hygienkrav, rationellt och effektivt. Utredningen redovisas i rapport Region Halland Måltidsförsörjning daterad oktober 2016 (Bilaga 1). Utredningen omfattade möjliga alternativ på hur mat hanteringen skulle kunna organiseras på Hallands sjukhus Varberg respektive Halmstad med föroch nackdelar för de olika systemen. Januari 2018 tog regionstyrelsens ordförande beslut (RS ), i enlighet med regionstyrelsens delegationsbeslut, om att ge Driftnämnden för Regionservice i uppdrag att utreda olika kostförsörjningsalternativ och inkomma med kostnadsberäkningar för alternativen samt utredningskostnader som kommer att belasta kommande investering. Efter diskussion om uppdragets omfattning och tidsaspekt behöver utredningen begränsas till nedanstående alternativ. Alternativen som har förändrats är kyld mat levererad i matvagn som värms upp på avdelningen, detta alternativ kommer inte att utredas. Alternativet att leverera varm mat ska utredas tillsammans med kyld mat. Alternativ till måltidsförsörjning Varm mat på bricka (nuvarande system) Samtliga måltider levereras varma på bricka i en matvagn som levereras till respektive vårdavdelning. Patienten har ett begränsat urval av rätter att välja mellan. Till nuvarande system bör man även förbereda ett stödsystem i form av kyld mat. På så vis kan man erbjuda leverans av både kyld och varm mat. Två tillagningskök krävs då varmhållningstiden blir för lång med ett produktionskök. Kyld mat enportion Varje måltid lunch och middag värms på vårdavdelning på en tallrik till varje patient. Patienten väljer vad man vill äta (ca rätter) och när man vill äta. Frukost tillreds och serveras på respektive vårdavdelning. Ombyggnation på vårdavdelningarna kan bli aktuell. Kyld mat kräver ett produktionskök. Behov av förvaring av kyld mat och torra varor samt möjlighet att duka upp på tallrik till varje patient samt diskanläggning behöver finnas på det mottagande sjukhuset.

139 Specialkost till patienter, personalrestauranger och catering För samtliga framtagna alternativ kommer Region Halland fortsatt att erbjuda lunch i personalrestaurangerna. För att tillgodose behov av catering till möten och kurser behöver även denna typ av funktion finnas på respektive sjukhus. Avgränsningar Buffé servering och matleveranser till Kungsbacka sjukhus kommer inte att utredas. Projektering av produktionskök, diskanläggning, kyl- torr förvaring och avdelningskök på vårdavdelning genomförs inte utan schabloner kommer att tas fram. Framtagen schablonkostnad måste ses som ett riktvärde inför beslut. Efter beslut påbörjas kalkylarbetet. Ekonomiska konsekvenser av beslutet Regionkontoret ska inkomma med underlag på ekonomiska konsekvenser samt beskrivning av för-och nackdelar av beslutet Regionkontoret Jörgen Preuss Tf. Regiondirektör Bilaga: Rapport Region Halland Måltidsförsörjning Beslutet ska skickas till Driftsnämnden Regionservice Driftsnämnden Hallands sjukhus Driftnämnden Psykiatri

140 SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut Region Halland Måltidsförsörjning Ulla-Karin Barr Maria Helmersson SP Rapport 2016:

141

142 3 SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut SP Technical Research Institute of Sweden SP Rapport 2016: ISSN Göteborg oktober 2016 SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

143 4 Innehållsförteckning 1 Bakgrund 7 2 Process 7 3 Nuläge Nuläge - Region Halland- Produktionskök Nuläge Region Halland -Avdelningskök och matsalar Nuläge Exempel från omvärlden Workshop 1 och Workshop 1 Vad menar vi med God, Flexibel med mera? Workshop 2 Bufféservering eller färdig portion olika måltidslösningar 21 4 Olika framtida måltidsalternativ Fasta parametrar oberoende av måltidslösning Alternativ 1 Varm mat färdigdukad på bricka - rullande veckomatsedel Alternativ 2 Varm mat bufféservering rullande veckomatsedel Alternativ 3 Kyld mat färdigdukad på bricka - rullande veckomatsedel Alternativ 4 Kylda enportioner Daglig meny med 20 rätter Alternativ 5 Kyld buffé rullande veckomatsedel Stödflöde Kylda förpackade enportioner Övrig matleverans till vårdavdelningarna 31 5 Övergripande investeringsbehov för olika måltidslösningar 33 6 Slutsats 35 7 Referenser 37 8 Figur index 38 SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

144 5 Förord Denna rapport är framtagen på uppdrag av och i samarbete med Maria Persson, Regionservice, Region Halland. Målsättningen från Region Halland är att när Hälso- och Sjukvårdsstrategin presenteras i oktober 2016 skall arbetet med en översyn av måltidsförsörjningen vara genomförd. Uppdraget är genomfört i nära samarbete med Regionservice och representanter från olika discipliner inom sjukvården genom medverkan i projektets workshopar. Vi hoppas att denna rapport skall stödja er fortsatta utveckling av måltidsförsörjningen i Region Halland. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

145 6 Sammanfattning Tre viktiga resultat av projektet är: 1. Matens roll i vårdprocessen har fått ökad spridning 2. En måltidslösning behöver inte vara den bästa för alla avdelningar/patienter 3. Dialog mellan olika yrkesgrupper, var och ens roll till att måltiden kan bli en ännu bättre stund för måltidsgästen Deltagarna i projektet har gemensamt kommit fram till att beroenden på avdelning, vårdtid och hur friska patienterna är kan olika lösningar vara att föredra. Det finns två olika huvudformer för servering av frukost och varma måltider: Måltiden kommer uppdukad på bricka från produktionsköket eller måltiden dukas upp i serveringsvagn/ avdelningsmatsalen (serveringsbuffé) där patienten själv kan välja vid måltidsögonblicket från olika alternativ vad den önskar äta. Serveringsbuffé för frukost upplevs som ett enklare steg att ta och att det kan passa fler avdelningar än att även införa detta system för den varma maten. Oavsett leveranslösning är det viktigt att utforma rutiner som säkerställer både god och säker vårdhygien och livsmedelshygien. Fem alternativa måltidsförsörjningslösningar och ett stödflöde presenteras. Oberoende av vilken/vilka framtida lösningar som väljs finns det ett behov av renovering och upprustning av köken både i Varberg och i Halmstad. Utmaningarna ser olika ut på de två sjukhusen. I Varberg är köket slitet men matvagnarna är relativt nya. Avdelningsköken är små och de flesta ligger avskilt från matsalarna. I Halmstad är köket i bättre skick men matvagnarna börjar bli slitna och kommer inte hålla mer än i ett par år till. Avdelningsköken ligger i anslutning till matsalarna och är till största del i gott skick för dagens ändamål. Rapporten har fokuserat på att beskriva leveranslösningar utifrån patientens behov och fysiska förutsättningar. Oavsett vilken lösning som väljs och hur utformningen sker kommer val av råvaror och kvalitén på dessa och hur de hanteras genom kedjan ha stor betydelse för slutresultatet och ställer krav på matlagningskompetens och receptutveckling. Viktig att med ledning av Hälso- och Sjukvårdstrategins arbete med framtidens vård erhålla en tydlig målbild av hur den framtida måltidsförsörjningen skall se ut. Frågeställningar som är intressanta är exempelvis om det blir fler enpatientsrum som leder till färre vårdplatser per avdelning? Vilken typ av vård kommer att bedrivas på de olika sjukhusen som kan ge olika behov kring utbud, hjälp och stöd kring måltiden och vilket behov av måltider kommer behövas för patienter som till stor del klarar sig själva? Detta är aspekter som behöver vägas in i det fortsatta arbetet vid val av lösning och utformning av den. Arbetet i workshoparna och denna rapport fokuserar på måltider till inneliggande patienter. I utformning av lösning är det viktigt att se till helheten och de behov av måltider på sjukhusen som också finns hos anhöriga, personal och besökare. Med syfte att se över hur personal, lokaler och utrustning på bästa sätt nyttjas och bemannas. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

146 7 1 Bakgrund Region Hallands sjukhuskök är i behov av renovering och investering i ny utrustning för att komma ifrån ständigt återkommande punktvisa underhållsinsatser. Under 2014 gjordes en förstudie för ombyggand av köket på Varbergs sjukhus. I denna förstudie kom man fram till ett behov av en investering på 60 mkr (44 i byggnaden och 16 i utrustning). Produktionsköket i Halmstad är i något bättre skick än Varberg. Men även här är utrustning i behov nyinvestering, t ex är väggar och golv slitna. Inga beslut om framtida investeringar är aviserade. Innan beslut om investering av om- eller nybyggnad av kök önskar man skapa sig en bild över olika möjligheter på framtida system för måltidsförsörjning och vad de i grova drag innebär för åtgärder och konsekvenser. Till detta arbete har SP-Sveriges Tekniska Forskningsinstituts enhet för Food and Bioscience fått uppdrag att genomföra workshops och presentera olika alternativa måltidslösningar för en bred intressentgrupp. 2 Process Arbetet har bestått av faktainsamling från Hallands tre sjukhus, material från Regionens arbete med Framtagande av en hälso- och sjukvårdsstrategi, workshops med brett deltagande från olika intressenter samt inhämtande av information från omvärlden. Hela processen har skett i samarbete mellan Regionservice och SP-Sveriges Tekniska Forskningsinstituts enhet för Food and Bioscience. Arbetet har pågått från mars 2016 till oktober 2016 och bestått av studiebesök på Hallands tre sjukhus, tre workshops för att skapa gemensam målbild av olika tänkbara framtida lösningar för måltidsförsörjning inom Hallands sjukvård. Inhämtande av kunskap och information från omvärlden såväl inom Sverige som utanför landets gränser. Litteratursökning för att finna vetenskapliga utvärderingar av olika sjukhus måltidslösningar. Bearbetning av synpunkter och material mellan de tre workhoparna för att driva arbetet framåt. 3 Nuläge Nulägesanalysen består av hur det ser ut på Hallands tre sjukhus idag och information om olika måltidslösningar som införts eller är under införande i Sverige. Resultaten från denna kartläggning presenteras i avsnitt Under avsnitt redovisas resultaten från workshop 1 och 2 vilken hade som målsättning att skapa gemensam behovsbild och delaktighet i dessa första steg mot framtidens måltidsförsörjning. 3.1 Nuläge - Region Halland- Produktionskök Kartläggning av nuläget på regionens tre sjukhus genomfördes i form av besök på ett antal avdelningar och i produktionsköken. Målet med studiebesöken var att skapa en bild av nuläget i såväl produktionsköken som på vårdavdelningarnas kök och patientmatsalar. På Halmstad sjukhus besöktes BB, avdelning 81 ortoped, restaurangen, café och produktionsköket. På Varberg sjukhus besöktes avdelning 4c kirurgi, 2 c medicin, BB, restaurangen, café och produktionsköket. Dessutom besöktes även dialysavdelningens patientmatsal, vilken var under uppbyggnad. På Kungsbacka sjukhus besöktes den för kirurgi, medicin och palliativ vård gemensamma avdelningen. I Kungsbacka gjordes inget besök i restaurang eller produktionskök då matlagningen är utlagd på entreprenad. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

147 Produktionskök Varberg och Halmstad I Region Halland finns idag två produktionskök, ett i Halmstad och ett i Varberg. Regionservice ansvarar för driften av dessa två produktionskök och leveranser av måltider och specerier till Hallands Sjukhus i Halmstad och Varberg samt Psykiatrin i Halland i Halmstad och Varberg. På Hallands Sjukhus i Kungsbacka levereras maten från extern leverantör. Figur 1. Sjukhusen i Kungsbacka, Varberg och Halmstad. I Halmstad är antalet dygnsportioner något högre än i Varberg. Totalt levererades dygnsportioner 2015, vilket motsvarar i snitt 300 portioner/dag i Halmstad och 260 portioner/dag i Varberg. Fakta om antal portioner kommer från Kostservice. På båda sjukhusen har antalet levererade portioner totalt sett sjunkit de senaste åren, undantag är psykiatrin i Halmstad som ökat. Till detta kommer leverans av lunch till sjukhusrestaurangerna Galaxen i Halmstad alla dagar, Siv i Varberg sön-fredag och restaurang Utsikten i Regionens hus i Halmstad mån - fredag. Totalt serveras ca 900 luncher/dag i dessa restauranger. I Varberg driver Kostservice även cafeterian vid sjukhusets huvudentré i Halmstad drivs cafeterian av Samhall. Produktionsköken är i drift årets alla dagar för att laga och leverera frukost, middag och kvällsmat till sjukhusens patienter. På båda sjukhusen dukas varm mat upp på bricka i produktionsköken som hålls varm i matvagn och levereras till avdelningarna. Vagnen är delad i en kyld sida och en varm sida för att hålla kyld mat kyld och varm mat varm. I Varberg levererar produktionsköket färdigbredda smörgåsar till frukost och kvällsfika ca 200 per måltid. I Halmstad levereras middag och kvällsmat till BUP i varm kantin. Det arbetar ca 80 personer i de två produktionsköken. Menyn är rullande 4-veckors med två alternativ till middag med tillhörande dessert och ett alternativ till kvällsmat. Detta innebär att man under en fyra veckors period lagar ca 80 olika rätter. Därtill kommer anpassningar och tillagning av specialkoster ur såväl allergi, energibehov, sjukdomstillstånd, konsistens, vegetariska och kulturella/etiska behov. Köken i Varberg och Halmstad är från 1970-talet och i behov av renovering och av nya maskiner. Båda köken har generellt stora ytor anpassade till en större produktion än SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

148 9 dagens. Maten dukas varm till frukost, middag och kvällsmat vilket ställer stora krav på att leveranskedjan fungerar från matlagning, dukning, transport och servering. Maten bör inte varmhållas längre tid är 2 timmar från matlagning till dess att patienten blir serverad. Brickdukning av frukost, middag och kvällsmat sker årets alla dagar. När vagnen är dukad dockas den till en dockningsstation för extra värme och kyla innan de körs ut till avdelningarna. Frukostvagn dockas 16 min och middags- och kvällsvagn 20 min. Efter respektive måltid körs matvagnarna tillbaka till köket för disk av brickor, glas, porslin och bestick. Vagnarna rengörs i vagndiskmaskiner. Beställning av specerier görs från respektive avdelning i kostdatasystemet och utkörning av specerier sker måndagfredag. Figur 2. Matvagn med en kyld sida och en varm sida för leverans av Frukost, Middag respektive Kvällsmat till avdelningarna. Varberg Varberg har störst behov av renovering och är i nuläget kostnadskrävande på grund av återkommande avhjälpande åtgärder. Total renoverings och service kostnader uppgick 2015 till kr. I Varberg finns 39 matvagnar som är från 2013 och bedöms hålla i ca 10 år till. Figur 3. Produktionsköket i Varberg. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

149 10 Halmstad I Halmstad finns 33 matvagnar som är från 2007 och behöver årligen service och renovering och reservdelar för ca kr/år. Vagnarna bedöms hålla i 3-5 år till. Figur 4. Produktionsköket och brickdukningsbandet i Halmstad. Figur 5. Diskanläggning i Halmstad. 3.2 Nuläge Region Halland -Avdelningskök och matsalar Varberg Avdelningsköken på Hallands sjukhus i Varberg är små och ligger inte placerad i anslutning till matsalarna. I köken finns 1 hushållskyl, 1 hushållskyl/frys, 1 mikrovågsugn, 1 diskmaskin (snabbdiskande hushåll) och 1 ugn (ej spisplatta). SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

150 11 Figur 6. Foton och ritning från avdelning 2 C medicin i Varberg. Avdelning 4 C är nyrenoverad här finns det en matsal istället för två med placering i direkt anslutning till avdelningsköket. Även BB och Dialysavdelningen har renoverats. Figur 7. Ritning från avdelning 4 C kirurgi Varberg. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

151 12 Figur 8. Foton från avdelning 4 C kirurgi i Varberg, ombyggd avdelning. Figur 9. BB i Varberg är nyrenoverat. Avdelningskök Halmstad Avdelningsköken i Halmstad ligger i direkt anslutning till matsalarna. Köken är utrustade med 1-2 hushållskylar, 1 hushållsfrys, 1 mikrovågsugn, 1 diskmaskin (hushåll) samt kaffebryggare (hushåll) alternativt bryggare för hel kanna (snabb). Det finns inga spisar på avdelningar förutom på BB, där det finns spishäll och ugn. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

152 13 Figur 10. Halmstad avdelning 81 ortoped. Figur 11. Serveringsvagn på avdelning för att komplettera matbrickan med dryck. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

153 14 Figur 12. Ritning avdelning 81 ortoped i Halmstad med kök och matsal. Figur 13. Halmstad BB, nyrenoverat. Avdelningskök Kungsbacka Middag och kvällsmat levereras till avdelningen i varm respektive kyld kantin från extern leverantör. Det är generösa utrymmen i avdelningsköket och i matsalen. Köket är utrustat med kyl och frys storkök/hushåll, 1 mikrovågsugn, 1 storköks diskmaskin (huv) och spis med ugn och spisplattor. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

154 15 Figur 14. Vårdavdelningens matsal och kök i Kungsbacka 3.3 Nuläge Exempel från omvärlden Insamling av material från andra aktörers måltidslösningar och litteratursökning. Insamlat material har varit underlag till alla workshopar. Enportions kyld mat på bricka - Landstinget i Västmanland, Sveaköket i Västerås Kost är en organisation som samverkar kring mat mellan Landstinget Västmanland och Landstinget i Uppsala län. Varje vecka lagas ca portioner för leverans till sjukhusens patienter i båda landstingen (ca 3600 portioner/dag). Förändring i måltidsförsörjningen 2014 ledde till att patienterna kan välja mat från en fast meny med 20 rätter och 9 desserter vid varje måltid. Tillbehör som potatis, potatismos, ris, pasta samt sås och varma grönsaker kan anpassas individuellt. Menyn har successivt utökats och består från sommaren 2016 av 45 rätter. Det är samma rätter hela tiden vilket ger valfrihet men samtidigt möjligheten att äta en favorit flera gånger. Menyn finns i tryckt format och ligger på varje patients sängbord för att de skall kunna välja mat själva i lugn och ro. I stort är köket intakt och maten levereras brickdukad i kylda vagnar. Maten värms upp i vagnarna på avdelningen. Det har gjorts investering i förpackningsutrustning med modifierad atmosfär för att förlänga hållbarheten på maten. Produktionen är i gång under vardagar och varje rätt lagas en gång per vecka, portioneras i tråg förpackas med modifierad atmosfär och förvaras kyld. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

155 16 Under helger är endast tillagning av specialkost, brickdukning och disk igång. Alla rätter kan beställas i olika energinivåer. Tack vare den dagliga tillgången av så många rätter finns det alltid möjligheter att välja glutenfria, laktosfria, vegetariska och lättuggade rätter. Detta har lett till att andelen specialkoster som kräver extra tillagning har minskat. De rätter som finns på patientmenyn packas också i kylda enportionsförpackningar vilket gör att det alltid finns tillgänglig mat att värma i mikrovågsung på avdelningarna för de som missar ordinarie måltid. Frukost och mellanmål bereds på avdelningarna. I restaurang Höjdpunkten på Västerås sjukhus serveras varje vardag tre alternativa rätter varav ett av alternativen återfinns i patientmenyn. Det finns även en restaurang/cafeteria som erbjuder dagens rätt, à la carte meny, grillmeny och utbud av matlådor, salladslådor och smörgåsar, kaffebröd, godbitar, bakelser och kaffe. Förutom att patienterna har blivit mer nöjda med maten har svinnet minskat från 25 % i tillagnings- och dukningssvinn till 4 % vilket varit en av de största ekonomiska vinningarna som förändringarna inneburit att gå över från att leverera kyld mat från en treveckors meny med 4 rätter per dag till en fast meny med 20 rätter. Källa: Framtidens patientmat, 20-rätters à la carte av Marcus Jonasson samt Enportions kyld mat förpackad - Landstinget Sörmland, Fleximat På sjukhuset i Nyköping har maten sedan lång tid tillbaka levererats dukad varm på bricka. Köket är i behov av renovering och upprustning och innan renoveringen sker (påbörjas i slutet av 2016) har en pilotverksamhet testats under Pilotverksamheten har inneburit att kök och matsal på en avdelning har byggts om och utformats efter det nya konceptet samt att några mindre investeringar gjorts i produktionsköket. har alltså valt att testa ett system innan renovering och uppväxling till full drift. Fleximat innebär att flera olika rätter lagas i köket, dukas på porslinstallrik, kyls ned, förpackas och skickas upp till avdelningarna. Kokt potatis, potatismos, pasta och ris levereras i kylda kantiner till avdelningsköket så att patienten kan välja vad den vill äta till den valda rätten. Uppvärmning sker portionsvis i effektiv mikrovågsugn. Såsen värms med tallriken i en separat skål och hälls sedan över rätten. Stor vikt har lagts vid att utveckla matlagningstekniken för att få önskat slutresultat när maten är värmd för servering. Varje avdelning har en måltidsvärd som hjälper till med allt kring måltiderna. På avdelningen kan patienterna själva välja vad och när de vill äta. De patienter som är uppe kan välja lunch, middag, mellanmål eller dessert ur en glasmonter i den caféliknande serveringen. Sängliggande patienter kan välja mat från en meny och blir sedan serverade av måltidsvärden. Patienterna får välja tillbehör till rätten, till exempel pasta, kokt potatis, ris eller potatismos. Måltidsvärden har en central roll i Fleximat-konceptet och ansvarar för allt kring alla måltider, beställer mat, håller ordning i köket och servererar patienterna. Avdelningsköket bemannas alla dagar från morgon till kväll fram till kl. 18. Utbudet finns dock tillgängligt även övrig tid på dygnet och då kan vårdpersonalen värma och servera mat. I menyn finns aptitretare, smårätter, huvudrätter och olika alternativ av grönsaks-, fisk-, kött- och kycklingrätter samt desserter. Under pilotverksamheten har menyn 21 rätter, den kommer att utökas när Fleximat införs på hela sjukhuset. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

156 17 Frukost serveras på avdelningen och dukas fram av måltidsvärd. Disk skickas med vagnar till produktionsköket för diskning där och porslin levereras till avdelning efter beställning från avdelningsköket. Det finns beslut i landstinget att införa Fleximat på alla sjukhus i länet. Källa: Broschyrer från Landstinget Sörmland, samt presentation av Fleximat på MAT2016 i Växjö, Kantin och Bricka - Västra Götaland Västra Götaland arbetade under flera år med att se över sin måltidsförsörjning och 2010 lade Västra Götalands regionservice fram en konceptidé för sin framtida måltidslösning och drev projekt för att gå från konceptidé till verksamhet. Vilket bland annat innebar att man under 2012 genomförde ett antal pilotprojekt med olika alternativa måltidslösningar. De beslut som fattades efter dessa studier ledde till att befintliga kök i första hand skall utvecklas utifrån sina förutsättningar och utmaningar, inte avvecklas och ersättas med centraliserad matlagning. Sahlgrenska sjukhuskök byggs för närvarande om för att leverera varm kantin eller varm bricka kompletterat med kylda enportioner. Serveringsform är beroende av vårdtid, ålder och sjukdom. När det gäller frukost har vissa avdelningar valt att behålla frukostbuffé då man där uppskattar flexibiliteten i tid och mängd medan övriga avdelningar erhåller frukostbricka. På Kungälvs sjukhus har man infört möjlighet för anhöriga att beställa mat och betala med Swish vilket man sett ger ökad matro och aptit för patienterna. Kyld enportion- Mikrovågstillagning/värmning - St. Görans sjukhus i Stockholm Steamplicity På St. Görans i Stockholm levererar Medirest sedan 2006/2007 kylda enportionsrätter till avdelningarnas kylar två gånger per dag. Vårdteamen tar upp beställningar av patienterna och sluttillagar den beställda maten i mikrovågsugn. Tiden mellan patientbeställning och leverans av den nylagade maten till patienten kan ske inom ca 10 minuter. Patienterna kan välja från en á la carte matsedel med ca 20 rätter. Rätterna är förpackade i trycksäkert tråg och försluten med en platsfilm med ångventil. Denna teknik heter Steamplicity och Medirest har licensavtal för Sverige. Avdelningsköken fick anpassas till denna teknik i form av ombyggnad och investering i kylar och mikrovågsugnar. Källa: Resursen nr 12, 2009, Nyheter och information från Landstingsservice. Resursen 12/2009 Hemsida: Steamplicity Kyld förpackad enportion eller flerportion med MicVac koncept Ett annat alternativ på marknaden till enportionsförpackad kyld mat med specialförpackningar är t ex MicVacs lösningar. De har utvecklat system där maten portioneras i ett tråg försluts med ovanfilm med MicVac ventil. Vid tillagningen öppnar ventilen och släpper ut övertrycket som bildas. När sedan förpackningen kyls ned sluter ventilen tätt så att det skapas vacuum i förpackningen. Det vill säga ingen modifierad atmosfär krävs för att skapa en lagringsstabil produkt. När maten skall serveras sluttillagas den i förpackningen och ventilen öppnar igen för att släppa ut det övertryck/ ånga som bildas. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

157 18 Två fabrikat där denna teknik tillämpas är Gooh och Grön Ko. Här sker båda tillagningsstegen med hjälp av mikrovågor, hos producenten i en tunnelugn och hos konsumenten i mikrovågsugn. MicVac utvecklar även lösningar för storkök där maten packas rå eller förtillagad, försluts tillagas i förpackningen i kokskåp och vid nedkylning bildas vakuum i förpacknigen. Denna förpackning sluttillagas/uppvärms sedan på avdelningen i värmeskåp. Denna teknik är ännu inte testad på något sjukhus. För MicVacs lösningar finns ingen exklusivitet för enskild aktör. Källa: Personliga kontakter och Workshop 1 och 2 Målet med de genomförda workshoparna var att skapa gemensam behovsbild, delaktighet och ta fram nya frågor att bearbeta vidare. Inbjudan till workshopen skedde via regionservice och gick ut brett till driftnämnder för Psykiatrin Halland, slutenvårdsavdelningarna på Hallands sjukhus, Regionkontoret, Regionfastigheter, Regionservice och Kostservice Varberg och Halmstad. I de båda första workshoparna deltog ca 20 personer till stor del samma personer på båda workshoparna, till workshop utökades inbjudan att även omfatta vårdhygien. Workshop 3 genomfördes med enbart avdelningschefer från Kostservice i Varberg och Halmstad samt med områdeschef Regionservice. 3.5 Workshop 1 Vad menar vi med God, Flexibel med mera? Workshop 1, Målsättning Första steg mot att skapa gemensam behovsbild dessutom skapa delaktighet och nya frågor att ta vidare. Med stöd av: Bakgrund/ Utmaning och trender inom Region Halland (Regionservice) Ett urval av möjliga leveranslösningar Lagar, förordningar och vägledande dokument, erfarenheter Gruppdiskussioner i funktionsgrupper och/eller tvärgrupper Under workshop 1 användes Livsmedelsverkets (SLV)- måltidsmodell med sina sex delområden, dessutom lade vi till flexibilitet se Figur 15. Alla deltagarna fick presentera sina associationer till varje delområde och därefter prioriterades två till tre punkter inom varje delområde som grupperna såg som extra viktiga att arbeta vidare med och ytterligare utveckla. Sista steget i workshop 1 var att värdera nuläget och önskat läge för de två till tre punkterna inom varje delområde. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

158 19 Figur 15. Livsmedelverkets Måltidsmodell och flexibilitet Workshop 1 ledde till ett första steg på vägen mot gemensam övergripande syn på att Måltiderna skall: Vara en del av den medicinska behandlingen Bidra till nöjda patienter En patientsäkerhetsfråga Bidra till effektiva vårdtider Deltagarna representerade olika professioner och en av slutsatserna från workshop 1 var att många hade fått upp ögonen för komplexiteten men också vikten av att mer tillsammans arbeta med måltidsfrågor. Värderingen av de prioriterade punktern hur väl dessa uppfylls i dag och vad som är önskat läge i framtiden, ger en fingervisning av hur grupperna ser på detta, här behövs dock mer arbete läggas ner för att skapa en fördjupad och utbredd samsyn. God Associationerna under god grupperas under tre huvudrubriker: Valmöjlighet- olika rätter, kryddningar och variation etc. Tilltalande måltid - låta gott redan på matsedeln, motiverande att äta, färgrik, smakrik, dofta gott, bra sammansättning, tilltalande konsistens etc. Kvalitet - tydliga smaker, lagom temperatur, samt många av begreppen från tilltalande etc. Gruppen enades om att nuläget är bra och kan förbättras till exempel genom att ha ännu mer lockande färgkombinationer, fler kryddor tillgängliga på avdelningarna, lite handpåläggning på brickan i form av kryddning/pyntning ordning på besticken, färglada servetter. Integrerad Associationerna under integrerad grupperas under tre huvudrubriker: Patientperspektiv del av behandlingen och passa ihop med medicinering, olika behov för olika patientgrupper, grundsten för välmående etc. Kunskap kunskap och engagemang hos alla, vikten av rätt kost etc. Variation rätt tid i förhållande till aktiviteter, varierade tider och kost etc. Gruppen enades om att nuläget för maten som en del av den medicinska behandlingen är bra men kan ytterligare förbättras vad det gäller anpassning till avdelning och tid. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

159 20 Trivsam Associationerna under trivsam kan grupperas under tre huvudrubriker Tilltalande måltid upplägget, inbjudande, d.v.s. för ögat etc. Måltidsmiljö trevliga lokaler, lugnt, möjlighet att äta tillsammans, möjlighet att äta på porslin etc. Övrigt större utbud, både för kropp och själ etc. Gruppen enades om att nuläget för dessa områden är bra men kan ytterligare förbättras. Hållbar Miljömässigt hållbara måltider Associationerna under hållbar kan grupperas under fyra rubriker Närodlat i kombination med ekologiskt Ekologiskt Miljö minskat avfall, minskat svinn, klimatsmart, långsiktigt, Ekonomiskt hållbar rätt pris, rätt mängd, service till den med störst behov och mindre uppassning av de som kan klara sig själva Nuläget uppfattar man som bra basnivå och att utveckling är önskvärt. Näringsriktig Associationerna under näringsriktig kan grupperas under fyra rubriker Mat efter patientens behov - Näringsämne som främjar tillfrisknandet, behovsanpassat Råvaror Närodlat, närproducerat, lagat från grunden Näringsriktig Näringsberikad, varierad, samarbete dietist och kök, Kunskap/Kompetens/Kvalitet Involvera läkarna, egenansvar, inom fastställda rutiner och policy Nuläget uppfattar gruppen som mycket bra när det gäller mat efter patientens behov. Säker Associationerna under säker kan grupperas under fyra rubriker Rätt mat till rätt patient behovs-, konsistens- allergianpassad, personalens kompetens etc. Säkert hanterat rätt temperatur, inte bränna sig, behålla näringsämnen, följa livsmedelslagen, personalens kompetens etc. Kommunaktion och tider minska nattfastan, hålla tider, bra kommunikation i hela kedjan patient, vård och kök etc. Buffé servering/bricka vårdhygien, portionering och kunskap Nuläget uppfattar gruppen som god i de två första områdena och att det speciellt när det gäller sista punkten är viktigt att ta fram riktlinjer. Flexibel Associationerna under flexibel kan grupperas under sex huvudrubriker Valmöjlighet soppa, vegetariskt, såser, fler rätter på fast meny Alternativa komponenter mos/ stekt potatis etc. Mat vid olika tider pga. undersökning Ekonomiska förutsättningar två tillagningskök Avdelningsanpassat vårdbehov, storlek på avdelning, ålder Vårdtidsanpassad 1-4, 5-10, 11-19, 20 - dagar SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

160 21 Nuläget bedömer gruppen som bra då det på middagen finns 2 alternativ. Ökad flexibilitet kan uppnås genom att kunna välja tillbehör. Ingen flexibilitet finns idag för specialkost, konsistensanpassad kost och vegetarisk kost då det inte finns alternativrätter. Förbättringar som inte betraktas som baskrav är att det skall finns två alternativ även på kvällsmålet och på konsistensanpassad samt möjlighet att värma kylda rätter på udda tid. 3.6 Workshop 2 Bufféservering eller färdig portion olika måltidslösningar Workshop 2, Målsättning Uppnå tydligare målbild Med stöd av: Fakta från Framtagande av en hälso- och sjukvårdstrategi version 1.0 feb 2016 Presentation av hur olika målstidslösningar kan se ut för patienten Grupparbeten Vårdtid, vårdbehov Buffé Portion Det var i stort sett samma personer som deltog i workshop 1 och 2, tyvärr dock något färre representanter från driftnämnder under den andra workshopen. Målsättningen med workshop 2 var att ytterligare förstå innebörden av olika måltidslösningar och utgå från patientperspektivet vid jämförelse av buffé servering, brickservering (bricka dukad i produktionsköket) eller enportionsservering. Gruppernas syn på fördelar, nackdelar och utmaningar fångades upp både för frukost och mellanmål samt för middags- och kvällsmat servering. Viktig input till workshop 2 var hur många patienter/ måltider det rör sig om inom de olika vårdtiderna. Denna information fanns i Region Hallands arbete med den nya Hälsooch sjukvårdsstrategin i Framtagande av en hälso- och sjukvårdstrategi version 1.0 feb Även om Psykiatrin saknades i denna version användes den som underlag för att ta fram fördelningen av antalet patienter och antalet vårddagar/ måltider inom fyra olika vårdlängder. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

161 22 Vårdtillfällen - Somatisk slutenvård Halland dagar 5-10 dagar dagar mer än 20 dagar 7% 3% 18% 72% Figur 16. Fördelningen av antalet vårdtillfällen ger en indikation på hur stor andel av patienterna som är inlagda inom de olika tidsintervallerna. Om varje vårdtillfälle är en unik patient innebär det att drygt 70% är inlagda 1-4 dagar och knappt 30 % är inlagda mer än 5 dagar. (Baserat på data i Framtagande av en hälso- och sjukvårdstrategi version 1.0 feb 2016) Vårddagar - Somatisk slutenvård Halland dagar 5-10 dagar dagar mer än 20 dagar 24% 14% 33% 29% Figur 17. Fördelning av antalet vårddagar ger en indikation på hur antalet måltider fördelar sig vilket blir i princip det omvända mot antalet vårdtillfällen det vill säga att 1/3 av de serverade måltiderna äts av patienter som är inlagda 1-4 dagar och 2/3 äts av patienter som är inlagda mer än 5 dagar. Motsvarar ungefär antalet serverade måltider under (baserat på data i Framtagande av en hälso- och sjukvårdstrategi version 1.0 feb 2016) SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

162 23 Den indelning som används i statistiken användes för att värdera bufféservering eller brickservering för såväl frukost som middag och kvällsmål. En uppskattning av vilka vårdavdelningar det rör sig om gjordes av deltagarna under workshopen. Frukost och mellanmål Frukosten som skall stå för ca 15-20% av det dagliga energibehovet är en viktig måltid efter natten. Patienterna vaknar vid olika tider och tidsspannet för frukost kan vara flera timmar. Finns det ett framtida behov med mer lagade rätter till frukost? Figur 18 visar olika alternativa serveringsmöjligheter. Resultatet från diskussionerna visade på att många ser vinster för patienterna med bufféservering till frukost även om det inte råder samstämmighet och att vårdhygien reserverar sig mot bufféservering. Figur 18. Frukostbuffé eller Frukostbricka från produktionskök Middag och kvällsmat Figur 19. Middag och kvällsmat dukad på bricka i produktionskök eller från Bufféservering När det gäller middag och kvällsmat föredrar fler portionerat framför bufféservering. För unga uppegående patienter med 1-4 vårddygn och deras anhöriga föredrar deltagarna buffé servering för både frukost, middag och kväll. För medicin och kirurgi patienterna/avdelningarna (5-10 dygn) föredrar deltagarna portionservering För BB, Rehab, Psykiatri och AVA (5-10 dygn) ser man frukostbuffé som ett bra alternativ medan middag och kvällsmat föredrar man portionerat. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

163 24 För stroke och rehab (11-20 dygn) överväger det åt portionerat till frukost och enbart portion till middag och kvällsmat. Psykiatri (20 dygn) ser fördelar och nackdelar med båda serveringsformerna Denna workshop stärkte ytterligare insikten att det inte behöver vara exakt samma lösning på alla avdelningar och inte alltid samma över tid. Vilket ställer andra krav på produktionsköken, dialogen och logistiken för att ha möjlighet att dels serva med olika lösningar men också att kunna ställa om från t ex buffé servering till brickservering vid ev smittakuta lägen. 4 Olika framtida måltidsalternativ Under detta avsnitt beskrivs fem olika måltidsalternativ med konsekvenser för patienter och vårdpersonal/vårdnära servicepersonal Workshop 3, Målsättning- Fördjupad analys av olika måltidslösningar Med stöd av: Underlag från WS 1och 2 Omvärldsanalyser Värdeflödesanalys Förväntat resultat: Olika lösningars konsekvenser för hela kedjan Från början var målsättningen med denna workshop att prioritera 2-3 måltidslösningar, men via interna dialoger på Regionservice kom man fram till att inte i detta läge begränsa sig utan utöka målsättningen till att belysa fler olika måltidslösningar och därmed skapa ett bredare beslutsunderlag innan eventuell prioritering. Olika måltidslösningars flöden analyserades och deras för och nackdelar. Till stöd för detta jobbade vi med en modifierad värdeflödesanalys (VFA). Analysen började hos patienten och gick stegvis bakåt i kedjan till råvarulager. Förutom matens väg analyserades även porslinets väg och i viss mån informationsflödet. En viktig faktor för framtida måltidslösning är hur framtidens vård kommer att se ut. Frågeställningar som är intressanta är exempelvis om det blir fler enpatientsrum som leder till färre vårdplatser per avdelning? Vilken typ av vård kommer att bedrivas på de olika sjukhusen som kan ge olika behov kring utbud, hjälp och stöd kring måltiden och vilket behov av måltider kommer behövas för patienter som till stor del klarar sig själva? Detta är aspekter som behöver vägas in i det fortsatta arbetet vid val av lösning och utformning av den. För att en måltidslösning ska fungera ställer det också krav på hur kommunikationen mellan patient, kök och vårdpersonal fungerar så att det blir rätt mat utifrån vad patienten vill äta, kan äta och får äta. Nedanstående resultat kommer från workshop 2och 3 men framförallt från workshop 3. Listorna under varje alternativ leveransform skall inte se som kompletta, de kan säkert fyllas på med fler parametrar. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

164 Fasta parametrar oberoende av måltidslösning Sängbundna/liggande patienter kan serveras av vårdnära service eller vårdpersonal, det är vårdpersonalen, som ansvarar för att patienten kan äta på ett säkert sätt i sängen. (för att inte riskera att sätta i halsen t ex) Patienten ska inte komma i kontakt med mat som andra patienter ska äta vilket innebär att patienter exempelvis inte ska ta själv från buffé för frukost middag eller kvällsmat eller plocka ut sin dukade bricka ur matvagnen. Oberoende av måltidslösning skall vårdpersonal/vårdnära service: Ställa fram extra tillbehör Fixa sista piffet, t ex lägga bestick tillrätta på bricka Specialkost Oberoende av måltidslösning kommer det alltid finnas ett behov av specialkost som inte ryms i huvudflödet. Omfattningen av denna specialkost beror på hur man lägger upp normalkosten det vill säga hur mycket som passar också till delar av specialkostflödet, t ex mjölkfritt, glutenfritt, att ett alternativ är lättuggat etc. Den delen av specialkost som inte inryms inom det ordinarie flödet måste lagas till i eget spår beroende på lösning kan det krävas speciell hantering ändå ut till patienten. Detta innebär att specialkosten behöver vara bemannad varje dag. Restaurang Siv, Galaxen och Utsikten Restaurangerna skall förses med mat vilket i nuläget motsvarar totalt ca 900 portioner per dag för Varberg och Halmstad. Alt 1 Brickdukad Varmhållning Alt 2 Bufféservering Upphandling Bra råvaror Matlagning från grunden Alt 3 Brickdukad Portionering, Bricka, portion eller buffé Alt 4 Portionsförpackad Alt 5 Bufféservering Figur 20. Översiktligt flöde för de 5 olika måltidslösningar som beskrivs, dessutom tillkommer ett stödflöde som ej är med SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

165 Alternativ 1 Varm mat färdigdukad på bricka - rullande veckomatsedel Detta är den lösning som är nuvarande måltidslösning för Region Halland med 4 veckors rullande meny och två rätter till middag och till kvällsmat (i dagsläget är det 1 rätt till kvällsmat). All mat sluttillagas samma dag den skall serveras. Matlagning 7 dagar i veckan/ 4 rätter per dag Matsedel: 2 rätter/ middag och kvällsmat, dessert till middag Cykel 4 veckor Konsekvens ur patientperspektiv: Säker på att få sin mat om varje bricka är märkt med patientens namn. Färdig portion Patienten skall besluta maträtt tidigt baserat på dagens/veckans matsedel Inte så hungrig, tappar aptiten vid åsynen av en hel portion tallrikssvinn Hungrig - kan inte ta om Osäkert om det finns mat om patienten har missat måltiden Kan välja på två alternativ Fast tid för måltiden (bra för de som behöver fasta rutiner, negativt för de som missar, eller inte är hungriga) För långliggare innebär det att det tar fyra veckor innan samma rätter kommer tillbaka. Konsekvens ur vårdpersonal/vårdnära service perspektiv: Enkelt att servera rätt mat till rätt patient om varje bricka är märkt med individens namn. Enkelt med mat och vätskeregistering då varje typ av portion är näringsberäknad. Enkelt att bara sortera bort servetter och sedan sätta in returbrickan i vagnen Svårt att ge smakportioner Kan inte anpassa portionsstorlek eller tillbehör vid serveringsögonblicket Ta upp beställning i god tid locka till att äta Beställa portioner efter prognos eller erfarenhet Se till att patienterna hinner komma upp och äta Svinn: Risk för svinn av mat från dukade brickor på grund av att patienten inte är kvar eller missar målitden på grund av undersökning/röntgen/behandling eller att det blivit fel vid val av mat till patienten. Det uppstår också svinn på grund av överproduktion. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

166 Alternativ 2 Varm mat bufféservering rullande veckomatsedel Varm mat lagas och levereras till avdelningar i serveringskärl antingen i form av flergångporslin/ kantiner eller engångsmaterial. Matlagning 7 dagar i veckan/ 4 rätter per dag Matsedel: 2 rätter/ middag och kvällsmat, dessert till middag Cykel 4 veckor Matporslin Med matvagnen eller på avdelningen Konsekvens ur patientperspektiv: Kan i viss mån ändra sig vid serveringsögonblicket Kan ta om Kan ta smakportion Flexiblare med avseende på mängder och kombinationer Finns ingen mat på annan tid Det patienten helst vill ha har tagit slut Får patienten rätt mat om den inte är uppmärkt från köket? Måste eventuellt fatta fler beslut än vid färdig bricka eller färdig enportion (beroende på hur fritt val av kombinationer man kan beställa vid färdigdukad bricka från köket) För långliggare innebär det att det tar fyra veckor innan samma rätter kommer tillbaka. Fast tid för måltiden (förutsätter förslutna behållare där man inte kan ta undan mat innan uppvärmning/tillagning) Dofter och synintryck kan påverka hungern Konsekvens ur vårdpersonal/vårdnära service perspektiv: Möjlighet att prata mat med patienten Möjlighet att erbjuda smakportioner och olika kombinationer Lägga över från kantin till tallrik Svårare med mat och vätskeregistering än vid servering av standardportioner Hantera mer disk på avdelningen Hantera uppkommet avfall främst matrester Ökat engagemang och kompetens kring maten Vid servering passa på att uppmuntra patienten till att äta Ställa fler frågor till patienten vid buffén Se till att det hela tiden ser fräscht ut i serveringen Patienten kan själv sätta bort disk på anvisad plats Med disk på avdelningen finns alltid anpassad utrustning och äthjälpmedel på plats Svinn: Risk för svinn av överbliven mat från buffén. Det uppstår också svinn på grund av överproduktion. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

167 Alternativ 3 Kyld mat färdigdukad på bricka - rullande veckomatsedel Med kyld mat på bricka som värms upp/sluttillagas på avdelningen kan man koncentrera matlagningen av huvudflödet till färre dagar t ex 4-5 dagar/vecka. Matlagning 4 dagar i veckan/ 5-6 rätter per dag Matsedel: 2 rätter/ middag och kvällsmat, dessert till middag Cykel 4 veckor Konsekvens ur patientperspektiv: Säker på att få sin mat om varje bricka är märkt med patientens namn. Färdig portion Kan välja mellan två rätter till Kan få varm mat även om man missat mattiden Patienten skall besluta maträtt tidigt baserat på dagens/veckans matsedel Inte så hungrig, tappar aptiten vid åsynen av en hel portion tallrikssvinn Hungrig - kan inte ta om Fast tid för måltiden (bra för de som behöver fasta rutiner, negativt för de som missar, eller inte är hungriga) För långliggare innebär det att det tar fyra veckor innan samma rätter kommer tillbaka. Konsekvens ur vårdpersonal/vårdnära service perspektiv: Enkelt att servera rätt mat till rätt patient om varje bricka är märkt med individens namn. Enkelt med mat och vätskeregistering då varje typ av portion är näringsberäknad. Enkelt att bara sortera bort servetter och sedan sätta in returbrickan i vagnen Svårt att ge smakportioner Kan inte anpassa portionsstorlek eller tillbehör vid serveringsögonblicket Matvagnen står längre tid på avdelningen då maten värms upp på avdelning Nytt moment med att starta värmning av maten Ta upp beställning i god tid locka till att äta En annan flexibilitet för mattiden Svinn: Risk för svinn då man lagar mat i förväg och på grund av att patienten inte är kvar eller missar målitden på grund av undersökning/röntgen/behandling eller att det blivit fel i val av mat till patienten. Det uppstår också svinn på grund av överproduktion. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

168 Alternativ 4 Kylda enportioner Fast meny med 20 rätter Fast meny där tillval kan göras mellan olika tillbehör t ex ris, pasta eller potatis. Stor del av menyn anpassas för de vanligaste specialkosterna, t ex mjölkfritt, glutenfritt. Leverans kan ske antingen med färdigdukad bricka från produktionsköket som värms i matvagnen (som i Västerås) eller att tallrikarna är singelförpackade och värms individuellt till varje patient (som Fleximat i Nyköping). Matlagning 4 dagar i veckan 5-6 rätter per dag Matsedel: Alltid samma 20 rätter att välja på Cykel Ingen cykel/byta ut rätter i meny efter säsong. Konsekvens ur patientperspektiv: Färdig portion Kan få varm mat även om man missat mattiden Patienten kan välja mellan många huvudrätter och fritt välja tillval Patienten kan välja att äta sin favorit ofta Inte så hungrig, tappar aptiten vid åsynen av en hel portion tallrikssvinn Hungrig - kan inte ta om/ måste ta en hel portion till För långliggare innebär det att det alltid är samma meny Konsekvens ur vårdpersonal/vårdnära service perspektiv: Enkelt med mat och vätskeregistering då varje typ av portion är näringsberäknad. Enkelt att bara sortera bort servetter, och sedan sätta in returbrickan i vagnen vid brickdukning Svårt att ge smakportioner Kan inte anpassa portionsstorlek eller tillbehör vid serveringsögonblicket vid brickdukning. Ta ansvar för att värma/sluttillaga maten Beställa portioner efter prognos eller erfarenhet vilket man snabbare kommer fram till när samma mat finns med hela tiden Svinn: Lågt svinn vid brickdukning då varje komponent kan tas fram igen inför dukning. Risk för svinn av färdigdukade brickor om patienten inte är kvar eller missar målitden på grund av undersökning/röntgen/behandling eller att det blivit fel i val av mat till patienten. Vid individuell uppvärmning just innan patienten ska äta blir svinnet lågt då varje portion värms direkt efter beställning. Genom att ha kontroll över hållbarheten på maten undviks också att mat behöver kastas. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

169 Alternativ 5 Kyld buffé rullande veckomatsedel Med kyld buffémat som värms upp/sluttillagas på avdelningen kan man koncentrera matlagningen till färre dagar 4-5 dagar/vecka. Matlagning 4 dagar i veckan/ 6-8 rätter per dag Matsedel: 2 rätter/ middag och kvällsmat dessert till middag Cykel 4 veckor Konsekvens ur patientperspektiv: Kan i viss mån ändra sig vid serveringsögonblicket Kan ta om Kan ta smakportion Flexiblare med avseende på mängder och kombinationer Det patienten helst vill ha har tagit slut Måste eventuellt fatta fler beslut än vid färdig bricka eller färdig enportion (beroende på hur fritt val av kombinationer man kan beställa vid färdigdukad bricka från köket) För långliggare innebär det att det tar fyra veckor innan samma rätter kommer tillbaka. Fast tid för måltiden (förutsätter förslutna behållare där man inte kan ta undan mat innan uppvärmning/tillagning) Dofter kan påverka hungern Buffé ger ökat synintryck som kan påverka hungern Uppegående patienter slipper bricka Konsekvens ur vårdpersonal/vårdnära service perspektiv: Ev flexiblare tid för måltiden vid uppvärmning på avdelningen måltidsstunden blir dock samma för alla patienter på avdelningen Lägga över från kantin till tallrik Svårare med mat och vätskeregistering än vid servering av standardportioner Hantera uppkommet avfall främst matrester Ökat engagemang och kompetens kring maten Starta/koppla in uppvärmning Plocka ut från uppvärmning/sluttillagning till servering Vid servering passa på att uppmuntra patienten till att äta Ställa fler frågor till patienten vid buffén Se till att det hela tiden ser fräscht ut Patienten kan själv sätta bort disk på anvisad plats Disk på avdelningen innebär att anpassad utrustning och äthjälpmedel alltid finns på plats Svinn: Risk för svinn av överbliven mat från buffén. Det uppstår också svinn genom överproduktion. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

170 Stödflöde Kylda förpackade enportioner Framförallt vid alternativ med varm mat till avdelningen eller där hela förslutna bufféförpackningar värms på avdelningarna är det bra att skapa ett stödflöde med förpackade enportionsmåltider med viss hållbarhet som kan beställas till avdelningarna för att säkerställa att det finns mat till de patienter som av olika anledningar inte kunnat närvara vid middagen/ kvällsmaten. Detta skapar också en trygghet för avdelningspersonalen genom att det alltid finns extra portioner att beställa/ eller ha i avdelningskylen istället för att göra överbeställningar för säkerhets skull. 4.8 Övrig matleverans till vårdavdelningarna Specerier Flödet av specerier så som dryck, pålägg, kaffe, torrvaror mm kan hanteras antingen genom produktionsköket eller helt eller delvis genom övriga flödet av materialförsörjning till avdelningarna. Detta påverkar dimensioneringar av lokaler för lager. För att hålla nere arbetsmoment på avdelningar som inventering av vad som finns och vad som behöver beställas kan leveranser ske efter överenskommen nivå av vilka mängder och olika varor som ska finnas. Bageri/Konditori Genom egen produktion av bröd, kakor och godsaker kan utbudet anpassas efter behovet och man kan genom val av råvaror ta kontroll över innehållet. Energibehovet som tillgodoses genom det som kan produceras i eget bageri/konditori är stort med tanke på att frukost och mellanmål tillsammans utgör ca hälften av dagens behov där bröd och kakor är betydelsefulla delar. Ett eventuellt bageri bör lokaliseras avskilt från produktionsköket. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

171 32 Upphandling, inköp livsmedel Matlagning i produktionskök Bageri/ konditori Lager specerier Leverans av varm mat Leverans av kyld mat Portionering bricka Portionering buffé Portionering bricka Portionering tallrik som försluts Portionering buffé Portionering enportionsförpackning Packning efter beställning eller utbud på avdelning enl överenskommelse Kylförvaring Kylförvaring Kylförvaring Förvaring rumstemp, kyl, frys Kyla/ Uppvärmning matvagn uppvärmning efter komplettering av tillbehör varje portion för sig Uppvärmning matvagn/upp värmningsen het Uppvärmning varje portion för sig Beredning och ev uppvärmning beroende på vad som serveras Servering bricka, gemensam tid Servering buffé, gemensam tid Servering bricka gemensam tid Servering individuell tid Servering buffé, gemensam tid Servering individuell tid Servering av frukost om ej brickdukad eller frukostvagn från köket. Servering mellanmål, Dryck, tillbehör Enportionsrätter som komplement oavsett huvudsystem Disk centralt Disk centralt el. avdelning Disk centralt Disk centralt Disk centralt Disk Disk centralt el. avdelning produktionst el. avdelning el. avdelning Figur 21. Översikt av måltidslösningar och övriga matleveranser till sjukhusets vårdavdelningar, Obs! flödet till restauranger är ej med. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

172 33 5 Övergripande investeringsbehov för olika måltidslösningar I detta avsnitt beskrivs konsekvenser i form av uppskattat behov av ombyggnad, utrustning på avdelningarna, i produktionsköken och förändringar i logistik mellan produktionsköken och avdelningarna för de olika måltidsalternativen. Oberoende av måltidslösning behöver produktionsköken i Varberg och Halmstad renoveras och utrustning bytas. Vid en ombyggnad/ renovering bör man sträva efter att skilja på matlagning och disk genom att bygga upp separata lokaler. Dessutom kan även separat utrymme för produktion av specialkost upprättas. Upphandling, inköp livsmedel Matlagning i produktionskök Bageri/ konditori Lager specerier Leverans av varm mat Leverans av kyld mat Portionering bricka Portionering buffé Portionering bricka Portionering tallrik som försluts Portionering buffé Portionering enportionsförpackning Packning efter beställning eller utbud på avdelning enl överenskommelse Kylförvaring Kylförvaring Kylförvaring Förvaring rumstemp, kyl, frys Kyla/ Uppvärmning matvagn uppvärmning efter komplettering av tillbehör varje portion för sig Uppvärmning matvagn/upp värmningsen het Uppvärmning varje portion för sig Beredning och ev uppvärmning beroende på vad som serveras Servering bricka, gemensam tid Servering buffé, gemensam tid Servering bricka gemensam tid Servering individuell tid Servering buffé, gemensam tid Servering individuell tid Servering av frukost om ej brickdukad eller frukostvagn från köket. Servering mellanmål, Dryck, tillbehör Enportionsrätter som komplement oavsett huvudsystem Disk centralt Disk centralt el. avdelning Disk centralt Disk centralt Disk centralt Disk Disk centralt el. avdelning produktionst el. avdelning el. avdelning Figur 22. Måltidslösningar Alternativ 1-5 och stödflöde (numrering börjar från vänster) Alternativ 1 Varm mat färdigdukad bricka Detta är den lösning man har idag och investeringsbehov för denna lösning utöver grundbehovet är nya brickvagnar inom 3-5 år i Halmstad och nya brickvagnar inom 10 år till Varberg. Alternativ 2 Varm mat bufféservering Investeringsbehov utöver grundbehovet i produktionsköken är nya vagnar för transport av mat. Mindre utrymmeskrävande än dagens lösning då brickbanden kan ersätts med lämplig utrustning för portionering till buffé På avdelningarna behövs utrymme/utrustning för varmhållning av buffé och servering. Beslut kring var disken skall ske får konsekvenser för om diskrum/disksutrustning maskiner krävs på avdelningarna eller ej. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

173 34 Alternativ 3 Kyld mat färdigdukad bricka Utöver grundbehovet krävs nedkylningsutrustning, utrymme för brickdukningsband i kylt utrymme alternativt i rumstemperatur med kylt brickdukningsband och kylutrymme för kyld mat. Brickdukningsvagnarna kan vara samma som används idag men det finns också andra vagnslösningar för kyla och uppvärmning. Med samma vagnar innebär det behov av nya brickvagnar inom 3-5 år i Halmstad och nya brickvagnar inom 10 år till Varberg. På avdelningarna behövs dockningsstation till matvagnarna för att bibehålla kyla och för uppvärmning. Investeringsmässigt är det i det stora hela samma behov som i alternativ 4 på sid 29 med fast meny 20 rätter, om maten levereras som färdigdukad bricka från produktionsköket. Det som tillkommer är förpackningsutrustning för längre hållbarhet på maten. Alternativ 4 Kylda enportioner Alternativet avser leverans av kyld mat portionerad på tallrik som placeras i tråg och försluts (t ex som Fleximats modellen). Utöver grundbehovet krävs här nedkylningsutrustning, utrymme för portionering och förpackningsutrustning som eventuellt kan förpacka med modifierad atmosfär, beroende på hållbarhetskrav. Vagnar för kyltransport och disk. På avdelningarna behövs utrustning för kylförvaring och uppvärmning i mikrovågsugnar. Alternativ 5 Kyld buffé Krävs här nedkylningsutrustning, utrymme för portionering och förpackningsutrustning som eventuellt kan förpacka i modifierad atmosfär, beroende på hållbarhetskrav. Vagnar för kyltransport På avdelningarna behövs utrustning för kylförvaring och uppvärmning, utrymme/utrustning för varmhållning och servering. Beslut kring var disken skall ske får konsekvenser för om diskrum/disksutrustning maskiner krävs på avdelningarna eller ej. Stödflöde Leverans av kyld mat portionerad i enportionsförpackning. Eftersom detta föreslås som stödflöde kräver det investeringar i mindre utrustning i from av nedkylningsutrustning, utrymme för portionering och förpackningsutrustning med modifierad atmosfär På avdelningarna behövs utrustning för uppvärmning, t ex mikrovågsugn SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

174 35 6 Slutsats En viktig faktorer för måltidslösning är hur framtidens vård kommer att se ut. Frågeställningar som är av intressanta är exempelvis om det blir fler enpatientsrum som leder till färre vårdplatser per avdelning? Vilken typ av vård kommer att bedrivas på de olika sjukhusen som kan ge olika behov kring utbud, hjälp och stöd kring måltiden och vilket behov av måltider kommer behövas för patienter som till stor del klarar sig själva? Detta är aspekter som behöver vägas in i det fortsatta arbetet vid val av lösning och utformning av den. Deltagarna i projektet har gemensamt kommit fram till att beroenden på avdelning och hur friska patienterna är kan olika lösningar vara att föredra. Detta gäller framförallt om frukost och de varma måltiderna skall serveras uppdukat på bricka från köket eller som buffé i avdelningsköket/matsalen. Oavsett leveranslösning är det viktigt att utforma rutiner som säkerställer både god och säker vårdhygien och livsmedelshygien. Vid alla typer av förändring är det viktigt med kommunikation, möjlighet att vara delaktig och att få prova nya lösningar. Detta projekt har haft det som en ledstjärna att skapa delaktighet och fånga upp olika yrkeskategoriers, rollers synpunkter. Kan dock inte på något sätt ses som heltäckande men en bra bit på väg och redan efter workshop 1 upplevde flera deltagare att det gett dem en annan syn på sin dagliga situation och att det går att skapa förändringar som gynnar t ex patientens måltidsituationer. Att ta del av andra lösningar genom att se bilder och diskutera är en bit på vägen men att även få tillfälle att besöka eller prova i mindre skala är något som flera landsting har gjort. För att bilda sig en djupare uppfattning om konsekvenser av de olika måltidslösningarna är det bra om det ges möjligt att prova i pilotskala i ett av produktionsköken tillsammans med en eller ett par avdelningar och restaurangen. Oberoende av vilken/vilka framtida lösningar som väljs finns det ett behov av renovering och upprustning av köken både i Varberg och Halmstad. Utmaningarna ser olika ut på de två sjukhusen. I Varberg är köket slitet men matvagnarna är relativt nya. Avdelningsköken är små och de flesta ligger avskilt från matsalarna. I Halmstad är köket i bättre skick men matvagnarna börjar bli slitna och kommer inte hålla mer än i ett par år till. Avdelningsköken ligger i anslutning till matsalarna och är till största del i gott skick för dagens ändamål. Rapporten har fokuserat på att beskriva leveranslösningar utifrån patientens behov och fysiska förutsättningar. Oavsett vilken lösning som väljs och hur utformningen sker kommer val av råvaror och kvalitén på dessa och hur de hanteras genom kedjan ha stor betydelse för slutresultatet och ställer krav på matlagningskompetens och receptutveckling. Viktig att med ledning av Hälso- och Sjukvårdstrategin bild av framtidens vård erhålla en tydlig målbild av hur den framtida måltidsförsörjningen skall se ut. Frågeställningar som är intressanta är exempelvis om det blir fler enpatientsrum som leder till färre vårdplatser per avdelning? Vilken typ av vård kommer att bedrivas på de olika sjukhusen som kan ge olika behov kring utbud, hjälp och stöd kring måltiden och vilket behov av måltider kommer behövas för patienter som till stor del klarar sig själva? Detta är aspekter som behöver vägas in i det fortsatta arbetet vid val av lösning och utformning av den. Med detta projekt har deltagarnas insikt i varandras del av vårdkedjan ökat och alla är överens om måltiden som en viktig del i vården. Ordet flexibilitet som ingick i uppdragsförfrågan har bland de medverkande utökats från att mest associeras med SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

175 36 flexibelt i tid och valmöjligheter till att även innefatta att det kan betyda olika måltidslösningar för olika behov. Måltiderna skall: Vara en del av den medicinska behandlingen Bidra till nöjda patienter Vara en patientsäkerhetsfråga Bidra till effektiva vårdtider SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

176 37 7 Referenser Sjukhusmåltiden - en viktig del av vården Livsmedelsverket, Regions Hallands Framtagande av en hälso-sjukvårdsstrategi version 1.0 feb 2016 Ritningar Nuläge Halmstad Maten på vårt sjukhus Kosthandbok Personliga kontakter: Källa: Framtidens patientmat, 20-rätters à la carte av Marcus Jonasson samt Källa: Broschyrer från Landstinget Sörmland, samt presentation av Fleximat på MAT2016 i Växjö, Källa: Resursen nr 12, 2009, Nyheter och information från Landstingsservice. Resursen 12/2009 Hemsida:Steamplicity För MicVacs lösningar finns ingen exklusivitet för enskild aktör. Källa: Personliga kontakter och SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

177 38 8 Figur index Figur 1. Sjukhusen i Kungsbacka, Varberg och Halmstad Figur 2. Matvagn med en kyld sida och en varm sida för leverans av Frukost, Middag respektive Kvällsmat till avdelningarna Figur 3. Produktionsköket i Varberg Figur 4. Produktionsköket och brickdukningsbandet i Halmstad Figur 5. Diskanläggning i Halmstad Figur 6. Foton och ritning från avdelning 2 C medicin i Varberg Figur 7. Ritning från avdelning 4 C kirurgi Varberg Figur 8. Foton från avdelning 4 C kirurgi i Varberg, ombyggd avdelning Figur 9. BB i Varberg är nyrenoverat Figur 10. Halmstad avdelning 81 ortoped Figur 11. Serveringsvagn på avdelning för att komplettera matbrickan med dryck Figur 12. Ritning avdelning 81 ortoped i Halmstad med kök och matsal Figur 13. Halmstad BB, nyrenoverat Figur 14. Vårdavdelningens matsal och kök i Kungsbacka Figur 15. Livsmedelverkets Måltidsmodell och flexibilitet Figur 16. Fördelningen av antalet vårdtillfällen ger en indikation på hur stor andel av patienterna som är inlagda inom de olika tidsintervallerna. Om varje vårdtillfälle är en unik patient innebär det att drygt 70% är inlagda 1-4 dagar och knappt 30 % är inlagda mer än 5 dagar. (Baserat på data i Framtagande av en hälso- och sjukvårdstrategi version 1.0 feb 2016) Figur 17. Fördelning av antalet vårddagar ger en indikation på hur antalet måltider fördelar sig vilket blir i princip det omvända mot antalet vårdtillfällen det vill säga att 1/3 av de serverade måltiderna äts av patienter som är inlagda 1-4 dagar och 2/3 äts av patienter som är inlagda mer än 5 dagar. Motsvarar ungefär antalet serverade måltider under (baserat på data i Framtagande av en hälso- och sjukvårdstrategi version 1.0 feb 2016) Figur 18. Frukostbuffé eller Frukostbricka från produktionskök Figur 19. Middag och kvällsmat dukad på bricka i produktionskök eller från Bufféservering Figur 20. Översiktligt flöde för de 5 olika måltidslösningar som beskrivs, dessutom tillkommer ett stödflöde som ej är med Figur 21. Översikt av måltidslösningar och övriga matleveranser till sjukhusets vårdavdelningar, Obs! flödet till restauranger är ej med Figur 22. Måltidslösningar Alternativ 1-5 och stödflöde (numrering börjar från vänster) SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB

178 SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB 39

179 SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut SP-koncernens vision är att vara en internationellt ledande innovationspartner. Våra medarbetare, varav över hälften akademiker och cirka 380 med forskarutbildning, utgör en betydande kunskapsresurs. Vi utför årligen uppdrag åt fler än kunder för att öka deras konkurrenskraft och bidra till hållbar utveckling. Uppdragen omfattar såväl tvärtekniska forsknings- och innovationsprojekt som marknadsnära insatser inom provning och certifiering. Våra sex affärsområden (IKT, Risk och Säkerhet, Energi, Transport, Samhällsbyggnad och Life Science) svarar mot samhällets och näringslivets behov och knyter samman koncernens tekniska enheter och dotterbolag. SP-koncernen omsätter ca 1,5 miljarder kronor och ägs av svenska staten via RISE Research Institutes of Sweden AB. SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut Box 857, BORÅS Telefon: , Telefax: E-post: info@sp.se, Internet: SP Rapport 2016: ISBN ISSN Mer information om SP:s publikationer:

180 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott 278 Lönekartläggning 2017 (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att notera de åtgärder som vidtagits med anledning av lönekartläggningen 2017 och med ett godkännande lägga redovisning av lönekartläggning 2017 till handlingarna Ärendet Enligt Diskrimineringslagen ska arbetsgivaren årligen kartlägga, analysera och vid behov upprätta en handlingsplan för att upptäcka, åtgärda och förhindra osakliga löneskillnader mellan kvinnor och män som utför lika eller likvärdigt arbete eller som har högre värderat och lägre lönesatt kvinnodominerat arbete. Handlingsplanen ska beskriva vilka behov av lönejusteringar som finns för att komma till rätta med osakliga löneskillnader. Lönejusteringarna ska åtgärdas snarast, dock senast inom tre år. Löneskillnaden mellan likvärdig man och kvinna i gruppen Tandvårdsarbete annat, har inte kunnat förklaras med sakliga skäl. Den osakliga löneskillnaden är vid lönekartläggningstillfället 2000 kr. Mellan grupper med likvärdigt arbete och mellan kvinnodominerat arbete och arbete som inte är kvinnodominerat, där arbetet som inte är kvinnodominerat är lägre värderat men har högre medellön finns inga löneskillnader som inte kan förklaras med könsneutrala skäl. Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att notera de åtgärder som vidtagits med anledning av lönekartläggningen 2017 och med ett godkännande lägga redovisning av lönekartläggning 2017 till handlingarna Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

181 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Lönekartläggning 2017 Lönekartläggning 2017 Expedieras till Alla driftnämnder Vid protokollet Maria Fransson Justerat Mikaela Waltersson Lise-Lotte Bensköld Olsson Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

182 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret HR-avdelningen Anna Sköld HR-strateg Regionstyrelsen Lönekartläggning 2017 Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att: - notera de åtgärder som vidtagits med anledning av lönekartläggningen 2017 och med ett godkännande lägga redovisning av lönekartläggning 2017 till handlingarna. Sammanfattning Enligt Diskrimineringslagen ska arbetsgivaren årligen kartlägga, analysera och vid behov upprätta en handlingsplan för att upptäcka, åtgärda och förhindra osakliga löneskillnader mellan kvinnor och män som utför lika eller likvärdigt arbete eller som har högre värderat och lägre lönesatt kvinnodominerat arbete. Handlingsplanen ska beskriva vilka behov av lönejusteringar som finns för att komma till rätta med osakliga löneskillnader. Lönejusteringarna ska åtgärdas snarast, dock senast inom tre år. Löneskillnaden mellan likvärdig man och kvinna i gruppen Tandvårdsarbete annat, har inte kunnat förklaras med sakliga skäl. Den osakliga löneskillnaden är vid lönekartläggningstillfället 2000 kr. Mellan grupper med likvärdigt arbete och mellan kvinnodominerat arbete och arbete som inte är kvinnodominerat, där arbetet som inte är kvinnodominerat är lägre värderat men har högre medellön finns inga löneskillnader som inte kan förklaras med könsneutrala skäl. Bakgrund Region Hallands löneprocess bygger på den årliga löneöversynen där lönekriterier och individuella prestationer och verksamhetens mål är viktiga komponenter.

183 [Skriv text] Underlag för den årliga löneöversynen är löne- och verksamhetsanalyser som sker i dialog inom och mellan förvaltningarna, med HR-avdelningen, med fackliga organisationer och regionens ekonomiska förutsättningar. För lika grupper finns en osaklig löneskillnad inom gruppen Tandvårdsarbete annan. Löneskillnaden som inte kan förklaras med könsneutrala skäl uppgår till 2000 kr. Mellan grupper med likvärdigt arbete finns inga löneskillnader som inte kan förklaras med könsneutrala skäl. Det finns inte heller någon osaklig löneskillnad mellan kvinnodominerat arbete och arbete som inte är kvinnodominerat, där arbetet som inte är kvinnodominerat är lägre värderat men har högre medellön. Handlingsplan I handlingsplanen beskrivs åtgärder, tidpunkt, ansvar och kostnad för att rätta till osakliga löneskillnader. Åtgärd: Höjning av den kvinnliga medarbetarens lön ska ske med 2000 kr. När: Vid förlängning av kvinnans vikariat Ansvar: Förvaltningschef Kostnad/år exkl. sociala avgifter: kr Facklig referensgrupp har varit delaktig i hela processen. Handingsplanen samverkas i central samverkansgrupp. Ekonomiska konsekvenser av beslutet Ökad årlig lönekostnad om kr exklusive sociala avgifter. Ökad lönekostnad tas inom ram. Region Halland Jörgen Preuss tf regiondirektör Cristine Karlsson personaldirektör Bilaga: Lönekartläggning 2017 Beslutet ska skickas till Alla driftnämnder.

184 I syfte att: upptäcka, åtgärda och förhindra osakliga löneskillnader mellan kvinnor och män. Löneläge