Rapport 2013:11. Sjukskrivningsmiljarden. Landstingens syn på ekonomiska incitament för att påverka sjukfrånvaron

Transkript

1 Rapport 2013:11 Sjukskrivningsmiljarden Landstingens syn på ekonomiska incitament för att påverka sjukfrånvaron

2

3 Rapport 2013:11 Sjukskrivningsmiljarden Landstingens syn på ekonomiska incitament för att påverka sjukfrånvaron En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen Stockholm 2013

4 Rapporten kan beställas från Inspektionen för socialförsäkringen. Beställningsadress: Inspektionen för socialförsäkringen Box Stockholm Telefon: E-post: Rapporten kan laddas ner från Inspektionen för socialförsäkringen Tryckt av TMG Taberg Jönköping 2013

5 Innehåll Generaldirektörens förord... 5 Sammanfattning... 7 Summary Inledning Bakgrund Syfte och frågor Sjukskrivningsmiljarden Den rörliga delen Den villkorade delen Fördelning av ersättning år Tidigare uppföljningar IFAU:s utvärdering av sjukskrivningsmiljarden ISF:s uppföljning av sjukskrivningsmiljarden Målstyrning och ekonomiska incitament Genomförande och metod Datainsamling Val av respondenter Metodologiska aspekter på valet av respondenter Svarsfrekvens Resultat Landstingens åtgärder inom ramen för den rörliga delen Allmänt Åtgärder inom ramen för den rörliga ersättningsdelen... 32

6 4.1.3 Typ av åtgärder Finansiering av åtgärderna Incitament för att påverka sjukfrånvaron Den rörliga ersättningens koppling till sjukfrånvarons utveckling Den rörliga delens inverkan på sjukskrivningsprocessen och sjukfrånvaron Diskussion Referenser Bilaga Bilaga

7 Generaldirektörens förord Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har till uppgift att genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning värna rättssäkerheten och effektiviteten inom socialförsäkringsområdet. Med systemtillsyn avses granskning av om regelverket tillämpas korrekt och enhetligt. Med effektivitetsgranskning avses granskning av om en verksamhet fungerar effektivt med utgångspunkt i det statliga åtagandet. För att råda bot på observerade brister i sjukskrivningsprocessen har staten under ett antal år tecknat överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting rörande statligt stöd till olika förbättringsåtgärder inom hälso- och sjukvården. Denna så kallade sjukskrivningsmiljard består av en rörlig del, där ersättningen till landstingen baseras på utvecklingen av sjukfrånvaron, och en villkorad del, där ersättningen baseras på uppfyllelsen av vissa specifika villkor. I regleringsbrevet för 2013 fick ISF i uppdrag att beskriva vilken betydelse den rörliga delen i sjukskrivningsmiljarden har för åtgärder som landstingen genomför i arbetet med sjukskrivningsrelaterade frågor. I den här rapporten redovisar ISF detta uppdrag, som i stor utsträckning bygger på en enkät till olika befattningshavare inom landstingen. För att ett incitamentbaserat ersättningssystem ska fungera som det är avsett, krävs att ett antal villkor är uppfyllda. De som är tänkta att påverkas av incitamenten måste känna till villkoren för att reagera rätt. De måste också vilja uppfylla villkoren och ha möjlighet att påverka de utfallsvariabler som systemet är tänkt att styra. I alla tre avseenden föreligger det problem. Kunskapen om vilka insatser landstingen gör inom ramen för den rörliga delen är till viss del bristfällig. Attityden till det rörliga ersättningssystemet är relativt positiv, men över hälften av respondenterna anser att landstingens möjligheter att påverka sjuktalen är små. 5

8 ISF har i och med detta arbete stärkts i sin slutsats att den aktuella överenskommelsen i väsentliga delar är felkonstruerad. Huvudförfattare och projektledare för rapporten är Martin Söder. Övriga författare är Marianne Upmark, Malin Olsson, Maria Kain och Jenny Kärrholm (som också var projektansvarig chef). Även Ola Leijon, Helena Persson, Eshat Aydin, Malin Josephson och Helena Persson Schill har bidragit till rapporten. Stockholm i augusti 2013 Per Molander 6

9 Sammanfattning Sjukskrivningsmiljarden infördes 2006 i samråd mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) för att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården. Den består av en rörlig del, där ersättningen till landstingen baseras på utvecklingen av sjukfrånvaron, och en villkorad del, där ersättningen baseras på uppfyllelsen av vissa specifika villkor. Avsikten med den rörliga ersättningen är att landstingen fritt kan välja de åtgärder som de anser har effekt på sjukfrånvaron. I regleringsbrevet för 2013 fick ISF i uppdrag att beskriva vilken betydelse den rörliga delen i sjukskrivningsmiljarden har för de åtgärder som landstingen genomför i arbetet med sjukskrivningsrelaterade frågor. För åtgärder år 2013 har 230,8 miljoner kronor avsatts till den rörliga delen. Uppgifter om landstingens insatser och deras uppfattning om betydelsen av den rörliga delen har samlats in genom en webbaserad enkät. Enkäten skickades till dels tjänstemän som har som huvuduppgift att arbeta med frågor om sjukskrivning, dels tjänstemän eller politiker med olika typer av övergripande ansvar för sjukskrivningsprocessen i landstingen. Resultatet visar att respondenterna är relativt osäkra på vad den rörliga ersättningen används till. Det gäller även dem som i hög utsträckning arbetar med sjukskrivningsfrågor (kontaktpersoner och processledare), även om dessa är mer säkra i sina svar än övriga respondenter. Dessutom ger respondenterna inom samma landsting i flera fall motstridiga svar när det gäller vad den rörliga ersättningen används till. Chefsläkarna är mest osäkra på den rörliga ersättningen, både i fråga om vad pengarna används till och om de utgör ett incitament eller inte. De åtgärder som landstinget vidtar inom ramen för den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden handlar enligt respondenterna framför allt om utbildnings- och informationsinsatser till landstingspersonal som 7

10 arbetar med sjukskrivningsfrågor och riktade åtgärder mot vissa grupper, exempelvis unga sjukskrivna. En annan åtgärd är informations- och utbildningsinsatser till andra aktörer som är involverade i sjukskrivningsprocessen, såsom arbetsgivare. Ett ytterligare exempel är att landstingen har anställt rehabiliteringskoordinatorer. Det är kontaktpersonerna som i störst utsträckning kan ange vilka åtgärder som genomförs. Respondenterna är överlag positiva till den rörliga ersättningens utformning. Majoriteten anser att det är bra att den rörliga ersättningen baseras på sjukfrånvarons utveckling samt att den utgör ett incitament för landstinget att påverka sjukfrånvaron bland befolkningen. Samtidigt anser majoriteten att landstinget inte har så stor möjlighet att påverka sjukfrånvaron. Resultatet och tidigare uppföljningar av sjukskrivningsmiljarden innebär sammantaget att ISF ställer sig tveksam till om den rörliga delen kan sägas utgöra den styrmekanism i landstingens arbete med åtgärder för att påverka sjukfrånvaron som varit avsikten. Tveksamheten beror inte minst på det faktum att den rörliga ersättningen och vad den syftar till är relativt okänd bland många av respondenterna, samt att den rörliga delen i den senaste överenskommelsen utgör en relativt liten del av landstingens totala budget. ISF anser också att det är viktigt att beakta risken för målförskjutning, där strävan att få ner sjukfrånvaron blir viktigare än uppdraget att lindra och bota sjuka. Om avsikten är att ändra systemet, förordar ISF att en eventuellt fortsatt rörlig del kopplas till något som landstingen kan påverka direkt, till exempel kvaliteten i sjukskrivningsprocessen. Att arbeta med kvalitetshöjande åtgärder är som regel tidskrävande och en mer långsiktig överenskommelse skulle i så fall vara mer ändamålsenlig. Samtidigt är det viktigt att vara uppmärksam på risken för en målförskjutning också i valet av mål och mått. Slutligen vill ISF även nämna vikten av att när det är möjligt inte genomföra reformer över hela linjen samtidigt, utan att skapa möjligheter och förutsättningar för effektutvärderingar. 8

11 Summary The Swedish Social Insurance Inspectorate (Inspektionen för socialförsäkringen, ISF) is an independent supervisory agency for the Swedish social insurance system. The objectives of the agency are to strengthen compliance with legislation and other statutes, and to improve the efficiency of the social insurance system through system supervision and efficiency analysis and evaluation. The ISF s work is mainly conducted on a project basis and is commissioned by the Government or initiated autonomously by the agency. This report has been commissioned by the Government. Background In 2006 the Swedish state and the Swedish Association of Local Authorities and Regions (SALAR) signed their first agreement for the so-called Sjukskrivningsmiljarden, the intention of which was to provide Sweden s county councils and regions with financial incentives to priorities and improve the quality and efficiency of the sickness certification process. This agreement has since been renewed on an annual basis. Organized in two parts, the Sjukskrivningsmiljarden is made up of one billion Swedish kronor (SEK) per year, to be distributed among the county councils and regions depending on their results concerning sickness absence among the population in the county or region. The first part of the agreement is linked to changes in sickness absence in each county council or region (referred to as the variable part), while the second part is subject to specific requirements that each county council should meet in order to receive disbursement (referred to as the conditional part). 9

12 Objectives The objective of this report is to study the significance of the variable part of Sjukskrivningsmiljarden when the county councils and regions plan and perform measures related to the sickness certification process. In 2013, million Swedish kronor (SEK) were allocated for measures within the variable part. Method An online survey was distributed to the civil servants, politicians and medical staff responsible for, or otherwise involved with, work concerning sickness absence and Sjukskrivningsmiljarden at the county councils and regions. The response rate was 65 per cent. Findings The result demonstrates uncertainty among the respondents, in terms of what the variable element of Sjukskrivningsmiljarden is used. There is also contradictory information from respondents within the same county council. However, the result also indicates a positive attitude towards the design of the variable part. The majority of respondents acknowledge the set-up of the variable part as an incentive to affect the sickness absence rate in the county. The measures taken by the county councils and regions are mostly needed to provide information and education for employees working with either the sickness certification process or the administration of Sjukskrivningsmiljarden. Targeted measures towards a certain group of people on sick-leave are also common. In view of this study and previous evaluations of Sjukskrivningsmiljarden, the ISF is doubtful as to whether the set-up will serve its purpose as an incentive to decrease sickness absence, given the lack of knowledge of the matter amongst respondents. It is unclear to what degree Sjukskrivningsmiljarden actually works as a financial incentive, as intended. The ISF concludes that, if the system of Sjukskrivningsmiljarden were to be changed, it might be possible to connect the variable element to quality-enhancing measures that the county councils would control themselves. 10

13 1 Inledning År 2006 införde staten i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) den så kallade sjukskrivningsmiljarden. 1 Syftet var att med ekonomiska incitament ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården och att utveckla sjukskrivningsprocessen. Miljardsatsningen syftade till att skapa en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess samt att öka landstingens drivkrafter att arbeta mer med sjukskrivningsfrågor. 2 Ersättningen baseras på dels en rörlig del som hänger ihop med förändringar i sjukfrånvaron i varje landsting (utan krav på redovisning av några specifika insatser), dels en villkorad del som är kopplad till specifika insatser som hälso- och sjukvården ska göra. ISF har fått följande uppdrag av regeringen: 3 ISF ska göra en analys av landstingens åtgärder finansierade med den rörliga ersättningen. ISF ska också undersöka och analysera vilken betydelse landstingen anser att den rörliga ersättningsdelen har för de åtgärder landstingen vidtar i arbetet med sjukskrivningsrelaterade frågor. Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 15 augusti De villkorade delarna av sjukskrivningsmiljarden granskas inte i denna studie. 1 Sjukskrivningsmiljarden infördes genom en skriftlig överenskommelse mellan regeringen (Socialdepartementet) och SKL. 2 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2012). 3 Socialdepartementet (2012). 11

14 1.1 Bakgrund Tidigare har Alexanderson med flera på uppdrag av Socialdepartementet identifierat problem inom hälso- och sjukvården kring handläggningen av patienters sjukskrivning. 4 År 2005 gav regeringen Socialstyrelsen och Försäkringskassan uppdraget att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. 5 Alexandersson med flera genomförde en uppföljningsstudie under perioden september 2006 till januari I studien intervjuades chefer inom hälso- och sjukvården om sin syn på att leda och styra arbetet med sjukskrivning av patienter. 6 En slutsats som dras är att de högsta cheferna hade sjukskrivningsfrågan på agendan, men att det fanns stora skillnader i synen på sjukskrivningsprocessen mellan cheferna på olika nivåer. 7 Chefer som var längre ner i organisationens hierarki var i mindre utsträckning involverade i arbetet med sjukskrivningsfrågor. Av studien framgår dessutom att det största problemet var vad som skulle ledas och styras, inte hur processen skulle ledas och styras. Många chefer ansåg att det var svårt att avgöra vad som var en fråga för läkarprofessionen alternativt för olika stabsfunktioner. Under hösten 2007, gav Socialstyrelsen ut ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd som dels beskriver övergripande principer för arbetet med sjukskrivning, dels ger vägledande rekommendationer kring sjukskrivningstider för vissa specifika diagnoser. 8 År 2005 träffade regeringen och SKL en överenskommelse om den första sjukskrivningsmiljarden. Överenskommelsen innebar att landstingen maximalt kan få ett bidrag på 1 miljard kronor under åren , baserat på verksamheten under åren I slutet av år 2008 förlängdes överenskommelsen ytterligare ett år, vilket innebar att även åtgärder som genomfördes år 2009 omfattades Alexanderson, K. m.fl. (2005). 5 Inspektionen för socialförsäkringen (2011a). 6 Alexanderson, K. m.fl. (2007). 7 Förutom landstingsdirektören var de intervjuade chefer med ett övergripande ansvar för sjukhusvård och/eller primärvård, samt chefer för verksamheter som hanterar sjukskrivning. 8 Det försäkringsmedicinska beslutsstödet finns på Socialstyrelsens webbplats: 9 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2005). 10 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2008). 12

15 Under december 2009 tecknades en överenskommelse för åren För och tecknades en ettårig överenskommelse för respektive år. Sedan sjukskrivningsmiljarden infördes, har överenskommelserna mellan regeringen och SKL bland annat handlat om att stimulera landstingen att stärka den försäkringsmedicinska kompetensen bland dem som arbetar med sjukskrivningsprocessen. Ett annat exempel på insatser som har ingått i de senaste årens överenskommelser är elektroniskt informationsutbyte mellan landstingen och Försäkringskassan. Överenskommelserna har även syftat till att stimulera hälsooch sjukvården att säkerställa att det inte finns några oberättigade skillnader mellan kvinnor och män i sjukskrivningsprocessen. Dessutom har ledningssystem för sjukskrivningsprocessen införts på olika nivåer i landstingen för att frågan ska vara en del av hälso- och sjukvårdens lednings- och uppföljningssystem. 14 Samtliga åtgärder har syftat till att göra sjukskrivningsprocessen effektivare, bättre och enklare. Det är Försäkringskassan som granskar landstingens resultat och avgör om målen i dessa överenskommelser uppnås och om ersättning ska betalas ut till landstingen. Ersättningen betalas ut av Försäkringskassan och baseras på: en rörlig del som hänger ihop med förändringar i sjukfrånvaron i varje landsting (utan krav på redovisning av några specifika insatser eller hur ersättningen använts i landstinget) en villkorad del som är kopplad till specifika insatser som hälso- och sjukvården ska göra, med krav på redovisning av genomförda insatser. I ett tidigare regeringsuppdrag år fick ISF i uppdrag att göra en processuppföljning. Syftet var att beskriva hur sjukskrivningsmiljardens åtgärder har implementerats i hälso- och sjukvården, hur de ekonomiska incitamenten har fungerat och hur de kan utvecklas i en framtida överenskommelse. Resultatet från denna granskning beskrivs närmare i kapitel Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2009). 12 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2011). 13 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2012). 14 Ibid. 15 Socialdepartementet (2010). 13

16 Den rörliga delen i sjukskrivningsmiljarden har sedan den infördes varit direkt kopplad till utvecklingen av sjukfrånvaron i respektive landsting. Ersättningen till ett landsting beräknas alltså utifrån hur utvecklingen av sjukfrånvaron ser ut i förhållande till övriga landsting. I den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden får landstingen välja de åtgärder som bedöms kunna ha effekt på sjukfrånvaron. Den rörliga delen redovisas inte på samma sätt som den villkorade delen, vilket innebär att det saknas kunskap om vad medlen faktiskt används till. 1.2 Syfte och frågor Syftet med denna granskning är att beskriva om landstingen har vidtagit några åtgärder i syfte att påverka sjukfrånvaron och i så fall vilka. Syftet är också att analysera vilken betydelse landstingen anser att den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden har haft för de åtgärder som har vidtagits. De villkorade delarna av sjukskrivningsmiljarden granskas inte. Granskningen inriktades på nedanstående frågor. Anser landstingens och regionernas kontaktpersoner och processledare för sjukskrivningsmiljarden, chefsläkare och landstings- och sjukvårdsdirektörer: att landstinget/regionen vidtar särskilda åtgärder, utöver ordinarie verksamhet och utöver områden inom den villkorade delen av sjukskrivningsmiljarden, i syfte att påverka sjukfrånvaron bland dem som bor i regionen? och om så är fallet, anser de att dessa åtgärder finansieras med den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden? att den rörliga delen i sjukskrivningsmiljarden är ett incitament för arbetet med att påverka sjukfrånvaron? att landstinget har möjlighet att påverka sjukfrånvaron? För att inte tynga texten används begreppet landsting för både landsting och regioner i rapporten Under förutsättning att benämningen inte ingår i själva namnet för regionen som det specifikt hänvisas till. 14

17 1.3 Sjukskrivningsmiljarden 2013 Överenskommelsen mellan staten och SKL för år 2013 är ettårig. Liksom tidigare år består den av en rörlig del som är kopplad till förändringar i sjukfrånvaron, samt en villkorad del som är kopplad till specifika åtgärder som landstingen ska genomföra för att få del av ersättningen Den rörliga delen Den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden ska stimulera landstingen att initiera egna åtgärder som ger sjukskrivningsfrågorna hög prioritet inom hälso- och sjukvården. Åtgärderna syftar till att förbättra och effektivisera sjukskrivningsprocessen på ett sätt som ytterst leder till att sjukfrånvaron ligger på en låg och stabil nivå. 18 Avsikten med att koppla en del av sjukskrivningsmiljarden direkt till utvecklingen av sjukfrånvaron är att landstingens åtgärder kan bidra till att påverka utfallet och att landstinget fritt kan välja de åtgärder som bedöms ha effekt på sjukfrånvaron. 19 Ett landsting kan beviljas ersättning beroende på hur sjukfrånvaron förändras i förhållande till de övriga landstingen. Sjukfrånvarons utveckling för år 2013 utgår ifrån antalet utbetalda dagar med sjukpenning under detta år i förhållande till antalet utbetalda dagar under år Sjukfall som är längre än 2,5 år ingår inte i uträkningsmodellen. Om antalet nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar ökar, multipliceras varje nybeviljat fall med 250 sjukpenningdagar och adderas till det totala antalet utbetalda dagar. När det gäller den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden kan totalt 230,8 miljoner kronor betalas ut Den villkorade delen Resterande 714,2 miljoner 21 kronor fördelas på den villkorade delen av sjukskrivningsmiljarden, vilket innebär att landstingen genomför specifika åtgärder för att ersättningen ska betalas ut. 17 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2012). 18 Ibid. 19 Ibid, s Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2012). 21 Se tabell 1 för en utförligare redovisning av ersättningen. 15

18 Dessa utgörs 2013 av 22 : En jämställd sjukskrivningsprocess. Målet är att hälso- och sjukvården säkerställer att vården inte medverkar till omotiverade skillnader mellan kvinnors och mäns sjukskrivningar. För detta villkor kan landstingen tillsammans få maximalt 50 miljoner kronor. Kompetenssatsning i försäkringsmedicin. Landstingen ska verka för en kompetensförsörjning när det gäller försäkringsmedicin för läkare och andra som berörs av sjukskrivningsprocessen. Landstingen kan för detta villkor få maximalt 150 miljoner kronor. Tidig samverkan i sjukskrivningsprocessen. Landstingen ska underlätta en tidig samverkan kring personen i sjukskrivningsoch rehabiliteringsprocessen så det går att nå en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess. För denna del av överenskommelsen kan landstingen få 50 miljoner kronor. Kvaliteten på läkarintygen. Rehabiliteringskedjan kräver att de medicinska beslutsunderlagen i sjukpenningärenden håller en god kvalitet. Om läkarna i landstingen utfärdar läkarintyg med en tillräckligt hög kvalitet kan maximalt 100 miljoner kronor betalas ut. Utökat elektroniskt informationsutbyte. Ett elektroniskt informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan bedöms effektivisera hanteringen och ökar kvaliteten i läkarintygen. Under år 2013 ska det elektroniska utvecklingsarbetet fortsätta. För denna del kan landstingen få 114,2 miljoner kronor. Fördjupade medicinska utredningar. Om landstingen på beställning av Försäkringskassan levererar teambaserade medicinska utredningar (TMU) och särskilda läkarutlåtanden (SLU) för personer kan de maximalt få 250 miljoner kronor för utredningarna. Om beloppet för Försäkringskassans beställningar av de medicinska utredningarna understiger 250 miljoner kronor går överskottet till den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden. Den rörliga delen kan alltså bli större än 230,8 miljoner kronor. 22 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2012). 16

19 1.4 Fördelning av ersättning år Tabell 1 visar att ersättningen i den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden har minskat sedan år 2009, medan ersättningen i den villkorade delen har ökat. De år som redovisas i tabellen avser det år som åtgärderna genomförs. I tabellen redovisas inte den utbetalda ersättningen utan vad landstingen totalt kan få i ersättning. Enligt ett tilläggsavtal som slöts i december 2009 avsattes 5 miljoner kronor från den rörliga delen till IT-lösningar som möjliggör överföring av medicinska underlag mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Åren har fem miljoner kronor reserverats för utvärdering och uppföljning av landstingens arbete med att förbättra sjukskrivningsprocessen. Ytterligare 50 miljoner kronor 23 har avsatts för en försöksverksamhet med så kallade aktivitetsförmågeutredningar (AFU) 24 under år Under baserades den rörliga delen enbart på hur mycket sjukfrånvaron inom landstinget förändrades i relation till övriga landsting (se tabell 1). Från och med år 2010 grundas den rörliga ersättningen däremot på dels landstingets befolkningsmässiga storlek, dels hur sjukfrånvaron inom landstinget förändras i relation till övriga landsting. 23 Ibid. 24 AFU är en utredningsmetod som syftar till att ge ett underlag som tydligt beskriver en persons aktivitetsförmåga. Utredningarna utgör ett beslutsunderlag för Försäkringskassan i sjukpenningärenden. 17

20 Tabell 1. Fördelningen av sjukskrivningsmiljarden under (tkr). År Villkorat/fast* Rörligt Utvärdering** AFU*** Totalt * Ersättningen till landstingen åren baserades på befolkningsstorleken. Den delen av sjukskrivningsmiljarden kallades fast ersättning. ** Under reserveras fem miljoner kronor för utvärdering och uppföljning av landstingens arbete med att förbättra sjukskrivningsprocessen. ** *Aktivitetsförmågeutredningar. 18

21 2 Tidigare uppföljningar Det finns relativt få uppföljningar och utvärderingar av sjukskrivningsmiljarden. Detta kapitel sammanfattar dels dessa uppföljningar och utvärderingar, dels något av det som har skrivits om effekterna av olika incitament inom hälso- och sjukvården. 2.1 IFAU:s utvärdering av sjukskrivningsmiljarden På uppdrag av regeringen har Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU) utvärderat överenskommelsen kring sjukskrivningsmiljarden för åren I utvärderingen, som resulterade i flera delrapporter 25 och en slutrapport 26, fastslår IFAU att konstruktionen av sjukskrivningsmiljarden gör att det inte går att utvärdera effekterna på sjukfrånvaron på nationell nivå. Samtliga landsting har nämligen samma incitamentsstruktur inom ramen för sjukskrivningsmiljarden vid en och samma tidpunkt. Mot den bakgrunden utvärderar IFAU endast vissa åtgärder inom sjukskrivningsmiljarden, inte själva överenskommelsen. IFAU drar slutsatsen att ekonomiska drivkrafter som är relaterade till en minskning av sjukfrånvaron inte är ändamålsenliga eftersom de gynnar landsting som hade en hög sjukfrånvaro när sjukskrivningsmiljarden infördes. Det empiriska underlaget för hur åtgärderna som landstingen förfogar över kan minska sjukfrånvaron är dessutom svagt. Eftersom landstingen inte kan styra över självrisken, graden av kontroll eller normer, kan de enligt rapporten inte heller medvetet påverka sjukfrånvaron. IFAU påpekar att ekonomiska incitament 25 Sibbmark, K., Chirico, G. (2008), Anderzén, I. m.fl. (2008), Johansson, P., Nilsson, M. (2008), Chirico, G., Nilsson, M. (2009). 26 Hartman, L. m.fl. (2009). 19

22 istället borde kopplas till faktorer som landstingen har kontroll över, exempelvis att korta vårdköer eller att medverka i avstämningsmöten. IFAU framhåller att tydligare mål som ligger till grund för att landstingen får ta del av sjukskrivningsmiljarden skulle underlätta en uppföljning och effektutvärdering. 2.2 ISF:s uppföljning av sjukskrivningsmiljarden Under år 2011 tog ISF fram dels en skrivelse 27, dels en rapport 28 som ett led i den uppföljning och utvärdering av sjukskrivningsmiljarden som myndigheten gjorde på uppdrag av regeringen. I skrivelsen analyseras vilka mekanismer som har styrt landstingens arbete med sjukskrivningsmiljarden. Då, precis som nu, bestod sjukskrivningsmiljarden av en rörlig och en villkorad del. 29 Rapporten baseras på intervjuer med 34 kontaktpersoner och processledare som genomfördes av ISF år Syftet med intervjuerna var att ta reda på vilka åtgärder landstingen vidtagit för att uppfylla villkoren i överenskommelsen, samt vilka faktorer de intervjuade ansåg hade varit framgångsrika respektive hade utgjort ett hinder för att uppfylla dessa villkor. Sammanfattningsvis konstaterar ISF att även om det finns positiva aspekter med sjukskrivningsmiljarden, finns det brister och frågetecken kring villkoren och konstruktionen av överenskommelsen. Till det positiva hör det faktum att villkoren i sjukskrivningsmiljarden har inneburit en starkare styrning av landstingens arbete med sjukskrivningsprocessen. Det är också positivt att landstingen själva anser att villkoren har medfört att sjukskrivningsfrågorna kommit i fokus och att de har bidragit till ett mer långsiktigt kvalitets- och utvecklingsarbete. Den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden beskrivs däremot som problematisk ur flera aspekter. Ett konkret exempel är att konstruktionen leder till en konkurrens mellan landstingen om att ha låga sjuktal. Att på detta sätt tävla om sjuktalen innebär att det finns en risk att åtgärderna inte alltid stämmer överens med villkoren i sjuk- 27 Inspektionen för socialförsäkringen (2011b). 28 Inspektionen för socialförsäkringen (2011a). 29 Ibid. 20

23 skrivningsmiljarden: att höja kvaliteten och effektiviteten i arbetet med sjukskrivningarna. Vidare pekar ISF på det faktum att sjukfrånvaro även påverkas av omständigheter som landstingen inte nödvändigtvis har något inflytande över, till exempel arbetsmarknadssituationen. Att sjukfrånvaron under flera år har sjunkit, med följden att tidigare regionala skillnader har minskat, är också värt att notera i sammanhanget. Det gör det mer angeläget att arbeta med kvalitativa än med kvantitativa mål. Konstruktionen med den rörliga delen av överenskommelsen gynnar dessutom de landsting som har en hög sjukfrånvaro från början, framför de landsting som sedan tidigare har och som har behållit en låg nivå på sjukfrånvaron. Därför kan nyttan med den rörliga delen av ersättningen ifrågasättas. Mot denna bakgrund föreslås att den rörliga delen bör avvecklas i eventuella framtida överenskommelser. I stället kan de ekonomiska medlen från den rörliga delen med fördel fördelas på åtgärdsinriktade villkor för att ytterligare öka incitamenten för landstingens utvecklings- och kvalitetsarbete när det gäller sjukskrivningsprocessen. 2.3 Målstyrning och ekonomiska incitament Det finns mycket skrivet av både forskare och andra om målstyrning och hur ekonomiska incitament kan påverka verksamheter. Det här avsnittet gör några nedslag i det som har skrivits och som är relevant som bakgrund till analyserna av vilka effekter den rörliga delen av sjukvårdsmiljarden kan ha. Som framgått av avsnitten ovan kan sjukvården bara delvis påverka hur sjukfrånvaron utvecklas. Många faktorer har exempelvis påverkat de stora förändringarna i sjukfrånvaron under de senaste decennierna. När det gäller ett mål som låg sjukfrånvaro där det inte går att följa upp vilka åtgärder som vidtas, kan man dessutom inte veta om styrningen är funktionell eller dysfunktionell. Risken finns att belöningssystemet förstärker beteenden som inte eftersträvas eller är önskvärda. Erfarenheter till den aktuella granskningen kan hämtas från studier i områden som angränsar till hälso- och sjukvården. I en rapport 30 om vårdval nämner SKL att forskningen haft svårt att entydigt visa på tydliga positiva effekter av målrelaterad ersättning och att det finns 30 Sveriges Kommuner och Landsting (2009). 21

24 exempel på icke avsedda effekter. Socialstyrelsen har i sina uppföljningar 31 av vårdgarantin och kömiljarden pekat på att undanträngningseffekter kan uppstå. Risken för att negativa effekter uppstår vid målstyrning behöver alltså uppmärksammas. Det finns risk för suboptimering, men även att rättssäkerheten blir lidande när strävan att nå ett visst mål får prägla verksamheten alltför starkt. Många forskare pekar på risken för negativa, icke avsedda effekter av målstyrning och praktiska exempel tas emellanåt upp av media. Det finns exempelvis en risk att ett uppsatt mål styr verksamheten bort från dess egentliga syfte. Bland andra har Perrin och de Bruijn pekat på risken för en sådan målförskjutning. De Bruijn menar att risken för negativa effekter ökar om ekonomisk belöning kopplas till graden av måluppfyllelse. Varken Perrin eller de Bruijn förkastar användningen av resultatmått men understryker att det är viktigt hur de används. 32 I en litteraturöversikt 33 över området målbaserad ersättning i hälsooch sjukvården, pekar också Anell på att det alltid finns en risk att målbaserad ersättning leder till att fel enheter eller fel mål belönas. I värsta fall kan en felaktigt utformad ersättning leda till en försämrad vårdkvalitet. Anell konstaterar vidare att samtidigt som det finns ambitioner att öka inslaget av målrelaterade system råder det en betydande osäkerhet om hur systemen bör konstrueras och vilka för- och nackdelar de kan medföra. Med utgångspunkt från forskningsresultat och praktiska erfarenheter konstaterar han att styrmodellen hittills har gett blygsamma kvalitetsvinster. Det har exempelvis varit svårt att särskilja effekterna av målbaserad ersättning från effekterna av andra förändringar. 34 I en annan rapport 35 framför Anell att olika typer av resultatbaserad ersättning till hälso- och sjukvården överlag ställer frågan om vilken typ av mål och indikatorer som ska väljas. Det optimala är ofta att mäta resultat, men när det gäller hälsoförbättringar kan detta vara svårt. I stället avser målen inom primärvården ofta processer eller strukturer. Ett professionellt arbete med målrelaterad ersättning 31 Socialstyrelsen (2013) och (2012). 32 Stigendal refererar Perrin och de Bruijn, Stigendal (2010). 33 Anell A (2010). 34 Ibid. 35 Anell, A. (2009). 22

25 förutsätter att det går att formulera relevanta mål för verksamheten och att dessa är uppföljningsbara. I en antologi 36 från Statskontoret nämner Åsell skillnaderna i svårighet mellan att mäta resultat för mindre komplicerade tjänster och för mer komplexa, som exempelvis välfärdstjänster. Han pekar också på att kvantitativa resultatindikatorer riskerar att snedvrida verksamheters inriktning genom suboptimering och ger ett exempel: amerikanska förlossningsläkares benägenhet att förorda kejsarsnitt påverkades av skillnaden i ersättning mellan kejsarsnitt och vanlig förlossning. Även Pollitt tar upp hur svårt det är att veta om reformer som exempelvis innefattar marknadsliknande mekanismer har fått de effekter som förväntats. Det handlar mer om en tro på att det fungerar eftersom det knappt har gjorts några vetenskapliga uppföljningar av denna typ av reformer inom styrningen i offentlig sektor. 37 Det finns dock exempel från flera länder som visar att produktion av mjuka tjänster såsom utbildning och delar av sjukvården passar sämre för styrning med marknadsliknande mekanismer än aktiviteter som sker i enklare produktionsprocesser som lättare kan mätas. Särskilt i sådana mjuka komplexa sektorer kan det uppstå så kallade perversa effekter. 38 Pollitt pekar på att styrningen mot ett specifikt mål i en komplex verksamhet kan medföra förbättringar på det området samtidigt som det leder till försämringar ur andra aspekter eller på andra områden. 39 På en marknad är det naturligt att den som är sämst på att tillgodose kundens önskemål får mindre inkomster och riskerar att få lägga ner verksamheten. I den offentliga sektorn är förutsättningarna delvis annorlunda eftersom verksamheter som sjukvård ska finnas kvar. Frågan är då vilka konsekvenser en lägre ekonomisk ersättning får för det sätt uppdraget utförs på, samt vilken betydelse detta har för medborgarna. 36 Statskontoret (2012). 37 Pollitt (2009). 38 Pollitt (2002). 39 Pollitt (2000). 23

26 24

27 3 Genomförande och metod 3.1 Datainsamling Landstingen är inte skyldiga att redovisa hur de har använt medlen som de har fått från den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden. Uppgifterna om landstingens insatser och deras uppfattning om betydelsen av den rörliga delen i sjukskrivningsmiljarden samlades därför in genom en webbaserad enkät med ett begränsat antal frågor 40 (se bilaga 1). Frågorna i enkäten var av två slag: Dels hur landstinget har använt medlen från den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden. Dessa frågor kunde besvaras med alternativen Ja, Nej eller Vet inte. Dels vilken betydelse landstingen ger den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden. Dessa frågor bestod av påståenden med fasta svarsalternativ som respondenten ombads ta ställning till: Stämmer inte alls, Stämmer ganska dåligt, Stämmer ganska bra, Stämmer helt, samt Vet inte eller Jag har ingen uppfattning i frågan. Eftersom enkäten skickades till respondenter som arbetar med sjukskrivningsmiljarden och sjukskrivningsfrågor på olika sätt (se 3.2), gick det att få kunskap om deras uppfattning om den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden, beroende på var i organisationen de arbetar. De olika kategorierna av respondenter fick svara på samma frågor. Innan enkäten skickades ut testades frågorna dels internt på ISF av ett antal personer med olika bakgrund, dels på en extern tjänsteman som arbetar inom Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsförvaltning. Innan enkätutskicket lämnade ISF en kort, skriftlig beskrivning av regeringsuppdraget och informerade respondenterna om enkäten. 40 Enkäten innehöll maximalt 16 frågor. Antalet frågor varierade beroende på hur respondenten besvarade dem. Vissa svarsalternativ kunde leda till följdfrågor. 25

28 Respondenterna fick två veckor på sig att besvara enkäten. Som mest skickades tre påminnelser till dem som inte hade besvarat enkäten. 3.2 Val av respondenter De utvalda respondenterna hade en central befattning i landstingen och betraktades som nyckelpersoner när det gällde ledning och styrning av åtgärder inom ramen för sjukskrivningsmiljarden. De grupper som ingick i enkäten var dels tjänstemän som har som huvuduppgift att arbeta med frågor om sjukskrivning, dels tjänstemän och politiker i landstingen som har ett övergripande ansvar för sjukskrivningsprocessen. Detta ger en bredare bild av landstingens implementering av sjukskrivningsmiljarden och av uppfattningar om den rörliga delen. Följande yrkeskategorier fick enkäten: Landstingspolitiker med ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor. Gruppen som till stor del styr inriktningen av landstingens sjukvårdsverksamhet kallas hädanefter sjukvårdspolitiker. Om ekonomiska incitament ska få genomslagskraft i landstingens verksamhet, bör politikerna ha kunskap om incitamenten för att ha möjlighet att styra verksamheten i önskvärd riktning. Det är därför intressant att fånga upp sjukvårdspolitikernas uppfattning om sjukskrivningsmiljarden. I gruppen ingår också sjukvårdslandstingsråd, alternativt sjukvårdspolitiker, med ansvar som ordförande i styrelse, nämnd, utskott eller beredning med ansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor. 41 Landstingsdirektörer och hälso- och sjukvårdsdirektörer Landstingsdirektörerna har det övergripande ansvaret för landstingets hela verksamhet. Hälso- och sjukvårdsdirektörerna är underställda landstingsdirektören och har det övergripande ansvaret för att hälsooch sjukvården fungerar. Landstingsdirektörerna och hälso- och sjukvårdsdirektörerna har slagits samman till en kategori respondenter som kallas landstings- och sjukvårdsdirektörer. Chefsläkare ingår i urvalet eftersom de representerar en medicinsk befattning och samtidigt utgör den kategori inom läkarprofessionen som bör ha god kunskap om vilka åtgärder landstingen vidtar inom ramen för sjukskrivningsmiljarden. Som garanter för olika typer av 41 Eftersom sjukvårdspolitikerna inte bedöms ha detaljkunskap om vilka insatser landstingen gör inom ramen för den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden, redovisas deras svar inte i den delen av resultatavsnittet. 26

29 kvalitetssystem bör de också ha insikt i hur sjukskrivningar hanteras inom olika medicinska specialiteter. Chefsläkarna bedöms också ha inflytande över hur läkarna i landstingen arbetar med sjukskrivningsprocessen. Landstingens kontaktpersoner och processledare Alla landsting har en kontaktperson för sjukskrivningsmiljarden. Ofta har denne en stabsfunktion i landstinget och driver framför allt sjukskrivningsfrågorna mot landstingets ledning. Varje landsting har dessutom minst en processledare för sjukskrivningsmiljarden som främst driver det mer operativa arbetet med sjukskrivningsfrågorna. I en del landsting är samma tjänsteman både kontaktperson och processledare. I de landsting som har mer än en processledare skickades enkäten till den huvudansvariga processledaren och till samtliga kontaktpersoner. Dessa tjänstemän är väl insatta i sjukskrivningsmiljarden och hur deras respektive landsting arbetar för att uppfylla villkoren i överenskommelsen. De utgör också länken mellan landstingen och SKL i sjukskrivningsrelaterade frågor. 3.3 Metodologiska aspekter på valet av respondenter Då såväl tjänstemanna- som den politiska organisationen skiljer sig väsentligt mellan olika landsting kan antalet enkätmottagare inom varje kategori variera. I landsting med en enda person med övergripande ansvar som chefsläkare eller sjukvårdspolitiker har denna fått enkäten, medan enkäten i andra landsting sänts till sinsemellan sidoställda chefsläkare eller politiker med övergripande ansvar som ordförande för grupper med olika inriktning. 42 Förfaringssättet medför att chefsläkarna och sjukvårdspolitikerna numerärt kan vara överrepresenterade i vissa landsting jämfört med andra. Motsvarande potentiella problem med överrepresentation förekommer i huvudsak inte för landstings- och sjukvårdsdirektörer samt för kontaktpersoner och processledare. Detta då båda dessa grupper i regel har lika många respondenter per landsting och kategori. När det gäller valet av chefsläkare och politiker innebär förfarandet att det inte är givet att de landsting som har flest respondenter också 42 Eftersom inte endast landstingens organisation var olika utan även uppbyggnaden av deras hemsidor, var det emellanåt svårt att enkelt få uppgift om namn för rapporten efterfrågade befattningshavare/sjukvårdspolitiker. När det krävdes telefon- eller mailförfrågan gick uppgifterna sällan att få tillgång till direkt. Av denna anledning har enkäten för samtliga grupper sänts till de befattningshavare/politiker ISF på olika sätt fått uppgift om. 27

30 är de landsting som är störst. I 6 mellanstora landsting uppgår antalet personer som fick enkäten till över 10. I de 3 största landstingen är medelantalet 6 personer. Huvudsyftet har varit att få samtliga landsting och flera olika gruppers uppfattningar representerade. Att antalet respondenter varierar beror på att landstingen är så olika organiserade. Syftet har inte varit att jämföra olika landsting med varandra, vilket skulle krävt en mer omfattande datainsamling. I resultatkapitlet redovisas respondenternas svar separat för varje kategori. I tabellerna redovisas resultatet dels i en kolumn som utgår ifrån alla svarande per kategori, dels i en andra kolumn som utgår ifrån ett sammanställt resultat per landsting och kategori. Det sammanställda resultatet har tagits fram genom att inom respektive respondentkategori låta svarsalternativet avgöras av det alternativ som 2 av 3 har valt. När det inte har gått att avgöra vilket svar som ska gälla, det vill säga när flera respondenter inom samma kategori och landsting svarat helt olika, har svarsalternativet Olika använts för att redovisa detta separat. Poängen med att lägga ihop svaren inom en respondentkategori till en gemensam röst är att få en översiktlig bild av hur svaren varierar mellan landstingen. Fördelarna med att sända en enkät till olika kategorier av representanter för landstingen har varit att information har kunnat inhämtas från samtliga landsting och från ett betydligt större antal respondenter än om en intervjustudie hade genomförts. Samtliga respondenter har fått besvara samma enkät. Svaren på frågorna redovisas och analyseras med utgångspunkten att grupperna inte förväntas ha samma detaljerade kunskap om den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden. 3.4 Svarsfrekvens Enkäten skickades ut till 171 personer, varav 111 besvarade den. Det innebär en svarsfrekvens på 65 procent. Svarsfrekvensen varierar mellan 20 och 100 procent. I tre landsting understiger den 50 procent (se tabell 3 i bilaga 2). Svarsfrekvensen skiljer sig åt mellan yrkeskategorierna (se tabell 2). Högst svarsfrekvens har gruppen kontaktpersoner och processledare för sjukskrivningsmiljarden (96 procent). Lägst svarsfrekvens har sjukvårdpolitikerna (50 procent). 28

31 Tabell 2. Svarsfrekvens fördelad på respondentkategori (antal och andelar). Respondentkategori Antal utskickade enkäter Besvarade enkäter Svarsfrekvens Sjukvårdspolitiker % Landstings- och sjukvårdsdirektör % Chefsläkare % Kontaktperson/processledare % Totalsumma % Sammanlagt 35 procent besvarade inte enkäten, vilket väcker frågan vilken betydelse det har för studiens resultat. Sjukvårdpolitikerna och chefsläkarna har den lägsta svarsfrekvensen och är även den grupp som är osäkrast i sina svar på enkätfrågorna. Resultatet av studien tyder på att dessa två grupper är relativt lite insatta i arbetet med den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden. Det är tänkbart att det är skälet till varför de inte har besvarat enkäten i lika stor utsträckning som övriga grupper. Bland kontaktpersonerna är svarsfrekvensen mycket hög och de är i stor utsträckning säkra i sina svar på enkätfrågorna. Kontaktpersonerna är också den respondentgrupp som i störst utsträckning arbetar direkt med sjukskrivningsfrågor. Sammantaget kan detta tyda på att hos många av dem som inte besvarade enkäten saknas tillräckliga kunskaper om den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden. 29

32 30

33 4 Resultat Resultatredovisningen utgår från studiens frågeställningar och är indelad i två delar. Den första delen belyser de åtgärder som respondenterna uppger att landstingen har vidtagit inom ramen för den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden, det vill säga åtgärder som syftar till att påverka sjukfrånvaron i befolkningen. I den andra delen presenteras respondenternas uppfattning om vilken betydelse den rörliga delen bedöms ha för de åtgärder som genomförs i syfte att påverka sjukfrånvaron. I resultatsammanställningen har landstingsdirektörerna och hälso- och sjukvårdsdirektörerna slagits samman till en grupp: landstings- och sjukvårdsdirektörer. Gruppen blir på detta sätt antalsmässigt mer jämnstor med de två övriga grupperna av anställda. Därtill är landstingsdirektörernas och hälso- och sjukvårdsdirektörernas svar på frågorna relativt likartade. Kontaktpersoner och processledare har också slagits ihop till en grupp:kontaktpersoner. 4.1 Landstingens åtgärder inom ramen för den rörliga delen Allmänt Det här avsnittet tar upp landstingens åtgärder inom ramen för den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden. Respondenterna har tillfrågats om landstinget har vidtagit några särskilda åtgärder, utöver de villkorade insatserna, för att påverka utvecklingen av sjukfrånvaron. De har också fått frågan om någon eller några av dessa åtgärder, helt eller delvis, har finansierats med medel från den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden. 31

34 Av respondenterna förutsätts kontaktpersonerna ha bäst kännedom om vilka åtgärder som genomförs i landstingen inom ramen för den rörliga ersättningsdelen. Chefsläkarna samt landstings- och sjukvårdsdirektörerna förväntas snarare ha en mer övergripande bild. Deras uppfattningar ska främst ses ur ett lednings- och styrningsperspektiv. Sjukvårdspolitikerna har en än mer överordnad roll, vilket sannolikt förklarar den relativt låga svarsfrekvensen och att de i så hög utsträckning svarat vet inte på frågorna om vilka åtgärder som vidtas inom ramen för den rörliga ersättningsdelen. Därför redovisas inte deras svar i detta avsnitt Åtgärder inom ramen för den rörliga ersättningsdelen På frågan Har ditt landsting vidtagit åtgärder, utöver de villkorade insatserna, för att påverka utvecklingen av sjukfrånvaron för de som bor inom landstinget eller regionen? uppger närmare två tredjedelar av kontaktpersonerna att särskilda åtgärder har genomförts. Drygt en tredjedel av kontaktpersonerna anger att särskilda åtgärder inte har vidtagits (tabell 3). I fem landsting har mer än en kontaktperson besvarat enkäten och i tre av dessa är svaren motstridiga. Landstingsoch sjukvårdsdirektörerna svarar på ungefär samma sätt som kontaktpersonerna. Bland de chefsläkare som besvarat frågan svarar mer än hälften (60 procent) Vet inte. Kontaktpersonerna verkar säkra i sina svar, även om svaren från tre landsting är motstridiga och tyder på viss osäkerhet. Svaret Vet inte kan tolkas som att respondenten saknar kännedom om den rörliga delen i sjukskrivningsmiljarden, eller att vederbörande är osäker på om de åtgärder som vidtas görs utöver de villkorade insatserna. 32

35 Tabell 3. Uppfattning om landstinget har vidtagit åtgärder utöver de villkorade insatserna i syfte att påverka sjukfrånvaron. Kontaktpersoner Chefsläkare Direktörer (%) antal (%) antal (%) antal Alla som besvarat frågan Ett svar per landsting Alla som besvarat frågan Ett svar per landsting Alla som besvarat frågan Ett svar per landsting Ja Nej Vet inte Olika X 3 x 1 x 3 Inget svar X 0 x 4 x 3 Summa Alla som besvarat frågan = Utgår från alla respondenter uppdelat på kategori som svarat på enkäten: Kontaktpersoner (n=26), Chefsläkare (n=35), Landstings- och sjukvårdsdirektörer (n=32). Ett svar per landsting = Utgår från ett sammanvägt svar per landsting: Kontaktpersoner (n=21), Chefsläkare (n=18), Landstings- och sjukvårdsdirektörer (n=18). Det innebär att chefsläkare och hälso- och sjukvårdsdirektörer i 17 respektive 18 landsting har besvarat frågan. Kontaktpersonerna är representerade i samtliga landsting. I mer än hälften av landstingen (12 av 21) har respondenter 43 i samma landsting svarat olika. Några har svarat Ja och några Nej på frågan om landstinget har vidtagit särskilda åtgärder för att påverka sjukfrånvaron. Det gäller både befolkningsmässigt stora och små landsting Typ av åtgärder Respondenter som uppgav att landstinget hade vidtagit åtgärder utöver de villkorade delarna inom sjukskrivningsmiljarden (tabell 3), fick ange vilken eller vilka åtgärder som hade genomförts. Inom vissa åtgärdskategorier kan mer än en insats ha genomförts. För att påverka sjukfrånvaron har landstingen framför allt satsat på olika utbildnings- och informationsinsatser. Den vanligaste åtgärden är utbildning och information till personal inom landstinget som arbetar med sjukskrivningsfrågor. I nästan alla landsting har informations- och utbildningsinsatser genomförts till personal i landstinget 43 Sjukvårdspolitiker har exkluderats. 33