Hypofys. Årsrapport Svenska Hypofysregistret. Svenska Hypofysregistret. Diagnosår:

Transkript

1 Hypofys Årsrapport Svenska Hypofysregistret Diagnosår: 99 6 Svenska Hypofysregistret

2 Versionshantering Datum Beskrivning av förändring 7--3 Ny årsrapport Årsrapporten är framtagen av Bertil Ekman, Christina Dahlgren, Maria Forsgren och Britt Edén Engström för styrgruppen i Svenska Hypofysregistret samt av Jacob Järås och Lena Rosenlund för stödteamet på RCC Stockholm-Gotland. Rapporten är granskad av övriga ledamöter i styrgruppen för Svenska Hypofysregistret. Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Stockholm Gotland Svenska Hypofysregistret ISBN: December 7

3 FÖRORD Hypofysen är en knappt centimeterstor livsnödvändig, hormonbildande (endokrin) körtel som ligger i en liten bengrop (sella turcica) i skallbasen under hjärnan och någon centimeter nedom synnervskorset. Hypofysen avger hormoner till blodbanan som påverkar och styr de flesta endokrina organ i kroppen såsom sköldkörtel, binjurar och äggstockar/testiklar samt har effekter på tillväxt, amning, livmoder och vätskebalans. Tumörer i hypofysen kan leda till över- eller underproduktion av hormoner med vitt skilda symtom. Allvarlig synpåverkan med tunnelseende och nedsatt syn är vanligt om hypofystumören blir stor och trycker mot synnervskorset. Hypofyssjukdomar drabbar alla åldrar och leder till hög morbiditet och är potentiellt livshotande om de inte handläggs rätt. Handläggningen av hypofyssjukdomar är komplicerad och innefattar samarbete mellan flera olika specialiteter. Svenska Hypofysgruppen driver sedan 99 Svenska Hypofysregistret, vilket är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att prospektivt utvärdera diagnostik och behandling av primära hypofystumörer och andra hypofysnära processer. Figur och. Visar hypofysens läge i sella turcica och dess målorgan. 3

4 Innehåll FÖRORD... 3 KAPITEL Inledning SAMMANFATTNING Bakgrund och historik Organisation, nationell styrgrupp och stödteam Styrgruppen för Svenska Hypofysregistret Datakvalitet Inrapporteringshastighet Täckningsgrad Jämförbarhet Validitet Statistisk metod Kort om sjukdomen (beskrivande epidemiologi) Hypofystumörer Symtom Förklaring av begrepp och förkortningar Vårdprocess Utredning Behandling Vårdprogram Kvalitetsindikatorer och målnivåer Kvalitetsindikatorer Målnivåer PROM/PREM... 6 KAPITEL Resultatredovisning Utredning/diagnostik Multidisciplinär konferens (MDK) Resultat specifika diagnoser Hormonsvikter vid diagnos och uppföljning

5 ..4. Synpåverkan vid diagnos och uppföljning Strålbehandling Väntetider Uppföljningsdata: biokemisk kontroll, operationer och överlevnad Biokemisk kontroll Typ av operationsmetod Tumörstatus för icke hormonproducerande tumörer Komplikationer Överlevnadsdata PROM och PREM Resultat PROM data PREM Vård på lika villkor... 8 KAPITEL 3 Slutsatser och fortsatt utvecklingsarbete Fokusområde och mål för förbättringsarbete Planerade/påbörjade projekt På sikt har vi följande fokusområden KAPITEL 4 Forskning FORSKNING Forskning utgående från kvalitetsregisterdata APPENDIX KAPITEL 5 Referenser

6 KAPITEL Inledning.. SAMMANFATTNING De data vi registrerar, effekter och komplikationer av givna behandlingar, samt patientens livskvalitet och arbetsförmåga, är i sig kvalitetsmått på de mål vi vill uppnå, att återställa syn/synfältsnedsättning och andra eventuella symtom till följd av hypofystumörens utbredning, samt normalisera hormoninsöndring, med användning av de metoder/läkemedel som medför minsta möjliga negativa sidoeffekter. Under.9 har vi listat specifika målnivåer. Behandlingsarsenalen består av aktiv exspektans, kirurgi, strålbehandling samt farmakologisk behandling där de tre sistnämnda kan användas var för sig eller i kombination. Det kan ta upp till flera år innan vi kan utläsa såväl positiva effekter som negativa sidoeffekter. Därmed behövs många års uppföljningstid och ett stort antal patienter för att olika undergrupper i de olika tumördiagnoserna ska gå att utvärdera. Vi har de senaste åren ökat vår inrapporteringshastighet, se avsnitt.4., figur 8, där vi närmar oss den önskvärda 3-månadersgränsen för över 5 % av patienterna. Ytterligare ett skäl utöver en fungerande vårdkedja är att anmälan är nödvändig för att övriga formulär skall kunna registreras. Inrapportering av MDK, Multi Disciplinär Konferens, är en relativt ny variabel i registret. Det är önskvärt att minst 8 % av stora tumörer med synfältspåverkan, stora prolaktinom samt alla patienter med akromegali, Mb Cushing eller kraniofaryngiom diskuteras på MDK. Antalet kan dock vara större än vad som anges i figur a och b då en del patienter diskuteras på hjärntumörrond eller andra specifika ronder. Vi skall se över hur MDK dokumenteras i journaler för att få en bättre rapportering till registret. Vid sammanställning av diagnoserna akromegali och Mb Cushing har patienterna biokemisk kontroll närmare eller över 8 % vid långtidsuppföljning, detta noteras relativt tidigt för Mb Cushing vilket kan bero på att de opereras tidigare. Regionala genomgångar har dock visat att det finns många förklaringar till icke biokemisk kontroll såsom terapibyte etc vilket avspeglas i en registerstudie som denna. Exakta hormonnivåer samt referensområden har vi sedan vilket gör det lättare på sikt att värdera biokemisk kontroll för de patienter som ligger i gränszonen. Beskrivning av resttumörer har hittills varit en relativt osäker variabel då här finns många tolkningar. Vi har hittills angivit tumörutbredning enligt SIPAP som är ett utförligt system men har den nackdelen att det inte används internationellt. Vi kommer att gå över till KNOSP samt suprasellär portion vilket förhoppningsvis kommer att öka inrapporteringen och ge säkrare data. Validering av inmatade data avseende tumörstatus för icke hormonproducerande tumörer ingår som en del i ett doktorandprojekt. Andelen med synpåverkan vid diagnos är påtaglig i grupperna icke hormonproducerande adenom och kraniofaryngiom vid diagnos. Även vid akromegali och prolaktinom ses stora tumörer med synpåverkan. För alla tumörer finns en betydande kvarvarande synpåverkan efter operation alternativt behandling med dopaminagonist vid stora prolaktinom. Det kliniska intrycket är att 6

7 många förbättras direkt efter operation. Ytterligare analys behövs av graden av synpåverkan, då det för närvarande i registret är svårt att utläsa graden av syn/synfältspåverkan. Antalet hormonbrister är högt redan vid diagnos av stora icke hormonproducerande hypofysadenom och kraniofaryngiom och ökar ytterligare vid långtidsuppföljning hos samtliga diagnoser oavsett behandling, vi kan nu notera att även vid 5-årsuppföljning minskar andelen patienter ytterligare som inte har någon brist alls. Detta är ett intressant fynd i sig som kräver närmare analyser. Andelen direkta komplikationer till hypofyskirurgi är liten. Sannolikt finns en underrapportering av mindre komplikationer som likvorläckage. Vi kommer att säkerställa rutiner där kontaktsjuksköterska från neurokirurgen registrerar komplikationer upp till 3 dagar postoperativt. Vid sammanställning av PROM (EQ5D) samt sjukskrivning hos patienter med akromegali, Mb Cushing, prolaktinom samt icke endokrint inaktiva tumörer framgår att en stor andel har besvär med oro, rädsla och smärta. Antalet sjukskrivna är också högre jämfört med den svenska arbetsföra befolkningen. Dessa data kan förhoppningsvis ligga till grund för ökad tillgång till neurorehabilitering och/eller psykolog. Vi kommer fr o m nästa år att införa PREM. Vi har också inkluderat patientrepresentanter i styrgruppen vilket kommer att öka patienternas inflytande på vårdkedjan. Patienter med hypofystumörer eller hypofysnära tumörer har en fördubblad mortalitet under hela tidsperioden. För Mb Cushing och för kraniofaryngiom är mortaliteten flerdubblad. För akromegali och Mb Cushing ser vi dock minskad SMR under senaste åren vid välkontrollerad sjukdom Vi har i en tidigare svensk undersökning på patienter med hypofyssjukdom visat att akut kortisolbrist kan vara bidragande orsak till dödsfallen (). Vårt övergripande mål är att ingen skall avlida i kortisolbrist. Dödsorsaker är fr a cirkulationsorganens sjukdomar och tumörrelaterade sjukdomar. Antalet inrapporterade fall har totalt sett ökat konstant från 99. Ökningen ses i alla regioner, men mest markant i region Stockholm-Gotland. Ökningen gäller fr a icke endokrint aktiva tumörer (vilket delvis beror på ökad användning av röntgenundersökningar av huvudet) och prolaktinom samt att vi rapporterar fler äldre medan registrering av kraniofaryngiom, akromegali och Mb Cushing har varit konstant under cirka 5 år. Den eftersläpning vi tidigare såg i registret fortsätter att minska. Svenska hypofysregistret har successivt utvecklats för att stärka kvaliteten på data och öka online rapportering. Arbetet med mallar för datauttag finns tillgängliga och ytterligare tillkommer. Revidering pågår av kirurgblankett, separat patologiblankett kommer att införas och rapportering av gammastrålning samt protonstrålning kommer att centraliseras. Nästa år kommer årsrapporten att vara online där flervalsmöjligheter kommer att finnas. Rapportmall till verksamhetschefer och allmänhet har tagits fram och kommer att implementeras vilket förhoppningsvis kommer att leda till ökad efterfrågan på registerdata. Sammanfattningsvis utifrån registerdata ser vi att hypofyssjukdomar är associerade med en överdödlighet som för en del diagnoser är mycket hög, dock ses för flera diagnoser en sjunkande trend. Omfattande analyser krävs för att närmare kartlägga mortalitet och även co-morbiditet via samkörning med andra relevanta register. Våra nationella data kommer i första hand att jämföras med internationella data i vetenskapliga publikationer. I de fall vi har tillräckligt med observationer för statistisk jämförelse jämförs resultat mellan Sveriges sjukvårdsregioner och presenteras i nuvarande årsrapport. 7

8 .. BAKGRUND OCH HISTORIK Svenska Hypofysregistret är ett nationellt kvalitetsregister som startades 99 och drivs av Svenska Hypofysgruppen. I Hypofysgruppen ingår representanter från alla sex sjukvårdsregioner med specialister i endokrinologi, neurokirurgi, onkologi, oftalmologi, patologi, klinisk kemi samt specialutbildade sjuksköterskor. Registret innefattar idag drygt 73 fall varav flertalet (cirka 63) är primära hypofystumörer. Registret har sedan 9 stöd från SKL och ligger sedan på INCA plattformen, RCC. Syftet med registret är att ge en samlad bild av hypofystumörer och övriga hypofysnära sjukdomar i Sverige, samt av given behandling och behandlingsutfall. Hypofystumörer är relativt ovanliga, varmed det inte är meningsfullt att jämföra olika sjukhus med varandra. Jämförelser kan göras på regional nivå och avseende behandlingsutfall på internationell nivå. Då behandlingseffekter kan dröja flera år, recidiv kan uppträda efter lång tid, krävs det många års uppföljning för att dra några säkra slutsatser. Det ställer stora krav på kontinuerlig rapportering, ett förbättringsarbete som ständigt är i fokus. Registret omfattar fem formulär. Anmälan, Kirurgisk behandling, Strålbehandling, Uppföljning samt Livskvalitetsformuläret EQ-5D. De uppgifter som registreras är ålder, kön, diagnos, röntgenfynd, resultat vid ögonundersökning, hormonkoncentrationer, hormonsubstitution, längd, vikt samt arbetsförmåga. I förekommande fall registreras läkemedel, typ av operation, typ av strålbehandling samt eventuella komplikationer av given behandling. Från 8 införs PREM samt en separat patologiblankett. En anmälan till kvalitetsregistret gäller numer även som anmälan till cancerregistret i de fall diagnosen är anmälningspliktig enligt SOSFS 3:3 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om uppgiftsskyldighet till cancerregistret vid Socialstyrelsen varmed täckningsgraden i både kvalitetsregistret och cancerregistret har ökat genom samkörning av registren. Arbeten som särskilt kan nämnas via Hypofysgruppen/Hypofysregistret och som är publicerade i vetenskapliga internationella tidskrifter är kartläggning av hypofystumörincidens i Västra Götalandsregionen vilket ligger till grund för incidensberäkning, presentation av den ovanliga tumörformen TSH-om vilket gör att vi identifierar dessa patienter tidigare, samt nationell studie med preoperativ Kabergolin behandling till patienter med Mb Cushing vilken motsäger tidigare rapporter som påvisat en positiv effekt. Manuskript föreligger angående nationell sammanställning av patienter med akromegali, visualiseringsmetoder vid hypofyskirurgi, genomgång av sömnapné hos patienter med akromegali, samt epidemiologisk studie av patienter med Mb Cushing. Flera ytterligare forskningsprojekt pågår varav tre stycken är doktorandprojekt. Ett antal arbeten har publicerats i Läkartidningen gällande kirurgi, prolaktin, incidentalom i hypofysen, hypofysinsufficiens och traumatisk skallskada (-6). Vidare har rapporterats sammanställning av sinus petrosus-kateterisering vid Mb Cushing, operationsutfall vid kraniofaryngiom, riktlinjer för tillväxthormonbehandling, farmakologisk behandling vid akromegali samt strålbehandling postoperativt. 8

9 Figur 3. Kartan nedan visar vilka sjukhus som registrerar utöver universitetssjukhusen i Svenska hypofysregistret. 9

10 Kommentarer figur 3 Under 6 har vi fokuserat på att följa upp och stötta de kliniker som inkluderats tidigare. Det viktiga arbetet med att inkludera fler kliniker främst vid de större sjukhusen ute i landet har vi också fortsatt med. Vi kommer även att påbörja inkludering av barnendokrinkliniker i landet då registerhållare och nationell koordinator har informerat samt haft en dialog med barnendokrinologerna på ett nationellt barnendokrinmöte. Barnendokrinologerna visade ett stort intresse för registret och diskussioner om hur registret skall fungera för att även kunna registrera barn med hypofyssjukdomar dvs barn anpassas kommer att fortsätta under 7/8. Kirurgformuläret har reviderats under 6/7 och neurokirurger från samtliga regioner har haft möjlighet att delta i detta arbete. Vår förhoppning är att detta kommer att öka täckningsgraden avsevärt under 8. I Norra regionen registrerar 7 enheter och de har ett bra samarbete med RCC Norr som har regelbunden kontakt med de enheter som registrerar i Norra regionen. En översyn och förbättring av rutinen för registrering av operationsblanketter har genomförts på neurokirurgiska kliniken. Idag registrerar 8 enheter i Uppsala regionen. Uppsala-Örebro har regelbundet vårdprocessmöten där även registerarbetet ingår för samtliga enheter i regionen cirka två gånger per år. Täckningsgraden har ökat och det är i det närmaste % täckning vid diagnostillfället (anmälan) av de som opereras likaså för kirurgi. Täckningsgraden för uppföljningen inte lika hög, då ett flertal patienter följs utanför Akademiska sjukhuset, vi arbetar med att öka rapportering ute i regionen. Vi har även haft möte med Skandionkliniken och de kommer från och med nu att registrera samtliga patienter oavsett regionstillhörighet. I Stockholm registrerar idag 7 enheter och täckningsgraden på Karolinska sjukhuset, Solna, har ökat avsevärt på endokrin och har idag en mycket bra täckning. Även gammakniven och neurokirurgen registrerar och har även de en bra täckning. Stockholm har också inkluderat Danderyd, Huddinge universitetssjukhus, Södersjukhuset samt Visby under 6. Även Stockholm har regelbundna möten kring registret med RCC Stockholm Gotland cirka två gånger per år. I Västra regionen har fokus varit att förbättra registreringen lokalt på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Under 6 inkluderades även Borås samt Skene. Det är fortfarande en underrapportering och i dagsläget registerar inte neurokirurgen men i och med de nyreviderade kirurgformulären hoppas vi att detta ska förändras. I Sydöstra regionen registrerar 5 enheter. Under 6 inkluderades Kalmar samt Norrköping. Kontakt har tagits ett flertal gånger med Eksjö och Ryhov. I Eksjö har man i nuläget svårt att avsätta personalresurser till detta. I Sydöstra har täckningsgraden ökat och de har idag i det närmaste % täckning av de patienter som opereras (anmälan samt kirurgformulär). I Södra regionen har man under 6 ökat täckningsgraden i Malmö då de avsatt personalresurser för detta. Även neurokirurgen i Lund har också avsatt personalresurser och även här kommer täckningsgraden att öka.

11 Antal inrapporterade fall i registret I figur 4 7 och tabell 3 beskrivs tidstrender för inrapporterade fall från 99 till 6 uppdelat per region, diagnos och åldersgrupp, kommentarer se sidan 5 6. Figur 4. Alla inrapporterade fall oavsett diagnos per region från 99 till 6 (för detaljer se appendix tabell A) Antal fall Diagnosår Region Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Figur 5. Antal inrapporterade fall per åldersgrupp från 99 till 6.

12 Tabell. Antal inrapporterade fall per åldersgrupp uppdelat på region från 99 till 6. Diagnosålder Sthlm- Gotland Uppsala- Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Total Total Figur 6. Antal inrapporterade hypofysadenom per diagnos från 99 till 6.

13 Tabell. Totalt antal inrapporterade hypofysadenom per diagnos och region från 99 till 6. Diagnos/ Funktion Sthlm- Gotland Uppsala- Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Total TSH-om Akromegali Prolaktinom FSH_LH-om 6 NFPA Mb Cushing Total Figur 7. Antal inrapporterade övriga hypofysnära processer per diagnos från 99 till 6. 8 Antal fall Diagnosår Kraniofaryngiom Rathkes cysta Empty sella Cysta Andra Processer Oklassificerbart 3

14 Tabell 3. Inrapporterade övriga processer per diagnos och region från 99 till 6. Diagnos Sthlm- Gotland Uppsala- Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Total Kraniofaryngiom Rathkes cysta Empty sella Hypofysit Sarcoidos Wegener Metastas 3 5 Carcinom 3 Germinom 4 Hamartom Chordom 5 8 Angiom Cysta Meningiom 4 Annan Process* Hypofystumör* 9 3 BLANK* Total *Övriga processer som inte kan klassificeras är i sjunkande sedan tidigare år. Merparten är ofullständiga blanketter och städning pågår varav flera regioner är klara. Kommentar till figur 4 7 och tabell 3 Antalet inrapporterade fall har totalt sett ökat konstant från 99 (figur 4). Ökningen ses i alla regioner, men mest markant i region Stockholm-Gotland. Även om antalet registrerade hypofystumörer ökat med procent har en del diagnoser oförändrat antal rapporterade fall per år i registret (figur 5). Registrering av kraniofaryngiom, akromegali och Mb Cushing är konstant under år. Inrapporteringen av icke hormonproducerande tumörer och prolaktinom har däremot ökat. Förklaringar till det ökande antalet rapporterade fall beror delvis på att hypofystumörer (framför allt icke hormonproducerande tumörer) hos äldre än 6 år rapporteras i ökande omfattning vilket stämmer bra med ökande andel äldre i befolkningen, framför allt 6 79 år, men även över 8 år (figur 6). Att tumörerna diagnostiseras även i högre åldrar innebär att dessa individer får tillgång till radiologisk diagnostik av hjärnan. En intressant fråga att utreda är hur många av de diagnostiserade fallen är så kallade incidentalom, det vill säga upptäckta under 4

15 utredning av annan sjukdom och hur många som utreds på grund av misstanke på hypofysjukdom. En kraftig ökning av rapporterade Rathkes cystor ses sista 5 åren. Den kliniska relevansen är okänd av Rathkes cystor är okänd varför den vetenskapliga utvärderingen som pågår är viktig och kommer att tillföra ny kunskap. Att rapportering generellt har ökat sedan början av -talet beror på att det skedde en ökad aktivitet i och med att registret blev webbaserat. Enskilda regioner har också gjort särskilda satsningar under -talet. Totalt sett har region Stockholm-Gotland och region Södra rapporterat flest fall till registret. De vanligaste diagnoserna som inrapporterats är icke hormonproducerande och prolaktinom (tabell )..3. ORGANISATION, NATIONELL STYRGRUPP OCH STÖDTEAM.3.. Styrgruppen för Svenska Hypofysregistret Registerhållare Britt Edén Engström, Sektionen för Endokrinologi och Diabetes, Akademiska sjukhuset, Uppsala britt.eden_engstrom@medsci.uu.se Norra regionen Per Dahlqvist, endokrinolog, Norrlands Universitetssjukhus, 9 85 Umeå per.dahlqvist@umu.se Stockholm-Gotland Charlotte Höybye, endokrinolog, Karolinska Universitetssjukhuset, 7 76 Solna charlotte.hoybye@sll.se Katarina Berinder, endokrinolog, Karolinska Universitetssjukhuset, 7 76 Solna katarina.berinder@sll.se Sydöstra regionen Bertil Ekman, endokrinolog, Universitetssjukhuset, Linköping bertil.ekman@regionostergotland.se Christina Dahlgren, sjuksköterska, Universitetssjukhuset, Linköping christina.dahlgren@regionostergotland.se Per Karlsson, neurokirurg, Universitetssjukhuset, Linköping per.m.karlsson@regionostergotland.se Södra regionen Pia Burman, endokrinolog, Skånes Universitetssjukhus, 4 8 Malmö pia.a.burman@skane.se 5

16 Uppsala-Örebro regionen Britt Edén Engström, endokrinolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala Maria Forsgren, sjuksköterska, Akademiska sjukhuset, Uppsala Olafur Gudjonsson, neurokirurg, Akademiska sjukhuset, Uppsala Petra Witt, onkolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala Västra regionen Oskar Ragnarsson, endokrinolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Stödteam Regionalt Cancercentrum (RCC) Stockholm Gotland Lena Rosenlund, diagnoskoordinator, Örjan Bäfver, registerproduktägare, Susan Vestman, registeradministratör, Jacob Järås, statistiker, 6

17 .4. DATAKVALITET.4.. Inrapporteringshastighet Figur 8. Inrapporteringshastighet år 3 6. Kommentar, se sidan 7. Selektion: I grafen ovan ingår patienter som inte saknar registreringsdatum i registret. Kommentar: Figur 8 beskriver inrapporteringshastigheten som mäts från diagnos till registreringsdatum i registret. Inrapporteringshastigheten av nya patienter har för rapporterade patienter blivit snabbare under 6. Det är viktigt att känna till att utredningen tar tid med väntan på provsvar och radiologi. Ett rimligt mål är att utredningen är klar inom 3 månader i majoriteten av fallen så anmälningsblankett kan fyllas i. Således finns förbättringspotential för alla regioner..4.. Täckningsgrad Sedan då kvalitetsregistret fördes över till INCA plattformen anmäls alla anmälningspliktiga fall i Svenska Hypofysregistret till cancerregistret via kvalitetsregistret. Ett förbättringsarbete med retrospektiv inrapportering från hypofysregistret till cancerregistret har bidragit till en mer korrekt bild av incidensen av hypofystumörer i Sverige. Då täckningsgraden i varken hypofysregistret eller cancerregistret i dag kan spegla den reella incidensen av hypofystumörer i Sverige används också vetenskapliga arbeten kring skattning av incidensen och täckningsgrad. Under presenterades data från en studie gällande incidens av hypofysadenom i Västra Götaland regionen mellan åren och [6]. Studien baserade sig på initial DRG sökning och därefter inkluderades verifierade adenom baserat på kliniska och radiologiska kriterier. Den totala incidensen under perioden var 3,9/ inv./år. Icke hormonproducerande adenom utgjorde merparten och 65 % klassificerades som makroadenom 7

18 (diameter mer än mm). Detta stämmer väl med en incidensundersökning i Finland mellan åren och 7 () där man fann en beräknad årlig incidens av hypofystumör på 4/ invånare vilket omräknat på befolkningen i Sverige år 4 (9,75 milj. invånare) skulle ge 39 nya fall hypofystumörer. Under antagandet att incidensen varit konstant från 99 till 5 har täckningsgraden beräknats utifrån förväntat antal i befolkningen per år i nämnaren. I figur 9a, presenteras incidensen totalt och per region och i 9 b per diagnos. Efter 9 har vi en genomsnittlig täckningsgrad på över 8 % (figur 9c). Alla patienter som opereras identifieras via regionsjukhusen och här bör en procentig täckningsgrad vara möjlig att uppnå. De patienter som kan vara svåra att identifiera är mindre tumörer och särskilt prolaktinom som följs via kliniker som inte registrerar i hypofysregistret och ej skickas till multidisciplinär rond. Om vi antar att incidensen inte skiljer sig per region har Södra regionen haft den högsta täckningsgraden genom åren, medan region Stockholm-Gotland representerar den största ökningen. Då särskilda satsningar gjorts på diagnoserna akromegali och Mb Cushing har vi en högre täckningsgrad för dessa tumörformer. Att täckningsgraden för vissa regioner ser ut att vara över procent kan förklaras av att antagandet om den sanna incidensen inte är helt korrekt och/eller små tal, eller att patienter tillhör andra regioner. Figur 9 a. Åldersstandardiserad rapporterad incidens av hypofystumörer per region

19 Figur 9 b. Åldersstandardiserad rapporterad incidens av NFPA, Prolaktinom, Akromegali, Mb Cushing & Kraniofaryngiom i jämförelse med alla hypofystumörer Figur 9 c. Täckningsgrad 99 6, total och per region (under antagandet att förväntat antal hypofystumörer är konstant om 4/år/ under perioden). 5 Åldersstandardiserad Incidens / Miljon Diagnosår Diagnos Akromegali Prolaktinom NFPA Mb Cushing Kraniofaryngiom Hypofystumörer *Hypofystumörer: Akromegali, Prolaktinom, Icke hormonproducerande, Mb Cushing, TSH-om samt FSH/LH-om 9

20 .4.3. Jämförbarhet Jämförbarhet innebär att säkerställa att inklusionskriterier, registrerings- och kodningsrutiner är tydliga, nationellt enhetliga och att de följer internationella riktlinjer för att möjliggöra jämförelser mellan regioner och med andra länder. Gemensam dokumentation för registret med inklusionskriterier, inrapporteringsformulär, manual och variabelbeskrivning finns på regionala cancercentrums hemsida och används nationellt. Nya inrapporterande enheter erhåller manual och kontaktuppgifter till respektive stödteam på regionalt cancercentrum och regionalt ansvarig nätverkssjuksköterska. Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotland har nationellt samordningsansvar. Varje region är också kopplad till respektive regionalt cancercentrum med stödteam bestående av registeradministratör, statistiker och diagnoskoordinator. Flera av regionerna har också regionala möten med representanter från styrgrupp, inrapportörer från olika kliniker och sjukhus samt regionala stödteam från respektive Regionalt cancercentrum. Registeradministratör på Regionala cancercentrum överför data till cancerregistret enligt ICD O- 3 enligt Socialstyrelsens kodinstruktioner som följer nationella och internationella riktlinjer. Sedan ombyggnaden av registret 4 är kodinstruktioner för Hypofysregistret synliga för registeradministratörer och underlättar att diagnoser kodas likartat över landet Validitet Validitet anger i vilken utsträckning data och fynd är sanna för den studerade populationen. De flesta sjukhus använder pappersformulär och erfaren undersköterska, sjuksköterska eller läkare på respektive klinik fyller i eller registrerar on-line i INCA. Webformulären innehåller inbyggda inmatningskontroller som syftar till att uppmärksamma inrapportören på ologiska och saknade värden. All data inkommer idag på webformulär till registeradministratör på respektive regions regionala cancercentrum som kontrollerar data som ska till cancerregistret. För att förbättra datakvaliteten och undvika att data saknas för viktiga variabler har registrets byggts om 4 5. Webformulären är nu mer logiska, anpassade efter diagnos och viktiga variabler är obligatoriska. Datakvaliteten har ökat efter övergång till INCA och andelen saknade data har minskat markant..5. STATISTISK METOD Antal, andel samt åldersstandardiserad incidens och mortalitet används i huvudsak för att beskriva tidstrender för variabler uppdelat på diagnoser och regioner. Åldersstandardisering är en metod som tillåter jämförelser mellan olika grupper och över tid. Jämförbarheten görs möjlig på grund av att en viss populations åldersfördelning, en så kallad referensbefolkning eller standardbefolkning, för ett visst år används på de observerade värdena. Att standardisera när man vill jämföra olika grupper som skiljer sig åt vad gäller åldersfördelning med varandra är nödvändigt eftersom ålder har stor betydelse för risken för cancer. För ledtider redovisas data i kumulativa grafer. Dessa konstrueras på så sätt att observationerna rangordnas från minsta till högsta värde. Därefter kan man utläsa ur grafen vilket värde som delar observationerna i till exempel 5 %, också benämnt medianen eller Q. Grafen har fördelen att det snabbt går att få en överblick av fördelningen samt att man kan läsa av värden vid olika percentiler.

21 Biokemisk kontroll för diagnoserna Akromegali, Prolaktinom samt Mb Cushing. Detta mått på sjukdomskontroll består av två variabler, den ena av dem gällde till och med och den andra trädde i kraft vid driftsättningen av registret i INCA. Innan angavs det ifall det förekom förhöjning av respektive hormon eller ej. Om variabeln inte visade på förhöjning har detta varit biokemisk kontroll och vice versa, har variabeln visat på förhöjning har detta inte varit biokemisk kontroll. I den nya variabeln för biokemisk kontroll anges endast alternativen ja eller nej. För att visa förlopp över tid har variabeln som fanns innan översatts genom att en förhöjning av hormon blir biokemisk kontroll=nej samt om en förhöjning inte föreligger så blir biokemisk kontroll=ja. I registret saknas variabel som anger recidiv och för att få fram en uppskattning av antal recidiv i registret har en algoritm applicerats. Definitionen på recidiv är satt enligt följande, att patienten vid respektive uppföljningstillfälle ej har en synlig tumör enligt variabeln som anger Mikro/makro alternativt att tumörvolym är cm³. Vidare skall patienten ha blivit opererad innan uppföljningen och efter uppföljningen. Den operationen som ligger efter uppföljningen skulle då indikera på ett recidiv. Standardiserad riskkvot (standardised mortality ratio, SMR) användes för att jämföra risken att dö i sjukdomsgruppen jämfört med hela den svenska befolkningen(referensbefolkning) med justering för ålder, kön och kalendertid. Då SMR=, innebär detta att risken att dö är lika i sjukdomsgruppen och i referensbefolkningen. Om SMR <, innebär det att risken att dö är lägre i sjukdomsgruppen än i referensbefolkningen och är SMR >, innebär detta att risken är högre att dö i sjukdomsgruppen jämfört med referensbefolkningen. Vid beräkningarna sattes sista uppföljningsdatum till SMR beräknas på alla individer som har anmälningsblankett och rapporterad diagnos. Tillsammans med SMR redovisas ett 95-procentigt konfidensintervall. Ett konfidensintervall om 95 % innebär att om undersökningen upprepas så skulle konfidensintervallet i 9 fall av innehålla det sanna värdet av SMR..6. KORT OM SJUKDOMEN (BESKRIVANDE EPIDEMIOLOGI).6.. Hypofystumörer Liksom i alla endokrina organ kan det bildas knölar (tumörer, adenom) i hypofysen. Hypofystumörer är den vanligaste orsaken till sjukdomar i hypofysområdet hos vuxna. Så gott som alltid är tumörerna godartade men de kan växa invasivt och ge skador på syn/synfält och störa hormonbildningen. Hypofystumörer förekommer i alla åldrar men flertalet av de som drabbas är i arbetsför ålder. Hypofystumörer är mycket sällsynta hos barn men kan få allvarliga konsekvenser med bland annat utebliven längdtillväxt och försenad pubertet. Totalt sett är det ingen könsskillnad, men icke hormonproducerande hypofystumörer är vanligare hos män, och prolaktin- respektive ACTH-producerande hypofystumörer hos kvinnor. I sällsynta fall kan hypofystumörer vara ärftliga eller ingå i en mer generell tumörsjukdom, där flera endokrina organ kan vara drabbade. I övrigt finns inga kända riskfaktorer. Tidigare studier från Västra Götaland och Finland har gett en incidens på cirka 4 nya fall (både hormonproducerande och icke hormonproducerande) /miljon/år. Vi har inte belägg för att tro att tumörerna blir vanligare men med förbättrad röntgendiagnostik upptäcks de allt mer vilket är särskilt påtagligt i den äldre befolkningen.

22 .6.. Symtom Symtom är dels beroende på hur tumören växer och om något/några hormoner produceras i över- eller underskott. I de fall tumören är större än den bengrop som hypofysen ligger i kan den trycka ihop synnervskorsningen som ligger omedelbart ovan hypofysen. Detta kan ge en synförsämring och/eller synfältspåverkan. I enstaka fall kan tumören även påverka ögonmusklerna. Tumören kan även växa ner i skallbenet, ut i bihålor eller mot närliggande kärl. Är tumören så stor att den trycker ihop den normala hypofysvävnaden kan man få brist på ett eller flera av de hormoner som produceras från hypofysen. Brist på hormoner kan också uppkomma efter kirurgi och/eller strålbehandling. Symtomfloran är varierande beroende på vilket hormon som drabbas kortisol, sköldkörtelhormoner, könshormoner, tillväxthormon eller hormoner som reglerar amning och vätskebalans. Övriga hypofysnära processer såsom inflammationer, metastaser mm kan också påverka hypofysfunktionen. I en del fall producerar tumören ett (i sällsynta fall flera) av hypofyshormonerna i överskott. Då uppstår symtom som är specifika för det hormonet (vanligen prolaktin, tillväxthormon eller ACTH). Överskott av dessa hormoner innebär ökad risk för följdsjukdomar såsom hjärt/kärlsjukdomar, diabetes, benskörhet. Om man inte finner förhöjd hormonnivå i blodet klassas tumören som icke hormonproducerande eller endokrint inaktiv. En särskild grupp utgörs av kraniofaryngiom, vilken är den vanligaste tumören i hypofys/hypothalamusområdet hos barn och ungdomar. Det finns också en ålderstopp hos medelålders personer, sammantaget dock en ovanlig tumörform med upp mot nya fall/miljon/år. Jämfört med övriga hypofystumörer har de i regel ett mer aggressivt växtsätt och när de upptäcks är de vanligen stora och har hunnit ge upphov till besvär såsom huvudvärk, synrubbningar, vätskebalansrubbningar samt tillväxtrubbningar hos barn/ungdomar. Vanliga följdsymtom är dessutom kognitiva besvär samt hos cirka hälften en besvärlig viktuppgång. Vanligt är att man får bestående brist på samtliga hypofyshormoner.

23 .7. FÖRKLARING AV BEGREPP OCH FÖRKORTNINGAR Från hypofysens framlob styrs ett flertal funktioner, se figur nedan. Figur. Hormoner från hypofysen till målorgan, samt målorganens stimulerande hormoner till kroppens vävnader. Stimulering är markerad med, hämning med. Modifierad efter bild 3., sid 44, Endokrinboken 5, Liber. Förklaringar till förkortningar, figur : CRH (kortitropinfrisättande hormon), ACTH (adrenokortikotropt hormon), TRH (tyrotropinfrisättande hormon), TSH (tyreoideastimulerande hormon, tyrotropin), GnRH (gonadotropinfrisättande hormon), LH (luteiniserande hormon), FSH (follikelstimulerande hormon), GHRH (tillväxthormonfrisättande hormon), IGF- (insulinlik tillväxtfaktor ). Ghrelin är en stark GH-frisättare som bildas i magsäcken. I hypotalamus bildas ADH (antidiuretiskt hormon) och oxytocin vilka båda frisätts via hypofysens baklob, neurohypofysen..8. VÅRDPROCESS.8.. Utredning Icke hormonproducerande tumörer har ofta funnits i flera år innan diagnos ställs. Ibland upptäcks de av en slump i samband med röntgenundersökning av huvudet av annan orsak (incidentalom). En magnetkameraundersökning över hypofysen utförs för att bedöma hypofystumörens utbredning och karaktär. Synfälts- och synkontroll hos ögonspecialist bör utföras. Eventuell förekomst av hormonöverproduktion eller hormonbrist kontrolleras genom blodprover och vid behov hormonbelastningar. En brist på hormonerna kortisol eller sköldkörtelhormon skall ersättas så snart som möjligt, även innan själva behandlingen av tumören har startats. Övriga brister som kan ersättas är brist på könshormon, tillväxthormon samt ADH (reglerar vätskebalansen). 3

24 .8.. Behandling Om det föreligger en påverkan (eller hotande påverkan) på synfält eller syn är förstahandsbehandling att avlägsna tumören kirurgisk. Hypofysoperationer utförs vid neurokirurgiska kliniker vid landets universitetssjukhus. Operationen sker oftast via ena näsborren (transnasal operation) alternativt under överläppen (transeptal operation). Som hjälpmedel används mikroskop och eller endoskop för att visualisera tumören. Nya tekniker med intraoperativ magnetkameraundersökning är under utveckling. Stora tumörer kan ibland behöva opereras via öppning i skallbenet (transkraniell operation). Om synnerven inte är påverkad, och/eller om det finns andra komplicerande sjukdomstillstånd eller vid hög ålder hos patienten väljer man i regel att avvakta. Tumören följs då med magnetkameraundersökning och synfältsundersökning. Om tumören inte går att operera, vid tumörrest eller tumörtillväxt efter operation kan man ge strålbehandling, antingen med konventionell trefältsteknik, med fotonstrålning eller med stereotaktisk strålbehandling med gammakniv (strålkniv), det senare finns endast vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Strålbehandling med protoner ges sedan sommaren 5 vid nytt nationellt center i Uppsala, Skandionkliniken (ägs av alla sjukvårdsregioner gemensamt). Kraniofaryngiom kan behandlas med installation av Yttrium-9 (utförs vid Linköpings Universitetssjukhus). I vissa fall kan man ge strålbehandling utan föregående operation. Det finns inte någon given medicinsk behandling vid icke hormonbildande tumörer. Vid aggressiva eller maligna (mycket sällsynta) tumörer kan cytostatikabehandling (temozolomid) ges. Om brist på något av hypofyshormonerna har uppstått efter operation/strålbehandling behandlas de med ersättningspreparat och utvärderas årligen. Efter strålbehandling kan hormonbrister uppträda efter flera år. Kvinnor och män i fertil ålder med barnönskan utreds och behandlas i samråd med fertilitetsklinik eller specialintresserad gynekolog. Om kvarstående överproduktion av något hormon föreligger trots operation och/eller strålbehandling kan hormonhämmande farmakologisk behandling ges beroende på vilket hormon som produceras i överskott. I utvalda fall kan farmakologisk behandling ges som primärterapi och vid prolaktinom är farmakologisk behandling förstahandsval. Alla behandlingar kan upprepas och ges i kombination. I de flesta fall följs patienten förutom med blodprov även med röntgenkontroller under ett flertal år. Så länge det föreligger tumörrest bör dessa tumörer följas livslångt. Förloppet avgör behovet av röntgen- och synfältskontroller. Tumörer kan tillväxa och/eller recidivera, röntgendiagnostik förfinas och ny behandlingsarsenal tillkommer varmed det finns behov att fortlöpande diskutera dessa patienter vid multidisciplinära ronder Vårdprogram De flesta sjukvårdsregioner har regionala vårdprogram. Dessa följer internationella riktlinjer och consensus, vilka också diskuteras regelbundet vid nationella möten samt inom Hypofysgruppen för att tillförsäkra att samtliga patienter med hypofyssjukdom får likvärdig utredning och behandling oavsett var i landet man bor. Flera guidelines har publicerats (; 3; 5) av hypofysgruppen. 4

25 .9. KVALITETSINDIKATORER OCH MÅLNIVÅER De data vi registrerar, det vill säga effekter och komplikationer av givna behandlingar, samt patientens livskvalitet och arbetsförmåga, är i sig kvalitetsmått på de mål vi vill uppnå, det vill säga att återställa syn/synfältsnedsättning och andra eventuella symtom till följd av hypofystumörens utbredning, samt normalisera hormoninsöndring, med användning av de metoder/läkemedel som medför minsta möjliga negativa sidoeffekter. Vissa målnivåer som är högt ställda som att nå % radikal operation av hypofystumörer kan därför bli missvisande om det sker på bekostnad av ökade negativa sidoeffekter. Det är dock rimligt att sträva efter en biokemisk kontroll på över 8 % för hormonproducerande tumörer med eller utan farmakologisk behandling. Andel komplikationer till behandlingen bör givetvis vara så låg som möjligt. Vad gäller arbetsförmåga är det önskvärt med en sjukskrivningsgrad som inte överstiger den i den arbetsföra befolkningen. Vad gäller ledtid från beslutsdatum till operationsdatum för icke hormonproducerande tumörer kan denna delvis bero på självvald väntan och/eller väntan på grund av praktiska skäl i samråd med neurokirurg varmed den inte är ett absolut mått på god vård. Den bör dock inte överstiga vårdgarantin på 3 månader. För operation med uttalad synpåverkan är operation akut påkallad och för mer måttlig påverkan inom en månad. För hormonproducerande tumörer avgör graden av symtombild och komorbiditet angelägenhetsgrad för behandling med operation eller mediciner. Viktigt att beakta är också att behandlingsarsenalen består av aktiv exspektans, kirurgi, strålbehandling samt farmakologisk behandling där de tre sistnämnda kan användas var för sig eller i kombination vilket innebär ett flertal undergrupper att utvärdera. En annan viktig aspekt är att det i regel tar flera år innan man säkert kan utvärdera både avsedd positiv effekt och negativa sidoeffekter vilket gör att det krävs lång uppföljningstid innan vi utifrån registerdata kan modifiera behandlingsstrategier. Då det relativt ofta är kompletterande undersökningar med till exempel ögonundersökningar, blodprovstagningar och i vissa fall upprepad MR/CT för att säkerställa diagnosen är det inte rimligt med allt för kort tid till registrering från det datum som är satt som diagnosdatum första CT/MR..9.. Kvalitetsindikatorer. Har behandling lett till a) biokemisk kontroll (med eller utan medicinsk behandling)? b) eliminerad (ej synlig) tumör, alternativt finns stor tumörrest? c) eliminerad/minskad tumörinducerad påverkan på synskärpa och synfält? d) normal hormonproduktion från hypofysen utan hormonbrister?. Andel komplikationer till behandlingen? 3. Antal reoperationer? 4. Är patienten arbetsför? 5

26 5. Patientupplevd livskvalitet. Mål att uppnå referensbefolkningens nivåer? 6. Andel som handläggs via multidisciplinär konferens? 7. Ledtid från operationsbeslut till operationsdatum? 8. Minskad mortalitet.9.. Målnivåer. Öka inrapportering så att minst 8 % av samtliga patienter är anmälda till Hypofysregistret inom 3 månader från första initiering till utredning (vanligen CT eller MR hypofys).. Minst 8 % av alla patienter med stora icke hormonproducerande hypofystumörer med synpåverkan, makro/giant prolaktinom samt alla fall med akromegali eller Mb Cushing skall diskuteras på MDK. 3. Öka uppföljningsfrekvens till minst 8 % efter fem år avseende samtliga diagnoser. 4. Minst 8 % biokemisk kontroll för patienter med akromegali och Mb Cushing 5 år efter diagnos. 5. Minst 95 % av samtliga operationer registreras. 6. Minst 95 % av alla strålbehandlingar registreras... PROM/PREM Det är känt att patienter med tumörsjukdomar men också att framför allt patienter med kroniska sjukdomar ofta har en upplevd sämre livskvalitet. Våra patienter är dessutom ofta i arbetsför ålder och därför är det viktiga variabler för oss att följa upp. Registrering av livskvalitetformuläret, EQ5D, likaså patientens arbetsförmåga har skett sedan och vi har därför haft begränsad erfarenhet av dessa mått i registret. Framför allt har vi saknat data på hur dessa patienter mår ett till flera år efter diagnos. EQ5D är ett av det vanligaste validerade livskvalitet formulär för att mäta och beskriva hälsoutfall i Sverige. EQ5D innehåller ett beskrivande frågeformulär samt en visual analogue scale (VAS). Frågeformuläret består av fem frågor: rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor och oro/rädsla. Varje fråga har tre olika svarsnivåer (inga, måttliga eller svåra problem) där patienten får ange sin funktionsförmåga. VAS är en termometerliknande skala där patienten får sätta ett kryss på skalan från till där är sämsta tänkbara hälsa och är bästa tänkbara hälsa. På så vis genererar EQ VAS ett individuellt självskattat hälsotillstånd, så kallat VAS score. Arbetsförmåga registreras i procent sjukskrivningsgrad (, 5, 5, 75, ) samt avtals- /ålderspensionär och sjukpensionär. Orsak till sjukskrivningen registreras också med alternativen hypofys eller annan orsak. Sedan 4 har sjuksköterskegruppen utfört en kartläggning av livskvalité och arbetsförmåga hos patienterna som har det vanligaste förekommande diagnoserna det vill säga, Akromegali, Mb Cushing, Prolaktinom och Icke hormonproducerande hypofystumör. Detta arbete presenterades på en internationell endokrinkonferens under 5, ENDO 5. Vi har nu uppdaterat dessa siffror och även presenterat de olika dimensionerna i EQ-5D utifrån arbetsförmåga per diagnos, se avsnitt.5.. 6

27 Sjuksköterskegruppen har också påbörjat arbetet med att införa PREM i registret så att även vi ska kunna sammanställa det och kunna förbättra vården inom de områden där våra patienter upplever att det finns brister. Då vi under 6 fick anslag tilldelade och då möjlighet att driva detta som ett utvecklingsuppdrag har ett PREM formulär tagits fram av sjuksköterskegruppen i samarbete med RCC, se avsnitt.5.. 7

28 KAPITEL Resultatredovisning.. UTREDNING/DIAGNOSTIK... Multidisciplinär konferens (MDK) I varje region finns multidisciplinär konferens genom en så kallad Hypofysrond eller motsvarande regelbundet återkommande varje eller varannan vecka där ansvarig endokrinolog eller neurokirurg diskuterar behandlingen av varje patient med endokrinolog, neurokirurg, neuroradiolog, öronläkare, ögonläkare och onkolog. Oftast deltar även den för registret ansvariga sjuksköterskan. Dessa olika specialiteter ansvarar för inrapportering av data från sina respektive ansvarsområden till Hypofysregistret så att det blir korrekt. Detta säkrar en fortlöpande återkoppling vad gäller registrets utformning och relevans. Generellt finns ett stort intresse av alla involverade att bidra till, och ta del av inkomna data. Vid flera universitetssjukhus har man också infört videohypofyskonferensronder med sjukhus i den egna regionen. I årsrapporten är urvalet för patienter som bör diskuteras på MDK samtliga patienter med Akromegali, Mb Cushing, Kraniofaryngiom och Rathkes cysta samt Prolaktinom med makrotumör och NFPA med makrotumör och synpåverkan. Patienter med TSHom och LH/FSH ingår inte. Variabeln för MDK finns i kvalitetsregistretsedan varav data finns endast för perioden 6. 8

29 Figur a. Andel patienter som diskuterats vid multidisciplinär konferens år 6 per region och totalt. Region Diagnosår Antal Målnivå Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra /43 7/33 8/54 3/39 /37 /37 8/37 33/4 9/6 4/8 4/ /3 5/8 6/3 9/9 3/8 9/3 9/7 5/34 8/ 7/ /4 8/9 8/ Riket /85 7/59 /84 5/ Procent (%) 9

30 Figur b. Andel som diskuterats vid multidisciplinär konferens uppdelat på diagnos år 6. Region Diagnosår Antal Målnivå Akromegali Prolaktinom NFPA Mb Cushing Kraniofaryngiom Rathkes cysta /4 3/38 3/3 7/3 /47 9/33 3/57 4/35 49/77 43/7 45/8 56/7 3/6 9/ / 7/8 6/6 /6 8/ 4/6 56/84 58/74 78/ 88/6 Hypofystumörer /85 7/59 /84 5/ Procent (%) Urval: Samtliga hypofystumörer, kraniofaryngiom och Rathkes cystor i registret 6. Kommentar figur a, b: MDK är en ny variabel i registret sedan och ur tabell framgår att andelen patienter som diskuteras vid multidisciplinär rond har ökat. Sannolikt finns här en underrapportering, troligen kommer inte alltid de med som anmäls och handläggs primärt via neurokirurgiska klinikerna. Även för kraniofaryngiom finns troligen en underrapportering (framför allt barn) då dessa kan diskuteras vid annan multidisciplinär rond än hypofysrond, till exempel hjärntumörrond. 3

31 ... Resultat specifika diagnoser... Akromegali Figur a. Akromegali. Fördelning av MDK-bedömda patienter per tidpunkt och region. Region Diagnosår Antal Målnivå Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra /9 9/ 6/ /3 5/5 4/7 5/7 7/8 6/6 5/5 4/5 3/3 5/6 9/9 4/6 3/4 4/ /3 4/4 / 4/4 / / / Riket /4 3/38 3/3 7/ Procent (%) 3

32 Figur b. Akromegali. Fördelning av biokemisk kontroll per år och region. Region Kontroll (N) n Sthlm-Gotland År (67) 5 År (5) År (97) 5 År (57) Uppsala-Örebro År (55) 5 År (9) År (86) 5 År (37) Sydöstra År (7) 5 År (48) År (9) 5 År (7) Södra År (5) 5 År (3) År (8) 5 År (8) Västra År (8) 5 År (89) År (63) 5 År (3) Norra År (37) 5 År (4) År () 5 År (4) Riket År (663) 5 År (587) År (378) 5 År (65) Procent (%) Biokemisk Kontroll Kontrollerad Ej kontrollerad Saknas 3

33 Figur c. Akromegali. Fördelning av mikro/makro per tidpunkt och region. Region Kontroll (N) n Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnos (4) År (67) 5 År (5) År (97) 5 År (57) Diagnos (94) År (55) 5 År (9) År (86) 5 År (37) Diagnos (9) År (7) 5 År (48) År (9) 5 År (7) Diagnos () År (5) 5 År (3) År (8) 5 År (8) Diagnos (33) År (8) 5 År (89) År (63) 5 År (3) Diagnos (6) År (37) 5 År (4) År () 5 År (4) Diagnos (896) År (663) 5 År (587) År (378) 5 År (65) Procent (%) Mikro/Makro Makro Mikro Ej synlig Obedömbar Saknas Rad. ej gjord 33

34 Figur d. Akromegali. Fördelning av synpåverkan per tidpunkt och region. Region Mättillfälle (N) n Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnos (4) År (67) 5 År (5) År (97) 5 År (57) Diagnos (94) År (55) 5 År (9) År (86) 5 År (37) Diagnos (9) År (7) 5 År (48) År (9) 5 År (7) Diagnos () År (5) 5 År (3) År (8) 5 År (8) Diagnos (33) År (8) 5 År (89) År (63) 5 År (3) Diagnos (6) År (37) 5 År (4) År () 5 År (4) Diagnos (896) År (663) 5 År (587) År (378) 5 År (65) Procent (%) Någon Synpåverkan Ja Nej Nej/Saknas Saknas Synund. ej utförd Synund. saknas 34

35 Figur e. Akromegali. Fördelning av antal hypofyshormonbrister per tidpunkt och region Region Mättillfälle (N) n Sthlm-Gotland Diagnos (4) År (67) 5 År (5) År (97) 5 År (57) Uppsala-Örebro Diagnos (94) År (55) 5 År (9) År (86) 5 År (37) Sydöstra Diagnos (9) År (7) 5 År (48) År (9) 5 År (7) Södra Diagnos () År (5) 5 År (3) År (8) 5 År (8) Västra Diagnos (33) År (8) 5 År (89) År (63) 5 År (3) Norra Diagnos (6) År (37) 5 År (4) År () 5 År (4) Riket Diagnos (896) År (663) 5 År (587) År (378) 5 År (65) Procent (%) Antal Hypofyshormonbrister Saknas 35

36 ... Prolaktinom Figur 3 a. Prolaktinom. Fördelning av MDK-bedömda patienter per tidpunkt och region. Region Diagnosår Antal Målnivå Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra /4 7/8 /9 8/ 4/ 5/ 5/6 8/4 5/8 / 5/6 6/6 5/5 6/7 7/7 / /6 /3 /7 / /4 /3 / / Riket /47 9/33 3/57 4/ Procent (%) 36

37 Figur 3 b. Prolaktinom. Fördelning av biokemisk kontroll per år och region. Region Kontroll (N) n Sthlm-Gotland År (6) 5 År (3) År () 5 År (64) Uppsala-Örebro År (54) 5 År (6) År (55) 5 År (35) Sydöstra År (8) 5 År (66) År (5) 5 År (7) Södra År (5) 5 År () År (6) 5 År (6) Västra År (63) 5 År (5) År (73) 5 År (35) Norra År (67) 5 År (77) År (46) 5 År () Riket År (843) 5 År (78) År (38) 5 År (87) Procent (%) 3 Biokemisk Kontroll Kontrollerad Ej kontrollerad Saknas 37

38 Figur 3 c. Prolaktinom. Fördelning av mikro/makro per tidpunkt och region. Region Kontroll (N) n Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnos (456) År (6) 5 År (3) År () 5 År (64) Diagnos (33) År (54) 5 År (6) År (55) 5 År (35) Diagnos (54) År (8) 5 År (66) År (5) 5 År (7) Diagnos (34) År (5) 5 År () År (6) 5 År (6) Diagnos (9) År (63) 5 År (5) År (73) 5 År (35) Diagnos (47) År (67) 5 År (77) År (46) 5 År () Diagnos (675) År (843) 5 År (78) År (38) 5 År (87) Procent (%) Mikro/Makro Makro Mikro Ej synlig Obedömbar Saknas Rad. ej gjord 38

39 Figur 3 d. Prolaktinom. Fördelning av synpåverkan per tidpunkt och region. Region Mättillfälle (N) n Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnos (456) År (6) 5 År (3) År () 5 År (64) Diagnos (33) År (54) 5 År (6) År (55) 5 År (35) Diagnos (54) År (8) 5 År (66) År (5) 5 År (7) Diagnos (34) År (5) 5 År () År (6) 5 År (6) Diagnos (9) År (63) 5 År (5) År (73) 5 År (35) Diagnos (47) År (67) 5 År (77) År (46) 5 År () Diagnos (675) År (843) 5 År (78) År (38) 5 År (87) Procent (%) Någon Synpåverkan Ja Nej Nej/Saknas Saknas Synund. ej utförd Synund. saknas 39

40 Figur 3 e. Prolaktinom. Fördelning av antal hypofyshormonbrister per tidpunkt och region. Region Mättillfälle (N) n Sthlm-Gotland Diagnos (456) År (6) 5 År (3) År () 5 År (64) Uppsala-Örebro Diagnos (33) År (54) 5 År (6) År (55) 5 År (35) Sydöstra Diagnos (54) År (8) 5 År (66) År (5) 5 År (7) Södra Diagnos (34) År (5) 5 År () År (6) 5 År (6) Västra Diagnos (9) År (63) 5 År (5) År (73) 5 År (35) Norra Diagnos (47) År (67) 5 År (77) År (46) 5 År () Riket Diagnos (675) År (843) 5 År (78) År (38) 5 År (87) Procent (%) 79 Antal Hypofyshormonbrister Saknas 4

41 ...3. NFPA (icke hormonproducerande hypofystumörer). Figur 4 a. NFPA. Fördelning av MDK-bedömda patienter per tidpunkt och region. Region Diagnosår Antal Målnivå Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra /6 / 9/4 9/ 9/9 8/6 3/9 7/9 5/9 5/8 5/ / /3 6/8 4/ 6/ 4/ 7/9 9/ 6/8 8/ 7/7 5/6 7/9 Riket /77 43/7 45/8 56/ Procent (%) 4

42 Figur 4 b. NFPA. Fördelning av mikro/makro per tidpunkt och region. Region Kontroll (N) n Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnos (7) År (39) 5 År (343) År (47) 5 År (7) Diagnos (695) År (37) 5 År (38) År (6) 5 År (63) Diagnos (34) År (6) 5 År (5) År (37) 5 År (5) Diagnos (73) År (39) 5 År (4) År (6) 5 År (3) Diagnos (597) År (64) 5 År (53) År (68) 5 År () Diagnos (33) År (3) 5 År (4) År (55) 5 År (43) Diagnos (3389) År (553) 5 År (87) År (69) 5 År (335) Procent (%) Mikro/Makro Makro Mikro Ej synlig Obedömbar Saknas Rad. ej gjord 4

43 Figur 4 c. NFPA. Fördelning av synpåverkan per tidpunkt och region Region Mättillfälle (N) n Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnos (7) År (39) 5 År (343) År (47) 5 År (7) Diagnos (695) År (37) 5 År (38) År (6) 5 År (63) Diagnos (34) År (6) 5 År (5) År (37) 5 År (5) Diagnos (73) År (39) 5 År (4) År (6) 5 År (3) Diagnos (597) År (64) 5 År (53) År (68) 5 År () Diagnos (33) År (3) 5 År (4) År (55) 5 År (43) Diagnos (3389) År (553) 5 År (87) År (69) 5 År (335) Procent (%) Någon Synpåverkan Ja Nej Nej/Saknas Saknas Synund. ej utförd Synund. saknas 43

44 Figur 4 d. NFPA. Fördelning av antal hypofyshormonbrister per tidpunkt och region. Region Mättillfälle (N) n Sthlm-Gotland Diagnos (7) År (39) 5 År (343) År (47) 5 År (7) Uppsala-Örebro Diagnos (695) År (37) 5 År (38) År (6) 5 År (63) Sydöstra Diagnos (34) År (6) 5 År (5) År (37) 5 År (5) Södra Diagnos (73) År (39) 5 År (4) År (6) 5 År (3) Västra Diagnos (597) År (64) 5 År (53) År (68) 5 År () Norra Diagnos (33) År (3) 5 År (4) År (55) 5 År (43) Riket Diagnos (3389) År (553) 5 År (87) År (69) 5 År (335) Procent (%) Antal Hypofyshormonbrister Saknas 44

45 ...4. Morbus Cushing Figur 5 a. Mb Cushing. Fördelning av MDK-bedömda patienter per tidpunkt och region. Region Diagnosår Antal Målnivå Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra /4 / / /3 / / 5/5 / / / / / 3/3 /3 3/3 3/3 /3 / / / 3/3 / / / Riket /6 9/ / 7/ Procent (%) 45

46 Figur 5 b. Mb Cushing. Fördelning av biokemisk kontroll per år och region. Region Kontroll (N) n Sthlm-Gotland År (6) 5 År (55) År (36) 5 År (9) Uppsala-Örebro År (59) 5 År (44) År (3) 5 År (9) Sydöstra År (33) 5 År () År (3) 5 År (4) Södra År (5) 5 År (46) År () 5 År (3) Västra År (3) 5 År (34) År (6) 5 År (5) Norra År () 5 År (7) År () 5 År (8) Riket År (56) 5 År (8) År (3) 5 År (58) Procent (%) Biokemisk Kontroll Kontrollerad Ej kontrollerad Saknas 46

47 Figur 5 c. Mb Cushing. Fördelning av mikro/makro per tidpunkt och region. Region Kontroll (N) n Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnos (8) År (6) 5 År (55) År (36) 5 År (9) Diagnos (7) År (59) 5 År (44) År (3) 5 År (9) Diagnos (37) År (33) 5 År () År (3) 5 År (4) Diagnos (76) År (5) 5 År (46) År () 5 År (3) Diagnos (6) År (3) 5 År (34) År (6) 5 År (5) Diagnos (37) År () 5 År (7) År () 5 År (8) Diagnos (364) År (56) 5 År (8) År (3) 5 År (58) Procent (%) Mikro/Makro Makro Mikro Ej synlig Obedömbar Saknas Rad. ej gjord 47

48 Figur 5 d. Mb Cushing. Fördelning av synpåverkan per tidpunkt och region. Region Mättillfälle (N) n Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnos (8) År (6) 5 År (55) År (36) 5 År (9) Diagnos (7) År (59) 5 År (44) År (3) 5 År (9) Diagnos (37) År (33) 5 År () År (3) 5 År (4) Diagnos (76) År (5) 5 År (46) År () 5 År (3) Diagnos (6) År (3) 5 År (34) År (6) 5 År (5) Diagnos (37) År () 5 År (7) År () 5 År (8) Diagnos (364) År (56) 5 År (8) År (3) 5 År (58) Procent (%) Någon Synpåverkan Ja Nej Nej/Saknas Saknas Synund. ej utförd Synund. saknas 48

49 Figur 5 e. Mb Cushing. Fördelning av antal hypofyshormonbrister per tidpunkt och region. Region Mättillfälle (N) n Sthlm-Gotland Diagnos (8) År (6) 5 År (55) År (36) 5 År (9) Uppsala-Örebro Diagnos (7) År (59) 5 År (44) År (3) 5 År (9) Sydöstra Diagnos (37) År (33) 5 År () År (3) 5 År (4) Södra Diagnos (76) År (5) 5 År (46) År () 5 År (3) Västra Diagnos (6) År (3) 5 År (34) År (6) 5 År (5) Norra Diagnos (37) År () 5 År (7) År () 5 År (8) Riket Diagnos (364) År (56) 5 År (8) År (3) 5 År (58) Procent (%) 78 5 Antal Hypofyshormonbrister Saknas 49

50 ...5. Kraniofaryngiom Figur 6 a. Kraniofaryngiom. Fördelning av MDK-bedömda patienter per tidpunkt och region. Region Diagnosår Antal Målnivå Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra /6 4/6 4/6 / / / / /4 4/4 / / / 4/4 / / / / /4 / / / 4/4 / / Riket /6 /6 8/ 4/ Procent (%) 5

51 Figur 6 b. Kraniofaryngiom. Fördelning av synpåverkan per tidpunkt och region. Region Kontroll (N) n Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnos (4) År (3) 5 År () År () 5 År (6) Diagnos (54) År (5) 5 År (7) År () 5 År (8) Diagnos () År () 5 År (6) År () 5 År () Diagnos (53) År () 5 År (8) År (6) 5 År (3) Diagnos (4) År () 5 År (8) År (6) 5 År () Diagnos (4) År (6) 5 År (4) År (3) 5 År (5) Diagnos (5) År (95) 5 År (83) År (49) 5 År (35) Procent (%) Någon Synpåverkan Ja Nej Nej/Saknas Saknas Synund. ej utförd Synund. saknas 5

52 Figur 6 c. Kraniofaryngiom. Fördelning av antal hypofyshormonbrister per tidpunkt och region. Region Mättillfälle (N) n Sthlm-Gotland Uppsala-Örebro Diagnos (4) År (3) 5 År () År () 5 År (6) Diagnos (54) År (5) 5 År (7) År () 5 År (8) Sydöstra Diagnos () År () 5 År (6) År () 5 År () Södra Diagnos (5) År () 5 År (8) År (6) 5 År (3) Västra Diagnos (4) År () 5 År (8) År (6) 5 År () Norra Diagnos (4) År (6) 5 År (4) År (3) 5 År (5) Riket Diagnos (3) År (95) 5 År (83) År (49) 5 År (35) Procent (%) 49 Antal Hypofyshormonbrister Saknas 5

53 ..3. Hormonsvikter vid diagnos och uppföljning Urval: Figur 6. Samtliga fall av Akromegali, prolaktinom, NFPA, Mb Cushing och kraniofaryngiom i registret 99 6 uppdelat per uppföljningstyp. Andelen patienter med svikter minskar för samtliga diagnosgrupper över tid utom för prolaktinom. Prolaktinomgruppen särskiljer sig genom att andelen med svikt minskar, vilket troligen förklaras av att gonadfunktionen (könskörtlar) återställs när prolaktinnivåer normaliseras. Andel med flera svikter ökar över tid vilket är mest tydligt för kraniofaryngiom. Sammantaget kräver dessa fynd en närmare analys och avspeglar en kombination av genomgången operation och/eller strålbehandling men här finns också troligen faktorer som inte är väl kända. Både tidig diagnostik liksom skonsam kirurgi och undvikande av strålbehandling kan ha betydelse för utveckling av hormonsvikter. Att notera är att i princip ses samma resultat om man följer endast de patienter som har data vid alla mättillfällena som om man visar data för samtliga patienter, det vill säga ej exakt samma patienter vid de olika mättillfällena (data från årsrapport 4). Att det saknas flest uppgifter för svikt i GH-axeln vid diagnos förklaras av att denna axel inte alltid är utredd före insättning av primär behandling. Det är också vanligtvis detta hormon som substitueras sist. Att en relativt stor andel av patienterna med prolaktinom har svikt i LH/FSHaxeln vid diagnos betingas av prolaktinets hämmande inverkan på könshormonerna. Denna svikt återhämtar sig till viss del när könshormonerna normaliseras. Icke hormonproducerande tumörer uppvisar större andel svikt i samtliga hormonaxlar jämfört med hormonproducerande hypofystumörer på grund av att de i regel är större och därmed påverkar frisk hypofysvävnad i högre grad. Dessa patienter kan också ha erhållit strålbehandling i större utsträckning. Slutligen är det förväntat att kraniofaryngiom redan vid diagnos på grund av dess storlek uppvisar högre andel svikt i samtliga hormonaxlar jämfört med övriga hypofystumörer. Det är dock slående att svikt i samtliga hormonaxlar ökar över tid på grund av en mer aggressiv behandling och att de allra flesta efter år har en total hypoyfssvikt, inkl det vattensparande hormonet ADH. Detta i kombination med ibland förekommande besvärlig viktuppgång, kvarstående kognitiv påverkan samt hos barn/unga problem under puberteten gör att denna grupp kräver erforderliga resurser. Brist på ADH är sällsynt vid tumörer som enbart drabbar framloben i hypofysen...4. Synpåverkan vid diagnos och uppföljning Urval: Figur 6. Samtliga fall av Akromegali, prolaktinom, NFPA, Mb Cushing och kraniofaryngiom i registret 99 6 uppdelat per uppföljningstyp. Vid uppföljningarna har endast patienter med synundersökning gjord inkluderats. Andelen med synpåverkan är påtaglig i grupperna icke hormonproducerande adenom och kraniofaryngiom vid diagnos. Även vid akromegali och prolaktinom ses stora tumörer med synpåverkan. För alla tumörer finns en betydande kvarvarande synpåverkan efter operation alternativt behandling med dopaminagonsit vid stora prolaktinom. Kliniska intrycket är att många förbättras direkt efter operation. Ytterligare analys behövs av graden av synpåverkan och om synpåverkan bidrar till ökad sjukskrivningsgrad. 53

54 .. STRÅLBEHANDLING Tabell 4. Typ av strålning uppdelat på diagnosår. Period 3D konform. teknik Gammakniv Proton IMRT Annan Total Total Tabell 5. Typ av strålning uppdelat på region. Typ av Strålning Sthlm- Gotland Uppsala- Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Total 3D konv Gammakniv Proton 4 6 IMRT 4 4 Annan 6 8 Total Kommentar tabell 4 5: Det finns en del skillnader i användandet av strålbehandling, till exempel för gammaknivsbehandling som används framför allt i Stockholm, Uppsala och Sydöstra regionen som har geografisk närhet till behandlingen, då den endast finns vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Yttrium-9 finns inte i alla regioner. Tiden får utvisa om det blir regionala skillnader i användandet av protonstrålning då nya Skandionkliniken som är förlagd till Uppsala har öppnat under 5 och hittills har 6 fall rapporterats. En underrapportering har skett tidigare år. 5 6 har antalet gammaknivbehandlingar ökat tack vare central registering. 54

55 .3. VÄNTETIDER Figur 7. Tid från beslut av operation till operation för riket 6 per år Diagnosår (antal, median) (n=73, Q=.3) 3 (n=, Q=.) 4 (n=, Q=.) 5 (n=8, Q=.).3. 9-dagar Månader efter Datum för Beslut av Operation Urval: Samtliga opererade hypofystumörer och kraniofaryngiom i registret 6. Patienter med negativa ledtider samt de som har självvald väntan är exkluderade. 55

56 Figur 8. Tid från beslut av operation till operation för riket 6 per region..9.8 Kumulativ andel inrapporterade dagar Region (antal, median) Sthlm-Gotland (n=65, Q=.) Uppsala-Örebro (n=83, Q=.5) Sydöstra (n=9, Q=.) Södra (n=6, Q=.) Västra (n=3, Q=.3) Norra (n=76, Q=.) Riket (n=63, Q=.) Tid från Beslut av Operation till Operation (Månader) Urval: Samtliga opererade hypofystumörer och kraniofaryngiom i registret 6. Patienter med negativa ledtider samt de som har självvald väntan är exkluderade. Figur 9. Tid från beslut av operation till operation för riket 6 uppdelat på synpåverkan..9.8 Kumulativ Andel Opererade Synpåverkan (antal, median) Ja (n=39, Q=.6) Nej (n=34, Q=.7). 9-dagar Tid från Beslut av Operation till Operation (Månader) 56

57 Urval: Samtliga opererade hypofystumörer och kraniofaryngiom i registret 6. Patienter med negativa ledtider samt de som har självvald väntan är exkluderade. Kommentar figur 7 9: Ledtid från operationsbeslut till operation har rapporterats mera frekvent. Baserat på dessa data ses att 9 % får operation inom 3 månader. Då tumörerna i regel inte är maligna är denna ledtid inte alltid så avgörande för utfallet eftersom tumörerna växer mycket långsamt och i ett antal fall finns även patientvald väntan. Data tyder även på att de mest allvarliga fallen med hotande synförlust handläggs så de kommer till operation snabbare När vi får bättre rapportering kan denna variabel användas för att titta på utfall på synfunktion, hormonfunktion och biokemisk kontroll. Variabeln kommer även att få betydelse för PREM data då patientens syn på väntetider kan analyseras..4. UPPFÖLJNINGSDATA: BIOKEMISK KONTROLL, OPERATIONER OCH ÖVERLEVNAD.4.. Biokemisk kontroll Biokemisk kontroll innebär att hypofystumören är borttagen helt kirurgiskt och/eller strålbehandlad med hormonnivåer som är under övre referensgräns för aktuellt hormon (biokemisk bot) eller att hormonöverskottet behandlas med mediciner till nivåer som är under övre referensgräns för aktuellt hormon. Generellt ses en ökad andel biokemisk kontroll efter ökad uppföljningstid. Data efter år kan vara svårvärderade då det kan vara kort tid mellan operation/strålbehandling/ medicinsk behandling och uppföljning men data efter 5, och 5 år bör vara mera valida. I vissa fall kan en ökad andel biokemisk kontroll på sikt bero på en fördröjd effekt av strålbehandling men detta ses även hos patienter som inte erhållit strålbehandling. Patienter med prolaktinom (figur 3b) rapporteras ha lägst andel med biokemisk kontroll vid, 5, respektive 5 år. Dessa patienter behandlas övervägande med dopaminagonister. Varför det är så låg andel som rapporteras ej biokemiskt kontrollerade även efter 5 och års uppföljning är överraskande och kräver ytterligare analys. Dock ses en viss förbättring i andel kontrollerade patienter under senare år. Är dessa patienter underbehandlade? Skall fler patienter opereras? I vissa fall väljer man att aktivt avstå medicinsk behandling. Man skall också beakta att det är de svårare fallen (stora tumörer och/eller resistenta mot farmakologisk behandling) som sköts vid universitetsklinikerna och därmed rapporteras till registret. En stor andel av mikroprolaktinom sköts vid kvinnokliniker och/eller privata vårdgivare och rapporteras därför inte. För akromegali (figur b) och Mb Cushing (figur 5b) är andelen med biokemisk kontroll mer förväntad högre efter, 5, respektive 5 år och i överensstämmelse med internationella rapporter. En högre andel biokemisk kontroll redan vid år för Mb Cushing förklaras sannolikt av att dessa patienter opereras så tidigt i förloppet som möjligt efter diagnos då allvarlig komorbiditet är betydande samt att det saknas riktigt effektiv medicinsk behandling. 57

58 Vissa regionala skillnader kan ses, men då andelen saknade värden i vissa fall är mycket hög kan det vara missvisande siffror och inga slutsatser bör dras. Data skall analyseras närmare för att utreda om det föreligger regionala skillnader angående operation, reoperation, strålbehandling, typ av strålbehandling eller i bruk av farmakologisk behandling? Av särskilt intresse är att analysera gruppen med icke biokemisk kontroll, ett arbete som påbörjats i vissa regioner för patienter med akromegali. Föreligger underbehandling? Farmakologisk behandling vid dessa tumörformer är i regel mycket kostsam. Först på senare år har vi lagt in hormonvärden och det är också av största vikt att utvärdera graden av icke biokemisk kontroll. Fram till rapporterade vi uppföljningar, 5 respektive år efter diagnos. Från strävar vi efter att rapportera årligen. I sammanställningar kvarhåller vi vanligtvis tidigare uppföljningstidpunkter då vart 5:e år torde vara tillfyllest för utvärdering, dessutom kan vi nu göra sammanställningar för vissa patienter mer än år efter diagnos. Bortfallet ökar med tiden även om man tar hänsyn till dödsfall och/eller avslutade kontroller. Detta förklaras till största delen av att patienter med tiden följs vid andra sjukhus än universitetsklinikerna. Med ett ökat deltagande i registret även av dessa sjukhus är vår strävan att bibehålla en god uppföljningsfrekvens i registret..4.. Typ av operationsmetod Tabell 6. Operationstyp fördelat på region. Operationstyp Sthlm- Gotland Uppsala- Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Total Transkraniell Lateral rinotomi Transseptal Transnasal Adrenalektomi Total

59 Tabell 7. Operationstyp fördelat på år. Operationsår Transkraniell Lateral rinotomi Transseptal Transnasal Adrenalektomi Total Total

60 Kommentar tabell 6 7 För cirka år sedan övergick man allt mer från transseptal teknik som innebar att man gick in under överläppen och vidare in i näsan eller via lateral rinotomi där man går in via ena sidan av näsan till transnasal teknik där man utför operationen via ena näsborren. Detta har inneburit en förbättring av lokala näs problem och minskat vårdtiderna. Hypofysoperationen har tidigare utförts via ett operationsmikroskop så man kan se små strukturer. En vidareutveckling på operationstekniken är att använda titthålsteknik, så kallad endoskopi. Som skäl till att byta operationsteknik har angetts kortare vårdtider och färre komplikationer. Sedan år har andelen operationer där transnasal teknik med eller utan endoskopisk assistans ökat kraftigt. Några säkra fördelar har ännu inte observerats vid direkt jämförelse mellan endoskopisk och mikroskopisk visualisering av hypofystumörer. Det är inte heller studerat om transnasal operation medför några nackdelar jämfört transeptal operation avseende operationsresultat. Resultat avseende tumörstatus och val av operationsmetod/visualiseringsmetod studeras närmare i ett doktorandprojekt Tumörstatus för icke hormonproducerande tumörer Det går inte att göra en rättvis jämförelse då alla regioner registrerat på olika sätt och andel saknade värden för tumörstatus vid uppföljning är för stor och regionerna rapporterat olika. Totalt för riket ligger rapporterade tumörester på cirka 4 % efter år och 5 år och % efter år. Sannolikt är detta en underrapportering då siffran för tumörester ligger mellan 35 4 % om man ser till de regioner som mer systematiskt fyllt i dessa data. Detta är ett fokusområde där validering och komplettering av data är av stor vikt. Detta arbete planeras att ingå i ett doktorandarbete Komplikationer Komplikationsrisken vid hypofyskirurgi är liten. Vid operation av kraniofaryngiom är komplikationsrisken avsevärt högre vilket troligen i första hand beror på att dessa tumörer ofta opereras transkraniellt. Sannolikt finns en underrapportering av komplikationer. Prelimära data från samkörning med dödsorsaksregistret visar ingen ökad mortalitet efter hypofysoperation. Däremot har vi inte ännu kunnat studera omedelbar mortalitet inom 3 dagar efter operation. 6

61 .4.5. Överlevnadsdata Tabell 8. SMR för Hypofystumörer per diagnosperiod. Standardised Mortality Ratio (SMR) Diagnosperiod N D E SMR Lower Upper Tabell 9. Standardized Mortality Ratio per diagnos. Standardised Mortality Ratio (SMR) Diagnos N D E SMR Lower Upper Akromegali Akromegali Prolaktinom Prolaktinom NFPA NFPA Mb Cushing Mb Cushing Diagnosperiod Kraniofaryngiom Kraniofaryngiom Hypofystumörer Hypofystumörer

62 Tabell. Standardised Mortality Ratio (SMR) uppdelat på Diagnos och Operation Standardised Mortality Ratio (SMR) Diagnos Opererad N D E SMR Lower Upper Akromegali Ja Akromegali Nej Prolaktinom Ja Prolaktinom Nej NFPA Ja NFPA Nej Mb Cushing Ja Mb Cushing Nej Kraniofaryngiom Ja Kraniofaryngiom Nej Hypofystumörer Ja Hypofystumörer Nej Tabell. Standardised Mortality Ratio (SMR) uppdelat på Diagnos och Mikro/Makro hypofystumörer. Standardised Mortality Ratio (SMR) Diagnos Mikro/Makro N D E SMR Lower Upper Akromegali Mikro (<mm) Akromegali Makro (>=mm) Prolaktinom Mikro (<mm) Prolaktinom Makro (>=mm) NFPA Mikro (<mm) NFPA Makro (>=mm) Mb Cushing Mikro (<mm) Mb Cushing Makro (>=mm) Hypofystumörer Hypofystumörer Mikro (<mm) Makro (>=mm)

63 Kommentar tabell 8 : Standardiserad riskkvot (standardized mortality ratio, SMR) användes för att jämföra risken att dö i sjukdomsgruppen jämfört med hela den svenska befolkningen(referensbefolkning) med justering för ålder, kön och kalendertid. Då SMR=, innebär detta att risken att dö är lika i sjukdomsgruppen och i referensbefolkningen. Om SMR <, innebär det att risken att dö är lägre i sjukdomsgruppen än i referensbefolkningen och är SMR >, innebär detta att risken är högre att dö i sjukdomsgruppen jämfört med referensbefolkningen. Vid beräkningarna sattes sista uppföljningsdatum till Trots att sjukdomarna är benigna ses en klar överdödlighet som för några sjukdomar är mycket hög. För alla patienter ses en fördubblad mortalitet för hela perioden Den mest allvarliga diagnosen är Mb Cushing och kraniofaryngiom med en 4 5 gånger ökad mortalitet. Preliminär analys från dödsorsaksregistret talar för att dödsorsakerna i första hand relateras till cirkulationsorganen och tumörrelaterad död. En minskande mortalitet ses över tid vilket tydligast ses vid icke hormonproducerande hypofystumörer och en liknande trend med sjunkande SMR ses vid prolaktinom och akromegalidiagnos. Däremot ses en oförändrat hög SMR vid Mb Cushing och kraniofaryngiom även idag. Rådata för dödsorsaker totalt och vid olika diagnoser finns i Appendix Tabell B och C. Biokemisk kontroll verkar ha betydelse för prognosen vid akromegali och Mb Cushing med ökande SMR vid frånvaro av biokemisk kontroll. Däremot verkar det gå bättre för opererade patienter med dessa diagnoser. Tumörstorlek definierat som mikroadenom och makroadenom verkar inte ha någon avgörande betydelse för prognosen. Beträffande skillnader i regionala skillnader i mortalitet vid olika hypofyssjukdomar är det inte rättvisande att jämföra regionerna innan vi har klart med åldersfördelning samt jämförelse med regionala referenspopulationer..5. PROM OCH PREM.5.. Resultat PROM data Livskvalitet (EQ-5D) samt arbetsförmåga har registrerats sedan i Svenska Hypofysregistret. Vi har här valt ut de mest förekommande diagnoserna i registret dvs, Akromegali, Mb Cushing, Prolaktinom och Icke hormonproducerande hypofystumör (NFPA). Vi har undersökt data från 88 EQ5D formulär inklusive arbetsförmåga. Av dessa hade 7 % (35) diagnosen Akromegali, 7 % () Mb Cushing, 48 % (875) Icke Hormonproducerande hypofystumör (NFPA) och 8 % (58) Prolaktinom. Data registrerad under 6 har utvärderats. Vi har tittat på visuell analog skala (VAS) dvs. självuppskattad hälsa vid, 5 och år efter diagnos samt EQ-5D index, 5 samt år efter diagnos. Därefter har vi valt att utvärdera utifrån arbetsförmåga (ingen sysselsättningsnedsättning/arbetsför, avtals/ålderspensionärer, sjukersättning/sjukpenning) uppdelat på de olika variablerna i EQ-5D (rörlighet, hygien, aktiviteter, smärta/besvär samt oro/rädsla), 5 och år efter diagnos. 63

64 .5... Visuell Analog Skala (VAS) uppdelat på diagnos, 5 och år efter diagnos. Figur. Självskattat hälsotillstånd hos patienter med diagnos Akromegali, NFPA, Prolaktinom och Mb Cushing. 8 VAS 6 4 -år 5-år -år Tid efter diagnos Akromegali NFPA Prolaktinom Mb Cushing VAS graderade patienter med akromegali, NFPA och prolaktinom sin upplevda hälsa relativt likartat (8) efter och år sedan diagnostillfället. Patienterna med prolaktinom graderade sin hälsa något högre efter 5 år jämfört med NFPA och patienter med akromegali. För Mb Cushing var medianvärdet VAS som lägst efter år (6) men också betydligt lägre jämfört med övriga diagnoser även vid (65) respektive 5 år (7) efter diagnos EQ5D-Index uppdelat på diagnos och uppföljning Figur. EQ5D-index vid uppföljning för patienter med diagnos Akromegali, NFPA, Prolaktinom och Mb Cushing. EQ5D Index (UK) år 5-år -år Tid efter diagnos Akromegali NFPA Prolaktinom Mb Cushing 64

65 Sammanfattningsvis kom vi fram till att patienter med hypofystumörer i registret upplever i högre grad oro/rädsla och smärta jämfört med friska normalbefolkningen enligt uträknad EQ5D index. Antalet sjukskrivna är också högre jämfört med den svenska arbetsföra befolkningen (se figur 5 nedan för respektive diagnos). Den totala graden av sjukfrånvaron i den svenska arbetsbefolkningen var 5 < 4 %, enligt Statistiska Centralbyrån (SCB). Trots detta graderar patienterna upplevd hälsa högt på VAS i registret bortsett från Mb Cushing som har den lägst rankade VAS och högsta andelen sjukskrivna Akromegali Fig a e nedan visar fördelningen sysselsättningsgrad/förmåga utifrån de fem olika dimensionerna i EQ-5D (rörlighet, hygien, oro/nedstämdhet, aktiviteter samt smärta). Akromegali - Rörlighet 8 Procent (%) 6 4 Självgående Vissa svårigheter År Självgående Vissa svårigheter 5 År Uppföljning Självgående Vissa svårigheter År Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas Av de fåtal som uppgett att de har problem med hygienen. 65

66 Akromegali - Hygien 8 Procent (%) 6 4 Självgående Vissa svårigheter År Självgående Vissa svårigheter 5 År Uppföljning Självgående Vissa svårigheter År Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas Akromegali - Oro_Nedstämdhet 8 Procent (%) 6 4 Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År 66

67 Akromegali - Aktiviteter 8 Procent (%) 6 4 Självgående Oförmögen Vissa svårigheter År Vissa svårigheter Självgående Oförmögen Självgående Oförmögen Vissa svårigheter 5 År Uppföljning År Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas Akromegali - Smärta_Besvär 8 Procent (%) 6 4 Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År 67

68 Kommentarer figur a e: Hos patienter med akromegali har vi data från 74, 35 och 96 EQ5D formulär, 5 och år sedan diagnos. Mer än hälften av patienterna upplevde smärta efter, 5 och år. Graden av sjukskrivning var 6, och % vid mättillfällena. Efter år upplevde % av patienterna nedsatt rörlighet, cirka 8 % efter 5 år och 3 % efter år. Svårigheter med aktiviteter upplevde 6 % vid år och detta ökade något % vid 5 och år efter diagnos. Bara ett fåtal upplevde att de hade svårigheter med hygienen vid samtliga mättillfällen 5 %. Däremot upplevde de mera oro/rädsla efter 5 år 38 %, jämfört med 9 % år efter diagnos och 6 % efter år. 68

69 Morbus Cushing Fig 3a e nedan visar fördelningen sysselsättningsgrad/förmåga utifrån de fem olika dimensionerna i EQ-5D (rörlighet, hygien, oro/nedstämdhet, aktiviteter samt smärta). Mb Cushing - Rörlighet 8 Procent (%) 6 4 Självgående Oförmögen Vissa svårigheter Vissa svårigheter Självgående Oförmögen Självgående Oförmögen Vissa svårigheter År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År Mb Cushing - Hygien 8 Procent (%) 6 4 Självgående Oförmögen Vissa svårigheter Vissa svårigheter Självgående Oförmögen Självgående Oförmögen Vissa svårigheter År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År 69

70 Mb Cushing - Oro_Nedstämdhet 8 Procent (%) 6 4 Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År Mb Cushing - Aktiviteter 8 Procent (%) 6 4 Självgående Oförmögen Vissa svårigheter År Vissa svårigheter Självgående Oförmögen Självgående Oförmögen Vissa svårigheter 5 År Uppföljning År Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas 7

71 Kommentarer 3 a e: Hos patienter med diagnosen Mb Cushing ingår data från 9, 57 och 34 EQ5D formulär, 5 och år efter diagnos. Graden av sjukskrivning ökade efter år (38 %) jämfört med efter år (4 %) och efter 5 år (8 %). Den smärta de uppgav att de upplevde var i det närmaste likartad vid alla tillfällen 7 %. Patienterna upplevelse av nedsatt rörlighet var också i det närmaste konstant 35 % efter, 5 och år. Svårigheter att utföra aktiviteter var som högst år efter diagnos 59 % för att minska till 35 % vid 5 år och sedan till 6 % efter år. Ett fåtal av patienterna upplevde att de hade svårigheter med hygienen 5 7 % vid samtliga mättillfällen. De flesta av patienterna uppgav att de kände oro/rädsla 69 % år efter diagnos. Men även om detta minskade efter 5 och år sedan diagnostillfället uppgav över hälften 54 % att de upplevde oro/rädsla även då. 7

72 Icke hormonproducerande tumör Fig 4 a e nedan visar fördelningen sysselsättningsgrad/förmåga utifrån de fem olika dimensionerna i EQ-5D (rörlighet, hygien, oro/nedstämdhet, aktiviteter samt smärta). NFPA - Rörlighet 8 Procent (%) 6 4 Självgående Oförmögen Vissa svårigheter Vissa svårigheter Självgående Oförmögen Självgående Oförmögen Vissa svårigheter År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År NFPA - Hygien 8 Procent (%) 6 4 Självgående Oförmögen Vissa svårigheter Vissa svårigheter Självgående Oförmögen Självgående Oförmögen Vissa svårigheter År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År 7

73 NFPA - Oro_Nedstämdhet 8 Procent (%) 6 4 Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År NFPA - Aktiviteter 8 Procent (%) 6 4 Självgående Oförmögen Vissa svårigheter År Vissa svårigheter Självgående Oförmögen Självgående Oförmögen Vissa svårigheter 5 År Uppföljning År Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas 73

74 NFPA - Smärta_Besvär 8 Procent (%) 6 4 Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År Kommentarer 4a e Data från 57, 39 och 7 EQ5D formulär efter, 5 och år hos patienter med icke hormonproducerande hypofystumör (NFPA) ingår. Ungefär hälften är pensionärer ( %). Andelen sjukskrivna var konstant, 5 och år efter diagnos (8 8 8 %). Patienter som upplever smärta ökade med tiden efter diagnos från 4 % efter år till 48 % efter 5 och minskade till 45 % efter år. Svårigheter att utföra aktiviteter var likartad vid samtliga mättillfällen 7 %. Även hos dessa patienter var det bara ett fåtal som upplevde att de hade svårigheter att klara av sin hygien 5 % vid samtliga mättillfällen. Upplevd oro/rädsla minskade något efter 5 och år jämfört med år efter diagnos ( %). 74

75 Prolaktinom Fig 5a e nedan visar fördelningen sysselsättningsgrad/förmåga utifrån de fem olika dimensionerna i EQ-5D (rörlighet, hygien, oro/nedstämdhet, aktiviteter samt smärta). Prolaktinom - Rörlighet 8 Procent (%) 6 4 Självgående Oförmögen Vissa svårigheter Vissa svårigheter Självgående Oförmögen Självgående Oförmögen Vissa svårigheter År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År Prolaktinom - Hygien 8 Procent (%) 6 4 Självgående Oförmögen Vissa svårigheter Vissa svårigheter Självgående Oförmögen Självgående Oförmögen Vissa svårigheter År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År 75

76 Prolaktinom - Oro_Nedstämdhet 8 Procent (%) 6 4 Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År Prolaktinom - Aktiviteter 8 Procent (%) 6 4 Självgående Oförmögen Vissa svårigheter År Vissa svårigheter Självgående Oförmögen Självgående Oförmögen Vissa svårigheter 5 År Uppföljning År Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas 76

77 Prolaktinom - Smärta_Besvär 8 Procent (%) 6 4 Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del Varken eller I högsta grad Till viss del År 5 År Uppföljning Sjukskrivningsgrad % 5-% Avtals/Ålderspensionär Saknas År Kommentarer figur 5 a e: Hos de patienter som hade diagnosen prolaktinom ingick data från 37, 3 och 58 EQ5D formulär, 5 och år efter diagnos. Mindre än % hade problem med rörlighet. Upplevd oro/rädsla var (4 %) efter år och något lägre efter 5 respektive år (33 och 3 %) sedan diagnostillfället. Svårigheter att utföra aktiviteter var det 5 % som upplevde efter år, detta minskade sedan efter 5 år till 9 % respektive 8% år efter diagnos. Väldigt få uppgav vid samtliga mättillfällen att de hade svårigheter att sköta sin hygien %. Smärta rapporteras av 37 % av patienterna efter år, 33 % efter 5 år och ökade sedan till 39 % efter år. Antalet sjukskrivna var lågt vid år (4 %) efter tidpunkten för diagnos men ökade något till 6 % efter 5 år för att sedan minska till 5 % efter år. Andelen pensionärer var 3 % efter år respektive 9 % efter 5 år och 7 % år efter diagnos..5.. PREM Under 6 har registrets sjuksköterskegrupp tack vare ett utvecklingsuppdrag arbetat fram PREM-variabler i registret och under hösten 6 genomfördes en PREM-pilotstudie/ sammanställning där 9 patienter från 5 av de 6 sjukvårdsregionerna med diagnosen hypofystumör inkluderades. Den visade att patienterna överlag upplevde att de var nöjda med vården och att de kände delaktighet men att de önskade bättre samarbete samt bättre samordning mellan olika vårdgivare. Den visade också att de tyckte det var väldigt viktigt att få träffa samma läkare och att de vill ha en kontaktssjuksköterska. 77

78 4 tog Socialstyrelsen fram nationella riktlinjer där rekommendationen var att cancerpatienter ska ha en kontaktsjuksköterska som bland annat kan ge psykosocialt stöd samt ha betydelse för patientens upplevelse och bearbetning av sin sjukdom och situation. En kontaktsjuksköterska kan både ge råd till patienten, bidra till symtomlindring och förmedla kontakter med andra vårdgivare inom vården och även bidra till en bättre samordning mellan olika vårdinstanser. Då patienter med hypofystumörer ofta är kroniskt sjuka och deras sjukdom kräver en livslång uppföljning med flera vårdgivare inom vården kommer vi stärkta av PREM svaren att arbeta för att även patienterna med hypofystumörer ska ha möjlighet till kontaktsjuksköterska. Från och med 8 planerar registret att PREM enkäter skickas ut via RCC årligen till samtliga patienter med hypofyssjukdomar och 5 år efter diagnos. Figur 6. Antal ifyllda enkäter/region totalt 9 st. Västra; 4 Södra; Norrland; Sydöstra; Uppsala; Stockholm; Örebro; 6 78

79 Figur 7. Vill du träffa samma läkare vid dina besök för din hypofyssjukdom? Skåne Västra Sydöstra Stockholm Örebro Uppsala Norrland Figur 8. Vill du ha en kontaktsjuksköterska? Skåne Västra Sydöstra Stockholm Örebro Uppsala 79

80 .6. VÅRD PÅ LIKA VILLKOR Det finns en del skillnader i användandet av strålbehandling, till exempel för gammaknivsbehandling som används framför allt till patienter från Stockholm och Uppsala som har geografisk närhet till behandlingen, då den endast finns vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Yttrium-9 finns inte i alla regioner. Tiden får utvisa om det blir regionala skillnader i användandet av protonstrålning då nya Skandionkliniken är förlagd till Uppsala. Vissa hormonhämmande preparat är mycket dyra och kan tänkas underanvändas av de kliniker som har läkemedelskostnader direkt i klinik budgeten. Tillgång till sjukvård och specialiserad vård kan ha betydelse för diagnostiken av ovanliga sjukdomar. Skillnaden i incidens avseende akromegali mellan norra regionen och södra regionen kan vara att man söker vård i mindre utsträckning med långa avstånd till sjukhus. 8

81 KAPITEL 3 Slutsatser och fortsatt utvecklingsarbete Vi har tidigare erhållit utvecklingsbidrag för att ta fram en användarenkät. Denna togs fram under 6 och visade på ett behov att förenkla blanketterna. Detta är ett kontinuerligt förbättringsarbete där tonvikt nu läggs på kirurgblanketterna. Även onlineregistreringen kommer att ses över då förvånansvärt många registrerar på pappersblanketter. Neuropatologerna har enats om en separat patologiblankett. Blanketten kommer mer i detalj att beskriva hormonuttryck i tumören, proliferationsmarkörer mm vilka i framtiden kommer att få en allt större betydelse inför val av terapi och prognostisk bedömning. Denna databas kan ligga till grund för ett flertal olika projekt. Den låga andel patienter med biokemisk kontroll även vid långtidsuppföljning som vi ser vid prolaktinom skall analyseras närmare. Föreligger underbehandling med farmaka? Bör fler patienter opereras? Här är en svaghet i rapporteringssystemet att biokemisk kontroll = prolaktin inom referensområdet, då patienterna kan vara välkontrollerade även med förhöjt prolaktin alternativt att det inte finns någon medicinsk indikation för behandling. Bedömning kommer på sikt att bli bättre då exakta hormonkoncentrationer med övre referensgräns angiven har införts i registret. Finns det regionala skillnader i biokemisk kontroll vid hormonproducerande hypofystumörer? Föreligger underbehandling med farmakologisk behandling? Stockholmsregionen och Uppsala/Örebro har gått igenom de cirka % av patienter med akromegali i registret som icke har biokemisk kontroll. I de flesta fall finns förklaringar såsom terapibyte, non compliance, patienter önskar inte eller tål inte behandling etc. I enlighet med liknande tysk publicerad rapport finns här behov av utökad information och utbildning till patienter. Utifrån registret kan vi kartlägga livskvalitet och BMI. Att tidigt i förloppet koppla in dietist vid operation av patienter med kraniofaryngiom då dessa patienter postoperativt löper stor risk att utveckla en betydande fetma. En fråga vi kommer att arbeta med är tillgång till neurorehabilitering för patienter med neurokognitiva problem, gäller fr a patienter med kraniofaryngiom och Mb Cushing. Förbättra definition på tumörrest så att regionerna kan göra en likvärdig postoperativ utvärdering. Detta kommer sannolikt att förbättras i och med införande av KNOSP-S, se nedan. Fortsätta arbetet med att ta fram ytterligare rapportmallar on-line. Parallellt kommer årsrapporten via RCC att omarbetas och visas on-line, då flervalsmöjligheter kommer att ges. Detta kommer förhoppningsvis att öka motivationen hos inrapporterande enheter. På bred front verka för automatisk överföring av data från patientjournal till register. Dock ett mödosamt arbete och gäller alla register generellt. I första hand får detta ske samlat och inte att varje enskilt register arbetar med denna fråga. 8

82 3.. FOKUSOMRÅDE OCH MÅL FÖR FÖRBÄTTRINGSARBETE 7 8 Vi har helt nyligen inkluderat två patientrepresentanter i Styrgruppen vilket kommer att bidra med värdefull kunskap om patientgruppen. Öka deltagande samt rapporteringsgrad av MDK. Det är inte rimligt att alla små förändringar i hypofysen diskuteras vid MDK däremot önskvärt att diskutera stora tumörer med synnervspåverkan, samt hormonproducerande tumörer. Vi skall se över rapportering av MDK i journaler för att säkerställa att data angående MDK införs i registret. Öka inrapportering av kirurg- och strålbehandlingsblanketter. Kirurgblanketter har nyligen reviderats och förenklats för att säkerställa en kontinuerlig registrering. Gammaknivsenheten, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna samt Skandionkliniken, Uppsala har tagit på sig att registrera samtliga patienter oavsett regionstillhörighet. Blanketter för PREM har tagits fram och kommer att implementeras i registret. PROM (EQ5D) har vi sedan tidigare. Nationellt ansvarigt RCC Stockholm/Gotland kommer att vara behjälpliga med utskick av blanketter. Rapportmall till verksamhetschefer samt patienter/anhöriga/allmänhet är framtagna och kommer att implementeras i registret. I Sverige har vi hittills använt SIPAP, ett tumörklassificeringssystem som beskriver utbredning mycket väl men har den nackdelen att det inte används internationellt. Under slutet av 6 beslutades i samråd med Neuroradiologiföreningen att gå över till KNOSP-S vilket är en modifiering och används internationellt. Hypofysregistret har under 6 presenterats på regionalt möte för barnendokrinologer i Uppsala/Örebroregionen och presenterats på nationellt möte i Barnendokrinologföreningens regi i år. Man har tagit ett gemensamt beslut att gå med i registret. Detta arbete kommer nu att påbörjas vilket sannolikt innebär justering/komplettering av en del variabler. Öka antalet möjliga uppföljningsblanketter till över 8 % för samtliga diagnoser. För akromegali och Mb Cushing uppfyller vi detta i dag. För övriga diagnoser är uppföljningsfrekvensen lägre vilket beror på att dessa patienter i större utsträckning sköts på flera kliniker. Arbetet med projektet öka täckningsgrad fortskrider, vilket innebär att inkludera nya sjukhus samt stötta de sjukhus som redan registrerar. Fullfölja täckningsgradanalys via SoS vilket innebär dels en kvalitetskontroll av registret och dels lär oss hur vi kan använda SoS register. I första hand har vi gjort analyser avseende patienter med akromegali då vi har bäst täckning av denna diagnos. Därefter kommer vi att ta övriga diagnoser Planerade/påbörjade projekt Utifrån akromegalisammanställningen samköra med cancerregistret och patientregistret. Aktuellt ämne då det kommit motsägelsefulla rapporter angående cancerincidens. Vi har noterat i registret att SMR sjunker med tiden och skiljer sig inte från normalbefolkning hos patienter med biokemisk kontroll under senaste -årsperioden. Nationell sammanställning av patienter med Mb Cushing. En av våra mer komplicerade diagnoser där utredningen vanligtvis är omfattande och kostsam och där farmakologisk behandling hittills varit begränsad men där det nu finns nya terapier. Av intresse också att närmare belysa kognitiva funktioner för denna patientgrupp då nya studier visat att patienter har en sämre livskvalitet även när de är botade. 8

83 Nationell genomgång av patienter med prolaktinom där sammanställning kommer att leda till vissa specifika frågeställningar, till avseende exempel riktigt stora tumörer (giant prolactinomas), utsättningsförsök av medicinsk behandling, skillnader i behandlingsstrategi, närmare studera de som inte har biokemisk kontroll mm. Nationell genomgång av patienter med kraniofaryngiom med särskild fokus på hypofyssvikt, synpåverkan, hormonsubstitution före och efter operation och strålbehandling, utveckling av recidiv, obesitas, samsjuklighet mm. Angeläget då denna patientgrupp generellt har en sämre livskvalitet. Cirka hälften drabbas som barn/tonåring. Underlättas när barnendokrinologerna går med i registret. Fortsatta studier av patienter med icke hormonproducerande tumörer med särskild fokus på äldre patienter, mikroincidentalom, medfödda (eller förvärvade) cystor (Rathkes cysta) mm. Patientgrupper som ökar på grund av mer frikostig användning av röntgenapparater och bättre utrustning och som tar stora resurser i anspråk På sikt har vi följande fokusområden Bättre dokumentation av uppkomna effekter och komplikationer till operation, och en snabbare återkoppling till kirurgerna. För patienter med svårbehandlade hormonproducerande tumörer bättre dokumentation av risk/nytta med upprepade operationer vs. strålbehandling vs. behandling med läkemedel som bromsar hormonproduktionen. Förbättra tillgången till de strålbehandlingsmetoder som medför minst risk för negativa effekter på omgivande hjärna, samt bättre dokumentation av eventuella negativa långtidseffekter av strålbehandling. För patienter med aggressiva hypofystumörer få bättre markörer för att identifiera patienter som kan ha nytta av cytostatika (för närvarande framför allt temozolomide), samt bättre kunskap om långtidseffekter av detta läkemedel. Bättre omhändertagande av komplikationer till långvarig överproduktion av hormoner, till exempel nedsatt muskelstyrka, balans samt nedsatta kognitiva funktioner vid Mb Cushing. 83

84 KAPITEL 4 Forskning 4.. FORSKNING 4... Forskning utgående från kvalitetsregisterdata 4... Patienter med akromegali i Svenska Hypofysregistret patienter i registret är sammanställda under denna tid, lika många män som kvinnor. Medelåldern var 5 år, och denna har inte ändrats över tid. Incidens denna period var 3,73/miljon/år, vilket är i överensstämmelse med internationella publicerade studier. Incidensen var högst i södra regionen 4,78/miljon/år, och lägst i norra,,46/miljon/år. Detta speglar sannolikt en skillnad i läkartäthet och avstånd till sjukhus snarare än en sann skillnad. SMR har minskat under tidsperioden och för biokemiskt kontrollerade patienter var den under senaste decenniet inte ökad jämfört med normalbefolkning. Närmare analys pågår, fr a i den grupp som inte är uppföljd. 6 % hade makroadenom (> mm) vid diagnos, 8 % hade synfältsdefekt, 3 % hade någon hormonsvikt. 8 % genomgick kirurgi, 6 % mer än en gång. Strålbehandling rapporterades hos % och medicinsk behandling hos 39 %. Kombinationsbehandling (kirurgi/strålbehandling/medicinsk behandling) angavs hos 33 %. 8 % respektive 87 % femrespektive tio års uppföljning rapporterad. IGF- nivåer normaliserades hos 53 % av samtliga patienter efter ett år, hos 69 % efter fem år och hos 78 % efter tio år. För opererade patienter (framför allt mikroadenom) var andelen högre. Manuskript är under slutfas. Andel patienter som är biokemiskt kontrollerade vid uppföljning är lika eller högre jämfört med publicerade internationella rapporter från andra register, trots detta är cirka % icke biokemiskt kontrollerade vid långtidsuppföljning. Av särskilt intresse är att närmare studera SMR Kartläggning av hypofyssvikt före och efter operation hos patienter med icke hormonproducerande hypofystumörer I ett patientmaterial (regionala data i Uppsala-Örebroregionen) undersöktes förekomst av hypofyssvikt före och efter operation av hypofystumör hos patienter som genomgått hypofyskirurgi på en och samma operationsort. Resultaten visade bland annat att preoperativ svikt oftast blir bestående, och motsäger därmed ett par internationella publikationer där man rapporterat att hypofyssvikt vid icke-hormonproducerande tumör i sig kan vara en operationsindikation. Den första regionala genomgången utfördes som ett kandidatprojekt. Studien har utvidgats till ett nationellt projekt som kommer att fullföljas under 7och ingår som en del i ett doktorandarbete. Olika prediktorer kommer bland annat att närmare undersökas Behandling med kabergolin vid nydiagnostiserad Mb Cushing en prospektiv preoperativ 6-veckors multicenterstudie Bakgrund: Kabergolin är en dopaminagonist som är registrerad för behandling av prolaktinproducerande hypofystumörer. Preparatet har även använts för att hämma kortisolinsöndringen hos patienter med Mb Cushing. Erfarenheten vid denna diagnos är dock begränsad och baserad 84

85 på fallrapporter och små icke-kontrollerade studier. Dygnsutsöndringen av kortisol i urinen har utgjort den enda effektvariabeln, resultaten har varierat. Syfte: Att i detalj kartlägga effekter på kortisolinsöndringen hos tidigare obehandlade patienter med Mb Cushing. Metod: patienter har i väntan på operation för sin hypofystumör under 6 veckor behandlats med stigande doser av kabergolin, start dos,5 mg/vecka och final dos 5 mg/vecka. Dygnsutsöndring av kortisol i urin, serum kortisol och ACTH kl. 8 samt saliv kortisol kl. 8, 6 och 3 har monitorerats en gång per vecka. Vid start och avslut har även serum kortisol nivåer under dygnet uppmätts. Behandlingseffekt har definierats som ± 5 % förändring av 4-timmars urin-kortisol vid studieavslut i jämförelse med studiestart. Prolaktinnivåerna har använts som en markör för följsamheten. Resultat: Prolaktinnivåerna föll under detektionsnivå hos alla patienter tydande på en god följsamhet med behandlingen. Hos 5 patienter minskade dygnsutsöndringen av kortisol > 5 %, hos tre fall steg urin-kortisol > 5 %, hos övriga var förändringen < 5 %. En patient hade en minskning av både urin-, salivkortisol kl 3 och kortisol dygnskurva. Slutsats: Nyttan av pre-operativ behandling med kabergolin vid Mb Cushing förefaller mycket begränsad. Med tanke på att sjukdomen i sig har en varierande sjukdomsaktivitet kan en förändring av kortisol värden förenligt med en respons på behandling hos en patient en vara en ren slump. Studien har publicerats i European Journal of Endocrinology 6 (7) Kartläggning av patienter med akromegali och sömnapné i Hypofysregistret Patienter med akromegali löper stor risk att drabbas av sömnapné, vilket kan vara en bidragande orsak till ökad mortalitet och morbiditet i kardiovaskulär sjukdom hos dessa patienter. Under 3 och 4 har 6 patienter med akromegali från hela landet identifierats i hypofysregistret och screenats med avseende på förekomst av sömnapnésyndrom. Ett enkelt screeningformulär med frågor relaterade till akromegali, kardiovaskulär sjuklighet och sömnapné (Epworth Sleepiness Scale) har använts. Det primära syftet är att kartlägga förekomsten av känd sömnapné och huruvida man med ett enkelt screeningformulär kan diagnosticera fall av tidigare odiagnostiserad sömnapné hos patienter med akromegali. Resultaten visar att 9 % av patienterna med akromegali hade känd sömnapné. I drygt hälften av fallen (58 %) sattes diagnosen sömnapné före diagnosen akromegali. Av de som inte hade känd sömnapné bedömdes efter screening drygt en fjärdedel (7 %) ha indikation att genomföra en sömnapnéutredning och av dessa hade en tredjedel (3 %) en tidigare odiagnostiserad sömnapné. Ett manuskript för publicering i vetenskaplig tidskrift beräknas vara klart under 7. 85

86 Jämförelse av olika operationsmetoder Jämförelse av operations metoder, transnasal mikroskopisk kirurgi och transnasal endoskopisk kirurgi hos 39 patienter opererade vid 6 universitetskliniker har sammanställts av en läkarstudent i Linköping under handledning av medlemmar i Hypofysgruppen. Grad av hypofyssvikt, bot och operationskomplikationer utvärderades. Resultaten antydde en fördel för den mikroskopiska kirurgin vad gäller radikal operation av hypofystumörer, samt att operation i regel inte medför en förbättring av befintliga hypofyssvikter pre-op. Dessa data redovisades på kongress (NENEG, Northern europé Neuro Endocrine Group), 3 där endokrinologer, neurokirurger från de nordiska länderna samt Holland och Belgien deltog. Efter ytterligare analys av uppföljning och rapporterade tumörester har vi kunnat konstatera att det inte fanns någon skillnad mellan metoderna i stora tumörrester som låg runt 5 % i båda grupperna. Däremot rapporterades signifikant mera små tumörrester i gruppen som genomgått endoskopisk kirurgi. Manuskript är under utarbetande Enkätstudie och journalgenomgång ang. tid från första symtom till diagnos Sedan i januari 4 pågår en sjuksköterskeledd registerstudie Tid från första symtom till diagnos. Syftet är att kartlägga tiden från första symtom till tidpunkten för diagnos hos patienter med hypofystumörer som finns registrerade i Svenska Hypofysregistret för att se hur lång den tiden faktiskt är. I ett första skede kommer vi att fokusera på de fyra diagnoser akromegali, NFPA, Mb Cushing samt prolaktinom. Vi vill också se om det är några skillnader i tiden beroende på till exempel var i Sverige man bor, åldern vid insjuknande, om man är kvinna eller man, utbildning, yrke, civilstånd, nationalitet, co morbiditet, tumörstorlek- och utbredning, hypofyssvikt och diagnos. Eftersom hypofystumörer är ovanliga sjukdomar och man kan ha diffusa, smygande symtom men relativt ofta med en utbredd co-morbiditet och symtomflora (till exempel diabetes, hjärt- /kärlsjukdom, artros/ledbesvär, benskörhet, psykiatriska symtom, amenorré, nedsatt libido) kan patienten kan ha sökt olika läkare under flera års tid. Då vi inte har belägg för att vi hittar patienterna tidigare i förloppet i dag jämfört med tidigare år finns här anledning till ökad kunskap och information till allmänhet samt givetvis även sjukvårdspersonal. Vi har idag inkluderat 65 patienter varav 6 patienter med akromegali, 55 patienter med Mb Cushing, patienter med 35 NFPA och patienter med 3 prolaktinom. Sammanställning av data har påbörjats under 7 och vi har för avsikt att sammanställa dessa fyra diagnoser var för sig. 86

87 Incidensstudie av hypofystumörer i Västra Götalandsregionen En epidemiologisk undersökning av prevalens och incidens av hypofystumörer i Sverige utförd av läkarstudenter under handledning av medlemmar i Hypofysgruppen. Undersökningen utfördes på registerdata från västra Götalandsregionen samt diagnoslistor från alla större sjukhus i regionen och visar på en högre förekomst av dessa tumörer än vad man tidigare känt till, och kan ligga till grund för en bättre planering av framtida vårdbehov. Man fann en incidens på 4 nya fall hypofystumörer/miljon/år vilket är i överensstämmelse med en liknande genomgång från Finland. Dessa siffror ligger nu till grund för att beräkna täckningsgrad i Hypofysregistret. Data presenterades som poster vid europeiskt endokrinmöte (ECE) i Köpenhamn maj 3 samt har presenterats vid nationella Endokrinmöten. Dessa data är publicerade i en internationell vetenskaplig tidskrift 3 (9) Nationell sammanställning av TSH-om i hypofysregistret En sammanställning av de ovanliga TSH-producerande hypofystumörerna i Sverige under 99 (8 st) publicerades i internationell vetenskaplig tidskrift (8) 3. Denna rapport har lett till att vi därefter diagnosticerat några fler fall än förväntat vilket förhoppningsvis innebär att vi uppmärksammar dessa patienter tidigare med korrekt diagnos Populationsbaserad studie avseende mortalitet och morbiditet vid Mb Cushing Data har samkörts mellan svenska hypofysregistret och socialstyrelsens slutenvård och öppenvårdsregister samt dödsorsaksregistret. Studien drivs av medlemmar i hypofysgruppen och alla regioner deltar och har utfört validering av alla data på identifierade patienter genom journalgenomgång för att säkerställa diagnosen. Hittills är 53 patienter identifierade mellan Av patienterna var 47 i remission med kontrollerade kortisolnivåer. Databearbetning pågår inför publicering i internationell vetenskaplig tidskrift Långtidsuppföljning av Mb Cushing I hypofysregistret finns sedan starten 99 över 35 registrerade patienter med Mb Cushing. Mer än hälften av patienterna är följda år eller längre. Syftet med den aktuella studien är att beskriva Mb Cushing-cohorten vid -, 5-, - och -årsuppföljning och studien förväntas besvara viktiga frågor som till exempel andel botade patienter vid långtidsuppföljning samt eventuellt ökad dödlighet och orsaker till detta. Detta projekt är en del av ett doktorandprojekt. 87

88 APPENDIX Tabell A. Alla rapporterade fall 99 6 i Svenska hypofysregistret uppdelat på region. Diagnosår Sthlm- Gotland Uppsala- Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Total Total

89 Tabell B. Underliggande dödsorsaker 99 6 uppdelat på diagnos. Diagnos Underliggande dödsorsak NFPA Mb Cushing Akromegali Prolaktinom Kraniofaryngiom Total Infektions- och parasitsjukdomar Tumörer Blod och blodbildande organ 3 Endokrina sjukdomar Psykiska sjukdomar Sjukdomar i nervsystemet Ögat och närliggande organ Örat och mastoidutskottet Cirkulationsorganens sjukdomar Andningsorganens sjukdomar Matsmältningsorganens sjukdomar Hudens och underhudens sjukdomar Muskler, skelett och bindväv Urin- och könsorganen 5 Medfödda missbildningar 3 Symtom, onormala fynd 4 3 Yttre orsaker Total

90 Tabell C. Underliggande dödsorsaker 99 6 uppdelat på region. Underliggande dödsorsak Sthlm/ Gotland Uppsala/ Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Total Infektions- och parasitsjukdomar Tumörer Blod och blodbildande organ 3 4 Endokrina sjukdomar Psykiska sjukdomar Sjukdomar i nervsystemet Ögat och närliggande organ Örat och mastoidutskottet Cirkulationsorganens sjukdomar Andningsorganens sjukdomar Matsmältningsorgane ns sjukdomar Hudens och underhudens sjukdomar Muskler, skelett och bindväv Urin- och könsorganen Medfödda missbildningar Symtom, onormala fynd Yttre orsaker Total

91 KAPITEL 5 Referenser. Burman P, Mattsson AF, Johannsson G, Hoybye C, Holmer H, Dahlqvist P, Berinder K, Engstrom BE, Ekman B, Erfurth EM, Svensson J, Wahlberg J, Karlsson FA: Deaths among adult patients with hypopituitarism: hypocortisolism during acute stress, and de novo malignant brain tumors contribute to an increased mortality. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 3;98: Bramnert M: [Hypophyseal incidentaloma is a common finding requiring investigation. The question is: surgery, medication or wait-and-see?]. Lakartidningen 998;95: Bramnert M, Ekman B, Karlsson A, Olsson T, Rosen T, Thoren M, Valdemarsson S, Werner S: [Guidelines for substitution therapy in pituitary insufficiency in adults]. Lakartidningen 3;: Jakobsson KE, Petruson B, Elfverson J, Bengtsson BA: Results of the lateral rhinotomy approach in transsphenoidal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenoma. British journal of neurosurgery 995;9: Rosen T, Burman P, Dahlqvist P, Dahm P, Eden-Engstrom B, Ekman B, Hoybye C, Jakobsson KE, Koskinen LO, Tolli A, Valdemarsson S, Ulfarsson T: [Traumatic brain injury can cause pituitary deficiency. Suggestions for guidelines for assessment of pituitary function]. Lakartidningen ;9: Werner S, Bengtsson BA, Petruson B, Karlsson A, Bolander H, Bramnert M, Valdemarsson S, Bynke O, Ohman P, Olsson T, Rasmuson T, Anggard A: [Prolactin--a hormone with many effects]. Lakartidningen 999;96: Burman P, Eden-Engstrom B, Ekman B, Karlsson FA, Schwarcz E, Wahlberg J: Limited value of cabergoline in Cushing's disease: a prospective study of a 6-week treatment in patients. European Journal of Endocrinology 6;74: Onnestam L, Berinder K, Burman P, Dahlqvist P, Engstrom BE, Wahlberg J, Nystrom HF: National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 3;98: Tjornstrand A, Gunnarsson K, Evert M, Holmberg E, Ragnarsson O, Rosen T, Filipsson Nystrom H: The incidence rate of pituitary adenomas in western Sweden for the period -. European Journal of Endocrinology 4;7: Raappana A, Koivukangas J, Ebeling T, Pirila T: Incidence of pituitary adenomas in Northern Finland in Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 95:

92 Regionala cancercentrum landstingens och regionernas nationella samverkan inom cancervården. Med patienter och närstående för hela människan, i dagens och framtidens cancervård. 9