Neonatal smärtskattning och ickefarmakologisk

Transkript

1 Neonatal smärtskattning och ickefarmakologisk smärtlindring Mats Eriksson Svenskt barnsmärtsymposium, Lund maj 2015 Därför! A 25 veckor B 28 veckor C 30 veckor D 33 veckor E 40 v (100 miljarder nervceller) 1

2 Hjärnan hos nyfödda barn aktiveras av smärta i samma affektiva och sensoriska områden som hos vuxna Sezgi Goksan et al. elife Sciences 2015;4:e06356 Sjuka nyfödda utsätts tidigt för omfattande smärta Endotrakeal sugning, hälstick, borttagande av häfta, venpunktion, iv infarter Stevens 2003; Simons exponeringar (0-62) / dag Carbajal (0-469) per vecka Johnston / dag (range 1-12) Kyololo 2014 Bilder och fakta: tack till Marsha Campbell-Yeo 2

3 Omedelbara effekter Akuta fysiologiska och beteendemässiga svar på smärtsamma stimuli HR, BP, O2, ICP Kortisol Långsiktiga konsekvenser Ändrad perception & uppmärksamhet Johnston 1996, Taddio 2006, Hermann 2009 Motorisk utveckling Grunau 2009 Hjärnans utveckling Brummelte 2012, Ranger 2013, Vinall 2013 Kognition Vinall 2014, Doesburg 2013 Emotionell reglering Ranger 2013, Vinall 2013 Smärtbeteende Taddio 1995, Buskila

4 A B Ökat antal neonatala invasiva procedurer är associerat med minskad utveckling av vit substans och subkortikal grå substans Systematisk översikt: neonatal smärta påverkar neurologisk utveckling (13 studier) ELBW barn Försenad postnatal tillväxt Sämre tidig neurologisk utveckling Ökad kortisolaktiviering Ändrad hjärnutveckling VLBW barn Försämrad kvalitet på motorisk och kognitiv utveckling vid 1 års ålder Förändringar i kortikal aktiviet och i kortex tjocklek vid 7 års ålder Påverkad hjärnutveckling Valeri

5 Smärtomhändertagande är ett pussel med flera viktiga bitar Allegaert 2013 Riktlinjer Läkemedelsveket. Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer i hälso- och sjukvård kunskapsdokument Socialstyrelsen. Vård av extremt för tidigt födda barn en vägledning för vård av barn födda före 28 fullgångna graviditetsveckor Svensk barnsmärtförening. Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden senaste rev Kapitel i läroböcker, t ex. Wigert & Jackson 2013, Lundqvist 2013 och en uppdatering av Barn och smärta (kommande) 5

6 Samstämmigt budskap: Nyfödda barn utsätts för smärta Smärtan har negativa konsekvenser på kort och lång sikt Smärta ska förebyggas och behandlas För att göra detta krävs en fungerande smärtskattning Pyramid för behandling av barn vid procedurer Kunskapsdokument Utökad farmakologisk behandling Distraktion/ fysikaliska metoder Se film, läsa saga Blåsa såpbubblor Värme-kyla Grundläggande behandling Förberedelse: Individuell och åldersanpassad Hudbedövning/topikal anestesi Nyfödda och späda barn: Vara mätt, napp, söta lösningar, hud mot hud, stödjande sammanhållning Planering Analys: Risk/fördel med proceduren Barnets tidigare erfarenheter Personal- och materiella resurser Anpassa proceduren till barnets sov-/mattider Bakgrundsdokument 16 6

7 Varför är läkemedel inte alltid det bästa svaret? Mestadels off-label Tre gånger långsammare clearance, Baumeester 2004 Potentialt negativ neurologisk utveckling Anand, 2004, Hall, 2012, Grunau 2013, MacPherson 2014, Schurmanns 2014 Begränsad effekt för procedurer Hall, 2012 Opioider och topikala läkemedel ej effekt vid hälstick Begränsad kunskap om NSAID och paracetamol vid procedursmärta Clinics Perinatology 2013 Sept 7

8 Rekommendationer i kunskaps- och bakgrundsdokumenten och i systematiska översikter Lokala riktlinjer Söta lösningar Icke-nutritivt sugande Hud-mot-hudvård Stödjande sammanhållning Minimera antalet smärtsamma ingrepp Optimerad vårdmiljö Amning, matning Smärtskattning Alla enheter som vårdar nyfödda barn bör utforma och införa lokala riktlinjer i överensstämmelse med nationella /internationella riktlinjer 8

9 1 ml 30 % glukos i munnen Kapillärstick, lätt underburna barn Medelv. skriktid, sek Ingen beh Bröstmjölk 10 % glukos 30 % glukos Skogsdal 1997 Glukos vs. provtagningsteknik Medelv. skriktid, sek Glukos Ej glukos Hälstick Venpunktion Eriksson

10 Glukos vs. EMLA Median PIPP EMLA Glukos Gradin 2002 Hur mycket? 1 ml 30 % glukos ges i små doser sam4digt som barnet erbjuds napp eller finger Ge y=erligare 0,5 ml om det tar lång 4d Mindre dos 4ll mindre barn Cochrane: 0,5-2 ml av12-50% sackaros Stevens 2010 När? Söta lösningar har en bifasisk effekt (Barr 1999) Omedelbar s4mulans i munnen EMer 2 min biokemisk påverkan 10

11 Analgesisk effekt av sackaros och glukos Nyfödda Utmärkt effekt Sackaros (suckros) barn (57 studier) Stevens 2013 Ej sackaros (oftast glukos) barn (38 studier) Bueno 2013 Spädbarn 1-12 mån Tillräcklig effekt Glukos barn (18 studier) Kassab 2012 Söta lösningar barn (14 studier) Kassab 2012 Glukos eller sackaros? Carbajal

12 Återstår att besvara: ü Dos respons hos barn i olika ålder ü Dos respons vid olika procedurer ü 20-faldig variation i dosrekommendationer ü Samtidig adminstrering med andra läkemedel och icke-farmakologiska interventioner ü Verkningsmekanismen ü Graden av analgesi oenighet i fysiologiskt och beteendemässigt studerade smärtsvar ü Biverkningar? Icke-nutritivt sugande Minskad gråt Gunnar 1984, Campos 1989, 1994 Reducederad stress Field 1984 Lägre pulsökning Field 1984 Lägre smärt-poäng Stevens 1999, Carbajal 1999 Mindre minskning av po 2 Treolar 1994 Pillai-Ridell (Cochrane)

13 Känguruvård - KMC, Kangaroo Mother Care - hud-mot-hudvård - hudnära vård Källa: WHO Skin-to-skin care for procedural pain in neonates Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R January Studier barn 13

14 PIPP-score 30 sekunder efter hälstick. SSC jämfört med kuvös eller standardvård Effekter av SSC ü Lägre smärtpoäng ü Kortare skriktid ü Snabbare återhämtning ü Mer robust hjärtfrekvensvariabilitet ü Lägre kortisolsvar ü Mindre svängning i hjärtfekvens ü Mindre svängning i syremättnad 14

15 Är mamma bäst smärtlindrare? Premature Infant Pain Profile (PIPP) Johnston, 2011 Optimerad vårdmiljö och beteendestöd Utvecklingsstödjande neonatalvård - NIDCAP Timing klustring Provtagningsteknik Ven > kapillär Fjäderlansett Värma? Dra prov ur infart Icke-invasiva tekniker 15

16 Hantering Hålla barnet Position (Corff 1995) Linda - swaddling (Campos 1989, Fearon 1997, McIntosh 1994) Hophållande facilitated tucking (Axelin 2006, 2009, Liaw 2012, Sundaram 2013) Foto: Ann-Cathrine Berg Pillai-Ridell (Cochrane) 2011 Timing Klustra interventioner Tolka barnets signaler (NIDCAP ) Förbered rätt vaken- och uppmärksamhetsnivå Respektera vilo- och sömnperioder 16

17 Individuellt beteendestöd Avskärma ljud, ljus och ak4vitet Undvik överdrivna synintryck Tolka barnets signaler Individuell utvecklingsstödjande och familjecentrerad vård Newborn Indivudualized Development Care and Assesment Program - NIDCAP Mother-Infant Transaction Program - MITB Creating Opportunities for Parent Empowerment COPE m.fl. Brett 2011, Symington (Cochrane)

18 Men hjälper NIDCAP mot smärta då? Bättre poäng på beteendeskala vid ögonundersökning Kleberg 2008 Lägre smärtpoäng (PIPP och EDIN) vid blöjbyte Sizun 2002 Lägre smärtpoäng (NIPS och EDIN) och lägre hjärtfrekvens vid vägning Catelin 2005 Mindre åtgång av sederande läkemedel Heller 1997 För smärtskattning Holsti 2002 Amning Amning minskar, jämfört med placebo eller ingen intervention, effektivt beteendemässiga smärtsvar vid rutinmässig procedursmärta Shah et al. Breastfeeding or Breast Milk for Procedural Pain in Neonates. Cochrane Database,

19 Matning: Andel barn som fortfarande skriker 1,1 1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,1 Ej ammad, glukos Ej ammad, ej glukos Ammad, glukos Ammad 0, Tid, sekunder Gradin 2004 Jämförelser och kombinationer Söta lösningar > NNS, FT enskilt. Together ++ NNS + FT = ++ Amning > lindning, hållande, NNS, bröstmjölk enskilt Bröstmjölk < söta lösningar KMC (SSC) > sambäddning KMC > söta lösningar Amning > söta lösningar Amning + söta lösningar = ++ Amning + KMC = +++ Sammanställning av M Campbell-Yeo 19

20 Barn som respiratorvårdas: Finland, Norge, Sverige Preliminary data from the EURPAIN-study Den senaste utvecklingen Föräldrarnas roll i smärtbehandling Axelin Förbättrad smärtskattning nya metoder Musik / vaggsång Ullsten, Hugosson 20

21 Neonatalvård då och nu 41 Svenska neonatalavdelningar: strukturerad metod? Gradin 2010 >>> 21

22 Premature Infant Pain Profile - Revised NIRS - speglar haemodynamiska förändringar När ett specifikt område i hjärnan aktiveras sker en snabb förändring i den lokala blodvolymen NIRS mäter förändringar i oxygenerat och de-oxygenerat hemoglobin för att ge en bild av hemodynamiska förändringar 22

23 Hälstick på prematurt barn Red Oxygenated Hb Blue De-oxygenated Hb White Total Hb Green Oxygenation index Light blue Tissue Haemoglobin Index Galvanisk hudrespons (GSR) även hudkonduktans, emotionell svettning Basalnivå Antal toppar per tidsenhet Topparnas amplitud Storm & Fremming 23

24 Kan GSR skilja mellan stress och smärta? Basal 0,6 0,4 0,2 0,2 GSR/s 0-0,2 Beröring Stress Smärta Beröring Stress Smärta 0 Före Under Efter Eriksson 2008 Neo-smärtlab med NIRS, GSR, pulsoximetri, video etc 24

25 Ta-hem-budskap: rätt smärtlindring vid rätt tillfälle! Beteendestöd och miljöoptimering Söta lösningar Paracetamol Morfinpreparat Lokalanestetika Smärtpolicy smärtmanual! Algoritm - pyramiden Det här är målet! 25

26 PEARL Pain in Early Life Nystartad nordisk/internationell forskargrupp (Danmark), Finland, Island, Norge, Sverige Samverkan med PICH Pain in Child Health, Kanada Neonatal smärtforskning Icke-farmakologisk (Farmakologisk) Smärtskattning Föräldramedverkan Utbildning (magister och forskarnivå) Resurs för föräldrar samt hälso- och sjukvården Tack för uppmärksamheten! 26