Implementation strategies in perioperative obstetric care. Ove Karlsson break

Transkript

1

2 Implementation strategies in perioperative obstetric care Ove Karlsson break Hemostatic problems in pregnancy Beverley Hunt Coffee Woman trial Beverley Hunt break Cardiac disease in obstetric patients Aisling Carroll Årsmöte Lunch MBRRACE Nuala Lucas Coffee Diabetes in obstetric patients Anita Banerjee break Fallbeskrivningar Ansv Michael Rådström

3 Implementing improvements in perioperative care SFOAI Vårmöte London 2018 Ove Karlsson, MD, PhD AnOpIva, NU-sjukvården Sahlgrenska Akademin, GU

4 Gothenburg, Sweden deliveries 3 maternity wards 2 normal 1 special

5 My journey of implementing improvements The gynaecological patient The obstetric patient Perioperative pain Epidural analgesia for labour Top-up epidural Antenatal anaesthetic consultation Obesity and obstetric anaesthesia Postpartum haemorrhage Outpatient surgery Communication Science

6 Emergency Caesarean Section First pregnancy, BMI 56 Difficult airway Recently, eaten a pizza How do you feel? 1. Fearful 2. Much anxiety 3. Little anxiety 4. Calm

7 The gynaecological patient

8

9

10 Strul/Risk Konsekvens Förslag till åtgärd Kommentar Larmstrul. Försening av operation. Bättre märkning av sökare och nyckel. Behöver åtgärdas. Läkare informerar till rätt ställe. Strul/Risk Konsekvens Förslag till åtgärd Kommentar Tar tid att få tillbaka peanger från barnmorska. Kan ej sluta buken. Staffett information om rutiner. Undersköterska operation/barnmorska byter Nya barnmorskor visas peanger akutsituation. på navelsträngen. Utbildning. Arbete pågår. Undersköterska operation hämtar peangerna Benämning larmrutin. från barnmorskan. Åtgärdat. Nummer på sökardisplay. Ta upp på avdelningsmöte. Strul/Risk Konsekvens Förslag Åtgärdat. till åtgärd Kommentar Primärjoursökare för Arbeta larm. med att fort få ut peangerna. Mellanjour har sökare. Utbildning. Arbete pågår. Obstetriker informerar barnläkare. Nya arbetsrutiner. Barnmorska, obstetriker och Om inte barnmorska Oklarheter ansvarar om vems för upplägg ansvarsområde. Barnmorska och undersköterska Upplägg av Rutiner patient vid på palpation Patient operationsbord. kommer uterus. före operationspersonalen. undersköterska anestesi flyttar till blir det rörigt. Barnmorska Fördröjd gått iväg. operation. Operatör ansvarar Viktigt att till operationsslut. ange skyndsamhetsgrad. Nya arbetsrutiner. anestesi/operation. Nya arbetsrutiner. operationsbord. Får anhörig vara med på salen? Förvirring. Nya arbetsrutiner Operationssköterskan för respektive Anhörig ej säga på sal. till innan. VÖL/VEC Vem gör vad? Alla kategorier. Åtgärdat. yrkeskategori. Omklädning av patient. Tar nödvändig tid från akutarbetet. Ta upp på avdelningsmöte. Undersköterska Avstå tar omklädning. hand anhörig. Nya arbetsrutiner. Nya arbetsrutiner. Regelbundna genomgångar för personalen. Strul/Risk Konsekvens Förslag till åtgärd Kommentar UVA sjuksköterska Får komma ha uppsikt Omklädning på sal Undersköterska över när uterus. på barnet operationssal. är eller ute. assisterande VÖL/VEC Nya arbetsrutiner. Sängutkörning. Sen operationsstart. Barnmorska och obstetriker kör ut säng. barnmorska. Nya arbetsrutiner. Dopton eller CTG möjlighet på Saknas. Tidsbrist. Nyckel finns Kan ej på göras operationssjuksköterskans när patienten är Skall alltid finnas till hands på operationssal Låst läkemedelsvagn. Dopton eller Sen tratt. operationsstart. Lyssna på fosterljud. Eventuellt välja spinal istället för narkos. Ringa barnmorska CTG bör vid finnas oklarheter. på operationssal, eller dopton. Arbete pågår. Oförändrat. Information behövs. Arbete pågår. operationssalen. klädd. jourknippa. eller ph bordet. Sen operationsstart. Kan inte vara Doktorn vill För tvätta mycket händerna. folk Skalp. Information till barnläkare Svårt om narkos, att arbeta. på salen. Fördröjd Ökad operationsstart. infektionsrisk Barnklinik vet för ej om att barnet Ej kandidat, är sövt, utblött Ta studerande skalp Viktigt i eller samband övrig att barnmorskan med icke att KAD informerar sätts. 316 innan Ej tvätt eller ombyte. Åtgärdat. Nya arbetsrutiner. VÖL/VEC. Oförändrat. blödning etc. behjälplig med patienten. annat. Ventilationen etc. fungerar dåligt. relaterad personal på sal. operationsstart. Vit eller grön venflon? Diskussioner. Säng går ej att höja/sänka. Personal får lyfta Arbete pågår. Barnmorska på Handskrivet ID-band. Lägga över patient Otydligt. till operationsbord. Stansa ut ID-band. Endast berörd Grön personal 1,3 som Nya med standard. sängar. sökare. VÖL/VEC Oförändrat. Inventering skall göras. patienten. normalförlossningen. Inlåsning av patientens kläder och Pappaskåpet upptaget. Patienten har mycket Rosa 1,1 för Små fina värdeskåp kärl. Arbete pågår. för värdesaker Barnmorska med på för mycket Oförändrat. Etiketter på ID-band. Kontrollera antal med hygiensjuksköterska. Kontakta hygien. värdesaker. saker. saker. normalförlossningen. Vit 1,5 vid ökad blödningsrisk. Arbete pågår. Barnmorska på Oförändrat. Ska vara stämplat. Minimera folk på salen. Använda skåp på rum. VÖL/VEC normalförlossningen. Bukdukar åker med Navelsträngs barnet. Slängs ph kan vara svårt att hinna med. Navelsträngen blir liggande för länge. Navelsträng kan ligga 60 minuter. Kan ej sluta buken. Skaka barnduken. Utbildning. Arbete pågår ibland. Vid behov tillkallas hjälp. Information på MVC och visning VÖL/VEC att inte ta. Undersköterska som tagit hand om den Operatör och barnmorska kan inte ta på sig Förlängd preoperativ tid. Skärpt kontroll av Lär barnmorskan. ut. anhörige tar Inför med två Utbildning. placenta skåp. och Arbete navelsträng pågår. Utbildning. för Arbete pågår. rock och handskar. vikt och ph. Information till förlossningspersonal om USK specialförlossningen Patient vill ha går med med flera prover, anhöriga på Avd 314/315 blir utan USK. Påverkar allt annat Utbildning. Arbete pågår. Platsbrist/säkerhetsrisk. varför operationspersonalen Ta upp på utbildningsdag räknar Undersköterska dukar. Inga hur anhöriga på man operation klär på sig sal går rätt. vid istället? larmsnitt. Utbildning. Arbete pågår. VÖL/VEC med rörpost. hämtar blod operationssal. från och till operation/uva. arbete på avdelningen. Bättre märkning av dukar. Operationssjuksköterska Höjd grundbemanning Information kan visa. på om avdelningen. säkerhet och Utbildning. rutiner till Arbete pågår. VÖL/VEC patient. Den som sätter KAD ansvarar för att det blir KAD sitter ej. Finns ej dator på specialförlossningen. Risk blåsskada. Hinner ej koppla upp Obstetrix. Vakten går akut även dagtid. rätt. Ny inköpt. Åtgärdat. Hiss upptagen om nödvändigt att köra till Fördröjning. Skall alltid ha Hissnyckel. KAD om obstetriker inte säger plan 5. Droppställning saknas. Svårt vid transport. Oförändrat. Hissnyckel finns. annat. Fungerande droppställning. Inventering skall göras. Tydliga skyltar för obehöriga. Skyltar finns. Nya rutiner utarbetas. Hinner man? Stöldrisk. Stänger dörren till Uppmana patienten att ta av och låsa in Omhändertagande av smycken mm. Ej lås på operationssal specialförlossning. rummet. Risk för stöld. smycken, linser Kortlås. m.m. vid ankomst. Smycken tas av i hemmet. Automatisk dörröppnare. Information från MVC. Värdeskåp. Säng ej fullt fungerande eller saknas. Operation kan ej flytta patient till säng. Alltid ren säng utanför operation. Oförändrat. Kommunikationsbrist mellan personalgrupper. Medicinska risker. Enkät om bemötande utskickat. Delvis åtgärdat.

11 The gynaecological patient Guarantee of care Better patient care Earlier operation start Better cooperation Better care for each other

12 The obstetric patient

13

14 Emergency C.S. Urgent C.S. Not so urgent C.S Elective C.S.

15 Checklist: 1. C.S, degree of urgent? 2. CTG in operation? 3. Crossmatch test? 4. Order blood products? 5. Tocolytic treatment? 6. Neo-team? 7. Function of epidural?

16 Cooperation Mindre nöjd Ganska nöjd Nöjd Mycket nöjd Less satisfied Före process Efter process Very pleased

17 Behaviour Mindre nöjd Ganska nöjd Nöjd Mycket nöjd Less satisfied Före process Efter process Very pleased

18 Availability for surgery Före process 10 5 Efter process 0 Mindre nöjd Ganska nöjd Nöjd Mycket nöjd Less satisfied Very pleased

19 Conclusion: During a period with increased workload (due to increased delivery rate), with better routines we could give better patient care with good patient security and also had better working environment.

20 Perioperative pain Abuse, opioid use and anaesthesia 1. Ongoing abuse 2. Abuser with treatment 3. Earlier abuse 4. Pregnancy and abuse

21 TENS/Fentanyl No difference in pain relief Shorter recovery TENS: 37 % of patients VAS = 0

22 One morning, I asked my colleagues a question: How is it, when we doing epidural in the labour ward? Hmmmmmmmm? A lot of incidents! Feedback in the corridor! Is it possible, not working nights in the women hospital? A mail conversation between colleagues. Large increase in the number of epidurals! We had an old routine. A bad routine. We needed a better routine!

23 Epidural analgesia for labour

24 Reflections Old and bad routine High workload Inadequate resources Stressful work Incident reports Bad work environment Bad cooperation

25 Results New routine, PCEA New equipment, Epidural trolley Education PCEA lectures But, how to improve

26 The Movie The process of epidural labour analgesia

27 How satisfied are you with the behaviour by the anaesthetist? Not at all Mindre Ganska Nöjd Mycket Very pleased

28 How satisfied are you with the behaviour by the midwife? Not at all Mindre Ganska Nöjd Mycket Very pleased

29

30 Top up epidural to provide a dense block for Caesarean section

31 Emergency Caesarean section Epidural or spinal Arrival operation until parturition, minutes: Mean Median 2008 (jan-feb) (jan april) Spinal Epidural

32 Antenatal anaesthetic consultation

33 Antenatal anaesthetic consultation

34 Obesity and obstetric anaesthesia

35 Regional anaesthesia is the preferred technique Effort to place early labour epidural analgesia Should be optimized in order to avoid GA The risk for difficult or failed intubation is exceedingly high Early placement of an epidural may overcome the need for general anaesthesia, however, high initial failure rate need assessment and replacement Sitting position, shorter distance

36 Decisional conflict scores lower Anxiety scores lower 13 women change to wish epidural

37 Regional anaesthesia have a negative correlation with C.S High risk for antenatal morbidity Risk failure labour epidural analgesia Longer opening stage Higher risk instrumental deliveries Compare to the older study: Less Epidural failure Less General anaesthesia

38 Antenatal anaesthetic consultation Early epidural More often vaginal delivery And if C.S: Top up epidural

39 Postpartum haemorrhage

40

41 Vaginal deliveries, bleeding >1000 ml ,2%

42 Treatment of large postpartum haemorrhage: 1. Prophylaxis against postpartum haemorrhage 2. Initial treatment 3. Pharmacological treatment 4. Surgical treatment 5. Haemostasis 6. Anaesthesia 7. And more

43

44 Bleeding during operation L 8,1% 4,2% >2 L 1,3% 0,76% >4000 Better routine Aorta compression Cooperation Haemostasis

45 Utveckling av en dagkirurgisk vårdkedja inom gynekologisk prolapskirurgi, ett tvärprofessionellt projekt

46 Outpatient surgery: 45% (2012) 88% (2015) 77% (Sweden 2015) Gynaecological prolapse surgery

47 Normal daily activity day 3: 58% (2012) 77% (2015) 57% (Sweden 2015) Number of days until normal daily activity

48 Postoperative infection 12% (2012) 2% (2015) 8% (Sweden 2015) Postoperative infections, until eight weeks after operation

49 Patients think ok 94% (2012) 93% (2015) 92% (Sweden) But the rest thinks it s to long! Patients comments about hospital stay duration

50 Conclusions Structured day surgical care (doing it easier): Shortens hospitalization Increases efficiency Improved operation results Continued good quality of care Continued good patient satisfaction

51

52 One Tuesday around lunch: Exploration due to PPH Healthy woman Aorta compression

53 A moment later General anaesthesia Intubation Severe circulatory failure Uterine atony Oxytocin, methylergometrine, carboprost and misoprostol a try with uterus balloon Sivande bleeding from superficial rupture Exploration: placental membranes

54 Diagnosis? 1. Tone PPH due to Uterine atony 2. Trauma PPH due to cervix laceration 3. Tissue PPH due to placental retention 4. Thrombin PPH and DIC due to sepsis

55

56 Woman, born 1979 Medical history Healthy Current pregnancy 3-gravida 1-para Partum Sunday, early morning Home Monday, afternoon

57

58 Blood samples At in the labour ward Hb 117, Platelets 123, CRP 150 PK(INR) 1.0, APTT 96 Fibrinogen 1.4 At in the operation theatre Hb 107, Platelets 70 PK(INR) 1.1, APTT 148 Fibrinogen 1.0 AT 0.52, D-dimer >20

59 Diagnosis? 1. Tone PPH due to Uterine atony 2. Trauma PPH due to cervix laceration 3. Tissue PPH due to placental retention 4. Thrombin PPH and DIC due to sepsis

60

61 Sepsis with DIC and PPH Group A Streptococci 26/4 Partum 27/4 Home 28/4 PPH 28/4 14/5 ICU Multi organ failure 28/4 8/5 Respirator 4/6 Home

62 Training and simulation Communication MM-meeting Routines Lectures ST-project Feedback Group Individually How does it work?

63 Science...

64 Collaborate Professions Multidisciplinary Scientifically based Suggestions and views from staff Improvements Educate, train and repeat And repeat. Simplify CommunicationCommunicate!