Hur främjar vi fysisk aktivitet hos personer med reumatisk sjukdom. beteendeförändring i klinisk praktik

Transkript

1 Hur främjar vi fysisk aktivitet hos personer med reumatisk sjukdom beteendeförändring i klinisk praktik Emma Swärdh Leg. Fysioterapeut, Med dr. Sektionen för fysioterapi, KI Christina Emilson Leg. Fysioterapeut, Med dr. Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset Uppsala

2 Idag Beteendeteorier och modeller kopplat till fysisk aktivitet Att starta eller att vidmakthålla? Fysioterapeutisk modell för kliniskt resonemang Olika verktyg att arbeta med kliniskt Praktisk arbete i mindre grupper Summering i helgrupp

3 fyss.se Emma Swärdh 3

4 Fysisk aktivitet vid reumatiska sjukdomar Ca 30-90% är INTE tillräckligt fysiskt aktiva.beroende på studiedesign & rekommendationer Emma Swärdh & Christina Emilsson 4

5 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis

6 Fysisk aktivitet/fysisk inaktivitet Komplexa beteenden

7 Beteendemedicin the interdisciplinary field concerned with the development and integration of sociocultural, psychosocial, behavioral and biomedical knowledge, relevant to health and illness and the application of this knowledge to disease prevention, health promotion, etiology, diagnosis, treatment and rehabilitation Tvärvetenskapligt forsknings- och arbetsområde Integrerar kunskaper från medicin, samhälls- och beteendevetenskaper Arbetar med livstilsrelaterade sjukdomar Förutsätter TEAMARBETE där olika professioner bidrar med sina kunskaper till helhetssyn

8 Traditionell medicinsk intervention Vårdgivaren expert, tar besluten Patienten får information om sjukdomen, eller skadan Patienten får info och råd om vad man skall göra och inte göra Följsamhet till behandling Problem samt mål identifieras av vårdgivaren Kunskap leder till beteendeföräning Uppföljning Beteendeförändrings intervention Patienten är expert Info ges under dialog Problemen/mål identifieras av patienten (SMART) Vårdgivaren är en facilitator, som ger ledtrådar för att kunna agera och belöna positivt beteende Patienten identifierar hinder och utvecklar en plan för att komma över dem Patientcentrerad kommunikation (MI) Självmonitorering Uppföljning & återfallsprevention

9 Teorier/Modeller på individnivå Health belief model Theory of reasoned action Social cognitive model Transtheoretical Model Theory of planned behavior Self-determination theory Vilken förklarar då beteenden bäst & används teorier?

10 Ramverk för att förstå fysisk aktivitet Social cognitive theory Transtheoretical model

11 Social cognitive theory Målsättning Njutbart Resultat Intensitet Beteende Attityder Känslor Biologi Förväntningar Person Socialt stöd Gångvägar Tillgång Kulturellt Omgivning

12 Transtheoretical Model of Stages of Change Vidmakthållande Handling Förberedelse Begrundande Före begrundandet

13 MEN! Att använda sig av en hel teori i en intervention ökar inte effektiviteten gällande FA (Social cognitive theory och Transteoretiska modellen) Prestwich A, 2013

14 Vilka element från teorier är då de mest effektiva?

15 Självmonitorering = en av de viktigaste enskilda teknikerna att inkludera i interventioner (Michie S, 2009) Självmonitorering ihop med målsättning, återkoppling/feedback på beteende (självreglering) (Michie S, 2009) Kombinationen av att erbjuda information om hälsorisker generellt samt konsekvenserna av att ändra beteende tillsammans med korta påminnelseuppföljningar är en viktig kombination av tekniker (Dusseldorp ET, 2013) Face-to face, målsättning, självmonitorering, beteendeträning viktigt att inkludera för att påverka motivationen för fysisk aktivitet. (Knittle K, 2018)

16 Självreglering Målsättning Planering Självmonitorering Återkoppling Återfallsprevention Målorienterad process Aktiv roll Self-management

17 Beteendeförändring vid RA Forskning kring fysisk aktivitet använder beteendeteorier sparsamt Högre self-efficacy för fysisk aktivitet ökar chansen till att fysisk aktivitetsmål uppfylls Att stödja autonomi och lära ut självregleringsstrategier kan förbättra vidmakthållande av fysisk aktivitet Demmelmaier 2018, Knittle 2011, 2016

18 Samtal som metod för beteendeförändring Samtalsmetoder för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanor tex fysisk aktivitet

19 Hälso- och sjukvården bör erbjuda vuxna med särskild risk samt ungdomar under 18 år som är otillräckligt fysiska aktiva Levnadsvana Tobak (rökning/snus) Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Åtgärd Kvalificerat rådgivande samtal Rådgivande samtal Rådgivande samtal med eller utan tillägg (skriftlig ordination eller stegräknare) Kvalificerat rådgivande samtal Rådgivande samtal; Dialog med patienten, kan inkludera motiverande strategier, kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel, och återkommande kontakter (återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl) vid ett eller flera tillfällen. Vanligen 5 15 minuter

20 Initiering eller vidmakthållande Initiering Initierandet av eller ökandet av fysisk aktivitet Vidmakthållande Deltagande i fysisk aktivitet som kvarstår under längre perioder (Marcus et al 2000)

21 Hur kommer vi ens in på ämnet? Frågor! Oftare än man tror har fysik aktivitet.betydelse för hälsan/problemet. Är det ok att jag ställer några frågor om din fysiska aktivitet? Vad tänker du att dina problem kan bero på?... En sak jag kommer att tänka på är fysisk aktivitet. Är du fysiskt aktiv? Hälsoenkäter Fylla i på plats eller hemma innan besöket

22 Innan råd & vägledninglyssna! Vad har du för tankar kring fysisk aktivitet? Vad vet du om fysisk aktivitet/inaktivitet? Berätta lite om dina egna erfarenheter av fysisk aktivitet? Sedan ge råd om fysisk aktivitet generellt OCH till individen!

23 Information och råd i dialog Inledning Fysisk aktivitet kan inverka direkt på din hälsa. Är det ok om jag förklarar lite kort för dig? Ja/nej Tillför Denna information bör ej ta längre tid än ca 1 min Utforska (Öppen fråga om ämnet) Har du hört eller läst något om detta? Vad känner du till från tidigare? Har du fått någon information om detta?

24 Tillför Denna information bör ej ta längre tid än ca 1 min Utforska igen Vad tänker du om detta? Har detta någon betydelse för dig? Hur ser du på detta? Beroende på hur patienten tar till sig informationen Skulle du vilja veta ännu lite mer om detta och kanske pröva på fysisk aktivitet?

25 Värdera beredskap till förändring På en skala från: 0 10 Hur viktigt är det för mig att ändra beteende? I vilken grad tror jag mig kunna genomföra en förändring? Hur redo är jag att börja förändra mig nu? Vad skulle behöva hända för att jag skulle vara fysisk aktiv?

26 Före begrundande (Ej beredd) Begrundande Förberedelse Handling Vidmakthållande

27 Fysioterapeutisk modell för kliniskt resonemang 1. Identifiera och prioritera problem och patientspecifika mål på aktivitets- och delaktighetsnivå 2. Undersökning och kartläggning 3. Sammanfattning och funktionell beteendeanalys 4. SMART målsättning och behandlingsplanering 5. Grundläggande information och färdigheter 6. Tillämpade färdigheter 7. Generalisering 8. Bibehållande av färdigheter samt återfallsprevention 9. Utvärdering Åsenlöf P, Bring A, 2015

28 1. Identifiera och prioritera problem och patientspecifika mål på aktivitets- och delaktighetsnivå Exempel på diskussionsfrågor Hur fungerar din vardag och dina aktiviteter idag? Hur skulle du vilja att det fungerade? Vad tror du att du behöver göra för att nå dina mål? Vilka fördelar ser du att denna förändring kan leda till? Vilka nackdelar ser du med att inte göra denna förändring? Vilka underlättande faktorer tror du finns för dig att göra denna förändring? Vilka försvårande faktorer tror du finns för dig att göra denna förändring? Hur beredd känner du dig att göra den här förändringen? Hur säker är du på din förmåga att gör det?

29 2. Undersökning och kartläggning Vilken information behöver vi ha för att kunna göra en analys av patientens förutsättningar i förhållande till önskat beteende/ målsättning? Fysiska Psykologiska Sociala/ organisatoriska Hur hänger anamnes och undersökningsfynd ihop med beteendet (= fysisk aktivitet)?

30 3. Sammanfattning och funktionell beteendeanalys Vilken information och vilka undersöknings-fynd har betydelse för patients problem och önskat beteende? Hur kan vi förstå patientens beteende utifrån de fysiska, psykologiska, sociala och organisatoriska förutsättningarna?

31 Beteendemedicin = Förstå sambandet mellan hälsa, sjukdom och en persons beteende Beteendeanalys= Biologiska/ fysiska Psykologiska Sociala/ Omgivningsfaktorer Beteende/ Fysisk aktivitet Konsekvenser

32 4. SMART målsättning och behandlingsplanering S- specifikt M- mätbart A- accepterat, angeläget R- realistiskt T- tidsbegränsat

33 5. Grundläggande information och färdigheter Fysiska, psykologiska och sociala/ organisatoriska färdigheter som bedöma vara nödvändiga förutsättningar för att klara den prioriterade aktiviteten. Varje färdighet tränas specifikt och fysioterapeuten hjälper till att koppla färdigheten till den prioriterade aktiviteten/ målet.

34 5. Grundläggande information och färdigheter Fysiska färdigheter: t.ex. muskelfunktion, kondition, ledrörlighet, balans och koordination Psykologiska färdigheter: t.ex. self-efficacy, motivation, kunna känna igen symptom på stress och negativa tankar Sociala/ organisatoriska färdigheter: t.ex. förmåga att planera och dosera fysisk aktivitet, dagliga fysiska aktiviteter, anpassa sin fysiska arbetsmiljö, engagera familj och vänner - socialt stöd

35 Hur kan patienten förbättra Self-efficacy? Framgång/Färdighet Börja enkelt för att de skall känna att de lyckas Bryt ner i mindre delar/ delmål Små avgränsade mål Träningsdagböcker Övertalning Någon trovärdig som ger feedback & ger beröm Realistisk uppmaning (annars kan tillit förstöras) Patient måste se det som en framgång Tror någon på mig så gör jag det också Både face-to-face och telefon

36 Förebilder (en av de viktigaste) Titta på andra som lyckas med FA Person i liknande situation, ej lyckas för snabbt Video Träningskompis Rollspel under utbildningar Fysiska/psykologiska upplevelser Försöka ta bort negativa tankar/ känslor kring FA Minska stress och oro genom att justera felaktiga tolkningar (Bandura 1977, Ashford S, 2010)

37 6. Tillämpade färdigheter Tillämpning av fysiska, psykologiska och sociala/ organisatoriska färdigheter i en aktivitet prioriterad aktivitet

38 7. Generalisering av färdigheter Generalisering =överföring av förbättrade/ nya färdigheter som patienten har tränat på i ett tillämpat beteende till andra liknande aktiviteter eller situationer.

39 8. Bibehållande av färdigheter samt återfallsprevention Exempel på diskussionsfrågor Var inte träningsplanen tillräcklig specifik? Var målen inte realistiska? Fanns inte tillräcklig goda färdigheter/ kunskaper eller self-efficacy för den aktivitet som skulle genomföras? Var det otillräckligt med belöningar (yttre? inre?) Stämde inte förväntningarna på beteendet (FA) eller med utfallet/ resultatet? Var tekniker för självreglering otillräckliga/ ej effektiva? (t.ex. träningsdagbok)

40 9. Utvärdering Hur har patienten lyckats med att uppnå sina SMARTA mål? 1) Beteendemål T.ex. Promenera 30 min, 5 dagar/v 1) Utfallsmål T.ex. Förbättrad kondition, muskelfunktion, ledrörlighet, ökad self-efficacy

41 Återkoppling Vad har gått bra? Vad har patienten lärt sig sedan förra tillfället? Lyft patientens ansträngningar, inte bara framstegen Låt patienten själv identifiera eventuella svårigheter och diskutera lösningar på problemen Förstärk goda exempel och fastna inte i det som inte blev av eller gick fel Vid behov justera behandlingsplanen för att patienten ska klara att nå sitt mål

42 Verktyg Ambivalensutforskning Målsättning Planering Återfallsprevention (risksituationer)

43 Patient Belöningar Sätta nya mål Överkomma hinder Engagemang Skaffa socialt stöd Stödjande miljö Förstärka positivt beteende Framförhållning Ta fram en plan Handling Vidmakthållande Identifiera och hantera snedsteg Identifiera socialt stöd Återkoppling & utvärdering Stärka motivationen Höja self-efficacy Omvärdering Öka kunskap & insikt Förberedelse Begrundande Stärka motivationen Ambivalensutforskning Målsättningsarbete Uppmuntra självreglering & framförhållning Möjliggöra ökad self-efficacy Ej beredd Förmedla kunskap Empatiskt förhållningssätt Reflektivt lyssnande Vårdpersonal Omarbetad från Faskunger, Nylund 2014

44 Förändringens dilemma! Ambivalens Jag vill OCH jag vill inte Stå och väga Fram och tillbaka För och emot En påfrestande kluvenhet Ju mer en person pratar om förändringar i önskad riktning- desto högre sannolikhet att en förändring faktiskt kommer att äga rum

45 Ambivalensutforskning Medvetandegöra, kartlägga och konkretisera tankar Ambivalenskors Beslutsbalans Motivationsbalans

46 Fördelar med inaktivitet Kan fortsätta titta på mycket tv Det spar tid X Behöver ej engagera mig Fördelar med FA Jag kommer må bättre Lättare att promenera Bättre blodcirkulation Nackdelar med inaktivitet Riskerar att gå upp i vikt Slöhet Tittar för mycket på tv X Nackdelar med FA Risk för skador & träningsvärk Det kostar pengar

47 Att välja väg.vart för de mig?

48

49 Målformulering= = Beteendemål och/ eller resultatmål Formulera om målen till: S- specifikt M- mätbart A- accepterat, angeläget R- realistiskt T- tidsbegränsat

50 SMARTA -mål Hur viktigt är målet att uppnå för dig? Ange en siffra från (0 = Inte alls viktigt; 10 = Mycket viktigt) Hur säker är du på att du kan uppnå målet? Ange en siffra från (0 = Inte alls säker; 10 = Helt säker) Hur lätt/svårt är målet att uppnå för dig? Ange en siffra från (0 = Mycket lätt; 10 = Mycket svårt)

51

52

53 Planering Namn: Datum: Gäller från och med vecka: Typ av aktivitet Vecka Veckodag och tidpunkt Plats Omfattning Promenad 1 Onsdag kl: 12 Vid jobbet 20 min på måttlig nivå Styrketräning 1 Måndag kl:17 Gym 45 min Promenad 2 Onsdag kl: 12 Lördag kl:10 Styrketräning 2 Måndag kl: 17 Promenad 3 Onsdag kl: 12 Lördag kl: 10 Vid jobbet Hemma Gym Vid jobbet Hemma 20 min på måttlig nivå 45 min 30 min på måttlig nivå

54 Vidmakthållande (mer än 6 mån) Upp till 50% slutar efter 3-6 mån Avbrott och snedsteg är ofrånkomligt, vanligt och normalt En del av processen och vi kan lära oss av det för att komma närmare målet (Bouton 2000, Marcus 2000, Martin 1985)

55 Förklaringar till vidmakthållande Motiv Tillfredställelse, självbestämmande, identitet Själv-reglering Komma över hinder, planering, mål, monitorering Resurser (psykologiska och fysiska) Vanor Automatiskt (repetition), ta bort cues för oönskade beteenden, konsekvenser (stimuli- kosekvens), Miljö och sociala aspekter Socialt stöd, samhörighet, stabil miljö Kwasnicka, 2016

56 Se återfall som en nyckel Återfalls prevention Se över mål Identifiera högrisk situationer Gör handlingsplan Öva på strategierna Diskutera nöjdhet med förväntningar the false hope syndome

57 Risksituationer Risksituationer och strategier för att hantera dem: Med risksituation menas en situation där risken ökar att du inte följer din planering. Risksituation Stressigt liv/ont om tid Glömmer kläder/omotiverad på morgonen Semester el tråkiga aktiviteter Handlingsplan Beskriv vad du konkret kan göra eller hur du kan tänka för att hantera beskrivna risk-situationer? Ange helst flera strategier per risksituation Aktivitet som transport Aktiviteter på lunchen Packa träningsväskan kvällen innan Lära nya aktiviteter/ Byta aktivitet

58

59 Lycka till med ert arbete!

60 Patientfall 1: Att initiera och komma igång (Kontemplationsstadiet, reparationsstadiet) Erik, 58 år, har RA sedan 15 år och har fram till för ett par år sedan hanterat sin sjukdom ganska bra. Han har haft god effekt av sina mediciner, arbetat heltid som lärare och varit fysiskt aktiv i sin vardag med cykling och promenader. Han är frånskild och bor ensam i en lägenhet. Emellanåt har han fått kortisoninjektioner när det varit besvärligt i någon led, vilket har fungerat bra. Sedan började höftlederna krångla och i våras opererades Erik och fick en total höftartroplastik på vänster sida. Operationen gick bra och han gick i en höftgrupp på vårdcentralen 2 ggr/ veckan. I slutet av maj avslutades höftgruppen och Erik skulle fortsätta på egen hand enligt ett hemträningsprogram som hade fått av fysioterapeuten. Problemet var att han aldrig kom igång med sin hemträning. Sommaren gick och Erik tyckte att han tappade både muskelstyrka och kondition, trots att smärtan i höften nu var betydligt mindre efter operationen. Han vågar inte börja cykla, promenerar endast korta sträckor och kan inte motivera sig att träna själv trots att han känner sig alltmera begränsad i sin vardag när han inte kan delta i aktiviteter som förut. Jag måste ha någon som säger till mig vad jag ska göra och driver på mig, säger Erik. Att gå i grupp som leds av en fysioterapeut passar mig bra, men man får ju inte gå kvar där hur länge som helst. Så fort jag ska träna på egen hand blir helt enkelt inte av, så det passar nog inte mig. Jag har provat förut men har antingen fått mera ont eller så märkte jag ingen skillnad, säger Erik. Det kanske är bäst att låta bli träningen ändå? Nu planerar han dessutom att börja arbeta 50% igen och är orolig hur han ska orka med det. Hur kan man motivera Erik att komma igång med att träna och hjälpa honom att planera och genomföra sin träning?

61 Patientfall 2: Bibehållande/ återfallsprevention Anna, 34 år, har diagnosen Spondartrit sedan 2 år tillbaka. Hon är sambo och har två barn som är 4 och 6 år gamla och bor i en villa. Hon arbetar 75% som löneadministratör. Innan hon fick sin sjukdom var Anna regelbundet fysiskt aktiv med träning på Friskis och Svettis och gillade att åka skidor vintertid. När hon blev sjuk var det en period när hon inte tränade alls pga. smärta, trötthet och för att hon inte riktigt visste om och hur mycket hon vågade träna. Hon fick sedan information och instruktioner av fysioterapeuten hur hon skulle lägga upp sin träning för att komma igång igen och har därefter tränat regelbundet i perioder på Friskis och Svettis, vilket hon märker att hon mår bra av. Problemet är att hon har en tendens att tappa sina goda träningsvanor när det händer andra saker i livet som kräver hennes tid och kraft. Hon tappar då lätt sugen när hon tycker att hon har förstört effekten av träningen och tycker att det är motigt att börja om igen. Jag är väldigt motiverad i början och tränar flera gånger i veckan, men efter ett tag blir det allt mindre regelbundet och det kommer alltid en massa saker emellan, berättar hon. Barnen blir sjuka eller att det är mycket på jobbet. Hur kan man hjälpa och stödja Anna att 1) bibehålla sina regelbundna och goda träningsvanor?, 2) förebygga att hon faller tillbaka i sitt gamla beteende igen?

62 Att diskutera: Barriärer och underlättande faktorer för implementering i klinik? Vilka beteendeförändringsstrategier ska jag börja med att prioritera i min klinik?

63 Referenser Demmelmaier I, Iversen MD. How Are Behavioral Theories Used in Interventions to Promote Physical Activity in Rheumatoid Arthritis? A Systematic Review. Arthritis care & research. 2018;70(2): Knittle KP, De Gucht V, Hurkmans EJ, et al. Effect of self-efficacy and physical activity goal achievement on arthritis pain and quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis care & research. 2011;63(11): Knittle K, De Gucht V, Hurkmans E, et al. Targeting motivation and self-regulation to increase physical activity among patients with rheumatoid arthritis: a randomised controlled trial. Clinical rheumatology. 2015;34(2): Knittle K, De Gucht V, Hurkmans E, Vlieland TV, Maes S. Explaining Physical Activity Maintenance After a Theory-Based Intervention Among Patients With Rheumatoid Arthritis: Process Evaluation of a Randomized Controlled Trial. Arthritis care & research. 2016;68(2): Knittle K, Nurmi J, Crutzen R, Hankonen N, Beattie M, Dombrowski SU. How can interventions increase motivation for physical activity? A systematic review and meta-analysis. Health psychology review. 2018;12(3): Kwasnicka D, Dombrowski SU, White M, Sniehotta F. Theoretical explanations for maintenance of behaviour change: a systematic review of behaviour theories. Health psychology review. 2016;10(3): Rausch Osthoff AK, Niedermann K, Braun J, et al EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis. Annals of the rheumatic diseases. 2018;77(9): Michie S, Richardson M, Johnston M, et al. The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: building an international consensus for the reporting of behavior change interventions. Annals of behavioral medicine: a publication of the Society of Behavioral Medicine. 2013;46(1):81-95.