Mötet med immigranter i vården - Ur ett sjuksköterskeperspektiv

Transkript

1 Självständigt arbete 15hp Mötet med immigranter i vården - Ur ett sjuksköterskeperspektiv Författare: Johanna Johansson Rebecca Håkansson Handledare: Kerstin Andersson Termin: HT16 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Kurskod: 2VÅ60E

2 Abstrakt Bakgrund: Varje år flyr ett stort antal människor i världen från sina hemländer. Flyktingströmmen påverkar sjuksköterskan då de ställs inför många utmaningar där kommunikation kan bli ett problem. Immigranter, som innefattar asylsökande och papperslösa, har inte samma rättigheter inom vården som landets övriga invånare. Det leder till svåra ställningstagande för sjuksköterskan i arbetet. Syfte: Syftet med studien är att belysa sjuksköterskans upplevelse i möte med immigranter i vården. Resultat: Många sjuksköterskor känner sig osäkra i mötet med immigranter i vården. Språkproblematik, främmande kulturer och normer samt okunskap bidrar till osäkerheten. Kunskap gällande vilka rättigheter som finns för immigranter har visat sig vara otillräcklig hos många sjuksköterskor. Slutsats: Kunskap om immigrantens rättigheter, kulturella skillnader och olika normer behöver spridas. Sjuksköterskor kommer möta patienter från andra kulturer och för att uppnå en god och jämlik vård behöver sjuksköterskan känna sig i trygg i mötet. Nyckelord Erfarenheter, immigrant, kommunikation, kultur, sjuksköterska. Tack Vi vill börja med att tacka de som på något sätt engagerat sig i vår studie. Vi vill även speciellt rikta ett tack till vår handledare Kerstin Andersson för stort engagemang och god hjälp

3 Innehåll 1 Inledning 4 2 Bakgrund Migration i Världen Vad innebär det att vara papperslös Asyl Immigrant Immiganter söker sjukvård Mänskliga rättigheter Språk och kommunikation Livsvärld och kultur Sjuksköterskans möte med utsatta grupper Teoretisk referensram 8 3 Problemformulering 9 4 Syfte 10 5 Metod Sökningsförfarande och urval Inklusionskriterier och exklusionskriterier Kvalitetsgranskning Analys Forskningsetiskt övervägande 12 6 Resultat Professionellt förhållningssätt Kulturella skillnader Kommunikation Familjens delaktighet 16 7 Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Överförbarhet 22 8 Slutsats 22 9 Förslag på vidare forskning 22 Referenser 24 Bilagor Bilaga A Sökning I Bilaga B Artikelmatris IV Bilaga C Granskningsmall för kvalitativa artiklar XI - 3 -

4 1 Inledning Tänk dig att du behöver söka vård. Du tar dig till en närliggande akutmottagning men där finns det ingen som förstår dig. Ingen pratar ditt språk eller är bekant med den kultur du tillhör. En sjuksköterska gör allt för att försöka hjälpa dig så gott det går men hen misslyckas i att ge dig den trygghet du behöver. Sjuksköterskan är frustrerad över att inte kunna kommunicera med sin patient, kunskapen är otillräcklig. I vårt arbete inom vården har vi flera gånger mött människor som flytt till Sverige på grund av oro i sitt hemland. I mötet har vi känt oss otillräckliga i vår yrkesroll och upplevt att vi inte har kunskapen som krävs för att ge trygghet. Vi har uppfattat det problematiskt för sjuksköterskan att hantera mötet med immigranter vilket väckte ett intresse för ämnet hos oss. 2 Bakgrund Enligt United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR, 2015) har 60 miljoner människor flytt från sitt hemland under Antalet immigranter har ökat med 78 procent jämfört med Immigranter flyr inte endast utanför sitt hemland utan även inom landet (UNHCR, 2015). Morgan (2015) menar att flykten delvis beror på att man vill leta efter ett tryggare liv utan rädsla och dramatik. Immigranter vägrar ofta vård under sin tid på flykt för att minska risken att komma ifrån sin grupp. De väntar till slutdestinationen då de förväntas få tillgång till vård, vilket blir problematiskt för hälso- och sjukvården i Europa (Morgan, 2015). 2.1 Migration i världen Genom historien har människor tvingats på flykt på grund av till exempel politiska situationer eller väpnade konflikter. I början av talet förstod länders ledningar att det behövdes globala samordnade åtgärder för att kunna skydda flyktingar. Som ett mellanstatligt samarbete skapades nationernas förbund, vilken är föregångaren till Förenta nationerna (UNHCR, 2005). Nationernas förbund upplöstes i samband med andra världskriget för att förbundet misslyckats med att förhindra ett nytt världskrig. Istället bildades Förenta nationerna (FN) efter andra världskrigets slut. Under 1947 bildade FN organisationen IRO (International Refugee Organization) som handlade flera aspekter hos en flykting som till exempel registrering, återvändande eller vidarebosättning. Flera länder var starkt emot organisationen och den upplöstes några - 4 -

5 år efter dess start. Efter upplösningen ansåg FN att det i alla fall inom den närmsta framtiden behövdes ett organ specifikt för flyktingar. I slutet av 1940-talet bildades UNHCR, FN:s nya flyktingorgan. UNHCR ska arbeta för ett internationellt skydd för flyktingar som innebär att säkra flyktingars tillträde till ett asylland, rätten till asyl och att de mänskliga rättigheter samt rätten att inte tvingas tillbaka till landet där deras säkerhet är hotad respekteras (UNHCR, 2005). 2.2 Vad innebär det att vara papperslös Människor som befinner sig i Sverige utan tillstånd benämns som papperslösa eller illegala flyktingar. Myndigheterna vet inte vilka som befinner sig i landet utan att ha ansökt om tillstånd. Papperslösa människor betraktar sig själva som att vara en utsatt grupp med en bakgrund där övergrepp, tortyr och förföljelser förekommer (Sjögren, 2010). Socialstyrelsen påvisar att människor som inte är födda i Sverige är mer missnöjda och har lägre tillit för vården än de som är födda i landet. Immigranter upplever att de får sämre bemötande och sämre information än svenskfödda. Det här tyder på att intresset bör ligga på att arbeta utifrån ett lika människovärde i ett mångkulturellt samhälle (Björngren Cuadra, 2010). 2.3 Asyl Asyl är ett uppehållstillstånd som kan ges till en person som inte är medborgare i landet och definieras som flykting (Migrationsverket, 2015). Utlänningslagen anger att en flykting är en utlänning som - befinner sig utanför det land som utlänningen är medborgare i, därför att han eller hon känner välgrundad fruktan för förföljelse på grund av ras, nationalitet, religiös eller politisk uppfattning eller på grund av kön, sexuell läggning eller annan tillhörighet till en viss samhällsgrupp, och - inte kan, eller på grund av sin fruktan inte vill, begagna sig av detta lands skydd. (Utlänningslagen 2005:716, 4 kap, 1 ). En person som av migrationsverket och/eller migrationsdomstol inte fått sin asylansökan prövad, benämns som asylsökande (Migrationsverket, 2015). Asylsökande har inte samma rättigheter att uppsöka svensk sjukvård som svenska medborgare. Asylsökande över 18 år som nekats asyl har rätt till vård under förutsättning att de betalar full avgift (Sjögren, 2010). Hälso- och sjukvårdslagen (Hälso- och sjukvårdslag: 1982:763) samt FN:s konvention om mänskliga rättigheter (Förenta nationerna, 2011) gäller alla människor och inte endast medborgare

6 2.4 Immigrant I arbete kommer begreppet immigrant användas. Begreppet innefattar asylsökande och papperslösa. 2.5 Immigranter söker sjukvård Hälso- och sjukvårdslagen anger att Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården (Hälso- och sjukvårdslag: 1982:763, 2 ). Lagen berör svenska medborgares rätt till hälso- och sjukvård men rättigheterna är inte desamma för immigranter. I Sverige har immigranter rätt till akut sjukvård, tandvård samt den vård som inte kan vänta, hit räknas förlossningsvård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort, mödrahälsovård och den vård som krävs enligt smittskyddslagen. Landstingen tar beslut kring vilken vård immigranter ska få. Barn och ungdomar har rätt att få ta del av samma kostnadsfria vård samt rättighet till tandvård, som barn som bor i Sverige (Migrationsverket, 2016). Kallelse till kostnadsfri hälsoundersökning förmedlas till varje asylsökande så fort som möjligt efter ansökan om asyl i Sverige. Undersökningen innefattar provtagningserbjudande, råd gällande frågor om hälsa samt allmän information om hälsa och svensk sjukvård. Hälsoundersökningen är en hjälp för den asylsökande att snabbt skapa en relation med vården och få hjälp om behov finns. Undersökningen kan inte påverka på den asylansökan som tidigare lämnats in (Migrationsverket, 2016). Finns det inte möjligheter att förstå svenska språket har den asylsökande rätt till kostnadsfri språktolk vid möte med vård eller tandvård. Sjukvårdspersonalen tar beslut om det finns behov av tolk. Både sjuksköterska och tolk har tystnadsplikt vilket innebär att utan den asylsökandes tillåtelse lämnas inga uppgifter ut till någon person eller myndighet (Karlsson Gadea, 2016). 2.6 Mänskliga rättigheter FN:s konvention om mänskliga rättigheter (FN, 2011) beskriver att alla människor har rätt till hälsa. Det är statens ansvar att vidta åtgärder som förhindrar till exempel epidemier samt att garantera alla människor läkar- och sjukhusvård om behovet finns. I rätten till hälsa ingår att alla människor ska ha tillgång till sjukvård. Den politik som - 6 -

7 stater bedriver ska medverka till att förebygga sjukdomar och främja hälsoarbetet så att bästa möjliga hälsa kan uppnås hos alla människor (Regeringskansliet, u.å). 2.7 Språk och kommunikation Kommunikation innebär utbyte av betydelsefullt samt meningsfullt innehåll med hjälp av gemensamma tecken mellan individer och grupper. Verbal kommunikation används dagligen i samhället. Språket är ett medel som används vid kommunikation mellan både sändare och mottagare. Människan använder språket på olika sätt, för att uttrycka känslor och tankar men också för att förmedla vår världsbild. Förutom den verbala kommunikationen använder människan sig av icke verbal kommunikation. Ansiktsuttryck, tonfall, kroppsrörelser och fysisk beröring är exempel på icke verbal kommunikation. Den förmedlar en mer sanningsenlig bild av tankar och känslor än vad den verbala kommunikationen gör. Icke verbal kommunikation skiljer sig mellan olika kulturer och kan tolkas på olika sätt (Hanssen, 2007). Empati, fördomsfrihet och respekt är i alla möten viktigt. Det uppstår lätt missförstånd när sjuksköterskan möter patienten som inte talar samma språk. Då kan det vara aktuellt med en tolk (Hanssen, 2007). För nyanlända flyktingar finns ofta behov av tolk för att undvika missförstånd samt för att öka möjligheten att skapa förtroende (Angel & Hjern, 2004). Sjuksköterskan ska respektera känslor och sätta sig in i patientens tankar samt visa förståelse i mötet. Är sjuksköterskan trygg i sig själv och sin yrkesroll skapas lättare en relation och patienten får större möjlihet att känna tillit (Sandberg, 2014). 2.8 Livsvärld och kultur Människor kan vara med om samma händelser men uppleva dem på olika sätt. Det som styr hur personen uppfattar något eller någon är dennes livsvärld. Filosofen Husserl utvecklade livsvärlden som ett filosofiskt begrepp (Ekebergh, 2015). Livsvärlden bygger på att personen redan har en mening eller innebörd för den aktuella handlingen. Innebörd och mening bygger människan genom erfarenheter som erhålls genom de historiska, kulturella och sociala sammanhang personen befinner sig i under livet. Genom de erfarenheter kan personen sedan tolka omgivningen som hon befinner sig i. I mötet med människor kommer även olika livsvärldar att mötas. För att kunna förstå en annan människas livsvärld krävs öppenhet. Intresse och vilja att förstå den andre måste finnas för att förståelse för dennes livsvärlds ska uppnås. Många egenskaper som en - 7 -

8 persons livsvärld har delas även med andra personers livsvärldar, men varje livsvärld är ändå unik med individuella nyanser. När olika livsvärldar möts är det viktigt att vara öppen för de olikheter samt de likheter som finns (Ekebergh, 2015). Något som formar och påverkar en persons livsvärld är kulturen. En definition av ordet kultur är en grupp människors sätt att leva (Stier, 2009). Genom att observera gruppens beteende samt kommunikation och handlingar kan gruppens kultur förstås. Idag finns hundratals olika definitioner av ordet kultur. Det kan ses som ett socialt system som innefattar många olika komponenter som till exempel värden, normer, regler och lagar. Trots olika definitioner finns det vissa komponenter som återkommer i alla teorier. Kultur skapas i samspelet mellan olika människor. Det är även i de möten som kulturen kan påverkas och förändras (Stier, 2009). 2.9 Sjuksköterskans möte med utsatta grupper Pauly (2008) beskriver i sin studie om sjuksköterskans möte med utsatta grupper och undersöker mötet med hemlösa. Sjuksköterskorna menar att när en hemlös person uppsöker vårdanrättning behandlas de som mindre värda än övriga patienter. Fördomar som att personen utnyttjar vården för sitt eget nöje var vanliga enligt sjuksköterskorna. Arvidsson och Eriksson (2014) beskriver att leva i utsatthet påverkar den upplevda hälsan. När en person som lever i utsatthet drabbas av ohälsa kan det leda till att utsattheten ökar. Ekonmiska faktorer kan vara avgörande för om en människa söker vård eller inte. Det har visats att grupper som lever i utsatthet och är i behov av sjukvård, söker sig mindre ofta till sjukvården än vad som skulle behövas. Vidare beskriver Pauly (2008) att hemlösa beskrivit för sjuksköterskor att de vill bli behandlade som andra patienter. De sjuksköterskor som deltagit i studien var överens om att alla patienter oavsett ekonomisk, historisk och social ställning ska behandlas på ett värdigt sätt samt få tillgång till den vård som de är i behov av (Pauly, 2008). Alla människor har lika värde samt samma möjligheter till behandling enligt sjuksköterskornas etiska kod. Koden säger att alla sjuksköterskor ska främja en sjukvård som respekterar de mänskliga rättigheterna (International Council of Nurses, 2014) Teoretisk referensram Omvårdnadsteoretikern Madeleine Leininger formade under 60-talet en teori om kulturell omvårdnad. Hon menar att det finns ett samband mellan kultur och omvårdnad där omsorg är beroende av kultur samt att kulturen inte kommer att överleva utan - 8 -

9 omsorg. För att förståelse för människan ska skapas har förståelsen för kulturen stor betydelse (Johnson Lutjens, Reynolds, Leininger & Reed, 1995). Leiningers studier och teori har hjälpt många sjuksköterskestudenter att förstå kulturella skillnader mellan olika patienter gällande omsorg, hälsa och sjukdom. Fokus i teorin ligger på att jämföra studier och analysera olika kulturer och subkulturer i världen med respekt för individens hälso- och sjukdomstro. Teorins syfte är att utforska människors olikheter inom omvårdnad i relation till världsbild, sociala sammanhang och sedan utforska sätt att tillämpa kulturellt likvärdig vård till människor av andra eller samma kultur. Målet är att förbättra eller behålla välmående samt främja individens eller gruppens hälsoarbete på ett kulturellt lämpligt sätt (McFarland, 2006). Genom att anpassa omvårdnaden till människor med olika eller liknande kulturer kommer individen snabbare tillfriskna från sjukdom. Den kulturbaserade omvårdnaden som skräddarsys efter individens behov och kulturella värderingar bidrar till upplevd hälsa och välbefinnande (Johnson Lutjens et al., 1995). Leininger (2002) beskriver att hinder för sjuksköterskor i vården är att förstå den kulturella vårdens betydelse samt hur metoder och faktorer påverkar varandra när patienter vårdas. Att ta hänsyn till religion, språk och världsbild är nödvändigt för att bedriva kompetent, kulturell vård. Den profesionella och naturliga omsorgen skiljer sig från varandra. Naturlig kulturell omvårdnad innebär det naturalistiska, folkliga samt familjära utövandet av omsorg. Den professionella omsorgen innebär läran om kunskapen av kommunikation samt etiska aspekter. Det är viktigt att kulturell omvårdnad har en bra balans mellan naturliga och professionella aspekter för att gott välbefinnande och hälsa ska uppnås. Tar man hänsyn till kulturella värderingar, släktband, religion och ekonomiska faktorer under omvårdnaden kommer det att bidra till ökad hälsa och välbefinnande hos individen. Omvårdnad innebär inte endast att ha en förståelse i utförandet utan också att praktiskt kunna bidra i sin profession som sjuksköterska. Det finns tre strategier för handling och beslut att ha som vägledning för att bidra till en kulturkongruent omvårdnad; bevara och upprätthålla individens kultur, anpassa sig till kulturen samt omforma omvårdnaden efter kulturen (Johnson Lutjens et al., 1995). 3 Problemformulering Överallt i samhället uppstår möten mellan personer med olika bakgrund och kultur, så även inom sjukvården. Sjuksköterskans ansvar är att tillgodose alla patienters - 9 -

10 vårdbehov. Immigranter har inte samma rättigheter till vård och det kan vara svårt för sjuksköterskan att vårda en patient med annat modersmål. Därför är det av stor vikt att belysa mötet mellan sjuksköterskan och immigranten samt lyfta erfarenheter hos sjuksköterskan för att på sikt kunna uppnå en jämlik vård. 4 Syfte Syftet med studien är att belysa erfarenheter av sjuksköterskors möten med immigranter i vården. 5 Metod Vi har valt en systematisk litteraturstudie där vi utgått från ett tydligt ämne. Sökningar efter relevanta artiklar har utförts i tre olika databaser. Artiklarna granskades kritiskt med hjälp av en granskningsmall. Därefter analyserades och sammanställdes datan från tidigare kvalitativ forskning och sammanställningen är det som utgjort resultatet i vår studie (Forsberg & Wengström, 2013). 5.1 Sökningsförfarande och urval Vi valde att genomföra sökningen i databaserna Cinahl, PsycINFO och PubMed. Cinahl omfattar forskning inom omvårdnad, fysioterapi samt arbetsterapi. PubMed innefattar forskning i medicin, omvårdnad samt odontologi. PsycINFO tillhandahåller psykologisk forskning inom medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2013). Provsökning utfördes för att undersöka om det fanns forskning inom området samt för att identifiera sökord. Med hjälp av provsökningen fick vi svar på att det fanns forskning inom området samt fick tips på sökord som senare valdes att användas i den slutgiltiga sökningen. Sökningen i de olika databaserna resulterade i ett antal artiklar. Totalt lästes 1591 titlar. De titlar som inte svarade på vårt syfte valdes bort. Därefter lästes abstract på de 205 artiklarna som kvarstod. Efter läsningen av abstract återstod 34 artiklar som lästes i fulltext. 15 kvalitativa artiklar kvalitetsgranskades och efter det kvarstod 11 artiklar som användes i resultatet. För att identifiera sökorden tog vi hjälp av Cinahl headings. Cinahl headings bekräftade om våra valda sökord var korrekta. De primära sökorden var nurses, immigrants, illegal, refugees, transcultural care, experience och asylum. De olika orden kombinerades sedan i fritextsökningar samt ämnesord med hjälp av

11 sökoperatorerna AND eller OR. Trunkering användes även i kombinationen med olika sökord (Forsberg & Wengström, 2013) (Se bilaga A). Enligt Östlundh (2012) ska sökorden spegla arbetets problem och syfte för att bästa resultat ska uppnås. 5.2 Inklusionskriterier och exklusionskriterier Artiklarna skulle ha ett sjuksköterskeperspektiv och vara skrivna på engelska eller svenska. Vi inkluderade alla specialiteter inom sjuksköterskeyrket i sökningen. Peerreviewed användes för att ge artiklar som är publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Artiklarna skulle vara publicerade mellan 2005 och 2016 för att nå aktuell forskning men samtidigt inte missa relevanta artiklar (Östlundh, 2012). 5.3 Kvalitetsgranskning Artiklarna som kvarstod efter läsning av hela artikeln granskades med hjälp av Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2011) granskningsmall för kvalitativa studier. Granskningsmallen visade på låg, medelhög eller hög kvalité. Vi delade upp artiklarna jämnt fördelat och granskade dem var för sig. Sex artiklar nådde hög kvalité, fem artiklar medelhög och fyra artiklar låg. Granskningsmallen var uppbyggd med slutna frågor där svarsalternativen var ja, nej eller vet inte. För att underlätta granskningen valde vi att poängsätta svarsalternativen. Ja gav ett poäng medan de andra svarsalternativen gav noll poäng. Ju högre poäng artikeln hade desto bättre kvalité. 0-4 poäng innebar låg kvalité, 5-9 poäng medelhög kvalité och hög kvalité. Efter granskningen gjordes en helhetsbedömning av artikeln, utifrån helhetsbedömningen och poängen bestämde vi tillsammans artikelns kvalité. Vår helhetsbedömning innbar att noga granska innehållet för att se om artikeln var aktuell för vår studie. Enligt Forsberg och Wengström (2013) ska granskningsmallen användas som ett hjälpmedel i kvalitetgranskningen. Därefter behövs också en helhetsbedömning utföras för att göra en slutbedömning av kvalitén. 5.4 Analys Analysprocessen utfördes med Forsberg och Wengström (2013) som stöd. Vi använde oss av latent innehållsanalys på kategorinivå. Första steget var att läsa igenom artiklarna ett flertal gånger för att få en så tydlig bild som möjligt av innehållet. Gemensamt sammanställdes sedan artiklarna i en artikelmatris för bättre översikt. Varje artikel lästes individuellt av oss. Ur texten identifierades meningsbärande enheter som översattes till

12 svenska. Detta gav bättre förståelse och gjorde det lättare att identifiera de enheter som berörde samma område. Enheterna skrevs ner på papper för att få en överblick. Tillsammans diskuterades de uttagna enheterna från varje artikel. Härigenom fann vi det som vi båda markerat och ansåg vara viktigt. Senare kodades de meningsbärande enheterna gemensamt. Ur meningsenheterna fick vi fram elva koder som sedan diskuterades och fyra kategorier, nämligen kommunikation, professionellt förhållningssätt, kulturella skillnader och familjens delaktighet kunde identifieras (se tabell 1) (Forsberg & Wengström, 2013). Tabell 1 Meningsenhet Kod Kategori Rättigheter till vård Professionellt förhållningssätt Those who had encountered undocumented refugee children in their work reported being more secure about the regulations and guidelines that were valid than did those who had not encountered undocumented refugee children. (Enskär, Ankarcrona, Jörgense & Huus, 2012) Cultural differences between these nurses and their patients created misun- derstandings and made care more challenging. (Taylor & Alfred, 2010). The professional knowledge, professional role, and personal characteristics of the interpreters were important factors that defined their use. (Eklöf et al., 2015). Involving the family of the patient was described by nurses as the key to engaging with culturally diverse patients. (Cioffis, 2005) Kunskaper om immigrantens situation Användande av tolk Familjens delaktighet Kulturella skillnader Kommunikation Familjens delaktighet 5.5 Forskningsetiskt övervägande Forsberg och Wengström (2013) skriver att artiklarna ska ha fått tillstånd från en etisk kommitté eller att författarna noggrant utfört etiskt övervägande i studien. I vår kvalitetsgranskning las stor vikt i att artiklarna blivit granskade av en etiskt kommitté. Genom att redovisa alla artiklar följde vi också ett etiskt övervägande. Plagiat av data och förvrängning av forskningsprocessen får inte förekomma inom forskning, varken i de använda studierna eller i vår egen litteraturstudie. Vi har satt vår egen förförståelse åt sidan och inte gjort en egen tolkning av studierna för att inte vinkla resultatet. Enligt Alla studier som svarade an på syftet användes i litteraturstudien och inte bara de som stöder våra värderingar (Forsberg & Wengström, 2013)

13 6 Resultat I analysen fick vi fram fyra kategorier, Professinellt förhållningssätt, Kulturella skillnader, Kommunikation samt Familjens delaktighet. Resultatet kommer att presenteras under dessa kategorier. 6.1 Professionellt förhållningssätt Många sjuksköterskor i Sverige har varken den kunskap eller information som krävs för att möta immigranter. Regler gällande vård för immigranter kan vara oklara för sjuksköterskan. Det bidrar till osäkerhet vid möte med immigranter. Sjuksköterskans kunskaper att vårda immigranter kommer från tidigare erfarenheter. Har man tidigare mött immigranter i vården kan det finnas en större erfarenhet kring sekretess och andra regler vilket kan leda till större trygghet i arbetssättet (Enskär, Ankarcrona, Jörgense & Huus, 2012). I studien av Hultsjö och Hjelm (2005) beskriver sjuksköterskor, som arbetar i ambulans, att möten med immigranter kan bli problematiska. Det blir en påfrestande arbetssituation vid mötet när sjuksköterskan dels ska förstå och dels ta ställning till om vård får bedrivas. I vårdsituationer tas därför fel beslut när det bedrivs vård för immigranter som egentligen inte ska bedrivas enligt hälso- och sjukvårds lagen. Dessa situationer uppstår då immigranter inte vet vad de har för rätt till vård och därför söker vård i alla situationer. Det är svårt för vårdpersonalen på akutmottagningen att avgöra när en immigrant ringer in om personen har rätt till vård. Ambulanser skickas ibland ut då situationen blivit missuppfattad, vilket bidrar till att vård som inte ska bedrivas bedrivs ändå. Det krävs mod hos sjuksköterskan att främja patientens jämlikhet i vården, för att på så sätt slutligen bedriva en god vård. Moralisk styrka kan ha betydelse för hur sjuksköterskan hanterar patientens utsatthet i vården. Därför är det viktigt att sjuksköterskor stöttar varandra för att behålla styrkan (Lindh, Severinsson & Berg, 2009). Sjuksköterskor erfarenheter efter att ha arbetet med immigranter är att det är viktigt att i mötet ha kunskap om den politiska och humanitära situationen i hemlandet, pågående epidemier och sjukdomar som finns samt den effekt på hälsan som det ger av att vara på flykt. Dessutom hur kulturen påverkar och formar människors beteende och tänkande. Det är även av stor vikt att vara medveten om sina egna föreställningar och att vara öppen för intryck och nya kunskaper samt behandla alla med respekt. Som

14 sjuksköterska är det i arbetet med immigranter viktigt att kunna ge information på ett sätt som individen förstår och även ha förmågan att be om hjälp med kommunikation som man inte klarar av (Suurmond, Seelman, Rupp, Goosen & Stronks, 2010). 6.2 Kulturella skillnader Kunskap om kulturella skillnader kan ha betydelse i det vårdande mötet med immigranter. Sjuksköterskan utmanas vid mötet och det kan finnas risk för missförstånd i vården. Det kan vara problematiskt att förstå vad patienten förväntar sig av vården när olika kulturer har olika uppfattning gällande vård och behandling. För att underlätta arbetssituationen kan sjuksköterskor ta vara på varandras kunskaper och utveckla sin egen kompetens i kulturell vård. Främja individers lika värde är ett arbetssätt att sträva efter, det är viktigt att respektera olika kulturer och religioner i vården (Taylor & Alfred, 2010). Hultsjö och Hjelm (2005) nämner i studien att det kan upplevas svårt att möta patienter med kulturella skillnader och som har problem med det svenska språket. Ambulanspersonal upplever att immigranter med annan kultur ibland är mer dramatiska vilket medför att personalen kan få svårt att bedöma hur allvarlig situationen är. Nielsen och Birkelund (2009) visar i sin studie att människor med annan kultur och bakgrund inte alltid har samma uppfattning om sjukdomar och vad dessa innebär. Uttryck av smärta är något som skiljer sig från olika kulturer. Sjuksköterskors erfarenheter är att patienter med annan bakgrund har lägre smärtgräns vilket gör det problematiskt kring hur man ska behandla och bemöta smärta. Det kan bero på att patienten inte känner sig trygg i sjukvården. Genom att interagera med immigranten kan sjuksköterskan bidrar till att personen lättare kan acceptera de nya kulturella normerna och sätten att leva. Aktivt lyssnande och i så stor mån det går försöka kommunicera och prata med immigranter är grunden för interaktionen. Det är inte lätt att bygga upp en relation till en person som du inte kan kommunicera med genom språket, som inte känner dig eller som blivit traumatiserad av olika händelser. Krig och sexuellt utnyttjande kan medföra problem med tillit till andra människor. Tidigt i relationen vill immigranten ofta prata om det som immigranten varit med om. Svåra händelser och sådant som påverkat immigranten på personliga plan är aktuellt att prata om och det framgår i studien att immigranter själva uppskattar det. Som sjuksköterska är det av största vikt att lyssna på det immigranten har att berätta även om det ibland kan vara jobbigt att höra. Det är sjuksköterskans förståelse för individen och bakgrunden som avgör hur relationen byggs upp (Degni et al., 2012)

15 6.3 Kommunikation Viktigt i mötet för att uppnå en god dialog är att sjuksköterskan, trots olika uppfattningar, respekterar immigranten och bekräftar dennes tankar. Genom att bekräfta och respektera människan kan även en bättre självkänsla hos immigranten byggas upp (Söderbäck & Ekström, 2014). Enligt Nielsen och Birkelund (2009) är det talade språket det första sjuksköterskan tänker på vid mötet med patienter från andra kulturer. Språket har stor betydelse i mötet, patienten och sjuksköterskan talar inte alltid samma språk vilket kan skapa kommunikationsproblem. Kommunikationsbrist kan leda till att rätt utbyte av information försvåras samt att bedömningar av patienten blir felaktiga (Hultsjö & Hjelm, 2005). Vid mötet med en patient där det uppstår språksvårigheter kan det krävas mer avsatt tid från sjuksköterskan. Andra patienter kan därför komma att bli lidande då tiden inte räcker till. Sjuksköterskan kan spekulerar kring språkproblem redan när hen ser ett utländskt namn, innan det uppstått ett personligt möte. Det är då lätt att sjuksköterskan får förutfattade meningar (Nielsen & Birkelund, 2009). De förutfattade meningarna uppstår på grund av tidigare erfarenheter gällande att brist i förståelsen gör informationsöverföringen svår. För att underlätta informationsöverföringen kan en tolk behöva användas. Vid mötet med immigranter upplever sjuksköterskan att användandet av tolk ibland kan hindra istället för att underlätta. Könet på tolken kan hindra informationsöverföring då kvinnliga patienter oftast inte ville använda sig av en manlig tolk. Känsliga frågor kan undanhållas då patienten inte upplever tillit och trygghet vilket bidrar till att viktiga ämnen inte tas upp (Söderbäck & Ekström, 2014). Hultsjö och Hjelm (2005) beskriver att sjuksköterskor från flera olika avdelningar upplever svårigheter på grund av olika syn på könsroller. Sjuksköterskan menar att patienten i största möjliga mån ska vårdas av sjukvårdspersonal av samma kön. Synen på könsroller ser olika ut för olika kulturer och ska respekteras. Personal från psykiatriska intensivvårdsavdelningen och akutvårdsavdelningen upplever synen på könsroller som ett problem när tolk ska användas. En studie av Eklöf, Huplo och Leino- Kilpi (2015) visar att vid användandet av tolk kan patienten uppleva en känsla av att inte rätt information når fram till sjuksköterskan. Genom att patienten får hjälp av samma tolk vid olika tillfällen kan den känslan minska, i stället ökar det sekretess och integritet

16 Professionell kunskap hos en tolk har stor betydelse i mötet mellan sjuksköterskan och immigranten. Viktig kunskap en tolk bör ha är breda språkkunskaper, kulturell förståelse men också en liknande etnisk bakgrund. Sjuksköterskan förväntar sig att tolken hanterar de språk som är avsett att användas på ett bra sätt. Förståelse för språket, både verbal och icke verbal, i relation till kulturer är också en viktig kunskap hos tolken. En tolk ses som en kulturell bro som förbinder två olika språk och kulturer. Användandet av tolk innebär att mötet med en immigrant kan ta dubbelt så lång tid för sjuksköterskan jämfört med att möta en patient som talar samma språk. Genom att spara tid för sjuksköterskan kan immigrantens familjemedlemmar användas som tolk. Det bör man i viss mån vara försiktig med då det kan bidra till problem i familjens privatliv. Används barn som tolkar kan det ge ändrade roller i familjen vilket sjuksköterskan bör ha i åtanke (Eklöf et al., 2015). Barnen kan ofta språket bäst i en familj och är den personen som får finnas till hands när språket inte räcker till. Som sjuksköterska kan det bli svårt att veta vilken information som överförts från barnet till patienten. Informationen kan handla om tillstånd som barn inte är bekanta med och därför inte heller förstår samt tolkar på ett annat sätt än vad sjuksköterskan menar. Många immigranter föredrar dock att använda sig av sina barn eller andra i sin närhet som tolk istället för att få hjälp från en helt främmande person som kan få tillgång till personlig information (Degni, Souminen, Essén, El Ansari & Vehviläinen- Julkunen, 2012). Intensivvårdspersonal, ambulanspersonal och akutvårdspersonal bekräftar att barn till immigranter får ta stort ansvar vid möten med vården. Det är ofta information överförs via barnen i familjen vilket sjuksköterskorna i studien anser vara olämpligt (Hultsjö & Hjelm, 2005). 6.4 Familjens delaktighet En studie av Nielsen och Birkelund (2009) visar att sjuksköterskor upplever att patienter med utländsk bakgrund värdesätter sin familj högt. Familjerna kan vara stora och vill gärna besöka den inneliggande anhöriga. Det påverkade de andra patienterna och skapade irritation. På avdelningen fick sjuksköterskan begränsa patientens besökare med två åt gången. Intensivvårdssjuksköterskor i Norge upplevde att immigranters familjer ofta är stora och inkluderar mer än den norska uppfattningen av närmsta familjen. Ofta inkluderas även mostrar, morbröder, kusiner och nära vänner som en del av familjen. Det kan leda till att det är många som vill komma på besök till sjukhuset när deras anhörig är inlagd

17 Sjuksköterskorna upplevde känslomässig stress i situationer där patientrummet var fullt med anhöriga. Många gånger tog anhöriga mycket plats och det hindrade sjuksköterskan från att utföra nödvändiga uppgifter inne i rummet. Det stora antalet besökare bidrog till att andra patienters familjer inte fick plats. En begränsning om hur många besökare man fick ta emot fick införas för att vårdrutinerna skulle kunna upprätthållas (Høye & Severinsson, 2008). I studien av Söderbäck och Ekström (2014) visades att BVC- sjuksköterskor i Sverige upplevde att när de bad föräldrar till nyfödda att själva komma med reflektioner och tankar så uppfattades det som kunskapsbrist hos sjuksköterskan. Cioffis (2005) studie visar att familjens medverkan i patientens vård upplevs som en viktig resurs för sjuksköterskan och ger trygghet för patienten. Att ge familjen tid och utrymme att ställa frågor ökade känslan av delaktighet. I den mån det går eftersträvas att sjuksköterskor med en viss ursprunglig kulturell bakgrund ska vårda patienter från samma kultur. Det kan underlätta för alla parter då trygghet uppstår när man förstår varandras språk (Cioffi, 2005). 7 Diskussion Under diskussionsavsnittet kommer styrkor och svagheter i studien presenteras och diskuteras. Resulatdelen diskuteras utifrån vad studien kom fram till samt gjort en jämförelse med hjälp av annan forskning. Det framgivna resultatet visar på att många sjuksköterskor känner sig osäkra i mötet med immigranter. Erfarenheter av språkproblematik och okunskap bidrar till osäkerheten. 7.1 Metoddiskussion Innan vi började med vår litteraturstudie gjordes en inledande informationssökning för att kunna fastställa att området är beforskat. Östlundh (2012) förespråkar det här för att den slutgiltiga sökningen ska bli så precis som möjligt. Under sökningen användes trunkering. Trunkering bidrar till att sökningen får fram ordets alla böjningar och stärker sökningen (Östlundh, 2012). Fritextsökning användes som komplement för att få fram artiklar som inte hade databasens nyckelord vilket leder till att färre antal artiklar missas. Eftersom vi genom våra sökord fann artiklar som svarade på vårt syfte ansåg vi att sökorden var relevanta och användbara. Vi utgick först från artikelns titel innan vi läste abstract vilket kan innebära en svaghet i arbetet. Det finns risk att vi missat artiklar som svarade an på vårt syfte då vi inte läst alla abstract eller fulltext

18 Vi valde att avgränsa oss till åren Det resulterade i att några artiklar var ett antal år gamla men eftersom vårt ämne inte är ett nytt fenomen så valde vi denna avgränsning. Det finns risk att vi missat relevanta artiklar som var publicerade innan dessa årtal. Men för att inte sökningen skulle bli för omfattande gjordes denna avgränsning. Vi valde sjuksköterskeperspektiv för att det intresserade oss och vi ansåg det vara relevant i dagens samhälle. I sökningen inkluderas alla specialiteter inom sjuksköterskeyrket eftersom fenomenet finns överallt i sjukvården. I det presenterade resultatet finns dock artiklar som berör endast en specialitet som till exempel ambulanssjuksköterskor då de har specifika erfarenheter från möten med immigranter. Vi ansåg att en specialistutbildning inom sjukvården inte påverkar upplevelsen av mötet med människor utan istället ger en bredd i vårt resultat. Då våra språkkunskaper är begränsade var vi hänvisade till de språk vi behärskar. Vi valde att avgränsa oss till engelska och svenska. Hade avgränsningen varit till svenska texter hade relevant forskning missats då det inte finns mycket forskning skriven på svenska (Östlundh, 2012). Peer-reviewed hjälpte oss att få fram artiklar som var publicerade i vetenskapliga artiklar. Det är däremot ingen garanti att artiklarna var vetenskapliga skrivna utan vi fick manuellt granska artiklarna. I den kvalitativa granskningsmallen upplevde vi svårigheter att genomföra granskningen (Willman, Stoltz & Bahtsevanis, 2011). Den teoretiska referensramen och om artikeln genererar teori var ofta svåra att hitta i artiklarna och bidrog till en lägre poängsättning. Vi anser att frågan skulle kunna strykas i vår granskning eftersom ingen av våra granskade artiklar fick ja på frågan. Därför har frågan ingen betydelse i vår helhetsbedömning. Artiklarna lästes igenom flera gånger vilket Forsberg och Wengström (2013) förespråkar för att inte missa information. Artiklarna lästes individuellt vilket bidrar till att ingen viktig information missas. Gemensamt diskuterade vi artiklarna, det kan då finnas en risk att vi påverkat varandra och uteslutit information. Meningsbärande enheter skrevs ner på ett papper vilket gjorde det enkelt för oss att få en större helhetsbild och enklare att finna likheter samt skillnader. Tolkning och felaktig översättning kan ha förekommit när engelska artiklar översatts till svenska. När det uppstått osäkerhet har vi tagit hjälp av ordböcker för att i så stor mån som möjligt undvika felaktig översättning

19 Tidigt i analysprocessen fick vi en känsla kring vad som skulle kunna vara de övergripande kategorierna. Å ena sidan hjälpte det här oss i processen då det var enkelt att hitta koder som hörde ihop. Å andra sidan finns det en risk att vi tidigt i analysen varit inställda på vilka kategorier som skulle framträda och därför påverkat de koder som sammanställts. Vi har försökt sätta vår förförståelse inom parentes men kan inte garantera att det fullt ut genomförts. Förförståelsen har satts åt sidan vid sökningen men framförallt i analysen. Före studiens början var vi inte medvetna om vår egen förförståelse. I efterhand kom vi fram till att vi från början borde diskuterat vår egen och varandras förförståelse för att lättare kunna hantera den och identifiera när den påverkat studien (Forsberg & Wengström, 2011). 7.2 Resultatdiskussion I det presenterade resultatet framkom att många sjuksköterskor upplevde otillräcklig kunskap för att kunna vårda immigranter. Sjuksköterskors kunskaper gällande rättigheter för immigranter visade sig brista. Resultatet visade att sjuksköterskorna kände sig osäkra i mötet med immigranter och att det var okunskapen gällande kulturella skillnader som ofta skapade osäkerheten. Debesay, Harsløf, Rechel och Vike (2014) menade att sjuksköterskor upplevde en rädsla för att göra misstag eller kränka integriteten särskilt när de vårdade patientens intima områden. Vi tror att rädslan och osäkerheten tyder på att det finns stort behov av att utöka kunskaper gällande vårdandet av patienter från andra kulturer och med andra erfarenheter. Eftersom alla sjuksköterskor kommer att vårda patienter från andra kulturer krävs det att sjuksköterskan har en baskunskap gällande området kultur och dess innebörd. Leininger (2002) påtalade att det alltid kommer finnas ett behov av kunskap om olika kulturer för att bedöma alla patienter och familjer på bästa sätt samt tillgodose deras vårdbehov. Litteraturstudiens resultat visade att en tolk kan vara till stor hjälp för att dialogen ska fungera. Sjuksköterskan värdesatte ett professionellt arbete hos tolken. Det här visades även i en studie av Fatahi, Mattsson, Lundgren och Hellström (2010). Röntgensjuksköterskor menade att en professionell tolk var en viktig person i kommunikationen till en person med ett främmande språk. Tolken skulle vara en opartisk bro mellan sjuksköterskan och patienten, det gav vanligtvis mer förtroende och en högre trygghet hos patienten. När patienten kände sig trygg fick sjuksköterskans

20 arbetet bättre kvalité. Socialstyrelsen har visat att patienter som inte är födda i Sverige har en lägre tro på sjukvården och tro på att de fick rätt information (Björngren Cuadra, 2010). Resultatet visade att många ville använda sina närstående som tolk för att få trygghet. Vi anser att det kan bli problematiskt eftersom det ofta är personlig information som ges mellan sjuksköterska och patient och patienten får då inte möjlighet att själv välja vilken information som ska ges till anhöriga. Konsekvensen kan då bli att det är svårt att upprätthålla patientens integritet. Fatahi et al., (2010) betonade vikten av att använda sig av en professionell tolk istället för en anhörig. När det var utelämnande undersökningar, som kolografi eller tumörutredningar, som genomfördes betonades nödvändigheten av att använda sig av en professionell tolk och inte någon i patientens familj. När släktingar eller vänner till patienten används som tolk kan information utebli eller censureras. Sjuksköterskan ansåg att en släkting var alltför känslomässigt involverad vilket gjorde att neutralitet i tolkande var svår att uppnå. I så stor mån som möjligt ville de undvika att använda barn som tolk då de ansåg att för mycket ansvar hamnade på barnet. Något vi reflekterade över var att sjuksköterskan många gånger missade att använda sig av de språkkunskaper som finns i arbetsgruppen. Inom sjukvården används även ett medicinskt språk och vi tror att en person som behärskar alla tre språk kan vara fördelaktig när information ska översättas. Fatahi et al. (2010) skriver också att man skulle försöka använda sig av språkkunskaper som finns i gruppen. Kunskaper rörande medicin och omvårdnad kunde var till fördel i tolkandet. Flertalet artiklar berörde att uppfattningen om vem som är familj skilde sig åt. I flera fall kunde irritation byggas upp över att immigranters familj ofta innefattade fler personer än vad sjuksköterskornas egna familjer gjorde. Det upplevdes trångt inne på salarna och sjuksköterskor hindrades i sitt arbete. Vi anser att problemet inte är familjens storlek utan att sjukvården och samhället kan vara anpassat efter definitionen av kärnfamilj. Benzein, Hagberg och Saveman (2009) menar att när personer med annan bakgrund kommer till ett land med annan uppfattning och normer kommer det att påverka samhällets uppfattning om vad till exempel en familj är. Den tidigare kärnfamiljen (mamma, pappa, barn) har fått en ny innebörd när människor med olika uppfattning integreras. En familj behövde inte ha blodsband utan personen kunde själv välja vilka som ingick i familjen. Sedan länge är anhöriga i Sverige förknippat med blodsband, äktenskap eller samboförhållande. Benzein, Hagberg och Saveman (2009) skriver att

21 Socialstyrelsen menar att en anhörig är någon inom familjen eller inom den närmsta släkten. Närstående har en bredare betydelse och förknippas med en persons nära sociala nätverk eller någon som personen upplever sig ha en nära relation med. I vården läggs stor vikt vid en lika behandling. Alla som söker vård ska få möjlighet till den vård som behövs. Björk-Brämberg (2008) menade att immigranter ofta hade ett sämre hälsotillstånd än individer med svensk bakgrund vilket gör det lättare för immigranten att drabbas av ohälsa. Immigrantgrupper upplevde högre grad av sjukdom än grupper med svensk bakgrund. Huvudvärk, sömnproblem och känsla av oro var fem gånger större hos immigranter än hos svenskar. Det är därför viktigt att alla patienter behandlas lika. Björngren Cuadra (2010) menade att i vissa fall kunde lika behandling resultera i att immigranters behov och frågeställningar åsidosattes. Att alla behandlas lika blev istället en diskriminering av olikheter som fanns i vården. För att vi ska kunna tillgodose allas behov är det tvunget att individanpassa vårdandet. Alla kan inte få samma vård, men de ska få lika god vård. För att immigranten ska uppleva en likvärdig behandling är det viktigt att individen upplever trygghet i vården. Det är något Samarasinghe (2010) också förespråkar. För att patienten skulle känna trygghet behövde sjuksköterskan ha ett hälsofrämjande synsätt. Fokus borde läggas på familjen och dess styrkor och inte på deras problem. Fokuserade sjuksköterskan på immigrantens svagheter och problem fanns det möjlighet att det påverkade patientens hälsa. Därför var det viktigt att man som sjuksköterska rannsakade sig själv för att kunna bedriva en jämlik och bra vård. Mycket i resultatet förklarade problem som kan uppstå i mötet med immigranter. Sällan presenterades de fördelar som fanns i vårdandet med personer från en annan kultur. Vi tror att fokus på problemen har sin botten i fördomar. Angel och Hjern (2004) beskrev att när en människa kommer i kontakt med något okänt kommer misstänksamhet att uppstå. Misstänksamheten fungerar som ett överlevnadsvärde för individen och uppgiften är att bevara den trygghet som finns i personens egen livsvärld. När tryggheten i den egna livsvärlden hotas eller skadas uppstår fördomar hos individen. Fördomar är en del av det som försvarar individens egen världsbild med värderingar som personen anser vara rätt. Vi anser att i ett möte med en person som inte tänker eller uppfattar saker på samma sätt som en själv, måste den egna livsvärlden och tankarna utmanas. Samhället är i ständig förändring och människor måste följa med i förändringen och inte stanna kvar i sin trygga rutin

22 7.3 Överförbarhet I vår litteraturstudie användes framförallt artiklar som var forskade ur ett nordiskt perspektiv. Det bidrog till att studiens överförbarhet blev begränsad om resultatet ska överföras till utomnordiska länder eftersom kultur påverkar hur vården bedrivs i andra länder. Forsberg och Wengström (2011) beskriver att generaliserbarheten blir begränsad om vissa grupper utesluts i studien. I vår sökning inkluderade vi alla specialiteter inom sjuksköterskeyrket dock finns inte alla representerade i resultatet. Att inkludera alla specialiteter även i resultatet hade resulterat i en mer omfattande studie än vad som avsetts att genomföra. Resultatet i studien visade på olika möten. Då alla möten skiljer sig åt var det svårt att kunna generalisera upplevelsen av mötet. Vår sökning resulterade i endast kvalitativa artiklar. Hade vi funnit kvantitativa artiklar kunde det gett en större bredd på resultatet med möjlighet till fler perspektiv. Studien kan användas som ett komplement i utvecklingen av sjuksköterskans möte med immigranter. Vid diskussioner i arbetsgrupper kan studien användas som ett underlag. 8 Slutsats Den här studien pekar på att det finns en del brister i den kulturella kunskapen hos sjuksköterskor. Mötet med immigranter ger problem för sjuksköterskan då denna inte är införstådd i vilka regler som gäller vid mötet. Konsekvensen blir att vård bedrivs vid fel tillfällen då sjuksköterskan tar fel belsut gällande om vård ska bedrivas. Vårda immigranter med annan kulturell bakgrund och språkskillnader bidrar till oro hos sjuksköterskan. Sjuksköterskan och immigranten har svårt att förstå varandra och kan därför vara i behov av tolk. Tolk är ett stort hjälpmedel vid mötet och fungerar bäst när patienten upplever trygghet. En viktig del i tryggheten hos immigranten är att familjen är närvarande. Vad som räknas som familjen skiljer sig avsevärt och kan skapa olika problemområden för sjuksköterskan vid mötet med immigranten. 9 Förslag på vidare forskning I början var det svårt att hitta relevanta studier vilket tyder på att det finns utrymme för vidare forskning. Ämnet är aktuellt i dagens samhälle och vår litteraturstudie visar på att kulturell kunskap och säkerhet i mötet med immigranter många gånger brister. Vidare forskning kan bidra till att ytterligare kunskap sprids och sjuksköterskans yrkesroll

23 förbättras och fylls med mer kunskap. När sjuksköterskan är säker i sin yrkesroll bidrar det till gott vårdande

24 Referenser *Artiklar i resultatet Angel, B., & Hjern, A. (2004). Att möta flyktingar (2:a rev. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Arwidson, C., & Eriksson, A. (2014). Hälso- och sjukvård till papperslösa och andra utsatta grupper i Sverige. I A. Ehrenberg & L. Wallin (red.), Omvårdnadensgrunder: Ansvar och utveckling (s ). Lund: Studentlitteratur. Benzein, E., Hagberg, M., & Saveman, B-I. (2009). Familj och sociala relationer. I F. Friberg & J. Öhlén (Red.), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och förhållningssätt (s ). Lund: Studentlitteratur. Björk Brämberg, E. (2008). Att vara invandrare och patient i Sverige. Ett individorienterat perspektiv. Acta Wexionensia No 136. ISSN: Björngren Cuadra. (Red.). (2010). Omvårdnad i mångkulturella rum: Frågor om kultur, etik och reflektion. Lund: Studentlitteratur. *Cioffi, J. (2005). Nurses experiences of caring for culturally diverse patients in an acute care setting. Contemporary Nurse, 20(1), doi: /conu Debesay, J., Harsløf, I., Rechel, B., & Vike, H. (2014). Dispensing emotions: Norwegian community nurses' handling of diversity in a changing organizational context. In Social Science & Medicine, (119), doi: /j.socscimed *Degni, F., Souminen, S., Essén, B., El Ansari, W., & Vehviläinen- Julkunen, K. (2012). Communication and Cultural Issues in Providing Reproductive Health Care to Immigrant Women: Health Care Providers Experiences in Meeting Somali Women Living in Finland. Journal of Immigrant and Minority Health, 14, doi /s Ekebergh, M. (2015). Patientens värld- när människan blir patient. I M. Arman, K. Dahlberg & M. Ekebergh (Red.), Teoretiska grunder för vårdande (s ). Stockholm: Liber AB. *Eklöf, N., Hupli, M., & Leino-Kilpi, H. (2015). Nurses' perceptions of working with immigrant patients and interpreters in Finland. Public health nursing, 32(2), doi: /phn *Enskär, K., Ankarcrona, E., Jörgense, A., & Huus, K. (2012). Undocumented refugee children in Swedish healthcare: Nurses knowledge concerning regulations and their attitudes about the care. Nordic Journal of Nursing Research & Clinical Studies, 32(1), Från Fatahi, N., Mattsson, B., Lundgren, SM., & Hellström, M. (2010). Nurse radiographers' experiences of communication with patients who do not speak the native language. Journal Of Advanced Nursing, 66(4),