Nya behandlingsmetoder för ADHD och associerade problem

Transkript

1 Nya behandlingsmetoder för ADHD och associerade problem Mats Johnson BNK, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Gillbergcentrum, Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet Alingsås 29 okt 2014

2 Omega 3/6 fettsyror och ADHD

3 Omega 3/6 - fettsyror Omega 3: EPA DHA Omega 6: LA GLA AA

4 Omega 3/6 studie på BNK design Period 1 Period 2 Eye-q (50%) Eye-q Placebo (50%) 3 månader 3 månader

5 Dosering Equazen eye q (Omega 3/6) kapslar Daglig dos: 558 mg EPA 174 mg DHA (Omega 3) 60 mg GLA (Omega 6)

6 Inklusions / Exklusionskriterier Inklusion: Barn och ungdomar 8 till 18 år DSM-IV kriterier för ADHD alla subtyper Exklusion: Autism, bipolaritet Psykoaktiv medicinering, Missbruk Allvarliga medicinska tillstånd Omega 3 behandling senaste 3 månaderna Mental retardation

7 Patienter Totalt N 75 Pojkar/flickor 85%/15% Fullföljt period 2 59 Avbrutit - omotiverade - svårt svälja kapslar - biverkningar (GI) (3Aktiv, 1Placebo) - irritabilitet 1 (Placebo)

8 Diagnostiska subgrupper (N=75) AD/HD 100% - kombinerad typ 47% - ouppmärksam typ 53% - Damp 31% - Damp + autismspektrumtillstånd (ALT/Asperger) 26%

9 Diagnostic subgroups Läs/skrivsvårigheter 43% Generella inlärningssvårigheter 12% Tourette 3% Trotssyndrom 24% Depression/ångest 8%

10 Instrument ADHD Rating Scale (ADHD-RS) SNAP-IV 5-15 Formulär förälder och lärare Brown s ADD skala; barnet, förälder och lärare DSM IV manual CDI (Children s Depression Inventory)

11 Instrument Qb-test Arbetsminne (Span board, Sifferrepetition) Standardiserade läs/skriv tester

12 Eye-q studie resultat Responder Definition: > 25 % förbättring av ADHD-RS score + minskning av CGI till 2-3 (=milda kvarstående symtom)

13 Andel responders efter 3 och 6 månader P =.04 %

14 P =.05 P =.03 % n.s. Reading/writing disorder

15 Subgrupp med >50% förbättring i ADHDscore Efter 3 månader n=4 (alla Aktiva) 12% Efter 6 månader n=7 (alla Aktiva) 12%

16 Fettsyror i plasma Blodprov taget vid starten, 3 månader, 6 månader (n = 54) n-3 n-6 n-6/n-3 kvot

17 n.s. n.s.

18 P <.001 P <.001

19 n.s. P =.01

20 Ross Greene Collaborative & Proactive Solutions (CPS) Modell för att förstå och hjälpa barn med problemskapande beteenden

21 CPS mantra Kids do well if they can If not they have lagging skills (bristande förmågor)

22 Viktiga frågor: När och varför uppstår problembeteendet = det olösta problemet Mindre viktigt: Vilket problembeteende uppvisar barnet = Where is he/she on the spectrum of looking bad? Gnäller Skriker Springer Spottar Hotar Slår Misshandlar

23 När uppstår problembeteende? Vid inkompatibilitet - när barnets bristande förmåga krockar med att omgivningen kräver den förmågan The clash of two forces = då har man ett olöst problem

24 Föräldraträningsprogram Många varianter, t.ex. COPE, Webster-Stratton, Barkley, KOMET Mål: Konsekvent bemötande för att motstå argument, trots och utbrott Vanliga verktyg: Skapa lista på target behaviors Skapa meny av belöningar/straff med poängsystem Effekt väl dokumenterad i forskning men metoderna fungerar inte för alla

25 CPS: Transactional theory Problem: Inkompatibilitet Mål: Öka kompatibilitet Kräver mer förståelse av både barnets och den vuxnes karaktär/behov Identifiera de kognitiva faktorer som bidrar till barnets trots och explosivitet

26 Lagging Skills Antagande: Explosiva barn har bristande förmågor inom områdena: Exekutiv förmåga Språkbearbetning Emotionell reglering Kognitiv flexibilitet Social CPS-metoden syftar till att lösa problemsituationer och träna dessa förmågor

27 Exekutiv förmåga Oorganiserad, svårt att samla tankar Svårt att se konsekvenser Svårt hitta olika lösningar på problem

28 Språkbearbetningsförmåga Svårt uttrycka tankar, känslor eller behov Svårt förstå vad som sägs

29 Emotionell reglering Svårt att hålla sig lugn och tänka rationellt Irritabel Ledsen Ängslig

30 Kognitiv flexibilitet Konkret, svart-och-vitt tänkande Insisterar på regler, rutiner Svårt med oförutsägbara, oklara situationer Svårt byta spår Oflexibla felaktiga tolkningar, tex Det går aldrig, Allt är mitt fel

31 Social förmåga Svårt tolka sociala signaler/nyanser Svårt se hur eget beteende påverkar andra, överraskad av andras reaktioner Svårt med empati

32 Vanliga sätt att hantera olösta problem: Plan A, B och C Plan A: Barnet påtvingas den vuxnes vilja. Jag har bestämt, Du får inte.. Plan B: CPS Plan C: Släpp kravet tills vidare

33 CPS-metoden 1. Identifiera bristande förmågor med ALSUP 2. Identifiera olösta problem, ge exempel på problemsituationer Detta gör de explosiva reaktionerna mer förutsägbara och skapar rimliga förväntningar CPS fokuserar helt på proaktiva åtgärder som motverkar explosiva episoder

34 Assessment of Lagging Skills and Unsolved Problems (ALSUP) Frågeformulär 1 sida! Används som diskussionsguide Består av lista på vanliga lagging skills =bristande förmågor Och rutor där man kan notera olösta problem, som är exempel på hur de bristande förmågorna visar sig Websida: livesinthebalance.org

35 ALSUP

36 Plan B 1. Empathy step (drilling) Fråga för att få reda på orsaken till det olösta problemet, t.ex: Jag har märkt att du inte gillar att.. Vad är det du tycker är jobbigt då

37 Plan B 1. Empathy step (drilling) Frågorna ska vara: Neutrala Fria från beteenden Fria från teorier Fria från lösningar Specifika (vem, vad, var, när) Fråga tills ni når the AHA-moment

38 Plan B Empathy step Barnet säger inget jag vet inte jag bryr mig inte det är inte mitt problem jag måste inte prata med dig

39 Plan B 2. Define the problem step Ta upp din egen angelägenhet För att ge en klar bild av den vuxnes perspektiv För mig är det så att Neutralt, inte förebrående eller föreläsande Fortfarande lösningsfri zon!

40 Plan B 3. Invitation step Utväxla idéer om lösningar som är: Realistiska Ömsesidigt tillfredsställande (löser bägges angelägenheter) Kan vi hitta en lösning så att både du och jag blir nöjda.

41 Plan B flödesschema Flödesschema på hur lösningen av problemen flyter på Har bara plats för 3 problem! Fokusera på de svåraste eller mest frekventa problemen. Man kan inte arbeta med alla problem på en gång Mindre viktiga problem kan hanteras med Plan C så länge

42

43 Ta påattdig CPS-linserna (lenses) Viktigt barnen får sina problemskapande Ha CPSförstådda som tänkesätt (mindset) beteenden som en form av utvecklingsförsening inom områdena flexibilitet, anpassningsförmåga, frustrationstolerans och problemlösning.. Dessa problem har rätt att mötas av samma medkänsla och förhållningssätt som andra kognitiva funktionsnedsättningar, som drabbar t.ex. läsning, räkning, skrivning..

44 Durham Community School nära Boston, USA what to do with the frequent flyers

45 CPS-studie i Skaraborg Samarbete BNK/Gillbergcentrum och Utvecklingsneurologiska enheten (UNE) i Mariestad Professor Elisabeth Fernell (Projektledare) Psykolog Sven Östlund Pedagog Gunnar Fransson Öl Magnus Landgren Öl Mats Johnson Öl Björn Kadesjö Professor Christopher Gillberg

46 Skaraborgsstudien 17 barn i 7-13 års ålder ADHD + Trotssyndrom (ODD) Normal begåvning Ej autism (Alla utreddes neuropsykiatriskt, testades med WISC-IV) Formulär: 5-15, SNAP-IV, Conners 10 frågor, Family Burden, CGI-I Johnson et al. Acta Paediatrica 2012

47 Skaraborgsstudien 6-10 sessions CPS med föräldrar + barn under 3 månader hos pedagog Gunnar Fransson eller psykolog Sven Östlund Utvärdering hos oberoende bedömare (Magnus Landgren, Mats Johnson) Efter 1-2 mån Efter 6 mån

48 SNAP-IV Frågeformulär med DSM-IV-kriterier för ADHD (18 kriterier) och för trotssyndrom (8 kriterier) Alla kriterier (symtom) graderade från 0-3.

49 CGI-I (Clinical Global ImpressionImprovement) 1 Very much improved 2 Much improved 3 Minimally improved 4 No change 5 Minimally worse 6 Much worse 7 Very much worse

50 Resultat (n=17) Förbättring på SNAP-IV (poängreduktion i medeltal för hela gruppen): ODD-symtom 36% ADHD-symtom 23% Förbättring mätt med CGI: CGI-I (medeltal) 2,5

51 Resultat (n=17) > 30% förbättring av: ODD-symtom 9 av 17 (53%) ADHD-symtom 7 av 17 (41%) CGI-I av av av 17

52 Resultat (n=17) Efter behandlingsperioden valde familjer med barn som hade svåra kvarstående ADHD - symtom (8/17) att börja med ADHD-medicinering. Sex månader senare var 81% av alla mycket eller väldigt mycket förbättrade.

53 Massachusetts Child Psychiatry Unit Study Låst avdelning för barn och ungdomar 3-14 år 80% haft tidigare svåra traumaupplevelser 95% togs in för severe out-of-control behavior Under 1 år fick personalen regelbunden träning i Ross Greeneprogrammet 100 barn togs in under perioden Restraint definierades som att hålla fast barnet i mer än 5 minuter, att ge medicin med tvång, eller att spänna fast barnet t.ex. vid sängen. Under 9 mån innan träningen användes restraint 281 gånger Under 15 mån efter träningen användes restraint 1 gång Greene et al. Psychiatric Services 57, 2006

54 Litteratur/länkar Böcker Ross Greene, Vilse i skolan/lost at school Ross Greene, Explosiva barn/the Explosive Child Websida livesinthebalance.org