Tema: Tobaksprevention och invandrargrupper

Transkript

1 Tema: Tobaksprevention och invandrargrupper Huvudrapport ISSN ISRN GBG-M-R- -05/08- -SE R 2005:8

2 VI SKALL STRÄVA EFTER STÄNDIGA FÖRBÄTTRINGAR! Göteborgs Miljöförvaltning är sedan oktober 1998 certifierad enligt ISO För att bli trovärdiga i vår roll som tillsynsmyndighet måste vi visa att vi ställer krav på oss själva. Genom att skaffa oss egen erfarenhet av miljöledning blir vi en bättre samarbetspartner till företag, organisationer och enskilda i deras miljöarbete. MILJÖPOLICY Miljöförvaltningen arbetar på uppdrag av Miljönämnden för att nå visionen om den långsiktigt hållbara utvecklingen av staden. För att vi ska bli framgångsrika är det viktigt att vi i alla situationer uppfattas som goda förebilder. Vår egen påverkan Vi ska när vi utför vårt arbete vara medvetna om vår egen miljöpåverkan. Denna påverkan uppkommer som följd av innehållet i de tjänster vi producerar och hur vi till exempel utnyttjar våra lokaler, reser i tjänsten och gör våra inköp. Ständiga förbättringar Vi ska arbeta för att åstadkomma ständiga förbättringar när det gäller vårt miljöarbete. Detta innefattar både direkt som indirekt påverkan. Bli ledande Vi ska med vår egen miljöanpassning ligga över de krav vi som tillsynsmyndighet ställer på andra. Detta innebär att vi med god marginal följer de lagar och andra bestämmelser som gäller för vår verksamhet samt att vi med detta åtar oss att bedriva ett förebyggande miljöarbete. Samarbete med andra Vi ska ständigt arbeta med att utveckla miljöarbetet genom samarbete och utbyte med andra aktörer. Vi själva som resurs Vi ska nå goda resultat i miljöarbetet genom kunnig och engagerad personal som ansvarsfullt och med helhetsperspektiv tar aktiv del i arbetet. Förvaltningen satsar kontinuerligt på utbildning och information för att alla anställda ska kunna ta ansvar i enlighet med mål- och inriktningsdokument och interna miljömål.

3

4

5 Huvudrapport till Statens folkhälsoinstitut med anledning av Nationella tobaksuppdraget och projektet: T e m a: T o b a k s p r e v e n t i o n o c h i n v a n d r a r g r u p p e r ( T T I ) R 2005:8

6

7 Tema: Tobaksprevention och invandrargrupper Huvudrapport R 2005:8

8

9 Förord Detta är huvudrapporten från projektet Tema: Tobaksprevention och invandrargrupper (TTI). Projektet mål var att utveckla och pröva metoder, som leder till ökade kunskaper om tobaksrökningens skadeverkningar, förändrar målgruppernas normer, attityder och förhållningssätt till tobaksrökning och därigenom långsiktigt stärker förutsättningarna för en beteendeförändring. Projektet verkade i Göteborg inom det arabiska språk- och kulturområdet respektive det serbiska, bosniska och kroatiska språk- och kulturområdet och arbetade inom sex metodområden. Projektet genomfördes i ett samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut och Göteborgs stad. Rapportens syfte är att redovisa de kunskaper och erfarenheter, som vuxit fram under projektet med mål att dessa kunskaper och erfarenheter kan komma till nytta i fortsatt folkhälsoarbete lokalt, regionalt och nationellt. Rapporten vänder sig till tjänstemän inom Statens folkhälsoinstitut, till personer som har till uppgift att utvärdera insatserna inom det Nationella Tobaksprogrammet och till personer, som planerar folkhälsoinsatser i samverkan med invandrargrupper. Rapporten har tillkommit i en lång process där jag fått förslag till struktur och innehåll från flera olika håll och också inspirerats av andra rapporter, som skrivits inom det Nationella Tobaksprogrammet. Inför rapportskrivandet har samtliga personer inom Arbetsgruppen lämnat förslag till underlag och svar på de nio frågor, som Statens folkhälsoinstitut ställt inom ramen för institutets arbete med utvärdering. I slutskedet har såväl Styrgruppen som Vetenskapliga rådet diskuterat och lämnat värdefulla kommentarer till rapporten. Synpunkter och förslag har sammanställts, sammanvägts och bearbetats och ansvaret för denna slutversion är mitt. Viktigast är att tacka alla de som på olika sätt medverkat i projektet, alltifrån de inledande diskussionerna kring projektidén, över ansökan och genomförande av pilotprojektet med fokusgrupper, till utvecklad ansökan för huvudprojektet och dess genomförande. Sist men inte minst också ett stort tack till alla de personer med arabisk språk- och kulturbakgrund respektive med serbisk, bosnisk och kroatisk språk- och kulturbakgrund, som genom sitt intresse och engagemang gjort projektet möjligt. Per Haglind Stadsläkare och projektledare per.haglind@miljo.goteborg.se

10

11 Innehållsförteckning Förord Innehållsförteckning Sammanfattning English summary 1. Bakgrund och utgångspunkter för Göteborgs stads projektansökan. 2. Pilotprojekt med fokusgrupper 3. Huvudprojekt 3.1 Mål 3.2 Kartläggning av invandrargrupper demografi 3.3 Kartläggning av invandrargrupper attityder och rökvanor 3.4 Projektets organisation Arbetsgrupp Styrgrupp Vetenskapligt råd 3.5 Extern utvärdering 3.6 Metodområden Metodområde 1 ökat engagemang, kunskapsöverföring, normoch attitydförändring Metodområde 2 rökfria miljöer Metodområde 3 rökavvänjningsstöd Metodområde 4 ökade förväntningar Metodområde 5 barn och ungdomar Metodområde 6 arbetsplatser Övrigt 4. Svar på nio frågor 1. Vad har detta projekt lett till konkret på kort respektive lång sikt för tobaksarbetet i landstinget/kommunen/organisationen/ nationellt (beskriv det som är lämpligt)? 2. Vilka styrkor/svagheter finns med det genomförda projektet utifrån t ex tillämpade metoder och organisation? 3. Vilka har varit de största hindren vid genomförandet? Vilka har övervunnits och hur? Vilka återstår? 4. Vad av det ni kom fram till är viktigt? Varför är det viktigt? 5. Vad av det ni kom fram till bör spridas, till vem, hur och varför? 6. Hade det varit möjligt att genomföra programmet utan stödet respektive projektbidraget från Statens folkhälsoinstitut? 7. Finns det något som ni i backspegeln skulle ha velat göra annorlunda?

12 8. Vad händer nu med detta arbete? 9. Vad tar ni med er till det framtida arbetet? 5. Diskussion Slutsatser Bilagor Bilaga 1 Personer i Arbetsgrupp, Styrgrupp och Vetenskapliga rådet Bilaga 2 Huvudprojektets organisation Bilaga 3 Tio goda råd från den externa utvärderingen (Olle Persson och Markel Thylefors) Bilaga 4 Arbetslista invandrarföreningar Arabiska föreningar Serbiska, Bosniska och Kroatiska föreningar Bilaga 5 Vad kan TTI erbjuda?! Bilaga 6 Brev till medlemmar i föreningen Bosna Idrottsförening Liljan och Bosna IF Bilaga 7 Kalendarium för TTI:s flyttbara utställning Bilaga 8 Lista över nationella och internationella webbplatser, som kan användas i det tobakspreventiva arbetet Bilaga 9 Rapport från Internationella dagar på Liseberg lördagen den 18 september 2004 Bilaga 10 Rapport från Folkhälsodagen i Bergsjön fredagen den 24 september 2004 Bilaga 11 Seminarium kring tobaksprojekt i Västsverige inom ramen för Nationella Tobaksuppdraget måndagen 25 oktober 2004 Bilaga 12 Utvärderingsrapport från Mångkulturella Närradioföreningens (MNF) radiosändningar Bilaga 13 Ramadanbladet Bilaga 14 Brev till förvaltningschef Thomas Tibell samt Idrotts- och föreningsnämnden Bilaga 15 Litteratur Bilaga 16 Förteckning över rapporter från Tema: Tobaksprevention och invandrargrupper (TTI)

13 Sammanfattning Tema: Tobaksprevention och invandrargrupper (TTI) SYFTE Projektets bärande idé var att pröva och använda olika folkhälsometoder och därvid kombinera individ-, grupp- och samhällsinriktade insatser och att samordna sådana insatser i tid och rum. Vidare att anpassa sådana insatser språkligt och kulturellt och att utveckla och genomföra projektet i nära samverkan och dialog med målgrupperna samt med annat pågående lokalt folkhälsoarbete i Göteborg. Projektet mål var att pröva om projektets bärande idé leder till ökade kunskaper om tobaksrökningens skadeverkningar, förändrar målgruppernas normer, attityder och förhållningssätt till tobaksrökning och därigenom långsiktigt stärker förutsättningarna för en beteendeförändring. Insatserna utgjorde en blandning av kampanjinsatser och interpersonell kommunikation. Projektet strävade efter att förmedla positiva budskap. Projektet har också haft till uppgift att föra ut och göra tillgängliga de erfarenheter, som framkom som en följd av de genomförda insatserna. Projektet tog utgångspunkt i kunskapen om tobaksrökningen som orsak till ökad sjuklighet och för tidig död, målbeskrivningar för minskat tobaksbruk på nationell, regional och lokal nivå samt det förhållandet att rökning är mera utbrett bland flertalet invandrargrupper jämfört med svenskfödda. Pilotprojektet startade i juni år 2003 och Huvudprojektet pågick under perioden juni år 2004 till juni år Totalt erhöll projektet kronor från Statens folkhälsoinstitut och Göteborgs stad bidrog med ett lika stort belopp. METOD Inledningsvis genomfördes ett pilotprojekt med fokusgruppsdiskussioner där fem grupper och totalt 47 personer med invandrarbakgrund deltog. Diskussionerna genomfördes kring frågeställningen: Vad är viktigt för att Dina landsmän inte skall röka tobak? En mängd förslag till åtgärder och insatser registrerades i samband med fokusgruppsdiskussionerna och bland dessa fanns också värdefulla kulturspecifika idéer. Huvudprojektet (TTI) vände sig till två språk- och kulturområden, nämligen det arabiska språk- och kulturområdet respektive det serbiska, bosniska och kroatiska språk- och kulturområdet. Dessa utgör de två största icke-nordiska språkområdena i Göteborg. Projektets målgrupper omfattar cirka

14 personer i staden. Invandringen till Göteborg från Balken skedde huvudsakligen i två omgångar med flest immigranter dels under åren , dels under åren Antalet personer, som immigrerat från arabisktalande länder har ökat sedan 1968 med största antalet, knappt personer, under år Huvudprojektet arbetade inom sex metodområden Metodområde 1 ökat engagemang, kunskapsöverföring, norm- och attitydförändring Metodområde 2 rökfria miljöer Metodområde 3 rökavvänjningsstöd Metodområde 4 ökade förväntningar Metodområde 5 barn och ungdomar Metodområde 6 arbetsplatser Samtliga metodområden bearbetades. Projektet huvudinsats gjordes i samarbetet invandrarföreningar och utgjordes av samtal, diskussioner och föreläsningar. Projektet producerade såväl muntligt som skriftligt informationsunderlag till målgrupperna och materialet anpassades språkligt och kulturellt. Informationsmaterial framställdes enkelspråkigt, det vill säga på såväl serbiska, bosniska och kroatiska som på arabiska. Annat material var tvåspråkigt, det vill säga parallellt på svenska och på respektive språk. Lokala radiokanaler och närradiosändningar användes och projektet fick uppmärksamhet i västsvensk TV. Vidare producerade en mobil utställning kring tobak samt en utställning med barnteckningar. Inför den muslimska fasteperioden i oktober-november år 2004 framställdes ett Ramadanblad utgående från text i Koranen samt med tobaksinformation. Projektet erbjöd rökavvänjningsstöd bland annat via annonsering på spårvagnar. Projektet medverkade också i förberedelserna med att göra lokaler, serveringar och andra mötesplatser rökfria i Göteborg. Projektet deltog i Lisebergsdagarna, Bergsjöns folkhälsodag, Hjällbo kulturfestival, Hammarkullekarnevalen, Bosnisk Hercegovinska Kulturdagen, Nationella folkhälsostämman i Stockholm, Migrant Health i Rotterdam, det tobaksepidemiologiska seminariet med Sir Richard Doll i Stockholm samt Nationella tobakskonferensen LUFT i Södertälje. Projektet utvärderades av forskare från Psykologiska institutionen vid Göteborgs universitet och utvärderingsresultatet presenterades i en särskild rapport.

15 RESULTAT Det inledande arbetet med fokusgruppsdiskussioner gav värdefullt underlag för den fortsatta planeringen, även om mängden kulturspecifika förslag var färre än förväntat. Insatser gjordes inom samtliga metodområden, men med olika omfattning och framgång. Några idéer och förslag kunde inte genomföras på sätt som ursprungligen planerats. Ett stort antal möten med representanter och medlemmar i invandrarföreningar genomfördes. Detta innebar en stor mängd samtal och diskussioner kring tobak och tobaksbruk på såväl individ- som gruppnivå. Dessa samtal lyfte fram tobakens skadeverkningar, vuxnas ansvar som förebilder, erbjöd rökslutarstöd och sökte stärka arbetet med till exempel rökfria föreningslokaler. Parallellt kunde föreningsmedlemmar ta del projektets radiosändningar och skriftliga material. Många föreningar besöktes upprepade gånger. Projektet samarbetade med 47 invandrarföreningar i Göteborg och deltog i cirka 130 möten med representanter för och medlemmar i dessa föreningar. I samarbete med fyra föreningar genomfördes en frågeenkät till medlemmar i dessa fyra föreningar. Projektet nådde direkt och indirekt cirka personer i målgrupperna med budskapet om tobaksrökningens ohälsoeffekter. Diskussion Erfarenheter från projektet stöder principen att folkhälsoarbete med mål att förändra attityder och beteenden kräver breda insatser med inriktning på såväl individ-, grupp- som samhällsnivå. För att nå framgång krävs också att insatserna kan genomföras med kontinuitet, med kunskap om målgruppen, med respekt, ödmjukhet och ömsesidighet, där utgångspunkten är att båda parter skall ha något att vinna i samarbetet. Projektets breda och mångsidiga metodval innebar tidvis att resurserna splittrades. Projekttiden var kort och resurserna begränsade. Metoden att nå målgrupperna via invandrarföreningarna var tidskrävande. Att utveckla ett förtroendefullt samarbete där båda parter ömsesidigt ansåg sig ha nytta av folkhälsoinsatser kring tobak krävde upprepade samtal och möten och kom ibland därför till stånd först efter att mera personliga kontaktytor byggts upp. Ramadanbladet var en lyckad idé, medan försöken att erbjuda mera organiserat rökslutarstöd möttes med ringa intresse. Diskussioner i media och bland allmänheten kring den nya tobakslagen med rökfria serveringar från och med 1 juni 2005 gav uppmärksamhet och extra draghjälp åt projektet.

16 TTI-projektet bemöttes med såväl entusiasm och värme som respekt. Projektet förde upp tobaksrökningen och dess skadeeffekter som en del av agendan bland många invandrargrupper och deras föreningar, erbjöd samarbete och gav föreningarna uppmärksamhet. Utan stöd från Statens folkhälsoinstitut hade projektet inte kommit till stånd. SLUTSATSER Tobaksförebyggande arbetet upplevs som ett eftersatt och angeläget insatsområde av många personer med invandrarbakgrund. Genom mångfalden insatser, möten och diskussioner har projektet förändrat målgruppernas kunskaper och attityder, vilket långsiktigt medverkar till ett minskat tobaksbruk. Projektets erfarenheter kan ligga till grund för fortsatta tobaksförebyggande insatser bland invandrargrupper i Göteborg eller i andra städer, men kan också användas i annat folkhälsoarbete, som riktar sig till minoritetsgrupper. Betydelsen av att skapa partnerskap är en av projektets viktigaste erfarenheter. Såväl projektet som invandrarföreningen tog på sig ett partnerskap och först när ett sådant förhållande var etablerat med en känsla av dubbelsidighet i arbetet och med fördelar för båda parter kunde projektinsatser genomföras med framgång. Samverkan och samarbetet med de externa utvärderarna och den formativa delen av utvärderarnas arbete blev lyckat, värdefullt och till stor hjälp för projektet.

17 English Summary Tobacco prevention and immigrant groups (TTI) PURPOSE The fundamental idea of the project was to examine and use various public health methods and thereby combine individual, group and community directed efforts and to coordinate such efforts in time and place. Moreover, to adapt such efforts linguistically and culturally and to develop and implement projects in close collaboration and dialogue with the target groups, and with other ongoing local public health work in Göteborg. The goal of the project was to examine whether the project s fundamental idea leads to increased knowledge of the harmful effects of tobacco smoking, changes the norms, attitudes and disposition towards tobacco smoking of the target groups and thereby strengthens the long-term prospects of a change in behaviour. The efforts comprised a mixture of campaign initiatives and inter-personal communication. The project strived to convey a positive message. The project has also had the task of disseminating and making available the experience gained as a result of the efforts made. The starting point of the project was the knowledge of tobacco smoking as a cause of increased illness and premature death, descriptions of goals for reduced use of tobacco on a national, regional and local level and the fact that smoking is more widespread in the majority of immigrant groups compared with those who are Swedish by birth. The pilot project started in June 2003 and the main project proceeded during the period from June 2004 to June The project received a total of 1,744,000 SEK from the National Institute of Public Health and the City of Göteborg contributed an equal amount. METHODS Initially, a pilot project was carried out with focus group discussions, where five groups and a total of 47 people with immigrant backgrounds took part. The discussions were held around the issue of: What is important for your countrymen not to smoke tobacco? A number of suggestions for measures and efforts were registered in conjunction with the focus group discussions and among these were also valuable culture specific ideas.

18 The main project (TTI) addressed two linguistic and cultural areas, namely the Arabic language and culture area and the Serbian, Bosnian and Croatian language and culture area respectively. These comprise the two largest non- Nordic language areas in Göteborg. The project s target groups cover about 28,000 people in the city. Immigration to Göteborg from the Balkans occurred mainly in two periods for most immigrants, first , then The number of people that have immigrated here from Arabic speaking countries has risen since 1968, with the largest number, almost 1,000 people, in the year The main project worked with six method areas: Method area 1 Method area 2 Method area 3 Method area 4 Method area 5 Method area 6 increased involvement, transfer of knowledge, norm and attitude changes smoke-free environments quit smoking support raised expectations children and young people workplaces All the method areas were covered. The project s main effort was made in collaboration with immigrant associations and consisted of conversations, discussions and lectures. The project produced both verbal and written information for the target groups and the material was adapted linguistically and culturally. The information material was produced monolingually, i.e. in Serbian, Bosnian and Croatian, as well as Arabic. Other material was bilingual, i.e. Swedish and the respective language in parallel. Local radio channels and community radio broadcasts were used and the project gained the attention of West Sweden Television. In addition a mobile exhibition on tobacco was produced and an exhibition of children s sketches. A Ramadan leaflet based on Koran texts and with information on tobacco was produced for the Muslim period of fasting in October-November The project offered quit smoking support, among other things by advertisements on trams. The project also assisted in the preparations to make premises, cafeterias and other meeting places in Göteborg smoke-free. The project took part in the Liseberg Days, Bergsjön s Public Health Day, the Hjällbo Culture Festival, the Hammarkulle Carnival, the Bosnia Herzegovina Culture Day, the National Public Health Assembly in Stockholm, Migrant Health in Rotterdam, the tobacco- epidemiological seminar with Sir Richard Doll in Stockholm and the National Tobacco Conference LUFT in Södertälje.

19 The project was evaluated by researchers from the Psychology Department at Göteborg University and the results of the evaluation were presented in a special report. RESULTS The initial work with focus group discussions provided valuable material for further planning, even though the number of culture-specific suggestions was fewer than expected. Work was done in all the method areas, but with varying cover and success. Some ideas and suggestions could not be implemented in the way originally planned. A large number of meetings were held with representatives and members of immigrant associations. This entailed a large number of conversations and discussions about tobacco and the use of tobacco, both at individual and group level. These conversations emphasised the harmful effects of tobacco, the responsibility of adults as models, offered quit smoking support and sought to strengthen the work with, for example, smoke-free association premises. At the same time, the members of the associations were able to acquaint themselves with the project s radio broadcasts and written material. Many associations were visited repeatedly. The project collaborated with 47 immigrant associations in Göteborg and took part in 130 meetings with representatives and members of these associations. A questionnaire was conducted in cooperation with four associations, for their members. Directly and indirectly the project reached about 18,000 people in the target groups with the message on the ill-health effects of tobacco smoking. Discussion Experience from the project supports the principle that public health work with the goal of changing attitudes and behaviour requires broad efforts with a focus on both individual, group and community levels. To achieve success it is also necessary that the efforts can be made with continuity, with knowledge of the target groups, with respect, courtesy and reciprocity, where the starting point is that both parties should have something to gain by cooperating. The project s broad, many-sided choice of methods meant that at times resources were split up. The project time was short and resources were limited. The method of reaching the target groups via the immigrant associations was time-consuming. Developing trustful cooperation where both parties mutually considered that they benefited from public health initiatives on tobacco required repeated conversations and meetings and was therefore sometimes brought about only after more personal contact areas had been established.

20 The Ramadan leaflet was a successful idea, while the attempts to offer more organised quit smoking support met with little interest. Discussion in the media and among the public on the new tobacco law with smoke-free restaurants from 1 June 2005 drew attention to the project and gave it a little extra impetus. The TTI project was met with enthusiasm, warmth and respect. The project put tobacco smoking and its harmful effects on the agenda among many immigrant groups and their associations, offered cooperation and gave the associations attention. The project would not have materialised without the support of the National Institute of Public Health. CONCLUSIONS Tobacco prevention work is regarded by many people with immigrant backgrounds as a neglected and urgent area for initiatives. By means of the diversity of efforts, meetings and discussions the project has changed the knowledge and attitudes of the target groups, which in the long term assists in reducing the use of tobacco. Experience from the project can form the basis of further efforts to prevent tobacco among immigrant groups in Göteborg or in other towns, but can also be used in other public health work that is directed towards minority groups. The significance of creating partnerships is among the most important experience from the project. Both the project and the immigrant associations accepted a partnership and only when such a relationship was established, with a feeling that the work was two-sided and there were advantages for both parties, could the project s efforts be successfully implemented. Collaboration and cooperation with the external evaluators and the formative part of the evaluators work was successful, valuable and of great assistance to the project.

21 1. Bakgrund och utgångspunkter för Göteborgs stads projektansökan I Sverige dog under år 2002 omkring personer i förtid i tobaksrelaterade sjukdomar. De flesta dog i hjärt- och kärlsjukdomar och lungcancer, men det fanns ett överflöd av bevis för att rökning ökade sjukdomsförekomsten och dödsrisken också i lång rad andra sjukdomar. I Göteborg dog under samma år cirka 400 personer i förtid i tobaksrelaterade sjukdomar. Bland de var det cirka 500 personer i Sverige och cirka 25 personer i Göteborg, som dog i tobaksrelaterade sjukdomar, trots att de själva inte var rökare utan på grund av exponering för tobaksrök från omgivningen. Flertalet av dessa förtidiga dödsfall och den ökade sjukligheten kunde förebyggas. Men utgångspunkt i denna kunskap beslöt riksdagen efter förslag från regeringen att arbetet med att motverka tobaksbruk i Sverige skall intensifieras. Därvid fick Statens folkhälsoinstitut i uppdrag att i samverkan med kommuner och landsting bedriva kunskapsbaserad metodutveckling för tobakspreventivt arbete bland såväl barn, ungdomar som vuxna. För detta arbete, som även skulle inbegripa olika former av strategiskt stöd och kompetensutvecklingsstöd, avsattes 60 miljoner kronor. Uppdraget finns i Regeringsbeslut S2002/4180/FH - delvis samt i S2002/6227/FH - slutligt. Efter förberedande diskussioner inbjöd Statens folkhälsoinstitut Göteborgs stad att ansöka om medel för att utveckla metoder och verktyg med mål att bedriva tobakspreventivt arbete bland invandrargrupper. I ansökan tog Göteborgs stad utgångspunkt dels i att cirka 1,1 miljon personer eller cirka 12 procent av befolkningen i Sverige var född utomlands och att i Göteborg var cirka 20 procent ( invånare) födda utomlands (2004/2005) dels i att flera källor redovisat att andelen rökare i invandrargrupper i Sverige var högre jämfört med svenskfödda. En annan utgångspunkt var de generella principerna för folkhälsoarbetet, som lyfter fram att arbetet skall fokusera på sjukdomar, som minskar återstående medellivslängd och försämrar hälsa de återstående levnadsåren, är ojämnt fördelade mellan olika socioekonomiska grupper, mellan olika samhällsklasser och mellan kvinnor och män samt är möjliga att förebygga. Vidare att det är av vikt att utveckla metoder och modeller för att i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet nå de mest utsatta grupperna och dessutom att utveckla metoder för kvalitetsuppföljning och utvärdering. Ett framgångsrikt folkhälsoarbete utgår från de lokala förhållandena, bygger på kunskaper om vilka insatser och verktyg som leder till framgång, är långsiktigt till sin karaktär, är politisk förankrat och inkluderar planering där individ- och gruppinriktade insatser löper parallellt med samhällsinsatser. 1

22 Ytterligare en utgångspunkt var Riksdagens beslut om målområden för folkhälsoarbetet, där Målområde 11 lyder: Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande (Mål för folkhälsan. Regeringens proposition 2002/03:35). I en precisering av detta målområde ingår formuleringen En halvering till år 2014 av antalet rökare bland de grupper som röker mest. En annan utgångspunkt var Handlingsprogram för folkhälsoarbetet i Västra Götalandsregionen, som antogs av regionfullmäktige i Västra Götalandsregionen 10 september 2002 och Miljönämndens i Göteborg Mål och inriktninsgdokument för 2003 och kommande år. I båda dokumenten återfinns målformuleringen Halvera gruppen ungdomar under 18 år som börjar röka eller snusa. Planeringsperioden omfattar tiden fram till Utgångspunkt togs också i det av Kommunstyrelsen i Göteborg augusti 2003 fastställda Handlingsplan för alkohol- och drogförebyggande insatser, som innehåller formuleringar med mål att stärka tillsynen av tobakslagen vad gäller försäljning till underåriga. Göteborgs stad ansökte via Miljöförvaltningen den 6 juni år 2003 (diarienummer: 8611/02) om kronor för ett pilotprojekt med fokusgrupper och ansökte efter beslut i Miljönämnden den 10 december år 2003 om kronor för huvudprojektet Tema: Tobaksprevention och invandrargrupper. Göteborgs stad förväntades bidraga med motsvarande resurser i form av insatser med egen personal, lokaler, material mm. Avtalet mellan Statens folkhälsoinstitut och Miljöförvaltningen är daterat den 7 januari Miljöförvaltningen lämnade i enlighet med avtalet efter halva projekttiden en skriftlig rapport till Statens folkhälsoinstitut och redovisade projektets arbetsläge. 2

23 2. Delprojekt med fokusgrupper Som en inledande och förberedande del av arbetet med Göteborg stads ansökning till Statens folkhälsoinstitut tillsattas en ansökningsgrupp, som anordnade ett seminarium med särskilt inbjudna personer från olika kultur- och språkområden, kontaktade en rad organisationer och projekt i Göteborg med erfarenheter från folkhälsoarbete bland invandrargrupper, sökte vetenskapligt stöd inom Göteborgs universitet och Institutet för psykosocial medicin vid Karolinska institutet och genomförde litteratursökningar. I ett särskilt inledande pilotprojekt och efter ansökan till Statens folkhälsoinstitut genomfördes fem fokusgruppsdiskussioner. Målet var att med hjälp av fokusgruppsdiskussioner systematiskt söka samla in och belysa olika invandrargruppers syn på tobaksrökning och vilka metoder och arbetssätt som kan leda till förändringar i värdering och användande av tobak. Fokusgruppsdiskussionerna genomfördes med hjälp av personer med särskild erfarenhet av att leda sådana diskussioner. Tjänstemän från Idrotts- och föreningsförvaltningen och andra kontaktpersoner deltog i arbetet med att bjuda in personer till fokusgruppsdiskussionerna Fem fokusgrupper genomfördes och den gemensamma frågeställningen var: Vad är viktigt för att Dina landsmän inte skall röka tobak? Totalt deltog 47 personer. Diskussionerna genomfördes på svenska. Diskussionerna genomfördes efter modellen att deltagarna initialt fick föreslå faktorer viktiga för att deras landsmän inte skall röka tobak. Dessa faktorer viktades och betygssattes därefter av deltagarna individuellt och anonymt. Som avslutande moment gjordes en utvärdering där deltagarna fick lämna synpunkter på hur de upplevde diskussionen, peka på frågor som inte kommit upp mm. Samtliga faser dokumenterades skriftligt, sammanställdes och analyserades. I första fokusgruppen deltog sex män med persisk eller kurdisk bakgrund, i andra fokusgruppen deltog två kvinnor och fem män med bosnisk bakgrund samt en man med polskt bakgrund, i tredje fokusgruppen deltog fyra kvinnor och sex män med polskt bakgrund, i fjärde fokusgruppen deltog 17 kvinnor med arabisk bakgrund, i femte fokusgruppen deltog sex flickor med kroatisk bakgrund. Intresset för att medverka i en fokusgruppdiskussion om tobaksförebyggande arbete var påtagligt. Diskussionerna genomfördes med stort engagemang och entusiasm och en mängd förslag, visioner och idéer utvecklades och lades fram. Mångfalden förslag och bredden i förslagen var tankeväckande för hur det fortsatta projektarbetet skulle bedrivas. I samband med diskussionerna i fokusgrupperna kunde det också bekräftas att många invandrare inte nåtts av de insatser, som tidigare genomförts i Sverige med mål att öka befolkningens kunskap om 3

24 tobakens skadeverkningar. Få av deltagarna sade sig ha erfarenhet av tobaksförebyggande insatser från sina respektive hemländer. Erfarenheterna tydde också på att det bland deltagarna och troligen också bland bredare grupper invandrare fanns en känsla av medansvar och också beredskap att medverka i åtgärder, som har som mål att minska tobaksbruket. Flertalet förslag som registrerades i samband med diskussionerna måste karakteriseras som traditionella insatser och åtgärder i ett folkhälsoarbete med informationsinsatser i form av föreläsningar, seminarier, produktion av bilder och filmer, särskilda ungdomssatsningar mm. Bland förslagen som kunde uppfattas som målgrupps- eller kulturspecifika fanns förslag om att använda personer som var sjuka i tobaksrelaterade sjukdomar, dramatiska bilder med skrämseleffekt och att kraftigt kritisera inslag på film och TV där tobaksrökning förekom. Återkommande föreslogs att läkare skulle medverka vid föreläsningar och diskussioner. Andelen målgrupps- eller kulturspecifika förslag var dock färre än förväntat. Bland invandrargrupper från Balkan pekades på upplevelser från krig och våldsamheter som skäl att röka eller som skäl till att det var svårt sluta röka. Ytterligare information och en mera detaljerad redovisning kring arbetet med fokusgrupperna och diskussionerna finns dels i Ansökan till Statens folkhälsoinstitut i Delrapport a, dels som bilaga till Huvudansökan, som också finns i Delrapport a. 4

25 3. Huvudprojekt 3.1 MÅL Projektets bärande idé var att använda folkhälsometoder, som kombinerar individ-, grupp- och samhällsinriktade insatser och att samordna sådana insatser i tid och rum. Vidare att anpassa sådana insatser språkligt och kulturellt och att utveckla och genomföra projektet i nära samverkan och dialog med målgrupperna samt med annat pågående lokalt folkhälsoarbete. Projektet hade som mål att pröva om projektets bärande idé leder till ökade kunskaper om tobaksrökningens skadeverkningar, förändrar målgruppernas normer, attityder och förhållningssätt till tobaksrökning och därigenom långsiktigt stärker förutsättningarna för en beteendeförändring. Projektet hade också som mål att under projektarbetet ta utgångspunkt i målgruppernas behov och bygga på inflytande och medverkan från dessa. För att få acceptans och vinna framgång skulle insatserna anpassa språkligt och kulturellt. Insatserna skulle utgöras av en blandning av kampanjinsatser och interpersonell kommunikation. Projektet skulle sträva efter att förmedla positiva budskap. Projektet har också haft till uppgift att föra ut och göra tillgängliga de erfarenheter som framkommer som en följd av de genomförda insatserna. 3.2 KARTLÄGGNING AV INVANDRARGRUPPER DEMOGRAFI Utrikes födda i Göteborg I Göteborg var vid årsskiftet 2004/ ,9 procent av invånarna utrikesfödda ( personer), vilket kan jämföras med motsvarande andel i Sverige, 12,2 procent ( personer). Bland de utrikesfödda i Göteborg kom 2,7 procent från Bosnien-Hercegovina och övriga före detta Jugoslavien, 2,9 procent från de nordiska länderna, 2,0 procent från Iran, 1,5 procent från Irak och 2,7 procent från övriga Asien. Andelen utrikesfödda är olika i olika stadsdelsnämndsområden (SDN-områden) i staden. I SDN-område Bergsjön var vid årsskiftet 2004/2005 drygt 50 procent födda utomlands. I SDN-områdena Gunnared och Lärjedalen var andelen cirka 45 procent och i Biskopsgården cirka 35 procent. Lägst andel fanns inom SDNområde Styrsö med 3,9 procent. SDN-områdena Torslanda, Älvsborg och Askim hade andelar under 10 procent. 5

26 Antalet personer boende i Göteborg från forna Jugoslavien, Bosnien-Hercegovina, Kroatien och Serbien-Montenegro (medborgarskapsland år 1968 och födelseland år 1978, 1995 och 2003) framgår av nedanstående: År Antal De flesta från Balkan immigrerade under åren då personer kom från Jugoslavien till Göteborg samt under åren då personer kom från Bosnien-Hercegovina, Jugoslavien och Kroatien till Göteborg. Antalet utrikesfödda i Serbien-Montenegro, Bosnien-Hercegovina och Kroatien boende i Göteborg i december 2003 var således drygt personer. Av dessa bodde i vardera SDN-område Gunnared, Lärjedalen, Kortedala och Bergsjön samt i Biskopsgården. Antalet personer boende i Göteborg från arabisktalande länder* (medborgarskapsland år 1968 och födelseland år 1978, 1995 och 2003) framgår av nedanstående: År Antal *) Arabisktalande länder i denna sammanställning: Algeriet, Bahrain, Comoros, Djibouti, Egypten, Eritrea, Irak, Jordanien, Kuwait, Libanon, Libyen, Mauritarien, Marocko, Oman, Palestina, Qatar, Saudiarabien, Somalia, Sudan, Syrien, Tunisien, Förenade Arabemiratet, Väst-Sahara och Yemen. Antalet personer, som immigrerat från arabisktalande länder har ökat sedan 1968 med största antalet (994 personer) år En viss minskning kan registreras i början av 2000-talet. I det arabiska språk- och kulturområdet har nästan hälften av invandrarna kommit från Irak (7 000 av boende i Göteborg i december 2003), har kommit från Somalia och från Libanon. Av de utrikesfödda i Göteborg bodde i december 2003 nästan personer i SDN-område Lärjedalen och i SDN-område Gunnared och Bergsjön personer. Tjugoåtta procent av barnen (0-17 år) i Göteborg hade vid årsskiftet 1999/2000 utländsk bakgrund (det vill säga barn födda utomlands eller barn med båda föräldrarna födda utomlands). För Sverige gällde att 14 procent av barnen hade 6

27 utländsk bakgrund. SDN-områdena i Göteborg uppvisade här större skillnader för barn än för vuxna. I SDN-område Bergsjön hade 73,8 procent av barnen utländsk bakgrund, medan Styrsö hade 2,6 procent. I Delrapport b finns ytterligare beskrivningar och mer detaljerad information kring invandrargrupper och demografi. 3.3 KARTLÄGGNING AV INVANDRARGRUPPER ATTITYDER OCH RÖKVANOR Attityder till rökning och snusning i Göteborg Attityder till rökning har undersökts i Fritidsvaneundersökningen i Göteborg år Andelen som svarar Ja på frågan Tycker Du att det är OK att använda tobak (röka och snusa)? har undersökts på grundskolans mellan- och högstadium respektive på gymnasiet. Tjugoen procent av pojkarna och 17 procent av flickorna på grundskolan och 61 procent av pojkarna och 54 procent av flickorna på gymnasiet tyckte det var OK att använda tobak. Om enbart den sista årskursen i grundskolan respektive i gymnasiet studeras tyckte 44 procent av pojkarna och 38 procent av flickorna i grundskolans nionde årskurs respektive 63 procent av pojkarna och 54 procent av flickorna i gymnasiets sista årskurs att det var OK att använda tobak. Men det är stora skillnader mellan olika SDN-områden i Göteborg. Andelen, bland såväl grundskole- som gymnasieungdomarna, med en positiv attityd var högst i SDN-område Styrsö. Tjugoåtta procent av pojkarna och 29 procent av flickorna i grundskolan i SDN-område Styrsö tyckte att det var OK att använda tobak. Dessa andelar var också högst i årskurs nio 65 procent för pojkar respektive 60 procent för flickor i SDN-område Styrsö. På gymnasienivå var motsvarande andelar 72 procent för pojkar respektive 65 procent för flickor. Lägst andelar i grundskolan uppvisade SDN-område Gunnared med 13 procent av pojkarna och 12 procent av flickorna som svarade Ja på frågan. På gymnasienivå var det lägst andelar i SDN Bergsjön med 41 procent respektive 42 procent för pojkar och flickor. Grundskole- och gymnasieelever i invandrartäta SDN-områden tenderar i denna studie att ha en mera negativ attityd till rökning än elever i andra SDN-områden. Attityden till rökning respektive attityden till snusning finns ej särredovisad i detta material. Det är troligt att attityden till snusning skiljer sig från attityden till rökning mellan till exempel pojkar och flickor eller mellan svenskfödda och utrikesfödda. 7

28 Rökvanor Dagligrökande män och kvinnor i olika invandrargrupper, som bor i Sverige har redovisats i flera studier. Andelen dagligrökande bland män från Turkiet boende i Sverige var under tidsperioden procent och Iran 47 procent att jämföra med svenskfödda män 18 procent. Andel dagligrökande kvinnor från Polen var 39 procent och från Finland och Chile 32 procent att jämföra med svenskfödda kvinnors rökandel 25 procent under denna tidsperiod. Andelen dagligrökare år bland män och kvinnor i åldrarna år i olika invandrargrupper boende i Sverige och bland svenskfödda med hänsyn tagen till åldern framgår av nedanstående: Födelseland Dagligrökare i procent Män Kvinnor OECD-länder Finland 34* 32* Sydeuropa 39* 31 Östeuropa 34* 27 Polen 40* 39* Turkiet 57* 30 Iran 47* 12* Chile 37* 32 Övriga 38* 25 Sverige Asterisk (*) anger att gruppen skiljer sig signifikant från svenskfödda på 5-procentnivån. Källa: Födelselandets betydelse. En rapport om hälsan hos invandrargrupper i Sverige. Statens folkhälsoinstitut 2002:29. ULF9699 och INULF96. ISBN Män som är födda utanför Sverige är dagligrökare i betydligt större utsträckning än svenskfödda män. Kvinnor som är födda i övriga Norden och i övriga Europa är oftare dagligrökare än svenskfödda kvinnor. Kvinnor som är födda utanför Europa röker däremot betydligt mindre än svenskfödda kvinnor. Sjunkande andel rökare mellan 2002/2003 och 2004 kan urskiljas framför allt hos män inom Europa. Andelen dagligrökare bland män och kvinnor i Sverige i åldrarna år, inrikesfödda respektive utrikesfödda, åren 2002/2003 och 2004 (åldersstandardiserat) framgår av nedanstående: 8

29 Födelseland: 2002/ Dagligrökare i procent Dagligrökare i procent Män Kvinnor Män Kvinnor Sverige Övriga Norden Övriga Europa Utanför Europa Källor: Undersökning av levnadsförhållanden, Statistiska Centralbyrån respektive Nationella Folkhälsoenkäten. Rökvanor bland de som invandrat till Sverige skiljer sig från mäns och kvinnors rökvanor i respektive hemland. Bland de nationaliteter, som har eller fler utrikes födda boende i Göteborg, hade i slutet av 1990-talet Bosnien-Hercegovina med 48 procent högst andel rökare i hemlandet. Därefter följer Ungern med 42 procent och Libanon med 41 procent. Chile hade 40 procent rökare. Störst skillnad i rökvanor mellan könen hade Kina med 53 procent manliga och 4 procent kvinnliga rökare och för Irak med 40 procent manliga och 5 procent kvinnliga rökare. Andra länder hade en jämnare fördelning mellan könen som t ex Norge med 31 procent manliga och 32 procent kvinnliga rökare, Storbritannien med 28 procent manliga och 26 procent kvinnliga rökare, Danmark 32 procent manliga och 29 procent kvinnliga rökare. Andelen dagligrökande personer i Sverige och i Göteborg under perioden visar på en nedåtgående trend från procent till procent, det vill säga en halvering på dessa 20 år. Andelen dagligrökare är högre i Göteborg jämfört med övriga Sverige. Dagligrökande kvinnor är vanligare än dagligrökande män i de flesta SDNområden i Göteborg. Variationen mellan olika SDN-områden är stor. Högst andel dagligrökare fanns i SDN-områdena Gunnared, Bergsjön och Biskopsgården. Lägst andel fanns i SDN-område Älvsborg. Även i Göteborg är det stor skillnad i andel dagligrökare bland svenskfödda jämfört med utlandsfödda, 16 procent respektive 26 procent. I de flesta SDNområdena är andelen dagligrökande utrikesfödda högre än andelen dagligrökande svenskfödda. I Delrapport b finns ytterligare beskrivningar och mer detaljerad information kring attityder kring tobak samt rökvanor bland invandrargrupper respektive svenskfödda. 9

30 3.4 PROJEKTETS ORGANISATION Efter annonsering och sedvanliga intervjuer med att urval sökande projektanställdes tre personer. Efter att lämplighet, kunskap, kompetens individuellt vägts samman för var och en av tjänsterna konstaterades att samtliga projektanställda var män. En person med uppgift som biträdande projektledare anställdes på heltid och med placering på Miljöförvaltningen. Två personer projektanställdes på halvtid med placering i stadsdelsförvaltningen Bergsjön respektive Gunnared. Dessa två personer rekryterades med utgångspunkt i deras särskilda kompetens inom det arabiska språk- och kulturområdet respektive det serbiska, bosniska och kroatiska språk- och kulturområdet. Dessa två språk- och kulturområden utgör de två största utomnordiska språkområdena i Göteborg. Anställningstiden för de projektanställda blev omkring ett år. De projektanställda deltog inledningsvis i kurs om Motiverande samtal och gjorde studiebesök på Statens folkhälsoinstitut och Sluta-Röka-Linjen samt fick tillgång till folkhälso- och tobakslitteratur av olika slag. Dessutom genomgick de utbildning vid Oasen Vara med dess särskilda Upplevelsepedagogiska centrum samt gjorde besök vid upplevelserummet i Aktiviteten i Mölndal. De deltog utanför projektanställningen i kurs i Folkhälsovetenskap, 5 poäng, anordnad i samarbete mellan Göteborgs stad och Högskolan Uddevalla-Trollhättan. De tre projektanställda tillsammans med tre personer tillsvidareanställda inom Miljöförvaltningen utgjorde projektets Arbetsgrupp. Arbetsgruppen träffades i princip varje vecka och i stort har varje fråga inom projektet diskuterats i Arbetsgruppen. Huvudansvarig och projektledare var stadsläkare Per Haglind. Arbetsgruppen beskrivs mera i detalj i bilaga 1. Projektets Styrgrupp bestod av tjänstemän från stadskansliet, stadsdelsförvaltningarna (SDF) Bergsjön och Gunnared, Idrotts- och föreningsförvaltningen samt Miljöförvaltningen. Styrgruppen träffades nio gånger. Ordförande var Bengt Delang, stadsdelschef i SDF Majorna. Styrgruppen beskrivs mera i detalj i bilaga 1. Projektets Vetenskapliga råd bestod av forskare från Forskningsstation Mösseberg i Falköping, Institutet för psykosocial medicin vid Karolinska institutet i Stockholm samt Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap i Göteborg samt av tjänstemän från Stadskansliet och Miljöförvaltningen. Vetenskapliga rådet träffades nio gånger. Stadsläkare Per Haglind var sammankallande. Vetenskapliga rådet beskrivs mera i detalj i bilaga 1. Vid produktion av språkanpassat informationsmaterial anlitade TTI-projektet konsekvent Tolkcentralen i Göteborg och dess anställda tolkar för översättningsuppgifter. I vissa fall diskuterades valet av översatta ord och uttryck med projektets personal. 10

31 Pilotprojektet startade i juni år 2003 och Huvudprojektet pågick under perioden juni år 2004 till juni år Huvudprojektets organisation beskrivs ytterligare i bilaga EXTERN UTVÄRDERING Underlag för anbudsinfordran för den externa utvärderingen utarbetades inom projektledningen och diskuterades bland annat inom styrgruppen och vetenskapliga rådet. Underlaget finns i Delrapport a. Tre anbudsgivare erbjöds att inför Vetenskapliga rådet närmare redovisa respektive förslag till modell för den externa utvärderingen. Projektledningen beslutade 9 oktober år 2004 att utvärderingen skulle genomföras i en process innehållande såväl formativa som summativa inslag enligt förslag, som inlämnats av universitetslektorn och legitimerade psykologen Olle Persson vid Psykologiska institutionen och filosofie doktorn i Socialantropologi Markel Thylefors, båda vid Göteborgs universitet. Valet av Olle Persson och Markel Thylefors baserades på en samlad bedömning och på det förhållandet att deras beskrivning av utvärderingens syfte, design och genomförande var väl avpassat för projektet. De visade också via inlämnade dokument att de hade den vetenskapliga erfarenhet och lämplighet, som krävdes för utvärderingens genomförande. Avtal mellan parterna upprättades. Slutlig utvärderingsrapport inlämnades 31 maj år 2005 till Miljöförvaltningen (Delrapport c). Utvärderarnas sammanfattande Tio goda råd finns i bilaga METODOMRÅDEN Underlaget för projektansökan och projektets genomförande utgjordes av erfarenheter från arbete med lokalt folkhälsoarbete och generella principer för hur sådant arbete bör prioriteras och genomföras samt från nationella, regionala och lokala målformuleringar för folkhälsoarbete och tobakspreventivt arbete. Dessutom av erfarenheter från de genomförda fokusgruppsdiskussionerna och av Miljöförvaltningens egna sammanställningar rörande rökvanor bland olika invandrargrupper i Sverige och rökvanor i olika länder varifrån Sverige och Göteborg mottagit invandring. Dessutom av kunskaper rörande invandring till Göteborg under olika tidsperioder samt andel och antal utrikesfödda och med utrikesbakgrund. Dessa sammanställningar utvecklades och uppdaterades successivt och redovisas i Delrapport b. I enlighet med projektplanen anställdes en person (biträdande projektledare) på heltid samt två personer på halvtid. De två sistnämnda två personerna arbetade 11

32 inom det arabiska språk- och kulturområdet respektive det serbiska, bosniska och kroatiska språk- och kulturområdet. Projektets målgrupper omfattade cirka personer i Göteborg. Ansvaret för genomförandet av TTI-projektet åvilade Arbetsgruppen. Planering och insatser förankrades i Styrgruppen och i Vetenskapliga rådet. Arbetet inriktades mot nedanstående sex metodområden: Metodområde 1 ökat engagemang, kunskapsöverföring, norm- och attitydförändring. Metodområde 2 rökfria miljöer. Metodområde 3 rökavvänjningsstöd. Metodområde 4 ökade förväntningar. Metodområde 5 barn och ungdomar. Metodområde 6 arbetsplatser. Planerings- och arbetsinsatser genomfördes inom samtliga metodområden. I det följande redovisas varje metodområde var för sig med insatser, resultat och kommentarer. Metodområde 1 ökat engagemang, kunskapsöverföring, norm- och attitydförändring. I samarbete med Idrotts- och föreningsförvaltningen i Göteborgs stad upprättades en arbetslista över aktuella invandrarföreningar med anknytning till projektets målgrupper. Denna lista uppdaterades och kompletterades och innehöll vid projekttidens slut 23 föreningar med anknytning till det arabiska språk- och kulturområdet och 27 föreningar med anknytning till det serbiska, bosniska och kroatiska språk- och kulturområdet. Totalt uppgav föreningarna att de hade cirka medlemmar. Arbetslistan över invandrarföreningarna i Göteborg finns i bilaga 4. Inledningsvis inbjöds företrädare för invandrarföreningar till ett informationsmöte kring projektet och därefter har projektet haft kontakt med nästan samtliga föreningar. I de flesta fall har det rört sig om upprepade besök och möten med ordföranden, styrelsen och med medlemsgrupper. Vid varje besök diskuterades hur föreningarna kunde och önskade medverka i tobakspreventiva insatser riktade till föreningens medlemmar och hur projektet och föreningen skulle kunna samarbete med mål att föreningsmedlemmarna inte skulle röka tobak. Härvid upprättades en lista med erbjudanden med möjliga alternativa samarbetsinsatser. TTI:s erbjudandelista finns i bilaga 5. Arbetet med kontakterna med invandrarföreningarna var arbets- och tidskrävande. Den inledande kontakten togs via telefon och efterföljdes av ett första möte med representanter för föreningen vid vilket stadsläkaren ofta var med. Det var uppenbart att en del föreningsrepresentanter inledningsvis var avvaktande vad gällde avsikten med första mötet eftersom projektet utgick från en myndighet Miljöförvaltningen. Ibland misstänkte projektets representanter att 12