SYLFs policy om. Specialiseringstjänstgöring med inriktning på ledarskap

Transkript

1 SYLFs policy om Specialiseringstjänstgöring med inriktning på ledarskap Mars 2007

2 Sammanfattning SYLFs åsikt är att läkarkåren som besitter den högsta medicinska kompetensen har ett ansvar för att leda och organisera vården. Trots flera handlingsprogram för att utveckla läkarnas ledarskap har läkarkåren under de senaste tio åren tappat chefs- och ledningsansvar i sjukvården. Förklaringar till detta finns i befintliga kulturer inom läkarkåren med avsaknad av en naturlig stegvis karriärgång i linjeorganisationen från klinisk verksam läkare till verksamhetschef, men även politiska beslut och viljeinriktningar har haft stor betydelse. Helt klart är att tiden är förbi då läkare blev chefer för verksamheten i kraft av sin profession. I takt med att sjukvårdens organisation blivit allt mer komplex har istället ledarskapsförmåga blivit ett område som tillmäts allt större betydelse inom hälso- och sjukvården. För att kunna konkurrera om chefstjänster måste även läkare tidigt i karriären ges möjlighet att utöva och utvecklas inom chef- och ledarskap. SYLF anser att chefskap måste tillåtas bli en karriärväg också för läkare. För att fler läkare skall känna sig både manade och rustade för att axla chefskap inom sjukvården föreslår SYLF att det inrättas särskilda ST-block med inriktning på ledarskap. På detta sätt utvecklas läkaren både kliniskt inom vald medicinsk specialitet och inom ledarskap. Teoretisk utbildning inom områden av vikt för chef- och ledarskap skall varvas med traineeperioder som chef under handledning. Traineen skall även delta i nätverk med andra chefer och genomföra ett projektarbete under ST. Ett ST-block med ledarskapsprofil inom en basspecialitet skall enligt SYLFs förslag förlängas med 1,5 år för att skapa utrymme för teoretisk såväl som praktisk utbildning i chef- och ledarskap. SYLFs förhoppning är även att ledarskaps-st bidrar till att fler kvinnor inom läkarkåren vill ta på sig chefskap. Slutligen behövs förbättrade villkor för den som axlar chefskap så att både manliga och kvinnliga läkare i betydligt större utsträckning än idag ser chefskapet som en möjlig karriärväg.

3 Inledning Medicinsk kunskap behövs för att driva utvecklingen i den kunskapsintensiva verksamhet som sjukvård är, bl.a. för att kunna ta till sig och implementera nya forskningsresultat i praktisk verksamhet, anställa och värdera övrig medicinsk personals kompetens, följa upp incidenter, höja patientsäkerhet och vårdkvalitet. Läkarens medicinska kompetens behövs som bas för det prioriteringsarbete som sker i sjukvården. Läkarkåren har därmed ett ansvar för att leda och organisera vården. Framträdande chefer med läkarbakgrund inom sjukvårdssektorn ter sig dock minska i antal och rapporter duggar tätt om att läkarkåren abdikerat från chefskapet inom sjukvården. 1 En kartläggning från 2005 om verksamhetscheferna inom sjukvården visade att 58,3 procent hade en yrkesbakgrund som läkare, 26,8 procent var sjuksköterskor och 14,8 procent var övriga. I gruppen övriga återfanns framförallt psykologer, arbetsterapeuter, undersköterskor och officerare. Inom primärvården var motsvarande siffra för chefernas yrkesbakgrund 44,2 procent sjuksköterskor, 42,4 procent läkare och 13,3 procent övriga. 2 Sifforna visar att läkarkårens inflytande på chefs- och ledarpositioner inom sjukvården har minskat. Ledarskapsförmåga har blivit ett område som tillmäts allt större betydelse inom hälso- och sjukvården i takt med att dess organisation blivit allt mer komplex. SYLF har sedan 2005 haft som mål att i ett policydokument definiera föreningens standards för en god ledarskapsutbildning för ST-läkare. I föreliggande förslag varvas kurser viktiga för chef- och ledarskap med praktisk omsättning av kunskaper under olika traineeperioder. Policyn är utarbetad av Charlotta Sävblom och Heidi Stensmyren, ordförande respektive ledamot i SYLF styrelse m.h.a. synpunkter från SYLFs styrelse, deltagare vid SYLFs lokalordförandekurs och representantskap under SYLFs lokalavdelningar har även beretts möjlighet att inkomma med synpunkter på policyn som slutligen har fastställts av SYLFs styrelse Politik och interna strukturer hinder för läkares chefskap? Trots flera handlingsprogram för att utveckla läkarnas ledarskap 3,4 har läkarkåren under de senaste tio åren tappat chef- och ledningsansvar i sjukvården. Befintliga kulturer inom läkarkåren förklarar nog detta till viss del men även politiska beslut och viljeinriktningar har varit av stor betydelse. Ändringen av Hälso- och sjukvårdslagen den 1 januari 1997 öppnade för att andra än läkare kunde vara chefer inom sjukvården. Begreppet verksamhetschef infördes som i stor utsträckning ersatte titeln chefsöverläkare. Verksamhetschefer behöver således inte längre ha utbildning inom hälso- och sjukvården, men fortfarande gäller att verksamhetschefer som inte är läkare skall ha en medicinskt ledningsansvarig läkare vid sin sida. Landstinget i Gävleborg har utmärkt sig genom att ha ovanligt många sjuksköterskor som verksamhetschefer på sjukhusen och enligt landstingets ansvariga 1

4 för kompetensförsörjning har det också varit en tydlig politisk vilja att bredda chefsrekryteringen. 5 I takt med försvarets omstrukturering har personal entledigats och försvarets erkänt goda ledarskapsutbildning har vägt tungt när kommuner och landsting valt ex-militärer till höga chefer. 6 Läkarnas hierarkiska utbildningsstruktur gör att en läkare i många fall inte blir accepterad av sina kollegor som chef förrän han/hon har nått kompetensnivån för och tjänstebefattningen överläkare, något som oftast inte sker på större sjukhus förrän vid 50-årsåldern. I många andra yrkeskategorier 7 identifieras chefsämnen tidigt och får ökade grader av chefsansvar vilket ger dem i jämförelse med läkare oftast 20 års erfarenhet av chef- och ledningsansvar när de närmar sig 50 år. Ledarskapsutbildning har inte haft en framträdande roll i läkarnas grund- eller vidareutbildning för att väga upp läkarnas senare debut som chefer. Ledarskapsutbildning efterfrågas av dagens unga läkare. Hela 79 procent av AT-läkarna anser att ledarskapsutbildning är viktig för deras fortsatta arbete inom sjukvården, men samtidigt anser 57 procent att läkarutbildningen ger dåliga eller mycket dåliga förutsättningar för chefskap inom sjukvården. 8 Förutsättningarna för läkare som axlat verksamhetschefskap har inte varit optimala. Många läkarchefer har saknat chefs- och ledarutbildning. Beroende på verksamhetens storlek får den läkare som axlar chefskap kanske helt välja bort patientarbetet för en tid på heltid eller deltid eller för alltid. Många läkare har inte velat göra avkall på patientarbetet, vissa andra har förväntats utöva verksamhetschefskap på deltid vilket inte varit hållbart i längden. Bristande administrativt stöd framförs av många. Läkare har inte varit intresserade av chefskap. Om läkarkåren menar allvar med att läkares medicinska kompetens tillför något extra för ledningen av den kunskapsintensiva verksamhet som hälso- och sjukvården är måste läkarkårens inställning till chefs- och ledarskap modifieras. Läkare måste tidigt i karriären ges möjlighet att utöva och tränas i ledarskap och chefskap. Bristande stöd inom kåren för läkare som väljer chefsbanan. Läkarkåren måste respektera att kollegor med fallenhet, intresse och utbildning för chefoch ledarskap väljer övergripande ledningsarbete och därmed inte kan delta i verksamhetens kliniska arbete. En chef kan mycket väl leda verksamheten i en annan specialitet än den han/hon har sin specialistkompetens inom. Förutsättningarna för läkares chefskap måste förbättras Det är således hög tid att läkarkåren rustar inför framtiden också vad gäller sjukvårdens chefskap. Inom läkarkåren väntas stora pensionsavgångar inom den närmaste tioårsperioden 9 men också fyra av tio av de högsta cheferna i kommuner och landsting kommer att gå i pension. 10 Därför måste läkarkåren se till att vi har läkare som vill fylla de snart tomma chefsposterna. Genom undersökningar vet vi att möjligheten att bli chef uppskattas olika av manliga och kvinnliga läkare samt olika av AT- och STläkare. I SYLFs AT-ranking 2006 ansåg 44 procent av AT-läkarna att deras möjlighet att bli chef var mycket stor eller ganska stor. För de kvinnliga och manliga AT-läkarna var siffran 39 procent respektive 2

5 50 procent. För ST-läkarna i SYLFs karriärenkät 2002 ansåg 12 procent av kvinnorna och 24 procent av männen möjligheterna att bli chef som stora. På frågan om de ville bli chefer svarade 28 procent av AT-läkarna att de önskade detta jämfört med 50 procent av ST-läkarna. I båda undersökningarna svarade männen i högre grad än kvinnorna att de ville bli chefer. Det skiljer dock fyra år mellan SYLFs undersökningar, vår uppfattning är ändå att de väl speglar att intresset för chefskap ökar under specialistutbildningen. Slutsatserna av de båda enkäterna är att förutsättningarna för chefskap inom vården måste anpassas så att det tilltalar den unga generationen läkare kvinnor såväl som män. Väl känt är att dagens unga chefer kräver att det skall gå att kombinera arbetsliv med familjeliv. 11 Ledarskapskompetens ingår i målbeskrivningen för ST Vid Läkarförbundets fullmäktige 2006 antogs en motion från SYLF och Sjukhusläkarföreningen om att Läkarförbundet ska verka för att ledarskapsutbildning av hög kvalitet ska ingå som ett obligatorium i ST. Krav på ledarskapskompetens finns dock i viss mån redan i 1992-års, och än tydligare i 1996-års målbeskrivningar för ST. Kurser i ledarskap för ST-läkare har också utarbetats lokalt ofta i samarbete med facket, bl.a. har Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge 12 haft ett program sedan I Socialstyrelsens modell för målbeskrivningar för ST från 2005 konstateras att utbildning i ledarskap är en viktig del men att man försummat att utnyttja de möjligheter till att praktisera vunna kunskaper i ledarskap i de situationer som sjukvårdens vardag erbjuder handledarskap, teamledning, praktisk organisationsutveckling etc. I den nya specialistutbildningen ingår krav på ledarskapskompetens i den gemensamma målbeskrivningen med fokus på att utveckla ST-läkaren som medarbetare, handledare och ledare i kliniska situationer samt öka ST-läkarens kunskap om hälso- och sjukvårdens organisation. Det är upp till varje enskild specialitet att definiera metoder för lärande för att uppnå de ovan nämna kompetenserna inom ledarskap. SYLFs förhoppning är att dessa nya kompetenskrav i ledarskap i specialistutbildningen, förbättrar läkarnas förutsättningar för och möjligheter till att anta chefsuppdrag. SYLFs föreslår ST med inriktning på ledarskap SYLF anser att chefskap måste tillåtas bli en karriärväg också för läkare. För att fler läkare skall känna sig både manade och rustade för att åta sig chefskap inom sjukvården anser SYLF att det måste inrättas särskilda ST-block med inriktning på ledarskap. På detta sätt utvecklas läkaren kliniskt inom vald medicinsk specialitet samtidigt som han/hon utbildas, tränas och utvecklas i ledarskap. Antalet block med ledarskapsinriktning beslutas med fördel på landstings-/regional nivå och de sökande bör väljas utifrån fastställda kriterier och intervju kompletterad med personlighetstestning. Intresset för att genomgå en ledarskaps-st är också stort bland dagens AT-läkare, hela 56 procent angav i SYLFs AT- 3

6 ranking 2006 att de hade ett stort eller mycket stort intresse av att göra en ST med inriktning på ledarskap. Även ST-läkare på SU har föreslagit ett särskilt traineeprogram för att utveckla ST-läkare i chef- och ledarskap. 13 En ledarskaps-st kan förhoppningsvis också bidra till att fler kvinnor inom läkarkåren vill axla chefskap. SYLF föreslår att ST-block med inriktning på ledarskap inom en basspecialitet förlängs med ca 1,5 år för att skapa utrymme för teoretisk såväl som praktisk utbildning i chef- och ledarskap. Förslag till tidsmässig planering av ledarskaps-st: År 1-2 År 3 År 4 År 5-6 År 6,5 Klinisk tjänstgöring, delta i chefskurser I Klinisk tjänstgöring 50 % och 50 % chefsuppdrag II (t.ex. över sjukhusets palliativa team, arbetsgrupper på sjukhuset, äldreomsorg, vårdhem, prehospital vård) delta i handledning III och nätverk IV Klinisk tjänstgöring, delta i chefskurser, handledning, nätverk Klinisk tjänstgöring 50 % och 50 % chefsuppdrag (vårdavdelning, mottagning e t c) delta i handledning och nätverk, utföra projekt-arbete V Specialistkompetens Lönemässigt bör ST-läkaren erhålla särskilt lönepåslag under de perioder som han/hon har chefsuppdrag vilket också kan kompensera för den förlängda tjänstgöringstiden till specialistkompetens. I. Chefskurser Grundläggande för den som skall leda en grupp är att han/hon kan formulera en vision och kommunicera denna på ett sätt så att den bejakas av medarbetarna och blir ett gemensamt mål. Utöver formell ledarskapskompetens är det viktigt med kunskap och kunnande på flera områden såsom kvalitetsarbete, verksamhetsutvärdering, ekonomi, arbetsrätt, kommunikation etc. Nedan följer områden som bör ingå som kursmoment i en ledarskaps-st: Administration, ekonomi och sjukvårdsorganisation Utbildning inom administration och sjukvårdsorganisation är grundläggande för en framtida roll som chef och ledare i sjukvården. Kurser om hur den svenska sjukvårdsorganisationen fungerar, administrativt som politiskt, finns på ett flertal högskolor och ingår i vissa av landets läkarutbildningar. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap har bred kompetens på området och erbjuder kurser i organisations- och ledningsstrukturer inom hälso- och sjukvården. Även kunskaper inom ekonomi innefattande bokföring är av stor betydelse för personer i chefsposition. 4

7 Etik Läkarens etiska grund är nära förknippad med yrkesrollen. Läkaren som chef kan ofta komma i situationer där det upplevs att uppdraget som chef kommer i konflikt med yrkesetiken som läkare, detta sker bl.a. i dagliga prioriteringar av resurser som läkaren och chefen måste göra. Att utveckla förmåga till etiska ställningstaganden vid utövandet av ledarskapet ger trygghet. Flera institutioner erbjuder kurser i etik som kan läggas in i utbildningen. Gruppdynamik och självkännedom För att utvecklas personlig och kunna leda andra är det grundläggande med självkännedom. Förståelse för hur beteenden, känslor och självuppfattning påverkar våra möjligheter till goda arbetsprestationer. Lärdom om hur grupper fungerar och hur man själv fungerar i en grupp är centralt. Kunskap om konflikter och konflikthantering är ett annat viktigt område. Utbudet av utbildningar är stort och mest känd är UGL: Utveckling av Grupp och Ledare och FUGL: Fördjupad UGL, som båda erbjuds av flera arrangörer. Den enskildes bakgrund, behov och utvecklingsnivå får vara avgörande för vilken typ av utbildning som han/hon skall välja. Många kurser är färskvara och kan genomföras återkommande i olika faser i livet. Ett flertal arbetsplatser och landsting har interna ledarskapsprogram som utöver personlig utveckling möjliggör ett viktigt nätverksbyggande. Handledning/pedagogik Kurs i handledning och pedagogik erbjuds på ett flertal institutioner, bl.a. erbjuder flera universitet 5-poängskurser i handledningsteknik. Många ST-läkare går handledarutbildning och får möjlighet att handleda AT-läkare och kandidater. Hälsoekonomi Hälsoekonomi är vetenskap om människors hälsa och hälsans bestämningsfaktorer beskrivit med hjälp av ekonomisk teori och analys och är ett ämne som tillmäts allt större betydelse i hälso- och sjukvårdssektorn. Hälso- och sjukvårdens organisation, finansiering och resursanvändning är central. Ämnet omfattar även andra områden eller faktorer som på ett eller annat sätt kan påverka individens hälsotillstånd, t.ex. arbetsmiljö, trafiksäkerhet och samhällsekonomi. Flera högskolor arrangerar kurser i hälsoekonomi, det finns allt från kortare kvällsutbildningar till 120-poängsutbildningar. En kortare variant som exempelvis IPULS erbjuder är lämpligt som introduktion till detta ämne för den som genomgår ST med fokus på ledarskap. 5

8 Kvalitets- och utvecklingsarbete Utbildning i behovsanalys för att bättre kunna identifiera och formulera verksamhetens behov och utbildning i innovationskunskap för att lära sig att ta vara på kreativa idéer och föra dem från tanke till praktisk handling är av stor vikt. Den som skall inneha en chefsposition måste ha insikt betydelsen av humankapital (enskilda individers tillgångar såsom kunskap, motivation och kompetens) och strukturellt kapital (databaser, register, och organisationsstrukturer som personalen byggt upp) för att kunna förstå, stödja och skapa möjlighet för fortsatt tillväxt. Kurser finns bl.a. på Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap och Stockholms universitet. Inom ramen för utvecklings och kvalitetsarbete är kunskap om olika kvalitetsledningssystem samt utvärderings- och resultatmätningsmetoder t ex ISO-certifiering, balanserade styrkort m.m. av vikt. Nyckelord är analys och utvärdering men nu på ett standardiserat sett. Kunskap om sjukvårdsproduktionens processer d.v.s. en organisationsmodell för att se patientens väg genom systemet är betydelsefullt när man skall planera verksamheten och inte bara den enskilda medicinska insatsen. En chef inom sjukvården bör kunna använda processtänkande för att verka i organisationen. Utvecklings och kvalitetsarbete innebär oftast någon form av förändringsarbete. För att genomföra förändringar krävs god insikt i verksamheten och förmåga att förankra beslut. Att lära sig att analysera och lägga upp strategiska planer och delmål som medarbetarna kan följa är viktigt. Kommunikation Utbildning i informatik och retorik lär ut hur information skall förmedlas, hur budskap skall föras ut och hur beslut förankras i verksamheten. Att behärska detta båda muntligen och skriftligen är viktigt. Mötesteknik för att kunna hålla effektiva möten bör lyftas fram. Lagar och förordningar Utbildning i arbetsrättsliga lagar såsom medbestämmandelagen (MBL), arbetstidslagen (ATL), lagen om anställningsskydd (LAS) etc. och om gällande kollektivavtal är viktigt för den som skall ha personal- och verksamhetsansvar. Fackligt engagemang ger kunskap i arbetsrätt och erfarenhet av förhandlingsarbete. Att vara skyddsombud på arbetsplatsen ger båda kunskap och praktisk erfarenhet i arbetsrätt och utbildningar för skyddsombud och fackligt förtroendevalda arrangeras av Läkarförbundet. Kurser arrangeras även av vissa landsting tillsammans med högskolor. IPULS har kurser om det författningsreglerade ledningsansvaret och dess tillämpning inom all slags offentlig och privat hälso- och sjukvård med hänsyn tagen till Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen. 6

9 Vårdvetenskap Kunskap inom vårdvetenskap kan vara ett bra komplement till läkarnas medicinska kompetens inför chefskap inom sjukvården. Formell kompetens kan fås genom en 5-poängskurs i vårdvetenskap; t.ex. Handledning i klinisk utbildning inom omvårdnad. Övriga meriterande kurser Det finns en uppsjö av utbildningar för läkare intresserade av ledarskap. IFL vid Handelshögskolan i Stockholm har t.ex. Chefsutvecklingsprogrammet för sjukvården CUPS. Växjö universitet har en magisterutbildning i ledarskap inom hälso- och sjukvården. 14 II. Praktik som chef Ledarskapsutbildningar för läkare har hittills alla fokuserat på utbildning men saknat möjlighet för STläkaren att få praktisk erfarenhet av ledning och chefskap. Därför är det av högsta vikt att ST-läkare som genomgår ledarskaps-st får omsätta nyvunna teoretiska kunskaper i praktiskt arbete. I förslaget föreslås två olika moment med chefsuppdrag under ledarskaps-st. Tanken är att första uppdraget skall vara något mindre omfattande än det andra uppdraget, som företrädesvis kan vara chefsansvar över vårdavdelning eller mottagningsverksamhet. Liknande program finns för andra yrkeskategorier. Traineeprogrammet i Stockholms län startade 2003 med mål att rekrytera framtida ledare för att fylla luckorna vid de väntade pensionsavgångarna. Traineen får redan från början en anställning i sin värdkommun men praktiserar som chef på olika förvaltningar inom kommunen under totalt 16 månader. 15 III. Handledning och personlig mentor Vikten av handledning under ledarskaps-st kan inte nog understrykas. Utöver den kliniska handledaren skall varje deltagare ha en utsedd mentor med erfarenhet från chefs- och ledarskap för att diskutera olika frågeställningar som kommer upp under utbildningen och under perioderna med chefsuppdrag. Mentorn bör inte vara bunden till den verksamhet där ST-läkaren tjänstgör. Handledning kan också bedrivas i grupp med syfte att stärka deltagarnas nätverk. IV. Delta i nätverk Det är viktigt att deltagarna i det program som skisserats ovan får ett eget nätverk med personer som också har en ledarroll eller har chefsansvar. Grupperna kan formeras genom de chefskurser som deltagarna genomgår och inom ramen för ett landsting/region bör de som genomgår ST med ledarskapsprofil ges möjlighet till träffar t.ex. för grupphandledning. 7

10 V. Projektarbete Ett projektarbete bör ingå. Det kan vara att studera en del av en vårdprocess, flödet i produktionen och möjlig förbättringspotential etc. Det är en styrka om projektarbetet utförs i en verksamhet där STläkaren utför något av sina chefsuppdrag. Slutord Ledarskapsutbildningen för läkare måste förbättras och starta redan under läkarnas grundutbildning för att svara mot de krav som ställs idag på chefer och ledare. Personliga egenskaper är viktigt för verksamhetschefskap inom sjukvården. Men även om chefskap är ett yrke i sig skall en chef fatta sina beslut på grundval av såväl förvärvade teoretiska kunskaper som egna erfarenheter inom yrket. SYLF anser därför att läkarens medicinska kompetens och helhetssyn ger de bästa förutsättningarna för chefskap inom vården. SYLF menar att ledarskaps-st skulle kunna utgöra en breddad rekryteringsbas för duktiga framtida chefer med läkarbakgrund inom hela hälso- och sjukvårdsektorn. SYLFs förhoppning är att policyn om ledarskaps-st skall tjäna som inspirationskälla och inom snar framtid bli till verklighet inom många landsting och regioner. Källor: 1 Sara Pramsten, Åsa Uhlin, Dagens Medicin - På Jobbet, nr 45/2004, Allt färre läkare lockas att bli chefer 2 Cecilia Granestrand, Dagens Samhälle nr 30/2005, Sjuksköterskor styr 4 av 10 vårdcentraler 3 Sveriges Läkarförbund, 1996, Läkares ledarskap 4 Sveriges Läkarförbund, 1997, Ledarskap i läkares utbildning 5 Cecilia Granestrand, Dagens Samhälle, nr 30/2005, Ledarförmågan ska avgöra inte yrkestiteln. 6 Vivianne Sprengel, Dagens Samhälle, nr 25/2006, Kanonläge för militärer 7 Cecilia Granestrand, Dagens Samhälle, nr 36/2006, Spikrak chefskarriär 8 SYLFs AT-ranking Samnordisk arbetsgrupp för prognos- och specialistutbildningsfrågor (SNAPS), 2006, Den framtida läkararbetsmarknaden i de nordiska länderna. 10 Vivianne Sprengel, Dagens Samhälle, nr 28/2006, Sökes: Yngre coach med mod 11 Erik Wahlin, SvD Näringsliv, , Ny chefstil med 70-talist i toppen 12 Medarbetar- och ledarskapsutbildningsprogrammet för läkare under vidareutbildning vid Huddinge universitetssjukhus 13 Askaryar S., Björnheden D., Borén C., Johnson M. och Rösman M , Traineeprogram för chef- och ledarskap för läkare, Projektarbete inom ramen för Utvecklingsprogrammet för ST-läkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg 14 Vivianne Sprengel, Dagens Samhälle, nr 6/2006, Magisterexamen ger trygghet i chefskapet 15 Anna Eriksson, Dagens Samhälle, nr 10/2004, Traineeplats vägen till tufft chefsjobb 8