Kognitiva och perceptuella funktioner hos barn med Cerebral pares

Transkript

1 Sammanställning av forskning Nr 1/2009 Kognitiva och perceptuella funktioner hos barn med Cerebral pares - en artikelgranskning Katarina Lauruschkus Charlotte Olofsson Johanna Traneflykt Habilitering & Hjälpmedel Fou-enheten

2 Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne Utgiven av Forsknings- och utvecklingsenheten, februari 2009 Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne Layout: Ulla Götesson ISBN:

3 Innehåll Bakgrund... 4 Cerebral pares... 4 Kognition... 6 Perception... 7 Anticipation... 9 Motoriskt lärande Syfte Metod Urvalskriterier Resultat Kognition och neuropsykologi Visuell perception Taktil perception Balans Rörelseplanering Bedömning Behandling Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Barn- och ungdomshabiliteringen och forskningen Referenser

4 Bakgrund Barn- och ungdomshabiliteringen i Region Skåne vänder sig till barn och ungdomar med varaktiga funktionsnedsättningar och deras familjer. Enligt Förenta Nationernas, FN:s, barnkonvention, definieras begreppet barn som en person under 18 år om inte han eller hon blir myndig tidigare enligt den nationella lagstiftningen. Enligt svensk lag blir man myndig vid 18 års ålder (Barnombudsmannen, 2008). De barn och ungdomar som får insatser från Barn- och ungdomshabiliteringen har funktionsnedsättningar som är medfödda eller har uppkommit genom sjukdom eller skada under uppväxten. Aktuella insatser ges i samverkan med den unge själv, familjen och övriga samhällsresurser. Målet är att ge barnet förutsättningar att leva ett gott liv som också innehåller en rik fritid. Detta kan nås genom att utveckla de starka sidorna, träna de funktioner som brister, anpassa miljön och ge familjen stöd att hantera situationen på bästa sätt (Habilitering & Hjälpmedel, 2008). Inom Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne ingår förutom Barn- och ungdomshabiliteringen också en FoU-enhet vilken bland annat har i uppdrag att stimulera, initiera och stödja systematisk kunskaps- och kompetensutveckling. Under våren 2007 gick FoU-enheten ut med en förfrågan till alla medarbetare inom Barn- och ungdomshabiliteringen i Region Skåne om att delta i en tvärvetenskaplig litteraturgranskningsstudie. Syftet var att söka kunskap kring aktuell forskning om barn och ungdomar med Cerebral pares med fokus på kognition och perception. Man sökte arbetsterapeut, logoped, psykolog, sjukgymnast och specialpedagog med magisterkompetens och studien skulle omfatta 20 % heltidsarbete per medarbetare under sex månader. En arbetsterapeut, en psykolog och en sjukgymnast anmälde sitt intresse för att arbeta i detta projekt. Cerebral pares Inom barn- och ungdomshabiliteringen utgör barn med cerebral pares (Cp) den största gruppen barn med rörelsehinder. Cirka två barn per 1000 föds årligen med Cp i Sverige (Sanner, 1999). Cp är en symptombeskrivning av skador som uppkommer i den omogna hjärnan under dess utveckling. Skadan är permanent men den kliniska bilden kan förändras under uppväxten (Rosenbaum et al, 2007, Shevell & Bodensteiner, 2004). Symptombilderna vid Cp ser olika ut men Rosenbaum med flera (2007) liksom Shevell och Bodensteiner (2004) beskriver att störningar av rörelse och hållning samt motorisk funktionsnedsättning alltid förekommer vid Cp. Enligt ett internationellt accepterat klassifikationssystem baserat på de motoriska symptomen indelas Cp i ataktiska, dyskinetiska och spastiska syndrom. Ataktisk Cp innebär avsaknad av ordnad muskelkoordination, vilket leder till att rörelser utförs med abnorm kraft, rytm och precision. Ataktisk Cp delas in i ataktisk diplegi och enkel ataxi. Dyskinetisk Cp innebär ofrivilliga, okontrollerade, återkommande och ibland stereotypa rörelser med primitiva reflexmönster där muskeltonus varierar. Dyskinetisk Cp delas in i dystoni och choreo-atetos. Spastisk Cp innebär ökad tonus och patologiska reflexer. Med utgångspunkt från vilka kroppsdelar som är engagerade kan de spastiska syndromen delas in i spastisk 4

5 hemiplegi, där en kroppshalva är engagerad, spastisk diplegi där alla fyra extremiteterna är drabbade men benen mera än armarna, och spastisk tetraplegi, där alla fyra extremiteterna är drabbade, armarna minst lika mycket som benen (Sanner, 1999). Organisationen Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) (2008) förordar att de spastiska syndromen ska beskrivas med annan terminologi och föreslår en indelning i unilateral spastisk Cp och bilateral spastisk Cp och att indelningen kompletteras med en beskrivning av individens motoriska funktionsnivå. För att beskriva den grovmotoriska förmågan kan instrumentet Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS) användas (Palisano et al, 1997). För att beskriva den finmotoriska förmågan kan Manual Ability Classification System for children with cerebral palsy (MACS) användas (Eliasson et al, 2006). Förutom det motoriska rörelsehindret förekommer ofta även andra neurologiska funktionsnedsättningar såsom kognitiva och perceptuella svårigheter, kommunikationssvårigheter, synnedsättning, hörselnedsättning, epilepsi och beteendestörningar (Rosenbaum et al, 2007; Shevell & Bodensteiner, 2004). Peder Espen (2005) hävdar att den egentliga kärnpunkten vid Cp är att den hjärnskada som ligger till grund för funktionsnedsättningen innefattar och påverkar hela den individuella funktionsprofilen. Espen föreslår därför en ny definition för cerebral pares vilken ser ut enligt följande: Cerebral pares betecknar ett flersidigt syndrom som har sitt ursprung i en hjärnskada som huvudsakligen har uppstått före födseln, under hjärnans tidiga utvecklingsstadier. Hjärnskadan drabbar den basala styrningen av de sinnesreglerande funktionerna och medför bristande kontroll över systemen för sinnesintryck och uttryck. Symtomen ses som individuella nedsättningar av motoriska och kognitiva funktioner. Espens definition stämmer således väl överens med den definition som Rosenbaum med flera presenterar 2007: Cerebral palsy (Cp) describes a group of permanent disorders of the development of movement and posture, causing activity limitation, that are attributed to nonprogressive disturbances that occurrred in the developing fetal or infant brain. The motor disorders of cerebral palsy are often accompanied by disturbances of sensation, perception, cognition, communication, and behaviour; by epilepsy, and by secondary musculoskeletal problems. Den skada som tidigare framför allt beskrivits som en motorisk funktionsnedsättning med tilläggsdiagnoser såsom kognitiva och perceptuella svårigheter har följaktligen under senare år fått en betydligt vidare innebörd. Man har börjat lyfta upp sammanhangen motorik - kognition - perception till en vetenskaplig nivå, samtidigt som det finns mer kunskap om vad som händer i vilka områden i hjärnan (Rosenbaum et al, 2007; Espen, 2005; Shevell & Bodensteiner, 2004). 5

6 Kognition Som en kort bakgrund till de resultat som sedan presenteras i denna litteratursammanställning, ges en överskådlig presentation av kognition, kognitiva funktioner samt några begrepp rörande hjärnans utveckling som är av relevans i detta sammanhang. Kognition kommer från det latinska ordet cognitio som betyder kunskap. Egidius (2006) definierar kognition på följande sätt: kognition är en psykisk förmåga som avser mottagning, bearbetning, skapande och överförande av information och kunskap. Inom kognitiv vetenskap studeras processer som varseblivning (perception), kunskapsrepresentation, problemlösning, medvetande, språk, beslutsfattande och intelligens (Gazzaniga et al, 2002). Neuropsykologi är en underdivision inom psykologin som studerar sambandet mellan hjärnans funktioner och beteende. Hur kognitiva processer och funktioner relaterar till hjärnans struktur och aktivitet studeras inom området kognitiv neuropsykologi. Inlärning och minne, visuospatiala funktioner, exekutiva funktioner och uppmärksamhet är kognitiva funktioner som presenteras koncist i följande avsnitt. Även lateralisering, plasticitet och myelinisering, som är centrala begrepp vad gäller hjärnans utveckling och kognitiva funktioner, tas upp. Perception presenteras mer omfattande som en spegling både av att resultaten i denna sammanställning har en tyngdpunkt på detta samt att den ursprungliga frågeställningen i stor utsträckning berörde perception. Kognitiva funktioner Inlärning kan kort definieras som att tillägna sig ny information. Minne är produkten av inlärning (Gazzaniga, 2002). Inlärnings- och minnesprocessen kan grovt delas in i följande hypotetiska stadier: inkodning, lagring och framplockning. Minnesfunktionen kan också undergrupperas i hur länge informationen behålls korttidsminne, arbetsminne och långtidsminne. En annan undergruppering av minne berör typ av information som lagras: färdighetsminne, semantiskt minne (mer allmängiltiga kunskaper) och episodiskt minne (självupplevda erfarenheter) (Nyman & Bartfai, 2000). Visuospatial förmåga är den sammansatta funktionen av visuell och spatial förmåga. Visuell förmåga innebär att kunna identifiera former och konturer. Spatial förmåga är att sätta den visuella informationen i ett rumsligt sammanhang, det vill säga i position i förhållande till andra i omgivningen. Abstrakt visuospatialt tänkande är att bilda mentala föreställningar av visuell och spatial information (Nyman & Bartfai, 2000). Exekutiva funktioner är kognitiva funktioner som aktiverar, integrerar och kontrollerar andra funktioner (Brown, 2004). Exekutiva funktioner ligger till grund för målorienterat beteende och problemlösning. I detta inkluderas förmåga att kunna hämma andra impulser, att kunna fokusera, organisera, kategorisera, lägga upp och byta strategier, planera, utföra och kontrollera utförande och dess resultat (Nyman & Bartfai, 2000). Exekutiva funktioner kräver koordination och integration mellan olika sensoriska modaliteter och kognitiva domäner. Prefrontala kortex har stor betydelse för problemlösningsförmåga, vilket också är den del av hjärnan som sist når mognad (Gazzaniga et al, 2002). 6

7 Uppmärksamhet är en kognitiv förutsättning för att selektivt kunna engagera sig i och hålla vid en uppgift. Grundläggande för uppmärksamhetsfunktionen är vakenhetsgrad, även kallat arousal. Det krävs att det fysiologiska systemet har en viss vakenhetsgrad, alerthet, för att vara mottaglig för stimuli från omgivningen. Fokuserad uppmärksamhet är den funktion som gör att man kan hålla vid en uppgift över tid. Selektiv uppmärksamhet krävs för att man ska kunna vara engagerad i en uppgift, alltså en slags viljemässig styrning av uppmärksamheten till denna uppgift. Delad uppmärksamhet krävs för att kunna växla mellan olika aspekter och för att kunna återgå till att vara selektivt uppmärksam (Nyman & Bartfai, 2000). Neurokognitiva utvecklingsprocesser Lateralisering: Storhjärnan är indelad i två hälfter, kallade hemisfärer. Höger och vänster hemisfär är sammankopplade via en struktur som heter corpus callosum. Man har sett att hemisfärerna är olika, med hänsyn till funktion. I samband med hjärnans utveckling lateraliseras olika funktioner till en specifik hemisfär. Generellt kan man se att den vänstra hemisfären är mer kopplad till språk, sekventiellt tänkande och med fokus på detaljer, medan den högra hemisfären är mer kopplad till visuospatial förmåga, upplevelse av helheter och att överblicka information. För att utföra handlingar effektivt används i regel funktioner från bägge hemisfärerna (Trillingsgaard, Dalby & Östergaard, 1997). Bakgrunden till att lateralisering sker är att intryck ska kunna bearbetas effektivare och snabbare, vilket också leder till ett snabbare utförande (Gazzaniga et al, 2002). Plasticitet: Till skillnad från vuxnas hjärnor, som är förhållandevis rigida, kan man hos barn se en plasticitet. Med plasticitet menas att under utvecklingen kan hjärnans celler ändra lokalisation och hur de är kopplade till varandra. Hos barn med tidig hjärnskada kan man se att hjärnans nervsystem har förmåga att omorganiseras så att funktioner kan utvecklas. Hos en vuxen person med liknande hjärnskada hade dessa funktioner däremot med stor sannolikhet gått förlorade. En viss plasticitet finns dock även hos vuxna, även om den är betydligt mindre än hos barn, där hjärnan är i stark utveckling. Barnets hjärna utvecklas genom synapsgenes och -elimineringar, myelinisering och programmerad celldöd. Kopplingar mellan nervceller som används förstärks och myeliniseras (synapsgenes), medan de som inte används elimineras (synapseliminering). Barnet föds med ett överskott av nervceller, neuroner. Likaså här sker en utgallring och effektivisering, där överflödiga neuroner dör (programmerad celldöd) (Gazzaniga et al, 2002). Myelinisering: Under barnets uppväxt sker en markant utveckling av funktioner. I samband med att en funktion utvecklas, så sker en kraftig myelinisering i detta område av hjärnan. Myelinisering innebär att nervcellens kopplingsbanor till andra nervceller täcks av en fettliknande substans, myelin. Detta får impulser mellan två nervceller att färdas med högre hastighet (Gazzaniga et al, 2002). Perception Enligt Eriksson (2001) innebär perception varseblivning av sådant som sinnena kan förmedla. Andra författare fördjupar beskrivningen av perception och talar om integration av olika sinnesintryck vilka omvandlas till psykologiskt menings- 7

8 full information (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Det betyder att perceptionen är väsentlig för förmågan att tolka och samordna olika sinnesintryck (Cullberg & Pilups, 1999). Jean Ayres (1979) har myntat begreppet Sensory Integration eller Sensorisk Integration (SI) för denna bearbetningsprocess av sensorisk information i Centrala nervsystemet (CNS) och numera är Sensory Integration/Sensorisk Integration (SI) ett vedertaget begrepp. All information registreras i hjärnan, men med god Sensorisk Integration lagras inte allt utan oviktig information sållas bort (Bundy et al, 2002). Sinnesorganen fungerar redan på fosterstadiet även om stimulansen är starkt begränsad. Våra sinnen består av lukt- och smaksinnet, hörselsinnet, synsinnet, känselsinnet och balanssinnet. Följande sinnen beskrivs som viktiga för perception och perceptionsstörningar i de granskade artiklarna: Hörselsinnet fungerar från sjätte fostermånaden. Fostret känner till exempel igen föräldrarnas röster och spädbarn lugnas av låga rytmiska ljud. Genom hörselsinnet kan man uppfatta och lokalisera ljud. Det auditiva minnet används när man ska komma ihåg instruktioner. En auditiv perceptionsstörning kan yttra sig genom att barnet har svårt att uppfatta instruktioner eller är mycket känslig för ljud (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Synsinnet är utvecklat vid födelsen, även om hjärnan då inte kan tolka synintryck. Synen har betydelse för balans och koordination. Med visuell perception menar man både uppfattning av form och spatiala relationer (uppfattning av inbördes läge och förhållanden). Visuell feedback används till exempel för att kontrollera sina kroppsrörelser genom att titta på sin egen kropp i en spegel eller på en annan person som gör samma rörelse. Barn med visuell perceptionsstörning kan ha svårigheter att tolka bilder och det kan också vara svårt för barnet att orientera sig i rummet (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Känselsinnet är lokaliserat till huden och därmed vårt mest utbredda sinne. Taktila känselceller är utspridda över kroppen. Det finns skyddande känselceller som registrerar lätt beröring, smärta, värme och kyla samt diskriminerande känselceller eller proprioceptorer, som registrerar tyngd, form, vibrationer, tryck och djup smärta (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Skyddskänseln sker på en primitiv, omedveten nivå. Nervtrådarna går mellan ryggmärg och thalamus och reaktionen på stimuli kommer omedelbart (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Det proprioceptiva sinnet får impulser/ information från leder och muskler och därigenom information om djup känsel. Med det proprioceptiva sinnet uppfattar vi till exempel föremåls storlek, form och ytstruktur. Detta sker på en medveten nivå (Bundy et al, 2002). Skyddskänseln och det proprioceptiva sinnet används bland annat för att reglera vakenhetsgrad. Lätt beröring såsom kittlingar, att frysa eller att uppleva smärta ökar adrenalinproduktionen och är aktiverande. Tryck och värme såsom massage och att bada i varmt vatten är däremot dämpande (Bundy et al, 2002). 8

9 Om barnet har en taktil perceptionsstörning kan det ha svårt att känna igen föremål med enbart känseln. Brister i taktil perception kan även yttra sig i svårigheter att hantera föremål i handen, till exempel att avgöra hur hårt man ska hålla i pennan. Svårigheterna kan också visa sig i oförmåga att avgöra hur hårt man kramar någon, i osäker grovmotorik samt i nedsatt finmotorik. Taktil överkänslighet kan leda till att barnen lätt blir distraherade, tillbakadragna eller impulsiva och hyperaktiva (Bundy et al, 2002; Orban, personlig kommunikation ). Kinestetisk perceptionsstörning är ett annat begrepp som tas upp i litteraturen. En sådan störning kan ge svårigheter med kroppsuppfattningen och förmågan att uppfatta kroppsrörelser (Cullberg & Pilups, 1999). Balanssinnet eller det vestibulära sinnet utvecklas i nionde fosterveckan och påverkas av moderns rörelser under graviditeten. I innerörat finns nervceller som stimuleras när huvudets och kroppens läge ändras. Balanssinnet registrerar information om huvudets och kroppens läge i rummet och om riktningen av rörelser samt deras hastighet. Vidare påverkas balanssinnet av jordens dragningskraft och påverkar barnets förmåga att hantera tyngdkraften. Balanssinnet måste samarbeta med synsinnet och det proprioceptiva sinnet för att barnet ska få en god balans. Balansfunktionen definieras enligt Shumway-Cook & Woollacott (2001) som förmågan att kontrollera kroppens position eller kroppens kraftcenter i förhållande till stabilitet och i förhållande till orientering i en sensorisk omgivning. När barn leker och rör på sig ökar vakenheten i hjärnan. Ett sätt för barn att själva öka sin vakenhet kan vara att snurra sig in och ut på en gunga tills de är helt yra och att göra det om och om igen (Bundy et al, 2002). En perceptionsstörning i balanssinnet kan innebära en gravitationsosäkerhet. Barnet kan inte tolka och integrera vestibulära impulser som förmedlar hur kroppen förhåller sig till jordens dragningskraft. Det kan leda till panikrädsla inför varje snabb och plötslig lägesändring (Bundy et al, 2002; Orban, personlig kommunikation ). Normalt fungerande kognitiva/perceptuella system är förutsättningen för att kunna interagera optimalt med omvärlden. Människor med sensoriska svårigheter har med stor sannolikhet kognitiva och/eller perceptuella problem (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Det känns även viktigt att beskriva två andra begrepp som ofta nämns i sammanhang med Cp. Dessa är anticipation och motoriskt lärande. Anticipation Viss stabiliserande muskelaktivitet förbereds automatiskt redan innan en rörelse sätts igång, till exempel för att hålla balansen när man sparkar. Denna aktivitet betecknas som anticipatorisk. Den är viktig för att en rörelse ska kunna ske mjukt och koordinerat samt säkrar också ledens position för att den ska kunna motstå den belastning den utsätts för (Häger Ross, 2001). 9

10 Anticipation är en informationsprocess i hjärnan som hjälper barnet att utföra en aktivitet. Exempel: barnet vill lyfta upp en låda från golvet (intention). Det funderar över hur det ska gå tillväga och jämför olika alternativ även utifrån tidigare erfarenhet (planering). Därefter bestämmer sig barnet hur det vill göra och lyfter upp lådan (utförande). Informationen från handlingen lagras i hjärnan och kan plockas fram vid rätt tid och plats. Många barn med Cp har svårigheter med anticipation, vilket kan visa sig till exempel i oförmåga att bedöma hur mycket styrka barnet måste använda för att lyfta upp ett föremål (Tulving, 2005). Motoriskt lärande Barn provar sig fram hela tiden genom att göra rörelser om och om igen tills rörelserna blir automatiserade. De tillägnar sig nya motoriska färdigheter på egen hand. Detta lärande tar en stor del av barnets uppmärksamhet och kognitiva resurser i anspråk. Har barnet en Cp-skada kan det behöva guidning och möjligheten att få prova många gånger för att hitta sin egen strategi (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Syfte Syftet med studien är att göra en litteraturöversikt över kognition och perception hos barn med Cp. Metod Metoden för denna undersökning är en litteraturstudie. Den har utförts genom att systematiskt söka och sammanställa resultat som redovisats i vetenskapliga artiklar med avsikt att göra en litteraturöversikt över kognition och perception hos barn med Cp. Urvalskriterier Studien innefattar vetenskapliga artiklar om barn (0-18 år) med diagnosen Cp. Artiklarna har sökts i databaserna AMED, OT-seeker, Pedro, Psycinfo, Cochrane Library och PubMed i november Dessa databaser valdes för att de ansågs relevanta för studiens syfte. AMED, OT-seeker och Pedro innehåller intressanta artiklar ur ett arbetsterapeutiskt och sjukgymnastiskt perspektiv, medan Psycinfo innehåller artiklar inom det psykologiska fältet. Cochrane Library är en databas för reviewartiklar och den anses ha hög evidens. PubMed är en stor databas med artiklar inom både medicin, arbetsterapi, psykologi och sjukgymnastik. Inklusionskriterier för en artikel var att den: Publicerats i vetenskaplig tidskrift. Innehöll sökorden Cerebral palsy och child i olika kombinationer med perception, cognition, rehabilitation, physiotherapy, psychology och occupational therapy. Publicerats mellan januari 1997 och november Skrivits på engelska, svenska eller tyska. 10

11 Exklusionskriterier för en artikel var att den: Fokuserat på cerebral pares i kombination med tal, dregling, motorisk utveckling eller medicinska symptom/behandlingar, till exempel botulinumtoxin typ A, baclofen, selektiv dorsal ritzotomi. Fokuserat på för tidigt födda barn och barn med periventrikulär leukomalaci (PVL) utan diagnosen Cp. Fokuserat på självkänsla. Fokuserat på beteende. Fokuserat på aktivitet och delaktighet. Undersökt Cp och perception där betydelsen av perception står för någons uppfattning i ett visst ämne. Titlarna på de 1760 träffar, som erhölls vid sökningarna (bilaga 1), lästes av författarna utifrån exklusionskriterierna. Det faktiska antalet titlar är betydligt färre, då flertalet av titlarna återkom i flera av de olika sökningarna och databaserna. För de titlar som ingick i vårt urval skrevs sammanfattning ut. Sammanfattningarna lästes och sorterades återigen utifrån exklusionskriterierna. De artiklar vars sammanfattningar överensstämde med urvalet beställdes i fulltext. Artiklarna lästes i fulltext och sorterades ännu en gång utifrån exklusionskriterierna. Slutligen kom 40 artiklar att ingå i studien. Resultat Artiklarna sorterades och granskades utifrån olika ämnesområden och olika sorteringsordningar gjordes. I vårt resultat presenteras områdena kognition och neuropsykologi, visuell perception, taktil perception, balans, rörelseplanering, bedömning samt behandling. Avsnittet kognition och neuropsykologi har delats in med underrubrikerna spastisk diplegi, hemiplegi, dyskinetisk Cp samt urval baserat på andra kriterier än typ av Cp-skada. Kognition och neuropsykologi Spastisk diplegi Inledningsvis presenteras resultat i olika studier som berör allmän kognitiv kapacitet (begåvning/intelligens), därefter lyfts resultat som berör specifika kognitiva funktioner upp. I Pirilas med flera (2004) studie av 15 barn med spastisk diplegi i åldern femtolv år fann man att resultaten för allmän kognitiv kapacitet var lägre än för normalpopulationen. Inom gruppen med spastisk diplegi var den icke-verbala kognitiva kapaciteten (performance IQ) betydligt lägre i jämförelse med den verbala förmågan (verbal IQ). I jämförelse med normalpopulationen fanns ingen skillnad på resultaten för verbal förmåga (Pirila et al, 2004). Med verbal förmåga avses verbal förståelse, slutledningsförmåga och begreppsbildning. Med icke-verbal förmåga (även kallat performance) avses icke-verbal slutledningsförmåga, logiskt tänkande, visuospatial förmåga, i viss mån visuomotoriska färdigheter och aspekter av visuell perception (Weschler, 2007). 11

12 Pagliano med flera (2007) har jämfört kognitiva och neuropsykologiska funktioner hos barn med spastisk diplegi födda prematurt respektive i fullgången tid. Alla barn i studien hade spastisk diplegi till följd av periventrikulär leukomalaci (PVL) 1). De prematura barnen var i genomsnitt födda i vecka 30. Resultaten för allmän kognitiv kapacitet var likvärdiga för prematura respektive barn födda i fullgången tid. Man fann också att för bägge grupperna var resultaten för verbal förmåga högre än de för icke-verbal förmåga (performance). Barnen i denna studie var i förskoleåldern och testades med Griffiths utvecklingsskala. För tidig födsel hade alltså ingen direkt påverkan på den allmänna kognitiva kapaciteten i den undersökta gruppen. Fennells och Dikels (2001) sammanfattande artikel rörande kognitivt och neuropsykologiskt fungerande hos barn med Cp poängterar att skillnad mellan verbal och icke-verbal kognitiv kapacitet är vanligt förekommande. Den verbala förmågan är ofta signifikant högre än den icke-verbala. I Pirilas med flera studie (2004) testades barnen med NEPSY som är ett neuropsykologiskt testbatteri för barn. Resultaten visade att gruppen hade nedsättningar i visuomotoriska och visuospatiala funktioner samt brister i uppmärksamhet och exekutiva funktioner. Vad gäller uppmärksamhet fick gruppen med Cp lägre resultat både på auditiva och visuella deltest. Barnen hade ett relativt intakt språk, minne och funktioner för inlärning. Whites och Christs (2005) studie visade att barn med spastisk diplegi hade svårt att spontant kategorisera information vid verbal inlärning. Detta ledde till att de lärde sig färre ord i jämförelse med en kontrollgrupp när orden skulle återges direkt. De fick däremot med kontrollgruppen likvärdiga resultat när de skulle återge information efter en timmes fördröjning. Gruppen med spastisk diplegi fick lägre resultat på uppgifter rörande minne och inlärning som stöds av exekutiva funktioner. Däremot var det associativa minnet intakt. Exekutiva aspekter av inlärning (kategorisering), har, resonerar författarna, mer med den prefrontala delen av hjärnan att göra, medan det associativa minnet mer berör den temporala delen av hjärnan. På grund av skada i den vita substansen, som är viktig för kopplingar mellan olika delar av hjärnan, kan neurala nätverk skadas alternativt hämmas och påverka de exekutiva funktionerna, som samordnar impulser från olika delar av hjärnan (White & Christ, 2005). Barn med spastisk diplegi hade i en studie lägre resultat på test som kräver inhibering, det vill säga att kunna hämma impulser. Inhibering räknas som en exekutiv funktion. En del av resultaten kunde förklaras av att barnen hade lägre bearbetningshastighet, var långsammare i sitt arbetstempo. Men när detta kontrollerades fann man att även brister i förmågan att hämma impulser bidrog till de lägre resultaten (Christ et al, 2003). I Whites och Christs (2005) studie fann man att barn med spastisk diplegi hade svårare än kontrollgruppen att hämma impulser, men att denna skillnad var särskilt tydlig för de yngre barnen. 1) Periventrikulär leukomalaci (PVL) orsakas av syrebrist mellan graviditetsveckorna 24 och 34 med infarkt i den vita hjärnvävnaden, framförallt i området runt ventriklarna, som följd. (Region Skånes hemsida: minne och funktioner för inlärning. 12

13 Visuell orienteringsförmåga hos ungdomar med PVL och spastisk diplegi är undersökt i en studie av Pavlova med flera (2007). Man fann att resultaten på ett test av visuell orienteringsförmåga (Labyrinter ur WISC-III) påverkades av grad av grovmotorisk funktionsnedsättning samt skada i frontala delar i höger hemisfär. Pavlovas med flera resultat tyder på att hjärnans förutsättningar tillsammans med erfarenheter spelar roll för visuell orienteringsförmåga. Att aktivt utforska rummet genom förflyttning har betydelse för orienteringsförmågans utveckling. Sammanfattningsvis tyder artiklarna på att det kan finnas skillnader mellan verbal och icke-verbal kognitiv kapacitet och att det kan finnas funktionsnedsättningar i exekutiva funktioner, uppmärksamhet och visuospatial förmåga vid spastisk diplegi. För tidig födsel hade inte något samband med allmän kognitiv utveckling. Hemiplegi Carlsson (1997) har genomfört en studie rörande minne för teckningar respektive minne för ord hos barn med vänstersidig respektive högersidig hemiplegi. Gruppen med vänstersidig skada presterade lägre vad gäller inlärning av figurativt material, vilket enligt författarens resonemang tyder på en brist i det visuospatiala arbetsminnet. Det fanns dock ingen skillnad mellan grupperna vad gäller ordinlärning. Studiens resultat tyder på att omorganiseringen av verbala funktioner till den högra hemisfären efter en vänstersidig hjärnskada kan ha större konsekvenser för icke-verbal förmåga och arbetsminne än en mindre högersidig skada. Skillnad gentemot kontrollgruppen vad gäller språklig inlärning fanns bara hos flickor med vänstersidig hjärnskada, vilka där presterade lägre. Lidzbas med flera (2006) studie visar att när språkfunktionen organiseras till höger hemisfär efter en vänstersidig skada finner man samtidiga brister i visuospatial förmåga. Barnens lateralisering av språkfunktionen undersöktes med hjälp av hjärnröntgen, där hjärnaktivitet registrerades under test av ordmobilisering. I jämförelse med grupper där språket organiseras i vänster hemisfär eller dubbelsidigt, visar patienter där språket organiseras i höger hemisfär brister i visuospatial förmåga. Författarna har undersökt om hjärnans omorganisering av språkfunktionen ger visuospatiala svårigheter genom att det tar neural kapacitet (crowding) eller om det är så att man ser svaga prestationer på visuospatiala uppgifter eftersom de i regel är mer känsliga för hjärnskada. Resultaten på de visuospatiala testen kunde inte förklaras utifrån hjärnskadans omfattning. Det är alltså inte hjärnskadans storlek, som är av avgörande betydelse för visuospatial förmåga, utan hjärnans organisering av olika funktioner. Om uppmärksamheten påverkas på olika sätt beroende på i vilken hemisfär hjärnskadan är lokaliserad har undersökts i en studie av Katz med flera (1998). Författarna hänvisar till tidigare forskning där höger hemisfär har visat sig vara mer relaterad till uppmärksamhetsfunktionen. Resultaten i denna studie visade tendenser att gruppen med högersidiga skador presterade lägre på test avseende uppmärksamhet i jämförelse med kontrollgruppen och gruppen med vänstersidiga skador. Men man kunde se, att när svårighetsgraden på uppgifterna ökade avseende visuell perception och uppmärksamhet, fick både de med vänstersidiga och de med högersidiga skador lägre resultat i förhållande till kontrollgruppen. 13

14 Detta tyder på att den visuella uppmärksamhetsfunktionen hos barn med Cphemiplegi, ofta är påverkad. Framförallt gäller detta barn med högersidiga skador men även barn med vänstersidiga skador visar nedsättningar i visuell uppmärksamhet när uppgifterna blir mer krävande. Sammanfattningsvis tyder resultaten på att en omorganisering av språkets funktion till höger hemisfär ger påverkan på visuospatial förmåga. Viss påverkan på uppmärksamhetsfunktionen kan finnas både vid högersidig och vid vänstersidig skada. Dyskinetisk Cp Pueyo, Junqué och Vendrell (2003) har undersökt neuropsykologiska skillnader mellan ungdomar som har dyskinetisk respektive spastisk diplegi. Utifrån skillnaderna som finns mellan spastisk Cp och dyskinetisk Cp avseende hjärnskadans lokalisation ville författarna undersöka om det fanns någon skillnad i utfall i neuropsykologiska funktioner. Försökspersonerna i studien valdes utifrån att de kunde förstå instruktioner och kommunicera svar till testledaren. De hade stora hjälpbehov för sin dagliga livsföring och hade inte någon självständig gång. Som mått på begåvning användes ett test av icke-verbal logisk förmåga. Neuropsykologiska funktioner som testades var språk, visuell perception, minne, praxis och frontallobsfunktioner. Utfallet visade att det inte fanns någon skillnad i ickeverbal logisk förmåga mellan grupperna. Däremot presterade gruppen med dyskinetisk Cp bättre på test avseende visuospatial förmåga, visuellt korttidsminne och verbalt arbetsminne än gruppen med spastisk Cp. Avseende frontallobsfunktioner, i studien att kunna skifta strategi och kategorisera, fann man lägre resultat hos gruppen med dyskinetisk Cp. Sammanfattningsvis tyder studien på att även om begåvning är likvärdig ger typ av Cp, spastisk eller dyskinetisk, upphov till olika neuropsykologiska profiler, som förklaras utifrån hjärnskadans lokalisation. Urval baserat på andra kriterier än typ av Cp-skada En uppföljningsstudie gjord i Sverige har undersökt läs- och skrivförmåga hos barn med Cp-skada och allvarliga talsvårigheter (Dahlgren Sandberg, 2006). Sex barn (varav fem flickor) med intakt verbal och intellektuell förmåga ingick i studien. De undersöktes vid sex, nio och tolv års ålder. Bliss användes som huvudsaklig kommunikation. Studiens syfte var att följa läs- och skrivförmåga hos barn med allvarliga talsvårigheter och relatera läsutveckling till intellektuell utveckling, fonologisk förmåga och verbalt korttidsminne. Resultaten visade att det var svårt för gruppen att få flytande läs- och skrivförmåga. Man såg också att utvecklingstakten avseende intellektuell förmåga inte följde förväntad utveckling, utifrån icke-verbala begåvningstest. Generellt hos barn finns ett samband mellan fonologisk medvetenhet och läsförmåga. Utifrån resultaten i denna grupp hade fonologisk medvetenhet i samband med frånvaro av tal inte något samband med läsförmåga. Visuell perception Störningar i den visuella perceptionen är vanligt förekommande hos barn med Cp, vilket beskrivits ovan. Det finns studier som visar att störningar i synfunktionen ofta får konsekvenser för motorisk, kognitiv och känslomässig utveckling (Guzetta, Mercuri & Cioni, 2001). Stiers med flera (2002) beskriver att visuella 14

15 perceptionsstörningar inte är relaterade till mental utvecklingsnivå utan är lika vanliga hos normalbegåvade barn som hos barn med utvecklingsstörning. De visuella perceptionsstörningarna är dock specifikt sammankopplade med de spastiska subtyperna av Cp vilket också beskrivs i Kozeis med flera studie (2007). Guzetta med flera (2001) beskriver att 70 % av barnen med Cp-diplegi, har visuella perceptionsstörningar och Stiers med flera (2002) redogör för att 40 % av barnen i gruppen med Cp har visuella perceptionssvårigheter. Enligt författarna är svårigheterna lika stora och lika frekventa hos barn med diplegi som tetraplegi och hemiplegi. Barn med hemiplegi som dessutom har motorisk påverkan i sin dominanta sida har större visuella perceptionssvårigheter än de utan påverkan i sin dominanta sida, visar Stiers med flera (2002). Visuell perception har visat sig vara mest sårbart hos för tidigt födda barn (Pagliano et al, 2007). Paglianos med flera (2007) studie av barn med spastisk diplegi orsakad av periventrikulär leukomalaci (PVL), födda i fullgången tid respektive prematurt, visade att det fanns en skillnad mellan de två grupperna vad gäller visuell perception. Den för tidigt födda gruppen hamnade under medel för åldersgruppen medan gruppen som var född i fullgången tid inte hade signifikant avvikande prestationer på visuoperceptuella test. Författarna menar att barn som föds i fullgången tid får möjlighet att reorganisera de skadade visuella neurala förbindelserna innan födseln. Den omogna hjärnan hos för tidigt födda barn kan skadas när den behöver hantera visuella stimuli för tidigt. Utveckling av visuella cortex sätts igång men behöver inte motsvaras av en myelinisering av de olika visuella systemen. Att vara för tidigt född har alltså enligt denna studie en direkt påverkan på den visuoperceptuella förmågan. Stiers med flera (2002) studie visar att barn med Cp födda före vecka 28 löper mindre risk att utveckla visuella perceptionsstörningar än barn med Cp födda efter vecka 28. Författarna resonerar kring om det är lokalisation av hjärnskada, hjärnskadans storlek och/eller organiseringen av neurala nätverk som är orsak till resultaten. Detta är något som behöver undersökas vidare, menar författarna. Hos barn med dyskinetisk-ataktisk Cp är den perceptuella förmågan mera lik den hos barn utan funktionsnedsättningar, skriver Stiers med flera (2002), något som också stöds av Pueyo, Junqué och Vendrell (2003). Guzetta med flera (2001) menar dock att barn med dyskinesi kan ha svåra dyskinetiska ögonrörelser vilka kan ha betydelse för den visuella perceptionen. Även Fedrizzi med flera (1998) beskriver hur svårigheter att röra ögonen påverkar den visuella perceptionsförmågan. Perceptuella svårigheter hos barn med Cp påverkar aktivitetsutförandet på olika sätt. Detta tas upp av te Velde med flera (2003) som poängterar att terapeuter bör fokusera mera på den visuella perceptionens betydelse för barnens aktivitetsutövande. Författarna har undersökt barns förmåga att på ett säkert sätt korsa en gata. I studien kunde man se att barn med högersidiga skador fattade osäkra beslut, och de kompenserade inte för dessa genom att till exempel öka gånghastigheten. Enligt författarna sitter kodningen för position av objekt i förhållande till personen främst i höger hjärnhalva, vilket kan förklara detta resultat. Det finns också stöd för att barn med högersidiga hjärnskador kan ha spatiala perceptionssvårigheter. 15

16 Sammanfattningsvis kan sägas, att förutom reducerad synskärpa kan barn med Cp liksom barn med andra tidiga hjärnskador ha specifika visuella perceptionssvårigheter, och det är mycket viktigt att dessa svårigheter upptäcks tidigt. Synen är central för såväl den motoriska som den kognitiva utvecklingen och misstänker man motorisk störning, som har med det neurologiska systemet att göra, är det viktigt med en tidig bedömning av synförmågan, både synskärpa och visuell perception. Taktil perception Brister i taktil perception kan yttra sig i svårigheter att hantera föremål i handen, att känna igen föremål enbart med känseln (stereognosi), att avgöra hur hårt man ska hålla i pennan, att avgöra hur hårt man kramar någon, i osäker grovmotorik samt i nedsatt finmotorik (Bundy et al, 2002; Orban, personlig kommunikation ). Kinestetisk perceptionsstörning innebär att barnet har svårigheter med kroppsuppfattningen och förmågan att uppfatta kroppsrörelser (Cullberg & Pilups, 1999). Gordon och Duff (1999) visar att svårigheter att gripa hos barn med unilateral Cp beror på flera olika faktorer. I studien jämförde man 15 barn mellan 8 och 14 år med unilateral Cp med en kontrollgrupp. I denna studie undersökta parametrar och tester var: Tvåpunktsdiskrimination (2PD enligt DiskCriminator). Taktil sensibilitet (enligt Semmes-Weinstein monofilament). Stereognosi (enligt Manual Form Perception Test). Styrka i pinchgrepp (enligt guidelines of the American Society of Hand Therapists). Fingerfärdighet (enligt Jebsen-Taylor Test of Hand Function). Spasticitet (skattning enligt modifierad Ashworthskala). Man jämförde hur barn med Cp presterade med sin hemiplegiska hand med prestationerna hos en kontrollgrupp som använde sin dominanta hand. Resultaten visar att sensorisk information är avgörande för fingerfärdigheten - störd sensibilitet leder till svårigheter att reglera fingertoppsstyrkan. För att förstå detta lättare kan man tänka sig lokalbedövning i fingertopparna; då är det mycket svårare att reglera greppstyrkan och att känna igen föremål. Studien visar att även spasticitet påverkar greppförmågan avsevärt och att de starkaste prediktorerna för att kunna förutsäga barnens möjligheter att anpassa handens greppfunktion är just spasticitet samt tvåpunktsdiskrimination och styrka i pinchgrepp. En annan studie (Krumlinde Sundholm & Eliasson, 2002) styrker Gordon och Duffs (1999) resultat som visar att 2PD (tvåpunktsdiskrimination) och stereognosi (känna igen föremål enbart med känseln) lämpar sig väl för att bedöma taktil perception. I Krumlinde Sundholms och Eliassons studie (2002) undersöktes barnen med olika sensibilitetstester samt spasticitetsbedömning enligt Ashworthskalan. Författarna av studien har utvecklat och lagt till ett test som mäter handens motoriska funktion, nämligen pick-up test (plockprov) med och utan visuell feedback - barnen ska plocka en trätärning i taget ur en box så snabbt som möjligt. Krumlinde & Eliassons (2002) slutsatser är att enbart 2PD (3 mm) i kombination med pick-uptestet (plockprovet) med och utan visuell feed 16

17 back och stereognosibedömning av kända föremål ger tillräckligt med information för att bedöma taktil sensibilitet. Författarna menar att faktorer som spasticitet och stereognosi av form ingår och visas i dessa tester. Sanger och Kukke (2007) belyser i sin studie vikten av att förstå sammanhangen mellan sensoriska och motoriska dysfunktioner för att utveckla och utvärdera nya behandlingsåtgärder för barn med Cp. Hjärnskadan kan involvera både sensoriska och motoriska områden och författarna hävdar att det är viktigt att särskilja om de sensoriska svårigheterna bidrar till de motoriska svårigheterna eller om sensoriska svårigheter endast är ett kännetecken för Cp. För att bedöma barnens taktila sensoriska funktion användes The grating orientation task enligt Johnson, Van Boven och Phillips, vilket innebär att små lätta föremål läggs på huden och barnen försöker att lokalisera dem. Författarna föredrar detta bedömningsmaterial framför tvåpunktsdiskriminering (2PD) för att det bedömer barnets spatiala förmåga (att känna lätta stimuli på huden) och inte bara förmågan att känna tryck på huden. I studien jämfördes tre grupper. Det var barn med dystoni i den ena gruppen och barn med diplegi i den andra samt en kontrollgrupp. Resultaten visade att både barn med dystoni och barn med diplegi har sensoriska dysfunktioner som innefattar nedsatt spatial diskriminering. Man har, enligt författarna, i aktuella studier visat att vuxna med dystoni i armen har sensoriska dysfunktioner och att sensorisk träning har gett goda resultat. Författarna hävdar i sin studie att man i viss mån kan överföra dessa resultat till barn med Cp och menar att barn med Cp i större utsträckning bör få sensorisk träning samt att ytterligare forskning behövs inom detta område. Mon-Williams med flera (1999) och van Roon med flera (2005) belyser den kinestetiska perceptionen. I studierna (Mon-Williams et al, 1999; van Roon et al, 2005) undersöktes huruvida barn med Cp använder visuellt stöd när de ska utföra en rörelse med precision. Resultaten visar i jämförelse med kontrollgrupper att barn med Cp utför uppgifterna i långsammare tempo och med sämre kvalitet. Även kroppsuppfattning och visuell perception är enligt Mon-Williams med flera (1999) nedsatt i gruppen barn med Cp. Visuellt stöd används dock också av kontrollgruppen för att optimera greppstyrkan och få precision i rörelsen. Van Roon med flera (2005) visar att det finns variationer av kinestetiska svårigheter i gruppen med Cp. Personer med svårare rörelseinskränkningar - författarna betecknar dem som tetraplegiska - är mindre beroende av visuellt stöd för att uppnå rörelse-precision än både personerna med lättare rörelsehinder och kontrollgruppen utan Cp. Personer med stora rörelsehinder använder istället mer tid för att utföra uppgiften. Detta är enligt författarna ett oväntat resultat. Sammanfattningsvis tyder artiklarna på att det finns många bedömningsinstrument för taktil perception som har visat sig fungera bra. Resultaten av flera studier visar att barn med Cp i större utsträckning har sensoriska dysfunktioner än normalpopulationen. I några artiklar hävdar författarna att många barn med Cp bör få sensorisk träning samt att ytterligare forskning behövs inom detta område. Balans Visuell feedback har inte bara undersökts i samband med taktil perception utan ett flertal studier belyser även sambandet mellan visuell feedback och balans och dess betydelse för barn med Cp (Cherng et al, 1999; Liao & Hwang, 2003; 17

18 Ledept et al, 2005). Resultaten av studierna visar att barn med Cp har fler svårigheter i den sensoriska organisationen jämfört med kontrollgrupperna. Undersökningar gjordes i alla ovannämnda studier på en balansplatta med varierande visuell feedback genom en monitor. Cherng med flera (1999) undersökte barn med och utan diplegi stående på en balansplatta. Balansplattan var antingen fast/stabil eller rörlig, och båda grupperna lyckades hålla balansen när plattan var stabil. Barn med diplegi hade dock markant större svårigheter att hålla balansen än kontrollgruppen när underlaget blev rörligt, framförallt om de även blundade eller om den visuella referensen rörde på sig. Författarna drog slutsatsen att det är svårt för barn med diplegi att ha motorisk kontroll när de sensoriska förutsättningarna (underlaget och visuell input) försvåras. Liao och Hwang (2003) gjorde en liknande undersökning men varierade även barnens utgångsställning (stå på båda benen, stå på ett ben och stå med ett ben framåt och ett bakåt). Resultaten stämmer väl överens med vad Cherng med flera (1999) kommit fram till, och författarnas slutsats är att balansträning för barn med Cp är viktig och bör övas mer. En liknande slutsats, som prövas och bekräftas, kommer även Ledept med flera (2005) fram till. I undersökningen tränade barn med hemiplegi och jämfördes med en kontrollgrupp på en balansplatta med visuell feedback genom en bildskärm. Uppgiften var att röra en referenspunkt på bildskärmen genom viktöverföring på balansplattan, som var kopplad till skärmen. Resultaten visade att både barnens kroppskännedom och kroppsuppfattning ökade samt att stilla och dynamiskt stående såsom gångmönstret förbättrades genom balansträningen. Sammanfattningsvis visar resultaten i ovannämnda studier att träning på balansplatta med visuell feedback förbättrar både barnens kroppskännedom och kroppsuppfattning samt ståförmågan och gångmönstret. Rörelseplanering Som beskrivits i bakgrunden innebär anticipatorisk planering att en rörelse förbereds innan den utförs (Häger Ross, 2001). Detta sker genom att informationsprocesser i hjärnan överväger vad som ska göras och hur rörelsemönstret ska ske för att man ska kunna utföra uppgiften med hänsyn tagen till planering och tidigare erfarenheter. Syftet är att rörelsen ska genomföras så effektivt som möjligt och med ett optimalt resultat (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Volman (2005) beskriver utifrån resultaten i sin studie att barn med hemiplegi har svårigheter att utföra rörelser men att det inte beror på brister i motorisk planering utan är en följd av det rörelsehinder skadan ger upphov till. Andra studier (Mutsaarts et al, 2007; Mutsaarts et al, 2006; Mutsaarts et al, 2005; Steenbergen et al, 2004) beskriver däremot att barn med vänstersidiga Cp-skador (högersidig hemiplegi) har större svårigheter med planering av rörelser än personer med högersidiga skador respektive personer utan hjärnskador. Det kan förklaras med att de områden i hjärnan som är ansvariga för planering av rörelser i huvudsak är lokaliserade till den vänstra hjärnhalvan. Svårigheter med anticipatorisk planering gäller även, då personer med vänstersidiga hjärnskador använder 18

19 sin icke-påverkade hand. De utför rörelserna steg för steg och personerna är beroende av information under hela rörelseutförandet för att veta hur de ska gå vidare, medan individer med högersidiga skador eller de utan hjärnskador planerar hela rörelsekedjan innan rörelseutförandet påbörjas (Mutsaarts et al, 2006; Mutsaarts et al, 2005; Steenbergen et al, 2004). Mutsaarts med flera (2007) anser att bristerna i anticipatorisk planering beror på svårigheter med motorisk föreställningsförmåga. Detta innebär brister i förmågan att förutse behov av att förändra rörelsemönstret under tiden uppgiften utförs. Man börjar till exempel ett rörelseutförande på lättaste sätt, vilket kan få som konsekvens att uppgiften blir svår att utföra eller inte kan genomföras i slutet av uppgiften, och detta tillvägagångssätt är enligt författarna typiskt för personer med vänstersidig hjärnskada, det vill säga hos dem med högersidig hemiplegi. Sammanfattningsvis tyder artiklarna på att det är svårare för barn med högersidig hemiplegi (hjärnskadan är på vänstra hjärnhalvan) att planera sina rörelser. Svårigheter med anticipation gäller även, då barn med vänstersidiga hjärnskador använder sin icke-påverkade hand. Bedömning Ultraljudsundersökning av hjärnan i samband med barnets födelse (efter två-tre dagar och uppföljning efter två-tre veckor) kan till viss del förutse barnets grovmotoriska utveckling men inte eventuell kognitiv funktionsnedsättning (Pirila et al, 2004). Hjärnavbildningsmetoder, exempelvis magnetkameraundersökning (MRI), kan i viss mån påvisa underliggande orsaker till Cp. Däremot kan de inte användas för att dra några säkra slutsatser om kognitiv förmåga. I viss mån kan avvikelser i hjärnans struktur och organisation sammankopplas med visuomotorisk förmåga (Fennell & Dikel, 2001). Test av allmän begåvning med Weschler-skala missgynnar generellt gruppen med Cp enligt Fennell och Dikel (2001). Performancedelen ställer stora krav på god syn, visuell urskiljningsförmåga, visuomotorisk koordination samt fin- och grovmotorik. På grund av den stora skillnad som ofta återfinns i Performance respektive Verbal skala ger helskaleresultatet inte ett tillförlitligt mått på allmän begåvning. En neuropsykologisk bedömning som klargör styrkor och svagheter rekommenderas för att få en bild som ger bättre anpassade åtgärder. För barn och ungdomar med svår Cp krävs särskilda anpassningar vid bedömning av kognitiva funktioner (Sabbadini et al, 2001). Det är viktigt att testningen kräver så lite energi som möjligt för barnet, när svåra motoriska och expressiva begränsningar finns. En italiensk studie (Sabbadini et al, 2001) har utvärderat neuropsykologiska funktioner hos en grupp barn med Cp där både motorisk och språklig uttrycksförmåga var starkt begränsade. De hade inget tal och mycket lite viljestyrd motorik. I denna studie prövade man att genomföra testningen på ett eller flera av följande beskrivna sätt. Testuppgifterna kunde besvaras antingen genom ja eller nej, användning av en peklampa eller med hjälp av personlig dator. Följande kognitiva funktioner undersöktes: fonologisk förmåga, ordförråd, grammatik, minnesfunktioner både visuellt och verbalt, visuell perception och logiskt resonemang. Utifrån detta kunde man synliggöra de neuropsykologiska resurser och begränsningar som fanns i undersökningsgruppen. 19

20 Resultaten visade att nedsättningar hos gruppen fanns på alla deltest som krävde visuoperceptuell och visuospatial bearbetning. Även arbetsminnet var nedsatt. Resultaten för basal språklig förmåga var likvärdiga med kontrollgruppens resultat. Kontrollgruppen valdes utifrån utvecklingsålder (utvecklingsnivå) inte utifrån kronologisk ålder. Författarna menar att med anpassade testmetoder kan man synliggöra neuropsykologiska profiler, vilka annars riskerar att döljas av omfattande hinder som finns i barnens utförandeförmåga (motorik och tal). I samband med hjärnans utveckling lateraliseras olika funktioner, exempelvis språk, visuell förmåga och händhet mer till en av hemisfärerna. Kolk och Talvik (2002) har undersökt om och hur händhet är relaterad till hjärnans lateralisering och kognitiva utveckling hos barn med tidig hjärnskada. De undersökta grupperna var barn med höger- respektive vänstersidig hjärnskada med normal intellektuell utveckling, med liten till måttlig hemipares i åldern fyra-nio. En kontrollgrupp fanns i studien. Resultaten visar att händhet är ett tidigt och tillförlitligt tecken på atypisk lateralisering. Med atypisk lateralisering menas att den dominanta handen styrs av den hemisfär där skadan finns. Barn med händhet på samma sida som skadan visade en mer gynnsam kognitiv utveckling, särskilt avseende språkliga funktioner. De som hade händhet på motsatt sida som skadan, visade en mer diffus kognitiv brist med svårigheter i språklig förmåga och språkligt minne samt öga-handkoordination. Av de undersökta som hade en vänstersidig skada var nio av 32 högerhänta (atypisk lateralisering). I gruppen med högersidig skada hade tre av 24 barn inte någon dominans för höger eller vänster hand. Författarna poängterar att det är viktigt att vara uppmärksam på händhet, eftersom barn med atypisk lateralisering kan vara i behov av extra stöd. Stanger med flera (2003) beskriver olika bedömningsinstrument och hur dessa bedömer utveckling, funktion, aktivitet/delaktighet och kvalitet. För att kunna jämföra olika behandlingsmodeller är det enligt författarna viktigt med relevanta bedömningar. Författarna beskriver bland annat olika tester som används för att bedöma funktionsnedsättning, aktivitet och delaktighet. De tester som nämns är Canadian Occupational Performance Measure (COPM), Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) och Functional Independence Measure for Children (WeeFIM). Andra tester som bedömer funktion och aktivitet belyses, nämligen Test of Infant Motor Performance (TIMP), Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Peabody Developmental Motor Scales (PDMS), Bruinincks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOT 2), Gross Motor Function Measure (GMFM), Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST) och även PEDI. PEDI bedömer både funktion, funktionsnedsättning, aktivitet och delaktighet. Furumasu med flera (2004) har i sin studie arbetat med barn med Cp och andra funktionsnedsättningar i aktivitet då de både bedömt och tränat barnens förmåga att köra elrullstol. De har utarbetat ett test som mäter små barns kognitiva förutsättningar för att köra elrullstol. Testet heter Pediatric Powered Wheelchair Screening Test (PPWST). Författarna menar att testet fungerar för de barn som styr elrullstolen med joystick men inte så bra för de barn som styr med kontakter. De framhåller dock att testet bör kompletteras med andra bedömningar vid ställningstagande till om barnet ska utrustas med elrullstol eller inte. 20