The Sahlgrenska Academy at GÖTEBORG UNIVERSITY

Transkript

1 The Sahlgrenska Academy at GÖTEBORG UNIVERSITY THESIS, 10 credits Institute of Neuroscience and Physiology/ Spring 2007 Department of Occupational Therapy and Physiotherapy RESEARCH PROJECT IN OCCUPATIONAL THERAPY, 10 credits Advanced level 1 (C) Title Cognitive impairments in cerebral palsy and their influence on activities of daily living - a literature review. Author: Beta Vernharðsdóttir Occupational therapist Lotta Ågaurdh Occupational therapist Supervisor: Anna Lena Flygare Licensed Psychologist Examinator: Maria Klässbo PhD,RPT Keywords: cerebral palsy, cognition, activities of daily living. Abstract Background: The motor impairments of cerebral palsy and their consequences on activities of daily living have traditionally been the main focus of occupational therapists in habilitation centres, when working with individuals with the aforementioned diagnosis. At the same time, it has been observed that some children and young people also have difficulties in several cognitive areas. Aim: The purpose of this study was to examine what is written on cognitive impairments in cerebral palsy and its influence on activities of daily living. Method: A systematic literature review. Results: The obtained results indicate that, despite the fact that overall intelligence is not always impaired in cerebral palsy, specific cognitive abilities is often affected. Moreover, impairments in working memory and learning can occur, as well as difficulties in interpreting and processing sensory stimuli, difficulties in inhibiting irrelevant stimuli, attention impairments, and difficulties in processing strategies. There were no results directly indicating how cognitive impairments influence activities of daily living. Conclusions: More research on cognitive impairments in cerebral palsy, their impact on different cerebral palsy subgroups and their impact on activities of daily living is needed in order to increase knowledge and improve interventions, and as a result increase individuals independence and participation in life. GÖTEBORG UNIVERSITY Institute of Neuroscience and Physiology/Occupational therapy Visiting address Arvid Wallgrens Backe. Hus 2 Postal address P.O. Box 455, SE Göteborg, Sweden Phone +46 (0) Fax +46 (0)

2 Sahlgrenska akademin VID GÖTEBORGS UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Våren 2007 Arbetsterapi/Fysioterapi EXAMENSARBETE, 10poäng EXAMENSARBETE I ARBETSTERAPI, 10 poäng Fördjupningsnivå 1 (C) Titel: Kognitiva funktionsnedsättningar vid Cerebral Pares och dess påverkan på vardagsaktiviteter en litteraturstudie. Författare: Beta Vernharðsdóttir leg. arbetsterapeut Lotta Ågaurdh leg. arbetsterapeut Handledare: Anna Lena Flygare Examinator: Maria Klässbo leg. psykolog med dr, leg. sjukgymnast Nyckelord: Cerebral Pares, kognition, aktiviteter i det dagliga livet. Sammanfattning Bakgrund: I arbetet med personer med diagnosen Cerebral Pares (CP) har arbetsterapeuter på habilitering av tradition i huvudsak arbetat med rörelsehindret och de konsekvenser det får i vardagsaktiviteter. Samtidigt har man inom habilitering uppmärksammat att en del barn och ungdomar med denna diagnos även har svårigheter inom de kognitiva områdena. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att kartlägga vad som finns skrivet om kognitiva funktionsnedsättningar vid diagnosen CP samt hur dessa nedsättningar påverkar vardagsaktiviteter. Metod: Systematisk litteraturstudie. Resultat: Resultaten visar att kognitiv förmåga ofta är påverkad trots att intelligens inte alltid är nedsatt vid CP. Resultaten visade nedsatt arbetsminne, inlärningsnedsättningar, svårigheter att tolka och bearbeta sinnesintryck, svårt att inhibera ovidkommande sinnesintryck, nedsatt uppmärksamhet, svårigheter med strategiprocessing. Inga resultat framkom som direkt pekar på hur kognitiva funktionsnedsättningar påverkar vardagsaktiviteter. Slutsats: Det behövs mer forskning om kognitiva funktionsnedsättningars påverkan på de olika undergrupperna av CP, samt hur kognitiva funktionsnedsättningar påverkar vardagsaktiviteter, för att öka kunskap och på så sätt förbättra interventioner. Därmed kan individens möjlighet till självständighet och delaktighet i livet öka. GÖTEBORGS UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap och fysiologi/arbetsterapi Besöksadress Arvid Wallgrens Backe. Hus 2, Postadress Box 455, SE Göteborg, Sverige Tfn +46 (0) Fax +46 (0)

3 Innehållsförteckning Bakgrund 1 Cerebral Pares, CP. 1 Spastisk CP. 2 Dyskinetisk CP 2 Ataktisk CP. 3 Kognition 3 Arbetsterapi 4 Syfte och frågeställningar.. 5 Metod... 6 Urvalskriterier 6 Procedur. 6 Resultat... 8 Kognitiva funktionsnedsättningar vid CP. 8 Resultatöversikt kognitiva funktionsnedsättningar Kognitiva funktionsnedsättningarnas påverkan i vardagsaktiviteter. 13 Diskussion.. 14 Resultatdiskussion. 14 Metoddiskussion Klinisk betydelse Konklusion. 19 Referenser.. 20

4 I skolan är jag lat min kompis tycker jag är jätte jätte lat. Jag tror det är det som irriterar henne mest. Hon vet att jag kan bre en macka. Men i alla fall,.. i skolan så frågar jag henne eller mina andra kompisar om hon kan göra det åt mig. Men då säger hon nej du kan göra det själv. Men det kommer ca 20 personer samtidigt som ska bre sina mackor och jag behöver mycket utrymme. Jag kan inte hålla mackan och samtidigt bre smöret. Jag måste sätta ner den och jag behöver utrymme. Du förstår?? Och till slut då blir det så att jag inte tar något bröd alls. Men om hon tar bröd så frågar jag kan du bre en macka till mig Så är det hon vet att jag kan men. Jag blir så stressad. Jag behöver verkligen utrymme. Sen tar det tid och jag blir kladdig på fingrarna. Det tar tid att bre mackan. Det är möjligt men det tar tid. [1] fritt översatt. Flickan som berättar detta beskriver sin situation utifrån sitt motoriska handikapp. Låt oss tänka att hon även har kognitiva funktionsnedsättningar, vilket kan innebära svårigheter med igångsättning, planering, sovra bort onödig information med mera. Man kan föreställa sig vilka problem situationen skulle kunna innebära för henne. Det kräver kunskap från oss som personal och omgivningen för att skilja ut den verkliga anledningen till ett misslyckat resultat. Bakgrund Den motoriska påverkan vid Cerebral Pares (CP) har kartlagts i mycket högre grad än den kognitiva. Behovet av att tydliggöra området för att individer med diagnosen ska få en bättre individanpassad habilitering har uttryckts av flera forskare [2, 3]. I början av 90-talet beskrevs att det utöver rörelsehindret vid CP ofta förekommer andra funktionsnedsättningar såsom utvecklingsstörning, kramper, synnedsättning och perceptionsstörningar. Vidare beskrevs det att dessa komplicerande handikapp kan vara mer invalidiserande för barnet än själva rörelsehindret [4]. Cerebral Pares (CP) CP är latin och betyder förlamning genom hjärnskada. CP är ett samlingsnamn för en heterogen grupp tillstånd med den gemensamma nämnaren att de är orsakade av en skada eller utvecklingsrubbning i den ännu omogna hjärnan. Skadan ska antingen ha inträffat under graviditeten, i samband med förlossningen eller tiden närmast därefter. De vanligaste orsakerna är syrebrist och blödning i hjärnan. Om skadan orsakas före födelsen kallas den prenatal skada, men 1

5 om skadan händer i samband med födelsen eller i nära anslutning till den kallas den perinatal. Sker skadan efter förlossningen och upp till 2 års ålder kallas den postnatal skada. CP är den vanligaste orsaken till rörelsehinder hos barn och ungdomar. Av de cirka barn som föds i Sverige varje år drabbas cirka 200. Beroende av var i hjärnan skadan sitter, och vid vilken tidpunkt skadan inträffat, visar barnet olika symtombilder under sin utveckling. Gemensamt för personer med CP är förekomsten av olika grader av rörelsehinder och/eller försenad motorisk utveckling. Rörelsehindret kan vara allt från lättare klumpighet till fullständig avsaknad av viljemässiga rörelser [4, 5, 6, 7, 8]. Flera forskare [4, 5, 6, 7, 8] beskriver CP på liknande sätt och delar in CP i tre huvudgrupper; spastisk, dyskinetisk och ataktisk. Spastisk CP Spastisk CP innebär en förhöjd muskelspänning i hela eller delar av kroppen och ett svårkontrollerat rörelsemönster. Spastisk CP kan sedan delas in i tre undergrupper beroende på var i kroppen symptomen uppträder: Hemiplegi (denna typ svarar för 38 procent av den totala förekomsten av CP). Funktionen i ena sidans arm och ben är påverkad. Orsaken är för det mesta cirkulationsrubbningar i hjärnan, som t e x hjärnblödningar under eller före förlossningen. Diplegi (35 procent). Funktionen i båda armarna och benen är påverkad, armarna i mindre grad än benen. Diplegi orsakas ofta av att barnet har fått en hjärnblödning i samband med en mycket tidig födsel. Tetraplegi (sex procent). Funktionen i båda armarna och benen är mycket påverkade. Tetraplegi orsakas i de flesta fall av allvarlig syrebrist i samband med förlossningen. Detta är den svåraste skadan. Dyskinetisk CP Den dyskinetisk form av CP förekommer i lägre grad (15 procent). Dyskinesi betyder dåliga rörelser och innebär att barnets rörelser är felaktiga och ofrivilliga. Barnet har inte kontroll över kroppens rörelser. Ibland är musklerna spända och ibland slappa, vilket leder till ofrivilliga och överdrivna rörelser. Hjärnsignalerna kopplar fel och musklerna uppfattar en annan order än vad som var tänkt. Nyföddhetsreflexer kan kvarstå och bidra till att det blir omöjligt att styra rörelserna. Dyskinetisk CP har indelats i två huvudtyper: dystoni och hyperkinesi. 2

6 Dystoni: Yttrar sig som omotiverade och kraftiga växlingar i muskelspänningen, så kallad tonusväxling. De flesta barnen är födda i rätt tid, typiskt orsaksmönster är syrebrist i samband med födelsen. Hyperkinesi: Utmärks av kraftigt överdrivna omotiverade skruvande rörelser som dock ofta leder till rätt slutresultat. Barnen är ofta förtidigt födda och/eller har löpt risk för hjärnskada under senare delen av fosterstadiet. Ataktisk CP Ataktisk form av CP förekommer i lägst grad (sex procent). Det innebär problem att samordna rörelser på ett bra sätt. Barn med ataktisk CP har svårt både med rörelsernas storlek och kraft. De har dålig balans och mycket nedsatt muskelspänning. Ataxi karakteriseras av skakiga osäkra rörelser. I stort sett alla barn födda med ataxi är fullgångna, och uppkomsten av skadan är prenatal eller okänd. Kognition Neuropsykologi, studien av förhållandet mellan hjärnfunktion och beteende, har de senaste åren gradvis utvecklats. Man har därigenom fått utökad kunskap om/samt möjligheter att testa de kognitiva funktionerna. Detta har gjort att man kunnat göra tydligare kartläggningar av starka och svaga sidor vad gäller kognitiva funktioner hos individer med CP. Ordet kognition kommer från det latinska ordet cognoscere som betyder att uppfatta och ta in. Kognition är de processer som sker i människans hjärna då hon tar emot, bearbetar och förmedlar information [9]. Kognition har med intellektuella funktioner det vill säga intellektuella funktioner/hjärnans högre funktioner, att göra såsom; koncentration, uppmärksamhet, iakttagelseförmåga, inlärning och minne, numerisk och språklig förmåga, att orientera sig i tid och rum, förmågan att planera och utföra aktiviteter samt förmågan att lösa problem med mera [9]. När man ställs inför nya problem eller situationer krävs också nya lösningar. Det är då vi använder det som kallas exekutiva funktioner [10]. Exekutiva funktioner är ett samlingsnamn på flera olika funktioner som styrs från den främre delen av hjärnan (frontalloben). De fungerar som samordnare av olika typer av information och ligger bakom alla målinriktade beteenden. Problemformulering, utförande och efterkontroll av en uppgift är viktiga aspekter. Kognitiva 3

7 funktioner handlar om vad man gör, de exekutiva hur och om man gör något [10]. Intelligenskvot (IK) är tänkt som ett sammanfattande mått på en persons begåvning. Ett begåvningstest består vanligen av ett antal deltester som mäter olika aspekter av begåvningen [11]. Testerna delas upp i verbalt deltest och performens (icke verbalt) deltest. Måttet IK är det sammanräknade resultatet från alla deltester. Man vet inte om ökad IK innebär att personen klarar sin vardag bättre [11]. Hittills har alla kända och använda klassificeringar för CP endast beskrivit tillståndet som en fysisk/motorisk funktionsnedsättning. I diagnoskriterierna är det på liknade sätt. Esben [2] framhåller vikten av att diagnoskriterierna ändras och att man fokuserar både på motorik och kognition [2]. Esben menar vidare att CP generellt innebär en individuell påverkan av de perceptuella och/eller kognitiva funktionerna samt att hela den psykologiska aspekten på livet med CP i någon mån har varit nedprioriterad i habiliteringssammanhang. I början av 2005 kom en arbetsgrupp, bestående av experter på CP och hjärnskador från stora delar av världen, fram till ett förslag på ny definition och klassificering av CP där man diskuterade behovet av att ha andra kriterier i åtanke när diagnosen sätts. De skriver bland annat att The motor disorder is often accompanied by disturbances of sensation, cognition, communication, perception, behaviour and/or by a seizure disorder, contributing further to activity limitation and restricted participation [12]. En ny definition kan göra att habiliteringsarbetet för personer med CP får ytterligare ett fokus utöver rörelsehindret. Arbetsterapi I arbetet med personer med diagnosen CP har arbetsterapeuter på habiliteringen av tradition i huvudsak arbetat med själva rörelsehindret och dess konsekvenser i vardagsaktiviteter. Samtidigt har man inom habilitering uppmärksammat att en del barn och ungdomar med denna diagnos även har svårigheter inom flera av de kognitiva områdena till exempel perception, arbetsminne, tidsuppfattning, planering, översikt och initiativ förmåga. En erfarenhet från kliniskt arbete på barn och ungdomshabiliteringen är att personer med diagnosen CP ibland mötts av oförståelse då omgivningen inte varit medveten om deras kognitiva svårigheter. Det kan leda till att omgivningen misstolkar de problem som uppstår som bristande motivation, ointresse eller likgiltighet. Konsekvenserna kan bli att personen får en försämrad självkänsla/självbild och kan bli beroende av personer i sin närhet, föräldrar och assistenter. På sikt kan det förväntas leda till försenad eller utebliven självständighet och ett större beroende av andra personer än vad som kan förklaras av rörelsehindrets omfattning. 4

8 I den etiska koden för arbetsterapeuter står att målet för arbetsterapi är att främja patientens möjlighet att leva ett värdigt liv i enlighet med sina önskemål och behov [13]. Målet är att utveckla individens aktivitetsförmåga och i förekommande fall kompensera den så att individen känner tillfredställelse. I arbetsterapi är fokus för intervention aktivitet. Enligt Kielhofners [14] definition av aktivitet menas allt som människor gör och som har viss mening och värde för individen. Arbetsterapeuten använder aktivitet på olika sätt för att stärka individens självkänsla och identitet. Aktivitetsförmågan berör människors möjlighet att nyttja sina fysiska, psykiska, sociala och intellektuella resurser i syfte att tillfredställa behov och uppnå vitala livsmål. För att individen ska lyckas med utförandet av en aktivitet bör inte individens förmåga vara lägre än de krav som miljön ställer [14]. Arbetsterapeuter arbetar praktiskt med personer med CP vid utredning, träning eller vid observationer/bedömning av olika Aktiviteter i det Dagliga Livet (ADL-funktioner). Arbetsterapeuter har på så sätt själva, och tillsammans med föräldrarna och andra personer i närmiljön, goda möjligheter att upptäcka kognitiva funktionsnedsättningar i aktivitetsutförandet. Med hjälp av bedömningsinstrumentet Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)[15] tillåts samtidigt undersökning av motoriska färdigheter och processfärdigheter och dess inverkan på en individs förmåga att utföra hushålls- eller personliga aktiviteter i det dagliga livet. Processfärdigheter definieras som en serie observerbara handlingar som en person utför/använder för att logiskt organisera och anpassa sitt beteende i en specificerad aktivitet. Hos de personer som har brister i sin kognitiva förmåga kan man se konsekvenser i vardagsaktiviteterna. Utgångspunkten för litteraturstudien är att med ökad kunskap om hur nedsatt kognitiv förmåga yttrar sig hos personer med CP, kan den arbetsterapeutiska interventionen förbättras och sättas in vid rätt tidpunkt. Syftet är att öka individens möjlighet till självständighet och delaktighet i livet. Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie är att göra en kartläggning över kognitiva funktionsnedsättningar och dess påverkan på vardagsaktiviteter vid diagnosen CP. Följande frågeställningar kommer att belysas i studien; Vilka kognitiva funktionsnedsättningar vid CP beskrivs i litteraturen? Hur beskrivs de kognitiva funktionsnedsättningarnas påverkan på vardagsaktiviteter i litteraturen? 5

9 Metod Litteraturstudie valdes som metod för denna undersökning. Den utfördes genom att systematiskt söka och sammanställa resultat som redovisats i vetenskapliga artiklar i syfte att hitta svar på frågorna - vilka kognitiva funktionsnedsättningar beskrivs vid CP och hur beskrivs de kognitiva funktionsnedsättningarnas påverkan i vardagsaktiviteter? Urvalskriterier Studien innefattar vetenskapliga artiklar om personer med diagnosen cerebral pares oavsett ålder. Inklusionskriterier för en artikel var att den: publicerats i vetenskaplig tidskrift. innehöll sökord Cerebral Pares i olika kombinationer med cognition, cognition disorder, activities of daily living, executive, time perception, time planning och memory. publicerats mellan januari 1990 september skrivits på något av följande språk: engelska, svenska. Exklusionskriterier för en artikel var att den: fokuserat på Cerebral Pares i kombination med språk, dregling, motorisk utveckling eller medicinska symtom/behandlingar (till exempel botox behandling). inte var tillgänglig i utvalda databaser eller via sjukhusbiblioteket i Karlstad. Procedur De vetenskapliga artiklarna söktes i databaserna Amed, Cinahl, Medline och Psychinfo i september Artiklar söktes på engelska och svenska. Titlarna, 267 stycken, som hittades vid sökning lästes av båda författarna utifrån inklusions - och exklusions kriterierna. För de titlar som någon av författarna markerade som relevant skrevs sammanfattning ut. Sammanfattningarna, 166 stycken, lästes av båda författarna oberoende av varandra och sorterades därefter gemensamt utifrån om de svarade på någon av de två frågeställningarna. De sammanfattningar som besvarade eller antogs svara på någon av frågeställningarna beställdes i fulltext, 53 stycken. Artiklarna studerades noga först enskilt och därefter gemensamt. En mall gjordes där resultaten översattes samt förtydligande om artikeln svarade på någon av frågeställningarna. När oklarheter uppstod på grund av språksvårigheter användes en engelskkunnig översättare. Artiklar som efter noggrann granskning inte visat sig uppfylla inklusionskriterierna eller besvarat någon av frågeställningarna uteslöts. Slutligen återstod 13 artiklar, vilka ingår i den här studien. Analysarbetet av de 13 artiklarna 6

10 utfördes av båda författarna, först var för sig och sedan gemensamt. Resultaten i artiklarna som berörde kognitiva funktionsnedsättningar sorterades under de olika undergrupperna av CP. Utifrån dessa byggdes en organisering av materialet upp. Fynden sammanställdes och ett antal subgrupper inom kognition växte fram. Sökning i de aktuella databaserna gav totalt 267 artiklar. Av dessa valdes slutligen 13 artiklar ut som uppfyllde urvalskriterierna för litteraturstudien. Sökhistoriken redovisas i tabell 1. Tabell 1. Sökhistorik Amed Cinahl Medline Psykinfo Totalt Antal träffar Antal abstrakt Antal fulltext Valda artiklar

11 Resultat Kognitiva funktionsnedsättningar vid CP Nedan i tabell 2 ses en sammanställning av kognitiva funktionsnedsättningar som föreliggande litteraturstudie har funnit gällande CP. Tabell 2. Resultatet av de fynd som har gjorts i artiklarna vad gäller, kognitiva funktionsnedsättningar vid CP. Författare Titel År Metod Resultat R. Pueyo, Neuropsychological 2003 Deltagare n=30 Individer med dyskinetisk cerebral C. Junqué & differences between Diagnos: Spastisk - pares hade bättre auditiv förståelse, P. Vendrell. [3] bilateral dyskinetic och dyskinetisk CP - visuospatial förmåga, visuelltminne and spastic Cerebral blandat. och verbalt arbetsminne än de Palsy Ålder: år individer som hade spastisk form. Instrument: Raven`s Frontallobs- funktioner var de enda Colored Progressive kognitiva funktioner där individer med Matrices dyskinetisk CP hade lägre poäng. Författarna konstaterar att den neuropsykologiska profilen är olika hos personer med spastisk CP jämfört med dyskinetisk CP. O. Dammann, Development of a 1996 Deltagare: n= 298 Barn med mycket låg födelsevikt och H. Walther, regional cohort of Diagnos: n=20 CP hyperaktivitet, klumpighet eller CP B. Allers, very-low-birth Ålder: 6 år skilde sig signifikant från de utan M. Schröder, weight children at Instrument: Frostig neurologiska symtom inom områdena J. Drescher, six years: cognitive developmental test, intelligens, visuomotorisk förmåga och D. Lutz, abilities are Tysk version av visuellt minne. Inom domänen minne N. Veelken & associated with CMM 1 och the Illinois var medelvärde för alla barnen lägre F. J. Schulte.[17] neurological Test of än normalvärdet, oavsett neurologisk disability and social Psykolinguistic status eller social bakgrund. background Abilities. 1 The Colombia Mental Maturity Scale 8

12 S. Arp & What impairs 2005 Deltagare: n=44 barn Barn med CP och försämrad J. Fagard. [18] subitizing in Diagnos: CP subitizing 2 var även försämrade i Cerebral Palsied n=22 kontrollgrupp samma utsträckning vad gäller children? Ålder: 4-9 år igenkännande av mönster och de hade Instrument: VSSTM, kortare visuospatialt korttidsminne. VSTM Nedsatt subitizing förmåga var nästan alltid kopplad till skada i den högra E.Fedrizzi, M.Inverno, M.G.Bruzzone, G.Botteon, V. Saletti & M. Farinotti.[19] MRI 3 features of cerebral lesions and cognitive functions in preterm spastic diplegic children 1996 Deltagare: n=30 Diagnos: spastisk diplegi Ålder: 6,8-14,7 år Instrument: WISC-R, WPPSI hemisfären. Alla barnen i undersökningen visade sig ha PVL 4. En signifikant skillnad observerades mellan verbal och performance IK s där resultatet pekar på en specifik nedsättning av performance förmåga hos för tidigt födda barn med spastisk diplegi. CT Vanligt med inlärningssvårigheter. Specifik nedsättning av visuoperceptuella funktioner. S. Pirila A retrospective 2004 Deltagare: n=15, Neuropsykologiska bedömningar visar J. Meere, neurocognitive study Diagnos: spastisk tydliga nedsättningar vad gäller P. Korhonen, in children with diplegi. sensomotoriska funktioner och P. Ruusu-Niem, spastic diplegia Ålder: 5-12 år visuospatial bearbetning hos barn med M. Kyntaja, Instrument: Autti- spastisk diplegi. Dessutom hittade man P. Nieminen & Ramo s Scale, 3 brister i uppmärksamhet och exekutiva R. Korpela. [20] nivåer., WISC III, funktioner till exempel. uppgifter i WPPSI-R, NEPSY visuell och auditiv uppmärksamhet. A. Kolk & Cerebral 2002 Deltagare: n=56 Barn med vänstersidig hemiplegi hade T. Talvik. [21] lateralization and Diagnos: congenital signifikant lägre nivå gällande cognitive deficits hemipares uppmärksamhet, spatial förmåga och after congenital n=14 kontroll grupp arbetsminne. Barn med högersidig hemiparesis Ålder: barn i ej hemiplegi hade språkmottagning och angiven ålder visuomotoriska svårigheter. Instrument: NEPSY Barn med hänthet på samma sida som skadan visade ett typiskt mönster och 2 Subitizing förmågan att uppfatta antal upp till tre eller fler i ett ögonkast. 3 MRI- Magnetic resonance imaging 4 PVL-periventricular leukomalacia. 9

13 ett mer gynnsamt kognitivt resultat, speciellt i domänen språk än barn med avvikande mönster (hänthet på motsatt sida skadan) som hade diffusa kognitiva nedsättningar. D. A. White & Executive control of 2005 Deltagare: n=16 Visade nedsättning vad gäller S. E. Christ.[22] learning and Diagnos: spastisk CP inlärning vid upprepade försök, memory in children n=19 kontrollgrupp strategi bearbetning samt nedsatt with bilateral spastic Ålder: 6-18 år förmåga att inhibera ovidkommande cerebral palsy Instrument: information hos barn med spastisk CP. Woodcock - Johnson. Den nedsatta förmågan att inhibera ovidkommande information var mer framträdande hos yngre barn med spastisk CP, vilket kan tyda på en utvecklingsförsening inom denna förmåga. E.Fedrizzi, The cognitive 1993 Deltagare: n=20 För tidigt födda barn med spastisk CP M.Inverno, development of Diagnos: spastisk hade signifikant lägre resultat inom G.Botteon, children born diplegi performance delen än kontrollgruppen. A.Anderloni, preterm and affected n=10 kontrollgrupp Studien bekräftar att det beror på en G.Filippini & by spastic diplegia Ålder: 3 och 6 år specifik skada och inte en M. Farinotti.[23] Instrument: utvecklingsförsening. CT, WPPSI Griffiths Genomsnittsresultatet var lägre vad gäller performance på Griffithtestet. Barn med spastisk diplegi hade inlärningssvårigheter, samt visuella nedsättningar. J. Ito, Intellectual status of 1997 Deltagare: n=29 Performance 5 IK 6 var mycket lägre än A. Araki, children with Diagnos: spastisk verbal IK både i WPPSI och WISC-R H. Tanaka, Cerebral Palsy after diplegi för barn med spastisk diplegi. Verbal T. Tasaki & elementary var av n: 6 tetraplegi IK var lägre hos barn med tetraplegi K. Cho. [28] education. Ålder: okänd jämfört med barn med spastisk diplegi. Instrument: WISC-R WPPSI, G. Carlsson. [29] Memory for words and drawings in children with 1997 Deltagare: n=31 Diagnos: hemiplegi n=19 kontroll grupp Barnen med hö-sidig hemiplegi (vä sidig skada) visade nedsatt förmåga vid inlärning av ritade bilder jämfört 5 Performance utförande, icke verbala deltest. 6 IK Intelligens kvot, motsvarigheten till engelskans IQ Intelligence Quotient. 10

14 hemiplegic cerebral Ålder: okänd med kontrollgruppen. palsy Instrument: WISC, CT D. Strauss, Cognitive function 2005 Deltagare:n=426 Sannolik konklusion är att det är L. Rosenbloom, in tetraplegic Diagnos: spastisk CP ovanligt med normal intelligens S.Day & cerebral palsy with n=20 dyskinetisk CP bland unga vuxna personer med R. Shavelle.[30] severe motor Ålder: år spastisk CP men inte bland personer dysfunction Instrument: okänt med dyskinetisk CP även om de är gravt motoriskt rörelsehindrade. I.G. The influence of 1994 Deltagare: n=54 Störningen av högre mentala Preobrazhenskaya, afferent input from Diagnos: CP var av funktioner varierar beroende av vilken A.M. Shelyakin, the motor apparatus n=14 kontroll grupp. hemisfär den dominanta skadan sitter. M.V. Katysheva & on higher mental Ålder: 7-8 år Störningar i verbalt ordminne var O.V. Bogdanov. functions of children Instrument: ej karakteristiskt för hö-sidig hemipares. [31] with infantile CP namngivet Bildminne och konstruktivt tänkande psykologtest samt var nedsatt hos patienter med vä-sidig Koos blocks hemipares och spastisk diplegi. 11

15 Resultatöversikt kognitiva funktionsnedsättningar Resultaten från de studerade artiklarna i Tabell 2 redovisas under olika undergrupper av CP och de olika subgrupperna inom kognition i Tabell 3. Tabell 3. Sammanfattande översikt över kognitiva funktionsnedsättningar i de olika artiklarna indelat under olika undergrupper av CP samt kognition. IK Inlärning/minne Exekutiva Perception, Uppmärksamhet funktioner tolkning/bearbetning av sinnesintryck Spastisk CP Total IK [17,30] Inlärningssvårigheter Strategiprocessning Inhibering [22] (ej indelad i [22] [22] Auditiv förståelse [3] undergr.) Visuellt minne [3,17] Visuospatial förmåga Verbalt arbetsminne [3] [3] Visuomotorik [17] Spastisk Verbalt ordminne [31] Inlärning av ritade hemiplegi bilder [29] (höger) Visuomotorik [21] Spastisk Visuospatialt Konstruktivt Subitizing [18] Uppmärksamhet hemiplegi korttidsminne [18,21] tänkande [31] Mönsterigenkänning [21] (vänster) Visuellt (bild) minne [18] [31] Visuospatial förmåga Arbetsminne [21] [21] Spastisk Mycket lägre Inlärnings- Exekutiva funktioner Visuell och Visuospatial Visuell och auditiv diplegi performance IK svårigheter [19,23] [20] förmåga [20, 23, 19] uppmärksamhet än verbal IK Visuellt (bild) minne PVL problematik [19] [20] [28, 23, 19] [31] Konstruktivt Sensomotorik [20] tänkande [31] Tetraplegi Verbal IK [28] Dyskinetisk Frontallobs- funktioner [3] Ataktisk De flesta studierna har undersökt personer med spastisk CP och då främst spastisk diplegi. Hos individer med dessa diagnoser har studier funnit att total intelligens kvot (IK) tenderar att ligga lägre än normalvärdet. I performance (ickeverbala) deltesterna har gruppen med spastisk diplegi visat ett lägre resultat än på den verbala deltesten. Av resultaten framkommer tydligt att 12

16 personer med CP har svårigheter att bearbeta sinnesintryck, framförallt visuella intryck. Det finns även flera resultat som visar nedsatt funktion inom inlärning och minne. Fyra studier tar upp nedsättningar vad gäller exekutiva funktioner så som strategiprocessning, konstruktivt tänkande med mera. Kognitiva funktionsnedsättningarnas påverkan på vardagsaktiviteter Inga artiklar som visade de kognitiva funktionsnedsättningarnas påverkan på vardagsaktiviteter hittades. Artiklarna i tabell 4 presenterar dock åtgärder för att förhindra ytterligare kognitiva nedsättningar. Tabell 4. Resultat av de fynd som har gjorts i artiklarna vad gäller åtgärder för att förhindra uppkomst av svårigheter vid kognitiva funktionsnedsättningar. A. Kolk & Cerebral 2002 Deltagare: n=56 Barn med avvikande hänthet utifrån skadans T. Talvik [21] lateralization and Diagnos: congenital lokalisation behöver närmare medicinsk och cognitive deficits hemipares neuropsykologiska bedömningar för att förhindra after cogenital n=14 kontroll grupp ytterligare kognitiva nedsättningar som kan hemiparesis Ålder: barn i ej påverka akademiska studier senare i livet. angiven ålder Instrument: NEPSY R. Schenker, Neuroimpairments, 2005 Deltagare: n=148 Fynden visar att i integrerad miljö ökar delaktighet W. J. Coster & activity performance, Diagnos: CP och aktivitetsutförande i takt med att S. Parush. [24] and participation in Ålder: 9,8 år rörelsehindret och/eller children with Instrument: School tilläggshandikappet/neurologiska nedsättningar Cerebral Palsy Function (inlärningssvårigheter) minskar. mainstreamed in Assessment, elementary schools 13

17 Diskussion Denna studies syfte var att göra en kartläggning över kognitiva funktionsnedsättningar och dess påverkan på vardagsaktiviteter vid diagnosen CP. Resultatet har redovisats i en översiktstabell utifrån de olika undergrupperna av CP och ett antal subgrupper inom kognition (tabell 3). Resultatdiskussion Resultatet visar att vid diagnosen spastisk CP finns det funktionsnedsättningar inom området perception, tolkning och bearbetning av sinnesintryck. Som exempel kan ges visuospatial förmåga, visoumotorik, auditiv förståelse, inhibering och sensomotorisk. Det är i det närmsta lika vanligt med funktionsnedsättningar inom området inlärning och minne för personer med spastisk CP. Som exempel kan nämnas inlärningssvårigheter, nedsättning av visuellt minne, arbetsminne och verbalt ordminne. Bland exekutiva funktioner finns nedsättningar av bland annat konstruktivt tänkande och strategiprocessing. Även uppmärksamhet var nedsatt hos personer med spastisk diplegi och vänstersidig hemiplegi. Inga resultat framkom som direkt pekar på hur kognitiva funktionsnedsättningar påverkar vardagsaktiviteter. De flesta studierna har undersökt gruppen spastisk CP, varav 4 artiklar inte delat in dem i undergrupper. Ingen av artiklarna som är med i studien har undersökt gruppen ataktisk CP. En förklaring till detta kan vara att ataktisk CP har låg prevalens. Två artiklar visar på motstridiga resultat vad gäller inlärningssvårigheter hos personer med spastisk diplegi; en artikel konstaterar att personer har inlärningssvårigheter [19] och den andra konstaterar att inlärningsförmågan är intakt eller i det närmsta normal [20]. Vid ytterligare genomläsning söktes en förklaring. En möjlig orsak kan vara skillnader i studiernas metod, bland annat antal försökspersoner och val av bedömningsinstrument, men någon tydlig förklaring kunde inte hittas. En av studierna [3] kommer fram till att gruppen med dyskinetisk CP har bättre kognitiv förmåga inom de flesta delområden, förutom frontallobsfunktioner, jämfört med gruppen med spastisk CP. Barn med hänthet på samma sida som skadan visade sig ha bättre förutsättningar vad gäller kognitiv förmåga än barn med avvikande mönster, det vill säga hänthet på motsatt sida av skadan [21]. 14

18 Det är svårt att dra några slutsatser om vilka skillnader som finns mellan de olika undergrupperna av CP med tanke på att hälften av studierna inte hade kontrollgrupp utan neurologiska skador, några av studierna studerat personer med diagnosen CP utan att dela in dem i olika undergrupper. En annan reflektion är att enligt klinisk erfarenhet ökar de kognitiva kraven på individen i takt med stigande ålder och ökade krav på självständighet. I föreliggande litteraturstudie är det endast två av artiklarna som inkluderar deltagare i vuxen ålder. Två artiklar hittades som berörde fråga två, hur kognitiva funktionsnedsättningar kan påverka vardagsaktiviteter [21,24] men mer utifrån åtgärder för att förhindra ytterligare kognitiva nedsättningar. Där nämns även vikten av att miljön är anpassad utifrån individens behov för att underlätta utförandet av aktiviter. Det är anmärkningsvärt att inga studier har belyst de kognitiva funktionsnedsättningarnas påverkan på vardagsaktiviteter. Att de påverkar personernas vardagsaktiviteter kan vi se i vårt kliniska arbete och resultat i studien visar att personer med CP har kognitiva funktionsnedsättningar. Dessa funktionsnedsättningar borde ge någon form av påverkan på vardagsaktiviteter. Frågan är om det helt enkelt saknas forskning inom området. Av artiklarna framkommer även att vissa funktioner har visat sig vara helt intakta hos personer med CP, se nedan i tabell 5. Vi bedömer detta vara av intresse och har därför valt att ta med dem trots att det inte ingår i studiens syfte. Tabell 5. Sammanställning av intakta funktioner. IK Inlärning/minne Perception, tolkning/bearbetning av sinnesintryck Spastisk diplegi Inlärning [20] Minne [20] Dyskinetisk Total IK [30] Visuellt minne [3] Verbalt arbetsminne [3] Auditiv förståelse [3] Visuospatial förmåga [3] Vissa rutor i resultatredovisningstabell 5 är tomma. Det betyder inte att intakta förmågor saknas. Motsvarande gäller tabell 3 där tomma rutor inte kan utesluta att svårigheter saknas i dessa subgrupper. Anledningen är att de artiklar som omfattas av den här studien inte har berört dessa variabler. 15

19 Metoddiskussion Artiklar söktes i databaserna AMED, CINAHL, Medline och PsycINFO då de beskrivs innehålla artiklar som förväntas vara relevanta för det studerade området. Sökning innefattade en 16-års period för att öka antalet träffar, då författarna befarade att det inte fanns så mycket skrivet om de aktuella frågeställningarna. Kognition är ett vitt begrepp som omfattar många olika funktioner. Men bedömningen är att sökorden täcker de relevanta områdena. Litteratursökningen resulterade i 267 artiklar, i första steget valde författarna att göra urval utifrån innehållet i titeln. Titlar som valdes bort handlade framför allt om behandlingar av motoriska funktionsnedsättningar och medicinska åtgärder. Tillvägagångssättet kan ha medfört att artiklar av värde för studien har sorterats bort. Titlar som på något sätt berörde kognitiva frågeställningar eller dess närhet beställdes som sammanfattning, totalt 166 stycken. För att minska risken för att sortera bort material av värde för studien samt för att förhindra feltolkning, har båda författarna läst allt material var för sig, och sedan gemensamt diskuterat innehållet och valt bort artiklar. När oklarheter har uppstått på grund av språksvårigheter har författarna använt hjälp av en engelskkunnig översättare. Tolkningen av artiklar har försvårats av det ibland avancerade medicinska fackspråket och författarnas begränsade kunskaper i engelska. Sökning resulterade slutligen i 13 artiklar som grundligt analyserades och den del av resultat som handlade om kognitiva förmågor och eventuella påverkan på vardagsaktiviteter översattes. Sammanställningen av resulten i tabell 3 har gjort efter noggrann genomläsning samt diskussion med en person kunnig inom området kognition. Författarna har diskuterat om en litteraturstudie är den bästa metoden för att komma fram till studiens syfte. Valet av litteraturstudie som metod har gett tillgång till vetenskapliga artiklar från hela världen. Andra metoder, som till exempel intervju med erfaren psykolog inom området eller en retrospektiv studie, hade varit mer begränsande. Vi anser därför att en litteraturstudie var en lämplig metod för att söka svar på de aktuella frågoställningarna. Klinisk betydelse Forskning har påvisat att kognitiv förmåga ofta är påverkad vid CP, trots att intelligens inte alltid är nedsatt [18]. Resultaten visar att det finns anledning att vara uppmärksam på att personer med diagnosen CP ofta har inlärnings- och minnesnedsättningar. Minnesfunktionen är framför allt nedsatt vad gällde arbetsminne, både visuellt och/eller verbalt [3]. I skolan eller på en arbetsplats 16

20 kan personen i fråga vara hjälpt av att få verbal eller skriftlig information i få led, beroende på vilket sinne som är det starkaste hos personen. Frågan väcks huruvida man i undersökningarnas resultat har tagit hänsyn till de motoriska funktionshindren. Nedsatt rörelseförmåga kan orsaka en längre tidsåtgång som då eventuellt kan påverka resultatet av bedömningen. Strategiprocessning var nedsatt hos personer med spastisk CP. White och Christ [22] framhåller vikten av personligt stöd för att hitta och implementera exekutiva strategier för att underlätta inlärning och minne [22]. Studie av Sköld med flera [1] visade att barn med hemiplegi medvetet behövde välja strategi för att utföra en aktivitet. Studien visade även att när de valde strategi var de ofta missnöjda med de negativa konsekvenser som strategierna förde med sig, till exempel behov av extra tid, planering eller koncentration. Undersökningen kom fram till att det vore önskvärt att de hade en repertoar av strategier att välja ifrån [1]. Förvånande är att så få resultat visade på nedsättningar av exekutiva funktioner. Detta har lett till att författarna reflekterar över hur de vanligaste neuropsykologiska bedömningarna fångar in dessa förmågor och hur de i så fall dokumenteras. Är det för att förmågan inte alltid kommer med i slutprofilen av den neuropsykologiska bedömningen i form av siffror? En av studierna visade att personer med spastisk CP hade svårt att inhibera ovidkommande sinnesintryck. Man kan föreställa sig vilken konsekvens det har för inlärning i till exempel en stimmig skolmiljö. Där måste målet vara att minska miljöns påverkan för att öka individens möjlighet att lyckas. Det är viktigt att skolformen är anpassad utifrån de behov personer med CP har. Förmågan att lyckas utföra en aktivitet är relaterad till personens kapacitet och de krav aktiviteten och miljön ställer [1, 25]. För att individen ska kunna växa och utvecklas i skolmiljön och i yrkeslivet är det viktigt att ha detta i åtanke. Vi vill i detta sammanhang återigen poängtera vikten av att de kognitiva funktionsnedsättningarna är kända så omgivningen kan anpassas därefter. Det är av stor vikt att personal på habiliteringen har kunskap om och är uppmärksamma på hur de kognitiva funktionsnedsättningarna kan yttra sig och vilka konsekvenser de kan få för individen, gällande aktivitet och delaktighet. Flera forskningsrapporter [22, 26, 27] framhåller vikten av neuropsykologiska bedömningar för tidiga interventioner och för att förhindra ytterligare konsekvenser av funktionshindret. Som ett komplement till de neuropsykologiska bedömningarna är AMPS ett bra instrument, där individens motoriska förmåga och processförmåga bedöms i en valfri aktivitet. Håkan Nyman [32] framhåller att osystematiska eller systematiska observationer i praktiska sammanhang ofta har större informationsvärde vid bedömning av exekutiva funktioner 17

21 än en neuropsykologisk testsituation, som inte tillåter observation av den egna förmågan att till exempel initiera, planera och genomföra. [32]. Författarna vill även framhålla vikten av att behandlande team tar väl tillvara på resultaten från de olika bedömningarna och tillsammans diskuterar vilka konsekvenser de konstaterade nedsättningarna kan få för personen i olika vardagsaktiviteter. Allt för att så tidigt om möjligt sätta in rätta interventioner och på så sätt minska risken för ytterligare handikapp. Det är viktigt att tidigt informera föräldrar om att vid diagnosen CP är kognitiva funktionsnedsättningar vanligare än hos barn utan CP. Enligt Kolk & Talvik [21] är det viktigt att identifiera kognitiva funktionsnedsättningar tidigt i livet för att förhindra ytterligare konsekvenser senare i livet. Det kan vara svårt för föräldrarna att i ett tidigt skede acceptera att barnet utöver rörelsehindret även kan ha kognitiva funktionsnedsättningar. Här krävs det kunskap från teamet för att förklara för föräldrarna att bedömningen främst är till för att få kunskap om barnets starka och svaga sidor. Detta för att veta vilka stödåtgärder som behövs sättas in för att minska följderna av en eventuell kognitiv funktionsnedsättning. Desto mer insatta föräldrarna är i vilka konsekvenser diagnosen kan medföra desto mer uppmärksamma kan de vara i vardagslivet. Med kunskap hos föräldrarna om kognitiva funktionsnedsättningar kan de tydligare uppmärksamma dessa och få råd av barnets habiliteringsteam hur de ska agera. Flera forskare nämner behovet av studier av kognitiva funktioner hos de olika undergrupperna av CP [3, 26, 27]. Symtomen hos personerna kan vara olika beroende på skadans storlek och placering i hjärnan men med fler studier kan tendenser framstå tydligare. De professioner som arbetar med personer med diagnosen CP kan på så sätt få en tidig vägledning i vad de ska vara uppmärksamma på hos de olika undergrupperna och på så sätt förbättra interventionen. Arbetet med studien har gett författarna många nya tankar och funderingar som till exempel att arbetsterapeuter med sina kunskaper kan bidra till forskningen, att team runt barnet bättre tillvaratar de bedömningar som görs och omsätter resultaten i det egna behandlingsarbetet och upprätta ett tätare samarbete mellan arbetsterapeut och psykolog, där man tillsammans kan diskutera hur resultaten i psykologbedömningarna kan påverka vardagsaktiviteter. 18

22 Konklusion Resultaten från denna studie visar att det finns kognitiva funktionsnedsättningar hos personer med diagnosen CP och att det behövs ytterligare forskning om hur de olika undergrupperna av CP påverkas. Vi har funnit att området kognitiva funktionsnedsättningarnas påverkan på vardagsaktiviteter är i det närmaste outforskat. Kliniskt arbetande arbetsterapeuter har stor kunskap om processtödjande insatser i vardagsaktiviteter och vi ser framemot framtida forskningsinsatser inom området: Hur påverkar kognitiva funktionsnedsättningar aktiviteter och delaktighet i vardagsaktiviteter vid CP? 19

23 Referenser [1] Sköld A, Josephsson S, Eliasson A. Performing bimanual activities: the experiences of young persons with hemiplegic cerebral palsy. Am J Occup Ther : [2] Esben P. Cerebral pares med nya ögon: ny definition, ny karakteristik, ny insatsstrategi - ett paradigmskifte. Frederiksberg: CP:Center, Spastikerforeningen, [3] Pueyo R, Junque C, Vendrell P. Neuropsychologic Differences Between Bilateral Dyskinetic and Spastic Cerebral Palsy. Journal of Child Neurology. 2003;18: [4] Bille B, Andersson H, Olow I, Gegerfelt Pv, Nordqvist M. Barnhabilitering vid rörelsehinder. 2. uppl. Stockholm: Almqvist & Wiksell, [5] Vårdguiden, Stockholms Läns Landsting, McGrath, MK (2005) Cerebral pares. [cited ] Hämtad från : [6] Blommendahl, E ( ) Cerebral Pares. Mimers Brunn. [cited ]Hämtad från : [7] Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar. Vad är Cerebral pares, Cp?. [cited ] Hämtad från: [8] Himmelmann K. Cerebral palsy in western Sweden : epidemiology and function. Göteborg: Dept. of Pediatrics, Institute of Clinical Sciences, The Sahlgrenska Academy at Göteborg University, [9] Skytt, AK. Kognition vad är det [cited ] Hämtad från: html [10] Autismforum. Handikapp och habilitering [cited ] Hämtad från: 20

24 [11] Autismforum. Handikapp och habilitering [cited ] Hämtad från: och_intensiva_for_sma_barn/kognition/ [12] Carr LJ. Definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2005; 47: [13] Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Etisk kod för arbetsterapeuter: Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter (FSA), [14] Kielhofner G. A model of human occupation : theory and application. 3. ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, [15] Ficher AG. Assessment of motor and process skills.third Edition, Copyright O, [16] Janeslätt G. Tidsuppfattning hos barn med funktionshinder: kartläggning och intervention i relation till vardagsfungerande [cited ] Hämtad från: [17] Dammann O, Walther H, Allers B, et al. Development of a regional cohort of very-lowbirthweight children at six years: cognitive abilities are associated with neurological disability and social background. Dev Med Child Neurol. 1996; 38: [18] Arp S, Fagard J. What Impairs Subitizing in Cerebral Palsied Children? Developmental Psychobiology ;47: [19] Fedrizzi E, Inverno M, Bruzzone MG, Botteon G, Saletti V, Farinotti M. MRI features of cerebral lesions and cognitive functions in preterm spastic diplegic children. Pediatr Neurol ;15: [20] Pirila S, van der Meere J, Korhonen P, et al. A retrospective neurocognitive study in children with spastic diplegia. Dev Neuropsychol. 2004;26: [21] Talvik AKT. Cerebral lateralization and cognitive deficits after congenital hemiparesis Pediatr Neurol. 2002;27:

25 [22] White DA, Christ SE. Executive control of learning and memory in children with bilateral spastic cerebral palsy. J Int Neuropsychol Soc ;11: [23] Fedrizzi E, Inverno M, Botteon G, Anderloni A, Filippini G, Farinotti M. The cognitive development of children born preterm and affected by spastic diplegia. Brain Dev. 1993;15: [24] Schenker R, Coster WJ, Parush S. Neuroimpairments, activity performance, and participation in children with cerebral palsy mainstreamed in elementary schools. Dev Med Child Neurol ;47: [25] Kielhofner G. Conceptual foundations of occupational therapy. 2. ed. Philadelphia: F.A. Davis, [26] Fennell EB, Dikel TN. Cognitive and Neuropsychological Functioning in Children With Cerebral Palsy. Journal of Child Neurology ;16: [27] Michelsen SI, Uldall P, Kejs AMT, Madsen M. Education and employment prospects in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2005;47: [28] Ito J, Araki A, Tanaka H, Tasaki T, Cho K. Intellectual status of children with cerebral palsy after elementary education. Pediatr Rehabil ;1: [29] Carlsson G. Memory for words and drawings in children with hemiplegic cerebral palsy. Scand J Psychol ;38: [30] Strauss D, Rosenbloom L, Day S, Shavelle R. Cognitive function in tetraplegic cerebral palsy with severe motor dysfunction. Dev Med Child Neurol ;47:562. [31] Preobrazhenskaya I, Shelyakin A, Katysheva M, Bogdanov O. Influence of apparent input from the motor apparatus on higher mental functions of children with infantile cerebral palsy. Human Physiology. 1997; 23: [32] Nyman H, Bartfai A. Klinisk neuropsykologi. Lund: Studentlitteratur,