Läkemedelsförskrivning

Transkript

1 Revisionsrapport Läkemedelsförskrivning - den interna kontrollen inom landstinget Norrbottens läns landsting Jan-Erik Wuolo Hans Rinander Certifierade kommunala revisorer

2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och bedömningar 1 2. Bakgrund och uppdrag Syfte Metod och avgränsning 5 3. Granskningsresultat Styrning, uppföljning och rapportering av läkemedelsförskrivning Landstingets uppföljning och interna kontroll för sju uppföljningsparametrar avseende öppenvårdsläkemedel Magsyrahämning Depression/Ångest Smärtbehandling med stark opioid Medel vid ångestsyndrom, neuropatisk smärta, epilepsi Akut behandling av migrän Osteoporos/benskörhet Antibiotika vid urinvägsinfektion 21 Bilaga 1: Exempel på landstingets uppföljning av förskrivna öppenvårdsläkemedel i länet i förhållande till specifika länsmål för olika uppföljningsparametrar/läkemedelstyper Norrbottens länslandsting

3 1. Sammanfattning och bedömningar har på uppdrag av revisorerna i Norrbottens läns landsting, för verksamhetsåret 2014, granskat den interna kontrollen avseende läkemedelsförskrivning inom landstinget. Närmare bestämt har syftet varit att granska om det finns en tillräcklig intern kontroll som ger förutsättningar för en ändamålsenlig och kostnadseffektiv läkemedelsbehandling. Allmänt ska god intern kontroll säkerställa att det bland annat finns: - Riktlinjer, rekommendationer, mål mm som är kända och tillämpas. - Ändamålsenliga och dokumenterade system och rutiner för styrning och uppföljning. - Rättvisande och tillförlitlig uppföljning och information om verksamheten. För åren har förskrivningen av 6 av landstingets 20 uppföljningsparameterar för öppenvårdsläkemedel granskats. Uppgifterna är uteslutande hämtade från landstingets Datalager. Den faktiska förskrivningen har relaterats till det länsmål som fastställts för var och en uppföljningsparametrarna. Ytterligare ett läkemedel ingår i granskningen för vilket det finns ett nationellt förskrivningsmål. Det bör observeras att läkemedelsstatistiken avser en tidsperiod fram till och med 2013 med då gällande uppföljningspartametrar och dåvarande divisionsorganisation. Intervjuer har genomförts med företrädare för Läkemedelskommittén (NLK), läkemedelsenheten vid landstingsdirektörens stab samt förskrivare/läkare vid hälsocentraler och sjukhus. Vår sammanfattande bedömning avseende läkemedelsförskrivningen är att den interna kontrollen inte är tillräcklig. Denna bedömning grundar sig på de förhållanden som redovisas nedan. Styrning av läkemedelsförskrivningen Som stöd till landstingets förskrivare av läkemedel finns ett flertal styrande riktlinjer. Övergripande mål har lagts fast i landstingsstyrelsen plan, Norrbottens läkemedelskommitté (NLK) ger ut rekommendationslista för olika terapiområden, Styrgrupp läkemedel (SL) utarbetar årligen Landstingets läkemedelsstrategi samt låter ta fram Uppföljningsparametrar för öppenvårdsläkemedel. Med läkemedelsstrategin som grund tas även årligen fram en Handlingsplan med prioriterade åtgärder inom läkemedelsområdet. Uppföljning av läkemedelsförskrivningen är ett delområde i 2014 års handlingsplan. Via VAS-läkemedelsmodul finns ett IT-baserat förskrivarstöd som ger information om vilka läkemedel som rekommenderas i t ex. den patientsituation som förskrivaren har aktuell. Våra intervjuer visar att förskrivarna till stor del känner till Läkemedelskommitténs rekommendationer. Flera förskrivare uttrycker att man Norrbottens länslandsting 1 av 23

4 följer rekommendationerna så långt det är möjligt och anser att de är till god hjälp i många situationer. Några läkare är mer kritiska och anser att läkemedelskommitténs rekommendationer saknar förankring ute på klinikerna där lokala behandlingstraditioner styr mer. Några av de intervjuade läkarna framför att; läkarna har alltid sin fria förskrivningsrätt och det är inte lätt att få läkarkollegiet på enheten att enas kring läkemedelsförskrivning. Uppföljningsparametrarna för öppenvårdsläkemedel är, enligt våra intervjuer, svagt förankrade ute på hälsocentralerna och sjukhusenheterna. Intrycket är att främst ledningsansvariga läkare känner till parametrarna men att kunskapen om dem och användningen (t ex uppföljning) av dem i övrigt är obefintlig. Enligt våra intervjuer förekommer det i liten omfattning kollegiala diskussioner om t ex läkemedelsval. Någon av de intervjuade nämner dock att det förs en löpande kollegial dialog kring förskrivningen av antibiotika. Flera av de intervjuade förskrivarna framför i sammanhanget behovet av en mer utvecklad dialog med läkemedelskommittén. Vår bedömning är att den interna kontrollen när det gäller styrning av läkemedelsförskrivning endast delvis är tillräcklig. Det finns en läkemedelsstrategi, handlingsplan, läkemedelskommitténs rekommendationer, t ex tillgängliga i VASläkemedelsmodul samt de ovan nämnda uppföljningsparametrarna för öppenvårdsläkemedel. En fokusering har även gjorts via fastställda uppföljningsparametrar med länsmål för öppenvårdsläkemedel. Men vårt intryck är att kunskapen, förankringen och tillämpningen av dessa styrmedel bland förskrivarna ute på enheterna inte är tillräcklig. Uppföljning och rapportering Via landstingets datalager kan läkemedelsförskrivningen löpande följas upp och rapporteras till berörda på olika nivåer i landstingsorganisationen. Styrelsen får, via olika rapporter, löpande information från området läkemedel. Merparten av rapporteringen avser uppföljning och utveckling av läkemedelskostnader. Därutöver förekommer rapportering som avser patientsäkerhet och kvalitetssäkring avseende läkemedelsbehandling. Det handlar främst om minskad användning av olämpliga läkemedel för äldre eller olika åtgärder för att nå en säkrare läkemedelshantering. Någon rapportering till och behandling av styrelsen om förskrivningen av läkemedel i förhållande till t ex fastställda mål/uppföljningsparametrar har vi inte kunnat se. Dessutom mot bakgrund av att landstingets kostnader för läkemedel uppgår till nästan 800 miljoner kronor, vilket motsvarar ca tio procent av landstingets totala kostnader, anser vi att den rapportering som landstingsstyrelsen hittills fått avseende läkemedelsförskrivning inte är tillräcklig. Inom ramen för Läkemedelskommitténs ansvar följs läkemedelsförskrivningen upp i förhållande till gällande rekommendationslista. Styrgrupp läkemedel följer upp aktuella uppföljningsparametrar för öppenvårdsläkemedel och enligt handlingsplanen för läkemedelsområdet ska även läkemedelsuppföljning ske lokalt på verksamhetsområdesnivå. Men enligt våra intervjuer med medicinskt ledningsansvariga läkare sker inte detta lokalt. Norrbottens länslandsting 2 av 23

5 Vårt samlade intryck är att det sker en uppföljning av läkemedelsförskrivningen främst på en övergripande nivå inom landstinget. Det sker via Läkemedelskommittén, Styrgrupp Läkemedel med stöd från läkemedelsenheten. Ute i verksamheterna, på hälsocentraler och sjukhus, där läkarna/förskrivarna av läkemedel finns, där saknas, som nämnts, till stor del tillgång på information/ statistik om läkemedelsförskrivningen. Våra intervjuer visar att tidigare fick hälsocentraler och sjukhuskliniker, via Apoteket AB, regelbundet information i form av statistik över samtliga enskilda läkare och enheters sammantagna förskrivningsmönster. Det möjliggjorde för den enskilde läkaren att följa och utvärdera sitt eget förskrivningsmönster i förhållande till t ex rekommenderade läkemedel. Verksamhetscheferna/medicinskt ledningsansvariga kunde följa hur läkare vid enheten sammantaget förhöll sig till rekommendationerna. När apoteksmonopolet upphörde försvann denna statistik och som en följd av detta upphörde till stor del den uppföljningen av läkemedelsförskrivningen som skett på enhetsnivå. De flesta av de vi intervjuat anser att nuvarande situation är otillfredsställande och att det numera enbart sker vissa uppföljande punktinsatser, t ex avseende antibiotikabehandling. De intervjuade förskrivarna anser att de behöver tillgång till ett lättillgängligt ITbaserat informationssystem som kan presentera det lokala förskrivningsmönstret. Vi har dock under slutfasen av granskning fått information om att denna efterfrågade information finns tillgänglig externt (via ehälsomyndigheten) och tas hem av samt används vid två hälsocentraler av de intervjuade enheterna. Vår bedömning är att den interna kontrollen när det gäller uppföljning och rapportering av läkemedelsförskrivning inte är tillräcklig. Norrbottens länslandsting 3 av 23

6 2. Bakgrund och uppdrag Läkemedelsbehandling utgör en väsentlig del av hälso- och sjukvårdens metoder för att förebygga, lindra och bota patienternas sjukdomar och skador. Det är vanligtvis läkare som förskriver läkemedel men även andra grupper som tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor och distriktssköterkor har viss förskrivningsrätt. En mångfald möjliga val av läkemedel samt omfattande kostnader för läkemedel gör att det finns starka incitamentet för förskrivarna/läkarna att ordinera rätt läkemedel vid rätt tillfällen och till lägst kostnad. I den Nationella läkemedelsstrategin finns devisen; Rätt läkemedel till nytta för patienten och samhället. Rätt läkemedel innebär att läkemedelsbehandlingen är patientsäker och effektiv men även att den är kostnadseffektiv så att de resurser som avsätt för läkemedelsbehandling ska ge största möjliga hälsa. Vården via läkemedelsbehandling ska, på samma sätt som annan sjukvård vara jämlik. I Sverige används värdebaserad prissättning på läkemedel vilket innebär att priset på medlet återspeglar den förväntade nyttan av läkemedelsbehandlingen. Både nyttan för patienten och samhället värderas i detta sammanhang infördes generiskt utbyte på apoteken vilket innebär att om det finns kopior på receptbelagda läkemedel ska apoteken erbjuda kunden/patienten det billigaste läkemedlet. I kostnadseffektiviteten ingår även att läkemedel ska komma till användning och inte i onödan bli destruerat som avfall. Landstingets kostnader för läkemedel uppgår till 788 miljoner kronor vilket motsvarar tio procent av landstingets totala kostnader. Mellan 2012 och 2013 har läkemedelskostnader minskat med 27 miljoner kronor, vilket bland annat uppges bero på patentutgångar för ett flertal läkemedel. Läkemedelsförmånen innebär att vissa läkemedel kan förskrivas med subvention. När patienten köper läkemedlet på apotek ingår läkemedlets kostnad i högkostnadsskyddet vilket innebär att man betalar högst 2200 kronor per 12- månadersperiod för läkemedel inom förmånen. Vilka läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen beslutas av Tandvårds- och läkemedelsverket (TLV). Staten ersätter landstingen för läkemedelsförmånen via statsbidrag fick landstinget statsbidrag för läkemedelsförmånen med 609 miljoner kronor. Det är av stor betydelse att läkemedel förskrivs på ett effektivt sätt med evidens och beprövad erfarenhet som grund samt att fastställda riktlinjer och rekommendationer avseende val av läkemedel tillämpas så långt som möjligt. Alternativa billigare läkemedel/generika ska av förskrivarna beaktas ur kostnadssynpunkt. Norrbottens läkemedelskommitté (NLK) utgör ett stöd till länets förskrivare av läkemedel med utbildning, information och rekommendationer kring läkemedel. NLK ska även bistå verksamhetsledningar samt politisk ledning med beredning och uppföljning inom området läkemedel. Norrbottens länslandsting 4 av 23

7 Landstinget revisorer har gett uppdraget att granska landstingets interna kontroll avseende läkemedelsförskrivningen Syfte Granskningen ska ge underlag för en bedömning av den interna kontrollen avseende läkemedelsförskrivningens följsamhet till gällande rekommendationer i form av fastställda kvalitetsindikatorer/uppföljningsparametrar. Syftet är att granska om det finns en tillräcklig intern kontroll som ger förutsättningar för en ändamålsenlig och kostnadseffektiv läkemedelsbehandling Metod och avgränsning Granskningen har genomförts genom uttag, analys och jämförelse av registerdata (Datalagret) avseende förskrivningen av ett urval öppenvårdsläkemedel (6 st.). Dessa har ingått i landstingets uppföljningsparameterar (20 st.) för öppenvårdsläkemedel. Dessutom ingår ytterligare ett läkemedel (Kinoloner, se nedan) i granskningen för vilket nationellt förskrivningsmål finns. Granskningen har avgränsats till förskrivningen av följande läkemedel som : 1. Magsyrahämning: Öka andelen Omeprazol av protonpumpshämmare. Länsmål= 87 %. 2. Depression/Ångest: Öka andelen generiskt Citalopram och Sertralin av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Länsmål=90 %. 3. Smärtbehandling med stark opioid: Öka andelen morfin. Länsmål=60 % av 4. Ångestsyndrom, neuropatisk smärta och epilepsi: Minska andelen Pregabalin. Länsmål = 2,9 definierade dygnsdoser (DDD)/1 000 invånare och dag. 5. Akut behandling av migrän: Öka andelen generiskt Sumatriptan av Triptaner. Länsmål= mer än 75 %. 6. Osteoporos (benskörhet)bisfosfonater: Öka andelen generiskt Alendonsyra. Länsmål= 90 % av de läkemedel som förskrivs till patienter som haft lågenergifraktur ska vara generisk Alendronsyra. (Från 2013 upphörde mätningen av denna parameter eftersom målet ansåg vara uppnått och att patent gått ut för annat likvärdigt läkemedel med likvärdigt pris.) 7. Urinvägsinfektion (antibiotika): Nationellt förskrivningsmål är att Kinoloner inte ska stå för mer än 10 procent av alla preparat som förskrivs mot urinvägsinfektioner hos kvinnor. Landstingets primärvård har målet 5 procent Förutom uppgifter från landstingets Datalager har i något fall läkemedelsstatistik hämtats från Öppna jämförelser 2013, Läkemedelsbehandlingar jämförelser mellan landsting. Dessa uppgifter visar på jämförelser mellan landstingets läkemedelsförskrivning i förhållande till riksgenomsittet för alla landsting. Norrbottens länslandsting 5 av 23

8 I de tabeller som redovisas nedan anges divisionerna både med benämningen som gällde fram till och med 2013 samt benämningen som gäller i den nya organisationen i landstinget från och med T ex skrivs; division Opererande Specialiteter/division Länssjukvård. Detta eftersom läkemedelsstatstiken i rapporten avser den tidsperiod då en tidigare divisionsorgansationen gällde. Med sammanställda registerdata som grund har intervjuer gjorts med fem förskrivare/läkare vid hälsocentraler och fem vid sjukhuskliniker. Hälsocentralerna är: Stadsviken Luleå, Sanden Boden, Graniten Kiruna, Cederkliniken (privat) Piteå samt Kalix hälsocentral. Sjukhusklinikerna är medicin-rehab i Gällivare, Kalix, Kiruna och Piteå samt ortopedin vid Sunderby sjukhus. De intervjuade läkare är medicinskt ledningsansvariga. Fem intervjuer har även gjorts med NLKs ordförande, chef och läkemedelsanalytiker vid landstingets läkemedelsenhet. Sammantaget har femton intervjuer genomförts. Observeras bör att det inte är granskningens uppdrag och syfte att värdera måluppfyllelse eller analysera orsaker till t ex den variation som läkemedelsstatistiken visar på. Rapporten är faktagranskad av NLKs ordförande och chefen för läkemedelsenheten. Norrbottens länslandsting 6 av 23

9 3. Granskningsresultat 3.1. Styrning, uppföljning och rapportering av läkemedelsförskrivning I Landstingsstyrelsens plan anges ett antal indikatorer/mål som berör läkemedel, bland andra följande: - Antalet läkemedelsgenomgångar per kvartal ska öka. - Antalet läkemedelsberättelser per kvartal ska öka. - Andel 80 år och äldre med riskfyllda läkemedelsinteraktioner ska minska. - Kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning enligt läkemedelskommitténs uppföljningsparametrar. Norrbottens Läkemedelskommittés (NLK) roll framgår av kommitténs reglemente. Bland annat ska NLK genom rekommendationer (rekommendationslista) till förskrivare verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelanvändning i landstinget. En annan viktig uppgift är att följa utfallet av rekommendationerna och tillsammans med linjeorganisationen utreda avvikelser och föreslå åtgärder. Ansvariga experter finns utsedda för rekommendationslistans olika terapiområden. NLK ska även vara ett stöd till länets läkemedelsförskrivare och sjukvårdspersonal med utbildning och information kring läkemedel. Som ett IT-baserat förskrivarstöd finns VAS-läkemedelsmodul där läkarna på ett snabbt och enkelt sätt kan se vilka läkemedel som rekommenderas med utgångspunkt från aktuell patients behov. Enligt reglementet kan NLK inrätta tillfälliga expertgrupper för särskilda läkemedelsområden. I praktiken har terapiansvariga i läkemedelskommittén haft huvudansvar för sina läkemedelsområden och i en del fall haft tillfälliga informella arbetsgrupper inför framtagande och revidering av läkemedelskommitténs läkemedelsrekommendationer. Sedan 2012 har landstinget påbörjat en utveckling av kunskapsstyrningsprocessen och inrättat ett flertal expertgrupper kopplat till de nationella riktlinjerna. Formerna för samverkan med läkemedelskommittén fastställdes i landstingsledningen våren Expertgruppernas uppgift är att ta fram underlag för NLKs rekommendationer men även att utifrån nationella riktlinjer ta fram underlag för landstingsgemensamma vårdprocesser och uppföljningsmått. Läkemedelsenheten inom landstingsdirektörens stab har en länsövergripande samordningsfunktion för läkemedelsfrågor. Enheten, som leds av läkemedelschefen, tar fram rekommendationer och riktlinjer kring läkemedelsförskrivning och arbetar även med information- och utbildning kring läkemedelsfrågor. Enheten följer upp läkemedelsförsörjning och läkemedelshanteringen. Norrbottens länslandsting 7 av 23

10 Styrgrupp läkemedel är beslutande landstingsövergripande forum för läkemedelsfrågor. Sammankallande i styrgruppen och utskottet är läkemedelschefen. Gruppen ska se till att övergripande mål, fokusområden, åtgärder och uppföljning avseende läkemedel finns i verksamheternas planer. Styrgruppen har även ett Medicinskt arbetsutskott som bereder och verkställer styrgruppens beslut. Det är styrgruppen som vart fjärde år utarbetat styrdokumentet Landstingets läkemedelsstrategi. Landstingsstyrelsen fastställer strategin. Gällande strategi omfattar åren Två övergripande mål ingår i strategin: Läkemedlen som används i länet ska vara medicinskt ändamålsenliga, och användningen skall grundas på evidens och beprövad erfarenhet. Läkemedelsanvändningen och processerna för läkemedelshantering och läkemedelsförsörjning ska vara patientsäker, kostnadseffektiv, jämlik och miljöanpassad. Av läkemedelsstrategin framgår att Styrgrupp läkemedel fastställer mål och mått med utgångspunkt från fyra angivna strategiska fokusområden. Fokusområdena finns redovisade på landstingets intranät under läkemedelsenhetens uppföljningsportal. De fyra uppföljningsområdena är: Förskrivna läkemedel uppföljningsparametrar. 2o parametrar avseende öppenvårdsläkemedel som finns tillgängliga i landstingets informationssystem Datalagret. Rekvirerade läkemedel Beställda läkemedel till hälsocentraler, sjukhus och folktandvården. Säker läkemedelshantering Avvikelser, kvalitetsgranskning, läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelser. Läkemedelsutvecklingen i länet Övergripande läkemedelsstatistik. NLK har, tillsammans med adjungerade experter från länets sjukvård på begäran från Styrgrupp läkemedel tagit fram en uppsättning uppföljningsparametrar. NLK anser att de nuvarande uppföljningsparametrarna bör drivas och följas upp via linjeorganisationen. Det har, enligt uppgift, även förts en diskussion inom NLK om läkemedelsmått och att ett komplement till nuvarande uppföljningsparametrar skulle kunna behövas. Ett arbete kring detta har inletts. NLKs arbete och ansvar är även under omarbetning vilket inkluderar NLKs reglemente. Varje år fastställer styrgruppen en handlingsplan (Handlingsplan 2014) med prioriterade åtgärder med utgångspunkt från läkemedelsstrategin. I årets handlingsplan är nio aktiviteter/åtgärder angivna. Uppföljning av läkemedelsförskrivningen är ett delområde. Enligt planen är det verksamhetscheferna som ska genomföra uppföljningen av läkemedelsförskrivningen. Norrbottens länslandsting 8 av 23

11 Sista ledet och ansvaret i läkemedelsförskrivningsprocessen ligger hos förskrivaren/ordinatören, som oftast är en läkare och som möter patienten. Enligt läkemedelsstrategin ska förskrivaren vid sitt beslut om ordination ta ställning till om ordinationen är lämplig i förhållande till annan behandling. Läkemedel som finns upptagna på NLKs rekommendationslista utgör förstahandsalternativ för ordinatören i de flesta fall. Våra intervjuer med förskrivarna (medicinskt ledningsansvariga läkare) visar att dessa i de flesta fall känner till rekommendationer och mål (uppföljningsparametrar) för läkemedelsförskrivningen. Flera förskrivare framför att man följer rekommendationerna i så stor utsträckning som möjligt och menar att de är till god hjälp i många situationer. Några läkare intar en mer kritisk hållning och anser att NLKs rekommendationer saknar förankring ute på klinikerna där lokala behandlingstraditioner är mer styrande. Läkarna har alltid sin fria förskrivningsrätt och det är inte lätt att få läkarkollegiet på enheten att enas kring läkemedelsförskrivning, framhåller några av de intervjuade. Flera av de intervjuade förskrivarna framför i sammanhanget behovet av en mer utvecklad dialog med NLK avseende deras rekommendationer. Uppföljningsparametrarna för öppenvårdsläkemedel är, enligt våra intervjuer, svagt förankrade ute på hälsocentralerna och sjukhusenheterna. Intrycket är att det är främst ledningsansvariga läkare känner till parametrarna men att kunskapen om dem och användningen (t ex uppföljning) av dem i övrigt är liten. Enligt våra intervjuer förekommer det i liten omfattning dialog om t ex läkemedelsval vid läkarnas kollegiala träffar. Någon av de intervjuade nämner dock att det ibland förs en dialog om förskrivningen av antibiotika. I landstingets årsredovisning lämnas en rapportering från området läkemedel. Bland annat redovisas utfallet avseende ovan nämnda parametrar över förskrivning av öppenvårdsläkedel i förhållande till länsmålen (se bilaga 1). Annat som rapporteras i årsredovisningen är kostnadsutvecklingen och åtgärder för att nå en mer kostnadseffektiv läkemedelsanvändning samt åtgärder för att minska läkemedelsavfallet. Efter en genomgång av styrelsens protokoll och landstingsdirektörens rapport för har vi, förutom den information som framgår av årsredovisningen, funnit att följande rapportering sker till landstingsstyrelsen avseende förskrivning av läkemedel: Styrelsen får löpande rapportering från området läkemedel. Det kan ske via landstingsdirektörens rapporter, delårs-/månads-/årsrapporter, ekonomiska handlingsplaner, rapportering från olika utvecklingsinsatser osv. Merparten av rapporteringen avser uppföljning och utveckling av läkemedelskostnader. Därutöver förekommer rapportering som avser patientsäkerhet och kvalitetssäkring avseende läkemedelsbehandling. Det handlar främst om minskad användning av olämpliga läkemedel för äldre eller olika åtgärder för att nå en säkrare läkemedelshantering. Någon rapportering till och behandling av styrelsen om förskrivningen av läkemedel i förhållande till fastställda mål, t ex uppföljningsparametrarna, har vi inte kunnat se. Norrbottens länslandsting 9 av 23

12 Intervjuerna visar att tidigare, före det att apoteksmonopolet upphörde, fick läkarna regelbundet information i form av statistik avseende sitt eget förskrivningsmönster. Det skedde via det dåvarande Apotekens Service AB. Då kunde den enskilde läkaren följa och utvärdera sitt eget förskrivningsmönster i förhållande till t ex rekommenderade läkemedel. Verksamhetscheferna/medicinskt ledningsansvariga kunde följa hur deras läkare och enheten sammantaget förhöll sig till rekommendationerna. Enligt uppgift upphörde denna service från Apotekens AB och därför har den uppföljning av läkemedelsförskrivningen som skedde på enhetsnivå till stor del upphört, enligt de intervjuade. De flesta av de vi intervjuat anser att nuvarande situation är otillfredsställande. Det är enbart vissa punktinsatser som görs avseende läkemedelsuppföljning lokalt, t ex avseende antibiotikabehandling. De intervjuade förskrivarna anser att de behöver tillgång till ett informationssystem som kan presentera det lokala förskrivningsmönstret. Samtidigt bedömer man att de själva, i sin kliniska arbetssituation, inte har tid till att själva ta fram och sammanställa denna statistik. Det har dock, under granskningen, visat sig att den typ av läkemedelsstatistik som förskrivare och enheter kunde ta hem från Apotekens Service AB numera kan levereras från ehälsomyndigheten. Två hälsocentraler av de granskade enheterna använder denna möjlighet och följer aktivt löpande upp sin läkemedelsförskrivning Landstingets uppföljning och interna kontroll för sju uppföljningsparametrar avseende öppenvårdsläkemedel Som nämnts ovan ligger fokus i denna internkontrollgransknings resultatredovisning nedan på det första uppföljningsområdet förskrivna öppenvårdsläkemedel. Förskrivna öppenvårdsläkemedel i länet följs årligen upp i förhållande till specifika länsmål för var och en av uppföljningsparametrarna/läkemedelstyperna. Länsmålen pekar ut den riktning som länets förskrivning ska förändras. Samtliga uppföljningsparametrar avseende förskrivna öppenvårdsläkemedel följs sedan 2007 även upp på nivån; länets förskrivning i förhållande till förskrivningen i övriga län samt riket. Norrbottens länslandsting 10 av 23

13 Magsyrahämning Magsyrahämning: Öka DDD 1 - andelen Omeprazol av protonpumpshämmare. (Länsmål= 87 %) Varför bör andelen Omeprazol av protonpumpshämmare öka? Det finns inga hållpunkter för skillnader mellan olika protonpumpshämmare vid likvärdiga doser. (SBU rapport år 2007: Dyspepsi och reflux ). Läkemedelskommittéerna i landet rekommenderar omeprazol som förstahandsval vid gastroesofagal refluxsjukdom (övre magmunnen håller inte tätt och innehållet i magsäcken åker upp i matstrupen igen). Liksom SBU ses inga väsentliga medicinska skillnader mellan olika protonpumpshämmare. Tandvårds- och läkemedelsverket (TLV) har inga förmånsbegränsningar på Omeprazol. Tabell 1 Magsyrahämning: Andel (%) Omeprazol av protonpumpshämmare Läkemedelsparametern följs upp för alla berörda verksamheter. Division Närsjukvård/Medicinska specialiteter har en förskrivning som legat närmast en måluppfyllelse, medan division Länssjukvård/Opererande Specialiteter ligger längst ifrån måluppfyllese av verksamheterna. De landstingets och de privata hälsocentralerna har i det närmaste en lika andel förskrivning av Omeprazol. Av landstingets uppföljning framgår att riksgenomsnittet för ovanstående parameter 2013 var 85 procent och medelvärdet för samtliga förskrivande verksamheter i länet var 83 procent. Tabell 2 Division Länssjukvård/division Opererande Spec. 74,0 70,9 69,1 Division Närsjukvård/division Medicinska Spec. exkl hälsocentraler 87,5 86,8 85,0 Primärvård - hälsocentraler 80,9 79,8 83,0 Privata hälsocentraler (LOV) 86,2 84,4 83,5 Magsyrahämning: Hälsocentraler fördelat efter andel (%) omeprazol av protonpumpshämmare % % % % Definierad DygnsDos. DDD för ett läkemedel är den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation. Norrbottens länslandsting 11 av 23

14 Uppföljning sker av samtliga hälsocentraler inklusive de privata enheterna med LOV-avtal med landstinget. Jourcentralerna ingår inte i tabellen. Här redovisas en översiktlig sammanställning av måluppfyllelsen. Förskrivningen vid hälsocentralerna varierar 2011 från 79,5 till 95,5 procent, 2012 från 77,1 till 95,0 samt 2013 från 55,2 till 94,2 procent. Andelen hälsocentraler som nådde upp till målet på 87 procents förskrivning av Omeprazol minskar över de tre åren. Medelvärdet för hälsocentraler med obs-platser var, 83 procent Tabell 3 Magsyrahämning: Andel (%) Omeprazol av protonpumpshämmare. Enheter Inom division Närsjukvård/division Medicinska Spec. exkl hälsocentraler. N Medicin-rehab Piteå 94,3 92,8 83,3 Medicin-rehab-geriatrik Sunderbyn 80,7 78,9 66,1 Medicin-rehab Kalix 90,1 90,9 90,5 Medicin-rehab Gällivare 90,6 89,1 88,1 Medicin-rehab Kiruna 93,7 92,5 87,6 Överlag är det en god måluppfyllelse men enheterna vid Sunderby sjukhus har lägre andel förskriven omeprazol jämfört med övriga sjukhus. I statistiken ingår inte barnmedicin och för Sunderby sjukhus ej heller hudsektionen, infektionssektionen, lung- och allergisektionen, rehab-medicin och reumatologisektionen. Tabell 4 Magsyrahämmare: Andel (%) Omeprazol av protonpumpshämmare. Enheter inom division Länssjukvård/division Opererande Spec. Piteå sjukhus 90,5 87,2 84,6 Sunderby sjukhus 69,3 68,6 64,7 Kalix sjukhus 99,8 98,2 79,0 Gällivare sjukhus 79,2 74,3 77,2 Kiruna sjukhus 91,5 74,2 72,8 Enheterna vid Sunderby sjukhus och Gällivare sjukhus har en jämförelsevis lägre förskrivningsandel omeprazol. Vid samtliga sjukhus minskar förskrivningen av Omeprazol över åren. Norrbottens länslandsting 12 av 23

15 Depression/Ångest Depression/Ångest: Öka DDD - andelen generiskt Citalopram och Sertralin av SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare). (Länsmål=90%) Varför bör andelen generiskt Citalopram/sertralin öka på bekostnad av övriga antidepressiva medel? Utifrån tillgänglig evidens rekommenderar SBU och Läkemedelsverket SSRI vid behandling av måttligt depression och ångestsyndrom. Citalopram och Sertralin är sedan flera år förstahandsmedel på Läkemedelskommittéernas rekommendationslistor vid depression och ångestsyndrom. De utgör de två mest väldokumenterade SSRI-preparaten. Tandvårds- och läkemedelsverket (TLV) har inga förmånsbegränsningar på citalopram eller sertralin Tabell 5 Depression-ångest. Andel (%) generiskt Citalopram och Sertralin av SSRI Division Länssjukvård/division Opererande Spec. 84,4% 77,9% 56,2% Division Närsjukvård/division Medicinska Spec. exkl. hälsocentraler 82,2% 81,6% 81,2% Division Primärvård - hälsocentraler 80,9% 81,1% 78,8% Privata hälsocentraler LOV 81,8% 80,6% 81,4% Läkemedelsparametern följs upp för alla berörda verksamheter. Ingen av verksamheterna har nått målet på 90 procent. Förskrivningen inom de opererande verksamheterna uppges vara av liten omfattning. Riksgenomsnittet för parametern 2013 var 75 procent och medelvärdet för samtliga förskrivande verksamheter i länet var 81 procent. Tabell 6 Depression-ångest: Hälsocentraler fördelat efter andel (%) generiskt Citalopram och Sertralin av SSRI % % % % Uppföljning sker av samtliga hälsocentraler inklusive de privata enheterna med LOV-avtal med landstinget. Jourcentralerna ingår inte i tabellen. Fem procent av enheterna klarar målet på 90 procent. Merparten av enheterna ligger i intervallet procent. Norrbottens länslandsting 13 av 23

16 Tabell 7 Depression-ångest. Andelen (%) generiskt Citalopram och Sertralin av SSRI Vuxenpsykiatrins förskrivningsandel ligger lägre än t ex hälsocentralerna (se tabell 5). Psykiatrin i Gällivare har högst förskrivningsandel av generiskt Citalopram och Sertralin jämfört med psykiatrin i Piteå och Sunderbyn. Tabell 8 Psykiatrin Gällivare 77,5 74,0 74,0 Psykiatrin Piteå 65,9 64,6 61 Psykiatrin Sunderbyn 59,7 63,4 64,6 Depression-ångest. Andelen (%) generiskt Citalopram och Sertralin av SSRI Medicin-rehab Piteå 92,1 94,2 91,5 Medicin-rehab-geriatrik Sunderbyn 89,4 87,4 85 Medicin-rehab Kalix 86,9 91,8 85,6 Medicin-rehab Gällivare 93, ,7 Medicin-rehab Kiruna 93,9 80,9 79,5 I Kiruna och Gällivare minskar andelen Citalopram och Sertralin mellan 2011 och och 2012 klarar 3 medicinenheter målet medan enbart en enhet I statistiken ingår inte barnmedicin och för Sunderby sjukhus ej heller hudsektionen, infektionssektionen, lung- och allergisektionen, rehab-medicin och reumatologisektionen Smärtbehandling med stark opioid Smärtbehandling med stark opioid: Öka DDD- andelen Morfin. (Länsmål=60%) Varför bör andelen Morfin öka? Morfin är vedertaget som förstahandsval vid behov av behandling med stark opioid. (TLV; 2004, Läkemedelsverket; 2002). Morfin rekommenderas av landets alla Läkemedelskommittéer. Effekt och biverkningsprofil liksom beroendepotential är generellt sett varken bättre eller sämre än för övriga starka opioider. Norrbottens länslandsting 14 av 23

17 Tabell 9 Smärtbehandling med stark opoid - andel (%) Morfin (us = uppgift saknas) Läkemedelsparametern följs upp för alla berörda verksamheter. Tabellen visar att det varit en låg förskrivning inom vissa verksamheter t ex folktandvården och primärvården. Hälso- och sjukvårdsdivisionerna har inte nått upp till målet. Av landstingets uppföljning framgår att riksgenomsnittet för ovanstående parameter 2013 var 21 procent och medelvärdet för samtliga förskrivande verksamheter i länet var klart högre, 39 procent vilket dock var under länsmålet 60 procent. Tabell 10 Division Folktandvård us 43,4 55,6 Division Länssjukvård/division Opererande Spec. 47, ,2 Division Närsjukvård/division Medicinska Spec. exkl hälsocentraler 46,1 43,2 39,2 Primärvård - hälsocentraler 21,8 17,5 18,1 Privata hälsocentraler (LOV) 25, ,5 Smärtbehandling med stark opioid: Hälsocentraler fördelat efter andel ( %) Morfin Procent Uppföljning sker av samtliga hälsocentraler inklusive de privata enheterna med LOV-avtal med landstinget. Jourcentralerna ingår inte i tabellen ovan. En mindre andel av hälsocentralerna når målet på 60 procent. Över åren är det ca 10 hälsocentraler som ligger i intervallet procent. Tabell 11 Smärtbehandling med stark opioid - andelen (%) Morfin Medicin/rehab Piteå 56,7 47,5 32,5 Medicin/rehab/geriatrik Sunderbyn 65,7 56,2 51,9 Medicin/rehab Kalix 49,6 47,4 45 Medicin/rehab Gällivare 17,3 17,7 18,8 Medicin/rehab Kiruna 56,3 30,3 24,9 Norrbottens länslandsting 15 av 23

18 Medicin/rehab i Gällivare har förskrivit en jämförelsevis lägre andel Morfin. För övriga enheter har andelen förskriven Morfin gått ner över åren, i några fall är nedgången markant. I statistiken ingår inte barnmedicin och för Sunderby sjukhus ej heller hudsektionen, infektionssektionen, lung- och allergisektionen, rehab-medicin och reumatologisektionen. Tabell 12 Smärtbehandling med stark opioid - andelen (%) Morfin Enheter inom division Länssjukvård/division Opererande Spec. Piteå sjukhus 48,8 49,9 46,6 Sunderby sjukhus 50,2 53,7 54,1 Kalix sjukhus 75,5 74,1 63 Gällivare sjukhus 32,5 15,6 18,6 Kiruna sjukhus 47,6 60,2 56,1 Gällivare sjukhus har haft en jämförelsevis låg förskrivning av Morfin medan Kalix sjukhus andel förskriven Morfin har varit jämförelsevis hög över åren och uppnått länsmålet Medel vid ångestsyndrom, neuropatisk smärta, epilepsi Medel vid ångestsyndrom, neuropatisk smärta 2, epilepsi. Förskrivningen av Pregabalin bör minska (Länsmål=2,9 DDD/1 000 invånare och dag) Varför bör förskrivningen minska? Användningen av Pregabalin har ökat kraftigt på senare år. Läkemedlet har ett brett indikationsområde men är inte förstahandsmedel i något fall enligt läkemedelskommittén. Tabell 13 Pregabalin (ångest, neurpatisk smärta, epilepsi) antal DDD per 1000 länsinvånare och dag Division Länssjukvård/division Opererande Spec. 0,3 0,2 0,2 Division Närsjukvård/division Medicinska Spec. exkl hälsocentraler 3,0 3,1 3,4 Division Primärvård - hälsocentraler 0,1 0,1 0,1 Privata hälsocentraler (LOV) 0,1 0,2 0,3 Läkemedelsparametern följs upp för alla berörda verksamheter. Det är division Närsjukvård/Medicinska specialiteter som legat något över målet på 2,9 DDD/1000 invånare och dag. Övriga verksamheter har haft en förskrivning under länsmålet. 2 Nervsmärta eller neuropatisk smärta är en följd av skada eller sjukdom i nervsystemet som omfattar nerver, nervrötter, ryggmärg och hjärna. Om skadan finns på en nerv som ligger utanför hjärnan och ryggmärgen, kallas smärtan perifer neuropatisk smärta. Om skadan istället finns i hjärnan eller ryggmärgen kallas smärtan central neuropatisk smärta. Norrbottens länslandsting 16 av 23

19 Riksgenomsnittet för ovanstående parameter 2013 var 3,2 DDD per 1000 länsinnevånare och dag. Medelvärdet för samtliga förskrivande verksamheter i länet var 4,2. Tabell 14 Pregabalin (ångest, neurpatisk smärta, epilepsi) Hälsocentraler fördelat efter antal DDD per 1000 länsinvånare och dag -0, ,1--0, ,3--1, ,0--3, Samtliga hälsocentraler har legat klart under länsmålet på 2,9 DDD/1 000 invånare och dag. Jourcentralerna ingår inte i tabellen. Tabell 15 Pregabalin (ångest, neurpatisk smärta, epilepsi) antal DDD per 1000 länsinvånare och dag Samtliga enheter ligger under målvärdet (2,9). Psykiatrin i Gällivare och länsgemensam psykiatri har en tydligt lägre förskrivning jämfört med psykiatrin i Piteå och Sunderbyn? Tabell 16 Psykiatrin Piteå 0,49 0,44 0,36 Psykiatrin Sunderbyn 0,41 0,49 0,59 Psykiatrin Gällivare 0,08 0,13 0,14 Psykiatrin länsgemensamt 0,00 0,07 0,10 Pregabalin (ångest, neuropatisk smärta, epilepsi): antal DDD per 1000 invånare per dag avseende dvision Närsjukvård/division Medicinska Spec. exkl hälsocentraler Verksamhetsområden: Geriatrik och Rehabilitering 0,01 0,01 0,01 Hudsjukvård 0,00 0,00 0,00 Infektionssjukvård 0,01 0,01 0,01 Internmedicin 0,18 0,14 0,12 Lungsjukvård 0,01 0,01 0,02 Medicin/Rehab 0,16 0,10 0,12 Medicinsk rehabilitering 0,00 0,00 0,00 Rehabiliteringsmedicinsk vård 0,03 0,03 0,05 Reumatologisk vård 0,04 0,04 0,03 Norrbottens länslandsting 17 av 23

20 Tabell 16 omfattar hela länet. Alla verksamheter ligger klart under det uppsatta målet, högst 2,9 DDD per 1000 invånare och dag. Tabell 17 Pregabalin (ångest, neuropatisk smärta, epilepsi): antal DDD per 1000 invånare per dag Division Länssjukvård/division Opererande Spec. Verksamhetsområden: Akutsjukvård us us us Allmänkirurgi länsklinik 0,02 0,01 0,01 Anestesi/Operation/Intensivvård 0,19 0,13 0,11 Käkkirurgi 0,00 0,00 0,00 Obstetrisk o gynekologisk länsklin 0,00 0,01 0,01 Ortopedi länsklinik 0,09 0,07 0,07 Urologi länsklinik 0,00 0,00 0,00 Öron-, näs- halssjukvård länsklinik 0,01 0,00 0,00 Begreppet länsklinik i detta fall ovan avser verksamheter vid Sunderby sjukhus. Det saknas uppgifter om förskrivning av Pregabalin vid akutsjukvården. Enligt uppgift beror det på att läkarna som tjänstgör vid akuten har en annan organisatorisk tillhörighet, t ex allmänkirurgi/urologi och att deras förskrivning vid akuten hänförs i läkemedelsstatistiken till allmänkirurgi/urologi. Tabell 17 visar att förskrivningen har legat klart under målvärdet 2, Akut behandling av migrän Triptaner (akut behandling av migrän): Öka andelen generiskt sumatriptan av triptaner. (Länsmål= >75%) Varför bör andelen generiskt Sumatriptan öka? - Triptaner har en stor användning som akutbehandling vid migrän. - Sumatriptan har minst lika god effekt som övriga triptaner, även om en viss variation i upplevelse av effekt kan förekomma individuellt. - Peroralt (intag via munnen) generiskt sumatriptan har ett betydligt lägre pris än övriga triptaner. Tabell 18 Migrän - Sumatriptans andelen (DDD procent) av triptaner Division Länssjukvård/division Diagnostik Division Länssjukvård exkl diagnostik/division Opererande Spec Division Närsjukvård/division Medicinska Spec exkl hälsocentraler Primärvård - hälsocentralen Privata hälsocentraler (LOV) Norrbottens länslandsting 18 av 23

21 Läkemedelsparametern följs upp för alla berörda verksamheter har i det närmaste alla verksamheter nått länsmålet. Av landstingets uppföljning framgår att riksgenomsnittet för ovanstående parameter 2013 var 63 procent och medelvärdet för samtliga förskrivande verksamheter i länet var 72 procent. Tabell 19 Migrän: Hälsocentraler fördelat efter andel (%) sumatriptan av triptaner 0-49 % % % % % % Över de tre åren är det cirka hälften av hälsocentralerna (16-17) som klarat målet på 75 procent. Jourcentralerna ingår inte i tabellen. Tabell 20 Migrän: andel (DDD procent) sumatriptan av triptaner Medicin/rehab Piteå Medicin/rehab/geriatrik Sunderbyn Medicin/rehab Kalix Medicin/rehab Gällivare Medicin/rehab Kiruna Medicin/rehab i Piteå, Sunderbyn och Kalix har för perioden uppnått målet med 75 procent, medan Gällivare och Kiruna inte har gjort det. I statistiken ingår inte barnmedicin och för Sunderby sjukhus, inte heller hudsektionen, infektionssektionen, lung- och allergisektionen, rehab-medicin och reumatologisektionen. Norrbottens länslandsting 19 av 23

22 Osteoporos/benskörhet Osteoporos/benskörhet: Bisfosfonater - öka DDD-andelen (%) generiskt alendonsyra. (Länsmål= 90 %) (Denna parameter har utgått vid landstingets uppföljningar från 2013 eftersom målet ansågs uppnått och då patentet för Risedronsyra upphört som är likvärdigt läkemedel till likvärdigt pris) Varför bör andelen generiskt alendronsyra öka på bekostnad av risedronat? - Bisfosfonater förskrivs huvudsakligen till äldre patienter med genomgången lågenergifraktur. - Alendronsyra är förstahandsval baserat på dokumentation och pris. Den enda tillgängliga statistik/uppföljning som revisionen fått fram via Datalagret och förfrågningar i landstinget framgår av tabell 21 nedan. Inom Primärvården förskrivs Bisfosfonater/generisk alendronsyra men statstiken finns inte längre kvar i landstingets datalager med motiveringen att uppföljningsparametern upphört att gälla. Vi har heller inte funnit någon statistik över ortopedins förskrivning. Tabell 21 Osteoporos/benskörehet: Bisfosfonater - andel (%) generisk alendronsyra Medicin-rehab Piteå Internmedicin Sunderbyn Geriatrik-rehab Sunderbyn Medicin-rehab Kalix Medicin-rehab Gällivare Medicin-rehab Kiruna Tabellen visar att för många medicin-enheter har måluppfyllelsen förbättrats över åren. I statistiken ingår inte barnmedicin och för Sunderby sjukhus ej heller hudsektionen, infektionssektionen, lung- och allergisektionen, rehab-medicin och reumatologisektionen. Enligt uppgift förskriver inte länets ortopedi bisfosfonater. Efter det att ortopedin behandlat äldre patienter med frakturer efter fall rapporterar ortopedin detta till nästa instans som ansvarar för aktuell patient för förskrivning av bisfosfonater. De flesta sådana rapporter går till primärvården. Riksgenomsnittet för ovanstående parameter 2013 var 86 procent och medelvärdet för samtliga förskrivande verksamheter i länet var något lägre, 82 procent. Norrbottens länslandsting 20 av 23

23 Antibiotika vid urinvägsinfektion Antibiotika vid urinvägsinfektion. Nationellt mål är att Kinoloner inte ska motsvara mer än 10 % av alla antibiotikamedel mot urinvägsinfektion (uvi) hos kvinnor. Primärvården i länet har målet 5 %. (Obs att kinoloner inte ingår som en av NLKs 21 uppföljningsparametrar) Tabell 22 Urinvägsinfektioner: andel (%) kinoloner (ciprofloxacin+norfloxacin) av antibiotika vid UVI Adviva hälsocentral (priv.) 9% 7% 11% Arjeplogs hälsocentral 11% 9% 10% Arvidsjaurs hälsocentral 10% 15% 9% Bergnäsets hälsocentral 9% 7% 8% Björknäs hälsocentral 6% 9% 9% Björkskatans hälsocentral 8% 11% 5% Björnen VC (Priv) 11% 11% 10% Cederkliniken vårdcentral (Priv) 5% 5% 4% Erikslunds hälsocentral 8% 11% 12% Forsens hälsocentral 6% 9% 18% Furunäsets hälsocentral 5% 5% 5% Gammelstads hälsocentral 6% 8% 5% Granitens hälsocentral 8% 8% 5% Grytnäs hälsocentral 8% 4% 6% Haparanda hälsocentral 7% 6% 8% Hermelinen vårdcentral (Priv) 7% 9% 14% Hertsöns hälsocentral 10% 8% 11% Hortlax hälsocentral 11% 8% 8% Jokkmokks hälsocentral 8% 11% 14% Jourcentralen 13% 8% 16% Jourcentralen Boden 11% 16% 13% Jourcentralen Gällivare 0% 11% 5% Jourcentralen Kiruna 15% 18% 20% Jourcentralen Luleå 14% 17% 18% Jourcentralen, Piteå 10% 17% 13% Kalix hälsocentral 7% 6% 5% Laponia hälsocentral 0% 0% 7% Malmbergets hälsocentral 10% 8% 6% Malmens hälsocentral 12% 14% 11% Mjölkuddens hälsocentral 13% 13% 12% Norrfjärdens hälsocentral 7% 11% 2% Pajala hälsocentral 11% 8% 9% Piteå hälsocentral 4% 5% 5% Porsöns Hälsocentral 3% 8% 7% Primärvården Kiruna 17% 0% 0% Råneå hälsocentral 6% 12% 8% Sandens hälsocentral 8% 6% 7% Stadsvikens hälsocentral 9% 11% 13% Vittangi VC (Priv) 5% 7% 8% Vårdcentralen Åkerbäret (priv) 15% 9% 11% Älvsbyns hälsocentral 11% 14% 14% Öjebyns hälsocentral 9% 11% 14% Örnäsets hälsocentral 9% 12% 8% Överkalix hälsocentral 10% 10% 11% Övertorneå hälsocentral 11% 14% 13% MEDELVÄRDE 9% 9% 10% Norrbottens länslandsting 21 av 23

24 Kinoloner är så kallade bredspektrumantibiotika, vilket betyder att de verkar på ett stort antal bakterietyper. Kinoloner rekommenderas att avgränsat användas vid behandling av svårare urinvägsinfektioner Öppna Jämförelser 2013 visar att länet totalt/samtliga verksamheter hade en förskrivning av kinoloner till kvinnor på 15 procent medan riksgenomsnittet var 12 procent. Tabell 23 Urinvägsinfektioner: andel (%) kinoloner (ciprofloxacin+norfloxacin) av antibiotika vid UVI. Fördelning - hälsocentraler -5% % % % Mellan åren 2011 till 2013 har antalet hälsocentraler som inte överstiger en förskrivning på 5 procent ökat något. Flertalet hälsocentraler ligger över 5 eller 10 procent, vilket ska jämföras med primärvårdens mål på 5 procent. Norrbottens länslandsting 22 av 23

25 Bilaga 1 Exempel på landstingets uppföljning av förskrivna öppenvårdsläkemedel i länet i förhållande till specifika länsmål för olika uppföljningsparametrar/ läkemedelstyper Norrbottens länslandsting 23 av 23