Behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård

Transkript

1 Behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård Underlag till Rikssjukvårdsnämndens möte den 3 oktober 2012

2 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr Publicerad 2

3 Förord Socialstyrelsen beslutar enligt 9 a hä lso- och sjukvårdslagen (1982:763) om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. Sjukvårdshuvudmän som önskar bedriva rikssjukvård ska ansöka om tillstånd för detta hos Socialstyrelsen. Denna utredning är ett underlag till Rikssjukvårdsnämnden för beslut om huruvida behandling av plexus brachialisskador ska definieras som rikssjukvård. Innebörden av ett sådant beslut är att verksamheten därefter förutsätter tillstånd för att få bedrivas. Denna utredning innehåller en avgränsning av de diagnoser och åtgärder som Socialstyrelsen föreslår ska ingå i definitionen av behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård. Om Rikssjukvårdsnämnden beslutar att behandling av plexus brachialisskador ska definieras som rikssjukvård kommer landstingen att få ansöka om tillstånd för att få bedriva sådan verksamhet. Denna rapport har skrivits av Linda Jönsson, Socialstyrelsen. Lars-Erik Holm Generaldirektör Socialstyrelsen 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 8 Bakgrund 8 Syfte 8 Metod och arbetsprocess 9 1. Verksamhetsbeskrivning 9 2. Konsekvensanalys vid centralisering av verksamheten Sammanvägd bedömning och förslag till beslut 11 Förankring och beredning 11 Medicinsk arbetsgrupp 12 Medicinsk expert 13 Specialistläkarföreningar 13 Patientföreningar 13 Verksamhetsbeskrivning 14 Medicinsk beskrivning 14 Allmänt om plexus brachialisskador 14 Behandling 15 Prognos 16 Medicinska vårdresurser 17 Kritisk medicinsk kompetens 17 Produktionsvolymer 18 Remitteringsmönster 18 Verksamheternas resultat 19 Internationell utblick 20 Danmark 20 Behandling av plexus brachialisskador i Danmark 21 Finland 21 Behandling av plexus brachialisskador i Finland 21 Norge 21 Behandling av plexus brachialisskador i Norge 22 Storbritannien 22 Holland 22 Sammanfattande bedömning 23 Konsekvensanalys 24 Forskning 24 Framtidsscenario 25 5

6 Utveckling inom diagnostiska metoder och diagnostiseringsteknik 25 Utveckling av behandlingsmetoder och behandlingsteknik 26 Patientperspektiv 26 Patientsäkerhet Patientens deltagande i patientsäkerhetsarbetet Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Säker vård God hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen Patientsäkerhetsarbete Övriga synpunkter 30 Påverkan på vårdkedjan 31 Utbildning samt kunskaps- och kompetensöverföring Tillgång till personal Verksamheternas utformning Intern och extern utbildning samt forsknings- och kvalitetsutvecklingsarbete Kunskapsöverföring Kompetensöverföring 33 Sammanvägd bedömning och slutsats 35 Slutsats 36 Förslag till beslut 37 Referenser 39 Bilagor 40 6

7 Sammanfattning Rikssjukvård är hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med hela landet som upptagningsområde. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där man kan säkerställa en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet (9 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL). Syftet med att inrätta viss medicinsk vård som rikssjukvård är att ge en hög vårdkvalitet och få en effektiv resursanvändning. Det är Rikssjukvårdsnämnden som beslutar om huruvida en viss verksamhet ska definieras som rikssjukvård (9 a H SL). För verksamhet som inrättas som rikssjukvård påbörjas en ansökningsprocess. Efter genomfört ansökningsförfarande får en eller två enheter tillstånd att bedriva den aktuella vården. Denna rapport syftar till att ge Rikssjukvårdsnämnden underlag för sitt ställningstagande i frågan om behandling av plexus brachialisskador ska definieras som rikssjukvård eller inte. Enligt den plattform som Rikssjukvårdsnämnden fattat beslut om och som utredningar om rikssjukvård baseras på kännetecknas högspecialiserad vård av rikskaraktär av låga patientvolymer som kräver högt specialiserad kompetens och avancerad utrustning, samt remitteras systematiskt mellan regionsjukhus. Behandling av plexus brachialisskador karaktäriseras av en låg patientvolym spridd på samtliga regionsjukhus. Verksamheten förutsätter en multidisciplinär miljö samt tillgång till specialiserad kirurgisk kompetens. Patienter med plexus brachialisskador remitteras systematiskt mellan regionsjukhusen. Genom att förutsättningar skapas för att bygga upp erfarenhet och främja fortsatt utbildning samt utveckling inom behandling av plexus brachialisskador bedöms ett beslut om rikssjukvård få en positiv inverkan på vårdens kvalitet. Socialstyrelsen bedömer därför att behandling av plexus brachialisskador bör definieras som rikssjukvård. Socialstyrelsen rekommenderar därmed Rikssjukvårdsnämnden att definiera behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård. 7

8 Inledning Bakgrund Socialstyrelsen beslutar sedan 2007 vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. Rikssjukvårdens syfte är att skapa förutsättningar för god utveckling och effektiv resursanvändning i den högspecialiserade sjukvården. De bestämmelser som reglerar rikssjukvården finns i 9 a och 9 b Hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med hela Sverige som upptagningsområde. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas (9 a HSL). För att få bedriva rikssjukvård krävs tillstånd från Socialstyrelsen. Tillståndet är tidsbegränsat och förenat med villkor. Socialstyrelsens beslut i ärenden om rikssjukvård kan inte överklagas (9 a HSL). Rikssjukvårdsnämnden beslutar om huruvida viss verksamhet ska definieras som rikssjukvård. Rikssjukvårdsnämnden består av representanter från samtliga sjukvårdsregioner samt vetenskapsrådet, kammarrätten och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Ordförande i Rikssjukvårdsnämnden är Socialstyrelsens generaldirektör. Utredningar om rikssjukvård tar sin utgångspunkt i den plattform som Rikssjukvårdsnämnden fattat beslut om. Enligt plattformen ska det vara säkerställt att den verksamhet som utreds ska vara av rikskaraktär. Detta innebär att verksamheten kännetecknas av små patientvolymer som kräver högt specialiserad kompetens eller avancerad utrustning samt karaktäriseras av att patienter remitteras till regionsjukhus alternativt mellan regionsjukhus. Att en verksamhet definieras som rikssjukvård innebär att den efter ansökan om tillstånd får bedrivas vid maximalt två landsting, efter beslut i Rikssjukvårdsnämnden. Landstingen samt ordföranden och ledamöterna i Rikssjukvårdsnämnden har möjlighet att initiera verksamhetsområden att utreda som rikssjukvård. Ett gemensamt förslag om att utreda behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård har inkommit från Västerbottens läns landsting och Region Skåne. Syfte Syftet med denna utredning är att ge Rikssjukvårdsnämnden underlag inför sitt ställningstagande om huruvida behandling av plexus brachialisskador ska definieras som rikssjukvård. 8

9 Metod och arbetsprocess Socialstyrelsen utreder verksamheter som är aktuella att definieras som rikssjukvård i tre steg. Utredningsmetoden är uppbyggd kring och tar utgångspunkt i den plattform som Rikssjukvårdsnämnden har fattat beslut om. Utredningen om behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård är genomförd i enlighet med följande steg; (1) verksamhetsbeskrivning, (2) konsekvensanalys och (3) sammanvägd bedömning. 1. Verksamhetsbeskrivning Den första delen i utredningen utgörs av en verksamhetsbeskrivning som syftar till att säkerställa att den verksamhet som utreds är av rikskaraktär. Om så bedöms vara fallet utmynnar verksamhetsbeskrivningen i ett förslag till avgränsning av det aktuella området. Socialstyrelsens arbete med att beskriva verksamheten samt utarbeta förslag till avgränsning sker i samarbete med regionsjukhusen. Samtliga verksamheter som utreds för rikssjukvård beskrivs enligt följande: 1. Medicinsk beskrivning. Socialstyrelsen gör en beskrivning av området med hjälp av en medicinsk expert. Beskrivningen syftar till a tt på ett övergripande sätt beskriva verksamheten för representanterna i Rikssjukvårdsnämnden. Syftet med underlaget är att ge nämndens ledamöter en grundläggande förståelse för vad som kännetecknar verksamheten. Underlaget ska vara utformat på ett objektivt sätt och inte ta ställning till om området ska definieras som rikssjukvård eller ej. 2. Medicinska vårdresurser. Högspecialiserade verksamheter av rikskaraktär förutsätter ofta tillgång till medicinska vårdresurser såsom utrustning, laboratorieverksamhet och apparatur. En kartläggning görs av de nyckelresurser som är nödvändiga för att säkerställa och bedriva en högkvalitativ vård. 3. Kritisk medicinsk kompetens. En gemensam nämnare för många högspecialiserade verksamheter av rikskaraktär är att de omfattar en rad olika medicinska discipliner. För att skapa en förståelse för en verksamhets komplexitet och utmärkande drag är det därför viktigt att identifiera de nyckelkompetenser som är kritiska vid utförandet av den vård som föreslås definieras som rikssjukvård. 4. Produktionsvolymer. Omfattningen av en verksamhet avseende patientvolym är en central indikator i bedömningen kring huruvida verksamheten bör betraktas vara av rikskaraktär eller ej. Socialstyrelsen har inte utarbetat några fasta gränsvärden för vilka områden som kan bli aktuella att föreslås som rikssjukvård men det bör finnas särskilda skäl för att en verksamhet som överstiger 200 pa tienter per år ska utredas som rikssjukvård. Socialstyrelsen sammanställer en översikt över antalet patien- 9

10 ter och vårdtillfällen vid svenska sjukhus under den närmast föregående femårsperioden. Sammanställningen baseras på uppgifter ur Patientregistret (PAR) eller från regionsjukhusens angivna data. 5. Remitteringsmönster. Ytterligare en central indikator i fastställandet om en verksamhet utgör högspecialiserad vård av rikskaraktär är remitteringsmönster. Om en verksamhet konstateras vara högspecialiserad och det dessutom sker en remittering mellan regionsjukhusen är det en indikation på att verksamheten kan betraktas vara av rikskaraktär. I redogörelsen av remitteringsmönstret ingår en översiktlig beskrivning av hur regionsjukhusen remitterar patienterna för de diagnoser och åtgärder som ingår i förslaget till avgränsning. 6. Verksamheternas resultat. Resultaten för de verksamheter som utreds som rikssjukvård registreras vanligen i interna eller regionala register då landsövergripande kvalitetsregister saknas. Detta kan medföra att de parametrar som används vid registrering skiljer sig åt mellan de olika sjukhusen. I de fall jämförbara data finns att tillgå är patientvolymerna i majoriteten av fallen för små för att säkerställa statistisk signifikans. En kartläggning av förutsättningarna görs dock för att följa verksamheternas resultat och på så sätt stimulera till ett systematiskt kvalitetsutvecklingsarbete. 7. Internationell utblick. I utredningen görs en översiktlig beskrivning av hur den aktuella verksamheten organiseras internationellt avseende centralisering. I första hand undersöks förhållandena i Danmark, Finland, Norge och Storbritannien. Vid behov kan översikten komma att innefatta ytterligare länder. 8. Sammanfattande bedömning Ovanstående information utgör den sammantagna beskrivningen av verksamheten. Samtliga delar ligger till grund för bedömningen om en verksamhet ska bedömas vara av rikskaraktär eller ej. 2. Konsekvensanalys vid centralisering av verksamheten När Socialstyrelsen har identifierat en verksamhet som högspecialiserad vård av rikskaraktär genomförs en konsekvensanalys. Syftet med denna konsekvensanalys är att pröva den föreslagna avgränsningen mot ett antal kvalitetsaspekter för att säkerställa att den uppfyller de krav som anges i 9 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, om att rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Verksamhetsbeskrivningen och konsekvensanalysen utgör sedan underlag för bedömning om verksamheten utifrån ett kvalitets- och resursutnyttjandeperspektiv bör definieras som rikssjukvård. I samtliga verksamheter som utreds för rikssjukvård prövas hur den föreslagna avgränsningen kan komma att påverkas vid en koncentration utifrån beaktandet av följande kvalitetsaspekter: Forskning 10

11 Framtidsscenario Patientperspektiv Patientsäkerhet Påverkan på vårdkedjan Utbildning, kunskaps- och kompetensöverföring Konsekvensanalysen genomförs genom att samtliga regionsjukhus inbjuds att besvara ett antal frågor som, där det är möjligt, tar utgångspunkt i gällande lagar och förordningar. I fråga om kvalitetsaspekterna forskning och patientperspektiv genomför Vetenskapsrådet på uppdrag av Socialstyrelsen en analys av hur forskningens förutsättningar skulle påverkas vid en koncentration av verksamheten. Underlag för analys inhämtas av Vetenskapsrådet från regionsjukhusen. I varje utredning om rikssjukvård inbjuds relevanta patientföreningar till ett informationsmöte för att få information om och diskutera förslaget till avgränsning. Patientföreningarna erbjuds att skriftligen besvara ett antal frågor kring hur förslaget till avgränsning kan komma att påverka patienternas villkor. 3. Sammanvägd bedömning och förslag till beslut Utifrån verksamhetsbeskrivningen och konsekvensanalysen gör Socialstyrelsen en sammanvägd bedömning som leder fram till ett förslag till beslut. För att definiera ett helt område, eller delar av det, som rikssjukvård krävs att den sammanvägda bedömningen indikerar att beslutet skulle innebära en högre vårdkvalitet och ett bättre resursutnyttjande. Om dessa förutsättningar är uppfyllda rekommenderar Socialstyrelsen att Rikssjukvårdsnämnden fattar beslut om att definiera verksamheten, eller delar av den, som rikssjukvård. Förslaget till definition specificeras om möjligt med diagnos- och åtgärdskoder. Förankring och beredning Som en del av Socialstyrelsens arbete med rikssjukvårdsuppdraget hålls regelbundna möten med tjänstemannarepresentanter från de olika sjukvårdsregionerna och av regionsjukhusen utsedda kontaktpersoner för rikssjukvård. Regional tjänstemannagrupp Socialstyrelsen konsulterar i ärenden som rör rikssjukvård regelbundet en grupp bestående av tjänstemän från de olika sjukvårdsregionerna. Utredningen om behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård föredrogs för gruppen den 7 september 2011, den 25 januari 2012 och den 11 april Minnesanteckningar från mötet finns att tillgå via Socialstyrelsens hemsida; 11

12 Kontaktpersoner vid universitetssjukhusen Vid varje universitetssjukhus finns en kontaktperson för rikssjukvårdsfrågor som är utsedd av respektive sjukhusledning på Socialstyrelsens förfrågan. Dessa kontaktpersoner befinner sig inom ledningen för de olika universitetssjukhusen och förväntas därmed ha en övergripande kännedom och kunskap om universitetssjukhusets organisation och struktur. I de flesta fall bedrivs den vård som utreds för rikssjukvård på regionsjukhus. Det kan dock förekomma att den även bedrivs på länssjukhus vilket är fallet i denna utredning. Kontaktpersonen för Karolinska universitetssjukhuset har i denna utredning utsett två representanter från Södersjukhuset till den medicinska arbetsgruppen. Fortsättningsvis kommer benämningen regionsjukhus att användas i rapporten. Utredningen om behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård föredrogs för kontaktpersonerna den 7 september 2011, den 25 januari 2012 och den 11 a pril Minnesanteckningar från mötet finns att tillgå via Socialstyrelsens hemsida; Medicinsk arbetsgrupp Inför varje definitionsutredning om rikssjukvård upprättas en medicinsk arbetsgrupp. Den medicinska arbetsgruppen består av en till två representanter från respektive regionsjukhus. Kontaktpersonerna på regionsjukhusen utser själva sina representanter som förväntas vara väl insatta i d en verksamhet som utreds. Arbetsgruppens huvudsakliga uppgift är att bistå Socialstyrelsen med medicinsk kompetens i identifieringen av den högspecialiserade vården inom den aktuella verksamheten, samt att bidra till en avgränsning av den verksamhet som utreds. Vidare ska arbetsgruppen vara behjälplig med att utse en medicinsk expert och att identifiera relevanta patient- och specialistläkarföreningar. Beroende på utredningens art varierar antalet möten men i normalfallet anordnas tre till fyra heldagsmöten. Mellan mötena hämtar Socialstyrelsen vid behov in synpunkter eller skriftliga underlag från gruppen. I bilaga 1 finns en förteckning över de personer som deltagit i definitionsutredningen om behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård. Socialstyrelsen har i utredningen om behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård träffat arbetsgruppen vid sammanlagt fyra tillfällen: 14 februari april juni september 2011 Minnesanteckningar från dessa möten finns att tillgå via Socialstyrelsens hemsida; 12

13 Medicinsk expert Till hjälp i arbetet med att göra den övergripande verksamheten anlitar Socialstyrelsen en medicinsk expert på området. Den medicinska experten ska inte vara bunden till något av de sjukhus som kan bli aktuella att bedriva rikssjukvård inom det aktuella området och han eller hon måste skriftligen redovisa att det inte finns någon risk för jäv, intressekonflikter eller andra bindningar vid utförandet av uppdraget. Den medicinska arbetsgruppen för behandling av plexus brachialisskador föreslog två medicinska experter; professor Howard Clarke, Hospital for Sick Kids, Toronto, som expert på plexus brachialisskador som drabbar barn (förlossningsskador) och professor Christophe Oberlin, Hôpital Bichat, Paris, som expert på plexus brachialisskador som drabbar vuxna (traumatiska plexusskador). Anledningen till att det i utredningen om behandling av plexus brachialisskador utsågs två medicinska experter beror på att experterna är specialiserade på varsin patientgrupp. Specialistläkarföreningar När utredningen har tagit fram ett preliminärt förslag om rikssjukvård bjuds berörda specialistläkarföreningar in till ett möte för att ge sina synpunkter på förslaget om rikssjukvård. Den medicinska arbetsgruppen för behandling av plexus brachialisskador föreslog följande specialistläkarföreningar: Svensk handkirurgisk förening Svenska barnläkarföreningen Svensk neurokirurgisk förening Svensk förening för bild- och funktionsmedicin Svensk plastikkirurgisk förening Svensk kärlkirurgisk förening Svensk neuropediatrisk förening Svensk ortopedisk förening Inbjudan skickades ut till samtliga ovan nämna föreningar. Vid mötet närvarade representanter från Svenska barnläkarföreningen, Svensk neuropediatrisk förening, Svensk handkirurgisk förening, Svensk förening för neonatologi och Svensk kärlkirurgisk förening. Skriftliga synpunkter finns i bilaga 2. Patientföreningar Även relevanta patientföreningar har bjudits in för att ge sina synpunkter på förslaget om rikssjukvård. Den medicinska arbetsgruppen föreslog Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU) som Socialstyrelsen bjöd in till e tt möte. Vid mötet informerade Socialstyrelsen om rikssjukvårdsuppdraget och utredningen om behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård samt det preliminära förslag som tagits fram. Skriftliga synpunkter från RBU finns i bilaga 3. 13

14 Verksamhetsbeskrivning Det ursprungliga förslaget om att utreda behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård inkom till Socialstyrelsen år 2008 från Västerbottens läns landsting och Region Skåne. Förslaget innehöll följande avgränsning av verksamheten i kombination med diagnoser eller tillstånd: Omfattande nervskador i övre extremiteten (plexus brachialisskador) samt skadornas resttillstånd hos barn och vuxna Medicinsk beskrivning Nedanstående medicinska beskrivning bygger på de medicinska experternas översikter av plexus brachialisskador hos barn (förlossningsskador) samt skador på vuxna (traumatiska plexusskador). De medicinska beskrivningarna återfinns i original i bilaga 4. Allmänt om plexus brachialisskador Armens nervfläta (plexus brachialis) består av fem nerver som utgår från ryggmärgen i halsen och överför nervimpulser till och från hjärnan eller ryggmärgen samt svarar för nervförsörjning av muskler, organ och hud. Efter att ha lämnat ryggraden bildar de fem nerverna ett förgreningsmönster med nervrötter, nervstammar, delningar och strängar, därav benämningen plexus/fläta, innan de mynnar ut i så kallade perifera nerver. Plexus brachialisskador uppstår vid någon form av trauma mot plexus. Skadan kan resultera i totalskada, övre eller nedre partiell skada. Beroende på skadans omfattning varierar symptomen från total förlamning och känselbortfall till en begränsad förlust av känsel och rörelse. Totalskada innebär att samtliga fem nerver i armens nervfläta har slitits av vilket medför total förlamning i armen samt i d e flesta fall invalidiserande smärta. Övre och nedre partiella skador innebär att två till tre av de fem nerverna i armens nervfläta är skadade och medför svaghet i axel och armbåge. Hos vuxna orsakas plexus brachialisskador främst av motorcykelolyckor och hos barn som ett resultat av en svår förlossning (se bilaga 5). Förlossningsskador Förlossningsskador drabbar barn och uppstår som en konsekvens om barnet fastnar i utdrivningsskedet vid en svår förlossning. Skadan är observerbar direkt efter födseln i och med att barnet uppvisar minskad rörelseförmåga i armen. I situationer där åtminstone den nedersta nervroten i plexus brachialis är intakt, håller barnet armen inåtroterad vid axeln, utsträckt vid armbågen och böjd vid handleden, fingrarna och tummen. I allvarliga fall där den nedre nervstammen är avsliten, saknar armen helt rörelseförmåga och han- 14

15 den är slapp. Förlossningsskador förknippas vanligen med hög födelsevikt hos nyfödda och tillstånd som tenderar att orsaka detta, till exempel graviditetsdiabetes. De flesta spädbarn med förlossningsskador spontanläker över tid. Förbättringsgraden och hastigheten på observerbar förbättring varierar beroende på skadans allvarlighetsgrad. De flesta patienter självläker tillräckligt mycket för att nervrekonstruktion ska kunna undvaras. Karaktäristiskt för denna patientgrupp är dock att de ofta utvecklar felställningar och funktionsinskränkningar i axel, armbåge och handled. Dessa resttillstånd kan förbättras med hjälp av så kallad sekundär kirurgi, vilken omfattar sen- och muskeltransferering samt skelettrekonstruktion. Traumatiska plexusskador Traumatiska plexusskador drabbar i huvudsak vuxna och orsakas i cirka 90 procent av fallen av motorcykelolyckor. I allmänhet uppvisar ungefär hälften av patienterna total förlamning i armen. För majoriteten av dessa patienter har nerverna i plexus brachialis slitits loss direkt från ryggraden (avulsioner) eller brutits av (rupturer). Skadan kan även resultera i att nerverna i nervflätan tänjs ut, utan att brytas eller slitas av. Till skillnad från förlossningsskadorna har patienter med traumatiska plexusskador ofta stora problem med smärta. Eftersom majoriteten av denna patientgrupp utgörs av trafikolyckor är det vanligt att patienterna har andra skador såsom kärlskador. Dessa patienter är i vissa fall i behov av livräddande åtgärder. Behandling av de livshotande skadorna prioriteras då och skadan på plexus brachialis opereras när patientens tillstånd är stabilt. Behandling Behandling av plexus brachialisskador omfattar nervrekonstruktion, senoch muskeltransferering samt skelettrekonstruktion. Tidsaspekten är central vid behandling av dessa skador och det är viktigt att en diagnos kan ställas så fort som möjligt efter att skadan inträffat. Kirurgisk behandling bör utföras med kort fördröjning för att uppnå bästa möjliga resultat. Vid behandling av total plexusskada är syftet att ge patienten rörlighet i armbågen och i skuldran. Behandling av dessa skador förutsätter att smärtstillande medel sätts in tidigt för att reducera den kroniska smärtan. Handleden stelopereras i vissa fall. Patienten kan då använda sin förlamade hand för att hjälpa den normala motsatta handen i nödvändiga tvåhandsaktiviteter. Även vid total handförlamning är en förlamad hand mycket användbar om handleden är stelopererad då skuldrans och armbågens rörelser gör det möjligt att stöta, dra eller stabilisera en anordning i tvåhandsaktiviteter. Behandling av den övre partiella skadan kan möjliggöra i princip alla former av tvåhandsaktiviteter utom rörelser ovanför skuldran vilket endast är möjligt i gynnsamma fall. Den nedre partiella skadan behandlas med sentransferering och gör det möjligt för patienten att böja och sträcka ut fingrarna. För att ett team ska kunna bedöma och behandla förlossningsskador krävs det engagerad personal med en kirurg (alternativt två, en kirurg för nervkirurgi och en annan för sekundär kirurgi), en sjukgymnast för bedömning och 15

16 rehabilitering och en arbetsterapeut för funktionsbedömning hos äldre barn. Personal som kommer in mera oregelbundet är till exempel socialarbetare för att ta hand om patientens emotionella och sociala behov samt en neurolog för bedömning av ovanligare fall. Nervrekonstruktion Nervrekonstruktion innebär att avlägsna alla skadade delar i plexus brachialis vid halsen, att ta nervtransplantat (nervgraft) från båda benens baksida samt rekonstruera de defekta nerverna i halsen med dessa transplantat. Nervtransplantaten hålls på plats med fibrinlim, mikrosuturer eller en kombination av båda enligt den opererande kirurgens preferenser. Nervtransferering innebär att en frisk nerv eller en nervtrådsbunt i en normal nerv offras och fästs direkt på den nedre delen av den skadade nerven, vilket bara är möjligt om det finns en frisk nerv tillgänglig nära den skadade. Patienter med traumatiska plexusskador spontanläker inte i lika hög grad som patienter med förlossningsskador och är därför i större behov av nervrekonstruktion. Sen- och muskeltransferering samt skelettrekonstruktion (sekundär kirurgi) Sen- och muskeltransferering samt skelettrekonstruktion utgör all övrig kirurgi avseende behandling av plexus brachialisskador som inte omfattar nervrekonstruktion. Dessa behandlingar benämns ofta som sekundär kirurgi vilket är den benämning som fortsättningsvis kommer att användas i den här rapporten. Sekundär kirurgi är nödvändig för patienter som efter spontanläkning eller nervrekonstruktion har ett kvarstående funktionellt resttillstånd. Det vanligaste ingreppet är sentransfereringar kring axeln som i regel görs för att förbättra axelns utåtrotation. Detta kan vid behov kombineras med skelettoperation av axelleden vid samma tillfälle. Andra kirurgiska ingrepp inom sekundär kirurgi inkluderar är sentransfereringar eller fixering av en sena för att hålla en led i position i handleden (tenodes) för att göra handen mera funktionsduglig och för att förbättra gripförmågan. Prognos Omfattande forskning visar att nervrekonstruktion på förlossningsskador ger betydande och hållbara resultat. Behandlingen gör det möjligt att återskapa nervfunktionen i hela armen och skapa en god handfunktion hos barn som inte kunde använda handen vid födseln. Resultaten är dock varierande, vilket antas bero på nervskadans omfattning men även de motoriska nervcellernas uppbyggnadsförmåga i ryggmärgen. Det är viktigt att alla patienter med förlossningsskador följs upp under hela barndomen eftersom vissa patienter, även om de uppvisar god tidig läkning, i fortsättningen ändå inte uppnår tillfredsställande slutlig läkning. Även för patienter med traumatiska plexusskador åstadkommer plexuskirurgi högklassiga resultat för främst partiella skador och patienterna återfår sannolikt förmåga att utföra delvis manuellt arbete. Vid totalskada reduceras smärtan signifikant med hjälp av kirurgi, gör armen funktionell för två- 16

17 handsaktiviteter och förbättrar även den kosmetiska och sociala aspekten för patienten. Alla påtagliga förbättringar innebär livslång nytta för patienten. För att åstadkomma lyckade resultat krävs hårt samarbete från ett väl sammansvetsat, multiprofessionellt behandlingsteam med relevanta yrkeskompetenser för att patienterna ska kunna erbjudas fullständig behandling. Endast erfarna kirurger kan kliniskt och intraoperativt se skillnad på nerver som med sannolikhet spontanläker och nerver som behöver återuppbyggnad och transplantation. Medicinska vårdresurser Behandling av plexus brachialisskador kräver kompetens att utföra ett flertal kirurgiska tekniker och samverkan mellan olika specialiteter i en multidisciplinär miljö. Följande vårdresurser är enligt den medicinska arbetsgruppen relevanta vid behandling av plexus brachialisskador: Barnanestesiologi Anestesi- och smärtklinik Neuroradiologi Neurofysiologi Mikrovaskulär kirurgi Thoraxkirurgi Habilitering Rehabilitering Arbetsterapi Sjukgymnastik Kritisk medicinsk kompetens Som framgår av den medicinska beskrivningen förutsätter behandling av plexus brachialisskador kompetens inom både nervrekonstruktion och senoch muskeltransferering samt skelettrekonstruktion. Enligt den medicinska arbetsgruppen bör behandling av plexus brachialisskador inkludera kompetens att utföra nedanstående kirurgiska åtgärder: Rotimplantation Nervtransplantation Nervtransferering Direktsutur End-to-side Syntetiska/biologiska nervtransplantat Konventionell sen- och muskeltransferering Fri mikrovaskulär sen- och muskelförflyttning Senförlängning Senförkortning 17

18 Reposition av led Osteotomi Artrodes Produktionsvolymer Förslaget till avgränsning av behandling av plexus brachialisskador inkluderar 7 diagnoser i kombination med 27 åtgärdskoder. Två av diagnoskoderna kan i vissa fall inrymma andra diagnoser utöver plexus brachialisskador och dessa koder har därför kompletteras med en avgränsande text (se s ). Varje vårdtillfälle i tabellerna nedan motsvarar en eller flera diagnoser i kombination med minst en åtgärdskod. Tabellerna nedan är baserade på regionsjukhusens egenrapporterade uppgifter för åren Tabell 1 redovisar genomsnittligt antal vårdtillfällen per år för respektive sjukhus. Som framgår av tabellen behandlas plexus brachialisskador i huvudsak på fyra sjukhus. Tabell 1. Genomsnittligt antal vårdtillfällen per år avseende behandling av plexus brachialisskador för respektive sjukhus Antal Vårdtillfällen Genomsnittligt antal vårdtillfällen Baserat på uppgifter för åren Akademiska NUS Sahlgrenska SUS SÖS Linköping Örebro 3,8 14, ,2 1,4 4,2 Tabell 2 nedan redovisar det genomsnittliga antalet vårdtillfällen per år för respektive åldersgrupp. Gruppen <1-17 utgör den större patientgruppen och motsvaras till största delen av förlossningsskador. Det kan i undantagsfall finnas barn under 18 år med en traumatisk plexusskada men det är mycket ovanligt. Den mindre patientgruppen, 18+, utgörs av vuxna patienter med traumatiska plexusskador. Totalt antal vårdtillfällen är i genomsnitt 85,8 per år, där majoriteten motsvaras av en unik patient per vårdtillfälle. Tabell 2. Genomsnittligt antal vårdtillfällen per år avseende behandling av plexus brachialisskador för respektive åldersgrupp Antal Vårdtillfällen < Genomsnitt 55,6 30,2 Baserat på uppgifter för åren Remitteringsmönster Inom behandling av plexus brachialisskador förekommer två former av remittering: remittering från länssjukhus till regionsjukhus 18

19 remittering mellan regionsjukhus Patienter med förlossningsskador som är i behov av nervrekonstruktion behandlas på tre regionsjukhus. Personalen är i stort densamma avseende två av de tre sjukhusen då behandlingen sker i samarbete mellan dessa. Övriga patienter med förlossningsskador som är i behov av sekundär kirurgi är spridda på samtliga regionsjukhus. Totalt sett behandlas dock majoriteten av patienter med förlossningsskador på endast ett sjukhus. Patienter med traumatiska plexusskador är spridda på samtliga regionsjukhus oavsett vilken typ av behandling de är i behov av. Diagram 1 n edan visar det genomsittliga antalet vårdtillfällen per år för respektive patientgrupp och sjukhus. I huvudsak behandlas både förlossningsskador och traumatiska plexusskador på fyra sjukhus. Diagram 1. Genomsnittligt antal vårdtillfällen per år. Baserat på uppgifter för åren Verksamheternas resultat I syfte att kartlägga förutsättningarna att följa verksamheternas resultat via kvalitetsregister eller databaser har Socialstyrelsen ombett den medicinska arbetsgruppen att besvara fem frågor (se bilaga 7). Beskrivningen nedan bygger på en sammanställning av inkomna svar. I enkätsvaren anges kvalitetsregistret HAKIR vilket ingår i allmänt register för handkirurgi. HAKIR startade på Södersjukhuset år 2010 och för närvarande ingår universitetssjukhuset i Linköping, Skånes universitetssjukhus, Akademiska sjukhuset och Norrlands universitetssjukhus. De enda specialistkliniker som ännu inte deltar i registret är universitetssjukhuset i Örebro och Sahlgrenska sjukhuset. Registret har i dagsläget inga data för patienter med förlossningsskador. Data för patienter med traumatiska plexusskador kan tas fram avseende patientupplevd kvalitet, däremot inga data avseende 19

20 funktion och rörlighet. Patientupplevd kvalitet innebär upplevd lindring av olika handsymptom såsom smärta, svaghet och känselnedsättning. I detta ingår även QUICKDASH, en validerad skala för upplevd funktionsnedsättning i arm och hand. HAKIR är under utveckling och kommer i framtiden att kunna utformas för diagnoser avseende plexus brachialisskador. Rutin för dokumentation av behandling av plexus brachialisskador inkluderar dokumentation med hjälp av diagnos- och åtgärdskod samt registrering i s jukhusets administrativa system. Vanligen registreras operationsbeskrivningen, i vissa fall i kombination med en schematisk ritning som beskriver hur nervkirurgin utförts. Övrig dokumentation utgörs av behandlingsprogram, uppföljningsprotokoll samt rörelse- och funktionsmätningar. De parametrar som registreras för uppföljning och utvärdering omfattar bland annat motorik, rörelseomfång, känselanalys och leddeformitet. För patienter med traumatiska plexusskador registreras även smärta och smärtmedicinering. Rörelsestatus dokumenteras genom att mäta ledrörlighet i grader, i alla rörelseplan från axeln ned till handen. Värdering av musklernas funktion sker med hjälp av Medical Research Council Scale (MRC) där varje enskild muskel graders från 1 t ill 5. F ör patienter med förlossningsskador används funktionstestet Mallet Score, som innehåller 5 s pecifika rörelser med fokus på axelfunktion. För jämförande internationella data anges Medical Research Council Scale (MRC) samt Toronto-, Mallet-, Gilbert- och Raimondi-skalorna. I svaren framgår att jämförelser av kliniska resultat med internationella data bör göras med försiktighet då dessa inte alltid är direkt jämförbara. Målet är att ge patienten bästa möjliga funktionella resultat så att han eller hon kan återgå till meningsfull verksamhet. Utöver det pågående utvecklingsarbetet med HAKIR anges i svaren även ett kontinuerligt utvecklingsarbete regionalt mellan Umeå och Malmö i form av ett vårdprogram baserat på kunskap och internationella kontakter. Internationell utblick Nedanstående avsnitt beskriver hur hälso- och sjukvården är organiserad i Danmark, Finland, Norge, Storbritannien och Holland avseende behandling av plexus brachialisskador. Danmark Huvudansvaret för hälso- och sjukvården i Danmark (5,6 miljoner invånare år 2011) ligger på fem regioner som tillhandahåller all sjukhusvård och primärvård samt läkemedel och psykiatrisk vård. Denna vård finansieras till största delen av bidrag från staten, men också till viss del av kommunerna. Den danska staten fastslår de övergripande målen för hälso- och sjukvården genom lagstiftning, utöver detta har staten bland annat också tillsynsverksamhet och upprättar vårdlinjer. Genom specialplanlaegning kan staten också, genom Sundhetsstyrelsen, besluta att viss högspecialiserad vård ska definieras som en højt specialiseret funktion. Detta gäller om behandlingen är komplex, sjukdomen sällsynt och resursförbrukningen hög. Definitionen innebär att vården får tillhandahållas på maximalt tre sjukhus i landet, 20

21 och dessa måste söka tillstånd från Sundhetsstyrelsen. Både regioner och privata sjukhus har rätt att söka. Vilka sjukhus som får bedriva de högspecialiserade funktionerna anges i Sundhetsstyrelsens Specialeplan 2010 där det finns en specialevejledning för de olika specialiteterna. [3] Behandling av plexus brachialisskador i Danmark Behandling av plexus brachialisskador är definierat som specialplanlaegning i Danmark. Tillståndet omfattar nervrekonstruktion samt sekundär kirurgi och tillstånd att bedriva denna vård har givits till ett centrum, Odense universitetshospital. Incidensen motsvarar uppskattningsvis omkring 30 patienter per år. Finland I Finland (5,4 miljoner invånare år 2011) ansvarar samtliga 348 kommuner för hälso- och sjukvården. Primärvården tillhandahålls av den enskilda kommunen, eller av kommunförbund, medan sjukhusvården ordnas av de 20 sjukvårdsdistrikten. Kommunerna måste tillhöra något av dessa. Hälso- och sjukvården finansieras huvudsakligen genom kommunalskatt men också till viss del av statsbidrag. Den nationella lagstiftningen anger principerna och ramarna för den finska hälso- och sjukvården och den kompletteras med rekommendationer. Regeringen kan också besluta att vissa högspecialiserade områden centraliseras på riksnivå, om de är sällsynta och kräver högklassigt medicinskt kunnande eller högklassiga instrument. Vård som är centraliserad på riksnivå får utföras på maximalt fyra sjukhus. Regeringen avgör vilket eller vilka sjukhus som får tillstånd att bedriva dessa verksamhetsområden. [4] Behandling av plexus brachialisskador i Finland Behandling av plexus brachialisskador är inte centraliserad i Finland och behandlas på tre sjukhus; Tampere, Oulu och Helsinki universitetssjukhus. Sjukhusen behandlar både nervrekonstruktioner och sekundär kirurgi. Incidensen motsvarar uppskattningsvis omkring cirka fem barn och fem till tio vuxna per år. Norge I Norge (4,9 miljoner invånare år 2011) ansvarar samtliga 448 kommuner för primärvården medan staten har det fulla ansvaret för sjukhusvården. Förutom det lagstiftande ansvaret har den norska staten också ett ansvar för att finansiera och driva sjukhusvården. Organisatoriskt finns det dock fyra sjukhuskoncerner, regionale helseforetak, som sköter driften av den offentliga sjukhusvården. Varje koncern ansvarar för ett visst avgränsat geografiskt område och äger sjukhus eller grupper av sjukhus inom det. Koncernerna leds av styrelser som utses av staten och dessa har i regel en relativt långtgående frihet i styrandet av koncernerna. Staten kan inrätta ett vårdområde som en landsfunksjon om patientvolymerna är små eller behandlingen kräver särskild kompetens eller särskilt 21

22 dyrbar utrustning. Att ett område blir inrättat som landsfunksjon innebär att vården endast får bedrivas på ett sjukhus i landet. För att få bedriva vård inom ett område som har fått denna status ansöker sjukhusen genom sina respektive koncerner hos regeringen, som fattar beslutet om tillstånd. [5] Behandling av plexus brachialisskador i Norge I Norge pågår för närvarande en utredning om att definiera behandling av plexus brachialisskador som landsfunksjon. Patienterna behandlas på Rikshospitalet i O slo samt på Haukeland universitetssjukhus. Sjukhusen behandlar både nervrekonstruktion och sekundär kirurgi. Incidensen motsvarar uppskattningsvis patienter per år. Storbritannien Då Nordirland, Skottland och Wales har egna sjukvårdssystem, är det nedanstående begränsat till att beskriva den engelska delen av Storbritannien. I England (62,2 miljoner invånare år 2010) ansvarar regeringen för styrning och finansiering av hälso- och sjukvårdssystemet, National Health Service (NHS), medan parlamentet beslutar om generella policyfrågor. Sjukvården tillhandahålls lokalt av ett slags beställarogranisationer, så kallade trusts. Det finns flera olika typer av trusts, med ansvar för att erbjuda olika hälso- och sjukvårdstjänster inom avgränsade geografiska områden. Graden av självständighet i styrningen av vården varierar. Den vård som anses vara mycket högspecialiserad sker styrningen dock uteslutande från central nivå. Ett område där antalet patienter är litet, där verksamheten kan utföras av ett litet antal center för hela befolkningen och där verksamheten inte lämpar sig för planering på lokal eller regional nivå kan inrättas som NHS Specialised Services. Att ett område får denna status innebär att tillstånd krävs för att tillhandahålla den aktuella vården. Maximalt sju tillstånd tilldelas av regeringen, som beslutar i dessa frågor. [6] Behandling av plexus brachialisskador i Storbritannien Ett förslag om att definiera behandling av plexus brachialisskador som NHS Specialised Service utreds i dagsläget men inga beslut har fattats. Majoriteten av patienter med plexus brachialisskador behandlas på två sjukhus i Storbritannien; The Royal Orthopaedic Hospital i Stanmore (London) och St James Hospital (Leeds). Båda sjukhusen utför både nervrekonstruktion och sekundär kirurgi på barn och vuxna. Den sammantagna incidensen för de båda sjukhusen omfattar uppskattningsvis drygt 130 patienter per år. Generellt har incidensen avseende plexus brachialisskador i Storbritannien varit relativt statisk de senaste 50 åren. Holland I Holland (17 miljoner invånare år 2011) föds omkring till barn per år, varav föds med en plexusskada. Omkring procent av dessa barn opereras. Det finns tre sjukhus i Holland som är speciali- 22

23 serade på behandling av plexus brachialisskador, Atrium Medical Center, Herleen, Leiden University Medical Center, Leiden och VU University Medical Center, Amsterdam. Nervrekonstruktioner på dessa sjukhus utförs av kirurger med särskild kompetens på området. Sekundär kirurgi utförs av handkirurger och ortopeder. När det gäller traumatiska plexusskador opereras omkring patienter per år, även dem på ovan nämnda sjukhus. [7] Sammanfattande bedömning För att en verksamhet, enligt Rikssjukvårdsnämndens plattform, ska anses vara högspecialiserad sjukvård av rikskaraktär ska den kännetecknas av: Låga volymer Högt specialiserad kompetens Avancerad eller dyr utrustning Systematisk remittering av patienter mellan regionsjukhusen Som framgår av den medicinska beskrivningen utgör behandling av plexus brachialisskador högspecialiserad vård som förutsätter avancerad kirurgisk behandling i en multidisciplinär miljö. Plexus brachialisskador indelas i förlossningsskador och traumatiska plexusskador och karaktäriseras av låga patientvolymer både i Sverige och utomlands. Patienterna remitteras systematiskt till regionsjukhus alternativt mellan regionsjukhus. Mot bakgrund av ovanstående gör Socialstyrelsen bedömningen att behandling av plexus brachialisskador är att betrakta som högspecialiserad sjukvård av rikskaraktär. 23

24 Konsekvensanalys Att en verksamhet bedöms vara högspecialiserad sjukvård av rikskaraktär utgör inte i sig tillräcklig grund för att rekommendera att den ska koncentreras till maximalt två landsting. Den främsta orsaken är att en sådan bedömning inte beaktar vilka konsekvenser en koncentration kan få för vårdkvaliteten eller resursutnyttjandet. Av den anledningen genomförs en konsekvensanalys som tillsammans med verksamhetsbeskrivningen ger underlag för en sammanvägd bedömning kring huruvida det finns skäl att föreslå en koncentration av verksamheten till maximalt två landsting. Konsekvensanalysen genomförs på så sätt att samtliga regionsjukhus inbjuds att diskutera och besvara ett antal frågor om hur olika aspekter av vårdkvaliteten och resursutnyttjandet skulle påverkas vid en koncentration. Det underlag som ligger till grund för datainsamlingen bygger i huvudsak på gällande lagar och föreskrifter. Samtliga regionsjukhus har erbjudits att delta i konsekvensanalysen varav alla har återrapporterat till Socialstyrelsen. Följande aspekter ingår i konsekvensanalysen för behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård: Forskning Framtidsscenario Patientperspektiv Patientsäkerhet Påverkan på vådkedjan Utbildning samt kunskaps- och kompetensöverföring Nedan beskrivs en sammanfattning av svaren utifrån ovanstående aspekter. Konsekvensanalyserna återfinns i original i bilaga 7. Forskning I samband med utredningen om huruvida viss verksamhet ska definieras som rikssjukvård får Vetenskapsrådet i uppdrag att se över hur forskningens förutsättningar påverkas om den kliniska verksamheten inom området centraliserades. Vetenskapsrådet gör i detta syfte en sammanställning av forskningen inom det område som utreds. Vetenskapsrådet har skickat en förfrågan till regionsjukhusen, i vilken forskare inom området behandling av plexus brachialisskador har ombetts redogöra för följande: sin forskningsportfölj sin publikationslista för de senaste fem åren 24

25 vilka vetenskapliga tidskrifter som anses vara viktiga inom behandling av plexus brachialisskador och om möjligt lista de tio mest betydelsefulla hur forskningen finansieras (både externa och interna forskningsmedel) Landstingen har besvarat Vetenskapsrådets förfrågan enligt ovan (se bilaga 8). I sin sammanställning beskriver Vetenskapsrådet forskningens omfattning och aktivitet genom en beskrivning av pågående och planerade forskningsprojekt vid de olika sjukhusen, samt via en bibliometrisk analys. Däremot drar Vetenskapsrådet inte några slutsatser angående vilka konsekvenser en koncentration skulle få för forskningens förutsättningar. Vetenskapsrådet konstaterar dock att det är centralt för utvecklingen inom behandling av plexus brachialisskador och för områdets framtida ställning nationellt och internationellt att både forskning av ren grundforskningskaraktär och forskning direkt ansluten till den kliniska verksamheten bedrivs och är av hög kvalitet. Framtidsscenario Verksamheter som utreds för att eventuellt definieras som rikssjukvård präglas ofta av en snabb utveckling avseende metoder och tekniker för diagnostisering. Underlag för analys av aspekten framtidsscenario har inhämtats genom två frågor. Dels har regionsjukhusen ombetts besvara vilka etablerade utvecklingstrender inom utvecklingen av diagnostiska metoder som sannolikt kommer att få betydelse de kommande tio åren, dels vilka etablerade trender inom utvecklingen av behandlingsmetoder/tekniker som sannolikt kommer att påverka behandling av plexus brachialisskador i framtiden. En sammanfattning av svaren redovisas nedan. Utveckling inom diagnostiska metoder och diagnostiseringsteknik Radiologiska och elektrofysiologiska undersökningsmetoder förväntas utvecklas och förbättras, såsom magnetkamerateknik, ultraljudsdiagnostik, myelografi och endoskopi. Utvecklingen av dessa områden innebär en säkrare diagnostik och en ökad pålitlighet vid bedömning av skadeomfattning och omgivande strukturer för prognostisering, samt ökad kunskap av betydelse för rehabiliteringsprocesserna. Övriga områden där det förväntas ske en utveckling avseende diagnostisering av behandling av plexus brachialisskador är inom neurofysiologin och inom farmakologiska behandlingsstrategier. Detta i k ombination med riktade kirurgiska åtgärder samt nya rön inom stamcellsbiologin och nanoteknologin. Diagnostiken av plexusskador kommer under överskådlig tid först och främst att vila på anamnes och status, det vill säga sjukdomshistoria och kroppsundersökning, som sedan kompletteras med bilddiagnostik, neurofysiologi och på sikt endoskopi. Dessa grundläggande undersökningsmetoder anses inte inom överskådlig tid helt kunna ersättas trots utveckling av ovanstående diagnostiska metoder. 25

26 Utveckling av behandlingsmetoder och behandlingsteknik I svaren anges att det finns en trend att plexusskador behandlas allt tidigare efter det initiala skadetillfället, vilken kommer att förstärkas ytterligare och indikationer för tidig undersökning kommer att förfinas. Tekniker för nervtransferering kommer att utvecklas vidare och ta över mer av de ingrepp som idag behandlas med nervgraft. Olika sätt att stimulera nervläkningen är under utveckling bland annat med hjälp av stamceller och det kan bli den faktor som kommer ha den mest avgörande betydelsen för framtida resultat av behandling. När det gäller nervrekonstruktion väntas en fortsatt utveckling av rotimplantationskirurgin, en teknik som innebär att sätta tillbaka spinalnerver som slitits ur ryggmärgen via nervtransplantat. En fortsatt utveckling av denna kirurgi kan förväntas ge avsevärda förbättringar för de svåraste traumatiska plexusskadorna, som utöver förlust av funktion i hela armen även regelmässigt drabbas av invalidiserande kronisk smärta. Resultaten av denna kirurgi kommer att förbättras avsevärt i framtiden med hjälp av nya molekylära och cellbaserade behandlingar. Inom den sekundära kirurgin pågår en stark utveckling avseende förlossningsskadorna. Förbättrad kunskap om hur leddeformiteter utvecklas i axel, armbåge, handled och hand hos de skadade barnen i kombination med nya förbättrade operationstekniker samt en förbättrad eftervård förväntas leda till en stor förbättring av prognosen hos barn med plexusskador. Detta anses öka förutsättningarna för att skapa evidensbaserade behandlingsprogram, som i dagsläget till stor del saknas. Sekundära rekonstruktioner med fri funktionell muskeltransplantation är redan ett standardiserat behandlingsalternativ på flera erkända centra utomlands. Behovet av denna behandlingsteknik kommer att öka framöver för att förbättra funktionen för patienter med plexus brachialisskador. Patientperspektiv Patientperspektivet ingår som en del i konsekvensanalysen där syftet är att undersöka vilka konsekvenser ett eventuellt beslut om rikssjukvård skulle få utifrån patientperspektivet. Den medicinska arbetsgruppen föreslog Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU) som relevant patientförening för att beskriva konsekvenser av ett beslut om rikssjukvård för patienter med plexus brachialisskador. En sammanställning av RBU: s synpunkter redovisas nedan: Att samla kompetensen avseende behandling av plexus brachialisskador anses ge förutsättningar för skapa ett ökat ansvar på lokala BB, barnavårdscentraler och habilitering för dessa patienter. En centralisering skulle även kunna bidra till att minska underdiagnostisering genom ökade förutsättningar att upptäcka misstänkta fall tidigt samt genom implementering av vårdprogram. Patientföreningen bedömer att remitteringen av patienter borde underlättas och öka om det är känt att behandling av plexus brachialisskador bedrivs som rikssjukvård. Att synliggöra skadan anses öka kunskapen lokalt samt benägenheten att remittera. 26

27 Ju färre personer som är involverade i patientens behandling, desto bättre förutsättningar bedöms finnas för patienternas möjlighet till s amråd angående utformningen av vården. Detta anses även underlätta informationsöverföringen mellan läkare, rehabpersonal och patient. En centralisering anses medföra att patienten och närstående inte behöver vända sig till så många olika ställen för att få information när kompetensen är samlad vid maximalt två landsting. Patientföreningen framhåller dock att det är viktigt att informationsöverföringen till hemlandstinget fungerar, och att alla patienter med plexus brachialisskador ska få kunna få information oavsett bostadsort. Patientsäkerhet Socialstyrelsen har bett regionsjukhusen att besvara sju frågor om patientsäkerhet, av vilka tre tar sin utgångspunkt i gällande lagar och föreskrifter och tre i Socialstyrelsens utredning Nationella riktlinjer på God vård från 2009 God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Avslutningsvis har en öppen fråga ställts för att säkerställa att utrymme ges till regionsjukhusen för att ge synpunkter på sådant som de bedömer inte fångas av de övriga frågorna. Nedanstående översikt är en sammanfattande redogörelse av sjukhusens bedömningar, i både positivt och negativt hänseende, av hur en koncentration av verksamheten behandling av plexus brachialisskador skulle kunna komma att påverka patientsäkerheten. 1. Planering, ledning och kontroll av verksamheten I 3 kap. 1 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL; anges att: Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)/ / upprätthålls. Regionsjukhusen har utifrån detta ombetts att bedöma vilka konsekvenser ett beslut om att koncentrera verksamheten till maximalt två landsting skulle få beträffande landstingens möjlighet att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att god vård upprätthålls. I svaren anges att behandling av plexus brachialisskador förutsätter en fungerande multidisciplinär enhet där medverkande verksamheter har lång erfarenhet och specifik kompetens för diagnosgruppen. En säker diagnostik anses kräva stor klinisk kompetens och erfarenhet hos kirurgerna samt ett nära samarbete med erfaren radiolog och neurofysiolog. En säker och heltäckande kirurgi med hög kvalitet förutsätter specifik multidisciplinär kirurgisk kompetens samt ett välutvecklat samarbete med erfarna anestesiologer och neurofysiologer. Dessutom anses planering och utveckling av optimal eftervård förutsätta ett tätt samarbete med en specialkompetent rehabiliteringssektion, för utveckling av specifika träningsprogram och ortoser. Därutöver krävs ett nära samarbete med smärtklinik. Eftervården förutsätter på sikt ett väl utbyggt kontaktnät med akutsjukhus och habiliterings- och rehabiliteringskliniker runt om i landet. De positiva konsekvenser som anges i svaren är att en centralisering skulle ge förutsättningar att skapa och upprätthålla en vård med hög och 27

28 jämn kvalitet, genom att säkerställa ett tillräckligt underlag av patienter. Volymen av patienter med plexus brachialisskador är låg vilket omöjliggör för varje enskilt landsting att tillhandahålla och upprätthålla en adekvat vård. De långa läknings- och uppföljningstiderna för patienter med plexus brachialisskador gör det även nödvändigt att garantera att verksamheten kan bedrivas på lång sikt. De negativa konsekvenserna som anges i svaren är att en centralisering kan bidra till en ökad risk för underdiagnostisering och fördröjd vård i och med ett ökat avstånd mellan patient och vårdgivare. Det anses även finnas en risk för negativ påverkan av närliggande patientgrupper som behöver behandling i form sekundär kirurgi. Av svaren framgår att nervrekonstruktion på förlossningsskador som i dagsläget i huvudsak utförs vid två sjukhus har bäst förutsättningar att ingå i ett rikssjukvårdsuppdrag i och med att behandlingen redan i dagsläget är koncentrerad till två landsting. Att inkludera både nervrekonstruktion och sekundär kirurgi i ett rikssjukvårdsuppdrag anses innebära negativa konsekvenser för patienter med närliggande diagnoser som har behov av tillgång till kirurger med kompetens i sekundär kirurgi. Övriga negativa konsekvenser anses även vara minskad lokal och regional kompetens vid de landsting som inte får ett rikssjukvårdsuppdrag och vilket kan fördröja handläggningstiden. För att ett beslut om att definiera behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård inte ska leda till negativa konsekvenser för patientsäkerheten görs bedömningen att det är viktigt att de landsting som tilldelas ett rikssjukvårdsuppdrag kan säkerställa en sammanhållen vårdkedja, båda för den akuta och den planerade verksamheten. Detta ställer höga krav på utbildning, etablering av kontaktnät på de lokala enheterna samt regelbunden återkoppling till primärt omhändertagande enheter. 2. Patientens deltagande i patientsäkerhetsarbetet I 3 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL; anges att Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet Utifrån detta har sjukhusen gjort en bedömning kring hur en koncentration av verksamheten behandling av plexus brachialisskador skulle påverka förutsättningarna för att ge patienter och deras anhöriga möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Positiva konsekvenser som anges i svaren är att en centralisering av behandling av plexus brachialisskador kan utgöra en grund för evidensbaserade vårdprogram som omfattar alla led i behandlingen. Detta anses skapa goda förutsättningar för en genomarbetad och heltäckande patientinformation kring prognos, behandlingsresultat, eventuella risker och problem med de olika stegen i behandlingen. Välinformerade patienter anses ha bäst förutsättningar för att fatta välgrundade beslut om sin egen behandling samt att uppmärksamma och påtala eventuella problem eller brister i behandlingen. En välfungerande multidisciplinär enhet har också goda förutsättningar att samla in frågor och synpunkter från patienterna i alla steg i behandlingen samt att analysera och åtgärda brister. Negativa konsekvenser som anges i svaren är det geografiska avståndet som anses kunna bli ett hinder för en kontinuerlig och patientsäker vård ge- 28

29 nom hela vårdförloppet. Patientsäkerhetsfrågor beskrivs ofta handla om situationer som uppstår i samband med övergångar i vården där kommunikation och information är centralt. Omhändertagandet av plexusskador, både pre- och post-operativt, bygger på regelbundna kontakter av multidisciplinär karaktär med bland annat sjukgymnaster, arbetsterapeuter, smärtenhet och neurofysiologi. Detta arbete måste till stor del ske lokalt i nära kontakt med behandlande enhet, vilket kan försvåras om verksamhet flyttas och förläggs på enheter som saknar erfarenhet av detta arbetssätt. 3. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård I Socialstyrelsens utredning Nationella riktlinjer på God vård från 2009 anges att i en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård används systematiskt insamlad, granskad, värderad och sammanställd vetenskaplig kunskap på ett metodiskt sätt. (s. 19) Sjukhusen har utifrån detta gjort en bedömning kring huruvida en koncentration av verksamheten skulle bidra till en kunskapsbaserad och ändamålsenligt vård enligt denna definition. I svaren framhålls att en centralisering av plexus brachialisskador inte bör försvåra målet om en kunskapsbaserad och ändamålsenlig sjukvård. Intresset för verksamheten bedöms däremot minska på de sjuhus som inte erhåller ett riksjukvårdsuppdrag. Ett problem med flera kliniska vetenskapliga arbeten kring plexusskador är att de ofta baseras på små patientmaterial med kort uppföljningstid. Av svaren framgår att en centralisering av verksamheten skulle ge ökade förutsättningar för att systematiskt kunna insamla, granska, värdera och sammanställa vetenskaplig kunskap på ett metodiskt och enhetligt sätt. 4. Säker vård I Socialstyrelsens utredning Nationella riktlinjer på God vård från 2009 anges att: Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. (s. 20) Utifrån detta har sjukhusen bedömt konsekvenserna av ett beslut om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting. I svaren anges att säker vård förutsätter en öppen och lättillgänglig klinik samt ett definierat och standardiserat vårdprogram med vetenskapligt rapporterade resultat. Positiva konsekvenser av en centralisering anses vara goda förutsättningar för säker vård i och med en ökad patientvolym. Negativa konsekvenser bedöms vara en ökad risk för kunskapsdränering på regionsjukhus som inte får ett rikssjukvårdsuppdrag, vilket i sig anses kunna leda till en ökad underdiagnostisering. 5. God hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen I 2 hälso- och sjukvårdlagen (1982:763) anges att: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Sjukhusen har utifrån detta gjort en bedömning kring huruvida en koncentration av verksamheten skulle bidra till en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. 29

30 I svaren anges att vård på lika villkor innebär att det finns tillgång till vård av hög kvalitet. En förutsättning för att detta ska uppnås är att samla patienterna då patientunderlaget anses vara för lågt. I svaren framgår även att behandling av plexus brachialisskador anses vara väl lämpat för centralisering där utredning, kirurgi och planering av eftervård kan skötas vid landsting som får ett rikssjukvårdsuppdrag. Eftervården kan sedan skötas på hemorten i samarbete med rikssjukvårdsenheten. Negativa konsekvenser av en centralisering som anges i svaren är även här en ökad risk för underdiagnostisering i och med att tveksamma operationsfall inte remitteras i de fall patienten är bosatt långt ifrån ett landsting med tillstånd att behandla plexus brachialisskador. 6. Patientsäkerhetsarbete I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) [8] om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 2 definieras patientsäkerhetsarbete som: sådant arbete som syftar till patientsäkerhet genom att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser. Utifrån detta har sjukhusen bedömt konsekvenserna av hur patientsäkerhetsarbetet enligt ovanstående definition skulle påverkas av ett beslut om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting. Genom att centralisera behandling av plexus brachialisskador bedöms förutsättningarna öka för en samlad erfarenhet som gör det lättare att identifiera de patienter som behöver opereras, bedöma hur de mest effektivt utreds och förbereds inför en eventuell operation samt bedöma vilken operationsmetod som är bäst lämpad i varje enskilt fall. I svaren framhålls att det är mycket viktigt att säkerställa att vård ges i rimlig tid vid de landsting som får ett rikssjukvårdsuppdrag. Tidsaspekten är mycket viktig främst gällande nervrekonstruktion, och har stor betydelse för operationsresultatet. 7. Övriga synpunkter Sjukhusen har under denna punkt fått möjlighet att ange övriga synpunkter angående hur en koncentration av verksamheten behandling av plexus brachialisskador skulle kunna komma att påverka patientsäkerheten. I svaren anges även här att de positiva konsekvenserna av en centraliserad behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting är ett ökat patientunderlag som leder till ökad kunskap och erfarenhet samt förbättrade operationsresultat. De negativa konsekvenser av att centralisera verksamheten som framkommer i svaren är att det finns närliggande diagnoser som till exempel tumörer i plexus brachialis och andra kirurgiska åtgärder som är beroende av handkirurgisk vana och färdighet i hals, övre thorax och axelområdet. Ett beslut om att centralisera verksamheten till maximalt två landsting bedöms innebära en ökad risk för bristande kunskaper och kirurgisk vana avseende behandling av plexus brachialisskador. 30

31 Påverkan på vårdkedjan Ett beslut om att definiera verksamhet som rikssjukvård innebär med automatik att en del av vårdkedjan förläggs utanför hemregionen. Sjukhusen har i konsekvensanalysen ombetts att översiktligt redogöra för hur vårdkedjan för patienter med plexus brachialisskador ser ut vid respektive klinik Utifrån detta har sjukhusen bedömt konsekvenserna av hur vårdkedjan kan komma att påverkas av ett beslut om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting. Gemensamt för beskrivningarna av vårdkedjan för patienter med plexus brachialisskador på sjukhusen är behovet av kunskaps- och informationsöverföring från opererande kirurg till lokal habilitering/rehabilitering. Vid en centralisering av plexus brachialisskador läggs ett stort ansvar att hålla regionerna uppdaterade vad gäller vårdprogram och indikationer för kirurgi på de enheter som har rikssjukvård. De regioner som så önskar bör få möjlighet till u ppföljning lokalt för att patienterna på hemmaplan ska kunna träffa sina lokala kontakter och patientansvarig läkare, vid behov tillsammans med en representant från en enhet med rikssjukvårdsuppdrag. De negativa konsekvenser av en centralisering som anges i svaren är att etablerade vårdkedjor riskerar att upphöra och att befintliga vårdprogram avvecklas. Tillgängligheten för patienter riskerar att minska på grund av ett ökat avstånd mellan sjukhus och patient. Kunskapsöverföring och kompetens i diagnostik och handläggning av plexus brachialisskador väntas minska eller gå förlorad. Den handkirurgiska erfarenheten att operera i området minskar vid en centralisering, vilket anses ha negativa konsekvenser både för behandling av plexus brachialisskador men även närliggande diagnoser. De positiva konsekvenser som anges i svaren är att en centralisering av området skulle ge förutsättningar för att stärka den verksamhet som redan till stor del är uppbyggd och möjliggöra långsiktig satsning och planering på ett bättre sätt än vad som är möjligt idag. Det anses förbättra situationen i Sverige för patienterna med dessa ofta mycket svåra skador. Utbildning samt kunskaps- och kompetensöverföring När det gäller kvalitetsaspekten utbildning samt kunskaps- och kompetensöverföring har Socialstyrelsen bett sjukhusen att besvara fem frågor, av vilka tre tar sin utgångspunkt i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) [9] om läkarnas specialiseringstjänstgöring Nedanstående översikt är en sammanfattande redogörelse av sjukhusens bedömningar, i både positivt och negativt hänseende, av hur en koncentration av verksamheten behandling av plexus brachialisskador skulle kunna komma att påverka utbildning samt kunskaps- och kompetensöverföring. 1. Tillgång till personal I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) [9] om läkarnas specialiseringstjänstgöring anges i de allmänna råden till 3 kap. 3 att: Tillgången 31

32 till läkare med relevant specialistkompetens och andra medarbetare hos verksamheter med specialisttjänstgöring bör motsvara behovet av nödvändiga handledar- och instruktörsinsatser. Regionsjukhusen har utifrån detta ombetts göra en bedömning av vilka konsekvenser ett beslut om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle få när det gäller att säkerställa att verksamheter med specialisttjänstgöring har möjlighet att möta behovet av nödvändiga handledar- och instruktörsinsatser. I svaren framgår att det är viktigt att säkerställa kompetensen hos läkare under specialisttjänstgöring genom att erbjuda utbildning och/eller konsultverksamhet vid eventuella rikssjukvårdscentra. Detta för att säkerställa att kompetensen avseende handläggning av plexus brachialisskador inte ska upphöra på de sjukhus som vid en centralisering av verksamheten inte tilldelas ett rikssjukvårdsuppdrag. De positiva konsekvenser som anges är att det låga antalet patienter inte möjliggör för handledare och instruktörer vid alla kliniker i landet som har specialisttjänstgöring att bygga upp en egen erfarenhet i handläggningen av plexusskador. En förutsättning för att kunna förmedla handledning och instruktion är att det finns en samlad kunskap och erfarenhet att förmedla genom ett adekvat patientunderlag. Utifrån detta skulle en centralisering av verksamheten bidra till att öka kompetensen om behandling av plexus brachialisskador. 2. Verksamheternas utformning I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) [9] om läkarnas specialiseringstjänstgöring anges i de allmänna råden till 3 kap. 3 att: Verksamheter där specialisttjänstgöring bedrivs bör vara så allsidiga att kraven på kompetens i målbeskrivningen ska kunna uppnås. I svaren anges att det vid en eventuell centralisering av området är viktigt att inkludera ett undervisningsansvar och se till att det sker en kontinuerlig uppdatering om behandling av plexus brachialisskador till övriga universitetskliniker. Det anses även att enheter som innehar rikssjukvårdsuppdrag bör skapa utbildningstillfällen på plats. 3. Intern och extern utbildning samt forsknings- och kvalitetsutvecklingsarbete I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) [9] om läkarnas specialiseringstjänstgöring anges i de allmänna råden till 3 kap. 3 att: Samtliga STläkare bör ha tillgång till regelbunden samt planerad intern och extern utbildning liksom möjlighet till regelbundet avsatt tid för självstudier. Verksamheten bör även erbjuda möjligheter för ST-läkaren att delta i forsknings- och kvalitetsutvecklingsarbete. Utifrån detta har sjukhusen ombetts ta ställning till hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle medföra bättre eller sämre förutsättningar att erbjuda regelbunden samt planerad intern och extern utbildning. Av svaren framgår synpunkten att även utbildning i diagnos och behandling av plexus brachialisskador bör centraliseras för att minimera risken för 32

33 underdiagnostik och behandling. En centralisering anses innebära underlättad undervisning genom att skapa en tydlig och enhetlig struktur kring diagnostik, behandlingsprinciper, remissvägar och var patienterna ska behandlas. Extern utbildning av specialistläkare i Sverige förutsätter samlad kompetens för att kunna förmedla undervisning genom kurser, föreläsningar, publikationer, studiebesök och randutbildning. De universitetssjukhus som får rikssjukvårdsuppdrag anses få förbättrade utbildningsmöjligheter genom ökad exponering för patienter med plexusskador. Övriga regioner och universitetssjukhus bedöms få en minskad erfarenhet och kunskap både för specialister och för läkare under utbildning. När det gäller forskning och kvalitetsutvecklingsarbete anges i svaren att deltagande i forsknings- och utvecklingsarbete när det gäller patienter med plexusskador riskerar att koncentreras till de enheter som får ett rikssjukvårdsuppdrag. ST-läkare på de enheter som inte behandlar patienter med plexus brachialisskador kommer inte att kunna delta i regelbundet och återkommande utbildningsinsatser i ämnet lokalt. Även i denna fråga framhålls därför behovet av utbildning i form av klinisk tjänstgöring och kurser som bör anordnas av de enheter som får ett rikssjukvårdsuppdrag. 4. Kunskapsöverföring Sjukhusen har i denna fråga ombetts redogöra för hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till ma ximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna för kunskapsöverföring inom och mellan sjukvårdsregionerna. I svaren anges att kravet på kunskapsöverföring bör följa med centraliseringen då denna typ av kompetens, och inte minst inhämtandet av kunskap, förutsätter ett intresse och ett lokalt engagemang som riskerar att utebli vid de sjukhus som inte får ett rikssjukvårdsuppdrag. Vid en koncentration av verksamheten behöver den informella kontakten som idag sker via konsultbesök och personlig kännedom i större utsträckning ske genom formaliserade kunskapsutbyten såsom kurser och undervisningsdagar. 5. Kompetensöverföring Sjukhusen har i denna fråga ombetts redogöra för hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till ma ximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna för kompetensöverföring inom och mellan sjukvårdsregionerna. I svaren anges att en koncentration ställer stora krav på de enheter som har ett rikssjukvårdsuppdrag att överföra kunskap och skapa kommunikation med de övriga sjukhus för att finna så många som möjligt av de patienter som behöver behandling och därmed minimera risken för underdiagnostisering. Nya kanaler behöver etableras där det redan idag finns nära kontaktytor mellan universitetssjukhus och övriga sjukhus i regionen, särskilt vad gäller sekundär kirurgi på vuxna. Dessa kontakter har funnits under många år och är baserade på andra närliggande diagnosgrupper. 33

34 Förslag på metoder för kunskaps- och kompetensöverföring som anges i svaren är bland annat föreläsningar och symposier vid relevanta möten och kongresser, temadagar för patienter, föräldrar och närstående samt temadagar där läkare och personal inom barnhabilitering, rehabilitering, förlossningsvård och ortopedi inbjuds till föreläsningar och diskussioner som anpassas till den aktuella målgruppen. 34

35 Sammanvägd bedömning och slutsats Socialstyrelsen rekommenderar Rikssjukvårdsnämnden att definiera behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård. Enligt Rikssjukvårdsnämndens plattform kännetecknas högspecialiserad vård av följande aspekter: Låga volymer Högt specialiserad kompetens Avancerad eller dyr utrustning Systematisk remittering av patienter mellan regionsjukhusen Syftet med att inrätta viss medicinsk vård som rikssjukvård är att ge en hög vårdkvalitet och få en effektiv resursanvändning. Det är Rikssjukvårdsnämnden som beslutar om huruvida en viss verksamhet ska definieras som rikssjukvård (9 a HSL). För att Rikssjukvårdsnämnden ska rekommenderas att definiera det område som utreds som rikssjukvård krävs utöver att verksamheten karaktäriseras av ovanstående aspekter även att den sammanvägda bedömningen indikerar att beslutet skulle innebära en högre vårdkvalitet och ett bättre resursutnyttjande. Den sammanvägda bedömningen baseras på helheten av det som framkommit under utredningen samt konsekvensanalysen. Behandling av plexus brachialisskador karaktäriseras av låga patientvolymer som är spridda på samtliga regionsjukhus. Behandlingen förutsätter en multidisciplinär miljö samt specialiserad kirurgisk erfarenhet och kompetens. Uppföljningstiderna är långa och förutsätter garantier för att verksamheten kan bedrivas på lång sikt. Sjukhusen remitterar systematiskt patienter för dessa behandlingar till regionsjukhus alternativt mellan regionsjukhus. I de övriga nordiska länderna (Danmark, Finland och Norge) samt även i Storbritannien och Holland förekommer en systematisk remittering av patienter och behandlingarna är centraliserade till ett eller ett fåtal center i länderna. I konsekvensanalyserna framhålls ett behov av att samla patienter med plexus brachialisskador då dessa är få till antalet och spridda på samtliga regionsjukhus vilket omöjliggör för varje enskilt landsting att säkerställa en adekvat kompetens. En centralisering av verksamheten skulle även ge förutsättningar för att skapa ett nationellt vårdprogram och möjliggöra en långsiktig satsning och planering för att förbättra situationen för patienter med plexus brachialisskador i Sverige. Samtidigt påtalas en risk för ökad underdiagnostisering i och med att kunskapen om behandling av plexus brachialisskador dräneras på de enheter som inte får ett rikssjukvårdsuppdrag. Dessutom anses en centralisering kunna medföra negativa konsekvenser för närliggande patientgrupper som delvis har behov av samma kirurgiska åt- 35

36 gärder som patienter med plexusskador. Det senare framhålls som ett problem framför allt om sekundär kirurgi inkluderas i ett rikssjukvårdsuppdrag. Behandling av plexus brachialisskador innebär nervrekonstruktion och sekundär kirurgi. Beroende på skadans omfattning behandlas patienter med plexus brachialisskador i vissa fall med både nervrekonstruktion och sekundär kirurgi och i vissa fall enbart med sekundär kirurgi. Nervrekonstruktion innebär att reparera och rekonstruera nerverna i armens nervfläta medan sekundär kirurgi utgör de övriga ingrepp som krävs för att förbättra funktionen i arm och hand, såsom sen- och muskeltransferering samt skelettrekonstruktion. Barn med förlossningsskador behandlas främst med sekundär kirurgi då de till viss grad spontanläker till skillnad från vuxna traumapatienter som främst behandlas med nervrekonstruktion. Sekundär kirurgi är nödvändigt för att korrigera resttillstånd såsom funktionsinskränkningar och felställningar efter nervrekonstruktion alternativt efter otillräcklig spontanläkning. Då förlossningsskador utgör den större patientgruppen behandlas majoriteten av barn med plexus brachialisskador med sekundär kirurgi. Tidsaspekten är central för behandling och är det viktigt att diagnos ställs så fort som möjligt efter skadetillfället. Erfarenhet beskrivs som avgörande vid bedömning om nerverna sannolikt spontanläker alternativt kräver återuppbyggnad och transplantation. I konsekvensanalyserna framförs synpunkter utöver ovanstående att nervrekonstruktion på förlossningsskador är bättre lämpat att koncentrera till två landsting jämfört med övrig behandling för båda patientgrupperna. Detta med anledning av att sekundär kirurgi beskrivs utgöra behandling som utförs även på andra patientgrupper och anses därför av vissa sjukhus inte vara specifik för patienter med plexus brachialisskador. Faktum kvarstår dock att oavsett behandlingsform utgör patienter med plexus brachialisskador en liten patientgrupp som är spridd på samtliga universitetssjukhus vilket anses omöjliggöra för varje enskilt landsting att upprätthålla den kompetens som krävs om patientgruppen. Erfarenhet av patientgruppen beskrivs även vara grundläggande för korrekt bedömning av patienter med plexus brachialisskador och deras behandling. Slutsats Socialstyrelsens bedömning är att de positiva konsekvenserna av ett beslut om att definiera behandling av plexus brachialisskador överstiger de negativa. Det låga patientunderlaget är i dagsläget spritt på samtliga regionsjukhus vilket inte ger förutsättningar att skapa den erfarenhet som krävs samt att upprätthålla en kirurgi av hög och jämn kvalitet för patienter med plexus brachialisskador. En koncentration av verksamheten skulle även ge förutsättningar för att skapa ett nationellt vårdprogram samt ge ökade förutsättningar att bedriva verksamheten på lång sikt, vilket är nödvändigt med anledning av de långa uppföljningstiderna. Nervrekonstruktion och sekundär kirurgi utgör högspecialiserad vård av rikskaraktär och bedöms därför ingå i en samlad definition av rikssjukvård. Socialstyrelsen rekommenderar därmed Rikssjukvårdsnämnden att fatta beslut om att definiera behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård. 36

37 Förslag till beslut Socialstyrelsen rekommenderar Rikssjukvårdsnämnden att fatta beslutet att definiera behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård enligt nedan: Diagnoskoder: S14.2 Skada på nervrot i halskotpelaren S14.3 Skada på brakialplexus S14.4 Skada på perifera nerverna i halsregionen avseende plexus brachialisskador P14.0 Erbs pares orsakad av förlossningsskada P14.1 Klumpkes pares orsakad av förlossningsskada P14.3 Andra förlossningsskador på brakialplexus T92.4 Sena besvär av skada på nerv i övre extremitet avseende plexus brachialisskador I kombination med någon/några av följande åtgärdskoder: ABA00 Explorativ laminektomi ABB99 Annan operation för patologisk förändring i ryggmärgen eller nervrötter ACB28 Sutur av plexus brachialis ACC28 Rekonstruktion av plexus brachialis ACC29 Rekonstruktion av perifer nerv, ospecifierad. ACC30 Rekonstruktion av nervplexus ACC99 Annan operation på perifer nerv pga. funktionell rubbning, ospecificerad NBG39 Atrodes av humeroskapularled utan fixationsmaterial NBG49 Artrodes av humeroskapularled med intern fixation NBG99 Annan excision, rekonstruktion eller artrodes av skulderled NBH00 Perkutan eller sluten reposition av humeroskapularled NBH01 Artroskopisk eller endoskopisk reposition av humeroskapularled NBH02 Artroskopisk eller endoskopisk reposition av humeroskapularled NBH09 Reposition av humeroskapularled ospec. NBK59 Vinklings-, rotations- eller förskjutningsosteotomi i axel eller överarm NBL29 Transposition av muskel i axel eller överarm NBL39 Myotomi eller tenotomi i axel eller överarm NBL69 Förlängning av sena i axel NBL89 Transposition av axel 37

38 NCK59 NCL29 NCL89 NDL89 NCK59 ZZQ10 ZZQ60 ZZK00 Vinklings-, rotations- eller förskjutningsosteotomi på armbåge eller överarm Transposition av muskel vid armbåge eller i underarm, ospecificerad Transposition av sena vid armbåge eller i underarm, ospecificerad Transposition av sena vid handled eller i hand, ospecificerad Vinklings-, rotations- eller förskjutningsosteotomi på armbåge eller överarm Fri muskellambå Fritt nervtransplantat Nervgraft 38

39 Referenser [1] Prop. 2005/06:73, Nationell samordning av rikssjukvården [2] Ds 2003:56, Högspecialiserad sjukvård kartläggning och förslag [3] Danmark (Sundhetsstyrelsen). Tillgänglig: ng/specialeplan_2010.aspx ( ) ng/specialeplan_2010/neurokirurgi.aspx ( ) Ann Christine Lyngberg, avdelningsläkare på Sundhetsstyrelsen har varit behjälplig med kompletterande information. [4] Finland (Social- och hälsovårdsministeriet). Tillgänglig: ( ) Eija Iivari, informatör på Social- och hälsovårdsministeriet och Timo Raatikainen, överläkare i handkirurgi på Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt har varit behjälplig med kompletterande information. [5] Norge (Helsedirektoratet): rsikt_h_yespecialisterte_tjenster_ ( ) Jens Grøgaard, läkare och seniorrådgivare på Helsedirektoratet har varit behjälplig med kompletterande information [6] Storbritannien (National Health Service, NHS Specialised Services) ( ) ( ) Edmund Jessop, Medical Adviser vid NHS Specialised Services, har varit behjälplig med kompletterande information [7] Holland Ferry van Nie, neurokirurgi vid Atrium Medical Center, Heerlen, har varit behjälplig med information [8] Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet upphävdes den 1 januari 2012 då Socialstyrelsens föreskrifter (2011:9) och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete trädde i kraft. [9] SOSFS 2008:17 Socialstyrelsens allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring [10] SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens allmänna råd om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 39

40 Bilagor 1. Medlemmar i den medicinska arbetsgruppen 2. Yttrande från specialistföreningar 3. Yttrande från patientföreningar 4. Medicinska beskrivningar 5. Schematisk bild 6. Enkät om kvalitetsregister 7. Konsekvensanalyser 8. Sammanställning från Vetenskapsrådet 40

41 Bilagor 1. Medlemmar i den medicinska arbetsgruppen 2. Yttrande från specialistföreningar 3. Yttrande från patientföreningar 4. Medicinska beskrivningar 5. Schematisk bild 6. Enkät om kvalitetsregister 7. Konsekvensanalyser 8. Sammanställning från Vetenskapsrådet 43

42 Bilaga 1. Medlemmar i den medicinska arbetsgruppen

43 Akademiska sjukhuset: Morten Kildal och Niklas Marklund Norrlands universitetssjukhus: Clas Backman och Mikael Wiberg Sahlgrenska universitetssjukhuset: Anders Nilsson och Ann Nachemson Skånes universitetssjukhus: Henrik Düppe och Lars Dahlin Södersjukhuset: Thomas Carlstedt och Tomas Hultgren Universitetssjukhuset i Linköping: Thomas Hansson Universitetssjukhuset i Örebro: Else Månsson och Kurt Pettersson

44 Bilaga 2. Yttranden från specialistföreningar

45 Linda Jönsson Utredare SOCIALSTYRELSEN Avdelningen för Regler och tillstånd Enheten för Hälso- och sjukvårdstillstånd Stockholm Växel: Angående utredningen Behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård Svensk Förening för Bild- och Funktionsmedicin (SFBFM) har inte möjlighet att skicka en representant till informationsmötet den 21 mars i Stockholm men vill ändå passa på att skicka in allmänna synpunkter. Vård som är mycket högspecialiserad och då inom ett fåtal sjukdomar/tillstånd skall bedrivas som rikssjukvård. Detta synsätt delar SFBFM. Dock är dessa högspecialiserade sjukdomar sällan isolerade från större sammanhang av behandling och diagnostik och de Regionsjukhus som inte kommer ifråga för Rikssjukvård får en minskad kompetens även inom andra närliggande områden. För vår specialitet är det viktigt att avancerad diagnostik kan bedrivas på flera håll och rikssjukvård kan utarma kompetens inom BFM på det sätt som beskrivs ovan. Detta får också återverkningar då ST-läkare skall utbildas om delar av diagnostiken inte finns tillgänglig. I ljuset av detta är vi inte övertygade om att plexus brachaialisskador skall bli rikssjukvård med 2 lokalisationer i landet utan kan sannolikt med fördel bedrivas där det idag finns erfarenhet och kompetens såväl inom den specifika behandlingen som diagnostik. Peter Leander Ordf Svensk Förening för Bild- och Funktionsmedicin Sidan 1 av 1

46 Angående Socialstyrelsens beredning av Behandling av plexusbrachialisskador som rikssjukvård. Synpunkter från Svensk Handkirurgisk Förening Efter den presentation som gjorts i frågan vid mötet på Socialstyrelsen får härmed Svensk Handkirurgisk Förening anmäla markant avvikande mening. Inom föreningen är företrädare för Stockholm positiva till att detta handläggs som rikssjukvård, dock utifrån föreställningen att det då kan skötas på ett ställe. Såväl verksamhetschefer som styrelsemedlemmar utanför Stockholm är dock starka motståndare till att göra detta till rikssjukvårdsuppdrag. Den avvikande uppfattningen är också den uttalade majoritetsuppfattningen i de konsekvensbeskrivningar som inhämtats inom expertgruppen. Inom expertgruppen har framförts en omfattande argumentation mot att detta lämpar sig för Rikssjukvård. Även om konceptet kan vara välfungerande för verksamheten i Stockholm så är formen däremot inte given för verksamheten i landet i övrigt. Presentationen av beslutsunderlaget tydliggör att beredningen tagit föga intryck av den ur handkirurgisk synpunkt väsensskilda kirurgin vid primär respektive sekundär kirurgi. I förra fallet handlar det om nervrekonstruktion i plexusområdet, och i det senare fallet om releaser och sen-/muskel-transfereringar. Den senare typen av kirurgi förekommer med viss volym på alla sju handkirurgiska universitetskliniker även på andra indikationer såväl vad gäller central som perifer skada. Skillnaderna i kirurgins karaktär, typ av kirurgisk kompetens som erfordras, krav på den postoperativa handläggningen och uppföljningen torde ha blivit väl belysta i expertgruppen. Vi finner motiveringen bristfällig till den föreslagna sammanläggningen av primär och sekundär kirurgi, för såväl barn som vuxna, såsom underlag för ett rikssjukvårdsuppdrag. Vi inom föreningen framför även farhågor vad gäller: Mörkertal Lateral verksamhet Utbildning Forskning Vi noterar särskilt att förslaget om rikssjukvårdsuppdrag formulerats och presenterats (om än som preliminärt förslag till beslut ) redan innan synpunkterna från Vetenskapsrådet inhämtats. På uppdrag av styrelsen i Svensk Handkirurgisk Förening, Uppsala och Göteborg Tomas Haapaniemi Sekreterare Per Hessman Styrelseledamot Postadress: Postadress: Handkir.klin. Handcenter Göteborg Akademiska sjukhuset Arvid Wallgrens backe 4A Uppsala Göteborg

47 Jonas Malmstedt Svensk Kärlkirurgisk förening Linda Jönsson Socialstyrelsen Synpunkter på Plexus brachialisskador som rikssjukvård Svensk kärlkirurgisk förening (SSVS) ser positivt på centralisering av vården av lågfrekventa ingrepp. SSVS har sedan många år använt strukturinriktade kvalitetsindikatorer för att säkerställa tillräcklig volym vid elektiv operation för bukaortaaneurysm (>10 ingrepp/år) och karotisstenos (>20 ingrepp/år). Detta har lett till att 98 % av alla patienter i som 2010 opererades på en enhet som uppfyllde kvalitetsindikatorerna för volym, att jämföras med 42 % år 2002 (Data från Svenska Kärlregistrets årsrapport 2003 och 2011). Mot bakgrund av detta anser SSVS att det kan tyckas medicinskt omotiverat att dela upp en så pass lågfrekvent och specialiserad operation som primär rekonstruktion av plexus brachialis på två enheter. Operation för thoraxapertursyndrom (TOS) är det ingrepp inom kärlkirurgin som utförs i samma område som rekonstruktion av plexus brachialis. Under perioden utfördes ca knappt 70 ingrepp i Sverige på kärlkirurgisk enhet. Svensk Kärlkirurgisk förening För Svensk Kärlkirurgisk förening, SSVS Jonas Malmstedt Biträdande Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset

48 Bilaga 3. Yttranden från patientföreningar

49 Frågor till berörda patientföreningar Ge en kortfattad beskrivning i svarsutrymmet under respektive fråga. 1. Vilka övergripande konsekvenser ser ni att ett beslut om Behandling av plexus brachialisskador skulle få för patienterna? Det är bra med samlad kompetens. Det skulle ge förutsättningar för ett ökat ansvar att nå ut till lokala BB, BVC och habilitering. En centralisering skulle kunna bidra till att minska mörkertalet. Genom en centralisering skulle man kunna lägga in frågor avseende plexusskador i checklistor för bebisar på BB och BVC. Bättre förutsättningar att få ut informationen från en kompetent enhet samt att implementera vårdprogram. Bättre förutsättningar för tidig diagnostisering. RBU förordar att endast enhet ges tillstånd för Rikssjukvård, nämligen ALB/SÖS. Vi tycker inte två enheter är bra eftersom det endast rör sig om 85 operationer per år och endast 55 barn/ungdomar Vi anser att ALB/SÖS måste komma upp mer i volym för att ytterligare höja kompetensen. 2. Vilka konsekvenser ser ni att ett beslut om rikssjukvård skulle få för patienternas möjligheter till korrekt diagnostik och utredning inför behandling på sjukhus med rikssjukvårdstillstånd? En centralisering skulle kunna ge förutsättningar för att minska mörkertalet, det är lättare att remittera om det är känt att behandling av plexus brachialisskador bedrivs som rikssjukvård. ( på två ställen i landet.). Att synliggöra skadan ökar kunskapen lokalt samt benägenheten att remittera. 3. Vilka konsekvenser ser ni att ett beslut om rikssjukvård skulle få för patienternas möjligheter till rätt vård efter behandling på sjukhus med rikssjukvårdstillstånd? Det är viktigt att kontakten och informationsöverföring fungerar med BVC och habiliteringen. Rikssjukvårdsuppdraget tar inte hänsyn till föräldraperspektivet. Föräldrarnas ekonomiska utsatthet i samband med operativa ingrepp måste belysas. T.ex krävs ibland två vuxna för omvårdnadsåtgärder i hemmet flera månader efter dylikt ingrepp. Idag saknas möjlighet för båda föräldrar att vara hemma efter operation. Kan det ordnas via distriktssköterskor? 4. Vilka konsekvenser ser ni att ett beslut om rikssjukvård skulle få för patienternas möjligheter till samråd om utformningen av vården? Bättre förutsättningar. Ju färre personer inblandade desto bättre information och desto lättare att överföra information. Vi utgår från att de som tilldelas Rikssjukvård har ansvar för regelbunden dialog och kontakt med patientorganisationen RBU.

50 5. Vilka konsekvenser ser ni att ett beslut om rikssjukvård skulle få för patienternas möjligheter till att erhålla individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som finns? Samma svar som på förra frågan. Patienten och hans eller hennes anhöriga behöver inte gå så långt för att söka information när den finns på ett ställe. Viktigt att informationen når ut till hemlandstinget. Tydliggöra plexusteamets hemsida. Man ska få information var än i landet man bor. Samarbeta med patientföreningen!

51 Bilaga 4. Medicinska beskrivningar

52 Howard Clarke, Hospital for Sick Kids, Toronto Brachial Plexus Palsy in Children Insert data concerning the prevalence of brachial plexus palsy and rates of surgery in Sweden. Occurrence of brachial plexus palsy in children The brachial plexus is a set of five major nerves which arise from the spinal cord in the neck and provide motor and sensory innervation for the entire upper extremity. After leaving the spinal column these five nerves demonstrate an elaborate branching pattern of roots, trunks, divisions and cords (therefore a plexus) before terminating in final named peripheral nerves. The roots are named C5, C6, C7, C8 and T1 after the vertebral levels in the neck. C5 and C6 join to form the upper trunk, C7 continues on as the middle trunk and C8 and T1 form the lower trunk of the brachial plexus. The peripheral nerves allow for muscle function in the extremity and provide sensory feedback to the spinal cord and brain. Brachial plexus palsy refers to weakness in the upper extremity which has resulted from some form of trauma to the plexus. While in adults this is most commonly the result of high speed accidents, in infants the commonest presentation is immediately after a difficult birth. Indeed, the overwhelming majority of cases of weakness of the upper extremity seen in a newborn infant are obstetrical brachial plexus palsy followed by apparent weakness resulting from the pain associated with fractures to the clavicle or humerus but without nerve damage (pseudoparalysis) followed by isolated palsy of the radial nerve. Cerebral palsy does not usually present with weakness present at birth. Obstetrical brachial plexus palsy is commonly associated with large birth weight and conditions which tend to produce large babies such as maternal diabetes during pregnancy and later pregnancies in a birth series. The pathophysiology is mechanical in nature. When a large infant is being born, either the head or the shoulders or both can become lodged within the fixed bony ring of the pelvis. Once the head is delivered, the efforts of the mother to expel the infant along with the efforts of the attending caregivers to assist in the delivery of the child can produce forces which distract the head away from the shoulder which is still within the pelvis. This can produce longitudinal forces on the brachial plexus which may lead to injury of the nerves. Depending on the extent and severity of the nerve injury, varying amounts of paralysis are seen. Brachial plexus palsy in the childhood years as the result of later trauma such as motor vehicle accidents and athletic injury is uncommon, occurring in less than 1% of the patients seen in a tertiary care facility. The treatment of these later injuries is more akin to the treatment of brachial plexus palsy in adults and will not be discussed in this document.

53 Natural history of obstetrical brachial plexus palsy Obstetrical brachial plexus palsy is apparent immediately after birth at which time the infant demonstrates reduced motor power in the effected extremity. In situations where at least the lowest root of the brachial plexus is intact, the infant will hold the limb internally rotated at the shoulder, extended at the elbow and flexed at the wrist, fingers and thumb. This presentation is commonly referred to as the waiter s tip posture and while it is often described as being evidence of an injury to the upper trunk, only the T1 nerve root needs to be intact to produce this appearance. In severe cases where the lower trunk is interrupted, the limb will be completely without animation and the hand will be limp. Either of these clinical appearances along with a history of difficult delivery is usually sufficient to make the diagnosis of obstetrical brachial plexus palsy. Most infants with obstetrical brachial plexus palsy show spontaneous improvement over time. The amount and rate of improvement seen varies with the severity of the lesion and is indicative of prognosis. The majority of patients with obstetrical brachial plexus palsy will demonstrate sufficient spontaneous recovery over time to avoid primary nerve surgery. While the recovery of these patients may not be complete and while about one quarter of these children may be candidates for secondary reconstructive surgery in later childhood, primary surgery is unlikely to improve their outcome. The indications for primary nerve surgery in obstetrical brachial plexus palsy have been widely debated over several decades. Most centres identify patients with severe lesions involving the lower trunk and particularly those where T1 has been disrupted based on physical examination alone at an early age. Those patients should be offered an operation at an age of 8 to 12 weeks. For patients with less severe lesions, recovery of elbow flexion is commonly used as an indicator of recovery. Some authors suggest that the beginning of elbow flexion by months of age is sufficient to indicate that surgery is not required. It remains important that all patients with obstetrical brachial plexus palsy be followed throughout their infancy since some patients may show good early recovery but not proceed to a satisfactory final outcome. Near to complete elbow flexion at 9 months of age is used in many centres as an indicator of sufficient final recovery. Patients selected for primary nerve surgery are usually offered CT myelography or MRI evaluation of the brachial plexus as a preoperative investigation to determine the continuity of the nerve roots as they traverse the spinal canal. While electrophysiological studies are used in some centres for prognostic purposes, the results have been demonstrated to be overly optimistic. The requirements for a team to provide assessment and treatment for patients with obstetrical brachial plexus palsy include a dedicated staff including a surgeon (or two if one surgeon does primary nerve surgery and another secondary surgery), a physiotherapist to provide assessment skills and rehabilitation and an occupational therapist to provide functional assessments in older children. Less regular participants include a social worker

54 to manage the emotional and social needs of the patients and a neurologist to assess unusual cases. By necessity, the roles of the individuals involved will vary in different practice settings. Primary nerve surgery The primary operative treatment of obstetrical brachial plexus palsy requires a dedicated team prepared for the exigencies of a long and complex operation in a young infant. The general schema of the operation includes resection of all of the damaged elements of the brachial plexus in the neck, harvesting of nerve grafts from both legs and reconstruction of the nerve defect in the neck with those grafts. The operation in the neck begins with an incision above the clavicle on the affected side and an exploration of the brachial plexus. A densely scarred mass of nerve and surrounding muscle is usually found and dissection above and below the mass is continued until healthy elements of the plexus are identified. Direct electrical stimulation may assist in identifying viable nerve roots. All of the damaged nerve segments are resected leaving only healthy nerve tissue at the level of the nerve roots and in the plexus below the scarred mass. The quality of these remaining stumps should be confirmed on intraoperative pathological examination. Nerve grafts are harvested from the posterior aspect of both legs. The sural nerve is a sensory nerve which begins just above the knee and runs along the posterior calf to the ankle where it continues onto the lateral border of the foot. Removal of this nerve leaves an area of permanent numbness on the side of the foot but has no effect on function. The sural nerves can be removed along their entire length from both legs through multiple, small incisions. The nerve grafts are then transferred to the neck where they are cut into segments of the lengths required to reconstruct the deficit in the brachial plexus. The grafts are secured in place with fibrin glue, microsutures or a combination of both according to the preference of the operating surgeon. Every effort is made to reconstruct as much of the original brachial as possible with a particular emphasis, in infants, of reconstructing the lower trunk (if damaged) to maximize the potential for useful hand function. The wounds are closed and the limb is then immobilized. Secondary surgery Following either spontaneous recovery or primary nerve surgery about one quarter of patients may be left with a residual functional deficit which is capable of remediation by secondary surgery. The commonest secondary procedures are tendon transfers about the shoulder which are usually undertaken to improve external rotation of the shoulder. This

55 may be combined with a bony operation on the shoulder joint at the same setting if indicated by incongruity of the shoulder joint (subluxation or dislocation). Other procedures which may be indicated include tendon transfers or tenodesis (fixing a tendon to hold a joint in position) of the wrist to bring the hand into a more functional position and improve the power of grasp. Other procedures may be considered which are beyond the scope of this document. Long term follow-up also includes ongoing assessments to determine whether hand therapy interventions may be indicated. The occupational therapist plays a vital role in providing assessment of the activities of daily living as well as providing solutions thorough therapy, environmental modifications or assistive devices. Outcomes There is substantial evidence demonstrating that appropriate primary nerve surgery for obstetrical brachial plexus palsy produces significant and sustained results. It is possible to reinnervate the entire limb and to produce useful hand function in a child where motion was absent at birth. The results are variable, nonetheless, and probably are related both to the initial extent of the apparent nerve lesion but also to the regenerative capacity of the motor nerve cells in the anterior horn of the spinal cord which may be impaired as a consequence of the initial trauma. While children with obstetrical brachial plexus palsy may do well from a functional point of view given the typically unilateral nature of the lesion, the enhancement of bimanual hand function is a realistic goal of primary and secondary surgical treatment. Needless to say, any improvements seen will produce a lifelong benefit. Producing these benefits requires the efforts of a cohesive and comprehensive team incorporating all of the professionals required to provide complete treatment for these patients throughout their childhood.

56 1 Brachial plexus injuries and treatment as National Specialized Medical Care (NSMC) in Sweden Report of Christophe OBERLIN Paris France July General description of the disease 11Anatomy Motion and sensation of the upper extremity is provided by nerve fibers connecting the cortex (sensory/motor) of the brain to the periphery (muscles, skin). For better understanding, we will further describe and discuss the mechanism of injury regarding the only MOTOR pathway. The motor pathway consists of two nerve cells connected together. The first one is localized in the brain and the medulla, and so belongs to the central nervous system. The second arises from the medulla and ends at the muscle (peripheral nerve system). The peripheral cell consists of a body localized in the medulla, and a long axon from the medulla to the muscle. Body and axon constitutes one single cell. All the peripheral axons are gathered in roots. There are 5 nerves originating from the medulla and devoted to the upper limb. The names of these nerves (called roots arising between 2 vertebras) are the roots Cervical 5, 6, 7, 8 and Thoracic 1. C5C6 and C7 are devoted to the shoulder and the elbow, C8 and T1 to the hand. At the level of the neck, the 5 roots are mixing together in trunks or cords, and then separating in the axillary area (below the clavicle) into many nerves (axillary, radial, musculocutaneous, median, ulnar ). This mixing anatomy is at the origin of the name plexus, which significance is mixed together. 12Trauma 121Avulsion In case of high speed/energy trauma of the shoulder/arm, the roots can be avulsed directly from the medulla. That means that the body cell is completely separated from the axon. The body cell will die, and no spontaneous or surgical reconnection is possible. Preoperative evaluation, either clinically or by means of imaging, is crucial in order to identify the avulsed roots and their level. 122 rupture The roots can be also ruptured at the neck. In such cases, the lesion is at the axon level. A surgical reconnection by the surgeon is possible if one can identify a nerve proximal stump. But, due to the traction /elongation mechanism of the rupture, the quality of the proximal stump can vary from one lesion to another. The intraoperative decision of the surgeon to consider the proximal cross section of the nerve suitable or not for a repair/graft is crucial. Grafting a bad fibrotic proximal nerve stump will not lead to success. After repair (suture or graft), the nerve axon will regrow inside the distal nerve sheath. The regeneration speed is about 3cm/month approximately, depending on the age of the patient (quicker in child, slower in elderly). Reaching the hand from the neck level needs more than 2 years. With time, the denervated muscle will degenerate and transform itself into fibrotic tissue. This is the reason why the results are better for proximal targets (shoulder biceps..) in young patients (quicker speed of regrowth).

57 2 123 Elongation But the nerve trauma can also result in an elongation without rupture or medullary avulsion. Only experienced surgeons can make, clinically and intraoperatively the difference between continuous nerves that are likely to recover spontaneously, and continuous nerves that will never recover and need resection and grafting. One consider that reconstruction must be decided if there is no clinical or electromyographic starting recovery within the delay of a normal regrowth (3cm/month) in the most proximal muscle just after the place of the injury. For instance, in case of complete palsy without imaging of medullary avulsion, surgery and nerve reconstruction is indicated if there is no sign of recovery after 3 months. But it is crucial to keep in mind that, in case of complete palsy after high energy trauma, 90% of the patients have medullary avulsions at minimum 2 levels and possible ruptures: that is to say that surgery can be and has to be planned as early as possible (first months), as waiting will increase the duration of muscle denervation and so worsen the results. The only mechanism of possible very severe palsy that is likely to recover spontaneously is brachial plexus palsy after shoulder dislocation (low energy trauma). All plexus paralysis presenting with signs of medullary avulsion, clinical (Horner sign at the eye) or at imaging, should be operated as early as possible. 124 Aetiology, mechanism Brachial plexus injuries are in approximately 90% of the cases due to motorcycle accidents, producing in the great majority of the cases medullary avulsions or /and ruptures at the root level. Globally about 50% of the patients present with a complete paralysis. Among them, 50% have a medullary avulsion of the 5 roots, and 50% avulsions of the lower roots and ruptures of the upper roots. All these patients have to be operated early. About 50% present with an upper palsy (shoulder and elbow, the hand being partially or totally preserved. Almost all these patients have medullary avulsions and/or ruptures of the upper roots, and have to be operated early. About 5% of the patients with a severe palsy have no medullary avulsions. Routinely in car accidents or some other etiologies. We call these lesions: infra clavicular lesions. The decision to operate is taken when the delay of the first proximal muscle recovery exceeds the normal speed of nerve regrowth (3cm/month). Finally about 2% of the patients present with isolated palsy of the hand, and lower roots medullary avulsion signs (Horner, MRI). No nerve surgery is possible and palliative treatment by means of tendon transfers is necessary (see treatment). 125 Exams 1251 Electromyography Electromyography is not contributive during the first 3 weeks for physiological reasons. In case of suspected recovery of the most proximal muscle, muscle detection record can provide evidence of recovery earlier than the pure clinical evaluation. EMG is only indicated eventually if there are no sign of medullary avulsions Imaging

58 3 MRI permits to detect medullary avulsion levels with direct signs (detachment of the rootlets from the medulla) or indirect signs (hernia of the meningium: meningocels ). 13Treatment 131Historical point of view Since the beginning of the nerve repair under microscopic magnification at the end of the sixties, the quality of the repair and results improved continuously. Nowadays, around 50% of the patients with complete palsy recover active elbow flexion-extension against gravity or more by means of the only nerve surgery. Including the secondary tendon transfer procedures (see treatment ), 70% recover elbow flexion. Only 10 % recover some finger motion from the only nerve surgery. 132Current treatment 1321Purpose complete palsies In complete palsies, the purpose is to provide the patient 1) with active motion of the elbow, 2) motion of the shoulder. The wrist is routinely fused. The patient will be able to move his paralyzed hand, and use it to help the normal opposite hand in necessary bimanual activities. Even in case of complete hand palsy, a paralytic hand is very useful, if the wrist is fused: the movements of shoulder and elbow authorize to push, pull, or stabilize a device in both hands activities upper palsies In upper palsies, the purpose is to permit the patients almost all type of activities, except both hands activities in great elevation (movements above the shoulder can be obtained but only in favorable cases) lower palsies The only treatment consists of palliative treatment by means of tendon transfers. Active flexion and some extension of the digits is always obtained. The grip measurement is only 2 to 10kg (compared to 30 to 40 at the normal side). Active opening of the thumb-index space is half of the normal, and a lateral key pinch is obtained between the thumb and the lateral aspect of the index finger. 1322means nerve surgery nerve sutures Because of the mechanism of the injuries (elongation), a direct nerve suture is never possible., nerve grafts In case of ruptures (a healthy proximal nerve stump is available), intercalated nerve grafts are performed, the grafts being harvested at the lower limbs (sural nerves), cut into small pieces

59 4 according to the nerve defect to reconstruct, microscope at both extremities. gathered with fibrin glue, and sutured under nerve transfers A nerve transfer consists of sacrificing a normal nerve, or a fascicle of a normal nerve, and having it sutured directly to the distal part of a paralyzed nerve. Of course this nerve transfer is only possible if a normal nerve is available close to a paralyzed one (ulnar/median nerves in incomplete plexus palsy, intercostals nerves in all cases), and if the sequels of the nerve harvesting are minimum or much less than the expected result. Practically the only questioning nerve is the spinal accessory, the sequels of its harvesting being real and impairing the results of a possible secondary procedure (shoulder fusion) palliative treatment The palliative treatment of a palsy consists of using all the surgical procedures except nerve surgery: - Muscle (or tendon) transfers, changing the moment arm or the action of a normal (or recovered) muscle: transfer of the pectoralis major to reconstruct elbow flexion, etc. - Articulation fusion: a fusion of the shoulder (gleno-humeral joint) provides the patient with 70 active abduction and 60 rotation, these movements being localized in the normal scapulathoracic joint. A fusion of the wrist provides a stable hand which can transmit the movement of the shoulder and elbow, etc. In complete palsies, all patients who have recovered an elbow flexion are candidates to palliative surgery, in order to improve the results obtained after the nerve reconstruction. Every patient must be aware, from the first consultation, that a second palliative procedure is likely to be necessary 18 months approximately after nerve surgery, that second operation being a part of the complete treatment Pain One of the greatest problems of the patients after complete plexus injuries is pain. It seems that pain killers have to be used very early in order to try to diminish the chronic pain. Routinely the surgical nerve procedure is supposed to decrease the pain, at the time the recovery starts. It was considered that approximately 5% of the complete palsies were likely to be candidates to neuro surgery for pain. To my opinion, it is closer to 20%. Neurosurgery is performed by a neurosurgeon, and not by a peripheral nerve surgeon. Neuro surgery is never indicated within the first year, as pain is likely to decrease during that period. Neuro surgery consists of approaching the cervical medulla by a posterior approach, and coagulating the posterior crease of the medulla (at the level of the previously avulsed sensory rootlets). The risk of impairing the result of the nerve reconstruction is zero, but that surgery is a major surgery with a double risk: impairing the sensory motor paths of the medulla itself in case of too aggressive surgery, or to have a failure in case of too chi surgery! 2 Skills

60 5 The plexus surgeon must have a diploma in microsurgery and a diploma (or specialization) in upper limb surgery or hand surgery. The secondary palliative treatment consisting potentially of joint fusions, humerus osteotomy, the basic specialty should be orthopaedic surgery more than plastic surgery. Of course nerve surgery and palliative treatment can be performed by 2 different surgeons, but it looks better for the nerve surgeon to be completely aware of the possibilities and results of the secondary treatment. As the decision to graft or not a bad proximal nerve stump is difficult to take intra-operatively, a surgeon aware of all possibilities could decide in the best conditions. But there is also a major point to mention. As the nerve reconstruction in plexus surgery is a long procedure, necessitating neck dissection, brachio-thoracic dissection, sural nerve grafts harvesting at the lower extremities, it is a long procedure, probably 5 to 6 hours if the procedure is performed by one single senior surgeon. As the surgery has to be performed at different places (neck, thorax/arm, limbs, the duration can be divided and reduced to 3-4 hours if the procedure is performed by 2 surgical teams (4 persons) operating simultaneously. And more the surgeons, more the nerve reconstructions 3 Equipment Plexus surgery, as peripheral nerve surgery, does not necessitate major investments: microscope, simple instruments, fibrin glue, electromyography laboratory, MRI... The duration of the hospitalization is short: 2 days if the intercostals nerves have not to be used, 3-4 days in case. 4 Organization Very important is communication towards the surgeons: referring a patient to late (6 months or more) is a medical fault, because impairing the results. Conclusions Current brachial plexus surgery is currently worthwhile, providing high level results in partial palsies. Such patients are likely to recover the capacities for mid level hand workers (not heavy workers). In complete palsies surgery will decrease significantly the pain, provide a limb useful in both hands activities and also improve significantly the cosmetic and social aspect of the patient,

61 Bilaga 5. Schematisk bild Källa: s.html

62 Bilaga 6. Enkät om kvalitetregister

63 Dnr 36414/2010 1(1) Regler och tillstånd Linda Jönsson Behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård enkät om kvalitetsregister och resultatdokumentation I Socialstyrelsens definitionsutredningar identifieras och kartläggs förutsättningarna att följa verksamheternas resultat via kvalitetsregister eller databaser. Av den anledningen inbjuds samtliga utförande universitetssjukhus att besvara nedanstående enkät. Svaren bör hållas kortfattade. Vid frågor kontakta utredare Linda Jönsson enligt kontaktuppgifter ovan. Rapporterande universitetssjukhus: Kontaktperson: 1. Finns nationellt kvalitetsregister för de olika kirurgiska åtgärder som ingår i förslag till avgränsning för behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård? Ja/Nej 2. Hur ser rutinen vid er klinik ut för dokumentation avseende de olika kirurgiska åtgärder som ingår i förslag till avgränsning för behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård? 3. Vilka parametrar registreras för uppföljning och utvärdering av de olika kirurgiska åtgärder som ingår i förslag till avgränsning för behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård? 4. Vilka internationella data jämför sig kliniken med rörande de olika kirurgiska åtgärder som ingår i förslag till avgränsning för behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård? 5. Redogör kortfattat för pågående regionala eller nationella utvecklingsarbeten avseende kvalitetsregister, databaser eller riktlinjer för de olika kirurgiska åtgärder som ingår i förslag till avgränsning för behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård? SOCIALSTYRELSEN Stockholm Telefon socialstyrelsen@socialstyrelsen.se Fax Org nr Plusgiro

64 Bilaga 7. Konsekvensanalyser

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96 Socialstyrelsen KONSEKVENSANALYS av hur verksamheten behandling av plexus brachiali or skulle påverkas vid definition som rikssjukvår 3- ''s, CIALSrypieLse.02_ - Inrapporterande Iandsting/sjukvårdshuvudman (0 Region Skåne Kontaktuppgifter Kontaktperson Professor Lars B. Dahlin Telefon (inkl. riktnr) E-post Lars.Dahlin@med.lu.se Sjukhus Skånes Universitetssjukhus Malmö Adress Handkirurgiska kliniken PostnrPostort Malmö Underskri kett För v rksamh n Namn, titel, ort och datum Verksamhetschef Sven Abrahamsson, Handkirurgi, Namnförtydligande

97 Information och praktiska anvisningar Blanketten ska skickas ifylld till utredare Linda Jöns on via e-post: senast 27 januari 012. Det är önskvärt att samtliga svar hålls så kortfattade ch kärnfulla som möjligt. Maximalt utrymme för svar är begränsat till 6400 tecken med blanksteg/fråga och skrivs med typsnittet Times New Roman. Det är Önskvärt att 12 punkter används. Bilagor beaktas ej om inte särskilda skäl föreligger och endast efter förfrågan. Vad gäller granskning av forskningens förutsättningar vid en koncentration av verksamheten kommer den att göras i särskild ordning i samarbete med Vetenskapsrådet. Med behandling av plexus brachialisskador avses i denna blankett de behandlingar som ingår vid primär och sekundär kirurgi. Vid frågor kontakta utredare Linda Jönsson, tel alt. linda.jonsson@socialstyrelsen.se

98 Patientsäkerhet I 3 kap. 1 Patientsäkerhetslagen (2010:659), anges att: Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) /.../ upprätthålls. Ett beslut i Rikssjukvårdsnämnden om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador skulle innebära att verksamheten i framtiden bedrivs vid maximalt två landsting. Vilken påverkan bedömer ni att ett sådant beslut skulle få beträffande landstingens förutsättningar att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att god vård upprätthålls? Svar: Inledningsvis bör man i konsekvensanalysen överväga hur ett eventuellt Rikssjukvårdsuppdrag för Behandling av plexus brachialisskador skall definieras baserat på omfattning och gränsdragning. Det finns svårigheter med att sammanföra respektive särskilja behandling av plexus brachialisskador avseende primär och sekundär plexuskirurgi i ett eventuellt Rikssjukvårdsuppdrag. Primär nervrekonstruktion hos barn har en begränsad volym i landet och skulle företrädesvis kunna vara föremål för Rikssjukvård. Primär och sekundär kirurgi kan ur vissa aspekter anses delvis hänga ihop eftersom för specifika patientkategorier kan sekundära åtgärder bli aktuella tidigt eller sent i förloppet efter en skada. De sekundära åtgärderna har däremot en mycket skiftande karaktär och är oftast den enda åtgärden som krävs för en stor mängd patienter. Dessa ingrepp varierar mellan sen- och muskeltransfereringar i skulderregionen till mindre osteotomier och sentransfereringar distalt i underarm och hand. Den sekundära kirurgin har därför en icke Rikssjukvårdskaraktär pga dess natur, dess volym som kan uppnås regionalt samt är dessutom behovsmässigt beroende av en tät lokal kontakt av fiera skäl (se nedan) för att säkerställa en säker och lika vård inom landet. Den sekundära kirurgin är a priori inte "plexus-relaterad" utan följer allmänna principer för handkirurgisk/ortopedisk (ffa barnortopedisk) verksamhet. Rikssjukvårdsdefinitionen, om den definieras som både primär och sekundär kirurgi, blir därför för bred. Det flnns ett flertal faktorer som kan påverka patientsäkerheten i negativ riktning om all ovanstående kirurgi koncentreras till två enheter i landet. Dessa faktorer är framför allt relaterade till en överhängande stor och allvarlig påverkan på sk laterala verksamheter som ligger utom definitionen av Rikssjukvård. Patientsäkerheten kan äventyras eftersom de landsting som inte får ett eventuellt uppdrag kommer att ha sämre förutsättningar att förse andra patientkategorier med närliggande tillstånd och skador, som inte inbegrips i Rikssjukvårdsbegreppet, med "Lika och God Vård" över landet. En koncentration av plexus brachialisskador kommer att påverka sådana "laterala verksamheter"

99 negativt; dvs närliggande sjukdomar och skador till den aktuella plexuskirurgiska verksamheten (primära och sekundära åtgärder). Exempel på laterala tillstånd är a) andra närliggande skador i infraklavikulära plexus efter exv axelledsluxationer eller isolerade nervstammar i detta område i samband med axeltrauma (dvs. axillarisnervskador), b) konsekvenser för omhändertagandet av neuriter (exv Parsonage Turner med flera) med dess resttillstånd som drabbar plexus och andra mer proximalt belägna nervstammar, vilket är en verksamhet som kräver nära samarbete med lokala neurologer, ortopeder och handkirurger, c) tumörer i och i anslutning till plexus brachialis (Schwannom, neurofibrom, maligna tumörer som metastaser av mammarcancer nära kontakt med onkologer och neurologer) som kräver biopsier och excisioner; detta är aktuellt på såväl barn som vuxna, d) bedömning och åtgärd av cervikala halsrevben supraclavikulärt som externt påverkar plexus brachialis (och a. Subclavia; OBS inte att förväxla med TOS enligt definition), e) andra skador inom området som inte direkt drabbar plexus brachalis men där god kännedom om dess anatomi är ett krav för omhändertagande. Patientomhändertagandet kan försämras av de senare patientgrupperna om behandling av plexus brachialisskador koncentreras till två enheter eftersom ovanstående patientkategorier kräver lokal expertis och nära kontakt med andra specialiteter. Den lokala och regionala kompetensen försvinner, vilket riskerar att kraftigt fördröja handläggningen vid koncentrerad verksamhet vid två landsting. En fördröjning kan få negativa konsekvenser för ovanstående patientgrupper; exv försenad diagnos av metastaser från mammarcancer. Ornhändertagandet av patienter för laterala verksamheter riskerar därmed att bli försämrad med hotad patientsäkerhet. Konsultverksamheter ute på exv Barnhabiliteringar regionalt försämras vid en koncentration av verksamheten till enbart två enheter. Två landsting kommer omöjligen att kunna bedriva konsultverksamhet i hela landet där idag konsultverksamheter från upp till sju enheter bedrivs inom sjukvårdsdistrikten. Konsultverksamheten är ett fundament för att tidigt fånga upp patienter med skador och sjukdomar relaterade till plexus brachialis och därmed minska sk mörkertal. Återigen kan en vid definition av Rikssjukvård medföra att begreppet "Lika och God vård" inte kan uppfyllas. En bevarad och geografiskt bred konsultverksamhet innebär också ett undervisningsmoment av olika yrkeskategorier vid habiliteringar för att effektivt föra ut kunskap om tillstånden som drabbar plexus brachialis. Det fmns en trygghet för patienter, ffa ur ett barnperspektiv, och deras föräldrar i att de vid det initiala omhändertagandet på lokala habiliteringar överallt i landet under konsulter träffar aktuella operatörer som också skall genomföra ffa de sekundära ingreppen. Beslut om åtgärder tas inte alltid ur ett strikt tekniskt perspektiv utan skall balanseras med patienters och familjers individuella andra krav, behov och motivation för att tillgodose en individualiserad behandling i enlighet med lagen; dvs en uttalad och tidig tillämpning av "specifik

100 patientansvarig läkare" (dvs gamla begreppet PAL) är i detta perspektiv fundamentalt inte minst ur patientsäkerhet. Detta borgar också för kvalitet i omhändertagandet. Nuvarande vårdstruktur på fiera platser skulle slås sönder och efter att ett eventuellt aktuellt tillstånd för Rikssjukvård löpt ut kan svårligen en ny struktur byggas upp på andra landsting. Detta medför att Rikssjukvårdsuppdraget permanentas till två landsting. Om eventuella två landsting inte klarar att uppfylla en optimal och säker vårdkvalitet för sitt uppdrag under aktuell löptid av tillståndet får detta i framtiden negativa konsekvenser för omhändertagandet av patienterna vilket återigen ur ett patientsäkerhetsperspektiv förstås inte är önskvärt. Sammanfattningsvis är definitionen av ett eventuellt Rikssjukvårdsuppdrag för behandling av plexus brachialisskador för bred, men man kan överväga en koncentration av primära rekonstruktioner hos barn till två enheter. De negativa effekterna vid en koncentration överväger emellertid eventuella fördelar och inbegriper patientsäkerhetsaspekter. I 3 kap. 4 Patientsäkerhetslagen (2010:659), anges att: Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Redogör för hur ni bedömer att ett beslut om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna för vårdgivare att ge patienter och deras anhöriga möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Svar: Patienter och anhöriga kan påverka patientsäkerheten lättare genom samarbete med vårdgivare på lokal och regional nivå och med all säkerhet i mindre omfattning på nationell nivå. Närhetsprincipen kan för delar av verksamheten vara bättre än ett Rikssjukvårdsbegrepp. De landsting som inte får aktuell verksamhet riskerar också att inte få något inflytande på patientsäkerhetsarbetet genom föreslagen bred definition av Rikssjukvården. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården anges att: i en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård används systematiskt insamlad, granskad, värderad och sammanställd vetenskaplig kunskap på ett metodiskt sätt.

101 Diskutera hur en koncentration av behandling av ple us brachialisskador till maximalt två landsting skulle bidra till eller motverk att uppnå en kunskapsbaserad och ändamålsenlig sjukvård enligt efinitionen ovan. Svar: En kunskapsbaserad och ändamålsenlig sjukvård gagnar patienterna och deras anhöriga där diagnostik- och behandlingsst ategierna inom området baseras inte bara på kunskap från inter ationell litteratur och personliga kontakter inom definitionen, utan ocks på kunskap från närliggande laterala sjukdomstillstånd som behan las lokalt och regionalt och som inte inryms i definitionen. Forskning bedrivs i landet som fokuserar, dels på lika delar av det aktuella området, primär och sekundär plexuskir rgi hos barn och vuxna, dels är inriktad på forskning på laterala p tientgrupper. Forskningen är emellertid inte bara direkt relater d till klinisk forskning utan är även starkt associerad med den experime tella forskningen inom såväl det aktuella området som andra närliggande områden (exv biologisk kunskap om neurobiologi och läkningsm kanismer inom andra vävnader). Direkt klinisk forskning kan påverkas också genom försämrad "lateral forskning", exv inhämtande av biologisk kunskap om läkning vid sentransfereringar som görs pga andr diagnoser än plexusskador. Den laterala forskningen innefattar också intensiv analys av cellulära och molekylära förändringar vid nerv kador och nervsjukdomar samt utnyttjande av kunskaper in m stamcellsbiologi och nanoteknologi; kunskap som kan komma patiente na till godo av ett nära samarbete på regional, snarare än på nationell, ni å. Fö var god se nedan under forskning och utbildning. Teoretiskt kan en viss koncentration av del av pri ärkirurgin medföra att en kunskapsbaserad sjukvård snabbare kan u ecklas pga volymer i operationer, erfarenhet av vissa ingrepp, möjlighe att ha ett samlat material och att utveckla bra vårdrutiner. Emeller id, med hänsyn till alla argument i denna handling, överväger nackde arna totalt sett. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om le ningssystern för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården an es att: Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utfö s på rätt sätt. Gör en bedömning av hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påv rka förutsättningarna att bedriva säker vård enligt definitionen ovan. Svar: Samtliga dessa tre komponenter (diagnostik, vård och behandling) är beroende på att kompetens finns på lokala och regiönala sjukhus både före och efter en kirurgisk behandling. Vissa patienter kan svårligen

102 förflyttas över landet (exv respiratorbehandlade med "flail chest", inre blödningar, kotfrakturer och andra omfattande frakturer, exv långa rörben, kärlskador, plexusskador mm). Patienter a måste omhändertas på närmaste kompetenta vårdnivå ur strikt medicinsk prioritering direkt efter traumat där tidsaspekten kan vara avgörane för resultatet. Om plexuskirurgin, som också inbegriper en tidsaspeljt (bättre resultat vid tidig kirurgi), skall genomföras enbart i två landsting kan kirurgiska åtgärder försenas och försvåras pga tidsaspekten. Logistikfördelar förloras också vid en koncentration eftersom den Medicinska prioriteringen och behandlingen (exv av kotfraktiirer, frakturer långa rörben etc gentemot plexusskadorna) effektivt kan göras på regional nivå varvid tidsvinster kan göras. Tiden är en patientsäkerhetsfaktor. En koncentration försämrar därmed diagnostik-, vård- och behandlingsmöjligheterna. Risk fmns också för ett ökat "mörkertal" avseendt ffa sekundära problem vid en koncentration av behandling av plxus brachialisskador (var god se ovan). Redogör för hur ni bedömer att en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle bidra till eller motverka ett kontinuerligt arbete med målformulering, uppföljning, analys samt återföring av resultat. Svar: Med moderna nationella kvalitetsregister, med strikta uppföljningskriterier som fungerar i andra nation411a register som övervakas av Socialstyrelsen, kan uppföljning, ana,1 ys och återföring av resultat genomföras utan koncentration av verksa1 heten. I Hälso- och sjukvårdlagen (1982:763) anges att: Måkt för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Diskutera hur förutsättningarna att uppnå en god vård på lika villkor för hela befolkningen skulle påverkas vid en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting. Diskussiopen ska ta utgångspunkt i hur förutsättningarna för en god vård på lika villkor för hela befolkningen påverkas oavsett patientens geografiska hemort. Svar: Ur denna aspekt riskerar en koncentration att inte upprätthålla en "Lika och God vård" för vissa patientkategorier av geogr flska skäl. Detta är en särskilt stor risk för invandrargrupper och grupper med lägre compliance som kräver mer resurser. Vi har redan nu, även lokalt och regionalt, svårigheter att även för andra tillstånd fä "compliance" (dvs följa behandlingsinstruktioner, använda rehabiliteringsresurser, komma på återbesök) i diagnostik-, vård- och behandlingsarbetet. Nyligen har man nationellt uppmärksammat att 10 % av barnen lever

103 definitionsmässigt i "fattigdom" (för Malmö är si fran 30 %) och i vissa områden regionalt har 40 % av barnen invandra bakgrund (se exv artikel i Läkartidningen 3/12). Dessa patientkate orier är till viss del överrepresenterade även bland patienter med ple us brachialisskador. En koncentration skulle ytterligare försvåra diag ostik-, vård- och behandlingsmöjligheterna. "Lika och God sjukvård får inte bli en klassfråga " I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om 1 dningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården a ges att: patientsäkerhetsarbete är sådant arbete som syftar ti 1 patientsäkerhet genom att analysera, fastställa och undanröja orsaker till ri ker, tillbud och negativa händelser. En förutsättning för att vård i rimlig tid ska kunna er udas till samtliga patientgrupper är att hälso- och sjukvårdens processe och rutiner optimeras i alla led. Redogör utifrån detta antagande för er bedö ning av huruvida en koncentration av behandling av plexus brachialisskad r till maximalt två landsting skulle öka eller minska sannolikheten att vå di rimlig kan erbjudas samtliga patienter. Svar: Var god se föregående svar samt argument nedan tidsaspekten är mycket viktig i många fall, ffa avseende nervrekonstruktionerna. Det nära samarbetet med exv lokala barnhabiliteringa, vilket inte i samma omfattning kan genomföras vid en koncentration, ed konsultverksamhet är av stor betydelse. Vilka aspekter fångas inte av ovanstående frågor och edöms i det fall behandling av plexus brachialisskador koncentreras ti 1 maximalt två landsting få en betydande påverkan på verksamheten på natione 1 nivå ur ett patientsäkerhetsperspektiv? Svar: Tidigare erfarenhet på nationell nivå har visat på n mycket stor sårbarhet vid en koncentration till ett landsting. M bilitet av kirurger (exv flytt utomlands) och annan frånvaro av ensta a operatörer har tidigare tidvis påverkat den nationella kompetense. I en internationell värld med migration av männis or och patienter kan dessutom multiresistenta bakterier snabbt neutrali era en enhet som inte kan användas under "saneringstiden". Koncentration till få enheter är därmed en riskfaktor ur ett internationellt perspek iv. Fö var god se svar på ovanstående frågor x flera.

104 2. Utbildning samt kunskaps- och kompetensöverföring 2.1 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om 1 larnas specialiseringstjänstgöring anges i allmänna råden 3 kap. att: Tillgången till läkare med relevant specialistkompetens och andra medarbetare hos verksamheter med specialisttjänstgöring bör motsvara behovet av nödvändiga handledar- och instruktörsinsatser. Gör en bedömning av vilka konsekvenser ett beslut oin att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt t å landsting skulle få när det gäller att säkerställa att verksamheter med special sttjänstgöring har möj lighet att möta behovet av nödvändiga handledar- och instruktörsinsatser. Svar: En försämring av kompetensen på regionala enhet r vid en koncentration till två enheter kommer att försämra handledning v aktuellt område samt även av "laterala områden" för läkare under specialisttjänstgöring av den enkla anledningen att angiven patientkateg ri inte handläggs vid alla enheter. Erfarenheterna från handläggningen tv brännskador på händerna inom detta Rikssjukvårdsuppdrag är int goda enligt den strikta definition som olyckligtvis infördes. På sikt kan en utbildningsbrist medföra en risk också för de later la verksamheterna, inte bara på Universitetssjukhusen utan även på a dra sjukhus, pga försämrad handledning och instruktion. 2.2 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om lä arnas specialiseringstjänstgöring anges i allmänna råden 3 k p. att: Verksamheter där specialistonstgöring bedrivs bör vara så allsidigz att kraven på kompetens i målbeskrivningen ska kunna uppnås. Gör en bedömning av huruvida en koncentration av b andling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting bidrar till eller motverkar en utveckling av verksamheternas förmåga att på ett allsiligt sätt möta kraven på kompetens i målbeskrivningen. Svar: Med hänvisning till ett flertal av ovanstående argunient kommer inte optimal kompetens att kunna upprätthållas för att inöta kraven i målbeskrivningar inom flera specialiteter. Fö var god se ovan. 2.3 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring anges i allmänna råden 3 kap. att: Samtliga STläkare bör ha tillgång till regelbunden samt planerad iutern och extern

105 utbildning liksom möjlighet till regelbundet avsatt ti för självstudier. Verksamheten bör även erbjuda möjligheter för ST-l-karen att delta i forsknings- och kvalitetsutvecklingsarbete. Beskriv er syn på hur en koncentration av behandlin av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle m dföra bättre eller sämre förutsättningar att erbjuda regelbunden samt planera intern och extern utbildning. Svar: Med hänvisning till ett flertal av ovanstående arg ment kommer, vid en koncentration av behandling av plexus brachialis kador, inte något forsknings- eller kvalitetsutvecklingsarbete att ku na erbjudas ST-läkare pga handledarresurser, varken inom aktuellt elle inom laterala områden. Se ovan Beskriv er syn på vilka konsekvenser en koncentratio av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting sk lle få när det gäller att erbjuda ST-läkare möjlighet att delta i forsknings- oc kvalitetsutvecklingsarbete. Svar: Var god se ovan. 2.4 Diskutera hur en koncentration av behandling av plex s brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningar a för kunskapsöverföring inom och mellan sjukvårdsregion rna. Svar: Kunskapsöverföring skulle kunna fungera väl mell n de olika regionerna med tanke på strukturen nationellt, men erfarenhe smässigt har detta försvårats av revirtänkande. Att ge ett eventuellt u pdrag till två enheter ställer stora krav på aktuella enheter. En koncentr tion måste medföra att ett eventuellt kontrakt innehåller krav på exter kommunikation och utbildning, externa konsultationer regelbundet på lokal och regional nivå samt också möjligheter till mobilitet beträffande a uta åtgärder för att säkerställa patientsäkerheten. Grundproblemet kv rstår vid en centralisering/koncentration av plexusskador; dvs unskapsöverföringen beträffande laterala verksamheter riskerar att förs *mras. 2.5 Diskutera hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna för kompetensöverföring mellan sjukvårdsregionerna.

106 Svar: Var god se svar på föregående fråga.

107 Framtidsscenario Verksamheter som utreds för att definieras som rikssjuk ård präglas ofta av ett högt utvecklingstempo avseende metoder och tekniker f r diagnostik och behandling. Redogör kortfattat för de etablerade utv cklingstrender som sannolikt kommer att få en påverkan på hur verksam eten behandling av plexus brachialisskador utvecklas de kommande 10 å en avseende utveckling av diagnostiska metoder eller diagnostiseringsteknik. Svar: Med tanke på nuvarande utveckling inom vissa o råden inom radiologin kommer med all säkerhet de diagnostiska möjligh terna kraftigt att förbättras, ffa genom utvecklingen av kraftfulla i aging-tekniker, vilket också sker inom de sk laterala verksamheterna. D tta kan ha betydelse för, dels direkta diagnostiska preoperativa utredni gar, dels kunskap av betydelse för rehabiliteringsprocesserna. Utveckling inom det neurofysiologiska området bö också beaktas med dess utvecklingsmöjligheter. Utvecklingen inom dessa områden sker i kombinat on och i paritet med utvecklingen inom laterala verksamheter och det b höver därmed inte nödvändigtvis vara en fördel att koncentrera beha dling av plexus brachialisskador. Redogör kortfattat för de etablerade utve klingstrender som sannolikt kommer att få en påverkan på hur verksamh ten behandling av plexus brachialisskador utvecklas de kommande 10 år n avseende utveckling av behandlingsmetoder eller behandlingsteknik Svar: Utvecklingen har indikerat att fier perifera nervtra sfereringar har ersatt mer omfattande centrala rekonstruktioner, v Iket i många fall förkortat regenerationsprocessen och rehabiliterin en. Dessa tekniker är tekniskt enklare än extensiva kirurgiska centrala in repp. Detta förkortar vårdtider och rehabiliteringstider och ger erfarenhetsmässigt mycket goda funktionella resultat. Den individuelle patienten tjänar på detta och för samhället innebär detta också minska e sjukvårdskostnader. Tidsaspekten har också visat sig vara viktig av andr skäl ("bäst före datum" för vissa skadade celler), vilket, med hänvis ing till punkter ovan, motsäger en koncentration av verksamhet, bl pga logistiska skäl, som skulle riskera att medföra en försämrad regene ationsprocess. Farmakologiska behandlingsstrategier, i kombinati n med riktade kirurgiska åtgärder, är ett annat utvecklingsområ4 som har potential. Nya rön inom stamcellsbiologin och nanoteknologin är mycket viktiga

108 forskningsområden som förväntas ge betydande t liskott till den terapeutiska arsenalen vid exv plexusskador hos am och vuxna.

109 4. Påverkan på vårdkedjan 4.1 Ett beslut om att definiera verksamhet som rikssjukv rd innebär med automatik att en del av vårdkedjan förläggs utanför h rnregionen. Redogör kortfattat för hur vårdkedjan för patienter m d plexus brachialisskador ser ut vid er klinik idag. Redogörels n ska omfatta huvudmomenten i vårdprocessen från misstanke om kada till fårdigbehandlad. Reflektera därefter över och gör en edömning kring hur vårdkedjan kan komma att påverkas vid beslut om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting. Svar: Aktuell klinik kontaktas tidigt genom väl utarbeta kontaktnät [barn: via barnkliniker och barnhabiliteringar fås kontakt ed ett väl rustat barnhandteam med kort varsel varvid fullödig inf rmation, ofta upprepat, kan ges om skadan, behandlingsstrategi och prognosindikatorer (viktigt pga stora invandrargr pper; region med omfattande multikulturella samhällen); vuxna: ko takt oftast via ortopeder och kirurger tidigt i förloppet efter trau a pga väl utarbetade kontaktnät]. Ett tidigt, starkt och kontinuerligt sp cifikt patientansvarigt läkaransvar kan därför initieras för barn och vux a inom samma behandlingsteam. För akuta skador hos vuxna genomförs tidig kl nisk och radiologisk utredning med hjälp av kompetenta imaging r diologer, med erfarenhet från laterala verksamheter, för kart äggning av skadans utbredning och karaktär; eventuell åtgärd och ogistik planeras omgående beroende på övriga skador tillsamm ns med ortopeder, kirurger och narkos- och intensivvårdsläkare; amarbete med annan plexuskirurg och gemensam åtgärd. Noggrann, regelbunden och strukturerad uppföljning frekvent av patienter a. Sekundära åtgärder genomförs beroende på re ttillstånd, oftast i samarbete med axelortopeder inom plexusteam t. Mikrokirurgisk kompetens finns för fria och stjälkade funktion lla lambåer som reinnerveras genom nervtransfereringar. Nära samarbete med obstetriker (gemensamma forskningsprojekt för prevention) och barnneurologer avseende förlo sningsrelaterade skador. Vårdprogram utarbetat för tät uppfölj ing av barnen med också fokus på tidiga (barn < 1 år) luxationer i kuldran. Tidig plexuskirurgi kan planeras vid behov. Frekvent och regelbunden uppföljning. Sekundära åtgärder görs vb med eller utan bar ortopeder med specialkompetens som ingår i multidisciplinära lexusteamet. Problem vid en ytterligare och för hög koncentr tion av verksamhet: Vid koncentration av verksamhet kommer kontaktnäten att fragmenteras och försvinna, vilket drabbar också laterala verksamheter.

110 I en internationell värld, där vi också förväntas a t ta hand om krigsskadade patienter från länder med andra hy ieniska krav, finns risk att resistenta bakterier kan "importeras" med de 'nternationella patienterna om de skall behandlas vid två enhete. Dessa enheter riskerar därmed att "slås ut" och neutraliseras under sane ingstiden. Mörkertalet kan öka. Det nära patientansvariga läkaransvaret på lokal egional nivå faller bort, vilket ur patientsäkerhetsperspektivet är ne ativt. Det tidiga omhändertagandet riskerar att omöjlig öras. Se ovan. Logistikproblem vid andra stora skador. Försenade kirurgiska åtgärder, bla pga att multit aumapatienter ibland icke är transportabla. Sekundära åtgärder och deras rehabilitering påve kas genom avstånd mellan operatörer och lokala/regionala rehabiliter'ngsteam (argument under andra punkter i analysen). Laterala verksamheter (andra liknande skador oc sjukdomar; exv benigna och maligna tumörsjukdomar i plexus m ; se övriga punkter i analysen) kommer att påverkas genom försämrat mhändertagande och bristande kompetens. Risk för försämrade forskningsmöjligheter efterso en stark experimentell forskning hänger samman med den liniska forskningen även för detta område. Forskningsmöjligheter hän er inte enbart samman med stora volymer; volymsfrågan kan lös s via nationella register. Både klinisk och experimentell forskning nom aktuellt område är också beroende av forskning inom närliggande mråden dvs, det finns laterala effekter på forskningsmöjligheterna, vilket också inbegriper andra analyser av skador och sjukdom r inom området samt även av stor betydelse för prevention av skadorna. Försenad diagnostik och behandling pga avstånd. Samtliga ovanstående punkter kan äventyra omhä dertagandet av patienterna och försämra patientsäkerheten. Sammanfattningsvis kommer en koncentration av ehandling av plexus brachialisskador i en bred, men kanske inte för en mal (dvs primär nervrekonstruktion hos barn), definition att medfö a negativa konsekvenser för Sveriges alla patienter inte bara i om aktuellt område, utan även för patienter inom närliggande laterala mråden.

111

112 Information och praktiska anvisningar Blanketten ska skickas ifylld till utredare Linda Jönsson via e-post: senast 27 januari Det är önskvärt att samtliga svar hålls så kortfattade och kärnfulla som möjligt. Maximalt utrymme för svar är begränsat till 6400 tecken med blanksteg/fråga och skrivs med typsnittet Times New Roman. Det är önskvärt att 12 punkter används. Bilagor beaktas ej om inte särskilda skäl föreligger och endast efter förfrågan. Vad gäller granskning av forskningens förutsättningar vid en koncentration av verksamheten kommer den att göras i särskild ordning i samarbete med Vetenskapsrådet. Med behandling av plexus brachialisskador avses i denna blankett de behandlingar som ingår vid primär och sekundär kirurgi. Vid frågor kontakta utredare Linda Jönsson, tel alt. linda.jonsson@socialstyrelsen.se

113 1. Patientsäkerhet 1.1 I 3 kap. 1 Patientsäkerhetslagen (2010:659), anges att: Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) / / upprätthålls. Ett beslut i Rikssjukvårdsnämnden om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador skulle innebära att verksamheten i framtiden bedrivs vid maximalt två landsting. Vilken påverkan bedömer ni att ett sådant beslut skulle få beträffande landstingens förutsättningar att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att god vård upprätthålls? Svar: 1:1. Koncentreras en verksamhet blir volymerna större. Att skapa fasta rutiner och leda verksamhet är dock egentligen inte volymsberoende 1.2 I 3 kap. 4 Patientsäkerhetslagen (2010:659), anges att: Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Redogör för hur ni bedömer att ett beslut om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna för vårdgivare att ge patienter och deras anhöriga möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Svar: 1:2. För att öka patientens möjlighet att, tillsammans med anhöriga delta i patientsäkerhetsarbete är förutsättningarna bättre ju närmare patienten behandlingen utförs. En regelbunden kontakt med och korta kommunikationsvägar underlättar patientdeltagande och god vård. 1.3 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården anges att: i en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård används systematiskt insamlad, granskad, värderad och sammanställd vetenskaplig kunskap på ett metodiskt sätt. Diskutera hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle bidra till eller motverka att uppnå en kunskapsbaserad och ändamålsenlig sjukvård enligt definitionen ovan. Svar: 1:3. En koncentration av verksamheten till enstaka enheter förbättrar förutsättningarna för ökad kunskap. Det ger också en ökad kompetens inom de delar av omhändertagandet som rör kirurgiska åtgärder som är lågfrekventa. Detta går också att åstadkomma om man skapar ett kunskapscentrum där man inte är ortsberoende. Denna kompetensgruppgrupp får möjligheter att hålla en hög internationell kompetensnivå

114 1.4 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården anges att: Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. Gör en bedömning av hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna att bedriva säker vård enligt definitionen ovan. Svar: 1:4. Koncentration till få centra innebär goda förutsättningar för säker vård eftersom volymen blir större men samtidigt risk för kunskapsdränering på övriga enheter. Säkerhetsrisken att man inte når och diagnosticerar alla patienter som behöver vård blir större. En patient som måste flyttas för att erhålla vård kommer sannolikt att få behandling med en större tidsdifferens mellan skada och åtgärd. Tiden mellan skada och åtgärd har visats ha stor betydelse för resultatet efter nervkirurgi. Detta innebär således en risk för försämring vad gäller säker vård. Om man ändå väljer att koncentrera verksamheten bör det vara fler än en enhet för att minska den nationella sårbarheten. Redogör för hur ni bedömer att en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle bidra till eller motverka ett kontinuerligt arbete med målformulering, uppföljning, analys samt återföring av resultat. Svar: Målformulering, uppföljning och analys av resultat främjas av större patientvolymer men detta kan även uppnås genom multicenterstudier. Inte bara patientvolymen är av intresse utan även den forskning som bedrivs vid respektive enhet, då forskningen är grunden för utveckling av behandlingsprinciperna. 1.5 I Hälso- och sjukvårdlagen (1982:763) anges att: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Diskutera hur förutsättningarna att uppnå en god vård på lika villkor för hela befolkningen skulle påverkas vid en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting. Diskussionen ska ta utgångspunkt i hur förutsättningarna för en god vård på lika villkor för hela befolkningen påverkas oavsett patientens geografiska hemort. Svar: 1:5. Som tidigare argumenterats kommer det att vara risk för ett ökat mörkertal om man koncentrerar behandlingen. Det finns en risk att de patienter som bedöms som tveksamma när det gäller om de ska opereras eller inte och är bosatta geografiskt långt ifrån ett centrum inte remitteras och därmed inte kommer i åtnjutande av expertis. (se ovan)

115 1.6 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården anges att: patientsäkerhetsarbete är sådant arbete som syftar till patientsäkerhet genom att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser. En förutsättning för att vård i rimlig tid ska kunna erbjudas till samtliga patientgrupper är att hälso- och sjukvårdens processer och rutiner optimeras i alla led. Redogör utifrån detta antagande för er bedömning av huruvida en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle öka eller minska sannolikheten att vård i rimlig kan erbjudas samtliga patienter. Svar: 1:6. Koncentration till få enheter innebär samtidigt en dränering av kompetens på andra enheter (se ovan). Eftersom resultatet av nervkirurgi är beroende av tiden mellan skada och nervreparation krävs att patienterna tidigt får kompetent värdering, åtgärd och uppföljning. En del av skadorna uppstår vid omfattande trauma som innebär intensivvård för överlevnad. Dessa patienter och de med öppna skador som akut åtgärdas t.ex. kärlskador måste skickas vidare i ett senare skede för att ånyo opereras i samma område vilket inte kan betraktas som optimal vård. Denna grupp är till volymen liten men väsentlig. 1.7 Vilka aspekter fångas inte av ovanstående frågor och bedöms i det fall behandling av plexus brachialisskador koncentreras till maximalt två landsting få en betydande påverkan på verksamheten på nationell nivå ur ett patientsäkerhetsperspektiv? Svar: 1:7. Patientsäkerhet handlar om flera saker. God kirurgisk behandling är en del men också att de patienter som är i behov av vård också kommer i åtnjutande av god vård (se ovan). När plexuskirurgin tidigare sköttes av en enhet i Sverige och kirurgen flyttade hamnade landet i ett kompetens vakuum. Sårbarhet är därför stor vid koncentration till en enhet.

116 2. Utbildning samt kunskaps- och kompetensöverföring 2.1 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring anges i allmänna råden 3 kap. att: Tillgången till läkare med relevant specialistkompetens och andra medarbetare hos verksamheter med specialisttjänstgöring bör motsvara behovet av nödvändiga handledar- och instruktörsinsatser. Gör en bedömning av vilka konsekvenser ett beslut om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle få när det gäller att säkerställa att verksamheter med specialisttjänstgöring har möjlighet att möta behovet av nödvändiga handledar- och instruktörsinsatser. Svar: 2:1. En koncentration skulle innebära att kollegor under specialistutbildning måste tjänstgöra på eller konsultera vid rikssjukvårdscentra för att kompetenssäkra utbildningen. 2.2 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring anges i allmänna råden 3 kap. att: Verksamheter där specialisttjänstgöring bedrivs bör vara så allsidiga att kraven på kompetens i målbeskrivningen ska kunna uppnås. Gör en bedömning av huruvida en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting bidrar till eller motverkar en utveckling av verksamheternas förmåga att på ett allsidigt sätt möta kraven på kompetens i målbeskrivningen. Svar: 2:2. Har vi rikssjukvård koncentrerad till enstaka enheter måste utbildningstillfällen skapas antingen där eller att ansvariga kollegor ser till att det sker en kontinuerlig uppdatering inom området vid övriga enheter. 2.3 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring anges i allmänna råden 3 kap. att: Samtliga STläkare bör ha tillgång till regelbunden samt planerad intern och extern utbildning liksom möjlighet till regelbundet avsatt tid för självstudier. Verksamheten bör även erbjuda möjligheter för ST-läkaren att delta i forsknings- och kvalitetsutvecklingsarbete. Beskriv er syn på hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle medföra bättre eller sämre förutsättningar att erbjuda regelbunden samt planerad intern och extern utbildning. Svar:

117 2:3. Intern utbildning när det gäller nervskador i allmänhet sker ständigt men de specifika frågeställningarna associerade med plexusskador kommer kontinuerligt att speciellt behöva belysas, uppdateras och besvaras. Beskriv er syn på vilka konsekvenser en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle få när det gäller att erbjuda ST-läkare möjlighet att delta i forsknings- och kvalitetsutvecklingsarbete. Svar: Deltagande i forsknings- och utvecklingsarbete när det gäller den här patientkategorin riskerar att koncentreras till de centra som får rikssjukvård. 2.4 Diskutera hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna för kunskapsöverföring inom och mellan sjukvårdsregionerna. Svar: 2:4. (Se ovan). Om man inte får behandla den här patientkategorin på andra ställen än de som får rikssjukvård kommer intresset för att hålla sig uppdaterad och ha en hög kunskapsnivå inte vara självklar. 2.5 Diskutera hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna för kompetensöverföring mellan sjukvårdsregionerna. Svar: 2:5. En koncentration ställer stora krav på de enheter som har rikssjukvård att överföra kunskap och skapa kommunikation med de andra enheterna för att finna så många som möjligt av de patienter som behöver behandling och därmed minimera mörkertalet (se ovan).

118 3. Framtidsscenario 3.1 Verksamheter som utreds för att definieras som rikssjukvård präglas ofta av ett högt utvecklingstempo avseende metoder och tekniker för diagnostik och behandling. Redogör kortfattat för de etablerade utvecklingstrender som sannolikt kommer att få en påverkan på hur verksamheten behandling av plexus brachialisskador utvecklas de kommande 10 åren avseende utveckling av diagnostiska metoder eller diagnostiseringsteknik. Svar: 3:1. Radiologisk MR och elektrofysiologiska undersökningsmetoder utvecklas och förbättras. En förbättring av radiologiska och elektrofysiologiska metoder är av stort värde och kommer i en framtid att vara mer pålitliga vad gäller bedömning av skadeomfattningen hos denna patientgrupp. Redogör kortfattat för de etablerade utvecklingstrender som sannolikt kommer att få en påverkan på hur verksamheten behandling av plexus brachialisskador utvecklas de kommande 10 åren avseende utveckling av behandlingsmetoder eller behandlingsteknik Svar: Vår kunskap om nervläkning talar alltmer för tidig intervention. Olika sätt att stimulera nervläkningen är dessutom under utveckling bland annat med stamceller och kan bli den faktor som kommer att ha den mest avgörande betydelsen för framtida resultat av behandling. Förbättrad diagnostik med utvecklad MR-teknik, tidig intervention och nervtillväxtstimulerande åtgärder kommer att bli viktiga faktorer för framtida utveckling.

119 4. Påverkan på vårdkedjan 4.1 Ett beslut om att definiera verksamhet som rikssjukvård innebär med automatik att en del av vårdkedjan förläggs utanför hemregionen. Redogör kortfattat för hur vårdkedjan för patienter med plexus brachialisskador ser ut vid er klinik idag. Redogörelsen ska omfatta huvudmomenten i vårdprocessen från misstanke om skada till färdigbehandlad. Reflektera därefter över och gör en bedömning kring hur vårdkedjan kan komma att påverkas vid beslut om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting. Svar: 4:1. Vi har i Umeå ett plexusteam (bestående av kirurger, sjukgymnast och vid behov barnläkare och arbetsterapeut) som kommunicerar lokalt och med regionen och uppdaterar våra remittenter med avseende på de vårdprogram, remissindikationer och vilka undersökningar vi är intresserade av. Samtliga remisser med frågeställning plexusskada bedöms av en av de kolleger som är aktivt engagerad i behandlingen av denna patientkategori. Remissen bedöms framförallt utifrån angelägenhetsgrad vad gäller tidsaspekten. En remiss på en akut plexusskada -hit räknas också barnplexusskadorna (ofta kombination skriven och telefonremiss) prioriteras högst. Nervskador ser vi så snabbt som möjligt och opererar akut/snarast. Våra kontinuerliga kontakter med ortoped klinikerna i regionen innebär att vi tidigt får vetskap om akuta traumatiska plexusskador. Eftersom vi har upparbetade kontaktvägar med barnklinikerna och habiliteringarna inom regionen meddelar de oss på ett tidigt stadium när de finns barn som har skador som kan behöva behandling. Flertalet av de barnplexusskador som inträffar är lindriga och restitueras spontant på ett tidigt stadium och patienterna blir därför inte aktuella för framtida åtgärder. För patienter som är i behov av sekundära rekonstruktiva åtgärder är det inte lika bråttom utan dessa kan ses i samband med planerat plexusmottagningstillfälle. Separat plexusmottagning har vi i Umeå två gånger per månad. Patienterna opereras alternativt erhåller sjukgymnastikprogram och följs sedan av plexusteamet med varierande frekvens över året/åren. Resultat efter nervrekonstruktiv kirurgi blir inte tydliga förrän mellan 1 och 4 år efter åtgärden och patienten följs därför regelbundet under den tiden. Komplikationer kan under tiden tillstöta och förloppet kan förändras och därmed kan det krävas andra kirurgiska insatser än de nervkirurgiska, vilket är speciellt tydligt för de obstetriska plexusskadorna. Sjukgymnastkontakt skapas på hemorten där vi har ett nätverk av kontakter för hjälp med uppföljning mellan de gånger patienten ses hos oss. Vår uppföljning av patienterna slutar oftast när patienten själv vill alternativt efter 5 6 år och då vi ofta anser att åtgärderna är uttömda. När det gäller barnen bör de kunna ges möjlighet att diskutera med teamet när

120 de kommer upp i åren angående vad som har gjorts och varför deras arm har sämre funktion än andras. Eftersom uppföljningen är ganska tät under en lång period krävs många besök och resor. Ett tydligt PAL (patient ansvarig läkare) omhändertagande är väsentligt för att tillgodose patienternas och anhörigas behov av kontinuitet. Vid en centralisering av plexuskirurgin läggs ett stort ansvar på de enheter som har rikssjukvåd att hålla regionerna uppdaterade vad gäller vårdprogram och indikationer för kirurgi. De regioner som så önskar bör få möjlighet till en uppföljning lokalt för att patienterna på hemmaplan ska kunna träffa sina lokala kontakter, PAL, vid behov tillsammans med representant från riksvårdsenheten.

121 AS,A1C.I2 - SOC,ALSTYRELSEN Ink (-1 KONSEKVENSANALYS av hur verl behandling av plexus brachialissk vid definition som rikssjukvård Inrapporterande landsting/sjukvårdshuvudman Uppsala Län landsting Kontaktuppgifter Kontaktperson Björn Ragnarsson E-post bjorn.ragnarsson@akademiska.se Sjukhus Akademiska sjukhuset Adress Telefon (inkl. riktnr) Postnr Postort Uppsala Underskrift av blankett För verksamheten Namn, titel, ort och datum Uppsala, 15 februari 2012 Niklas rvjarklund1öl, Verksamhet råde Neurokirurgi, Akademiska sjukhuset Morten Kildal, Öl, V amhetschef, Verksamhetsområde Plastikkirurgi och käkkirurgi Namnförtydligande

122 Information och praktiska anvisningar Blanketten ska skickas ifylld till utredare Linda Jönss n via e-post: lindajonssongsocialstyrelsen.se senast 27 januari Det är önskvärt att samtliga svar hålls så kortfattade o h kärnfulla som möjligt. Maximalt utrymme för svar är begränsat till 6400 tec n med blanksteg/fråga och skrivs med typsnittet Times New Roman. Det är -nskvärt att 12 punkter används. Bilagor beaktas ej om inte särskilda skäl föreligger oc endast efter förfrågan. Vad gäller granskning av forskningens förutsättningar vid n koncentration av verksamheten kommer den att göras i särskild ordning i sa arbete med Vetenskapsrådet. Med behandling av plexus brachialisskador avses i denna blankett de behandlingar som ingår vid primär och sekundär kirurgi. Vid frågor kontakta utredare Linda Jönsson, tel alt. lindajonssongsocialstyrelsen.se

123 1. Patientsäkerhet 1.1 I 3 kap. 1 Patientsäkerhetslagen (2010:659), anges att: Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) /.../ upprätthålls. Ett beslut i Rikssjukvårdsnämnden om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador skulle innebära att verksamheten i fr mtiden bedrivs vid maximalt två landsting. Vilken påverkan bedömer ni tt ett sådant beslut skulle få beträffande landstingens förutsättningar att p anera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att god vår upprätthålls? Svar: Samtliga svar från Akademiska Sjuhuset gäller pa ienter äldre än spädbarnsåren då plexus-skador i samband med rdseln historiskt sätt inte handlagts här. Beslut om rikssjukvård kan fat as på fiera olika nivåer: Primär plexuskirurgi på barn, primär plex skirurgi på vuxna, sekundär rekonstruktion på barn respektive vuxn och kombinationer av dessa och svaren på konsekvenser är självklart ko plade till vilken nivå som beslutas. En centralisering av pediatrisk plexu brachialiskirurgi är nödvändig och viktig. Frågan om centralisering av -ven all sekundärkirurgi bör dock analyseras noggrant då ånga mycket välfungerande vårdkedjor är etablerade idag. Mån a team har stor erfarenhet av sekundära kirurgiska rekonstruktio er och tar även hand om andra patientgrupper med liknande rekonstru tiva tekniker som behövs för plexus brachialis-kirurgi. Detta kan me föra större erfarenhet för vissa rekonstruktiva åtgärder på annat center -n risksjukvårdscentrat. Det åligger den verksamhet som tilldelas uppdrage att säkerställa en sammanhållen vårdkedja, båda för den akuta och lanerade verksamheten. Det ställer höga krav på utbildning, etablering av kontaktnät på de lokala enheterna och regelbunde återkoppling till primärt omhändertagande enheter. För Uppsalas del så ställs det redan idag höga krav på kontakter med regionen, vilket v. har löst genom en omfattande regional konsultverksamhet och regelb ndna kontakter med regionen innefattande enbart inom neurokirurgin t talt >8000 externa remisser och mer än 3000 telefon förfrågningar årl gen för stöd och rådgivning. Landstingen måste erbjudas att få ut d ta från kvalitetsregister för att möjliggöra en uppföljning v verksamheten på den centraliserande enheten men måste också via d agnosregister kunna följa upp patienter och remitteringsmönster på gru pnivå.

124 1.2 I 3 kap. 4 Patientsäkerhetslagen (2010:659), anges a t: Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Redogör för hur ni bedömer att ett beslut om att konc ntrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting ski4lle påverka förutsättningarna för vårdgivare att ge patienter och d ras anhöriga möj lighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Svar: Patientsäkerhetsfrågor handlar ofta om sit ationer som uppstår i samband med övergångar i vården där kommunik tion och information är centralt. Omhändertagandet av plexusskador, b 'de pre- och postoperativt, bygger på regelbundna kontakter av mu tidisciplinär karaktär (sjukgymnaster, arbetsterapeuter, smärtenhet, neu ofysiologi etc). Detta arbete måste till stor del ske lokalt med nära konta t med behandlande enhet, vilket kan försvåras om verksamhet flyttas ch förläggs på enheter utan erfarenhet av detta arbetssätt. Det geografisk avståndet kan bli ett hinder fdr en kontinuerlig och patientsäker vård g nom hela vårdförloppet. Särkilt vid sekundär kirurgi kan en behandling och uppföljning på annat universitetssjukhus än rikssj kvårdsenheten ha ett värde då liknande tekniker för rekonstruktion anv *nds inom andra diagnosgrupper uppbyggda runt team som redan h r nära och väl etablerad kontakt med de övriga sjukhusen i den 1 kala regionen. 1.3 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om le ningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården an es att: i en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård används system tiskt insamlad, granskad, värderad och sammanställd vetenskaplig ku skap på ett metodiskt sätt. Diskutera hur en koncentration av behandling av plex s brachialisskador till maximalt två landsting skulle bidra till eller motverka ttt uppnå en kunskapsbaserad och ändamålsenlig sjukvård enligt de mitionen ovan. Svar: En centralisering bör inte försvåra målet on en kunskapsbaserad och ändamålsenlig sjukvård även om möjlighetern och intresset på de enheter som inte fortsätter med verksamheten av förståeliga skäl minskar. 1.4 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om le ningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården an es att: Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utfö på rätt sätt. Gör en bedömning av hur en koncentration av behandli g av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påve ka förutsättningarna att bedriva säker vård enligt definitionen ovan. Svar: Säker vård bygger på kunskap och redan id g finns kravet på att verksamheten och operationerna bygger på vetensk plighet och beprövad erfarenhet. De enheter som får verksamheterna ges ökad exponering för patienter med plexusskador vilket äi positivt för den

125 enheten; enheter som förlorar verksamheter utarmas på kunskap och erfarenhet vilket kan vara till nackdel för patienterna i akutskedet och vid den primära bedömningen. Redogör för hur ni bedömer att en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle bidra till eller motverka ett kontinuerligt arbete med målformulering, uppföljning, analys samt återföring av resultat. Svar: Även denna del av arbetet bygger på nära samarbete med remittenterna vilket kommer att försvåras då många fungerande system i nuläget bryts upp vid en eventuell centralisering. Nya nära och väl fungerande samarbeten med mindre sjukhus och rikssjukvårdscentra måste etableras särskilt om även sekundärkirurgi och uppföljning skall ske via rikssjukvårdscentrat. I Hälso- och sjukvårdlagen (1982:763) anges att: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Diskutera hur förutsättningarna att uppnå en god vård på lika villkor för hela befolkningen skulle påverkas vid en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting. Diskussionen ska ta utgångspunkt i hur förutsättningarna för en god vård på lika villkor för hela befolkningen påverkas oavsett patientens geografiska hemort. Svar: Det är svårt att bortse ifrån att geografiska avstånd leder till större svårigheter beträffande möjligheten att erbjuda patienten likvärdig vård och uppföljning genom hela vårdkedjan. Redan idag ställer geografiska avstånd krav på konsultverksamhet och god personlig kännedom om de primära sjukhuset- dessa krav kommer definitivt att öka vid en centralisering. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården anges att: patientsäkerhetsarbete är sådant arbete som syftar till patientsäkerhet genom att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser. En förutsättning för att vård i rimlig tid ska kunna erbjudas till samtliga patientgrupper är att hälso- och sjukvårdens processer och rutiner optimeras i alla led. Redogör utifrån detta antagande för er bedömning av huruvida en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle öka eller minska sannolikheten att vård i rimlig kan erbjudas samtliga patienter. Svar: Att ge vård i rimlig tid är en förutsättning för bra resultat vid plexusskador. Att behandlande enhet kan skapa förutsättningar för vård/operation i rätt tid är en nödvändighet, den möjligheten har vi idag. Problemet är oftast att den primära kontakten fördröjs på grund av felaktig diagnos på initialt behandlande enhet och att patienten inte ens erbjuds vård, dvs mörkertalet. Förmågan att förbättra detta och att

126 fånga upp patienterna i tid kan försvåras om verk amheten centraliseras och man inte uppmärksammar dessa möjliga riske /problem. Vilka aspekter fångas inte av ovanstående frågor och edöms i det fall behandling av plexus brachialisskador koncentreras til maximalt två landsting få en betydande påverkan på verksamheten på natione 1 nivå ur ett patientsäkerhetsperspektiv? Svar: En fördel med centralisering är att patientv lymerna ökar och med detta kan erfarenheterna öka vilket kan leda t 11 förbättrat operationsresultat. Om centraliseringen leder till r rsämrat primärt omhändertagande, ökat mörkertal och försämrat o händertagande efter operationen då befintliga strukturer slås sönder ka nettoeffekten sannolikt bli negativ i befolkningen.

127 2. Utbildning samt kunskaps- och kompe ensöverföring I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om 1" arnas specialiseringstjänstgöring anges i allmänna råden 3 k p. att: Tillgången till läkare med relevant specialistkompetens och andra m darbetare hos verksamheter med specialisttjänstgöring bör motsvar behovet av nödvändiga handledar- och instruktörsinsatser. Gör en bedömning av vilka konsekvenser ett beslut o att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt tv landsting skulle få när det gäller att säkerställa att verksamheter med speciali ttjänstgöring har möjlighet att möta behovet av nödvändiga handledar- ch instruktörsinsatser. Svar: Möjligheten till utbildning av läkare och an an personal både lokalt och i regionen försvåras självklart då den na urliga "kontaktytan" mot ansvarig för verksamheten minskas. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om lä arnas specialiseringstjänstgöring anges i allmänna råden 3 k p. att: Verksamheter där specialistyänstgöring bedrivs bör vara så allsidig att kraven på kompetens i målbeskrivningen ska kunna uppnås. Gör en bedömning av huruvida en koncentration av be andling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting bidrar till Iler motverkar en utveckling av verksamheternas förmåga att på ett allsi igt sätt möta kraven på kompetens i målbeskrivningen. Svar: Inom vår enhet berörs i första hand ST-läk re inom neuro- och plastikkirurgi, men även ST-läkare i neurofysiologi berörs till viss del. För målbeskrivningen innebär det för ST-läkare i plastikkirurgi/handkirurgi att erfarenheten av och xponeringen för sekundära, palliativa ingrepp minskar om även sek ndärkirurgi ingår i rikssjukvårdsuppdraget. Då neurokirurgisk kompe ens kan vara nödvändig för re-implantationsprocedurer minska kunskapen allmänt om plexusskador. Motsvarande erfarenhet och exp nering ökar dock samtidigt på de centra som får uppdraget och ett u dervisningsansvar bör vara en del av uppdraget för rikssjukvårdsverksamheterna. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om lä arnas specialiseringstjänstgöring anges i allmärma råden 3 k. att: Samtliga STläkare bör ha tillgång till regelbunden samt planerad i tern och extern utbildning liksom möjlighet till regelbundet avsatt tid 'r självstudier. Verksamheten bör även erbjuda möjligheter för ST-lä ren att delta i forsknings- och kvalitetsutvecklingsarbete. Beskriv er syn på hur en koncentration av behandling a plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle medibra bättre eller sämre

128 förutsättningar att erbjuda regelbunden samt planerad intern och extern utbildning. Svar: Ökad exponering för fall med plexus-skad inom enheter som får uppdraget förbättrar utbildningsmöjligheterna dä. För övriga regionerna och sjukhusen minskar erfarenheten o h kunskapen för både specialister och läkare under utbildning. Beskriv er syn på vilka konsekvenser en koncentratio av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting sk Ile få när det gäller att erbjuda ST-läkare möjlighet att delta i forsknings- och kvalitetsutvecklingsarbete. Svar: Denna forskning kommer då endast att för komma på de centra som erbjuds centraliseringsuppdraget om alla gru per (barn, vuxna, primär kirurgi, sekundär kirurgi) ingår i rikssjuk årdsuppdraget. STläkare på de enheter utan exponering för patienter med plexus brachialis-skador kommer inte att kunna delta i re elbundet och återkommande utbildningsinsatser i ämnet lokalt. ådan utbildning i form av klinisk tjänstgöring, kurser mm måste då nordnas av rikssjukvårdscentrat. Diskutera hur en koncentration av behandling av plex s brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarn för kunskapsöverföring inom och mellan sjukvårdsregion rna. Svar: Den informella kontakten som skapats via k nsultbesök och personlig kännedom behöver i större utsträckning ke genom formaliserade kunskapsutbyten (kurser, undervisn ngsdagar etc). Diskutera hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarn för kompetensöverföring mellan sjukvårdsregionerna. Svar: Nya kanaler måste etableras där det redan idag fin s nära kontaktytor mellan universitetssjukhus och övriga sjukhus i reg onen särskilt vad gäller sekundära ingrepp på vuxna. Dessa kontakter har ofta funnits under många år och är baserade på även andra näliggande diagnosgrupper.

129 3. Framtidsscenario 3.1 Verksamheter som utreds för att definieras som rikssjukv rd präglas ofta av ett högt utvecklingstempo avseende metoder och tekniker för diagnostik och behandling. Redogör kortfattat för de etablerade utve klingstrender som sannolikt kommer att få en påverkan på hur verksamh ten behandling av plexus brachialisskador utvecklas de kommande 10 år n avseende utveckling av diagnostiska metoder eller diagnostiseringsteknik. Svar: Förbättrad magnetkamerateknik kan säkra e diagnosticera förekomst av nervskada och dess omfattning, inklu erande omgivande strukturer för prognosticering. Ultraljudsdiagnosti kan också bli ett alternativ. Redogör kortfattat för de etablerade utve klingstrender som sannolikt kommer att få en påverkan på hur verksamh ten behandling av plexus brachialisskador utvecklas de kommande 10 år n avseende utveckling av behandlingsmetoder eller behandlingsteknik Svar: Trenden att plexusskador behandlas allt tidi are efter initiala olyckan kommer att förstärkas ytterligare och indi ationer för tidig exploration kommer att förfinas. Redan idag är hö energetiskt våld eller skarpa skador indikation på tidig kirurgi, men san olikt kan en subgrupp av patienter med trubbiga skador också ara betjänta av tidig exploration. Tekniker för distal nervtransfer kom er att förfinas ytterligare och ta över mer av de ingrepp som idag ehandlas med nervgrafts. Vid avulsionsskador kan reimplantatio bli ett framtida alternativ även om litteraturen idag inte är entydig ör dess nytta. Tekniker och farmakologiska beredningar med exe pelvis nervtillväxtfaktorer att förbättra nervutväxt efter s ada kommer att växa fram, även syntetiskt framställda nervgraft. E t framtida forskningsfält är också möjligheten att kunna appli era nerver till olika stimulatorer för att möjliggöra röligheten av en den rverad extremitet. Sekundära rekonstruktioner med fri funktionell m skel transplantation är redan ett standardiserat behandlingsalternativ p fiera erkända centra utomlands och även vid vår egen enhet. Behovet av denna behandlingsteknik kommer att öka i åren framöver för att förbättra funktionen för patienter drabbade av plexus brachi lisskador. Stor erfarenhet av fri muskelförfiyttning bör finnas inon4 ramen för de som ansvarar för sekundär rekonstruktiv kirurgi. Detta **r ett exempel på att framtida utvecklingen av sekundärkirurgi kan ha b Itre förutsättningar på enheter som har stora patientvolymer även av li ande patientgrupper där stor erfarenhet finns för att utfö a de rekonstruktiva teknikerna.

130 4. Påverkan på vårdkedjan 4.1 Ett beslut om att deflniera verksamhet som rikssjukvå d innebär med automatik att en del av vårdkedjan förläggs utanför he regionen. Redogör kortfattat för hur vårdkedjan för patienter me plexus brachialisskador ser ut vid er klinik idag. Redogörelse ska omfatta huvudmomenten i vårdprocessen från misstanke om s ada till fårdigbehandlad. Reflektera därefter över och gör en b dömning kring hur vårdkedjan kan komma att påverkas vid beslut om att oncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting. Svar: Sedan ca 10 år tillbaka har verksamheten, tillsam ans med erfarna neurofysiologer och sjukgymnaster, letts av erfaren neurokirurg med extensiv erfarenhet av framförallt krigsskador och karpa skador mot plexus brachialis hos vuxna. Dock opererades enda t få fall med primära nervskador årligen vid vår enhet sedan Seda sommaren 2011 har ansvaret för plexusverksamheten övertagits av doc nt Niklas Marklund, överläkare vid Neurokirurgiska Kliniken och en en et för perifer neurokirurgi har skapats tillsammans med plasti 'rurgiska kliniken under ledning av Dr. Andres Rodriguez i nära sam rbete med överläkare på neurofysiologiska kliniken. Vi har sedan gruppe s skapande ökat antalet plexus-operationer, team-bedömningar och ppföljningar på vuxna och verksamheten har lett till att fiertal seku dära, rekonstruktiva ingrepp är utförda eller inplanerade. I nuläget skickas remisser för bedömning till Neuro 'rurgiska Kliniken från vår region, omfattande ca 2 milj invånare. Pati nter med behov av akut kirurgi remitteras direkt till Neurokirurgiska iniken. Elektiva fall kallas antingen till vår mottagning alternativt vid k nsultation på hemortssjukhuset inom ramen för vår omfattande onsultverksamhet i regionen för att stödja och utveckla de lokala teame som har primärt patientansvar. Vi anser detta i sammanhanget vara tt angeläget arbetssätt för att öka den lokala kunskapsbasen till agn för patientkategorin. Samtliga patienter utreds med neurofysiologisk te ik, oftast på hemortssjukhuset då Neurofysiologiska Kliniken i ppsala har en omfattande konsultverksamhet mot hela regionen. i har således ett sedan länge upparbetat personligt och kliniskt samarbete med verksamheter och kollegor på många sjukhus i regi nen. Trots detta samarbete ser vi tyvärr alltför ofta att diagnosticeri gen av plexusskador fördröjs då primärt handläggande läkare inte uppmärksammar förekomsten av plexusskada. Det är inte ovanligt att första remissen anländer mer än ett år efter primära skadan och sa nolikt kontaktas vi inte alls om ytterligare ett antal fall. Vi uppfattar dä för att det föreligger ett mörkertal i vår region och ett försenat omhändetagande av andra fall, där vi med vår befintliga konsultverksamhet hat som målsättning att

131 II fortsätta utbildningen av kollegor på hemorten. 0 centralisering sker på annan enhet, ser vi en möjlig risk att fler patien er får fördröjd handläggning i primära omhändertagandet.

132 r) Socialstyrelsen SOCIAUS; Ink EN KONSEKVENSANALYS av hur verksamheten behandling av plexus brachialisskador skulle påverkas vid definition som rikssjukvård Dnr Hand. 36«4 Inrapporterande landsting/sjukvårdshuvudman Östergötlands läns landsting Kontaktuppgifter Kontaktperson Överläkare Thomas Hansson Telefon (inkl. riktnr) E-post Thomas.Hansson@lio.se Sjukhus Universitetssjukhuset i Linköping Adress Hand och Plastikkirurgiska Kliniken Postnr Postort Linköping Underskrift av blankett För verksamheten Namn, titel, ort och datum Verksamhetschef Thomas Hansson Namnförtydligande

133 Information och praktiska anvisningar Blanketten ska skickas ifylld till utredare Linda Jönsson via e-post: senast 27 januari Det är önskvärt att samtliga svar hålls så kortfattade och kärnfulla som möjligt. Maximalt utrymme för svar är begränsat till 6400 tecken med blanksteg/fråga och skrivs med typsnittet Times New Roman. Det är önskvärt att 12 punkter används. Bilagor beaktas ej om inte särskilda skäl föreligger och endast efter förfrågan. Vad gäller granskning av forskningens förutsättningar vid en koncentration av verksamheten kommer den att göras i särskild ordning i samarbete med Vetenskapsrådet. Med behandling av plexus brachialisskador avses i denna blankett de behandlingar som ingår vid primär och sekundär kirurgi. Vid frågor kontakta utredare Linda Jönsson, tel alt. lindajonsson@socialstyre1sen.se

134 Patientsäkerhet I 3 kap. 1 Patientsäkerhetslagen (2010:659), anges att: Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) /.../ upprätthålls. Ett beslut i Rikssjukvårdsnämnden om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador skulle innebära att verksamheten i framtiden bedrivs vid maximalt två landsting. Vilken påverkan bedömer ni att ett sådant beslut skulle få beträffande landstingens förutsättningar att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att god vård upprätthålls? Svar: Inledningsvis bör man i konsekvensanalysen överväga hur ett eventuellt Rikssjukvårdsuppdrag för Behandling av plexus brachialisskador skall definieras baserat på omfattning och gränsdragning. Det finns svårigheter med att sammanföra respektive särskilja behandling av plexus brachialisskador avseende primär och sekundär plexuskirurgi i ett eventuellt Rikssjukvårdsuppdrag. Primär nervrekonstruktion hos barn har en begränsad volym i landet och skulle företrädesvis kunna vara föremål för Rikssjukvård. Primär och sekundär kirurgi kan ur vissa aspekter anses delvis hänga ihop eftersom för specifika patientkategorier kan sekundära åtgärder bli aktuella tidigt eller sent i förloppet efter en skada. De sekundära åtgärderna har däremot en mycket skiftande karaktär och är oftast den enda åtgärden som krävs för en stor mängd patienter. Dessa ingrepp varierar mellan sen- och muskeltransfereringar skulderregionen till mindre osteotomier och sentransfereringar distalt i underarm och hand. Den sekundära kirurgin har därför en icke Rikssjukvårdskaraktär pga dess natur, dess volym som kan uppnås regionalt samt är dessutom behovsmässigt beroende av en tät lokal kontakt av flera skäl (se nedan) för att säkerställa en säker och lika vård inom landet. Den sekundära kirurgin är a priori inte "plexus-relaterad" utan följer allmänna principer för handkirurgisk/ortopedisk (ffa barnortopedisk) verksamhet. Rikssjukvårdsdefinitionen, om den definieras som både primär och sekundär kirurgi, blir därför för bred. Det finns ett flertal faktorer som kan påverka patientsäkerheten i negativ riktning om all ovanstående kirurgi koncentreras till två enheter i landet. Dessa faktorer är framför allt relaterade till en överhängande stor och allvarlig påverkan på sk laterala verksamheter som ligger utom definitionen av Rikssjukvård. Patientsäkerheten kan äventyras eftersom de landsting som inte får ett eventuellt uppdrag kommer att ha sämre förutsättningar att förse andra patientkategorier med närliggande tillstånd och skador, som inte inbegrips i Rikssjukvårdsbegreppet, med "Lika och God Vård" över landet. En koncentration av plexus brachialisskador kommer att påverka sådana "laterala verksamheter"

135 negativt; dvs närliggande sjukdomar och skador till den aktuella plexuskirurgiska verksamheten (primära och sekundära åtgärder). Exempel på laterala tillstånd är a) andra närliggande skador infraklavikulära plexus efter exv axelledsluxationer eller isolerade nervstammar i detta område i samband med axeltrauma (dvs. axillarisnervskador), b) konsekvenser för omhändertagandet av neuriter (exv Parsonage Turner med flera) med dess resttillstånd som drabbar plexus och andra mer proximalt belägna nervstammar, vilket är en verksamhet som kräver nära samarbete med lokala neurologer, ortopeder och handkirurger, c) tumörer i och i anslutning fill plexus brachialis (Schwannom, neurofibrom, maligna tumörer som metastaser av mammarcancer nära kontakt med onkologer och neurologer) som kräver biopsier och excisioner; detta är aktuellt på såväl barn som vuxna, d) bedömning och åtgärd av cervikala halsrevben supraclavikulärt som externt påverkar plexus brachialis (och a. Subclavia; OBS inte att förväxla med TOS enligt definition), e) andra skador inom området som inte direkt drabbar plexus brachalis men där god kännedom om dess anatomi är ett krav för omhändertagande. Patientomhändertagandet kan försämras av de senare patientgrupperna om behandling av plexus brachialisskador koncentreras till två enheter efiersom ovanstående patientkategorier kräver lokal expertis och nära yontakt med andra specialiteter. Den lokala och regionala kompetensen försvinner, vilket riskerar att kraftigt fördröja handläggningen vid koncentrerad verksamhet vid två landsting. En fördröjning kan få negativa konsekvenser för ovanstående patientgrupper; exv försenad diagnos av metastaser från mammarcancer. Omhändertagandet av patienter för laterala verksamheter riskerar därmed att bli försämrad med hotad patientsäkerhet. Konsultverksamheter ute på exv Barnhabiliteringar regionalt försämras vid en koncentration av verksamheten till enbart två enheter. Två landsting kommer omöjligen att kunna bedriva konsultverksamhet i hela landet där idag konsultverksamheter från upp till sju enheter bedrivs inom sjukvårdsdistrikten. Konsultverksamheten är ett fundament för att tidigt fånga upp patienter med skador och sjukdomar relaterade till plexus brachialis och därmed minska sk mörkertal. Återigen kan en vid definition av Rikssjukvård medföra att begreppet "Lika och God vård" inte kan uppfyllas. En bevarad och geografiskt bred konsultverksamhet innebär också ett undervisningsmoment av olika yrkeskategorier vid habiliteringar för att effektivt föra ut kunskap om tillstånden som drabbar plexus brachialis. Det finns en trygghet för patienter, ffa ur ett barnperspektiv, och deras föräldrar i att de vid det initiala omhändertagandet på lokala habiliteringar överallt i landet under konsulter träffar aktuella operatörer som också skall genomföra ffa de sekundära ingreppen. Beslut om åtgärder tas inte alltid ur ett strikt tekniskt perspektiv utan skall balanseras med patienters och familjers individuella andra krav, behov och motivation för att tillgodose en individualiserad behandling i enlighet med lagen; dvs en uttalad och tidig tillämpning av "specifik

136 patientansvarig läkare" (dvs gamla begreppet PAL) är i detta perspektiv fundamentalt inte minst ur patientsäkerhet. Detta borgar också för kvalitet i omhändertagandet. Nuvarande vårdstruktur på flera platser skulle slås sönder och efter att ett eventuellt aktuellt tillstånd för Rikssjukvård löpt ut kan svårligen en ny struktur byggas upp på andra landsting. Detta medför att Rikssjukvårdsuppdraget permanentas till två landsting. Om eventuella två landsting inte klarar att uppfylla en optimal och säker vårdkvalitet för sitt uppdrag under aktuell löptid av tillståndet får detta i framtiden negativa konsekvenser för omhändertagandet av patienterna vilket återigen ur ett patientsäkerhetsperspektiv förstås inte är önskvärt. Sammanfattningsvis är definitionen av ett eventuellt Rikssjukvårdsuppdrag för behandling av plexus brachialisskador för bred, men man kan överväga en koncentration av primära rekonstruktioner hos barn till två enheter. De negativa effekterna vid en koncentration överväger emellertid eventuella fördelar och inbegriper patientsäkerhetsaspekter. I 3 kap. 4 Patientsäkerhetslagen (2010:659), anges att: Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Redogör för hur ni bedömer att ett beslut om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna för vårdgivare att ge patienter och deras anhöriga möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Svar: Patienter och anhöriga kan påverka patientsäkerheten lättare genom samarbete med vårdgivare på lokal och regional nivå och med all säkerhet i mindre omfattning på nationell nivå. Närhetsprincipen kan för delar av verksamheten vara bättre än ett Rikssjukvårdsbegrepp. De landsting som inte får aktuell verksamhet riskerar också att inte få något inflytande på patientsäkerhetsarbetet genom föreslagen bred definition av Rikssjukvården. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården anges att: i en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård används systematiskt insamlad, granskad, värderad och sammanställd vetenskaplig kunskap på ett metodiskt sätt.

137 Diskutera hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle bidra till eller motverka att uppnå en kunskapsbaserad och ändamålsenlig sjukvård enligt definitionen ovan. Svar: En kunskapsbaserad och ändamålsenlig sjukvård gagnar patienterna och deras anhöriga där diagnostik- och behandlingsstrategierna inom området baseras inte bara på kunskap från internationell litteratur och personliga kontakter inom definitionen, utan också på kunskap från närliggande laterala sjukdomstillstånd som behandlas lokalt och regionalt och som inte inryms i definitionen. Forskning bedrivs i landet som fokuserar, dels på olika delar av det aktuella området, primär och sekundär plexuskirurgi hos barn och vuxna, dels är inriktad på forskning på laterala patientgrupper. Forskningen är emellertid inte bara direkt relaterad till klinisk forskning utan är även starkt associerad med den experimentella forskningen inom såväl det aktuella området som andra närliggande områden (exv biologisk kunskap om neurobiologi och läkningsmekanismer inom andra vävnader). Direkt klinisk forskning kan påverkas också genom försämrad "lateral forskning", exv inhämtande av biologisk kunskap om läkning vid sentransfereringar som görs pga andra diagnoser än plexusskador. Den laterala forskningen innefattar också intensiv analys av cellulära och molekylära förändringar vid nervskador och nervsjukdomar samt utnyttjande av kunskaper inom stamcellsbiologi och nanoteknologi; kunskap som kan komma patienterna till godo av ett nära samarbete på regional, snarare än på nationell, nivå. Fö var god se nedan under forskning och utbildning. Teoretiskt kan en viss koncentration av del av primärkirurgin medföra att en kunskapsbaserad sjukvård snabbare kan utvecklas pga volymer i operationer, erfarenhet av vissa ingrepp, möjlighet att ha ett samlat material och att utveckla bra vårdrutiner. Emellertid, med hänsyn till alla argument i denna handling, överväger nackdelarna totalt sett. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården anges att: Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. Gör en bedömning av hur en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna att bedriva säker vård enligt definitionen ovan. Svar: Samtliga dessa tre komponenter (diagnostik, vård och behandling) är beroende på att kompetens finns på lokala och regionala sjukhus både före och efter en kirurgisk behandling. Vissa patienter kan svårligen

138 förflyttas över landet (exv respiratorbehandlade med "flail chest", inre blödningar, kotfrakturer och andra omfattande frakturer, exv långa rörben, kärlskador, plexusskador mm). Patienterna måste omhändertas på närmaste kompetenta vårdnivå ur strikt medicinsk prioritering direkt efter traumat där tidsaspekten kan vara avgörande för resultatet. Om plexuskirurgin, som också inbegriper en tidsaspekt (bättre resultat vid tidig kirurgi), skall genomföras enbart i två landsting kan kirurgiska åtgärder försenas och försvåras pga tidsaspekten. Logistikfördelar förloras också vid en koncentration eftersom den medicinska prioriteringen och behandlingen (exv av kotfrakturer, frakturer långa rörben etc gentemot plexusskadorna) effektivt kan göras på regional nivå varvid tidsvinster kan göras. Tiden är en patientsäkerhetsfaktor. En koncentration försämrar därmed diagnostik-, vård- och behandlingsmöjligheterna. Risk flnns också för ett ökat "mörkertal" avseende ffa sekundära problem vid en koncentration av behandling av plexus brachialisskador (var god se ovan). 1 Redogör för hur ni bedömer att en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle bidra till eller motverka ett kontinuerligt arbete med målformulering, uppföljning, analys samt återföring av resultat. Svar: Med moderna nationella kvalitetsregister, med strikta uppföljningskriterier som fungerar i andra nationella register som övervakas av Socialstyrelsen, kan uppföljning, analys och återföring av resultat genomföras utan koncentration av verksamheten. I Hälso- och sjukvårdlagen (1982:763) anges att: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Diskutera hur förutsättningarna att uppnå en god vård på lika villkor för hela befolkningen skulle påverkas vid en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting. Diskussionen ska ta utgångspunkt i hur förutsättningarna för en god vård på lika villkor för hela befolkningen påverkas oavsett patientens geografiska hemort. Svar: Ur denna aspekt riskerar en koncentration att inte upprätthålla en "Lika och God vård" för vissa patientkategorier av geografiska skäl. Detta är en särskilt stor risk för invandrargrupper och grupper med lägre compliance som kräver mer resurser. Vi har redan nu, även lokalt och regionalt, svårigheter att även för andra tillstånd få "compliance" (dvs följa behandlingsinstruktioner, använda rehabiliteringsresurser, komma på återbesök) i diagnostik-, vård- och behandlingsarbetet. Nyligen har man nationellt uppmärksammat att 10 % av barnen lever

139 definitionsmässigt i "fattigdom" (för Malmö är siffran 30 %) och i vissa områden regionalt har 40 % av barnen invandrarbakgrund (se exv artikel i Läkartidningen 3/12). Dessa patientkategorier är till viss del överrepresenterade även bland patienter med plexus brachialisskador. En koncentration skulle ytterligare försvåra diagnostik-, vård- och behandlingsmöjligheterna. "Lika och God sjukvård får inte bli en klassfråga!" I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården anges att: patientsäkerhetsarbete är sådant arbete som syftar till patientsäkerhet genom att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser. En förutsättning för att vård i rimlig tid ska kunna erbjudas till samtliga patientgrupper är att hälso- och sjukvårdens processer och rutiner optimeras i alla led. Redogör utifrån detta antagande för er bedömning av huruvida en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle öka eller minska sannolikheten att vård i rimlig kan erbjudas samtliga patienter. Svar: Var god se föregående svar samt argument nedan tidsaspekten är mycket viktig i många fall, ffa avseende nervrekonstruktionerna. Det nära samarbetet med exv lokala barnhabiliteringar, vilket inte i samma omfattning kan genomföras vid en koncentration, med konsultverksamhet är av stor betydelse. Vilka aspekter fångas inte av ovanstående frågor och bedöms i det fall behandling av plexus brachialisskador koncentreras till maximalt två landsting få en betydande påverkan på verksamheten på nationell nivå ur ett patientsäkerhetsperspektiv? Svar: Tidigare erfarenhet på nationell nivå har visat på en mycket stor sårbarhet vid en koncentration till ett landsting. Mobilitet av kirurger (exv flytt utomlands) och annan frånvaro av enstaka operatörer har tidigare tidvis påverkat den nationella kompetensen. I en internationell värld med migration av människor och patienter kan dessutom multiresistenta bakterier snabbt neutralisera en enhet som inte kan användas under "saneringstiden". Koncentration till få enheter är därmed en riskfaktor ur ett internationellt perspektiv. Fö var god se svar på ovanstående frågor x flera.

140 2. Utbildning samt kunskaps- och komotensöverföring 2.1 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring anges i allmänna råden 3 kap. att: Tillgången till läkare med relevant specialistkompetens och andra medarbetare hos verksamheter med specialisttjänstgöring bör motsvara behovet av nödvändiga handledar- och instruktörsinsatser. Gör en bedömning av vilka konsekvenser ett beslut om att koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle få när det gäller att säkerställa att verksamheter med specialisttjänstgöring har möjlighet att möta behovet av nödvändiga handledar- och instruktörsinsatser. Svar: En försämring av kompetensen på regionala enh ter vid en koncentration till två enheter kommer att försämra handledni g av aktuellt område samt även av "laterala områden" för läkare und r specialisttjänstgöring av den enkla anledningen att angiven patientkat gori inte handläggs vid alla enheter. Erfarenheterna från handläggninge av brännskador på händerna inom detta Rikssjukvårdsuppdrag är i te goda enligt den strikta definition som olyckligtvis infördes. På sikt kan en utbildningsbrist medföra en risk också för de lat rala verksamheterna, inte bara på Universitetssjukhusen utan även på andra sjukhus, pga försämrad handledning och instruktion. 2.2 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om1äkarnas specialiseringstjänstgöring anges i allmänna råden 3 kap. att: Verksamheter där specialisttjänstgöring bedrivs bör vara så allsidiga att kraven på kompetens i målbeskrivningen ska kunna uppnås. Gör en bedömning av huruvida en koncentration av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting bidrar til eller motverkar en utveckling av verksamheternas förmåga att på ett allsidigt sätt möta kraven på kompetens i målbeskrivningen. Svar: Med hänvisning till ett flertal av ovanstående arg ment kommer inte optimal kompetens att kunna upprätthållas för att möta kraven målbeskrivningar inom fiera specialiteter. Fö var god se ovan. 2.3 I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17) om läkamas specialiseringstjänstgöring anges i allmänna råden 3 kap. att: Samtliga STläkare bör ha tillgång till regelbunden samt planerad intern och extern

141 utbildning liksom möjlighet till regelbundet avsatt idför självstudier. Verksamheten bör även erbjuda möjligheter för S71-läkaren att delta i forsknings- och kvalitetsutvecklingsarbete. Beskriv er syn på hur en koncentration av behandli g av plexus brachialisskador till maximalt två landsting skulle iiedföra bättre eller sämre förutsättningar att erbjuda regelbunden samt planer d intern och extern utbildning. Svar: Med hänvisning till ett flertal av ovanstående ar ument kommer, vid en koncentration av behandling av plexus brachiali skador, inte något forsknings- eller kvalitetsutvecklingsarbete att kunna erbjudas ST-läkare pga handledarresurser, varken inom aktuellt ellir inom laterala områden. Se ovan Beskriv er syn på vilka konsekvenser en koncentrat on av behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsting s lle få när det gäller att erbjuda ST-läkare möjlighet att delta i forsknings- o kvalitetsutvecklingsarbete. Svar: Var god se ovan. Diskutera hur en koncentration av behandling av plekus brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna för kunskapsöverföring inom och mellan sjukvårdsregionerna. Svar: Kunskapsöverföring skulle kunna fungera väl mellan de olika regionerna med tanke på strukturen nationellt, men erfarenhetsmässigt har detta försvårats av revirtänkande. Att ge ett eventuellt uppdrag till två enheter ställer stora krav på aktuella enheter. En koncentration måste medföra att ett eventuellt kontrakt innehåller krav på ext0-n kommunikation och utbildning, externa konsultationer regelbundet på lokal och regional nivå samt också möjligheter till mobiltet beträffande akuta åtgärder för att säkerställa patientsäkerheten. Grundproblemet k arstår vid en centralisering/koncentration av plexusskador; dv kunskapsöverföringen beträffande laterala verksamheter riskerar att fö amras. Diskutera hur en koncentration av behandling av plexits brachialisskador till maximalt två landsting skulle påverka förutsättningarna för kompetensöverföring mellan sjukvårdsregionerna. '

142 Svar: Var god se svar på föregående fråga.

143 3. Framtidsscenario Verksamheter som utreds för att definieras som rikssj vård präglas ofta av ett högt utvecklingstempo avseende metoder och tekniker för diagnostik och behandling. i Redogör kortfattat för de etablerade u ecklingstrender som sannolikt kommer att få en påverkan på hur verksa eten behandling av plexus brachialisskador utvecklas de kommande 1 åren avseende utveckling av diagnostiska metoder eller diagnostiseringstekni. Svar: Med tanke på nuvarande utveckling inom vissa mråden inom radiologin kommer med all säkerhet de diagnostiska möjli heterna kraftigt att förbättras, ffa genom utvecklingen av kraftfulla imaging-tekniker, vilket också sker inom de sk laterala verksamheterna. etta kan ha betydelse för, dels direkta diagnostiska preoperativa utre ningar, dels kunskap av betydelse för rehabffiteringsprocesserna. Utveckling inom det neurofysiologiska området ör också beaktas med dess utvecklingsmöjligheter. Utvecklingen inom dessa områden sker i kombi ation och i paritet med utvecklingen inom laterala verksamheter och de behöver därmed inte nödvändigtvis vara en fördel att koncentrera be andling av plexus brachialisskador. Redogör kortfattat för de etablerade u ecklingstrender som sannolikt kommer att få en påverkan på hur verksa eten behandling av plexus brachialisskador utvecklas de kommande 10 åren avseende utveckling av behandlingsmetoder eller behandlingsteknik Svar: Utvecklingen har indikerat att fler perifera nerv ransfereringar har ersatt mer omfattande centrala rekonstruktione, vilket i många fall förkortat regenerationsprocessen och rehabilite *ngen. Dessa tekniker är tekniskt enklare än extensiva kirurgiska central ingrepp. Detta förkortar vårdtider och rehabiliteringstider och ger erfarenhetsmässigt mycket goda funktionella resultat. Den individuelle patienten tjänar på detta och för samhället innebär detta också minskade sjukvårdskostnader. Tidsaspekten har också visat sig vara viktig av a dra skäl ("bäst före datum" för vissa skadade celler), vilket, med hän isning till punkter ovan, motsäger en koncentration av verksamhet, bla pga logistiska skäl, som skulle riskera att medföra en försämrad reg nerationsprocess. Farmakologiska behandlingsstrategier, i kombin tion med riktade kirurgiska åtgärder, är ett annat utvecklingsområde som har potential. Nya rön inom stamcellsbiologin och nanoteknohlgin är mycket viktiga

144 forskningsområden som förväntas ge betydand tillskott till den terapeutiska arsenalen vid exv plexusskador ho barn och vuxna.

145 4. Påverkan på vårdkedjan 4.1 Ett beslut om att definiera verksamhet som rikssju1vård innebär med automatik att en del av vårdkedjan förläggs utanföll hemregionen. Redogör kortfattat för hur vårdkedjan för patienter med plexus brachialisskador ser ut vid er klinik idag. Redogör Isen ska omfatta huvudmomenten i vårdprocessen från misstanke o skada till fårdigbehandlad. Reflektera därefter över och gör n bedömning kring hur vårdkedjan kan komma att påverkas vid beslut om tt koncentrera behandling av plexus brachialisskador till maximalt två landsti g. Svar: Aktuell klinik kontaktas tidigt genom väl utarb tat kontaktnät [barn: via barnkliniker och barnhabiliteringar fås kontak med ett väl rustat barnhandteam med kort varsel varvid fullödig i formation, ofta upprepat, kan ges om skadan, behandlingsstrat i och prognosindikatorer (viktigt pga stora invandra rupper; region med omfattande multikulturella samhällen); vuxna: ontakt oftast via ortopeder och kirurger tidigt i förloppet efter tr uma pga väl utarbetade kontaktnät]. Ett tidigt, starkt och kontinuerligt pecifikt patientansvarigt läkaransvar kan därför initieras för barn och v xna inom samma behandlingsteam. För akuta skador hos vuxna genomförs tidig klinisk och radiologisk utredning med hjälp av kompetenta imaging radiologer, med erfarenhet från laterala verksamheter, för k rtläggning av skadans utbredning och karaktär; eventuell åtgärd o h logistik planeras omgående beroende på övriga skador tillsa mans med ortopeder, kirurger och narkos- och intensivvårdsläkar ; samarbete med annan plexuskirurg och gemensam åtgärd. Noggra n, regelbunden och strukturerad uppföljning frekvent av patien erna. Sekundära åtgärder genomförs beroende på esttillstånd, oftast samarbete med axelortopeder inom plexuste met. Mikrokirurgisk kompetens finns för fria och stjälkade funkti nella lambåer som reinnerveras genom nervtransfereringar. Nära samarbete med obstetriker (gemensam a forskningsprojekt för prevention) och barnneurologer avseende fö lossningsrelaterade skador. Vårdprogram utarbetat för tät uppf ljning av barnen med också fokus på tidiga (barn < 1 år) luxatione i skuldran. Tidig plexuskirurgi kan planeras vid behov. Frekv nt och regelbunden uppföljning. Sekundära åtgärder görs vb med eller utan b rnortopeder med specialkompetens som ingår i multidisciplinä a plexusteamet. Problem vid en ytterligare ochför hög konce tration av verksamhet: Vid koncentration av verksamhet kommer kontaktnäten att fragmenteras och försvinna, vilket drabbar också laterala verksamheter.

146 I en internationell värld, där vi också förväntas att ta hand om krigsskadade patienter från länder med andra lygieniska krav, finns risk att resistenta bakterier kan "importeras" med 4e internationella patienterna om de skall behandlas vid två enhe er. Dessa enheter riskerar därmed att "slås ut" och neutraliseras under saneringstiden. Mörkertalet kan öka. Det nära patientansvariga läkaransvaret på lokallregional nivå faller bort, vilket ur patientsäkerhetsperspektivet är negativt. Det tidiga omhändertagandet riskerar att omöjliggöras. Se ovan. Logistikproblem vid andra stora skador. Försenade kirurgiska åtgärder, bla pga att multitraumapatienter ibland icke är transportabla. Sekundära åtgärder och deras rehabilitering påverkas genom avstånd mellan operatörer och lokala/regionala rehabiliteringsteam (argument under andra punkter i analysen). Laterala verksamheter (andra liknande skador och sjukdomar; exv benigna och maligna tumörsjukdomar i plexus rnm; se övriga punkter i analysen) kommer att påverkas genom försämrat omhändertagande och bristande kompetens. Risk för försämrade forskningsmöjligheter eftersom en stark experimentell forskning hänger samman med den kliniska forskningen även för detta område. Forskningsmöjligheter hånger inte enbart samman med stora volymer; volymsfrågan kan lösas via nationella register. Både klinisk och experimentell forskning inom aktuellt område är också beroende av forskning inom närliggande områden dvs, det finns laterala effekter på forskningsmöjligheterna, vilket också inbegriper andra analyser av skador och sjukdomar inom området samt även av stor betydelse för prevention av skadorna. Försenad diagnostik och behandling pga avstånd. Samtliga ovanstående punkter kan äventyra omhändertagandet av patienterna och försämra patientsäkerheten. ' Sammanfattningsvis kommer en koncentration ay behandling av plexus brachialisskador i en bred, men kanske inte för en smal (dvs primär nervrekonstruktion hos barn), definition att medföra negativa konsekvenser för Sveriges alla patienter inte bara inom aktuellt område, utan även för patienter inom närliggande laterala områden.

147 Utbildnings- och forskningsmöjligheterna komiier att påverkas i negativ riktning av samma skäl. Risken kan bli att landet inte kan leva upp till d visen "Lika och God vård för alla" där specifika patientkategorier k n bli stora förlorare. En nationell kompetensgrupp, vars avsikt skulle vara att skapa guidelines för att erbjuda lika behandling över landet, skulie bättre gagna inte bara aktuella patientgrupper utan också närliggande patientkategorier.

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164 Bilaga 8. Sammanställning från Vetenskapsrådet

165 Forskningens förutsättningar vid införandet av Behandling av plexus brachialisskador som rikssjukvård en sammanställning från Vetenskapsrådet Anna Vallstedt Haeger