Slutrapport Kortare väg till svensk legitimation

Transkript

1 Slutrapport Kortare väg till svensk legitimation 1. Bakgrund I Sverige och Västra Götalandsregionen råder läkarbrist. Trots det uppenbara behovet av läkare i olika kategorier kan det för utländska läkare te sig nästan omöjligt att få arbeta med det man är duktig på, utbildad för och intresserad av. Svårigheterna att integrera denna grupp belyses i den rapport som 1999 sammanställdes av Sveriges läkarförbund och Svenska Läkarsällskapet, där det bl. a. angavs att 5-8 år kan ha förflutit innan läkare med utländsk examen fått sin svenska legitimation. Dessa svårigheterna bottnar i den svenska processen för att utländska läkare skall få läkarelegitimation. Denna process har i grunden tillskapats för att säkra kvaliteten hos de läkare som skall verka här. Den frustration, som dessa läkare i många fall upplever, förstärks av att Sveriges inträde i EU också har inneburit förenklade regler för läkare från EU-länder att arbeta i Sverige. Situationen kan illustreras av att en spansktalande läkare från t ex Argentina måste genomgå ett avancerat språkprov medan kollegan från Madrid kan anställas på de villkor som lokala arbetsgivare ställer i vissa fall endast en ca 5 månader lång utbildning i svenska. Med utgångspunkt från bristsituationen inom läkarkåren och svårigheterna för de utländska läkarna från länder utanför EU att få utöva sitt yrke i Sverige inleddes under hösten 1999 samtal mellan tjänstemän inom Länsarbetsnämnden i Västra Götaland och Arbetsförmedlingen, samt Västra Götalandsregionen. Under dessa samtal framkom allt tydligare vilken tidförlust som uppstår till följd av att olika myndigheter och huvudmän har ansvar för olika delar i den process som slutligen skall leda fram till svensk läkarlegitimation. Den samordning som finns är helt otillräcklig och insatserna är dessutom inte anpassade till dessa högutbildade personers förmåga att ta till sig kunskaper. Ett antal myndigheter och institutioner gick, mot denna bakgrund, samman i "Projekt Utländska Läkare" utifrån ett gemensamt synsätt, att nya samarbetsformer och nya angreppssätt generellt skulle innebära ett bättre stöd för de utländska läkarna i deras väg mot svensk legitimation, utan att man därmed riskerade att sänka kvaliteten. Förutsättningarna inför projektstarten var följande: Förutsättning 1 Regionens befolkning var mångkulturell. Nya traditioner, religioner hade gjort entre och var en del av vårt nya samhälle. Men arbetslösheten var avsevärt högre bland våra invandrare än inom befolkningen i övrigt. I Regional utvecklingsstrategi för Västra Götalandsregionen (RUS) mål 10 har man uttryckt att: Västra Götaland ska mer aktivt ta vara på resurserna hos medborgare med utländsk bakgrund. Regionen ska bli ett föredöme i arbetet för ökad integration. Den kunskap och den erfarenhet som varje individ med en annorlunda bakgrund besitter måste vi ta vara på mer aktivt. De tendenser till ökad segregering som finns i samhället mellan medborgare med svensk respektive annan bakgrund måste aktivt motarbetas. Förutsättning 2 Under år 2000 hade bristen på läkare blivit alltmer akut inom Västra Götalandsregionen. Bristen var påtaglig såväl inom primärvården som länssjukvården. Följden av detta blev ett 1

2 sämre sjukvårdsutbud för befolkningen och samtidigt en kraftigt försämrad arbetsmiljösituation. Bristen på läkare försvårade också möjligheterna till egen kompetensutveckling och minskade utvecklingen av den interkulturella kompetensen. Denna trend var tvungen att brytas. Förutsättning 3 Under lång tid hade invandringen till Sverige varit hög. Bland invandrarna märktes en stor andel med läkarutbildning från sina hemländer. Ett studium av den process som föregick svensk läkarlegitimation visade att det ibland krävdes många års egenstudier i svenska och kompletterande yrkeskunskapsstudier innan en läkare kunde återuppta sin verksamhet med samma ansvar och befogenheter som i sitt hemland. Detta innebar en hög grad av frustration för de personer som det gällde. Det utgjorde dessutom ett allvarligt resursslöseri, ur ett samhällsperspektiv, att personer med kvalificerade yrkesutbildningar stod utanför arbetsmarknaden under så lång tid. Förutsättning4 Kommunerna hade ansvar för att bedriva svenskundervisning för invandrare (SFI). Utbildningen hade en tämligen likartad utformning i alla kommuner och för alla grupper av invandrare. Med de grupperingar som gjordes kunde det ibland förekomma studerandegrupper innehållande såväl analfabeter som högutbildade akademiker. Förmågan att kunna tala och skriva på svenska sågs som avgörande för möjligheterna att kunna ta sig in på arbetsmarknaden. Utformningen av denna utbildning behövde därför reformeras och effektiviseras. Förutsättning 5 Problemsituationen för de utländska läkarna illustrerade behovet av att finna nya samverkansformer mellan ansvariga myndigheter och huvudmän liksom att utarbeta nya metoder och modeller för kompetensutvecklingen. 2. Syfte I projektuppdraget angavs att projektet skulle arbeta med två målsättningar: Dels skulle man utifrån en pilotgrupp om ca 90 läkare finna former som innebar ett bättre stöd i den individuella processen och dels utifrån de erfarenheter projektet gav; skapa ett framtida system präglat av ett gemensamt synsätt (förenklade rutiner) vid hantering av delarna i processen mot legitimation. Ett axiom i sammanhanget var att kvalitetskraven inte fick sänkas. 3. Intressenter Länsarbetsnämnden och Västra Götalandsregionen hade fört de initiala resonemangen om behovet av insatser och var därmed självklara deltagare i projektet. De utländska läkarna var fångade antingen i arbetslöshet eller i okvalificerade yrken. Samtidigt var det läkarbrist och ett stort behov av kulturell kompetens i vården. Ett samarbete mellan Länsarbetsnämnden och Västra Götalandsregionen skapade möjligheter att minska såväl arbetslösheten som vårdens behov av kvalificerad personal med kulturell kompetens. Göteborgs kommun, som arbetat mycket aktivt med valideringsfrågor inom ramen för det nationella Valideringsprojektet, visade också ett mycket tydligt intresse för att medverka. 2

3 Man såg dels möjligheter att reformera delar av den vuxenutbildning som riktar sig till invandrade kommuninvånare, dels också möjligheten att finna en väg för högutbildade arbetslösa att snabbare komma till en anställning i stället för att belasta socialbidragskontot. Den samhällsekonomiska kalkylen var av naturliga skäl betydelsefull för kommunen, liksom önskan att bli en förebild i arbetet med integration. När läkarna får sin svenska legitimation skall de ha en kompetens, som väl motsvarar de svenska kraven. Det var därför angeläget att Medicinska fakulteten inom Göteborgs universitet redan från början var starkt involverad i projektet. Fakultetens deltagande garanterade den kvalitetsnivå som Socialstyrelsen angivit. Genom ett nära samarbete i projektet kunde man föra en kontinuerlig dialog om hur kunskapsstöd, handledning etc. skulle utformas för att få bästa effekt. Dessutom bedömdes fakulteten kunna stå för en nödvändig harmonisering gentemot ordinarie läkarutbildning. Detta gällde såväl de teoretiska delarna som de praktiska frågorna i anslutning till auskultation mm. Ett nära samarbete med Socialstyrelsen bedömdes också vara av yttersta vikt för att identifiera och åtgärda eventuella behov av systemutveckling mm för ett för framtida bättre system. Den kunskap och erfarenhet som Socialstyrelsen förfogar över i dessa frågor ansågs för projektets strategiska planering och styrning vara av yttersta vikt för ett kvalitativt bra resultat. Det var därför mycket glädjande att Socialstyrelsen omgående uttalade sitt intresse av att delta. Integrationsverket har mycket kunskaper kring invandrares möjligheter och svårigheter att komma in på arbetsmarknaden i de yrken man är utbildad för. Genom denna kunskap kunde vi identifiera hindren i integrationsprocessen och sprida de goda exemplen. Det bedömdes mycket angeläget att få del av myndighetens kompetens och kunnande i dessa frågor, varför också de inbjöds att medverka i ett projekt vilket resulterade i ett mycket positivt gensvar. Kontakt etablerades också med det Svenska Programkontoret för EU-frågor, som beslutade att stödja projektet med bidrag ur Mål 3-programmet. Programmet är uppbyggt av fyra insatsområden. En av dessa insatsområden är Intergration, mångfald och jämställdhet. Vad avser Integration och mångfald är syftet att ta till vara kapaciteten hos personer med utländsk bakgrund och underlätta för dem att få fotfäste på arbetsmarknaden. Målet är att integrera personer utländsk bakgrund och göra dem delaktiga i arbetsmarknaden genom, till exempel kompetensutveckling och validering av utbildning. 4. Samverkan med liknande projekt Förutom Projekt Utländska läkare i Västra Götalandsregionen - har det funnits liknande projekt i bland annat Stockholm och Malmö. Även om varje enskilt projekt har haft sin egna regionala karaktär, så har många av utmaningarna varit desamma. I en öppen och nyfiken anda har de tre olika projekten utbytt erfarenheter och idéer. Den stora skillnaden är dock att Projekt Utländska Läkare inom Västra Götaland har integrerat såväl frågor kring språkutbildning, stöd inför kunskapsprov som provtjänstgöring i projektet. Flera av de gemensamma svårigheterna har dock legat utanför projektens kontroll. Som exempel kan nämnas regelverket för arbetsmarknadspolitiska program och Socialstyrelsens prov inom ramen för kompletteringsprogrammet. Den gemensamma problembilden resulterade i att Stockholms läns landsting, Regionen Västra Götaland och Regionen Skåne i gemensamma skrivelser, till Riksdagen och Socialstyrelsen, belyste de utländska läkarnas problem och gav förslag till förändring. 3

4 5. Organisation I projektet ingick Göteborgs kommun, Medicinsk fakulteten inom Göteborgs universitet, Integrationsverket, Länsarbetsnämnden, Socialstyrelsen och Västra Götalandsregionen med länssjukvård och primärvård. De olika intressenterna var representerade i såväl styrgrupp som projektledning. I projektet bildades fyra arbetsgrupp för de områden som behövde extra fokus, nämligen språk, kunskapsprov, provtjänstgöring och information. Därtill fanns en referensgrupp med representanter från bland annat Läkarförbundet, de medicinska sektorsråden, patientnämnden och projektdeltagarna. De olika parterna som har verkat i projektet har varit måna om att arbeta utifrån en gemensam helhetssyn och manifesterade detta i ett samarbete, där de olika aktörernas kompetens kompletterade varandra. 6. Insatsområden 6.1 Utbildning och stöd De initiala diskussionerna, mellan intressenterna, ledde fram till ett beslut att inventera vilka invandrare som hade såväl läkarbakgrund som uppehållstillstånd, respektive beslut om kompletteringsprogram. Arbetsförmedlingens inventering inom Västra Götalandsregionen gav ett resultat på ca 60 invandrade läkare från länder utanför EU, vilka alla befann sig någonstans i processen på väg mot svensk legitimation. Dessa läkare inbjöds till ett informationsmöte vid SU/Östra Sjukhuset i januari I stort sett alla inbjudna läkare infann sig, vilket kan ses som en indikation på hur angeläget det var för dem att få diskutera behovet av hjälp och stöd. I de inledande diskussionerna luftades mycket av allt det missnöje och all den frustration och besvikelse som man kände. Det stod också klart att man starkt upplevde orättvisa mellan EUläkarnas förutsättningar att arbeta i Sverige jämfört med deras egna. Huvuddelen av dagen ägnades åt behovet av stöd för olika insatser. Följande insatser bedömdes särskilt viktiga att åtgärda: 1. Den samlade tiden för språkutbildning fram till godkänt språkprov skulle kunna kortas avsevärt om insatserna görs på ett koncentrerat sätt och med bättre resurser. 2. Möjligheterna att på kortare tid kunna klara det medicinska kunskapsprovet skulle öka om man fick del av ett för denna grupp speciellt utformat kunskapsstöd med möjlighet till auskultation i verksamheten. 3. En bättre organiserad provtjänstgöring med ackrediterade provtjänstgöringsplatser och handledare skulle underlätta och förkorta den totala tiden fram till godkännande samt borga för en hög kvalitet. Informationsmötet gav därmed belägg för att det fanns ett mycket stort behov av åtgärder, som skulle stödja den enskilde läkaren att snabbare kunna erhålla svensk läkarlegitimation. 4

5 6.1.1 Språkutbildningen Socialstyrelsens språkprov upplevs vara ett nålsöga och processen fram till att ha inhämtat tillräckliga språkkunskaper har i många fall varit onödigt lång. Detta har hindrat många utländska läkare i deras strävan att nå svensk yrkeslegitimation. Den kommunala språkutbildningen har mestadels ej varit fokuserad mot denna målgrupp. En arbetsgrupp bildades, direkt under projektledningen, med uppgift att för pilotgruppen utforma och genomföra en språkutbildning (SFI + sjukvårdssvenska) på en pedagogiskt hög nivå. Vilket skulle möjliggöra för pilotgruppens utländska läkare att på kortast möjlig tid klara Socialstyrelsens språkprov. Dessutom skulle man, utifrån gjorda erfarenheter och den utvärdering som genomfördes, utforma en grundmodell för språkutbildning som skulle kunna användas för att snabbare integrera personer med utländsk härkomst och yrkesutbildning in på svensk arbetsmarknad. Språkutbildningen hade följande innehåll: - Allmän språkfärdighet var genomgående under hela utbildningstiden. Här ingick samtliga färdigheter såsom hörförståelse, läsförståelse samt muntlig och skriftlig kommunikation. Särskild tonvikt lades vid träning av uttal och prosodi samt förmågan att skriva redogörelser och referat. - Sjukvårdssvenska i varierande intensitet under utbildningstiden. Sjukvårdssvenskan innehöll träning av såväl yrkesrelaterat språk som yrkesrelaterad samhällskunskap. Man arbetade med terminologi, faktatexter (medicinskt/juridiskt innehåll), fackspråkliga texter, diktamina och anamneser. - Gymnasiekurser inom områdena kultur, kommunikation, yrkessvenska, hälsa sjukvård, etik. - Examensträning inför Socialstyrelsens språkprov. - Hemarbete i form av att en hel del av ansvaret lades på den enskilde att på egen hand ta till sig kunskap. Utbildningstiden varierade från 20 till 45 veckor beroende på förkunskap, vilken testades innan starten av utbildningen. Den schemalagda tiden uppgick till 30 timmar/vecka. Därtill tillkom omfattande självstudier, såväl i hemmet som i skolans lokaler (t ex mediateket). Utbildningstiden delas in i block om vardera 5 veckor vilka avslutades med ett prov. Under den första veckan upprättades en individuell studieplan för varje deltagare. Planen upprättades i samråd med deltagaren själv och reviderades utifrån de framsteg som gjordes Stöd inför medicinskt kunskapsprov En arbetsgrupp bildades, direkt under projektledningen, med uppdrag att för pilotgruppen utforma och genomföra ett med språkutbildningen integrerat program innehållande studiestöd, handledning och praktisk tjänstgöring i svensk vårdmiljö, samt att utifrån utvärdering av de erfarenheter som vunnits i arbetet med pilotgruppen arbeta fram en grundmodell som kan användas i det fortsatta arbetet med att så snabbt som möjligt integrera utländska läkare in på svensk arbetsmarknad. 5

6 Utifrån uppdraget konkretiserades följande målsättningar: Att pilotgruppens individer ges bättre förutsättningar att godkännas i det medicinska kunskapsprovet. Att de dessutom ges insikt i de speciella förhållanden och den kultur som råder inom svensk sjukvård. Att utforma en grundmodell för läkare med utländsk yrkesutbildning med sikte mot svensk läkarlegitimation. För att på bästa sätt kunna bemöta deltagarnas behov samt kunna samarbeta med både Medicinska Fakulteten och projektledning tillsattes en studierektor (30%). Dessutom anställdes en kurssekreterare (50%) för att de sökande skulle kunna få administrativ hjälp. Stödet inför det medicinska kunskapsprovet var utformat på följande vis: - Auskultation innebar att deltagaren följde en handledare och var med i de rutinproblem som specialister handlägger dagligen. Namngiven handledare skulle vara specialist och platsen skulle vara ackrediterad av projektet. Handledaren hade i uppgift att informera sin provtjänstgörare om de olika åtgärder och rutiner samt svara på de frågor som adepten hade. Praktiska övningar fick förekomma men var ej obligatoriska. Auskultationsperioden användes både som en inlärningsperiod där deltagaren lärde sig nya saker och åtaganden på olika avdelningar såväl som ett tillfälle där adepten kunde fördjupa sig i ett område han/hon ej behärskade väl. Dessutom innebar auskultationen en möjlighet till att uppleva de förhållanden som råder inom svensk sjukvård t ex relationen mellan läkaren och övrig vårdpersonal. Värdet av att knyta kontakter, att kanske hitta sin framtida arbetsplats skall inte underskattas. - I väntan på att ett kunskapsstöd för läkare med utländsk examen skulle utarbetas vid Göteborgs Universitet genomfördes hösten 2000 ett provisoriskt kunskapsstöd vid Göteborgs Folkhögskola vid Nya Varvet. Kursen var 2 dagar/vecka under 8 veckor och bestod bland annat av genomgång av tidigare kunskapsprovsfrågor (sk TULE-prov), grupparbeten och studiebesök. Våren 2001 genomfördes Stödkursen för läkare med utländsk examen för första gången. Kursen utformades av dr Amir Khorram-Manesh och genomfördes vid Medicinska Fakulteten och Institutionen för de Kirurgiska Disciplinerna vid Göteborgs Universitet. Kursen bestod av 16 veckors undervisning fördelat på: 6 veckors föreläsningar i Medicin, Kirurgi, Pediatrik, Psykiatri, Obstetrik och Gynekologi, samt 8 veckors auskultation på olika sjukvårdsinrättningar i Västra Götalandsregionen. Därtill genomfördes 1 veckas inläsning/självstudier och 1 veckas konsultationskurs/internatvistelse. Kursen delades in i två block. Deltagarna började med Block I som omfattade Kirurgi, Medicin och Infektion, samt avslutades med 4 veckors auskultation utanför Göteborg. Block II omfattade Pediatrik, Gynekologi, Infektion, Psykiatri, Öron, Ögon, Hud, Radiologi samt efterföljande auskultation enligt ovan. Hösten 2001 startades en ny stödkurs. Kursen bestod av 8 veckors undervisning fördelat på: 3 veckors föreläsningar i Kirurgi och Medicin, 4 veckors auskultation på olika sjukvårdsinrättningar i Västra Götalandsregionen och 1 veckas inläsning/självstudier 6

7 6.1.3 Provtjänstgöring De av deltagarna som av socialstyrelsen bedömts ha specialistkompetens har att genomföra en provtjänstgöring om 6 månader varefter bedömning görs av verksamhetschef/ handledare. Bedömningen avser i första hand huruvida läkaren uppfyller kraven för att erhålla svensk läkarlegitimation och i andra hand vad som krävs för att erhålla svensk specialistläkarlegitimation. De kriterier som ställts upp av socialstyrelsen innefattar medicinska kunskaper i relation till kraven för svensk legitimation, omdömesförmåga, förhållningssätt gentemot patienter och personal, allmän lämplighet som läkare, reell kompetens inom specialiteten (helst i termer som kan relateras till det svenska vidareutbildningssystemet och fastställd målbeskrivning). Mot bakgrund av detta bildades en arbetsgrupp, direkt under projektledningen, med uppdrag att för pilotgruppen utforma och genomföra ett med språkutbildningen integrerat program som möjliggör att på kortare tid genomföra godkänd provtjänstgöring för erhållande av svensk läkarlegitimation. Målen för arbetsgruppen var att förbättra förutsättningarna för läkarna att genomföra provtjänstgöring för att erhålla svensk läkarleg och, att ge adepterna insikt om den kultur och de speciella förhållanden som råder inom svensk sjukvård, samt att skapa en organisation med ackrediterade provtjänstgörings-/praktikplatser så att väntetiderna kunde minimeras och platserna fördelas jämnare över regionen. Ett antal kliniker inom regionen gavs förutsättningar att ta emot de specialister som hade att genomföra den 6 månader långa provtjänstgöringen. För att stimulera mottagande enheter gavs ett ekonomiskt stöd (2000:-/v) till berörda kliniker att använda till resursförstärkning och/eller egen kompetensutveckling. Handledarutbildning (specifikt upplägg med tanke på läkarnas utländska bakgrund) erbjöds. Mentorer ställdes till förfogande för de som önskade. Det var ute i regionen de framtida praktikplatserna och möjlighet till anställning fanns. Läkarna motiverades därför att söka sig ut i regionen. Ett led i detta och för att initiera en dialog mellan läkarna och verksamheter ute i regionen så genomfördes studiebesök. Man tog också från arbetsgruppen initiativ till en dialog med socialstyrelsen kring bedömningsgrunder och kriterier för att ytterligare klargöra vad som gällde, något som upplevdes positivt från bägge parter Mentorer Mentorer bedömdes vara värdefullt för att underlätta den sociala anpassningen till kollegor och den svenska sjukvårdskulturen. Denna mentor skulle vara en aktiv eller nyligen pensionerad läkare med god kännedom kring aktuella frågeställningar inom sjukvården samt dessutom ha ett bra nätverk mot andra läkare. Inom Göteborgs Läkaresällskap fanns redan en välfungerande mentorsverksamhet för medicine kandidater vilken projektet använde sig av. Åtagandet som mentor byggde på frivillighet och begränsades till 12 månader. 6.2 Samverkan För att få en stor kunskapsbildning - ett lärande i organisationen - togs tidigt ett strategiskt beslut att försöka involvera samtliga huvudmän och verksamheter liksom specifika medicinska funktioner i projektarbetet. På det sättet skulle en bättre förankring av frågorna och därmed genom en ökad delaktighet få en bättre uppslutning kring de frågor som krävde 7

8 verksamheternas medverkan. I och med detta beslut så gällde det att försöka minimera de negativa konsekvenserna i form av en stor och tungrodd organisation som beslutet kunde medföra. Det upplevdes dock som nödvändigt att ta denna risk för att vinna en god förankring och så korta informationsvägar som möjligt. Möjligheterna att genom projektet få samverka över myndighetsgränserna sågs ha stora fördelar. Som tänkbara fördelar sågs att lärande kunde förmedlas över organisationsgränserna, att nya frågeställningar kunde formuleras och att nya planer inför framtiden kunde diskuteras. Utformningen av intensiva och målinriktade utbildningsprogram över organisationsgränserna uppfattades som ett sätt effektivisera insatserna, ur såväl individs- som kostnadssynpunkt. Genom att samverka över myndighetsgränserna skapades förutsättningarna för att kunna diskutera och finna former för situationer där man annars skulle ha varit fastlåst i Moment 22-liknande situationer genom att varje verksamhet skulle ha varit tvingad att fatta beslut endast utifrån den egna myndighetens horisont. I samverkan kunde helt andra lösningar diskuteras fram utifrån vad som bedömdes gagna helheten på bästa sätt. De enskilda myndigheternas låsta strukturer och regler kunde dock stundtals vara försvårande faktorer för en effektiv samverkan. 6.3 Individen och gruppen Innan projektets start hade många av de utländska läkarna slussats runt i det svenska systemet under flera år och varit föremål för olika åtgärder, samtidigt som man upplevde det som att ingen hade sett dem som människor. Trots många år i Sverige var man fortfarande en främling isolerad från samhället i övrigt. Tron på det egna värdet, ifråga om erfarenheter och kunskaper, hade gått förlorad. En del av dem som hade bott i Sverige länge hade redan givit upp hoppet om att få arbeta som läkare när de hörde talas om att det fanns ett projekt med syfte att förkorta tiden till läkarlegitimation för läkare med utländsk examen. Genom att samla dessa läkare och göra gemensamma riktade insatser för denna grupp skapades möjligheter för att bryta isoleringen och att åter väcka hopp om framtiden. I gruppen fann läkarna en gemenskap och en trygghet, som återskapade det förlorade självförtroendet. Man började åter identifiera sig som läkare. Gruppen var, i stort sett i alla avseenden, heterogen. I gruppen fanns 30 olika nationaliteter representerade. Det var 41 kvinnor och 50 män, i varierande ålder. Deltagarna var födda på allt ifrån 40-talet till 70-talet. 42 stycken var specialister inom 14 olika specialistområden. 49 stycken saknade specialistkompetens. Några saknade praktisk erfarenhet från läkaryrket. Andra hade verkat som läkare i närmare 30 år. Det var med andra ord fler skillnader än likheter. Gemensamt var dock drömmen att åter bli läkare. 8

9 7. Resultat Av projektets 90 deltagare lämnade 6 deltagare projektet. Orsakerna till detta var bland annat långtidssjukskrivning eller flytt tillbaka till hemlandet. 7.1 Utbildning Språket Språkprovet visade sig vara den flaskhals som utgjorde det största hindret för deltagarna att gå vidare i processen. När projektets startade var det 55 deltagare som skulle göra språkprovet, enligt Socialstyrelsens beslut. Vid projektet slut hade 18 deltagare klarat provet och 32 deltagare var ej klara med provet. De återstående 5 deltagarna hade lämnat projektet. I KPMG:s utvärderingsrapport Utvärdering av Utländska läkare. Främjandet av etnisk mångfald i arbetslivet, Fas 2 visas en tabell över de faktorer som gynnar respektive missgynnar en utländsk läkare att klara språkprovet. Tabell 1: Goda och dåliga förutsättningar för att klara språkprovet (KPMG, ) Goda förutsättningar att klara språkprovet Ung, utan familjeansvar. Kort tid i Sverige, positivt intresse av att acklimatiseras, nyfikenhet på svenska samhället, öppenhet för det som är annorlunda. Initiativrik vilja att ta eget ansvar, vågar ta steget ut i något okänt, experimenterar på egen hand. Har socialt kontaktnät. Vilja, tillräcklig energi, målmedvetenhet och flit, jobbar och inser att man inte får någonting gratis, acceptans för den situation man nu befinner sig i, acceptans för att de vägar man tidigare valt kanske inte fungerar i språkinlärningssammanhang. Dåliga förutsättningar att klara språkprovet Gammal, familjeansvar. Lång tid i Sverige, inlärda fel, fossiliseringar, isolering. Brist på initiativ, frågar "kommer detta på provet" vid varje nytt moment, lägger ansvaret för framgång på provet på läraren. Dåligt integrerade i samhället, nöjd med att leva inom sin egen krets, eller av annan anledning inget umgänge med svenskar, negativ inställning till samhället. Ser inte skillnader i kultur och utbildning, utan tycker att man är läkare och det är samma över hela världen. Psykisk belastning såsom krigsupplevelser, dåligt mottagande i Sverige, förlust av status i samhället, lever kvar i det förflutna. Mycket annorlunda modersmål, t ex kinesiska. De 18 deltagare som klarade språkprovet gick sedan vidare till fortsatta studier inför kunskapsprovet eller till en sex månader lång provtjänstgöring. Hos de 32 deltagare som ännu inte klarat språkprovet finns en del med goda förutsättningar att ganska snart göra det eller där man idag kan se en förhöjd språkkompetens, vilket har gett dem betydligt bättre förutsättningar att integreras i det svenska samhället. Glädjande nog har flertalet av dem ännu inte givit upp hoppet om att åter en dag få verka som läkare i Sverige. 9

10 7.1.2 Kunskapsstödet Bland de utländska läkarna saknade 48 personer specialistkompetens. I denna grupp lämnade 5 personer projektet. Av de som kvarstod har 25 deltagare klarat kunskapsprovet eller skall göra ett kompletterande prov på delar man misslyckats med vid första provtillfället. 7 deltagare har ännu inte gjort kunskapsprovet. De återstående 11 deltagarna i gruppen har ännu inte klarat språkprovet. I KPMG:s utvärderingsrapport Utvärdering av Utländska läkare. Främjandet av etnisk mångfald i arbetslivet, Fas 2 visas en tabell över de faktorer som gynnar respektive missgynnar en utländsk läkare att klara kunskapsprovet. Tabell 2: Goda och dåliga förutsättningar för att klara kunskapsprovet (KPMG, ) Goda förutsättningar att klara kunskapsprovet Dåliga förutsättningar att klara kunskapsprovet Ung, utan familjeansvar. Äldre med familjeansvar. Man kan delta i föreläsningar och läsa intensivt Klarar inte långa dagar med fasta undervisningstider. Kort tid i Sverige. Lång tid i Sverige. Man har kunskaper från läkarutbildningen i Man har varit tvungen att ta ett annat jobb för färskt minne. sin försörjning och har kommit bort från läkaryrket. Har kontakt med verksamma läkare. Ingen kontakt med verksamma läkare. Får lättare auskultation, diskuterar sjukvård Svårt att få auskultationsplats. även på fritiden. Vilja, energi, flit, förståelse för att det är ens eget Lägger ansvaret på någon annan. ansvar att lära sig inför provet. Stresstålig Nervositet inför provsituationen. Läkarutbildningen i ursprungslandet liknar den Sämre eller mkt annorlunda läkarutbildning i svenska. ursprungslandet. Likartad kultur i ursprungslandet. Mycket annorlunda kultur. För de deltagare som klarade kunskapsprovet väntade AT eller underläkarvikariat. Även för dem som inte till fullo klarade provet fanns möjlighet till detsamma. Detta beroende på den dispens som fanns att få hos Socialstyrelsen, under förutsättning att man uppfyllde de kriterier som bildade minimikravet för dispens. Det provisoriska kunskapsstödet, arrangerat av Göteborgs folkhögskola, var mycket uppskattat hos deltagarna. Kursen hade en aktiverande inverkan på deltagarna. Den gav deltagarna en skjuts framåt i de egna studierna. Men innebar även ett psykologiskt och socialt stöd för deltagarna. Stödet bedrevs i huvudsak i form av seminarier och fallstudier. Det kunskapsstöd som arrangerades av den Medicinska fakulteten inom Göteborgs universitet var även det mycket uppskattat hos deltagarna. De ansvariga för stödkursen har givits mycket av beröm av såväl deltagare som intressenter. Kursens goda resultat har även väckt nationell uppmärksamhet. För flera av deltagarna gav stödkursen möjligheten att återvinna sin identitet som läkare. Detta har bidragit till personlig växt, ett stärkt självförtroende och en tro på framtiden. 10

11 7.1.3 Provtjänstgöringen Bland projektets deltagare hade 42 läkare specialistkompetens. Efter avklarat språkprov väntade en 6 månader lång provtjänstgöring. Vid projektets slut var 10 deltagare klara med provtjänstgöringen, 10 deltagare hade påbörjat provtjänstgöring och 21 deltagare har ännu inte klarat språkprovet. 1 av deltagarna lämnade projektet. Samtliga provtjänstgörare har fått någon form av anställning efter avslutad provtjänstgöring. Det har naturligtvis väckt stora förhoppningar hos de som befinner sig i en pågående provtjänstgöring. Det har blivit uppenbart under projektets gång att provtjänstgöringen är en av de mest betydelsefulla vägarna in i den svenska sjukvården. 7.2 Avtryck i fasta strukturer Under projektets gång har styrgruppen kommit att bli en arena för dialog mellan olika organisationer, som delar ett gemensamt mål, där man kan mötas och diskutera utifrån en helhetssyn. Denna arena har bidragit till ett nytänkande med fokus på möjligheterna, istället för de strukturella hindren. Genom att varje intressent fick tillträdde till varandras olika perspektiv kunde gruppen finna kreativa lösningar, som bidrog till ett organisatoriskt lärande. Det organisatoriska lärandet tvingande varje enskild intressent att granska sin egen organisation med ett kritiskt öga Socialstyrelsen Det blev i ett tidigt skedde uppenbart att språkprovet var en flaskhals i de utländska läkarnas process mot den svenska läkarlegitimationen. Dels sågs provet som omotiverat svårt och dels uppfattades inte provet som ett mått på den språkliga kompetens som krävs ute i verksamheterna. Provets utformning och innehåll har skapat en situation där flera läkare med god kommunikativ förmåga har fått underkänt på provet, medan det finns läkare som saknar nödvändig kommunikativ förmåga, men ändå uppnår godkänt resultat på provet. Denna problematik lyftes tidigt fram av olika intressenter inom projektet. Den första skrivelsen gjordes av läkarna själva i februari 2001 och kort därefter skrev såväl chefen för Vuxenutbildningsförvaltningen inom Göteborgs kommun som avdelningschefen vid Folkuniversitet i Göteborg till Socialstyrelsen med krav på förändringar av provet. Därutöver har personaldirektörerna i Västra Götalandsregionen, Stockholms läns landsting och Region Skåne tillsammans tillskrivit såväl Riksdagen som Socialstyrelsen med krav på förändrat prov. Socialstyrelsen har i december 2001 meddelat att man avser att tillsätta en utredning av hela kompletteringsprogrammets innehåll och formerna för prövning. Arbetsgruppen Provtjänstgöring har initierat en dialog med Stockholmsprojektet, Skåneprojektet och Socialstyrelsen angående precisering av målbeskrivningen för provtjänstgöringen. Syftet är att kvalitetsförbättra provtjänstgöringens form och innehåll. En arbetsgrupp under ledning av Peter Svensson, Skåneprojektet, har till Socialstyrelsen redovisat Förslag till riktlinjer för provtjänstgöring för utländska läkare. Provtjänstgöringsgruppen har lämnat slutliga synpunkter på framtaget förslag till Socialstyrelsen. Förslaget är för närvarande under beredning för beslut hos Socialstyrelsen. För de som skall göra skriva kunskapsprovet är huvudregeln att den utländske läkaren skall ha genomfört ett helt godkänt prov innan han/hon är behörig att utöva läkaryrket i form av AT eller underläkarvikariat. Ett problem i sammanhanget är att provet anordnas endast två gånger 11

12 om året. Har man inte fått helt godkänt på provet innebär det att man tvingas vänta flera månader till ny chans ges. Detta får till följd att såväl motivation som kunskaper går förlorade. Samtidigt som erfarenheterna visar på fördelen, vid lärande, att kunna få omsätta de teoretiska kunskaperna i praktiskt arbete. Efter påtryckningar från bland annat Projektet Utländska Läkare ändrade Socialstyrelsen sin praxis i fråga om vikariatsförordnanden för utländska läkare som genomgått kunskapsprov utan att helt godkännas. Den nya praxisen innebär att läkaren kan få dispens för AT eller underläkarvikariat om hans/hennes provresultat motsvarar Socialstyrelsens minimikrav för dispens Länsarbetsnämnden Samverkan mellan olika organisationer kräver flexibilitet från de olika intressenterna, vilket kan försvåras av mycket stelbenta regelverk i den enskilda organisationen. Liksom flertalet intressenter i projektet har Länsarbetsnämnden tvingats möta en verklighet där det egna regelverket kan vara ett hinder istället för en möjlighet för individ och verksamhet Integrationsverket Integrationsverkets deltagande i projektet har givit våra organisationer stöd och anvisningar till framkomliga vägar. Till Integrationsverkets egen organisation, har projektet tillfört praktiska exempel på hur integrations- och mångfaldsarbete kan bedrivas, samt vilka de positiva samhällseffekterna kan bli vid ett strategiskt arbete Medicinska fakulteten I sin medverkan i projektet, så har den Medicinska Fakulteten vid Göteborgs universitet byggt upp ett kunskapsstöd, med syfte att öka de utländska läkarnas möjligheter att få ett godkänt resultat vid det medicinska kunskapsprovet (sk TULE-provet). Detta engagemang har även ökat fakultetens förståelse för de försvårande omständigheter som de utländska läkarna står inför i samband med provet. Detta ledde till att man, hösten 2001, kunder erbjuda det medicinska kunskapsprovet i Göteborg något som deltagarna värdesatte mycket högt Västra Götalandsregionen För att kunna hantera det stora behovet av platser för auskultation/praktik och provtjänstgöring, har ett omfattande nätverk byggts upp inom regionen. Utöver att man har, med hjälp av nätverket, kunnat finna auskultations- och provtjänstgöringsplatser, så har flera goda synergieffekter skapats. I det nära samarbetet med verksamheterna uti regionen har man lyckats ändra attityderna gentemot de utländska läkarna, med avseende på deras kompetens och de fördelar som går att vinna med mångfalden. Vidare har man lyckats förankra projektets verksamhet och en förståelse för den problematik som de utländska läkarna mötet i sin väg mot svensk läkarlegitimation Göteborgs kommun Att utforma och/eller upphandla en språkutbildning, som motsvarar de behov som finns hos en så unik grupp som de utländska läkarna, kräver ett nytänkande och ett ansvar för helheten. Detta faktum motiverade tidigt Göteborgs kommun att se över den språkutbildningen som 12

13 riktar sig till invandrare och flyktingar. Vidare, så har man med sin medverkan i projektet tagit intryck av den valideringsproblematik som uppstår kring invandrares och flyktingars yrkeserfarenheter och kompetens Svenska programkontoret för EU-frågor Genom sin finansiella medverkan så har det Svenska programkontoret för EU-frågor bidragit till att projektet har kunnat ta den omfattande form som är nödvändig för att tillgodose de utländska läkarnas behov. Projektet, i sin tur, har visat på praktiska exempel på hur integrations- och mångfaldsarbete kan bedrivas utifrån de sedan tidigare, av Mål 3 programmet, identifierade framgångfaktorerna; eldsjälar, nätverk, individfokus, mentorskap, delaktighet, helhetssyn och mångfald. 7.3 Nyskapande Projekt Utländska Läkare var unikt i flera avseenden. Samverkansformen, som i sig var unik, har bidragit till ett nytänkande, vilket har resulterat i betydande förändringar av stödet till de utländska läkarna. En förutsättning för dessa förändringar var bidragen från Mål 3 programmet. Den Medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet skapade ett kunskapsstöd, vars utformning var unik. Dess utformning och innehåll gav deltagarna avsevärt bättre förutsättningar att klara kunskapsprovet. Deltagarnas goda resultat vid kunskapsprovet uppmärksammades av övriga pågående projekt för läkare. Tidigare ansvarade varje enskild kommun för språkundervisningen. I och med projektet kunde man samla de utländska läkarna till en gemensam undervisning. Denna undervisning var utformad för denna grupps särskilda behov. Detta nya grepp har betytt mycket för deltagarnas språkutveckling och deras förutsättningar att klara språkprovet. Under projektets gång har ett omfattande nätverk skapats för att underlätta möjligheterna för deltagarna att finna auskultations- och provtjänstgöringsplatser. Dessutom upprättades handledarkontrakt inför provtjänstgöringen, vilket resulterade i en ökad tydlighet i verksamhetens åtagande i fråga om provtjänstgöringen, dess innehåll och hur den skall bedömas. Huvudmännen i projektet såg tidigt behovet av nytänkande. Många av de goda idéerna förverkligades, men mycket kvarstår att göra. Att i ett tidigt skede kunna integrera språkutbildning med medicinsk kunskapsinhämtning och introduktion till svensk sjukvård är em ambition som hittills inte kunnat förverkligas. Till exempel bör det i framtiden byggas upp ett eller flera lärcentra i regionen. För att på sätt öka flexibiliteten i undervisning, vilket är önskvärt då projektdeltagarna är utspridda i regionen. 7.4 Psykologiska faktorer För flera av deltagarna har deltagandet i projektet inneburit en större tilltro till att en dag få arbeta som läkare. Dels såg deltagarna mer positivt på framtiden rent generellt, dels identifierade de sig i större utsträckning som läkare, jämfört med tidigare. Många av deltagarna hade under flera år slussats runt i det svenska systemet, utan att ha blivit sedda vare sig som individer eller läkare. Även denna situation förändras med projektet. Flera av 13

14 deltagarna upplevde att man kunde sig trygg, att det fann någon som lyssnade och att någon brydde sig om dem. Deltagandet i projektet förefaller ha brutit isoleringen för många av dem som har bott i Sverige länge. En vanlig uppfattning bland deltagarna var att projektet bidrog till att man kände sig som en del av samhället i högre grad än tidigare. Dessutom innebar projektet att den enskilde individen fick träffa andra som befann sig i samma situation som en själva. Det kändes bra att få träffa andra i samma situation, dels för att studera och dels för att ge varandra stöd. I gemenskapen man finna styrka och mod. Som grupp vågade man uttrycka sina förväntningar och oro. Inledningsvis fanns en stark optimism inför framtiden, som kom att, för många, byttas ut mot oro och osäkerhet. Kommer vi få fortsatt stöd, även om vi inte klarar språkprovet?, Kommer vi att klara kunskapsprovet?, Tänk om inte handledningen kommer att fungera under provtjänstgöringen?, osv. Denna period av osäkerhet och oro var en svår tid, både för deltagare och projektorganisation. För flera av deltagarna innebar denna period att man fick utlopp för flera års frustrationer. När förväntningarna hade justerats och, deltagarna hade fått en mer realistisk syn på vad projektet kunde åstadkomma och vad som krävdes av den enskilde individen, så fick deltagarna arbetsron tillbaka. Det finns dock deltagare som fick höga förhoppningar vid projektets start, men som idag fortfarande saknar förutsättningar att få svensk läkarlegitimation. Flera av dessa har åter förlorat hoppet. För samtliga deltagare har projektet inneburit en kompetenshöjning och då i synnerhet i det svenska språket. Även om inte samtliga deltagare har klarat språkprovet, så har deras svenska förbättrats avsevärt. Detta har fått till följd att några av de som idag inte har förutsättningar att få svensk läkarlegitimation inom den närmaste framtiden, har givits möjlighet att verka inom andra yrkesområden i vården. På så sätt kommer de personer som valt denna väg förbättra sin svenska under praktiskt arbete, samtidigt som man håller kontakten med den svenska sjukvården. Arbetet med att finna alternativa vägar måste fortsätta. 8. Ekonomi/Kostnadsbeskrivning Med hänsyn till att tiden i språkutbildning har blivit längre än beräknat har också starten för provtjänstgöring respektive kunskapsprov senarelagts. Projektet har avsatt medel för att finansieringen skall vara tryggad för de som inte hunnit avsluta sina studier före Kostnader Budget Totalkostnad Utbildning/Utveckling Deltagarkostnad Konsultkostnad Personalkostnad Administration Information/Marknadsföring Uppföljning/Utvärdering Kostn. för delt Total

15 9. Utvärdering KPMG fick i uppdrag att utvärdera projekt Utländska läkare främjandet av etnisk mångfald i arbetslivet. Uppdraget startade i oktober månad 2000 och avslutades i januari månad Målet med utvärderingen var att bidra till att projektets mål uppnåddes, att undersöka i vilken utsträckning målen uppnåddes, skapandet av en arbetsmodell för utvärdering av liknande projekt samt att den skulle fungera aktiverande och stimulera till metodutveckling under processen. Utvärderingen bedrevs parallellt med projektet och integrerades i det. KPMG arbetade utifrån ett processinriktat synsätt. Detta arbetssätt skapade förutsättningar för såväl aktiviteter under arbetets gång som ett realistiskt och förankrat resultat hos projektets olika berörda aktörer. Särskilt viktig under denna process var den öppna kommunikationen och dialogen mellan samtliga berörda i projektet. För KPMG innebar det kontakter med olika aktörer i olika skeden av arbetsprocessen, där dialogen om fakta och överväganden inför beslut kring förändringar hade stor betydelse. Utöver KPMGs utvärdering gjorde de olika utbildningsleverantörerna olika utvärderingar gemensamt med projektets deltagare. Därtill skrev studenter vid Göteborgs universitetet och Högskolan Trollhättan/Uddevalla uppsatser av utvärderande karaktär, i samarbete med projektet. 10. Massmedia och andra påverkande grupper Projektet Utländska läkare har väckt uppmärksamhet i såväl television, som radio och press. Nyhetsförmedlingen har haft både regional och nationell spridning. Därtill har projektet uppmärksammats i flera yrkes- och facktidskrifter. Projektet har även väckt uppmärksamhet i såväl den politiska världen som den akademiska världen. Intresset hos Västra Götalandsregionens politiker är nära kopplat till den målsättningen som finns i den Regionala utvecklingsstrategin, där ett av målen är att regionen skall bli en förebild i arbetet med integration. Förankringen av projektet hos regionens politiker är en av nycklarna till projektets framgång. I den politiska skaran finns eldsjälar, som på olika sätt bidragit med ett ovärderligt stöd. Glädjande i sammanhanget är att även politiker på den nationella arenan uppmärksammat projektet, vilket är en tydlig indikation på projektets framgång och betydelse. Som tidigare nämnt så har projektet även engagerat den akademiska världen. Här har naturligtvis den Medicinska fakulteten inom Göteborgs universitet spelat en betydande roll. Intresset har dock spridit sig och idag finns flera tänkbara samarbetspartners bland regionens högskolor och universitet, inom en mängd ämnesområden såsom språkvetenskap, arbetsintegrerat lärande och medicin. Bland regionens och landets olika ideella organisationer, som arbetar för integration och en ökad mångfald, finns ett utbrett intresse för projektets verksamhet. Det är projektets önskan att det i framtiden skall finnas ett större utbytte av erfarenheter och kunskaper, med dessa organisationer. 15

16 En organisation som bör nämnas i sammanhanget är Läkarförbundet som har varit en ovärderlig samtalspartner för att få en förståelse för de utländska läkarnas utsatta situation och den långa väg de måste vandra för att nå den svenska läkarlegitimationen. Avslutningsvis kan man säga att Projektet Utländska Läkare har varit ett projekt som rönt uppmärksamhet, väckt intresse och vunnit stöd hos dem som har mött verksamheten. 11. Problembeskrivning Samverkansprojekt av denna karaktär skapar många fördelar, men det är många utmaningar måste övervinnas på vägen innan man når framgång. Bland annat måste man hantera de enskilda organisationernas regelverk, fördela kostnader, skapa gemensamma målbilder, vinna förståelse för varandras olika perspektiv, förankra projektet i de enskilda organisationerna, finna en adekvat informationshantering, skapa en rättvis ansvarsfördelning, osv. I samverkansprojekt finns inga självklarheter. Om dialogen är nödvändig, så är tydligheten avgörande. En annan svårighet i detta projekt har varit deltagarnas olika förutsättningar. Till exempel delade inte alla deltagare samma motivation. Störst motivationsproblem hade de som hade slussats mellan kurser och myndigheter i många år utan att ha fått möjlighet att utöva sitt yrke. Bland dessa deltagare fanns de som hade för länge sedan givit upp hoppet och erkänt sig besegrade av det svenska systemet. Att få dessa individer att finna lust och kraft att åter erövra läkaridentitet krävde, många gånger, mer än vad projektet förmådde. 12. Slutord Under de år som vi har arbetat med projektet har vi kunnat göra ett antal iakttagelser. De personer som kommer från tredje land dvs länder utanför EU/EES-området har en bakgrund, som gör det viktigt att ta tillvara deras kompetens både ur professionell och humanistisk synvinkel. Kunskaper om sjukdomsmönster och beteenden från andra kulturkretsar är viktiga inslag i den kompetensutveckling som alltid måste prägla sjukvården. Därför är det också av mycket stor vikt att dessa läkare kan komma in i ett utbildningssystem, som stödjer den enskildes strävan att nå målet svensk legitimation - på ett snabbt och effektivt sätt. Lång tid borta från det egna yrket och lång tid då språket tillåts fossiliseras försvårar möjligheterna att nå målet. I en utbildningsprocess där alla har samma mål uppmuntras den enskilde och man får stöd av varandra när man upplever svårigheter. Vi har under de senaste åren också börjat iaktta konsekvenserna av att den kraftigt stigande efterfrågan på sjukvård inte kan mötas med motsvarande tillförsel av läkarresurser. Köerna växer och arbetsmiljön för all sjukvårdspersonal försämras. För att något öka tillströmningen av läkare har rekryteringskampanjer under de senaste åren lett till en kraftigt ökad internationell rörlighet. Läkare från EU-området kan genom arbetsgivarstyrda språkutbildningar efter en förhållandevis kort introduktionstid börja arbeta som läkare, genom att regelverket gör detta möjligt. 16

17 Men vi kan då konstatera att den frustration, som uppstår när man upplever orättvisan i de olika regelverken tar mycket energi och kraft från de läkare som har en mycket längre och svårare väg att gå. För de personer som inte kommer att uppfylla kraven för svensk legitimation måste bättre system utvecklas, för att i annan form och i andra befattningar ta tillvara den kompetens som dessa personer har. Vad vi har lärt oss är att det måste gå att finna samarbetsformer myndigheter emellan, som kan stödja en process av det slag, som vi har bedrivit i projektet. Strukturerna i samhället är sådana att det fortfarande inte finns möjligheter att arbeta på det sätt som vi gemensamt bedömt vara mest effektivt. Med dagens förutsättningar är det reglerna som bestämmer vilka åtgärder, som kan sättas in inte vilka som är mest effektiva. Vi kan också konstatera att vi måste arbeta mer tillsammans för att skapa de flexibla utbildningar, som gör det möjligt för personer att gå in i en utbildning utifrån sina individuella förutsättningar och mer flexibelt över tiden. Att kunna studera mera på distans och med högre grad av utnyttjande av andra utbildningsmetoder kommer också att behöva utvecklas. Utveckling av olika former av kunskapsstöd för lärcentra och för distans-/och eller blockindelade och datorbaserade utbildningskoncept kommer att kunna gynna hela denna grupp oavsett var i landet de befinner sig. Kanske kan detta bidra till att i framtiden genom kostnadseffektiva insatser bidra till att hålla nere den tid som krävs för att nå målet svensk legitimation. 17