Utvärdering av KÖL-projektet i Stockholms läns landsting - kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård

Transkript

1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN P 8 1 (3) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ANMÄLAN HSN Handläggare: Åke Pehrsson Utvärdering av KÖL-projektet i Stockholms läns landsting - kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård Ärendebeskrivning Landstingsfullmäktige i Stockholm har beslutat att kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård skulle föras ut till vårdgivare med vårdavtal från och med januari Detta är en del av landstingets läkemedelsstrategi. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) startade ett projekt för att ta fram ett förslag om hur detta skulle ske, det så kallade KÖL-projektet (Kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård). Inför införandet av projektet enades chefläkarkollegiet i Stockholms län om ett regelverk som ett stöd vid läkemedelsförskrivningen i samband med ökat kostnadsansvar. Beslutsunderlag Förvaltningens tjänsteutlåtande, Utvärderingsrapport av KÖL-projektet inom Stockholms läns landsting Ärendets beredning Ärendet har beretts i Programberedningen för folkhälsa och psykiatri. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att lägga anmälan till handlingarna. Förvaltningens motivering till förslaget Det grundläggande syftet med ett decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel är att få en mer kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning genom att lägga ansvaret på den ordinerande vårdgivaren. Idén har varit att införa ett successivt kostnadsansvar inom Stockholms län som bygger på två olika styrmodeller. Den ena är en direkt budgetpåverkan som infördes initialt hos vårdgivare inom akutsjukhus, basgeriatrik och vuxenpsykiatri. Detta innebar 50 procents kostnadsansvar för alla läkemedel utom basläkemedel

2 2 (3) ANMÄLAN HSN på Kloka Listan hos akutsjukhusen och 20 procents kostnadsansvar för samtliga läkemedel hos geriatriska och vuxenpsykiatriska vårdenheter de första två åren, det vill säga Den andra styrmodellen har en indirekt påverkan på budgeten via en incitamentsmodell som är kopplad till tre indikatorer inklusive följsamheten till Kloka Listan. Detta gäller husläkarverksamheter inklusive hemsjukvård. Projektet KÖL rör sig om den direkta styrmodellen för kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel. Den skall enligt projektplanen utvärderas regelbundet. De första erfarenheterna efter nio månader sedan januari 2010 beskrevs i en rapport. Utvärderingen avgränsades till ett fåtal observationer med fokus på ekonomi, förskrivningspraxis och patientsäkerhet inom akutsjukhus, geriatrik och vuxenpsykiatri och totalt för hela länet. Med denna första mätning kunde man inte, på grund av bristfälliga och otillräckliga data, påvisa några effekter av införandet av KÖL eller dra säkra slutsatser. En mer omfattande utvärdering av projektet gjordes hösten 2011, innehållande kvantitativa och kvalitativa analyser av data från införandets start till och med december Utvärderingen har genomförts av Hälsooch sjukvårdsförvaltningen. Utvärderingen har genomförts i tre delar; effekter på kostnader och förskrivningsmönster, verksamhetschefernas erfarenheter och verksamhetsekonomernas och HSF:s erfarenheter. Utvärderingens konklusioner Tydliga effekter av KÖL på läkemedelskostnader och förskrivningen är fortfarande svåra att påvisa Akutsjukhusen har uppnått en lite högre följsamhet till Kloka Listan vilket kan hänföras till KÖL KÖL har bidragit till en ökad kostnadsmedvetenhet och startat processer kring verksamhetens struktur och ansvar i vårdkedjan Medvetenheten om vikten av korrekta arbetsplatskoder ökat kraftigt, vilket medfört att man snabbt rättat felaktiga koder Kritik framförs mot det s k KÖL-stödet, vilket skulle ge vårdgivarna information om sitt budgetutfall. Detta har inte fungerat som det var tänkt Förvaltningen får kritik för att det läggs för stor vikt på ekonomi och för lite på kvalitet Controllers visar stort intresse för att även arbeta med kvalitetsuppföljningar

3 3 (3) ANMÄLAN HSN Läkemedelsanvändningen på sjukhusens öppna mottagningar innehåller mer och mer nya och dyra läkemedel. Uppföljningsstöd önskas för att säkert införa dessa läkemedel Förberedelser bör vidtagas för att höja andelen kostnadsansvar mot 100%. Regelverket kan då behövas ses över Framgångsfaktorer för det fortsatta arbetet är enligt rapporten - verksamhets struktur- och stödfunktioner, såsom farmakologisk expertis och teknisk support vid arbetet med uppföljningen av förskrivningen - Uppföljning och kontakt med förvaltningen om kunskapsstöd - Generellt kvalitetsarbete och kunskapsstyrning inom verksamheten - Förtroendet för att vårdkedjan fungerar KÖL har fått störst positiva följder på stora sjukhuskliniker med stor läkemedelsförskrivning. Exempel är stora sjukhus med bra stödresurser. De är vana att bedriva generellt kvalitetsarbete och att i det avseendet diskutera läkemedelsförskrivning. Ekonomiska konsekvenser En mer kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. Förutsättning skapas för att läkemedelsbudgetar införs hos vårdgivarna. Konsekvenser för patientsäkerhet Läkemedelskostnad och kvalitet i läkemedelsanvändningen ska följas åt för bibehållen patientsäkerhet. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Detta förslag påverkar inte jämställd och jämlik vård. Patientens kostnadsandel för receptläkemedel påverkas inte. Miljökonsekvenser En bättre hushållning med resurserna med bibehållen kvalitet medför positiva miljökonsekvenser. Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör Henrik Almkvist Avdelningschef

4 1 (66) Utvecklingsavdelningen Uppföljning&Utvärdering Utvärdering av KÖL-projektet i SLL Kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting Pia Bastholm-Rahmner Monica Bergqvist Maria Edlert Maria-Juhász Haverinen Sten Ronge Anikó Vég Björn Wettermark

5 Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Bakgrund... 7 Utvärderingen... 7 Utvärderingens upplägg... 8 Del 1 Effekter på förskrivningsmönster och läkemedelskostnader... 9 Analys Resultat Följsamheten till Kloka Listans rekommendationer Effekter på läkemedelskostnader och volymer Utskrivna mängder tremånadersregeln Sammanfattning av effekter på läkemedelskostnader och förskrivning Del 2 - Verksamhetschefernas erfarenheter av ökat kostnadsansvar Resultat KÖL:s påverkan på verksamheterna hittills Ökad kostnadsmedvetenhet och uppföljning av öppenvårdsläkemedel Ökat fokus på Kloka Listan Ökad styrning av läkemedelsförskrivningen Ingen ökad ekonomisk hänsyn inom vissa verksamheter Ingen försämrad patientsäkerhet och kvalitet i läkemedelsförskrivningen Inga ekonomiska konsekvenser för majoriteten av verksamheter Byte från rekvisitions- till receptförskrivning har förekommit KÖL kan indirekt bidra till höjd kvalitet i läkemedelsförskrivningen Kritik mot hur KÖL infördes Tillämpning av chefläkarkollegiets regelverk Några har blivit mer restriktiva med längre förskrivningar än tre månader Andra är fortsatt flexibla kring tremånadersregeln Inom vissa specialiteter har regelverket låg relevans Kritik mot tremånadersregeln Låg kunskap om regelverket eller eventuella rutiner inom psykiatrin Uppföljning, arbetsplatskoder och bokslut Stor variation i hur uppföljning och arbetsplatskoder fungerar Hantering av över- och underskott i budgeten vid bokslutet Problemområden i KÖL och önskemål om förändringar A. Oförutsägbara förändringar hos patientströmmar och läkemedelskostnader B. Otydlig ansvarsfördelning och oklara gränssnitt i vårdkedjan C. Risk för otillräcklig budgetilldelning D. Förändrat mindset, där man börjar se på patienten som en kostnad Önskvärd nivå på kostnadsansvar Förutsättningar för fortsatt arbete med ökat kostnadsansvar Bättre uppföljningsinstrument Samma förutsättningar för samtliga vårdgivare Sammanfattning av verksamhetschefernas erfarenheter av KÖL Del 3 Verksamhetsekonomernas och sjukvårdsförvaltningens erfarenheter av KÖL Urval Analys Resultat Telefonintervjuer med verksamhetsekonomer

6 Synen på den egna rollen i projektet Införandet av KÖL får blandat betyg Svårigheter kring KÖL från verksamhetsekonomernas perspektiv Kostnadsansvaret fördelat på sjukhuset/sjukvårdsområdet Hantering av över- respektive underskott av budgeten Verksamhetsekonomernas funderingar i övrigt Sammanfattning av telefonintervjuer med verksamhetsekonomer Gruppdiskussionen med HSF:s medarbetare Organisation och samarbete En nätverksorganisation kring projektet är önskvärd Tekniska svårigheter Arbetsplatser ofullständigt kodade i CodServer Inkongruenta system FUL- VAL- Uppföljningsportalen Uppföljning i verksamheterna Kvalitetsuppföljning i fokus framöver Framtagningssätt av kostnadsnivåer och tillämpningen av KÖL varierar Sammanfattning av gruppdiskussionen Konklusion Diskussion Fortsatta utmaningar de närmaste åren Styrkor och svagheter med utvärderingen Referenser Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga

7 4 SAMMANFATTNING Ett decentraliserat kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel (KÖL) började införas i januari 2010 i Stockholms läns landsting. Det innebär ett successivt arbete med att föra över kostnadsansvaret till vårdgivarna. KÖL innebar 50 procents kostnadsansvar för alla läkemedel utom basläkemedel på Kloka Listan hos akutsjukhusen och 20 procents kostnadsansvar för samtliga läkemedel hos geriatriska och vuxenpsykiatriska vårdenheter. Erfarenheterna och effekterna av införandet av ökat kostnadsansvar för öppenvårdsförskrivning undersöktes från olika perspektiv. Utvärderingen av detta införande består av därför tre delar: Del 1 tittar på effekterna av KÖL på läkemedelskostnader och förskrivningsmönster (kvantitativ undersökning). Del 2 beskriver verksamheternas erfarenheter av att arbeta med ökat kostnadsansvar och i Del 3 utvärderas erfarenheter, både internt inom Hälsooch sjukvårdsförvaltningen (HSF) och mellan förvaltningen och vårdgivarna. I Del 2 och 3 användes kvalitativa metoder, dels intervjuer (Del 2) med verksamhetschefer och personer med centrala roller för KÖL och i verksamheternas läkemedelsförskrivning (n=17) och dels telefonintervjuer (n=7) och en gruppdiskussion (n=3) i Del 3. Resultaten visar att landstingets kostnader för läkemedel och läkemedelsnära varor i öppen och sluten vård steg under 2011 med 2,7 procent jämfört med 5,0 procent Specialläkemedel ökade med drygt fem procent medan basläkemedel sjönk med 0,5 procent trots volymökning. Läkemedelskostnaderna fortsätter att öka i samtliga vårdgrenar som studeras i denna utvärdering och främst kostnaderna för specialläkemedel. KÖL-avtalets tillämpning på akutsjukhus, inom geriatrik och psykiatri förefaller totalt sett haft begränsad effekt på den totala kostnadsutvecklingen. Ökningstakten verkar ha sjunkit något, men det är svårt att veta i hur hög grad KÖL har bidragit till det i och med att andra faktorer som organisationsförändringar, patientutgångar och variation mellan åren i inflödet av nya läkemedel spelar in. I de fördjupade analyserna finns det heller inget som tyder på några övervältringseffekter eller att patienter har undanhållits behandling. Akutsjukhusen ökade följsamheten till Kloka Listan med omkring en procentenhet jämfört med föregående år och även följsamheten vid nyinsättningar steg med två procent. Detta kan med stor sannolikhet förklaras av KÖL. Geriatrikens följsamhet var i princip oförändrad, men några effekter på följsamheten var inte att förvänta. Utmaningarna för geriatriken ligger främst i hanteringen av multisjuka äldre som får många olika läkemedel från flera förskrivare. Inom psykiatrin fortsätter följsamheten till rekommendationerna att sjunka och kostnaderna att öka. Det är inte förvånande i och med att Kloka Listan främst omfattar rekommendationer för primärvård och basal sjukhusvård. Psykiatrin har en specialiserad struktur med en högre andel andra- och tredjehandsmedel liksom högre andel specialläkemedel jämfört med andra verksamheter. KÖL förefaller hittills endast i liten omfattning ha påverkat förskrivningen inom psykiatrin. Läkemedelsfrågorna diskuteras dock och vid en uppföljande analys behöver förskrivningen inklusive följsamheten till Kloka Listans specialisttillägg analyseras. I utvärderingens andra del menar de flesta verksamhetschefer att det ökade kostnadsansvaret för öppenvårdsläkemedel har lett till ökad uppföljning av öppenvårdsförskrivningen, särskilt inom de verksamheter med högst kostnader, vilket i sin tur har bidragit till en ökad kostnadsmedvetenhet, ett ökat fokus på Kloka Listan samt en viss ökad styrning av läkemedelsförskrivningen. Dessa verksamheter karaktäriseras generellt av fungerande arbetsplats- och förskrivarkoder samt särskilt kunniga och engagerade personer som gör noggranna och regelbundna uppföljningar för verksamheternas räkning. Inom ett par mindre läkemedelsintensiva terapiområden samt psykiatrin har KÖL i princip inte lett till några ekonomiska hänsyn inom läkemedelsförskrivningen över huvud taget. För dessa gäller att de inte har kunnat få uppföljning på relevant verksamhetsnivå och/eller

8 5 har haft dåligt stöd från och kommunikation med förvaltningen. Inom psykiatrin betonas problemet med läkemedelsindustrins påverkan och svårighet att följa Kloka Listan. Hittills har de flesta verksamheter inte upplevt kännbara ekonomiska förluster och KÖL anses inte heller ha haft någon negativ påverkan på patientsäkerheten, såsom en försämrad läkemedelsförskrivning. Däremot ser informanterna ett antal problemområden, som i framtiden skulle kunna leda till att vårdgivare skjuter ansvaret för patienten mellan sig eller helt underlåter att behandla. Dessa är: oförutsägbara förändringar hos patientströmmar och läkemedelskostnader, otydlig ansvarsfördelning och oklara gränssnitt i vårdkedjan, risk för otillräcklig budgettilldelning och att man inom vården börjar se patienten som en kostnad. De viktigaste förutsättningarna för ökat kostnadsansvar som anges är därför: en flexiblare budgetsättning som bygger på analys och prognostisering kring kostnaderna, tydligare direktiv kring kostnadsansvaret för de olika aktörerna i vårdkedjan och förbättrade uppföljningsinstrument. Enligt informanterna har KÖL potential att bidra till förbättringar av läkemedelsförskrivningen i framtiden, genom ökad uppmärksamhet på vad som är best practise och frågor kring motiverad respektive omotiverad förskrivning. Det visade sig också att verksamheternas främsta strategi för att hålla läkemedelskostnaderna nere har varit att styra förskrivningen mot Kloka Listan. Problemet är att kostnaderna för specialläkemedel ökar och dessa kostnader ingår i kostnadsansvaret. Detta ställer krav på vårdgivarna att hitta metod för att hantera de stigande kostnaderna för specialläkemedel. De efterfrågar hjälp och kunskapsstöd för kvalitetsstyrning av läkemedelsförskrivningen. Majoriteten verksamhetschefer tycker att dagens nivå på kostnadsansvaret är rimlig, åtminstone med den aktuella konstruktionens stora osäkerhet kring framtida läkemedelskostnader. Andra vill ha hundraprocentigt ansvar, då man anser att rekvisitions- och receptläkemedel bör ligga på samma nivå och att det ger bättre incitament till kostnadsmedvetenhet och kvalitetsutveckling. Några informanter anger som en förutsättning för hundraprocentigt ansvar att de dyraste läkemedlen undantas eller att man delar kostnadsansvar mellan alla aktörer som sätter in läkemedel i vårdkedjan. I Del 3 i utvärderingen genomfördes telefonintervjuer med verksamhetsekonomer och en fokusgruppsdiskussion med medarbetare på HSF. De ekonomiskt ansvariga på sjukhusen tyckte generellt att införandet av KÖL har fungerat bra. De ekonomiansvarigas roll i projektet har varit olika, allt ifrån att vara helt ansvarig för alla delarna till att bara ha ansvar för faktureringen. De brister man såg i början var att processen gick något fort och att kommunikationen med HSF hade kunnat vara tydligare. Det finns en del kvarstående brister och problem i modellen där förbättringar kan göras. De negativa erfarenheterna från vården rör sig om de tekniska problem man stött på i samband med faktureringen och användandet av uppföljningsportalen och när man sedan har försökt få hjälp med dessa. Fakturan bör specificeras på bas- och specialläkemedel. Uppföljningsportalen måste göras mer användarvänlig och lättåtkomlig. Kommunikationen med förvaltningen kan förbättras genom tydlig personlig kontakt när det gäller dessa frågor. Det har inte gått tillräckligt lång tid för att kunna visa konkret hur man lokalt har valt att fördela kostnadsansvaret på respektive verksamhet och hur under- och överskott hanteras. I gruppdiskussionen var man överens om att införandet av KÖL hade kunnat organiseras tydligare på förvaltningen. Genom samarbete mellan de avdelningarna som har haft samma uppdrag hade många av problemen, både tekniska och andra, kunnat lösas. Projektet borde ha haft en kontaktperson med uppgift att hålla samman arbetet kring KÖL samt en tekniskt kunnig person som förstår de olika system som man behöver använda vid fakturering och uppföljning. I synnerhet i verksamheternas uppföljning såg informanterna ett behov av ett fungerande och användarvänligt verktyg. I

9 fokusgruppen hade man uppfattningen att möjligheten att följa upp och analysera läkemedelsanvändningen inte har följts åt. En tydlig riktning vart åt man ska sträva efterfrågades. Handläggare och controllers så väl som verksamheterna är intresserade och vill arbeta med kvaliteten på läkemedelsförskrivningen framöver. Fokusgruppsdeltagare säger att man kan se förändringarna i att verksamheterna har bättre kunskap om sina läkemedelskostnader och att de har lärt sig strukturen kring det, särskilt kring arbetsplatskoder. För att kunna ge verksamheterna stöd för detta ansåg informanterna att det behövs mer stöd från läkemedelsspecialister, mer användarvänliga system och en sammanhållen organisation runt uppföljningen. 6

10 7 BAKGRUND Landstingsfullmäktige i Stockholm har beslutat att kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård ska föras ut till vårdgivare med vårdavtal från och med januari Detta är en del av landstingets läkemedelsstrategi. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) startade ett projekt för att ta fram ett förslag om hur detta skulle ske, det så kallade KÖL-projektet (Kostnadsansvar Öppenvårds- Läkemedel). Inför införandet av projektet enades chefläkarkollegiet i Stockholms län om ett regelverk som ett stöd vid läkemedelsförskrivningen i samband med ökat kostnadsansvar (Bilaga 4). Det grundläggande syftet med ett decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel är att få en mer kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning genom att lägga ansvaret på den ordinerande vårdgivaren. Idén har varit att införa ett successivt kostnadsansvar inom Stockholms län som bygger på två olika styrmodeller. Den ena är en direkt budgetpåverkan som infördes initialt hos vårdgivare inom akutsjukhus, basgeriatrik och vuxenpsykiatri. Detta innebar 50 procents kostnadsansvar för alla läkemedel utom basläkemedel på Kloka Listan (se Tabell 2) hos akutsjukhusen och 20 procents kostnadsansvar för samtliga läkemedel hos geriatriska och vuxenpsykiatriska vårdenheter de första två åren, det vill säga Den andra styrmodellen har en indirekt påverkan på budgeten via en ersättningsmodell som är kopplad till en mängd indikatorer inklusive följsamheten till Kloka Listan. Detta gäller husläkarverksamheter inklusive hemsjukvård. De lämnar årligen in ett så kallat kvalitetsbokslut, där de bland annat redovisar hur de har arbetat med förskrivningen av nya läkemedel, följsamhet till Kloka Listan och biverkningsrapportering. Verksamheterna utvärderar sina egna resultat av följsamheten till rekommendationerna och sätter upp mål för det nästkommande året (1). Projektet KÖL rör sig om den direkta styrmodellen för kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel. Det skall enligt projektplanen utvärderas regelbundet. De första erfarenheterna efter nio månader sedan januari 2010 beskrevs i en rapport. Utvärderingen avgränsades till ett fåtal observationer med fokus på ekonomi, förskrivningspraxis och patientsäkerhet inom akutsjukhus, geriatrik och vuxenpsykiatri och totalt för hela länet. Med denna första mätning kunde man inte, på grund av bristfälliga och otillräckliga data, påvisa några effekter av införandet av KÖL eller dra säkra slutsatser. En mer omfattande utvärdering av projektet hade planerats till hösten 2011, innehållande kvantitativa och kvalitativa analyser av data från införandets start till och med december UTVÄRDERINGEN Utvärderingen syftar till att beskriva erfarenheterna och effekterna av överföringen av kostnadsansvar för läkemedel på recept i öppenvård inom akutsomatik, geriatrik och vuxenpsykiatri. Utvärderingen avser hela perioden sedan KÖL infördes på de deltagande verksamheterna i januari 2010 fram till december Utvärderingen fokuserar på - Effekterna på läkemedelskostnader och förskrivningsmönster - Erfarenheter av att arbeta med ökat kostnadsansvar från vårdens perspektiv

11 8 - Erfarenheter av införandet av KÖL, både internt inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) och mellan förvaltningen och vårdgivarna Övergripande frågeställningar - Har kostnadsansvaret decentraliserats med bibehållen kvalitet i läkemedelsförskrivningen och utan negativa konsekvenser för patienterna? - Vilka effekter har KÖL fått på läkemedelsförskrivningen, det vill säga ökar/minskar förskrivningen av bas- eller specialläkemedel? - Vilka andra effekter har KÖL genererat? Hur upplevs detta? - Vilka erfarenheter har verksamheterna haft av att arbeta med ökat kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel? - Vad behöver vårdgivarna för att ett decentraliserat kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel ska fungera fortsatt väl/ännu bättre? - Hur har interna processer kring KÖL hos HSF fungerat? Utvärderingens upplägg Utvärderingen har tre inriktningar: 1. Effekter på kostnader och förskrivningsmönster (kvantitativ utvärdering) 2. Erfarenheter av att arbeta med ökat kostnadsansvar från verksamhetschefernas perspektiv (kvalitativ utvärdering) 3. Erfarenheterna av KÖL från verksamhetsekonomernas perspektiv och på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen internt (kvalitativ utvärdering) Tabell 1 Översikt över utvärderingens struktur/design Del 1 Del 2 Effekter på kostnader & Verksamhetschefernas förskrivningsmönster erfarenheter Del 3 Verksamhetsekonomernas och HSF:s erfarenheter Metod Kvantitativ Kvalitativ Kvalitativ Data Urval Statistisk från Socialstyrelsen & landstingets VAL-databas års data Samtliga vårdenheter Intervjuer Telefonintervju Gruppdiskussion 17 intervjuer 7 vårdenheter 1 grupp (3 personer) Objekt Statistik över uthämtade läkemedel per vårdenhet Verksamhetschefer (akutsjukhus, geriatrik, vuxenpsykiatri) Ekonomiansvariga HSF: Handläggare, Controller Kvalitativ metodik som tillämpas i delutvärdering 2 och 3 Med kvalitativ metodik kan man ta reda på upplevelser av eller uppfattningar om ett fenomen (2). Den kvalitativa metoden används i syfte att se vilka variationer av uppfattningar som finns hos informanten och på vilket sätt ett fenomen, i detta fall införandet av decentraliserat kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel, upplevs. Kvalitativa undersökningar bidrar till att förstå faktorer som inte kan påvisas, eller är svåra att påvisa, med kvantitativa mått. Intervjupersonerna och gruppdiskussionsdeltagarna kallas även i rapporten för informanter, som en synonym benämning.

12 9 Utvärderingsperiod Utvärderingen startade hösten Analysen av förskrivningsmönster, det vill säga Del 1 i utvärderingen, gjordes under hösten 2011 och data kompletterades i februari Intervjuer i vården (Del 2) genomfördes i september och intervjuer som belyste de interna processerna på HSF (Del 3) genomfördes i oktober DEL 1 EFFEKTER PÅ FÖRSKRIVNINGSMÖNSTER OCH LÄKEMEDELSKOSTNADER Denna del av utvärderingen söker svar på följande frågeställningar: - Vilka effekter har KÖL fått på läkemedelsförskrivningen, det vill säga ökar/minskar förskrivningen av bas- och/eller specialläkemedel? - Har införandet av KÖL påverkat följsamheten till läkemedelsrekommendationerna i Kloka Listan? - Kan man se ändringar i förskrivningsmönster som tyder på lokala strategier, som till exempel o Har introduktionen av nya läkemedel påverkats? o Skriver sjukhusen ut mindre mängder på recept? o Har det skett övervältningar mellan vårdgivare? o Har planerade behandlingsperioder förändrats i slutenvården? För att få svar på dessa frågor användes individdata över uthämtade läkemedel från Socialstyrelsens läkemedelsregister och landstingets VAL-databas. Dataanalysen avser att studera följsamheten till Kloka Listan (KL) och att studera utvecklingen av kostnader och volymer i olika vårdgrenar. Enkla definitioner på begrepp som förekommer i redovisningen återfinns i tabell 2. Tabell 2: Faktaruta med förtydligande av förekommande begrepp i delutvärdering 1 Kloka Listan: Kloka Listan är evidensbaserade rekommendationer av kostnadseffektiva läkemedel för vanliga sjukdomar i öppen och sluten vård samt ett urval av läkemedel med bred användning inom specialiserad öppen och sluten vård. Stockholms läns läkemedelskommitté beslutar, efter förslag från läkemedelskommitténs expertråd, vilka läkemedel som ska rekommenderas i Kloka Listan. Rekommendationerna grundas på vetenskaplig dokumentation avseende läkemedlens effekt och säkerhet, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. I de fall där miljöinformation finns tillgänglig vägs den in vid valet av läkemedel. ( Följsamhet till Kloka Listan följs upp genom att fokusera på de läkemedel som utgör 90 % av volymen i DDD (Definierade dygndoser) och beräkna andelen av den volymen som utgörs av rekommenderade läkemedel som finns med i Kloka Listan (DU90%- metoden, Drug Utilization). Nyinsättning: Läkemedel som förskrivits till individ vilken inte haft detta läkemedel under föregående 12 månader.

13 10 ANALYS Följsamheten till Kloka Listans läkemedel o Data hämtas från VAL-databasen som baseras på data över uthämtade läkemedel från Apotekens Service AB. Årsvis redovisning mellan 2007 och 2011 för att studera om något trendbrott skett i samband med införandet av KÖL. o Statistik på nyinsättningar (begränsat urval till de läkemedel som patienterna påbörjat behandling med under respektive år). Data från Socialstyrelsens Läkemedelsregister (SoS) årligen från och med Kostnader och volymer o Kostnader fördelat på basläkemedel, specialläkemedel, som omfattats/inte omfattats av KL översikt för hela Stockholms läns landsting (SLL) samt separat redovisning för sjukhus, geriatrik och psykiatri. Årsvis redovisning mellan 2007 och 2011 för att studera om något trendbrott skett i samband med införandet av KÖL. o Mängd utskrivet läkemedel per recept för att studera om KÖL påverkat volymerna o Planerade behandlingsperioder från sjukhusen, hur länge efter utskrivning får patienter läkemedel? (Enligt regelverk ska det vara tre månader, Bilaga 4). Detta studerades för ett urval kroniska sjukdomar där det är medicinskt motiverat med fortsatt behandling, till exempel urval bland diabetes, anti-depressiva, hjärta-kärl, antikoagulantia och osteoporosläkemedel. RESULTAT Landstingets kostnader för läkemedel och läkemedelsnära varor i öppen och sluten vård steg under 2011 med 2,7 procent jämfört med 5,0 procent 2010 (4). Specialläkemedel ökade med drygt fem procent medan basläkemedel sjönk med 0,5 procent trots volymökning. Ökad generisk konkurrens, även för specialläkemedel, och få kostnadsdrivande nylanseringar var viktiga underliggande orsaker till en dämpad kostnadsutveckling. KÖL-avtalets tillämpning på akutsjukhus, inom geriatrik och psykiatri förefaller totalt sett haft begränsad effekt på den totala kostnadsutvecklingen i relation till effekterna av patientutgångar och det låga antalet nya läkemedel som introducerats på marknaden och riktat sig till stora befolkningsgrupper. Följsamheten till Kloka Listans rekommendationer Husläkarverksamheterna hade 2011 en fortsatt genomsnittligt hög följsamhet till Kloka Listan, Figur 1. Då Kloka Listan innehåller i huvudsak basläkemedel, vars priser har påverkats mer av generisk priskonkurrens än specialläkemedel, synes den höga följsamheten till Kloka Listan för primärvården ha bidragit till att kostnaderna varit oförändrade de senaste åren. Följsamheten till Kloka Listan i primärvården var oförändrad jämfört med 2010, vilket kan vara ett tecken på att Stockholms läkemedelskommitté nu nått ett så högt genomslag det går att nå. Detta antagande stöds av att följsamheten vid nyinsättning var på samma nivå som den totala följsamheten, Figur 2.

14 Följsamhet till Kloka Listan (%) Husläkarverksamhet Geriatrisk verksamhet Alla vårdgivare SLL Akutsjukhus Övriga vårdgivare (ej avtal) Allmänpsykiatri År Figur 1: Följsamhet enligt DU90% till Kloka Listan respektive år för olika vårdgrenar. Källa: VAL, SLL Akutsjukhusen ökade följsamheten till Kloka Listan med omkring en procentenhet jämfört med föregående år, Figur 1. Den förbättrade följsamheten 2011 står i kontrast till utvecklingen längre tillbaka i tiden, Figur 1, då den följsamheten till Kloka Listan vid akutsjukhusen minskade och låg lägre än andra vårdgrenar. I likhet med följsamheten inom Övriga verksamheter och Psykiatri avspeglar dock Akutsjukhusens låga följsamhet till Kloka Listan en högre grad av specialiserad vård jämfört med husläkarverksamheter. Det är inte förvånande i och med att Kloka Listan främst omfattar rekommendationer för primärvård och basal sjukhusvård. Att ökad grad av specialisering ofta leder till lägre följsamhet illustreras av att Karolinska Universitetssjukhusets följsamhet vid receptförskrivning uppgick till 67 procent jämfört med Danderyds sjukhus vars följsamhet var 78 procent (4). Det bör även beaktas att det i högspecialiserad vård generellt förekommer fler läkemedel som på grund av sin karaktär saknar volymsmåttet DDD och därför måste exkluderas ur följsamhetsberäkningar, varför jämförelser av följsamhet endast kan göras mellan likformiga vårdgrenar och verksamheter. Det gäller i synnerhet sjukhusläkemedel på rekvisition som parenterala antibiotika. Vid nyinsättning av receptläkemedel var den genomsnittliga följsamheten till Kloka Listan för länets akutsjukhus 2011 sju procent högre än den totala följsamheten, 79 jämfört med 72 procent, Figur 2. Följsamheten vid nyinsättning steg dessutom från 77 till 79 procent Dessa resultat torde främst representera förskrivning av basläkemedel. Sammanfattningsvis synes KÖL därför ha medverkat till en ökad följsamhet till Kloka Listan och ökat kostnadsmedvetande om läkemedel på akutsjukhusen under 2011.

15 Följsamhet till Kloka Listan (%) Husläkarverksamhet Geriatrisk verksamhet Alla vårdgivare SLL Akutsjukhus Övriga vårdgivare (ej avtal) Allmänpsykiatri År Figur 2: Följsamhet enligt DU90% till Kloka Listan vid nyinsättning av läkemedelsterapi för respektive år och olika vårdgrenar. Källa VAL, SLL Inom psykiatrin fortsatte följsamhet till Kloka Listan att minska under 2011 samtidigt som dess läkemedelskostnader steg mer än genomsnittet, + åtta procent (4). Den minskade följsamheten kan åtminstone delvis förklaras av psykiatrins specialiserade struktur med en högre andel andra- och tredjehandsmedel liksom högre andel rena specialläkemedel som neuroleptika jämfört med husläkarverksamheter. En stor andel av psykiatrins patienter synes vara remitterade från husläkarverksamheterna där behandling först skett enligt Kloka Listans rekommendationer, varför patienterna kan anse sig redan tillräckligt ha prövat förstahandsmedlen. Cirka 85 procent av psykiatrins förskrivningsvolym under 2011 avsåg psykiatriska läkemedel, varav en avsevärd del inklusive basläkemedel inte är representerade i Kloka Listans basrekommendationer som till exempel zolpidem mot sömnsvårigheter. Merparten av specialläkemedlen inom psykiatrin får/bör endast förskrivas från specialiteten, såsom läkemedel mot ADHD och neuroleptika. Exempel på andra läkemedel med relativt hög förskrivning inom psykiatrin, och vilka inte bedömts vara förstahandsmedel i Kloka Listan, är till exempel pregabalin mot generaliserad ångest (Lyrica) och duloxetin mot depression (Cymbalta). För båda dessa medel gäller för övrigt att annan terapi ska ha prövats innan de ska kunna förskrivas med läkemedelsförmån. I Klokal Listan finns några av dessa läkemedel med som specialisttillägg. Orsaken till att vi i denna analys valde att enbart studera följsamheten till Kloka Listans basrekommendationer var att det var styrande för akutsjukhusen och att specialisttilläggen har ändrats under de år som uppföljningen omfattar. Vid nyinsättning av läkemedel inom psykiatrin var följsamheten lägre än psykiatrins genomsnittliga följsamhet till Kloka Listan, 47 jämfört med 50 procent, Figur 2. Följsamheten vid nyinsättning sjönk dessutom med tre procentenheter. KÖL kan därmed inte anses ha påverkat förskrivningen från psykiatrin nämnvärt under de första två åren.

16 13 Läkemedelsförskrivningen från geriatriken, liksom all läkemedelsförskrivning till äldre, torde till största delen avse beprövade basläkemedel. Således var följsamheten för geriatrik, såväl totalt som vid nyinsättning, i nivå med husläkarverksamheternas följsamhet. De största utmaningarna inom äldreområdet ligger därmed inte i följsamheten till Kloka Listan utan i hanteringen av multisjuka äldre som får många olika läkemedel från många olika förskrivare. Övriga verksamheter, det vill säga privata specialister på nationella taxan, företagsläkare och specialiserad närsjukvård uppvisade en följsamhet i nivå med akutsjukhusens, Figur 1. Till skillnad från Akutsjukhusen sjönk däremot följsamheten vid nyinsättning för Övriga vårdgivare med en procentenhet. Även det tyder på att KÖL kan ha haft en viss påverkan på val av läkemedel vid nyinsättningar på sjukhuset, medan motsvarande effekter inte uppnåtts hos övriga specialister. Effekter på läkemedelskostnader och volymer Följsamheten till Kloka Listan är viktig vid akutsjukhusen, då de påverkar andra vårdgrenar. Den stora utmaningen inom akutsjukhusen är dock användningen av specialläkemedel för vilka det ofta saknas rekommendationer i Kloka Listan. Som exempel stod specialläkemedlen vid Karolinska Universitetssjukhuset för mer än 80 % av kostnaden för receptförskrivna läkemedel, medan motsvarande siffra för vårdcentralerna var cirka fem procent. Akutsjukhusens läkemedelskostnader är till stor del beroende av volymutvecklingen, vilken står i proportion till vårdproduktionen. Ökningstakten är även beroende av introduktionen av inflödet av nya, dyra specialläkemedel och ibland kan enstaka patienter ha stor betydelse för utfallet. Analysen visar att akutsjukhusen fortsatte att öka läkemedelskostnaderna kraftigt trots KÖL. För recept steg kostnaderna med fyra procent och för rekvisitioner utan korrigering för beredningskostnader med mera med sex procent, Figur 3. Ökningstakten sjönk jämfört med tidigare år, vilket delvis skulle kunna förklaras av få nyintroduktioner och tendens till generisk konkurrens för några stora specialläkemedel. Det är möjligt att KÖL kan ha dämpat introduktionstakten för några nya läkemedel på vissa kliniker, men det är svårt att bedöma om så är fallet med tanke på alla andra faktorer som påverkat förskrivningen. Geriatrikens läkemedelskostnader steg med 14 procent, trots relativt hög följsamhet till Kloka Listan. Samtidigt var totalvolymen begränsad varför de absoluta kostnaderna inte ökade i samma grad. Resultatet belastas av viss osäkerhet då det har varit svårt att redan under det första året med KÖLavtal identifiera korrekta uppföljningskoder för recept och rekvisitioner, bland annat på grund av nya vårdavtal och nya avtalade aktörer. De eventuella effekterna av KÖL inom geriatrisk verksamhet under 2011 är därmed något osäkra. Läkemedelskostnaderna för vårdgivare utan avtal var relativt oförändrade under Det är oklart om detta främst var relaterat till följsamheten till Kloka Listan eller om det eventuellt var betingat av lägre produktion jämfört med Medan totalbeloppet för basläkemedel till och med minskade något under 2011, steg beloppet för specialläkemedel oavsett försäljningssätt med cirka fem procent, Figur 4. Uppgifterna är så pass grova att det är svårt att avgöra i vilken utsträckning KÖL-avtalet medverkat till stigande andel av totalbeloppet för specialläkemedel.

17 Totalbelopp Mkr Förmånskostnad recept / fakturakostad rekvisition (MKr) Övriga vårdgivare rekvisition Övriga vårdgivare recept Husläkarverksamheter rekvisition Husläkarverksamheter recept Geriatriska verksamheter rekvisition Geriatriska verksamheter recept Psykiatri rekvisition År Psykiatri recept Akutsjukhus rekvisition Akutsjukhus recept Figur 3: Läkemedelskostnader för recept (förmånsbelopp) och rekvisition (fakturabelopp) för läkemedelsterapi för respektive år och olika vårdgrenar. Källa VAL, SLL Specialläkemedel, rekvisition Specialläkemedel, recept Basläkemedel, rekvisition Basläkemedel, recept År Figur 4: Läkemedelskostnader för recept (förmånsbelopp) och rekvisition (fakturabelopp) för läkemedelsterapi för respektive år uppdelat på bas- och specialläkemedel. Källa VAL, SLL.

18 15 Utskrivna mängder tremånadersregeln Antalet patienter som nyinsattes vid akutsjukhusen på behandling med några vanliga läkemedel vid kroniska sjukdomar visas i tabellen nedan (Tabell 3). Inga större trendbrott kunde ses i samband med av KÖL infördes. Några förändringar kunde inte heller ses vare sig i antalet receptuttag patienterna gjorde under året samt andelen av uttagen som gjordes med recept utfärdade från sjukhusen. Därmed förefaller det som om tremånadersregeln haft begränsat genomslag - sjukhusen fortsätter i stor grad att skriva ut läkemedel för ett års bruk och patienterna står inte utan behandling. Tabell 3: Antal patienter som insatts på kronisk behandling vid akutsjukhusen och antal recept uttag Läkemedelsgrupp Antal nyinsatta patienter Receptuttag/patient Varav utfärdat från akutsjukhuset A10 - Diabetesmedel ,8 4,0 3,8 3,9 3,7 77% 80% 79% 78% 78% B01 - Antikoagulantia ,7 2,7 2,6 2,6 2,6 74% 74% 76% 74% 74% C07 - Beta-receptorblockerande medel ,6 2,8 2,7 2,7 2,8 73% 73% 73% 71% 71% C08 - Kalciumantagonister ,6 2,6 2,6 2,4 2,6 77% 75% 72% 74% 70% C09 - ACE-hämmare/ARB ,3 3,3 3,3 3,2 3,3 72% 70% 70% 69% 68% C10 - Blodfettssänkande medel ,5 2,5 2,4 2,5 2,5 81% 79% 81% 75% 75% M05 - Medel vid benskörhet ,8 2,6 2,5 2,4 2,2 92% 94% 93% 92% 91% N06 - Medel vid demens, depression & ADHD ,2 3,2 3,0 3,0 3,1 83% 80% 82% 84% 81% R03 - Medel vid astma/kol ,2 2,3 2,3 2,4 2,3 81% 79% 81% 79% 79% Sammanfattning av effekter på läkemedelskostnader och förskrivning Inga dramatiska trendbrott uppstod i kostnads- och volymsutvecklingen för läkemedel inom någon vårdgren i samband med införandet av KÖL. I de fördjupade analyserna finns det heller inget som tyder på några övervältringseffekter eller att patienter undanhållits behandling. Akutsjukhusen har uppnått lite högre följsamhet till Kloka Listan och även följsamheten vid nyinsättningar steg med två procent. Detta kan med stor sannolikhet förklaras av KÖL. Geriatrikens följsamhet är i princip oförändrad men några effekter på följsamheten var inte att förvänta. Utmaningarna för geriatriken ligger främst i hanteringen av multisjuka äldre som får många olika läkemedel från fler förskrivare. Inom psykiatrin fortsätter följsamheten till rekommendationerna att sjunka och kostnaderna att öka. KÖL kan därmed inte anses ha påverkat förskrivningen inom psykiatrin. Detta kan delvis förklaras av psykiatrins specialiserade struktur med en högre andel andra- och tredjehandsmedel liksom högre andel specialläkemedel jämfört med andra verksamheter. En fördjupad analys bör även inkludera specialisttilläggen inom Kloka Listan. Läkemedelskostnaderna fortsätter att öka i samtliga vårdgrenar som studeras i denna utvärdering och främst kostnaderna för specialläkemedel. Ökningstakten verkar ha sjunkit något men det är svårt att veta i hur hög grad KÖL har haft bidragande effekt i och med att andra faktorer som organisationsförändringar, patientutgångar och variation mellan åren i inflödet av nya läkemedel spelar in i utvecklingsbilden.

19 16 DEL 2 - VERKSAMHETSCHEFERNAS ERFARENHETER AV ÖKAT KOSTNADSANSVAR Del 2 i KÖL-utvärderingen är en kvalitativ utvärdering som bygger på intervjuer med verksamhetschefer på akutsjukhusen samt geriatriska och vuxenpsykiatriska vårdenheter. Syftet är att beskriva erfarenheterna av att ha ökat ansvar för läkemedelskostnaderna i öppenvård och dess påverkan på förskrivningskvaliteten och patientsäkerheten. Frågeställningarna till denna delutvärdering är: - Vilka erfarenheter har verksamheterna haft av att arbeta med ökat kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel? - Vilka möjligheter/hinder ger ett decentraliserat kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel? - Har regelverket (Bilaga 4) vid läkemedelsförskrivning med anledning av kostnadsansvar följts? - Har något förändrats i verksamheternas läkemedelsförskrivning i samband med ökat kostnadsansvar? - Vad krävs för att ett decentraliserat kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel ska fungera fortsatt väl/ännu bättre? - Hur kan ökat kostnadsansvar påverka kvaliteten i förskrivningen? Intervjufrågorna till informanterna kan läsas i Bilaga 1. Samma manual användes vid varje tillfälle oavsett vårdform eller specialitet. I början av intervjuerna informerades intervjupersonerna om syftet med utvärderingen och hur resultatet kommer att användas. Konfidentiell datahantering och - redovisning utlovades, så att svar och citat inte skulle bli möjliga att koppla till en enskild individ. Dataanalys Intervjuerna som var mellan 23 och 55 minuter långa spelades in och transkriberades sedan ordagrant av ett transkriberingsföretag. Texten analyserades av tre utredare enligt en så kallad tematisk analys, som går ut på att efter noggrann genomläsning av texter tematisera intervjumaterialet stycke för stycke utifrån likvärdig innebörd (2). I detta fall har frågeformuläret varit utgångspunkten och temana utgör en del av frågeställningarna. RESULTAT Uppfattningar om ökat kostnadsansvar på verksamhetschefsnivån undersöktes på Karolinska Universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus, Södertälje sjukhus, S:t Görans sjukhus, Södersjukhuset samt på geriatriska och psykiatriska verksamheter i länet. Inom geriatrik och vuxenpsykiatri valdes verksamheter både inom SLSO:s område och privata. Slumpmässigt urval gjordes inom samtliga vårdgrenar bland de tre verksamheterna med störst läkemedelskostnader. Det blev sammanlagt 17 intervjuer med sex kvinnor och elva män, därav 13 verksamhetschefer och fyra personer med centrala roller för KÖL och i verksamheternas läkemedelsförskrivning (till exempel biträdande verksamhetschef och överläkare med läkemedelsansvar). Resultaten redovisas i fem huvudpunkter som är kopplade till och innefattar de olika frågeområdena. Texten innehåller citat för att göra läsandet mer levande och för att styrka resultatet. 1. KÖL:s påverkan på verksamheterna hittills 2. Tillämpning av chefläkarkollegiets regelverk

20 17 3. Uppföljning, arbetsplatskoder och bokslut 4. Problemområden i KÖL 5. Önskvärd nivå på kostnadsansvar 1. KÖL:s påverkan på verksamheterna hittills Utvärderingen avsåg att ta reda på vilken påverkan KÖL har haft, respektive inte har haft, hittills inom de undersökta verksamheterna, dels på klinknivå och dels på sjukhusnivå. Med påverkan avsågs alla tänkbara förändringar i allmänhet och i synnerhet specifika strategier, mål och riktlinjer för läkemedelshantering och förskrivning, som har införts som ett sätt att hantera det ökade kostnadsansvaret. Ökad kostnadsmedvetenhet och uppföljning av öppenvårdsläkemedel De allra flesta informanter menar att det ökade kostnadsansvaret för öppenvårdsläkemedel har lett till en ökad kostnadsmedvetenhet bland både förskrivare och ledning på de olika verksamheterna. Den ökade kostnadsmedvetenheten är ett resultat av att man följer upp och diskuterar kostnaderna för förskrivningen av öppenvårdsläkemedel, på ett sätt som inte gjordes tidigare, och man ser hur mycket pengar det handlar om. Man jämför sig också med andra, både mellan enskilda kliniker och enskilda sjukhus. Den ökade kostnadsmedvetenheten är det som nämns som den enskilt största förändringen när det gäller övergripande styrning av läkemedelsförskrivning och hantering inom verksamheterna. det som har hänt med KÖL, det är att man är medveten om kostnaden för läkemedel. Alltså kostnadsmedvetenheten, precis som när man kom med Kloka Listan och så här. Alltså kostnader i förhållande till nytta, kostnader liksom kring läkemedel. Och att läkemedel är en väldigt stor utmaning just genom att man började göra dom här budgetuppföljningarna så blir det ju mer tydligt att det här är viktig och vad det kostar. hela sjukhuset jämfördes med andra sjukhus och då såg jag att vi låg inte i den bästa delen, vi låg inte i topp. Och då började naturligtvis både verksamhetschefer och ekonomer och alla undra, varför liksom. Och då gick det här upp till läkemedelskommittén och ut till alla ansvariga läkare och då började det hända grejer. För man förstod att det blev mycket pengar. Tidigare så var det kanske om någon tänkte, äh, jag skriver ut det där ändå, det kostar inte så mycket. Men när man multiplicerar det där med tusen så blir det rätt mycket. man tipsar, så att säga, på mejlen att, vi bör gå över till det här, hur skall vi använda det och så Så medvetenheten i början var ganska låg men nu upplever jag den som relativt hög man har kunnat se att det är, blir pengar, så man har kunnat exemplifiera att, använder vi den här produkten så kommer det och oss si och så mycket pengar. Och använder vi den här produkten så kommer vi och tjäna si och så mycket pengar, till sjukhuset och till landstingen och till, ja oss alla liksom. Många informanter betonar att det redan tidigare har funnits en växande kostnadsmedvetenhet när det gäller läkemedelsförskrivning, som bland annat beror på ökad uppmärksamhet på följsamhet till Kloka Listan, erfarenheter av kostnadsansvar för slutenvårdsläkemedel och ökad kostnadsmedvetenhet inom andra delar av vården. Därför kan det vara svårt att veta hur stor enskild påverkan som KÖL har haft i sig, men det har i alla fall varit bidragande....om det beror på KÖL eller inte, det är svårt och veta men, det verkar ju ändå som att förskrivare är ganska kostnadsmedvetna där det finns liksom flera lika bra alternativ...det hörde jag ju hur folk pratade om att, ja nu sätter jag mina patienter på det här som har sänkt priset Och det verkar ju finnas en stor

21 18 kostnadsmedvetenhet, just det här när det finns lika bra jämförbara, att man verkligen försöker tänka på vad som är billigast eller mest kostnadseffektivt då det har ju pågått så klart under en lång tid. Men det kan kanske spetsa till det lite. vi pratar ju läkemedel och läkemedelsbudget hela tiden och framför allt pratar vi ju mycket i klinikledningen och den läkemedelsansvariga läkaren har varit ute och pratat om det. Dom här teamcheferna är ju väldigt väl medvetna om detta. Så att det här är ju en ständig diskussion och den hade vi långt innan det här projektet kom igång. vi har haft kostnadsansvar i slutenvården tidigare så att säga, så där har vi ju följt och tittat på det där, men det är liksom lite grann, samma andas barn, att bli mer kostnadsmedveten det tror jag ju liksom att det här, kostnadsmedvetenheten i slutenvården, det har redan tidigare spillt över på öppenvården. En del informanter nämner det faktum att man numera har börjat göra uppföljningar av öppenvårdsläkemedel, eller att man gör dem noggrannare, oftare eller på mer detaljerade nivåer, som ett resultat av KÖL. Inom flera av verksamheterna görs numera, på kliniknivå, prognostiseringar och mycket noggranna månadsvisa budgeteringar och uppföljningar för KÖL-läkemedlen, särskilt de med höga kostnader för öppenvårdsförskrivningen. man kan följa från år till år, totalt sett för oss, hur förbrukningen ökar. Men sedan också se utifrån hur olika patientgrupper varierar. Hur det påverkar läkemedelsförbrukningen det kunde vi ju inte riktigt förut, eller någon kunde väl det men inte inne på sjukhusen om jag tittar bakåt i det jag har tidigare erfarenhet av, så har det ju blivit bättre. Jag menar, man hade väl inte så mycket koll på den delen, eftersom det finansierades av någon annan. den första tiden hände ingenting, kan jag säga Ja första året, kan man säga. Nu så har vi på sjukhusnivå börjat följa upp klinikerna, det vill säga, i samband med dom månatliga ekonomiska uppföljningarna så lägger vi in följsamheten till Kloka Listan och dyra läkemedel, så i den uppföljningen. Det finns en generell uppfattning bland informanterna om att det är möjligt att, åtminstone i någon utsträckning, göra läkemedelsförskrivningen inom det egna verksamhetsområdet mer kostnadseffektiv med bibehållen kvalitet och spara pengar, som i sin tur kan användas på bättre sätt. Att spara pengar på de billigare läkemedel som förskrivs i mycket stora volymer lyfts fram som en korrekt strategi. alltså i praktiken så innebär det ju en kostnad, men det innebär väl också att vi faktiskt får ett incitament att titta mer på frågorna. Att lägga oss i det helt enkelt mera aktivt är det så att vi, svart på vitt ser att vi faktiskt får betala X antal miljoner, då så blir det ju ganska naturligt att...när vi ser att till exempel någonting löper amok eller någonting inte är riktigt relevant, att vi liksom sätter in åtgärder. För att...även om vi skulle sätta in fortbildning för en miljon kronor eller någonting kring det här, så är det klart, om våra kostnader går ner med två miljoner så, så tjänar vi ju tillbaks alla pengarna och förhoppningsvis blir både patienter och samhället gladare. Så att jag tror att det finns, att det är bra på sätt och vis kanske, att vi får ett visst kostnadsansvar. vi har en ändlig resurs som vi måste hushålla med och KÖL är ett sätt att styra mot det. Så att vi kan använda pengarna till annat. Till exempel som det här Remicade och sådana läkemedel som kostar väldigt mycket, som gör väldig nytta. Men att på totalen då så springer inte läkemedelsbudgeten iväg så att vi behöver sätta oss ner och fundera om vi har råd med detta. Att hjälpa små men ändå väldigt drabbade patientgrupper. Därför att vi har råd med det för att vi har sparat på dom stora. Sparar man en spänn på en Alvdeonburk så blir det en jädra massa pengar. Sparar du en spänn på Remicade så spelar det ingen roll vad.