Vad är syftet med lex Sarah?

Transkript

1 Vad är syftet med lex Sarah? Att komma tillrätta med missförhållanden eller risker för missförhållanden och förhindra att de upprepas. Ansvaret och skyldigheten för att utreda och vidta åtgärder är nämnden/huvudmannens. Allvarliga missförhållanden ska anmälas till IVO. Lex Sarah är en del av det systematiska kvalitetsarbetet. Vad kan förbättras i utredningarna? Orsakerna till missförhållandena behöver utredas ordentligt för att rätt åtgärder ska kunna vidtas. Även bakomliggande faktorer på systemnivå ska identifieras. Det systematiska kvalitetsarbetet ska vara utgångspunkt för utredning och åtgärder. Åtgärderna ska svara mot de orsaker som utredningen har identifierat. Kunskapen om lex Sarah behöver hållas levande utbilda, informera, diskutera. Tidsperiod juni augusti Inkomna lex Sarah-anmälningar Orsakade av samverkansbrister IVO:s uppdrag Barn och familj Funktionsnedsättning Missbruk/ ekonomiskt bistånd Äldreomsorg IVO ska säkerställa att missförhållanden, eller risk för missförhållanden, som har anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning samt att verksamheten har åtgärdat det aktuella missförhållandet. Kontaktpersoner IVO Öst: Lisbeth Boklund, Äldreomsorg Magdalena Helgesson, Individ och familjeomsorg Margareta Svensson,Funktionsnedsättning Eva Stoor Karlberg, Barn och familj

2 Vad är syftet med lex Maria? Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Vi har ett gemensamt ansvar för det proaktiva patientsäkerhetsarbetet. Vad är mer specifikt vårdgivarens ansvar och vad är IVO:s uppdrag när det gäller lex Maria-anmälningar? Vårdgivarens ansvar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) (PSL) Enligt 3 kap. PSL har vårdgivaren en skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete 3 Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. 4 Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. 5 Vårdgivaren ska till IVO anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Vad är en vårdskada? Definitionen av vårdskada enligt 1 kap. 5 PSL Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. IVO:s uppdrag IVO ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vid tagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. IVO ska sprida information till vårdgivare om inträffade händelser som har anmälts till myndigheten samt i övrigt vidta de åtgärder som anmälan motiverar för att uppnå hög patientsäkerhet. Kontaktperson: Marie Collberg

3 Hur ser samverkansproblemen i vården ut? Vanligaste orsakerna till samverkansproblem: Bristande kommunikation Bristande information Oklar ansvarsfördelning Ur lex Maria-anmälningar: Patient bedömdes ha viss suicidrisk uppmanades att höra av sig vid behov. Mellan Slutenvård öppenvård Slutenvård kommunal hälsooch sjukvård Olika specialiteter Vårdavdelningar Personal Personal patient Personal anhörig Ingen information om diagnos till patient/när stående eller onkolog. Brister i rutiner om omhändertagande av svårt sjuka barn medförde att jour läkaren fick använda mycket tid i telefon för att nå de mottagande sjukhusets jourläkare. Andel lex Maria-ärenden (i %) där samverkan anges vara orsak, per verksamhetsområde Patient med intoxikation bedömdes inte vara i behov av övervakning. PAD-svar rapporterades inte över till nästa vårdgivare. Psykiatri Primärvård Somatisk specialistvård Akutmottagning Äldreomsorg

4 Verksamhetstillsyn av akutsjukvården sommaren 2014 Vårdgivarnas riskområden var relaterade till bristen på sjuksköterskor och barnmorskor Syfte Att granska vårdgivarens patientsäkerhetsarbete inför och under sommaren Metod IVO: s riskanalys» Möte med representanter från landstinget» Vårdgivarnas redogörelser av riskanalyser och planerade åtgärder» Oanmäld inspektion» Beslut» Uppföljning och återkoppling med representanter från landstinget. Slutsats Bristen på sjuksköterskor och barnmorskor kan påverka patientsäkerheten negativt. Urval Kvinnokliniken och Gastrocentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset. Kardiologkliniken och Kvinnokliniken vid Danderyds Sjukhus AB. Citat från de oanmälda inspektionerna: Jag fick 4 timmars inskolning. Sjuksköterska Det finns en tröskel för att ringa bakjouren. Läkare Hur gör jag en avvikelse rapport? Sjuksköterska/barnmorska Antalet förlösta var lika trots stängda platser. Barnmorska För lite barnmorsketid hos patienten. Barnmorska Betungande att som en av få erfarna barnmorskor vara tillgänglig för alla nyanställda och ibland få ansvara för extra patienter. Barnmorska Jämn kompetens men ingen tung kompetens. Kontaktperson: Lotte Hidemo och Erika Anthoney-Oscarson Barnmorska

5 Apotekens roll vid tillsyn av överförskrivning av narkotika Varje receptbelagt läkemedel som lämnas ut registreras på apoteken Lagen om receptregister reglerar vilka uppgifter som ska dokumenteras när en patient hämtar läkemedel på ett apotek i Sverige. ehälsomyndigheten samlar denna information i ett register läkare och tandläkare skriver varje år ut recept på narkotiska och andra särskilda läkemedel. IVO har tillsyn över förskrivarens yrkesutövning inte över en enskild patients läkemedelsförbrukning. Apotekspersonalen är skyldig att anmäla misstanke om överförskrivning IVO är för sin tillsyn beroende av information om förskrivare som kan misstänkas för överförskrivning. Samtliga apotek kontaktades och 1353 enkäter skickades ut. Svarsfrekvensen blev 83 procent. Resultatet har publicerats i en rapport i juni IVO har effektiva verktyg för tillsyn vid misstänkt överförskrivning En säker väg att få information från receptregistret till tillsynsmyndigheten skapades sommaren 2011, Receptkontrollen. IVO begär uppgift från receptregistret om den förskrivare som granskas. IVO kan efter analys av denna information begära journaler för att granska om förskrivningarna skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Överförskrivning har funnits med som grund i mer än varannan anmälan från IVO till Hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd av legitimerade läkare/tandläkare år Apotekspersonalens möjlighet att anmäla enligt PSL granskades av IVO i början av år Kontaktperson: Birgitta Persson

6 Fel dos vanligaste vårdskadan inom öppenvårdsapotek IVO har sammanställt och analyserat lex Maria-anmälningar och klagomål inom öppenvårdsapotek Totalt analyserades 104 beslutade lex Maria-anmälningar och klagomål. Hälften av händelserna ledde till negativa konsekvenser för patienten. Vid knappt en tredjedel fick patienten uppsöka vård. Vanligaste händelser som lett till anmälan, antal Feletikettering 14 Fick annan kunds medicin 17 Förväxling av medicin 9 Medicin till obehörig 8 Fel dos 44 Övriga 12 Identifierade orsaker: hög arbetsbelastning och stress brister i IT- och receptexpeditionssystem Om anmälningarna: Väl genomförda utredningar. Mycket få behöver kompletteras. Tar lång tid, omkring hälften kommer in till IVO mer än 90 dagar efter händelsen. Variationer mellan hur ofta de olika apoteksaktörerna gör en lex Maria-anmälan. Variationerna tyder på underrapportering. Mycket få klagomål på apoteksverksamhet från allmänheten. Kontaktperson: Lars Asteborg och Malin Hellman

7 Är du en patientsäkerhetsrisk? IVO utreder hälso- och sjukvårdspersonal som inte fullgör sina skyldigheter enligt PSL. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att medverka i IVO:s utredning. Att systematiskt undanhålla sig IVO:s tillsyn kan leda till återkallelse av legitimation, vilket framgår av Proposition 2009/10:210, Patientsäkerhet och tillsyn. När blir det en utredning? Om IVO misstänker att patientsäkerheten hotas, till exempel genom: Uppgifter i ett eller flera klagomål alternativt lex Mariaanmälningar. Att arbetsgivaren anmäler till IVO. Att personal som expedierar läkemedel anmäler misstänkt överförskrivning. Ett brott i eller i samband med yrkesutövningen som kan påverka förtroendet. Sjukdom som kan påverka yrkesutövningen. Att Försäkringskassan anmäler yrkesutövaren till IVO. Så kan en utredning gå till IVO får information om misstanke att en läkare/ tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska läkemedel. IVO begär ut uppgifter från ehälsomyndighetens receptregister. Uppgifterna visar förskrivna narkotiska läkemedel från läkaren som hämtats ut de tre senaste månaderna, vilka patienter som hämtat läkemedlen, läkemedlets namn, ordinerad dos och förskriven mängd. IVO kan efter analys av denna information begära journaler för att granska om förskrivningarna skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Åtgärder IVO kan avsluta ärendet utan kritik. IVO kan rikta kritik mot yrkesutövaren. IVO kan yrka till HSAN om indragen förskrivningsrätt av narkotiska läkemedel. IVO kan yrka till HSAN om prövotid. IVO kan yrka till HSAN om att legitimationen återkallas. HSAN fattar beslut om eventuell inskränkning i behörighet. HSAN:s beslut kan överklagas till Förvaltningsrätten. Beslutstyp Öst IVO Avskrivning 2 5 Avslutas utan kritik Brister med kritik Ärendet avslutas Åtalsanmälan Yrkande till HSAN om: Begränsning av förskrivningsätten 2 2 Interrimistiskt indragen eller begränsad förskrivningsrätt Interrimistisk återkallelse av legitimation Läkarundersökning 1 2 Läkarundersökning och interrimistisk återkallelse av legitimation 2 2 Återkallelse av annan behörighet Återkallelse av legitimation 2 2 Prövotid 7 12 TOTALT Totalen stämmer inte helt överens med kolumnerna då vissa av ärendena kan vara felregisterade.

8 Få anmälningar om vårdskador inom tandvården Offentliga vårdgivare har större benägenhet än privata vårdgivare att anmäla enligt lex Maria. Tre av tio anmälningar rörande vårdskador eller risk för vårdskador kommer från privata vårdgivare. Sju av tio anmälningar rörande enskilda klagomål har sitt ursprung från behandlingar av privata vårdgivare. Vårdgivare behöver dokumentera bättre för högre patientsäkerhet Dokumentationen är otydlig eller saknas rörande bakgrund eller motiv till valda behandlingar. Den röntgenologiska dokumentationen är bristfällig eller undermålig. Den odontologiska dokumentationen sammanblandas ekonomiska koder. Brister i bemötande och kommunikation påverkar patientsäkerheten Ofta brister i bemötande och omhändertagande. Drygt en tredjedel av berörda patienter uppger att de inte fått tillräcklig information om risker eller konsekvenser av genomförd behandling. Drygt en tredjedel av berörda patienter uppger att behandlingen startat utan att tandläkare lyssnat eller tagit hänsyn till patientens önskemål. Slutsats: Tillsynsresultatet visar på brister inom såväl offentligt som privat bedriven tandvård. Bristerna handlar om allt från bristfällig journalföring till felaktig eller fördröjd behandling. Underlag: 135 anmälningar om vårdskador, klagomål från patienter och egeninitierad tillsyn.

9 Hur mår barnen i HVB-boende? Vad har vi sett vid inspektionerna på HVB? Barnen trivs men det är tveksamt om de får hjälp. Hälften av personalen saknar relevant utbildning och kunskapen om metoder är otillräcklig. Barnen är generellt delaktiga i sin vård. Kvaliteten i HVB för ensamkommande har blivit bättre men barnen är inte alltid lika delaktiga i sin vård. Samverkan med socialtjänsten kan vara svårt att få till. Tvång och begränsningsåtgärder mer sällan. Vad säger barnen? Barnen är för det mesta trygga och nöjda med: Att de själva har inflytande över vården. Personalen lyssnar och finns till hands. Hur det fungerar med skola och fritidsaktiviteter. Det har också framkommit att barnen upplever att: De inte känner till planeringen och inte får gehör för sina synpunkter. De saknar förtroende för personalen eller att personalen inte tar sig tid att prata. De känner sig otrygga med de andra ungdomarna. De inte får hjälp eller lära nytt. Vad har vi sett i barnboenden enligt LSS? De flesta lever upp till kraven. Vårdnadshavare är nöjda. Bemanningen är tillräcklig, men kompetensen kan vara låg. Barn är inte alltid delaktiga. Dokumentationsbrister är vanliga. Kort om inspektioner av HVB, SiS och barnboenden enligt LSS Verksamheterna kan vara både offentliga och enskilda och är till antalet: 800 HVB (cirka 350 HVB för ensamkommande barn) 200 boenden för barn enligt 9 8 LSS 25 SiS-institutioner De anmälda inspektionerna genomförs enligt en nationell plan med bestämt tema. Minst hälften av inspektionerna är oanmälda. Inspektörerna pratar alltid med de barn som vill: 2013 ägde cirka samtal rum.

10 Annars måste han flytta en lex Sarah-anmälan Händelse En ung man på ett gruppboende har ett utagerande beteende. Förutom att han själv mår mycket dåligt drabbar det andra boenden och personal. Utagerandet sker vid upprepade tillfällen. Avvikelserapporter skrivs. Vid ett tillfälle slår han en boende vilket leder till en lex Sarah-anmälan till IVO. Personalen kan inte längre garantera de andra boendes säkerhet. Om ingen drastisk förändring sker måste han flytta. Under 5 månader har mannen rapporterats utagerande 20 gånger. Varje tillfälle har dokumenterats. Varje gång har rutinerna följts. Personalen börjar med hjälp av dokumentationen att kartlägga mannens beteende för att se när och var beteendet uppstår. Olika aktörer runt mannen börjar samverka vilket leder till att han kan bo kvar. Åtgärder: en handlingsplan utarbetad i samverkan verksamhetschef vid kommundelens LSS, Handlingsplanen omfattar: 1. Allmänt förebyggande tillvägagångssätt: Bemötande, förutsägbarhet och struktur. Pyskologiska faktorer: Strukturerat stöd, aktiviter enligt schema som innebär förutsägbarhet och minskad stress. Fysiologiska faktorer: Psykiatri ser över medicinering. Social miljö: Stöd ges till att undvika möten, rörelser och aktivitet i korridor och allmänna utrymmen under vissa tidpunkter. Fysisk miljö: Se över möjligheter att påverka den fysiska utformningen av gruppbostaden för att minimera förflyttningar i korridor. 2. Tillvägagångssätt vid försignaler 3. Tillvägagångssätt vid utmanande beteende 4. Tillvägagångssätt efter det utmanande beteendet 5. Uppföljning Fortsatt dokumentation av incidenter. Uppföljning av genomförandeplan vid nätverksträff. gruppchef och medarbetare i gruppbostaden, stadsdelsförvaltningens vuxenenhet, god man, behandlande psykiatriker vid allmänpsykiatrisk enhet, Stockholms Läns Landstings team för vuxna med utvecklingsstörning.

11 Brister i vårdkedjan på alla nivåer en lex Maria-anmälan Händelse En ung person med längre anamnes på trötthet och flera symtom söker hjälp på vårdcentralen efter att ha svimmat. Patienten går hem i tron att det är en förkylning. En månad senare kommer patienten till vårdcentralen igen för bland annat bröstsmärta och illamående. Prover visar hormonbrist. Behandling påbörjas. Patienten kräks och känner sig mycket sämre. Nya prover tas vid senare tillfälle. Patienten kommer in till akutmottagningen men skickas hem och uppmanas att återkomma vid försämring. Alarmerande provsvar finns nu i den elektroniska journalen utan att uppmärksammas. De tre följande dagarna har anhöriga kontakter med sjukvårdsrådgivningen ett flertal gånger då patienten mår illa och inte orkar gå. Tidigare kontakter med akutmottagningen och otydligheter i kontakten med sjukvårdsrådgivningen leder till att patienten inte åker till akuten igen. Patienten hittas medvetslös och ambulans larmas. Patienten avlider strax efter. Samverkansbrist i flera led Ung tidigare helt frisk person. Flera okända diagnoser. Många aktörer. BEREDSKAPSJOUR PATIENT OCH ANHÖRIGA PRIMÄRVÅRD AKUTSJUKHUSET SPECIALISTVÅRD LAB SJUKVÅRDS- RÅDGIVNINGEN BAKJOUR Vårdgivaren identifierade brister inom: Åtgärder Kommunikation och information Omgivning och organisation Procedurer/rutiner och riktlinjer Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Händelsen utmynnade i ett trettiotal åtgärder, bland annat: rutiner för specifika ändamål till exempel informationsöverföring kompetensförsörjning utveckling av teknik utvecklings- och kvalitetsarbeten inom verksamheterna.

12 En fungerande vård- och omsorgskedja kräver samverkan Exempel på samverkansbrister i lex Mariaanmälningar inom psykiatri: Otydliga rutiner i samverkan mellan olika vårdgivare och enheter. Brister i samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Brister i samordning av vårdplanering eller utebliven vårdplan. Otydlig ansvarsfördelning. Utebliven uppföljning efter utskrivning från slutenvården. Bristande överrapportering mellan enheter. Bristande kollegial kommunikation. Händelse Patienten kommer in med polis till en somatisk akutmottagning efter ett självmordsförsök med tablettintoxikation. När hon bedöms vara medicinskt färdigbehandlad överförs hon till en psykiatrisk akutmottagning och därefter till en psykiatrisk slutenvårdsavdelning. Inga nya medicinska bedömningar görs när patienten kommer till psykiatrin. Patienten avlider till följd av intoxikationen kort efter att hon kommer till slutenvårdsavdelningen. Vårdgivarens identifierade brister: Alltför stor tilltro till tidigare bedömning angående patientens medicinska status. Viktig information rapporterades inte mellan vårdenheterna. Bristfällig samverkan mellan polis, den somatiska vården och inom den psykiatriska vården. Närståendes information om patienten nådde inte vården. Samverkan säkerställs i ledningssystemet En fungerande vård- och omsorgskedja är en förutsättning för vård och omsorg av god kvalitet. I SOSFS 2011:9 anges därför att det ska framgå i rutiner och processer hur samverkan sker inom den egna verksamheten, till exempel mellan olika enheter eller andra organisatoriska delar, och mellan olika personalgrupper. Samverkan ska säkerställas mellan vårdgivare. Många gånger kan det vara lättare att samverka om olika vård- och omsorgsgivare har en liknande syn på processer.

13 Misstänkt barnmisshandel utan åtgärd en lex Sarah-anmälan Händelse Polisen anmäler en misstänkt barnmisshandel till socialtjänsten. Socialtjänsten gör inte någon självständig riskbedömning i samband med anmälan. Ingen åtgärd/aktivitet vidtas i ärendet förrän drygt en månad senare. Vårdgivarens identifierade brister I lex Sarah-anmälan till IVO har vissa bakomliggande orsaker identifierats: kommunikation och information, utbildning och kompetens, processer samt rutiner och riktlinjer. Brister i kommunikation mellan mottagning och utredningsgruppen kan ha förekommit. Brist på erfarenhet av utredningsarbete. Fördröjning av överföring av ärenden från mottagningsgrupp till utredningsgrupp på grund av rutinen. Ansträngd arbetssituation för handläggare och arbetsledare på grund av vakanser och brist på erfarenhet hos en del av de nyrekryterade socialsekreterarna. Åtgärder Ett möte har hållits där frågan om skyddsbedömning med fokus på anmälan om misshandel mot barn behandlades. Rutinen för överföring av ärenden från mottagningsgrupp till utredningsgrupp har ändrats. Utredande socialsekreterare får arbetsledning av chef med viss regelbundenhet samt vid behov. Enheten har påbörjat ett arbete med att se över den inre organisationen för att få bättre kontroll på överföring av ärenden från mottagningsgruppen till utredningsgrupperna. Personalsituationen har förbättrats sedan missförhållandet.