Trafikmedicin. Nyhetsblad från Trafikmedicinska rådet. Nr 13, November Foto: Ulf Palm

Transkript

1 Trafikmedicin Nr 13, November 2006 Foto: Ulf Palm Nyhetsblad från Trafikmedicinska rådet

2 Titel: Trafikmedicin nr 13 Utgivningsdatum: November 2006 Redaktion: Elisabet Kandell-Eriksson, och Margareta Lannermark Ögren Adress: Trafikmedicinska rådet, Vägverket, BORLÄNGE. e-post: Fax: ISSN: Produktion: Ateljén, Vägverket Tryck: Print, Vägverket

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Synfält och synfältsundersökningar... 4 Droger och läkemedel i trafiken... 9 Frågor och svar om trafikmedicin Senior-OLA en säkrare trafik för äldre Vägverkets chefsläkare är ITMA:s nästa president Notiser Presentation av Sarah Kers Trafikmedicinska rådet

4 Synfält och synfältsundersökningar Nedanstående artikel är skriven av en av Vägverkets konsultläkare, professor Bertil Lindblom, specialist i ögonsjukdomar vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Mölndal. Körkortskrav Synkraven för körkort baseras i huvudsak på två olika mått på synförmåga: synskärpa och synfält. Synskärpa är förhållandevis lätt att mäta och gradera, och synskärpekraven är därför väldefinierade och kräver ingen närmare tolkning. Värre är det med synfältsundersökningen. Kravet för körkort av lägre behörighet är att det binokulära synfältet skall minst motsvara ett normalt ögas synfält. Hur ser då ett normalt ögas synfält ut? På denna enkla fråga finns inget enkelt svar. Det beror bland annat på vilken metod man väljer att mäta synfältet med, och antalet metoder är flera. Det beror också på en persons ålder - synfältet försämras stadigt genom livet. En 25-åring som uppvisar ett synfältsresultat som skulle vara normalt för en 80-åring kan därför inte sägas ha ett normalt synfält för sin ålder. I föreskrifterna står också att sammanfallande synfältsdefekter med perifer placering samt begränsad utbredning och begränsat djup, utgör dock inte hinder för innehav. Denna mening är inte helt lätt att tolka. Var går gränsen för synfältsdefekter med perifer placering? Vad är begränsad utbredning och begränsat djup av synfältsdefekter? Det står nog redan klart att avgörandet huruvida synfältskravet för körkort är uppfyllt i många fall är en tolkningsfråga. För att en meningsfull tolkning skall vara möjlig krävs att synfältsundersökningen är gjord med lämplig teknik och på ett tillförlitligt sätt. Följande korta presentation belyser dessa frågor.

5 Synfältsmetoder I det stora flertalet fall där en persons sjukhistoria inte ger anledning att misstänka synpåverkan av något slag, är en enkel undersökning av synfältets yttergränser tillfyllest. Om det finns anledning att misstänka ögonsjukdom eller neurologisk sjukdom som kan påverka synen måste formaliserad synfältsundersökning (perimetri) utföras. De synfältsundersökningar som är allmänt förekommande i Sverige är: 1. Manuell, kinetisk perimetri, s.k. Goldmannperimetri. Vid denna undersökning används ett ljusstimulus vars storlek och ljusintensitet kan varieras. Exempel på manuell kinetisk perimetri, s.k. Goldmann-perimetri. 2. Datorstyrd statisk tröskelperimetri med ljusobjekt av varierande ljusintensitet. Det finns flera instrument av denna typ, de i Sverige vanligaste är Humphrey, Octopus och Competer. Ofta finns flera testprogram med olika teststrategi att tillgå. Tröskelprogram är lämpligast i körkortssammanhang. Med dessa program bestäms känslighetströskeln i varje testpunkt. Det finns också olika screening-program. Under förutsättning att känslighetströskeln bestäms i varje testpunkt som avviker från ett åldersnormalt synfält kan ett sådant program användas. Enklare (och snabbare) screening-program mäter inte defektens omfattning i punkter som avviker från ett normalt synfält och ett sådant testprogram kan inte användas om inte resultatet är helt normalt.

6 Nästan alltid testas synfältet för ett öga i taget. Det finns dock en metod för binokulär synfältsprövning, s.k. Esterman-perimetri. Denna test finns tillgänglig i Humphrey-perimetern. Testen innebär att 100 testpunkter grupperade kring horisontallinjen testas med ett kraftigt övertröskligt stimulus. Alla punkterna testas med samma ljusintensitet som inte går att ändra. Om ett testobjekt missas görs ytterligare en omtest men inget försök att bedöma defektens djup. Med denna teknik finns det ingen möjlighet att kontrollera fixationsstabilitet. Vissa länder har infört Esterman-tekniken som standard vid körkortsprövning, bland annat Storbritannien. Många experter menar dock att Esterman-testet i föreliggande form är för okänsligt och missar även ganska omfattande synfältsdefekter. Exempel på en statisk tröskelperimetri 6

7 3. Datorstyrd statisk tröskelperimetri med ring-formade objekt av olika storlek, s.k. ringperimetri. Standardutskriften skall användas. Det finns en analys som försöker kompensera för mediegrumlingar, utskriften från denna kan inte användas för körkortsbedömning, inte ens om den är helt normal. Exempel på datorstyrd statisk tröskelperimetri, s.k. ringperimetri

8 Tillförlitlighet En synfältsundersökning kräver god medverkan från den undersökta personen och god vana från undersökaren. Det viktigaste måttet på hur väl en person medverkat är fixationsstabiliteten. För att en synfältsundersökning skall vara rättvisande krävs att ögats läge är stabilt. Man hör ibland invändningen att det i bilkörningssammanhang snarast vore en fördel med bristande fixation på så vis kan en person scanna av omgivningen. Ett sådant fixationsbeteende sker dock till priset av en kortare tid för fixation i varje punkt och en allmänt sämre synprestation. Innan man försöker tolka ett synfältsresultat måste man därför bedöma hur pass tillförlitlig undersökningen är. De olika synfältsmetoderna skiljer sig därvid åt. Goldmann-perimetri: Fixationskontroll: Vid manuell perimetri sker kontroll av fixationen antingen med hjälp av en kikare eller, på modernare apparater, med hjälp av en videokamera. Oavsett vilket gäller det för undersökaren att samtidigt ha kontroll på det undersökta ögats läge och stimuluspositionen. Det kräver träning, en träning som allt färre idag får eftersom antalet manuella synfältundersökningar inom ögonsjukvården minskat kraftig under senare år. Det finns tyvärr inget sätt för den som skall tolka resultatet att värdera huruvida fixationen varit stabil, om inte undersökaren specifikt har angett detta på synfältsschablonen. Testobjekt: Både testobjektets storlek och ljusstyrka måste anges på schablonen. Detta missas tyvärr ibland. Vanligare är att det inte är alldeles klart vilka testpunkter som testats med vilket objekt. Utan dessa uppgifter blir synfältsresultatet svårt eller omöjligt att tolka. Datorstödd tröskelperimetri: Vid samtliga metoder går fixationskontrollen till så att ett stimulus med jämna mellanrum presenteras i ögats blinda fläck. Om ett sådant stimulus upptäcks innebär det att ögat inte pekat rakt fram vid presentationen. Andelen sådana fixationsförluster anges på resultatutskriften som ett mått på hur väl den undersökta personen medverkat vid undersökningen. Modernare Humprey-perimetrar registrerar också ögats ställning med hjälp av en videokamera. Det finns också andra tillförlitlighetsmått men förmågan att fixera är den viktigaste. En hög andel fixationsförluster gör undersökningen otillförlitlig. Speciellt vid förutsägbara synfältsdefekter (t.ex. hemidefekter) omöjliggörs därmed en meningsfull tolkning. Konklusion Det finns många fallgropar vid bedömning av ett synfältsresultat, inte minst gäller det om undersökningen görs i syfte att värdera en persons lämplighet för bilkörning. Till skillnad från diagnostisk perimetri har ju den undersökta personen ett intresse av att försöka dölja omfattningen av eventuella skador. En förutsättning för en rättvis bedömning är att synfältsundersökningen är av god kvalitet. De olika metodernas för- och nackdelar gör att det ofta är fördelaktigt att vid bedömningen ha tillgång till resultat från två eller flera olika synfältsmetoder. Professor Bertil Lindblom, specialist i ögonsjukdomar

9 Droger och läkemedel i trafiken På vägverkets hemsida finns följande information som riktar sig till allmänheten. Det finns fler droger än alkohol som påverkar körförmågan. En grupp är de droger som i dagligt tal kallas narkotika, exempelvis amfetamin, cannabis, heroin och kokain. En annan grupp är vissa mediciner. Många av dem klassas som narkotika. Gemensamt för de här drogerna är att de påverkar nervsystemet. Det kan orsaka trötthet, dåsighet, nedsatt uppmärksamhet, sömnighet eller upprymdhet. Jämfört med alkohol är kunskapen liten om de andra drogernas roll i trafiken. Det beror bland annat på att det är svårare att kontrollera om någon är påverkad av drogerna. Dessutom varierar effekterna av drogerna mycket från individ till individ. Trafikfarliga läkemedel Med trafikfarliga läkemedel menas sådana medel som påverkar uppmärksamhet och omdöme, reaktions-, koncentrations- och koordinationsförmåga på ett sådant sätt att du kan bli en sämre förare. Narkotikaklassade är vissa smärtstillande, lugnande och sömngivande läkemedel. Förutom de narkotikaklassade läkemedlen, finns trafikfarliga läkemedel främst i grupperna antidepressiva, antiepileptika, antihistaminer, lugnade medel, sömnmedel och starka hostmediciner. läkare. Din sjukdom kan göra dig till en sämre förare än vad dina läkemedel gör dig till. Är din medicin trafikfarlig? Enligt trafikbrottslagen är det förbjudet att köra med ett narkotikaklassat ämne i blodet. Förbudet gäller inte om du använder narkotikaklassade läkemedel av medicinska skäl, enligt läkares ordination. Trafikbrottslagen innebär att du kan dömas för rattfylleri: Om du har tagit narkotikaklassade läkemedel utan läkares ordination. Om du har tagit narkotikaklassade läkemedel enligt läkares ordination, men blivit så påverkad att du kör trafikfarligt. Om du har tagit ett läkemedel som inte är narkotikaklassat, men som påverkat dig så att du kör trafikfarligt. Använd bara dina egna läkemedel och bara enligt den ordination som läkaren givit! Kör inte om du känner dig påverkad av läkemedel eller om andra anser att du är påverkad. OBS! Avbryt inte en läkemedelsbehandling utan att först tala med din

10 Inget förbud men skärpt ansvar Trafiken ställer stora krav på din uppmärksamhet och förmåga att reagera snabbt och rätt. Både sjukdomar och läkemedel kan påverka dig så att du får problem med uppmärksamhet och reaktionsförmåga. Ibland är läkemedelsbehandling en förutsättning för att du ska kunna köra säkert, till exempel vid diabetes och epilepsi. Ibland innebär en läkemedelsbehandling att du får problem med att höra, se klart, hålla dig vaken, koncentrera dig och reagera snabbt - du blir en dålig förare. Främst gäller det om du använder receptbelagda läkemedel mot smärta, sömnstörningar, oro, ångest, depressioner, epilepsi, allergi, hosta, med mera. Trafikbrottslagen ger dig ansvaret att vara uppmärksam på hur läkemedel inverkar på ditt uppträdande i trafiken. Om du blir inblandad i en trafikolycka eller uppmärksammas i en poliskontroll, kan du dömas för rattfylleri om du är påverkad av läkemedel. Ansvaret för att bedöma om ditt läkemedel gör dig till en sämre förare vilar ytterst på dig själv. Läkaren är skyldig att ge dig information. Apoteket har också ansvar för att informera dig om riskerna. Viktig information finns på den utförliga bipacksedeln som finns i läkemedelsförpackningen. Tänk efter före ansvaret är ditt Är din medicin trafikfarlig? Om du får något av följande besvär avstå från att köra bil! Känner du dig trött eller yr? Reagerar du långsammare än vanligt? Känns vardagssaker besvärligare än förr, t ex att öppna förpackningar, laga mat och hålla reda på flera saker samtidigt? Får du besvär med syn och hörsel? Får du svårt att följa med i samtal? Tycker du eller andra att ditt omdöme har försämrats? Om besvären uppstår i början av behandlingen, kan de försvinna efter några dagar eller veckor. Dyker de däremot upp efter en tids användning, kan de bli bestående under resten av behandlingstiden. Kommer de efter behandlingen, är de oftast ett slags abstinensbesvär och går över. Om du får besvär, låt bli att köra tills besvären har gått över. Ytterligare information kan du få av din läkare och på Apoteket. När Apoteket är stängt kan du ringa Läs även den information som följer med ditt läkemedel. Mer information finns på Läkemedelsverkets hemsida 10

11 Frågor och svar om trafikmedicin En fråga från kund som kommit in till Trafikmedicinska rådet redovisas nedan i något redigerad form. Frågan gäller högre behörigheter och handlar om synskärpa och glasögon med höga dioptrital Föreskriftstext 2 kap. 11 Om föreskriven synskärpa inte kan uppnås utan korrektionsglas, får inget av glasen överstiga åtta dioptrier i styrka i den mest brytande meridianen. Detta gäller dock inte om korrektion sker med kontaktlinser som fördras väl. Fråga från kund: Jag behöver en förklaring till föreskriften VVFS 1998:89, 2 kap. 11. Det brukar vara rim och reson i trafikföreskrifter men här har jag, trots ganska fantasifullt spånande, inte lyckats komma fram till en tänkbar förklaring. Jag vill ha en uttömmande förklaring med hänvisningar till förarbeten och liknande. Svar från jurist Ingar Werkström: Kraven i Vägverkets föreskrifter får inte understiga de medicinska minimikraven i EG:s körkortsdirektiv (91/439/EEG) bilaga III. I detta direktiv anges att styrkan på glasögonen får vara högst plus eller minus fyra dioptrier för högre behörigheter. I annat fall ska synskärpan utan korrektion uppgå till minst 0,05 på varje öga eller kontaktlinser bäras. Vidare krävs ett normalt binokulärt synfält. Enligt uppgift från de experter som deltagit i arbetet med utformningen av de medicinska kraven i direktivet innebär detta att synfältet skall vara normalt på vartdera ögat beslutade EG-kommissionen om undantag från dioptrikravet i körkortsdirektivet på så sätt att styrkan på glasen nu får uppgå till åtta dioptrier i den mest brytande meridianen. Detta beslut motiverades av att moderna tekniker och material har gjort det möjligt att framställa glasögon på upp till plus eller minus åtta dioptrier utan förvridning av synfältet. Bestämmelserna om dioptrital motiveras av att starka glasögon ger upphov till vissa problem som uppstår i området mellan den del av omgivningen man ser genom glaset och det man ser utanför kanten, exempelvis ger starka plusglas en förvrängning i bilden i kanten av glaset vilket skapar en blind ring. Kontaktlinser ger inte dessa optiska fel och stora brytningsfel kan accepteras hos yrkesförare under förutsättning att de bär linser. Enligt 8 kap. 11 körkortsförordningen får Vägverket meddela undantag från de medicinska föreskrifterna. Vid prövning av ansökan om undantag skall dock de medicinska minimikraven i EG:s körkortsdirektiv (91/439/EEG) beaktas. Inom EU pågår för närvarande ett förändringsarbete. Inom ramen för detta finns ett förslag om att gränsen på max -8 dioptrier ska tas bort. Synfältspåverkan av plusglas beror dock på flera faktorer och gränsen på max +8 dioptrier ska finnas kvar i avvaktan på ytterligare forskning om en ev. nyansering av denna regel. 11

12 Senior-OLA en säkrare trafik för äldre Varje år omkommer personer som är 65 år och äldre i trafiken, det är cirka 25 procent av alla omkomna i trafiken. Vägverket har tillsammans med andra aktörer genomfört ett Senior-OLA arbete, där objektiva fakta, lösningar och avsikter tagits fram för gruppen äldre, 65+. Senior-OLA för säkrare trafik för äldre OLA ett systematiskt samarbete för ökad trafiksäkerhet Många företag, myndigheter och organisationer kan bidra till ett säkrare vägtransportsystem. OLA är exempel på ett arbetssätt där olika aktörer samlas för att tillsammans försöka lösa ett gemensamt problem. Arbetssättet ger var och en möjlighet att utifrån fakta visa vilka åtgärder man vill och kan vidta för att bidra till en förbättrad trafiksäkerhet. Arbetssättet används både på nationell, regional och lokal nivå. OLA är en förkortning av Objektiva fakta, Lösningar och Avsikter. En av avsikterna i Senior-OLA är riktad information till äldres anhöriga eller bilförarna själva som står inför funderingar kring fortsatt bilkörning i samband med sjukdom. Det kan gälla medicinska symtom, läkares anmälningsskyldighet, kontaktvägar, alternativa färdsätt och annan relevant information i anslutning till det. Äldre är i lika hög grad som andra i behov av att kunna förflytta sig i vägtransportsystemet. En säker och god mobilitet bidrar till ökad självständighet och livskvalitet och därmed en positiv påverkan på hälsan. Att ha ett aktivt och värdigt liv med bibehållet oberoende är en viktig fråga som kommer att ställa stora krav på ett framtida säkert, tillgängligt och användbart vägtransportsystem. Åtgärder som ökar trafiksäkerheten går hand i hand med kravet på god mobilitet. Åldrandet innebär bland annat att orken, reaktionsförmågan och styrkan avtar. Syn och hörsel kan försämras och skelettet bli skörare, vilket kan ge svårare konsekvenser vid en olycka. Det är känt att det säkraste sättet för äldre är att färdas med bil. Åtgärder som underlättar bilkörandet för normalt åldrande äldre skapar förutsättningar för en god mobilitet långt upp i åldrarna. Äldre som går och cyklar har en mer utsatt position med förhöjda risker att dödas eller skadas svårt. Syftet med projektet är att skapa tryckt information för anhöriga som ska vara stöd i dialogen med den äldre närstående som fortfarande kör bil och har en begynnande sjukdom. Den ska också vara ett stöd för den som fortfarande kör bil och själv funderar över att ställa av bilen för att det börjar bli svårt att köra på ett eller annat sätt. 12

13 Vägverkets chefsläkare är ITMA:s nästa president Vägverkets chefsläkare Lars Englund kommer att bli president i den internationella trafikmedicinska organisationen ITMA (International Traffic Medicine Association, före detta IAATM). Lars Englund tillträder presidentposten när den nuvarande ordföranden avgår, troligen om tidigast 2 år. Det här är ett erkännande till Vägverket och vårt trafikmedicinska arbete men också förstås en stor ära för mig, säger Lars Englund. Organisationen har funnits sedan 1963 och dess huvudsakliga verksamhet är att hålla internationella kongresser. ITMA har hållit 19 världskongresser i princip vartannat år sedan 60-talet. Jag har själv varit med på alla kongresser sedan 1992 och ser dem i första hand som ett sätt att sprida kunskap om viktiga trafiksäkerhetsfrågor i fattigare och mindre trafiksäkerhetsmedvetna delar av världen. För värdlandet brukar kongresserna vara mycket viktiga och ofta invigas av landets president eller transportminister, berättar Lars Englund. ITMA har en bred definition av trafikmedicin som omfattar mer än föreskrifter och förares lämplighet. I trafikmedicinbegreppet ingår, enligt ITMA, trafiksäkerhetsåtgärder som förebygger skador ur ett medicinskt perspektiv, som bilbälten, krockkuddar och mitträcken. Vägverkets definition av trafikmedicin är medicinska aspekter på Vägverkets verksamhet och läkares arbete kring det. Inför nästa kongress kommer Lars Englund att förbereda en presentation av sig själv som också kommer att innehålla tankar om vilken inriktning ITMA ska ha under den tid som han kommer att vara president. ITMA ger dessutom ut, tillsammans med två andra organisationer, en vetenskaplig tidskift som kommer ut med 4 nummer varje år. Läs mer om ITMA Text och foto: Cecilia Ekberg, VSiki 13

14 Notiser Riksstämman Göteborg 2006 Årets mässa blir i år den 29 november till den 1 december på Svenska mässan i Göteborg. Trafikmedicinska rådet kommer att finnas i monter nr B03:60. Montern ligger mitt emot Losstagningen där bland annat Räddningsverket, Räddningstjänsten och SOS Alarm visar ett akutscenario vid en trafikolycka. Rådet kommer som vanligt att ha kluriga tipsfrågor där du kan testa dina trafikmedicinska kunskaper. Kom och diskutera med Trafikmedicinska rådets läkare, jurister och handläggare. Vi svarar gärna på frågor om trafikmedicin, trafiksäkerhet, alkohol och droger, trötthet i trafiken eller någon annan fråga du funderat över. Välkommen till vår monter B03:60! Trafikmedicinska rådet på studiebesök Trafikmedicinska rådet har den 26 april 2006 varit på ett uppskattat studiebesök hos en av Vägverkets konsultläkare, professor Bertil Lindblom, specialist i ögonsjukdomar vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Mölndal. Rådet fick en teoretisk genomgång av synfält och olika synfältsundersökningar och därefter också en praktisk genomgång av olika apparater och undersökningar. Avslutningsvis diskuterades avidentifierade autentiska fall. Även länsstyrelsernas konsultläkare kommer genom Vägverkets försorg att få möjlighet att göra samma studiebesök den 23 november. 14

15 Vägverkets hemsida, söktips Vägverkets hemsida innehåller massor med information, allt ifrån vägprojekt, läget på vägarna, körkorts- och fordonsinformation, trafiksäkerhet, trafikmedicin och mycket mer. Det kan däremot vara svårt att hitta just det man söker. Ett bra tips, förutom sökmotorn, är att söka under A-Ö. Där har man samlat några av de mest besökta sidorna och sorterat dem under ofta använda ord och begrepp. Vill du se vad som finns under länkarna till vänster i startmenyn så kan du klicka på länken Översikt. Det är många som besöker Vägverkets hemsida, under september månad hade hemsidan besök och i snitt per dag besök. De mest besökta sidorna är Fordon, Sök fordons- och ägaruppgifter samt Körkort och Förarbevis. Presentation av Sarah Kers Det har nu blivit dags för en av rådets handläggare, Sarah Kers, att presentera sig själv. Jag har arbetat i Vägverkets Trafikmedicinska råd sedan juni 1995 då jag började på Vägverket. Tidigare arbetade jag som läkarsekreterare på Falu lasarett och inom habiliteringsverksamheten i Borlänge. Däremellan var jag hemma under fem år när mina två flickor var små. Att komma från landstingsvärlden till Vägverket för att handlägga körkortsärenden och försöka förstå vad som står i VVFS 1996:200 om medicinska krav för körkort, var för mig en stor omställning. Det är verkligen ett lärlingsjobb och jag har nu kommit en bit på väg. Idag arbetar jag huvudsakligen med handläggning av trafikmedicinska körkortsärenden. Jag är också projektledare inom försöksverksamheten med villkorlig körkortsåterkallelse (alkolås). Jag har gått en del utbildningar sedan jag började på Vägverket, bl. a. projektledarutbildning och en 20-poängs utbildning i trafikmedicin vid Umeå universitet. På fritiden vistas jag gärna ute i naturen vintertid på skidor eller långfärdsskridskor. Jag tycker om att resa och läsa. Jag är dalkulla, född i Stora Tuna utanför Borlänge och har nu flyttat ända till Falun. Jag är nog lite av en globetrotter! Foto P. Middelboe 15

16 Trafikmedicin Trafikmedicinska rådet Handläggare Sarah Kers Birgitta Heed Elisabet Kandell-Eriksson Läkare Lars Englund, chefsläkare Bo Bjerre, överläkare Stina Stenback, överläkare Jonas Boëthius, legitimerad läkare Jurister Sven Hultman Margareta Lannermark Ögren Ingar Werkström Anna Formgren Bo Johansson (extern) Nästa nyhetsblad beräknas utkomma våren 2007 Vägverket Borlänge. Telefon Telefax Texttelefon