HabQ-formulär Uppföljning av barn och ungdom med Autism

Transkript

1 Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: HabQ-formulär Uppföljning av barn och ungdom med Autism 9, 12, 15 och 18 år Checklista Signatur Demografiska data Kurator Medicinska bakgrundsdata Läkare BMI Läkare Kognition vid behov Psykolog Annan person Vineland Psykolog Annan profession EQ-5D-Y Kurator TOM - valbar Logoped Utredningsenkät vid förnyad Läkare/psykolog utredning av diagnos MPOC-20 Åtgärdsuppföljning sker enligt anvisningar, se HabQ hemsida - Landstingen i samarbete med Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, avdelning Sjukgymnastik. Autism 9, 12, 15, 18 år, 1 (16)

2 Demografiska data Datum för insamling av data: Tolk har använts År Mån Dag Familj Föräldrarnas födelseår: Moder Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Fader Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Modern född i annat land: Ja Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Ja Nej Fadern född i annat land: Ja Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Ja Nej Autism 9, 12, 15, 18 år, 2 (16)

3 Barnet bor tillsammans med: Båda föräldrarna Modern Fadern Växelboende Annat boende: Syskon: Syskon (hel eller halv biologiska) Ja Nej Syskons födelseår, år, år, år, år Samhällsstöd Vårdbidrag Ja Nej Om ja, hur mycket? 1/4 1/2 ¾ 1/1 Insatser enligt SoL Ja Nej Vid ja, vilka insatser? Insatser enligt LSS 9 Ja Nej Om ja, kryssa i vilka Rådgivning och annat personligt stöd Ja Nej Personlig assistent Ja Nej Antal timmar/vecka < 10 > > > 40 Ledsagarservice Ja Nej Kontaktperson Ja Nej Avlösarservice i hemmet Ja Nej Korttidsvistelse utanför det egna hemmet Ja Nej Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Ja Nej Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom Ja Nej Autism 9, 12, 15, 18 år, 3 (16)

4 Personlig assistans enligt LASS Ja Nej Antal timmar/vecka >60 Färdtjänst Ja Nej Bilstöd Ja Nej Individuell plan enligt LSS 10 Ja Nej Habiliteringsplan enl HSL Ja Nej Samordnad plan enligt SOFS 2008:20 Ja Nej Samordnad individuell plan (SIP) Ja Nej Skola Vistelse dagtid: Grundskola Särskola Grundsärskola Särskola Träningsskola Specialskola Gymnasieskola Gymnasiesärskola Om ja, välj: Nationellt program Individuellt program Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Skolbarnsomsorg/fritids: Ja Nej Extra resurser i skola/barnomsorg: Ja Nej Om ja, vad: Stöd av specialpedagog/speciallärare Assisten/resurs tillsatt av förskola/skola Personlig assisten enligt LSS/LASS Autism 9, 12, 15, 18 år, 4 (16)

5 För grundskolebarn Genomfört nationella prov Ja Nej Godkänt i kärnämnena: Svenska Ja Nej Engelska Ja Nej Matematik Ja Nej Fritid Deltar barnet i några fritidsaktiviteter? Ja Nej Om ja, vilka aktivteter Hur ofta? en eller flera gånger/ vecka en eller flera gånger/månad mer sällan Träffar barnet andra barn/ungdomar på sin fritid för att leka eller umgås? Ja Nej Om ja, hur ofta? en eller flera gånger/ vecka en eller flera gånger/månad mer sällan Kompisnätverk: 1 kompis 2-3 kompisar 4 kompisar eller fler OBS! Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar/vårdnadshavare finns på sid 15. Autism 9, 12, 15, 18 år, 5 (16)

6 Medicinska bakgrundsdata Datum för insamling av data: Tolk har använts År Mån Dag Tilläggsdiagnoser Tal- och/eller språkstörning (F80) Ja Nej Epilepsi Ja Nej Terapiresistent epilepsi (> 1g/mån, trots 2 års behandling) Ja Nej ADHD (F90) Ja Nej Lindrig utvecklingsstörning (F70) Ja Nej Måttlig till grav utvecklingsstörning (F71-F73) Ja Nej Övriga medicinska och neurologiska diagnoser (Text och nummer enl ICD 10/BAD 97) Skriv diagnostext + kod Anamnes Ärftlighet Syskon Förälder Annan släkting Autismspektrumstörning hos Andra utvecklingsavvikelser (ADHD, utvecklingsstörning, dyslexi) hos Barnets sjukhistoria Prenatala problem av betydelse Ja Nej Perinatala problem av betydelse (0-7 dgr) Ja Nej Postnatala problem av betydelse (7 dgr 2 år) Ja Nej Beskriven tillbakagång i utvecklingen? Ja Vid vilken ålder? år Nej Autism 9, 12, 15, 18 år, 6 (16)

7 Medicinsk utredning Klinisk bedömning av barnläkare Ja Nej Genetisk utredning Kromosomanalys Påbörjad Ja Nej Ua DNA-analys F-X Påbörjad Ja Nej Ua Mikroarray Påbörjad Ja Nej Ua Annat. Påbörjad Ja Nej Ua Fynd: Andra medicinska utredningar som visat avvikelser av betydelse Fynd: Fynd: Annat Syn Hörsel Ua Ua CVI Nedsatt hörsel UNS Hemianopsi Hörapparat Synsvag Döv Blind<0.1 Cochleaimplantat Vet ej Vet ej Övriga problemområden av betydelse för barnet och/eller familjen Sömnsvårigheter Ja Nej Vet ej Nutritionsproblematik Ja Nej Vet ej Urininkontinens (enures) Ja Nej Vet ej Blåstömningsrubbning Ja Nej Vet ej Tarminkontinens (enkopres) Ja Nej Vet ej Förstoppning Ja Nej Vet ej Perceptuella avvikelser: Taktil Ja Nej Vet ej Auditiv Ja Nej Vet ej Visuell Ja Nej Vet ej Medicinering för uppmärksamhetsproblem och/eller beteendeproblem eller andra psykiatriska symtom (Valmöjligheter kommer att anges och läggas in i Compos) Ange generiskt preparatnamn Datum vid insättning Datum vid utsättning BMI Längd cm cm Vikt kg kg Beräkning av BMI sker autom. i Compos Autism 9, 12, 15, 18 år, 7 (16)

8 Kognitiva funktioner görs vid behov. Ej vid givna åldrar Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) Tolk har använts vid bedömningen År Mån Dag Orsak till förnyad kognitiv bedömning 1. För skolplacering Ja Nej 2. Habiliteringsåtgärd Ja Nej 3. Eget önskemål Ja Nej 4. Annan orsak Vilken: Hänthet Hö Vä Ambidexter Begåvningsnivå Metod WPPSI-III WISC-IV WAIS Ja Nej Ja Nej Ja Nej Annan bedömning: Ja Nej Merill-Palmer Griffith s Leiter Wechsler nonverbal scales of ability Annat Enbart observation/klinisk bedömning Ja del av test Ja del av test Ja del av test Ja del av test Ja Ja Nej Bedömning av kognition enligt ICD-10 Bedömningen utförd av: Habiliteringen Annan instans Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning ja nej Bedömningen stödjer: Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig utvecklingsstörning (F71) Svår eller grav utvecklingsstörning (F72-F73) Autism 9, 12, 15, 18 år, 8 (16)

9 WPPSI-III skalpoäng WISC-IV skalpoäng Med tidsasp Utan tidsasp *Blockmönster (Bl) *Information (In) *Matriser (Ma) *Ordförråd (Or) *Bildkategorier (Br) Symbolletning (Sy) *Slutledning (Sl) *Kodning (Ko) Förståelse (Fö) Bildkomplettering (Bk) Likheter (Li) *Ordigenkänning (Oi) Figursammansättning(Fi) *Bildbenämning (Bb) *Blockmönster Bl) *Likheter (Li) *Sifferrepetion (Sr) *Bildkategorier (Br) *Kodning (Ko) *Ordförråd (Or) *Bokstavs-sifferserier (Bs) *Matriser (Ma) *Förståelse (Fö) *Symbolletning (Sy) Bildkomplettering (Bk) Djurletning (Dj) Information (In) Aritmetik (Ar) Slutledning (Sl) *Obligatoriska uppgifter för summering av domäner WPPSI-III Summa: Skalpoäng WISC-IV Summa: Skalpoäng Verbal Verbal Performance Perceptuell Snabbhet Snabbhet Hela skalan Arbetsminne Basalt språk Hela skalan Autism 9, 12, 15, 18 år, 9 (16)

10 Skattad bedömning Testning signifikansnivå p<0.05 Ja Klinisk observation Ja Verbal funktion > Perceptuell funktion Ja Perceptuell funktion > Verbal funktion Ingen signifikant skillnad Ja Ja Autism 9, 12, 15, 18 år, 10 (16)

11 Vineland-II Görs vid givna åldrar 9, 12, 15, 18år Datum för bedömning: Ålder vid test Relation till barnet: Mor Far Mor + Far Annan närstående År Mån Dag År Mån Delskala råpoäng Maladaptivt beteende råpoäng Lyssna och förstå Internalisering Tala och uttrycka sig Externalisering Läsa och skriva Annan beteendeproblematik Kritiska beteenden Självomsorg Färdigheter i hemmet Orientering i närmiljön Relationsförmåga Lek och fritid Anpassningsförmåga Grovmotorik Finmotorik Autism 9, 12, 15, 18 år, 11 (16)

12 Generell självskattad hälsa Mätning av hälsorelaterad livskvalitet bland barn EQ-5D-Y Görs vid givna åldrar 9, 12, 15, 18 år Självskattning av barnet Datum för bedömning: År Mån Dag Kunna röra sig 1-3 Ta hand om sig själv 1-3 Göra vanliga aktiviteter 1-3 Ha ont eller ha besvär 1-3 Känna sig orolig eller ledsen 1-3 VAS (mm) Proxyskattning av förälder/närstående Datum för bedömning: År Mån Dag Kunna röra sig 1-3 Ta hand om sig själv 1-3 Göra vanliga aktiviteter 1-3 Ha ont eller ha besvär 1-3 Känna sig orolig eller ledsen 1-3 VAS (mm) Autism 9, 12, 15, 18 år, 12 (16)

13 Kommunikation språk ätande TOM är valbar bedömning Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) År Mån Dag Tolk har använts Observation Intervju Formell testning Tal och språk Fonologi Dysartri Dysfagi Kommunikativ * effektivitet Appendix Funktionsnedsättning,,,, Aktivitet,,,,, Delaktighet,,, * Siffrorna hänvisar till diagnosspecifik skala. Autism 9, 12, 15, 18 år, 13 (16)

14 Utredningsenkät vid förnyad utredning av diagnos Datum vid förnyad utredning vid diagnos: År Mån Dag Förnyad autismutredning utförd av: Habiliteringen Annan instans Orsak till förnyad utredning av diagnos: Föräldrars önskemål ja Eget önskemål ja Annan orsak ja Om ja, ange orsak: Förnyad utredning stödjer: ICD-10 DSM-IV Autistiskt syndrom F Autismliknande tillstånd F84.1/F84.9 Aspergers syndrom F84.5 Annan slutsats: Autism 9, 12, 15, 18 år, 14 (16)

15 Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar/vårdnadshavare: Besvaras av den ena föräldern/vårdnadshavaren eller båda tillsammans vid inledande kontakt med habiliteringen. 1A. Hur mycket hjälp får Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare från närstående kring Ditt/Ert barn? Ingen Så mycket jag vill 1B. Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från närstående? Inte alls nöjd Mycket nöjd 2A. Hur mycket hjälp får Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare från icke-familjemedlemmar t ex vänner? Ingen Så mycket jag vill 2B. Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från ickefamiljemedlemmar kring Ditt/Ert barn? Inte alls nöjd Mycket nöjd 3. Hur lätt eller svårt tycker Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare det är att ordna barnvakt när Du/Ni vill/behöver det? Mycket svårt Svårt Ibland lätt/ibland svårt Lätt Mycket lätt Autism 9, 12, 15, 18 år, 15 (16)

16 Åtgärdsuppföljning efter avslutad MII alternativt annan metod Vid avslutad åtgärdsuppföljning enligt MII alternativt annan metod fortsätter åtgärdsuppföljningen med KVÅ-koder enligt samma modell som vid Föräldrastöd. Åtgärderna registreras löpande på händelsedatum kontinuerligt under barnets uppväxt och följer således inte den övriga HabQ uppföljningen som görs vid givna åldrar. Under varje åtgärd anges till vem åtgärden är riktad enligt samma modell som MII: Personen själv (NYTT TILLÄGG) Nätverket + personen Nätverket Observera att åtgärdsuppföljningen sker enligt särskilda anvisningar, se HabQ hemsida Autism 9, 12, 15, 18 år, 16 (16)