HabQ-formulär Uppföljning av barn och ungdom med Autism

Transkript

1 Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: HabQ-formulär Uppföljning av barn och ungdom med Autism Upp till 5 år Checklista Signatur Information om utredning Psykolog Demografiska data Kurator Medicinska bakgrundsdata Läkare BMI Läkare Kognition Psykolog Annan profession Vineland-II Psykolog Annan profession HSQ Vardagliga situationer TOM, tal,språk,komm,funktion Logoped MPOC skickat i det fall man haft habilitering under minst ett år Åtgärdsuppföljning sker enligt särskilda anvisningar, se HabQ hemsida Landstingen i samarbete med Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, avdelning Sjukgymnastik. Upp till 5 år, Autism 1(13)

2 Information om utredning av diagnos DSM IV , ICD-10 F 84.0, F84.1/F84.9. Datum vid diagnos: Utredningsenhet: Remissdatum: Delaktiga i diagnosställande: Läkare Psykolog Kurator Specialpedagog Logoped Arbetsterapeut Sjukgymnast Utredning för autism: ADI-R ja ADOS ja DISCO ja CARS ja Endast klinisk bedömning enligt DSM IV/ICD10 ja Annat: Autismutredningen utförd av: Habiliteringen Annan instans Begåvningsnivå: WPPSI-III ja del av test Merill-Palmer ja del av test Griffith s ja del av test Leiter ja del av test Wechsler nonverbal scales of ability ja del av test Annan metod, vad: Enbart observation/klinisk bedömning Pedagogisk bedömning: Observation PEP ja ja ja Bedömning av kognition enligt ICD-10 vid inklusion Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning ja nej Bedömningen stödjer: Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig utvecklingsstörning (F71) Svår eller grav utvecklingsstörning (F72-F73) Bedömningen utförd av: Habiliteringen Annan instans Upp till 5 år, Autism 2(13)

3 Demografiska data Datum för insamling av data: Tolk har använts År Mån Dag Familj Föräldrarnas födelseår: Moder Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Fader Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Modern född i annat land: Ja Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Ja Nej Fadern född i annat land: Ja Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Ja Nej Upp till 5 år, Autism 3(13)

4 Barnet bor tillsammans med: Båda föräldrarna Modern Fadern Växelboende Annat boende: Syskon Syskon (hel eller halv biologiska) Ja Nej Syskons födelseår, år, år, år, år Samhällsstöd Vårdbidrag Ja Nej Om ja, hur mycket? 1/4 1/2 ¾ 1/1 Insatser enligt SoL Ja Nej Vid ja, vilka insatser? Insatser enligt LSS 9 Ja Nej Om ja, kryssa i vilka Rådgivning och annat personligt stöd Ja Nej Personlig assistent Ja Nej Antal timmar/vecka < 10 > > > 40 Ledsagarservice Ja Nej Kontaktperson Ja Nej Avlösarservice i hemmet Ja Nej Korttidsvistelse utanför det egna hemmet Ja Nej Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Ja Nej Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom Ja Nej Upp till 5 år, Autism 4(13)

5 Personlig assistans enligt LASS Ja Nej Antal timmar/vecka >60 Färdtjänst Ja Nej Bilstöd Ja Nej Individuell plan enligt LSS 10 Ja Nej Habiliteringsplan enl HSL Ja Nej Samordnad plan enligt SOFS 2008:20 Ja Nej Samordnad individuell plan (SIP) Ja Nej Skola Vistelse dagtid: Hemma hel dag Förskola Familjedaghem Specialförskola Ja Ja Ja Ja Extra resurser i skola/barnomsorg: Ja Nej Om ja, vad: Stöd av specialpedagog/speciallärare Assistent/resurs tillsatt av förskola/skola Personlig assistent enligt LSS/LASS OBS! Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar/vårdnadshavare finns på sid 13. Upp till 5 år, Autism 5(13)

6 Medicinska bakgrundsdata Datum för insamling av data: Tolk har använts År Mån Dag Tilläggsdiagnoser Tal- och/eller språkstörning (F 80) Ja Nej Epilepsi Ja Nej Terapiresistent epilepsi (> 1g/mån, trots 2 års behandling) Ja Nej ADHD (F90) Ja Nej Lindrig utvecklingsstörning (F 70) Ja Nej Måttlig till svår utvecklingsstörning (F71-73) Ja Nej Övriga medicinska och neurologiska diagnoser (Text och nummer enl ICD 10/BAD 97) Skriv diagnostext + kod Anamnes Ärftlighet Syskon Förälder Annan släkting Autismspektrumstörning hos Andra utvecklingsavvikelser (ADHD, utvecklingsstörning, dyslexi) hos Barnets sjukhistoria Prenatala problem av betydelse Ja Nej Perinatala problem av betydelse (0-7 dgr) Ja Nej Postnatala problem av betydelse (7 dgr 2 år) Ja Nej Beskriven tillbakagång i utvecklingen? Ja Vid vilken ålder? år Nej Upp till 5 år, Autism 6(13)

7 Medicinsk utredning Klinisk bedömning av barnläkare Ja Nej Genetisk utredning Kromosomanalys Påbörjad Ja Nej Ua DNA-analys F-X Påbörjad Ja Nej Ua Mikroarray Påbörjad Ja Nej Ua Annat. Påbörjad Ja Nej Ua Fynd: Andra medicinska utredningar som visat avvikelser av betydelse Fynd: Fynd: Annat Syn Hörsel Ua Ua CVI Nedsatt hörsel UNS Hemianopsi Hörapparat Synsvag Döv Blind<0.1 Cochleaimplantat Vet ej Vet ej Övriga problemområden av betydelse för barnet och/eller familjen Sömnsvårigheter Ja Nej Vet ej Nutritionsproblematik Ja Nej Vet ej Urininkontinens (enures) Ja Nej Vet ej Blåstömningsrubbning Ja Nej Vet ej Tarminkontinens (enkopres) Ja Nej Vet ej Förstoppning Ja Nej Vet ej Perceptuella avvikelser: Taktil Ja Nej Vet ej Auditiv Ja Nej Vet ej Visuell Ja Nej Vet ej BMI Längd cm Vikt kg Beräkning av BMI sker automatiskt i Compos cm kg Upp till 5 år, Autism 7(13)

8 Kognitiva funktioner Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) År Mån Dag Tolk har använts vid bedömningen. Hänthet Hö Vä Ambidexter Begåvningsnivå Metod WPPSI-III WISC-IV Ja Nej Ja Nej Annan bedömning: Merill-Palmer Griffith s Leiter Wechsler nonverbal scales of ability Annat Ja del av test Ja del av test Ja del av test Ja del av test Ja Enbart observation/klinisk bedömning Ja Nej Bedömning av kognition enligt ICD-10 Bedömning genomförd av Habilitering Annan instans Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning Bedömningen stödjer: Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig utvecklingsstörning (F71) Svår eller grav utvecklingsstörning (F72-F73) ja nej Upp till 5 år, Autism 8(13)

9 WPPSI-III skalpoäng *Blockmöster (Bl) *Information (In) *Matriser (Ma) *Ordförråd (Or) *Bildkategorier (Br) Symbolletning (Sy) *Slutledning (Sl) *Kodning (Ko) Förståelse (Fö) Bildkomplettering (Bk) Likheter (Li) Ordigenkänning (Oi) Figursammansättning(Fi) Bildbenämning (Bb) *Obligatoriska uppgifterer vid summering av domäner WPPSI-III Verbal Summa Skalpoäng Performance Snabbhet Hela skalan Basalt språk Skattad bedömning Testning signifikansnivå p<0.05 Ja Klinisk observation Ja Verbal funktion > Perceptuell funktion Ja Perceptuell funktion > Verbal funktion Ingen signifikant skillnad Ja Ja Upp till 5 år, Autism 9(13)

10 Vineland-II Datum för bedömning: Ålder vid test Relation till barnet: Mor Far Mor + Far Annan närstående År Mån Dag År Mån Delskala Lyssna och förstå råpoäng Maladaptivt beteende Internalisering råpoäng Tala och uttrycka sig Läsa och skriva Externalisering Annan beteendeproblematik Självomsorg Kritiska beteenden Färdigheter i hemmet Orientering i närmiljön Relationsförmåga Lek och fritid Anpassningsförmåga Grovmotorik Finmotorik Upp till 5 år, Autism 10(13)

11 Frågeformulär ifyllt av: Moder Fader ID-nummer Compos: Datum: HSQ - Vardagliga situationer Upplever du någon av följande situationer som ett problemområde i samvaron med ditt barn? I så fall, ringa in Ja och markera hur svårt problemet är för dig. Om det inte är något problem ringa in Nej och gå till nästa fråga. Situationer Ja Nej Om ja, hur svårt Lindriga problem Svåra problem 1. När barnet leker ensam Ja Nej Under lek med andra barn Ja Nej Vid måltider Ja Nej Att bli klädd på morgonen Ja Nej Under tvättning och bad Ja Nej När en förälder pratar i telefon Ja Nej Under TV-tittande Ja Nej När ni har gäster Ja Nej När ni besöker andra Ja Nej I miljöer med många människor, (ex affärer, Ja Nej bibliotek) 11. När mamma/pappa är upptagen av en syssla Ja Nej eller aktivitet 12. När båda föräldrarna är tillsammans Ja Nej När barnet ska göra en uppgift Ja Nej Vid sängdags Ja Nej När ni åker bil Ja Nej När ni har barnvakt Ja Nej Christina Kadesjö översättning av Barkleys Home Situations Questionnaire Defiant Children 1997 Upp till 5 år, Autism 11(13)

12 Kommunikation språk - ätande Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) År Mån Dag Tolk har använts Observation Intervju Formell testning Tal och språk Fonologi Dysartri Dysfagi Kommunikativ * effektivitet Appendix Funktionsnedsättning,,,, Aktivitet,,,,, Delaktighet,,, * Siffrorna hänvisar till diagnosspecifik skala. Upp till 5 år, Autism 12(13)

13 Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar/vårdnadshavare: Besvaras av den ena föräldern/vårdnadshavaren eller båda tillsammans vid inledande kontakt med habiliteringen. 1A. Hur mycket hjälp får Du /Ni som föräldrar/vårdnadshavare från närstående kring Ditt/Ert barn? Ingen Så mycket jag vill 1B. Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från närstående? Inte alls nöjd Mycket nöjd 2A. Hur mycket hjälp får Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare från icke-familjemedlemmar t ex vänner? Ingen Så mycket jag vill 2B. Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från ickefamiljemedlemmar kring Ditt/Ert barn? Inte alls nöjd Mycket nöjd 3. Hur lätt eller svårt tycker Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare det är att ordna barnvakt när Du/Ni vill/behöver det? Mycket svårt Svårt Ibland lätt/ibland svårt Lätt Mycket lätt Observera att åtgärdsuppföljning sker enligt särskilda anvisningar, se HabQ hemsida - Upp till 5 år, Autism 13(13)