Patientsäkerhet. Evidensbaserad socialtjänst. - till nytta för f r individen

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhet. Evidensbaserad socialtjänst. - till nytta för f r individen"

Ola Jonsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Patientsäkerhet Evidensbaserad socialtjänst - till nytta för f r individen

2 Vilka är r vi? Charlotte Bliesener Michael Lekselius

3 Program FIKA och registrering Inledning Charlotte och Michael Moa pratar om kvalitetsregister och legala förutsättningarttningar LUNCH Thomas pratar om patientsäkerhet i allmänhet Fika och Grupparbete Gemensam genomgång ng och frågestund kring innehållet och svaren påp frågorna i gruppdiskussionerna Avslutning

20 Thomas pratar om patientsäkerhet i allmänhet 14.20-15.20 15.20 Fika och Grupparbete 15.20-15.55 15.

4 Syftet med satsningen- Sjuhärads kommunalförbund Stärkta strukturer för f r kunskapsutveckling inom socialtjänsten nsten,, inkl. HSL, SoL och LSS Bakgrund Det ska vara lätt l att göra g rättr tt Syftar till att skapa skillnad för f r den enskilde Nya former för f r statens styrning Kunskap brukare profession - forskning Nationella överenskommelser Kommunalförbundets avsiktsförklaring och planer

HSL, SoL och LSS Bakgrund Det ska vara lätt l att göra g rättr tt Syftar till att skapa skillnad

5 Nationella kvalitetsregister Senior alert Palliativregistret

6 Idag är det en bra dag! Lilly, 95

7 ehälsa Verksamheten + IT = ehälsa Vår relation till IT IT-stöd för att sätta individen i fokus Ny informationsteknik är ett effektivt verktyg för både medborgare och personal i framtidens vård. Men användningen av IT måste alltid ske på individens villkor.

effektivt verktyg för både medborgare och personal i framtidens

8 Sammanfattande bild ehälsa

9 ehälsa, mål m l gällande g individ Individen i sin roll som invånare, nare, patient, brukare och anhörig ska ha tillgång till lättillgänglig och kvalitetssäkrad krad information om hälsa, vård v och omsorg samt åtkomst till dokumentation från n sina tidigare insatser och behandlingar. Hon eller han ska erbjudas individuellt anpassad service och interaktiva e-e tjänster för f r att kunna utöva delaktighet och självbest lvbestämmande utifrån n sina egna förutsättningar. ttningar.

från n sina tidigare insatser och behandlingar.

10 ehälsa, mål m l verksamhet Vård- och omsorgspersonal ska ha tillgång till väl l fungerande och samverkande elektroniska beslutsstöd d som säkersts kerställer hög h g kvalitet och säkerhet samtidigt som det underlättar deras dagliga arbete. Nödvändig och strukturerad information ska finnas tillgänglig som underlag för f r beslut om insatser och behandlingar

kvalitet och säkerhet samtidigt som det underlättar deras dagliga arbete.

11 ehälsa, mål m l beslutsfattare Beslutsfattare inom hälsoh lso- och sjukvården och socialtjänsten ska ha ändamålsenliga verktyg för f r att fortlöpande följa f upp verksamheternas kvalitet och säkerhet s samt fåf ett aktuellt och heltäckande beslutsunderlag för f r verksamhetsstyrning, planering och resursfördelning. rdelning.

verksamheternas kvalitet och säkerhet s samt fåf ett aktuellt och heltäckande

12 Utifrån n individens villkor är r följande f pågång Infrastruktur, säkra s kort (SITHS) för f r att säkerställa att åtkomst till uppgifter sker påp ett säkert sätt, s rätt r behörighet för f r att nån information. Nationella tjänster för f r att samordna information om individen, ex läkemedelslista l (Pascal), Nationell patientöversikt (NPÖ), Nationella kvalitetsregister för f r att förbf rbättra för f individen, ex rätt r insatser.

13 Utifrån n individens villkor är r följande f pågång Regionala tjänster för f r samordning mellan vårdinstanser, KLARA-SVPL. För F r att säkersts kerställa rätt insatser för f r individen när n r vårdsituationen v ändras. Videokonferens vid vårdplanering v har testats. Lagstiftning ses kontinuerligt över för f r att underlätta för f r utveckling av tjänster som gagnar individen, utan att för f r den skull tumma påp säkerheten. Ex SMS-utskick ang. besökstider.

Videokonferens vid vårdplanering v har testats.

14 Kvalitetsregister och legala förutsättningarttningar Kvalitetsregister och legala förutsättningar

15 Lunch till kl 13.00

16 Allmänt om patientsäkerhet Patientsäkerhet Borås

17 Fika och Grupparbete

18 Grupparbeten till, kl Frågor att samtala kring: Bör r vi fåf använda nda nationella kvalitetsregistret som beslutsstöd d i det enskilda mötet m med patienten? (D.v.s. använda nda uppgifter i kvalitetsregistret för f r att fatta sås bra beslut som möjligt m om vård v och behandling av den enskilda patienten.) Vilka fördelar f finns det och vilka nackdelar medför r det? Hur kan våra v patienter informeras påp ett bra och smidigt sätt, s sås att vårdgivaren uppfyller sin informationsplikt? Ska vården v använda nda flera olika sätt s för f r att nån patienterna? Vad eller vem styr/beslutar vilka uppgifter som får f r lämnas l ut från n ett kvalitetsregister och till vem? Vem kan vara centralt personuppgiftsansvarig och vad har denna ansvar a för? Vad är r det för f r skillnad mellan ett journalsystem och ett kvalitetsregister?

Ska vården v använda nda flera olika sätt s för f r att nån patienterna? Vad eller vem styr/beslutar vilka uppgifter som får f r lämnas l ut från n ett kvalitetsregister och till vem?

19 Grupparbeten Du tjänstgör som sjuksköterska inom hemsjukvården. Från ett äldreboende ringer personalen en lördag eftermiddag och berättar att en 89-årig kvinna med synnedsättning men annars välmående fått plötsliga svårigheter med andningen och flåsar. Från ett annat särskilt boende ringer personalen med anledning av att en 25-årig kille som rehabiliteras efter en benamputation under några dagar klagat över sveda vid vattenkastning och nu inte orkar ha det så utan kräver att få bli undersökt. På grund av svedan har han inte velat dricka något under dagen. Du är enda tjänstgörande hälso- och sjukvårdspersonalen inom området och läkare finns att tillgå endast på sjukhuset. Vid båda boendena önskar man att du kommer och gör en medicinsk bedömning. Vem väljer du att åka till först och varför? Vilket av följande är vårdskada? En äldre patient ligger som extrapatient på en läkarexpedition utan ringklocka och blir kissnödig. Hon ropar på personalen men ingen hör henne så hon går själv upp ur sängen för att gå till toaletten. På vägen halkar hon och slår huvudet i ett handfat och slår upp ett jack i pannan som behöver sys. En sjuksköterska ger insulin till en patient med hepatit. På vägen ut ur rummet råkar han sticka sig på kanylen och en senare provtagning visar att han troligen blivit hepatitsmittad. En patient får några dagar efter en blodprovtagning en varig infektion i provtagningsområdet. Efter några dagars antibiotikabehandling blir patienten helt återställd.

Från ett annat särskilt boende ringer personalen med anledning av att en 25-årig kille som rehabiliteras efter en benamputation under några dagar klagat över sveda vid vattenkastning och nu inte

20 Grupparbeten Vilka av följande händelser kan vara en avvikelse ur patientsäkerhetssynvinkel? Vilka av avvikelserna skall rapporteras i avvikelsehanteringssystemet? Vilken av avvikelserna är en negativ händelse (ledde till vårdskada) eller ett tillbud (kunde lett till vårdskada)? En patient råkar få en annan patients läkemedelskuvert och upptäcker felet som kan rättas till innan han hinner ta medicinerna. En patient med penicillinallergi ordineras penicillin av läkaren. Sjuksköterskan ger en tablett till patienten som sväljer ned den med ett stort glas vatten. Efter en stund kommer patienten på att han är allergisk och påtalar det. Patienten får omgående läkemedel som förhindrar uppkomsten av en allergisk reaktion. Patienten är hela tiden välmående. En man som sedan många år själv sköter sitt insulin råkar ta en för hög dos. En närstående finner honom okontaktbar och ringer till ambulans som för honom till sjukhuset. Han får där socker intravenöst och återfår medvetandet. En brukare faller på boendet och får svårt att gå. Man kallar på en sjuksköterska som ger rådet att vila några dagar. Trots detta kvarstår gångsvårigheterna så en närstående tar en vecka senare efter samråd med personalen till närmaste sjukhus där man finner ett lårbensbrott.

En patient råkar få en annan patients läkemedelskuvert och upptäcker felet som kan rättas till innan han hinner ta medicinerna. En patient med penicillinallergi ordineras penicillin av läkaren.

21 Grupparbeten Vad är r syftet med en riskanalys? När N r bör b r man göra g en sådan s i en verksamhet? När r skall en händelseanalys h göras? g Vad ger den för f r resultat? Vad är r det främsta syftet med lex Maria-systemet systemet? Vad är r det yttersta syftet med patientsäkerhetsarbetet?

22 Gemensam genomgång ng och svar

23 Avslutning Tack och återkom om det är r något. n Charlotte Bliesener nr eller charlotte.bliesener@sjuharad.se eller Michael Lekselius nr eller Michael.lekselius@sjuharad.se

Relevanta dokument

Stärkta strukturer för f kunskapsutveckling. - En Överenskommelse

Stärkta strukturer för f kunskapsutveckling - En Överenskommelse Dagens program 9,00-10,00 Frukost och registrering 10,00-11,20 11,20 Konferens (Kommunalförbundet och registren) 11,20-11,30 11,30 Bensträckare