Binjurar. Mikael Hellström. Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Binjurar Mikael Hellström Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Varför är binjurarna av intresse för radiologen? Pat som har kliniska symptom på hormonell överproduktion finns binjuretumör/hyperplasi som förklaring? Höger/vänster? Pat med malignitet finns binjuremetastas? Incidentellt upptäckta bunjuretumörer Benign eller malign?

3 Hormonell funktion kan inte bedömas med CT, MR eller ultraljud

4 Most radiologists can readily identify an adrenal mass on CT images Boland G, AJR 2011 Hmm. Kan vi det? Gör vi det?

5 Acta Radiol 2010 Dec;51(10): Västra Götaland radiology departments (n=17) Prospective study: Frequency of adrenal lesions at abdominal CT Study cases reported from all radiology departments CT examinations during 1.5 year Initial local evaluation: (339 lesions) 0.9% Re-evaluation of 3801 of the cases: 4.5%

6 Acta Radiol 2010 Dec;51(10): Re-evaluation of CT exams revealed 177 cases with adrenal lesions: 30% of these were submitted by the local radiologist 23% were described in radiology report but not submitted 47% were neither locally reported nor submitted

7 Acta Radiol 2010 Dec;51(10): Re-evaluation of CT exams revealed 177 cases with adrenal lesions: 30% of these were submitted by the local radiologist 23% were described in radiology report but not submitted 47% were neither locally reported nor submitted

8 Missed lesions Seen, but not reported Lesion considered too small to report? Patient old, adrenal lesion not considered important? Other pathology more important? Seen, but not considered as abnormal Not seen Insufficient perception? Adrenals not looked at?

9 Message Do not forget to scutinize the adrenals Even if not suspected of being malignant, adrenal lesions should be reported, to allow clinical correlation regarding hormonal imbalance

10 Binjureinriktad undersökning: Vid frågeställning malign kontra benign förändring: CT binjurar med 3 mm snitt; a. Utan iv kontrast b. Med iv kontrast i venfas c. ev bildtagning 15 minuter (för wash-out) MR binjurar med i- och ur- fas teknik (Chemical shift; in/out-of-phase)

11 Normala binjurar

12 Använd också koronala snitt vid bedömningen av binjurarna

13 Använd också koronala snitt vid bedömningen av binjurarna

14 Normal size of adrenals at CT Transaxial measurements n=55 Right Mean ± SD Left Mean ± SD Max width (mm) 6.1 ± ± 2.1 Max width of medial limb (mm) Max width of lateral limb (mm) 2.8 ± ± ± ± 1.0 Vincent et al 1995

15 Normal size of adrenals at CT Upper limits of normal (+2 SD) at CT Width right adrenal: 10.1 mm Width left adrenal: 12.1 mm Medial limb, right adrenal: 4.4 mm Medial limb, left adrenal: 5.1 mm Lateral limb, right adrenal: 4.0 mm Lateral limb, left adrenal: 5.0 mm Vincent et al 1995

16 Cortical adenoma Non-hyperfunctioning approx 70% of all incidentalomas Hyperfunctioning Conn (aldosteron) Cushing (cortisol)

17 Cortical adenoma Usually small Well defined, rounded Homogenous structure, also after iv contrast The majority of adenomas have a high content of lipid, as compared to metastatases low attenuation at CT (-5)-(20) HU fatty characteristics at MRI

18 Adenoma Cushing, female 52 y

19 EB84 Adrenal adenoma - Cushing

20 KH37 Adrenal adenoma - Conn

21 Vid frågeställning: Conn-adenom Conn: Aldosteronproducerande benigna adenom => hypertoni Ibland mkt små (<5 mm) knutor För optimal undersökning: Binjureinriktad CT med 1 mm snitt Ibland krävs vidare utredning med binjurevenskateterisering med hormonprov för sidolokalisering av överproduktionen

22 Ragnarsson et al LT feb 2015

23 Feb 2015 Ragnarsson et al LT feb 2015

24 Binjurevenskateterisering I vissa material misslyckas 2/3 av binjurevenskateteriseringarna Centralisering - tillgång till en erfaren och dedikerad läkare I de första 50 patienterna lyckades kateterisering av både vänster och höger binjureven hos 70 procent av patienterna. De senaste fyra åren har 97 procent av alla primära kateteriseringar varit framgångsrika, och hos de få som inte har lyckats har man efter omkateterisering kunna bekräfta uni- eller bilateral sjukdom. Ragnarsson et al Läkartidningen feb 2015

25 Cortical adenoma Atypical adenoma large heterogenous structure (necrosis, hemorrhage) calcifications May be impossible to differentiated from carcinoma can be lipid poor

26 Adrenocortical carcinoma Uncommon (0.02% of all cancer) Usually symptomatic presentation by hormonal over-production Usually large at detection (often 10 cm) Irregular contrast accumulation, necrosis Calcifications in 30% Ingrowth into vena Cava

27 Adrenocortical carcinoma Female 53 y

28 Adrenocortical carcinoma Female 53 y No i.v. contrast i.v. contrast

29 F, 20 y, gadol iv Adrenocortical carcinoma

30 Adrenocortical carcinoma In phase Out-of-phase F, 20 y

31 Kromaffina celler Feokromocytom Från binjuremärgen = adrenalt Feo (90%) Från sympatiska ganglier = paragangliom = extra-adrenalt Feo (10%), inkl Zuckerkandl s organ, glomus jugulare och caroticus Frisätter katekolaminer, dvs överproduktion av adrenalin/noradrenalin Hypertoni, huvudvärk, svettningar, palpitationer mm Malign i 10% (met i columna, lever, lgll, lungor) Ibland familjär: von Hippel-Linddau, MEN2, neurofibromatos mm

32 Paragangliom i Zuckerkandl s organ Glenn and Gray Ann Surg 1976

33 Pheochromocytoma Female 47 y CT T2 MRI

34 KB47 Phaeochromocytoma

35 Pheochromocytoma MIBG-scintigraphy

36 Pheochromocytoma Diagnosed by biochemical tests!! CT (or MRI, MIBG, PET) for localization Avoid biopsy!! risk for hypertensive crisis

37 Myelolipoma Benign Usually unilateral No hormone production Fatty and myeloid (bone marrow) elements Calcifications and hemorrhage may occur Usually <5 cm May simulate retroperitoneal sarcoma

38 CT without i.v.contrast: -27 HU Myelolipoma

39 MYELOLIPOM: Innehåller makroskopiskt fett = lågattenuerande Noduli med attenuering -20 HU Ofta stora, heterogena

40 Cystiska binjurelesioner Post-traumatiskt Högattenuerande-lågattenuerande-likvifiering av hematom Epiteliala cystor Cystiskt feokromocytom Cystisk nekros i barkcancer

41 BINJUREBLÖDNING: Ingen kontrastuppladdning Minskad storlek och sänkt attenuering med tiden Uppföljande kontroll rekommenderas Förkalkning kan bildas

42 Metastases Male 80 y, bladder cancer

43 Lung cancer investigation includes adrenals September January F-44 May August

44 Benign Malignant Adenoma Hemorrhage Myelolipoma Benign Phaeo Hemangioma Cysts and more Metastases Adrenocortical carcinoma Malignant Phaeo

45 Characterization of adrenal lesions Factors in favour of BENIGN MALIGNANT Size <3-4 cm > 3-4 cm Delineation Well defined Unsharp Attenuation pattern Homogenous Inhomogenous Attenuation value 10 HU > 20 HU (without iv contrast) Size over time Slow/no growth Faster growth Wash-out (15 min) > 60 % < 50 %

46 In phase MR Out of phase Benign lesion Lesions rich in lipid show clear signal loss at out-of phase imaging

47 MR In-phase Out-of-phase M, 79 y Malignant lesion (metastasis) Lipid poor lesions show no/little signal loss at out-of phase imaging

48 MR characterization Visual assessment (in/out of phase) prone to subjectivity in interpretation Signal intensity index may be helpful SI IP - SI op SI IP X 100 > 16.5 % -> lipid rich adenoma Wash-out-calculations may be unreliable, making it difficult to separate lipid-poor benign lesions from malignant lesions

49 Incidentalom Incidentalom är ingen diagnos, endast en beskrivning av hur binjurelesionen har upptäckts Lesionen kan vara malign eller benign hormonöverproducerande eller ej Förekommer i 4.5% hos patienter som genomgår abdominell CT

50 Karakterisering på CT Använd så stor ROI som möjligt (2/3 av lesionen), men Undvik förändringens kanter Ta inte med förkalkade områden Gör mätningarna på de transaxiala snitt där binjureförändringen är som störst (använd medelvärdet av tre intillvarandra liggande snitt)

51 Varför mäta HU? Attenueringsmätningarna syftar till att hitta de homogena, välavgränsade lipidrika benigna adenomen (HU 10) Dessa förändringar behöver ingen vidare radiologisk uppföljning Däremot rekommenderas en hormonell uppföljning

52 Tidigare rekommendation vid osäker karaktäristisk (>10 HU utan iv kontrast) WASH-OUT: Uträkningshjälp i OMNI-BI (OMNI-VIS PROGR) HU-värde i venfas - HU-värde efter 15 min (sen serie) x 100 HU-värde i venfas - HU-värde utan iv kontrast 60 % talar för benignt adenom Undantag : Feokromocytom

53

54 Utan kontrast Venfas 15 min 17 Hu 52 Hu 26 Hu

55 Ex på uträkning i OMNIBI Attenuering utan iv kontrast Attenuering efter 60 s (venfas) Attenuering efter 15 min 17 HU 52 HU 26 HU Absolut Wash-out = 74 % Referensvärden för absolut wash-out: Adenoma: 60% Indeterminate/Malignant: < 50 %

56 Relative wash-out - Om nativ scanning saknas Rekommenderas ej

57

58 Variable Exam 1 Exam 2 Exam 3 At any of the three exams Change in classification benign/indeterminate between examinations HU (62%) 88 (65%) 53 (74%) 100 (73%) 27 (20%) RPW > 40 % 105 (77%) 112 (82%) 60 (83%) 128 (94%) 39 (29%) Total lesions HU 10: 12 pat klassades som benigna från början, blev indeterminate vid f/u 15 pat klassades som indeterminate från början, blev benigna vid f/u

59 Wash-out measurements Unreliable Should not be routinely used European guidelines 2016

60 Intra-scanner variability: 1-3 HU for water Inter-scanner variability: up to 8 HU for water Inter-observer variability, five observers: Mean 4.6 HU, range 0-20 HU.

61 Varför sådan variation?? CT-apparaten Variation inom en CT-apparat Variation mellan CT-apparater Variation i kv och mas Injektionstekniken Volym kontrast Koncentration på kontrastmedlet Injektionshastigheten Timing på scanningen

62 Varför sådan variation?? Patienten Slagvolym Hjärtfrekvens Storlek Mätningen Val av mätställe Storleken på ROI Biologisk variation i binjuren över tid?

63 Message Measurements of adrenal density (HU) depend on several factors, eg CT technique (slice thickness, timing of iv contrast etc) Variation between CT scanners Interobserver variation Try to standardize the measurements Same CT machine Same CT technique Same reader

64 Message Not only native HU and wash-out values, but also other criteria need to be taken into account in classifying adrenal lesions, such as growth rate lesion homogeneity lesion demarcation

65 Exempel på utlåtande I höger binjure finns en 15x10 mm välavgränsad expansivitet med homogen intern struktur och attenuering <10 HU. Fyndet är typiskt för lipidrikt adenom. Vänster binjure ua. Ytterligare radiologisk diagnostik eller uppföljning är ej motiverad. Vidare utredning enligt vårdprogram med avseende på hormonell överproduktion bör övervägas.

66 Incidentalom utan känd malignitet Song et al 2008 Prevalence of adrenal disease in 1049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy Inget säkert fall av malign binjurelesion hittades Låg frekvens även i Skåne resp Västra Götalandsstudierna

67 Br J Surg Oct;98(10): At diagnosis: 15 of 226 patients (6.6 per cent) had surgery on suspicion of hormonally active or malignant tumour. Hormonally active tumours were verified in seven patients (3 1 per cent) and no primary adrenal malignancy was found. 2 year follow-up: All patients with hormone-producing lesions in this study were identified already at the first evaluation, and no primary adrenal carcinoma was found.

68 Cancer patients with adrenal lesion The adrenal lesion was found to be benign in: 74% (29/39) of patients with history of extra-adrenal malignancy 53% (57/108) of those with concurrent extra-adrenal malignancy without metastatic disease 25% (27/109) in those with signs of metastatic disease

69 Take home message En binjurelesion hos patient med extra-adrenal malignitet är ofta benign Klassa inte automatiskt en binjure-expansivitet hos patient med malignitet som metastas!

70 Konklusion Noggrann radiologisk och biokemisk kartläggning vid detektion av binjureförändring Begränsade nya fynd vid 2-årsuppföljning motiverar mer begränsad uppföljning i de flesta fall Nationella rekommendationer se

71 Om detektionsundersökningen utförts med kontrast och AI mäter >10HU: Gör ny nativ CT: Om 10 HU, välavgränsad, homogen stopp; Om >10 HU - kontroll 6 månader (nativ CT). Fördelar: - patienter får tidigt lugnande besked om 10 HU. - Besparing av strålning och pengar I frånvaro av känd extra-adrenal malignitet är risken för malignitet i ett adrenalt incidentalom praktiskt taget obefintlig. Nya nationella riktlinjer (enl ovan) på gång!