Sjukvårdsförsäkring. Swedbank/Sparbankerna. Villkor gruppförsäkring företag >

Transkript

1 Sjukvårdsförsäkring Swedbank/Sparbankerna Villkor gruppförsäkring företag >

2 Innehållsförteckning Försäkringsgivare 1 Administratör 1 Definitioner 1 1 Allmänna avtalsbestämmelser 1 2 Teckningsregler 2 3 Försäkringens omfattning 2 4 Rätt till ersättning 3 5 Undantag och begränsningar 4 6 Allmänna bestämmelser 5 7 Prövning av beslut i försäkringsärende 6

3 Försäkringsgivare Cardif Försäkring AB (Cardif) org. nr är försäkringsgivare för sjukvårdsförsäkringen. Adressen till Cardif Försäkring AB är Box 24110, GÖTEBORG. Administratör Administration av försäkringen handläggs av Swedbank AB, företag som ingår i samma koncern som Swedbank AB, företag som är en med Swedbank AB samverkande sparbank eller annan bank som tillhandahåller denna försäkring. Dessa benämns nedan gemensamt Banken. Skadereglering och övrig försäkringsadministration handläggs även av Cardif. Definitioner Arbetsgivare Med Arbetsgivare menas den arbetsgivare som är kund i Banken och tecknar sjukvårdförsäkring till förmån för sina anställda. I definitionen ingår även Företagare som inte är anställd. Fullt arbetsför Fullt arbetsför innebär att den anställde utan inskränkning kan fullgöra sitt vanliga arbete på arbetsplatsen, att sjuklön från arbetsgivaren, ersättning från Försäkringskassan, sjukpenning, aktivitetsersättning (även vilande), sjukersättning (även vilande eller tidsbegränsad), rehabiliteringsersättning, handikappersättning eller annan likartad ersättning, arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsanställning inte är beviljad. Den anställde får vidare inte ha anpassat arbete på grund av hälsoskäl. Den anställde får inte ha varit sjukskriven mer än 30 dagar i följd under 360 dagar närmast före dagen för intygandet av försäkran om fullt arbetsförhet. Företagare Med Företagare avses Försäkrad i företag som inte är juridisk person, samtliga ägare, i handelsbolag samtliga ägare, delägare och komplementär i kommanditbolag, i aktiebolag den som ensam eller tillsammans med make, sambo, förälder eller barn äger minst en tredjedel av aktierna i bolaget eller i företaget verksam make, sambo, förälder eller barn till Företagare. Försäkrad är den person på vars hälsa försäkringen gäller. Rätten till försäkringsersättning enligt dessa försäkringsvillkor tillkommer den försäkrade. Försäkringsfall Med Försäkringsfall avses Sjukdom som debuterar eller Olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Med debut menas den tidpunkt, då den försäkrade blev eller borde ha blivit medveten om sjukdom. Vid olycksfallsskada anses försäkrad bli medveten om skadan vid den tidpunkt olycksfallet inträffar. Försäkringstagare Försäkringstagare är Arbetsgivare som är kund i Banken och som har ingått avtal om gruppförsäkring. Till försäkring som har tecknats av Företagare som inte är anställd är Företagaren försäkringstagare. Försäkringstid Försäkringstid är den tid försäkrad omfattas av sjukvårdsförsäkringen. Gruppavtalet Gruppavtal är ett avtal om gruppförsäkring som har ingåtts mellan Arbetsgivaren och Cardif. Gruppavtalet ligger till grund för gruppsjukvårdsförsäkringen (sjukvårdsförsäkringen). Gruppföreträdare Gruppföreträdare är Arbetsgivaren. Gruppmedlem Gruppmedlem är person som är anställd hos Arbetsgivaren och tillhör den grupp som Arbetsgivaren definierar i ansökan om försäkring. Gruppmedlem är även Företagare som inte är anställd och har tecknat försäkring på sin egen hälsa. Olycksfallsskada En olycksfallsskada är kroppsskada som den försäkrade drabbas av vid en plötslig, yttre och ofrivillig händelse som uppstår vid en identifierbar tidpunkt och plats. Premiebetalare Den Arbetsgivare, som har ingått avtal om gruppförsäkring, ansvarar för att premien betalas. Sjukdom Med sjukdom förstås en försämring av den försäkrades hälsotillstånd som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt definition olycksfallsskada. Självrisk Självrisken är den del av kostnaderna för vård och behandling som den försäkrade själv får betala vid varje försäkringsfall. Slutålder Sjukvårdsförsäkringen gäller längst till utgången av månaden innan den försäkrade fyller 65 år. 1 Allmänna avtalsbestämmelser 1.1 Gruppavtal/Försäkringsavtal Gruppavtalet om sjukvårdsförsäkring ingås mellan Arbetsgivaren och Cardif och utgör även försäkringsavtal. Dessa villkor utgör innehåll i gruppavtalet/försäkringsavtalet. I och med beviljandet av gruppförsäkring anses gruppavtal/försäkringsavtal ingånget. Arbetsgivaren definierar i ansökan om försäkring vilka som utgör den grupp som kan anslutas till försäkringen. Gruppavtalet/ försäkringsavtalet innebär att de anställda som av Arbetsgivaren har definierats i ansökan om försäkring efter godkänd hälsoprövning ansluts till försäkringen. Sjukvårdsförsäkringen kan inte tecknas i samband med tjänst. Det är dock inget hinder att Sjukvårdsförsäkringen ägs och betalas av Arbetsgivaren. Gruppavtalet/Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren, den försäkrade eller dennes vårdnadshavare skriftligen har lämnat till försäkringsgivaren. Cardif har rätt att avslå ansökan om att teckna gruppavtal/ försäkringsavtal när skäl finns med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall. Om inte gruppavtalet sägs upp av någon av parterna förlängs det på de villkor som Cardif anger med ett år i taget. Uppsägning som skett av Gruppföreträdaren eller Cardif gäller gentemot samtliga försäkrade. SWE.V.GI Version: Villkor gruppförsäkring 7 juni 2010

4 För gruppavtalet/försäkringsavtalet gäller vad som anges i förköpsinformation, ansökningshandling, försäkringsbesked med tillhörande information som Cardif utfärdar för gruppförsäkringen och vad som anges i dessa försäkringsvillkor. För försäkringen gäller dessutom vad som anges i försäkringsavtalslagen (2005:104) och övrig svensk lag. 1.2 Parternas skyldigheter Gruppföreträdaren ska anställda fortfarande är försäkrade avseende sjukvårdsförsäkringen, kan även en senare anställd anslutas mot intygande av full arbetsförhet. Anslutning måste ske inom tre månader från anställningen. Arbetsgivaren intygar och ansvarar för att anställda som ansluts till försäkringen mot intygande av full arbetsförhet uppfyller detta krav. Intyg om arbetsförhet lämnas på formulär som Cardif vid var tid tillämpar. till Cardif/Banken rapportera erforderliga uppgifter om de försäkrade vid var tid, vidarebefordra information från Cardif/Banken till de försäkrade rörande försäkringen, vidarebefordra information till Cardif/Banken från de försäkrade rörande försäkringen och betala försäkringspremier till Cardif/Banken. Vid anslutning av anställd i övriga fall Vid anslutning av anställd krävs lämnande av fullständig hälsoförklaring om inte förutsättningarna för anslutning mot intygande av full arbetsförhet är uppfyllda. Kan försäkringen inte beviljas med anledning av den försäkrades hälsa kan försäkringen komma att erbjudas med ändrade villkor. Cardif/Banken ska handlägga frågor, klagomål, skadeanmälningar och skadereglering vid behov ge gruppföreträdaren nödvändig information om försäkringen med tillhörande villkor och annat material efter överenskommelse. 1.3 Försäkringstid och ändring av villkor Försäkringstiden är den tid för vilket gruppavtalet/försäkringsavtalet har träffats. Vid ingåendet av gruppavtalet/försäkringsavtalet löper försäkringstiden fram till närmast följande kalenderårsskifte. Därefter förnyas gruppavtalet/försäkringsavtalet för en tid av ett år om inget annat har avtalats. Cardif har rätt att ändra försäkringsvillkoren och premien vid närmast följande kalenderårsskifte. Cardif ska informera gruppföreträdaren om ändringen senast då fakturan med förnyelsepremien sänds ut. Cardif har i övrigt rätt att ändra försäkringsvillkoren under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad tillämpning av lag eller annan författning eller genom myndighets föreskrifter. En sådan ändring börjar gälla efter det att Cardif har sänt meddelande om de nya villkoren till gruppföreträdaren eller vid den tidpunkt som följer av lag. 2 Teckningsregler 2.1 Rätt att omfattas av försäkringen För att beviljas försäkring ska den på vars hälsa försäkringen ska gälla uppfylla kraven på att vara en gruppmedlem, ha fyllt 16 men inte 64 år, vara folkbokförd och bosatt i Sverige, vara försäkrad för sjukpenning i Försäkringskassan, vara medborgare i land inom Norden eller ha varit bosatt i Sverige i minst två år före anslutningen och uppfylla hälsoprövningsreglerna Har försäkringen tecknats av ett företag måste anställd/företagare för att kunna försäkras arbeta i företaget i genomsnitt minst åtta timmar/ vecka. 2.2 Hälsoprövningsregler Vid anslutning av minst tio anställda Om minst tio anställda hos Arbetsgivaren samtidigt ansöker om sjukvårdsförsäkring kan tecknande av försäkring för anställd ske mot intygande av full arbetsförhet under förutsättning att minst tio anställda uppfyller detta krav. Om en anställd ansluts vid ett senare tillfälle och minst tio stycken Vid anslutning av Företagare Vid anslutning av Företagare krävs alltid lämnande av fullständig hälsoförklaring. 3 Försäkringens omfattning 3.1 När försäkringen börjar gälla Sjukvårdsförsäkringen börjar gälla för försäkrad från och med dagen efter att ansökan om försäkring/anslutning avsändes till Banken/Cardif om det av ansökan inte framgår att försäkringen ska börja gälla vid ett senare tillfälle. En förutsättning är att försäkringen kan beviljas med normala villkor enligt för försäkringen gällande hälsoprövningsregler. Kan försäkringen endast beviljas mot förhöjd premie eller med klausul (inskränkning) inträder Cardifs ansvar först sedan försäkringen erbjudits på dessa villkor och försäkringstagaren antagit erbjudandet genom att betala försäkringspremien. 3.2 Vad försäkringen gäller för Sjukvårdsförsäkringen gäller för Försäkringsfall som inträffar under försäkringstiden. Med Försäkringsfall avses Sjukdom som debuterar eller Olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Med debut menas den tidpunkt, då den försäkrade blev eller borde ha blivit medveten om Sjukdom. Vid Olycksfallsskada anses försäkrad bli medveten om skadan vid den tidpunkt olycksfallet inträffar. För att ersättning fortsatt ska kunna utbetalas, efter det att försäkrad inte längre omfattas av försäkringen, måste ansvarstiden börjat löpa under den tid försäkrad omfattades av försäkringen. 3.3 Var försäkringen gäller Sjukvårdsförsäkringen gäller för vård i Sverige. Försäkringen ersätter dock kostnader för akut vård vid sjukdom eller olycksfall som inträffar i ett nordiskt land. Försäkringen gäller för fortsatt vård eller behandling inom Sverige, även om vårdbehovet har uppstått utanför Norden. Har vårdbehovet uppstått utanför Norden gäller försäkringen endast om försäkrad tillfälligt har vistats utanför Norden under högst 45 dagar räknat från utresedagen. 3.4 Vem försäkringen gäller för Försäkringen gäller för den gruppmedlem som försäkringen har tecknats för och som uppfyller villkoren att vara försäkrad. 3.5 När försäkringen upphör att gälla Sjukvårdsförsäkringen gäller längst till och med månaden innan den försäkrade fyller 65 år. Sjukvårdsförsäkringen upphör dessförinnan att gälla om Villkor gruppförsäkring 7 juni 2010 SWE.V.GI Version:

5 gruppavtalet upphör, gruppmedlem eller Cardif säger upp försäkringen, försäkrad lämnar den försäkringsberättigade gruppen eller försäkringsavtalet har sagts upp på grund av att premien inte har betalats i rätt tid. Giltighetstiden för försäkringen kan inte förlängas efter det att slutåldern i försäkringen är uppnådd. Premie som har inbetalats avseende försäkrad vars försäkring har upphört, återbetalas utan ränta. 4 Rätt till ersättning 4.1 Åtgärder vid skadereglering och utbetalning Försäkringsfall/behandling ska snarast anmälas skriftligen till Cardif. Skadeanmälningsblanketter kan rekvireras från Swedbank- eller Sparbankskontor, Telefonbanken , kontor i annan bank som tillhandahåller denna försäkring eller Cardifs kundtjänst på telefonnummer Skadeanmälningsblanketter finns även på Swedbanks hemsida. De handlingar och övriga upplysningar som Cardif anser vara av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning, fortsatt behandling eller Cardifs ansvar ska anskaffas av försäkrad och insändas utan kostnad för Cardif. Kostnad för av Cardif begärda intyg, journaler och undersökning som inhämtats från annan än försäkrad ersätts av Cardif. Medgivande för Cardif, eller den Cardif sätter i sitt ställe, att för bedömning av Cardifs ansvar inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, Försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning, skattemyndighet eller arbetsgivare ska lämnas om Cardif begär detta. Om medgivande inte lämnas har Cardif rätt att avböja ersättning. En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfall är att den försäkrade: snarast anlitar läkare under sjukperioden står under fortlöpande läkartillsyn iakttar läkarens föreskrifter, samt följer Cardifs föreskrifter. Om Cardif begär det, ska den försäkrade inställa sig för undersökning hos särskilt anvisad läkare. Sådan undersökning bekostas av Cardif. Anspråk på ersättning ska styrkas med originalkvitton och skickas till Cardif tillsammans med skadeanmälan. Utbetalning ska ske senast inom en månad efter det att rätt till ersättning uppkommit samt att Cardif mottagit de fullständiga handlingar som Cardif behöver för sin bedömning av försäkringsfall och ersättningsanspråk. Kostnader som ska ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal, ersätts inte från denna försäkring. Exempel på annan försäkring är reseförsäkring, patientförsäkring och arbetsskadeförsäkring. 4.2 Åtgärder vid skada Den försäkrade ska vid besvär/skada samt all fortsatt vårdplanering kontakta den vårdplanering som Cardif anlitar, på telefon Vid skada utomlands, på telefon Anmälan ska därefter alltid göras skriftligen till Cardif så snart detta är möjligt dock senast inom ett år från det att försäkringsfallet inträffade. Observera att innan behandling sker eller innan resa för behandling på sjukhus påbörjas ska den av Cardif anlitade vårdplaneringen kontaktas för godkännande. Diagnostisering och primär behandling i akutskedet ska utföras på hemorten eller, vid vistelse utanför hemorten, på vistelseorten. 4.3 Vad försäkringen omfattar Vid sjukdom som debuterar eller olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden ersätter försäkringen nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, sjukhusvård, eftervård/konvalescens, sjukgymnastik, resor och logi, kostnader för läkemedel samt hjälpmedel som föreskrivits av läkare och som är för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Observera att Cardif alltid ska kontaktas i förväg för att godkänna dessa kostnader Läkarvård Ersättning lämnas för kostnader i samband med undersökning, diagnostisering och behandling som utförs av läkare Operation och sjukhusvård Försäkringen ersätter kostnader i samband med operationsförberedande undersökningar, operationer och sjukhusvård. Undersökning, operation, vård och behandling sker på privatsjukhus eller på annat sjukhus som ur behandlingssynpunkt är lämpligare Eftervård konvalescens och sjukgymnastik Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för eftervård och konvalescens som remitteras av läkare i samband med ersättningsbar skada. Detta innebär att eftervård och konvalescens ska förläggas till hemorten eller så nära denna som möjligt, såvida det ur behandlingssynpunkt inte är angeläget att fortsatt behandling sker vid det sjukhus där den försäkrade vårdats. Ersättning lämnas för maximalt tio behandlingar hos sjukgymnast per försäkringsfall Resor och logi Försäkringen lämnar ersättning för den försäkrades rese- och logikostnader som uppstår i samband med ersättningsbar behandling. Försäkringen kan även, då den försäkrade ska genomgå en större operation, lämna ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader. Om den försäkrade är under 18 år lämnas ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader efter särskild prövning. Innan resan påbörjas ska Cardif kontaktas för godkännande. Försäkringen omfattar inte kostnader för resor i samband med vård och behandling vid tillfällig vistelse utomlands om rätt till ersättning föreligger enligt lag, författning, konvention eller annan försäkring Hjälpmedel Försäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel som behörig läkare föreskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Hjälpmedel för stadigvarande bruk ersätts inte Kostnader för läkemedel och offentlig vård Försäkringen lämnar ersättning för läke- och medicinkostnader upp till högkostnadsskyddet samt för patientavgifter inom offentlig vård upp till högkostnadsskyddet Alternativ behandling Försäkringen ersätter alternativ behandlingsform, (till exempel hos kiropraktor och naprapat) som utövas av legitimerade vårdgivare och som står under Socialstyrelsens tillsyn om den alternativa behandlingsformen är medicinskt motiverad samt remitterad av legitimerad läkare. Försäkringen ersätter maximalt tio behandlingar per försäkringsfall Psykologkostnad Försäkringen ersätter kostnad för psykolog vid psykisk sjukdom, exempelvis depressiva tillstånd, psykisk insufficiens, utbrändhet, stressrelaterad sjukdom. Ersättning lämnas för maximalt tio behandlingar per försäkringsfall. SWE.V.GI Version: Villkor gruppförsäkring 7 juni 2010

6 Ersättning lämnas med högst den taxa som fastställts av Sveriges psykologförbund Tandskada Försäkringen ersätter behandling av tänder förutsatt att tandskadan är en följd av en olycksfallsskada eller sjukdom, för vilken ersättning kan utgå genom denna försäkring. Tugg och bitskador på tänder/tandprotes ersätts inte. Karies, tandröta, tandlossning etc. som inte är en följd av ersättningsbart försäkringsfall kan aldrig ersättas. Om det redan vid försäkringsfallet förelåg ett tandbehandlingsbehov, äger Cardif rätt att helt eller delvis nedsätta ersättningens storlek eller begränsa sina vårdkostnader. 5 Undantag och begränsningar 5.1 Sjukdom eller olycksfall innan försäkringen har börjat gälla Har den försäkrade anslutits till försäkringen mot intygande av full arbetsförhet gäller följande: Försäkringen gäller inte för sjukdomar eller olycksfallsskador som har debuterat eller inträffat före försäkringens tecknande. Försäkringen gäller dock om den försäkrade har varit symptomfri och inte vårdats eller behandlats för sjukdomen eller skadan under två år närmast före inträdet i försäkringen. 5.2 Ansvarstid Ersättning kan ges under högst fem år i följd för varje försäkringsfall. Ansvarstiden räknas från den dag försäkrad första gången söker vård för försäkringsfallet oavsett om sjukvårdsförsäkringen nyttjas. Med vård avses i detta stycke såväl privatvård som offentlig vård. Sjukdom/ besvär med medicinskt samband räknas som ett försäkringsfall, dock inte om den försäkrade varit behandlings- och symptomfri i mer än 12 sammanhängande månader. Användande av medicin, protes eller liknande hjälpmedel anses inte som behandlings- och symptomfri period. 5.3 Allmänna begränsningar Försäkringen ger ingen ersättning om försäkrad, vid tidpunkten för försäkringsfallet och fram till tidpunkten för bedömning av rätten till ersättning, inte är folkbokförd i Sverige. Försäkringsersättningen för läke- och sjukvårdskostnad per försäkrad och försäkringsfall är maximerad till sex miljoner kronor. Försäkringen ger ingen ersättning för sjukdom eller olycksfallsskada som direkt eller indirekt har samband med atomkärnreaktion. Vid krigsförhållanden och terrorism Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallskada ifall den försäkrade har deltagit i krig eller politiska oroligheter utanför Sverige. Försäkringen gäller inte heller för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som kan anses vara en direkt eller indirekt följd av kriget eller de politiska oroligheterna. Utbryter krig eller politiska oroligheter medan den försäkrade vistas i området gäller försäkringen under den första månaden under förutsättning att försäkrad inte deltar i kriget eller de politiska oroligheterna. Vid krigsförhållanden i Sverige gäller särskild lagstiftning. Av lagstiftningen följer bl.a. att Cardif har rätt att ta ut tilläggspremier (krigspremier) för försäkring som omfattas av krigsansvarighet. Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar medan krigsförhållanden råder i Sverige, om sjukdomen eller olycksfallsskadan kan anses vara orsakad av krigsförhållandena. Försäkringen gäller inte heller för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar inom ett år efter krigsförhållandenas upphörande och som kan anses vara orsakad av krigsförhållandena. Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som har orsakats direkt eller indirekt av spridning av biologiska eller kemiska ämnen eller kärnämnen, kärnavfall eller andra ämnen med skadlig strålning i samband med eller i följd av terroristhandling. Terroristhandling är en handling som inbegriper användning av tvång eller våld eller hot om tvång eller våld av en person eller grupper av personer, som antingen handlar ensam eller för en organisations eller statsmakts räkning eller i förbindelse med en organisation eller statsmakt, vilken begås för eller av politiska, religiösa, ideologiska eller etiska syften eller skäl, inklusive avsikten att påverka en statsmakt eller att injaga fruktan i allmänheten eller någon del av allmänheten. 5.4 Särskilda sjukdomar/diagnoser Försäkringen omfattar inte kostnader för: smärttillstånd i rygg, leder och muskler samt fibromyalgi som saknar objektiva medicinska fynd (läkarvård/undersökning som erfordras för att konstatera att undantaget är tillämpligt ersätts, om undersökningen/kostnaden på förhand godkänts av Cardif) bokning av akut sjukvård avgift som tagits ut för ett avtalat uteblivet besök, om inte detta uteblivande orsakats av omständigheter utanför patientens kontroll sjukdom som omfattas av smittskyddslagen sjukdom eller olycksfall som har orsakats av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel eller narkotiska preparat behandling/kontroll/utredning eller komplikationer i samband med graviditet, förlossning, abort eller fertilitet kosmetiska behandlingar och operationer eller följder av dessa, (följd av ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada kan i vissa fall ersättas om det är medicinsk motiverat) korrigering av syn/brytningsfel snark- utredning/operation privata utgifter under sjukhusvård samt anhörigas eller andra personers kostnader i samband med sjukhusvistelsen vaccination hälsokontroll klimakteriebesvär åldringsvård hjälp åt gamla i syfte att bereda ekonomisk trygghet, goda bostäder, personlig omvårdnad t.ex. hemhjälp, hemsamarit, hemsjukvård samt vård på ålderdomshem vård av senil demens (sjukliga förändringar i hjärnvävnaden) elallergi transplantation impotens behandling av övervikt skada genom kärnexplosion eller radioaktiv strålning som står i samband med militär verksamhet i vilken den försäkrade är sysselsatt 5.5 Särskilt riskfylld verksamhet Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som uppkommit: vid sport/idrottsutövning/träning där den försäkrades utövning inbringar en inkomst/sponsring med mer än 0,5 prisbasbelopp per år vid elitidrott eller träning för detta när försäkrad deltagit i särskilt riskfylld verksamhet, såsom livvakt, stuntman, luftakrobat eller liknande verksamhet, arbete på oljeplattform när försäkrad varit förare, passagerare eller haft en annan funktion ombord vid militärflygning, yrkesmässig provflygning eller flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i europeiskt land när försäkrad varit förare eller haft annan yrkesfunktion ombord vi ambulansflygning när försäkrad deltagit i expeditions- eller äventyrsverksamhet i enskild regi eller i grupp eller jämförbar utövning när försäkrad deltagit i klättring på berg, is, klippa, glaciär eller jämförbar utövning när försäkrad deltagit i dykning på större djup än 30 meter, ensamdykning, is-, vrak- eller grottdykning när försäkrad deltagit i tävling eller träning med motorfordon när försäkrad deltagit i kampsport med kroppskontakt som en direkt eller indirekt orsak av att den försäkrade använt prestationshöjande medel inklusive men ej begränsat till, anabola steroider, stimulansmedel och kortikosteroider utan Villkor gruppförsäkring 7 juni 2010 SWE.V.GI Version:

7 hänsyn till om dessa är föreskrivna av behörig läkare eller ej. Medicin föreskriven av läkare för specifik sjukdom omfattas ej av undantaget 5.6 Självrisk Självrisken är 500 kronor per försäkringsfall. 6 Allmänna bestämmelser 6.1 Ångerrätt Försäkringstagaren har rätt att återkalla ansökan om försäkring, inom 30 dagar, efter det att försäkringstagaren har fått information om att försäkringen har beviljats. Försäkringstagaren ska skriftligen meddela Banken/Cardif detta. Inbetald premie återbetalas till premiebetalaren. Om ångerrätten utnyttjas anses försäkringen aldrig ha trätt i kraft. 6.2 Premie och villkor Betalning av första premien Första premien ska betalas inom 14 dagar efter det att premien aviserats. Betalas inte premien inom 14 dagar efter avisering föreligger dröjsmål med premiebetalningen och ett meddelande med påminnelse/ uppsägning skickas till försäkringstagaren Betalning av förnyelsepremien Förnyelsepremie ska betalas inom 30 dagar efter det premien aviserats. Betalas inte premien i rätt tid har Cardif rätt att säga upp försäkringen. Betalas inte premien inom 14 dagar efter förfallodagen kommer en påminnelse/uppsägning att sändas till försäkringstagaren/ premiebetalaren. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då den avsänts, om inte premien betalas inom denna frist Återupplivning av försäkringen Har uppsägningen fått verkan och avser dröjsmålet inte första premien för försäkringen, kan försäkringen återupplivas för hela gruppen till sin tidigare omfattning, om utestående premiebelopp betalas inom tre månader från utgången av fristen på 14 dagar. Återupplivas försäkringen, inträder Cardifs ansvar från och med dagen efter den dag då premiebeloppet betalades Dröjsmålsränta Vid dröjsmål med premiebetalning har Cardif rätt till dröjsmålsränta enligt räntelagen. 6.3 Försäkringstagarens och den försäkrades rätt att säga upp försäkringen Försäkringstagaren och den försäkrade kan när som helst säga upp Sjukvårdsförsäkringen. Uppsägningen ska ske skriftligt och sändas till Swedbank Försäkring eller Cardif. 6.4 Cardifs rätt att säga upp försäkringen i andra fall än vid utebliven betalning Cardif får säga upp sjukvårdsförsäkringen att upphöra vid försäkringstidens utgång d.v.s. till årsförfallodagen. Uppsägningen ska göras skriftligt och sändas till försäkringstagaren senast tre månader innan försäkringstidens utgång. Försäkringstagaren ska informera de försäkrade senast en månad innan försäkringstiden går ut. 6.5 Efterskydd Om den försäkrade inte längre omfattas av sjukvårdsförsäkringen gäller ett förlängt försäkringsskydd (efterskydd) i tre månader efter att försäkringen har upphört att gälla. Efterskydd gäller inte om gruppavtalet har sagts upp av gruppföreträdaren, den försäkrade själv har valt att säga upp försäkringen men fortfarande tillhör den försäkringsberättigade gruppen, den försäkrade på annat sätt har fått eller kan få motsvarande försäkringsskydd, försäkringsskyddet har upphört på grund av att den försäkrade har uppnått slutåldern för försäkringen, den försäkrade har omfattats av försäkringen under kortare tid än sex månader eller försäkringsskyddet har upphört på grund av dröjsmål med premiebetalning. Om den försäkrade under efterskyddstiden uppnår eller har uppnått slutåldern för försäkringen upphör efterskyddet. 6.6 Fortsättningsförsäkring Rätt att teckna fortsättningsförsäkring Försäkrad har rätt att hos Cardif eller hos annat försäkringsbolag som Cardif eller Swedbank Försäkring anvisar få ett likvärdigt skydd genom att teckna fortsättningsförsäkring om gruppavtalet upphör, försäkrad lämnar den försäkringsberättigade gruppen, Cardifs ansvar upphör på grund av att Cardif har sagt upp försäkringen till försäkringstidens utgång eller den försäkrade har omfattats av försäkringen under minst sex månader Hälsoprövningsregler Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning. Fortsättningsförsäkringen får avse den försäkringsprodukt och den omfattning som senast gällde för den försäkrade i enlighet med detta gruppförsäkringsvillkor Ansökan Ansökan om fortsättningsförsäkring ska göras inom tre månader räknat från den dag då sjukvårdsförsäkringen upphör att gälla Försäkringstid Fortsättningsförsäkring kan tecknas att gälla längst till och med månaden innan den försäkrade fyller 65 år Försäkringsomfattning Fortsättningsförsäkringen kan delvis ha annan utformning och andra försäkringsvillkor än sjukvårdsförsäkringen. Fortsättningsförsäkring kan även komma att erbjudas som individuell försäkring. 6.7 Upplysningsplikt Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldiga att på Cardifs begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om Sjukvårdsförsäkring ska meddelas eller förnyas. Försäkringstagaren och den försäkrade ska ge riktiga och fullständiga svar på Cardifs frågor. Om försäkringstagaren eller försäkrad uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa, lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse för Sjukvårdsförsäkringen, kan det medföra att Cardif säger upp försäkringen för upphörande eller ändring och att Cardif blir fritt från ansvar för inträffade försäkringsfall. Inbetald premie för tid fram till den tidpunkt Sjukvårdsförsäkringen upphör att gälla eller ändras återbetalas inte. 6.8 Framkallande av försäkringsfall Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall, är Cardif fritt från ansvar. Om den försäkrade genom grov vårdslöshet framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder kan försäkringsersättningen komma att sättas ned. SWE.V.GI Version: Villkor gruppförsäkring 7 juni 2010

8 6.9 Patient- och läkemedelsskador Patient- eller läkemedelsskada som kan ersättas av patient- eller läkemedelsförsäkring ersätts inte av försäkringen Preskription Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning måste väcka talan mot Cardif inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till Cardif inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst sex månader från det att Cardif har förklarat att de har tagit slutlig ställning till anspråket Force Majeure Cardif är inte ansvarigt för förlust, som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjts p.g.a. krig, politiska oroligheter, lagbud, myndighetsåtgärd eller stridsåtgärd i arbetslivet Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit och när den som begär utbetalning fullgjort de åtgärder som angivits för utbetalning samt lagt fram den utredning som skäligen kan begäras för att fastställa Cardifs betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras, ska utbetalning ske senast en månad därefter. Sker utbetalning senare, betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar Cardif inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på krig eller politiska oroligheter Skatteregler Utbetald ersättning från försäkringen beskattas inte. Sjukvårdsförsäkringen tillhör skattekategori K, se Cardifs separata information angående skatteregler Återkrav Cardif har rätt att återkräva för mycket utbetald ersättning. Cardif har även rätt att på motsvarande sätt kräva in för lite betald premie Juridiskt ombud Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen Sekretess Försäkringstagaren har inte rätt att ta del av den försäkrades hälsostatus och försäkringsmedicinska bedömningar rörande denne Behandling av personuppgifter Personuppgifter som lämnas till Cardif, annat bolag inom den koncern Cardif tillhör eller samarbetspartners kan komma att behandlas av Cardif och/eller övriga bolag för att bolagen ska kunna fullgöra begärda åtgärder och ingångna avtal avseende tecknade försäkringar med stöd av detta villkor eller skyldigheter som följer av lag eller annan författning. Cardif är personuppgiftsansvarig. Vissa känsliga personuppgifter, såsom sjukdomsinformation och uppgifter om hälsotillstånd, kan komma att inhämtas och behandlas i samband med riskbedömning och skadereglering. Uppgifter kan också komma att inhämtas och behandlas för att förhindra bedrägeri, penningtvätt och terrorismfinansiering. Försäkringstagaren/försäkrad är införstådd med att sådana uppgifter kan vara nödvändiga att inhämta och behandla för att Cardifs skyldigheter ska kunna fullgöras. Personuppgifter kan även komma att behandlas för marknads- och kundanalyser, statistik, affärs-, produkt- och metodutveckling. Personuppgifter kan komma att samköras i syfte att uppdatera registren. Vidare kan uppgifterna även komma att behandlas för informations- och marknadsföringsändamål. Personuppgifter kan för nu angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag inom den koncern Cardif tillhör och till andra bolag, såväl inom som utom EU- och EES-området, som Cardif samarbetar med. Cardif kan komma att spela in eller på annat sätt dokumentera den enskildes telekommunikation med bolaget All behandling av personuppgifter kommer att ske med stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Personuppgifter kommer därför endast att vara tillgängliga för person som behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete. Uppgifter kommer vidare endast att göras tillgängliga i den utsträckning som behövs för ovanstående ändamål. Försäkringstagare/försäkrad som önskar information om behandling av sina personuppgifter, eller vill få till stånd rättelse av sådana uppgifter, ska vända sig till Cardif. Försäkringstagaren/försäkrad kan också till Cardif skriftligen anmäla att han eller hon inte önskar erhålla direkt marknadsföring avseende nya försäkringsprodukter och tjänster Gemensamt skadeanmälningsregister För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig Cardif av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR). Cardif har rätt att i det gemensamma registret registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. Registret används endast i samband med skadereglering. Personuppgiftsansvarig för GSR är Försäkringsförbundet, Box 24043, STOCKHOLM Tillsynsmyndighet och lag Ansvarig tillsynsmyndighet för Banken och Cardif är Finansinspektionen. För distansavtal är även konsumentverket tillsynsmyndighet. Svensk lag och föreskrift tillämpas på försäkringsavtalet och förmedling av försäkringen. All kommunikation med kunder sker på svenska, villkor och information om försäkringen tillhandahålls på svenska. Behörig domstol är svensk allmän domstol med tingsrätt som första instans. 7 Prövning av beslut i försäkringsärende Cardifs Klagomålsnämnd Om den försäkrade inte är nöjd med Cardifs service eller hanteringen av den försäkring som avses i dessa villkor kan den försäkrade skriftligen vända sig till Cardifs Klagomålsnämnd. Nämnden består av personer från flera olika avdelningar för att säkerställa att klagomålet får en rättvis och fullständig behandling. Om missnöjet avser ett beslut i ett skadeärende ska den försäkrade vända sig till Cardifs Skadenämnd. Cardifs Klagomålsnämnd Box 24110, GÖTEBORG Cardifs Skadenämnd Om den försäkrade inte är nöjd med ett beslut i ett skadeärende kan den försäkrade få detta beslut prövat genom att skriftligen begära omprövning direkt hos skadehandläggaren eller begära att ärendet omprövas i Cardifs skadenämnd. Cardifs Skadenämnd Box 24110, GÖTEBORG Om den försäkrade inte är nöjd efter att Cardif har tagit slutlig ställning i frågan finns det fler möjligheter att få beslutet överprövat. Allmänna Reklamationsnämnden Allmänna Reklamationsnämnden (ARN) har en särskild avdelning för försäkringsfrågor som lämnar rekommendationer om hur tvister bör lösas. Nämnden prövar inte alla ärenden, t.ex. gör ARN inga medicinska bedömningar när det gäller sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Villkor gruppförsäkring 7 juni 2010 SWE.V.GI Version:

9 Allmänna Reklamationsnämnden Box 174, STOCKHOLM Tfn: Personförsäkringsnämnden Om den försäkrades fråga avser medicinska bedömningar vid liv-, sjuk- eller olycksfallsförsäkringar kan den tas upp i Personförsäkringsnämnden. Nämndens yttrande är rådgivande inom ramen för lag och gällande försäkringsvillkor i tvister utom rättegång mellan den försäkrade eller annan ersättningsberättigad och försäkringsbolag. Prövningen begärs av den försäkrade. Personförsäkringsnämnden Sveriges Försäkringsförbund Box 24067, STOCKHOLM Tfn: Konsumenternas Försäkringsbyrå Konsumenternas Försäkringsbyrå är en självständig och opartisk rådgivningsbyrå som kan ge allmänna råd och anvisningar i olika försäkringsfrågor bl.a. vid inträffad skada. Konsumenternas Försäkringsbyrå Karlavägen 108 Box 24215, STOCKHOLM Tfn: Allmän Domstol Försäkringsärendet kan också prövas i svensk domstol, i första hand vid tingsrätt. Oftast sker detta först efter att prövningen skett hos Personförsäkringsnämnden eller Allmänna Reklamationsnämnden. Vid frågor om försäkringen Vid frågor om försäkringen kontaktas närmaste Swedbankkontor, Telefonbanken eller. kontor i annan bank som tillhandahållit försäkringen. Vid allmänna frågor om skadereglering kontaktas Cardifs kundtjänst på telefonnummer Cardif Försäkring AB Box 24110, GÖTEBORG. SWE.V.GI Version: Villkor gruppförsäkring 7 juni 2010

10 Cardif Nordic AB Box 24110, SE Göteborg TEL: +46 (0) Fax: +46 (0) info@cardif.se -